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NEUMONIA NOSOCOMIAL

Dr. Carlos Rosero H


HEE

DEFINICIN
La neumona intrahospitalaria o nosocomial se define

como aquella enfermedad inflamatoria del parnquima


pulmonar que se presenta a partir de las 48-72 h del
ingreso hospitalario , previa exclusin de que la
infeccin pulmonar no estuviera presente o en perodo
de incubacin en el momento del ingreso y puede
aparecer hasta 21 das post alta.

Diagnstico y tratamiento de la neumona nosocomial Recomendaciones SEPAR

EPIDEMIOLOGA

Ecuador 2003 la tasa por 1000 egresos

hospitalarios de infecciones nosocomiales


alcanz 8.4 ( 13.2 hombres y 6.2 en mujeres.
Mortalidad a nivel nacional , tasa de 13.7 por

1000 egresos hospitalarios (14.8 en hombres


y 12.3 en mujeres).
NEUMOSET SOCIEDAD ECUATOIANA DE TORAX ,DR. DANILO MONTAO EGRED; DR. CARLOS ROSERO HERRERA 2006

Segn Ministerio de Salud Pblica

tendencia de infecciones nosocomiales


entre 1994-2005 es hacia el descenso, la
tasa por 100000 habitantes ms alta se
registra 1995 y la ms baja 2005
En H.E.E la incidencia de infecciones
nosocomiales 5.18 por 1000 egresos
hospitalarios durante 2005
NEUMOSET SOCIEDAD ECUATOIANA DE TORAX ,DR. DANILO MONTAO EGRED; DR. CARLOS ROSERO HERRERA 2006

TRANSMISION

aspiracin de secreciones oro farngeas


aspiracin de contenido gstrico
inhalacin de aerosoles
diseminacin hematgena
diseminacin por contigidad
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PATOGENIA DE LA NEUMONA
NOSOCOMIAL
Aerosoles

Aerosoles

ACUOSOS

AREOS

duchas

personal sanitario

lavabos

visitantes
polvo
Colonizacin
OROFARINGEA
ruta exgena
ruta gastropulmonar
ruta rectopulmonar

NEUMOSET SOCIEDAD ECUATOIANA DE TORAX ,DR. DANILO MONTAO EGRED; DR. CARLOS ROSERO HERRERA 2006

FACTORES DE RIESGO
Hospitalizacin prolongada
Desnutricin
EPOC
Insuficiencia cardiaca
Diabetes Mellitus
Alcoholismo

PRIMER CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCIN DE LA NEUMONA HOSPITALARIA


ASOCIACIN COLOMBIANA DE INFECTOLOGA 39 VOL. 10 - 1, 2006

FACTORES DE RIESGO
(tabla 5-)

ETIOLOGIA

PRIMER CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCIN DE LA NEUMONA HOSPITALARIA


ASOCIACIN COLOMBIANA DE INFECTOLOGA 39 VOL. 10 - 1, 2006

KLEBSIELLA PNEUMONIAE
Neumona adquirida por broncoaspiracin
afecta lbulo superior derecho
causa abscesos pulmonares
causa de empiema 50-70%

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PSEUDOMONA AERUGINOSA
Principal neumona nosocomial
Causa neumona de focos mltiples
Principal causa de sepsis
Formacin de abscesos mltiples

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CLASIFICACIN DE NEUMONIA
NOSOCOMIAL
DEACUERDO AL TIEMPO QUE APARECE
TEMPRANA

Aparece en los primeros 7 das de


ingreso (neumococo y H.influenzae)
TARDA
Despus de los primeros 7 das de
ingreso

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CUADRO CLINICO
dificultad respiratoria: disnea, taquipnea y

alteracin gasomtrica
aumento de secreciones respiratorias y
dolor torcico de tipo pleurtico
hipertermia, malestar general, fatiga y
leucocitosis
tos, expectoracin y sangrado de la va
area
infiltrados en la Rx. de trax
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Neumona por Pneumocytis carinii

NEUMONIA NEUMOCOCICA

Neumona neumoccica lobar


inferior izquierda.

Neumopata "atpica" por Chlamydia


psittaci

NEUMONIA POR Coxiella burnetti

NEUMONA Haemophilus influenzae

NEUMONIA Streptococcus pneumoniae,

NEUMONA Staphylococcus aureus

NEUMONA ESTAFILOCCICA

NEUMONA OBSTRUCTIVA

CNCER DE PULMN

NEUMONA TUBERCULOSA

ABCESO PULMONAR

INFARTO PULMONAR

DIAGNSTICO
PRUEBAS NO INVASIVAS

Cultivos de esputo
Tincin de Gram
Tincin de Ziehl Nielsen
Tincin de Giemsa
Hemocultivos

PRUEBAS NO INVASIVAS

Investigarse Aspergillus spp en el esputo


Serologa para L. pneumophila

serogrupo 1C y S.pneumoniae y virus


respiratorios, que se repetira a las 4-6
semanas de evolucin

TCNICAS INVASIVAS
LA PUNCIN TRANSTORCICA PULMONAR
S 60% y E100% , constituye una alternativa
muy vlida por sus escasos efectos
secundarios y pocas molestias para el
paciente.
ASPIRADO TRANSTRAQUEAL

TCNICAS INVASIVAS
LA BRONCOSCOPIA

con lavado broncoalveolar o catter protegido debe


reservarse para los enfermos inmunodeprimidos
graves, neumonas graves, o falta de respuesta al
tratamiento emprico instaurado.

BIOPSIA PULMONAR ABIERTA

DIAGNSTICO DE LA NEUMONA
NOSOCOMIAL
Broncoscopa
Depende de la tcnica y el nmero de

unidades formadoras de colonias por


ml de secresin para distinguir entre
contaminacin-infeccin, tenemos
distinta sensibilidad y especificidad.

BRONCOSCOPA
Sin lavado broncoalveolar ni catter

telescopado es significativo el
aislamiento de >10.000 ucf/ml con
sensibilidad y especificidad del 70%.
Con catter telescopado el lmite es >
1.000 ucf/ml. Sensibilidad de 90% y
especificidad 85%.

LAVADO BRONCOALVEOLAR
Lmite 10.000 ucf/ml.
Ms de 5% de microorganismos

intracelulares en el lquido centrifugado es


Neumona.
Hallazgo de endotoxinas es un marcador de
infeccin alveolar por bacilos Gram -.
Presencia de agregados de fibras de
elastina es Neumona necrosante.

Traqueobroncoscopia: LBA y Cepillado protegido

CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE


NEUMONA NOSOCOMIAL.

Adultos
Crepitaciones o matidez a la
percusin.
Rx trax con infiltrado nuevo o
progresivo, cavitacin,
consolidacin o derrame pleural.
CDC ATLANTA; Am J. Respir Critic Care 2005; 171:388-416

Paciente < 12 meses:


Dos de los siguientes criterios:
Apnea, Taquipnea, bradicardia,
sibilancias, roncus y/o.
Rx trax con infiltrado nuevo o
progresivo, cavitacin,
consolidacin o derrame pleural.
CDC ATLANTA; Am J. Respir Critic Care 2005; 171:388-416

Mas uno de los siguientes criterios:


Incremento de la produccin de secreciones respiratorias.
Inicio de esputo purulento o cambios en las caractersticas
del mismo.
Microorganismos patgenos aislado en hemocultivo,
aspirado traqueal, cepillado bronquial o biopsia.
Aislamiento de un virus o deteccin de un antigeno viral en
secreciones respiratorias.
Diagnstico simple de anticuerpos IgM o seroconversin
(aumento 4 veces el ttulo de IgG) ante un patgeno.
Evidencia histopatolgica de neumona.

CDC ATLANTA; Am J. Respir Critic Care 2005; 171:388-416

CRITERIOS DE GRAVEDAD DE LA NEUMONA


NOSOCOMIAL.
Fallo respiratorio FiO2> 35% para Sat > 90% o necesidad de V.M.
Progresin radiolgica rpida.
Neumona multilobar
Cavitacin de un infiltrado pulmonar.
Evidencia de sepsis severa con hipotensin y/o disfuncin de algn rgano:
Shock (presin arterial sistlica < 90 mmHg, presin arterial diastlica <
Necesidad de frmacos vasopresores durante ms de 4 horas.
Diuresis < 20 ml/h (excepto si hay otra causa que lo justifique).
Insuficiencia renal aguda que requiera dilisis.

NEUMOSET SOCIEDAD ECUATOIANA DE TORAX ,DR. DANILO MONTAO EGRED; DR. CARLOS ROSERO HERRERA 2006

60 mmHg).

GRADOS DE GRAVEDAD

NUMERO DE SIGNOS

LEVE

NINGUNO

MODERADA

UNO

GRAVE

DOS O MAS

Criterios del ndice de severidad de la neumona


I. Corresponde a sujetos > 50 aos.
II. < 70 aos sin complicaciones que deben ser controlados en domicilio.
III. > 71 pero < 90 tratados en domicilio pero con observacin frecuente.
IV. Con comorbilidades en descontrol deben ser hospitalizados.
V. En la terapia intensiva con elevada mortalidad.

NEUMOSET SOCIEDAD ECUATOIANA DE TORAX ,DR. DANILO MONTAO EGRED; DR. CARLOS ROSERO HERRERA 2006

ESCALA DE VALORACIN CLNICA DE


INFECCIN PULMONAR
(CPIS)

Pugin creo un ndice de infeccin pulmonar (CPIS).


Une los criterios mencionados ms la relacin:

P
Presin arterial oxgeno
Fraccin inspiratoria de O2
Como indicador de la oxigenacin y el cultivo cuantitativo de
secreciones.
Este ndice permite asignar un grado de gravedad y el

seguimiento y evolucin de la NN en el tiempo.

Temperatura

0 = 36.5 38.4
1 = 38.5 38.9
2 = < 36.5 o > 39

Leucocitos / mm

0 = 4000 - 11000
1 = < 4000 - > 11000
2 = > 500 formas inmaduras

Secreciones traqueales

0 = < 14 aspiraciones
1 = > 14 aspiraciones
2 = secreciones purulentas
0 = > 240 no SDRA
2 = < 240 SDRA
0 = No infiltrados
1 = Infiltrado difuso
2 = Infiltrado localizado
0 = Nmero de colonias patgenas no significativas
1 = Nmero de colonias patgenas significativo
2 = Colonias igual patgeno en Gram

PaO2 / FiO2
Rx trax
Cultivo cuantitativo

Dg. Altamente probable

Ms de 6 puntos

INDICACION DE HOSPITALIZACION
Paciente mayor a 65 aos
Co-morbilidades: EPOC, DM, ICC, AVC.
Frecuencia respiratoria mayor a 30
Datos de choque sptico
Neumona de focos mltiples

CONSENSO VENEZOLANO Y COLOMBIANO DE NN

TRATAMIENTO

CRITERIOS PARA TRATAMIENTO


EMPIRICO
Para definir los antibiticos que pueden emplearse, de

acuerdo con la presencia o ausencia de factores de


riesgo para microorganismos multirresistentes (1)
La eleccin del tratamiento emprico se efectuar
teniendo en cuenta diferentes factores (2)
La flora bacteriana propia del hospital con sus
particulares resistencias anbititicas
Antibioterapia previa
Factores inherentes del husped predisponentes

(1) PRIMER CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCIN DE LA NEUMONA HOSPITALARIA


ASOCIACIN COLOMBIANA DE INFECTOLOGAVOL. 10 - 1, 2006
(2) Recomendaciones SEPAR

Las siguientes condiciones se consideran factores


de riesgo:
1. El uso de antibiticos en los 90 das anteriores
al evento
2. La hospitalizacin actual mayor de 5 das.
3. Alta probabilidad de presencia de microorganismos
multirresistentes
4. La aplicacin de antibiticos por programa de
hospitalizacin domiciliaria o dilisis en los 90 das
anteriores
PRIMER CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCIN DE LA NEUMONA HOSPITALARIA
ASOCIACIN COLOMBIANA DE INFECTOLOGA VOL. 10 - 1, 2006

5. La presencia de factores de riesgo de neumona

asociada a los cuidados mdicos


6. La hospitalizacin de dos o ms das en los 90
das anteriores
7. Los pacientes con inmunosupresin por
enfermedad o medicamentos

PRIMER CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCIN DE LA NEUMONA HOSPITALARIA


ASOCIACIN COLOMBIANA DE INFECTOLOGA VOL. 10 - 1, 2006

Definen dos poblaciones:


La primera, sin factores de riesgo para la infeccin
por grmenes multirresistentes
La segunda, con alta probabilidad.

PRIMER CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCIN DE LA NEUMONA HOSPITALARIA


ASOCIACIN COLOMBIANA DE INFECTOLOGA VOL. 10 - 1, 2006

GRMENES FACTIBLES Y ESQUEMA


DE ANTIBITICO SUGERIDO

GRMENES PROBABLES Y ESQUEMA


DE ANTIBITICO SUGERIDO

ATS

ATS

ATS

Eleccin del tratamiento emprico es aconsejable

clasificar diferentes grupos de pacientes, segn tres


criterios clnicos.

gravedad de la neumona

no grave
grave

presencia o ausencia de factores de riesgo (del husped


o teraputicos), para ciertos patgenos especficos.
duracin de la hospitalizacin o perodo de tiempo
transcurrido desde el ingreso

PRIMER CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCIN DE LA NEUMONA HOSPITALARIA ASOCIACIN


COLOMBIANA DE INFECTOLOGA VOL. 10 - 1, 2006

PRIMER CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCIN DE LA NEUMONA HOSPITALARIA ASOCIACIN


COLOMBIANA DE INFECTOLOGA VOL. 10 - 1, 2006

PRIMER CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCIN DE LA NEUMONA HOSPITALARIA ASOCIACIN


COLOMBIANA DE INFECTOLOGA VOL. 10 - 1, 2006

PRIMER CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCIN DE LA NEUMONA HOSPITALARIA ASOCIACIN


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COLOMBIANA DE INFECTOLOGA VOL. 10 - 1, 2006

PRIMER CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCIN DE LA NEUMONA HOSPITALARIA ASOCIACIN COLOMBIANA DE INFECTOLOGA VOL. 10 1, 2006

PRIMER CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCIN DE LA NEUMONA HOSPITALARIA ASOCIACIN COLOMBIANA DE INFECTOLOGA VOL. 10 1, 2006

TRATAMIENTO ESPECIFICO
Ser utilizado de acuerdo con los grmenes utilizados

en los estudios microbiolgicos y su sensibilidad y


estar regida por los principios de la teraputica
antimicrobiana y de cada establecimiento de salud.
Debe considerarse que la mejora clnica suele
evidenciarse a partir primeras 48 72 horas.
Si a partir de las 72h del inicio del tratamiento
antibitico no se observa una mejora clnica, con la
persistencia de fiebre o deterioro del estado general
deberemos plantearnos la posibilidad de falta de
respuesta y tomar las conductas necesarias.

ETIOLOGA

TRATAMIENTO

Receptor de trasplante con sospecha de


neumona bacteriana.

Fluorquinolona si no disponible antigenuria de Legionella pneumophila


Cotrimoxazol si no profilaxis frente a P. carinii y clnica compatible.
Anfotericina B si ndulos o cavitacin
Ganciclovir si antigenemia CMV positiva o retinitis.

Neutropnico con sospecha de


neumona bacteriana.

Cefepime (2 g/8h) ms amikacina (15 mg/kg/24 h) 14 das (valorar recuperacin


de neutropenia)
Aadir: fluorquinolona si no se dispone de antigenuria de Legionella pneumophila

Infeccin VIH sin sospecha de P.


aeruginosa

Ceftriaxona (1 g/24h) i.m o i.v., 10-14 das

Infeccin VIH con sospecha de P.


aeruginosa

Cefepime (2 g/8h) i.v., 14 das

Aspergilosis pulmonar invasiva

Anfotericina B (1 mg/kg/24h, hasta 1,5 mg/kg/24h en neutropnicos; si


ciclosporina, 0,13-1 mg/kg/24h).
Alternativas (si toxicidad o fracaso): Formulacin lipdica de anfotericina B (4-5
mg/kg/24h)
Itraconazol (200 mg/8h 4 das seguido de 200 mg/12 h)*

Neumonitis por CMV

Ganciclovir (5 mg/kg/12 h), i.v. 21 das


Aadir gammaglobulina hiperinmune en trasplante de mdula sea Alternativa:
Foscarnet (60 mg/1kg/8 horas) - no recomendado en trasplante por su
nefrotoxicidad

Tuberculosis

Tratamiento especfico

NEUMOSET SOCIEDAD ECUATOIANA DE TORAX ,DR. DANILO MONTAO EGRED; DR. CARLOS ROSERO HERRERA 2006

Toxoplasmosis

Pirimetamina (200 mg da 1 y seguir con 50-75 mg/24h)


ms sulfadiacina (75 mg/kg/24h) + cido folnico (10-20
mg/da), 3-6 semanas.
Si intolerancia a sulfadiacina: clindamicina (600 mg/6h).

Rhodococcus bronchialis
(no reportado en el Ecuador)

Imipenem (500 mg/6h) i.v. ms vancomicina (1 g/12 h)


i.v., 14 das Seguir con al menos dos frmacos activos, con
buena penetracin intracelular, incluyendo generalmente
un macrlido durante meses

Nocardia asteroides

Cotrimoxazol (10-15/50-75 mg/kg/24h) durante 3-6


primeras semanas reduciendo luego a 5/25 mg/Kg/24h
durante al menos 12 meses o sulfadiacina (1,5-2 g/6h)
pasando posteriormente a 1 g/6h.

Pneumocystis Jirovesi
(ex Cariini)

Cotrimoxazol (15-20/75-100 mg/24h) 21 das v.o o i.v.


Alternativa: Pentamidina (3-4 mg/kg/24h)
Asociar corticoides si P02<7O mm Hg

NEUMOSET SOCIEDAD ECUATOIANA DE TORAX ,DR. DANILO MONTAO EGRED; DR. CARLOS ROSERO HERRERA 2006

CONCLUSIONES DEL
TRATAMIENTO
El tratamiento antibitica debe iniciarse en

forma temprana.

El tratamiento emprico debe ser combinado e

incluir antibiticos no utilizados previamente.

La antibioterapia debe ajustarse o modificarse

de acuerdo a los resultados microbiolgicos.

Archivo Bronconeumolgico 2004,


estudio nacional de vigilancia de infeccin nosocomial en cuidados intensivos

CONCLUSIONES DEL
TRATAMIENTO
Los protocolos teraputicos deben

adaptarse a la realidad local.

Si se realiza un cambio antibitico, los

nuevos antibiticos deben pertener a


un grupo distinto.

Archivo Bronconeumolgico 2004,


estudio nacional de vigilancia de infeccin nosocomial en cuidados intensivos

CONCLUSIONES DEL
TRATAMIENTO
Debido a que los agentes etiolgicos y su

sensibilidad pueden variar dpendiendo de la


zona geogrfica, del hospital y el tipo de
unidad y con el tiempo, las guas de las
diferentes sociedades cientficas para el
tratamiento antibitico deben modificarse
teniendo en cuenta los modelos locales de
etiologa y sensibilidades.

Archivo Bronconeumolgico 2004,


estudio nacional de vigilancia de infeccin nosocomial en cuidados intensivos

EVIDENCIA

OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad del Meropenen como droga


de eleccin para el tratamiento de NN en UTI del hospital de la
Universidad de So Paulo
ESTUDIO: Prospectivo
CONCLUSION
Meropenem es el primer frmaco de primera eleccin para la neumona
nosocomial y para la neumona asociada al ventilador.
Meropenem mostr ser ms seguro y eficaz a pesar de la alta incidencia
de falla orgnica en este grupo.

Objetivo: conocer la incidencia, epidemiologa, etiologa y

resultados de la neumona adquirida en el hospital en


pacientes adultos que no estuvieron en UCI.
Estudio: Prospectivo.
Conclusin: la neumona intrahospitalaria en pacientes no
ingresados en UCI es una causa importante de morbilidad
en adultos, observado mas frecuentemente en pacientes
adultos mayores y con una enfermedad subsiguiente grave.
S. pneumoniae y Legionella deberan ser considerados
como otros patgenos causales de N. Nosocomial. La
deteccin de antigeno urinario es til para determinar la
prevalencia de estos microorganismos.

2006 Critical Care; BioMed Central Lid.

OBJETIVO: Buscar y determinar la eficacia de

tratamiento suplementario en la neumona


nosocomial y la adquirida en UCI
ESTUDIO: randomizado, doble ciego.
CONCLUSIONES: El suplemento con antioxidentes
como selenio, cobre y zinc esta asociado con un
decremento en la severidad de la N. Nosocomial en
pacientes criticos y gravemente enfermos.

Objetivo: Determinar la concentracin de

meropenem (1g, IV) dosis en el lavado


broncoalveolar y fluido epitelial.
Estudio: Prospectivo.
Conclusiones: Estos resultados avalan la eficacia
clnica del meropenem en las infecciones
respiratorias pulmonares.

RECOMENDACIONES
El tratamiento se modificar segn el resultado de los cultivos

obtenidos, y la duracin del mismo se individualizar dependiendo de la


gravedad, respuesta clnica, agente infeccioso.
Mismo que varia entre 7 y 21 das segn la ATS, con la aplicacin de
protocolos puede acortarse a 8 das.
L a gravedad es prioritaria sobre el resto de las variables.
La mayora de NN en el enfermo no ventilado suelen tolerarse bien y
pocas veces requerirn su ingreso en la UCI.
Hay que tener en cuenta la presencia de criterios de gravedad, factores
de riesgo asociados o tiempo de aparicin de la neumona obligan a
instaurar un tratamiento antibitico ms agresivo.

GRACIAS
Dr. Carlos Rosero Herrera
cprh@latinmail.com

UTI Clnica Pasteur


Servicio de Neumologa del HEE

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