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IV.

LARINGE

Laringe

IV

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

4 4

4
3

2 2
1 1

80

81

2
1

82

83

84

85

2 2

86

87

2
1

88

89

90

91

92

93

1 1 1 1

2
1

2 2
1

2
1 1

1 1 1 1

94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 99f 99 00f 00. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13.

Nmero de preguntas de cada tema


Anatoma

Laringomalacia

Laringitis agudas

Laringitis crnicas

Tumores de la laringe

Traqueotoma

Parlisis faringolarngeas

24

12

Imprescindible
Es un captulo muy rentable, del que prcticamente todos los aos sale una pregunta en el MIR.

OTORRINOLARINGOLOGA

La mayor parte de las preguntas sobre laringitis provienen de las asignaturas de Pediatra o de Enfermedades Infecciosas. La enfermedad ms preguntada de este apartado es la epiglotitis. Haemophilus influenzae es el agente causal ms frecuente de epiglotitis aguda
en el adulto (en el nio su incidencia ha disminuido por las vacunas). Se trata con cefalosporinas de 3 generacin (4MIR).

108

El tema que rene el mayor nmero de preguntas es el de tumores de laringe (benignos y cncer de laringe):
Ndulos de las cuerdas vocales: lesin benigna que se debe a alteraciones funcionales de la voz (3MIR).
El cncer larngeo ms frecuente es el carcinoma epidermoide, y su causa ms frecuente es el tabaco (2MIR). Se clasifican en supraglticos, glticos y subglticos.
En Espaa la localizacin ms frecuente del cncer de laringe es la supragltica. El cncer de supraglotis se caracteriza por antecedentes de tabaquismo y/o alcoholismo, sensacin de cuerpo extrao al tragar, parestesias farngeas, otalgia refleja y adenopatas
cervicales (6MIR).
El primer sntoma de los tumores glticos suele ser una disfona persistente y progresiva. Las adenopatas metastsicas no son frecuentes en esta sub-localizacin larngea (4MIR).
El segundo tema que mayor nmero de preguntas incluye es el de las parlisis faringolarngeas:
La parlisis del nervio larngeo superior cursa con disfona leve, anestesia larngea por encima de la glotis y aspiracin de alimentos
(3MIR).
La causa ms frecuente de parlisis del nervio larngeo inferior o recurrente es la ciruga tiroidea. La lesin unilateral del nervio
recurrente produce parlisis de la cuerda vocal, con voz bitonal y cuerda vocal en posicin paramediana. La lesin bilateral produce
disnea (2MIR).

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

La localizacin ideal para realizar una traqueotoma es entre el segundo y el tercer anillo traqueal (3MIR).
Es importante conocer el diagnstico diferencial entre:
Las distintas formas de laringitis infantiles, especialmente la epiglotis (laringitis supragltica) y laringitis subgltica
Los distintos tumores benignos de la laringe, sobre todo los ndulos vocales, los plipos y el edema de Reinke.
El cncer de laringe supragltico y el gltico, sobre todo las diferencias en su presentacin, clnica, pronstico y tratamiento.
Las parlisis del nervio larngeo superior y parlisis del nervio larngeo inferior o recurrente.
CAUSAS MS FRECUENTES

CLNICA DE LAS LESIONES DEL VAGO

La causa ms frecuente de ...


es...
Disnea de causa larngea en el Laringomalacia
recin nacido
Disnea de causa larngea en el Crup viral (laringitis subgltinio
ca)
Disnea de causa larngea en el Tumores de laringe
adulto
Laringitis aguda en el adulto
Virus
Cncer de laringe
Carcinoma epidermoide (MIR)
Parlisis del nervio recurrente
Ciruga del tiroides
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: LARINGITIS AGUDAS NIO
LARINGITIS
EPIGLOTITIS
LARINGITIS
ESTRIDULOSA
AGUDA (MIR)
SUBGLTICA
(MIR)
Laringitis esLaringoLaringitis suprapasmdica
traqueitis
gltica
Falso Crup
Crup viral
Crup Bacteriano
2-7 aos
3 meses-5 aos
1-6 aos
Viral (ParainBacteriana (MIR)
fluenzae)
Espasmo laSupragltica
Subgltica
ringe
Brusco (MIR)
Progresivo
Brusco (MIR)
Inspiratorio y
Inspiratorio
Inspiratorio
(MIR)
espiratorio (MIR)
Si (MIR)
No
S (MIR)
No
Seca y ronca
No
Perruna

Sinonimias
Edad
Etiologa
Obstruccin
Comienzo
Estridor
Babeo
Fiebre
Tos

Ncleo ambguo

Ncleo solitario

MIR

Disfona, aspiracin, disfagia


Nervios farngeos

MIR

Disfona, aspiracin
Nervio larngeo superior MIR
Disfona
Nervio larngeo inferior

MIR

POSICIONES DE LAS CUERDAS VOCALES


(FISIOLGICAS Y PATOLGICAS)

(MIR)

Intubacin o
traqueotoma

Frecuente

Rara

No

Pronstico

Muy grave

Menos grave

Resolucin
espontnea

SIGNOS DE PRESENTACIN
El signo de presentacin de
...
Cncer de laringe
supragltico
Cncer de laringe gltico

Es....
Picor farngeo. Disfagia.
denopatias laterocervicales (3MIR)
Disfona (MIR)

Posicin de fonacin

Posicin paramediana:
parlisis recurrencial

CLAVES PARA LOS CASOS CLNICOS


Ante...
Adulto con ronquera de ms de 3
semanas de duracin (MIR)

Posicin intermedia:
parlisis larngea total

Posicin de respiracin
OTORRINOLARINGOLOGA

Sopechar....
Cncer de laringe

109

IV. LARINGE

1. Anatoma
La laringe tiene funciones respiratoria, tusgena, protectora y
fonadora.
La laringe est suspendida del hueso hioides por medio de la
membrana tirohioidea y los ligamentos tiroideos laterales. El
hioides se situa en la posicin ms craneal de la laringe (MIR).

Supraglotis

Epglotis

Falsas cuerdas vocales

Ventrculo de Morgagni

Cuerdas vocales (glotis)

Cartlago tiroides

Cricoides
Traquea

Hueso hioides y su relacin con los cartlagos de la laringe

La epiglotis delimita la apertura larngea y su posicin vara en


funcin de la posicin lingual (MIR).

1.1. Cartlagos de la laringe


El esqueleto de la laringe est formado por los cartlagos tiroides, cricoides y aritenoides (cartlagos hialinos), por la epiglotis
(cartlago elstico) y los cartlagos accesorios de Santorini y
Wrisberg (cartlagos fibroelsticos, sin importancia funcional).
El tipo ms frecuente de lesin traumtica larngea es la luxacin del cartlago aritenoides

Cruce de las vas respiratoria y digestiva. La epiglotis cierra la va respiratoria durante la deglucin para evitar aspiraciones

Hueso hioides

OTORRINOLARINGOLOGA

Laringoscopia indirecta. Cuando un paciente es difcil de explorar por


razones anatmicas mediante laringoscopia indirecta, tambin lo suele
ser mediante la directa

110

Las cuerdas vocales falsas se situan craneales a las cuerdas


vocales verdaderas (MIR).
El ventrculo de Morgagni separa la supraglotis de la glotis y se
sita entre las bandas ventriculares o cuerdas vocales falsas
(por arriba) y las cuerdas vocales verdaderas (por abajo).
Las cuerdas vocales estn formadas por el msculo vocal tiroaritenoideo, el ligamento vocal, el espacio de Reinke y la mucosa
superficial.

Epiglotis

Membrana tiro-hoidea

Asta superior del tiroides

Quilla del tiroides

Aritenoides

Asta inferior del tiroides

Sello del cricoides

Cartlagos de la laringe

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Posicin de respiracin
Glotis

1.2. Msculos de la laringe


A .INTRNSECOS DE LA LARINGE
a. DILATADORES DE LA GLOTIS:
Cricoaritenoideos posteriores o msculo posticus (es el
nico msculo dilatador de la laringe)

b. APROXIMADORES DE LA GLOTIS:
El resto de los msculos intrnsecos de la laringe son aproximadores: cricotiroideo o msculo anticus (msculo tensor de
las cuerdas vocales, el nico msculo inervado por el nervio
larngeo superior), cricoaritenoideos laterales, interaritenoideo (nico msculo intrnseco impar y medio), tiroaritenoideos, aritenoepiglticos y msculo vocal.
Cartlago epigltico
Ligamento hioepigltico

Epiglotis

Cartlago tiroides

Msculo cricotiroideo

Vi-

sin anterolateral de la laringe

El msculo cricoaritenoideo posterior es el nico msculo dilatador de la


glotis.

Epiglotis
Pliegue
aritenoepigltico
Tubrculo
cuneiforme

Msculo
aritenoideo
transverso
Msculo
cricoaritenoide
o posterior
Msculos dilatadores de la glotis (cricoaritenoideos posteriores)

Msculo
aritenoepigltico
Escotura
interaritenoide
Msculo
aritenoideo

Msculo
ceratocricoideo

Visin posterior de la laringe y sus msculos intrnsecos

OTORRINOLARINGOLOGA

Tubrculo
corniculado

111

IV. LARINGE
B. EXTRNSECOS O MSCULOS PRELARNGEOS
Esternohiodeo, omohioideo, esternotiroideo y tirohioideo (MIR).
Estn inervados por el asa descendente del hipogloso.
Vestbulo de la laringe

Falsas cuerdas vocales

Msculo vocal

Cuerdas vocales (glotis)

Msculo tiroaritenoideo

Msculo cricotiroideo

El msculo tirohioideo forma parte de la musculatura extrnseca de la


laringe y no acta sobre las cuerdas vocales.
Corte coronal de la laringe

1.3. Inervacin de la laringe


La laringe recibe inervacin del X par por medio de los nervios
larngeo superior y larngeo inferior o recurrente.

Msculos aproximadores de la glotis

A. INERVACIN MOTORA
a.NERVIO LARNGEO SUPERIOR, RAMA EXTERNA

Inerva el msculo cricotiroideo o tensor de las cuerdas


vocales.
La lesin unilateral de este nervio produce fatiga de la
voz y prdida del timbre de la misma (MIR)
b.NERVIO LARINGEO INFERIOR O RECURRENTE:
Inerva el resto de los msculos intrnsecos de la laringe
(MIR).
La lesin unilateral de este nervio produce disfona y
voz bitonal (5MIR). La cuerda vocal paralizada se coloca en posicin paramediana (MIR)
El nervio larngeo recurrente rodea, formando un asa,
a la arteria subclavia en el lado derecho y al arco
artico en el lado izquierdo. Es ms frecuente la lesin del recurrente izquierdo por su mayor trayecto intratorcico donde rodea al cayado de la aorta (MIR).
Las causas ms frecuentes de parlisis recurrencial son
la ciruga de la glndula tiroidea (MIR), el cncer
broncopulmonar y los tumores mediastnicos.
REGLA NEMOTCNICA
El nervio laringeo INFERIOR Inerva la musculatura INTRNSECA de la
laringe (a excepcin del m. cricotiroideo).

Inferior = musculatura Intrnseca

OTORRINOLARINGOLOGA

B. INERVACIN SENSITIVA
a.NERVIO LARNGEO SUPERIOR, RAMA INTERNA:

Se encarga de la sensibilidad de la laringe por encima de las cuerdas vocales.

Su lesin produce anestesia larngea y aspiracin por


falsas vas (3MIR).
b.NERVIO LARNGEO INFERIOR O RECURRENTE:
Sensibilidad por debajo de las cuerdas vocales.

112

REGLA NEMOTCNICA
Posicin de fonacin

El nervio laringeo SUPERIOR est encargado de la SENSIBILIDAD de la


laringe por encima de la glotis, y del msculo cricotiroideo ( tensor de
las cuerdas vocales).

Superior = Sensibilidad (+ m. cricotiroideo o tensor)

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

2. Laringomalacia
A. EPIDEMIOLOGA

Es la anomala congnita ms frecuente de la laringe.

La laringomalacia es la causa ms frecuente de estridor en


el recin nacido.
B. PATOGENIA
Calcificacin insuficiente del esqueleto larngeo y falta de consistencia, sobre todo, de la epiglotis
C. CLNICA
Estridor inspiratorio.
D. MTODOS COMPLEMENTARIOS
Laringoscopia: epiglotis en forma de hendidura, blanda, que
cae durante la inspiracin, cerrando la laringe.

b. EPIDEMIOLOGIA:
Nios de 2-7 aos. La epiglotitis se ve raramente en
adultos
c. CLNICA:
Comienzo brusco. Estado txico. Fiebre, dolor de garganta (2MIR). Estridor (MIR) inspiratorio continuo (el estridor originado por obstruccin por encima de la trquea
suele ser inspiratorio). Disnea. Disfagia. Expulsin de secreciones (babeo, MIR) por dificultad para tragar por el
dolor. Voz gangosa (en patata caliente). Tpicamente
el paciente adopta la posicin de sentado hacia delante
con la boca abierta, y babea (MIR). Es una emergencia
mdica con gran riesgo de obstruccin de la va respiratoria. A diferencia de otras disneas larngeas en las que
el paciente est agitado induciendo el tiraje, en la epiglotitis se encuentra esttico, evitando esfuerzos que
agraven la situacin.

Obstruccin de las vas respiratorias por una epiglotitis

Laringomalacia

E. TRATAMIENTO
Observacin (en el transcurso de unos meses los cartlagos se
hacen ms consistentes y desaparecen los sntomas). Traqueotoma en casos excepcionales.

3. Laringitis agudas
El sntoma ms frecuente en las enfermedades de la laringe (en
general) es la disfona

3.1. Laringitis agudas del nio

B. LARINGITIS SUPRAGLTICA, EPIGLOTITIS AGUDA O CRUP


BACTERIANO
a. ETIOLOGA:

El germen causal ms frecuente de la epiglotitis


aguda infantil era el Haemophilus influenzae tipo B
(3MIR). La vacunacin contra el H. Influenzare ha
disminuido la incidencia de epiglotitis por Hib en la
infancia en ms del 90 %

Recientemente se cita en algunos textos al Streptococccus del grupo A como la causa ms frecuente
en nios y en adultos. Tambien la producen neumococo, estafilococo, E. coli y anaerobios.

La epiglotis es de color rojo cereza y est muy inflamada


Los nios mayores
prefieren la
posicin sentada

Cabeza en
hiperextensin

Boca
abierta

Inclinado hacia
adelante

Postura por epiglotitis. Tpicamente el paciente adopta la posicin de


sentado hacia delante con la boca abierta, y babea

OTORRINOLARINGOLOGA

A. CRUP DIFTERICO
a. ETIOLOGA
Corynebacterium diphteriae.
b. EPIDEMIOLOGA
Muy raro en la actualidad por las vacunaciones.
c. CLNICA
Membranas blancogrisceas en la laringe.
d. TRATAMIENTO
Puede requerir traqueotoma. Antitoxina diftrica y penicilina o eritromicina.

113

IV. LARINGE
d. TRATAMIENTO:
Rara vez es necesario intubar.

d. MTODOS COMPLEMENTARIOS:
El hecho de deprimir la lengua al explorar una posible
epiglotitis, puede empeorar la disnea o desencadenar
una parada respiratoria. No se debe explorar la garganta fuera de un medio hospitalario adecuado (por
ejemplo un quirfano), pues se puede precipitar la oclusin completa de la va respiratoria (la laringoscopia indirecta est contraindicada).
La radiografa lateral del cuello puede mostrar una epiglotis engrosada (MIR), descrita como signo del dedo
gordo.

Antecedente catarral en paciente con laringitis subgltica

Radiografa cervical lateral que muestra una obstruccin parcial de la


va area en una epiglotitis.

D. LARINGITIS ESTRIDULOSA, LARINGITIS ESPASMDICA O


FALSO CRUP
a. EPIDEMIOLOGA: Rara. Afecta a nios entre 1 y 6 aos
de edad. Ms frecuente en varones y en invierno.
b. PATOGENIA: Espasmo de la laringe.
c. CLNICA: Comienzo brusco, frecuentemente durante el
sueo (MIR). Dificultad respiratoria intensa, estridor inspiratorio y tos seca y ronca (MIR). La evolucin es rpidamente favorable, y termina de forma brusca en el plazo
de una hora, muchas veces con un vmito.
d. EVOLUCIN: Resolucin espontnea. Puede recurrir.
e. TRATAMIENTO: Vapor de agua (meter al nio en el cuarto de bao con la ducha caliente abierta). Inducir el vmito con una cucharadita de ipecacuana. Antiespasmdicos, broncodilatadores y sedantes. Se puede prescindir
de antibiticos y corticoides.

e. TRATAMIENTO:
Es una urgencia. Hospitalizar. 2/3 de los nios necesitan
intubacin o traqueotoma. Humidificacin. Monitorizacin con pulsioxmetro. Antibiticos: cefalosporina de
tercera generacin e.v (cefotaxima) o ampicilina/sulbactam. Los corticoides no han demostrado su
eficacia en esta enfermedad.

IPECACUANA

Humedad ambiental para el tratamiento de la laringitis estridulosa. Se


puede inducir el vmito con una cucharadita de ipecacuana

REPASO: DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS


LARINGITIS DE LOS NIOS
Laringitis
supragltica
Crup
Bacteriano

OTORRINOLARINGOLOGA

Edad

114

2-7 aos
Bacteriana
Haemophilus

Laringotraqueitis
Crup
viral
3 meses-5
aos

Laringitis
espasmdica
Falso
Crup
1-6 aos

Viral
Parainfluenzae

Los pacientes con epiglotitis aguda requieren frecuentemente de control


de la va area mediante intubacin o traqueotoma.

Etiologa

C. LARINGITIS SUBGLTICA, LARINGOTRAQUEITIS O CRUP


VIRAL
a. ETIOLOGA: Virus Parainfluenza 1.
b. EPIDEMIOLOGA:
Es mucho ms frecuente que la epiglotitis aguda, y
menos grave.
Es la causa ms frecuente de disnea de causa larngea en la infancia (en el recien nacido la causa ms
frecuente es la laringomalacia y en el adulto los tumores).
Afecta a nios de 3 meses a 5 aos.
c. CLNICA:
Antecedente catarral. Comienzo progresivo en varios das. Estridor slo con stress (el estridor originado por obstruccin en la subglotis o trquea suele ser inspiratorio y
espiratorio, MIR). Tos perruna. Ronquera. Normalmente
puede deglutir las secreciones. Normalmente sin fiebre.

Obstruccin

Supragltica

Subgltica

Comienzo

Brusco (MIR)

Estridor

Inspiratorio

Babeo
Fiebre

Si (MIR)
S (MIR)

Progresivo
Inspiratorio y
espiratorio
No
No

No

Perruna

Seca y ronca

Intubacin o
traqueotoma

Frecuente

Rara

No

Pronstico

Muy grave

Menos grave

Resolucin
espontnea

(MIR)

Tos

Espasmo
laringe
Brusco (MIR)
Inspiratorio
(MIR)

(MIR)

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Estridor
Inspiratorio
Inspiratorio + Espiratorio

Localizacin de la obstruccin
Obstruccin en supraglotis
Obstruccin en subglotis y trquea
(MIR)

REPASO
Edad
Recin nacido
Nio
Adulto

Causa ms frecuente de disnea larngea


Laringomalacia
Laringitis subgltica
Tumores

3.2. Laringitis agudas del adulto


A. EPIGLOTITIS

Es mucho ms rara y, por lo general, de curso ms benigno que la epiglotitis del nio.

Los grmenes causales pueden ser estreptococo grupo A,


H. Influenzae (2MIR), neumococo, H. Parainfluenzae, y estafilococo.

El cuadro se inicia con molestias faringeas que progresan


rpidamente a dolor intenso de garganta que impide la
deglucin, fiebre, escalofros, deglucin dolorosa, disnea,
voz apagada, escape comisural de saliva, orofaringe eritematosa con edema de vula, regin cervical anterior edematosa (3MIR). El paciente permanece sentado e inclinado
hacia delante para facilitar la respiracin (MIR).

Leucocitosis con desviacin izquierda (MIR).

Radiografa lateral de cuello: edema de partes blandas a


nivel supragltico (MIR).

El examen con fibroscopio en quirfano permite confirmar


el diagnstico: la epiglotis es de color rojo cereza y est
muy inflamada (MIR).

Tratamiento: Ingreso hospitalario, tratamiento I.V. con


corticoides y cefalosporina de 3 generacin, y vigilancia
estrecha de la evolucin (MIR).
REPASO
La causa ms frecuente de ...
Otitis media supurada
Epiglotitis en el adulto

es...
Neumococo y Haemofilus y
Moraxella catarrhalis
Haemophilus (2MIR)

MIR 06 (8433): Con historia previa de cuadro catarral, un hombre de


30 aos inicia molestias faringeas que progresan rpidamente a dolor
intenso de garganta que impide la deglucin, y fiebre. Al ser asistido, se
niega a acostarse en camilla, permaneciendo sentado e inclinado hacia
delante. El diagnstico ms probable ser:
1. Laringitis catarral aguda.
2. Amigdalitis bacteriana.
3. Angina de Ludwick.
4. Edema de Reinke.
5. Epiglotitis bacteriana. *

B. LARINGITIS AGUDA
a. ETIOLOGA:
Virus: la causa ms frecuente de laringitis aguda en el
adulto y en el nio son las infecciones vricas.
Bacterias: estreptococo, neumococo.
b. CLNICA:
Disfona. Ronquera. Dolor al hablar y al tragar. Tos.
Garganta seca.
c. LARINGOSCOPIA:
Laringe edematosa y eritematosa.
d. TRATAMIENTO:
Reposo de voz. No fumar. Penicilina si es de causa bacteriana.

4. Laringitis crnica
4.1. Laringitis crnicas no especficas
A. ETIOLOGA:
Inflamacin crnica de las cuerdas vocales por tabaco, polucin, excesos vocales, sinusitis crnica, etc.

Factores predisponentes para la laringitis crnica: tsabaco y excesos


vocales

B. CLNICA:
Disfona que dura semanas o meses. Tos seca. No hay dolor o
ste es muy escaso.
C. LARINGOSCOPIA:
Cuerdas rojas y engrosadas. La biopsia puede demostrar displasia (cambios premalignos)
D. TRATAMIENTO:
Dejar de fumar. Reposo de voz. Antibiticos y corticoides durante un perodo corto de tiempo. Extirpacin de la mucosa de
las cuerdas vocales con microciruga larngea ("stripping").

4.2. Laringitis crnica especficas


A. LARINGITIS CRNICA TUBERCULOSA (MIR):
Es ms frecuente en adultos mayores. Es muy contagiosa. Suele
asociarse a tuberculosis pulmonar. Granulomas caseificantes.
Puede producir edema larngeo e inflamacin unilateral de las
cuerdas vocales (monocorditis, MIR).
En la forma ulceroinfiltrante hay que hacer diagnstico diferencial con el cncer (en la tuberculosis se conserva la movilidad
de la cuerda vocal).

MIR 09 (9203): Varn de 50 aos que acude a la urgencia de un


hospital con fiebre de 38,5C, odinofagia intensa y voz gangosa, de 2
horas de evolucin. Se establece el diagnstico de epiglotitis aguda.
Sealar la actitud ms correcta de las que se relacionan a continuacin:
1. Prescribir corticoides asociados a amoxicilina-clavulnico por va
oral, y alta hospitalaria.
2. Prctica de traqueotoma e ingreso ante la eventual aparicin de
disnea severa.
3. Toma de muestra para hemocultivo, posponiendo el tratamiento
hasta conocer el resultado de aqul.
4. Intubacin orotraqueal e ingreso en UVI.
5. Ingreso hospitalario, tratamiento I.V. con corticoides y
cefalosporina de 3 generacin, y vigilancia estrecha de la
evolucin.*
Monocorditis tuberculosa

OTORRINOLARINGOLOGA

REPASO: TIPOS DE E ESTRIDOR

115

IV. LARINGE
B. SARCOIDE LARINGEO:
Forma extrapulmonar de la sarcoidosis. Granulomas no caseificantes
C. SFILIS LARINGEA (MIR):
Placas mucosas (estadio II de la sfilis)
D. ESCLEROMA LARINGEO (MIR):
Edema, costras y cicatrices en la laringe que producen disfona,
tos y estridor progresivo.
E. ARTRITIS REUMATOIDE LARINGEA:
Puede provocar anquilosis de la articulacin cricoaritenoidea.
F. AMILOIDOSIS.
G. MICOSIS

(MIR)

H. LARINGITIS POR REFLUJO GASTROESOFGICO (2MIR)

La pirosis es la manifestacin clnica ms frecuente de la


enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE), pero la
ausencia de sntomas de reflujo (pirosis y regurgitacin) no
descarta la ERGE (MIR).

El reflujo gastroesofgico puede relacionarse con sintomatologa atpica, como sensacin de cuerpo extrao farngeo, laringitis (2MIR), traqueitis, broncoaspiracin con broncoespasmo, neumona recurrente, fibrosis pulmonar (MIR), o
dolor torcico pseudoanginoso. Las manifestaciones extratorcicas pueden ser la nica manifestacin de reflujo.

Las manifestaciones ORL tienen una frecuencia del 25%.


Se han descrito asociados a reflujo gastroesofgico: laringitis crnica, granulomas, ndulos, plipos, y quistes de la
cuerda vocal.

La laringitis puede manifestarse como afona de meses de


evolucin. La exploracin larngea puede revelar edema de
las cuerdas vocales y eritema o lceras de la regin interaritenoidea. (MIR).

No existe evidencia de que la enfermedad por reflujo gastroesofgico sea un factor etiolgico significativo de sinusitis crnica (2MIR).
MIR 05 (8020): Un paciente de 42 aos de edad consulta por molestias
farngeas y cierta afona de dos meses de evolucin. No es fumador ni
tiene una profesin en que deba forzar la voz. Una exploracin
larngea revela un ligero edema de las cuerdas vocales y un ligero
eritema de la regin interaritenoidea. Interrogado el paciente no refiere
pirosis ni regurgitacin cida. Cul de las siguientes afirmaciones es
cierta?:
1. La presencia de mnimas lesiones larngeas indican que muy
probablemente el paciente tenga tambin lesiones de esofagitis y
por tanto hay que indicar una endoscopia digestiva alta.
2. En ausencia de sntomas de broncoaspiracin (tos y sibilancias),
las molestias larngeas no pueden ser atribuidas a enfermedad
por reflujo gastroesofgico.
3. La ausencia de sntomas de reflujo (pirosis y regurgitacin) no
descarta la enfermedad por reflujo.*
4. Puede averiguarse si la causa de los sntomas es una enfermedad
por reflujo gastroesofgico con una prueba corta administrando
ranitidina 150 mg al da durante dos semanas. La ausencia de
mejora sintomtica descarta el reflujo como causa de los
sntomas larngeos.
5. Si un trnsito esfago-gstrico con bario muestra hernia hiatal, es
altamente probable que los sntomas larngeos sean debidos a
reflujo gastroesofgico.

Granuloma postintubacin

B. NDULOS VOCALES
Son ms frecuentes en mujeres y nios que hablan mucho
con tono inadecuado. Son la causa ms frecuente de disfona en mujeres y nios.
La disfona debida a ndulos en ambas cuerdas vocales, debe
ser considerada como una lesin funcional de la voz (3MIR).
Es el tumor benigno de la laringe ms frecuente en mujeres.
Laringoscopia: ndulos pequeos, bilaterales, en la unin
del tercio anterior con los dos tercios posteriores de las
cuerdas vocales.
Tratamiento: Reposo de voz 10 das. Foniatra. Si no se resuelve, ciruga.

5. Tumores de laringe
OTORRINOLARINGOLOGA

5.1. Tumores benignos

116

A. GRANULOMA POSTINTUBACIN
Aparece en la parte posterior de las cuerdas vocales, por
abrasin de las apfisis vocales de los aritenoides por el
tubo de anestesia.
Si no involuciona est indicada la extirpacin quirrgica.

Ndulos Vocales

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 02 (7390): Mujer de 38 aos de edad, profesora de instituto, que


consulta por presentar disfona persistente. Es una mujer motivada por
su trabajo, muy activa, con un elevado nivel de estrs y fumadora
ocasional. Cul, entre las siguientes, sera el diagnstico ms
probable?:
1.
Carcinoma espinocelular de asiento gltico.
2.
Edema de Reinke.
3.
Parlisis del nervio recurrente.
4.
Reflujo gastroesofgico.
5.
Ndulos vocales.*
MIR 11 (9692): Cual es la causa que con mayor frecuencia produce
los ndulos de las cuerdas vocales?:
1. La tuberculosis larngea.
2. La amiloidosis larngea.
3. Las infecciones virales.
4. La infeccin por haemphilus infuenzae.
5. Las alteraciones funcionales de la voz.*

repeMIR

Edema de Reinke

Ndulos de las cuerdas vocales: se deben a alteraciones funcionales de la voz (3MIR)!


C. PLIPOS LARNGEOS
Por trauma por abuso o mal uso de la voz, tabaco, alcohol.
Son ms frecuente en varones. Es el tumor benigno de la
laringe ms frecuente en general, y en hombres, en particular.
Cursa con disfona, molestias, disnea.
Laringoscopia: excrecencia lisa y uniforme en el borde libre
de una cuerda vocal. (MIR). Suele ser unilateral y localizarse
en la zona anterior de la glotis.
Tratamiento: el tratamiento de eleccin es la extirpacin
con microciruga larngea. La investigacin histolgica de
los plipos extirpados es absolutamente necesaria (MIR) con
vistas al diagnstico diferencial.

Corte de la glotis. El edema de reinke se desarrolla entre el epitelio de la


cuerda y el ligamento y msculo vocal.

E. PAPILOMAS LARNGEOS
La causa principal es el virus del papiloma humano (VPH)
Son ms frecuentes en los nios (es el tumor benigno larngeo ms frecuente de los nios) Los papilomas larngeos
difusos son propios de los nios, recidivantes y sin tendencia a la malignizacin, mientras que su forma circunscrita
es propia del adulto, menos recidivante, y con posibilidad
de evolucionar hacia un carcinoma
Tumoraciones larngeas benignas con aspecto de "coliflor",
mora o frambuesa.
Tratamiento: Extirpacin endoscpica con laser de CO2.
Interfern alfa (antivrico). Inyeccin intralesional de cidofovir.
Recidivan con frecuencia. Mal pronstico si se extienden
hacia traquea y bronquios

Plipos larngeos

D. EDEMA DE REINKE
Es ms frecuente en charlatanes, fumadores y bebedores.

Papiloma larngeo

OTORRINOLARINGOLOGA

(MIR)

Aparece un edema en el espacio de Reinke, entre el epitelio de la cuerda vocal y el msculo y ligamento vocal (MIR).
Laringoscopia: masa edematosa bilateral (en ambas cuerdas vocales) de amplia base de implantacin (MIR).
Tratamiento: Foniatra y cordotoma, decorticacin o
"stripping" (MIR), preservando el msculo vocal. Cuando est afectada la comisura anterior debe hacerse en dos
tiempos para evitar sinequias entre las dos cuerdas vocales.

117

IV. LARINGE

5.3. Tumores malignos: cncer de laringe

Papilomatosis larngea

5.2. Lesiones premalignas de la laringe


Las lesiones precancerosas son tratadas mediante la supresin
de los factores causales, la vigilancia continua y las biopsiasexresis repetidas para controlar su evolucin (MIR).
A. LARINGITIS CRNICA
Cuerdas rugosas, deslustradas
B. LEUCOPLASIA
Hiperqueratosis localizada (mancha blanca).
C. PAPILOMA QUERATGENO
Papiloma con capa crnea muy gruesa. Tratamiento: exresis y
seguimiento por riesgo de malignizacin (3MIR).
MIR 07 (8692): Ante un paciente fumador de 45 aos que presenta
disfona y mediante exploracin se observa una lesin vegetante rugosa
en el borde libre de la cuerda vocal derecha, cul es la conducta a
seguir?:
1. Reposo vocal.
2. Conducta expectante.
3. Derivacin para biopsia.*
4. Supresin del tabaco.
5. Braquiterapia.

OTORRINOLARINGOLOGA

D. DISPLASIA
Las tres lesiones anteriores deben ser biopsiadas, pues en su
interior puede existir una displasia. Las clulas displsicas se
caracterizan por presenntar pleomorfismo (variaciones en la
forma y tamao), hipercromatismo (nucleos fuertemente teidos, nucleolos prominentes) y prdida de la orientacin normal.
a. CLASIFICACIN ANATOMOPATOLGICA:
Leve y moderada: clulas inmaduras en la mitad del
epitelio. 20% degeneran a cancer.
Severa: clulas inmaduras en todo el epitelio. 50% degeneran
Carcinoma in situ: carcinoma que no sobrepasa la
membrana basal
b. TRATAMIENTO:
No fumar. Ciruga (exresis de la mucosa de la cuerda)

118

E. LARINGOCELE
El laringocele puede presentar malignizaciones en su interior o
ser debido a una necrosis ocurrida en el seno de un tumor
previo, que se insufla de aire

Cncer de laringe

A. EPIDEMIOLOGA
Ms frecuente en varones de ms de 40 aos. Su mxima
incidencia se presenta a los 60 aos de edad. Es diez veces
ms frecuente en el varn que en la mujer. En los ltimos 20
aos la incidencia ha cambiado y ahora un 20% aparecen en
mujeres (por el tabaco)
B. ETIOLOGA

El factor causal ms importante es el tabaco (2MIR). El riesgo


es igual para los fumadores de cigarrillos, pipa y puros
(MIR), El riesgo es directamente proporcional al grado de
exposicin al tabaco, con una relacin menor con la ingestin de alcohol.

Virus del papiloma humano (potencial oncognico demostrado en el cncer amigdalar y en el larngeo).
Asbesto. Mostazas nitrogenadas. Carencias vitamnicas
(dietas pobres en vitamina A y C). Radiaciones ionizantes.
Dado que todas las mucosas de la cabeza y el cuello est
expuesta a los carcingenos, es frecuente encontrar una
segunda neoplasia (10-30%). Algunos autores intentan
prevenir la aparicin de segundas neoplasias mediante la
administracin de betacarotenos o de cido retinoico, que
parecen inducir la regresin de las lesiones premalignas.

C. ANATOMA PATOLGICA

El tipo ms frecuente es el carcinoma epidermoide (3MIR).

La clasificacin TNM distingue tres regiones:

Supraglotis: es la localizacin ms frecuente del cncer


de laringe en Espaa y otros pases mediterrneos
(2MIR).

Glotis: es la localizacin ms frecuente del cncer de


laringe en los pases anglosajones
Subglotis.

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

El cncer larngeo ms frecuente es el carcinoma epidermoide,


y su causa ms frecuente es el tabaco (2MIR)!
REGLA NEMOTCNICA
En Espaa es ms frecuente el cncer supragltico, en los paises
anglosajones el gltico
"En algo estamos por encima de los americanos".para nuestra
desgracia, porque el cncer de supraglotis tiene peor pronstico
que el de glotis por su mayor frecuencia de adenopatas metastsicas cervicales

Segn el tumor primario (T) se dividen en:

Tis: carcinoma in situ

T1: tumor limitado a una de las 3 regiones larngeas


con movilidad conservada de las cuerda vocales

T2: tumor que afecta a dos regiones larngeas, con


movilidad normal o discretamente limitada de las
cuerdas vocales

T3: tumor limitado a la laringe con fijacin de una o


las dos cuerdas vocales

T4: tumor que desborda la laringe:

Si es de origen supragltico, puede afectar a la


hipofaringe (seno piriforme, regin retrocricoidea)
o la orofaringe (base de la lengua)

Si es de origen gltico, puede afectar al esqueleto


larngeo, la hipofaringe (seno piriforme, regin
retrocricoidea) o la piel

Si es de origen subgltico, puede afectar la hipofaringe (regin retrocricoidea), la trquea o la


piel. (MIR)
Las adenopatas cervicales metastsicas son muy raras en
el carcinoma gltico (MIR), aparecen en el 20% de los carcinomas subglticos y en el 40% de los supraglticos (MIR) y
transglticos.

N1: adenopata nica de menos de 3 cm

N2: adenopata nica de 3 a 6 cm, adenopatas mltiples o adenopatas bilaterales

N3: adenopatas de ms de 6 cm
Las metstasis hematgenas a distancia son raras en el
momento del diagnstico del cncer de laringe:

M0: sin metstasis a distancia

M1: con metstasis a distancia


REPASO

La localizacin ms frecuente de...


Cncer de senos paranasales
Cncer de labio
Cncer de boca (excluyendo labio)
Cncer de hipofaringe
Cncer de laringe en Espaa
Cncer de laringe en paises anglosajones

es...
Seno maxilar
Labio inferior
Lengua y suelo
de boca
Seno piriforme
Supraglotis
Glotis

REPASO DE TNM
T3 hipofaringe
T4 laringe

Desborda hipofaringe
Desborda laringe

D. CLNICA.

El sntoma ms frecuente del carcinoma epidermoide de


laringe es la ronquera (disfona) (MIR).

Toda ronquera en un adulto de ms de 2-3 semanas de


duracin requiere descartar un carcinoma laringeo (MIR).
a. SUPRAGLTICOS:
El ms frecuente sntoma inicial del cncer supragltico
es el picor fargeo (2MIR), sensacin de cuerpo extrao y

parestesias (2MIR), que dificultan su diagnstico. Tambien


son muy frecuentes las metstasis ganglionares (6MIR),
Pueden presentar disfagia (MIR), odinofagia, otalgia refleja (MIR),. Disnea y disfonia slo en estados avanzados.
En los tumores supraglticos la disnea puede presentarse
antes que la disfona (MIR).
MIR 00 (6860): Una de las siguientes afirmaciones referidas al tumor
del compartimento supragltico de la laringe es INCORRECTA:
1. Es ms frecuente en los pases mediterrneos que en los sajones.
2. Es el tumor larngeo que ms adenopatas produce.
3. Se extiende rpidamente a la glotis. (*)
4. Se PUEDE extirpar conservando la funcin fonatoria larngea.
5. SUELEN debutar con disfagia.
MIR 01 (7125): Cul, entre los siguientes, es el ms frecuente sntoma
inicial del cncer supragltico?:
1. Disfona.
2. Disnea.
3. Disfagia.
4. Picor farngeo. (*)
5. Odinofagia.
MIR 08 (8952): Ante un varn con antecedentes de tabaquismo y
alcoholismo que consulta porque desde hace meses nota una sensacin
de cuerpo extrao al tragar, parestesias farngeas, pinchazos en los
odos y una adenopata cervical. Qu debemos sospechar?:
1. Cncer de las cuerdas vocales.
2. Cncer de supraglotis *.
3. Cncer de cavum.
4. Cncer subgltico.
5. Laringitis aguda.
MIR 10 (9431): Paciente de 64 aos de edad, fumador y bebedor
importante que refiere adenopata yugulodigstrica derecha no
dolorosa de crecimiento progresivo en los ltimos dos meses cuya
puncin aspiracin con aguja fina fue informada como carcinoma
epidermoide. Cul de las siguientes localizaciones es la ms probable
del tumor primario?:
1. Cuero cabelludo.
2. Partida.
3. Pulmn.
4. Esfago.
5. Laringe.*

repeMIR
El cncer de supraglotis se caracteriza por antecedentes de
tabaquismo y alcoholismo, sensacin de cuerpo extrao al
tragar, parestesias farngeas, otalgia refleja y adenopatas
cervicales. En Espaa la localizacin ms frecuente del cncer
de laringe es la supragltica (6MIR)!
b. GLTICOS:
Los tumores glticos son la localizacin larngea donde
la sintomatologa es ms precoz (MIR).
El sntoma de presentacin de los tumores malignos de
localizacin gltica es la disfona persistente y progresiva
(3MIR). Disnea. No metstasis ganglionares (el ligamento
vocal no tiene drenaje linftico) (MIR).
MIR 03 (7650): En el cncer de laringe una disfona continuada (de
ms de 30 das) la lesin ms lgica sera:
1. Tumor borde libre de epiglotis.
2. Tumor de vestbulo larngeo.
3. Tumor gltico.*
4. Tumor subgltico.
5. Tumor de vallcula.

repeMIR
El primer sntoma de los tumores glticos suele ser la disfona
persistente y progresiva. Las adenopatas metastsicas no son
frecuentes en esta sub-localizacin larngea (4MIR)!
c. SUBGLTICOS
Disnea y estridor.

OTORRINOLARINGOLOGA

repeMIR

119

IV. LARINGE
MIR 05 (8172): Hacemos referencia a los tumores malignos de laringe.
Cul de las siguientes afirmaciones es ERRONEA?:
1. El cncer larngeo ms frecuente es el carcinoma epidermoide.
2. Los tumores subglticos son los de localizacin ms frecuente y
sintomatologa ms precoz.*
3. En los tumores supraglticos el primer sntoma PUEDE ser una
adenopata en la regin laterocervical del cuello.
4. En los tumores glticos el primer sntoma SUELE ser la disfona
persistente y progresiva.
5. En los tumores supraglticos la disnea PUEDE presentarse antes
que la disfona.

Las adenopatas cervicales metastsicas son frecuentes en los cnceres


supraglticos y subglticos, pero NO en los limitados a la glotis

Cncer de laringe

REPASO
Sopechar....
Cncer de boca

Ante...
Ulcera en la boca de ms de 2-3 semanas de duracin
Adulto con ronquera de ms de 2-3
semanas de duracin (MIR)
Adulto con aumento unilateral del
tamao de la amgdala palatina (MIR)

Cncer de laringe
Cncer de amgdala

E. TRATAMIENTO
Depende de la localizacin y el estado. En general:
a. TUMORES PEQUEOS:
Ciruga (cordectoma, reseccin parcial vertical u horizontal de la laringe) o radioterapia.
La cordectoma est indicada en T1 T2 de glotis, pero no en T3, es decir, tumores que fijan la cuerda vocal
(MIR). En el cncer gltico, el pronstico empeora
cuando una cuerda vocal se paraliza.
Los tumores limitados al compartimento supragltico se
pueden extirpar conservando la funcin fonatoria larngea mediante laringectoma horizontal supragltica
(MIR).

REPASO
El signo de presentacin
de ...
Neurinoma acstico

Es....
Hipoacusia percepcin unilateral

Supraglotis

Epglotis

(MIR)

Cncer
Cncer
Cncer
gltico
Cncer

de cavum
de hipofaringe
de laringe suprade laringe gltico

Adenopatas laterocervicales (MIR)


Adenopatas laterocervicales
Picor farngeo. Disfagia. Adenopatias laterocervicales (3MIR)
Disfona (MIR)

REPASO: DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS


DISFONAS CRNICAS

Falsas cuerdas vocales

Ventrculo de Morgagni

Cuerdas vocales (glotis)

Ndulos vocales
Plipos larngeos (MIR)

Cartlago tiroides

Papilomas larngeos (MIR)


Granulomas postintubacin
OTORRINOLARINGOLOGA

Hemangiomas

120

Anomalas congnitas de la laringe

Cricoides
Traquea

Cncer de laringe (MIR)


Alteraciones de las falsas cuerdas vocales
Los tumores limitados al compartimento supragltico se pueden extirpar
conservando la funcin fonatoria larngea mediante laringectoma
horizontal supragltica

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS


b. TUMORES GRANDES:
Ciruga (laringectoma total, faringolaringectoma) o
ciruga y radioterapia.
La laringectoma total est indicada en tumores T3
y T4.
En el cncer de laringe siempre se trata el cuello
(vaciamiento ganglionar), salvo en los tumores glticos T1 y T2.
Una alternativa para intentar conservar la laringe es la
quimio-irradiacin.
Despus de una laringectoma el paciente debe respirar por una traqueotoma permanente.
Para la rehabilitacin vocal de los laringectomizados
se pueden utilizar
Aprendidaje de la "voz esofgica" con un logopeda
Aparatos especiales que producen vibracin del aire en la boca o la faringe (laringe electrnica).
Comunicacin traqueoesofgica obturada por una
vlvula unidireccional que permite el paso de aire
a la faringe durante la espiracin, para poder
hablar
c. TUMORES INOPERABLES:
Radioterapia o radio-quimioterapia

Laringectoma total

F. PRONSTICO:

La presencia de adenopatias cervicales es el factor pronstico ms importante en el cancer de laringe y, en general,


en los carcinomas epiedermoides de cabeza y cuello (MIR).

Las metstasis linfticas son ms frecuentes en los tumores supraglticos (2MIR) y transglticos (40%).

En los cnceres subglticos dicha frecuencia es aproximadamente del 20%.

Por el contrario, las adenopatas metastsicas son muy


raras en el cncer de glotis (MIR). El pronstico es mejor
en los tumores glticos que en los supraglticos MIR).

Son muy raras las metstasis a distancia en el momento del


diagnstico (MIR).

La mayora de las recidivas tras tratamiento aparecen antes


de los dos aos (MIR).
MIR 00 (6859): Indicar cul de las siguientes respuestas sobre el cncer
de laringe es INCORRECTA:
1. El factor causal ms importante es la fraccin slida del tabaco.
2. Las metstasis linfticas son ms frecuentes en los tumores
supraglticos.
3. Son muy raras las metstasis a distancia en el momento del
diagnstico.
4. Los tumores glticos tienen mejor pronstico que los supraglticos.
5. El tratamiento de eleccin en los tumores glticos con inmovilidad
de la cuerda y extensin subgltica (T3) es la cordectoma. (*)
MIR 04 (7910): Varn de 57 aos, que consulta por sensacin de
cuerpo extrao farngeo de semanas de evolucin, disfagia y otalgia
derecha. A la palpacin cervical, no se aprecian adenopatas, y
mediante laringoscopia indirecta se aprecia una neoformacin
ulcerada a nivel del repliegue aritenoepigltico derecho, con movilidad
conservada de las cuerdas vocales. Se solicita una TAC donde se
confirma la citada lesin, invadiendo la cara larngea de la epiglotis y
el repliegue aritenoepigltico derecho, sin apreciarse adenopatas
sospechosas de malignidad. Seale la respuesta correcta:
1. En los pases anglosajones predominan los carcinomas de
localizacin supragltica sobre los de glotis y subglotis.
2. La probabilidad de que este paciente presenta adenopatas
metastsicas es inferior al 5%.
3. La presencia de metstasis ganglionares cervicales es el principal
factor pronstico en los pacientes con carcinoma epidermoide de
cabeza y cuello. (*)
4. En este paciente (estadio T2) la laringuectoma horizontal
supragltica, conllevara peores tasas de control local de la
enfermedad que la laringuectoma total.
5. Entre los factores de riesgo establecidos para el desarrollo de los
carcinomas larngeos, se encuentra la infeccin por el virus de
Epstein-Barr.
Nota: Realizando una laringectoma supragltica en tumores T2, el
control de los tumores alcanza el 90% con una buena seleccin de los
casos (es decir, siempre que las cuerdas vocales y los aritenoides estn
libres de tumor)

Rehabilitacin vocal del paciente laringectomizado mediante comunicacin traqueoesofgica obturada por una vlvula unidireccional que
permite el paso de aire a la faringe durante la espiracin

Obstruccin de las vas respiratorias por un tumor de laringe

OTORRINOLARINGOLOGA

6. Traqueotomia

121

IV. LARINGE

Obstruccin de las vas respiratorias por un traumatismo de laringe


Incisin membrana cricotiroidea

Obstruccin de las vas respiratorias por una epiglotitis aguda

A. DE EMERGENCIA: CONIOTOMIA
En la membrana cricotiroidea. Se debe mantener slo durante
cortos periodos de tiempo por la alta incidencia de
estenosis subglticas asociadas.
Cuando la intubacin o la broncoscopia de urgencia o la traqueotoma son posibles, no debe realizarse coniotoma.

Intubacin

Incisin para una cricotirotoma

OTORRINOLARINGOLOGA

Cricotirotoma

122

B. TRAQUEOTOMA REGLADA
La traquea se situa ventral al esfago y dorsal al
istmo tiroideo (MIR).
Cuando se dispone de tiempo suficiente, debe
realizarse una traqueotoma media (entre el
segundo y el tercer anillo traqueal, 3MIR), a nivel
del istmo del tiroides.
La intubacin prolongada es la causa ms frecuente de estenosis laringotraqueal adquirida (MIR). La indicacin ms frecuente
para realizar una traqueotoma es prevenir las estenosis traqueales en pacientes que requieren un periodo de intubacin
endotraqueal prolongada (normalmente por estar ingresados
en la UCI).
Incisin cutnea

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

repeMIR
La localizacin ideal para realizar una traqueotoma es entre el
segundo y el tercer anillo traqueal (3MIR)!

Coniotoma

Traqueotoma

Maniobra de Heimlich en un nio y en un adulto

7. Parlisis faringolaringeas
Localizacin de la coniotoma y de la traqueotoma media

Larngeo superior
X par

Larngeo recurrente
Plexo esofgico
Ramos cardiacos del vago
Tronco vagal anterior

Ganglios celaco,
mesentrico superior
y articorrenal

Ramos gstricos del


tronco vagal anterior
Plexo renal izquierdo
Ramos del vago
que acompaan a
la a. mesentrica
superior

G. mesentrico inferior

Neumotaponamiento tras colocar la cnula de traqueotoma


02 (7389): La localizacin ideal para hacer una traqueotoma es:
La membrana crico-tiroidea.
La membrana mio-tiroidea.
Primer anillo traqueal.
Segundo o tercer anillo traqueal.*
Cuarto o quinto anillo traqueal.

En los nios debe efectuarse siempre la traqueotoma inferior;


por debajo del istmo tiroideo
C. ESTENOSIS TRAQUEALES
La intubacin prolongada es la causa ms frecuente de estenosis laringotraqueal adquirida (MIR). Estenosis traqueales con luz
menor de 6 mm son indicacin de ciruga. Puede resecarse
hasta el 50% de la longitud de la trquea y hacer una anastomosis trmino-terminal
D. ASPIRACIN POR FALSA VA: MANIOBRA DE HEIMLICH
Cualquier cuerpo extrao que se localice en la laringe constituye una urgencia inmediata. El paciente debe ser remitido a un
centro hospitalario para su adecuado tratamiento. En el caso
de que el cuerpo extrao cause un dao vital, se intentar
forzar su expulsin comprimiendo el trax desde la parte posterior (maniobra de Heimlich); si sta no es efectiva est indicado
realizar una coniotoma.

Inervacin visceral del vago

REPASO : POSICIONES DE LAS CUERDAS VOCALES

Abduccin
Intermedia
Paramediana
Mediana, adducin

Las cuerdas vocales paralizadas en aproximacin (aduccin)


producen disfona leve o voz relativamente bien conservada,
mientras que las que se sitan en abduccin dan lugar a una
disfona importante.

OTORRINOLARINGOLOGA

MIR
1.
2.
3.
4.
5.

123

IV. LARINGE

7.1. Parlisis central


A. SUPRANUCLEAR (LESION DE FIBRAS CORTICOBULBARES):
Parlisis espstica por lesin de la primera neurona.
B. NUCLEAR (LESIN EN EL BULBO):
Lesin ncleo motor (ambiguo). Parlisis flccida por lesin
de la segunda neurona (neuronas motoras del nucleo ambiguo). Cuerdas en posicin intermedia (disfona) por parlisis
completa del nervio laringeo superior y del nervio recurrente (parlisis de todos los msculos aproximadores y separadores de las cuerdas). Disfagia.
Lesin ncleo sensitivo (tracto solitario). Aspiracin de alimentos por anestesia laringea (lesin de las neuronas sensitivas del ncleo solitario).

C. LESIN DEL NERVIO LARNGEO SUPERIOR:

La parlisis del nervio larngeo superior nicamente cursa


con aspiracin por falsas vas (lesin de la rama interna,
sensitiva) y leve disfona (lesin de la rama externa, motora)
(3MIR).

repeMIR
La parlisis del nervio larngeo superior cursa con disfona
leve, anestesia larngea por encima de la glotis y aspiracin de
alimentos (3MIR)!

La parlisis de la rama externa (motora) del nervio larngeo superior nicamente cursa con fatiga de la voz y prdida del timbre de la misma (MIR).

D. LESIN DEL NERVIO LARNGEO INFERIOR (RECURRENTE):


a. ETIOLOGA:
La causa ms frecuente de lesin del nervio recurrente
es la ciruga tiroidea (MIR), (este nervio se lesiona en el
1-3% de estas cirugas).
Cncer de tiroides. Se aconseja la ciruga sin demora
de un ndulo tiroideo que se acompae de parlisis
del nervio recurrente, por indicar que probablemente
estamos ante un proceso maligno (MIR).
Aneurisma artico (MIR).
Carcinoma bronquial (MIR).
Carcinoma de esfago (MIR).

Esfago

Posicin intermedia: parlisis larngea completa

7.2. Parlisis perifrica


A. LESIN DEL VAGO POR ENCIMA DE LA SALIDA DE LOS
NERVIOS FARINGEOS: LESIN DE NERVIOS FARNGEOS Y
LARNGEOS
Clnica como en una parlisis nuclear.
B. LESIN DEL VAGO POR DEBAJO DE LOS NERVIOS FARINGEOS:
Lesin de ambos nervios larngeos. Nervios farngeos conservados. Cursan con disfona, cuerda vocal en posicin intermedia, aspiracin (MIR). No hay disfagia.

Cuerpo vertebral
Fascia
prevertebra

N. Vago
V. yugular
interna

Vaina
carotide
Glndula tiroides
Fascia
pretraqueal

A. cartida
comn
N. laringeo recurrente
derecho

N. laringeo recurrente
izquierdo
Trquea

El nervio larngeo recurrente asciende hacia la laringe por el surco


trqueo-esofgico

b. RECUERDO ANATMICO:
El nervio recurrente ms frecuentemente lesionado es
el izquierdo, porque tiene un trayecto intratorcico
mayor que el derecho (rodea al cayado artico antes
de ascender por el surco trqueo-esofgico, MIR), y
puede ser lesionado en ese trayecto por un carcinoma bronquial o esofgico, adenopatas mediastnicas o un aneurisma de aorta.
El nervio recurrente derecho pasa por debajo de la
arteria subclavia derecha (MIR) antes de ascender
por el surco traqueo-esofgico hasta la laringe.

OTORRINOLARINGOLOGA

Posicin intermedia: parlisis larngea completa

124

MIR 94 (3755): Una parlisis faringolarngea con las cuerdas vocales


en posicin intermedia, que produce disfona y aspiracin de los
alimentos por anestesia larngea, a que nivel del X par se localizar
ms probablemente.
1. Supranuclear.
2. En el ncleo ambiguo.
3. Por debajo de los nervios farngeos. (*) (nota: no hay disfagia)
4. Por encima de los nervios farngeos.
5. Debajo del nervio larngeo superior.

El recurrente derecho rodea a la subclavia, y el recurrente izquierdo


rodea al cayado artico.

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS


MIR 04 (7999): El nervio larngeo recurrente derecho, punto de
referencia importante en la ciruga de la glndula tiroides, pasa por
debajo de una de las siguientes arterias:
1. Arteria cervical transversa.
2. Arteria tiroidea superior.
3. Arteria tiroidea ina.
4. Arteria subclavia derecha. (*)
5. Arteria tiroidea inferior.
MIR 08 (8843): Un hombre fumador de 50 aos, consulta por
ronquera, afona e hipo. En la exploracin ORL se evidencia parlisis
de la cuerda vocal izquierda como nica anomala. Dnde localizara
la lesin?:
1. Cavum.
2. Mediastino posterior.* (nota: es la localizacin del cayado artico)
3. Lngula.
4. Pleura.
5. Esfago distal.

c. CLNICA:
Laringoscopia: Cuerdas vocales en posicin paramediana (MIR), por parlisis de todos los msculos intrnsecos de la laringe excepto del cricotiroideo, inervado por el larngeo superior, que aproxima las
cuerdas vocales y coloca la cuerda vocal paralizada
en posicin paramediana. En las parlisis bilaterales
las dos cuerdas vocales situadas en posicin paramediana, son las responsables de la disnea y el estridor (MIR) que presenta el paciente
Disfona (voz bitonal, MIR)
No hay disfagia (nervios faringeos conservados).
No hay anestesia de la glotis (nervio laringeo superior conservado). No hay broncoaspiraciones.

repeMIR
La causa ms frecuente de parlisis del nervio larngeo inferior
o recurrente es la ciruga tiroidea. La lesin unilateral del nervio
recurrente produce parlisis de la cuerda vocal, con voz bitonal
y cuerda vocal en posicin paramediana. La lesin bilateral
produce disnea (2MIR)!
d. TRATAMIENTO
Parlisis unilateral: La laringe compensa habitualmente los casos de parlisis unilateral por movimiento
compensador de la cuerda vocal sana. Si no mejora se
puede inyectar tefln o colgeno en la cuerda vocal
paralizada para acercarla ms a la lnea media.
Parlisis bilateral: Traqueotoma en la fase aguda. En
uno de los lados se realizar aritenoidectoma por va
endoscpica y fijacin lateral de la cuerda vocal.

En la parlisis bilateral de los nervios recurrentes las dos cuerdas vocales


estn en posicin paramediana, obstruyendo la va area

REPASO
CLNICA DE LAS LESIONES DEL VAGO SEGN SU
LOCALIZACIN
Ncleo ambguo

Ncleo solitario

Posicin paramediana de la cuerda vocal en la parlisis del nervio


recurrente

MIR 12 (9905): Le toca ayudar a sacar de quirfano a una paciente


despus de una tiroidectoma total. Cuando le retiran el tubo de intubacin, la paciente inicia una clnica de obstruccin respiratoria con estridor. La herida est bien. Cul de los siguientes diagnsticos debe
considerar en primer lugar?:
1. Edema de glotis.
2. Edema agudo de pulmn.
3. Parlisis bilateral de las cuerdas vocales.*
4. Laringitis subgltica.
5. Estenosis subgltica post intubacin.

MIR

Disfona, aspiracin,disfagia
Nervios farngeos

MIR

Disfona, aspiracin
Nervio larngeo

MIR

Disfona
Nerviolarngeo inferior MIR

OTORRINOLARINGOLOGA

MIR 00 FAMILIA (6621): Si durante una intervencin quirrgica de


tiroides seccionamos el nervio recurrente derecho de un paciente, cul
ser, entre las siguientes la alteracin clnica ms probable?:
1. Disnea y posicin media de la cuerda vocal derecha.
2. Disfona y posicin paramediana de la cuerda vocal derecha.(*)
3. Vos bitonal y posicin intermedia de la cuerda vocal izquierda.
4. Disnea intensa con posicin paramediana bilateral.
5. Posicin lateral o respiratoria de la cuerda ipsilateral.

125

IV. LARINGE

REPASO
POSICIN DE LAS CUERDAS VOCALES
(FISIOLGICAS Y PATOLGICAS)

Posicin de fonacin

OTORRINOLARINGOLOGA

Posicin paramediana: parlisis recurrencial

126

Posicin intermedia: parlisis larngea total

Posicin de respiracin

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE LARINGE
1. ANATOMA DE LA LARINGE
1.1. ESQUELETO Y PARTES DE LA LARINGE
El hioides se sita en la posicin ms craneal de la laringe (MIR).
La epiglotis delimita la apertura larngea y su posicin vara en funcin de la posicin lingual (MIR).
Las cuerdas vocales falsas se situan craneales a las cuerdas vocales verdaderas (MIR).
1.2. MSCULOS DE LA LARINGE
El msculo cricoaritenoideo posterior o msculo posticus es el nico msculo dilatador de la laringe
El msculo cricotiroideo o msculo anticus es el nico msculo inervado por el nervio larngeo superior.
El msculo interaritenoideo es el nico msculo intrnseco impar y medio.

1.3. INERVACIN DE LA LARINGE


A. Motora
Nervio larngeo superior, rama externa: Inerva al msculo cricotiroideo.
Nervio laringeo inferior o recurrente: Inerva al resto de los msculos intrnsecos. La lesin unilateral de este nervio produce disfona y voz bitonal (MIR), y la cuerda paralizada se coloca en posicin paramediana (MIR). Es ms frecuente la lesin del recurrente izquierdo por su mayor trayecto intratorcico donde rodea al cayado de la aorta (MIR). La causa ms frecuente de lesin
del nervio recurrente es la ciruga de tiroides (MIR). REGLA NEMOTCNICA: El nervio laringeo Inferior inerva la musculatura Intrseca de la laringe (a excepcin del msculo cricotiroideo).
B. Sensitiva
Nervio larngeo superior, rama interna: encargado de la sensibilidad de la laringe por encima de la glotis. Su lesin produce
anestesia larngea y aspiracin por falsas vas (MIR). REGLA NEMOTCNICA: El nervio laringeo Superior est encargado de la
Sensibilidad de la laringe por encima de la glotis.
Nervio laringeo inferior o recurrente: encargado de la sensibilidad por debajo de la glotis.

2. LARINGOMALACIA
La laringomalacia es la causa ms frecuente de estridor en el recin nacido.
Es la anomala congnita ms frecuente de la laringe.

3. LARINGITIS AGUDAS
3.1. LARINGITIS AGUDAS DEL NIO
A. Laringitis supragltica, epiglotitis aguda o crup bacteriano
Etiologa: El germen ms frecuente era antes de las vacunaciones el Haemophilus influenzae (MIR). La vacunacin ha reducido la incidencia de la epiglotitis por este microorganismo en ms del 90%.
Epidemiologia: Nios de 2-7 aos.
Clnica: Comienzo brusco. Fiebre, dolor de garganta. Estridor inspiratorio. Disnea. Disfagia. Expulsin de secreciones (babeo
MIR). Es una emergencia mdica con gran riesgo de obstruccin de la va respiratoria
Tratamiento: Ingreso hospitalario. Frecuentemente requieren control de la va area por intubacin o traqueotoma. Cefalosporinas de tercera generacin e.v. (MIR), o ampicilina/sulbactam
B. Laringitis subgltica, laringotraqueitis o crup viral
Epidemiologa: Es la causa ms frecuente de disnea de causa larngea en la infancia (en el recien nacido la causa ms frecuente es la laringomalacia y en el adulto los tumores). Afecta a nios de 3 meses a 5 aos.
Clnica: Comienzo progresivo. El estridor originado por obstruccin en la subglotis o trquea suele ser inspiratorio y espiratorio
(MIR). Tos perruna.
C. Laringitis estridulosa, laringitis espasmdica o falso crup
Resolucin espontnea, coincidiendo frecuentemente con un vmito.

A. Epiglotitis aguda
Los grmenes causales pueden ser H. Influenzae, estreptococo grupo A, neumococo, H. parainfluenzae, y estafilococo.
Clnica: el cuadro se inicia con molestias faringeas que progresan rpidamente a dolor intenso de garganta que impide la deglucin, fiebre, escalofros, deglucin dolorosa, disnea, voz apagada, escape comisural de saliva, orofaringe eritematosa con edema de vula, regin
cervical anterior edematosa (MIR). El paciente permanece sentado e inclinado hacia delante para facilitar la respiracin (MIR).
Mtodos complementarios de diagnstico: Leucocitosis con desviacin izquierda (MIR). Radiografa lateral de cuello: sugiere
edema de partes blandas a nivel supragltico (MIR). El examen con fibroscopio en quirfano permite confirmar el diagnstico: la
epiglotis es de color rojo cereza y est muy inflamada (MIR).
Tratamiento: Ingreso hospitalario, tratamiento I.V. con corticoides y cefalosporina de 3 generacin, y vigilancia estrecha de la
evolucin (MIR).

OTORRINOLARINGOLOGA

3.2. LARINGITIS AGUDAS DEL ADULTO

127

IV. LARINGE
B. Laringitis Aguda Inespecfica
La causa ms frecuente de laringitis aguda en el adulto son las infecciones vricas.
El sntoma ms frecuente en las enfermedades de la laringe es la disfona.

4. LARINGITIS CRNICA
4.1. LARINGITIS CRNICAS ESPECFICAS:
Etiologa: Laringitis crnica tuberculosa (monocorditis o inflamacin unilateral de las cuerdas vocales MIR, y forma lceroinfiltrante), sfilis laringea (MIR), escleroma larngeo (MIR), micosis (MIR).

4.2. LARINGITIS POR REFLUJO GASTROESOFGICO


La pirosis es la manifestacin clnica ms frecuente de la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE), pero la ausencia de
sntomas de reflujo (pirosis y regurgitacin) no descarta la ERGE (MIR).

El reflujo gastroesofgico puede relacionarse con sintomatologa atpica, como sensacin de cuerpo extrao farngeo, laringi-

tis (2MIR), traqueitis, broncoaspiracin con broncoespasmo, neumona recurrente, fibrosis pulmonar (MIR), o dolor torcico
pseudoanginoso. Las manifestaciones extratorcicas pueden ser la nica manifestacin de reflujo.
Las manifestaciones ORL tienen una frecuencia del 25%. Se han descrito asociados a reflujo gastroesofgico: laringitis crnica,
granulomas, ndulos, plipos, y quistes de la cuerda vocal. La laringitis puede manifestarse como afona de meses de evolucin.
La exploracin larngea puede revelar edema de las cuerdas vocales y eritema o lceras de la regin interaritenoidea. (MIR).

5. TUMORES DE LARINGE
5.1. TUMORES BENIGNOS
Granuloma postintubacin: Aparece en la parte posterior de las cuerdas vocales.
Ndulos vocales: La disfona debida a ndulos en ambas cuerdas vocales, debe ser considerada como una lesin funcional de

la voz (3MIR), por abuso vocal. En la laringoscopia aparecen como ndulos pequeos en la unin del tercio anterior con los
dos tercios posteriores de las cuerdas vocales.
Plipos larngeos: Cursan con disfona. Laringoscopia: excrecencia lisa y uniforme en el borde libre de una cuerda vocal (MIR). El
tratamiento de eleccin es la extirpacin quirrgica (biopsia, MIR).
Edema de Reinke: Es ms frecuente en fumadores y bebedores (MIR). Laringoscopia: masa edematosa bilateral (en ambas cuerdas vocales) de amplia base de implantacin (MIR). El tratamiento de eleccin es la decorticacin o "stripping" (MIR).

5.2. LESIONES PREMALIGNAS DE LA LARINGE


Las lesiones precancerosas son tratadas mediante la supresin de los factores causales, la vigilancia continua y las biopsiasexresis repetidas para controlar su evolucin (MIR).

Papiloma queratgeno. Tratamiento exresis y seguimiento por riesgo de malignizacin (3MIR).


Leucoplasia
Laringitis crnica
5.3. TUMORES MALIGNOS: CNCER DE LARINGE

A. Etiologa
Tabaco (el riesgo es igual para los fumadores de cigarrillos, pipa y puros,
de laringe (MIR). Alcohol.

MIR).

Fumar cigarrillos es la principal causa de cncer

B. Anatoma Patolgica
El tipo histolgico ms frecuente es el carcinoma epidermoide (2MIR).
La localizacin ms frecuente del cncer de laringe en Espaa es la supraglotis, en paises anglosajones es la glotis. Los tumores supraglticos son ms frecuentes en los pases mediterraneos que en los sajones (MIR).
Clasificacin TNM: T1: tumor limitado a una de las 3 regiones larngeas (supraglotis, glotis o subglotis). T2: tumor que afecta a
dos regiones larngeas, T3: tumor limitado a la laringe con fijacin de una o las dos cuerdas vocales. T4: tumor que desborda
la laringe. Si es de origen subgltico, puede afectar la hipofaringe (regin retrocricoidea), la trquea o la piel (MIR).
Las adenopatas cervicales metastsicas son muy raras en el carcinoma exclusivamente gltico. N1: adenopata nica de menos de 3 cm. N2: adenopata nica de 3 a 6 cm, o adenopatas mltiples. N3: adenopatas de ms de 6 cm.

OTORRINOLARINGOLOGA

C. Clnica.
El sntoma ms frecuente del carcinoma epidermoide de laringe es la ronquera (disfona) (MIR). Toda ronquera en un adulto de
ms de 2-3 semanas de duracin requiere descartar carcinoma larngeo (MIR).
Supraglticos: El ms frecuente sntoma inicial del cncer supragltico es el picor, sensacin de cuerpo extrao y parestesias fargeas (2MIR). Tambien son muy frecuentes las metstasis ganglionares (6MIR), disfagia (MIR), odinofagia, otalgia refleja (MIR).
Disfona y disnea slo en estados avanzados. En los tumores supraglticos la disnea puede presentarse antes que la disfona
(MIR).
Glticos: No d metstasis ganglionares (el ligamento vocal no tiene drenaje linftico) (MIR). El sntoma de presentacin de los
tumores malignos de localizacin gltica es la disfona (MIR).

128

D. Tratamiento
Tumores pequeos: ciruga conservadora de la voz (cordectoma, laringectoma parcial) o radioterapia. Los tumores limitados al
compartimento supragltico se pueden extirpar conservando la funcin fonatoria larngea (MIR), mediante laringectoma horizontal supragltica.
Tumores grandes: laringectoma total o quimio-irradiacin (protocolo de conservacin del rgano).
Siempre se debe, adems, tratar el cuello salvo en los tumores pequeos (T1 y T2) de glotis.

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS


E. Pronstico
La presencia de adenopatas cervicales es el factor pronstico ms importante en el cncer de laringe
Las adenopatas metastsicas son muy raras en el cncer de glotis (mejor pronstico) (MIR). Las metstasis linfticas son ms
frecuentes en los tumores supraglticos (MIR).
La mayora de las recidivas tras tratamiento aparecen antes de los dos aos (MIR).
Son muy raras las metstasis a distancia en el momento del diagnstico (MIR).

6. TRAQUEOTOMIA
De emergencia: Coniotomia, en la membrana cricotiroidea.
Traqueotoma reglada: Entre el segundo y el tercer anillo traqueal (3MIR).
7. PARLISIS FARINGOLARINGEAS
7.1. PARLISIS CENTRAL
A. Supranuclear (lesion de las fibras corticobulbares):
Parlisis espstica por lesin de la primera neurona.
B. Nuclear (lesin en el bulbo):
Lesin ncleo motor (ambiguo): Parlisis flccida por lesin de la segunda neurona (neuronas motoras del ncleo ambiguo).
Cuerdas en posicin intermedia. Disfagia.
Lesin ncleo sensitivo (tracto solitario): Aspiracin de alimentos por anestesia larngea (lesin de las neuronas sensitivas del
ncleo solitario).

7.2. PARLISIS PERIFRICA


A. Lesin del vago por encima de los nervios farngeos :
Disfagia, aspiracin, disfona, cuerda vocal en posicin intermedia.
B. Lesin del vago por debajo de los nervios farngeos
Disfona, cuerda vocal en posicin intermedia, aspiracin (MIR). No hay disfagia.
C. Parlisis del nervio larngeo superior
Disfona leve, aspiracin (3MIR). No hay disfagia.

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D. Parlisis del nervio larngeo inferior (recurrente)


Etiologa: La causa ms frecuente de lesin del nervio recurrente es la ciruga tiroidea (MIR). Se aconseja la ciruga sin demora
de un ndulo tiroideo que se acompae de parlisis del nervio recurrente, por indicar que estamos probablemente ante un
proceso maligno (MIR).
Recuerdo anatmico: El nervio recurrente ms frecuentemente lesionado es el izquierdo. El nervio recurrente izquierdo rodea al
cayado artico antes de ascender por el surco trqueoesofgico (MIR). El nervio recurrente derecho rodea a la arteria subclavia,
antes de ascender por el surco trqueo-esofgico (MIR).
Clnica: Cuerdas vocales en posicin paramediana (MIR). Disfona (voz bitonal, MIR). No hay aspiracin ni disfagia. En las parlisis bilaterales las dos cuerdas vocales situadas en posicin paramediana son responsables de la disnea y el estridor (MIR).

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