Nombre del trabajo: HISTORIA CLINICA

Fecha de entrega: Febrero 2014

Campus: Torreón

Carrera /Prepa: Licenciatura en Psicología

Semestre/Cuatrimestre: Cuarto

Nombre del maestro: Luz Olivia Garibay García

 HISTORIA DEL EXAMINADO
HISTORIA PERSONAL
DESARROLLO PRENATAL.
 ¿Te han contado como fue el embarazo de tu mama cuando
estaba esperando que nacieras? ¿Cuéntame que te han dicho?
 ¿El embarazo fue deseado, planeado?
 ¿El sexo del hijo fue el esperado?:
 ¿Hubo algún intento de aborto? ¿En qué mes de gestación?
¿Por qué?
 ¿Cómo fue la alimentación de la madre durante el embarazo?
 ¿Ingirió algún medicamento, droga o alcohol? ¿En qué mes de
gestación lo hizo y por cuánto tiempo?
 ¿Fue expuesta a rayos X cuándo y por qué motivo?
 ¿Padeció alguna enfermedad durante el embarazo y cuál?
 Respuesta emocional de la madre ante el embarazo
 ¿Tuvo alguna emoción fuerte o problemas durante el embarazo?
¿cuál?
 ¿Asistió al médico periódicamente?
PROCESO PERINATAL.
 ¿El nacimiento del bebe fue al término?: Prematuro.
Postmaduro:
 ¿Por vía natural? ¿Provocado?: Cesárea. Motivo de la cesárea
 ¿Fue atendido por médico?
 ¿Cuánto midió y peso el bebé?
 ¿El bebé lloró al nacer?
ALIMENTACIÓN.
 ¿Con qué se le alimentó? ¿Por cuánto tiempo?
 Si no fue alimentado con leche materna especifique por qué
 ¿Presentó algún problema para succionar? ¿Cuál?
 ¿Vomitaba cuando se le alimentaba?: ¿Lloraba cuando tenía
hambre?
 ¿Se le despertaba para alimentarlo? ¿Porque?
 ¿A qué edad comenzó el destete? ¿Fue voluntario o por los
padres?
 ¿Cómo fue la alimentación posterior?
 ¿Presentó dificultades para masticar? ¿Vomitaba?
 ¿Deglutía lentamente?
  ¿Cómo es su apetito actualmente?
 ¿Qué prefiere comer? ¿Cuántas veces al día come?
DENTICIÓN.
 ¿A qué edad le empezaron a salir los dientes? ¿Qué molestias
presentó?
 ¿Utilizó mordedera?
 ¿Qué enfermedades presentó durante la dentición?
DESARROLLO PSICOMOTOR.
 ¿A qué edad sostuvo la cabeza erguida?
 ¿A qué edad se sentó: gateo: se arrastró: caminó?
 ¿A qué edad fueron sus primeros intentos por mantenerse en pie
y caminar?
 ¿Se caía frecuentemente? ¿Utilizó andadera?
 ¿Qué mano utiliza para comer? ¿Qué mano utiliza para escribir?
¿Qué mano utiliza para jugar? ¿Ha intentado modificarlo?
¿Cómo?
 ¿En comparación con otros niños, fue más lento o más rápido en
su desarrollo?
ASPECTOS SENSORIALES NEUROMOTORES.
 ¿Se le dificulta utilizar sus manos?
 ¿Se le caen las cosas de las manos?
 ¿Utiliza ayuda ortopédica? ¿Cuál? ¿Cómo se siente el niño?
VOCALIZACION.
 ¿Él bebe balbuceó?
 ¿A qué edad empezó a emitir monosílabos?
 ¿El niño fue estimulado y motivado para que emitiera sonidos?
 ¿Era un bebe callado en sus primeros meses?
 ¿Emitía sonidos constantemente?
 ¿Cuál fue la actitud de los padres ante esto?
COMUNICACIÓN.
 Actualmente el niño: ¿Tartamudea? ¿No pronuncia bien algunas
palabras? ¿Se le entiende bien lo que dice?
 ¿Cómo reacciona cuando no logra hacerse entender, insiste?
¿Se molesta?
 ¿El niño entiende lo que le dicen?
 ¿Es capaz de seguir las conversaciones familiares?
 ¿El niño cuestiona?
 ¿El niño pide explicaciones ante situaciones que no comprende?
AUDICIÓN.
 ¿El niño escucha si le hablan de un cuarto a otro?
 ¿Puede entender instrucciones desde otro cuarto?
 ¿Usa algún tipo de ayuda auditiva? ¿Desde cuándo? ¿De qué
tipo? ¿Cómo se siente?
VISIÓN.
 ¿El niño se acerca mucho al cuaderno para hacer tareas?
 ¿Ve bien de lejos? ¿Y de cerca?
 ¿Usa anteojos? ¿Desde cuándo? ¿Cómo se siente con sus
anteojos?
INDEPENDENCIA PERSONAL.
 ¿El niño se asea solo?
 ¿Quién es responsable de atender las necesidades del niño?
 ¿Tiene el niño alguna tarea dentro de la casa? ¿Cuál? Si no
tiene diga ¿porque?
 ¿Cómo realiza el niño la actividad que tiene asignada en casa?
 ¿Quién lleva a la escuela al niño? Si se va solo diga ¿porque?
MANERISMOS.
 ¿El niño tiene alguna conducta que repita constantemente?
Especifique cuál ¿Desde cuándo?
 ¿Lo corrigen? ¿Quién? ¿Cómo lo corrigen?
 ¿El niño modifica su conducta? ¿Por cuánto tiempo?
HABITOS DE SUEÑO.
 ¿Cuántas horas duerme al día?
 ¿Duerme tranquilo?
 ¿Se mueve mucho durante el sueño?
 ¿Si el niño tiene problemas para dormir esto causa problema
dentro de la familia?
CONCEPTO DE SI MISMO.
 ¿Cómo te sientes acerca de ti mismo?
 ¿Te aceptas cómo eres?
 ¿Te sientes diferente a otros niños?
 ¿Te molestas cuando no logras hacer otras cosas que otros
niños si pueden?
 ¿Tratas de hacer cosas que no puedes?
 ¿Qué te gustaría ser cuando seas grande?
 HISTORIA FAMILIAR
Ahora hablaremos acerca de tu casa
 ¿Quiénes viven contigo en casa? Cuéntame un poco acerca de
cada uno de ellos.
 ¿En qué trabaja tu papá? ¿En qué trabaja tu mamá?
 ¿Cómo es tu casa?
 ¿Cómo es tu habitación? ¿Qué te gustar hacer en tu habitación?
 ¿Qué tipo de tareas realizas en casa?
 ¿Cómo te llevas con papá? ¿Qué te gustar hacer con papá?
¿Qué cosas no te gustan de papá?
 ¿Cómo te llevas con mamá? ¿Qué te gustar hacer con mamá?
¿Qué cosas no te gustan de mamá?
 (Cuando sea pertinente) ¿Cómo te llevas con tus hermanos y
hermanas? ¿Qué hacen ellos que te gusta? ¿Qué hacen ellos
que NO te gusta?
 ¿Quién pone y controla las reglas en casa? ¿Qué tipo de reglas
hay? ¿Cómo se manejan?
 ¿Cuándo, dónde y con quien haces la tarea?
 ¿Cuándo tienes dudas en tu tarea pides ayuda, a quién?
 ¿Con quién estas en la casa después de la escuela?
 ¿Qué haces los fines de semana con tu familia?
 Cuando papá o mamá se enoja, ¿Cómo te regañan?
 ¿Quién te cuida cuando tus papás no están en casa? ¿Cómo se
porta esa persona contigo?

HISTORIA ESCOLAR
 ¿Te gusta la escuela?
 ¿En qué año vas?
 ¿Cómo se llama tu maestro/maestra? ¿Cómo te llevas con
él/ella?
 ¿Qué calificaciones sacas en la escuela?
 ¿Hay alguna materia que te guste mucho? ¿Cuál es?
 ¿Qué materias te gustan menos?
 ¿Hay alguna materia que sientas que es muy difícil?
 ¿En qué materias te va mejor?
 ¿Haces alguna actividad extra en la escuela? ¿Tú la elegiste?
¿Te gusta?
 ¿Cómo te llevas con tus compañeros de salón?
  ¿Tardaste en hacer amigos cuando entraste a la escuela?
 ¿Tienes amigos en otros salones?
 ¿A qué te gusta jugar en recreo? ¿Con quiénes?
 ¿Tienes un mejor amigo en la escuela?
 Hay niños que tienen problemas en la escuela, ¿alguna vez los
has tenido?
 ¿Alguna vez has cambiado de escuela? ¿Cómo fue?
 A algunos niños se les pierden sus útiles escolares, ¿te ha
pasado a ti ¿Con qué frecuencia se pierden tus útiles?
 ¿Puedes explicarme cómo es un día normal n la escuela para ti?

HISTORIA PSICOSEXUAL
ETAPA ORAL
 ¿El niño tomó pecho?
 ¿Desde qué edad y hasta cuándo?
 ¿Usó biberón?
 ¿Desde qué edad y hasta cuándo?
 ¿Usó chupón?
 ¿Desde qué edad y hasta cuándo?
ETAPA ANAL
 ¿A qué edad el niño controló sus esfínteres durante el día?
 ¿A qué edad controló esfínteres por la noche?
 ¿Se le enseñó? ¿Cómo? ¿Quién lo hizo? ¿Cómo fue la actitud
del niño y de los papás durante este proceso?
 ¿Alguna vez ha perdido el control de esfínteres? ¿Cuándo? ¿Por
qué piensa que sucedió?
 ¿Actualmente se orina en la cama? ¿Desde cuándo? ¿Cuál es
su actitud ante la situación?
ETAPA FALICA
 ¿Con cuál figura (mamá-papá) se relacionó más alrededor de la
edad de 3 a 6 años edad?
 ¿Cómo era éste vínculo?
 ¿Presentó curiosidad por conocer sus genitales?
 A partir de los 3 a 6 años ¿desempeñó roles de acuerdo a su
sexo?
ETAPA DE LATENCIA
 ¿Qué actitud tomó el niño al ingresar a primaria?
 ¿Cómo es la relación del niño(a) con los demás compañeros?
  ¿Se relaciona más con niños de su mismo sexo con frecuencia?
 ¿Sí volvieras a nacer te gustaría ser niño o niña? ¿Por qué razón
tomarías esa decisión?
 ¿Puedes explicarme en que se diferencia un niño de una niña?

HISTORIA OCUPACIONAL
 ¿Alguna vez has trabajado? ¿En qué momento?
 ¿Te pagan por ello?
 ¿Cómo te sientes de trabajar?

SALUD
(Para los padres)
 ¿Hay problemas de salud actuales en el niño?
 ¿Tiene tratamiento en curso?
 ¿Tiene problemas de sueño, alimentación o control de
esfínteres?
 ¿Sufre de algún tipo de alergia?
(Niño/a )
 ¿Tienes molestias o dolores en tu cuerpo?
 ¿Tienes problemas cuando duermes?
 ¿Te gusta comer mucho o poco?
 ¿Ya puedes ir al baño tu solo?
 ¿Te han dado dolores de cabeza alguna vez?
 ¿Te han dado dolores de estómago? ¿Vomitas? ¿Sabes porque
pasa eso?
 ¿Qué haces cuando te sientes mal o tienes un dolor en tu
cuerpo?
 ¿Me podrías hacer un dibujo de ti mismo y señalarme que partes
de tu cuerpo te duelen seguido?
 ¿Tienes alergias? ¿Que sientes en tu cuerpo?
 ¿Ha habido necesidad de hospitalizarlo? ¿Cuánto tiempo? ¿Qué
edad tenia? ¿Cuál fue su condición durante la hospitalización?
 ¿Actualmente se encuentra en buen estado físico? ¿Padece de
gripas ocasionales? ¿Infecciones del oído? ¿Alguna enfermedad
seria? ¿Cuál?

DIVERSIONES E INTERESES
 ¿Qué haces en tus tiempos libres? ¿Cuánto tiempo le dedicas a
cada actividad?
 ¿Qué programas de televisión te gusta ver?
 ¿Cuáles son tus personajes favoritos? Me podrías contar acerca
de ellos
 ¿Qué actividades deportivas practicas?
 ¿Cuáles son tus juegos favoritos?
 ¿Te gusta la lectura?
 ¿Qué tipo de libros te gusta leer?
 ¿Tienes acceso a utilizar la computadora y el internet? ¿Qué
juegas o ves ahí? ¿Cuánto tiempo?
 ¿Qué haces después de llegar de la escuela?
 ¿Qué te gusta hacer con tus amigos?
 ¿Qué cosas te hacen sentir feliz?
 Si pudieras pedir tres deseos ¿Cuáles serían?
 ¿Cuál es tu animal favorito? ¿Por qué?
 ¿A dónde te gustaría viajar?
 ¿Te gusta la música? ¿Qué tipo de música te gusta?
 ¿Tocas algún instrumento? ¿Cuál?
 ¿Hace algún deporte? ¿Cuál? si no ¿por qué?
 ¿Qué tipo de actividades te gusta realizar más los fines de
semana?

AJUSTES SOCIALES
 ¿Cuántos amigos tienes?
 ¿Cada cuando los ves?
 ¿Qué hacen cuando están juntos?
 ¿Cómo es la relación que tienes con tus amigos?
 ¿Te has quedado a dormir en casa de algún amigo?
 ¿Te han llegado a castigar por problemas que hayas tenido?
 ¿Qué haces cuando ves a otras personas que tienen
problemas?
 Para los padres ¿Existen problemas para ir a algún lugar con el
niño?