Terapéutica
en APS
Diuréticos
Rosa Madridejos Mora
Farmacéutica de Atención primaria. Mútua de Terrassa. Terrassa. Barcelona. España.
Correo electrónico: rmadridejos@mutuaterrassa.es
Puntos clave
● La diuresis se produce a consecuencia de una acción que
modifica el transporte iónico a lo largo de la nefrona.
● La eficacia de un diurético depende, además de su lugar de
acción, de la duración del efecto, así como de la cantidad
de sal ingerida con la dieta.
● Los diuréticos actuales son un grupo heterogéneo de
fármacos usados en el tratamiento de la hipertensión, la
insuficiencia cardíaca, la insuficiencia renal, el síndrome
nefrótico, la cirrosis hepática y los desórdenes
electrolíticos.
● Se considera diuréticos de alta eficacia a los diuréticos de
asa, de eficacia media a las tiazidas y de eficacia ligera a
los diuréticos ahorradores de potasio, a los osmóticos y a
los inhibidores de la anhidrasa carbónica.
● Los diuréticos de asa inhiben el cotransportador de Na+-K+-
2Cl- en la rama gruesa ascendente del asa de Henle,
lo que produce una excreción importante de sodio y cloro y
Palabras clave: %JVSÏUJDPT
t
)JQFSUFOTJØO
t
"UFODJØO
QSJNBSJB
EF
TBMVE
Diuréticos
Los diuréticos son por definición fármacos que favorecen la
diuresis disminuyendo principalmente la reabsorción e in-
crementando la eliminación de sodio y agua por la orina1-3.
Los diuréticos se han usado en terapéutica desde hace
muchos siglos. Las propiedades diuréticas de las sales mer-
curiales fueron utilizadas desde hace tiempo para tratar el
edema o el fallo cardíaco. Los primeros diuréticos efectivos
utilizados a principios del siglo xx fueron derivados organo-
mercuriales, aunque su toxicidad limitó mucho su utilidad.
Alrededor de los años cuarenta del siglo xx se desarrollaron
los primeros inhibidores de la anhidrasa carbónica, com-
puestos muy relacionados con las sulfanilamidas usadas co-
mo antibacterianos, que se empezaron a utilizar en el trata-
miento de la hipertensión arterial (HTA). Estos derivados
también presentaban problemas de seguridad a largo plazo
también de calcio y magnesio (provocan la excreción del
20-25% del sodio filtrado).
● Los diuréticos de asa producen hipopotasemia con más
frecuencia que las tiazidas.
● Las tiazidas se consideran ineficaces con filtrados
< 40 ml/min.
● Las tiazidas producen un descenso de la tensión arterial no
relacionado directamente con su acción diurética.
● Los diuréticos de asa son el tratamiento básico para el
control de los síntomas congestivos de la insuficiencia
cardíaca.
● La espironolactona y la eplerenona a dosis bajas son
capaces de contrarrestar los efectos negativos de la
aldosterona sobre el sistema cardiovascular (disfunción
endotelial, inflamación perivascular y remodelado cardíaco).
debido a las alteraciones electrolíticas que conducían a aci-
dosis metabólicas4.
A mediados de los años cincuenta se desarrolló una nueva
clase de diuréticos, las tiazidas, que revolucionaron el arsenal
terapéutico ya que por primera vez se dispuso de fármacos
eficaces y bien tolerados para el tratamiento de la HTA4-7.
En esta revisión se expone la descripción de las caracte-
rísticas principales de los diuréticos más utilizados, así como
el papel de los mismos en la HTA y en la insuficiencia car-
díaca crónica que son las indicaciones más relacionadas con
la atención primaria de salud.
Diuresis
La diuresis se produce a consecuencia de una acción que
modifica el transporte iónico a lo largo de la nefrona. Cada
segmento de la nefrona (fig. 1) posee en su epitelio mecanis-
FMC. 2015;22(1):29-36 29
Madridejos Mora R. Diuréticos
mos especializados en el transporte de iones sobre los que
actúan los diuréticos y que determinarán su efectividad1,3.
Casi el 65% del líquido filtrado se reabsorbe en el túbulo
proximal de forma isotónica debido a la gran capacidad de
este segmento para la reabsorción de cloruro sódico, bicar-
bonato sódico, y su gran permeabilidad al agua. Parecería
lógico que los diuréticos que actuaran sobre este nivel inhi-
biendo la mayor reabsorción deberían ser los más eficaces.
Pero esto no es así ya que, ante dicha inhibición en la por-
ción inicial de la nefrona, se produce una respuesta fisiológi-
ca que incrementa la capacidad de reabsorción en el resto de
la nefrona y contrarresta el efecto.
La parte descendente del asa de Henle carece de sistemas
de transporte activo y es muy permeable al agua, por lo que
la orina se hace hipertónica. Sin embargo, la parte ascen-
dente del asa es impermeable al agua y reabsorbe cloruro só-
dico (25%) por transporte activo, por lo que la orina se va
haciendo progresivamente hipotónica.
En el túbulo distal y colector se reabsorbe el 5-10% de so-
dio filtrado. La membrana de esta zona es altamente permea-
ble al sodio y ante un aumento de dicho ión se crea un po-
tencial que atrae al potasio intracelular y facilita la excreción
de potasio.
Las células de esta porción más distal poseen receptores
de las hormonas mineralocorticoides, especialmente aldoste-
rona1-3.
La eficacia de un diurético depende, además de su lugar
de acción, de la duración del efecto, así como de la cantidad de
sal ingerida con la dieta. Existe un mecanismo compensato-
rio que equilibra la reabsorción y eliminación del sodio a
costa de una disminución del volumen extracelular. Dicha
respuesta antinatriurética está mediada por la activación del
sistema renina-angiotensina-aldosterona, así como del siste-
ma nervioso simpático que promueve vasoconstricción y una
reabsorción tubular de sodio. Por este motivo, la eficacia
máxima se obtiene con la primera dosis, y los efectos adver-
sos debidos a las alteraciones electrolíticas tienden a mini-
mizarse a lo largo del tiempo (en las primeras 4 semanas de
tratamiento), excepto cuando se producen cambios que pue-
den modificar dicho equilibrio como una gastroenteritis agu-
da, un infección respiratoria, un empeoramiento de la insufi-
ciencia cardíaca o el aumento de la dosis de diurético3.
Clasificación de los diuréticos
Los diuréticos actuales son un grupo heterogéneo de fárma-
cos usados en el tratamiento de la hipertensión, la insuficien-
cia cardíaca, la insuficiencia renal, el síndrome nefrótico, la
cirrosis hepática y los desórdenes electrolíticos2,8.
Los diuréticos se clasifican en los 5 grandes grupos que
aparecen en la tabla 1.
En la tabla 2 se describen las principales clases de diuréticos
utilizados en terapéutica y su principal mecanismo de acción.
30 FMC. 2015;22(1):29-36
Tubo contorneado proximal
Anhidrasa
carbónica
Cortex
Tiazidas
Glomérulo
Ahorradores
Cápsula de potasio
de Bowman
Diu ASA
Túbulo Túbulo
distal colector
Médula
Asa de Henle
Figura 1. Partes de la nefrona y lugar de acción de los diuréticos.
Debido a su mecanismo de acción diferente, la actividad
diurética de los fármacos es muy variable. Se considera diu-
réticos de alta eficacia a los diuréticos de asa, de eficacia
media a las tiazidas y de eficacia ligera a los diuréticos aho-
rradores de potasio, a los osmóticos y a los inhibidores de la
anhidrasa carbónica.
Inhibidores de la anhidrasa carbónica
Los inhibidores de la anhidrasa carbónica causan un aumen-
to de la excreción de bicarbonato, acompañada también de
sodio, potasio y agua por lo que aumentan el flujo de la ori-
na produciendo una acidosis metabólica moderada. En el
ámbito renal, la anhidrasa carbónica está presente en mu-
chos lugares de la nefrona pero la ubicación predominante
de acción es el túbulo proximal. También está presente en
numerosos tejidos extrarrenales como el ojo, la mucosa gás-
trica, el páncreas, el sistema nervioso central y los glóbulos
rojos1-3.
Su uso como diurético es mínimo debido a la rápida apa-
rición de tolerancia y a los efectos adversos debidos a la aci-
dosis metabólica que producen cuando se administran de
forma continuada.
Actualmente, la principal indicación de los inhibidores de
la anhidrasa carbónica es el glaucoma y también son útiles
en la prevención de los síntomas del mal de altura2.
 Madridejos Mora R. Diuréticos

TABLA 1. Clasificación de los diuréticos comercializados en España

Clase de diuréticos Medicamentos Principales indicaciones Contraindicaciones

Inhibidores de la Acetazolamida Glaucoma, prevención mal de altura (off label) Hipersensibilidad a sulfonamidas,
anhidrasa acidosis metabólica, embarazo,
carbónica insuficiencia renal y hepática grave
De asa o de alto Furosemida Edema pulmonar en la insuficiencia ventricular Hipersensibilidad a sulfonamidas, gota,
techo Torasemida izquierda embarazo, anuria no reversible
Bumetanida Edema secundario a la insuficiencia cardíaca
crónica
Tiazidas y Hidroclorotiazida Hipertensión (a dosis bajas) Hipersensibilidad a sulfonamidas, gota,
relacionados Clortalidona Edema secundario a la insuficiencia cardíaca insuficiencia renal o hepática grave
Indapamida crónica
Xipamida
Ahorradores de AmiloridaTriamtereno Corrección de las deficiencias de potasio Hiperkalemia, insuficiencia renal o
potasio hepática grave, embarazo
Espironolactona Potenciar efecto de otros diuréticos
Eplerenona Edema secundario a la cirrosis hepática
Insuficiencia cardíaca grave (a dosis bajas)
Hiperaldosteronismo primario
Osmóticos Manitol Edema cerebral Insuficiencia cardíaca congestiva, anuria
no reversible

TABLA 2. Mecanismo de acción de los diuréticos y consecuencias electrolíticas

Clase de diuréticos Mecanismo de acción Lugar de acción Consecuencias electrolíticas

Inhibidores de la
anhidrasa carbónica
De asa o de alto techo
Tiazidas y relacionados
Ahorradores de K
Osmóticos
Ca: calcio; Cl: cloro; HCO3: bicarbonato; K: potasio; Mg: magnesio; Na: sodi o; P: fósforo.
Inhibición de la anhidrasa carbónica
Inhibición de la proteína
cotransportadora de Na, K, Cl
Inhibición de la proteína
cotransportadora de Na y Cl
Bloqueo de los canales de Na
Bloqueo de los receptores de la
aldosterona
Acción osmótica
Túbulo contorneado
proximal
Parte ascendente del asa de
Henle
Porción inicial del túbulo
contorneado distal
Túbulo colector
Túbulo colector
Zonas permeables de túbulo
renal
Disminuyen la reabsorción de Na, HCO3 y
agua
Aumentan la eliminación de Na y K
Inhibe la reabsorción de Ca y Mg
Aumenta la eliminación de Cl, K, Na y HCO3
Reduce la capacidad de concentración de la
orina por el riñón
Aumentan la eliminación de Na (moderada),
Cl (moderada) y K (elevada)
Reducen la eliminación de Ca y aumenta la
eliminación de Mg
Disminuyen la eliminación de K, H, Ca y Mg
Disminuyen la reabsorción de Na e
incrementan la reabsorción de H y K
Aumentan la eliminación de Ca, P, Mg, ácido
úrico, urea y K

Diuréticos de asa La furosemida, pero no el resto de diuréticos de este gru-

La furosemida, la bumetanida, la torasemida y el ácido eta-
crínico forman parte de este tipo de diuréticos. El ácido eta-
crínico no se comercializa en España.
Aunque presentan una estructura química diversa, los diu-
réticos de este grupo tienen en común su capacidad para
inhibir el cotransportador de Na+-K+-2Cl- en la rama gruesa
ascendente del asa de Henle, lo que produce una excreción
importante de sodio y cloro y también de calcio y magnesio
(provocan la excreción del 20-25% del sodio filtrado). El au-
mento del paso de sodio hacia la parte final del túbulo distal
facilita la eliminación de potasio1-3,5,7,8.
po, también posee una cierta acción inhibidora de la anhi-
drasa carbónica por lo que también aumenta la excreción
urinaria de bicarbonato y fosfato2.
Los diuréticos de asa también bloquean la capacidad de
concentrar la orina durante la hidropenia y aumentan de forma
aguda la excreción de ácido úrico, mientras que su administra-
ción crónica conduce a una excreción reducida del mismo.
Los diuréticos de este grupo producen también otras ac-
ciones farmacológicas además de la diurética como es la di-
latación venosa por lo que es útil para el tratamiento del ede-
ma agudo de pulmón2.

FMC. 2015;22(1):29-36 31
Madridejos Mora R. Diuréticos

Los diuréticos de asa producen hipopotasemia con más
frecuencia que las tiazidas. La hipopotasemia es más fre-
cuente cuando se usan dosis altas y mantenidas por lo que
puede resultar peligrosa en pacientes tratados con digitálicos
o en aquellos con cirrosis, ya que puede facilitar la aparición
de encefalopatía hepática3,9.
Otros efectos adversos son la ototoxicidad (más frecuente
con etacrínico), fenómenos de hipersensibilidad, vértigo, etc.
Los diuréticos interaccionan con los antiinflamatorios no
esteroideos (estos antagonizan el efecto diurético y se incre-
menta su nefrotoxicidad), litio (reducen la excreción de litio
y aumenta la toxicidad) y digoxina (aumenta el riesgo de
toxicidad por hipopotasemia). Los diuréticos de asa pueden
potenciar la ototoxicidad de los aminoglucósidos y el cispla-
tino1-3.
Los diuréticos de asa están indicados en el tratamiento del
edema cardíaco, hepático y renal, en el edema agudo de pul-
món, en las urgencias hipertensivas, en la oliguria por insufi-
ciencia renal, en casos de hipercalcemia, hipernatremia e hi-
perpotasemia.
Una revisión Cochrane que evalúa el efecto antihipertensi-
vo de los diferentes diuréticos de asa concluye que en los po-
cos ensayos publicados el efecto es modesto (de 4-8 mmHg)
y que no se aprecian diferencias entre los diversos diuréticos
del grupo10.
Los diuréticos de asa están indicados en pacientes hiper-
tensos con insuficiencia renal crónica avanzada (aclaramien-
tos de creatinina < 25 ml/min) en los cuales las tiazidas son
inefectivas7,11.
Las características farmacocinéticas de los diuréticos de
asa se observan en la tabla 3; la torasemida se diferencia de la
furosemida en que el efecto diurético tarda más en manifes-
tarse y es más prolongado, pero el volumen total de orina es
similar con ambos fármacos a dosis equipotentes. Se ha pos-
tulado que debido a esta diferencia de acción, la intensidad o
gravedad de sus efectos metabólicos (hiponatremia, hipopo-
tasemia) es menor; aunque existe controversia sobre este te-
ma, no existen suficientes datos que lo confirmen de forma
definitiva3,5,9.
En cuanto a los pacientes alérgicos, la torasemida no con-
tiene la molécula de sulfonamida como furosemida, pero de-
bido a la similitud de las moléculas se debe tener precaución
ante una alergia. El ácido etacrínico es el que presenta una
estructura química más diferenciada y puede ser de utilidad
en casos de alergia a las sulfonamidas1-3.
Tiazidas
Los diuréticos inhibidores del cotransportador Na+-Cl- se
conocen como tiazidas.
Las tiazidas como la hidroclorotiazida se relacionan quí-
micamente con las sulfonamidas ya que se desarrollaron a
partir de los inhibidores de la anhidrasa carbónica para obte-
ner diuréticos natriuréticos pero con menor actividad sobre
la anhidrasa carbónica. Otros fármacos como la clortalido-
na, la xipamida y la indapamida, aunque presentan una es-
tructura química diferente, muestran una actividad semejan-
te y se les denomina “tiazida-like diuréticos”2,5,7,8.
Las características fármacocinéticas son muy variables
(tabla 4); así, la clortalidona presenta una semivida de elimi-
nación muy larga, la indapamida posee acción hipotensora a
dosis que no producen diuresis y la xipamida tiene propieda-
des intermedias entre las tiazidas y los diuréticos de asa1,2.
Las tiazidas inhiben la reabsorción de sodio y cloro prin-
cipalmente en la porción proximal del túbulo contorneado

TABLA 3. Características farmacocinéticas principales de los diuréticos de asa

Clase de diuréticos Biodisponibilidad Inicio de la diuresis Duración de la acción (horas) Semivida de eliminación (horas)
Diuréticos de asa (%) oral/i.v. oral/i.v. Sanos IR IH ICC
Furosemida 30-70% 0,5 h/5 min 4-8 h/2-3 h 1,5-2 2,8 2,5 2,7
Torasemida 75-90% 1 h/10 min 6-8 h/3-5 h 3-4 4-5 8 6
Bumetanida 80-100% 0,5 h/5 min 4-6 h/2-3 h 1 1,6 2,3 1,3
ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; i.v.: intravenoso; IH: insuficiencia hepática; IR: insuficiencia renal.
Fuente: modificado de referencias 1 y 2 y fichas técnicas http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm

TABLA 4. Características farmacocinéticas principales de los diuréticos tiazídicos

Clase de diuréticos Biodisponibilidad Eliminación Semivida de eliminación Duración de la acción

Hidroclorotiazida 65-80% 95% renal 2,5 h 10-12 h
Clortalidona 65% 65% renal 40-60 h 24-72 h
Indapamida 93-100% 70% renal y 22% fecal 12-24 h 24-36 h
Xipamida 100% 90% renal 5-8 h 12-24 h
Fuente: modificado de referencias 1, 2 y fichas técnicas http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm

32 FMC. 2015;22(1):29-36

distal. Su eficacia como diuréticos es moderada ya que
aproximadamente el 90% del sodio filtrado es reabsorbido
antes de alcanzar la porción proximal del túbulo contornea-
do distal. Producen la excreción del 5-10% del sodio fil-
trado. La clortalidona es la tiazida que presenta un mayor
grado de inhibición de la anhidrasa carbónica1-3,8.
Las tiazidas y otros diuréticos relacionados presentan,
además, otras acciones farmacológicas como dilatación arte-
riolar (acción hipotensora), de forma similar a los diuréticos
de asa, la administración aguda aumenta la excreción de áci-
do úrico pero se reduce en la administración crónica1,2.
No están recomendados en pacientes con hiperuricemia
aunque a las dosis actualmente utilizadas el riesgo de apari-
ción de gota es reducido. En los pacientes con HTA, la ad-
ministración concomitante de un antagonista de los recepto-
res de la angiotensina II, especialmente losartán junto al
diurético, puede minimizar la hiperuricemia12.
El principal efecto adverso de las tiazidas a dosis altas es
la hipopotasemia que puede favorecer la presentación de
arritmias, especialmente torsade de pointes y fibrilación
ventricular5, y también pueden causar hiponatremia, hipo-
cloremia, hipercalcemia e hipomagnesemia.
Las tiazidas pueden causar hiponatremia de forma más
habitual que los diuréticos de asa debido a la reabsorción de
cloruro sódico en la parte más distal de la nefrona. Los pa-
cientes con más riesgo son los ancianos y los que presentan
una masa corporal disminuida13.
Las tiazidas disminuyen la tolerancia a la glucosa y au-
mentan los niveles de los lípidos plasmáticos, aunque a las
dosis usadas actualmente estos efectos son poco frecuentes.
Se ha descrito que los pacientes tratados con diuréticos
presentan con mayor frecuencia nuevos diagnósticos de dia-
betes que los tratados con otros fármacos (53,5% frente a
30,6%)7.
Las tiazidas son bien toleradas y raramente producen
efectos adversos importantes. Pueden presentarse de tipo
gastrointestinal (anorexia, vómitos, etc.) y dermatológico
(fotosensibilidad, eritemas cutáneos).
La incidencia de disfunción sexual es mayor que con el
resto de antihipertensivos.
Con relación a las interacciones, cabe destacar la que se
produce con los antiinflamatorios no esteroideos (anula el
efecto antihipertensivo), la reducción de la excreción de litio
y digoxina que puede incrementar la toxicidad, y el aumento
de riesgo de aparición de arritmias al asociarlas a fármacos
que alargan el QT (quinidina)1-3.
Las tiazidas no deben utilizarse durante el embarazo ya
que atraviesan la placenta y pueden producir disminución
del volumen extracelular en el feto7.
Las tiazidas son los diuréticos de elección en la HTA y se
utilizan también en la insuficiencia cardíaca congestiva leve,
la cirrosis, el síndrome nefrótico y la glomerulonefritis agu-
da, entre otras indicaciones.
Madridejos Mora R. Diuréticos
Las tiazidas se consideran ineficaces con filtrados < 40 ml/
min. Por ese motivo, no se utilizan en el tratamiento de la
HTA en pacientes con insuficiencia renal3,7.
Ahorradores de potasio
Se distinguen 2 grupos de diuréticos ahorradores de potasio:
1. Inhibidores de los canales de sodio en la membrana
epitelial: triamtreno y amilorida. Al actuar en los túbulos
contorneado distal y colector su actividad diurética es pe-
queña, produciéndose solo un ligero aumento de la excre-
ción de sodio y cloro (menos del 2% de la carga filtrada). Su
mecanismo de acción atenúa la excreción de potasio, así co-
mo de calcio y magnesio.
Los efectos adversos más importantes derivan de la posi-
ble hiperpotasemia, por lo que están contraindicados en pa-
cientes con insuficiencia renal y debe evitarse su administra-
ción conjunta con inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina.
La principal indicación es potenciar la acción de otros
diuréticos y disminuir la hipopotasemia1-3.
2. Antagonistas de los receptores de aldosterona: espiro-
nolactona y eplerenona.
La aldosterona es una hormona mineralocorticoide que al
unirse a sus receptores específicos en el túbulo distal y colec-
tor favorece la reabsorción de sodio y la excreción de potasio.
La eplerenona presenta una mayor especificidad para actuar
sobre el receptor mineralocorticoide y muestra menos efectos
endocrinos que la espironolactona como ginecomastia, desa-
rreglos menstruales, impotencia o disminución de la libido3.
Pueden causar hiperpotasemia y acidosis metabólica, so-
bre todo en pacientes cirróticos. Otros efectos adversos son:
cefalea, trastornos gastrointestinales, fotosensiblidad y anafi-
laxia. Son útiles en el tratamiento del hiperaldosteronismo
primario y en el edema asociado a hiperaldosteronismo se-
cundario. Estos fármacos son relativamente inefectivos en el
tratamiento de la HTA1-3,11.
Actualmente, se indican en el tratamiento de la insuficien-
cia cardíaca.
Osmóticos
Los diuréticos osmóticos son filtrados en el glomérulo y
ejercen su acción osmótica dentro del túbulo renal, lo que li-
mita la reabsorción pasiva tubular del agua2.
El manitol se administra por vía intravenosa y su excre-
ción es casi exclusivamente por filtración glomerular.
Se utilizan para aumentar la excreción de agua en relación
con la de sodio, dicho efecto es útil cuando la hemodinámica
renal está comprometida o cuando una retención de sodio li-
mita la respuesta a los diuréticos convencionales2,3.
Están indicados para controlar la presión intraocular a
corto plazo en los ataques agudos de glaucoma y en la re-
ducción de la presión intracraneal.
FMC. 2015;22(1):29-36 33
Madridejos Mora R. Diuréticos
Diuréticos en la hipertensión
arterial
Las tiazidas son los diuréticos más utilizados en el trata-
miento de la HTA. Desde su descubrimiento, a finales de los
años cincuenta del siglo pasado, se observó que las tiazidas
producían un descenso de la tensión arterial (TA) no relacio-
nado directamente con su acción diurética6,7,11.
La caída de la TA inicial se produce a causa de la dismi-
nución del volumen plasmático y, consecuentemente, del
gasto cardíaco, aunque rápidamente se activa el sistema reni-
na angiotensina y el sistema adrenérgico, que ocasiona una
recuperación del gasto cardíaco y del volumen extracelular.
Con posterioridad, por un mecanismo todavía desconoci-
do, las resistencias vasculares periféricas disminuyen de for-
ma secundaria, lo que explica el efecto hipotensivo manteni-
do de los diuréticos tiazídicos. Este mecanismo se relaciona
con la pérdida de sodio y agua desde la pared del vaso, así
como de otros múltiples factores como la prostaciclina, los
canales de potasio, etc.3,5.
Como el mecanismo de reducción de la TA no es el mis-
mo implicado en la diuresis, dosis bajas de tiazidas pueden
producir efectos antihipertensivos sin incremento de la diu-
resis7. Aunque en monoterapia las dosis más bajas suelen ser
menos eficaces, son muy útiles cuando se asocian a otros an-
tihipertensivos.
La indapamida es capaz de disminuir la TA a dosis subte-
rapéuticas, probablemente porque también puede reducir la
entrada de calcio a la célula, aunque por un mecanismo no
relacionado con los canales de potasio5.
El efecto sobre la TA puede tardar en producirse entre 4 y
6 semanas, por lo que se recomienda no valorar la efectivi-
dad del tratamiento antes de transcurrido ese tiempo7.
En los ensayos clínicos disponibles, las tiazidas han de-
mostrado una reducción media de la TA de 10-15 mmHg
(sistólica) y de 5-10 mmHg (diastólica)11. El uso de tiazidas
combinadas con otros antihipertensivos produce descensos
aditivos de la TA. No se recomienda en especial la combina-
ción con betabloqueantes en pacientes con alto riesgo de
diabetes de nueva aparición14.
Los pacientes que son más sensibles a las concentraciones
de sal y que responden con incrementos de la TA responden
mejor al tratamiento con tiazidas. Los pacientes de mayor
edad, raza negra y obesos se encuentran en este grupo de pa-
cientes11,14.
Las tiazidas se utilizan actualmente a dosis de 12,5 o 25 mg
muy inferiores a las empleadas hace unos años.
La eficacia de las tiazidas en la reducción del riesgo car-
diovascular fue demostrada ya en el estudio Veterans Affairs
Cooperative Study en 1967. A lo largo de los siguientes
años, se ha demostrado que comparadas con placebo, las tia-
zidas reducen el riesgo relativo de fallo cardíaco (entre 41-
34 FMC. 2015;22(1):29-36
49%), ictus (entre 29-38%), enfermedad coronaria (entre
14-21%) y muerte por cualquier causa (entre 10-11%)11.
Los beneficios son comparables a los de otros antihiperten-
sivos; así, en el estudio ALLHAT15, en el que se comparaba
clortalidona (12,5 mg) con amlodipino, lisinopril o doxazosi-
na, no se encontraron diferencias entre el diurético y el resto
de tratamientos en la variable principal de resultado que era
una combinación entre enfermedad coronaria fatal e infarto
agudo de miocardio no fatal. El grupo de doxazosina fue para-
do previamente al final del estudio debido a un aumento signi-
ficativo de la insuficiencia cardíaca en dicho grupo con res-
pecto al de clortalidona. Esta última fue superior en otras
variables secundarias como la insuficiencia cardíaca (frente a
amlodipino y lisinopril) y el ictus (frente a lisinopril)11,15.
El estudio HYVET con indapamida también demostró
una reducción del ictus fatal (39%), del fallo cardíaco (64%)
y de la mortalidad (21%) en pacientes > 80 años hiperten-
sos11,16.
Tanto en la guía europea de HTA17 como en el último in-
forme del Joint National Comitte18 incluyen los diuréticos
tiazídicos como fármacos de primera elección en el trata-
miento de la HTA.
A pesar de que existe controversia sobre la selección de
clortalidona, indapamida o hidroclorotiazida como fármaco
de elección, ninguna de estas 2 guías de referencia comen-
tadas avalan con evidencia suficiente la hipotética superiori-
dad de clortalidona o indapamida respecto a hidroclorotia-
cida19. Sin embargo, la última edición de la guía de NICE de
HTA20 recomienda el uso de clortalidona o indapamida por
delante de hidroclorotiazida.
De todas formas, la utilización de diuréticos tiazídicos en
monoterapia para el tratamiento de la HTA es menor que de
lo esperado. Al respecto, se han esgrimido diversas razones,
siendo las más plausibles la ausencia de promoción efectiva
por parte de la industria farmacéutica por ser fármacos con
patentes expiradas y los efectos adversos que condicionan la
adherencia al tratamiento. Los estudios de persistencia indi-
can cifras muy inferiores a las de otros fármacos como los
inhibidores del sistema renina angiotensina5,7.
En la tabla 5 se incluyen algunos efectos adversos fre-
cuentes de las tiazidas en el tratamiento de la HTA, y las re-
comendaciones para evitar sus consecuencias11.
Diuréticos en la insuficiencia
cardíaca
Los diuréticos son el tratamiento básico para el control de
los síntomas congestivos de la insuficiencia cardíaca (IC). A
pesar de ello, existe muy poca evidencia que avale su utiliza-
ción21,22.
Para los diuréticos de asa, que son los más utilizados, no
se dispone de datos sobre su efecto en la mortalidad. Sin
 Madridejos Mora R. Diuréticos

En los pacientes crónicos, los diuréticos deben dosificarse

TABLA 5. Estrategia de manejo de los efectos adversos de las
tiazidas en el tratamiento de la hipertensión arterial según los signos de congestión que estén presentes. Son fár-
macos coadyuvantes del tratamiento, por lo que no deben
Presentación del efecto
Estrategia de manejo usarse en monoterapia y se deben asociar siempre al resto de
adverso
Hipokalemia Corregir hipomagnesemia si está tratamiento de la IC si no hay contraindicación.
(K < 3,5 mmol/l) presente. Añadir diuréticos El objetivo es administrar la mínima dosis de diurético
ahorradores de potasio o para mejorar los síntomas congestivos sin provocar un
suplementos de potaso. Aconsejar
reducción ingesta de sal. Si no hay descenso excesivo de la TA o un empeoramiento de la fun-
control de la TA, considerar la ción renal. Cuando la situación congestiva remite, las do-
adición de un IECA
sis deben reducirse al mínimo necesario para mantener un
Hiponatremia Controlar la existencia de fármacos
asintomática concomitantes que producen
equilibrio adecuado21,22. El seguimiento diario del peso
hiponatremia como los ISRS. Evaluar del paciente es el método más efectivo para controlar la
si existe una ingesta excesiva de diuresis.
agua y corregir
Si la respuesta al tratamiento es menor de lo esperado, se
Incremento de la Controlar el estado de hidratación y
creatinina sérica revisar si se usan otros fármacos debe comprobar que no se haya producido un deterioro de la
nefrotóxicos como los AINE. Una función renal o una alteración electrolítica (hiponatremia o
elevación pequeña puede ser hipopotasemia)23.
resultado de una mejora en la TA en
pacientes con enfermedad Si se produce un deterioro de la función renal, es necesa-
microvascular rio modificar la dosis del diurético e incluso, en ocasiones,
"UBRVF
EF
HPUB Controlar los niveles de ácido úrico y suspenderlo temporalmente hasta que se recupere la cifra de
discontinuar la tiazida si están
elevados. Valorar el uso de
creatinina.
uricosúricos y/o cambiar a otra Durante el tratamiento con un diurético de asa o una tiazi-
clase de antihipertensivo da es necesario controlar los niveles de potasio sérico y pre-
Calambres Controlar niveles de potasio y venir la hipopotasemia.
musculares normalizarlos si están disminuidos
Considerar otra clase de Los diuréticos tiazídicos se reservan para el tratamiento
antihipertensivo si los electrolitos combinado con diuréticos de asa sobre todo en casos refrac-
están en niveles normales tarios, aunque la evidencia disponible para avalar dicha es-
Nocturia o
Pautar la toma de diurético por la trategia es escasa22.
mañana y limitar la ingesta de
incontinencia Con anterioridad, los diuréticos ahorradores de potasio se
fluidos por la tarde-noche
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidores de la enzima
utilizaban para contrarrestar el hiperaldosteronismo y la hi-
convertidora de angiontesina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación popotasemia ocasionada por los diuréticos de asa. A partir
de serotonina; TA: tensión arterial.
de la publicación del estudio RALES26 se evidenció que la
espironolactona a dosis bajas era capaz de contrarrestar los
efectos negativos de la aldosterona sobre el sistema cardio-
vascular (disfunción endotelial, inflamación perivascular y
embargo, en todos los ensayos clínicos con otros fármacos, remodelado cardíaco)22. El estudio EPHESUS27 y el estudio
que han demostrado disminuirla o reducir los ingresos hos- EMPHASIS28 han aportado también evidencia de la eplere-
pitalarios por IC, el 90% de los pacientes seguían, además, nona en estos pacientes21,22.
tratamiento con diuréticos de asa23. Se recomienda añadir espironolactona en los pacientes
Los diuréticos están recomendados en todos los pacientes con IC sintomática y New York Heart Association III-IV si
con IC que tienen retención evidente de fluidos. Son de elec- no existe contraindicación específica. En estos pacientes de-
ción los diuréticos de asa, cuya eficacia viene muy determi- be controlarse estrechamente el nivel de potasio sérico y
nada porque se cumpla por parte del paciente, de forma si- creatinina. Ante un aumento moderado (potasio < 5-5,5
multánea al tratamiento farmacológico, la restricción de o creatinina < 2,5) se debe revisar el tratamiento, descartar
agua y sal (recomendación de menos de 2 g de sodio al día y posibles interacciones y reducir o espaciar las dosis de espi-
menos de 2 l/día de líquido). Y deben controlarse muy estre- ronolactona. Si persisten estos niveles o aumentan, debe sus-
chamente los potenciales desequilibrios electrolíticos21. penderse. En el estudio EMPHASIS 28 la eplerenona
En el ámbito hospitalario, en la descompensación aguda demostró también beneficio en estos pacientes sintomáticos
grave de la IC, el estudio DOSE-HF24 demostró que no ha- pero con New York Heart Association II.
bía diferencias significativas en el alivio sintomático ni un La eplerenona, a raíz del estudio EPHESUS27, se reco-
mayor deterioro de la función renal al comparar 4 estrategias mienda también en pacientes estables con disfunción ven-
de tratamiento con furosemida (dosis bajas frente a dosis al- tricular izquierda (fracción de eyección ventricular izquierda
tas y bolos frente a perfusión)22,24,25. < 40%), IC e infarto de miocardio reciente (3-14 días) como

FMC. 2015;22(1):29-36 35
Madridejos Mora R. Diuréticos
terapia adicional a la estándar (inhibidores de la enzima con-
vertidora de angiontesina + betabloqueante)21,22.
Bibliografía
1. Flórez J, Armijo JA. Fármacos diuréticos. En: Flórez J. Farmacología
humana. 4.ª ed. Barcelona: Masson, S.A.; 2003.
2. Delgado C. Fármacos diuréticos. En: Velázquez. Farmacología Básica y
Clínica. 17.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2005.
3. Brater DC. Mechanism of action of diuretics. En: UpToDate, Rose, BD
(Ed.). Waltham, MA: UpToDate; 2013.
4. Pizzi RA. Developing diuretics. Modern Drug Discovery. 2003;6:19-20.
[consultado Jun 2014]. Disponible en: http://pubs.acs.org/subscribe/ar-
chive/mdd/v06/i02/toc/toc_i02.html
5. Morales-Olivas FJ. Diferencias y similitudes entre diuréticos. Hipertens
Riesgo Vasc. 2013;30(Suppl 2):13-9.
6. Moser M, Feig PU. Fifty years of thiazide diuretic therapy for hyperten-
sion. Arch Intern Med. 2009;169:1851-6.
7. Morales-Olivas FJ. Papel actual de los diuréticos en el tratamiento de la
hipertensión arterial. Hipertensión (Madr.). 2008;25:198-204.
8. Roush GC, Kaur R, Ernst ME. Diuretics: a review and update. J Cardio-
vasc Pharmacol Ther. 2014;19:5-13.
9. Brater DC. Loop diuretics: Maximum effective dose and major side
effects. En: UpToDate, Rose, BD (Ed.). Waltham, MA: UpToDate;
2013.
10. Musini VM, Rezapour P, Wright JM, Bassett K, Jauca CD. Blood pres-
sure lowering efficacy of loop diuretics for primary hypertension. Co-
chrane Database Syst Rev. 2012;8:CD003825.
11. Ernst ME, Moser M. Use of diuretics in patients with hypertension. N
Engl J Med. 2009;361:2153-64. Fe de erratas en: N Engl J Med.
2010;363:1877.
12. Becker MA. Diuretic-induced hyperuricemia and gout. En: UpToDate,
Rose, BD (Ed.). Waltham, MA: UpToDate; 2013.
13. Sterns RH. Diuretic-induced hyponatremia. En: UpToDate, Rose, BD
(Ed.). Waltham, MA: UpToDate; 2014.
14. Kaplan NM. Use of thiazide diuretics in patients with primary (essen-
tial) hypertension. En: UpToDate, Rose, BD (Ed.). Waltham, MA: Up-
ToDate; 2014.
15. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Re-
search Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to
Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in high-risk hypertensive
patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or cal-
cium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-
Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA.
2002;288:2981-97. Erratum en: JAMA. 2003;289:178, 2004;291:2196.
16. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D,
et al; HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80
years of age or older. N Engl J Med. 2008;358:1887-98.
36 FMC. 2015;22(1):29-36
17. Grupo de Trabajo para el manejo de la hipertensión arterial de la Socie-
dad Europea de Hipertensión (ESH) y la Sociedad Europea de Cardio-
logía (ESC). 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial
hypertension. Hipertens riesgo vasc. 2013;30(Suppl 3):4-91.
18. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmel C,
Handler J, et al. Evidence-Based Guideline for the Management of
High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members
Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC8) JAMA.
2014;311:507-20. Publicado on-line 18 Dic 2013. doi:10.1001/ja-
ma.2013.284427
19. Peterzan MA, Hardy R, Chaturvedi N, Hughes AD. Meta-analysis of
dose-response relationships for hydrochlorothiazide, chlorthalidone,
and bendroflumethiazide on blood pressure, serum potassium, and ura-
te. Hypertension. 2012;59:1104-9.
20. Hypertension: Clinical management of primary hypertension in adults.
NICE Clinical Guideline 127. Agosto 2011. [consultadp Jul 2014]. Dis-
ponible en: http://www.nice.org.uk/guidance/cg127
21. Colucci WS, Sterns RH. Use of diuretics in patients with heart failure.
En: UpToDate, Rose, BD (Ed.). Waltham, MA: UpToDate; 2013.
22. Trullàs JC, Morales-Rull JL, Formiga F; en representación del Grupo de
Trabajo de Insuficiencia Cardíaca y Fibrilación Auricular de la Socie-
dad Española de Medicina Interna. Tratamiento diurético en la insufi-
ciencia cardíaca. Med Clin (Barc). 2013;142:163-70. http://dx.doi.
org/10.1016/j.medcli.2013.04.027
23. Imizcoz Zubigaray MA. Actualización en el manejo del paciente con in-
suficiencia cardiaca. Boletín Farmacoterapéutico de Navarra.
2003;11:1-8.
24. Felker GM, Lee KL, Bull DA, Redfield MM, Stevenson LW, Goldsmith
SR, et al; NHLBI Heart Failure Clinical Research Network. Diuretic
strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J
Med. 2011;364:797-805.
25. Fonarow GC. Comparative effectiveness of diuretic regimens. N Engl J
Med. 2011;364:877-8.
26. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Pérez A, et al. The
effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with se-
vere heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investiga-
tors. N Engl J Med. 1999;341:709-17.
27. Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martínez F, Roniker B, et al;
Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy
and Survival Study Investigators. Eplerenone, a selective aldosterone
blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial
infarction. N Engl J Med. 2003;348:1309-21. Fe de erratas en: N Engl J
Med. 2003;348:2271.
28. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi
H, et al; EMPHASIS-HF Study Group. Eplerenone in patients with sys-
tolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med. 2011;364:11-21.