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Monografía: Retraso Mental

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Introducción El concepto de Retraso Mental ha estado presente a lo largo de toda la humanidad y su conceptualización ha sido descrita por estudiosos dedicados

a esta entidad diagnóstica experimentando sucesivas modificaciones a lo largo de los años. Sus antecedentes se remontan a épocas pasadas, ya en la literatura griega aparecieron referencias sobre personas semejantes a los Retrasados Mentales e inclusive en las momias egipcias se apreciaron signos de haber padecido de enfermedades relacionadas con esta Necesidad Especial. Tampoco debemos olvidar que durante las edades de oscurantismo, tanto a las personas que padecían graves trastornos neuronales, motrices y mentales, eran tratados cruelmente, despojados de prácticamente la totalidad de sus derechos delegándolos al azar e incluso, por causa de una posesión demoníaca, eran quemados vivos en hogueras. Los primeros estudios fueron realizados fundamentalmente por médicos, los que comenzaron a aportar elementos que posibilitaron sentar las bases posteriores para llegar a la definición de esta entidad. Así, aproximadamente en el año 500 AC., el griego Alemaeón de Grotón aludió que el órgano del cuerpo donde se captaban las sensaciones, se generaban ideas y permitía el conocimiento, era el cerebro; su idea con algunos desaciertos, pero con la agudeza de descubrir la importancia de dicho órgano. Años más tarde, Hipócrates, retomó y desarrolló esta idea y opinó que los desórdenes mentales eran resultado de enfermedades del cerebro e intentó explicar de forma coherente todas las enfermedades a partir de causas naturales e hizo mención de la Anencefalia y de otras malformaciones craneales asociadas al Retraso Mental. Antes de desarrollar este trabajo, es preciso recalcar que las personas con retraso mental tienen un mayor riesgo que la población general de sufrir abusos fiscos, sexuales, o robos, entre otros (Williams, 1995), teniendo esto una gran importancia como psicólogos y como trabajadores de la salud mental y la integridad de las personas.

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Retraso Mental (RM): Generalidades Concepto: Se ha tomado como definición de Retraso Mental (RM) a los datos aportados por la OMS y por Comisiones Internacionales dedicadas exclusivamente a esta patología. Todas las definiciones coinciden en varios puntos que denotan la clara inclinación estadística de sus diagnósticos. De este modo, si seguimos las definiciones planteadas por los manuales estadísticos diferenciales el concepto diagnóstico del retraso mental (RM), está constituido por bajo CI y déficits adaptativos, y fue desarrollado por la Asociación Americana de Retraso Mental en 1992, y en la DSM-IV dentro de los Trastornos de inicio en la infancia, niñez y adolescencia. Actualmente se enfatiza la idea de que el retraso mental no es una característica innata de un individuo, sino el resultado variable de la interacción entre las capacidades intelectuales de la persona y el ambiente, es decir, la concepción actual se ajusta a un modelo biopsicosocial. De este modo, se observa que para esta concepción del Retraso Mental, sería una limitación general para el desenvolvimiento corriente (FEAPS. 2001) y se caracterizado por un funcionamiento intelectual o cognitivo significativamente inferior a la media (criterio estadístico), que tiene lugar junto a limitaciones asociadas en dos o más de las siguientes áreas de habilidades adaptativas: comunicación, cuidado personal, vida en el hogar, habilidades sociales, utilización de la comunidad, autogobierno, salud y seguridad, habilidades académicas funcionales, ocio y trabajo (Joan J. Muntaner). Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Metales (DSM-IV) citado por Vallejo Ruiloba, es justamente la capacidad intelectual inferior a un promedio establecido con un CI aproximado de 70 o inferior y que se acompaña con limitaciones adaptativas igualmente descriptas por Muntaner. Es sin duda la Asociación Americana de Retraso Mental (AAMR) la entidad que mayormente ha trabajado sobre el retraso mental y ha elaborado una concepción clara y precisa de la misa a lo largo de la historia. La AAMR goza de reconocido prestigio en el mundo de la discapacidad logrado tras más de un siglo de trabajo en tareas de investigación relacionadas con el retraso mental. Desde su fundación en 1876, ha sido una de sus principales preocupaciones conseguir una delimitación clara y no discriminatoria de la condición de las personas con retraso mental. Su heterogénea composición, en la que se incluyen profesionales procedentes de distintos campos como la salud, la psicología, la educación, el trabajo social, la legislación, la administración, etc., ha hecho de esta organización un punto referencial para todos aquellos que por motivos personales o profesionales se ven relacionados con personas que presentan deficiencias de la inteligencia. Tenemos que remontarnos al año 1921 para encontrar la primera edición de su manual sobre la definición del retraso mental (realizado junto con el Comité Nacional para la Higiene Mental). Desde aquella primera edición se han publicado nueve más (1933, 1941, 1957, 1959, 1973, 1977, 1983, 1992 y 2002), siendo la actual, vigente desde 2002, la

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décima edición. Podríamos hablar de que cada década de nuestro siglo ha contado con la influencia de uno de estos manuales clasificatorios y, con cada nueva edición de los mismos, la definición iba puliéndose y enriqueciéndose en matices. Con ello queremos evidenciar que, lejos de tratarse de trabajos que anulaban a los inmediatamente anteriores, se trataba de una tarea en la cual los manuales anteriores servían como base y punto de partida para una mayor y mejor comprensión del retraso mental que iba ganando en claridad, amplitud y delimitación. (AAMR, Verdugo, M.A. y Jenaro, C.) Siguiendo a la AAMR traducida por Verdugo, M.A. y Jenaro, C. El punto de partida de la definición tenía en el Coeficiente Intelectual (CI) su eje fundamental. La aparición de los Test de Inteligencia y su aplicación generalizada en la población estadounidense, hacían de este parámetro el dato más objetivo en el que basar cualquier tipo de investigación y la referencia diferencial para catalogar a la población en función de sus rendimientos intelectuales. Este primer enfoque tenía un tinte "estadístico" innegable, ya que la presencia del retraso mental se daba cuando existían dos desviaciones típicas por debajo de las consideradas como norma en la sociedad (aproximadamente un CI de 70). Ello suponía, en su época, un avance importante en cuanto se podía disponer de herramientas que objetivaran lo que a "ojos vista" era evidente como limitación de una persona. En esos tiempos no se podían plantear objeciones de tipo cultural, social o educativo a este revolucionario enfoque. En el desarrollo evolutivo de la definición y clasificación del retraso mental, podemos destacar algunos hitos de especial interés. Así en la cuarta edición (1957) se publica el sistema de clasificación etiológico. Con ello se añade a la mera catalogación numérica fundamentada en parámetros que tomaban como base a la población general, el origen de las causas que conducían a un rendimiento intelectual menor que el de la generalidad. Esta primera aproximación clasificadora añadía al espectro de la nomenclatura existente un punto de inflexión importante, ya que de él se deriva la diferenciación entre lo que entraría dentro del campo del retraso mental, de forma diferenciada a lo que sería una enfermedad mental o lesión cerebral. Sin querer entrar en profundidad en este apartado, con ello se diferencia entre aquellas personas que nacen y crecen con una limitación intelectual de aquellas otras que, por causas diversas, disponen en un comienzo de dotaciones normalizadas pero un hecho objetivo (habitualmente con origen en un proceso enfermizo o en un accidente) les hace devenir en personas con limitaciones en el desempeño intelectual.(AAMR, Verdugo, M.A. y Jenaro, C.) Sólo dos años después (1959) la quinta edición incluye otro notable avance en el concepto, la introducción formal de un criterio de conducta adaptativa en la definición. Junto con la elevación del límite de CI a una desviación típica de la media (aproximadamente un CI de 85), al cual se renunciará en la edición siguiente, supone el cambio hacia las nuevas concepciones, donde el desempeño personal ya no se ubica exclusivamente en el rendimiento ante pruebas estandarizadas y una etiología determinada, sino que comienza a tenerse en cuenta la capacidad personal de adaptarse a las condiciones que le impone el medio en que se desenvuelve. Podríamos hablar de que se imprime un carácter "ecológico" a la definición del retraso mental. Desde este

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momento podemos hablar de que la definición está "casi a punto". En posteriores ediciones sólo habrán matizaciones terminológicas (se añade el término "significativamente" en la frase "funcionamiento intelectual general inferior a la media"), se da un carácter "orientativo" al límite del CI que puede complementarse con otras evaluaciones clínicas poniendo el CI de 75 como barrera) o se amplía el límite de edad para la aparición del proceso etiológico detonante de los 16 a los 18 años. (AAMR, Verdugo, M.A. y Jenaro, C.) Es Vallejo también quien cita a los aportes realizados en 1992 por Luckasson y cols., de la AAMR que amplían el concepto de Retraso Mental con una serie de aportaciones fundamentales que van a suponer un cambio de paradigma: ³Retraso mental hace referencia a limitaciones sustanciales en el funcionamiento actual. Se caracteriza por un funcionamiento intelectual significativamente inferior a la media, que generalmente coexiste junto con limitaciones en dos o más de las siguientes áreas de habilidades de adaptación: comunicación, autocuidado, vida en el hogar, habilidades sociales, utilización de la comunidad, autodirección, salud y seguridad, habilidades académicas, funcionales, tiempo libre y trabajo. El retraso mental se ha de manifestar antes de los 18 años.´ Es clara la nueva concepción estadística y adaptativa de la salud mental que luego va a tomar el Manual de Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-IV-TR)

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Descripción Clínica del RM: En el retraso mental se aprecia un enlentecimiento del desarrollo, en general en todas las áreas de funcionamiento, que se pone de manifiesto en las siguientes áreas (Hales y Yufodfsky, 2000):
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Cognitivamente: puede existir una orientación hacia lo concreto, egocentrismo, distractibilidad y poca capacidad de atención. La hiperactividad sensorial puede conducir a conductas desbordantes, a la evitación de estímulos, y a la necesidad de procesar estímulos a niveles de intensidad bajos. Emocionalmente: tienen dificultades para expresar sentimientos y percibir afectos tanto en sí mismo como en los otros. La expresividad de la afectividad puede estar modificada por los impedimentos físicos (hipertonía, hipotonía). Retraso del habla: que pueden inhibir la expresión del afecto negativo, lo que conduce a instancias de una hiperactividad afectiva aparente que incluye una ira impulsiva y una baja tolerancia a la frustración. Dificultades adaptativas: las complejidades normales de las interacciones diarias pueden poner a prueba los límites cognitivos del con RM. En casos extremos, el descontrol impulsivo puede conducir a la violencia y la destructividad. Los cambios en la vida diaria pueden forzar las capacidades cognitivas y las habilidades de afrontamiento, lo que a veces conduce a la frustración. Reacciones emocionales primitivas: a la frustración y a la tensión pueden implicar conductas agresivas, autolesivas o autoestimulantes.

Siguiendo a Hales y Yufodfsky, (2000) existe un aumento de patología de dos a cuatro veces mayor entre las personas con retraso mental, por lo que muchos individuos presentan diagnósticos múltiples, entre ellos más del 50% tienen un diagnóstico psiquiátrico adicional. Algunos trastornos se dan en mayores proporciones en asociación con el retraso mental: TDAH, pica, trastornos del estado de ánimo, trastorno de la comunicación, trastornos generalizados del desarrollo, trastorno por movimientos estereotipados y esquizofrenia. También pueden apreciarse trastorno por estrés postraumático y trastornos adaptativos. Además, pueden darse toda la serie de tipos de personalidad y trastornos de la personalidad.

Tabla 1: Características del Retraso Mental (Modificado de Hales y Yufodfsky, 2000)

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Retraso Mental ± CIE 10: El retraso mental es un trastorno definido por la presencia de un desarrollo mental incompleto o detenido, caracterizado principalmente por el deterioro de las funciones concretas de cada época del desarrollo y que contribuyen al nivel global de la inteligencia, tales como las funciones cognoscitivas, las del lenguaje, las motrices y la socialización. El retraso mental puede acompañarse de cualquier otro trastorno somático o mental. De hecho, los afectados de un retraso mental pueden padecer todo el espectro de trastornos mentales y su prevalencia es al menos tres o cuatro veces mayor en esta población que en la población general. Además de esto, los individuos con retraso mental tienen un mayor riesgo de sufrir explotación o abusos físicos y sexuales. La adaptación al ambiente está siempre afectada, pero en un entorno social protegido, con el adecuado apoyo, puede no ser significativo en enfermos con un retraso mental leve. Puede recurrirse a un cuarto carácter para especificar el deterioro comportamental presente, siempre que no sea debido a un trastorno concomitante:

F7x.0 Sin deterioro del comportamiento o con deterioro mínimo F7x.1 Con deterioro del comportamiento importante que requiere atención o tratamiento F7x.8 Con otro deterioro del comportamiento F7x.9 Sin alusión al deterioro del comportamiento

Pautas para el diagnóstico Para un diagnóstico definitivo debe estar presente un deterioro del rendimiento intelectual, que da lugar a una disminución de la capacidad de adaptarse a las exigencias cotidianas del entorno social normal. Los trastornos somáticos o mentales asociados tienen una gran repercusión en el cuadro clínico y en el rendimiento. La categoría diagnóstica elegida debe, por tanto, basarse en la evaluación de la capacidad global, al margen de cualquier déficits de un área o de una capacidad concreta. A continuación, y a modo de una guía que no debe ser aplicada de una manera rígida debido a los problemas de la validez transcultural, se mencionan los cocientes intelectuales (CI) correspondientes a cada categoría. Estas son divisiones arbitrarias de un espectro complejo y no pueden ser definidas con absoluta precisión. El CI debe determinarse mediante la aplicación individual de test de inteligencia estandarizados y adaptados a la cultura del enfermo. Los test adecuados deben seleccionarse de acuerdo con el nivel de funcionamiento individual y las invalideces concretas adicionales, por ejemplo, por tener en cuenta posibles problemas de la expresión del lenguaje, sordera y otros defectos físicos. Las escalas de madurez social y de adaptación aportan una información suplementaria siempre y cuando estén adaptados a la cultura del enfermo y pueden completarse con entrevistas a los

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padres o a las personas que cuidan a estos enfermos y que conocen la capacidad del enfermo para la actividad cotidiana. F70 Retraso mental leve Los individuos afectos de retraso mental leve adquieren tarde el lenguaje, pero la mayoría alcanzan la capacidad de expresarse en la actividad cotidiana, de mantener una conversación y de ser abordados en una entrevista clínica. La mayoría de los afectados llegan a alcanzar una independencia completa para el cuidado de su persona (comer, lavarse, vestirse, controlar los esfínteres), para actividades prácticas y para las propias de la vida doméstica, aunque el desarrollo tenga lugar de un modo considerablemente más lento de lo normal. Las mayores dificultades se presentan en las actividades escolares y muchos tienen problemas específicos en lectura y escritura. Sin embargo, las personas ligeramente retrasadas pueden beneficiarse de una educación diseñada de un modo específico para el desarrollo de los componentes de su inteligencia y para la compensación de sus déficits. La mayoría de los que se encuentran en los límites superiores del retraso mental leve pueden desempeñar trabajos que requieren aptitudes de tipo práctico, más que académicas, entre ellas los trabajos manuales semicualificados. En un contexto sociocultural en el que se ponga poco énfasis en los logros académicos, cierto grado de retraso leve puede no representar un problema en sí mismo. Sin embargo, si existe también una falta de madurez emocional o social notables, pueden presentarse consecuencias del déficit, por ejemplo, para hacer frente a las demandas del matrimonio o la educación de los hijos o dificultades para integrarse en las costumbres y expectativas de la propia cultura. En general, las dificultades emocionales, sociales y del comportamiento de los enfermos con retraso mental leve, así como las necesidades terapéuticas y de soporte derivadas de ellos, están más próximas a las que necesitan las personas de inteligencia normal que a los problemas específicos propios de los enfermos con retraso mental moderado o grave. Pautas para el diagnóstico Si se utilizan test de CI estandarizados de un modo adecuado el rango 50 al 69 corresponde a un retraso mental leve. La comprensión y el uso del lenguaje tienden a tener un retraso de grado diverso y se presentan problemas en la expresión del lenguaje que interfieren con la posibilidad de lograr una independencia, y que puedan persistir en la vida adulta. Sólo en una minoría de los adultos afectados puede reconocerse una etiología orgánica. En un número variable de los afectados pueden presentarse además otros trastornos tales como autismo, otros trastornos del desarrollo, epilepsia, trastorno disocial o discapacidades somáticas. Incluye: Debilidad mental. Subnormalidad mental leve.

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Oligofrenia leve. Morón. F71 Retraso mental moderado Los individuos incluidos en esta categoría presentan una lentitud en el desarrollo de la comprensión y del uso del lenguaje y alcanzan en esta área un dominio limitado. La adquisición de la capacidad de cuidado personal y de las funciones motrices también está retrasada, de tal manera que algunos de los afectados necesitan una supervisión permanente. Aunque los progresos escolares son limitados, algunos aprenden lo esencial para la lectura, la escritura y el cálculo. Los programas educativos especiales pueden proporcionar a estos afectados la oportunidad para desarrollar algunas de las funciones deficitarias y son adecuados para aquellos con un aprendizaje lento y con un rendimiento bajo. De adultos, las personas moderadamente retrasadas suelen ser capaces de realizar trabajos prácticos sencillos, si las tareas están cuidadosamente estructuradas y se les supervisa de un modo adecuado. Rara vez pueden conseguir una vida completamente independiente en la edad adulta. Sin embargo, por lo general, estos enfermos son físicamente activos y tienen una total capacidad de movimientos. La mayoría de ellos alcanza un desarrollo normal de su capacidad social para relacionarse con los demás y para participar en actividades sociales simples. Pautas para el diagnóstico El CI está comprendido entre 35 y 49. En este grupo lo más frecuente es que haya discrepancias entre los perfiles de rendimiento y así hay individuos con niveles más altos para tareas viso-espaciales que para otras dependientes del lenguaje, mientras que otros son marcadamente torpes, pero son capaces de participar en relaciones sociales o conversaciones simples. El nivel de desarrollo del lenguaje es variable, desde la capacidad para tomar parte en una conversación sencilla hasta la adquisición de un lenguaje sólo suficiente para sus necesidades prácticas. Algunos nunca aprenden a hacer uso del lenguaje, aunque pueden responder a instrucciones simples. Algunos aprenden a gesticular con las manos para compensar, hasta cierto grado, los problemas del habla. En la mayoría de los que se incluyen en esta categoría puede reconocerse una etiología orgánica. En una proporción pequeña pero significativa están presentes un autismo infantil o trastornos del desarrollo, los cuales tienen una gran repercusión en el cuadro clínico y en el tipo de tratamiento necesario. También son frecuentes la epilepsia, los déficits neurológicos y las alteraciones somáticas, sobre todo en los retrasos mentales moderados, a pesar de lo cual la mayoría pueden llegar a ser capaces de caminar sin ayuda. Algunas veces es posible identificar otros trastornos psiquiátricos, pero el escaso nivel del desarrollo del lenguaje hace difícil el diagnóstico, que puede tener que basarse en la información obtenida de terceros. Incluye: Imbecilidad.

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Subnormalidad mental moderada. Oligofrenia moderada. F72 Retraso mental grave Tanto el cuadro clínico, como la etiología orgánica y la asociación con otros trastornos son similares a los del retraso mental moderado, siendo lo más frecuente en este grupo unas adquisiciones de nivel más bajos que los mencionados en F71. Muchas personas dentro de esta categoría padecen un grado marcado de déficit motor o de la presencia de otros déficits que indica la presencia de un daño o una anomalía del desarrollo del sistema nervioso central, de significación clínica. Pautas para el diagnóstico El CI está comprendido entre 20 y 34. Incluye: Subnormalidad mental grave. Oligofrenia grave. F73 Retraso mental profundo El cociente intelectual en esta categoría es inferior a 20, lo que significa en la práctica que los afectados están totalmente incapacitados para comprender instrucciones o requerimientos o para actuar de acuerdo con ellas. La mayoría tienen una movilidad muy restringida o totalmente inexistente, no controlan esfínteres y son capaces en el mejor de los casos sólo de formas muy rudimentarias de comunicación no verbal. Poseen una muy limitada capacidad para cuidar sus necesidades básicas y requieren ayuda y supervisión constantes. Pautas para el diagnóstico El CI es inferior a 20. La comprensión y la expresión del lenguaje, se limitan, en el mejor de los casos, a la comprensión de órdenes básicas y a hacer peticiones simples. Pueden adquirir las funciones viso-espaciales más básicas y simples como las de comparar y ordenar, y ser capaces, con una adecuada supervisión y guía, de una pequeña participación en las tareas domésticas y prácticas. En la mayoría de los casos puede ponerse de manifiesto una etiología orgánica. Lo más frecuente es que se acompañen de déficits somáticos o neurológicos graves que afectan a la motilidad, de epilepsia o de déficits visuales o de audición. También es muy frecuente la presencia de trastornos generalizados del desarrollo en sus formas más graves, en especial de autismo atípico, sobre todo en aquellos casos que son capaces de caminar. Incluye: Idiocia.

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Subnormalidad mental profunda. Oligofrenia profunda. F78 Otro retraso mental Esta categoría debe usarse sólo cuando la evaluación del grado de retraso intelectual es especialmente difícil o imposible de establecer mediante los procedimientos habituales debido a la presencia de déficits sensoriales o físicos, tales como ceguera, sordomudez, y en personas con trastornos graves del comportamiento e incapacidad física. F79Retraso mental sin especificación En estos casos hay evidencia de un retraso mental, pero con información insuficiente como para asignar al enfermo una de las categorías anteriores. Incluye: Deficiencia mental sin especificación. Subnormalidad mental sin especificación. Oligofrenia sin especificación.

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Retraso Mental ± DSM-IV: Si contrastamos los métodos utilizados para definir los niveles de gravedad del retraso mental del DSM-IV y la CIE-10, encontramos que ambos difieren ligeramente. La CIE-10 define a los niveles con puntos de corte exactos, mientras que el DSM-IV se caracteriza por un mayor grado de flexibilidad al relacionar la gravedad del trastorno con el CI, formando un espectro solapado y teniendo en cuenta el nivel de adaptación del individuo. En cuanto al retraso mental, el DSM-IV usa clasificaciones de la CIE-10. Diagnóstico: La característica esencial del retraso mental es una capacidad intelectual general significativamente inferior al promedio (Criterio A) que se acompaña de limitaciones significativas de la actividad adaptativa propia de por lo menos dos de las siguientes áreas de habilidades: comunicación, cuidado de sí mismo, vida doméstica, habilidades sociales/interpersonales, utilización de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades académicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad (Criterio B). Su inicio debe ser anterior a los 18 años de edad (Criterio C). El retraso mental tiene diferentes etiologías y puede ser considerado como la vía final común de varios procesos patológicos que afectan el funcionamiento del sistema nervioso central. La capacidad intelectual general se define por el coeficiente de inteligencia (CI o equivalente de CI) obtenido por evaluación mediante uno o más tests de inteligencia normalizados, administrados individualmente (p. ej., WechslerIntelligenceScalesforChildren-Revised, Stanford-Binet, Kaufman AssessmentBatteryforChildren). Una capacidad intelectual significativamente inferior al promedio se define como un CI situado alrededor de 70 o por debajo de 70 (Aproximadamente 2 desviaciones típicas por debajo de la media). Al evaluar un CI, hay que tener en cuenta que se produce un error de medida de aproximadamente 5 puntos, aunque este error puede variar de un instrumento a otro (p. ej., un CI de 70 en la escala de Weschler se considera que representa un intervalo de 65-75). De este modo es posible diagnosticar retraso mental en sujetos con cocientes intelectuales situados entre 70 y 75, pero que manifiestan déficit significativosde su comportamiento adaptativo. Por el contrario, no se diagnosticaría retraso mental en un individuo con un CI inferior a 70 que careciera de déficit o insuficiencias significativas en su capacidad adaptativa. La elección de instrumentos de evaluación y la interpretación de los resultados deben tener en cuenta factores que pueden limitar el rendimiento en los test (p. ej., el origen sociocultural del sujeto, su lengua materna y sus discapacidades sensoriales, motoras y comunicativas asociadas). Cuando en las puntuaciones de los subtests se produce una dispersión significativa, las aptitudes de aprendizaje del sujeto quedarán mejor reflejadas por el perfil de aciertos y fracasos que por el CI de la escala total derivado matemáticamente. Cuando aparece una discrepancia notable entre las puntuaciones verbales y manipulativa, puede llevar a confusiones el promediarlas a fin de obtener una puntuación CI total.

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Las personas con retraso mental suelen presentar incapacidades adaptativas más que un CI bajo. La capacidad adaptativa se refiere a cómo afrontan los sujetos efectivamente las exigencias de la vida cotidiana y cómo cumplen las normas de autonomía personal esperables de alguien situado en su grupo de edad, origen sociocultural, y ubicación comunitaria particulares. La capacidad adaptativa puede estar influida por distintos factores, entre los que se incluyen características escolares, motivacionales y de la personalidad, oportunidades sociales y laborales, así como los trastornos mentales y las enfermedades médicas que pueden coexistir con el retraso mental. Probablemente las ayudas terapéuticas pueden mejorar más los problemas de adaptación que el CI cognoscitivo, el cual suele ser un atributo mucho más estable a lo largo del tiempo. Es útil recoger pruebas del déficit de la capacidad adaptativa a partir de una o más fuentes fiables independientes (p. ej., evaluación del maestro e historia médica, evolutiva y académica). También se han elaborado varias escalas para medir capacidad o comportamiento adaptativos (p. ej., las Vineland AdaptativeBehaviorScales y las American Associationon Mental RetardationAdaptativeBehaviorScales). Estas escalas suelen suministrar un punto de corte clínico basado en el rendimiento demostrado en distintas áreas de la capacidad adaptativa. Debe considerarse que las puntuaciones obtenidas en ciertas áreas particulares no se incluyen en algunos de estos instrumentos y que las puntuaciones concretas pueden variar considerablemente en cuanto a su fiabilidad. Al igual que en la evaluación de la capacidad intelectual, debe tenerse en cuenta la idoneidad del instrumento de acuerdo con el nivel sociocultural del sujeto, su educación, posibles discapacidades asociadas, su motivación y su cooperación. Por ejemplo, la presencia de discapacidades significativas invalidan muchas normas de una escala adaptativa. Además, comportamientos que normalmente se considerarían desadaptativos (p. ej., dependencia, pasividad) pudieran evidenciar una adaptación satisfactoria en el contexto de la vida de una persona concreta (p. ej., en ciertos establecimientos institucionales). Gravedad del retraso mental: Pueden especificarse cuatro grados de intensidad, de acuerdo con el nivel de insuficiencia intelectual: leve (o ligero), moderado, grave (o severo), y profundo. F70.9 Retraso mental leve [317]: CI entre 50-55 y aproximadamente 70. F71.9 Retraso mental moderado [310.0]: CI entre 35-40 y 50-55. F72.9 Retraso mental grave [318.1]: CI entre 20-25 y 35-40. F73.9 Retraso mental profundo [318.2]: CI inferior a 20 o 25. F79.9 Retraso mental de gravedad no especificada [319]: es una categoría que puede utilizarsecuando exista una clara presunción de retraso mental, pero no sea posible

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verificar la inteligencia del sujeto mediante los tests usuales (p. ej., en individuos excesivamente deficitarios o no cooperadores, o en el caso de los niños pequeños). Etiología de la Enfermedad: Según Salvador y Rodríguez-Blázquez (2001) citados en Vallejo Ruiloba, la discapacidad intelectual o el retraso mental no es una enfermedad, sino es un conjunto de enfermedades y de síndromes que tienen en común la limitación del nivel cognitivo que impide o que dificulta desde la infancia o desde la adolescencia el funcionamiento normal de la persona en su entorno social, familiar y laboral. Según Rodríguez y De Pablo-Blanco (2004) y según Rodríguez-Sacristán y Buceta (1998) citados en Vallejo Ruiloba, se propone una lista de causas significativas de retraso mental, estos incluyen causas prenatales como trastornos cromosómicos, trastornos de sindrómicos congénitos, errores congénitos del metabolismo. También por causas perinatales y posnatales. Estos autores también tienen en cuenta los factores desconocidos.

Tabla 2: Determinantes del Retraso Mental (adaptado de Rodríguez y De Pablo-Blanco, 2004)

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Las causas biológicas del retraso mental son las más prevalentes. Podemos resumir en las siguientes tablas las causas descriptas por Rodríguez y De Pablo-Blanco (2004).

Tabla 3: Determinantes genéticas del Retraso Mental (adaptado de Smith, 1997)

Como vemos en la tabla 3, la presentación de varias anormalidades genéticas, físicas y neurológicas en las personas con retraso mental leve, recuerda que las fuerzas sociales pueden no ser el factor etiológico dominante.

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Tabla 4:Trastornos deteriorantes con errores congénitos del metabolismo

Las alteraciones tempranas prenatales que dañan el cerebro son catastróficas en el desarrollo temprano, dado que el feto no tiene una respuesta inmunológica en la gestación temprana. Así, las infecciones de la madre (toxoplasmosis, SIDA congénito, rubéola en el primer mes de embarazo), exposición intrauterina a toxinas (alcohol, cocaína, plomo), a los medicamentos y a la radiación X, pueden tener como resultado un retraso en el crecimiento uterino. Más de 200 síndromes biológicos reconocidos que implican retraso mental suponen la desorganización de virtualmente, todos los sectores del funcionamiento bioquímico o fisiológico del cerebro (Tabla 4).En el momento del

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nacimiento, el trauma obstétrico y la isoinmunización Rh pueden causar lesión cerebral. Normalmente, el nacimiento prematuro a no ser en los casos extremos (menos de 28 semanas de gestación o menos de 1500 g). Seguido, se ponen algunos ejemplos de síndromes que cursan con retraso mental (RM) citados por Vallejo Ruiloba: Síndrome de Down o trisomía 21: La trisomía del cromosoma 21 (síndrome de Down) es la más común y la mejor descrita. Los pacientes con trisomía del cromosoma 21 tienen patología neuroquímica, incluyendo la pérdida importante de acetilcolina (núcleo basal) y de neuronas de somatostatina (córtex cerebral), así como la pérdida de vías serotoninérgicas y noradrenérgicas. Los pacientes con síndrome de Down muestran cambios neuropatológicos progresivos similares a los de la enfermedad de Alzheimer, incluyendo lesiones neurofibrilares y placas neuríticas. El cromosoma 21 contiene el gen para la betaamiloide, la proteína cerebral que se acumula en las placas neuríticas de los pacientes. (Fundación Catalana Síndrome de Down, 2005; Salvador y Rodríguez-Blázquez, 2001). Síndrome de Edwards o trisomía 18: Según Miró y cols. (2004) es una aneuploidía humana que se caracteriza usualmente por la presencia de un cromosoma adicional completo en el par 18. También se puede presentar por la presencia parcial del cromosoma 18 (trasladación desbalanceada) o por mosaicismo en las células fetales. Fue originalmente descrita por John H. Edwards en la Universidad de Wisconsin, sus resultados fueron publicados y registrados en la literatura pediátrica y genética en el año 1960.. Síndrome de Patau o trisomía 13: Según Miró y cols. (2004) es una enfermedad genética que resulta de la presencia de un cromosoma 13 suplementario. El cariotipo da 47 cromosomas y sirve de diagnóstico prenatal por amniocentesis o cordiocentesis sobre todo si los padres optan por el aborto. Se trata de la trisomía menos frecuente, descubierta en 1960 por Patau. Se suele asociar con un problema meiótico materno, más que paterno y como el síndrome de Down, el riesgo aumenta con la edad de la mujer. Los afectados mueren poco tiempo después de nacer, la mayoría a los 3 meses, como mucho llegan al año. Se cree que entre el 80-90% de los fetos con el síndrome no llegan a término. Síndrome de X frágil o de Bell: En el síndrome de frágil X se presenta retraso mental de leve a severo. Los varones afectados presentan grandes testículos (macroorquidismo). En el 80% se presentan anomalías conductuales, que incluyen hiperactividad, violencia, esterotipias, resistencia a los cambios ambientales y conductas automutilantes, también exhiben déficits del lenguaje expresivo y receptivo y problemas de articulación. Los síntomas frontales pueden incluir lenguaje y conducta perseverantes, déficit de atención y dificultad para cambiar de

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tema. Aproximadamente entre el 20 y el 40% de los varones con síndrome de frágil X presentan características del trastorno autista. Alrededor de un tercio, tienen anomalías neuroendocrinas (aumento de la línea base de LH y FSH, disminución de testosterona, embotamiento de TSH siguiendo a una infusión de TRH); en las hembras se observan tasas elevadas de fertilidad y embarazos múltiples. En las mujeres (que están parcialmente protegidas por el hecho de tener dos cromosomas X), un estado portador puede ser asintomático, o estar asociado a retraso mental leve o a trastornos del aprendizaje. Es uno de los síndromes más significativos dentro del retraso mental. (Miró y cols., 2004; Salvador y Rodríguez-Blázquez, 2001). Síndrome de Turner: Es una enfermedad genética caracterizada por la presencia de un solo cromosoma X. Genotípicamente son mujeres (por ausencia de cromosoma Y). A las mujeres con síndrome de Turner les falta parte o todo un cromosoma X. En algunos casos se produce mosaicismo, es decir que la falta de cromosoma X no afecta a todas las células del cuerpo. La ausencia de cromosoma Y determina el sexo femenino de todos los individuos afectados, y la ausencia del segundo cromosoma X determina la falta de desarrollo de los caracteres sexuales primarios y secundarios. Esto confiere a las mujeres que padecen el síndrome de Turner un aspecto infantil e infertilidad de por vida. Incide, aproximadamente, en 1 de cada 2.500 niñas (Miró y cols., 2004). Síndrome de Klinefelter: El síndrome de Klinefelter es una anomalía cromosómica que afecta solamente a los hombres y ocasiona hipogonadismo. Es una alteración genética que se desarrolla por la separación incorrecta de los cromosomas homólogos durante las meiosis que dan lugar a los gametos de uno de los progenitores, aunque también puede darse en las primeras divisiones del cigoto.(Miró y cols., 2004). Síndrome de Williams: El síndrome de Williams o síndrome de Williams-Beuren es un trastorno genético poco común, causado por una pérdida de material genético en el cromosoma 7, que fue descrito por primera vez en 1961 por el cardiólogo neozelandés John Williams y paralelamente por el pediatra alemán AloisBeuren.(Miró y cols., 2004). Síndrome de Prader-Willi: El síndrome de Prader-Willi (SPW) es una alteración genética descrita en el año 1956 por los doctores suizos Andrea Prader, Alexis Labhart y Heinrich Willi en nueve pacientes que presentaban un cuadro clínico de obesidad, talla baja, hipogonadismo, criptorquidia y alteraciones en el aprendizaje tras una etapa de hipotonía muscular pre- y posnatal,

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dando la impresión de una lesión cerebral severa.(Miró y cols., 2004; Salvador y Rodríguez-Blázquez, 2001). Síndrome de Angelman: La enfermedad se caracteriza por un retraso en el desarrollo, una capacidad lingüística reducida o nula, escasa receptividad comunicativa, escasa coordinación motriz, con problemas de equilibrio y movimiento, ataxia, estado aparente permanente de alegría, con risas y sonrisas en todo momento, siendo fácilmente excitables, hipermotricidad, déficit de atención.(Miró y cols., 2004; Salvador y Rodríguez-Blázquez, 2001). Síndrome de Cornelia de Lange: El síndrome de Cornelia de Lange (siglas en inglés CdLS) es una alteración genética poco conocida que conduce a anormalidades severas del desarrollo. Afecta tanto al desarrollo físico como intelectual del niño. La incidencia exacta se desconoce estimándose alrededor de 1 entre 10.000 a 30.000. (Rodríguez-Blázquez, 2001). Síndrome de Lesch-nyhan: Es un trastorno hereditario que afecta la forma como el cuerpo produce y descompone las purinas. Las purinas son parte normal del tejido humano y ayudan a formar la constitución genética del cuerpo. También se encuentran en muchos alimentos diferentes (University of Washington School of Medicine; Briones y Girós, 2004; Garber, 1991). Hidrocefalia: El término hidrocefalia se deriva de las palabras griegas hidro que significa agua y céfalo que significa cabeza. Como indica su nombre, es una condición en la que la principal característica es la acumulación excesiva de líquido en el cerebro. Aunque la hidrocefalia se conocía antiguamente como agua en el cerebro, el agua es en realidad líquido cerebroespinal (LC) - un líquido claro que rodea el cerebro y la médula espinal (Alfaro, 2004). Síndrome Alcohólico Fetal: Trastorno provocado por un consumo excesivo de alcohol durante la gestación, especialmente en el primer cuatrimestre. Es la principal causa no genética del retraso mental y se dan 1-2 casos de cada 1000 recién nacidos. El grado de deficiencia es entre ligero y moderado. Provoca inmadurez y anomalías a nivel neuronal produciendo dificultades de adquisición de habilidades motoras, alteraciones de crecimiento, malformaciones craneofaciales. (Salvador y Rodríguez-Blázquez, 2001)

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Trastornos conocidos que pueden cursar con retraso mental: Autismo: El autismo es un trastorno del desarrollo, permanente y profundo. Afecta a la comunicación, imaginación, planificación y reciprocidad emocional. Los síntomas, en general, son la incapacidad de interacción social, el aislamiento y las esterotipias (movimientos incontrolados de alguna extremidad, generalmente las manos). El bebé autista puede pasar desapercibido hasta el cuarto mes de vida; a partir de ahí, la evolución lingüística queda estancada, no hay reciprocidad con el interlocutor, no aparecen las primeras conductas de comunicación intencionadas (miradas, echar los brazos, señalar...). El autismo no tiene cura, aunque se puede tratar (Salvador y Rodríguez-Blázquez, 2001). Parálisis Cerebral: La parálisis cerebral es un trastorno permanente y no progresivo que afecta a la psicomotricidad del paciente. En un nuevo consenso internacional, se propone como definición: ³La parálisis cerebral describe un grupo de trastornos del desarrollo psicomotor, que causan una limitación de la actividad del enfermo, atribuida a problemas en el desarrollo cerebral del feto o del niño. Los desórdenes psicomotrices de la parálisis cerebral están a menudo acompañados de problemas sensitivos, cognitivos, de comunicación y percepción, y en algunas ocasiones, de trastornos del comportamiento´. Las lesiones cerebrales de la PC ocurren desde el período fetal hasta la edad de 3 años. Los daños cerebrales después de la edad de 3 años hasta el período adulto pueden manifestarse como PC, pero, por definición, estas lesiones no son PC. (Caviness, 1997; Salvador y Rodríguez-Blázquez, 2001). Si bien como vemos existe una gran cantidad de patologías hereditarias, prenatales, perinatales y posnatales, también es preciso aclara la existencia de factores psicosociales:

Tabla 5: Determinantes psicosociales del Retraso Mental (adaptado de Rodríguez y De Pablo-Blanco, 2004)

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Prevalencia y Aspectos Psicopatológicos Prevalencia: La tasa de prevalencia de retraso mental actual varía en función de las definiciones utilizadas, los métodos de evaluación empleados y la población estudiada. Según la APA (2000) se ha estimado en aproximación un 1%. El cambio de criterios diagnósticos utilizados incorporando los factores de adaptación, así como el desarrollo de técnicas de diagnóstico precoz, y la mejora de las condiciones de vida en muchos países, han contribuido a la disminución del porcentaje de personas afectadas por el retraso mental, que la OMS estima actualmente en aproximadamente 1,5% de países con economía consolidada y un 4% en países no desarrollados (Salvador y Rodríguez-Blázquez, 2001). En cuanto a la incidencia de los factores predisponentes, el DSM-IV-TR (APA, 2000) señala que el 30-40% de los casos de retraso mental que acuden a centros asistenciales, no puede identificarse una etiología clara. En cuanto al resto, según el DSM-IV (APA, 1994) aparece que las causas son en un 50% factores hereditarios, en un 30% alteraciones tempranas del desarrollo embrionario, en un 10% problemas de gestación o perinatales, en un 5% trastornos somáticos durante la niñez y en un 15-20% son debidos a la influencia del entorno y trastornos mentales. Según Salvador y Rodríguez-Blázquez (2001) citado en Vallejo Ruiloba, las alteraciones cromosómicas causan el 12% de los casos de retraso mental. Comorbilidad: Verdugo y Gutiérrez-Bermejo (2003) establecen la diferencia entre enfermedad mental y retraso mental, describiendo a la primera como una discapacidad psicológica asociada a una disfunción emocional, social y de la personalidad, y el segundo como una discapacidad debida a la interacción entre una persona que posee un funcionamiento intelectual limitado y su entorno. Los trastornos emocionales más frecuentes de la población con retraso mental según Rodríguez-Sacristán y Buceta (1998) son: Depresión: La depresión es una enfermedad mental que consiste en un trastorno del estado de ánimo. Su síntoma habitual es un estado de abatimiento e infelicidad que puede ser transitorio o permanente. Hay indicios que apuntan a que se trate, también, de un trastorno cerebral, y que la principal zona del cerebro responsable del mismo se halle en una diminuta región de la corteza pre frontal, el área 25. El término médico hace referencia a un síndrome o conjunto de síntomas que afectan principalmente a la esfera afectiva: la tristeza patológica, el decaimiento, la irritabilidad o un trastorno del humor que puede disminuir el rendimiento en el trabajo o limitar la actividad vital habitual, independientemente de que su causa sea conocida o desconocida. Aunque ése es el núcleo principal de síntomas, la depresión también puede

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expresarse a través de afecciones de tipo cognitivo, volitivo o incluso somático. En la mayor parte de los casos, el diagnóstico es clínico, aunque debe diferenciarse de cuadros de expresión parecida, como los trastornos de ansiedad. La persona aquejada de depresión puede no vivenciar tristeza, sino pérdida de interés e incapacidad para disfrutar las actividades lúdicas habituales, así como una vivencia poco motivadora y más lenta del transcurso del tiempo. Su origen es multifactorial, aunque hay que destacar factores desencadenantes tales como el estrés y sentimientos (derivados de una decepción sentimental, la contemplación o vivencia de un accidente, asesinato o tragedia, el trastorno por malas noticias, pena, y el haber atravesado una experiencia cercana a la muerte). También hay otros orígenes, como una elaboración inadecuada del duelo (por la muerte de un ser querido) o incluso el consumo de determinadas sustancias (abuso de alcohol o de otras sustancias tóxicas) y factores de predisposición como la genética o un condicionamiento educativo. Ansiedad: La ansiedad (del latín anxietas, 'angustia, aflicción') es un estado que se caracteriza por un incremento de las facultades perceptivas ante la necesidad fisiológica del organismo de incrementar el nivel de algún elemento que en esos momentos se encuentra por debajo del nivel adecuado, o -por el contrario- ante el temor de perder un bien preciado. La ansiedad tiene una función muy importante relacionada con la supervivencia, junto con el miedo, la ira, la tristeza o la felicidad. En la actualidad se estima que un 20.6% o más de la población mundial sufre de algún trastorno de ansiedad, generalmente sin saberlo. Psicosis: La psicosis es un término genérico utilizado en la psicología para referirse a un estado mental descrito como una pérdida de contacto con la realidad. A las personas que lo padecen se les llama psicóticas. En la actualidad, el término «psicótico» es a menudo usado incorrectamente como sinónimo de psicopático. Las personas que experimentan psicosis pueden presentar alucinaciones o delirios y pueden exhibir cambios en su personalidad y pensamiento desorganizado. Estos síntomas pueden ser acompañados por un comportamiento inusual o extraño, así como por dificultad para interactuar socialmente e incapacidad para llevar a cabo actividades de la vida diaria. Demencia: Es la pérdida progresiva de las funciones cognitivas, debido a daños o desórdenes cerebrales más allá de los atribuibles al envejecimiento normal. Característicamente, esta alteración cognitiva provoca incapacidad para la realización de las actividades de la vida diaria. Los déficits cognitivos pueden afectar a cualquiera de las funciones cerebrales particularmente las áreas de la memoria, el lenguaje (afasia), la atención, las habilidades visuoconstructivas, las praxias y las funciones ejecutivas como la resolución de problemas o la inhibición de respuestas. Durante la evolución de la enfermedad se puede observar

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pérdida de orientación tanto espacio-temporal como de identidad. La demencia puede ser reversible o irreversible según el origen etiológico del desorden. La demencia puede afectar el lenguaje, la comprensión, habilidades motoras, memoria de corto plazo, la capacidad de identificar elementos de uso cotidiano, el tiempo de reacción, rasgos de la personalidad y funciones ejecutivas. Aunque la alteración de la memoria pueda, en una minoría de casos, no ser un síntoma inicialmente dominante, es la alteración típica de la actividad cognitiva en las demencias, sobre todo para la más frecuente que es la Enfermedad de Alzheimer, y su presencia es condición esencial para considerar su diagnóstico. Áreas de afección: Vallejo Ruiloba clasifica las áreas de afección en tres grupos fundamentales: y Aspectos Cognitivos: abarcan especialmente las áreas de aprendizaje, memoria, atención, información, lenguaje y comunicación. Aspectos Afectivos: son distintivas las características de incapacidad de vinculaciones afectivas y los sujetos con deficiencia mental. Son propensos a desarrollar irritabilidad, autopunición y, a veces, conducta impulsiva e impredecible. Alteraciones del Comportamiento: comprende las conductas disociadas, conductas no disociadas, conducta estereotipada, autolesiones, agresiones, conducta social inapropiada, conducta disruptiva, retraimiento, falta de atención, conductas no colaboradoras, trastornos en la regulación física y trastornos emocionales específicos.

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Diagnóstico Diferencial del RM: Los criterios diagnósticos del RM no incluyen ningún criterio de exclusión, por lo tanto el diagnóstico debe establecerse siempre que se cumplan los criterios diagnósticos, prescindiendo de la presencia de otro trastorno. Sólo algunos casos de RM tienen su inicio tras un periodo de funcionamiento normal, pudiendo recibir el diagnóstico adicional de demencia, pero requiere que la afectación de la memoria y otros déficits cognitivos representen una merma significativa del nivel previo de capacidades. Puesto que este diagnóstico adicional puede ser difícil de establecer en niños pequeños, se aconseja se haga a partir de los 4-6 años de edad. En general, el diagnóstico de demencia en sujetos menores de 18 años sólo se establece cuando la alteración no se tipifica de modo satisfactorio con el diagnóstico de RM únicamente (DSMIV-TR). Según el APA (2000) el diagnóstico diferencial se realizará con los trastornos del aprendizaje, trastornos de la comunicación, trastornos generalizados del desarrollo, demencia y capacidad intelectual límite.

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Evaluación y Diagnóstico Herramientas Utilizadas: Entrevista Semiestructurada Descripta por Vallejo Ruiloba, es el procedimiento más utilizado para determinar la presencia de trastornos asociados. Aplicada a familiares y al usuario se utiliza tanto en la valoración física y psicológica, como en los aspectos sociofamiliares. Observación Directa y Registros Conductuales: Constituyen otro de los métodos más importantes para la valoración multidimensional de las personas con retraso mental. Se utilizan para la elaboración de hipótesis explicativas de un determinado problema a través del análisis funcional, obteniendo después de realizar un registro funcional en el que se especifican los antecedentes, la conducta y los consecuentes de un acontecimiento. Asimismo, los registros topográficos son de utilidad para poder llevar a cabo el seguimiento de la evolución de un problema, y en ellos se especifican parámetros. La evaluación resulta más fiable y se facilita la tarea del evaluador si en el registro se indican aspectos concretos a observar. Cuestionarios, Inventarios y Escalas: Estos instrumentos son ampliamente utilizados en la evaluación de la inteligencia, la conducta adaptativa y los trastornos psicopatológicos asociados. y La evaluación de la inteligencia: Dado que todas las definiciones de retraso mental hacen referencia a un funcionamiento intelectual significativamente inferior al promedio, uno de los criterios diagnósticos es el realizar el diagnóstico de diferencia mental. Los test más aplicados y más fiables son: WAIS-III, WISC-IV, Sistema de Evaluación Cognitivo, K-ABC de Kaufman, BSID, LPAD, Escala de Brazelton, Batelle, Raven, D-48, TIG-2, Factor ³G´, Psicodiagnóstico de Rorschach. Evaluación adaptativa: Tales herramientas como la Escala de Vineland de Conducta Adaptativa Revisadas (ABS), Escalas de Conducta Adaptativa de la AAMR, Escala de Conducta Independiente-Revisadas (SIB-R), Test Comprensivo de la Conducta Adaptativa-Revisado (CTAB-R), Síntoma de Evaluación de la Conducta Adaptativa (ABAS), Evaluación de la salud mental. Evaluación del Contexto Social: Siguiendo a la AAMR (2002) el retraso mental está dado por una multidimensionalidad y en esto tiene factor importante el ambiente y el contexto del sujeto (Ver Tabla 5), de este modo la evaluación de este contexto es herramienta fundamental para la detección y futuro tratamiento de los retardos mentales y demás patologías.

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Tratamiento y Enfoque Psicológico del RM. Modelos Psicológicos: 1. Modelo Psicométrico Históricamente, el primer modelo psicológico de análisis de la deficiencia mental ha sido el psicométrico, un modelo desarrollado en categorías cuantitativamente descriptivas de la capacidad o aptitud intelectual de las personas. La psicometría, además, en sus propios orígenes, se halla estrechamente vinculada a la identificación y medición de la deficiencia mental, puesto que, al menos en la rama inaugurada por Binet, nació justo para proporcionar un modelo preciso del fenómeno de la disminución o déficit en la capacidad de aprender de ciertos individuos. Hablar de deficiencia mental, de déficit en las aptitudes, se corresponde bien con un enfoque psicométrico, del cual, por otro lado, resulta bastante difícil prescindir en los demás enfoques, psicológicos o no. El dato psicométrico confiere cierta unidad al síntoma común a las diversas oligofrenias, diversos síndromes dependientes de etiologías varias, de las que se ocupa el análisis clínico; desarrolla y refina el juicio acaso prejuicio social por el que unos sujetos son declarados subnormales; y exhibe buena validez predictiva para pronosticar el rendimiento escolar del que se ocupan los modelos didácticos. Los propios modelos psicológicos que restan por examinar, en particular, el evolutivo, el funcional y el cognitivo, no pueden prescindir del enfoque psicométrico, aunque no se den por satisfechos con él e intenten englobarlo en una teoría o concepción superior, propiamente explicativa. la insuficiencia más seria del análisis psicométrico está en que, en todas sus variedades, de cociente intelectual u otras, se limita a describir, a medir, y nada dice sobre el posible tratamiento o intervención que pudiera contribuir a mejorar las aptitudes. La concepción psicométrica, o bien considera a la deficiencia como fija e inalterable, con el consiguiente pesimismo práctico; o bien, se limita a lo puramente instrumental y descriptivo de una situación de hecho, en cuyo caso necesita ser completada con otras hipótesis sobre el origen de la deficiencia y sobre la posible rehabilitación de la capacidad intelectual. 2. El modelo evolutivo Después del enfoque psicométrico, en orden tanto cronológico cuanto de popularidad, es preciso mencionar el enfoque evolutivo. Desde él, en rigor, más que de deficiencia, es preciso hablar de retraso mental. Los sujetos que bajo otros puntos de vista aparecen corno deficientes o inferiores a la capacidad intelectual media, ahora son vistos ante todo, primordialmente, como retrasados. Se supone la existencia y regularidad de ciertos procesos evolutivos, que conducen a la madurez y plenitud de las aptitudes mentales y sociales; y se atribuye a estos sujetos atraso, rezagamiento y disfunciones en tales procesos de desarrollo. El mero retraso, de suyo, no implica deficiencia. Podría imaginarse la situación de un niño que se desarrolla muy despacio, rezagado, llegando, por tanto, más tarde que sus compañeros de edad a ciertos umbrales evolutivos y aptitudinales, pero que, pese a la

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lentitud, llega a iguales metas y a partir de ese momento no se diferencia ya de los que se le adelantaron. Cabría suponer entonces que el retrasado mental adquiriera la plenitud de las facultades mentales a los 25 ó 30 años, y no a los 16 ó 18. De hecho, no es así, o no suele ser así. Aunque se hable de retraso, y se le describa corno fenómeno evolutivo, además de retardo, suele darse deficiencia. El sujeto no sólo alcanza más tarde los umbrales evolutivos; ciertos umbrales, ciertos niveles de capacidad no los alcanza jamás. Su problema, por consiguiente, no es sólo de un retraso, sino también, por desgracia, de una deficiencia en sentido estricto. Hay, además, algunos hechos que turban la limpia interpretación del caso como mero asunto evolutivo. Uno de ellos, ampliamente establecido, es que el problema evolutivo de los retrasados mentales es un retraso no armónico o equilibrado en las distintas áreas conductuales, sino más bien desigual, irregular, disarmónico, en heterocronía, según el concepto de Zazzo (1965). Su retraso no consiste en seguir más despacio iguales pautas de desarrollo que la generalidad. La pauta misma suya suele ser diferente, extrañamente idiosincrásica. Un segundo hecho, que empieza ahora a conocerse, y que también puede considerarse establecido para ciertos grupos, como el del síndrome de Down, es el del rápido deterioro físico y mental de estos sujetos, el de su envejecimiento prematuro. Al enfoque evolutivo le cuadran instrumentos de descripción y evaluación cualitativas más que cuantitativas. De este género son el P.A.C. (ProgressAssessment Chart), de Gunzburg, y la Grafomaduración de González Mas (1978), ambos difundidos en nuestro país, y cuya característica común es la representación gráfica del progreso evolutivo respectivamente, del retraso- en ciertas áreas determinadas: motricidad, comunicación, etcétera. En cada una de las áreas se postula cierta progresión de unas conductas a otras, corno sucesivos pasos en un continuo de aptitudes, habilidades y hábitos, y se describe el nivel evolutivo sobre la concreta base de los comportamientos adquiridos. 3. El análisis funcional El paradigma científico desde el cual se efectúa este análisis es el de una psicología objetiva, de orientación experimental en cuanto a método y conductista en cuanto a teoría. En él no se habla ya de deficiencia o deficiente, ni siquiera de retraso o retrasado mental, El análisis funcional o conductual rehusa estas etiquetas meramente descriptivas, además de simplificadoras, a las que juzga carentes de cualquier valor, ya explicativo, ya práctico; y se aplica a investigar y tratar sencillamente la conducta retrasada. Esta, como cualquier conducta, es susceptible de un análisis funcional, esto es, de un análisis que examina los estímulos -antecedentes y consiguientes, discriminativos y reforzadores- de los que la conducta, también la conducta retrasada, es función. De la modificación de esas variables estimularas, y, en general, de la intervención sobre el entorno estimular, aguarda el psicólogo conductista tanto el cambio cuanto el mantenimiento de las conductas indeseadas, respectivamente, y deseadas. En tanto que conducta indeseada, la conducta retrasada puede cambiar con tal de alterar convenientemente los acontecimientos de estímulo de los que ella en el presente sigue siendo función dependiente.

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El análisis funcional o conductual irrumpió, en el momento de auge de las teorías operantes, con mucho brío polémico frente al modelo médico y al psicométrico de la deficiencia (cf. Bijou, 1966; Ribes, 1972; Kieman, 1973; Barret, 1977). Su primera posición es el rechazo de la explicación de la conducta retrasada por factores cuya hipotética influencia en ella no puede establecerse en el orden conductual estricto, sea la presunta capacidad inferior de la psicometría, sean reales factores genéticos o cerebrales que tampoco dan razón de la relación funcional, eventualmente disfuncional, entre estímulos y respuestas. Esta relación ha de ser estudiada y tratada por sí misma, con independencia de las bases orgánicas. Obviamente, tanto las funciones de estimulación corno las de respuesta pueden hallarse adversamente afectadas por alguna incapacidad biológica. Pero, dejando eso atrás, y desentendiéndose incluso de la posible inadecuada historia previa de estímulos y de refuerzos del sujeto con conducta retrasada, el análisis funcional se interesa primordialmente en las relaciones funcionales actuales estímulo/respuesta que rigen el retraso. La justificación de este interés es también práctica, y no sólo teórica. Los determinantes biológicos y los ambientales o de aprendizaje en la pasada historia no son ya posible objeto de modificación. Únicamente es posible intervenir en las condiciones ambientales o estimularas presentes. Puesto que las posibilidades reales de cambio de conducta, de ampliación del limitado repertorio comportamental del individuo retrasado, se dan en el ámbito de las relaciones funcionales con su actual entorno estimular, es en estas relaciones donde va a centrarse el análisis funciona¡ e igualmente la intervención clínica del psicólogo conductista. Con su insistencia en los determinantes actuales de la conducta, en relativa independencia de los factores biológicos y aún de la pasada historia de aprendizaje, y con sus tesis de que toda conducta puede ser cambiada a condición de acertar en la identificación y manejo de los estímulos que críticamente la controlan, el enfoque funcional conductista ha contribuido a despertar una enorme esperanza y optimismo en las posibilidades de tratamiento psicológico y también pedagógico de la conducta retrasada, que no es contemplada ya como una deficiencia fija o rígida, sino como un patrón disfuncional, pero casi ilimitadamente susceptible de cambio. Esta amplia confianza en el potencial de las técnicas de modificación de conducta para abordar los problemas del retraso se ha visto, son embargo, un tanto castigada por dos hechos que restringen mucho su alcance más allá de las sesiones de intervención. El primero es la dificultad de comportamientos adquiridos dentro de ellas. El segundo, aún más importante, es la dificultad del retrasado mental en generalizar, en transferir aprendizajes de unas áreas conductuales a otras e incluso de unos comportamientos a otros. 4. Modelos dinámicos Caracteriza a estos modelos considerar que la deficiencia o retraso mental es un fenómeno secundario respecto a estructuras y procesos más básicos, en los que está implicada la personalidad entera o, al menos, otras instancias que las convencionalmente descritas corno inteligencia, capacidad o aptitudes. Localizan, pues, la raíz en otro lugar, no en el aparente; la sitúan en una trama de energías, de fuerzas, no primariamente intelectuales o cognitivas, cuya dinámica, sin embargo, genera el déficit intelectual.

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Una de las versiones más sencillas de enfoque psicodinámico es la que ve a estos sujetos como deficientes motivacionales antes que deficientes mentales. Su pobre rendimiento en diversos géneros de tareas se debería no tanto a una disminuida inteligencia, cuanto a una pobre o inadecuada motivación (Zigler, 1969). Otras teorías psicodinámicas más refinadas proceden a partir de hipótesis de psicoanálisis y también de una psicopatología de orientación fenomenológica. En ellas se postula que la deficiencia o retraso no es sino la expresión de un trastorno más global, que afecta a la estructura completa de la personalidad y no sólo al desarrollo intelectual. En esta consideración, la deficiencia mental queda aproximada a la enfermedad mental, principalmente a las psicosis de origen infantil. La taxonomía o clasificación nosográfica de un síndrome respecto a otro pasa entonces a un lugar secundario. Se les supone ser síndromes distintos, pero expresivos o manifestativos de un mismo género de trastorno psíquico temprano, de cierto fracaso radical en acceder a la simbolización y al yo; y se reformula a la deficiencia como síndrome psicopatológico "de expresión deficitario", es decir, como trastorno cuya expresión fundamental consiste precisamente en el déficit (Lang, 1973). A semejanza de lo que hace el análisis funciona¡ de la conducta retrasada, aquí también se reconoce, si hace falta, la existencia de una eventual etiología orgánica, pero no se le concede el papel de factor inmediatamente responsable del retraso. En la interpretación psicoanalítico de M. Mannoni (1964) es la relación con la madre la que determina la dinámica del desarrollo retrasado. Son los fantasmas y el deseo de la madre los que, como un destino ineluctable, conducen al niño a la deficiencia. Otros psicoanalistas (Ober, 1981) interpretan el retraso como una estrategia de defensa, a semejanza de la psicosis y la neurosis, aunque diferente de éstas, una estrategia de protección del yo en su trato con la realidad. Por qué se defiende el sujeto retrasado, de qué se defiende, qué incapacidad previa le lleva a defenderse de ese modo, refugiándose en el retraso mental, y no en la psicosis, o en otros trastornos, son preguntas para las que hay diversas respuestas en las distintas escuelas del psicoanálisis, y no siempre respuestas claras o claramente fundamentadas. Desde premisas psicodinámicas, el retraso mental pierde mucho de la inmutabilidad y fatalidad que el modelo médico y, en general, la concepción tradicional de la fijeza de los valores psicométricos tendía a atribuirle. Pero la naturaleza dinámica de los procesos que originan la deficiencia, y su aproximación a los que subyacen a las psicosis infantiles, no entraña en modo alguno su reversibilidad. Los procesos psicodinámicos, la historia y avatares del deseo, que han llegado a cristalizar en un estado deficitario, pueden ser o mostrarse irreversibles, altamente reacios a posteriores experiencias y tratamientos. La intervención psicológica indicada, de todos modos, habrá de ordenarse a permitir y propiciar en el sujeto la aparición de la demanda, de la formulación del deseo, en la cual precisamente llegará a emerger corno sujeto, y no mero objeto de los fantasmas y de los propósitos de los demás. Esta emergencia puede producirse en el curso de un psicoanálisis, de una psicoterapia individual o en grupo, de una terapia o tratamiento mediante juegos simbólicos, a través de medios expresivos y creativos (musicoterapia, por ejemplo), o incluso merced a experiencias significativas cualificadas con personas que

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le reconozcan como sujeto de deseo y le permitan aflorar lo que estaba callado, enmudecido, en el fondo de lo que en el orden manifiesto se muestra como retraso. 5. El enfoque cognitivo En la tradición de una psicología objetiva, interesada a la vez en la medida, corno la psicometría, y en la experimentación, como el análisis funcional, y en estrecha dependencia de la reciente evolución, en psicología, desde la hegemonía conductista hacia la preponderancia de modelos cognitivos y de procesamiento de la información, el último tipo de análisis, recién aparecido, de¡ retraso mental, es el que genéricamente cabe calificar de cognitivo, determinable específicamente como micrométrico y procesual (cf. Fierro, 1983). Lo de "micrométrico" refiere a¡ hecho de que los fenómenos psíquicos considerados y medidos son relativamente microscópicos frente a la magnitud de los productos conductuales evaluados en las pruebas clásicas de inteligencia y en las líneas de base del análisis funciona¡. Técnicas de medición reciente permite n una medida muy fina de momentos mínimos del proceso, como tiempos de reacción (así en la cronometría de Stemberg) o tiempo y capacidad de la huella. anémica sensorial (así en la técnica de reporte parcial, de Sterling y otros). La aplicación de estas técnicas psicométricas a la exploración del retraso mental está revolucionando nuestros conceptos acerca de este fenómeno, que, por otra parte, no es observado ya en los productos o resultados finales, en términos de una ejecución o rendimiento inferior en ciertos tipos de tareas, sino investigado a lo largo del entero proceso cognitivo -procesamiento de información, en los correspondientes modelos- que lleva desde el reflejo de orientación y la conducta de atención hasta el razonamiento, la formación de un concepto o la solución de un problema. En su vertiente práctica, aplicada al tratamiento del retraso mental, los modelos cognitivos pueden, sin embargo, tropezar con dos clases de serias dificultades. Una de ellas tiene que ver con el hallazgo de que, tras la segmentación microanalítica del procesamiento cognitivo en sus diversos momentos (atención, percepción, diversos registros de memoria, etcétera), el retraso mental aparece ligado no tanto a específicos déficits en alguno o algunos de esos momentos, cuanto a un déficit generalizado, tanto en las estrategias globales del sujeto a lo largo del procesamiento entero, cuanto en la capacidad de transferir de unos aprendizajes a otros. Una segunda dificultad se vincula con la distinción entre los aspectos estructurales, o de capacidad, y los funcionales, o de programación y uso, en el procesamiento cognitivo. Mientras el retraso mental sea debido a disfunciones, a inadecuada programación cognitiva del sujeto, hay esperanzas de mejora mediante tratamiento. Pero es de temer que alguna parte de él, quizá la mayor parte, se deba a déficits estructurales, y no sólo funcionales, que, entonces, por su naturaleza propia serían muy resistentes a cualquiera posible modificación. En este último caso el análisis micrométrico y procesual de la psicología cognitiva nos habría ayudado mucho a conocer el detalle de las dificultades de procesamiento en los deficientes mentales, pero habría contribuido en poco a poder superarlas.

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Tratamientos Psicológicos Derivados: Intervenir sobre el ambiente: La exposición de algunos tratamientos psicológicos del retraso vale, por tanto, al mismo tiempo, por una presentación de sendas áreas profesionales en las que el psicólogo está llamado a intervenir y en las que puede prestar sus servicios. E, por lo demás y forzosamente, por la brevedad del espacio frente a la amplitud del tema, una exposición elemental, que no enseña nada a los que trabajan ya en esas áreas, y que sólo aspira a instruir en algo a quienes quieren saber qué puede hacer el psicólogo con retrasados mentales, sin desvirtuar su oficio en un mero aplicador de tests. Todo tratamiento psicológico o conductual consiste esencialmente en algún género de intervención sobre el ambiente. "Cambia el entorno y cambiarás la conducta", reza un lema en modificación de conducta. En realidad, también otros géneros de tratamiento, incluidos los denominados psicoterapéuticos, se aplican directamente a producir eventos en el entorno de la persona a través de los cuales se espera que llegarán a producirse cambios en la conducta de la persona. En lo que los diversos tratamientos difieren es en el tipo de cambios introducidos en el ambiente y también en los aspectos de conducta que se proponen crear o modificar. Es de acuerdo con estas dos características que pueden tipificarse los siguientes géneros de técnicas psicológicas o conductuales básicas para el retraso mental: Procedimientos operantes: Trabajan sobre el principio de que toda conducta está controlada por sus efectos o consecuencias. Conducta operante es aquella que opera o realiza algún cambio en el medio ambiente, un cambio que afecta al sujeto agente en forma de refuerzo o de estímulo aversivo. Por la relación que esta conducta guarda con la obtención del refuerzo o la evitación (o reducción) de la estimulación aversiva, se la suele denominar también actividad o conducta instrumental. En un análisis funcional-operante, la conducta retrasada aparece contingente o consecuente con una inadecuada historia de experiencias reforzantes o aversivas. La existencia de lesiones cerebrales o de anomalías genéticas se considera, en dicho análisis, como factor remoto determinante de tal inadecuación, pero es la inapropiada o disfuncional historia de refuerzo, y no sus posibles antecedentes neurológicos o cromosómicos los que se contempla como el factor crucial aquí y ahora, y, desde luego, como el único factor ahora ya modificable. El tratamiento va a ordenarse, pues, a proveer sistemáticamente al individuo retrasado con unas adecuadas contingencias de refuerzo. Resumiendo mucho, esas contingencias tiene lugar en dos ámbitos diferentes: por un lado, en sesiones cuidadosamente programadas para el aprendizaje de habilidades básicas, sobre todo de autocuidado, de aprendizaje de discriminaciones, de imitación, y de comunicación social, lingüística o gestual, haciendo que cada ítem o secuencia conductual propuesto como objetivo de adquisición ("target behavior") vaya acompañado de un refuerzo, material o social, que efectivamente sea tal para el sujeto; por otro, en el

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entorno donde el individuo vive, introduciendo contingencias consistentes de refuerzo, de recompensa y de castigo, que contribuyan a promover las conductas deseadas, así como a disminuir y eliminar las conductas dañosas e indeseables. Muy poderosas en la ampliación de los repertorios de habilidades, así como en la extinción de conductas indeseadas, las técnicas operantes resultan de más difícil manejo para el mantenimiento efectivo de conductas. Para lograr éste ha de conseguirse una progresiva transición desde refuerzos programáticamente planeados en el marco de las sesiones de aprendizaje hacia los naturalmente producidos en el entorno habitual del sujeto, y, finalmente, desde refuerzos otorgados por otras personas hacia autorrefuerzos y procesos de autocontrol. Tratamientos de estimulación: Los refuerzos son eventos de orden estimular; son estímulos consecuentes a una conducta y que modifican la futura probabilidad de esta conducta. Sin embargo, cuando a propósito del retraso mental se habla de estimulación precoz o temprana, de estimulación sensorio-motriz, o sencillamente de la necesidad de proporcionar un ambiente rico en estímulos, se piensa sobre todo en otro tipo de estímulos, no consecuentes, sino antecedentes a la conducta. Si las técnicas operantes llevan a la práctica procesos de condicionamiento operante, instrumentalizando la sencilla ley del efecto o del refuerzo, las de estimulación, en sus diferentes variedades, trabajan con estímulos antecedentes, cuya relación a la conducta es más compleja. Los procesos ahora implicados son o pueden ser muchos: de condicionamiento pavloviano o clásico, de aprendizaje perceptivo y discriminativo, de formación de conceptos y de solución de problemas. Obviamente, las técnicas de estimulación pueden combinarse con las operantes; y ambas juntas integran lo que genéricamente suele determinarse "modificación de conducta". Convertir eventos en estímulos: No todo evento físico es o llega a ser estímulo. La tarea del psicólogo estimulador consiste en tratar de conseguir convertir eventos físicos en estímulos psíquicos reales y efectivos para el sujeto retrasado. El proceso de convertir en estímulos las condiciones antecedentes puede comenzar por cualquier evento que, previamente al tratamiento, se haya evidenciado ya funcional o estimular para el sujeto. La tarea consistirá, a partir de ahí, en lograr la transferencia de unas a otras relaciones sensoriales funcionales. En las primeras fases de cualquier aprendizaje habrá que acudir a materiales con múltiples atributos funcionalmente redundantes, verbigracias, escribiendo el nombre de un color ("rojo", o "verde") con tinta del color mismo así nombrado. No es abundancia sino calidad de estímulos lo que las técnicas de estimulación pretenden ofrecer al sujeto. Presentan a éste una diversidad de experiencias, v.gr., de caliente y frío, de agudo y grave, de luminoso y oscuro, por citar algunas dimensiones sensoriales elementales, y otro tanto en experiencias más complejas, pero siempre en una presentación ordenada, con las oportunas claves de señalización, y susceptible de ser asimilada por el individuo. La coordinación de las experiencias resulta fundamental:

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coordinación entre los distintos canales sensoriales y, sobre todo, entre percepción y acción, entre la experiencia estimular y la experiencia motriz de las propias operaciones y movimientos sobre los objetos y el medio. Técnicas expresivas y creativas: Si la hipótesis orientadora de los procedimientos de refuerzo y de estimulación, es que la conducta humana constituye siempre respuesta o reacción a determinados estímulos, la de las técnicas por considerar ahora sume que el organismo vivo es esencialmente activo, y no sólo reactivo. Son técnicas ordenadas a favorecer el principio autónomo de actividad y creación que se supone en todo sujeto humano, incluso en el más deficiente. Musicoterapia, ludoterapia, y toda clase de terapias o tratamientos basados en actividades artísticas o manuales, de danza o de expresión corporal, de dramatización y de deporte, en las que el sujeto ha de expresarse o crear algo, comparten en alguna medida la hipótesis epigenética de que la conducta es autoactualización. Naturalmente, esa hipótesis puede ser aderezada y complementada con nociones de estimulación y de refuerzo, destacando, por ejemplo, la riqueza estimular o la calidad reforzante del sonido musical. En este último caso, musicoterapia y otros procedimientos afines quedan incorporados a programas más generales de modificación de conducta. Lo característico de estos procedimientos, con todo, está en apelar a capacidades o posibilidades que se suponen intrínsecas, aunque acaso latentes, en la persona retrasada. El valor y eficacia de las técnicas expresivas y creativas es diferente según el área conductual y también según la capacidad del sujeto en el momento de aplicarlas. Favorecer el desarrollo y la autorrealización en el juego o en actividades plásticas seguramente surte efectos positivos transferidos en áreas, como la sexualidad, en las que la conducta depende principalmente de una evolución madurativa y no tanto de aprendizajes básicos concretos. Si se trata, en cambio, de crear en un individuo habilidades de autocuidado, no se ve en qué podrían contribuir para ese fin las terapias expresivas, ni siquiera por transferencia o generalización de los efectos. La expresión y creación, por otro lado, son posibles allí donde hay personalidad o identidad de un "si mismo" ya configurada, y no donde todavía está por constituirse. Seguramente valiosas para ciertos aspectos del tratamiento de personas con retraso ligero y medio. Las técnicas expresivas no parecen tener mucho específico que aportar y caen más bien bajo la rúbrica genérica de técnicas de estimulación sensorio-motriz cuando se aplican a deficientes profundos o a niños muy pequeños. Psicoterapias: Incluyo en este apartado todos aquellos procedimientos, verbales o no, en los que la modificación perseguida por el psicólogo ha de producirse ante todo y más bien en el ámbito de unas estructuras y procesos psíquicos encubiertos, no manifiestos, alcanzando a la conducta observable sólo como resultado de la modificación interior. Las psicoterapias, además, implican en algún sentido un modelo de enfermedad. Si se aborda psicoterapéuticamente un retraso mental, es por suponer -lo que no hacen las técnicas antes consideradas- que el retraso es una variedad de enfermedad mental y por incluirla,

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como hace la clasificación de enfermedades de la O.M.S., dentro del apartado de los desórdenes psicopatológicos. No sólo en el abordaje psicoanalítico, también en otras interpretaciones psicodinámicas, se tiende a considerar el retraso mental como un síndrome derivado de procesos de otra naturaleza, motivacional o afectiva. Incluso desde premisas de psicología objetiva y experimental ha llegado a sugerirse que nos hallamos ante una deficiencia no tanto intelectual o aptitudinal cuanto estrictamente motivacional. Si la disfuncionalidad se produce en los procesos de motivación y, por consiguiente, afecta al desempeño antes que a la aptitud, o, si como ocurre en una reciente interpretación psicoanalítica, el retraso mental es un modo de resolución de conflictos del deseo que otras veces, en otros niños, se han resuelto en autismo o psicosis infantil, entonces aparece claro que el retrasado mental necesita, ante todo, no de aprendizaje, sino de psicoterapia, de una terapia que le restituya al reconocimiento del deseo y del otro como objeto del deseo, o, fuera ya del psicoanálisis, en enfoque genérico de psicología dinámica, que le devuelva a la plenitud de su capacidad para sentirse motivado, de su sensibilidad al refuerzo. Diversidad de técnicas: Por lo demás, tanto las terapias cuanto la modificación de conducta, al aplicarse a retrasados, se atienen a los mismos procedimientos generales que respectivamente utilizan con cualesquiera otros sujetos. Para trabajar en psicoterapia o en cambio conductual con retrasados se requiere un conocimiento de tales procedimientos, que no he tenido intención de describir aquí, sino solamente de citar, perfilando a grandes rasgos las correspondientes áreas de trabajo profesional del psicólogo. Si, aparte de haber trazado este croquis o plano general de situación, tuviera que manifestar algún otro propósito de mi exposición, ciertamente sería la de haber expresado la hipótesis de que el retraso mental puede deberse a procesos de muy diversa naturaleza y que, por consiguiente, en el tratamiento de cada caso concreto hay que acudir a aquellas técnicas que, tras la adecuada evaluación del caso, parezcan más prometedoras y eficaces en la eliminación o reducción de las disfuncionalidades procesuales determinantes.

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Psicoanálisis y Retraso Mental Psicoanálisis: La noción de debilidad mental pertenece a la psiquiatría moderna, fue a partir de la aplicación del discurso científico sobre el campo de la locura que con Pinel hacia 1800, se produjo la categoría nosográfica de la "idiocia". No solo la "idiocia", sino todo el campo de la psicopatología se redujo a enfermedades del cerebro, y fue precisamente la obra de Freud que, a contracorriente, reinstaló en la opacidad del organismo la dimensión del sentido como verdad del trastorno psíquico. Pero esta revolución freudiana, no incluyó a la idiocia, quedando así como una enfermedad fuera del sentido y tomada por los procesos de objetivación de la ciencia. Hemos localizado dos operaciones fundamentales: Una se produce con el paso de la noción clásica de "necedad" al concepto moderno de "idiocia". La concepción clásica de la necedad, no estaba excluida del ámbito de la locura, en cambio con la psiquiatrización la "idiocia" se convierte en una entidad separada, en la excepción de la locura, no se trata de trastorno sino de déficit cerebral. En este pasaje de "necedad" a "idiocia", se produce una significación nueva, se genera una paradoja, que se podría llamar la paradoja psiquiátrica. Esta paradoja está muy presente en las observaciones sobre la idiocia que realizan los primeros psiquiatras, por ejemplo en Esquirol y Seguin, el primero de ellos, no los consideraba enfermos, sino que no habían desarrollado las facultades, y cuando trataba de localizar las causas era claramente incoherente; también E. Seguín se quedó perplejo ante el estudio de la idiocia porque no había correspondencia entre lo que observaba y la teoría, finalmente formuló algo enigmático: dijo que no es que les falten facultades, sino ante todo que no quieren desarrollarlas. Nos parece que la paradoja psiquiátrica surge por la aplicación del discurso universal de la ciencia, por la formulación del "para todos los trastornos de la razón, hay enfermedad del órgano cerebral"; y la correspondiente excepción "existe un caso donde el trastorno de la razón no es por enfermedad del cerebro". La excepción es la idiocia, es decir no se trata de enfermedad sino de "otra cosa" a esto se le llama déficit. De esta forma el "déficit", en tanto es la excepción a la enfermedad orgánica es algo muy enigmático. En tanto excepción a la relación científica causa - efecto, el déficit es el significante de la "norelación" entre enfermedad orgánica y la locura, podríamos decir que es el retorno -en lo real- del puro sujeto de la locura. Es el sujeto científico de la locura en tanto el sujeto es el vacío como causa en las determinaciones del ser. La segunda paradoja se localiza en el paso del concepto de "idiocia" al de "retraso mental", es otro cambio epistémico significativo. Esta transformación la realizó A. Binet un siglo después de la anterior, hacia 1903. Se trata de los efectos de la aplicación de métodos estadísticos y de evaluación. La operación que realiza, de manera genial, es inscribir la excepción que suponía la idiocia para la psiquiatría, en el campo significante emergente entonces de la psico-educación, realiza una operación significante sobre ese real, lo marca y lo pone en relación con otros, es decir lo constituye como: retraso mental.

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Desde el significante "déficit" que no es dialectizable, lo transforma en una proporción respecto de otros: "retraso". El éxito de esta operación fue fulminante, el concepto de retraso mental se impuso absolutamente. Y tiene una cara y una cruz, la cara es que los antes llamados "idiotas" se incorporan al discurso educativo y esto produce enormes beneficios; la cruz es que aumentan los casos de retraso y se borra la particularidad real de los afectados: se convierten niños eternos. De esta operación emerge la paradoja psico-educativa; a la vez que se sustituye el significante de excepción "déficit orgánico" por otro de proporción: "retraso intelectual", a la vez que se hace esta sustitución también hay una transferencia de carga afectiva, desde el campo de la psiquiatría se pasa al campo de la educación. De ahora en adelante el peso del tratamiento pasa de la psiquiatría a ser un tema de educación. Este movimiento transferencial es muy importante, es comparable a la revolución freudiana respecto de los déficit y los problemas de la infancia, para comprenderlo habría que considerar la obra de J.J.Rousseau que plantea el proceso educativo, y no la maduración orgánica, como la formación de la razón humana. La paradoja del débil en la psioeducación cosiste en que los niños afectados de "retraso", a pesar de nutrirlos educativamente, no se desarrollan. El déficit orgánico no equivale a un déficit educativo, no se puede considerar el "retraso mental" como una falta de formación originaria, más bien en el plano del sujeto las cosas son un tanto al revés: la falta subjetiva, la que está interceptada y resulta productiva en la educación, no es originaria sino producida en un segundo tiempo. El déficit propuesto por la psiquiatría, en realidad corresponde a la falta de falta subjetiva, puesto que la falta como tal es producida por el funcionamiento del significante. Débil Como Sujeto del Leguaje: Nos encontramos -aparece en todos los manuales consultados- que el "retraso mental" es una agrupación muy variada de sujetos con el único rasgo en común de un bajo coeficiente intelectual, no pose entidad patológica, y por lo tanto no nos sirve para situar rasgos claros de la debilidad mental. Para orientarnos debemos salir de esta referencia estadística, y situar otro punto de articulación diferente al coeficiente intelectual. Es, exactamente, lo que realiza Lacan al situar la debilidad como un efecto del significante cuando pone como su causa la holofrasis del primer par significante. Estamos por lo tanto ante un fenómeno de la subjetividad, es decir ante uno de los efectos, posibles, de la constitución del sujeto en el campo del lenguaje. Desde este punto lacaniano de sujeción, la cuestión que abordamos cambia radicalmente de registro, ahora se trata de explicar la debilidad mental desde la constitución como ser de lenguaje, es decir desde "la función y campo del lenguaje y la palabra", desde el inconsciente estructurado como un lenguaje. De ello se desprenden dos principios fundamentales: Que el sujeto de la debilidad no es ninguna entidad psio-biológica, que las dificultades que se puedan localizar no corresponden a la capacitación neurológica, ni formativa, sino a la dialéctica propia del lenguaje, es decir la articulación entre la red simbólica que envuelven la vida del hombre y el deseo que preserva una parte viva e irreductible al significante. A propósito de esta dialéctica Lacan en el texto inaugural de su enseñanza, sitúa tres

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paradojas: a) Neurosis: deseo reprimido, que retorna en el sujeto. b) Psicosis: renuncia del deseo, donde el delirio objetiva al sujeto en un lenguaje sin dialéctica. c) Objetivación del discurso: el deseo se enajena completamente en las objetivaciones del discurso científico. Ésta, la objetivación, podría ser la paradoja de la debilidad mental, aquella donde el deseo se anularía completamente (ni reprimido, ni forcluido) en la incorporación del sujeto al lenguaje, podría formularse como un proceso de identificación al significante de la demanda pero sin producción de resto. El objeto que está en juego para el ser de lenguaje, no es la realidad sino el propio significante y sus efectos de sentido (más tarde será el goce). En tanto, como recuerda Lacan del principio hegeliano, el símbolo es la muerte de la cosa, en el campo del lenguaje y la palabra, no se trata de la cosa como tal, sino de la realidad psíquica, del objeto psíquico. Éste es un punto fundamental de la subjetividad, aquello que tiene que comprender, aquello que debe simbolizar, la realidad que conoce o desconoce, a la que se adapta o no, es del orden de las formaciones inconscientes, del resto de la operación simbólica de un Otro particular a cada subjetividad. ¿Inteligencia de Qué?: Inevitablemente, antes o después en la investigación sobre la debilidad mental debemos abordar el tema de la inteligencia y realizar sobre esta capacidad, digamos de la mente, su introducción al campo significante, y establecer aquello que corresponde entender por inteligencia humana propiamente. Para Lacan la inteligencia humana no es la capacidad cognitivo-mental, una potencia neuronal que en cierta manera es compartida con los animales, sino que lo importante es la inteligencia de ¿qué?, es decir qué cosa se trata de comprender, sobre qué objeto se aplica esta potencia de la mente. Lacan en el seminario V: Las formaciones del inconsciente, página 66 expresa esta cuestión con mucha claridad, dice: ... la operación esencial de la inteligencia, consiste en formular el elemento que corresponde al establecimiento de una proposición con una x, ... Quizás -el hombrese distingue de los animales por su inteligencia, pero en esto la introducción de formulaciones significantes es primordial".2 Lacan está indicando que no es tanto la inteligencia como capacidad, sino las formulaciones significantes, es decir la trama significante y la producción de la falta como "incógnita" (es decir producir el vacío en lo real) propia del ser de lenguaje.(Lacan, J., 1995) Es el momento de introducir una observación clínica a propósito de la inteligencia, se trata de que en la debilidad la dimensión del Witz no existe, es decir que el sujeto en la debilidad no participa ni como productor ni como receptor de esto que se llama los chistes de ingenio, están claramente fuera de esta dimensión del lenguaje. No se trata de la risa, o de lo cómico donde ellos participan, quizás en exceso, sino del mecanismo significante por el cuál se produce la aparición -inesperada- de un sentido nuevo. La buena pregunta respecto de la debilidad mental no es sobre la inteligencia, sino sobre el ingenio, en concreto sobre la falta del chiste de ingenio, ¿cómo explicar que el sujeto débil no participe de la dimensión de la palabra que se manifiesta en el chiste?

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El chiste, no es un fenómeno menor -como los trabajos de Freud y Lacan mismo ponen de manifiesto-, sino que muestra de manera extraordinaria el funcionamiento del "inconsciente estructurado como un lenguaje", y subraya el mecanismo de la metáfora y de la metonimia como los generadores del sentido, de la falta y del objeto psíquico. La metáfora es un mecanismo sustitutivo, creador de sentido, compuesto de cuatro términos que incluye una incógnita, una X. Como ya hemos indicado, y es fundamental, este elemento X sobre el que se construye y opera la metáfora no corresponde a la "realidad" externa, sino que es producido por la función metonímica del lenguaje, nos referimos al objeto. Lacan aborda extensamente esta combinatoria significante en el seminario V: Las formaciones del inconsciente, es el texto que aquí tomo de referencia, y a propósito de la incógnita dice (página 66): "...la posibilidad misma del juego metafórico se basa en la existencia de algo que sustituir. La base es la cadena significante, en cuanto principio de la combinación y el lugar de la metonimia". La producción del "algo que sustituir" es decir el objeto primordial, en este contexto de la enseñanza de Lacan, es el objeto producido por la función metonímica. Por lo tanto, y es una primera propuesta del trabajo de investigación, la falla intelectual así como la ausencia del Witz, indica que el objeto primordial en la debilidad mental está alterado, quizás decir que falta es excesivo, pero su estatuto, quizás mejor su lugar de existencia está trastocado. (Lacan, J., 1995) Ahora abordamos otra faceta que complementa lo anterior, el Witz no solo es una combinatoria libre de la cadena significante, sino que en la medida que hay una satisfacción pulsional, supone la articulación del significante con la pulsión, los nudos de la significación y el placer, expresión que usa J.A.Miller a propósito de la satisfacción del chiste. Se trata de que en el inconsciente se anuda, y quizás pueda plantearse que en la debilidad no, el significante con lo vivo del sujeto. Con ello damos entrada al estudio de la Demanda, el deseo y el objeto de la pulsión. Solo como un apunte de este extenso tema diremos que para la debilidad mental, en su proceso de constitución subjetiva, parece que se produce una significantización excesiva del sujeto originario sin dejar rastro tras de sí, sin producir el objeto metonímico caído fuera del discurso. Es importante precisar lo que entendemos por "simbolización excesiva", el débil funciona como si toda la realidad originaria pasara al campo del significante, sin producirse un resto de la operación. No se trata de plantear que en la debilidad no se produce el deseo inconsciente, más bien nos parece que el sujeto barrado, sujeto como pura falta significante, como conjunto vacío, se produce claramente. Del mismo modo nos parece claro que hay significantes reprimidos, es decir habría deseo inconsciente -circuito insistente-, la cuestión propiamente sería que esta falta del orden del significante (verdrägung) no se anuda con "otra cosa" de fuera (unverdrägung) esa "otra cosa" innombrable que en este momento Lacan refiere como el objeto metonímico. La propuesta es que no se anuda el significante reprimido del deseo con el objeto indecible, por la sencilla razón de que no está constituido como tal. La falta significante se anuda con el sentido común establecido en el discurso del Otro: s(A). Hipótesis:

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Lo que hasta ahora venimos planteando, da pie para arriesgar una hipótesis sobre la debilidad, es la siguiente: En la estructura del sujeto falta el falo como símbolo; sería la ausencia del significante fálico la falla estructural a partir de la cual se explica el fenómeno clínico. Pero lo particular del débil mental, y que hace la diferencia con la psicosis, es que a la vez que falta el significante fálico, al mismo tiempo en el inconsciente está y funciona el Nombre del Padre. Por lo tanto la hipótesis se formula así: que en la estructura está el Nombre del Padre como significante de la falta del Otro, pero al mismo tiempo no está el significante de la pérdida radical del viviente, no habría marca de lo indecible. Esta hipótesis de trabajo, viene a repetir lo que se decía antes, que en la debilidad mental no se anuda el registro simbólico con el objeto resto, que no hay relación entre la cadena significante y "otra cosa" radicalmente distinta. Esta carencia de relación aparece como la falta de verdad del sujeto débil. Es una hipótesis arriesgada, porque habitualmente se establece una correspondencia entre Nombre del Padre y el Falo Simbólico, no obstante además de las observaciones clínicas como la "normalidad" del funcionamiento corporal y de la estabilidad del sentido común en que habita el débil mental, hemos encontrado dos referencias teóricas que apoyan este desequilibrio entre Nombre del Padre y Falo. El Uno del débil. E. Laurent, en su texto sobre la debilidad mental en Estabilizaciones en la psicosis, dice "... debemos considerar cómo funciona el S1 en la debilidad. El débil no debe ser ubicado tan solo como un S1, hay también un S2, y ese dos es precisamente lo que lo diferencia del psicótico".3 Laurent indica que la holófrasis, es decir el S1S2 sin intervalo, funciona como un Uno solo, el Uno del débil tiene la particularidad de tener el S2, es decir que está, a diferencia del psicótico, dentro del discurso. Aún con la presencia del significante S2, que es distinto de la serie de los S1, no alcanza a descompletar la cadena significante. En tanto el S2 es equiparable al Nombre del Padre, la unidad de la cadena, es decir la ausencia del intervalo entre significantes, pone de manifiesto que aún con la presencia y función de este significante NP en el Otro, falta el significante fálico como la presencia de la ausencia, es decir el intervalo. (Laurent, E., 1989) Un padre en lo real. J.A. Miller, en su curso de orientación lacaniana "Los signos del goce"4 señala que es necesario ampliar la concepción del Nombre del Padre para dar cuenta de su existencia en lo real. En un primer momento el Nombre del Padre no es un significante como los demás, pero no obstante es un elemento que pertenece al Otro, está en el interior del conjunto significante, paralelamente a la pertenencia al conjunto, la producción del falo corresponde a una significación, es decir no se trata, en absoluto del falo como significante, sino como significación. Las cosas cambian -explica J.A.Millercuando tratamos al falo no como significación, sino como significante, esto es cuando se escribe como una función: Fhí de x, de donde se desprende un lugar de ex-sistencia del sujeto que Lacan refiere esta vez al Nombre del Padre. Esta vez se trata de un NP exterior al conjunto significante, se trata de Un Padre real. El apoyo que encontramos a la hipótesis formulada es claro, pone de manifiesto que es posible el Nombre del Padre en el registro del Otro y al mismo tiempo faltar el falo como significante, lo que se produce cuando el NP pertenece al simbólico es el falo como significación. Éste sería el caso

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indicado para la debilidad, es decir aquella situación donde no habría nada exterior que cuente para el sujeto. Mejor dicho, no habría marca de una existencia exterior. Esta referencia de J.A. Miller abre una perspectiva de avance en la investigación respecto a la ex-sistencia del sujeto. (Miller, J.A.) Función de Ex ± sistencia: Quizás la verdadera cuestión acerca de la debilidad mental, desde el psicoanálisis de orientación lacaniana, es por la ex-sistencia en lo real de "algo que rechazar", la investigación apunta a una falla en esto que decimos, un significante en lo real, parece que no haya extracción de goce. La mente sería débil cuando no tiene contacto con la exsistencia de lo real. Plantear así las cosas hace que localicemos la alteración en la función de transferir el goce del significante al exterior del sistema simbólico, nos referimos -no vamos a desarrollarlo - a esto que Lacan en su última enseñanza llama forclusión generalizada. Lo que tratamos de decir es que, nos parece que para el débil no hay goce separado del Otro y, por lo tanto no hay lugar del sujeto en lo real, es una manera de entender la holofrasis del débil, así como su objetivación en el discurso. A la luz de esta aportación, traemos a colación una diferencia interesante sobre esto que se llama "rechazo simbólico" y el "rechazo en lo real", lo traemos a propósito de la famosa "mentira del débil", del débil se dice que miente respecto de la falta del Otro, que miente como rechazo del saber. A lo largo del trabajo presento varias viñetas clínicas en torno a un caso, a propósito de la mentira del débil resulta interesante el siguiente fragmento: se trata de un joven débil mental que acude a sesiones porque los compañeros se meten con él, no le gusta trabajar y le incomoda esta exigencia, dentro de la relación transferencial el terapeuta, a petición del sujeto, le escribe en un papel los datos de un libro de trenes, como se deteriora por el intenso uso que hace del papel, pide constantemente que se lo vuelva a reproducir. En un momento dado, el terapeuta irritado por la irrupción inoportuna de esta demanda, rompe el papelito, el sujeto de inmediato tiene un acceso de rabia, tira las lentes al suelo, chilla, etc., cuando el terapeuta contrariado, se interesa por él, cambia completamente de estado y se muestra dócil, dice: no pasa nada, no pasa nada, somos amigos. Está claro que no quiere saber nada de lo sucedido, que se niega a cuestionar al Otro, claramente rechaza la falta del terapeuta y trata de restituir -como si nada hubiera pasado- la completud del Otro. Y dado que el sujeto sabe perfectamente lo que ha pasado, deberíamos decir que el débil miente. Si efectivamente encontramos el "rechazo simbólico" y muy intenso, no se podría decir lo mismo respecto del "rechazo en lo real", no se puede considerar que "algo" externo le cuestione. Por esto el estatuto de la mentira en el débil es la inocencia, no sabe que miente respecto de una ex-sistencia verdadera.

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Conclusión La temática existente sobre las patologías mentales siguen vigentes y muchas veces debido a la falta de educación y de información en la sociedad. El retraso mental como vimos, no es considerado una enfermedad, es una condición existente como consecuencia y que aqueja al paciente que padece algún síndrome hereditario, prenatal, perinatal o posnatal. Esta falta de información conlleva muchas veces al aislamiento de un paciente con retraso mental siendo afectados psíquicamente en proporciones alarmantes. De todos los pacientes con retraso mental, los niños son los más vulnerables. Pese a los avances en diagnóstico y a las terapias que permiten progresos -dependiendo del grado de retardo-, predomina la ignorancia de muchos padres sobre el tema y por ello los rechazan, los esconden o los abandonan. Los padres juegan un papel fundamental no solo aceptando al niño, también integrándolo en programas educativos, deportivos, culturales, recreativos y de salud. Alternativas como la equinoterapia, la musicoterapia y la hidroterapia han demostrado utilidad en la formación de estos pequeños, dependiendo del grado de discapacidad, establecido a partir de test de inteligencia estandarizados. La idea es aprovechar las etapas de su desarrollo, permitiéndole que realice actividades cotidianas y se desenvuelva en su entorno familiar, en la medida de sus posibilidades. Es clave que los padres no los comparen con otros niños, ni permitan que los traten con términos despectivos u ofensivos y que no pierdan la esperanza de lograr un desarrollo más allá de lo que hoy se conoce, así el retardo sea profundo o grave. Es justamente aquí en donde el psicólogo tiene trabajo especial, como se dijo anteriormente, velando por la salud mental y la integridad de las personas.

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http://www.papelesdelpsicologo.es/ http://www.psicopedagogia.com/ http://www.biopsicologia.net/

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