Examen diagnóstico Nefrología

1 )Paciente masculino de 35 años de edad con DM1 desde los 12 años de edad
con mal control. Acude por edema en extremidades inferiores. A la EF se
encuentra hipertenso. Sus últimos laboratorios reportaron Cr de 1.7 mg/dL y
proteinuria de 5.2 gr/día. PREGUNTA 1. ¿En qué etapa se encuentra este paciente
según clasificación Mogensen?

• 2
• 3
• 4
• 5

Las etapas descritas por Mogensen son aplicables para la historia natural por
diabetes mellitus tipo 1. Son 5 y comprenden: (1) hipertrofia renal con aumento
de la tasa de filtrado glomerular, (2) cambios histológicos tempranos aunque
clínicamente silente, sin hipertensión o microalbuminuria, (3) microalbuminuria
y elevación de la presión arterial, (4) nefropatía diabética manifiesta con deterioro
gradual de la función renal, (5) enfermedad renal crónica terminal. Se llega a la
etapa 3 en promedio a los 10 años después de hecho el diagnóstico de DM1.

2 )¿Cuál es la fisiopatología más frecuente de hipertensión en este tipo de casos?

• Síndrome metabólico.
• Resistencia a la insulina.
• Daño a vasculatura renal. (Correcta)
• Obesidad.

A diferencia de la hipertensión esencial de los pacientes con diabetes mellitus tipo

2, la aparición de hipertensión en diabetes mellitus tipo 1 se debe a un daño
vascular renal establecido.
 3 )¿Cuál de los siguientes hallazgos está presente en todos los casos con este tipo
de nefropatía?

• Cardiopatía isquémica
• Diarrea crónica
• Insuficiencia suprarrenal
• Retinopatía proliferativa (Correcta)

La ocurrencia de retinopatía y nefropatía en diabetes mellitus tipo 1 concuerda

hasta en el 100% de los casos en algunas series. En diabetes mellitus tipo 2,
solamente el 50% de los casos con nefropatía diabética tiene retinopatía
hipertensiva.

4 )CASO CLÍNICO SERIADO. Hombre de 35 años, acude a urgencias en estado

de coma. TA 120/80, Fc 78, no edema; osmolaridad calculada de 280 mosm/kg,
osmolaridad medida 310 mosm/kg. Glucosa 172 mg/dL. Gasometría: pH de 7.1,
bicarbonato de 7 mEq/L, pC02 12 mmHg, Brecha aniónica 30, Lactato normal.
Hay cristales de oxalato de calcio en orina. PREGUNTA. ¿Cuál es el trastorno
ácido base primario?

• Acidosis metabólica (Correcta)

• Acidosis respiratoria
• Alcalosis metabólica
• Alcalosis respiratoria

pH menor de 7.4 con bicarbonato menor a 20 y pCO2 adecuadamente

compensada hacen el diagnóstico de acidosis metabólica con brecha anionica alta.

5 )¿Cuál de los siguientes es uno de los mecanismos compensadores del trastorno

ácido base?

• Hipoventilación
• Diuresis de álcali
• Diuresis de sodio
• Hiperventilación (Correcta)

El pCO2 necesita disminuir para compensar el descenso del bicarbonato. En

general, dicha compensación no lleva el pH a valores normales.

6 )¿Cuál de las siguientes es la causa más probable del trastorno ácido base?

• Ingesta de alcohol (Correcta)

• Hipoperfusión tisular
• Diarrea secretora
• Deficiencia de insulina

La brecha aniónica elevada, con aparición de brecha osmolar mayor a 10

mOsm/kg y el depósito de cristales de oxalato de calcio es diagnóstico de
envenenamiento por polietilen glicol. Una ingestión de 50 mL puede ser fatal. El
tratamiento es la aplicación de etanol o fomepizol para competir por el receptor
de la deshidrogenasa alcohólica, previniendo la acumulación rápida de ácido
glicólico.

7 )CASO CLÍNICO SERIADO. Mujer de 32 años, valorada por hipertensión. Se

encuentra tomando amlodipino, terazocina, clortalidona y lisinopril. Tensión
arterial promedio de 160/100. Fondo de ojo con hilos plata, no papiledema.
Laboratorio: creatinina 1 mg/dl, potasio 3 meq/l, bicarbonato 30 meq/l, sin
proteinuria.PREGUNTA ¿Cuál es el trastorno ácido base más probable que tiene
esta paciente?

• Acidosis metabólica
• Acidosis respiratoria
• Alcalosis metabólica (Correcta)
• Alcalosis respiratoria

Caso de hipertensión refractaria, con probable alcalosis metabólica (bicarbonato

elevado) e hipokalemia. El caso orienta a un exceso de mineralocorticoides, se
necesita gasometría para confirmar.

8 )¿Cuál de los siguientes define el tipo de hipertensión de la paciente?

• Maligna
• Acelerada
• Resistente (Correcta)
• Esencial

La HTA refractaria suele definirse como la imposibilidad de reducir las cifras

tensionales por debajo de unos niveles adecuados a pesar de seguirse Un
tratamiento con 3 fármacos antihipertensivos simultáneo a dosis teóricamente
terapéuticas, debiendo ser uno de ellos un diurético. La hipertensión maligna se
define como una afectación multiorgánica caracterizada por la presencia de
necrosis fibrinoide arteriolar generalizada, exacerbándose con una extraordinaria
rapidez las tres complicaciones habituales de la HTA es decir insuficiencia
cardíaca congestiva severa fallo renal y ACVA. Dejada a su evolución natural,
esta grave enfermedad produce en dos años una mortalidad del 100%.

9 )¿Cuál de las siguientes pruebas deberá hacerse como siguiente paso para
definir el diagnóstico de la paciente?

• Creatinuria en recolección de 24 horas

• Cortisol y 18-deoxicortisol sérico
• Aldosterona y actividad de renina (Correcta)
• Angiografía de arterias renales
 En casos con hipokalemia, alcalosis metabólica e hipertensión refractaria, está
indicada la medición de la aldosterona y actividad de renina plasmática. La
relación aldosterona/actividad plasmática de renina mayor a 20-40 orienta a
hiperaldosteronismo y sugiere la realización de pruebas confirmatorias.

10 )¿Cuál de los siguientes antihipertensivos pudiera exacerbar la hipokalemia

descrita en el caso?

• Amlodipino
• Terazocina
• Clortalidona (Correcta)
• Lisinopril

La clortalidona, al inhibir el cotransportador sodio-cloro, tienen como efecto

principal la ocurrencia de hipokalemia

11 )CASO CLÍNICO SERIADO. Hombre de 19 años. Ha tenido 5 episodios de

hematuria macroscópica sin coágulos en los últimos tres años. Cada episodio de
hematuria ocurre de forma concomitante a episodios de infección viral de vías
aéreas superiores. TA 100/60. Creatinina 0.7 mg/dL. Orina con pH de 5, nitritos
negativos, Hb ++, eritrocitos 500c/campo, leucos 1c/c. Proteinuria de 0.3 gr al día.
Cifras de complemento C3 y C4 normales.PREGUNTA ¿Cuál es el probable
diagnóstico de este paciente?

• Nefropatía por Inmunoglobulina A (Correcta)

• Glomerulonefritis postinfecciosa
• Glomerulonefritis rapidamente progresiva
• Infección de vías urinarias recurrentes

Síndrome de hematuria proteinuria, con hematuria macroscópica, sin consumo

de complemento y concomitantes a infecciones respiratorias (el mismo día ocurre
la hematuria). El caso es típico de nefropatía por IgA (enfermedad de Buerger).
 La postinfecciosa, a diferencia de la nefropatía por IgA, presenta la hematuria
tiempo después de la infección (generalmente semanas).

12 )¿Cuál es el tratamiento de este caso?

• Prednisona
• Penicilina
• Enalapril
• Observación (Correcta)

En pacientes con IgA normotensos se recomienda hidratación el día de la

hematuria macroscópica y vigilancia. Aquellos con proteinuria (mayor a 300
mg/día) e hipertensión, se recomienda el uso de iECAS.