N.A.

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INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre y Apellidos : Alvar Valera Soto.

Edad : 24 años.
Lugar y fecha de nacimiento : Lima, 28 de marzo de 1989.
Grado de instrucción : Superior Incompleta.
Estado Civil : Soltero.
Evaluado por : Int. Lady Gerónimo Zegarra.
Supervisado por : Ps. Rosa Eyzaguirre Jiménez.
Fecha de Evaluación : 05, 06, 07, 08 y 10 de febrero del 2014.

II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente varón de 24 años de edad que ingresa a la UUHH. Salud Mental C-5 el día 29/01 con
impresión diagnóstica médica F 19.2 (CIE 10-OMS) + Crisis psicótica. Síntomas principales:
agresividad, ansiedad, irritabilidad y delusiones de daño.

III. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA

Paciente varón joven de 24 años de edad que aparenta edad cronológica referida, contextura
delgada y de tez blanca. Se encuentra en adecuadas condiciones de aseo y arreglo personal.
Orientado en tiempo, espacio, persona y situación. Atención y concentración dispersas.
Impresiona nivel intelectual normal promedio con hábito de pensamiento
predominantemente abstracto. Hace uso de un lenguaje claro y por momentos incoherente,
tono de voz moderado.

Frente a las evaluaciones se muestra en un inicio poco asequible y suspicaz; luego,

colaborador, comunicativo, con sentido del humor, por momentos con labilidad emocional,
escaso control de impulsos. Sin consciencia de enfermedad.

IV. EXAMEN MENTAL-PSICOPATOLÓGICO

1. Conciencia: paciente hipervigilante, atento a los estímulos del medio, se

encuentra consciente de sí mismo y de su propia realidad.
2. Orientación: se encuentra orientado en tiempo, espacio, persona y lugar.
3. Percepción: no presenta trastornos perceptivos, ni sensoriales.
4. Atención-Concentración: dispersas.
5. Lenguaje: claro e incoherente por momentos.
6. Memoria:
 6.1. Memoria reciente: el desempeño registrado durante la prueba de inteligencia
demuestra que el paciente tiene una capacidad promedio bajo para la
memoria de fijación.
6.2. Memoria de evocación: su capacidad para recordar eventos remotos y
eventos recientes, personales y generales. Memoria conservada.
7. Pensamiento: se encuentra alteración en el pensamiento debido al contenido
caracterizado por delusiones de daño.
8. Afectividad: se observa labilidad emocional.
9. Necesidades vitales:
9.1. Sueño : disminuido.
9.2. Hambre : apetito disminuido.
9.3. Sexo : disminuido.

V. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES
 Desde los 2 años hasta los 8 años presentó “enuresis nocturna”, fue evaluado en
Neurología en mayo de 1996 en el Hospital Militar Central, obteniendo resultados
normales en los exámenes neurológicos correspondientes.
 A los 5 años, la madre del paciente lo trae a consulta al Servicio de Psicología del Hospital
Militar Central por motivo de que “se orinaba” en la cama por las noches desde que tenía
3 años, además de “temor a la oscuridad”. Madre refirió “problemas conyugales”
alrededor del 3° mes de embarazo; durante el embarazo su estado anímico fue
intranquilo, nervioso y también depresivo. Asimismo, reportó que desde el año anterior
(año 1993) Alvar había creado amigos imaginarios; lo describe como un niño “desenvuelto,
que se relaciona con soltura, “obsesivo” hasta que no tiene una cosa no se queda
tranquilo”. Como resultados de la evaluación psicológica realizada en junio del año 1994 el
paciente obtuvo un C.I. de 118 correspondiente a la categoría Normal Superior. En cuanto
a sus relaciones interpersonales “Alvar tendía a mostrar confianza y “una conducta de
acercamiento a su contacto interpersonal, emocionalmente inestable, constante
búsqueda de afecto para con sus padres, reclama mayor atención, presencia conductas de
regresión y de trastornos conductuales. Poca comunicación e interrelación con el padre,
volcando así la mayor parte de su afecto hacia la madre”.
 En setiembre del año 2003, el paciente acude a consulta en compañía del padre quien
refirió “problemas de orden, pérdida de interés en los estudios, bajo rendimiento escolar”.
 En diciembre del 2008 el padre del paciente acude a Salud Mental con impresión
diagnóstica del paciente: Personalidad inmadura. D/c T. Bipolar y D/c Psicosis. El motivo
de consulta fueron los problemas en el comportamiento de Alvar, refirió que su hijo “no
dormía bien hace más de 1 año” y que es “inestable”. Alvar no asiste a esta entrevista.
 El 18 de agosto del 2011, paciente es hospitalizado en la Unidad de Hospitalización Salud
Mental con impresión diagnóstica médica F 20 (CIE 10-OMS) presentando como
sintomatología: agresividad, ansiedad, delusiones de referencia y alucinaciones auditivas.
Durante su hospitalización se realizó una evaluación psicológica de la cual se obtuvieron
los siguientes resultados: F19.2 (CIE/10 OMS), F 60.7 (CIE/10 OMS) + Rasgos Histriónicos
 de Personalidad; Rendimiento Intelectual General Normal Promedio y no presentó
indicadores de compromiso orgánico cerebral. Es dado de alta el 03 de setiembre del
2011.
 El padre del paciente refiere que previo a la actual hospitalización, el paciente presentaba
conductas tales como: “no respeta horarios, permanece despierto, escucha música a alto
volumen durante toda la noche causando disturbios en la vecindad… le gusta conservar la
basura en su cuarto” el padre relata que un día al intentar sacar la basura, el paciente “se
puso agresivo, le tiraba y rompía las cosas”. Describe a su hijo como “muy manipulador y
gran teatrero”. Cuando el padre llamó a la policía, relata que el paciente “se mostró muy
calmado y amable con la policía”. La policía constató los daños realizados por el paciente y
además se encontró jeringas por lo cual “le sugirieron al padre que debía internar a Alvar”.

VI. HISTORIA PERSONAL

- Paciente natural de Lima que, proviene de una familia desestructurada, disfuncional.
Padres separados desde el año 2005, madre reside en Carolina del Norte desde ese
entonces. Tuvieron tres hijos: Alvar es el mayor, Eva de 23 años que reside
actualmente en Inglaterra y Manuel de 18 años quien se encuentra viviendo con la
madre. Actualmente reside con el padre (65 años) en Chorrillos.
- El evaluado refiere haber sido “un aborto fallido”, un embarazo no deseado.
- Inició lenguaje al primer año de edad sin ninguna dificultad. Padre afirma que el
paciente empezó a leer a los 2 años “…era un chico muy hábil, inteligente…me da
pena verlo así ahora…”
- En cuanto a la educación pre escolar, paciente refiere que en el nido le fue “bien”, era
“desenvuelto, le gustaba hacer amigos y que sacaba muy buenas notas…era un niño
muy inteligente, sacaba diplomas”. Acerca de la educación escolar del paciente
recuerda a la primaria como una etapa en la que fue “víctima de bullying” tanto de
parte de sus compañeros como de sus profesores, “…se burlaban de mí, no se querían
juntar conmigo, incluso los profesores me molestaban…”. Estudió desde primero de
primaria hasta 5to de secundaria en el colegio “Pedro Ruiz Gallo”, relata haber sido
“tranquilo y tímido”, le gustaba participar de concursos de conocimiento, “tenía muy
buen rendimiento y obtenía los primeros puestos”, refiere no haber podido recoger
sus diplomas, sentía que no era capaz de hacerlo “no pude acercarme ni una sola vez
a recogerlo… yo escuchaba mi nombre y todos me llamaban para ir al frente a recoger
mi diploma pero no pude ser capaz de hacerlo… no sé por qué… temor quizás…”.
Cuando ingresa a secundaria paciente señala que “se volvió rebelde… tomaba alcohol
dentro del colegio, respondía a los profesores los “ubicaba”…”En tercero de
secundaria bajó su rendimiento escolar debido a que refiere haberse sentido cansado
y harto del trato de sus compañeros y de las constantes discusiones de sus padres en
casa. A los 15 años cursa 4to de secundaria en el colegio Pedro Paulet a distancia en
Rusia. Se fueron él, su hermano menor Manuel y el papá ya que lo destacaron como
agregado para trabajar allá. Padre de paciente refiere que durante ese tiempo, estuvo
más concentrado en su trabajo que en su rol como padre por lo que, solían quedarse
 solos en casa el paciente con su hermano menor. Paciente refiere que discutía mucho
con su hermano porque este no le quería hacer caso, que por no obedecerle lo
encerraba en el baño con todas las luces apagadas”. Por otro lado, refiere que
durante su estadía allá, disfrutó bastante el colegio porque allá lo trataban bien, no se
sentía un “raro”, tenía varios amigos. Luego, retorna a Perú para terminar el colegio.
- En cuanto a la educación superior, a los 17 años postula a la UNMSM para la carrera
de Sociología pero no ingresa. En el 2007, paciente refiere haber ido a EEUU para
trabajar en KFC de Los Angeles. Padre señala que el paciente insistió mucho en este
viaje, pero que luego de unos 3 meses le decía que “se sentía deprimido porque
estaba solo”, refiere que le contó que “había pasado su cumpleaños solo y que se
quedó dormido en una playa”. Es así que, los padres del paciente deciden que es
mejor que vaya a Carolina del Norte, donde radica la madre, estuvo con ella de 1 a 2
meses aproximadamente. Luego, el paciente quiso volver a Lima porque quería
estudiar.
A los 19 años, estudió en USIL por un tiempo aproximadamente de 2 meses y se retiró
debido a que “no le gustaba la metodología, no le agradaba los profesores, los
consideraba unos “burros”.
Luego, estudia en el Instituto Peruano de Publicidad por un tiempo aproximadamente
de 3 meses, dejándolo porque “no le gustaba ese tipo de enseñanza”. En el 2010
hasta la fecha el paciente estudia Comunicación Audiovisual en el Instituto Toulousse,
presentando problemas de rendimiento debido a sus faltas constantes a clases y a no
presentar sus proyectos.
Luego de su hospitalización, en setiembre del año 2011, el paciente refiere que quiso
regresar a seguir estudiando a la Toulusse pero que el padre no podía pagarle la
mensualidad aún, entonces se quedaba en casa, viendo televisión, internet,
conversando con sus amigos por el chat. Aproximadamente a fines de octubre vuelve
a consumir cocaína, porque sus amigos le invitaron. Actualmente, no estudia allí
debido a falta de recursos económicos, pero ha estado practicando y haciendo los
trabajos de sus amigos, razones por las cual no dormía bien.
- Las relaciones interpersonales se han caracterizado por ser desde su niñez como una
etapa muy “dura”, “una total tortura”, que se sintió como si le hubiesen violado sus
derechos, recuerda esta etapa como una de las que marcaron su vida, durante esta
etapa no pidió ayuda a nadie, solía llorar en su cuarto solo”, refiere el paciente, “…el
haber sido víctima de bullying por mucho tiempo hizo que me retraiga de los demás,
era callado, me lo guardaba todo…tenía pocos amigos en ese entonces ya que nadie
se quería juntar conmigo…”. Durante su adolescencia, según el paciente, sintió que
“podía tener amigos en quienes confiar”, salía a fiestas, les hacía las tareas a sus
amigos del Instituto, “iban a mi casa, ahí yo les ayudo con sus trabajos porque me lo
piden, no es nada malo”. El año 2012 lo recuerda como un año lleno de “locuras y
diversión”, consumía múltiples drogas como cocaína, marihuana y alcohol con sus
amigos. En setiembre de este año, acude al casting del programa “Yo Soy” y lo
recuerda como un hecho de “total vergüenza, sintió que se habían burlado de él”.
 En abril del 2013, el evaluado organiza una fiesta en su casa invitando así a varios de
sus amistades y a pocos “no tan conocidos”, relata que ese día se robaron equipos de
música, mp3s y cd’s de su casa, razón por la cual se “sintió traicionado, comenzó a
desconfiar de sus amigos, de todos… me alejé de la mayoría de mis amistades y
preferí estar más en mi casa, trabajando por internet”.
Hace un año y medio forma una banda tributo a “Led Zepellin” y se enamora del
bajista “Tito” con el que mantiene una buena relación amical.
- En el área psicosexual, el paciente recuerda que a los 5 años “le rompieron el corazón
por primera vez, una chica llamada Shirley, el cree haberle parecido muy aburrido y
que por eso no se fijó en él”, fue el “último gusto por las mujeres”.
Padre refiere que el paciente a los 4 o 5 años aproximadamente se vistió de mujer,
“se puso un vestidito…decía para ser como su hermana… estaba celoso de ella porque
nosotros (la familia) estábamos más enfocados en ella todos hablaban de ella porque
tenía bonitos ojos… mi hijo buscaba que nosotros le dijéramos que él también era
bonito… su mamá se rio al verlo vestido de mujer, a mí me causó impresión pero
pensé que ya se le pasaría…lo dejamos ahí, no hablamos del tema”. A los 6 o 7 años
aproximadamente el paciente señala que se dio cuenta que “le gustaban las personas
de su mismo sexo”, relata un evento con un compañero de su colegio “me lancé
encima de él, y él se dejó, no pasó nada… él se asustó, estábamos desvestidos y él vio
mi ropa interior sucia…no me importó que viera eso, porque para qué impresionar a
alguien?...”. A los 8 años “ingresaba a los vestidores y veía los hombres desvestirse”,
reporta que “le gustaba ver desnudos a los hombres… yo siempre supe que me
gustaban los hombres pero no se lo decía a nadie lo vivía yo solo así…”
Su primera relación sexual fue a los 19 años, con una persona del mismo sexo.
Actualmente refiere tener relaciones de poca duración con varones. Asimismo, el
paciente afirma “…soy un 80% homosexual y un 20% heterosexual”.
- En cuanto a sus hábitos y costumbres, a los 13 años inicia consumo de bebidas
alcohólicas por influencia de amigos de su hermana. Paciente reporta que cuando
estuvo en Rusia sus amigos “le invitaron marihuana, fue la primera vez que probó”; ya
no mantiene comunicación con varios de sus amigos.
En el año 2012, consume por primera vez ketamina y LSD, que “le agradó bastante y
continuó consumiéndola cada vez que salía con sus amigos”.
Estilos de vida no saludables: consume “al menos 2 veces a la semana alcohol y
marihuana”, refiere el paciente.
Mantiene una rutina diaria inadecuada: “tengo la computadora prendida las 24 horas
al día…yo trabajo en internet…posteo fotos, artículos y he grabado mi música… casi
no duermo para poder hacer todo lo que quiero… cuando quiero ponerme más
creativo fumo marihuana…”.
“Solía estar solo en casa” durante estos dos últimos años (2012-2013). “Le gustaba
estar en su cuarto, ahí es libre de hacer lo que quiere”.
Una vez a la semana se va al Callao para ensayar con su banda tributo a Led Zepellin.
- Por último, el ámbito familiar siempre ha sido “tenso, conflictivo”, según el padre del
paciente, “discutía mucho con su mamá, al frente de él discutíamos sobre la
paternidad porque yo dudaba de que sea mi hijo…creo que todo eso le ha afectado a
Alvar”. El padre del paciente refiere además que la relación con su hijo siempre ha
sido muy “distante, fría… él me esperaba cuando llegaba del trabajo pero yo no le
hacía caso porque llegaba cansado”. Recuerda que desde el nacimiento de su
segunda hija, al ser el “foco de atención de todos… descuidaron un poco a Alvar”.
Relata un evento, el cumpleaños de su hija, Alvar estuvo encargado de la música,
tendría aproximadamente 8 años; el padre refiere “yo estaba muy ocupado, viendo lo
de las fotos con los familiares, mi hija, todo eso…hubo un momento en que tocaron el
timbre y Alvar salió a abrir la puerta… yo miraba de lejos y pude ver que eran dos
chicos grandes de secundaria y se lo llevaron a mi hijo, no le tomé importancia
porque pensé que regresaría pronto… terminó la fiesta y mi hijo no llegaba, todos
estábamos preocupados llamamos a la policía pero nos dijeron que debíamos esperar
24 horas, no sabíamos qué hacer… luego, tocan el timbre como a las 3 a 4 am, abro la
puerta y encuentro a mi hijo tirado en el piso con espuma, olía a cerveza, al parecer le
habían hecho tomar y sabe Dios qué más le habrían hecho a mi hijo”. El padre
considera “a partir de ahí Alvar cambió completamente…se volvió tímido… era muy
callado, en la escuela lo molestaban… su hermana menor lo defendía de quienes lo
fastidiaban”.
Cuando Alvar tenía 10 años, lo vio con un arma apuntando hacia él mismo. Refiere
que durante ese tiempo, había estado “medio cruzado”, había regresado de la zona
de emergencia y de un momento a otro tuvo ese impulso que lamentablemente lo
presenció Alvar.
El padre del paciente se divorció de la esposa en el año 2005 cuando Alvar tendría 15
años aproximadamente, la razón por la que se terminó la relación fue porque la
madre tenía otro compromiso. Refiere que esto fue “una de las cosas que más afectó
a Alvar”.
Actualmente, la dinámica familiar continúa siendo disfuncional, el padre ha sido
sumiso, ausente y permisivo con conductas que han afectado a la salud mental del
paciente. “Alvar no sigue las normas de casa, no las respeta, él impone sus propias
reglas”, reporta el padre.
A la fecha, el paciente refiere que mantiene buena relación con su hermana Eva, que
ya no le tiene mucha cólera a su hermano Manuel. Pero que aún siente rencor hacia
el padre “ha sido un mal padre… nunca ha estado ahí para mi… ahora quiere corregir
todo pero no es así de fácil… yo estoy profundamente herido de todo… mi papá fue
un mal padre…no le creo nada… pero pese a todo aún lo quiero”.
VII. RESULTADOS
En el área intelectual el paciente presenta un coeficiente intelectual general NORMAL
PROMEDIO (CIG: 99). Asimismo, se halla que funciona a este mismo nivel en el área
verbal (CIV: 108). En cuanto a su capacidad ejecutiva se encuentra en un rendimiento
PROMEDIO BAJO (CIE: 87).
En comparación con el puntaje obtenido hace tres años, se registra que el Coeficiente
Intelectual General se mantiene en la categoría NORMAL PROMEDIO. Sin embargo,
presenta una disminución en su rendimiento en el área verbal que, anteriormente fue
de CIV: 111 perteneciente a la categoría normal brillante. El área ejecutiva también se
encuentra disminuida, anteriormente obtuvo CIE: 107, categoría normal promedio.
Haciendo un análisis cualitativo y comparativo de sus funciones intelectuales
específicas en el área verbal, el evaluado mantiene un nivel promedio alto en cuanto a
la cantidad de información e interés por medio circundante. Hace uso de un
pensamiento de funcional-abstracto. Sentido común y juicio conservados. Sin
embargo, se encuentra una disminución en las capacidades de concentración,
atención y memoria inmediata. Además, disminución en la habilidad para aplicar
razonamiento en problemas aritméticos.
En relación al área ejecutiva se observa un rendimiento promedio en los procesos
asociativos, siendo capaz de reproducir estímulos en un intervalo corto de tiempo.
Mantiene un rendimiento normal promedio en cuanto a su habilidad para el
reconocimiento visual de objetos familiares y distinguir detalles esenciales y
secundarios. Asimismo, la tolerancia a las frustraciones y habilidad para aprendizajes
nuevos se mantienen conservadas. Coordinación visomotora conservada: capacidad
de análisis, sintética y analítica al reproducir modelos tridimensionales. Por otro lado,
cabe resaltar que se encuentra una disminución significativa de la aptitud para
anticipar acontecimientos y consecuencias por lo cual evidencia su dificultad para
relacionar con las personas y para el manejo-afronte de situaciones sociales.
Presenta deterioro mental de 32 % lo cual es significativo con respecto a su grupo
etéreo.

En el área de organicidad no se hallan indicadores de compromiso orgánico cerebral.

En el área de personalidad, presenta una estructura tendiente a la introversión e

inestabilidad emocional. Se muestra como una persona insegura, dependiente,
inmadura, con sentimientos de autodevaluación, con mucha imaginación, recurriendo
así a la fantasía, tiende a la búsqueda de relaciones en la se pueda apoyar en otros
para conseguir afecto, seguridad y consejo. Por otro lado, se muestra como una
persona manipuladora, se atribuye habilidades y/o capacidades superiores a los
demás que pretende minimizar para “encajar” en su entorno. Exagera y dramatiza
muchas veces sus emociones para lograr cumplir sus deseos o para conseguir la
atención de los demás.
 Manifiesta carencias afectivas por lo que tiende a la regresión. Se refugia en la fantasía
e imaginación, de esa manera expresa sus necesidades y afectos.

Pobre control de impulsos e irresponsable, actúa en su entorno sin considerar las

consecuencias de sus actos, viola las normas sociales pues sigue a sus propias ideas y
reglas.

En el área psicosexual existe conflicto de identificación con su género. Se evidencia

una ambivalencia entre la masculinidad y feminidad, e inmadurez sexual.

VIII. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA

EJE I: F 19.2 (CIE10 –OMS) Trastornos mentales y de comportamiento debidos al consumo de

múltiples drogas. Síndrome de Dependencia + crisis psicótica.

EJE II: Personalidad inmadura + rasgos histriónicos.

EJE III: No hay enfermedad médica.

EJE IV: Z 61.3 (CIE10 – OMS) Hechos conducentes a la pérdida de autoestima en la niñez.

Z 62.0 (CIE10 – OMS) Supervisión y control inadecuados por parte de los padres.

Z 63.1 (CIE10- OMS) Problemas relacionados con los padres.

Z 63.2 (CIE10- OMS) Soporte familiar inadecuado.

Z 72.1 (CIE10- OMS) Uso de alcohol.

Z 72.2 (CIE10- OMS) Uso de drogas.

EJE V: 50 %

IX. RECOMENDACIONES
- Tratamiento farmacológico.
- Psicoterapia individual y familiar.