Marcadores Hepáticos

DOCENTE:
 Dra. Ingrid Quezada Nepo.

INTEGRANTES:
 Seminario Ruiz Kristel.
 Silva Agapito Solange.
 Silva Gutierrez Anthony
 Sipón Zapata Criss.
 Suárez Núñez Brisett.
 Tapia Cabanillas Alexander.
 Távara Saavedra Cristóbal.
 Trigoso Mixan Jhon.
 Vargas Marchena Cristhian.
 Veliz Sandoval Diana Carolina.
 Vidaurre Chávez Alex.
 Wampagkit Carrasco Yuen.

2019-II
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Marcadores Hepáticos

Contenido
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................. 3
OBJETIVOS: .................................................................................................................................... 5
MARCO TEÓRICO:.......................................................................................................................... 6
CARACTERÍSTICAS ESTRUCTURALES:......................................................................................... 6
PATOGENIA: ............................................................................................................................ 10
MANIFESTACIONES CLÍNICAS .................................................................................................. 17
MARACDORES HEPÁTICOS SEROLÓGICOS .............................................................................. 19
CASO CLÍNICO 1: ...................................................................................................................... 22
CASO CLINICO 2: ...................................................................................................................... 23
CONCLUSIONES: .......................................................................................................................... 24
BIBLIOGRAFÍA: ............................................................................................................................. 25

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INTRODUCCIÓN
La hepatitis es una enfermedad conocida por el hombre desde los tiempos de Hipócrates, quien
la describe como ictericia epidémica. Durante la Segunda Guerra Mundial, y a raíz de la
inoculación accidental de hepatitis en ciertos lotes de vacuna contra la fiebre amarilla, se obtuvo
la primera evidencia del origen vírico de esta enfermedad. Posteriormente, varios estudios
epidemiológicos dirigidos por el Dr. McCallum permitieron identificar dos tipos de hepatitis
vírica: la epidémica o infecciosa y la sérica. En las últimas décadas los hallazgos de Blumberg
(1965), Feinstone y Robert Purcell (1973), Rizetto (1977), Balayan (1983) y Houghton (1989)
describiendo los virus de la hepatitis B (VHB), A (VHA), delta (VHD), E (VHE) y C (VHC)
respectivamente han contribuido de forma decisiva al conocimiento actual de las hepatitis
víricas.

Conceptualmente la hepatitis es una enfermedad de etiología multifactorial, que se caracteriza

por la existencia de necrosis hepatocelular e inflamación. En función de la cronología de la
enfermedad, la hepatitis puede ser aguda, crónica o fulminante. Tanto el cuadro clínico como
las lesiones histológicas pueden ser idénticas de forma independiente del factor etiológico
responsable de la misma, aunque existen evidentes diferencias epidemiológicas.

El VHA es más prevalente en áreas socioeconómicas bajas. Ocurre de forma esporádica o

epidémica. Muy raramente evoluciona a hepatitis fulminante.
Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se estima que unos 400 millones de
personas son portadores del VHB. Entre el 90 y el 99% de los pacientes adultos infectados por
el VHB presentan una adecuada respuesta inmune frente al virus, eliminando la infección; por
el contrario, entre el 1 y el 10% de los sujetos infectados no son capaces de eliminar el VHB,
produciéndose la cronificación de la infección. Un 15-40% de éstos van a desarrollar cirrosis,
insuficiencia hepática y carcinoma hepatocelular.
Se estima que un 3% de la población mundial está infectada por el virus de la hepatitis C (VHC).
El 70% de los infectados evolucionan a la cronicidad, con el posible desarrollo de cirrosis y de
hepatocarcinoma. La hepatitis C es la causa más frecuente de cirrosis hepática y una de las
principales indicaciones de trasplante hepático. En el Perú· la prevalencia de hepatitis C está
entre 0.25 y 0.6%. De todos los que presentan infección crónica un 20% llegan a desarrollar
cirrosis hepática. Y cada año 1 a 4% desarrollan carcinoma hepatocelular.
El virus de la hepatitis delta (VHD) está íntimamente relacionado con el virus de la hepatitis B
(VHB). Aunque se ha demostrado que el VHD se puede replicar autónomamente, precisa del
VHB para el ensamblaje del virión y su secreción. Por tanto, todos los individuos con infección
por el VHD están infectados por el VHB.
La hepatitis E aparece como brotes epidémicos en zonas tropicales y subtropicales. El virus de
la hepatitis E (VHE) se trasmite por vía entérica y produce una hepatitis aguda autolimitada. Fue
documentado por vez primera en la India en 1955. En mujeres gestantes puede evolucionar a
una hepatitis fulminante. No evoluciona a la cronicidad.
Un aspecto de cierta importancia clínica con respecto al virus de la hepatitis G (VHG) es el posible
efecto protector que ejerce en pacientes coinfectados por virus de la inmunodeficiencia humana

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(VIH). En varios estudios, los pacientes coinfectados (VIH+VHG) presentaron menor porcentaje
de progresión a sida y menor mortalidad que los pacientes VIH no coinfectados.

En la actualidad se conocen 7 virus hepatotropos: VHA, VHB, VHD, VHC, VHE, hepatitis G (VHG)
y hepatitis TT (VTT). Los VHB, VHC y VHD se transmiten preferentemente por vía parenteral, y
pueden dar lugar a hepatitis aguda o crónica, mientras que los VHA y VHE son de trasmisión
entérica y producen hepatitis aguda sin que se hayan descrito casos de cronificación.

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OBJETIVOS:
Describir los diferentes tipos de hepatitis virales más comunes, dando a resaltar
fundamentalmente sus características estructurales, patogenia, manifestaciones
clínicas y sus marcadores más importantes para determinar el diagnóstico.

Conocer los diferentes tipos de hepatitis virales y la importancia de la serología en

cada una de las hepatitis virales.

Comprender el examen diagnóstico de los diferentes tipos de hepatitis viral en base a

sus marcadores séricos.

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MARCO TEÓRICO:
CARACTERÍSTICAS ESTRUCTURALES:
HEPATITIS A

El virus de la hepatitis A pertenece a la familia Picornaviridae, es un virus RNA de cadena sencilla

positiva de 7,5 kilobases (kb) de longitud, desnudo y su cápside está compuesta por diferentes
proteínas antigénicas denominadas con las siglas VP1, VP2, VP3 y VP4. Su estructura presenta
una morfología icosaédrica bajo el microscopio electrónico. Su genoma se divide en tres partes:
1) la región 5’ que tiene unida de forma covalente la proteína viral de 2,5 kb, VPg; 2) el segmento
genómico que codifica para todas las proteínas virales, con regiones denominadas P1, P2 y P3;
y, 3) una cola corta de poly(A) de 40 a 80 nucleótidos en el extremo 3’, como se observa en la
figura.

HEPATITIS B

El virus de la hepatitis B pertenece a la familia de los hepadnavirus, llamados así por ser
hepatotróficos, estar formados de un genoma de DNA y compartir estructura y estrategia
replicativa. Es un virus esférico de 42 nm, contiene una molécula de DNA circular con 3,200 bases
de longitud. El virus tiene dos componentes, uno externo que expresa al antígeno de superficie
(HBsAg) y otro interno que contiene al antígeno central (HBcAg). En la porción central se
encuentra el DNA de doble cadena (HBVDNA) y la replicasa o polimerasa viral (DNAP o DNA
polimerasa). El HBV-DNA tiene una cadena larga y otra corta. En la cadena larga se encuentra
toda la información genómica del virus, la secuencia de genes que codifican las proteínas virales
tienen codones de inicio de mensajes y no tienen codones de finalización. Estas consecuencias
codifican tanto proteínas estructurales (pre-S, superficie, core) como proteínas de replicación
(polimerasa y la proteína X). El antígeno e (Hbe Ag) consiste en una proteína de
aproximadamente 15,000 daltones asociada al HBcAg y sintetizada por información nucleotídica
(nucleótidos 1814- 1901) contenida en la región pre-core (pre-C), que se encuentra al inicio de
la región C. La cápside del HBV está formada de 180 copias de una proteína principal

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denominada cHB, las partículas centrales del HBV son un potente inmunógeno ya que inducen
la producción de títulos elevados de anticuerpos AccHB durante la infección natural por HBV. El
antígeno eHB (AgeHB) se encuentra en la sangre de los portadores del HBV y guarda relación
con la viremia masiva, la función de esta proteína aún es desconocida; es una proteína no
estructural no necesaria para la infectividad del HBV. La proteína X es una proteína reguladora
que in vitro actúa como activadora de la transcripción. El HBV puede presentar mutaciones las
cuales pueden categorizarse en dos grandes grupos: variaciones genéticas de valor incierto, y
mutaciones que causan modificaciones específicas en la biología viral; en el segundo grupo se
han identificado dos mutaciones principales, modificaciones del HBsAg que pueden alterar el
reconocimiento inmunológico del virus, creando mutaciones de escape, y modificaciones de la
región preC del HBV-DNA incapaces de expresar el péptido que regula la secreción del HBcAg.32
En más del 95% de los casos, la mutación pre-C involucra a una base nitrogenada (G-A en el
nucleótido 1896 que cambia un codón de triptófano por un codón de alto).

HEPATITIS C

Denominada anteriormente hepatitis no A-no B, es causada por el virus ARN lineal, que mide 32
nm, con envoltura lipídica, se inactiva con solventes lipídicos, calentamiento, tratamiento con
formol, y exposición a luz ultravioleta; es monocatenario, de polaridad positiva, constituido por
9,400 nucleótidos, que posee una única estructura (gen) de lectura abierta que codifica una
lipoproteína viral de 3,000 aminoácidos, aproximadamente; se han identificado cinco genotipos
distintos aunque todos ellos parecen ser similares desde el punto de vista antigénico, pertenece
al tercer género dentro de la familia flaviviridae. El genoma del HCV se compone de una región
no codificable adyacente a los genes que codifican las proteínas estructurales (core de la
nucleocápside y envoltura viral). Los genes 5’no codificante y del core se conservan en todos los
genotipos tienen un papel importante en la replicación, pero la síntesis de las proteínas de la
envoltura es codificada por la región hipervariable, que varía entre los diferentes especímenes
e incluso en el mismo virus. Esto permite al virus evadirse de los mecanismos inmunitarios del
huésped dirigidos contra las proteínas de envoltura viral. El extremo 3’del genoma contiene los
genes de las proteínas no estructurales (NS) 1 a 5. El grado de variabilidad no es homogéneo;

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dentro de todo el genoma generalmente se conservan el área 5', y las secuencias de aminoácidos
de los productos codificados por los genes del núcleo, así como NS3 y NS4. Por el contrario las
glucoproteínas de la envoltura codificada por los genes E1 y E2/ NS1 y las proteínas codificadas
por los genes NS2 y NS5 muestran una gran variabilidad entre los distintos virus que se han
aislado. Esta distribución segmentaria de la heterogeneidad en el genoma del HCV posiblemente
se deba a las diferencias existentes entre los genes que codifican las proteínas esenciales para
la replicación del virus –que toleran pocas mutaciones– y los genes de la envoltura en donde la
presión inmunológica del huésped puede dar lugar a una evolución rápida. En México se ha
informado que el genotipo predominante es el 1-b. El VHC suele circular en concentraciones
muy bajas, por tanto no se han podido visualizar partículas virales. Al parecer, el HVC se replica
lo mismo que otro flavivirus por medio de una cadena negativa de RNA intermediario.

HEPATITIS D

El virus de la hepatitis D es un virus defectuoso, de tipo RNA que solamente se replica en

hospederos que simultáneamente están infectados por virus de la hepatitis B, el virón es una
partícula esférica de 36 nm compuesta por una capa de lipoproteína. Dentro de la cubierta está
la estructura de la nucleocápside de forma esférica, tiene 18 nm de diámetro, el genoma del
VHD es una molécula de RNA de 1.7 Kb, la nucleocápside contiene el antígeno D (AgD) que se
puede liberar con tratamientos detergentes. El AgD está compuesto por dos especies de
proteínas, una de 24 y otra de 27 Kda, idénticas excepto porque la grande contiene una
extensión de 19 aminoácidos en la terminal de carboxilo; tienen funciones diferentes: el
antígeno D pequeño activa la replicación del RNAVHD mientras que el grande la inhibe, pero
participa en el ensamblaje de partículas del VHD.30 Se ha demostrado que las partículas de VHD
en el suero de pacientes contienen ambas formas de AgD: en el hígado durante 4 semanas
aproximadamente, y en el suero por un periodo más corto, lo que se correlaciona con la
gravedad del daño hepático; en la hepatitis aguda no complicada el VHD se expresa en el hígado
por un periodo más corto (1 a 2 semanas). En la sobreinfección por VHD, el AgD se presenta en
el suero en la etapa preclínica o muy temprano, cuando aparecen los síntomas, por lo que puede
pasar inadvertido; en la hepatitis crónica la expresión del antígeno D en el tejido hepático,
persiste durante varios meses.

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HEPATITIS E

El VHE pertenece al género Hepevirus y a la familia Hepeviridae. La familia incluye virus

cercanamente relacionados que infectan a cerdos, conejos, ratas, ciervos y mangostas. Se
reconoce cuatro genotipos de VHE como especies: genotipos 1 y 2, restringidos a humanos;
mientras que los genotipos 3 y 4 son zoonóticos y tienen un espectro de huéspedes más amplio.3
El VHE es una partícula esférica que mide 27-34 nm de diámetro y contiene un genoma RNA de
cadena simple que mide 7,2 Kb de largo, además de tres zonas de lectura abierta (ORF: open
reading frames): el ORF1 que codifica proteínas no estructurales, el ORF2 que codifica proteínas
de cápside y el ORF3 que codifica una fosfoproteína del citoesqueleto que tiene un rol
importante en la replicación viral y en la respuesta del huésped a la infección.

HEPATITIS F

En países desarrollados, aproximadamente del 4 al 5% de las hepatitis adquiridas no tienen

etiología viral específica y se presupone la existencia de otros agentes productores. En la
literatura médica se utilizan diversos nombres para señalar a estos virus: hepatitis F, hepatitis
no A-E o el de hepatitis no A, no B, no C, no D, no E.

HEPATITIS G

Se trata de un RNA virus (HGV) de polaridad positiva, cuya secuencia de nucleótidos ha sido
completamente determinada. Los virus más relacionados son los flavivirus, el virus C y los
recientemente descritos GBVA, GBVB, el virus HGV se ha descrito como un nuevo virus de la
familia flaviviridae. Su prevalencia es de 1 a 2% en población sana de donadores voluntarios de
sangre, este agente debe ser considerado en el diagnóstico diferencial de hepatopatías crónicas
y agudas de etiología desconocida, ya que en un estudio reciente se encontró un 90% de HGV
RNA en una población de pacientes con hepatopatía criptogénica

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PATOGENIA:
HEPATITIS VIRAL

La hepatitis hace referencia a la inflamación del hígado. Puede ser causada por virus
hepatotrópicos que afectan de manera primordial las células hepáticas o hepatocitos, por
mecanismos autoinmunitarios o reacciones por fármacos y toxinas, o bien ser secundaria a otros
trastornos sitstémicos. Los virus que inducen enfermedad sistémica y pueden afectar al hígado
incluyen al virus Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa), capaz de generar hepatitis leve
durante la fase aguda; el citomegalovirus, en particular en neonatos y personas con
inmunosupresión; los herpesvirus, y los enterovirus.

Los virus hepatotrópicos conocidos incluyen al virus de la hepatitis A (VHA), al virus de la

hepatitis B (VHB), al virus δ asociado con el virus de la hepatitis B (VHD), al virus de la hepatitis
C (VHC) y al virus de la hepatitis E (VHE). Si bien todos éstos pueden inducir hepatitis aguda,
difieren en cuanto al modo de transmisión y período de incubación; el mecanismo, grado y
cronicidad del daño hepático, y la capacidad para evolucionar al estado de portador. La
presencia de antígenos virales y sus anticuerpos puede determinarse mediante pruebas de
laboratorio.

Los estudios epidemiológicos han indicado que algunos casos de hepatitis infecciosa se deben a
otros factores. Un agente viral similar al VHC se clonó e identificó como virus de la hepatitis G
(VHG), también denominado GBV-C23. Se ha identificado evidencia de VHG en el 2% de los
donadores de sangre en Estados Unidos. Sin embargo, el VHG no se vincula con alguna
hepatopatía o con exacerbaciones de la enfermedad hepática.

ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS

Existen 2 mecanismos de lesión hepática en la hepatitis viral: la lesión celular directa y la

inducción de respuestas inmunitarias contra los antígenos virales. Los mecanismos de la lesión
han sido estudiados en forma más detallada para el VHB.

Se piensa que el grado de inflamación y necrosis depende de la respuesta inmunitaria de la

persona. En concordancia, podría esperarse que una respuesta inmunitaria rápida durante la
fase aguda de la infección indujera lesión celular, pero que al mismo tiempo eliminara al virus.
Así, los pacientes que responden con menos síntomas y con una respuesta inmunitaria marginal
tienen menos probabilidad de eliminar al virus, por lo que los hepatocitos que expresan a los
antígenos virales persisten, lo que conduce a un estado de cronicidad o de portación crónica. La
hepatitis fulminante puede explicarse desde la perspectiva de una respuesta inmunitaria
acelerada con necrosis hepática intensa.

La evolución clínica de la hepatitis viral determina distintos síndromes, lo que incluye la infección
asintomática con sólo evidencia serológica del trastorno, la hepatitis aguda, el estado de
portador sin enfermedad clínica aparente o con hepatitis crónica, la hepatitis crónica con o sin
evolución a cirrosis, o a la enfermedad fulminante con desarrollo temprano de insuficiencia
hepática.

No todos los virus hepatotrópicos provocan cada uno de los síndromes clínicos.

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 Marcadores Hepáticos

HEPATITIS A

PATOGENIA

El virus de la hepatitis A pertenece a la familia Picornaviridae, que incluye a los enterovirus y

rinovirus. Es un virus de cadena simple ARN que mide entre 27 y 28 nm.

Se transmite por la vía fecal-oral, con un periodo de incubación de 14 a 28 días, replicándose en

el intestino, luego de lo cual llega al hígado a través de la circulación portal. El hígado es el
principal sitio de replicación, que ocurre específicamente en el hepatocito. Luego de la
replicación es excretado hacia el canalículo biliar, pasando al intestino y siendo eliminado en
heces. Durante la infección aguda hay viremia inicial y excreción fecal del virus. Inicialmente se
produce IgM, seguida por IgG, y ambos funcionan como anticuerpos neutralizantes in vivo. El
anti HAV IgG persiste por toda la vida y confiere protección completa contra la reinfección por
el virus de hepatitis A.

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HEPATITIS B

PATOGENIA

La hepatitis B tiene un período de incubación mayor y representa un problema de salud más

grave que la hepatitis A. El virus suele transmitirse por medio de la inoculación con sangre o
suero infectados. Sin embargo, el antígeno viral puede identificarse en casi todas las secreciones
corporales y diseminarse mediante contacto oral o sexual. En Estados Unidos, la mayoría de las
personas con hepatitis B adquiere la infección durante la edad adulta o la adolescencia. El
trastorno tiene gran prevalencia entre los usuarios de drogas intravenosas, los heterosexuales
con múltiples parejas sexuales, y los varones que mantienen relaciones sexuales con varones.
Los trabajadores de la atención de la salud se encuentran en riesgo debido a la exposición a la
sangre y las lesiones accidentales con agujas. Si bien el virus puede diseminarse por medio de la
transfusión o la administración de hemoderivados, las técnicas de rutina para detección han
reducido en grado significativo la transmisión por esta ruta. El riesgo de hepatitis B en los
neonatos cuyas madres cursan con infección por VHB varía entre el 10% y el 85%, lo que
depende de la condición de la madre en relación con el virus. Los lactantes que desarrollan
infección tienen un riesgo del 90% de convertirse en portadores crónicos, y hasta el 25% muere
por hepatopatía crónica durante la edad adulta.

El virus de hepatitis B (HBV) es miembro de la familia Hepadnaviridae. Los hepadnavirus son una
familia de virus hepatotrópicos DNA que incluyen partículas intactas de 42 nm de diámetro con
DNA («partículas de Dane») y pequeñas partículas esféricas y tubulares sin DNA, compuestas
por proteínas virales, siendo la principal el antígeno de superficie (HBsAg).

Existe una nucleocápside interna compuesta por una proteína llamada antígeno core (HBcAg)
que forma complejos activos con la polimerasa que genera la doble cadena madura de DNA. El
genoma del HBV tiene una cadena doble parcial. Existen 7 genotipos diferentes identificados
hasta el momento, designados de la letra A a la G, con diferencias clínicas y geográficas
importantes. El antígeno e (HBeAg) es una proteína no estructural sin función específica
conocida, pero su presencia correlaciona con HBV DNA circulante en suero.

La replicación del HBV comienza con la unión del virión a un receptor en la superficie del
hepatocito. Subsecuentemente, se genera un DNA de cadena covalente cerrada (ccDNA) en el
núcleo del hepatocito y posteriormente, la RNA polimerasa del huésped lleva a RNA viral
pregenómico.

Durante la fase aguda, autolimitada de hepatitis B, hay una respuesta immune vigorosa mediada
por linfocitos CD4+ contra múltiples epítopes en HBcAg, HBeAg y HBsAg. El virus y sus proteínas
no son directamente citopáticos para los hepatocitos.

La injuria hepática en hepatitis B aguda parece estar mediada por linfocitos T citotóxicos que
atacan a los hepatocitos infectados con el virus. Después de la infección con hepatitis B el
antígeno core (HBcAg) se expresa en la superficie del hepatocito en relación a proteínas de clase
HLA clase 1 y este complejo es reconocido por linfocitos T específicos (CD8) que desencadenan
la necrosis.

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 Marcadores Hepáticos

El curso natural de la infección crónica por hepatitis B está determinado por la interacción entre
la replicación viral y la respuesta inmune del huésped. Los pacientes con infección adquirida
perinatalmente pueden exhibir una fase de tolerancia immune durante la cual la replicación no
se asocia a enfermedad hepática activa. En estos pacientes la fase inicial se caracteriza por
niveles altos de viremia (HBV DNA) y presencia de HBeAg pero niveles normales de ALT e
histología normal. Esta fase dura entre 10 y 30 años, con una tasa muy baja de aclaramiento de
HBeAg. El aclaramiento espontáneo de HBeAg en algunos pacientes puede ocurrir luego de 2 a
3 décadas, e ir asociado a un aumento de ALT o síntomas de hepatitis aguda, que puede llegar a
confundirse con hepatitis B aguda en pacientes en quienes no se conoce el estado de hepatitis
B crónica.

Secuencia de los cambios de los antígenos virales del VHB (HBsAg, HBeAg), ADN del VHB y
anticuerpos contra VHB (IgM, IgG, anti-HBc y anti-HBs) en la hepatitis B aguda en resolución.

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 Marcadores Hepáticos

HEPATITIS C

PATOGENIA

El HCV es un virus de cadena RNA simple con un diámetro medio de 50 nm, clasificado en la
familia de los Flaviviridae (fiebre amarilla y virus del dengue) y es el único miembro del género
hepacivirus. Se han identificado seis diferentes genotipos de HCV y varios subtipos dentro de
cada familia. Hay diferencias entre genotipos con respecto a virulencia, distribución geográfica
y respuesta al tratamiento antiviral. El HCV se caracteriza por su variabilidad genética, teniendo
una gran tasa anual de mutaciones. Un individuo puede presentar diferentes secuencias de RNA
viral simultáneamente, lo cual se conoce como cuasiespecies y esto parece ser inducido por la
presion inmune ejercida por el huésped. Este concepto explica la enorme dificultad en
desarrollar vacunas efectivas contra el virus de hepatitis C.

La infección por VHC se caracteriza por su propensión a la cronicidad. Debido a su alta

variabilidad genética, el VHC tiene la capacidad de escapar de la respuesta inmune del huésped.
El VHC no es directamente citopático y las lesiones hepáticas se relacionan principalmente con
mecanismos mediados inmunológicamente. Linfocitos T citotóxicos y cooperadores reconocen
a proteínas del HCV y originan la producción de citocinas proinflamatorias que determinan la
inflamación crónica, que puede a su vez causar el desarrollo de una neoplasia maligna.

Se detectan células CD4 específicas para hepatitis C en el hígado y sangre periférica de pacientes
infectados, siendo la respuesta CD4 vigorosa en pacientes agudamente infectados y débil y
tardía en los pacientes crónicos. Está establecido que la eficacia de la respuesta humoral al HCV
es débil. La naturaleza de cuasiespecies le confiere una ventaja de supervivencia, permitiendo
la rápida selección de mutantes. Este es un asunto crítico que determina la persistencia del virus
por décadas en un individuo dado.

Los cofactores que influyen en el pronóstico de la enfermedad como la edad, el sexo y el

consumo de alcohol no están bien establecidos. La falta de modelos animales y de técnicas de
cultivo in vivo obstaculizan el entendimiento de la patogénesis de la hepatitis C crónica y el
desarrollo de nuevos antivirales

HEPATITIS D

PATOGENIA

Es un virus único ya que no se parece a ningún virus animal y más bien tiene algunas semejanzas
con virus de especies vegetales.

Tiene una cadena circular simple de RNA y sus partículas tienen una envoltura formada por el
HBsAg que envuelve al RNA viral y al antígeno delta (HDAg). La replicación ocurre en el núcleo
del hepatocito y depende absolutamente del virus de hepatitis B—el recubrimiento externo del
virus de la hepatitis B llamado antígeno de superficie—para sintetizar su propia proteína externa
y poder encapsular su núcleo genético.

El virus puede afectar a una persona que ya es portadora del virus de hepatitis B (superinfección)
o puede ser transmitido simultáneamente con éste último (coinfección). Interesantemente, la

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 Marcadores Hepáticos

replicación activa del HDV inhibe la replicación del HBV, por lo tanto la infección por HDV se
asocia a reducción de niveles intrahepáticos de HBsAg, HBeAg y HBV DNA.

Puede haber daño hepático por mecanismo citopático directo sobre la membrana del
hepatocito o por replicación del virus y destrucción celular. El HDV RNA y el HDAg son detectados
tempranamente, junto con la detección de HBsAg. A medida que el HBsAg desaparece el HDAg
también es aclarado y comienza a aparecer el anticuerpo anti-HDV, inicialmente IgM y luego IgG.
En el caso de la superinfección, el HDAg y HDV RNA permanecen detectables en el suero junto
con títulos altos de IgM e IgG anti-HDV.

Hasta el momento, los investigadores han identificado tres genotipos o variaciones regionales
de VHD en todo el mundo. El Genotipo 1 se encuentra ampliamente distribuido por todo el
mundo, el Genotipo 2 es un genotipo singular que se encuentra sólo en Japón y el Genotipo 3,
de América del Sur, es relacionado con una forma grave de infección por VHD que se caracteriza
por alta mortalidad y una lesión en el hígado llamada una célula mórula.

HEPATITIS E:
PATOGENIA
El virus de la hepatitis E entra al hospedador por vía oral. El sitio primario de replicación, es el
tracto digestivo, alcanza al hígado por la vena porta y finalmente se replica en el citoplasma de
los hepatocitos. El ARN genómico viral es traducido en el citosol para producir la poliproteína de
1693 aminoácidos no estructural a partir del ORF1. Esta poliproteína contiene la replicasa viral
que copia una hebra de ARN intermediario de polaridad negativa, el cual actúa como templado
para la síntesis de copias adicionales de ARN genómico y subgenómico de polaridad positiva.
Se ha propuesto que los ARN subgenómicos pueden ser luego traducidos en proteínas
estructurales de la cápside, en las etapas tardías de la replicación. Posteriormente, la proteína
estructural de la cápside empaqueta al genoma viral y los viriones ensamblados son liberados
en la bilis y la sangre. Las partículas del virus están presentes en la bilis y las heces de la persona
infectada, desde el final de la incubación hasta 2 ó 3 semanas luego del inicio de la enfermedad.

El VHE se transmite básicamente por vía fecal-oral a través de alimentos y aguas contaminadas
con heces de personas infectadas por el VHE semejante al VHA. La transmisión directa de
persona a persona es baja y existen pocos indicios de transmisión por actividad sexual. Aun
cuando se tienen hallazgos del VHE en leche materna, se desconocen casos documentados de
transmisión del virus a lactantes por esta vía. Se ha demostrado frecuente transmisión vertical
en mujeres que se infectan en el tercer trimestre del embarazo, produciendo hepatitis aguda
grave en el recién nacido.

El ser humano constituye el hospedero natural, aunque cepas del VHE aisladas en humanos
tienen una estrecha relación genética con cepas halladas en cerdos, ratas y pollos, sugiriendo
que la hepatitis E es una enfermedad de posible transmisión zoonótica. Diversos estudios
señalan al cerdo como el principal reservorio animal del VHE. Se ha sugerido la posibilidad de
transmisión zoonótica de humanos a cerdos y viceversa, así como entre humanos y otros
primates, tales como: chimpancés, monos rhesus, tamarinos y monos verdes africanos, los
cuales son susceptibles a la infección natural con cepas humanas del VHE.

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 Marcadores Hepáticos

Al igual que la hepatitis a virus A, la hepatitis E no evoluciona a la cronicidad ni deja secuelas.

Presenta un período de incubación desde la exposición hasta el comienzo de la enfermedad
clínica de alrededor de 28-40 días. La viremia y la excreción de las partículas virales en las heces
se dan al mismo tiempo, predominantemente durante el periodo de incubación y la fase aguda
temprana, y usualmente a muy bajas concentraciones.
La producción de anticuerpos anti-VHE y la hepatitis se dan concomitantemente, por lo que se
considera que la hepatitis E es una enfermedad inmunopatológica, en la cual el daño a los
hepatocitos sería mínimo, y la respuesta inmune del huésped conduciría a la hepatitis.
HEPATITIS G
PATOGENIA
La transmisión es aparentemente parenteral. Se transmite con facilidad mediante las
transfusiones de sangre y frecuentemente produce viremia persistente en el receptor infectado.
Existe en una elevada prevalencia entre las prostitutas por lo que también podría transmitirse
por vía sexual. También existen indicios de que se puede transmitir de madre a hijo. En aquellas
madres con alta carga viral, y dependiendo del modo del parto pueden tener hijos con una
infección persistente. Se lo ha encontrado en personas coinfectadas con HBV, HCV y VIH.

El hígado no sería el sitio primario de replicación y no existe una enfermedad significativa

asociada al HGV. No se ha demostrado la asociación del virus con la producción de hepatitis
fulminante y carcinoma hepatocelular. La mayoría de las personas infectadas no desarrollan
síntomas, aunque se han reportado casos de hepatitis post transfusión y casos de hepatitis
fulminantes a HGV. Como se mencionó anteriormente se ha encontrado el HGV en personas
coinfectadas con otros virus hepatotropos. No obstante, en los pacientes infectados por el VHC,
la coinfección por VHG afecta la expresión clínica de la enfermedad, la histopatología hepática,
la respuesta al tratamiento con interferón y el riesgo de hepatocarcinoma. Estos hallazgos
determinaron que en la actualidad, por lo general, sea considerado un virus no causal de
hepatitis que comparte vías de transmisión parenteral comunes a otros virus causantes de
hepatitis. De todos modos el papel patógeno desempeñado por el VHG aún no ha sido elucidado
con certeza.

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 Marcadores Hepáticos

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
HEPATITIS A

Los síntomas de la hepatitis A suele comenzar en forma brusca e incluir fiebre, malestar general,
náuseas, anorexia, molestias abdominales, orina oscura e ictericia. La probabilidad de presentar
síntomas se relaciona con la edad. Los niños menores suelen permanecer asintomáticos. En
niños mayores y en adultos la enfermedad casi siempre se asocia con síntomas y en un 90% de
los casos hay ictericia. Los síntomas por lo general duran cerca de dos meses pero pueden
prolongarse por más tiempo.

MANIFESTACIONES CLINICAS DE HEPATITIS B

La infección en los niños generalmente es asintomática, mientras que en el 90% a 95% de los
adultos que se infectan desarrollan una forma aguda y la infección se resuelve
satisfactoriamente. Pero un 10% de los individuos infectados generan formas crónicas y con la
posibilidad a largo plazo de evolucionar a cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular. El periodo
de incubación va de 45 a 180 días, en promedio entre 60 y 90 días. La evolución a formas fatales
a partir de la forma aguda va del 0.5 % al 1%. Las formas crónicas son frecuentes, en menores
de cinco años del 30% al 90% y en mayores de cinco años del 2% al 5%.

HEPATITIS C

Los síntomas clínicos de le hepatitis C aguda tienden ser más leves que en otros tipos de
hepatitis viral. Los niños y los adultos que adquieren la infección suelen permanecer
asintomáticos o presentar una enfermedad clínica no específica caracterizada por fatiga,
malestar general, anorexia y pérdida de peso. La ictericia es poco frecuente y aparece solo en el
25 al 30% de los adultos sintomáticos. Estos síntomas suelen durar de 2 a 12 semanas. A
diferencia de lo que sucede en las infecciones causadas por el virus de las hepatitis A y B, la
insuficiencia hepática fulminante es rara y solo se han informado unos pocos casos.

MANIFESTACIONES CLINICAS DE HEPATITIS D

La personas con coinfección VHB – VHD pueden tener una enfermedad aguda más severa y un
alto riesgo de hepatitis fulminante (2-20%), comparadas con las infectadas sólo con VHB. Sin
embargo, la infección crónica VHB ocurre menos frecuentemente en personas con VHB – VHD.

La infección VHD puede manifestarse como una coinfección aguda con VHB, como
superinfeccion aguda en un portador VHB o como infección VHB crónica.

HEPATITIS E

La infección con el virus de la hepatitis E es similar a la del virus de la hepatitis A, se manifiesta

como enfermedad aguda que se autolimita. El tiempo de incubación de los virus A y E es corto
de 10 a 45 días. En la fase prodrómica las manifestaciones clínicas pueden tener una
presentación clínica mínima que pasa inadvertida, hasta en los muy pocos casos que presentan
insuficiencia hepática grave y mortal. La forma clásica de presentación de hepatitis aguda es un
periodo prodrómico de 3 a 7 días con malestar general, anorexia, astenia, náuseas, dolor en
epigastrio y vómito. Posteriormente viene el periodo de estado con la aparición de ictericia en

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 Marcadores Hepáticos

grado variable, coluria (presencia de bilirrubina en la orina) e hipocolia (disminución de

pigmentos biliares, heces de color claro amarillentas). Esta fase tiene una duración de 3
semanas. No se conocen formas crónicas de casos de hepatitis por virus A y E. Los estudios de
laboratorio muestran elevación de las transaminsas, en particular de la alanino aminotrasferasa.

MANIFESTACIONES CLINICAS DE HEPATITIS G

La infección se encuentra en proceso de caracterización, en México no hay reportes de

frecuencia o incidencia de la infección por este virus.

En Japón el HGV-RNA no fue detectado en hepatitis aguda esporádica, pero fue positivo en cerca
del 3% de casos con hepatitis no A, no-E crónica. Se encontró coinfectado o superinfectado en
9 a 15% de hepatitis C y 5% de hepatitis B y en un 9% de donadores de sangre. El virus G ha sido
encontrado en pacientes en el periodo pretransplante hepático.

Frecuentemente se asocia a hepatitis C y en menor frecuencia a hepatitis B: se detecta en

laboratorios de investigación con anticuerpos anti-HGV o con HGV-RNA. La hepatitis por virus G
tiene escasa repercusión clínica, se encuentra en fase de caracterización, no se ha determinado
con precisión si existe una fase crónica, no hay recomendación terapéutica en la actualidad.

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 Marcadores Hepáticos

MARACDORES HEPÁTICOS SEROLÓGICOS

VIRUS DE LA HEPATITIS A:

MARCADORES SEROLOGICOS (Diagnóstico serológico)

La mejor forma de identificar una infección aguda por el VHA consiste en la detección de la
inmunoglobulina M (IgM) anti-VHA mediante un inmuno análisis de absorción ligado a enzimas
(ELISA) o radioinmunoanálisis. El aislamiento del virus no se intenta debido a que no existen
sistemas eficaces de cultivos tisulares para ello.
En el inicio de la enfermedad se detectan anticuerpos séricos frente al VHA. Al comienzo se
identifican IgM e IgG específicos antiVHA (Figura 2). Tras 3-12 meses IgM desaparece y persiste
IgG, la que confiere inmunidad de por vida . El diagnóstico de infección aguda por VHA se realiza
ante el hallazgo de IgM anti VHA en una persona con síntomas y/o signos bioquímicos de
hepatitis.

Fig.1. Evolución cronológica de la infección por el virus de la hepatitis A

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 Marcadores Hepáticos

VIRUS DE LA HEPATITIS B
MARCADORES SEROLOGICOS
El diagnóstico de la hepatitis se puede
hacer basándose en la sintomatología
clínica y en la presencia de enzimas
hepáticas en sangre. Donde la serologia
de la infección por el VHB describe la
evolución y la naturaleza de la
enfermedad. Las infecciones agudas y
clónicas se pueden distinguir por la
presencia de HBsAg y HBeAg

Los HBsAg y HBeAg se secretan en sangre

durante la replicaron vírica. La detección
del HBeAg guarda una correlación mejor
con la presencia del virus infeccioso. Una
infección crónica se puede distinguir por
el hallazgo continuado de HBeAg, HBsAg o
ambos, y así como por la ausencia de
anticuerpos detectables frente a estos
antigenos.
Durante la fase sintomática, la detección
de anticuerpos frente a HBsAg y HBeAg es
difícil como consecuencia de la formación
de complejos del anticuerpo con antigeno en suero.

La forma de detectar una infección aguda reciente especialmente en el periodo de ventana

en el que no se puede detectar HBsAg ni anti – HBs es analizar el IgM anti – HBc

Marcadores de la hepatitis B

 HBsAg antigeno de superficie.

 Anti-HBs anticuerpo contra antig. De superficie.

 HBc Ag antigeno del core.

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 Anti –HBc anticuerpo contra el core “core total”

 HBe Ag antigeno “e”.

 Anti – Hbe anticuerpo contra el antigenio “e”.

 HBU – DNA –DNA del virus de hepatitis B.

 DNA polimerasa.
Perfiles serológicos en la infección por VHB

AgHBs Anti-HBs IgM HBc HBc Situación

total
+ - + + Inf. Aguda
- - + + Inf. Aguda (período ventana)

+ - - + Inf. Crónica
- + - + Inf. Pasada
- - - + Inf. Pasada, crónica* o falso +.

- + - - Vacunación

HEPATITIS C

MARCADORES SEROLOGICOS

 ANTI-VHC: comienza a detectarse aproximadamente a las 11 semanas (6-24 semanas)

tras la exposición al virus. Si la infección se autolimita desaparece gradualmente aunque
puede persistir hasta 5 años después de la curación. Si la infección se cronifica persisten
positivos. La presencia de anti VHC implica contacto con el virus y puede ser
interpretado como marcador de infección pasada y curada, un falso positivo o una
infección crónica. Para distinguir entre estas entidades, el siguiente paso diagnóstico es
la determinación del ARN viral
 ARN-VHC: su determinación tanto en suero como en plasma confirma la infección
activa. Se puede detectar tras dos semanas desde el inicio de la infección. La carga viral
es marcador pronóstico de respuesta al tratamiento.

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 Marcadores Hepáticos

CASO CLÍNICO 1:
Paciente femenina de 61 años, sin antecedente de importancia, quien presenta cuadro de
malestar general, ictericia leve y coluria, haciéndose el diagnóstico de hepatitis viral aguda tipo
A con marcador serológico IgM anti – HAV positivo. El examen clínico se encontraba dentro de
límites normales excepto por discreta ictericia. En ese momento los marcadores serológicos para
hepatitis B y C fueron negativos, y los análisis iniciales fueron los siguientes:

Hb: 14.2 g/dL

Leucocitos: 5300/mm3

Bilirrubina total: 2.6 mg/dL a predominio directo.

ALT: 1200 UI/L

AST: 1530 UI/L

Fosfatasa alcalina y tiempo de protrombina dentro de los límites normales.

La paciente presentó rápida recuperación clínica y bioquímica de su cuadro, y un mes después

los controles bioquímicos mostraron una AST de 219 UI/L, ALT de 80 UI/L, y Bilirrubina total de
1.45 g/dL. Sin embargo, los controles periódicos de aminotransferasas mostraban siempre una
elevación persistente aunque de bajo grado, siendo los valores de ALT 57 UI/L y AST 69 UI/L a
los 6 meses y ALT 95 UI/L y AST 78 UI/L a los nueve meses.

Entre el séptimo y octavo mes del diagnóstico inicial, la paciente comienza a presentar cierta
fatigabilidad y artralgias migratorias de ambos hombros y codos, sin objetivarse signos de
flogosis. En este momento se solicitan algunos análisis de laboratorio:

Anticuerpos anti – nucleares (+) 1/40

Anticuerpos anti – músculo (+) 1/20

Albúmina 3.9 g/dL

Globulinas totales 4.51 g/dL

Hipergammaglobulinemia de 2.71 g/dL.

Biopsia hepática: leve infiltrado linfomonocitario en espacios porta sin necrosis en sacabocado,
escasos infiltrados lobulares, esteatosis leve.

Diagnóstico:

Hepatitis autoinmune desencadenada por Hepatitis A.

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CASO CLÍNICO 2:
Varón de 33 años no fumador con el único antecedente personal de hipercolesterolemia a
tratamiento con dieta. Realiza ejercicio físico de forma regular y su trabajo es sedentario.

En marzo del 2012 acude a consulta, relatando malestar general acompañado de cefalea, astenia
y fiebre vespertina de hasta 39,2 °C, acolia y coluria.

En la exploración física, no se observan signos de ictericia, solo se percibe un aumento de los

ruidos hidroaéreos abdominales. En la anamnesis el paciente refiere la ingesta d moluscos vivos
(ostras) hacia un par de semanas.

Ante la sospecha de hepatitis se le recomienda reposo relativo y la realización de análisis de

sangra y orina, junto con una serología de virus hepatotrópos y citomegalovirus.

Los resultados revelan un aumento de aminotrasferasas (TGO 626 U/L y TGP 2134 U/L) y gamma
glutamil transpeptidasa (GGT 252 U/L), junto con un patrón de colestasis (Fosfatasa alcalina 532
U/L y LDH 422 mg/dl) e hiperbillirrubinemia total directa (5.4 mg/dl y 6.1 mg/dl). El resto de
parámetros están dentro del rango de la normalidad. La serología nos confirma un proceso
agudo de hepatitis A (IgM positiva e IgG negativa), anticuerpos VHB, VHC y CMV negativos.

Un mes después se le extrae una segunda muestra donde observamos descenso de amino
transferasas ((TGO 88 U/L y TGP 299 U/L) y gamma glutamil transpeptidasa (GGT 120 U/L), que
acompaña de una clara mejoría de sus síntomas.

Discusión:

La hepatitis A es una enfermedad infectocontagiosa cuya responsable es un picornavirus de 27

nm, que se replica en el hígado, se excreta en la bilis y se elimina en las heces de personas
infectadas, aproximadamente 2 semanas antes del inicio de la clínica y hasta una semana
después.

La viremia causa un repentino malestar general, con síntomas inespecíficos como nauseas,
vómitos, anorexia, inapetencia y dolor en epigastrio o hipocondrio derecho y acompañado de
bilirrubinuria y ascenso de enzimas hepáticas. La coluria y la acolia preceden en 1-5 días de la
aparición de ictericia. Al examen físico revela hepatomegalia y en ocasiones un aleve
esplenomegalia.

En su inicio los distintos virus que causan hepatitis tienen una clínica muy parecida, por lo que
no se puede conocer el tipo de hepatitis sin realizar una serología. Los anticuerpos antiVHA son
la inmunoglobulina M que indica enfermedad aguda y la inmunoglobulina G que indica infección
pasada e inmunidad permanente (aparece en el primer mes y se mantiene durante años).

Su prevención se basa en una higiene correcta con el aso meticuloso de manos y la correcta
inmunización.

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CONCLUSIONES:

Se describieron los diversos tipos de Hepatitis, con sus características

estructurales, su patogenia, las manifestaciones clínicas.

No se puede distinguir las diferentes tipos de hepatitis víricas solo por los datos
clínicos o parámetros químicos habituales, para ello son necesarios las pruebas
serológicas. Las pruebas de laboratorio que se utilizan habitualmente para la
detección o confirmación de una posible hepatopatía comprenden la medición
de los niveles séricos de las aminotransferasas, fosfatasas alcalina y
Gammaglutamil transferas principalmente y se tratan de pruebas
complementarias que proporcionan una estimulación de la función de síntesis y
puede indicar la naturaleza del trastorno.

El diagnóstico de enfermedades hepáticas depende del historial clínico completo,

del examen físico completo y de la evaluación de las pruebas serológicas.

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 Marcadores Hepáticos

BIBLIOGRAFÍA:
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Microbiología médica. Cuarta edición. Editorial Mosby. España, 2002

 Revista de la Sociedad Venezolana de Microbiología 2012; 32:6-12. Artículo de revisión

Virus de la hepatitis E. Características biológicas y epidemiológicas. Doneyla Alejandra
Sánchez Partidas, Cristina del Rosario Gutiérrez García*. Venezuela.

 http://www.higiene.edu.uy/cefa/2008/hepatitis.pdf

 http://www.ejournal.unam.mx/rfm/no43-3/RFM43306.pdf

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