INFORME PSICOLÓGICO
1. DATOS GENERALES
Apellidos y nombres : Barreto Tong, Jorge E.
Edad : 57 años
Fecha de nacimiento : 17/02/1959
Tiempo de permanencia : 40 años
Procedencia : Lima
Residencia : Pab. N°4 del Hospital “Víctor Larco Herrera”
Grado de instrucción : Iletrado
Diagnóstico : Retrazo mental profundo (F73)
Medico tratante : Med. Andrés Zevallos
Examinador(a) : Ps. Dona Ortega Santillán
Fechas de evaluación :
2. MOTIVO DE CONSULTA
Reevaluación psicológica
3. INSTRUMENTOS APLICADOS
- Observación y entrevista psicológica
- Repertorio de conductas básicas
- Lista de chequeo conductual
- Escala de evaluación conductual de Kozloff
- Escala de maduración social de Vineland
- Test de garabatos de L. Corman
- Test de Gesell
4. OBSERVACIÓN
Paciente de estatura alta, contextura delgada y descuidado aliño personal. No
responde al saludo. De marcha torpe y postura encorvada. Lateralidad diestra y
control manual errático y lento. Expresión facial serena. Nula comunicación, sin
elocución ni expresividad. Durante la evaluación ejecuta las indicaciones (de forma
independiente lentamente, de concentración atenta pero requiriendo que se le
repitan las instrucciones. Denota un ánimo tranquilo, reacciona a la frustración con
tranquilidad. Responde con movimientos innecesarios y poco productivos. Frente a
las normas se desenvuelve indiferentemente. Su comportamiento es impulsivo y
tranquilo. La sesión se desarrollo en el consultorio de psicología en adecuadas
condiciones para la evaluación y sin distractores significativos.
5. RESULTADOS
En el área cognitiva, se evidencia un C.I. presuntivo de categoría deficiente. A nivel
visoperceptual alcanza una edad aproximada de 15 meses reflejando
descoordinación manual y control motor general deteriorado agravado por las
dificultades en su visón. Su lenguaje se caracteriza por una articulación única de
alaridos (mutismo orgánico), comprensión preservada para indicaciones básicas,
producción y funcionalidad nula. Juicio insuficiente. Desorientado en las tres
esferas. Habilidad de disposición para el aprendizaje en un 44 % de rendimiento
indicando un potencial para la adquisición de algunas conductas nuevas.
De personalidad aislada y replegado sobre sí mismo, estrechamente electivo en sus
afectos, poco expansivo, muy reservado, mantiene pocas relaciones con los que lo
rodean. Sin embargo, en ocasiones sus afectos son concentrados y enfocados en
una sola dirección permitiéndose desenvolverse con energía e impulsividad.
Aparenta desenvolverse con vigor y agresividad sin embargo generalmente suele
ser pasivo y direccionable.
En la esfera social refleja una deficiencia adaptativa, desacorde a su edad
cronológica, alcanzando un cociente social de 12 que lo ubica en un nivel de
madurez social de un retardo mental profundo el cual se refleja con marcada
deficiencia en habilidades para comunicarse, socializar, mantenerse ocupado y
autodireccionarse requiriendo supervisión y, en ocasiones, apoyo externo para
poder adaptarse.
En su auto-valimiento a nivel general, expresa dificultad para un funcionamiento
autónomo por lo que requiere de supervisión, instigación verbal y en ocasiones
ayuda física para poder realizar algunas actividades que comprenden esta área.
Específicamente despliega gran eficacia en áreas como la alimentación y el
desplazamiento. Se desenvuelve con eficiencia en las habilidades de arreglo e
higiene personal. Presenta dificultades para vestirse-desvestirse y seguir
instrucciones. Se desempeña con deficiencia en la imitación motora y en
habilidades para el aseo personal durante la micción y defecación.
6. CONCLUSIONES
- Retardo cognitivo
- Dificultades en el lenguaje
- Deterioro psicomotor
- Impulsividad social
7. RECOMENDACIONES
- Potenciar sus capacidades cognitivas
- Fortalecer la capacidad del lenguaje
- Estimular la psicomotricidad
- Desarrollar sus habilidades sociales
Lima, 11 de mayo del 2016.
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Ps. Dona Ortega Santillán
