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Insuficiencia Renal

Aguda
Síndrome clínico muy amplio en el que se produce un fallo brusco de las funciones del riñón.
Abarca desde muy sutiles alteraciones hidroelectrolíticas hasta la necesidad de terapia sustitutiva.
Es un grave problema a nivel mundial que afecta a una gran parte de pacientes hospitalizados por
cualquier causa y que empeora su pronóstico.
Etiología
Disminución del volumen de sangre
arterial circulante
Inadecuada perfusión renal
Disminución de la TFG
IRA prerrenal
CAUSAS
Deshidratación
Hemorragia
60% de IRA Sepsis
son de causa Hipoalbuminemia
prerrenal AINEs
Insuficiencia Cardíaca

Brenner, B., Coe, F., and Rector, F. (1988). Nefrología. 1ra ed. Argentina: Editorial Médica Panamericana , pp. 45-70
Fisiopatología
Intenta
mantener el
IFG que el FSG

Incrementa presión
oncótica en el plasma
posglomerular
Incrementa la
reabsorción de agua y
Na en el túbulo
proximal
Disminución de
líquido en el
túbulo distal

Oliguria

Brenner, B., Coe, F., and Rector, F. (1988). Nefrología. 1ra ed. Argentina: Editorial Médica Panamericana , pp. 45-70
Etiología
Obstrucción del tracto urinario
Debe ser bilateral para llegar a IRA
Tras la eliminación de la obstrucción
la función renal se normaliza
IRA posrenal
CAUSAS
Estructurales:
Válvulas ureterales posteriores
Traumas, Tumores
Urolitiasis
Funcionales:
Vejiga neurogénica

Brenner, B., Coe, F., and Rector, F. (1988). Nefrología. 1ra ed. Argentina: Editorial Médica Panamericana , pp. 45-70
Fisiopatología

Aumenta la presión Si la obstrucción


Vasodilatación por persiste se provoca
en pelvis renal y
prostaglandinas, descenso marcado
sistema colector,
mantiene el IFG de la IFG y FSR
flujo líquido lento

Brenner, B., Coe, F., and Rector, F. (1988). Nefrología. 1ra ed. Argentina: Editorial Médica Panamericana , pp. 45-70
Etiología

Daño en el parénquima renal e hipo


perfusión/ isquemia

IRA renal
CAUSAS
Glomerulonefritis
Síndrome urémico hemolítico
Mayor parte Nefritis intersticial aguda
de casos por Rabdomiolisis
Necrosis Trombosis de vena renal
tubular aguda Infiltración tumoral

Brenner, B., Coe, F., and Rector, F. (1988). Nefrología. 1ra ed. Argentina: Editorial Médica Panamericana , pp. 45-70
Fisiopatología
ISQUEMIA

↓ síntesis ATP ↑ radicales libres Activación de


fosfolipasas

↓ ATP celular Daño mitocondrial


Ac. Grasos libres

↓ bomba Na - K
↑Ca ↑ permeabilidad
citoplasmático y de membrana
Edema celular
mitocondrial

↓ Bomba Ca

Brenner, B., Coe, F., and Rector, F. (1988). Nefrología. 1ra ed. Argentina: Editorial Médica Panamericana , pp. 45-70
Diagnóstico – Historia Clínica
ANAMNESIS
• Antecedentes Patológicos Personales
• Pérdidas hidroelectrolíticas
• Enfermedades de vías respiratorias
• Mal formaciones congénitas
• Ingesta de fármacos nefrotóxicos
EXAMEN FÍSICO
• IRA prerrenal: taquicardia, sequedad de mucosas orales, mala
circulación periférica.
• IRA renal: edema periférico, estertores, galope (sobrecarga de
volumen). Exantemas y artritis. Exantemas y nefritis.
• IRA posrenal: masas palpables en fosa lumbar.

Antón Gamero M, Fernández Escribano A. Daño renal agudo. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:355-71.
Diagnóstico-RIFLE

Antón Gamero M, Fernández Escribano A. Daño renal agudo. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:355-71.
Cálculo del ClCr

Fórmula de Schwartz

𝐶𝑐𝑟(𝑚𝑙/ min/ 1,73𝑚2 ) = [𝐾 𝑥 𝑡𝑎𝑙𝑙𝑎 𝑐𝑚 ] / Pcr (mg/dl)

K= constante
RN pre término hasta 1 año de vida= 0,33
RN a término hasta 1 año de vida= 0,45
Niños entre 1 – 12 años = 0,55
Mujeres adolescentes = 0,57
Varones adolescentes = 0.70

Fraga Rodríguez GM, Huertes Díaz B. Evaluación básica de la función renal en Pediatría. Protoc diagn ter
pediatr. 2014;1:21-35.
Cálculo del ClCr
Fórmula de Schwartz Actualizada
al 2009

𝐶𝑐𝑟(𝑚𝑙/ min/ 1,73𝑚2 ) = [𝐾 𝑥 𝑡𝑎𝑙𝑙𝑎 𝑐𝑚 ] / Crp (mg/dl)

K= constante
Niños de 1 año hasta adolescentes = 0,413

Antigua ecuación Cr no estandarizada,


en la nueva la Cr esta estandarizada

Fraga Rodríguez GM, Huertes Díaz B. Evaluación básica de la función renal en Pediatría. Protoc diagn ter
pediatr. 2014;1:21-35.
Cálculo del ClCr

Fórmula de Schwartz
con BUN

𝐶𝑐𝑟(𝑚𝑙/ min/ 1,73𝑚2 ) = 40,7 𝑥 [ 𝑡𝑎𝑙𝑙𝑎 𝑚 / Crp (mg/dl)]0.64 x (30 / BUN)0.202

Fraga Rodríguez GM, Huertes Díaz B. Evaluación básica de la función renal en Pediatría. Protoc diagn ter
pediatr. 2014;1:21-35.
Diagnóstico-KDIGO

Antón Gamero M, Fernández Escribano A. Daño renal agudo. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:355-71.
Diagnóstico-Europeo

Antón Gamero M, Fernández Escribano A. Daño renal agudo. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:355-71.
Goldstein - RAI

Detecta del riesgo de producirse un DRA anticipándose a este


Muestra correlación con la evolución de la función renal al tercer día, permitiendo
el tratamiento anticipado

Antón Gamero M, Fernández Escribano A. Daño renal agudo. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:355-71.
Exámenes complementarios
• Biometría hemática
• Anemia (hemodilución o hemólisis; como en LES, SUH, trombosis
de vena renal)
• Leucopenia (LES)
• Trombocitopenia (LES, SUH, trombosis de vena renal)
• Química sanguínea
• Hiponatremia dilucional
• Hipocalcemia
• Aumento de nitrógeno ureico, creatinina, acido úrico, potasio y
fosfato (por ↓ función renal)

Kliegman, R., Stanton, B., St. Geme, J. and Schor, N. (2014). Nelson Tratado de Pediatria. 1st ed. London:
Elsevier Health Sciences Brazil, pp.2206-2209.
Exámenes complementarios
• Pruebas inmunológicas
• C3↓ secundario a glomerulonefritis membrano proliferativa, pos
infecciosa o LES.
• Anticuerpos antiestreptocócicos
• Anticuerpos antinucleares (LES)
• Anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos (granulomatosis de
Wegener, poliarteritis microscópica)
• Anticuerpos contra antígenos de la membrana basal glomerular
(enfermedad de Goodpasture)

Kliegman, R., Stanton, B., St. Geme, J. and Schor, N. (2014). Nelson Tratado de Pediatria. 1st ed. London:
Elsevier Health Sciences Brazil, pp.2206-2209.
Exámenes complementarios
Análisis de orina, química y osmolaridad.
• IRA prerrenal: densidad elevada (>1.020), osmolaridad
elevada (>500mOsm/kg), nivel bajo de Na (<20 mEq/l) y una
excreción fraccional de sodio (EFNa) <1%.

• IRA renal: densidad baja (< 1.010), osmolaridad baja


(<350mOsm/kg), elevación de Na (>40 mEq/l) y una excreción
fraccional de sodio (EFNa) >2% en neonatos >10%.
(hematuria, cilindros hemáticos, proteinuria, leucocituria)

• IRA posrenal: osmolaridad baja (<350mOsm/kg), Na <20


mEq/l (episodio agudo), Na >40 mEq/l (a los pocos dias), EFNa
<1%, a los pocos días >1%.
Kliegman, R., Stanton, B., St. Geme, J. and Schor, N. (2014). Nelson Tratado de Pediatria. 1st ed. London:
Elsevier Health Sciences Brazil, pp.2206-2209.
Fórmula de la excreción
fraccional de sodio (EFNa)

𝐸𝐹𝑁𝑎(%) =[UNa x PCr/PNa x UCr] x 100

UNa = sodio en orina


PCr = creatinina en plasma
PNa = sodio en plasma
UCr = creatinina en orina

Kliegman, R., Stanton, B., St. Geme, J. and Schor, N. (2014). Nelson Tratado de Pediatria. 1st ed. London:
Elsevier Health Sciences Brazil, pp.2206-2209.
Exámenes complementarios
• Rx de tórax
• Cardiomegalia
• Congestión pulmonar

• Ecografía renal
• Hidronefrosis
• Hidroureter

• Biopsia renal

Kliegman, R., Stanton, B., St. Geme, J. and Schor, N. (2014). Nelson Tratado de Pediatria. 1st ed. London:
Elsevier Health Sciences Brazil, pp.2206-2209.
Tratamiento
• El tratamiento general es de soporte, con el objetivo de
disminuir el daño renal y evitar sus complicaciones, logrando
un adecuado control metabólico y de nutrición.

• No se recomienda el uso de diuréticos en el tratamiento ni


prevención del DRA. Su utilización es en situaciones de
sobrecarga de volumen e hiperpotasemia. Perfusión continua
intravenosa de furosemida de 0,1-1 mg/kg/hora

Antón Gamero M, Fernández Escribano A. Daño renal agudo. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:355-71.
Antón Gamero M, Fernández Escribano A. Daño renal agudo. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:355-71.
Antón Gamero M, Fernández Escribano A. Daño renal agudo. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:355-71.
Antón Gamero M, Fernández Escribano A. Daño renal agudo. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:355-71.
Indicaciones de diálisis
• Sobrecarga de volumen con signos de HTA, edema pulmonar,
refractarios al tratamiento.
• Hiperpotasemia persistente.
• Acidosis metabólica grave, no responde al tratamiento.
• Sintomas neurológicos.
• BUN >100-150mg/dl

Kliegman, R., Stanton, B., St. Geme, J. and Schor, N. (2014). Nelson Tratado de Pediatria. 1st ed. London:
Elsevier Health Sciences Brazil, pp.2206-2209.
Beneficios DP HDI TSRC
Eliminación de líquidos + ++ ++
Aclaramiento de Cr y urea + ++ +
Aclaramiento de K ++ ++ +
Aclaramiento de toxinas + ++ +
Complicaciones
Dolor abdominal + - -
Hemorragia - + +
Desequilibrio - + -
Desequilibrio electrolítico + + +
Necesidad de heparinización - + +
Hiperglucemia + - -
Hipotensión + ++ +
Hipotermia - - +
Infección de vía central - + +
Hernia inguinal/abdominal + - -
Peritonitis + - -
Pérdida de proteínas + - -
Compromiso respiratorio + - -
Trombosis vascular - + +
DP: diálisis peritoneal, HDI: hemodiálisis intermitente, TSRC: tratamiento de sustitución
renal continuo
Kliegman, R., Stanton, B., St. Geme, J. and Schor, N. (2014). Nelson Tratado de Pediatria. 1st ed. London: Elsevier Health Sciences Brazil,
Prevención
• En pacientes con riesgo de padecer IRA se recomienda:
• Seguimiento clínico y analítico valorando la hidratación, la
diuresis y el peso diario
• Medición de los niveles plasmáticos de iones y Crs.
• Se monitorizará la diuresis, valorando los riesgos y beneficios de
la cateterización vesical.
• En los niños con nefropatía conocida y que tengan un defecto
de concentración urinaria, se evitarán los periodos de ayuno
• prolongado
• Cuando no existe causa aparente o hay historia previa de
uropatía obstructiva, se recomienda realizar una ecografía
urgente.

Antón Gamero M, Fernández Escribano A. Daño renal agudo. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:355-71.
Prevención IRA por contraste
• Previamente expansión de volumen con cristaloides (suero
salino fisiológico o soluciones bicarbonatadas)

• N-acetil-cisteína es aceptada en la prevención de la nefropatía


por contraste a razon de 600 mg en niños >7 años, cuatro
horas antes de la infusión del contraste (niños <2 años, 100
mg; niños 2-7 años, 200 mg), monitorizando posteriormente
los niveles de Crs.

Antón Gamero M, Fernández Escribano A. Daño renal agudo. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:355-71.