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Fimosis
J. Biserte

La fimosis es la anomala ms frecuente del prepucio. Es necesario distinguir entre la


fimosis congnita, que a veces se asocia a adherencias prepuciales, que es prcticamente
la norma en el nacimiento y desaparece de forma espontnea hacia la edad de 3-4 aos,
y la fimosis adquirida o del adulto, que habitualmente requiere tratamiento. El
diagnstico de fimosis se basa en la simple observacin del nio. En el adulto, la fimosis
puede ser una forma congnita que no haya desaparecido, una fimosis inflamatoria en
una postitis aguda o una fimosis cicatrizal (debida a infecciones locales recidivantes, a
maniobras de retraccin forzada o a la presencia de lesiones de liquen escleroatrfico).
Las complicaciones de la fimosis son las infecciones locales y la parafimosis. Es
infrecuente que la fimosis provoque una verdadera dificultad miccional. El tratamiento
en primera instancia de la fimosis congnita y tambin quiz de algunas fimosis
adquiridas es mdico, mediante la aplicacin de corticoides locales (cuyo porcentaje de
xito es aproximadamente del 80%). El tratamiento quirrgico (circuncisin,
postectoma parcial o plastia del prepucio) se reserva para los fracasos o las
contraindicaciones del tratamiento mdico.
2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Prepucio; Fimosis; Sndrome de Kindler

Plan meato uretral y evitar las fricciones a nivel del glande,


a su vez muy rico en receptores sensitivos.
Introduccin 1
En algunas comunidades religiosas (judos y musul-
manes en particular) todos los nios son sometidos a
Definicin 1 una circuncisin ms o menos precoz. Y si bien en
Evolucin natural del prepucio 2 algunos pases (Norteamrica particularmente), del 60 al
Diagnstico 2 90% de la poblacin masculina est circuncidada, se
En el nio 2 considera que un 80% de la poblacin masculina mun-
En el adulto 3 dial conserva el prepucio.
Fimosis y liquen escleroatrfico 3 Entre las anomalas relacionadas con el prepucio, la
Sndrome de Kindler 3 fimosis es con mucho la ms frecuente y la ms banal;
Complicaciones 3 sin embargo, suscita an numerosas controversias: si es
Infecciones locales 3 necesario tratar la fimosis en el nio y, en caso afirma-
Parafimosis 3 tivo, a partir de qu edad; cundo puede considerarse
Dificultad miccional 4 que una fimosis se vuelve patolgica y cul es su mejor
tratamiento. Sobre este ltimo punto, desde hace unos
Tratamiento 4
diez aos los tratamientos tpicos locales han demos-
Tratamiento mdico 4
trado su eficacia y su inocuidad, si bien el nmero de
Tratamiento quirrgico 5
tratamientos quirrgicos sigue siendo actualmente muy
Indicaciones 6 elevado.
Conclusin 6

Definicin
La fimosis se define como la estrechez del prepucio y,
Introduccin en particular, del anillo distal, que impide en mayor o
menor medida su retraccin; es el resultado de la
El prepucio es un capuchn cutaneomucoso muy desproporcin entre la anchura del prepucio y el dime-
inervado que garantiza la cobertura anatmica del tro del glande. Puede acompaarse de adherencias
glande del pene. Su funcin consiste en proteger el balanoprepuciales y/o de longitud insuficiente del

Urologa 1
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frenillo del pene, una anomala que provoca la desvia- un 0% a los 6 meses al 63% hacia los 11-15 aos,
cin ventral del glande cuando se retrae el prepucio. mientras que la de un anillo prepucial estrecho dismi-
Puede hablarse de fimosis constitucional o fisiolgica nuye del 84 al 9%.
en oposicin a la fimosis adquirida. En este ltimo caso Es pues necesario admitir que, cualquiera que sea la
la retraccin prepucial, que haba sido posible anterior- raza o la etnia, el prepucio no puede retraerse por
mente, deja de serlo. Se habla de fimosis cerrada si la completo casi nunca en el nacimiento (y el meato
retraccin del prepucio es completamente imposible o uretral slo es visible en un 50% de los casos), mientras
de fimosis poco cerrada si la retraccin del prepucio es que a los 6 meses, el 20% de los prepucios puede
posible pero provoca la constitucin de un anillo de retraerse, y el 90% a los 3 aos.
constriccin ms o menos acentuado, que puede que En ocasiones, se ha considerado que la presencia del
slo exista y moleste cuando aumenta el dimetro del prepucio era responsable de la aparicin de infecciones
pene debido, por ejemplo, a una ereccin o a la coloca- urinarias, incluso en los nios que no presentaban
cin de una sonda uretral. malformacin urinaria congnita. As Wiswell [7], gran
partidario de esta idea, consideraba que del 0,9 al 4,2%
de los nios no circuncidados presentaba infecciones
Evolucin natural urinarias las cuales, no obstante, se producen esencial-
del prepucio mente durante los tres primeros meses de vida y, ms
concretamente, durante el primer mes. Se calcul, por
En el feto, la diferenciacin genital se produce de la otra parte, que era necesario realizar de 100 a 200 cir-
9.a a la 13.a semana. El desarrollo del prepucio empieza cuncisiones para evitar una sola infeccin urinaria o una
en la 8.a semana y completa en la 16.a semana. Se trata sola hospitalizacin para infeccin urinaria. El riesgo es
inicialmente de un capuchn dorsal que se har circular quiz un poco superior en los nios que presentan
con la constitucin definitiva de la uretra. En ese graves malformaciones urinarias (vlvulas de la uretra
momento, la mucosa del prepucio est en continuidad posterior, reflujo vesicorrenal de grado alto), en los
con la del glande. cuales la presentacin de infecciones urinarias a pesar de
En el nacimiento, por lo general es imposible poner una antibioticoprofilaxis bien instaurada puede llevar a
el glande al descubierto. Esta fimosis fisiolgica desapa- considerar la circuncisin.
recer de forma progresiva y espontnea hacia la edad Gunsar [8] estudi la flora periuretral y del surco
de 3-4 aos, debido a una queratinizacin progresiva. balanoprepucial en nios antes y despus de circunci-
Un proceso de descamacin y exfoliacin del tejido sin. Confirm que la flora periuretral procede de una
epitelial subyacente separar las dos superficies glanula- probable colonizacin a partir de la flora existente en el
res y prepuciales, lo cual causa la lisis de las adherencias surco balanoprepucial y que esta colonizacin dismi-
fisiolgicas [1]. El esmegma, que se acumula bajo del nuye significativamente despus de circuncisin.
prepucio, es el resultado de secreciones glandulares La relacin entre presencia de prepucio y cncer
(pequeas glndulas que se sitan en la corona bal- epidermoide del pene se encuentra en la mayora de
nica) y, sobre todo, de restos epiteliales descamados. Este estudios [9]. El cncer epidermoide del pene es infre-
proceso, asociado a las erecciones espontneas, consigue cuente en el varn circuncidado, pero su frecuencia
la desaparicin, en general hacia la edad de 3-4 aos, de resulta globalmente escasa y la presencia de prepucio no
la fimosis fisiolgica. es el nico factor hallado. Intervienen tambin factores
Los estudios de Oster [2] hacen referencia a este tema: geogrficos, la presencia o no de fimosis, la frecuencia
hacia el final del primer ao, la retraccin del prepucio y el tipo de actividad sexual, el consumo de cigarrillos
tras el surco balanoprepucial es posible en alrededor del y, sobre todo, probablemente, la higiene local
50% de los nios. La separacin completa del glande y defectuosa.
del prepucio finaliza, en el 37% de los casos, a la edad
de 6 aos incluso si existe an fimosis. El porcentaje de
fimosis pasa de un 8% a la edad 6-7 aos al 3% a la
edad de 12-13 aos y al 1% despus de los 16 aos. Diagnstico
Hacia la edad de 3-4 aos, del 80 al 90% de los prepu-
cios pueden retraerse [3].
En 1998, Branger [4] public una investigacin reali- En el nio
zada en medio escolar francs:
en 500 nios de nivel preescolar (media de edad, La fimosis casi siempre se tolera bien y representa
3 aos y 7 meses) el prepucio era normal en el 69% principalmente una molestia esttica para los padres, en
de los casos; existan adherencias balanoprepuciales particular para la madre. La principal complicacin es la
en el 28% de los casos, el 10% de las cuales corres- presentacin de postitis o de balanopostitis por sobrein-
ponda a adherencias importantes, y fimosis verda- feccin del esmegma, responsable de dolor, edema del
dera en el 2,6% de los casos (4,5% si se aadan los prepucio (inflamatorio) y secrecin a travs del orificio
nios ya operados de fimosis); prepucial. En general estas postitis o balanopostitis
en 450 nios escolarizados en enseanza primaria responden bien a un tratamiento antisptico local. Sin
(media de edad 10 aos y 10 meses), el prepucio era embargo, pueden ser responsables de una evolucin
normal en el 89% de los casos, existan adherencias cicatrizal que transformar una fimosis fisiolgica en
en el 10% de los casos, el 3% de los cuales correspon- una fimosis patolgica, cicatrizal [10].
da a adherencias importantes, y fimosis verdadera en La fimosis puede asociarse a un pene oculto (la
el 1,1% de los casos (6,5% si se aadan los nios ya bsqueda mediante la palpacin de los cuerpos caver-
operados). nosos confirma que existe en realidad un pene normal)
Una investigacin en 1.015 varones chinos de 0 a o incluso a hipospadias. Existe una forma infrecuente de
18 aos publicada en 2006 [5] confirma esta disminu- hipospadias con prepucio completo circular asociado a
cin progresiva de la fimosis fisiolgica, que pasa de un un orificio a menudo muy grande, situado en el surco
64% en los nios de 0-3 aos al 7,66% en los adoles- balanoprepucial o un poco proximal a l, lo cual justi-
centes de 11-18 aos. fica la comprobacin sistemtica antes de toda circun-
En Japn [6], la incidencia de prepucio que puede cisin (puesto que el prepucio podra utilizarse para la
retraerse completamente aumenta progresivamente de correccin de las anomalas).

2 Urologa
Fimosis E 18-373-A-10

Cuadro I. al descubierto y para la ereccin, fimosis o parafimosis.


Enfermedades de transmisin sexual susceptibles de provocar A la exploracin, existen zonas blancas y esclerosas. El
fimosis. prepucio se vuelve grueso y las sinequias lo adhieren
Chancro sifiltico: ppula o pstula indolora que evoluciona progresivamente al glande. La afectacin de la mucosa
hacia una ulceracin indurada, indolora y regular del glande provoca a menudo estenosis del meato. A la
Chancro blando (del prepucio): ppula eritematosa sensible
palpacin, la uretra distal est a veces indurada.
que se convierte en dos o tres das en una lcera dolorosa Clsicamente este liquen escleroatrfico se conside-
raba infrecuente en el nio, aunque a veces responsable
Herpes genital: vesculas o ulceraciones mltiples dolorosas
o pruriginosas
de fimosis adquirida, en ocasiones aguda, que concierne
al prepucio distal. Este carcter infrecuente puede
Linfogranulomatosis venrea (Chlamydia trachomatis): vescula
probablemente replantearse a la vista de estudios ms
primaria asociada a adenopatas satlite (en principio
inguinales) recientes [11].
Para Shankar [12], el estudio de piezas de postectoma
Donovanosis (granuloma inguinal): ulceracin en sacabocados,
no dolorosa si no se sobreinfecta, sin adenopata
por fimosis cicatrizal pone de relieve, en un 84% de los
casos, lesiones de liquen escleroatrfico.
Condilomatosis genital: lesiones exofticas en cresta de gallo,
Para Kiss [13], la incidencia de liquen escleroatrfico
a veces planas, papulares o maculares, acidfilas
est muy subestimada en el nio, puesto que el estudio
Balanitis por grmenes banales
de 1.170 piezas de circuncisin revela, en un 40% de los
casos, lesiones de liquen (hasta en el 76% en los nios
de 9-11 aos o en el 93% si se trataba de fimosis
adquirida).
En el adulto Segn Gargollo [14], el diagnstico de liquen escleroa-
trfico probado de forma histolgica no se lleg a
Se pueden distinguir tres categoras de fimosis:
establecer nunca clnicamente en 42 nios operados,
fimosis congnita o fimosis constitucional, presente
durante un perodo de diez aos.
desde la infancia y que no ha desaparecido. Esta
posibilidad es bastante infrecuente. Se trata general-
mente de fimosis poco cerradas que solamente provo- Sndrome de Kindler [15-17]
can molestias al retraer el prepucio durante una
ereccin. Por definicin, este tipo de fimosis, poco Descrito recientemente, este sndrome asocia poiqui-
cerrada, que permite la retraccin del prepucio y del lodermia progresiva asociada a atrofia cutnea difusa,
anillo prepucial hasta en el surco balanoprepucial, ampollas en las extremidades y fotosensibilidad cutnea.
puede ser responsable de parafimosis si no se cubre de Esta enfermedad gentica tiene como base una anomala
nuevo el glande; del brazo corto del cromosoma 20 (20p12.3). Se
fimosis inflamatoria, resultado de una postitis aguda encuentra tambin una leucoqueratosis de las mucosas
por germen banal (cocos, agente mictico) o en el oroanogenitales y existe fimosis, incluso estenosis
marco de enfermedades de transmisin sexual (Cua- metica, en el 80% de los nios.
dro I). La curacin del proceso infeccioso hace des-
aparecer la fimosis;
fimosis adquirida: el prepucio era previamente normal Complicaciones
y no puede retraerse al hacerse cicatrizal y fibroso.
Esto puede ser consecutivo a uno o ms traumatismos
(en particular maniobras de retraccin forzada repeti-
Infecciones locales
das del prepucio que causan ulceraciones en estrella Las infecciones locales causadas por la presencia de
y que llevan a la retraccin progresiva del anillo fimosis se observan tanto en el nio como en el adulto.
prepucial) o a infecciones locales recidivantes, que En el nio se trata de una infeccin del esmegma; tanto
por lo general se deben a una higiene local defectuosa en el adulto como en el nio esta infeccin local se ve
aunque, clsicamente, deben llevar a buscar un estado favorecida por la imposibilidad de higiene local debido
diabtico o prediabtico. a la fimosis. Estas infecciones, sobre todo recidivantes,
Una actitud clsica en estas condiciones es desconfiar pueden ser pues tanto causa como consecuencia de la
respecto a la posible existencia de un carcinoma epider- fimosis y empeorar progresivamente una fimosis
moide del glande o, sobre todo, del surco balanoprepu- preexistente.
cial o de la cara interna del prepucio, que causara la
constitucin de una fimosis por retraccin progresiva. Si
se busca, esta lesin es en principio palpable. Parafimosis
sta es la razn por la que se ha podido afirmar que
Se trata de una complicacin de las fimosis semicerra-
la fimosis adquirida del adulto oculta ciertamente el
das en las que la retraccin del prepucio es posible
glande, pero tambin la diabetes, el cncer (y un chancro
(aunque a veces resulte difcil o dolorosa) y el anillo
sifiltico, aunque ste se ha vuelto infrecuente).
prepucial se acua en el surco balanoprepucial. Si el
prepucio no se recoloca rpidamente, este anillo pro-
Fimosis y liquen escleroatrfico voca una constriccin que dificulta el retorno venoso y
causa por tanto edema distal del prepucio y del glande,
La fimosis adquirida puede ser secundaria a la exis- edema que aumentar an ms la constriccin. La
tencia de un liquen escleroatrfico (liquen escleroso y parafimosis es una urgencia quirrgica. Puede provocar,
atrfico o balanitis xerotica-obliterans de los anglosajo- en ausencia de tratamiento, isquemia o incluso necrosis
nes). Esta dermatosis crnica de etiologa desconocida, del prepucio, aunque excepcionalmente del glande. Se
quizs autoinmunitaria, alcanza la piel peniana pero se sabe que este tipo de incidente puede tambin produ-
localiza sobre todo en el glande y el prepucio, y a veces cirse sobre un prepucio poco cerrado pero que se deja
interesa el meato uretral y los ltimos milmetros de la retrado en un paciente portador de sonda vesical; de
uretra anterior. Afecta en general a varones jvenes de ah la recomendacin de recolocar siempre el prepucio
25-30 aos y provoca al principio prurito en el glande despus de poner una sonda fija. La parafimosis puede
o el pene, fisuras espontneas o secundarias a las tambin producirse despus de una relacin sexual si no
relaciones, dificultades progresivas para dejar el glande se devuelve el prepucio a su sitio.

Urologa 3
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Dificultad miccional retraccin del prepucio se inician en momentos varia-


bles: a veces de modo inmediato, a veces al cabo 5 o
La cuestin de la dificultad miccional que puede 7 das o incluso dos semanas; existen tambin algunos
causar la fimosis sigue planteada. Esta situacin es estudios que no las recomiendan. Los porcentajes de
probablemente muy infrecuente y concierne sobre todo xito, con seguimientos que llegan hasta los 18 meses,
a fimosis adquiridas, con orificio puntiforme y en van del 79 al 96%.
particular en el adulto. En el nio, incluso la baloniza- En algunos estudios, se indica cierto porcentaje de
cin del prepucio en una fimosis fisiolgica no consti- recidivas, pero sigue siendo bajo (2-4%). Lund [31] ha
tuye probablemente un signo de obstruccin. Para publicado un estudio aleatorizado donde compara la
Griffitths [18], esta balonizacin se observa en un 30% de betametasona dos veces al da durante cuatro semanas
los nios pequeos. Para Babu [19], que compar nios con un placebo. Al cabo de cuatro semanas, el trata-
segn presentasen o no balonizacin miccional del miento es eficaz en un 74% de los casos con betameta-
prepucio, no existe signo objetivo de obstruccin en sona frente al 44% con placebo (en ambos casos con
flujometra, en ecografa o con la medicin del residuo maniobras de retraccin). El porcentaje de xito a los
posmiccional, sino quiz simplemente modificaciones 18 meses es del 85% con betametasona. Para Mar-
menores del flujo urinario. ques [28] y Orsola [25] , los porcentajes de xito son
En el adulto, una fimosis muy cerrada y esclerosa prcticamente idnticos cualquiera que sea el tipo de
puede ser responsable de disuria, pero es necesario fimosis, fisiolgica o adquirida. Para Orsola [25] , en
plantearse siempre la posibilidad de otra causa asociada. particular, los porcentajes de xito son los mismos en
caso de fimosis poco cerradas, cerradas sin retraccin o
en punta de aguja. Todos los autores se muestran de
Tratamiento acuerdo en sealar la ausencia de efectos secundarios.
Tampoco existe atrofia cutnea. Golubovic [22] ya haba
probado en 1996 que no exista modificacin srica de
Tratamiento mdico la cortisolemia matutina durante estos tratamientos.
Desde hace poco ms de 10 aos, numerosos estudios Para Zampieri [29], que ha comparado las aplicaciones
han permitido confirmar la posibilidad de tratar la de corticoides y maniobras de retraccin con slo
fimosis mediante aplicaciones tpicas locales. maniobras de retraccin, el porcentaje de xito (96% en
Se han aplicado distintos protocolos. Aparte de la su estudio con los corticoides, independientemente del
edad del tratamiento, la cuestin consiste en saber a qu tipo de fimosis) depende sobre todo de la adhesin de
tipos de fimosis puede dirigirse este tratamiento. los padres al tratamiento.
Generalmente se ha utilizado el valerato de betame- Ashfield [27] no observa diferencia segn el tipo (87%
tasona al 0,05 o 0,06% (Cuadro II). Los distintos de xito se trate de fimosis fisiolgica, de liquen escle-
autores [20-31] recomiendan en general dos aplicaciones roatrfico o de fimosis con antecedentes de infecciones
diarias (en menor medida una o tres). La duracin del locales).
tratamiento es por trmino medio de cuatro semanas Otros autores han utilizado el clobetasol, dermocorti-
(de modo ms infrecuente una nica semana o seis coide de clase 2, es decir, moderadamente potente,
semanas), con la posibilidad de un segundo ciclo de mientras que la betametasona es un corticoide de
tratamiento en caso de fracaso. Las maniobras de clase 3 [32-35] (Cuadro III).

Cuadro II.
Tratamiento de la fimosis mediante aplicacin de betametasona.
Nmero Nmero Duracin Maniobras % xito % recidiva Seguimiento
de casos de aplicaciones en semanas de retraccin en meses
Kikiros (1993) [20] 42 2/4 2/4 d1 79 14 2,5
Wright (1994) [21] 111 2 4/8 No 80 _ 2
Golubovic (1996) [22] 20 2 4 d14 95 _ 10,5
Chu (1999) [23] 276 2 2 d1 95 _ 1
Monsour (1999) [24] 24 2 4 No 67 4 1
Orsola (2000) [25] 137 2 4/8 d5 91 2 6
Elmore (2002) [26] 27 2 4/8 _ 92 _ 2
Ashfield (2003) [27] 194 2 6 _ 87 _ 3
Marques (2005) [28] 70 2 4-16 _ 94 _ 1
Zampieri (2005) [29] 247 2/1 1 d7 96 _ _
Yang (2005) [30] 35 2 4/8 d1 81 _ 3
Lund (2005) [31] 137 2 4/8 _ 85 _ 18

Cuadro III.
Tratamiento de la fimosis mediante aplicacin de clobetasol.
Nmero Nmero Duracin Maniobras % xito % recidiva Seguimiento
de casos de aplicaciones en semanas de retraccin en meses
Jorgensen (1993) [33] 54 1 4-12 d1 70 _ 45
Lindhagen (1996) [34] 27 1 4-8 d7 89 6 6
Ter Meulen (2001) [35] 91 2 4 d14 74 7 11
Iken (2002) [32] 108 2 1/3 d10 92 _ 14
Yang (2005) [30] 35 2 4/8 d1 77 _ 5

4 Urologa
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Cuadro IV.
Otros tratamientos locales de la fimosis.
Nmero Nmero Duracin Maniobras % xito % recidiva Seguimiento
de casos de aplicaciones en semanas de retraccin en meses
Triamcinolona Webster (2002) [36] 69 2 4 _ 82 _ 1-12
Ng (2001) [37] _ 2 6 _ 84 _ _
Estrgenos Muller (1993) [38] 27 2 3 d1 93 _ 1
Yanagisawa 15 1 2-8 No 87 _ 2
(2000) [39]
Mori (2004) [40] 50 2 4 _ 82 _ _
Diclofenaco Atilla (1997) [41] 32 3 4 d1 71 _ 1

Ter Meulen [35], con el propionato de clobetasol al


0,06% dos veces al da durante un mes y maniobras de
retraccin a partir del 14. da, obtiene un 74% de xito
sin efectos secundarios.
Iken [32] (mismo producto, estudio prospectivo de
108 nios con una media de edad de 5,9 aos, aplica-
ciones dos veces al da, maniobras a partir del dcimo
da y en ocasiones un segundo ciclo de tratamiento)
obtiene un 82% de buenos resultados tras un primer
tratamiento y un 92% tras el segundo (el seguimiento
en este estudio es de 14 meses por trmino medio).
Yang [30] ha comparado la betametasona y el clobeta- Figura 1. Circuncisin o postectoma total.
sol a partir de protocolos idnticos (dos aplicaciones al
da durante cuatro semanas seguidas de un posible
segundo tratamiento). Llega a la conclusin de una
eficacia comparable para ambos productos. El elemento
Tratamiento quirrgico
clave del xito es, tambin para l, el cumplimiento del
En funcin de la voluntad de los padres, el estado y
tratamiento ms que la edad o la gravedad de la fimosis.
la longitud del prepucio, el carcter ms o menos
Algunos autores han utilizado la triamcinolona
cerrado de la fimosis o la existencia de lesiones cicatri-
(Cuadro IV). Webster [36] obtuvo un 82% de xito, pero
zales o, incluso, de lesiones de liquen escleroatrfico, es
slo del 67% en caso de fimosis cicatrizales, y dos
posible optar por la ciruga y elegir entre circuncisin,
fracasos en caso de liquen escleroatrfico. Observ una
postectoma parcial o plastia del prepucio.
tendencia a la disminucin del porcentaje de xito en
los nios de mayor edad, pero la diferencia no era
significativa.
Circuncisin o postectoma total (Fig. 1)
Ng [37] ha utilizado la triamcinolona al 0,02%: dos Consiste en la ablacin total del prepucio (piel y
aplicaciones al da durante un perodo de 4-6 semanas. mucosa se seccionan a 2-3 mm del surco balanoprepu-
El porcentaje de xito a las cuatro semanas fue del 58% cial). Cuando la circuncisin se practica en medio
y pas al 84% a las seis semanas. Llega a la conclusin quirrgico, las complicaciones son excepcionales. Si se
de la eficacia idntica de la triamcinolona y la betame- realiza de manera artesanal, existen complicaciones:
tasona si se utiliza un protocolo de seis semanas. las ms frecuentes son hemorragias y hematomas, pero
En cuanto al coste del tratamiento mdico en relacin tambin infecciones, amputaciones parciales o totales
con el tratamiento quirrgico, es por supuesto clara- del glande y, excepcionalmente, fstulas uretrales (por
mente menor: se calcula en aproximadamente 800 $ lesin del canal urinario o coagulacin demasiado
frente a los 2.500-3.200 $ de la circuncisin en Estados intensa a nivel del frenillo). La estenosis del meato que
Unidos [42, 43]. se observa a veces despus de una circuncisin se
El mecanismo de accin de los corticoides sera el debera a isquemia causada por la seccin de la arteria
resultado de su actividad antiinflamatoria local. Estos del frenillo o a irritacin local del meato uretral puesto
productos podran restablecer el equilibrio de la sntesis al descubierto con la postectoma. Despus de la circun-
de colgeno por los fibroblastos y mejorar la elasticidad cisin, puede existir hipersensibilidad del glande
del prepucio. Probablemente tambin existe un efecto durante algunas semanas [46].
humidificante.
De modo ms infrecuente, se han utilizado pomadas Postectoma parcial (Fig. 2)
de estrgenos [38-40] con protocolos superponibles (dos
aplicaciones al da durante cuatro semanas) (Cuadro IV). Se utiliza en caso querer conservar el prepucio, a
Los porcentajes de xito han ido del 82 al 87%, aunque condicin de que ste sea lo suficientemente largo.
con efectos secundarios (ginecomastia e incluso atrofia Consiste en una seccin a minima de la cara cutnea
testicular) [38]. del prepucio mientras que la mucosa se secciona, como
El efecto del tratamiento local a veces debe comple- en la circuncisin, a algunos milmetros del surco
tarse con la liberacin de las adherencias prepuciales, balanoprepucial. Es necesario evitar que la zona de
que puede efectuarse tras la aplicacin de pomada sutura circunferencial pueda volver a pasar sobre el
anestsica local (a base de lidocana y prilocana). glande, donde correra el riesgo de estrecharse. Esta
Es posible tratar un liquen escleroatrfico mediante intervencin, inevitablemente realizada en medio
clobetasol [44, 45]. Existe tambin un estudio con un quirrgico, presenta menos complicaciones graves que
antiinflamatorio no esteroideo (diclofenaco) [41]. la circuncisin denominada ritual.

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Indicaciones
Dejando al margen los pases donde la circuncisin se
practica de forma sistemtica en el nacimiento y las
circuncisiones denominadas rituales, se ha llegado
progresivamente a un acuerdo sobre los siguientes
puntos [51, 52], aunque an existen divergencias.
Respetar la fimosis fisiolgica del recin nacido
(ninguna maniobra de retraccin en el nacimiento,
como se haba recomendado durante cierto tiempo).
Figura 2. Postectoma parcial. Respetar las adherencias balanoprepuciales aisladas
hasta la edad de 3 o incluso 5 aos. En ausencia de
complicacin y si las adherencias persisten ms
tiempo, se podrn liberar tras aplicacin local de
Plastias del prepucio crema anestsica local a base de lidocana y prilo-
cana, evitando toda maniobra de retraccin forzada.
Existen varias propuestas quirrgicas de plastia del
No existe tratamiento mdico (y an menos quirr-
prepucio, con el denominador comn de su conserva-
gico) de la fimosis antes de la edad de 3 aos (6 aos
cin.
para algunos).
La ms utilizada es la plastia de Duhamel (Fig. 3): se
trata de una incisin dorsal longitudinal del anillo Si es necesario un tratamiento, debe tratarse en
prepucial seguida, tras separacin subcutnea, de primera instancia de un tratamiento tpico local que
sutura transversal. A distancia de la intervencin, el suele utilizar un dermocorticoide de clase 2 o 3, y lo
resultado esttico es en general correcto. Es necesario mismo en las fimosis que parecen esclerosas. El
a veces asociarle una plastia de prolongacin del fracaso en un primer ciclo de tratamiento o una
frenillo. Esta intervencin puede efectuarse bajo recidiva de la fimosis pueden requerir un segundo
anestesia local. intento de tratamiento mdico.
Algunos autores practican una incisin ventral del El tratamiento quirrgico se reserva para los fracasos
prepucio, segn el mismo principio que la plastia de del tratamiento mdico. La eleccin entre circunci-
Duhamel, alegando que esta tcnica permite preservar sin, postectoma parcial o plastia prepucial depende
mejor el aspecto del pene [47]. del tipo de fimosis (mejor tratar mediante circunci-
Tambin se han descrito plastias en Z del anillo sin los prepucios cortos y las fimosis cerradas) y
prepucial [48] , triples incisiones radiales [49] o un tambin de la voluntad de los padres.
plastia helicoidal [50]. En general estas intervenciones Aparte de estas indicaciones, la circuncisin no tiene
plsticas slo dan buenos resultados en caso de inters desde el punto de vista mdico (ni en materia
fimosis semicerradas. de infeccin urinaria ni como tratamiento preventivo
de las infecciones urinarias en un nio mayor de
3 meses ni como prevencin del muy infrecuente
Tratamiento de la parafimosis cncer epidermoide del pene). Su nico inters radi-
cara en facilitar la higiene local, que en realidad es
La parafimosis constituye una urgencia. Su trata- fcil de ensear y realizar con un prepucio intacto
miento debe ante todo ser preventivo (recubrimiento que puede retraerse.
del glande inmediato y sistemtico, en particular si el
anillo prepucial es un poco estrecho). Si ya ha aparecido
edema, por lo general todava es posible efectuar una
reduccin manual, que requiere sin embargo la dismi- Conclusin
nucin previa del edema mediante compresin o esca-
rificacin superficial con aguja que permita absorberlo. Desde el punto de vista de la evolucin de las espe-
Algunos autores han propuesto inyecciones de hialuro- cies, se podra considerar que la fimosis fisiolgica y las
nidasa o aplicaciones de azcar en granos durante una adherencias balanoprepuciales desempean el papel de
o dos horas. En caso de fracaso de estas maniobras, es retrasar en la especie humana el inicio de la actividad
necesario intervenir y practicar una incisin dorsal del sexual y, en consecuencia, de la procreacin, constitu-
anillo seguida, slo si el estado local lo permite, del yendo una especie de virginidad prepucial masculina.
tratamiento inmediato de la fimosis. Este tratamiento Resulta sin embargo conocido el argumento histrico de
quirrgico puede realizarse con bloqueo peniano o con considerar como una de las causas de la Revolucin
anestesia general. Francesa la fimosis que sufra Luis XVI. Rechaz durante

Figura 3. Plastia dorsal del


prepucio.

6 Urologa
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mucho tiempo su tratamiento quirrgico, lo que pro- [19] Babu R, Harrison SK, Hutton KA. Ballooning of the foreskin
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J. Biserte (jbiserte@chru-lille.fr).
Service durologie, Centre hospitalier universitaire de Lille, 59043 Lille cedex.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Biserte J. Phimosis. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Urologie, 18-373-A-10, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vdeos / Aspectos Informacin Informaciones Autoevaluacin
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

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