INFORME DE EVALUACIÓN PSICOLOÓGICA

I. DATOS PERSONALES
 Nombre: María
 Edad: 39 años
 Estado civil: Divorciada
 Ocupación: Administrativa, comercial y empresaria
 Tratamiento farmacológico actual: Alprazolam 0.25 mg/día, en ocasiones 0.5
mg/día

II. MOTIVO DE CONSULTA

Usuaria de 39 años de edad que acude a consulta voluntariamente y sin acompañantes debido
a la presencia de psicosomatizaciones centradas en vértigos y mareos, desde enero de 2000 y
debido a un contexto de tensión laboral. Refiere haber tenido crisis de pánico en el trabajo.

Menciona tener una historia larga de crisis de pánico de aproximadamente 10 años de

evolución, con presencia de agorafobia leve con remisión irregular. Cita que actualmente sigue
un tratamiento farmacológico de Alprazolam 0.25 mg/día, en ocasiones 0.5 mg/día desde hace
aproximadamente 10 años.

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

La paciente cita haber tenido un ataque de ansiedad en el trabajo en enero de este año, en el
que utilizó Trankimazin y refiere haber experimentado la siguiente sintomatología: presión en
la cabeza, dolor de espalda en las cervicales, incapacidad para aguantarse derecha, mareos…

Según la usuaria, este ataque de pánico, se da después de 2 o 3 semanas de alta exigencia y

responsabilidades en el trabajo. Este suceso pasó un viernes, en el cual pudo volver al trabajo
después de media hora, aun así decidió no asistir el lunes.

Actualmente, indica que ha comenzado nuevamente el trabajo después de la última crisis de

ansiedad pero solo por las mañanas. Aun así, dice seguir teniendo síntomas.

Cita que las crisis de ansiedad que tiene hoy por hoy le duran entre 3 y 4 minutos. Los síntomas
que asocia a estas son: “me entra una cosa en el estómago”, ganas de salir corriendo y
sensación de muerte súbita. A más, tiene miedo de ir sola y suele ir por la acera más cercana a
las tiendas para poder entrar si le pasa algo.

La paciente atribuye los ataques actuales al lugar de trabajo. Dice que estos aparecen con el
estrés laboral. Las crisis aparecen en un lugares donde no está a gusto”. Somatiza mucho.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

Desde hace un año, la paciente vive con su pareja un año mayor que ella, pero refiere haber
estado casada anteriormente. Se divorció de su primera pareja a los 23 años y no tiene hijos.

Presenta un largo historial relacionado con ataques de pánico, crisis que empezaron cuando
tenía la edad de 29 años, que desencadenaron una agorafobia y una depresión secundaria
associada a las somatizaciones y ataques de pánico. Durante estos 10 años cita haber recibido
tratamiento psicológico y psiquiátrico, donde se le prescribió Trankimazin.

V. ESTUDIO PSICOMÉTRICO Y DESCRIPCIÓN DE RESULTADOS

Se le administra el Cuestionario de 90 síntomas (SCL-90-R), la Escala de Depresión de Beck

(BDI), Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) i el Inventario de Agorafobia (IA).

Según el Cuestionario de 90 síntomas (SCL-90-R), la paciente presenta un malestar

psicopatológico general positivo de intensidad leve (GSI = 66). Las escalas afectadas del
cuestionario también denotan un cómputo de síntomas significativos con un grado de
intensidad leve (PSDI = 66). Estos datos sostienen que hay un padecimiento psicológico general
por parte de la usuaria.

Respecto las dimensiones afectadas, encontramos con puntuaciones positivas la Ansiedad

fóbica (ANS-FOB = 76) con una intensidad moderada-grave, poniendo de manifiesto que la
paciente experimenta una sintomatología ansiosa centrada en temores frente lugares o
situaciones específicas, confirmando así la posible presencia de agorafobia actualmente. La
prueba también sostiene que presenta unos niveles de ansiedad (ANS = 71) leve-moderados.

Por otro lado, muestra de forma leve, que últimamente experimenta desconfianza hacia otros
(Ideación Paranoide = 69), juntamente con unos niveles leves de depresión (DEP = 67).

En el Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI), la usuaria muestra un nivel moderado de

ansiedad-rasgo (PC 80; Decatipo 7). Paralelamente, el estado ansioso que muestra la paciente
actualmente se ha podido observar y corroborar por una puntuación elevada en Ansiedad-
Estado (PC 95; Decatipo 9).

Finalmente, teniendo en cuenta la globalidad de los resultados obtenidos en la Escala de

Depresión de Beck (BDI), se detecta un cuadro de sintomatología depresiva moderada (PD=13).

VI. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA (DSM-IV TR O DSM-V)

Basándonos en los síntomas y las puntuaciones obtenidas la paciente presenta los siguientes
diagnósticos: Trastorno de ansiedad generalizada (TAG), ya que hemos podido observar una
presencia de síntomas ansiosos y ansiedad fóbica de intensidad leve-moderada-grave que se
da a su vez con una elevada agorafobia. Así mismo, es posible la presencia de un Trastorno
depresivo mayor (TDM).

VII. ORIENTACIÓN TERAPÉUTICA

Se recomienda que la paciente realice terapia cognitiva conductual. Es conveniente que prosiga
con la terapia farmacológica y posteriormente realizar una reducción paulatina de los fármacos
utilizados. Debe realizar técnicas para el control de la activación, desensibilización sistemática y
una exposición en vivo o en imaginación

VIII. CURSO Y SEGUIMIENTO EVOLUTIVO

Con el fin de objetivar la evolución terapéutica, tanto psicológica como farmacológica, se

programara una nueva visita para dentro de 6 meses.