INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS DE AFILIACIÓN:

 APELLIDOS Y NOMBRES : Flores Inoñan José Miguel

 EDAD : 42 años

 DNI : 48845083

 PROCEDENCIA : Lima

 GRADO DE INSTRUCCIÓN : Secundaria incompleta

 ESTADO CIVIL : Soltero

 N° DE HERMANOS : 04

 LUGAR QUE OCUPA : 4to

 FECHA DE NACIMIENTO : 29 de setiembre de 1980

 DIRECCIÓN ACTUAL : Las margaritas N° 439 Pj. 9 de Octubre

 FECHAS DE EVALUACIÓN : 03 y 05 de Agosto del 2023

 EVALUADO POR : Ps. Karen Gianella Inoñan Rivera

II. MOTIVO DE CONSULTA

La madre del paciente solicita Informe Psicológico para presentar al Hospital Nacional Almanzor
Aguinaga Asenjo y poder gestionar trámites de seguro médico.

III. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA

José llega en compañía de su madre a consulta, es de tez trigueña, cabello oscuro, estatura promedio
y contextura delgada, denota aseo en su aseo personal, viste de acuerdo a la ocasión y estación. No
presenta problemas motores.

Presenta lenguaje logorreico, necesidad fuerte y fluida para hablar, en muchas ocasiones interrumpe,
y habla de temas incongruentes al que se le está preguntando. Su memoria a corto plazo está
mermada. Manifiesta problemas de atención. No se ubica adecuadamente en tiempo, espacio y
persona. Evidencia síntomas relacionados con delirios, alucinaciones, risas inmotivadas, ideas de
sospecha y desconfianza.
Si bien hay juicio practico, no puede interpretar refranes y se logra evidenciar menoscabo en el resto
de las Funciones Mentales Superiores. Por momentos impresiona conducta pueril. Durante la
entrevista se evidencia grado de amaneramiento, comenta la madre de familia que debido a ello
tiene problemas con algunos miembros de la familia.

Presenta cambios de humor (del llanto pasa a la cólera y a la agresividad verbal, risas
extemporáneas)

Durante las evaluaciones se mostró poco colaborador. Le costaba seguir instrucciones, sin embargo,
logró responder a la evaluación.

IV. ANTECEDENTES

Madre refiere que el embarazo no fue planificado. El parto fue normal (eutócico). Nació cianótico y
demoró para llorar. Manifestó retraso psicomotor y retraso en el lenguaje expresivo (emitió sus
primeras palabras a la edad de 1 año aproximadamente). Controló esfínteres a la edad de 6 años
aproximadamente.

Inicia la etapa escolar a la edad de 5 años, evidenciando dificultades en el aprendizaje. Antes de los
10 años de edad aproximadamente empezó a tener conductas extrañas, no quería ir al colegio, se
distraía con facilidad, era indiferente a interactuar con sus compañeros y en ocasiones se escapaba
del centro educativo. Sin embargo, la madre menciona que no quiso reconocer lo que sucedía y lo
dejó pasar, optando por no llevarlo a un especialista para realizar una evaluación. Estudió hasta
primero de secundaria y luego dejó de asistir al colegio. Según referencia familiar (madre) desde
temprana edad hubo una preferencia y cambios en la orientación sexual, por lo que en ocasiones
tenía discusiones con algunos miembros de su familia, expresando que se siente más comprendido
por su madre y su hermana Maribel. Cabe resaltar, que la madre es quien suministra la medicación
de José y lo acompañaba en sus controles.

Actualmente, se cursa colérico y denotando mucha desconfianza con los miembros de su casa,
piensa que sus hermanas le agarran sus cosas personales, por lo que constantemente está revisando
si algo le falta desde que se levanta y cuando sale llama a su madre para que tenga cuidado con sus
cosas, a su regreso va directamente a su cuarto y supervisa que no le haga falta nada. Además,
madre dice que José lleva un control de su sueño, actualmente le gusta ir a jugar futbol y
rutinariamente va a pedir dinero en un mercado. En cuanto a enfermedades físicas, fue
diagnosticado de gastritis. Asimismo, estuvo llevando tratamiento psiquiátrico por esquizofrenia
desde que tenía 20 años, sin embargo, en la actualidad, no acude a su control y seguimiento en
psiquiatría debido a pérdida de seguro después del fallecimiento de su padre. Cabe resaltar que este
suceso ha afectado mucho emocionalmente a José, por lo que cuando llegan familiares a su casa,
comenta lo sucedido y llora, en ocasiones se muestra muy molesto y frustrado por ello.

V. PRUEBAS APLICADAS
  Test Gestáltico Visomotor de Bender

 Test de Inteligencia para adultos de Wechsler -WAIS IV

 Test proyectivo de la figura humana de Karen Machover

V. RESULTADOS OBTENIDOS

 ÁREA VISOMOTORA
El evaluado obtuvo un puntaje total de 5 ubicándose en una edad maduracional equivalente a un
niño de 8 años 5 meses, no acorde con su edad cronológica. Por lo que se denota un RETRASO EN
LA MADUREZ PARA SU APRENDIZAJE. Además, presenta un déficit en percepción e
integración visomotora. Asimismo, se presume probable indicador de Organicidad.

 ÁREA INTELECTUAL
Según la evaluación psicométrica, el evaluado obtuvo un coeficiente intelectual de escala
completa de 43 puntos, que lo ubica en una categoría extremadamente baja. Evidenciando así,
marcadas dificultades para cumplir con actividades tanto verbales como ejecutivas.
En el área de comprensión verbal obtuvo un puntaje 50 puntos, que lo ubica en una categoría
Extremadamente Baja, lo que significa que pueda presentar deficiencias para formar conceptos
verbales, escaso juicio social, probablemente tenga dificultades en agrupar información de
razonamiento y comprensión; lo cual es básico para progresar adecuadamente en el aprendizaje.
En el área de organización perceptual obtuvo un puntaje de 51, que lo ubica en una categoría
Extremadamente Baja, evidenciando dificultad de análisis, percepción, síntesis, lógica y de
razonamiento a los problemas de relaciones espaciales. Asimismo, limitaciones en el razonamiento
abstracto y categórico, organización, procesamiento, reproducción y ejecución de estímulos
visuales.
En el área de memoria operante obtuvo un puntaje de 54, que lo ubica una categoría
Extremadamente Baja, probablemente presente escasa capacidad en la memoria auditiva a corto
plazo, atención, razonamiento numérico, memoria de trabajo y falta de capacidad de secuenciación.
En velocidad de procesamiento obtuvo un puntaje de 51 que lo ubica en una categoría
Extremadamente Baja, denotando déficit para aprender con material nuevo y asociativo, realizar
actividades de velocidad de reproducción, concentración y atender a estímulos visuales específicos.

 ÁREA DE PERSONALIDAD

El evaluado se ubica en el medio donde se desenvuelve de manera introvertida, denotando rasgos de

timidez, infantilismo, inestabilidad, dependencia e inmadurez. Refugiándose en la fantasía y
manteniendo escasas relaciones interpersonales, asimismo, presenta rasgos de inseguridad, falta de
confianza y empobrecimiento del yo. También denota ansiedad y tensión probablemente por las
expectativas de sus resultados. Probablemente tienda a frustrarse rápido, con un pensamiento
inflexible y desconfiado, cambios de humor (ambivalencia) y además de afecto aplanado.
Socialmente, trata de integrarse en los grupos sociales, sin embargo, tiene dificultades en las
relaciones humanas (pobre en contactos intrapersonales, se relaciona superficialmente en los demás.
No presenta identificación con rol sexual.

VI. CONCLUSIONES

- F71.1 Retraso Mental moderado, con deterioro del comportamiento significativo que
requiere atención o tratamiento.

- F06.2 Psicosis Esquizofrénica orgánica

VII. RECOMENDACIONES

 Apoyo de equipo multidisciplinario e interdisciplinario.

 Intervención en el sistema familiar para mejorar dinámica familiar.

 Psicoeducar a los familiares acerca de la condición del paciente. Asimismo, fomentar un

sistema de reforzadores para promover y motivar la independización del mismo.

 Buscar oportunidades dentro de la comunidad para realizar actividades sociales que

desarrollen en el paciente destrezas sociales.

Chiclayo, 10 de Agosto del 2023.

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