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Hospital Universitario Dr.

Pedro Emilio Carrillo


Postgrado de Gastroenterologa
Valera, Estado Trujillo.

suficiencia Hepatocelula
Aguda.
Fontaines
Josmaira
R2
Gastroenterologa
.
Junio del 2016.

Insuficiencia Hepatocelula

Definicin:

Rev Cubana Med Milit 2001;30(Supl.):63-70 Instituto Superior de Medicina Militar Dr. Luis Daz Soto INSUFICIENCIA HEPTICA
AGUDA My. Mirtha Infante Velzquez

Insuficiencia Hepatocelula

suficiencia Heptica agudaPrdida


Exposicin
Da
o

masiva de los

hepatocitos.
Aparicin repentina de la
disfuncin del hgado e
ictericia.

Irreversible
nsuficiencia Heptica crnica
Exposicin

Trasplante
heptico
Da
o

OGrady JG, Schalm SW, Williams R. Acute liver failure: redefining the syndromes. Lancet 1993; 342: 273275

Insuficiencia Hepatocelula
Epidemiologa IHA
En Estados Unidos la IHA afecta a 2,000 individuos por ao, de
stos, slo entre 200 y 300 reciben un trasplante heptico
4

13

39

24
13

Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed.

Acetaminofeno
Droga o toxina
Otros
Indeterminado
Hepatitis A
Hepatitis B

Insuficiencia Hepatocelula
Epidemiologa IHA
Etiologa
Paracetamol

Gran Bretaa

Espaa

58 %

2.3 %

12 %

36 %

16 %

32 %

EEUU

48 %
Hepatitis virales
11 %
Criptognica
15 %
Rev Cubana Med Milit 2001;30(Supl.):63-70 Instituto Superior de Medicina Militar Dr. Luis Daz Soto INSUFICIENCIA HEPTICA
AGUDA My. Mirtha Infante Velzquez

Otras

12 %

29 %

Insuficiencia Hepatocelula
Epidemiologa IHC

Hombres

Mujeres

El alcoholismo y la hepatitis vrica C son las causas principale


24%

76%

Gua de prctica clnica Diagnstico y tratamiento de la insuficiencia heptica crnica, Mxico; Secretaria de
Salud ao de autorizacin para publicacin 2009.

Insuficiencia Hepatocelula

lasificaciones IHA:
Lucke

Rev Cubana Med Milit 2001;30(Supl.):63-70 Instituto Superior de Medicina Militar Dr. Luis Daz Soto INSUFICIENCIA HEPTICA
AGUDA My. Mirtha Infante Velzquez

Insuficiencia Hepatocelula

sificacin funcional IHA:


Hepatitis Fulminante
Hepatitis Aguda + Caida de TP+Encefalopata

<
20%

80 %
Hepatitis Aguda Grave
Hepatitis Aguda + Caida de TP

2050 %

Mortalidad

10 %
Hepatitis Aguda
Hepatitis Aguda

Tiempo
de Protrombina

0%

> 50 %

Representa menos del 2 % de todas las hepatitis agudas con ictericia


Durand , J Hepatol 2006

Insuficiencia Hepatocelula
Clasificacin de Ogrady
(1993)
Tiempo
Definicin

IH hiperaguda
IH aguda
IH subaguda

ictericiaencef.

Edema
cerebral

T de
Bilirrubina
protrombina

0-7 das

Presente

8-28 das

Presente

29-72 das Infrecuente

OGrady JG, Schalm SW, Williams R. Acute liver failure: redefining the syndromes. Lancet 1993; 342: 273275

Insuficiencia Hepatocelula
Clasificacin de Ogrady
Encefalopata (1993)
Ictericia

IHAG Hiperaguda

1 sem
Encefalopata

IHAG Aguda
Ictericia

1 a 4 semanas
Encefalopata

IHAG Subaguda
Ictericia

4 a 26 semanas
OGrady, Lancet 1993

Insuficiencia Hepatocelula
Clasificacin de Ogrady
(1993)
Impacto evolutivo
Porcentaje de pacientes

80 -

70 -

Edema cerebral

60 -

Sobrevivientes

50 40 30 20 10 0 -

OGrady, Lancet

Hiperaguda

Aguda

Subaguda

Insuficiencia Hepatocelula
Clasificacin de
Bernau
Definicin
Fulminante
Ictericia-Encefalopata

Subfulminante

0-15 das

16-190 das

Edema cerebral

Tiempo de
protrombina

Prolongado

< 50 %

< 50 %

Alta

Alta

Factor V
Bilirrubina

Infante Velzquez. Insuficiencia heptica aguda

Insuficiencia Hepatocelula
Etiologa

Rev Cubana Med Milit 2001;30(Supl.):63-70 Instituto Superior de Medicina Militar Dr. Luis Daz Soto INSUFICIENCIA HEPTICA
AGUDA My. Mirtha Infante Velzquez

Insuficiencia Hepatocelula
A
B
Delta
E
Herpes simplex, VZV, Herpes 6
Epstein Barr
Citomegalovirus
Parvovirus B19
Adenovirus

DROGAS
Paracetamol
Tetraciclinas
Isoniazida-PZ
Halotano y derivados
Inhibidores de la monoamino-oxidasa
Antiinflamatorios no esteroides
Antitiroideos

Hepatitis isqumica (shock)


Sndrome de Budd Chiari agudo
Enfermedad veno-oclusiva

Etiologia

HEPATITIS VIRAL AGUDA

ORIGEN VASCULAR

MISCELANEAS
Enfermedad de Wilson
Invasin tumoral masiva
Hepatitis autoinmune

TOXICOS
Hongos del grupo amanita
Solventes clorados
Fsforo blanco
Toxinas de origen vegetal
Cocana - Ecstasy

ESTEATOSIS MICROVESICULAR
Embarazo
Sndrome de Reye

Rev Cubana Med Milit 2001;30(Supl.):63-70 Instituto Superior de Medicina Militar Dr. Luis Daz Soto INSUFICIENCIA HEPTICA
AGUDA My. Mirtha Infante Velzquez

Insuficiencia Hepatocelula

Etiologa

Rev Cubana Med Milit 2001;30(Supl.):63-70 Instituto Superior de Medicina Militar Dr. Luis Daz Soto INSUFICIENCIA HEPTICA
AGUDA My. Mirtha Infante Velzquez

Insuficiencia Hepatocelula

Hepatocitos

Fisiopatolog
Citoquinas pro-inflamatorias
a
Severa disfuncin circulatoria
Hipoxia Tisular

Falla multiorgnica

Insuficiencia Hepatocelula

Fisiopatologa
Hiptesis de la masa crtica

Bases fisiopatolgicas de la insuficiencia heptica


Dr. Raimundo Llanio Navarro3 Dr. Enrique Ars Soler3

aguda

Dr. Eduardo Vilar Gmez,1 Dr.Bienvenido Gr Oramas,2

Insuficiencia Hepatocelula

Fisiopatologa
Detoxificacin
y funcin de filtro

Produccin de citokinas

Sntesis
Dficit de:

Factores trficos
Glucidos
Lipidos
Proteinas (albumina,
factores coagulacin)

Circulacin
Sindrome deHiperdinmica
respuesta inflamatoria sistmica

Villar.Gomez, Rev Cub de Med 2004

potesis de las citoquinas

ILTGF1
IL-6 -
IL-4
ILTNF 17 IL10
-

Insuficiencia Hepatocelula

isiopatologa
Citoquinas
pro-inflamatorias
TNF
IL-1
IL-6
GCSF
IFN

Hiperproduccin de citokinas
Endotoxemia
Liberacin por hepatocitos necrticos
Citoquinas
Falta de detoxificacin heptica

Alteraciones locales
y sistmicas
Michie, NEJM 1983

IL-10
TGF-beta

anti-inflamatorias

Hgado

Insuficiencia Hepatocelula

Fisiopatologa

Especies reactivas
de oxigeno

Metabolitos
txicos

Gran capacidad
reparadora

Kit
de supervivencia

Acidos
biliares

Mecanismos
protectores

Necrosis

Ambiente
favorable
Apoptosis

Ambiente Inflamatorio
Shoemaker M, Clinical Science 2004

Insuficiencia Hepatocelula

HIPTESIS DE LAS

Fisiopatologa

Insuficiencia Hepatocelula

anifestaciones Clnicas:

Nausea
Malest

Bases fisiopatolgicas de la insuficiencia heptica


Dr. Raimundo Llanio Navarro3 Dr. Enrique Ars Soler3

aguda

Dr. Eduardo Vilar Gmez,1 Dr.Bienvenido Gr Oramas,2

Insuficiencia Hepatocelula

Laboratorios:

Hipoglicemia
Bilirrubina
Transaminasas
Prolongacin
Disminucin
Biopsia
heptica:
aumentada.
de
TP.elevadas
los
necrosis
factores
(50-60
masiva
de coagulacin
veces
o el limite
(V).norm

Rev Cubana Med Milit 2001;30(Supl.):63-70 Instituto Superior de Medicina Militar Dr. Luis Daz Soto INSUFICIENCIA HEPTICA
AGUDA My. Mirtha Infante Velzquez

Insuficiencia Hepatocelula

uficiencia Heptica Benigna:

insuficiencia heptica aguda. Conceptos actuales. Ral Carrillo

Insuficiencia Hepatocelula

suficiencia Hepatica Grave:

insuficiencia heptica aguda. Conceptos actuales. Ral Carrillo

Insuficiencia Hepatocelula

Diagnstico

insuficiencia heptica aguda. Conceptos actuales. Ral Carrillo

Insuficiencia Hepatocelula
Hemangiomas
Budd-Chiari
Colangitis

insuficiencia heptica aguda. Conceptos actuales. Ral Carrillo

Insuficiencia Hepatocelula
Manejo Inicial

Wendon J, EASL 2009

Insuficiencia Hepatocelula
Manejo Inicial

Manejo del Fallo heptico fulminante. Juan Carlos Gaviln

Insuficiencia Hepatocelula

Tratamiento especifico
Herpes simplex

Hepatitis B (HBV DNA +)


Hepatitis por Paracetamol

Aciclovir 8-10 mg/Kg, 3/d


Lamivudine

Hepatitis autoinmune

Nacetilcistena
Corticoides

Esteatosis del embarazo

Interrupcin del embarazo

Enfermedad de Wilson
Hgado de shock
Hepatitis por A Phalloides
Manejo del Falla heptico fulminante. Juan Carlos Gaviln

D-penicilamina

Soporte hemodinmico - O2
Antdoto

Vasodilatacin y circulacin hiperdinmica


Hipotensin arterial
Hipovolemia relativa

Esplcnica

Alteraciones
circulatorias en la
falla heptica aguda
Renal

Pulmonar

Cerebral

Heptico

Vasoconstriccin Vasoconstriccin (ET 1) Vasodilatacin Vasoconstriccin


y apertura de shunts (NO)

Sindrome
hepatorenal

perisinusoidal

Hipertensin
Sindrome hepatopulmonarendocraneanaHipertensin porta

Insuficiencia Hepatocelula

Edema Cerebral
80% de pacientes con encefalopata heptica grado 4 y

Manejo del Fallo heptico fulminante. Juan Carlos Gaviln

Edema Cerebral

Insuficiencia Hepatocelula

Insuficiencia Hepatocelula

Activadores
Desequilibrio osmtico
gabaergicos
erebral

Ligandos
Estado inflamatorio
de BDZ
sistmico
Neurotoxinas de
Lipofucsinaorigen intestinalNitrosaminas
(-) superoxido
(-) hemoxigenasa
dismutasa Cu/Zn
1 cerebral

Astrocito

Glutamato

Radicales libres

Sintesis de Glutamina

Tumefaccin
astrocitaria

Endotelio

Sintesis de Oxido Nitrico

Edema
cerebral

Restriccin del
consumo energtico
Butterworth, Brain Research 2010 Butterworth, Sem Liver Dis 1996

Vasodilatacin
Aumento flujo cerebral

Prdida de la
autoregulacion cerebral

Insuficiencia Hepatocelula

dema Cerebral

Manejo del Fallo heptico fulminante. Juan Carlos Gaviln

Insuficiencia Hepatocelula

dema Cerebral: TTO

Manejo del Fallo heptico fulminante. Juan Carlos Gaviln

Insuficiencia Hepatocelula
Coagulopata

Baja incidencia de sangrado espontneo


(hemorragia digestiva alta 6%, hemorragia cerebral <1%)
OGrady, Sem Liver Dis 1986

Insuficiencia Hepatocelula
Coagulopata

Manejo del Fallo heptico fulminante. Juan Carlos Gaviln

Insuficiencia Hepatocelula

Insuficiencia Renal
Complicacin
frecuentemente
subestimada
(40-70%
de los pacientes)
Etiologa funcional
por vasoconstriccin
renal
(disminucin
de PG urinarias)

insuficiencia heptica aguda. Conceptos actuales. Ral Carrillo

Insuficiencia Hepatocelula
Infecciones

Factores predisponentes
- Deficiente opsonizacin (compl. y fibronectina)
- Deficiente adherencia de neutrfilos
- Disminucin en la funcin de clulas de Kupffer

50-80% infecciones bacterianas


11% infecciones fngicas (Cndida y Aspergillus)
Rolando, Hepatology 2000 Shawcross D , J Hepatol

Insuficiencia Hepatocelula
Infecciones
Hepatocitos

Citoquinas pro-inflamatorias

Severa disfuncin circulatoria

Infeccin

Infeccin

Hipoxia Tisular

Falla multiorgnica

Infeccin

Insuficiencia Hepatocelula
Infecciones
Tracto
Urinario
22 %

Cateter
Intravascular
4%

Bacteriemia
sin foco
15 %
Bacteriemia
con foco
12 %

Rolando, Hepatology 1990

Tracto respiratorio
47 %

Insuficiencia Hepatocelular

Alteraciones Metablicas

Rev Cubana Med Milit 2001;30(Supl.):63-70 Instituto Superior de Medicina Militar Dr. Luis Daz Soto INSUFICIENCIA HEPTICA
AGUDA My. Mirtha Infante Velzquez

Insuficiencia Hepatocelular

Otras complicaciones
Complicaciones pulmonares:

Insuficiencia Hepatocelula
Mortalidad
Antes

Ahora

7:1401-1415

Mortalidad de 85 %

33 %

33 %

Mejora con
Mortalidad
restitucin ad integrum

33 %
Trasplante de
Emergencia

Mejora en el manejo intensivo de los pacientes


Neurointensivismo y neuroproteccin
Optimizacin del Trasplante Heptico

Insuficiencia Hepatocelula

Trasplante Heptico

insuficiencia heptica aguda. Conceptos actuales. Ral Carrillo. 2012-

Indicadores
pronsticos
asociados a
resultado adverso.

Insuficiencia Hepatocelula

insuficiencia heptica aguda. Conceptos actuales. Ral Carrillo

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