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Controlar la hipocalcemia en
la transfusión masiva
de hemoderivados
Fidelindo Lim, DNP, CCRN;
Leon L. Chen, MS, AGACNP-BC, CCRN, CEN,
y Daniel Borski, BSN, RN, OCN
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hipocalcemia clínicamente importante, una Las dos últimas deiniciones tienen como
complicación frecuente de la transfusión objetivo incluir a los pacientes que podrían Valores iniciales de
masiva, puede provocar disfunción morir prematuramente o aquellos en fase de la gasometría arterial
neurológica y cardiovascular que puede reanimación aguda5. Se anima a que cada del Sr. P.
comprometer aún más la supervivencia. médico revise el protocolo sobre transfusión
Se calcula que la mortalidad de los pacientes masiva del centro correspondiente, t pH: 7,30 (normal: de 7,35 a 7,45)
que reciben una transfusión masiva incluidos los criterios especíicos sobre t PaCO : 33 mmHg (normal: de 35 a
2
para tratar la hemorragia por causas transfusión masiva del centro donde 45 mmHg)
no traumáticas se encuentra alrededor trabajan. t HCO : 16 mEq/l (normal: de 21 a
3
clínico del Sr. P., este artículo se centra ámbito de este artículo. Sin embargo, 80 mmHg)
especíicamente en el papel de la enfermera dado que la transfusión masiva es una t SaO : 89% (normal: superior al 95%)
2
en el cuidado de pacientes con hipocalcemia actividad clínica poco frecuente, pero de Referencia para valores normales: Theodore AC. Arterial
blood gases. UpToDate 2015. www.uptodate.com
relacionada con una transfusión masiva. grandes repercusiones, se anima al equipo
multidisciplinario a estar familiarizado
Definición de transfusión con el protocolo sobre transfusión masiva
masiva mediante formación continua (p. ej., y estabilidad al sistema esquelético y se
Según el protocolo del centro, la transfusión con simulaciones clínicas) y una sesión utiliza como fuente intercambiable para
masiva se puede deinir de las siguientes de análisis y reflexión tras un caso para mantener los niveles de calcio en el líquido
maneras4: conseguir una mejora continua de la calidad extracelular (LEC). La mayor parte del
t La transfusión de 10 unidades de (v. el cuadro Elementos clave de un protocolo calcio restante (aproximadamente, el 1%)
concentrado eritrocitario o más en un sobre transfusión masiva)6. se encuentra en el líquido intracelular. Solo
periodo de 24 horas. el 0,1-0,2% (aproximadamente de 8,5 a
t La transfusión de 5 unidades de Comprender el papel del calcio 10,5 mg/dl, o de 21 a 26 mmol/l) del calcio
concentrado eritrocitario o más durante El calcio (Ca++) es el principal catión restante se encuentra en el LEC7.
3 o 4 horas. divalente del organismo. Casi todo (99%) La concentración total de calcio sérico
t La transfusión de 3 unidades de el Ca++ del cuerpo humano se almacena en se encuentra de tres formas: ionizada,
concentrado eritrocitario en 1 hora. los huesos, donde proporciona resistencia en complejos y unida a proteínas7.
Aproximadamente el 50% del Ca++ sérico
total está ionizado o libre, lo que signiica
que la molécula del Ca++ es metabólicamente
Valores analíticos iniciales del Sr. P. activa8. Solo la forma ionizada del
Cuando el Sr. P. ingresó en el servicio de urgencias, los valores analíticos iniciales eran Ca++ (normal: 4,65-5,28 mg/dl [1,16-
los siguientes: 1,32 mmol/l]) puede salir libremente del
t Cifra de leucocitos: 16.000 células/mm (normal: 5.000-10.000 células/mm )
3 3 compartimento vascular y participar en
las funciones celulares. Como se analiza
t Cifra de eritrocitos: 2,0 × 106/mm (normal: 4,5-5,5 × 106/mm )
3 3
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de sangre intensivas9. Desde hace mucho
tiempo se conoce la asociación entre Elementos clave de un protocolo de transfusión
transfusión de sangre e hipocalcemia13. masiva6
En un estudio retrospectivo de pacientes
traumatológicos que recibieron una El American College of Surgeons Trauma Quality Improvement Program ofrece
recomendaciones para desarrollar e iniciar un protocolo de transfusión masiva (PTM)
transfusión masiva, se observó que el 97%
en traumatología. Las recomendaciones especifican que los PTM deben ser documentos
(n = 152) de los pacientes presentaban
escritos accesibles y familiares para todos. Todo el personal debe recibir una formación
hipocalcemia. El 71% de estos pacientes inicial y se deben programar simulacros con regularidad para mantener el dominio. Las
tenía hipocalcemia grave, deinida como recomendaciones establecen que esto es muy importante en centros más pequeños
calcio ionizado < 3,6 mg/dl (0,90 mmol/l)14. donde la transfusión masiva es poco frecuente.
La hipocalcemia grave se relacionó con El PTM debe abordar:
peores resultados.
En pacientes que reciben transfusiones
t Desencadenantes para iniciar la transfusión masiva en traumatología. Entre los
desencadenantes se debe encontrar, al menos, uno de los siguientes: evaluación de
de sangre, la hipocalcemia es el resultado de la puntuación del consumo de sangre de dos o más, inestabilidad hemodinámica
la quelación de citrato del Ca++ sérico15. continua, hemorragia activa que requiera cirugía o angioembolización, y transfusión
Cada unidad de concentrado eritrocitario sanguínea en casos de traumatismos.
(UCE) y plasma fresco congelado (PFC)
t Reanimación en el área de traumatología, incluida la disponibilidad de productos
contiene, aproximadamente, 3 g de para el PTM, suministro y transfusión.
citrato utilizado como conservante y
t Continuar el PTM en el quirófano, la sala de angiografía y la UCI.
anticoagulante. En general, el hígado
metaboliza y elimina el citrato en
t Procesos del servicio de transfusión respecto al suministro de hemoderivados.
cuestión de minutos. Sin embargo, en t Objetivos de la transfusión.
pacientes con shock hemorrágico y que t Finalización del PTM.
requieren una transfusión masiva, como t Control de la mejora del rendimiento.
en el caso del Sr. P., la función hepática a Las recomendaciones analizan cada elemento en detalle y ofrecen indicadores de
menudo se encuentra afectada debido rendimiento, como el tiempo desde la solicitud de PTM hasta la perfusión de la primera
a la hipoperfusión14. En el caso del Sr. P., unidad de concentrado eritrocitario y los hemoderivados desperdiciados.
los antecedentes de cirrosis y pancreatitis
aumentaban el riesgo de hipocalcemia.
En el contexto del shock hemorrágico, la
hipoperfusión hepática provocó niveles un papel fundamental en la coagulación con la transfusión de una gran cantidad
críticos de hipocalcemia debido a la unión normal15. El Ca++ es un cofactor en los de hemoderivados a temperatura fría, la
del citrato. factores II, VII, IX, y X junto con la transfusión masiva puede empeorar la
La hipocalcemia en pacientes en proteína C y la proteína S de la cascada tríada mortal de hipotermia, acidosis y
estado crítico que requieren una de coagulación, y también contribuye coagulopatía, pues en esta situación los
transfusión masiva es excepcionalmente a la adherencia plaquetaria en el sitio pacientes con shock hemorrágico corren
perjudicial porque el Ca++ desempeña de la lesión vascular14. En combinación mayor riesgo de muerte16. En el caso
del Sr. P., la hipotermia se trató con un
calentador de sangre durante la transfusión
y se evitó la exposición innecesaria de la
Pancreatitis e hipocalcemia: una combinación mortal supericie corporal del Sr. P. La acidosis
metabólica en la transfusión masiva es el
La pancreatitis aguda a menudo se asocia con hipocalcemia debido a la autolipólisis
resultado de la hipoperfusión de órganos
de las enzimas pancreáticas y la saponificación grasa (hidrólisis de los ésteres de
especíicos (metabolismo anaeróbico) y
ácidos grasos, que la convierten en sales de calcio o “jabón”)15. La hipocalcemia en la
la disfunción hepática, lo que impide la
pancreatitis es un fenómeno bien reconocido, pero la comprensión del mecanismo de
conversión del citrato en bicarbonato y
la lesión aún no se conoce por completo. La teoría actual afirma que en la fase aguda
provoca acidosis láctica17.
de la pancreatitis las células acinares lesionadas en el páncreas liberan enzimas que
disuelven lípidos que digieren la grasa mesentérica y liberan ácidos grasos. Estos ácidos
Hipocalcemia y disfunción
grasos pueden formar sales de calcio que no se absorben, lo que provoca hipocalcemia28.
cardíaca
Los marcadores inflamatorios liberados de la pancreatitis aguda también acrecientan
Además de la coagulación, el Ca++
la hipocalcemia al inhibir la PTH. La hipocalcemia en la pancreatitis aguda es un
desempeña un papel importante
indicador de gravedad y se asocia con peores resultados12.
en la estabilidad de la membrana
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90 mg de calcio elemental por cada 10 ml,
mientras que el 10% del cloruro cálcico
contiene 270 mg de calcio elemental por
cada 10 ml22.
La reposición de cloruro cálcico
generalmente se reserva para la
hipocalcemia grave sintomática, con niveles
de Ca++ ionizado inferiores a 4 mg/dl
(1 mmol/l)21. Para evitar la extravasación y
la necrosis tisular, el cloruro cálcico debe
administrarse con un dispositivo de acceso
venoso central.
En el caso del Sr. P., se perfundieron
2 g de gluconato cálcico durante 2 horas.
También se administró loracepam i.v. para
controlar la posible actividad convulsiva.
Los movimientos espasmódicos del brazo
desaparecieron después de la primera hora
y su QTc volvió a la normalidad, aunque
permaneció hipotenso con una PA sistólica
de 85 a 92 mmHg.
Las perfusiones de reposición de calcio
deben administrarse lentamente a una
velocidad de perfusión máxima de
100 mg/min, excepto en situaciones
de urgencia, ya que las reacciones adversas
a los preparados de Ca++ i.v. están asociadas
con la perfusión rápida22. El calcio debe
diluirse en dextrosa y agua o solución
salina porque las soluciones concentradas
de calcio irritan las venas. Además, la
solución i.v. no debe contener bicarbonato
ni fosfato, que puede formar sales de
calcio insolubles. Debe tenerse precaución
para evitar administrar demasiado calcio
y provocar hipercalcemia al controlar
la concentración de calcio ionizado.
Los pacientes con niveles de Ca++ sérico
muy bajos requieren un control cardíaco
continuo y mediciones frecuentes del
QTc22.
No perder de vista
los electrolitos
La transfusión masiva produce una
serie de desequilibrios metabólicos
interrelacionados debido a la rápida
perfusión de gran cantidad de
hemoderivados en un corto espacio de
tiempo. Además de la hipocalcemia y los
potenciales desequilibrios electrolíticos
y del pH se pueden citar hiperpotasemia
(a causa de la hemólisis eritrocitaria en
sangre irradiada) y alcalosis metabólica El Ca++ sérico se mantuvo en 7,8 mg/dl y 13. Denlinger JK, Nahrwold ML, Gibbs PS, Lecky
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(por la sobrecarga de citrato; el citrato el Ca++ ionizado fue 2,3 mg/dl. anaesthetized man. Br J Anaesth. 1976;48(10):995-
genera bicarbonato)17. Los paneles El Sr. P. presentó taquicardia ventricular 1000.
14. Giancarelli A, Birrer KL, Alban RF, Hobbs BP, Liu-
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asistente clínico en la New York University College of
intervenciones simultáneas para corregir 8. Chang WT, Radin B, McCurdy MT. Calcium, Nursing, Leon L. Chen enfermera de práctica avanzada
magnesium, and phosphate abnormalities in the en el departamento de anestesia y cuidados críticos del
la hipomagnesemia, la hiperfosfatemia y emergency department. Emerg Med Clin North Am. Memorial Sloan Kettering Cancer Center, y Daniel Borski
la hipoalbuminemia15,26. 2014;32(2):349-366. es enfermero clínico en el Presbyterian Weill Cornell
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En total, el Sr. P. recibió 14 unidades 9. Kelly A, Levine MA. Hypocalcemia in the critically
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