Introducción

El concepto de Retraso Mental ha estado presente a lo largo de toda la humanidad y su

conceptualización ha sido descrita por estudiosos dedicados a esta entidad diagnóstica
experimentando sucesivas modificaciones a lo largo de los años. Sus antecedentes se
remontan a épocas pasadas, ya en la literatura griega aparecieron referencias sobre
personas semejantes a los Retrasados Mentales e inclusive en las momias egipcias se
apreciaron signos de haber padecido de enfermedades relacionadas con esta Necesidad
Especial. Tampoco debemos olvidar que durante las edades de oscurantismo, tanto a las
personas que padecían graves trastornos neuronales, motrices y mentales, eran tratados
cruelmente, despojados de prácticamente la totalidad de sus derechos delegándolos al
azar e incluso, por causa de una posesión demoníaca, eran quemados vivos en hogueras.

Los primeros estudios fueron realizados fundamentalmente por médicos, los que
comenzaron a aportar elementos que posibilitaron sentar las bases posteriores para llegar
a la definición de esta entidad.

Así, aproximadamente en el año 500 AC., el griego Alemaeón de Grotón aludió que el
órgano del cuerpo donde se captaban las sensaciones, se generaban ideas y permitía el
conocimiento, era el cerebro; su idea con algunos desaciertos, pero con la agudeza de
descubrir la importancia de dicho órgano.

Años más tarde, Hipócrates, retomó y desarrolló esta idea y opinó que los desórdenes
mentales eran resultado de enfermedades del cerebro e intentó explicar de forma
coherente todas las enfermedades a partir de causas naturales e hizo mención de la
Anencefalia y de otras malformaciones craneales asociadas al Retraso Mental.

Antes de desarrollar este trabajo, es preciso recalcar que las personas con retraso mental
tienen un mayor riesgo que la población general de sufrir abusos fiscos, sexuales, o
robos, entre otros (Williams, 1995), teniendo esto una gran importancia como psicólogos y
como trabajadores de la salud mental y la integridad de las personas.

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 Retraso Mental (RM): Generalidades

Concepto:

Se ha tomado como definición de Retraso Mental (RM) a los datos aportados por la OMS
y por Comisiones Internacionales dedicadas exclusivamente a esta patología. Todas las
definiciones coinciden en varios puntos que denotan la clara inclinación estadística de sus
diagnósticos. De este modo, si seguimos las definiciones planteadas por los manuales
estadísticos diferenciales el concepto diagnóstico del retraso mental (RM), está
constituido por bajo CI y déficits adaptativos, y fue desarrollado por la Asociación
Americana de Retraso Mental en 1992, y en la DSM-IV dentro de los Trastornos de inicio
en la infancia, niñez y adolescencia. Actualmente se enfatiza la idea de que el retraso
mental no es una característica innata de un individuo, sino el resultado variable de la
interacción entre las capacidades intelectuales de la persona y el ambiente, es decir, la
concepción actual se ajusta a un modelo biopsicosocial.

De este modo, se observa que para esta concepción del Retraso Mental, sería una
limitación general para el desenvolvimiento corriente (FEAPS. 2001) y se caracterizado
por un funcionamiento intelectual o cognitivo significativamente inferior a la media (criterio
estadístico), que tiene lugar junto a limitaciones asociadas en dos o más de las siguientes
áreas de habilidades adaptativas: comunicación, cuidado personal, vida en el hogar,
habilidades sociales, utilización de la comunidad, autogobierno, salud y seguridad,
habilidades académicas funcionales, ocio y trabajo (Joan J. Muntaner).

Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Metales (DSM-IV) citado por
Vallejo Ruiloba, es justamente la capacidad intelectual inferior a un promedio establecido
con un CI aproximado de 70 o inferior y que se acompaña con limitaciones adaptativas
igualmente descriptas por Muntaner.

Es sin duda la Asociación Americana de Retraso Mental (AAMR) la entidad que

mayormente ha trabajado sobre el retraso mental y ha elaborado una concepción clara y
precisa de la misa a lo largo de la historia. La AAMR goza de reconocido prestigio en el
mundo de la discapacidad logrado tras más de un siglo de trabajo en tareas de
investigación relacionadas con el retraso mental. Desde su fundación en 1876, ha sido
una de sus principales preocupaciones conseguir una delimitación clara y no
discriminatoria de la condición de las personas con retraso mental. Su heterogénea
composición, en la que se incluyen profesionales procedentes de distintos campos como
la salud, la psicología, la educación, el trabajo social, la legislación, la administración, etc.,
ha hecho de esta organización un punto referencial para todos aquellos que por motivos
personales o profesionales se ven relacionados con personas que presentan deficiencias
de la inteligencia.

Tenemos que remontarnos al año 1921 para encontrar la primera edición de su manual
sobre la definición del retraso mental (realizado junto con el Comité Nacional para la
Higiene Mental). Desde aquella primera edición se han publicado nueve más (1933, 1941,
1957, 1959, 1973, 1977, 1983, 1992 y 2002), siendo la actual, vigente desde 2002, la

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décima edición. Podríamos hablar de que cada década de nuestro siglo ha contado con la
influencia de uno de estos manuales clasificatorios y, con cada nueva edición de los
mismos, la definición iba puliéndose y enriqueciéndose en matices. Con ello queremos
evidenciar que, lejos de tratarse de trabajos que anulaban a los inmediatamente
anteriores, se trataba de una tarea en la cual los manuales anteriores servían como base
y punto de partida para una mayor y mejor comprensión del retraso mental que iba
ganando en claridad, amplitud y delimitación. (AAMR, Verdugo, M.A. y Jenaro, C.)

Siguiendo a la AAMR traducida por Verdugo, M.A. y Jenaro, C. El punto de partida de la

definición tenía en el Coeficiente Intelectual (CI) su eje fundamental. La aparición de los
Test de Inteligencia y su aplicación generalizada en la población estadounidense, hacían
de este parámetro el dato más objetivo en el que basar cualquier tipo de investigación y la
referencia diferencial para catalogar a la población en función de sus rendimientos
intelectuales. Este primer enfoque tenía un tinte "estadístico" innegable, ya que la
presencia del retraso mental se daba cuando existían dos desviaciones típicas por debajo
de las consideradas como norma en la sociedad (aproximadamente un CI de 70). Ello
suponía, en su época, un avance importante en cuanto se podía disponer de herramientas
que objetivaran lo que a "ojos vista" era evidente como limitación de una persona. En
esos tiempos no se podían plantear objeciones de tipo cultural, social o educativo a este
revolucionario enfoque.

En el desarrollo evolutivo de la definición y clasificación del retraso mental, podemos

destacar algunos hitos de especial interés. Así en la cuarta edición (1957) se publica el
sistema de clasificación etiológico. Con ello se añade a la mera catalogación numérica
fundamentada en parámetros que tomaban como base a la población general, el origen
de las causas que conducían a un rendimiento intelectual menor que el de la generalidad.
Esta primera aproximación clasificadora añadía al espectro de la nomenclatura existente
un punto de inflexión importante, ya que de él se deriva la diferenciación entre lo que
entraría dentro del campo del retraso mental, de forma diferenciada a lo que sería una
enfermedad mental o lesión cerebral. Sin querer entrar en profundidad en este apartado,
con ello se diferencia entre aquellas personas que nacen y crecen con una limitación
intelectual de aquellas otras que, por causas diversas, disponen en un comienzo de
dotaciones normalizadas pero un hecho objetivo (habitualmente con origen en un proceso
enfermizo o en un accidente) les hace devenir en personas con limitaciones en el
desempeño intelectual. (AAMR, Verdugo, M.A. y Jenaro, C.)

Sólo dos años después (1959) la quinta edición incluye otro notable avance en el
concepto, la introducción formal de un criterio de conducta adaptativa en la definición.
Junto con la elevación del límite de CI a una desviación típica de la media
(aproximadamente un CI de 85), al cual se renunciará en la edición siguiente, supone el
cambio hacia las nuevas concepciones, donde el desempeño personal ya no se ubica
exclusivamente en el rendimiento ante pruebas estandarizadas y una etiología
determinada, sino que comienza a tenerse en cuenta la capacidad personal de adaptarse
a las condiciones que le impone el medio en que se desenvuelve. Podríamos hablar de
que se imprime un carácter "ecológico" a la definición del retraso mental. Desde este

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momento podemos hablar de que la definición está "casi a punto". En posteriores
ediciones sólo habrán matizaciones terminológicas (se añade el término
"significativamente" en la frase "funcionamiento intelectual general inferior a la media"), se
da un carácter "orientativo" al límite del CI que puede complementarse con otras
evaluaciones clínicas poniendo el CI de 75 como barrera) o se amplía el límite de edad
para la aparición del proceso etiológico detonante de los 16 a los 18 años. (AAMR,
Verdugo, M.A. y Jenaro, C.)

Es Vallejo también quien cita a los aportes realizados en 1992 por Luckasson y cols., de
la AAMR que amplían el concepto de Retraso Mental con una serie de aportaciones
fundamentales que van a suponer un cambio de paradigma:

“Retraso mental hace referencia a limitaciones sustanciales en el funcionamiento actual.

Se caracteriza por un funcionamiento intelectual significativamente inferior a la media, que
generalmente coexiste junto con limitaciones en dos o más de las siguientes áreas de
habilidades de adaptación: comunicación, autocuidado, vida en el hogar, habilidades
sociales, utilización de la comunidad, autodirección, salud y seguridad, habilidades
académicas, funcionales, tiempo libre y trabajo. El retraso mental se ha de manifestar
antes de los 18 años.”

Es clara la nueva concepción estadística y adaptativa de la salud mental que luego va a

tomar el Manual de Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-IV-TR)

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Descripción Clínica del RM:

En el retraso mental se aprecia un enlentecimiento del desarrollo, en general en todas las

áreas de funcionamiento, que se pone de manifiesto en las siguientes áreas (Hales y
Yufodfsky, 2000):

 Cognitivamente: puede existir una orientación hacia lo concreto, egocentrismo,

distractibilidad y poca capacidad de atención. La hiperactividad sensorial puede
conducir a conductas desbordantes, a la evitación de estímulos, y a la necesidad
de procesar estímulos a niveles de intensidad bajos.
 Emocionalmente: tienen dificultades para expresar sentimientos y percibir afectos
tanto en sí mismo como en los otros. La expresividad de la afectividad puede estar
modificada por los impedimentos físicos (hipertonía, hipotonía).
 Retraso del habla: que pueden inhibir la expresión del afecto negativo, lo que
conduce a instancias de una hiperactividad afectiva aparente que incluye una ira
impulsiva y una baja tolerancia a la frustración.
 Dificultades adaptativas: las complejidades normales de las interacciones diarias
pueden poner a prueba los límites cognitivos del con RM. En casos extremos, el
descontrol impulsivo puede conducir a la violencia y la destructividad. Los cambios
en la vida diaria pueden forzar las capacidades cognitivas y las habilidades de
afrontamiento, lo que a veces conduce a la frustración.
 Reacciones emocionales primitivas: a la frustración y a la tensión pueden implicar
conductas agresivas, autolesivas o autoestimulantes.

Siguiendo a Hales y Yufodfsky, (2000) existe un aumento de patología de dos a cuatro

veces mayor entre las personas con retraso mental, por lo que muchos individuos
presentan diagnósticos múltiples, entre ellos más del 50% tienen un diagnóstico
psiquiátrico adicional. Algunos trastornos se dan en mayores proporciones en asociación
con el retraso mental: TDAH, pica, trastornos del estado de ánimo, trastorno de la
comunicación, trastornos generalizados del desarrollo, trastorno por movimientos
estereotipados y esquizofrenia. También pueden apreciarse trastorno por estrés
postraumático y trastornos adaptativos. Además, pueden darse toda la serie de tipos de
personalidad y trastornos de la personalidad.

Tabla 1: Características del Retraso Mental (Modificado de Hales y Yufodfsky, 2000)

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Retraso Mental – CIE 10:

El retraso mental es un trastorno definido por la presencia de un desarrollo mental

incompleto o detenido, caracterizado principalmente por el deterioro de las funciones
concretas de cada época del desarrollo y que contribuyen al nivel global de la inteligencia,
tales como las funciones cognoscitivas, las del lenguaje, las motrices y la socialización. El
retraso mental puede acompañarse de cualquier otro trastorno somático o mental. De
hecho, los afectados de un retraso mental pueden padecer todo el espectro de trastornos
mentales y su prevalencia es al menos tres o cuatro veces mayor en esta población que
en la población general. Además de esto, los individuos con retraso mental tienen un
mayor riesgo de sufrir explotación o abusos físicos y sexuales. La adaptación al ambiente
está siempre afectada, pero en un entorno social protegido, con el adecuado apoyo,
puede no ser significativo en enfermos con un retraso mental leve. Puede recurrirse a un
cuarto carácter para especificar el deterioro comportamental presente, siempre que no
sea debido a un trastorno concomitante:

F7x.0 Sin deterioro del comportamiento o con deterioro mínimo

F7x.1 Con deterioro del comportamiento importante que requiere atención o tratamiento

F7x.8 Con otro deterioro del comportamiento

F7x.9 Sin alusión al deterioro del comportamiento

Pautas para el diagnóstico

Para un diagnóstico definitivo debe estar presente un deterioro del rendimiento intelectual,
que da lugar a una disminución de la capacidad de adaptarse a las exigencias cotidianas
del entorno social normal. Los trastornos somáticos o mentales asociados tienen una gran
repercusión en el cuadro clínico y en el rendimiento. La categoría diagnóstica elegida
debe, por tanto, basarse en la evaluación de la capacidad global, al margen de cualquier
déficits de un área o de una capacidad concreta. A continuación, y a modo de una guía
que no debe ser aplicada de una manera rígida debido a los problemas de la validez
transcultural, se mencionan los cocientes intelectuales (CI) correspondientes a cada
categoría. Estas son divisiones arbitrarias de un espectro complejo y no pueden ser
definidas con absoluta precisión. El CI debe determinarse mediante la aplicación
individual de test de inteligencia estandarizados y adaptados a la cultura del enfermo. Los
test adecuados deben seleccionarse de acuerdo con el nivel de funcionamiento individual
y las invalideces concretas adicionales, por ejemplo, por tener en cuenta posibles
problemas de la expresión del lenguaje, sordera y otros defectos físicos. Las escalas de
madurez social y de adaptación aportan una información suplementaria siempre y cuando
estén adaptados a la cultura del enfermo y pueden completarse con entrevistas a los

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padres o a las personas que cuidan a estos enfermos y que conocen la capacidad del
enfermo para la actividad cotidiana.

F70 Retraso mental leve

Los individuos afectos de retraso mental leve adquieren tarde el lenguaje, pero la mayoría
alcanzan la capacidad de expresarse en la actividad cotidiana, de mantener una
conversación y de ser abordados en una entrevista clínica. La mayoría de los afectados
llegan a alcanzar una independencia completa para el cuidado de su persona (comer,
lavarse, vestirse, controlar los esfínteres), para actividades prácticas y para las propias de
la vida doméstica, aunque el desarrollo tenga lugar de un modo considerablemente más
lento de lo normal. Las mayores dificultades se presentan en las actividades escolares y
muchos tienen problemas específicos en lectura y escritura. Sin embargo, las personas
ligeramente retrasadas pueden beneficiarse de una educación diseñada de un modo
específico para el desarrollo de los componentes de su inteligencia y para la
compensación de sus déficits. La mayoría de los que se encuentran en los límites
superiores del retraso mental leve pueden desempeñar trabajos que requieren aptitudes
de tipo práctico, más que académicas, entre ellas los trabajos manuales semicualificados.
En un contexto sociocultural en el que se ponga poco énfasis en los logros académicos,
cierto grado de retraso leve puede no representar un problema en sí mismo. Sin embargo,
si existe también una falta de madurez emocional o social notables, pueden presentarse
consecuencias del déficit, por ejemplo, para hacer frente a las demandas del matrimonio o
la educación de los hijos o dificultades para integrarse en las costumbres y expectativas
de la propia cultura.

En general, las dificultades emocionales, sociales y del comportamiento de los enfermos

con retraso mental leve, así como las necesidades terapéuticas y de soporte derivadas de
ellos, están más próximas a las que necesitan las personas de inteligencia normal que a
los problemas específicos propios de los enfermos con retraso mental moderado o grave.

Pautas para el diagnóstico

Si se utilizan test de CI estandarizados de un modo adecuado el rango 50 al 69

corresponde a un retraso mental leve. La comprensión y el uso del lenguaje tienden a
tener un retraso de grado diverso y se presentan problemas en la expresión del lenguaje
que interfieren con la posibilidad de lograr una independencia, y que puedan persistir en la
vida adulta. Sólo en una minoría de los adultos afectados puede reconocerse una
etiología orgánica. En un número variable de los afectados pueden presentarse además
otros trastornos tales como autismo, otros trastornos del desarrollo, epilepsia, trastorno
disocial o discapacidades somáticas.

Incluye:

Debilidad mental.

Subnormalidad mental leve.

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Oligofrenia leve.

Morón.

F71 Retraso mental moderado

Los individuos incluidos en esta categoría presentan una lentitud en el desarrollo de la

comprensión y del uso del lenguaje y alcanzan en esta área un dominio limitado. La
adquisición de la capacidad de cuidado personal y de las funciones motrices también está
retrasada, de tal manera que algunos de los afectados necesitan una supervisión
permanente. Aunque los progresos escolares son limitados, algunos aprenden lo esencial
para la lectura, la escritura y el cálculo. Los programas educativos especiales pueden
proporcionar a estos afectados la oportunidad para desarrollar algunas de las funciones
deficitarias y son adecuados para aquellos con un aprendizaje lento y con un rendimiento
bajo. De adultos, las personas moderadamente retrasadas suelen ser capaces de realizar
trabajos prácticos sencillos, si las tareas están cuidadosamente estructuradas y se les
supervisa de un modo adecuado. Rara vez pueden conseguir una vida completamente
independiente en la edad adulta. Sin embargo, por lo general, estos enfermos son
físicamente activos y tienen una total capacidad de movimientos. La mayoría de ellos
alcanza un desarrollo normal de su capacidad social para relacionarse con los demás y
para participar en actividades sociales simples.

Pautas para el diagnóstico

El CI está comprendido entre 35 y 49. En este grupo lo más frecuente es que haya
discrepancias entre los perfiles de rendimiento y así hay individuos con niveles más altos
para tareas viso-espaciales que para otras dependientes del lenguaje, mientras que otros
son marcadamente torpes, pero son capaces de participar en relaciones sociales o
conversaciones simples. El nivel de desarrollo del lenguaje es variable, desde la
capacidad para tomar parte en una conversación sencilla hasta la adquisición de un
lenguaje sólo suficiente para sus necesidades prácticas. Algunos nunca aprenden a hacer
uso del lenguaje, aunque pueden responder a instrucciones simples. Algunos aprenden a
gesticular con las manos para compensar, hasta cierto grado, los problemas del habla. En
la mayoría de los que se incluyen en esta categoría puede reconocerse una etiología
orgánica. En una proporción pequeña pero significativa están presentes un autismo
infantil o trastornos del desarrollo, los cuales tienen una gran repercusión en el cuadro
clínico y en el tipo de tratamiento necesario. También son frecuentes la epilepsia, los
déficits neurológicos y las alteraciones somáticas, sobre todo en los retrasos mentales
moderados, a pesar de lo cual la mayoría pueden llegar a ser capaces de caminar sin
ayuda. Algunas veces es posible identificar otros trastornos psiquiátricos, pero el escaso
nivel del desarrollo del lenguaje hace difícil el diagnóstico, que puede tener que basarse
en la información obtenida de terceros.

Incluye:

Imbecilidad.

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Subnormalidad mental moderada.

Oligofrenia moderada.

F72 Retraso mental grave

Tanto el cuadro clínico, como la etiología orgánica y la asociación con otros trastornos son
similares a los del retraso mental moderado, siendo lo más frecuente en este grupo unas
adquisiciones de nivel más bajos que los mencionados en F71. Muchas personas dentro
de esta categoría padecen un grado marcado de déficit motor o de la presencia de otros
déficits que indica la presencia de un daño o una anomalía del desarrollo del sistema
nervioso central, de significación clínica.

Pautas para el diagnóstico

El CI está comprendido entre 20 y 34.

Incluye:

Subnormalidad mental grave.

Oligofrenia grave.

F73 Retraso mental profundo

El cociente intelectual en esta categoría es inferior a 20, lo que significa en la práctica que
los afectados están totalmente incapacitados para comprender instrucciones o
requerimientos o para actuar de acuerdo con ellas. La mayoría tienen una movilidad muy
restringida o totalmente inexistente, no controlan esfínteres y son capaces en el mejor de
los casos sólo de formas muy rudimentarias de comunicación no verbal. Poseen una muy
limitada capacidad para cuidar sus necesidades básicas y requieren ayuda y supervisión
constantes.

Pautas para el diagnóstico

El CI es inferior a 20. La comprensión y la expresión del lenguaje, se limitan, en el mejor

de los casos, a la comprensión de órdenes básicas y a hacer peticiones simples. Pueden
adquirir las funciones viso-espaciales más básicas y simples como las de comparar y
ordenar, y ser capaces, con una adecuada supervisión y guía, de una pequeña
participación en las tareas domésticas y prácticas. En la mayoría de los casos puede
ponerse de manifiesto una etiología orgánica. Lo más frecuente es que se acompañen de
déficits somáticos o neurológicos graves que afectan a la motilidad, de epilepsia o de
déficits visuales o de audición. También es muy frecuente la presencia de trastornos
generalizados del desarrollo en sus formas más graves, en especial de autismo atípico,
sobre todo en aquellos casos que son capaces de caminar.

Incluye:

Idiocia.

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Subnormalidad mental profunda.

Oligofrenia profunda.

F78 Otro retraso mental

Esta categoría debe usarse sólo cuando la evaluación del grado de retraso intelectual es
especialmente difícil o imposible de establecer mediante los procedimientos habituales
debido a la presencia de déficits sensoriales o físicos, tales como ceguera, sordomudez, y
en personas con trastornos graves del comportamiento e incapacidad física.

F79 Retraso mental sin especificación

En estos casos hay evidencia de un retraso mental, pero con información insuficiente
como para asignar al enfermo una de las categorías anteriores.

Incluye:

Deficiencia mental sin especificación.

Subnormalidad mental sin especificación.

Oligofrenia sin especificación.

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Retraso Mental – DSM-IV:

Si contrastamos los métodos utilizados para definir los niveles de gravedad del retraso
mental del DSM-IV y la CIE-10, encontramos que ambos difieren ligeramente. La CIE-10
define a los niveles con puntos de corte exactos, mientras que el DSM-IV se caracteriza
por un mayor grado de flexibilidad al relacionar la gravedad del trastorno con el CI,
formando un espectro solapado y teniendo en cuenta el nivel de adaptación del individuo.

En cuanto al retraso mental, el DSM-IV usa clasificaciones de la CIE-10.

Diagnóstico:

La característica esencial del retraso mental es una capacidad intelectual general

significativamente inferior al promedio (Criterio A) que se acompaña de limitaciones
significativas de la actividad adaptativa propia de por lo menos dos de las siguientes áreas
de habilidades: comunicación, cuidado de sí mismo, vida doméstica, habilidades
sociales/interpersonales, utilización de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades
académicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad (Criterio B). Su inicio debe ser
anterior a los 18 años de edad (Criterio C). El retraso mental tiene diferentes etiologías y
puede ser considerado como la vía final común de varios procesos patológicos que
afectan el funcionamiento del sistema nervioso central.

La capacidad intelectual general se define por el coeficiente de inteligencia (CI o

equivalente de CI) obtenido por evaluación mediante uno o más tests de inteligencia
normalizados, administrados individualmente (p. ej., Wechsler Intelligence Scales for
Children-Revised, Stanford-Binet, Kaufman Assessment Battery for Children). Una
capacidad intelectual significativamente inferior al promedio se define como un CI situado
alrededor de 70 o por debajo de 70 (Aproximadamente 2 desviaciones típicas por debajo
de la media). Al evaluar un CI, hay que tener en cuenta que se produce un error de
medida de aproximadamente 5 puntos, aunque este error puede variar de un instrumento
a otro (p. ej., un CI de 70 en la escala de Weschler se considera que representa un
intervalo de 65-75). De este modo es posible diagnosticar retraso mental en sujetos con
cocientes intelectuales situados entre 70 y 75, pero que manifiestan déficit significativos
de su comportamiento adaptativo. Por el contrario, no se diagnosticaría retraso mental en
un individuo con un CI inferior a 70 que careciera de déficit o insuficiencias significativas
en su capacidad adaptativa. La elección de instrumentos de evaluación y la interpretación
de los resultados deben tener en cuenta factores que pueden limitar el rendimiento en los
test (p. ej., el origen sociocultural del sujeto, su lengua materna y sus discapacidades
sensoriales, motoras y comunicativas asociadas). Cuando en las puntuaciones de los
subtests se produce una dispersión significativa, las aptitudes de aprendizaje del sujeto
quedarán mejor reflejadas por el perfil de aciertos y fracasos que por el CI de la escala
total derivado matemáticamente. Cuando aparece una discrepancia notable entre las
puntuaciones verbales y manipulativa, puede llevar a confusiones el promediarlas a fin de
obtener una puntuación CI total.

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Las personas con retraso mental suelen presentar incapacidades adaptativas más que un
CI bajo. La capacidad adaptativa se refiere a cómo afrontan los sujetos efectivamente las
exigencias de la vida cotidiana y cómo cumplen las normas de autonomía personal
esperables de alguien situado en su grupo de edad, origen sociocultural, y ubicación
comunitaria particulares. La capacidad adaptativa puede estar influida por distintos
factores, entre los que se incluyen características escolares, motivacionales y de la
personalidad, oportunidades sociales y laborales, así como los trastornos mentales y las
enfermedades médicas que pueden coexistir con el retraso mental. Probablemente las
ayudas terapéuticas pueden mejorar más los problemas de adaptación que el CI
cognoscitivo, el cual suele ser un atributo mucho más estable a lo largo del tiempo.

Es útil recoger pruebas del déficit de la capacidad adaptativa a partir de una o más
fuentes fiables independientes (p. ej., evaluación del maestro e historia médica, evolutiva
y académica).

También se han elaborado varias escalas para medir capacidad o comportamiento

adaptativos (p. ej., las Vineland Adaptative Behavior Scales y las American Association on
Mental Retardation Adaptative Behavior Scales). Estas escalas suelen suministrar un
punto de corte clínico basado en el rendimiento demostrado en distintas áreas de la
capacidad adaptativa. Debe considerarse que las puntuaciones obtenidas en ciertas áreas
particulares no se incluyen en algunos de estos instrumentos y que las puntuaciones
concretas pueden variar considerablemente en cuanto a su fiabilidad.

Al igual que en la evaluación de la capacidad intelectual, debe tenerse en cuenta la

idoneidad del instrumento de acuerdo con el nivel sociocultural del sujeto, su educación,
posibles discapacidades asociadas, su motivación y su cooperación. Por ejemplo, la
presencia de discapacidades significativas invalidan muchas normas de una escala
adaptativa. Además, comportamientos que normalmente se considerarían desadaptativos
(p. ej., dependencia, pasividad) pudieran evidenciar una adaptación satisfactoria en el
contexto de la vida de una persona concreta (p. ej., en ciertos establecimientos
institucionales).

Gravedad del retraso mental:

Pueden especificarse cuatro grados de intensidad, de acuerdo con el nivel de

insuficiencia intelectual: leve (o ligero), moderado, grave (o severo), y profundo.

F70.9 Retraso mental leve [317]: CI entre 50-55 y aproximadamente 70.

F71.9 Retraso mental moderado [310.0]: CI entre 35-40 y 50-55.

F72.9 Retraso mental grave [318.1]: CI entre 20-25 y 35-40.

F73.9 Retraso mental profundo [318.2]: CI inferior a 20 o 25.

F79.9 Retraso mental de gravedad no especificada [319]: es una categoría que puede
utilizarse cuando exista una clara presunción de retraso mental, pero no sea posible

12
verificar la inteligencia del sujeto mediante los tests usuales (p. ej., en individuos
excesivamente deficitarios o no cooperadores, o en el caso de los niños pequeños).

Etiología de la Enfermedad:

Según Salvador y Rodríguez-Blázquez (2001) citados en Vallejo Ruiloba, la discapacidad

intelectual o el retraso mental no es una enfermedad, sino es un conjunto de
enfermedades y de síndromes que tienen en común la limitación del nivel cognitivo que
impide o que dificulta desde la infancia o desde la adolescencia el funcionamiento normal
de la persona en su entorno social, familiar y laboral.

Según Rodríguez y De Pablo-Blanco (2004) y según Rodríguez-Sacristán y Buceta (1998)

citados en Vallejo Ruiloba, se propone una lista de causas significativas de retraso
mental, estos incluyen causas prenatales como trastornos cromosómicos, trastornos de
sindrómicos congénitos, errores congénitos del metabolismo. También por causas
perinatales y posnatales. Estos autores también tienen en cuenta los factores
desconocidos.

Tabla 2: Determinantes del Retraso Mental (adaptado de Rodríguez y De Pablo-Blanco, 2004)

13
Las causas biológicas del retraso mental son las más prevalentes. Podemos resumir en
las siguientes tablas las causas descriptas por Rodríguez y De Pablo-Blanco (2004).

Tabla 3: Determinantes genéticas del Retraso Mental (adaptado de Smith, 1997)

Como vemos en la tabla 3, la presentación de varias anormalidades genéticas, físicas y

neurológicas en las personas con retraso mental leve, recuerda que las fuerzas sociales
pueden no ser el factor etiológico dominante.

14
 Tabla 4: Trastornos deteriorantes con errores congénitos del metabolismo

Las alteraciones tempranas prenatales que dañan el cerebro son catastróficas en el

desarrollo temprano, dado que el feto no tiene una respuesta inmunológica en la
gestación temprana. Así, las infecciones de la madre (toxoplasmosis, SIDA congénito,
rubéola en el primer mes de embarazo), exposición intrauterina a toxinas (alcohol,
cocaína, plomo), a los medicamentos y a la radiación X, pueden tener como resultado un
retraso en el crecimiento uterino. Más de 200 síndromes biológicos reconocidos que
implican retraso mental suponen la desorganización de virtualmente, todos los sectores
del funcionamiento bioquímico o fisiológico del cerebro (Tabla 4).En el momento del

15
nacimiento, el trauma obstétrico y la isoinmunización Rh pueden causar lesión cerebral.
Normalmente, el nacimiento prematuro a no ser en los casos extremos (menos de 28
semanas de gestación o menos de 1500 g).

Seguido, se ponen algunos ejemplos de síndromes que cursan con retraso mental (RM)
citados por Vallejo Ruiloba:

Síndrome de Down o trisomía 21:

La trisomía del cromosoma 21 (síndrome de Down) es la más común y la mejor descrita.

Los pacientes con trisomía del cromosoma 21 tienen patología neuroquímica, incluyendo
la pérdida importante de acetilcolina (núcleo basal) y de neuronas de somatostatina
(córtex cerebral), así como la pérdida de vías serotoninérgicas y noradrenérgicas. Los
pacientes con síndrome de Down muestran cambios neuropatológicos progresivos
similares a los de la enfermedad de Alzheimer, incluyendo lesiones neurofibrilares y
placas neuríticas. El cromosoma 21 contiene el gen para la betaamiloide, la proteína
cerebral que se acumula en las placas neuríticas de los pacientes. (Fundación Catalana
Síndrome de Down, 2005; Salvador y Rodríguez-Blázquez, 2001).

Síndrome de Edwards o trisomía 18:

Según Miró y cols. (2004) es una aneuploidía humana que se caracteriza usualmente por
la presencia de un cromosoma adicional completo en el par 18. También se puede
presentar por la presencia parcial del cromosoma 18 (trasladación desbalanceada) o por
mosaicismo en las células fetales. Fue originalmente descrita por John H. Edwards en la
Universidad de Wisconsin, sus resultados fueron publicados y registrados en la literatura
pediátrica y genética en el año 1960..

Síndrome de Patau o trisomía 13:

Según Miró y cols. (2004) es una enfermedad genética que resulta de la presencia de un
cromosoma 13 suplementario. El cariotipo da 47 cromosomas y sirve de diagnóstico
prenatal por amniocentesis o cordiocentesis sobre todo si los padres optan por el aborto.
Se trata de la trisomía menos frecuente, descubierta en 1960 por Patau. Se suele asociar
con un problema meiótico materno, más que paterno y como el síndrome de Down, el
riesgo aumenta con la edad de la mujer. Los afectados mueren poco tiempo después de
nacer, la mayoría a los 3 meses, como mucho llegan al año. Se cree que entre el 80-90%
de los fetos con el síndrome no llegan a término.

Síndrome de X frágil o de Bell:

En el síndrome de frágil X se presenta retraso mental de leve a severo. Los varones

afectados presentan grandes testículos (macroorquidismo). En el 80% se presentan
anomalías conductuales, que incluyen hiperactividad, violencia, esterotipias, resistencia a
los cambios ambientales y conductas automutilantes, también exhiben déficits del
lenguaje expresivo y receptivo y problemas de articulación. Los síntomas frontales pueden
incluir lenguaje y conducta perseverantes, déficit de atención y dificultad para cambiar de

16
tema. Aproximadamente entre el 20 y el 40% de los varones con síndrome de frágil X
presentan características del trastorno autista. Alrededor de un tercio, tienen anomalías
neuroendocrinas (aumento de la línea base de LH y FSH, disminución de testosterona,
embotamiento de TSH siguiendo a una infusión de TRH); en las hembras se observan
tasas elevadas de fertilidad y embarazos múltiples. En las mujeres (que están
parcialmente protegidas por el hecho de tener dos cromosomas X), un estado portador
puede ser asintomático, o estar asociado a retraso mental leve o a trastornos del
aprendizaje. Es uno de los síndromes más significativos dentro del retraso mental. (Miró y
cols., 2004; Salvador y Rodríguez-Blázquez, 2001).

Síndrome de Turner:

Es una enfermedad genética caracterizada por la presencia de un solo cromosoma X.

Genotípicamente son mujeres (por ausencia de cromosoma Y). A las mujeres con
síndrome de Turner les falta parte o todo un cromosoma X. En algunos casos se produce
mosaicismo, es decir que la falta de cromosoma X no afecta a todas las células del
cuerpo.

La ausencia de cromosoma Y determina el sexo femenino de todos los individuos

afectados, y la ausencia del segundo cromosoma X determina la falta de desarrollo de los
caracteres sexuales primarios y secundarios. Esto confiere a las mujeres que padecen el
síndrome de Turner un aspecto infantil e infertilidad de por vida. Incide, aproximadamente,
en 1 de cada 2.500 niñas (Miró y cols., 2004).

Síndrome de Klinefelter:

El síndrome de Klinefelter es una anomalía cromosómica que afecta solamente a los

hombres y ocasiona hipogonadismo.

Es una alteración genética que se desarrolla por la separación incorrecta de los

cromosomas homólogos durante las meiosis que dan lugar a los gametos de uno de los
progenitores, aunque también puede darse en las primeras divisiones del cigoto. (Miró y
cols., 2004).

Síndrome de Williams:

El síndrome de Williams o síndrome de Williams-Beuren es un trastorno genético poco

común, causado por una pérdida de material genético en el cromosoma 7, que fue
descrito por primera vez en 1961 por el cardiólogo neozelandés John Williams y
paralelamente por el pediatra alemán Alois Beuren. (Miró y cols., 2004).

Síndrome de Prader-Willi:

El síndrome de Prader-Willi (SPW) es una alteración genética descrita en el año 1956 por
los doctores suizos Andrea Prader, Alexis Labhart y Heinrich Willi en nueve pacientes que
presentaban un cuadro clínico de obesidad, talla baja, hipogonadismo, criptorquidia y
alteraciones en el aprendizaje tras una etapa de hipotonía muscular pre- y posnatal,

17
dando la impresión de una lesión cerebral severa. (Miró y cols., 2004; Salvador y
Rodríguez-Blázquez, 2001).

Síndrome de Angelman:

La enfermedad se caracteriza por un retraso en el desarrollo, una capacidad lingüística

reducida o nula, escasa receptividad comunicativa, escasa coordinación motriz, con
problemas de equilibrio y movimiento, ataxia, estado aparente permanente de alegría, con
risas y sonrisas en todo momento, siendo fácilmente excitables, hipermotricidad, déficit de
atención. (Miró y cols., 2004; Salvador y Rodríguez-Blázquez, 2001).

Síndrome de Cornelia de Lange:

El síndrome de Cornelia de Lange (siglas en inglés CdLS) es una alteración genética

poco conocida que conduce a anormalidades severas del desarrollo. Afecta tanto al
desarrollo físico como intelectual del niño. La incidencia exacta se desconoce
estimándose alrededor de 1 entre 10.000 a 30.000. (Rodríguez-Blázquez, 2001).

Síndrome de Lesch-nyhan:

Es un trastorno hereditario que afecta la forma como el cuerpo produce y descompone las
purinas. Las purinas son parte normal del tejido humano y ayudan a formar la constitución
genética del cuerpo. También se encuentran en muchos alimentos diferentes (University
of Washington School of Medicine; Briones y Girós, 2004; Garber, 1991).

Hidrocefalia:

El término hidrocefalia se deriva de las palabras griegas hidro que significa agua y céfalo
que significa cabeza. Como indica su nombre, es una condición en la que la principal
característica es la acumulación excesiva de líquido en el cerebro.

Aunque la hidrocefalia se conocía antiguamente como agua en el cerebro, el agua es en

realidad líquido cerebroespinal (LC) - un líquido claro que rodea el cerebro y la médula
espinal (Alfaro, 2004).

Síndrome Alcohólico Fetal:

Trastorno provocado por un consumo excesivo de alcohol durante la gestación,

especialmente en el primer cuatrimestre. Es la principal causa no genética del retraso
mental y se dan 1-2 casos de cada 1000 recién nacidos. El grado de deficiencia es entre
ligero y moderado. Provoca inmadurez y anomalías a nivel neuronal produciendo
dificultades de adquisición de habilidades motoras, alteraciones de crecimiento,
malformaciones craneofaciales. (Salvador y Rodríguez-Blázquez, 2001)

18
Trastornos conocidos que pueden cursar con retraso mental:

Autismo:

El autismo es un trastorno del desarrollo, permanente y profundo. Afecta a la

comunicación, imaginación, planificación y reciprocidad emocional. Los síntomas, en
general, son la incapacidad de interacción social, el aislamiento y las esterotipias
(movimientos incontrolados de alguna extremidad, generalmente las manos).

El bebé autista puede pasar desapercibido hasta el cuarto mes de vida; a partir de ahí, la
evolución lingüística queda estancada, no hay reciprocidad con el interlocutor, no
aparecen las primeras conductas de comunicación intencionadas (miradas, echar los
brazos, señalar...).

El autismo no tiene cura, aunque se puede tratar (Salvador y Rodríguez-Blázquez, 2001).

Parálisis Cerebral:

La parálisis cerebral es un trastorno permanente y no progresivo que afecta a la

psicomotricidad del paciente. En un nuevo consenso internacional, se propone como
definición: “La parálisis cerebral describe un grupo de trastornos del desarrollo
psicomotor, que causan una limitación de la actividad del enfermo, atribuida a problemas
en el desarrollo cerebral del feto o del niño. Los desórdenes psicomotrices de la parálisis
cerebral están a menudo acompañados de problemas sensitivos, cognitivos, de
comunicación y percepción, y en algunas ocasiones, de trastornos del comportamiento”.
Las lesiones cerebrales de la PC ocurren desde el período fetal hasta la edad de 3 años.
Los daños cerebrales después de la edad de 3 años hasta el período adulto pueden
manifestarse como PC, pero, por definición, estas lesiones no son PC. (Caviness, 1997;
Salvador y Rodríguez-Blázquez, 2001).

Si bien como vemos existe una gran cantidad de patologías hereditarias, prenatales,
perinatales y posnatales, también es preciso aclara la existencia de factores
psicosociales:

Tabla 5: Determinantes psicosociales del Retraso Mental (adaptado de Rodríguez y De Pablo-Blanco, 2004)

Prevalencia y Aspectos Psicopatológicos

Prevalencia:

19
La tasa de prevalencia de retraso mental actual varía en función de las definiciones
utilizadas, los métodos de evaluación empleados y la población estudiada. Según la APA
(2000) se ha estimado en aproximación un 1%. El cambio de criterios diagnósticos
utilizados incorporando los factores de adaptación, así como el desarrollo de técnicas de
diagnóstico precoz, y la mejora de las condiciones de vida en muchos países, han
contribuido a la disminución del porcentaje de personas afectadas por el retraso mental,
que la OMS estima actualmente en aproximadamente 1,5% de países con economía
consolidada y un 4% en países no desarrollados (Salvador y Rodríguez-Blázquez, 2001).

En cuanto a la incidencia de los factores predisponentes, el DSM-IV-TR (APA, 2000)

señala que el 30-40% de los casos de retraso mental que acuden a centros asistenciales,
no puede identificarse una etiología clara. En cuanto al resto, según el DSM-IV (APA,
1994) aparece que las causas son en un 50% factores hereditarios, en un 30%
alteraciones tempranas del desarrollo embrionario, en un 10% problemas de gestación o
perinatales, en un 5% trastornos somáticos durante la niñez y en un 15-20% son debidos
a la influencia del entorno y trastornos mentales. Según Salvador y Rodríguez-Blázquez
(2001) citado en Vallejo Ruiloba, las alteraciones cromosómicas causan el 12% de los
casos de retraso mental.

Comorbilidad:

Verdugo y Gutiérrez-Bermejo (2003) establecen la diferencia entre enfermedad mental y

retraso mental, describiendo a la primera como una discapacidad psicológica asociada a
una disfunción emocional, social y de la personalidad, y el segundo como una
discapacidad debida a la interacción entre una persona que posee un funcionamiento
intelectual limitado y su entorno.

Los trastornos emocionales más frecuentes de la población con retraso mental según
Rodríguez-Sacristán y Buceta (1998) son:

Depresión:

La depresión es una enfermedad mental que consiste en un trastorno del estado de

ánimo. Su síntoma habitual es un estado de abatimiento e infelicidad que puede ser
transitorio o permanente. Hay indicios que apuntan a que se trate, también, de un
trastorno cerebral, y que la principal zona del cerebro responsable del mismo se halle en
una diminuta región de la corteza pre frontal, el área 25.

El término médico hace referencia a un síndrome o conjunto de síntomas que afectan

principalmente a la esfera afectiva: la tristeza patológica, el decaimiento, la irritabilidad o
un trastorno del humor que puede disminuir el rendimiento en el trabajo o limitar la
actividad vital habitual, independientemente de que su causa sea conocida o
desconocida. Aunque ése es el núcleo principal de síntomas, la depresión también puede
expresarse a través de afecciones de tipo cognitivo, volitivo o incluso somático. En la
mayor parte de los casos, el diagnóstico es clínico, aunque debe diferenciarse de cuadros
de expresión parecida, como los trastornos de ansiedad. La persona aquejada de
depresión puede no vivenciar tristeza, sino pérdida de interés e incapacidad para disfrutar

20
las actividades lúdicas habituales, así como una vivencia poco motivadora y más lenta del
transcurso del tiempo. Su origen es multifactorial, aunque hay que destacar factores
desencadenantes tales como el estrés y sentimientos (derivados de una decepción
sentimental, la contemplación o vivencia de un accidente, asesinato o tragedia, el
trastorno por malas noticias, pena, y el haber atravesado una experiencia cercana a la
muerte). También hay otros orígenes, como una elaboración inadecuada del duelo (por la
muerte de un ser querido) o incluso el consumo de determinadas sustancias (abuso de
alcohol o de otras sustancias tóxicas) y factores de predisposición como la genética o un
condicionamiento educativo.

Ansiedad:

La ansiedad (del latín anxietas, 'angustia, aflicción') es un estado que se caracteriza por
un incremento de las facultades perceptivas ante la necesidad fisiológica del organismo
de incrementar el nivel de algún elemento que en esos momentos se encuentra por
debajo del nivel adecuado, o -por el contrario- ante el temor de perder un bien preciado.

La ansiedad tiene una función muy importante relacionada con la supervivencia, junto con
el miedo, la ira, la tristeza o la felicidad. En la actualidad se estima que un 20.6% o más
de la población mundial sufre de algún trastorno de ansiedad, generalmente sin saberlo.

Psicosis:

La psicosis es un término genérico utilizado en la psicología para referirse a un estado

mental descrito como una pérdida de contacto con la realidad. A las personas que lo
padecen se les llama psicóticas. En la actualidad, el término «psicótico» es a menudo
usado incorrectamente como sinónimo de psicopático.

Las personas que experimentan psicosis pueden presentar alucinaciones o delirios y

pueden exhibir cambios en su personalidad y pensamiento desorganizado. Estos
síntomas pueden ser acompañados por un comportamiento inusual o extraño, así como
por dificultad para interactuar socialmente e incapacidad para llevar a cabo actividades de
la vida diaria.

Demencia:

Es la pérdida progresiva de las funciones cognitivas, debido a daños o desórdenes

cerebrales más allá de los atribuibles al envejecimiento normal. Característicamente, esta
alteración cognitiva provoca incapacidad para la realización de las actividades de la vida
diaria. Los déficits cognitivos pueden afectar a cualquiera de las funciones cerebrales
particularmente las áreas de la memoria, el lenguaje (afasia), la atención, las habilidades
visuoconstructivas, las praxias y las funciones ejecutivas como la resolución de problemas
o la inhibición de respuestas. Durante la evolución de la enfermedad se puede observar
pérdida de orientación tanto espacio-temporal como de identidad. La demencia puede ser
reversible o irreversible según el origen etiológico del desorden.

21
La demencia puede afectar el lenguaje, la comprensión, habilidades motoras, memoria de
corto plazo, la capacidad de identificar elementos de uso cotidiano, el tiempo de reacción,
rasgos de la personalidad y funciones ejecutivas.

Aunque la alteración de la memoria pueda, en una minoría de casos, no ser un síntoma

inicialmente dominante, es la alteración típica de la actividad cognitiva en las demencias,
sobre todo para la más frecuente que es la Enfermedad de Alzheimer, y su presencia es
condición esencial para considerar su diagnóstico.

Áreas de afección:

Vallejo Ruiloba clasifica las áreas de afección en tres grupos fundamentales:

 Aspectos Cognitivos: abarcan especialmente las áreas de aprendizaje, memoria,

atención, información, lenguaje y comunicación.

 Aspectos Afectivos: son distintivas las características de incapacidad de

vinculaciones afectivas y los sujetos con deficiencia mental. Son propensos a
desarrollar irritabilidad, autopunición y, a veces, conducta impulsiva e
impredecible.

 Alteraciones del Comportamiento: comprende las conductas disociadas, conductas

no disociadas, conducta estereotipada, autolesiones, agresiones, conducta social
inapropiada, conducta disruptiva, retraimiento, falta de atención, conductas no
colaboradoras, trastornos en la regulación física y trastornos emocionales
específicos.

Diagnóstico Diferencial del RM:

Los criterios diagnósticos del RM no incluyen ningún criterio de exclusión, por lo tanto el
diagnóstico debe establecerse siempre que se cumplan los criterios diagnósticos,
prescindiendo de la presencia de otro trastorno.

Sólo algunos casos de RM tienen su inicio tras un periodo de funcionamiento normal,

pudiendo recibir el diagnóstico adicional de demencia, pero requiere que la afectación de
la memoria y otros déficits cognitivos representen una merma significativa del nivel previo
de capacidades. Puesto que este diagnóstico adicional puede ser difícil de establecer en
niños pequeños, se aconseja se haga a partir de los 4-6 años de edad. En general, el
diagnóstico de demencia en sujetos menores de 18 años sólo se establece cuando la
alteración no se tipifica de modo satisfactorio con el diagnóstico de RM únicamente (DSM-
IV-TR). Según el APA (2000) el diagnóstico diferencial se realizará con los trastornos del
aprendizaje, trastornos de la comunicación, trastornos generalizados del desarrollo,
demencia y capacidad intelectual límite.

Evaluación y Diagnóstico

Herramientas Utilizadas:

22
Entrevista Semiestructurada

Descripta por Vallejo Ruiloba, es el procedimiento más utilizado para determinar la

presencia de trastornos asociados. Aplicada a familiares y al usuario se utiliza tanto en la
valoración física y psicológica, como en los aspectos sociofamiliares.

Observación Directa y Registros Conductuales:

Constituyen otro de los métodos más importantes para la valoración multidimensional de

las personas con retraso mental. Se utilizan para la elaboración de hipótesis explicativas
de un determinado problema a través del análisis funcional, obteniendo después de
realizar un registro funcional en el que se especifican los antecedentes, la conducta y los
consecuentes de un acontecimiento. Asimismo, los registros topográficos son de utilidad
para poder llevar a cabo el seguimiento de la evolución de un problema, y en ellos se
especifican parámetros. La evaluación resulta más fiable y se facilita la tarea del
evaluador si en el registro se indican aspectos concretos a observar.

Cuestionarios, Inventarios y Escalas:

Estos instrumentos son ampliamente utilizados en la evaluación de la inteligencia, la

conducta adaptativa y los trastornos psicopatológicos asociados.

 La evaluación de la inteligencia: Dado que todas las definiciones de retraso mental

hacen referencia a un funcionamiento intelectual significativamente inferior al
promedio, uno de los criterios diagnósticos es el realizar el diagnóstico de
diferencia mental. Los test más aplicados y más fiables son: WAIS-III, WISC-IV,
Sistema de Evaluación Cognitivo, K-ABC de Kaufman, BSID, LPAD, Escala de
Brazelton, Batelle, Raven, D-48, TIG-2, Factor “G”, Psicodiagnóstico de
Rorschach.

 Evaluación adaptativa: Tales herramientas como la Escala de Vineland de

Conducta Adaptativa Revisadas (ABS), Escalas de Conducta Adaptativa de la
AAMR, Escala de Conducta Independiente-Revisadas (SIB-R), Test Comprensivo
de la Conducta Adaptativa-Revisado (CTAB-R), Síntoma de Evaluación de la
Conducta Adaptativa (ABAS), Evaluación de la salud mental.

 Evaluación del Contexto Social: Siguiendo a la AAMR (2002) el retraso mental

está dado por una multidimensionalidad y en esto tiene factor importante el
ambiente y el contexto del sujeto (Ver Tabla 5), de este modo la evaluación de
este contexto es herramienta fundamental para la detección y futuro tratamiento de
los retardos mentales y demás patologías.

Tratamiento y Enfoque Psicológico del RM.

Modelos Psicológicos:

23
1. Modelo Psicométrico

Históricamente, el primer modelo psicológico de análisis de la deficiencia mental ha sido

el psicométrico, un modelo desarrollado en categorías cuantitativamente descriptivas de la
capacidad o aptitud intelectual de las personas. La psicometría, además, en sus propios
orígenes, se halla estrechamente vinculada a la identificación y medición de la deficiencia
mental, puesto que, al menos en la rama inaugurada por Binet, nació justo para
proporcionar un modelo preciso del fenómeno de la disminución o déficit en la capacidad
de aprender de ciertos individuos.

Hablar de deficiencia mental, de déficit en las aptitudes, se corresponde bien con un

enfoque psicométrico, del cual, por otro lado, resulta bastante difícil prescindir en los
demás enfoques, psicológicos o no. El dato psicométrico confiere cierta unidad al síntoma
común a las diversas oligofrenias, diversos síndromes dependientes de etiologías varias,
de las que se ocupa el análisis clínico; desarrolla y refina el juicio acaso prejuicio social
por el que unos sujetos son declarados subnormales; y exhibe buena validez predictiva
para pronosticar el rendimiento escolar del que se ocupan los modelos didácticos. Los
propios modelos psicológicos que restan por examinar, en particular, el evolutivo, el
funcional y el cognitivo, no pueden prescindir del enfoque psicométrico, aunque no se den
por satisfechos con él e intenten englobarlo en una teoría o concepción superior,
propiamente explicativa. la insuficiencia más seria del análisis psicométrico está en que,
en todas sus variedades, de cociente intelectual u otras, se limita a describir, a medir, y
nada dice sobre el posible tratamiento o intervención que pudiera contribuir a mejorar las
aptitudes. La concepción psicométrica, o bien considera a la deficiencia como fija e
inalterable, con el consiguiente pesimismo práctico; o bien, se limita a lo puramente
instrumental y descriptivo de una situación de hecho, en cuyo caso necesita ser
completada con otras hipótesis sobre el origen de la deficiencia y sobre la posible
rehabilitación de la capacidad intelectual.

2. El modelo evolutivo

Después del enfoque psicométrico, en orden tanto cronológico cuanto de popularidad, es

preciso mencionar el enfoque evolutivo. Desde él, en rigor, más que de deficiencia, es
preciso hablar de retraso mental. Los sujetos que bajo otros puntos de vista aparecen
corno deficientes o inferiores a la capacidad intelectual media, ahora son vistos ante todo,
primordialmente, como retrasados. Se supone la existencia y regularidad de ciertos
procesos evolutivos, que conducen a la madurez y plenitud de las aptitudes mentales y
sociales; y se atribuye a estos sujetos atraso, rezagamiento y disfunciones en tales
procesos de desarrollo.

El mero retraso, de suyo, no implica deficiencia. Podría imaginarse la situación de un niño

que se desarrolla muy despacio, rezagado, llegando, por tanto, más tarde que sus
compañeros de edad a ciertos umbrales evolutivos y aptitudinales, pero que, pese a la
lentitud, llega a iguales metas y a partir de ese momento no se diferencia ya de los que se
le adelantaron. Cabría suponer entonces que el retrasado mental adquiriera la plenitud de
las facultades mentales a los 25 ó 30 años, y no a los 16 ó 18. De hecho, no es así, o no

24
suele ser así. Aunque se hable de retraso, y se le describa corno fenómeno evolutivo,
además de retardo, suele darse deficiencia. El sujeto no sólo alcanza más tarde los
umbrales evolutivos; ciertos umbrales, ciertos niveles de capacidad no los alcanza jamás.
Su problema, por consiguiente, no es sólo de un retraso, sino también, por desgracia, de
una deficiencia en sentido estricto.

Hay, además, algunos hechos que turban la limpia interpretación del caso como mero
asunto evolutivo. Uno de ellos, ampliamente establecido, es que el problema evolutivo de
los retrasados mentales es un retraso no armónico o equilibrado en las distintas áreas
conductuales, sino más bien desigual, irregular, disarmónico, en heterocronía, según el
concepto de Zazzo (1965). Su retraso no consiste en seguir más despacio iguales pautas
de desarrollo que la generalidad. La pauta misma suya suele ser diferente, extrañamente
idiosincrásica. Un segundo hecho, que empieza ahora a conocerse, y que también puede
considerarse establecido para ciertos grupos, como el del síndrome de Down, es el del
rápido deterioro físico y mental de estos sujetos, el de su envejecimiento prematuro.

Al enfoque evolutivo le cuadran instrumentos de descripción y evaluación cualitativas más

que cuantitativas. De este género son el P.A.C. (Progress Assessment Chart), de
Gunzburg, y la Grafomaduración de González Mas (1978), ambos difundidos en nuestro
país, y cuya característica común es la representación gráfica del progreso evolutivo
-respectivamente, del retraso- en ciertas áreas determinadas: motricidad, comunicación,
etcétera. En cada una de las áreas se postula cierta progresión de unas conductas a
otras, corno sucesivos pasos en un continuo de aptitudes, habilidades y hábitos, y se
describe el nivel evolutivo sobre la concreta base de los comportamientos adquiridos.

3. El análisis funcional

El paradigma científico desde el cual se efectúa este análisis es el de una psicología

objetiva, de orientación experimental en cuanto a método y conductista en cuanto a teoría.
En él no se habla ya de deficiencia o deficiente, ni siquiera de retraso o retrasado mental,
El análisis funcional o conductual rehusa estas etiquetas meramente descriptivas, además
de simplificadoras, a las que juzga carentes de cualquier valor, ya explicativo, ya práctico;
y se aplica a investigar y tratar sencillamente la conducta retrasada. Esta, como cualquier
conducta, es susceptible de un análisis funcional, esto es, de un análisis que examina los
estímulos -antecedentes y consiguientes, discriminativos y reforzadores- de los que la
conducta, también la conducta retrasada, es función. De la modificación de esas variables
estimularas, y, en general, de la intervención sobre el entorno estimular, aguarda el
psicólogo conductista tanto el cambio cuanto el mantenimiento de las conductas
indeseadas, respectivamente, y deseadas. En tanto que conducta indeseada, la conducta
retrasada puede cambiar con tal de alterar convenientemente los acontecimientos de
estímulo de los que ella en el presente sigue siendo función dependiente.

El análisis funcional o conductual irrumpió, en el momento de auge de las teorías

operantes, con mucho brío polémico frente al modelo médico y al psicométrico de la
deficiencia (cf. Bijou, 1966; Ribes, 1972; Kieman, 1973; Barret, 1977). Su primera posición
es el rechazo de la explicación de la conducta retrasada por factores cuya hipotética

25
influencia en ella no puede establecerse en el orden conductual estricto, sea la presunta
capacidad inferior de la psicometría, sean reales factores genéticos o cerebrales que
tampoco dan razón de la relación funcional, eventualmente disfuncional, entre estímulos y
respuestas. Esta relación ha de ser estudiada y tratada por sí misma, con independencia
de las bases orgánicas. Obviamente, tanto las funciones de estimulación corno las de
respuesta pueden hallarse adversamente afectadas por alguna incapacidad biológica.
Pero, dejando eso atrás, y desentendiéndose incluso de la posible inadecuada historia
previa de estímulos y de refuerzos del sujeto con conducta retrasada, el análisis funcional
se interesa primordialmente en las relaciones funcionales actuales estímulo/respuesta que
rigen el retraso. La justificación de este interés es también práctica, y no sólo teórica. Los
determinantes biológicos y los ambientales o de aprendizaje en la pasada historia no son
ya posible objeto de modificación. Únicamente es posible intervenir en las condiciones
ambientales o estimularas presentes. Puesto que las posibilidades reales de cambio de
conducta, de ampliación del limitado repertorio comportamental del individuo retrasado, se
dan en el ámbito de las relaciones funcionales con su actual entorno estimular, es en
estas relaciones donde va a centrarse el análisis funciona¡ e igualmente la intervención
clínica del psicólogo conductista.

Con su insistencia en los determinantes actuales de la conducta, en relativa

independencia de los factores biológicos y aún de la pasada historia de aprendizaje, y con
sus tesis de que toda conducta puede ser cambiada a condición de acertar en la
identificación y manejo de los estímulos que críticamente la controlan, el enfoque
funcional conductista ha contribuido a despertar una enorme esperanza y optimismo en
las posibilidades de tratamiento psicológico y también pedagógico de la conducta
retrasada, que no es contemplada ya como una deficiencia fija o rígida, sino como un
patrón disfuncional, pero casi ilimitadamente susceptible de cambio. Esta amplia
confianza en el potencial de las técnicas de modificación de conducta para abordar los
problemas del retraso se ha visto, son embargo, un tanto castigada por dos hechos que
restringen mucho su alcance más allá de las sesiones de intervención. El primero es la
dificultad de comportamientos adquiridos dentro de ellas. El segundo, aún más
importante, es la dificultad del retrasado mental en generalizar, en transferir aprendizajes
de unas áreas conductuales a otras e incluso de unos comportamientos a otros.

4. Modelos dinámicos

Caracteriza a estos modelos considerar que la deficiencia o retraso mental es un

fenómeno secundario respecto a estructuras y procesos más básicos, en los que está
implicada la personalidad entera o, al menos, otras instancias que las convencionalmente
descritas corno inteligencia, capacidad o aptitudes. Localizan, pues, la raíz en otro lugar,
no en el aparente; la sitúan en una trama de energías, de fuerzas, no primariamente
intelectuales o cognitivas, cuya dinámica, sin embargo, genera el déficit intelectual.

Una de las versiones más sencillas de enfoque psicodinámico es la que ve a estos sujetos
como deficientes motivacionales antes que deficientes mentales. Su pobre rendimiento en
diversos géneros de tareas se debería no tanto a una disminuida inteligencia, cuanto a
una pobre o inadecuada motivación (Zigler, 1969).

26
Otras teorías psicodinámicas más refinadas proceden a partir de hipótesis de
psicoanálisis y también de una psicopatología de orientación fenomenológica. En ellas se
postula que la deficiencia o retraso no es sino la expresión de un trastorno más global,
que afecta a la estructura completa de la personalidad y no sólo al desarrollo intelectual.
En esta consideración, la deficiencia mental queda aproximada a la enfermedad mental,
principalmente a las psicosis de origen infantil. La taxonomía o clasificación nosográfica
de un síndrome respecto a otro pasa entonces a un lugar secundario. Se les supone ser
síndromes distintos, pero expresivos o manifestativos de un mismo género de trastorno
psíquico temprano, de cierto fracaso radical en acceder a la simbolización y al yo; y se
reformula a la deficiencia como síndrome psicopatológico "de expresión deficitario", es
decir, como trastorno cuya expresión fundamental consiste precisamente en el déficit
(Lang, 1973). A semejanza de lo que hace el análisis funciona¡ de la conducta retrasada,
aquí también se reconoce, si hace falta, la existencia de una eventual etiología orgánica,
pero no se le concede el papel de factor inmediatamente responsable del retraso.

En la interpretación psicoanalítico de M. Mannoni (1964) es la relación con la madre la

que determina la dinámica del desarrollo retrasado. Son los fantasmas y el deseo de la
madre los que, como un destino ineluctable, conducen al niño a la deficiencia. Otros
psicoanalistas (Ober, 1981) interpretan el retraso como una estrategia de defensa, a
semejanza de la psicosis y la neurosis, aunque diferente de éstas, una estrategia de
protección del yo en su trato con la realidad. Por qué se defiende el sujeto retrasado, de
qué se defiende, qué incapacidad previa le lleva a defenderse de ese modo, refugiándose
en el retraso mental, y no en la psicosis, o en otros trastornos, son preguntas para las que
hay diversas respuestas en las distintas escuelas del psicoanálisis, y no siempre
respuestas claras o claramente fundamentadas.

Desde premisas psicodinámicas, el retraso mental pierde mucho de la inmutabilidad y

fatalidad que el modelo médico y, en general, la concepción tradicional de la fijeza de los
valores psicométricos tendía a atribuirle. Pero la naturaleza dinámica de los procesos que
originan la deficiencia, y su aproximación a los que subyacen a las psicosis infantiles, no
entraña en modo alguno su reversibilidad. Los procesos psicodinámicos, la historia y
avatares del deseo, que han llegado a cristalizar en un estado deficitario, pueden ser o
mostrarse irreversibles, altamente reacios a posteriores experiencias y tratamientos. La
intervención psicológica indicada, de todos modos, habrá de ordenarse a permitir y
propiciar en el sujeto la aparición de la demanda, de la formulación del deseo, en la cual
precisamente llegará a emerger corno sujeto, y no mero objeto de los fantasmas y de los
propósitos de los demás. Esta emergencia puede producirse en el curso de un
psicoanálisis, de una psicoterapia individual o en grupo, de una terapia o tratamiento
mediante juegos simbólicos, a través de medios expresivos y creativos (musicoterapia,
por ejemplo), o incluso merced a experiencias significativas cualificadas con personas que
le reconozcan como sujeto de deseo y le permitan aflorar lo que estaba callado,
enmudecido, en el fondo de lo que en el orden manifiesto se muestra como retraso.

5. El enfoque cognitivo

27
En la tradición de una psicología objetiva, interesada a la vez en la medida, corno la
psicometría, y en la experimentación, como el análisis funcional, y en estrecha
dependencia de la reciente evolución, en psicología, desde la hegemonía conductista
hacia la preponderancia de modelos cognitivos y de procesamiento de la información, el
último tipo de análisis, recién aparecido, de¡ retraso mental, es el que genéricamente cabe
calificar de cognitivo, determinable específicamente como micrométrico y procesual (cf.
Fierro, 1983). Lo de "micrométrico" refiere a¡ hecho de que los fenómenos psíquicos
considerados y medidos son relativamente microscópicos frente a la magnitud de los
productos conductuales evaluados en las pruebas clásicas de inteligencia y en las líneas
de base del análisis funciona¡. Técnicas de medición reciente permite n una medida muy
fina de momentos mínimos del proceso, como tiempos de reacción (así en la cronometría
de Stemberg) o tiempo y capacidad de la huella. anémica sensorial (así en la técnica de
reporte parcial, de Sterling y otros). La aplicación de estas técnicas psicométricas a la
exploración del retraso mental está revolucionando nuestros conceptos acerca de este
fenómeno, que, por otra parte, no es observado ya en los productos o resultados finales,
en términos de una ejecución o rendimiento inferior en ciertos tipos de tareas, sino
investigado a lo largo del entero proceso cognitivo -procesamiento de información, en los
correspondientes modelos- que lleva desde el reflejo de orientación y la conducta de
atención hasta el razonamiento, la formación de un concepto o la solución de un
problema.

En su vertiente práctica, aplicada al tratamiento del retraso mental, los modelos cognitivos
pueden, sin embargo, tropezar con dos clases de serias dificultades. Una de ellas tiene
que ver con el hallazgo de que, tras la segmentación microanalítica del procesamiento
cognitivo en sus diversos momentos (atención, percepción, diversos registros de
memoria, etcétera), el retraso mental aparece ligado no tanto a específicos déficits en
alguno o algunos de esos momentos, cuanto a un déficit generalizado, tanto en las
estrategias globales del sujeto a lo largo del procesamiento entero, cuanto en la
capacidad de transferir de unos aprendizajes a otros. Una segunda dificultad se vincula
con la distinción entre los aspectos estructurales, o de capacidad, y los funcionales, o de
programación y uso, en el procesamiento cognitivo. Mientras el retraso mental sea debido
a disfunciones, a inadecuada programación cognitiva del sujeto, hay esperanzas de
mejora mediante tratamiento. Pero es de temer que alguna parte de él, quizá la mayor
parte, se deba a déficits estructurales, y no sólo funcionales, que, entonces, por su
naturaleza propia serían muy resistentes a cualquiera posible modificación. En este último
caso el análisis micrométrico y procesual de la psicología cognitiva nos habría ayudado
mucho a conocer el detalle de las dificultades de procesamiento en los deficientes
mentales, pero habría contribuido en poco a poder superarlas.

Tratamientos Psicológicos Derivados:

Intervenir sobre el ambiente:

28
La exposición de algunos tratamientos psicológicos del retraso vale, por tanto, al mismo
tiempo, por una presentación de sendas áreas profesionales en las que el psicólogo está
llamado a intervenir y en las que puede prestar sus servicios. E, por lo demás y
forzosamente, por la brevedad del espacio frente a la amplitud del tema, una exposición
elemental, que no enseña nada a los que trabajan ya en esas áreas, y que sólo aspira a
instruir en algo a quienes quieren saber qué puede hacer el psicólogo con retrasados
mentales, sin desvirtuar su oficio en un mero aplicador de tests.

Todo tratamiento psicológico o conductual consiste esencialmente en algún género de

intervención sobre el ambiente. "Cambia el entorno y cambiarás la conducta", reza un
lema en modificación de conducta. En realidad, también otros géneros de tratamiento,
incluidos los denominados psicoterapéuticos, se aplican directamente a producir eventos
en el entorno de la persona a través de los cuales se espera que llegarán a producirse
cambios en la conducta de la persona. En lo que los diversos tratamientos difieren es en
el tipo de cambios introducidos en el ambiente y también en los aspectos de conducta que
se proponen crear o modificar. Es de acuerdo con estas dos características que pueden
tipificarse los siguientes géneros de técnicas psicológicas o conductuales básicas para el
retraso mental:

Procedimientos operantes:

Trabajan sobre el principio de que toda conducta está controlada por sus efectos o
consecuencias. Conducta operante es aquella que opera o realiza algún cambio en el
medio ambiente, un cambio que afecta al sujeto agente en forma de refuerzo o de
estímulo aversivo. Por la relación que esta conducta guarda con la obtención del refuerzo
o la evitación (o reducción) de la estimulación aversiva, se la suele denominar también
actividad o conducta instrumental.

En un análisis funcional-operante, la conducta retrasada aparece contingente o

consecuente con una inadecuada historia de experiencias reforzantes o aversivas. La
existencia de lesiones cerebrales o de anomalías genéticas se considera, en dicho
análisis, como factor remoto determinante de tal inadecuación, pero es la inapropiada o
disfuncional historia de refuerzo, y no sus posibles antecedentes neurológicos o
cromosómicos los que se contempla como el factor crucial aquí y ahora, y, desde luego,
como el único factor ahora ya modificable. El tratamiento va a ordenarse, pues, a proveer
sistemáticamente al individuo retrasado con unas adecuadas contingencias de refuerzo.

Resumiendo mucho, esas contingencias tiene lugar en dos ámbitos diferentes: por un
lado, en sesiones cuidadosamente programadas para el aprendizaje de habilidades
básicas, sobre todo de autocuidado, de aprendizaje de discriminaciones, de imitación, y
de comunicación social, lingüística o gestual, haciendo que cada ítem o secuencia
conductual propuesto como objetivo de adquisición ("target behavior") vaya acompañado
de un refuerzo, material o social, que efectivamente sea tal para el sujeto; por otro, en el
entorno donde el individuo vive, introduciendo contingencias consistentes de refuerzo, de
recompensa y de castigo, que contribuyan a promover las conductas deseadas, así como
a disminuir y eliminar las conductas dañosas e indeseables.

29
Muy poderosas en la ampliación de los repertorios de habilidades, así como en la
extinción de conductas indeseadas, las técnicas operantes resultan de más difícil manejo
para el mantenimiento efectivo de conductas. Para lograr éste ha de conseguirse una
progresiva transición desde refuerzos programáticamente planeados en el marco de las
sesiones de aprendizaje hacia los naturalmente producidos en el entorno habitual del
sujeto, y, finalmente, desde refuerzos otorgados por otras personas hacia autorrefuerzos y
procesos de autocontrol.

Tratamientos de estimulación:

Los refuerzos son eventos de orden estimular; son estímulos consecuentes a una
conducta y que modifican la futura probabilidad de esta conducta. Sin embargo, cuando a
propósito del retraso mental se habla de estimulación precoz o temprana, de estimulación
sensorio-motriz, o sencillamente de la necesidad de proporcionar un ambiente rico en
estímulos, se piensa sobre todo en otro tipo de estímulos, no consecuentes, sino
antecedentes a la conducta. Si las técnicas operantes llevan a la práctica procesos de
condicionamiento operante, instrumentalizando la sencilla ley del efecto o del refuerzo, las
de estimulación, en sus diferentes variedades, trabajan con estímulos antecedentes, cuya
relación a la conducta es más compleja. Los procesos ahora implicados son o pueden ser
muchos: de condicionamiento pavloviano o clásico, de aprendizaje perceptivo y
discriminativo, de formación de conceptos y de solución de problemas. Obviamente, las
técnicas de estimulación pueden combinarse con las operantes; y ambas juntas integran
lo que genéricamente suele determinarse "modificación de conducta".

Convertir eventos en estímulos:

No todo evento físico es o llega a ser estímulo. La tarea del psicólogo estimulador
consiste en tratar de conseguir convertir eventos físicos en estímulos psíquicos reales y
efectivos para el sujeto retrasado. El proceso de convertir en estímulos las condiciones
antecedentes puede comenzar por cualquier evento que, previamente al tratamiento, se
haya evidenciado ya funcional o estimular para el sujeto. La tarea consistirá, a partir de
ahí, en lograr la transferencia de unas a otras relaciones sensoriales funcionales. En las
primeras fases de cualquier aprendizaje habrá que acudir a materiales con múltiples
atributos funcionalmente redundantes, verbigracias, escribiendo el nombre de un color
("rojo", o "verde") con tinta del color mismo así nombrado.

No es abundancia sino calidad de estímulos lo que las técnicas de estimulación pretenden

ofrecer al sujeto. Presentan a éste una diversidad de experiencias, v.gr., de caliente y frío,
de agudo y grave, de luminoso y oscuro, por citar algunas dimensiones sensoriales
elementales, y otro tanto en experiencias más complejas, pero siempre en una
presentación ordenada, con las oportunas claves de señalización, y susceptible de ser
asimilada por el individuo. La coordinación de las experiencias resulta fundamental:
coordinación entre los distintos canales sensoriales y, sobre todo, entre percepción y
acción, entre la experiencia estimular y la experiencia motriz de las propias operaciones y
movimientos sobre los objetos y el medio.

30
Técnicas expresivas y creativas:

Si la hipótesis orientadora de los procedimientos de refuerzo y de estimulación, es que la

conducta humana constituye siempre respuesta o reacción a determinados estímulos, la
de las técnicas por considerar ahora sume que el organismo vivo es esencialmente activo,
y no sólo reactivo. Son técnicas ordenadas a favorecer el principio autónomo de actividad
y creación que se supone en todo sujeto humano, incluso en el más deficiente.
Musicoterapia, ludoterapia, y toda clase de terapias o tratamientos basados en
actividades artísticas o manuales, de danza o de expresión corporal, de dramatización y
de deporte, en las que el sujeto ha de expresarse o crear algo, comparten en alguna
medida la hipótesis epigenética de que la conducta es autoactualización. Naturalmente,
esa hipótesis puede ser aderezada y complementada con nociones de estimulación y de
refuerzo, destacando, por ejemplo, la riqueza estimular o la calidad reforzante del sonido
musical. En este último caso, musicoterapia y otros procedimientos afines quedan
incorporados a programas más generales de modificación de conducta. Lo característico
de estos procedimientos, con todo, está en apelar a capacidades o posibilidades que se
suponen intrínsecas, aunque acaso latentes, en la persona retrasada.

El valor y eficacia de las técnicas expresivas y creativas es diferente según el área

conductual y también según la capacidad del sujeto en el momento de aplicarlas.
Favorecer el desarrollo y la autorrealización en el juego o en actividades plásticas
seguramente surte efectos positivos transferidos en áreas, como la sexualidad, en las que
la conducta depende principalmente de una evolución madurativa y no tanto de
aprendizajes básicos concretos. Si se trata, en cambio, de crear en un individuo
habilidades de autocuidado, no se ve en qué podrían contribuir para ese fin las terapias
expresivas, ni siquiera por transferencia o generalización de los efectos. La expresión y
creación, por otro lado, son posibles allí donde hay personalidad o identidad de un "si
mismo" ya configurada, y no donde todavía está por constituirse. Seguramente valiosas
para ciertos aspectos del tratamiento de personas con retraso ligero y medio. Las técnicas
expresivas no parecen tener mucho específico que aportar y caen más bien bajo la
rúbrica genérica de técnicas de estimulación sensorio-motriz cuando se aplican a
deficientes profundos o a niños muy pequeños.

Psicoterapias:

Incluyo en este apartado todos aquellos procedimientos, verbales o no, en los que la
modificación perseguida por el psicólogo ha de producirse ante todo y más bien en el
ámbito de unas estructuras y procesos psíquicos encubiertos, no manifiestos, alcanzando
a la conducta observable sólo como resultado de la modificación interior. Las
psicoterapias, además, implican en algún sentido un modelo de enfermedad. Si se aborda
psicoterapéuticamente un retraso mental, es por suponer -lo que no hacen las técnicas
antes consideradas- que el retraso es una variedad de enfermedad mental y por incluirla,
como hace la clasificación de enfermedades de la O.M.S., dentro del apartado de los
desórdenes psicopatológicos.

31
No sólo en el abordaje psicoanalítico, también en otras interpretaciones psicodinámicas,
se tiende a considerar el retraso mental como un síndrome derivado de procesos de otra
naturaleza, motivacional o afectiva. Incluso desde premisas de psicología objetiva y
experimental ha llegado a sugerirse que nos hallamos ante una deficiencia no tanto
intelectual o aptitudinal cuanto estrictamente motivacional. Si la disfuncionalidad se
produce en los procesos de motivación y, por consiguiente, afecta al desempeño antes
que a la aptitud, o, si como ocurre en una reciente interpretación psicoanalítica, el retraso
mental es un modo de resolución de conflictos del deseo que otras veces, en otros niños,
se han resuelto en autismo o psicosis infantil, entonces aparece claro que el retrasado
mental necesita, ante todo, no de aprendizaje, sino de psicoterapia, de una terapia que le
restituya al reconocimiento del deseo y del otro como objeto del deseo, o, fuera ya del
psicoanálisis, en enfoque genérico de psicología dinámica, que le devuelva a la plenitud
de su capacidad para sentirse motivado, de su sensibilidad al refuerzo.

Diversidad de técnicas:

Por lo demás, tanto las terapias cuanto la modificación de conducta, al aplicarse a

retrasados, se atienen a los mismos procedimientos generales que respectivamente
utilizan con cualesquiera otros sujetos. Para trabajar en psicoterapia o en cambio
conductual con retrasados se requiere un conocimiento de tales procedimientos, que no
he tenido intención de describir aquí, sino solamente de citar, perfilando a grandes rasgos
las correspondientes áreas de trabajo profesional del psicólogo. Si, aparte de haber
trazado este croquis o plano general de situación, tuviera que manifestar algún otro
propósito de mi exposición, ciertamente sería la de haber expresado la hipótesis de que el
retraso mental puede deberse a procesos de muy diversa naturaleza y que, por
consiguiente, en el tratamiento de cada caso concreto hay que acudir a aquellas técnicas
que, tras la adecuada evaluación del caso, parezcan más prometedoras y eficaces en la
eliminación o reducción de las disfuncionalidades procesuales determinantes.

Psicoanálisis y Retraso Mental

Psicoanálisis:

32
La noción de debilidad mental pertenece a la psiquiatría moderna, fue a partir de la
aplicación del discurso científico sobre el campo de la locura que con Pinel hacia 1800, se
produjo la categoría nosográfica de la "idiocia". No solo la "idiocia", sino todo el campo de
la psicopatología se redujo a enfermedades del cerebro, y fue precisamente la obra de
Freud que, a contracorriente, reinstaló en la opacidad del organismo la dimensión del
sentido como verdad del trastorno psíquico. Pero esta revolución freudiana, no incluyó a
la idiocia, quedando así como una enfermedad fuera del sentido y tomada por los
procesos de objetivación de la ciencia. Hemos localizado dos operaciones fundamentales:

Una se produce con el paso de la noción clásica de "necedad" al concepto moderno de

"idiocia". La concepción clásica de la necedad, no estaba excluida del ámbito de la locura,
en cambio con la psiquiatrización la "idiocia" se convierte en una entidad separada, en la
excepción de la locura, no se trata de trastorno sino de déficit cerebral. En este pasaje de
"necedad" a "idiocia", se produce una significación nueva, se genera una paradoja, que se
podría llamar la paradoja psiquiátrica.

Esta paradoja está muy presente en las observaciones sobre la idiocia que realizan los
primeros psiquiatras, por ejemplo en Esquirol y Seguin, el primero de ellos, no los
consideraba enfermos, sino que no habían desarrollado las facultades, y cuando trataba
de localizar las causas era claramente incoherente; también E. Seguín se quedó perplejo
ante el estudio de la idiocia porque no había correspondencia entre lo que observaba y la
teoría, finalmente formuló algo enigmático: dijo que no es que les falten facultades, sino
ante todo que no quieren desarrollarlas.

Nos parece que la paradoja psiquiátrica surge por la aplicación del discurso universal de
la ciencia, por la formulación del "para todos los trastornos de la razón, hay enfermedad
del órgano cerebral"; y la correspondiente excepción "existe un caso donde el trastorno de
la razón no es por enfermedad del cerebro". La excepción es la idiocia, es decir no se
trata de enfermedad sino de "otra cosa" a esto se le llama déficit. De esta forma el
"déficit", en tanto es la excepción a la enfermedad orgánica es algo muy enigmático. En
tanto excepción a la relación científica causa - efecto, el déficit es el significante de la "no-
relación" entre enfermedad orgánica y la locura, podríamos decir que es el retorno -en lo
real- del puro sujeto de la locura. Es el sujeto científico de la locura en tanto el sujeto es el
vacío como causa en las determinaciones del ser.

La segunda paradoja se localiza en el paso del concepto de "idiocia" al de "retraso

mental", es otro cambio epistémico significativo. Esta transformación la realizó A. Binet un
siglo después de la anterior, hacia 1903. Se trata de los efectos de la aplicación de
métodos estadísticos y de evaluación. La operación que realiza, de manera genial, es
inscribir la excepción que suponía la idiocia para la psiquiatría, en el campo significante
emergente entonces de la psico-educación, realiza una operación significante sobre ese
real, lo marca y lo pone en relación con otros, es decir lo constituye como: retraso mental.
Desde el significante "déficit" que no es dialectizable, lo transforma en una proporción
respecto de otros: "retraso". El éxito de esta operación fue fulminante, el concepto de
retraso mental se impuso absolutamente. Y tiene una cara y una cruz, la cara es que los
antes llamados "idiotas" se incorporan al discurso educativo y esto produce enormes

33
beneficios; la cruz es que aumentan los casos de retraso y se borra la particularidad real
de los afectados: se convierten niños eternos.

De esta operación emerge la paradoja psico-educativa; a la vez que se sustituye el

significante de excepción "déficit orgánico" por otro de proporción: "retraso intelectual", a
la vez que se hace esta sustitución también hay una transferencia de carga afectiva,
desde el campo de la psiquiatría se pasa al campo de la educación. De ahora en adelante
el peso del tratamiento pasa de la psiquiatría a ser un tema de educación. Este
movimiento transferencial es muy importante, es comparable a la revolución freudiana
respecto de los déficit y los problemas de la infancia, para comprenderlo habría que
considerar la obra de J.J.Rousseau que plantea el proceso educativo, y no la maduración
orgánica, como la formación de la razón humana. La paradoja del débil en la psio-
educación cosiste en que los niños afectados de "retraso", a pesar de nutrirlos
educativamente, no se desarrollan. El déficit orgánico no equivale a un déficit educativo,
no se puede considerar el "retraso mental" como una falta de formación originaria, más
bien en el plano del sujeto las cosas son un tanto al revés: la falta subjetiva, la que está
interceptada y resulta productiva en la educación, no es originaria sino producida en un
segundo tiempo. El déficit propuesto por la psiquiatría, en realidad corresponde a la falta
de falta subjetiva, puesto que la falta como tal es producida por el funcionamiento del
significante.

Débil Como Sujeto del Leguaje:

Nos encontramos -aparece en todos los manuales consultados- que el "retraso mental" es
una agrupación muy variada de sujetos con el único rasgo en común de un bajo
coeficiente intelectual, no pose entidad patológica, y por lo tanto no nos sirve para situar
rasgos claros de la debilidad mental. Para orientarnos debemos salir de esta referencia
estadística, y situar otro punto de articulación diferente al coeficiente intelectual. Es,
exactamente, lo que realiza Lacan al situar la debilidad como un efecto del significante
cuando pone como su causa la holofrasis del primer par significante. Estamos por lo tanto
ante un fenómeno de la subjetividad, es decir ante uno de los efectos, posibles, de la
constitución del sujeto en el campo del lenguaje. Desde este punto lacaniano de sujeción,
la cuestión que abordamos cambia radicalmente de registro, ahora se trata de explicar la
debilidad mental desde la constitución como ser de lenguaje, es decir desde "la función y
campo del lenguaje y la palabra", desde el inconsciente estructurado como un lenguaje.
De ello se desprenden dos principios fundamentales:

Que el sujeto de la debilidad no es ninguna entidad psio-biológica, que las dificultades que
se puedan localizar no corresponden a la capacitación neurológica, ni formativa, sino a la
dialéctica propia del lenguaje, es decir la articulación entre la red simbólica que envuelven
la vida del hombre y el deseo que preserva una parte viva e irreductible al significante. A
propósito de esta dialéctica Lacan en el texto inaugural de su enseñanza, sitúa tres
paradojas: a) Neurosis: deseo reprimido, que retorna en el sujeto. b) Psicosis: renuncia
del deseo, donde el delirio objetiva al sujeto en un lenguaje sin dialéctica. c) Objetivación
del discurso: el deseo se enajena completamente en las objetivaciones del discurso
científico. Ésta, la objetivación, podría ser la paradoja de la debilidad mental, aquella

34
donde el deseo se anularía completamente (ni reprimido, ni forcluido) en la incorporación
del sujeto al lenguaje, podría formularse como un proceso de identificación al significante
de la demanda pero sin producción de resto.

El objeto que está en juego para el ser de lenguaje, no es la realidad sino el propio
significante y sus efectos de sentido (más tarde será el goce). En tanto, como recuerda
Lacan del principio hegeliano, el símbolo es la muerte de la cosa, en el campo del
lenguaje y la palabra, no se trata de la cosa como tal, sino de la realidad psíquica, del
objeto psíquico. Éste es un punto fundamental de la subjetividad, aquello que tiene que
comprender, aquello que debe simbolizar, la realidad que conoce o desconoce, a la que
se adapta o no, es del orden de las formaciones inconscientes, del resto de la operación
simbólica de un Otro particular a cada subjetividad.

¿Inteligencia de Qué?:

Inevitablemente, antes o después en la investigación sobre la debilidad mental debemos

abordar el tema de la inteligencia y realizar sobre esta capacidad, digamos de la mente,
su introducción al campo significante, y establecer aquello que corresponde entender por
inteligencia humana propiamente. Para Lacan la inteligencia humana no es la capacidad
cognitivo-mental, una potencia neuronal que en cierta manera es compartida con los
animales, sino que lo importante es la inteligencia de ¿qué?, es decir qué cosa se trata de
comprender, sobre qué objeto se aplica esta potencia de la mente. Lacan en el seminario
V: Las formaciones del inconsciente, página 66 expresa esta cuestión con mucha
claridad, dice: ... la operación esencial de la inteligencia, consiste en formular el elemento
que corresponde al establecimiento de una proposición con una x, ... Quizás -el hombre-
se distingue de los animales por su inteligencia, pero en esto la introducción de
formulaciones significantes es primordial".2 Lacan está indicando que no es tanto la
inteligencia como capacidad, sino las formulaciones significantes, es decir la trama
significante y la producción de la falta como "incógnita" (es decir producir el vacío en lo
real) propia del ser de lenguaje. (Lacan, J., 1995)

Es el momento de introducir una observación clínica a propósito de la inteligencia, se trata

de que en la debilidad la dimensión del Witz no existe, es decir que el sujeto en la
debilidad no participa ni como productor ni como receptor de esto que se llama los chistes
de ingenio, están claramente fuera de esta dimensión del lenguaje. No se trata de la risa,
o de lo cómico donde ellos participan, quizás en exceso, sino del mecanismo significante
por el cuál se produce la aparición -inesperada- de un sentido nuevo. La buena pregunta
respecto de la debilidad mental no es sobre la inteligencia, sino sobre el ingenio, en
concreto sobre la falta del chiste de ingenio, ¿cómo explicar que el sujeto débil no
participe de la dimensión de la palabra que se manifiesta en el chiste?

El chiste, no es un fenómeno menor -como los trabajos de Freud y Lacan mismo ponen
de manifiesto-, sino que muestra de manera extraordinaria el funcionamiento del
"inconsciente estructurado como un lenguaje", y subraya el mecanismo de la metáfora y
de la metonimia como los generadores del sentido, de la falta y del objeto psíquico. La
metáfora es un mecanismo sustitutivo, creador de sentido, compuesto de cuatro términos

35
que incluye una incógnita, una X. Como ya hemos indicado, y es fundamental, este
elemento X sobre el que se construye y opera la metáfora no corresponde a la "realidad"
externa, sino que es producido por la función metonímica del lenguaje, nos referimos al
objeto. Lacan aborda extensamente esta combinatoria significante en el seminario V: Las
formaciones del inconsciente, es el texto que aquí tomo de referencia, y a propósito de la
incógnita dice (página 66): "...la posibilidad misma del juego metafórico se basa en la
existencia de algo que sustituir. La base es la cadena significante, en cuanto principio de
la combinación y el lugar de la metonimia". La producción del "algo que sustituir" es decir
el objeto primordial, en este contexto de la enseñanza de Lacan, es el objeto producido
por la función metonímica. Por lo tanto, y es una primera propuesta del trabajo de
investigación, la falla intelectual así como la ausencia del Witz, indica que el objeto
primordial en la debilidad mental está alterado, quizás decir que falta es excesivo, pero su
estatuto, quizás mejor su lugar de existencia está trastocado. (Lacan, J., 1995)

Ahora abordamos otra faceta que complementa lo anterior, el Witz no solo es una
combinatoria libre de la cadena significante, sino que en la medida que hay una
satisfacción pulsional, supone la articulación del significante con la pulsión, los nudos de
la significación y el placer, expresión que usa J.A. Miller a propósito de la satisfacción del
chiste. Se trata de que en el inconsciente se anuda, y quizás pueda plantearse que en la
debilidad no, el significante con lo vivo del sujeto. Con ello damos entrada al estudio de la
Demanda, el deseo y el objeto de la pulsión. Solo como un apunte de este extenso tema
diremos que para la debilidad mental, en su proceso de constitución subjetiva, parece que
se produce una significantización excesiva del sujeto originario sin dejar rastro tras de sí,
sin producir el objeto metonímico caído fuera del discurso. Es importante precisar lo que
entendemos por "simbolización excesiva", el débil funciona como si toda la realidad
originaria pasara al campo del significante, sin producirse un resto de la operación.

No se trata de plantear que en la debilidad no se produce el deseo inconsciente, más bien

nos parece que el sujeto barrado, sujeto como pura falta significante, como conjunto
vacío, se produce claramente. Del mismo modo nos parece claro que hay significantes
reprimidos, es decir habría deseo inconsciente -circuito insistente-, la cuestión
propiamente sería que esta falta del orden del significante (verdrägung) no se anuda con
"otra cosa" de fuera (unverdrägung) esa "otra cosa" innombrable que en este momento
Lacan refiere como el objeto metonímico. La propuesta es que no se anuda el significante
reprimido del deseo con el objeto indecible, por la sencilla razón de que no está
constituido como tal. La falta significante se anuda con el sentido común establecido en el
discurso del Otro: s(A).

Hipótesis:

Lo que hasta ahora venimos planteando, da pie para arriesgar una hipótesis sobre la
debilidad, es la siguiente: En la estructura del sujeto falta el falo como símbolo; sería la
ausencia del significante fálico la falla estructural a partir de la cual se explica el fenómeno
clínico. Pero lo particular del débil mental, y que hace la diferencia con la psicosis, es que
a la vez que falta el significante fálico, al mismo tiempo en el inconsciente está y funciona
el Nombre del Padre. Por lo tanto la hipótesis se formula así: que en la estructura está el

36
Nombre del Padre como significante de la falta del Otro, pero al mismo tiempo no está el
significante de la pérdida radical del viviente, no habría marca de lo indecible. Esta
hipótesis de trabajo, viene a repetir lo que se decía antes, que en la debilidad mental no
se anuda el registro simbólico con el objeto resto, que no hay relación entre la cadena
significante y "otra cosa" radicalmente distinta. Esta carencia de relación aparece como la
falta de verdad del sujeto débil.

Es una hipótesis arriesgada, porque habitualmente se establece una correspondencia

entre Nombre del Padre y el Falo Simbólico, no obstante además de las observaciones
clínicas como la "normalidad" del funcionamiento corporal y de la estabilidad del sentido
común en que habita el débil mental, hemos encontrado dos referencias teóricas que
apoyan este desequilibrio entre Nombre del Padre y Falo.

El Uno del débil. E. Laurent, en su texto sobre la debilidad mental en Estabilizaciones en

la psicosis, dice "... debemos considerar cómo funciona el S1 en la debilidad. El débil no
debe ser ubicado tan solo como un S1, hay también un S2, y ese dos es precisamente lo
que lo diferencia del psicótico".3 Laurent indica que la holófrasis, es decir el S1S2 sin
intervalo, funciona como un Uno solo, el Uno del débil tiene la particularidad de tener el
S2, es decir que está, a diferencia del psicótico, dentro del discurso. Aún con la presencia
del significante S2, que es distinto de la serie de los S1, no alcanza a descompletar la
cadena significante. En tanto el S2 es equiparable al Nombre del Padre, la unidad de la
cadena, es decir la ausencia del intervalo entre significantes, pone de manifiesto que aún
con la presencia y función de este significante NP en el Otro, falta el significante fálico
como la presencia de la ausencia, es decir el intervalo. (Laurent, E., 1989)

Un padre en lo real. J.A. Miller, en su curso de orientación lacaniana "Los signos del
goce"4 señala que es necesario ampliar la concepción del Nombre del Padre para dar
cuenta de su existencia en lo real. En un primer momento el Nombre del Padre no es un
significante como los demás, pero no obstante es un elemento que pertenece al Otro, está
en el interior del conjunto significante, paralelamente a la pertenencia al conjunto, la
producción del falo corresponde a una significación, es decir no se trata, en absoluto del
falo como significante, sino como significación. Las cosas cambian -explica J.A.Miller-
cuando tratamos al falo no como significación, sino como significante, esto es cuando se
escribe como una función: Fhí de x, de donde se desprende un lugar de ex-sistencia del
sujeto que Lacan refiere esta vez al Nombre del Padre. Esta vez se trata de un NP
exterior al conjunto significante, se trata de Un Padre real. El apoyo que encontramos a la
hipótesis formulada es claro, pone de manifiesto que es posible el Nombre del Padre en el
registro del Otro y al mismo tiempo faltar el falo como significante, lo que se produce
cuando el NP pertenece al simbólico es el falo como significación. Éste sería el caso
indicado para la debilidad, es decir aquella situación donde no habría nada exterior que
cuente para el sujeto. Mejor dicho, no habría marca de una existencia exterior. Esta
referencia de J.A. Miller abre una perspectiva de avance en la investigación respecto a la
ex-sistencia del sujeto. (Miller, J.A.)

Función de Ex – sistencia:

37
Quizás la verdadera cuestión acerca de la debilidad mental, desde el psicoanálisis de
orientación lacaniana, es por la ex-sistencia en lo real de "algo que rechazar", la
investigación apunta a una falla en esto que decimos, un significante en lo real, parece
que no haya extracción de goce. La mente sería débil cuando no tiene contacto con la ex-
sistencia de lo real.

Plantear así las cosas hace que localicemos la alteración en la función de transferir el
goce del significante al exterior del sistema simbólico, nos referimos -no vamos a
desarrollarlo - a esto que Lacan en su última enseñanza llama forclusión generalizada. Lo
que tratamos de decir es que, nos parece que para el débil no hay goce separado del Otro
y, por lo tanto no hay lugar del sujeto en lo real, es una manera de entender la holofrasis
del débil, así como su objetivación en el discurso.

A la luz de esta aportación, traemos a colación una diferencia interesante sobre esto que
se llama "rechazo simbólico" y el "rechazo en lo real", lo traemos a propósito de la famosa
"mentira del débil", del débil se dice que miente respecto de la falta del Otro, que miente
como rechazo del saber. A lo largo del trabajo presento varias viñetas clínicas en torno a
un caso, a propósito de la mentira del débil resulta interesante el siguiente fragmento: se
trata de un joven débil mental que acude a sesiones porque los compañeros se meten con
él, no le gusta trabajar y le incomoda esta exigencia, dentro de la relación transferencial el
terapeuta, a petición del sujeto, le escribe en un papel los datos de un libro de trenes,
como se deteriora por el intenso uso que hace del papel, pide constantemente que se lo
vuelva a reproducir. En un momento dado, el terapeuta irritado por la irrupción inoportuna
de esta demanda, rompe el papelito, el sujeto de inmediato tiene un acceso de rabia, tira
las lentes al suelo, chilla, etc., cuando el terapeuta contrariado, se interesa por él, cambia
completamente de estado y se muestra dócil, dice: no pasa nada, no pasa nada, somos
amigos.

Está claro que no quiere saber nada de lo sucedido, que se niega a cuestionar al Otro,
claramente rechaza la falta del terapeuta y trata de restituir -como si nada hubiera
pasado- la completud del Otro. Y dado que el sujeto sabe perfectamente lo que ha
pasado, deberíamos decir que el débil miente. Si efectivamente encontramos el "rechazo
simbólico" y muy intenso, no se podría decir lo mismo respecto del "rechazo en lo real", no
se puede considerar que "algo" externo le cuestione. Por esto el estatuto de la mentira en
el débil es la inocencia, no sabe que miente respecto de una ex-sistencia verdadera.

Conclusión

La temática existente sobre las patologías mentales siguen vigentes y muchas veces
debido a la falta de educación y de información en la sociedad. El retraso mental como
vimos, no es considerado una enfermedad, es una condición existente como
consecuencia y que aqueja al paciente que padece algún síndrome hereditario, prenatal,

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perinatal o posnatal. Esta falta de información conlleva muchas veces al aislamiento de un
paciente con retraso mental siendo afectados psíquicamente en proporciones alarmantes.

De todos los pacientes con retraso mental, los niños son los más vulnerables. Pese a los
avances en diagnóstico y a las terapias que permiten progresos -dependiendo del grado
de retardo-, predomina la ignorancia de muchos padres sobre el tema y por ello los
rechazan, los esconden o los abandonan.

Los padres juegan un papel fundamental no solo aceptando al niño, también integrándolo
en programas educativos, deportivos, culturales, recreativos y de salud.

Alternativas como la equinoterapia, la musicoterapia y la hidroterapia han demostrado

utilidad en la formación de estos pequeños, dependiendo del grado de discapacidad,
establecido a partir de test de inteligencia estandarizados.

La idea es aprovechar las etapas de su desarrollo, permitiéndole que realice actividades

cotidianas y se desenvuelva en su entorno familiar, en la medida de sus posibilidades.

Es clave que los padres no los comparen con otros niños, ni permitan que los traten con
términos despectivos u ofensivos y que no pierdan la esperanza de lograr un desarrollo
más allá de lo que hoy se conoce, así el retardo sea profundo o grave.

Es justamente aquí en donde el psicólogo tiene trabajo especial, como se dijo

anteriormente, velando por la salud mental y la integridad de las personas.

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