COMA HIPEROSMOLAR,
tasio y glucosa sin insulina. Si se agregan
HIPERGLUCÉMICO NO CETÓSICO
P. Ucio Mingo y F.J. Catañeda Casado
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario. Valladolid.
Introducción
En 1925 hubo ya una comunicación de
Warburg1 de que el coma diabético pue-
de cursar sin cetonuria, y debido a que
la mayoría de los pacientes tenían en-
fermedad renal, este autor implicó a un
mal funcionamiento renal la causa de este
estado. Desde 1955 se empezaron a des-
cribir cuadros de este tipo con más fre-
cuencia y en 1957 Sament y Scwartz2 des-
criben el síndrome denominado coma
hiperosmolar hiperglucémico y no cetó-
sico.
Según datos del Grupo Nacional de dia-
betes de Estados Unidos3 (3), en ese país
(datos entre 1988-1991) hubo 10.800 in-
gresos hospitalarios por esa causa, con
una mortalidad entre el 9% y el 14% y
se presenta entre el 18% y el 33% de los
pacientes con cetoacidosis diabética clá-
sica.
Fisiopatología
Si bien la mayoría de estos pacientes son
ancianos con o sin diagnóstico previo de
diabetes tipo 2, el cuadro ha sido también
descrito en adultos jóvenes e, incluso, en
niños con antecedentes de diabetes, o
en ocasiones como primera manifestación
de este proceso. En muchos casos es po-
sible encontrar un factor desencadenante
como son procesos agudos de distinto tipo:
infecciones, infartos de miocardio, acci-
dentes cerebrovasculares, pancreatitis,
quemadruas, etc., o por distintos trata-
mientos como diálisis, tratamiento corti-
coideo, administración de fenilhidantoína,
etc. También se ha asociado a ingestas im-
portantes de hidratos de carbono (fig. 1).
Medicine 2000; 8(23): 1181-1184
Para definir que un paciente presenta es-
te síndrome se precisa la existencia de
déficit de insulina, alteración de la fun-
ción renal y déficit congnoscitivo (tabla
1). La presencia de algún grado de ceto-
nuria o cetonemia moderada no debería
excluir de manera definitiva el diagnós-
tico4.
Génesis de la hipertonicidad
En situaciones normales la osmolaridad
se mantiene dentro de límites normales
gracias a distintos mecanismos homeos-
táticos. La osmolaridad celular es igual a
la extracelular y no hay gradiente de agua
neto a través de la membrana celular.
Hay sustancias osmóticamente activas
que atraviesan las membranas celulares
libremente como la aurea, y otras que no
Fisiopatología del coma/hiperosmolar no cetósico
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
Bajos niveles
de insulina
Hiperglucemia
Hiperosmolaridad
Pérdida variable de Na+
Hipernatremia
Fig. 1. Fisiopatología del coma hiperosmolar no cetósico.
© DOYMA 2001
son difundibles como manitol, sodio, po-
al líquido extracelular moléculas no di-
fundibles y que, por tanto, no penetran
en la célula el incremento de la osmola-
ridad efectiva o tonicidad hará que salga
agua de las células al espacio intersticial.
Desde el punto de vista clínico, esta os-
molaridad efectiva es más interesante que
la osmolaridad total. Cuando se pierde lí-
quido hipotónico procedente del espacio
extracelular este medio se vuelve hiper-
tónico con respecto al intracelular y se
establece un paso de agua de las células
a este espacio hasta que se produce un
equilibrio osmótico. En las situaciones de
diabetes mal compensadas se genera hi-
pertonicidad extracelular por pérdida de
líquidos por diuresis osmótica, y por
acumulación extracelular de glucosa que
no difunde a las células por falta de in-
sulina.
La causa de la falta de cetonuria ha sido
muy estudiada y no definitivamente acla-
rada. Un déficit en la eficiencia de la in-
sulina es imprescindible para la aparición
de este cuadro. Muchos presentan cifras
plasmáticas de insulina que quizá sean
suficientes para inhibir al menos en par-
te la formación de cuerpos cetónicos,
pero no para prevenir la glucogenólisis y
gluconeogénesis. Se ha comprobado, por
otra parte, que en un número considera-
Pancreatitis
Fármacos Infecciones
Sobrecarga de glúcidos
Quemaduras
Otros
Suficientes para no
movilización grasa
Glucosuria No cetosis
Pérdida de agua
Normonatremia Pseudohiponatremia
1181
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS (IX)
TABLA 1
Criterios de coma hiperosmolar no cetósico
Hiperglucemia > 600 mg/dl
Hiperosmolaridad efectiva > 340 mosm
Alteraciones neurológicas
ble de estos pacientes antes del estable-
cimiento del coma estaban recibiendo
cantidades importantes de hidratos de
carbono5 por vía digestiva incluso paren-
teral, con niveles de insulina plasmática
inferior a la que deberían mantener si su
función endocrina pancreática fuera nor-
mal. Joffe et al6 encontraron que anima-
les que desarrollaban un cuadro de coma
hiperosmolar no cetogénico tenían ma-
yores cantidades de insulina en la porta
que en los animales con cetoacidosis. Es-
tas aportaciones tendrían cierta correla-
ción con las observaciones de Zierler y
Rabinowith7, que, hace ya bastantes años,
mostraron que la cantidad de insulina ne-
cesaria para provocar el transporte de glu-
cosa es muy superior a la que se precisa
para movilizar la grasa. Basado en estos
trabajos se pensó que cualquier cantidad
de insulina activa circulante contribuye
decisivamente a la ausencia de cetosis.
Los niveles de insulina en porta impedi-
rían la activación completa del sistema
de la palmitoiltransferasa de carnitina.
Los pacientes con coma hiperosmolar po-
drían producir cuerpos cetónicos si dis-
pusieran de suficientes aportes de agua,
alteraciones neurológicas de otro tipo o
medicación que deprima el sistema ner-
vioso central. Así pues, podemos resumir
esta cuestión entendiendo como causa
del coma la hiperosmolaridad, asociada
a factores facilitadores con cierta fre-
cuencia.
Para algunos autores junto al problema
de la osmolaridad y en relación con el
estado de coma es de interés evaluar
la situación del sodio en las hipergluce-
mias. Valores altos o normales de sodio
implican una sustancial deshidratación
intracelular con riesgo de coma u otras
alteraciones neurológicas, mientras que
la hiponatremia sugiere que la deshidra-
tación intracelular ese escasa o no se ha
presentado 8. En todo caso, el nivel co-
rrecto de sodio debe establecerse, ya
que una hiponatremia moderada en el
contexto de una gran hiperglucemia pue-
de representar valores normales de so-
dio.
1182
Clínica del coma TABLA 2
Factores asociados y signos de sospecha
hiperosmolar de coma hiperosmolar no cetósico
El cuadro de coma hiperosmolar diabéti- Edad > 60 años
co no cetogénico se presenta con más fre- Antecedentes de diabetes mellitus 1 y 2
cuencia en personas de edad media alta, Factores coadyuvantes
con o sin antecedentes de diabetes. Con
Infecciones
cierta frecuencia este cuadro se presenta
Infarto de miocardio
en pacientes con diabetes tipo 2. Por lo
general el cuadro se inicia por una hiper- Quemaduras
glucemia no percibida hasta que la poliu- Pancreatitis
ria y la polidipsia son de cierta importan- Tratamientos diversos
cia. En ocasiones hay también polifagia. Sobrecarga de hidratos de carbono
Estos cuadros pueden ser bastante pro-
Alteración renal
longados en el tiempo. Cuando se inves-
Deshidratación
tigan por el médico antes de llegar al coma
se pueden detectar signos de hipovolemia Manifestaciones neurológicas
como son la hipotensión y la taquicardia.
Progresivamente se inicia un cuadro
bles a la hipoxia o alteraciones metabóli-
neurológico que es variable en cuanto a
cas, bien directamente o por posibles afec-
su intensidad desde letargia hasta coma
taciones subclínicas previas. También se
profundo. El coma se presenta con os-
ha invocado la posibilidad de lesiones vas-
molaridades superiores a 340 miliosmo-
culares muy limitadas producidas por la
les/1. Si, en estos momentos, la reposición
hiperosmolaridad y más en vasos dañados
de agua empeora, el paciente puede lle-
por microangiopatía diabética. Una alte-
gar a anuria precipitándose el proceso.
ración en la producción del ácido gam-
La clínica puede verse interferida por la
maaminobutírico también ha sido impli-
de un proceso desencadenante, que es fre-
cada en estos signos focales. En los casos
cuente en estos casos, ya que las altera-
más severos puede llegar a producirse una
ciones cardiovasculares y renales son las
hemorragia intraparenquimatosa o suba-
más frecuentes, como antes se ha señala-
racnoidea secundaria a la deshidratación
do. Recientemente se ha descrito nume-
celular intensa.
rosas causas como factores desencade-
La fiebre suele ser muy frecuente en es-
nantes de estos procesos, entre estas
tos enfermos en ausencia de proceso in-
últimas podemos incluir rabdomiólisis9,10;
feccioso y es de causa central. La hiper-
tratamientos con propanolol 11, agentes
ventilación también está presente en cierto
inmunosupresores12, fenitoína13, cisplati-
número de estos pacientes, pudiendo ser
no14, tratamiento con didanosina15 y so-
reflejo de una lactoacidosis, pero tampo-
matostatina16 en pacientes con virus de la
co se puede excluir en estos enfermos una
inmunodeficiencia humana (VIH) entre
ligera cetonuria.
otros (tabla 2).
La aparición de trastornos digestivos en el
Las manifestaciones neurológicas afectan
coma hiperosmolar diabético no cetogé-
a todos los niveles del encéfalo, son de
nico es menor que en el coma cetogéni-
distinta intensidad como antes se ha re-
co, pero pueden presentarse náuseas, vó-
señado, acompañadas de temblores y fas-
mitos y dolor abdominal. También es
ciculaciones, pero junto o independiente-
posible observar cuadros de íleo paralíti-
mente de afectaciones generales pueden
co que no conviene confundir con patolo-
aparecer en algunos casos signos de fo-
gía digestiva posible desencadenante del
calidad que incluso se han descrito como
cuadro.
primera manifestación clínica. En este sen-
tido, se han descrito hemiparesias, hemi-
corea, crisis focales motoras y movimien-
tos coreoatetósicos17-19. Se han aportado
Diagnóstico
diversas explicaciones para poder enten- Si bien los signos clínicos pueden hacer
der estas manifestaciones neurológicas, in- sospechar el cuadro, en la práctica es el
tentando que una alteración metabólica laboratorio el que interviene de forma
las pueda explicar. Entre los argumentos determinante en el diagnóstico de este
más invocados en este sentido, nos en- proceso, ya que como hemos reseñado re-
contramos con el de áreas más suscepti- petidamente, son hiperglucemia, hiperos-
© DOYMA 2001

molaridad y ausencia o escasa cetosis las
claves del mismo (tabla 2).
Los valores de glucemia que se observan
en el coma hiperosmolar exceden de 600
mg por dl y en muchas ocasiones superan
los 1.000 mg/dl. En la literatura se han
descrito casos por encima de los 4.000
mg/dl.
Osmolaridad
La osmolaridad suele exceder los 340 mi-
liosmoles/l. Actualmente se determina di-
rectamente con un osmómetro. Si esto no
fuera posible, podemos utilizar la siguien-
te fórmula: osmolaridad plasmática =
2 (Na + K) + glucosa/18 + BUN/2,8. El
cálculo de la osmolaridad efectiva se efec-
tuará suprimiendo el sumando del nitró-
geno ureico.
Cuerpos cetónicos y balance
ácido-básico
Los cuerpos cetónicos son normales o muy
moderadamente elevados. Muchos de es-
tos pacientes presentan una moderada aci-
dosis que suele ser láctica o urémica. El
bicarbonato suele encontrarse por encima
de los 18 mEq/l.
Función renal
En mayor o menor grado la función renal
aparece en alguna forma deteriorada. La
elevación del nitrógeno ureico de la san-
gre indica la existencia de una reducción
en el filtrado glomerular orgánica o fun-
cional. A causa de la difusión de la urea y
el aumento del catabolismo, el aumento
del nitrógeno ureico en la sangre es des-
proporcionado con el de creatinina. La
principal causa de la disminución del fil-
trado glomerular es el descenso del flujo
plasmático renal causado por la deshidra-
tación. Repetidos análisis tras el trata-
miento nos orientarán sobre las alteracio-
nes funcionales o establecidas en el riñón.
Electrólitos
El conocimiento de los niveles de sodio ya
ha sido analizado, así como su significa-
ción, es por tanto preciso el conocimien-
to de sus cifras y su evolución durante el
tratamiento. Las concentraciones de po-
COMA HIPEROSMOLAR, HIPERGLUCÉMICO NO CETÓSICO
tasio son variables y esto es debido inde-
pendientemente de las cifras iniciales de
partida, de la diuresis y tiempo que se ha
mantenido, de la posible y posterior oli-
guria, de los aportes de insulina y de la
posible alteración ácido-básica. El magne-
sio debe también ser solicitado ya que con
frecuencia está también alterado. Otras
determinaciones iónicas, así com el co-
nocimiento del hematocrito, leucocitos que
suelen estar incrementados son de obli-
gada obtención si bien pueden ser más
inespecíficas.
Para un enfoque posterior del caso si bien
no útil para el manejo de urgencia, pode-
mos solicitar niveles de isulinemia, que
suelen seer bajos (5-30 µ unidades/ml),
mientras que en el coma cetoacidótico no
se suelen detectar.
Pronóstico
El pronóstico de estos pacientes ha varia-
do de manera importante desde que son
tratados en servicios de medicina intensi-
va que permiten un control muy preciso
del tratamiento. Los factores de gravedad
han sido bastante cuestionados reciente-
mente y en nuestro medio Gómez-Bala-
guer et al20 encuentran en una serie de
129 pacientes, que glucemia e hiperos-
molaridades altas, junto a un mayor nú-
mero de días transcurridos desde el inicio
del proceso hasta su diagnóstico, son sig-
nos de mal pronóstico. Así mismo el SAPS
(Simplified Acute Physiology Score) no se
correlaciona bien con la gravedad pues su-
pravalora el factor edad.
Tratamiento
El tratamiento se expone en un protocolo
dentro de esta unidad temática.
Acidosis láctica en el curso
de la diabetes
La lactoacidosis es una situación de aci-
dosis metabólica debida a la acumulación
de ácido láctico en sangre por encima de
5 mmol y en la que el pH se encuentra
por debajo de 7,25. Desde el punto de vis-
ta clínico se ha dividido la lactoacidosis en
dos tipos: uno anaeróbico o tipo A y otro
aeróbico o tipo B. Las causas de la lacto-
acidosis tipo A son la hipoxia y la isque-
mia celular, y se puede presentar en la pa-
© DOYMA 2001
rada cardíaca y en otras situaciones en las
que de forma generalizada como en el
shock o de forma sectorial como en los
traumatismos se dan estas situaciones. En
las de tipo B no hay situaciones de hipo-
xia o isquemia y están relacionadas con
enfermedades, intoxicaciones o trata-
mientos.
La acumulación de lactato se produce
cuando incrementándose su producción
no se aclara suficientemente o cuando fra-
casa de manera importante este meca-
nismo. En realidad esto se produce cuan-
do los tejidos son incapaces de oxidar
el lactato a piruvato, oxidar el piruvato
en el ciclo de Krebs o convertir el piruva-
to en glucosa por vía de la neoglucogé-
nesis. El hígado desempeña un papel
importante en la acidosis láctica y la lac-
tacidemia se ve con más frecuencia en
afectaciones hepáticas. El hígado contri-
buye al 30% del aclaramiento total de lac-
tato, si bien, cuando se incrementa su ni-
vel, el hígado puede contribuir de manera
más importante en este aclaramiento21.
En los pacientes diabéticos la acidosis lác-
tica se observa muy raramente per se, pero
sí como consecuencia del tratamiento de
este proceso con biguanidinas. La bigua-
nidinas pueden actuar en la producción y
en la eliminación del lactato por varios
mecanismos. Pueden alterar el estado de
las membranas mitocondriales, provo-
cando cambios del metabolismo aeróbicos
a anaerobios y por lo tanto incrementan-
do la producción de lactato. El metabolis-
mo hepático del lactato también está dis-
minuido en presencia de biguanidinas. Al
igual que en otras células hay un cambio
de captación por producción y en con-
traste con la acidosis diabética donde el
pH hepático es normal, en esta situación
está disminuido, lo que limita aún más su
captación hepática desde la sangre. La fen-
formina es capaz de disminuir el pH he-
pático por debajo de siete, e impedir la
gluconeogénesis a partir del lactato. Esta
acidosis hepática disminuye la actividad
de piruvato carboxilasa. Por estos meca-
nismos se impide el aclaramiento hepáti-
co del lactato. Además, biguanidinas tie-
ne un efecto inotrópico negativo que al
disminuir el flujo hepático puede condu-
cir a hacer menos eficaz el aclaramiento
del lactato. Posiblemente también las bi-
guanidinas tengan un efecto aminorador
de la filtración glomerular que dificulte la
eliminación de las cargas ácidas por vía
renal.
1183
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS (IX)
De las biguanidinas, la fenformina es la
que con más frecuencia ha producido es-
tos problemas, por lo que ha sido retira-
da de la mayoría de los mercados y ac-
tualmente se utiliza la metformina. En
todo caso es imprescindible el conoci-
miento de la función renal, ya que hay una
gran correlación entre el aclaramiento re-
nal de metformina y creatinina. No obs-
tante, hay que tener presente que la la di-
ferente absorción de este fármaco y su
aclaramiento no renal pueden condicionar
en alguna manera sus niveles.
Las manifestaciones clínicas son las de la
acidosis entre las que destaca la ventila-
ción de Kussmaul, la taquicardia y la ta-
quipnea22. Cuando se sospecha por la clí-
nica y el paciente tiene antecedentes de
tratamiento con biguanidinas deben de-
terminarse los niveles de ácido láctico en
plasma para asegurar el diagnóstico. La
posibilidad de acidosis láctica es mayor
cuando asociadamente hay una disfunción
renal que empeora la filtración glomeru-
lar. En ocasiones nos encontramos con va-
lores límites que pueden estar interferidos
por situaciones de hiperventilación e in-
cluso llevar a alcalosis. La hipocapnia pue-
de deprimir la actividad de piruvato car-
boxilasa y la alcalemia incrementar la
actividad de fosfofructoquinasa23. Asimis-
mo diabetes mal controladas pueden dar
lugar a incrementar la actividad neoglu-
cogénica, disminuyendo la actividad piru-
vatodeshidrogenasa que incrementan la
generación de lactato24,25.
El tratamiento de la acidosis láctica con-
siste fundamentalmente en tratar el fac-
tor desencadenante. Seguirá las mismas
normas que las expuestas en el trata-
miento de la descompensación hiperos-
molar, si bien en este caso tendremos que
aportar bicarbonato si hay acidosis im-
portante, dado que es difícil provocar el
aumento del pH26. La dosis sería de 1-2
1184
mmol por kilogramo de peso y posterior-
mente deberían administrarse más dosis
tras una continua monitorización del equi-
librio ácido base27.
El dicloroacetato, agente que estimula la
piruvatocinasa aunque se ha mostrado útil
en la experimentación animal no parece
haber trasladado estos datos a la clínica,
y en el momento actual no puede ser re-
comendado dado que no aumenta la su-
pervivencia ni la hemodinámica en este
tipo de pacientes28.
Se debe prestar especial atención al esta-
do circulatorio tratando de aumentar el
transporte de oxígeno para lo que a veces
habrá que utilizar dopamina o dobutami-
na27.
La mortalidad es extremadamente eleva-
da, cuando las cifras exceden 10 meq/l no
llega al 10% la supervivencia.
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