El Internista Medicina Interna para Internistas Tomo2 4ed PDF

EL INTERNISTA
MEDICINA INTERNA PARA INTERNISTAS
Tomo 2
ERRNVPHGLFRVRUJ
Editores
Manuel Ramiro H
Alberto Lifshitz G
José Halabe Cherem
Alberto C Frati Munari
Coeditores
María Guadalupe Castro Martínez

Ricardo Juárez Ocaña
Alberto F. Rubio Guerra
Olga Lidia Vera Lastra
Asisclo de Jesús Villagómez Ortíz
NOTA
Debido a que la medicina es una ciencia en desarrollo constante, a medida que surjan nuevos conocimientos se requerirán cambios
terapéuticos. Los autores y editores de esta obra se han esforzado para que los cuadros referentes a la dosificación medicamentosa
sean precisos y coincidan con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios
en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la elaboración de este libro garantizan que la in-
formación contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con
dicha información se obtengan. Por lo tanto, convendría recurrir a otras fuentes de información, sobre todo, deberá consultarse la
hoja informativa que se adjunta con cada medicamento. Lo anterior es particularmente importante con respecto a fármacos nuevos
o de prescripción no frecuente.
El Internista. Medicina Interna para Internistas
Cuarta edición, 2013
Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio, sin autorización
escrita del editor.
Derechos reservados © 2013 Manuel Ramiro H.-Edición y Farmacia
José Martí 55, Col. Escandón, 11800 Miguel Hidalgo, Ciudad de México.
www.nietoeditores.com.mx
www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
ISBN: 978-607-7548-33-1
Coordinación editorial y corrección ortotipográfica: Arturo A. Peña

Diseño y formación: Elidé Morales del Río
Este libro se terminó de imprimir en agosto del 2013 en ARTGRAPH. Av. Peñuelas No. 15-D,
Col. San Pedrito Peñuelas, C.P. 76148, Querétaro, Qro., México. Teléfono: (442) 220-8969.
EL INTERNISTA MEDICINA INTERNA PARA INTERNISTAS
Tomo 2
Contenido
Sección III ........................................................................................... 169
Enfermedades de las glándulas endocrinas

directora de área
Sección IV ........................................................................................... 387
Aspectos relevantes de la nutrición

Director de área
Alfonso Fajardo Rodríguez
Sección III
Enfermedades de las glándulas endocrinas

directora de área
35. Insuficiencia hipofisaria 50. Hiperaldosteronismo 289

(hipopituitarismo) 171 Jesús Alcántar Ramírez,
Olga Lidia Vera Lastra María del Pilar Cruz Domínguez,
36. Tumores funcionales de la hipófisis 183 Olga Lidia Vera Lastra
Nancy García Casarrea, 51. Neoplasias suprarrenales 294
Antonio Torres Diego Raúl López Ledezma
37. Tumores no funcionales de la hipófisis 188 52. Hiperparatiroidismo primario 299
Laura Castro Castrezana, Miriam A. García Ruiz Esparza
Olga Lidia Vera Lastra Jorge Vela Ojeda
38. Acromegalia 193 53. Osteoporosis 304
Salvador Ibarra Montañez Arturo Robles Páramo
39. Hiperprolactinemia 198 Maximiliano García de la Peña
José Vicente Rosas Barrientos, 54. Osteomalacia 316
Arturo Serrano López Arturo Robles Páramo
40. Síndromes poliúricos 203 Maximiliano García de la Peña
Luis Kenji Carmona Furusho, 55. Hipogonadismo 322
María del Pilar Cruz Domínquez, Sergio Alberto Mendoza Álvarez,
Olga Lidia Vera Lastra Manuel Pacheco Ruelas,
41. Hipertiroidismo y enfermedad de José Arturo Gayosso Rivera
Graves 211 56. Pubertad precoz 334
Armando Flores Rebollar Amalia Gloria Mota Hernández
42. Hipotiroidismo 226 57. Síndrome de talla baja 340
Olga Lidia Vera Lastra Sandra Alvarado Romero
43. Tiroiditis 239 58. Síndrome de ovarios poliquísticos 351
Olga Lidia Vera Lastra Juan Cuadros Moreno
44. Bocio endémico 249 Olga Lidia Vera Lastra
Olga Lidia Vera Lastra 59. Ginecomastia 358
45. Bocio esporádico 253 Joaquín Zúñiga Madrazo,
Olga Lidia Vera Lastra Maricela Escarela Serrano
46. Nódulo tiroideo 261 60. Síndromes de secreción hormonal
Olga Lidia Vera Lastra ectópica 363
47. Neoplasias tiroideas 267 Salvador Ibarra Montañez
Olga Lidia Vera Lastra 61. Neoplasia endocrina múltiple 369
48. Hipercortisolismo 280 Olga Lidia Vera Lastra,
Salvador Ibarra Montañez Karina Reyes Jiménez
49. Insuficiencia suprarrenal 284 62. Interacción inmunoneuroendocrina
Felipe Iniestra Flores y enfermedades reumáticas
Olga Lidia Vera Lastra autoinmunitarias 378
Luis J. Jara Quezada,
Gabriela Medina García
Insuficiencia hipofisaria (hipopituitarismo) < 171
35. Insuficiencia hipofisaria (hipopituitarismo)

INTRODUCCIÓN
La hipófisis consiste en un lóbulo anterior y otro posterior. En el lóbulo anterior se producen la El hipopituitarismo es una
hormona folículo estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH) conocidas como gonado- enfermedad compleja que se
tropinas; la hormona del crecimiento (GH), la corticotropina (ACTH), la hormona estimulante caracteriza por la deficiencia
de la tiroides o tirotropina (TSH) y la prolactina (PRL). En el lóbulo posterior se liberan la de una o varias hormonas de
vasopresina (hormona antidiurética ADH) y la oxitocina. los lóbulos anterior o posterior.
El hipopituitarismo es una enfermedad compleja que se caracteriza por la deficiencia de La ausencia de la función
de la pituitaria se denomina
una o varias hormonas de los lóbulos anterior o posterior. La ausencia de la función de la pi-
panhipopituitarismo.
tuitaria se denomina panhipopituitarismo; sin embargo, en la práctica clínica se denomina así
a las deficiencias de hormona del crecimiento, gonadotropinas, corticotropina, tirotropina y
PRL con función intacta de la pituitaria posterior. El hipopituitarismo puede ser parcial o com-
pleto como resultado de una enfermedad hipofisaria o del hipotálamo. Las causas son diversas
y el adenoma pituitario es la más común. Las manifestaciones clínicas del hipopituitarismo
son variadas y dependen de la extensión, edad de presentación y gravedad de la deficiencia.
El tratamiento de los pacientes con hipopituitarismo consiste en disminuir las manifestaciones
clínicas, mejorar la calidad de vida, disminuir el riesgo de enfermedades cardiovasculares,
cerebrovasculares y la osteoporosis.
La pituitaria anterior está compuesta de distintos tipos de células, cada uno de los cuales El hipopituitarismo puede
ser parcial o completo como
secreta (o deja de secretar) una hormona específica en respuesta a un estímulo hipotalámico
resultado de una enfermedad
o a un estímulo inhibitorio; las hormonas de la glándula blanco modulan al hipotálamo o a la hipofisaria o del hipotálamo.
pituitaria (cuadro 35.1).
Cuadro 35.1. Hormonas pituitarias y su regulación
Hormona pituitaria Factor liberador Factor inhibidor Órgano blanco
Adenohipófisis Adrenecorticotrópica Hormona liberadora Cortisol Glándula suprarrenal

de corticotropina
Vasopresina
Hormona luteinizante Hormona liberadora Estradiol (E2) Gónadas
de gonadotropinas testosterona
Hormona folículo estimulante Inhibina
Hormona del crecimiento Hormona liberadora Somatostatina Hígado, hueso, adipocitos

del crecimiento IGF-1
Prolactina Hormona liberadora Dopamina Mama
de tirotropina, E2,
péptido intesti-
nal vasoactivo
Hormona estimulante Hormona liberadora T3, T4, soma- Tiroides
de la tiroides de tirotropina tostatina,
dopamina
Neurohipófisis Hormona antidiurética Riñón
Oxitocina Útero y mama
172 < Enfermedades de las glándulas endocrinas
EPIDEMIOLOGÍA
La hipofunción de la La hipofunción de la adenohipófisis se ha calculado en entre 3 y 8% de los padecimientos en-
adenohipófisis se ha calculado docrinos. La incidencia de hipopituitarismo en una población española se ha calculado en 4.2
en entre 3 y 8% de los casos por cada 100 000 habitantes y prevalencia de 29 a 45.5 por cada 100 000. Los tumores
padecimientos endocrinos. de la hipófisis fueron la causa en 61%, causas no tumorales en 30% y tumores no pituitarios en
9% de los casos. De todos los pacientes 50% llega a presentar deficiencia de 3 a 5 hormonas;
las deficiencias de LH/FSH son las más frecuentes. El hipopituitarismo es más frecuente en
las mujeres que en hombres con una relación 2.7:1.3.
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
Las causas de la hipofunción de la hipófisis son diversas. La más común son tumores que
lesionan las células productoras de hormonas de la hipófisis o que interfieren en el control
hipotalámico (cuadro 35.2). Otra causa que puede producir hipopituitarismo o panhipopituita-
rismo son los defectos genéticos. Es necesaria la destrucción hipofisaria de 60 a 75% para una
hipofunción moderada y de 98% para que ésta sea severa.
Entre los pacientes con
macroadenomas más de 30%
tiene una o más deficiencias
CAUSAS DE HIPOPITUITARISMO
hormonales; la más común Adenoma pituitario
es la deficiencia de la Los tumores de la hipófisis representan de 10 a 15% de los tumores intracraneanos. Se clasifi-
hormona del crecimiento. can en microadenomas (<10 mm) y macroadenomas (>10 mm).
El hipopituitarismo puede ocurrir en pacientes con adenoma pituitario secretor y no se-
cretor. Entre los pacientes con macroadenomas más de 30% tiene una o más deficiencias
hormonales; la más común es la deficiencia de la hormona del crecimiento. Los pacientes
con microadenomas generalmente tienen trastornos en la secreción de las gonadotropinas y
disfunción gonadal. Un paciente puede tener deficiencia de una hormona o de varias, siendo la
combinación menos frecuente la deficiencia de corticotropina y de tirotropina.
El mecanismo por el cual los tumores pituitarios causan hipopituitarismo incluye la com-
presión del tejido pituitario normal por el tumor, disminución del flujo sanguíneo al tejido nor-
mal e interferencia con la entrega de la hormona liberadora hipotalámica a través del sistema
porta hipofisario-hipotalámico. El hipopituitarismo puede ser reversible al extirpar el tumor o
con la disminución del tamaño de éste por el tratamiento médico (agonistas dopaminérgicos)
La apoplejía pituitaria es la en el caso de los prolactinomas. Si el tejido hipotalámico o hipofisario ha sido destruido (ra-
destrucción súbita del tejido diación, cirugía o hemorragia) es improbable que la función normal se recupere y se requerirá
hipofisario como resultado de terapia de reemplazo.
un infarto o de hemorragia en
la hipófisis, generalmente en Cirugía de la pituitaria
un tumor no diagnosticado.
El desarrollo de hipopituitarismo posoperatorio depende al menos de tres factores: el tamaño
del tumor, el grado de destrucción de los tejidos adyacentes y la capacidad del neurocirujano
para remover el tumor sin lesionar el tejido hipofisario. Si se realiza una hipofisectomía total
el panhipopituitarismo incluirá a la diabetes insípida. Si se remueve selectivamente el tumor
la secreción puede retornar a la normalidad, de tal manera que los estudios hormonales poso-
peratorios son importantes para determinar cambios en la función.
Radioterapia de la pituitaria
La radiación de la pituitaria se usa como una terapia adyuvante después de una resección quirúr-
gica incompleta o como terapia primaria si el paciente no es candidato a cirugía. El objetivo de
la radioterapia es evitar que el tumor continúe creciendo y detener la hipersecreción hormonal.
En el proceso de radiación pueden dañarse los tejidos pituitario e hipotalámico normales. Los
pacientes sometidos a radioterapia de la pituitaria tendrán deficiencia hipofisaria parcial o total.
Apoplejía pituitaria
La apoplejía pituitaria es la destrucción súbita del tejido hipofisario como resultado de un
infarto o de hemorragia en la hipófisis, generalmente en un tumor no diagnosticado. Las ma-
Cuadro 35.2. Causas de hipofunción de la hipófisis
1. Defectos genéticos
• Gen de hormonas hipofisiotrópicas

• Gen del receptor de hormonas hipofisiotrópicas (GHRH, GnRH, TRH)
• Gen de hormonas hipofisarias (HC, gonadotropinas, tirotropina , de hormonas múltiples: mutación del gen Pit-1 y Prop1)
• Receptor de hormonas hipofisarias (del receptor de GH, ACTH, LH,TSH)
2. Déficit congénito
• Ausencia congénita de la hipófisis

• Síndrome de Kallmann (defecto de GnRH con anosmia)
• Asociado con diabetes insípida
3. Tumores
• Microadenomas o macroadenomas hipofisarios

• Tumores hipotalámicos: craneofaringiomas, disgerminomas, cordomas, meningiomas, gliomas, tumores metastásicos
• Carcinoma metastásico: mama, pulmón, colon, próstata, tiroides
4. Enfermedades inflamatorias
• Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis, granulomatosis de Wegener, histiocito-

sis de células de Langerhans (histiocitosis X, granuloma esosinofílico)
• Hipofisitis linfocitaria
5. Enfermedades infecciosas
• Tuberculosis, micosis, sífilis, VIH, meningitis

6. Enfermedades vasculares
• Necrosis posparto o síndrome de Sheehan

• Apoplejía hipofisaria
• Otras causas en adultos: diabetes, artritis reumatoide
• Aneurisma carotídeo
• Vasculitis
7. Enfermedades infiltrativas/metabólicas
• Amiloidosis
• Hemocromatosis
• Anorexia nerviosa
• Desnutrición
8. Traumatismos y procesos destructivos
• Traumatismo craneoencefálico
• Cirugía
• Radioterapia
9. Síndrome de silla turca vacía
10. Idiopáticas
nifestaciones de una apoplejía pituitaria incluyen el inicio súbito de cefalea intensa, pérdida Las manifestaciones de una
visual, parálisis de los nervios craneales (III, IV o VI) y depresión del sensorio. Si no se trata apoplejía pituitaria incluyen el
la insuficiencia adrenal secundaria puede llevar a un estado de hipotensión o de choque. Una inicio súbito de cefalea intensa,
hemorragia reciente se identifica en la tomografía axial computada o por resonancia mag- pérdida visual, parálisis de los
nervios craneales (III, IV o VI)
nética nuclear. La prevalencia de hemorragia de la pituitaria se desconoce y puede no estar
y depresión del sensorio.
acompañada de síntomas.
Los factores predisponentes para una apoplejía incluyen diabetes mellitus, radioterapia,
terapia anticoagulante, discrasias sanguíneas, traumatismo craneal, cambios súbitos de la pre-
sión intracraneal o arterial (por ejemplo durante una angiografía carótida) y la hemorragia
posparto (síndrome de Sheehan). En un estudio de 66 pacientes con apoplejía pituitaria la
secreción de la hormona del crecimiento fue anormal en 88% de los pacientes, de la hormona
corticotropina en 66%, la tirotropina en 42%, la LH en 76%, la FSH en 58% y 2 a 3% tuvieron
diabetes insípida.
El síndrome de Sheehan es El síndrome de Sheehan es consecuencia de necrosis después de una hemorragia posparto
consecuencia de necrosis e hipovolemia, lo que puede causar hipopituitarismo en forma inmediata o después de varios
después de una hemorragia años, dependiendo de la cantidad de tejido destruido. La insuficiencia adrenal, el hipotiroidis-
posparto e hipovolemia, lo que
mo, la amenorrea y la agalactia son las características del síndrome de Sheehan; la diabetes in-
puede causar hipopituitarismo
sípida también puede ocurrir. En estudios de tomografía computada realizados en 57 mujeres
en forma inmediata o después
de varios años, dependiendo de
con síndrome de Sheehan se demostró que existía una disminución del tamaño de la hipófisis
la cantidad de tejido destruido. en 39% en comparación con mujeres sanas y 20% cursaba con síndrome de la silla turca vacía.
Causas menos frecuentes de hipopituitarismo

Síndrome de la silla turca vacía
El síndrome de la silla turca vacía se refiere a un agrandamiento de la fosa pituitaria como
resultado de una herniación de la aracnoides a través del diafragma selar. Una silla turca vacía
puede resultar de un defecto diafragmático congénito (silla vacía primaria) o por un daño del
diafragma por cirugía, radioterapia o infarto del tumor (silla vacía secundaria). La prevalencia
de silla vacía primaria en un estudio de adultos con función pituitaria normal se ha calculado
entre 39 y 43%. Muchos pacientes con silla turca vacía primaria tienen función pituitaria
normal y de 1l a 15% tiene hiperprolactinemia leve. Por lo general la glándula pituitaria es
rechazada contra el piso de la silla turca y el tallo de la hipófisis desviado lateralmente. El
desarrollo de la disfunción pituitaria parece estar relacionado con el grado de agrandamiento.
El síndrome de la silla turca vacía también se puede presentar en los niños con deficiencia de
la hormona del crecimiento o de una combinación de varias hormonas.
Traumatismo craneal
La disfunción de la pituitaria anterior después de un traumatismo es más frecuente que lo que
se creía; se presenta en entre 30 y 70% de los casos. La hormona del crecimiento (GH) es la
primer hormona que se afecta después de un traumatismo con una frecuencia entre 9 y 40%.
Una lesión de la pituitaria o del hipotálamo puede ser ocasionada por traumatismo como
resultado de accidente automovilístico, caída, explosión, lesión de arma de fuego, etc. La le-
sión puede ocurrir sin que haya fractura de la base del cráneo. Las manifestaciones clínicas de
disfunción pituitaria pueden ser evidentes inmediatamente, meses o años después de la lesión.
De 20 pacientes con hipopituirismo postraumático 100% tenía deficiencia de la hormona del
crecimiento y gonadotropina, deficiencia de corticotropina (95%), de tirotropina (85%), au-
mento de la prolactina (40%) y 63% cursaba con diabetes insípida.
Enfermedades infiltrativas
Las enfermedades granulomatosas
Las enfermedades granulomatosas que afectan la hipófisis y el hipotálamo y que causan hipo-
que afectan la hipófisis y el
hipotálamo y que causan
pituitarismo incluyen la sarcoidosis, el granuloma de células gigantes, el granuloma eosinofí-
hipopituitarismo incluyen la lico (más frecuente en niños que en adultos) y la granulomatosis de Wegener. La hipofisitis lin-
sarcoidosis, el granuloma de focitaria es una infiltración difusa de la pituitaria anterior; se presenta en forma predominante
células gigantes, el granuloma en las mujeres durante el embarazo y después del parto. Los exámenes histológicos muestran
eosinofílico (más frecuente un infiltrado linfocitario y de células plasmáticas. La hipofisitis linfocitaria también se ha
en niños que en adultos) y la informado en mujeres posmenopáusicas. En la hemocromatosis hay una infiltración de hierro
granulomatosis de Wegener. en la hipófisis así como en otras glándulas, por lo que también es una causa de deficiencia
hipofisaria; el tratamiento con flebotomía puede revertir el estado de insuficiencia hipofisaria.
Varios tipos de infecciones como la tuberculosis o las micosis producen insuficiencia hipofisa-
ria. Así mismo, muchos tipos de neoplasia que dan metástasis a la hipófisis, como los tumores
de la mama, el pulmonar y el tiroideo, entre otros, también producen insuficiencia pituitaria.
Aneurisma de la arteria carótida interna

La ateroesclerosis que involucra a la porción intracavernosa de la arteria carótida interna La ateroesclerosis que involucra
puede causar dilatación aneurismática en la fosa pituitaria. El hipopituitarismo puede resultar a la porción intracavernosa
de la presión que ejerce el aneurisma sobre la glándula y de la destrucción hemorrágica de la de la arteria carótida interna
glándula. La tomografía computada demuestra una masa pituitaria homogénea que puede ser puede causar dilatación
indistinguible de un tumor de la pituitaria. Una trombosis parcial del aneurisma aparece como aneurismática en la fosa
un área hiperintensa. La angiografía es necesaria para determinar la posibilidad de tratamiento pituitaria. El hipopituitarismo
puede resultar de la presión
quirúrgico o la reparación endovascular.
que ejerce el aneurisma sobre
la glándula y de la destrucción
Defectos genéticos hemorrágica de la glándula.
Se han descrito varias causas congénitas de hipopituitarismo. Hay formas esporádicas y fami-
liares de panhipopituitarismo aunque no se conocen bien las alteraciones genéticas subyacen-
tes o del desarrollo embrionario. Las deficiencias combinadas congénitas de GH, prolactina
y TSH son causadas por mutaciones en el gen que codifica Pit-1, un factor de transcripción
específico de la hipófisis que participa en el desarrollo de linajes celulares somatótropos, lac-
tótropos y tirótropos. Diversos tipos de mutaciones de Pit-1 se heredan con carácter autosómi-
co dominante o con carácter recesivo. Se han encontrado mutaciones genéticas en varias de las
etapas que llevan a la secreción de hormonas hipofisarias como las de receptores de hormonas
liberadoras hipofisiotrópicas de GnRH, GR y TRH; en los genes estructurales de las hormonas
hipofisarias, GH, ACTH y las subunidades alfa de FSH, TSH y LH. Las mejores estudiadas
son las mutaciones en el gen de GH y suelen ser heterogéneas.
PATOGENIA
El hipopituitarismo puede originarse, según la localización del proceso causal, en el hipo- El hipopituitarismo puede
tálamo, en el tallo hipofisario o en la glándula hipófisis. Si la afección se encuentra en el originarse, según la localización
hipotálamo se alteran las hormonas liberadoras y dará lugar a la insuficiencia hipofisaria co- del proceso causal, en el
rrespondiente. La afección del tallo produce manifestaciones similares a las del hipotálamo. hipotálamo, en el tallo hipofisario
o en la glándula hipófisis. Si
La compresión del tallo hipofisario puede alterar el riego sanguíneo de la hipófisis y dis-
la afección se encuentra en
minuir la llegada de las hormonas hipotalámicas. La existencia de diabetes insípida implica el hipotálamo se alteran las
una lesión hipotalámica. hormonas liberadoras y dará
Cuando la lesión sea directamente en la hipófisis se afectarán los grupos celulares corres- lugar a la insuficiencia hipofisaria
pondientes. Los adenomas hipofisarios causan hipopituitarismo en algunos casos por destruc- correspondiente. La afección del
ción directa o compresión de la hipófisis normal. El efecto que ejerce el tumor per se sobre tallo produce manifestaciones
el tejido pituitario normal, así como el efecto de la resección quirúrgica, originan diversos similares a las del hipotálamo.
grados de hipopituitarismo.
Estudios recientes han permitido un mejor entendimiento de la fisiopatología, parti-
cularmente en los pacientes con adenomas pituitarios. Previamente se consideraba que
los pacientes con hipopituitarismo cursaban con un proceso permanente e irreversible.
Esto es cierto en algunos casos pero en los últimos informes se ha demostrado la recupe-
ración de la función en un gran número de pacientes con hipopituitarismo seguido de la
descompresión quirúrgica. Los mecanismos de compresión del sistema porta-hipofisario
y del tallo-hipofisario por la expansión del tumor fueron postulados como el mecanismo
predominante que causa hipopituitarismo en estos pacientes con tumor. Datos recientes
demuestran que existe un incremento de la presión intraselar en pacientes con macroade-
nomas, particularmente aquellos con hipopituitarismo. Los datos muestran que un incre-
mento de la presión intraselar se correlaciona con las concentraciones de prolactina aun-
que no con el tamaño del tumor. Se ha postulado que el incremento de la presión intraselar
juega un papel importante en la patogénesis del hipopituitarismo en los pacientes con
adenoma pituitario. El incremento de la presión intraselar conduce a una disminución del
flujo sanguíneo hacia los vasos porta y al tallo pituitario. Esto último produce una dismi-
nución de la liberación de las hormonas hipotalámicas a la pituitaria anterior que conduce
a isquemia o necrosis en algunas porciones de la glándula normal. La recuperación de
la función pituitaria se puede pronosticar después de la descompresión quirúrgica en los
pacientes con células viables.
En general las manifestaciones MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL HIPOPITUITARISMO

clínicas del hipopituitarismo Los pacientes con hipopituitarismo secundario a tumores hipofisarios pueden tener manifes-
son inespecíficas y evolucionan taciones neurológicas (efecto de masa), alteraciones endocrinológicas o ambas. Las manifes-
en forma insidiosa antes de
taciones endocrinológicas producidas por un tumor pueden ser de hiper o de hipofunción. Las
que se realice el diagnóstico;
manifestaciones clínicas del hipopituitarismo dependen del tipo y del grado de deficiencia
las manifestaciones clínicas
pueden ser el efecto local de
hormonal y de la forma de inicio. En general las manifestaciones clínicas del hipopituitarismo
una patología subyacente o son inespecíficas y evolucionan en forma insidiosa antes de que se realice el diagnóstico; las
el de una endocrinopatía. manifestaciones clínicas pueden ser el efecto local de una patología subyacente o el de una
endocrinopatía.
Neurológicas
Las manifestaciones neurológicas de un tumor hipofisario son: cefalea y síntomas asociados
con la compresión de tejidos adyacentes o de nervios intracraneales como trastornos en los
campos visuales y oftalmoplejia. La gravedad de las manifestaciones clínicas depende del
tamaño del tumor. En casos de macroadenomas con extensión supraselar la hemianopsia bi-
temporal es una característica. También pueden existir manifestaciones de disminución de la
agudeza visual, escotomas, cuadrantopsia y ceguera. La extensión del tumor hacia los senos
cavernosos puede producir disfunción de los nervios III, IV, V y VI. Cuando el tumor se ex-
tiende hacia la parte inferior se puede observar fístula de líquido cefalorraquídeo.
Endocrinológicas
Las manifestaciones de la El hipopituitarismo total o parcial se puede presentar en pacientes con adenomas pituitarios.
deficiencia de la hormona Puede ocurrir la deficiencia de alguna o de todas las hormonas (PRL, GH, LH, FSH, TSH,
del crecimiento en los niños ACTH). Las manifestaciones por déficit hormonal son las siguientes en orden de frecuencia:
dependen de la edad de inicio gonadotropinas (LH, FSH), GH, tirotropina, corticotropina. La deficiencia de prolactina no es
e incluyen disminución de la
frecuente excepto cuando hay infartos. Las manifestaciones clínicas más frecuentes se obser-
estatura y del crecimiento.
van en el cuadro 35.3.
Deficiencia de hormona del crecimiento

La deficiencia de GH depende de la edad del paciente. En los adultos puede ser un factor que
aumenta la mortalidad en pacientes con hipopituitarismo; además, hay una disminución de la
calidad de vida, cansancio, labilidad emocional, calidad del sueño deficiente. Una tercera parte
de estos pacientes cursan con algún trastorno psiquiátrico que requiere tratamiento.
La deficiencia de GH conduce a trastornos en el metabolismo de las proteínas, grasas y
carbohidratos. La masa magra o muscular está reducida y el tejido adiposo aumentado, lo que
produce una obesidad central con incremento de la grasa visceral. Se ha reportado disminu-
ción del colesterol HDL, incremento de marcadores cardiovasculares: aumento del grosor de
la íntima media carotídea, proteína c reactiva e interleucina 6. El riesgo cardiovascular está
aumentado y contribuye a una mayor mortalidad.
Los síntomas de deficiencia de hormona del crecimiento se relacionan con la disminución
de la fuerza de contracción muscular y de la tolerancia al ejercicio, así como con cansancio,
labilidad emocional y disminución de la libido, entre otras. La densidad mineral ósea está
disminuida en la columna lumbar.
La deficiencia de gonadotropinas Las manifestaciones de la deficiencia de la hormona del crecimiento en los niños depen-
ocurre en fases tempranas den de la edad de inicio e incluyen disminución de la estatura y del crecimiento.
del hipopituitarismo.
Deficiencia de gonadotropinas
La deficiencia de gonadotropinas resulta de defectos en la hipófisis, en el hipotálamo, en el
tallo pituitario o anormalidades funcionales como ocurre con la hiperprolactinemia, las insu-
ficiencias adrenal o tiroidea. La deficiencia de gonadotropinas ocurre en fases tempranas del
hipopituitarismo.
En general las manifestaciones clínicas de la deficiencia de gonadotropinas pueden ser
pubertad retardada, amenorrea, oligomenorrea, infertilidad, disminución de la libido, oligos-
permia, azoospermia y osteoporosis.
Cuadro 35.3. Síntomas clínicos del hipopituitarismo
Deficiencia de hormona del crecimiento

• Niños: retardo en el crecimiento
• Adultos: disminución de la masa y fuerza musculares, obesidad central, disminución de la
masa ósea, fatiga, ateroesclerosis prematura y disminución de la calidad de vida
Deficiencia de gonadotropinas
• Niños: retardo de la pubertad
• Mujeres: amenorrea, oligomenorrea, infertilidad, pérdida de la libido, dispareunia, osteoporosis, ateroesclerosis prematura
• Hombres: pérdida de la libido, impotencia, disminución de la masa muscular u ósea, disminución de la eritropoyesis y pérdida
de cabello
Deficiencia de corticotropina
• Aguda: fatiga, debilidad, mareos, náusea, vómito, hipotensión
• Crónica: cansancio, palidez, anorexia, pérdida de peso e hipoglucemia
Deficiencia de tirotropina
• Cansancio, intolerancia al frio, constipación, aumento de peso, caída del cabello, piel seca, bradicardia, ronquera,
bradipsiquia
En las mujeres el hipogonadismo es causa de infertilidad, trastornos menstruales o ame- En las mujeres el hipogonadismo
norrea. Las concentraciones de estradiol sérico están en rangos similares a los de la fase es causa de infertilidad, trastornos
folicular del ciclo menstrual. El hipoestrogenismo está asociado con disminución de la libido, menstruales o amenorrea. Las
dispareunia y atrofia mamaria. Sin embargo, en las mujeres con hipogonadismo por hiper- concentraciones de estradiol sérico
están en rangos similares a los de
prolactinemia la atrofia mamaria no está presente. También el hipoestrogenismo es causa de
la fase folicular del ciclo menstrual.
osteopenia. En los hombres el hipogonadismo se manifiesta como disminución de la libido e El hipoestrogenismo está asociado
impotencia, puede no ser diagnosticado debido a que el síndrome se desarrolla muy lentamen- con disminución de la libido,
te. Las bajas concentraciones de gonadotropina en el hombre condicionan baja de testosterona dispareunia y atrofia mamaria.
con lo que hay reducción de la masa muscular, del vello facial y osteopenia.
En las mujeres en edad posmenopáusica concentraciones indetectables de FSH y LH son
suficientes para hacer el diagnóstico de deficiencia de gonadotropinas. En mujeres jóvenes la
amenorrea, las concentraciones bajas de estradiol y bajas o normales de gonadotropinas son
compatibles con el diagnóstico de deficiencia de gonadotropinas. En hombres la deficiencia de
gonadotropinas se diagnostica por concentraciones bajas de gonadotropinas y de testosterona.
Deficiencia de corticotropina
La insuficiencia de corticotropina (ACTH) se manifiesta por astenia, adinamia, hipotensión
arterial y ausencia de hiperpigmentación. Los síntomas son iguales a los de la insuficiencia
adrenal primaria. La falla adrenal secundaria resulta de la falta de estimulación de la corti-
cotropina a la suprarrenal, de allí que sólo los esteroides adrenales estén deficientes, princi-
palmente el cortisol y los andrógenos adrenales. La secreción de los mineralocorticoides está
preservada ya que se regula por la renina y por la angiotensina. Los síntomas principales son
astenia, pérdida de la fuerza, cefalea, anorexia, pérdida de peso, náuseas, hipotensión postural, En contraste con las pacientes
mareos, dolor abdominal, etc. Las mujeres tienen pérdida de vello axilar y púbico, así como con insuficiencia adrenal
disminución de la libido; en el hombre el vello de la barba y el corporal se conservan a menos primaria los pacientes están
que coexista con hipogonadismo. En contraste con las pacientes con insuficiencia adrenal pálidos, las concentraciones
de corticotropina están bajas
primaria los pacientes están pálidos, las concentraciones de corticotropina están bajas y no
y no hay hiperpigmentación.
hay hiperpigmentación. La deficiencia grave de cortisol produce hipoglucemia. La hipona-
tremia puede ocurrir como resultado del incremento de vasopresina con potasio normal, la
producción adrenal de aldosterona no depende de la corticotropina; la hipercalemia está pre-
sente cuando coexiste con hipoaldosteronismo. Estos pacientes se pueden descompensar ante
enfermedades no graves y ser llevados a un estado de colapso vascular, coma o hipoglucemia.
Las manifestaciones de Deficiencia de tirotropina

hipotiroidismo secundario Las manifestaciones de hipotiroidismo secundario generalmente ocurren en forma tardía en
generalmente ocurren en el curso del hipopituitarismo y se caracterizan por astenia, adinamia, aumento de peso, intole-
forma tardía en el curso del rancia al calor y constipación; además de trastornos de la memoria. A la exploración física se
hipopituitarismo y se caracterizan
encuentra bradicardia y edema periorbitario, entre otras alteraciones.
por astenia, adinamia, aumento
de peso, intolerancia al calor
y constipación; además de
Deficiencia de prolactina
trastornos de la memoria. La deficiencia de prolactina es muy rara y generalmente ocurre después de falla de otras hor-
monas pituitarias. La prolactina basal es baja y falla en incrementar después de una inyección
IV de hormona liberadora de tirotropina (TRH). Sin embargo, las concentraciones de prolac-
tina están aumentadas en pacientes en quienes el hipopituitarismo es secundario a tumores
pituitarios.
EVALUACIÓN BIOQUÍMICA DEL HIPOPITUITARISMO

El diagnóstico de hipopituitarismo requiere de la medición basal y de la estimulación de la
secreción de las hormonas de la hipófisis anterior y de las hormonas de las glándulas blanco.
La resonancia magnética de la región hipotálamo-pituitaria también es útil y es el estudio de
elección. Además se deben realizar estudios para investigar otras enfermedades sistémicas
como: neurosarcoidosis (actividad de la enzima convertidora de angiotensina), hemocromato-
sis (ferritina sérica), tumores de células germinales (gonadotropina coriónica), entre otras, que
pueden dar información etiológica adicional.
En la investigación de la función pituitaria las pruebas que se realizan son para confirmar
la sospecha de hipo o hiperfunción pituitaria.
Hormona del crecimiento

La hormona del crecimiento (GH) se secreta en forma de pulsos y es regulada por dos hormo-
Existen varias pruebas de
nas hipotalámicas: una estimulante, que es la hormona hipotalámica liberadora de la hormona
estimulación de la hormona del del crecimiento (GHRH), y otra con efecto inhibitorio, que es la somatostatina. El patrón de
crecimiento siendo la prueba de secreción de la GH es dependiente de factores como la edad, el estado nutricional, sueño,
la tolerancia a la insulina la que estrés y ejercicio. La GH es modificada por la ingestión de alimentos, suprimida por la hiper-
mayor información proporciona. glucemia y estimulada por los aminoácidos y la hipoglucemia. Si se sospecha la deficiencia de
la hormona del crecimiento se debe realizar una prueba de estimulación (prueba con insulina).
Si se sospecha hipersecreción se debe efectuar una prueba de supresión (prueba de tolerancia
oral a la glucosa). La secreción de hormona del crecimiento, al igual que la corticotropina
y la prolactina, se incrementa ante estados de estrés. Las concentraciones séricas de IGF-I
indican en forma global la secreción de la hormona del crecimiento y es importante en casos
de acromegalia.
Existen varias pruebas de estimulación de la hormona del crecimiento siendo la prueba de
la tolerancia a la insulina la que mayor información proporciona.
Se realiza en la mañana con el paciente en ayuno de 8 horas. Se administra insulina regu-
lar con el objeto de producir hipoglucemia (glucosa menor de 40 mg/dL) o una reducción de
la glucosa basal de 50%. La dosis dependerá de las características del paciente:
• Insulina regular IV 0.1-0.15 U/kg (individuos sin resistencia a la insulina)
• Insulina regular IV 0.2-0.3 U/kg (individuos con resistencia a la insulina)
• Insulina regular 0.05 U/kg (sospecha de hipopituitarismo)
Se debe medir la glucosa cada 15 min durante el estudio. La determinación de HC y cor-
tisol se realizará a los 0, 35, 45, 60, 75 y 90 min.
La respuesta normal es un aumento de la HG entre 6 y 10 ng/mL; el cortisol plasmático
se debe incrementar hasta un valor máximo de 20 µg/dL. Se debe vigilar estrechamente la
realización de la prueba, contar con glucosa a 50% e hidrocortisona para casos de hipoglu-
cemia severa. Está contraindicada en pacientes con epilepsia, enfermedad cardiovascular o
cerebrovascular y en ancianos.
Gonadotropinas: hormonas luteinizante y folículo estimulante La secreción de las

La secreción de las gonadotropinas (LH y FSH) es regulada por el efecto estimulante de la gonadotropinas (LH y FSH) es
hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHR). Las gonadotropinas y los esteroides regulada por el efecto estimulante
sexuales también son secretados en forma de pulsos por lo que una sola determinación no es de la hormona liberadora de la
adecuada para distinguir a los individuos normales de aquellos con disfunción gonadal. Se hormona latinizante (LHR). Las
gonadotropinas y los esteroides
requieren tres determinaciones con intervalos de 30 minutos para una mejor evaluación. En
sexuales también son secretados
los hombres las concentraciones séricas se mantienen dentro de un margen estrecho de varia- en forma de pulsos por lo que
bilidad. En las mujeres existe una mayor variabilidad ya que hay marcados cambios durante una sola determinación no es
el ciclo menstrual. La presencia de un ciclo menstrual regular, una fase lútea normal y proges- adecuada para distinguir a los
terona normal excluyen disfunción de las gonadotropinas. individuos normales de aquellos
con disfunción gonadal.
Corticotropina
La corticotropina estimula la corteza suprarrenal produciendo cortisol y andrógenos suprarre-
nales. Su secreción es estimulada por la hormona liberadora de corticotropina (CRH).
Una determinación de cortisol sérico matutino menor a 5 µg/dL sugiere insuficiencia
adrenal; sin embargo, puede haber concentraciones bajas de cortisol sin insuficiencia suprarre-
nal en enfermedades hepáticas, hipotiroidismo y síndrome nefrótico. Las mediciones basales
de ACTH no son indicadores muy confiables de la reserva secretora hipofisaria por su vida
media corta; por ello se requieren pruebas especiales para valoración directa de la reserva
hipofisaria de ACTH.
El método inicial para evaluar el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal es la valoración
de la respuesta del cortisol plasmático a la ACTH. La prueba consiste en administrar una
dosis alta de 250 µg de ACTH (cositropina) IV o IM, o una baja dosis 1 µg de ACTH.
Se toman muestras para cortisol plasmático a los 0, 30 y 60 min. La respuesta normal es
una concentración máxima de cortisol plasmático mayor de 20 µg; en los pacientes con
hipopituitarismo reciente o con deficiencia parcial del corticótropo ésta puede ser normal Una determinación de cortisol
a la respuesta a ACTH por lo que la valoración directa de la reserva hipofisaria de ACTH sérico matutino menor a
5 µg/dL sugiere insuficiencia
puede efectuarse mediante la prueba de tolerancia a la insulina, que es la de mayor utilidad,
adrenal; sin embargo, puede
descrita previamente. Hay otras pruebas de estimulación con CRH y metirapone. También haber concentraciones bajas
es útil el cortisol urinario de 24 horas para evaluar el eje hipotálamo–hipófisis adrenal. Un de cortisol sin insuficiencia
cortisol entre 10 y 20 µg/dL excluye la insuficiencia adrenal, aunque esto no investiga la suprarrenal en enfermedades
reserva de corticotropina. hepáticas, hipotiroidismo
y síndrome nefrótico.
Tirotropina sérica
Si la tiroxina libre (T4 libre) es baja y la TSH normal o baja los pacientes tienen insuficiencia
tiroidea, secundaria o terciaria, por deficiencia de TSH o TRH. Las alteraciones hipofisaria e
hipotalámica pueden determinarse con la prueba de TRH.
La deficiencia de TSH se diagnostica por concentraciones basales bajas de tiroxina (T4)
total/libre con niveles de TSH bajos o normales. En forma ocasional las concentraciones de
TSH pueden ser elevadas. No es necesario medir las concentraciones de T3.
Prolactina sérica
La secreción de la PRL es regulada a nivel hipotalámico y es de tipo inhibitoria a través de la
dopamina; su principal estimulante es la TRH. Se secreta por pulsos y los picos se incrementan
en las primeras horas de la mañana, particularmente antes del despertar. Las concentraciones de
PRL se incrementan en estados de estrés físico y psicológico y por la estimulación del pezón.
La PRL se incrementa en respuesta a los estrógenos. Se pueden encontrar concentraciones no
detectables de PRL en pacientes con ingesta de dopamina, levodopa, bromocriptina, hormonas
tiroideas y glucocorticoides. Durante el embarazo alcanza valores entre 200 y 500 µg/L. Los La secreción de la PRL es
regulada a nivel hipotalámico
cambios con los alimentos son mínimos por lo que el ayuno no es indispensable.
y es de tipo inhibitoria a través
La deficiencia aislada de PRL rara vez se observa como resultado de una deficiencia par- de la dopamina; su principal
cial de la adenohipófisis. Otras causas secundarias son el síndrome de Sheehan y la hipofisitis estimulante es la TRH.
autoinmunitaria. La prueba más útil para documentar la función del lactótropo es la prueba de
estimulación con TRH.
PRUEBAS DINÁMICAS DE LA FUNCIÓN PITUITARIA

Para el diagnóstico de hipopituitarismo son útiles las pruebas de estimulación que se resumen
en el cuadro 35.4.
Cuadro 35.4. Pruebas de estimulación en insuficiencia hipofisaria
Prueba Hormona Interpretación
Prueba de tolerancia a la insulina GH Cuando hay hipoglucemia (glucosa < 40 mg/100mL),

Insulina regular (0.05-0.15 U/kg) intravenosa. Se la GH debe aumentar a >7 mg/L
obtienen muestras de sangre a los -30,0,30,45,60
y 90 minutos para medición de glucosa y GH
Prueba de tolerancia a la insulina ACTH Cuando hay hipoglucemia (glucemia < 40 mL)

Insulina regular (0.05-0.15 U/kg) intravenosa. Se el cortisol debe aumentar en >7 mg/100 mL
obtienen muestras de sangre a los -30, 0, 30, 45,60
y 90 minutos para medición de glucosa y cortisol
Prueba de TRH PRL Los valores de prolactina se incremen-

200 a 500 µg intravenosa. Medición de tan en más de 200% después de TRH
TSH y PRL a los 0, 20 y 60 minutos
Pruebas básales de T3, T4 y TSH TSH Valores bajos de hormona tiroidea libre en el caso de que
no se incremente de manera adecuada la hormona TSH
Prueba de TRH TSH debe aumentar >5 mU/L

200 a 500 µg IV con mediciones de
TSH a los 0, 30 y 60 minutos
Valores básales de LH, FSH, testosterona y estrógenos LH, FSH Los valores basales de LH y FSH aumentan en
mujeres posmenopáusicas. Concentraciones ba-
jas de testosterona + LH y FSH normales o ba-
jos indican deficiencia de gonadotropinas
GH = hormona del crecimiento; ACTH = hormona adrenocorticotrópica; PRL = prolactina; TSH = hormona estimulante de la tiroides; LH =
hormona luteinizante; FSH = hormona folículo estimulante; TRH = hormona liberadora de tirotropina; T4 = tiroxina; T3 = triyodotironina.
La diabetes insípida ocurre INSUFICIENCIA PITUITARIA POSTERIOR

en pacientes con tumores La diabetes insípida es una consecuencia de la insuficiencia de la pituitaria posterior por defi-
hipotalámicos, traumatismo o ciencia de hormona antidiurética o vasopresina.
antecedentes de cirugía de la
La vasopresina se sintetiza en las neuronas del núcleo supraóptico y paraventricular y
pituitaria. La diabetes insípida
se almacena en la hipófisis posterior. La hormona antidiurética actúa sobre los túbulos rena-
se caracteriza por polidipsia.
les y estimula la reabsorción de agua. La diabetes insípida ocurre en pacientes con tumores
hipotalámicos, traumatismo o antecedentes de cirugía de la pituitaria. La diabetes insípida
se caracteriza por polidipsia. Los pacientes con deficiencia de vasopresina y deficiencia de
corticotropina o cortisol no presentan manifestaciones clínicas sino hasta que se efectúa el tra-
tamiento con esteroides. El diagnóstico de diabetes insípida se confirma con la determinación
de la osmolaridad sérica y urinaria y, si es necesario, se debe realizar una prueba de privación
de agua. Los pacientes con diabetes insípida tienen una osmolaridad mayor a 287 mOsm/L y
las osmolaridad urinaria menor a 200 mOsm/L. La característica de la diabetes insípida es una
orina diluida con relación a la osmolaridad sérica.
La resonancia magnética
ESTUDIOS DE IMAGEN DE LA HIPÓFISIS
nuclear es considerada el La resonancia magnética nuclear es considerada el estudio de elección aunque también la to-
estudio de elección. mografía computada de la silla turca es considerada como técnica no invasiva para visualizar
a la glándula hipófisis. La resonancia magnética nuclear tiene una mejor sensibilidad que la
tomografía computada ya que permite visualizar el quiasma óptico y diferenciarlo del diafrag-
ma selar; también se pueden definir las estructuras vasculares y la extensión del tumor hacia
el seno cavernoso y al seno esfenoidal. La tomografía computada permite identificar lesiones Una silla turca vacía se puede
hipodensas o hiperdensas dentro de la glándula. Una silla turca vacía se puede encontrar en encontrar en 18% de las
18% de las mujeres en forma normal. Aunque la tomografía computada y la resonancia mag- mujeres en forma normal.
nética nuclear son igual de efectivas para identificar los tumores de la pituitaria la resonancia
magnética nuclear es superior para identificar la extensión del tumor y su relación con los
tejidos adyacentes; además, se pueden identificar tumores pequeños. En ocasiones tumores
muy pequeños pueden no ser detectados incluso con la resonancia magnética; de hecho, sólo
se detecta 83% de los tumores de la enfermedad de Cushing.
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA HIPOFISARIA

Tratamiento médico
Los objetivos del tratamiento del hipopituitarismo son disminuir los síntomas asociados con
el déficit hormonal y evitar las enfermedades que ponen en peligro la vida, como las cardio-
vasculares y cerebrovasculares, la osteoporosis y las fracturas. Esto se logra con el reemplazo
hormonal de órganos blanco deficientes. El hipopituitarismo se ha asociado con mayor morta-
lidad cardiovascular y se considera que el tratamiento con hormona del crecimiento, así como
el reemplazo de otras hormonas, puede tener un papel importante.
El reemplazo hormonal es posible para todos los órganos blanco: cortisol, hormona ti-
roidea, estrógenos y testosterona, así como algunas hormonas de la pituitaria como las go- En hipogonadismo en el
nadotropinas, la hormona del crecimiento y la vasopresina. El reemplazo hormonal debe ser hombre está indicado el
individualizado dependiendo de la deficiencia. enantato de testosterona en
dosis de 200 mg, cada dos
Deficiencia de cortisol semanas, o 300 mg cada tres
El hipocortisolismo se debe tratar con la administración de 15 mg de hidrocortisona en la semanas; o bien la aplicación
de parches de testosterona.
mañana y 5 mg por la tarde, simulando el ritmo circadiano; o bien la administración de pred-
nisona en dosis de 5 mg en la mañana y 2.5 por la tarde. Durante el estrés físico y psicológico,
la fiebre y en caso de agudización de la enfermedad, las dosis se deben incrementar a 20 mg
de hidrocortisona cada 6 a 8 horas o hidrocortisona 100 mg cada 8 horas, en casos de cirugía,
seguidos de 50 mg cada 8 horas por dos días más.
Deficiencia de hormona tiroidea

El tratamiento sustitutivo con levotiroxina es en dosis de 75 a 150 µg una vez al día. La dosis
se debe ajustar de acuerdo con la determinación de T4 libre. Se debe tener en cuenta la edad
del paciente (adultos mayores) y la presencia de enfermedad cardiovascular en quienes se
debe de iniciar con dosis de 25 a 50 µg una vez al día.
Deficiencia de hormonas gonadales y esteroides

En hipogonadismo en el hombre está indicado el enantato de testosterona en dosis de 200 mg, cada
dos semanas, o 300 mg cada tres semanas; o bien la aplicación de parches de testosterona. También
existe presentación con duración de seis meses y por vía oral (undecanato de testosterona). La terapia de reemplazo con
La terapia de reemplazo con estrógenos está indicada en mujeres con hipogonadismo para estrógenos está indicada en
reducir el riesgo de osteoporosis e inhibir las manifestaciones vasomotoras. Si la paciente mujeres con hipogonadismo
tiene útero se deben administrar estrógenos conjugados 0.625 mg/día además de progeste- para reducir el riesgo de
rona como el acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg/día la última semana con sangrado osteoporosis e inhibir las
transvaginal. Si se quiere evitar el sangrado la administración de la medroxiprogesterona se manifestaciones vasomotoras.
puede dar en forma diaria con los estrógenos. Es necesaria la realización de una exploración
clínica de mama que incluya una mastografía, así como citología vaginal, al inicio y durante
el seguimiento de estas pacientes.
Hormona liberadora de gonadotropinas

Las gonadotropinas y la hormona liberadora de gonadotropinas se administran al inicio de la
pubertad y para restaurar la fertilidad.
Hormona del crecimiento

El tratamiento con hormona del crecimiento podría modificar el riesgo de enfermedad cardio-
vascular en los pacientes que cursan con deficiencia.
Algunos estudios han informado Algunos estudios han informado que en los pacientes con hipopituitarismo dosis bajas de
que en los pacientes con hormona del crecimiento tienen efecto benéfico con aumento en la masa corporal magra, dis-
hipopituitarismo dosis bajas de minución de las concentraciones de triglicéridos y de colesterol total, así como en el colesterol
hormona del crecimiento tienen LDH y la presión sanguínea diastólica. En otros estudios se ha demostrado que el tratamiento
efecto benéfico con aumento en la
con hormona del crecimiento a largo plazo mejora los parámetros cardíacos morfológicos y
masa corporal magra, disminución
funcionales. El beneficio cardiovascular global se deberá seguir evaluando en el futuro. Por
de las concentraciones de
triglicéridos y de colesterol total,
otra parte, también se ha demostrado que el tratamiento con dosis bajas de hormona del cre-
así como en el colesterol LDH y cimiento mejora la calidad de vida en pacientes con deficiencia. Los efectos adversos de la
la presión sanguínea diastólica. terapia de reemplazo son, principalmente, retención de líquidos cuando se administran dosis
altas y resistencia a la insulina.
La dosis recomendada de hormona del crecimiento es de 0.025 mg/kg/día vía subcutánea.
La hormona del crecimiento debe administrarse a niños deficientes en dosis de 0.050 mg/kg/
día por vía subcutánea.
Diabetes insípida
En casos de diabetes insípida está indicada la vasopresina o la desmopresina, que es un aná-
logo que produce aumento en la absorción del agua a nivel de túbulo contorneado distal. Se
puede administrar por vía nasal 10 µg una vez al día, 1 a 2 µg por vía intramuscular o 0.1 a
0.2 µg por vía oral una o dos veces al día.
Tratamiento quirúrgico
Los objetivos de la cirugía de la pituitaria son: liberar de los efectos de masa causados por el
adenoma tales como pérdida de la visión y cefalea; en hipopituitarismo o hiperprolactinemia:
corrección de la hiperfunción endocrina, prevenir la recurrencia, obtener un diagnóstico defi-
nitivo y el estudio de inmunohistoquímica. Excepto en los prolactinomas, la cirugía es el tra-
tamiento de elección en la mayor parte de los tumores hipofisarios. En la actualidad el acceso
transesfenoidal se usa para la extirpación de los tumores hipofisarios.
Los resultados de la cirugía de la pituitaria generalmente son buenos, sobre todo en pa-
cientes con extensión supraselar y anormalidades visuales (éxito de 80%). Las complicaciones
de la cirugía de la pituitaria son pocas (< 5%) como fístula de líquido cefalorraquídeo, hemo-
rragia, lesión del nervio óptico e hipopituitarismo, entre otras.
Radioterapia
La radioterapia se ha empleado como tratamiento primario de los adenomas hipofisarios y
como coadyuvante después de la cirugía o en combinación con el tratamiento médico. La
radioterapia se administra en un lapso de 4-5 semanas, a dosis de 45 Gy utilizando cobalto
60. También se ha empleado una técnica reciente llamada bisturí gamma o radiocirugía. La
El hipopituitarismo es una
radioterapia se usa con mayor frecuencia como tratamiento adyuvante después de la resección
enfermedad rara cuyas causas
transesfenoidal incompleta.
son diversas. Implica tratamiento
hormonal sustitutivo, supervisión
médica periódica y valoración Conclusión
de los riesgos cardiovasculares, El hipopituitarismo es una enfermedad rara cuyas causas son diversas. Implica tratamiento
en especial de la hipertensión hormonal sustitutivo, supervisión médica periódica y valoración de los riesgos cardiovascula-
arterial y de la dislipidemia. res, en especial de la hipertensión arterial y de la dislipidemia.
LECTURAS RECOMENDADAS
• Arafath BM. Medical management of hypopituitarism in patients with pituitary adenomas. Pituitary 2002;5:109-
117.
• Ascoli P, Cavagnini. Hipopituitarism. Pituitary 2006;9:335-342.
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• Smith JC. Hormone replacement therapy in hypopituitarism. Expert Opin Pharmacother. 2004;5:1023-1031.
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36. Tumores funcionales de la hipófisis

Nancy García Casarrea,
Antonio Torres Diego
Epidemiología
La prevalencia de los adenomas hipofisarios en necropsias no seleccionadas varía de 11 a La prevalencia de los adenomas
23%. En la población en general es diagnosticada la mayoría de las veces de manera inciden- hipofisarios en necropsias no
tal. La edad de aparición en 70% de los casos es entre los 30 y los 50 años. Es más frecuente seleccionadas varía de 11 a 23%.
en mujeres que en hombres con una relación de 20 a 1 para los microprolactinomas, de 4 a 1 En la población en general es
en los adenomas de hormona adenocorticotrópica (ACTH) y de 1.6 a 1 para los secretores de diagnosticada la mayoría de las
veces de manera incidental.
hormona de crecimiento. Más de 70% de todos estos tumores se relacionan con hipersecreción
de una o más hormonas.
Patogenia
Los adenomas hipofisarios constituyen de 10 a 15% de todos los tumores intracraneales. Se ha
demostrado la monoclonalidad de los adenomas: hasta 30% podrían ser policlonales y 60% de
las recurrencias son clonalmente distintas al tumor original. Los oncogenes más notoriamente
involucrados en el desarrollo de los adenomas son gsp, gip2, ciclinas del tipo D y PTTG,
mientras que los genes supresores de los tumores con más frecuencia inactivados son MEN-1
CNC, IFS,VHL (causantes de síndromes familiares), Rb y CDK-1 ( en tumores aislados). Son
neoplasias que no causan metástasis. Las teorías principales favorecen alguna de dos causas:
la extrínseca (influencias hormonales) o la intrínseca (alteraciones genéticas). La activación
de los oncogenes es la causa de los adenomas hipofisarios.
Clasificación
Actualmente la Organización Mundial de la Salud propone cinco niveles para su clasificación.
Nivel 1. Funcional
a) Hiperfunción endocrina: acromegalia, hiperprolactinemia, enfermedad de Cushing,
hipertiroidismo, aumento de la secreción folículo estimulante (FSH), hormona luteini-
zante (LH) y subunidad alfa, sobreproducción múltiple
b) Clínicamente no funcional
c) Estado funcional indeterminado
d) Hiperfunción endocrina por producción ectópica
Nivel 2. Por los datos neuroquirúrgicos y radiológicos

a) Por la localización puede ser intraselar, extraselar y supraselar ectópico o localizado en
el seno esfenoidal, el seno cavernoso o la nasofaringe
b) Por su tamaño: son microadenomas los menores de 10 mm o macroadenomas los ma-
yores de 10 mm
c) Por su crecimiento son expansivos (con invasión a la duramadre, hueso, nervios y ce-
rebro) o metastásicos
Nivel 3. Clasificación histológica

a) Adenomas típicos y atípicos
b) Cuando el patrón de crecimiento puede ser evaluado son expansivos histológicamente
e histológicamente invasores
c) Con metástasis o invasión a cerebro
d) No adenomas: hiperplasia pituitaria
Nivel 4. Por inmunohistoquímica e inmunorreactividad

a) Hormona de crecimiento, prolactina, subunidad alfa, hormona estimulante de la tiroi-
des (TSH), FSH, LH
b) Prolactina, subunidad alfa
c) Hormona del crecimiento y prolactina, subunidad alfa y hormona estimulante de la
tiroides
d) ACTH, subunidad alfa y LH
e) FSH, prolactina, GH, ACTH
f) Hormona estimulante de la tiroides, subunidad alfa, GH, prolactina
g) Otros
Nivel 5. Por microscopia electrónica

a) Hormona del crecimiento con gránulos densos dispersos con crecimiento lento y algu-
nos muy agresivos
b) Prolactina con gránulos densos sin relevancia clínica
c) Hormona del crecimiento y prolactina con patrón celular mixto
d) ACTH, de gránulos densos que son microadenomas. Gránulos dispersos muy agresivos
e) FSH y LH. Tipos masculino y femenino, clínicamente no funcionales
f) Adenomas de origen celular desconocido
La hiperfunción ocasionará
síndrome de amenorrea-
g) Otros plurihormonales
galactorrea, acromegalia,
enfermedad de Cushing e Cuadro clínico
hipertiroidismo secundario. Los tumores hipofisarios pueden presentar una variedad de signos y síntomas divididos en las
La hipofunción resultará de la siguientes categorías:
compresión de la hipófisis no 1) Signos y síntomas relacionados con la causa por excesiva producción de hormona.
tumoral o de su tallo, que puede 2) Signos y síntomas relacionados con el efecto de tumor expansivo dentro de la silla
ser insidiosa en el contexto de un
turca, incluyen cefalea de 5 a 25% de los pacientes, disturbios visuales y parálisis de
gran adenoma no funcionante
nervios craneales.
o aguda como resultado de
una apoplejía hipofisaria.
3) Signos y síntomas de función dañada o normal de la hipófisis.
Desde los puntos de vista clínico, patológico y biológico, la capacidad de estos tumores
para sintetizar y liberar hormonas les permite generar un número de síndromes endocrinoló-
gicos clásicos. Son hormonalmente activos 70% y el resto son funcionalmente impredecibles
con datos característicos por crecimiento. Mientras algunos tumores son microadenomas otros
exhiben rápidas tasas de proliferación y son marcadamente invasivos de estructuras vascula-
res, óseas y neurales.
La hiperfunción ocasionará síndrome de amenorrea-galactorrea, acromegalia, enferme-
dad de Cushing e hipertiroidismo secundario. La hipofunción resultará de la compresión de
la hipófisis no tumoral o de su tallo, que puede ser insidiosa en el contexto de un gran ade-
noma no funcionante o aguda como resultado de una apoplejía hipofisaria. La clínica puede
ser neurológica con o sin endocrinopatía coexistente y, según lo que se comprima, producirá
hemianopsia bitemporal, alteraciones del sueño, alerta, conducta, hidrocefalia obstructiva o
nervios craneales transitando por el seno cavernoso.
El síndrome de silla turca vacía puede presentar amenorrea con galactorrea y se debe a la
protrusión del espacio subaracnoideo dentro de la silla turca, lo cual conduce a la compresión
Tumores funcionales de la hipófisis < 185
de la glándula hipofisaria con interrupción del sistema porta-hipotálamo-hipófisis y al creci-

miento de la silla turca. Este padecimiento es benigno y no requiere de tratamiento a menos
que la función de la glándula hipofisaria se encuentre comprometida (insuficiencia tiroidea,
suprarrenal, hipogonadismo e hiperprolactinemia). En estos casos el tratamiento sustitutivo
con hormonas tiroideas, suprarrenales o ambas será prioritario.
Los efectos de masa son causados por el tumor hipofisario y sus principales manifestacio-
nes clínicas se describen en el cuadro 36.1.
Cuadro 36.1. Manifestaciones clínicas de los tumores hipofisarios
Efectos de masa Manifestación clínica
Compromiso o invasión a duramadre Cefalea

Compromiso o invasión de vía óptica Hemianopsias
Alteración de agudeza visual
Compresión de glándula pituitaria Hipofunción
Cuadro clínico de:
Diabetes insípida
Compresión de tallo
Hiperprolactinemia
Compresión de pares craneales Diplopia
Ptosis
Dolor facial
Compresión del lóbulo temporal Convulsiones
Evaluación radiológica
El tamaño normal de la silla turca es de 13 mm en sentido vertical y de 17 mm en sentido En acromegalia el diagnóstico
anteroposterior. se hace varios años después de
De 5 a 15 % de los adenomas son hallados al realizar estudios radiológicos. La tomografía iniciadas las manifestaciones
clínicas. Se realiza medición
axial computada permite el reconocimiento de tumores hasta de 3 mm. La resonancia mag-
de hormona de crecimiento,
nética es, sin duda, el estudio óptimo para la identificación de los adenomas y para valorar si suprimida tras una carga
son o no quirúrgicos. de glucosa en condiciones
Los tumores hipofisarios pueden clasificarse según su tamaño, invasividad y característi- normales (lo que no ocurre en
cas de su crecimiento. La clasificación de Hardy comprende: grado 0 (microadenomas), gra- pacientes acromegálicos).
do I (cambios selares focales), grado II (agrandamiento selar difuso), grado III (destrucción
focal), grado IV (erosión extensa de la base del cráneo). Casi dos terceras partes de los mi-
croadenomas se dan en mujeres. En los hombres son más grandes e invasivos y se manifiestan
con hipogonadismo.
Estudios de laboratorio
La determinación normal de prolactina sérica en varones es de 20 ng/mL y para las mujeres
25 ng/mL. Por encima de estas cifras se establece diagnóstico de hiperprolactinemia.
Respuesta de la prolactina a antagonistas dopaminérgicos: cuando existe un prolactinoma
la respuesta de prolactina a los antagonistas dopaminérgicos se encuentra disminuida.
En acromegalia el diagnóstico se hace varios años después de iniciadas las manifesta- El análisis de supresión
ciones clínicas. Se realiza medición de hormona de crecimiento, suprimida tras una carga de con dexametasona y la
glucosa en condiciones normales (lo que no ocurre en pacientes acromegálicos). Esta prueba medición del cortisol sérico
se ha sustituido recientemente por la medición del factor de crecimiento de insulina (IGH-I), diurno y urinario tienen alta
cuando se trata de buscar el tipo y la extensión del tumor es muy útil la visualización del mis- especificidad y sensibilidad en
la enfermedad de Cushing.
mo en estudios gammagráficos realizados con análogos marcados de somatostatina.
El análisis de supresión con dexametasona y la medición del cortisol sérico diurno y uri-
nario tienen alta especificidad y sensibilidad en la enfermedad de Cushing.
El perfil tiroideo (TSH, T3, T4 libre) es muy útil en los adenomas productores de hormona
estimulante de la tiroides.
Tratamiento
Es farmacológico, quirúrgico y con radioterapia.
a) Bromocriptina (agonista dopaminérgico). Restaura la secreción de prolactina en 80

a 90% en los microprolactinomas, disminuye el tamaño del tumor y mejora la función
gonadal. En los macroprolactinomas disminuye la concentración entre 60 y 75% de los
casos, alivia los problemas visuales en los pacientes y mejora la función sexual.
Puede haber resistencia debido a disminución de los receptores de dopamina D2 o por
defecto del posreceptor. De todos los pacientes 5% no la tolera al inicio del tratamiento;
deberá de administrarse en dosis de 0.625 mg e incrementarse hasta 7.5 mg.
Sus efectos colaterales (independientes de la dosis) incluyen psicosis, alucinaciones,
insomnio y vértigo.
b) Cabergolina (agonista dopaminérgico). Con acción prolongada que suprime las con-
centraciones de prolactina a los 14 días. Es más potente y efectiva en disminuir la
galactorrea y en mejorar la función gonadal comparada con la bromocriptina y pre-
senta menores efectos colaterales. La dosis es de 0.5 a 1.0 mg 2 veces a la semana. La
intervención quirúrgica es mínima ya que 70% de los microadenomas y 30% de los
macroadenomas productores de prolactina se curan y la recurrencia es de 20%.
Los análogos de la c) Análogos de la somatostatina. Los análogos de la somatostatina son utilizados en los
somatostatina son utilizados
adenomas productores de hormona del crecimiento como terapia coadyuvante. Los
en los adenomas productores
pacientes con resistencia al tratamiento deberán de ser sometidos a terapia mediante
de hormona del crecimiento
como terapia coadyuvante.
radiación selar y nuevo tratamiento quirúrgico; sin embargo, el alto número de hipo-
pituitarismo es una desventaja de la radioterapia. Los adenomas que secretan hormo-
na del crecimiento ocupan 20% de los tumores funcionales de la hipófisis; 75% son
macroadenomas con invasión supra y paraselar, con signos oculares, visceromegalia
generalizada, artropatía, neuropatía, debilidad muscular e hiperhidrosis.
d) Octreotida (análogo sintético de la somatostatina de acción prolongada). Es 40
veces más potente que la somatostatina. La desventaja es que su administración es
subcutánea y se requieren 3 inyecciones al día de 50 a 100 µ/kg. Además, inhibe la
liberación ectópica de la hormona liberadora de la hormona de crecimiento (GHRH).
Los efectos colaterales son heces líquidas, malabsorción, náuseas y flatulencia.
d) Cirugía transesfenoidal. La cirugía transesfenoidal cura 70% de los microadenomas y
50% de los macroadenomas. Los fracasos se estiman en 15% y la recidivas, después de
varios años, ocurren en entre 5 y 10% de los casos. De los pacientes posoperados 34%
presenta como complicación diabetes insípida.
La neuroendoscopia ha permitido reducir morbilidad y mortalidad al acortar los tiem-
pos quirúrgicos y lograr un posoperatorio más benigno, reincorporando al paciente más
temprano a su vida normal y mejorando la calidad de vida y el pronóstico.
La neuroendoscopia ha permitido Los adenomas productores de ACTH abarcan 15% de todos los tumores de la hipófisis
reducir morbilidad y mortalidad (en su mayor parte microadenomas), su manejo es mediante cirugía que cura hasta 90% de los
al acortar los tiempos quirúrgicos
casos y sólo 50% de los macroadenomas. La recurrencia se estima en 5% de los pacientes. Los
y lograr un posoperatorio más
fármacos alternativos son mitotano, ketoconazol y metirapona.
benigno, reincorporando al
paciente más temprano a su
Los adenomas productores de hormona estimulante del tiroides son raros, de 0 a 1%
vida normal y mejorando la producen hipertiroidismo y bocio, 70% son macroadenomas. El tratamiento inicial debe ser
calidad de vida y el pronóstico. quirúrgico. El tratamiento con propiltiouracilo o metimazol no es benéfico, por el contrario,
puede favorecer el crecimiento del tumor (figuras 36.1 a 36.3).
Tumores funcionales de la hipófisis < 187
Figura 36.1. Algoritmo de alternativas terapéuticas
Análogos de somatostatina Radiación

(responden 60%) (responde 50% por 12 años)
Tumores secretores de
hormona del crecimiento
Tratamiento Agonistas de dopamina

quirúrgico (responde 20%)
Macroadenomas Microadenomas
(responde 50%) (responde 70%)
Figura 36.2. Modalidades de tratamiento para tumores productores de prolactina
Tumores de prolactina
Agonistas de dopamina Tratamiento quirúrgico
Microadenomas Macroadenomas Microadenomas Macroadenomas

(responde 80-90%) (responde 60-75%) (responde 20%) (responde 55%)
Figura 36.3. Modalidades de tratamiento para tumores productores de corticotropina
Tumores secretores de corticotropina
Cirugía + radiación
Microadenomas Macroadenomas
(responde 80-90%) (responde 50%)
Aunado a
tratamiento médico
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37. Tumores no funcionales de la hipófisis

Laura Castro Castrezana,
INTRODUCCIÓN
Los tumores hipofisarios son neoplasias comunes que muestran un amplio comportamiento
biológico en términos hormonales y en actividad proliferativa. La actividad hormonal de estos
tumores resulta de su citodiferenciación. En la mayoría de los casos se trata de neoplasias
epiteliales no metastatizantes compuestas por células de la adenohipófisis que se originan en
la silla turca.
Los adenomas hipofisarios pueden ser lesiones pequeñas con una tasa lenta de crecimien-
Dentro de los tumores hipofisarios
to y cuando son hormonalmente inactivos no causan síntomas ligados a la producción hormo-
existe un subgrupo de adenomas nal; son diagnosticados incidentalmente o debido a los síntomas compresivos que ocasionan.
caracterizados por la ausencia Dentro de los tumores hipofisarios existe un subgrupo de adenomas caracterizados por la
clínica y bioquímica de ausencia clínica y bioquímica de sobreproducción hormonal a los que se denomina adenomas
sobreproducción hormonal a hipofisarios no funcionales (AHNF). Algunos crecen rápidamente y producen síntomas secun-
los que se denomina adenomas darios a una masa intracraneal, pudiendo ocasionar hipopituitarismo y alteraciones visuales,
hipofisarios no funcionales. así como invasión local a senos paranasales, senos cavernosos y parénquima cerebral. Si los
adenomas hipofisarios miden más de un centímetro de diámetro se les denomina macroadeno-
mas de hipófisis no funcionales (MAHNF).
Los adenomas hipofisarios no funcionales comprenden a todos aquellos adenomas que no
producen síntomas secundarios a una actividad secretora; sin embargo, en estudios de inmu-
nohistoquímica, genéticos, cultivos y asilamiento de ARNm de hormonas hipofisarias, se ha
probado que estos tumores también segregan y liberan hormonas (glicoproteínas o sus subuni-
dades, que no generan síntomas). Actualmente se considera que muchos tumores productores
de gonadotropinas, asintomáticos, podrían estar incluidos en este concepto, así como otros
tumores productores de corticotropina (ACTH) o prolactina (PRL) que a veces no provocan
síntomas clínicos ligados a la producción hormonal.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de los adenomas hipofisarios se estima en entre 10 y 16% de la población ge-
En el caso de los microadenomas
neral; sin embargo, los macroadenomas son considerablemente más raros, aproximadamente
hipofisarios 50% son adenomas 0.2% de los casos reportados, tratándose en más de 90% de adenomas intraselares. En el caso
funcionales. En contraste con de los microadenomas hipofisarios 50% son adenomas funcionales. En contraste con los mi-
los microadenomas 80% de los croadenomas 80% de los macroadenomas hipofisarios son no funcionales.
macroadenomas hipofisarios Los adenomas hipofisarios no funcionales son tumores intracraneales frecuentes y repre-
son no funcionales. sentan un tercio de los adenomas hipofisarios. Son infrecuentes en la juventud ya que sólo
entre 3.5 y 8.5% son diagnosticados antes de los 20 años de edad. Se asocian generalmente con
síntomas por compresión como cefalea y alteraciones visuales que pueden tardar años en diag-
nosticarse. Su diagnóstico y manejo requieren un alto grado de sospecha clínica y en muchos
pacientes pueden ocasionar secuelas importantes a largo plazo, lo que implica un seguimiento
de por vida. Se calcula una incidencia anual de 8.4 a 14.7 casos por cada 100 000 habitantes y
se presentan con mayor frecuencia en pacientes adultos, con picos de incidencia en la tercera y
Tumores no funcionales de la hipófisis < 189
sexta décadas de la vida sin predominio claro por ningún género. La mayor parte de las veces
cuando se diagnostica el tumor se trata de un macroadenoma. De los tumores descubiertos
incidentalmente 68% son macroadenomas y el resto corresponden a microadenomas.
A pesar de que estos adenomas no muestran datos clínicos de sobreproducción hormonal
pueden mostrar una inmunohistoquímica positiva para gonadotropinas en entre 40 y 65% de
los casos, positividad para hormona adrenocorticotropa (ACTH) en 10% de los casos (ade- Entre 20 y 40% de los
nomas silentes del corticótropo) y raramente muestran tinción positiva para gonadotropinas, macroadenomas de la hipófisis
no funcionales tienen una tinción
prolactina o TSH. Entre 20 y 40% de los macroadenomas de la hipófisis no funcionales tienen
negativa para cualquier línea
una tinción negativa para cualquier línea celular hipofisaria, por lo que se les denomina de celular hipofisaria, por lo que se
“células nulas”. les denomina de “células nulas”.
FISIOPATOLOGÍA
La glándula hipófisis responde a señales centrales y periféricas a través de dos mecanismos:
1) secreción de hormonas tróficas estrictamente controladas para regular la homeostasis y 2)
desarrollo o adquisición de señales hipofisarias que permitan la plasticidad de la glándula,
finalizando en hipoplasia, hiperplasia o adenoma.
La génesis de los tumores hipofisarios es controvertida y poco clara. Algunos mecanismos
incluyen alteraciones intrínsecas de las células pituitarias, desregulación hipotalámica y acti-
vidad de factores locales de crecimiento. En 50% de los adenomas hipofisarios esporádicos se
encuentra aneuploidia mientras que la inestabilidad génica o las alteraciones cromosómicas
son un mecanismo clásico de formación de tumores, generando mutaciones en oncogenes y
genes supresores de tumores. Investigaciones en oncogenes comúnmente conocidos y genes
supresores como ras, MEN-1, c-myc, Rb, p53, nm23 y gsp han revelado que ninguno de estos
está involucrado en la patogénesis de la mayoría de los adenomas hipofisarios.
Recientemente se ha aislado a un grupo de genes conocidos como genes transformadores
de tumores hipofisarios (PTTG) cuyos productos proteínicos promueven la transformación
tumoral in vitro y están íntimamente relacionados con el factor de crecimiento de fibroblastos
y con el factor de crecimiento vascular endotelial. El grupo PTTG se encuentra expresado en
90% de los adenomas hipofisarios y su expresión es mayor en adenomas secretores de hormo-
na adrenocorticotropa y en los macroadenomas de hipófisis no funcionales.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El cuadro clínico de los AHNF se caracteriza por síntomas oftalmológicos, neurológicos y
hormonales. Cuadro 37.1.
Los macroadenomas de hipófisis no funcionales generalmente se detectan en pacientes
con sintomatología compresiva asociada a su expansión tumoral. Un síntoma neurológico co-
Cuadro 37.1. Características clínicas de los adenomas hipofisarios no funcionales
1. Síntomas oftalmológicos
• Disminución de la agudeza visual
• Hemianopsias uni o bitemporales
• Cuadrantopsias uni o bilaterales
• Escotomas temporales o centrales
• Amaurosis
• Oftalmoplejia
2. Síntomas neurológicos
• Cefaleas
• Náuseas, vómitos y bradicardia
• Crisis convulsivas
• Afectación de los pares craneales III, IV V oftálmico y VI
• Rinorrea
• Hidrocefalia
• Apoplejía del adenoma
El origen de la cefalea inducida mún es la cefalea, que se reporta en entre 40 y 60% de los pacientes. El origen de la cefalea in-
por estos tumores se puede ducida por estos tumores se puede explicar debido a un incremento de la presión intracraneal,
explicar debido a un incremento la tracción de la duramadre, la compresión de la carótida o del tercer par craneal. El tamaño
de la presión intracraneal, la
tumoral no tiene asociación directa con la intensidad de la cefalea y en algunos casos no se
tracción de la duramadre, la
encuentra una causa mecánica directa que la justifique. Se han informado varios tipos de cefa-
compresión de la carótida o del
tercer par craneal. El tamaño
lea asociados con los macroadenomas de hipófisis no funcionales: migraña crónica, migraña
tumoral no tiene asociación directa episódica, cefalea punzante, cefalea en racimos y cefalea intracraneal continua. Pueden pasar
con la intensidad de la cefalea. años antes de que se asocie la cefalea con un adenoma hipofisario y se han reportado casos
en que el tratamiento quirúrgico del tumor mejoró el cuadro clínico. Como manifestación de
hipertensión intracraneal puede haber náuseas, vómitos y bradicardia, así como convulsiones.
También puede existir afección de pares craneales (III, IV, V y VI).
En relación con los síntomas oftalmológicos y como consecuencia de expansión tumoral
en diferentes direcciones que afectan el hipotálamo, quiasma, pares craneales o al seno ca-
vernoso, se pueden producir alteraciones visuales. La afectación más frecuente (70%) es la
supraselar y la de las fosas craneales anterior, media o posterior. Los síntomas oftalmológicos
pueden ser variados (cuadro 37.1). Un síntoma frecuente es la disminución el campo visual e
incluso amaurosis. El espectro de la afección visual puede consistir en escotomas, cuadrantop-
sias y hemianopsia temporal. De los casos de macroadenomas de hipófisis no funcionales en
89% se observa hemianopsia debida a compresión o tracción del quiasma óptico.
En la mayoría de los pacientes con macroadenomas de hipófisis no funcionales puede pre-
sentarse insuficiencia pituitaria de diversos grados. La deficiencia de hormona de crecimiento
En la mayoría de los pacientes está presente en 85% de los casos, de gonadotropinas en 75%, el hipocortisolismo en < 38% y
con macroadenomas de el hipotiroidismo en < 32%. El hipopituitarismo causado por los macroadenomas de hipófisis
hipófisis no funcionales puede no funcionales puede ser causado por tres mecanismos:
presentarse insuficiencia 1. Compresión del tallo pituitario que causa disminución de la disponibilidad de las
pituitaria de diversos grados.
hormonas estimuladoras de origen hipotalámico.
2. Compresión del tejido pituitario funcional.
3. Afección hipotalámica del adenoma pituitario.
En general se observa cierto grado de disfunción hormonal; es poco frecuente encontrar
alteraciones en todos los ejes hormonales al mismo tiempo, lo cual sucede preferentemente
en presencia de grandes tumores. Es posible encontrar concentraciones elevadas de prolactina
debido a la compresión que ejerce el tumor sobre la vía dopaminérgica que normalmente man-
tiene inhibida la secreción de esa hormona aunque raramente las concentraciones de prolactina
sobrepasan los 100 ng/mL.
Los macroadenomas de hipófisis no funcionales pueden presentar invasión local a los
senos paranasales, a los senos cavernosos y al parénquima cerebral. En los casos en los que
los tumores son muy grandes (>4 cm) puede presentarse edema cerebral e hipertensión intra-
craneal. A pesar de esta invasión local los MAHNF no presentan transformación neoplásica.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de los macroadenomas de hipófisis no funcionales se hace por exclusión. En
pacientes operados de tumores hipofisarios los adenomas ocurren en más de 90% de los tumo-
Los macroadenomas de res intraselares; sin embargo, deben descartarse otros tipos de tumor selar como son: quistes
hipófisis no funcionales pueden de Ratke (28%), craniofaringiomas (14%), carcinomas metastásicos (12%), cordomas (11%)
presentar invasión local a los y meningiomas (10%). La enfermedades granulomatosas, infecciosas o autoinmunitarias tam-
senos paranasales, a los senos
bién deben sospecharse y descartarse; en muchas ocasiones el estudio histopatológico del
cavernosos y al parénquima
tejido extirpado es el que determina el diagnóstico definitivo.
cerebral. En los casos en los
que los tumores son muy
Una vez que exista la sospecha de un adenoma de hipófisis se recomienda que primero
grandes (>4 cm) puede se realicen los estudios bioquímicos y a continuación los de imagen. Inicialmente se debe
presentarse edema cerebral descartar que se trate de un tumor secretor para lo cual es de utilidad cuantificar las concentra-
e hipertensión intracraneal. ciones en suero de la hormonas luteinizante (LH), foliculoestimulante (FSH), estimulante de
la tiroides (TSH), prolactina, cortisol e IGF-1. Estos estudios básicos ayudarán a descartar un
prolactinoma y para determinar las deficiencias hormonales asociadas que deben sustituirse de
inmediato. Una vez que se ha corroborado que el adenoma hipofisario corresponde a un no se-
cretor (no funcional) se procede a la realización de la imagen de resonancia magnética nuclear

(RMN); en la gran mayoría de los pacientes ésta puede diferenciar entre un adenoma hipofi-
sario y otro tipo de lesiones como craniofaringioma o hipertrofia hipofisaria. En las imágenes
en T1 el adenoma se ve hipointenso o isointenso en relación con la hipófisis normal. Después
de la administración del contraste el adenoma permanece hipointenso, con un aumento en la
intensidad del tejido hipofisario normal. En el caso de los macroadenomas de hipófisis no
funcionales puede presentarse invasión local a los senos paranasales, los senos cavernosos y
el parénquima cerebral. En los casos en los que los tumores son muy grandes (> 4 cm) puede
presentarse edema cerebral e hipertensión intracraneal. La resonancia magnética permitirá
planear el tratamiento y emitir el pronóstico.
TRATAMIENTO
Los macroadenomas de hipófisis no funcionales tienen una tasa de crecimiento muy baja, que
puede llegar a ser de milímetros por año; en algunos casos pueden pasar años sin que se mo- El tratamiento de elección
de los macroadenomas de
difique su tamaño y sólo una minoría disminuye espontáneamente de tamaño. Debido a este
hipófisis no funcionales es
crecimiento lento, y a la falta de alteraciones clínicas, en muchos de los casos el tratamiento la cirugía transesfenoidal. El
de los pacientes se retrasa. El algoritmo de tratamiento de los macroadenomas de hipófisis no abordaje transcraneal debe
funcionales no es aún universal; sin embargo, se consideran básicamente tres tipos de trata- ser considerado para grandes
miento: el quirúrgico, la radioterapia y los tratamientos coadyuvantes. Figura 37.1. tumores con extensión supraselar.
El tratamiento de elección de los macroadenomas de hipófisis no funcionales es la cirugía
transesfenoidal. El abordaje transcraneal debe ser considerado para grandes tumores con ex-
tensión supraselar. La mortalidad posquirúrgica es de 0.6% mientras que, para los adenomas
Figura 37.1. Algoritmo de tratamiento de los macroadenomas de hipófisis no funcionales
MAHNF
Defectos visuales o compresión del quiasma óptico
Sí No
Cirugía transesfenoidal Evaluación de campos visuales y

resonancia cada 6-18 meses
¿Defectos visuales o tumor cerca del quiasma óptico?
Resonancia a los 4 meses posoperación

¿Existe remanente tumoral?
Sí
No Sí
Vigilancia 1. Vigilancia con resonancia 1-2 años Cirugía transesfenoidal

2. Considerar radioterapia en casos selectos
MAHNF = macroadenoma hipofisario no funcional.

Como resultado de la cirugía gigantes, se incrementa hasta 10%. El objetivo del tratamiento es la restauración o preserva-
puede presentarse hipopituitarismo ción de la función visual y un adecuado control del adenoma a largo plazo. La cirugía tran-
en una considerable proporción, sesfenoidal es el abordaje de elección para pacientes con defectos visuales porque ésta es la
hasta 83% de los pacientes
única modalidad de tratamiento que permite la descompresión inmediata del nervio óptico.
presenta déficit de hormona
La cirugía transesfenoidal puede lograr mejoría de la visión en 80% de los pacientes en los
del crecimiento, 60% de
LH y FSH, y cerca de 30%
primeros días después de la cirugía; sin embargo, también puede mostrar efectividad hasta un
deficit de TSH y FSH. año después de realizado el procedimiento.
Como resultado de la cirugía puede presentarse hipopituitarismo en una considerable pro-
porción, hasta 83% de los pacientes presenta déficit de hormona del crecimiento, 60% de LH
y FSH, y cerca de 30% déficit de TSH y FSH. En contraste con el efecto benéfico de la cirugía
transesfenoidal sobre la función visual la función hipofisaria la mayoría de las veces no es
restaurada.
Los macroadenomas de hipófisis no funcionales muchas veces no pueden ser resecados
por completo debido a complicaciones técnicas quirúrgicas o por invasión a estructuras ve-
cinas como el seno cavernoso. Hasta 32% de los pacientes con remanente puede tener creci-
miento tumoral cinco años después de la cirugía y 44% 10 años después. En los pacientes en
los que el tumor se reseca por completo la recurrencia es menor de 3% de los casos.
Radioterapia
Se sugiere el empleo de radioterapia en los pacientes en los que después de la cirugía del tu-
mor hay riesgo de que crezca nuevamente como sucede en los casos con remanentes de gran
tamaño y en los que invaden estructuras vecinas. Aún así, se ha observado que en pacientes
con radioterapia posoperatoria existe un recrecimiento tumoral en entre 6 y 46% de los casos.
La radiocirugía con bisturí El papel de la radioterapia posoperatoria para prevenir el crecimiento tumoral continúa
gamma no es una opción para el aún en debate ya que el control adecuado del adenoma puede ser alcanzado solamente después
tratamiento primario en los casos
de un tratamiento neuroquirúrgico cuidadoso. La radioterapia está asociada con efectos secun-
con afección visual pues su efecto
darios a largo plazo como hipopitutarismo (en 50% de los pacientes), atrofia del nervio óptico
sobre el tamaño tumoral tarda
varios meses en observarse.
con deterioro de la visión e incremento en el riesgo de aparición de otros tumores cerebrales.
La radiocirugía con bisturí gamma (radiocirugía cerebral estereotáctica) en el control de
los macroadenomas de hipófisis no funcionales tiene como diferencia con la radioterapia con-
vencional que se aplica en una sóla ocasión en dosis alta, mientras que aquella es aplicada en
dosis fraccionadas. En teoría la ventaja es que la radiocirugía disminuye la radiación locorre-
gional fuera del tumor. La aplicación del bisturí gamma en caso de remanente o recurrencia
permite reducción tumoral en más de 90% de los pacientes. La radiocirugía con bisturí gamma
no es una opción para el tratamiento primario en los casos con afección visual pues su efecto
sobre el tamaño tumoral tarda varios meses en observarse.
Tratamientos coadyuvantes
Los macroadenomas de hipófisis no funcionales pueden mostrar tinciones de inmunohistoquí-
mica positivas para algunas hormonas hipofisarias, sobre todo las hormonas glicoproteicas y,
en menor frecuencia, hormona del crecimiento, ACTH y prolactina. De igual forma, la gran
En la mayoría de los casos los mayoría presentan en su membrana diferentes subtipos de receptores de somatostatina y recep-
macroadenomas de hipófisis no tores de dopamina. Por estas características se ha sugerido el uso de agonistas dopaminérgicos
funcionales tendrán un curso y de análogos de somatostatina; sin embargo, no hay estudios controlados que apoyen su uso.
benigno y un crecimiento lento.
Pronóstico
En la mayoría de los casos los macroadenomas de hipófisis no funcionales tendrán un curso
benigno y un crecimiento lento; sin embargo, debido al riesgo de recurrencia se recomienda
seguimiento de por vida. El pronóstico de recuperación visual dependerá de la lesión previa a la
cirugía. Un paciente con pérdida visual prolongada (un año o mayor) y atrofia del nervio óptico
puede permanecer con la deficiencia visual después de la cirugía. La mayoría de las alteraciones
hormonales no se corrigen e incluso el riesgo de padecerlas aumenta con la cirugía y la radiote-
rapia. En algunos estudios se ha reportado un incremento de la mortalidad de los pacientes con
macroadenomas de hipófisis no funcionales asociado con condiciones como el hipopituitarismo.
Recientemente se reportó una serie de 28 pacientes con macroadenomas de hipófisis no

funcionales no operados de los cuales 14 (50%) tuvieron crecimiento tumoral después de
118 ± 24 meses de seguimiento mientras que en 8 (29%) se observó una disminución espontá-
nea del volumen tumoral. Esto puede sugerir que incluso la observación sin cirugía puede ser A pesar de cirugía y tratamientos
considerada como una alternativa en casos seleccionados y sin alteraciones visuales. sustitutivos adecuados los
A pesar de cirugía y tratamientos sustitutivos adecuados los pacientes con macroadeno- pacientes con macroadenomas
mas de hipófisis no funcionales refieren una disminución en su calidad de vida; los sistemas de hipófisis no funcionales
de salud deben prepararse para manejar integralmente a estos pacientes y evitar, en la medida refieren una disminución
de lo posible, las discapacidades derivadas del padecimiento. en su calidad de vida.
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38. Acromegalia
Salvador Ibarra Montañez
Introducción
La acromegalia se define como la hipersecreción de la hormona del crecimiento (GH, growth La acromegalia se define como
hormone) y sus manifestaciones clínicas se presentan en la vida adulta después del cierre de la hipersecreción de la hormona
los cartílagos de crecimiento. Su significado proviene de acros = distal y megalos = grande. del crecimiento (GH, growth
Cuando se presenta durante la infancia genera gigantismo. Esta anomalía fue descrita por pri- hormone) y sus manifestaciones
mera vez en 1898 por Hutchinson, quien la relacionó con tumores hipofisarios. El desarrollo clínicas se presentan en la vida
adulta después del cierre de los
y proliferación de los somatótrofos son determinados mayormente por un gen que se ha deno-
cartílagos de crecimiento. Su
minado The Prophet, de la hipófisis, que controla el desarrollo embrionario de estas células. significado proviene de acros
Actualmente se habla de genes localizados en los cromosomas 3, 17 y 20. Otros elementos = distal y megalos = grande.
relacionados son los factores de crecimiento tipo insulina (IGF-I, IGF II) en los cromosomas Cuando se presenta durante la
12 y 11, respectivamente. infancia genera gigantismo.
La GH regula el crecimiento a través de la diferenciación tisular, de la proliferación ce-
lular y de la síntesis proteínica. Su acción es mediada por un receptor que se expresa princi-
palmente en el hígado y en el cartílago; está compuesto por dímeros preformados y también
proporciona una proteína que se une a la GH (IGFPB3) e incrementa la vida media, induce
la formación periférica del factor de crecimiento insulínico (IGF-I) y, por acciones endocri-
na, paracrina y autocrina induce la proliferación celular e inhibe la apoptosis. También se ha
descrito el factor de crecimiento insulínico II (IGF-II) que participa en el crecimiento y en el
metabolismo en la etapa fetal.
Las acciones directas de la GH incluyen un efecto anabólico, lipolítico y diabetógeno, lo
que significa un papel importante en el metabolismo. Durante el envejecimiento hay un decre-
mento gradual que se asocia con disminución en las masas muscular y ósea e incremento en el
tejido graso, lo que ha llevado a utilizar esta hormona en forma terapéutica.
La hormona del crecimiento también es regulada por la grelina, una sustancia secretago-
ga de GH secretada en el tubo digestivo y en respuesta a la biodisponibilidad de nutrientes;
En la mayoría de los pacientes estudios actuales sugieren que es el factor liberador de la GH y que actúa predominantemente
la acromegalia es causada por a través de mecanismos hipotalámicos.
unas producción excesiva de
GH o un exceso de la hormona
hipotalámica liberadora de GH.
CAUSAS
En la mayoría de los pacientes la acromegalia es causada por una producción excesiva de GH
o un exceso de la hormona hipotalámica liberadora de GH. En casos raros se puede asociar
con síndromes familiares incluyendo el de adenomatosis endocrina múltiple tipo I. Cambios
genéticos se generan en los somatótropos en relación con inestabilidad de cromosomas, altera-
ciones epigenéticas y mutaciones. El factor hipotalámico, los efectos paracrinos y la somatos-
tatina, así como factores de crecimiento, facilitan la expansión de células tumorales. También
se ha postulado que una deficiencia del factor inhibidor de la GH (GHIF: growth hormone
inhibiting factor) puede causar la enfermedad ya que la secreción de GH responde a estímulos
mediados por el hipotálamo como son una carga de glucosa, hipoglucemia relacionada a insu-
lina y aplicación endovenosa de arginina.
La acromegalia, en 98% de los casos, es producida por un adenoma hipersecretor de GH,
una mutación activa de la proteína G estimuladora ha sido postulada como la causa de ade-
nomas secretores de la GH en 40% de los casos y tumores agresivos de la hipófisis han sido
asociados con anormalidades en oncogenes y genes supresores de tumor como CREB, PTTG
y 9P, 13q, respectivamente. Se han relacionado con el desarrollo tumoral la pérdida de la fun-
ción de genes supresores (cromosomas 11 y 13), la transducción genética alterada y factores
inductivos como la diferenciación de factores de trascripción, además de los ambientales.
También se ha encontrado que la mayoría de los tumores hipofisarios son monoclonales, lo
que sugiere una verdadera transformación neoplásica.
De los enfermos acromegálicos
20% tiene un tumor de
características eosinofílicas y ETIOPATOGENIA
el resto tumores cromóforos. Las neoplasias hipofisarias representan 15% de los tumores intracraneales y se han descrito
como hallazgo hasta en 25% de las autopsias; lógicamente, los primeros son de crecimiento
rápido y los segundos de crecimiento lento, sin cuadro clínico aparente. También se observan
en forma ectópica, como en tumores de pulmón, ovario y mama, que producen hormona de
crecimiento y otros tumores como gangliocitomas, carcinoides, de células no beta del islote
pancreático productores de la hormona liberadora de hormona del crecimiento, linfomas. El
carcinoma productor de GH representa menos de 1% de los casos.
De los enfermos acromegálicos 20% tiene un tumor de características eosinofílicas y el
resto tumores cromóforos; esto incluye adenomas dimorfos compuestos por células que secre-
tan GH y prolactina, adenomas mamosomatótrofos que producen prolactina y GH y adenomas
más primitivos, acidófilos que son encontrados más comúnmente en adolescentes y son causa
de gigantismo.
Se han descrito adenomas silentes en pacientes con niveles altos de prolactina e IGF-1.
La acromegalia se distingue por alta prevalencia de complicaciones cardiovasculares que
provocan muerte. La alteración más común es la cardiomegalia, por lo general asintomática;
sin embargo, se vincula con otras complicaciones cardiovasculares como la hipertensión ar-
terial (33% de los pacientes), enfermedad coronaria, arritmias ventriculares e insuficiencia
cardíaca congestiva (ésta última frecuente y controlable), hiperglucemia, diabetes, cardiomio-
La acromegalia cursa con dos
patías y se ha reportado incluso apnea del sueño. La mortalidad estandarizada es de 1.48 y la
tipos de manifestaciones típicas,
incidencia aproximada de 3 casos por cada millón de habitantes por año; prevalencia de 60 ca-
las provocadas por el exceso
de la GH y las secundarias
sos por millón. La enfermedad se desarrolla en forma insidiosa durante décadas, reportándose
al crecimiento tumoral. retraso diagnóstico de hasta 10 años. 40% de los pacientes es diagnosticado por un internista
y el resto por otros especialistas, incluyendo odontólogos.
La acromegalia cursa con dos tipos de manifestaciones típicas, las provocadas por el exceso
de la GH y las secundarias al crecimiento tumoral que ocasionan el cuadro de hipertensión
intracraneal: cefalea, vómitos en proyectil y alteraciones de campimetría visual; todo ello
aunado a la edad del paciente, al tamaño del tumor, al grado de invasión y a la duración de los
Acromegalia < 195
síntomas. También puede ocasionarse deficiencia de otras hormonas del hipotálamo o de la

hipófisis. Se ha observado un incremento en el cáncer de colon (el doble que en la población Los primeros datos clínicos son
general) relacionado con el incremento del IGF-I con acción trófica en la proliferación de el engrosamiento de la piel y los
células epiteliales, ello justifica la colonoscopia en pacientes con acromegalia. cambios característicos en los
rasgos faciales; incremento de
La progresión de los síntomas es muy lenta e insidiosa; el diagnóstico se realiza entre
glándulas sebáceas (lo que le da
las tercera y quinta décadas de la vida, la supervivencia es menor conforme aumenta la edad. el aspecto de grasosa), aumento
La hipersecreción de la hormona de crecimiento puede preceder por varios años al en- en el grosor de los labios y
sanchamiento de la silla turca y a su diagnóstico. No hay diferencias en la distribución por cuerdas vocales que engruesan
sexo aunque algunos autores reportan mayor frecuencia en el género femenino. Se considera, la voz (tono más grave).
en general, una supervivencia 10 años menor que la de la población general por lo que es
necesario tratarla como una enfermedad crónica debilitante y relacionar la morbilidad con los
cambios generados por exceso de hormona de crecimiento.
Los primeros datos clínicos son el engrosamiento de la piel y los cambios característicos
en los rasgos faciales; incremento de glándulas sebáceas (lo que le da el aspecto de grasosa),
aumento en el grosor de los labios y cuerdas vocales que engruesan la voz (tono más grave),
desarrollo de macroglosia, neumomegalia y poliposis nasal. Se piensa que la apnea del sue-
ño, que se presenta hasta en 50% de los casos, se debe a una alteración respiratoria a nivel
central. Se describe hirsutismo, aumento en la sudoración, crecimiento de manos y pies (lo
que obliga a retirarse anillos e incrementar el tamaño del calzado). Rutinariamente se obser-
van prognatismo y separación de piezas dentarias, hiperostosis frontal y expansión de senos
frontales con protrusión de arcos ciliares; hay exostosis en manos y pies por engrosamiento
de los cartílagos, hipertrofia de ligamentos, osteoartropatía, proliferan osteofitos y causan de-
formidad e incapacidad y escoliosis. Pueden ocurrir fracturas vertebrales en pacientes que no
son controlados. Es común la neuropatía periférica por atrapamiento; la más común es la del Rutinariamente se observan
nervio mediano que origina el síndrome del túnel del carpo. prognatismo y separación de
La afección de los nervios espinales y la cauda equina son menos comunes, hay desmieli- piezas dentarias, hiperostosis
frontal y expansión de senos
nización que ocasiona alteraciones en la sensibilidad, disestesias y debilidad muscular proxi-
frontales con protrusión
mal con cambios tróficos y disminución de la masa muscular. Se observa también crecimiento de arcos ciliares.
de las glándulas salivales, del hígado, bazo, riñones y corazón, donde se presentan cambios
estructurales y funcionales documentándose hasta en 60% arritmias, hipertensión y enferme-
dad valvular, desarrollo de hipertrofia miocárdica concéntrica y falla cardíaca diastólica; se
observa regurgitación aórtica y mitral que, junto con la hipertensión, no son reversibles con el
tratamiento con octreotida. Las complicaciones cardiovasculares son las principales causas de
morbilidad y mortalidad en estos pacientes. Se asocia también con poliposis intestinal, cáncer
de colon, adenoma pancreático carcinoide, acantosis nigricans y molusco fibroso.
Mediante radioinmunoanálisis se ha descrito que entre 70 y 80% de los adenomas son
funcionales y que 25% secreta también prolactina. La manifestación clínica principal de un
tumor intracraneal es la cefalea de intensidad variable, con localización frontal, temporal o
retroorbitaria; de tipo compresivo que por lo general remite con analgésicos. Cuando el tumor
rebasa la silla turca puede comprimir el quiasma óptico y producir la clásica hemianopsia
bitemporal o cuadrantopsia; si hay progresión se puede causar ceguera por atrofia del nervio
óptico. El papiledema es poco frecuente y se relaciona con el tamaño del tumor. Si afecta el
hipotálamo puede ocasionar fluctuaciones en la percepción de la temperatura o alteraciones Una alteración importante
del apetito, hiperfagia, alteraciones en el patrón del sueño o emocionales. Puede ocurrir hi- sucede sobre el metabolismo
drocefalia si compromete al tercer ventrículo y afectar los pares craneales III, IV y VI con la de los carbohidratos: la GH
consiguiente oftalmoplejia. Si el crecimiento es hacia abajo puede invadir el seno esfenoidal es diabetógena y la diabetes
y generar fístulas de líquido cerebroespinal y rinorrea hialina constante. mellitus se presenta hasta
Una alteración importante sucede sobre el metabolismo de los carbohidratos: la GH es en 25% de los pacientes.
diabetógena y la diabetes mellitus se presenta hasta en 25% de los pacientes que, en ocasio-
nes, son insulinodependientes. Un exceso de hormona del crecimiento inhibe la utilización
de glucosa e incrementa la gluconeogénesis, lo que conlleva a hipersecreción de insulina y si
existe una reserva limitada de ésta se desarrollará diabetes mellitus. También puede observar-
se lactancia persistente o galactorrea que se relaciona con la secreción de prolactina, se puede
acompañar de amenorrea y en el caso del hombre con disminución de la libido e impotencia.
En un pequeño porcentaje de los casos se ha encontrado hipercalciuria y nefrolitiasis rela-

En casos dudosos o con valores cionada con hiperplasia de paratiroides posiblemente asociada con síndrome de adenomatosis
limítrofes altos de GH están endocrina múltiple. Puede haber incremento en la secreción de cortisol , 17 hidroxicorticoides
indicadas las pruebas dinámicas
urinarios aumentados pero sin signos clínicos relacionados; menos de 33% de los pacientes
de supresión o estimulación.
son obesos.
Se pueden observar deficiencias endocrinas debido a destrucción de tejido hipofisario,
interferencia con el riego sanguíneo hipofisario o compresión del tumor. Se reportan datos de
amenorrea, irregularidades menstruales, disminución de la libido, impotencia sexual, hipoti-
roidismo e insuficiencia suprarrenal.
DIAGNÓSTICO
La historia clínica y el aspecto físico del paciente acromegálico establecen el diagnóstico con
relativa facilidad; sin embargo, es necesario realizar estudios de laboratorio y de gabinete.
Entre los estudios iniciales está la medición de hormona del crecimiento en ayunas, los valores
menores de 2 mU/L (1 ng/dL) excluyen acromegalia; si el valor es mayor a 10 ng/dL se esta-
blece el diagnóstico de sospecha. Se puede realizar una prueba de tolerancia con carga de 75 g
de glucosa oral, la respuesta normal es un descenso de la hormona del crecimiento a menos
de 2 mU/L; si se observa respuesta paradójica se establece el diagnóstico. Se han reportado
El estudio más sensible es la valores hasta de 1000 ng/dL; también una determinación de IGF-1 que resulte mayor a 2.5 U/mL y
resonancia magnética nuclear que se correlacione con la secreción de hormona de crecimiento. Si es posible se debe realizar
reforzada con gadolinio la medición de la proteína transportadora de la hormona del crecimiento (IGFBP3). Es útil la
que debe preferirse sobre la determinación de hormona de crecimiento en la orina de 24 horas.
tomografía computada. En casos dudosos o con valores limítrofes altos de GH están indicadas las pruebas dinámi-
cas de supresión o estimulación. Se puede utilizar el TRH (factor estimulante de tirotropina)
que tiene discreto efecto sobre sujetos normales pero que en acromegálicos puede ocasionar
un incremento mayor a 50% del normal al término de 15 a 30 minutos después de la aplicación
de 500 mg endovenosos. Como complemento de esta prueba debe haber dos a tres determina-
ciones al azar para obtener un valor previo al tratamiento. También se ha utilizado la aplica-
ción de GH-RH (hormona liberadora de hormona del crecimiento) con resultados similares a
la anterior, aunque una respuesta negativa no elimina el diagnóstico. También se recomienda
medir la prolactina y otras hormonas hipofisarias. Para diferenciar acromegalia secundaria a
secreción ectópica de GH-RH es conveniente hacer mediciones de esta hormona. Además, los
estudios habituales de biometría hemática y química sanguínea.
Para complementar el diagnóstico se requiere un análisis anatómico realizando radiogra-
fía lateral de cráneo centrada en la silla turca para buscar alteraciones en apófisis clinoides,
erosiones en el piso, agrandamiento o deformidad de la misma. El estudio más sensible es la
resonancia magnética nuclear reforzada con gadolinio que debe preferirse sobre la tomogra-
En el momento del diagnóstico fía computada. Sólo 22% de los casos puede corresponder con un microadenoma que puede
más de 75% de los pacientes hacerse evidente si es mayor de 2 mm. Asimismo se puede observar si existe invasión a es-
tiene un macroadenoma tructuras contiguas. En el momento del diagnóstico más de 75% de los pacientes tiene un ma-
mayor de 10 mm que se croadenoma mayor de 10 mm que se extiende lateralmente al seno cavernoso o dorsalmente
extiende lateralmente al seno hacia la región supraselar. En casos raros, donde no se detecta tumor hipofisario y la GH-RH
cavernoso o dorsalmente está incrementada se deben realizar tomografías de tórax y abdomen o resonancias magnéti-
hacia la región supraselar. cas. También se deben realizar estudios complementarios de tórax, articulaciones, columna
vertebral y extremidades.
TRATAMIENTO
El tratamiento está encaminado a suprimir el exceso de secreción de la hormona del creci-
miento. Se distinguen tres formas, aunque ninguna es 100% efectiva.
Tratamiento médico
El tratamiento médico consiste en utilizar análogos de la somatostatina. La acción de la soma-
tostatina es mediada por cinco subtipos de receptores: SST1 hasta SST5 que se expresan en
Acromegalia < 197
relación con el tejido donde se encuentren. Esto significa que cada uno puede tener respuesta La octreotida se administra por
diferente pero todos inhiben la adenilato-ciclasa. Los subtipos de las células somatotróficas vía subcutánea varias veces al
tienen SST2 y SST5 y suprimen la secreción de la hormona del crecimiento. Más de 90% de día y es 20 veces más potente
los tumores secretores de la GH tienen estos receptores por lo que la respuesta al tratamiento que la somatostatina, su vida
media es larga, es capaz
con estos medicamentos puede ser efectiva.
de disminuir el tamaño del
La octreotida (Sandostatin®) y la lanreotida actúan sobre los receptores SST2 y SST5 y tumor y alivia los síntomas.
suprimen la GH en casi todos los pacientes. La octreotida se administra por vía subcutánea
varias veces al día y es 20 veces más potente que la somatostatina, su vida media es larga, es
capaz de disminuir el tamaño del tumor y alivia los síntomas cuando la hormona del creci-
miento se mantiene en concentraciones elevadas. La dosis es 50 µg vía subcutánea dos veces
al día, aumentando 100 a 200 µg hasta alcanzar un máximo de 1500 µg/día sin supresión en
la secreción de insulina. En la actualidad se cuenta con estos análogos en forma de depósi-
to que permiten aplicaciones cada 14 o 28 días y mantienen los niveles de la GH en forma
efectiva. Hay reportes de seguimiento de pacientes tratados por más de 9 años, 80% de los
pacientes mantienen los niveles de la GH y de la IGF-1 en rangos normales. Como efectos
secundarios se reportan dolor local, náusea, dolor abdominal, anorexia, vómito, diarrea y me-
teorismo, intolerancia a la glucosa, puede haber inhibición en la secreción de insulina, litiasis
vesicular por hipomotilidad de la vesícula biliar, inhibición de la secreción pancreática y se
puede acompañar de esteatorrea. Es útil como coadyuvante para la intervención quirúrgica y
la radioterapia. También se ha utilizado en otros tumores como el carcinoide, insulinoma, glu-
cagonoma, gastrinoma y en hemorragias del tubo digestivo por varices esofágicas, gastritis,
duodenitis o úlceras. Otros análogos son la octavastina y la vapreotida cuyo elevado costo y
efectos secundarios limitan su uso. El tratamiento quirúrgico está
Si se tienen concentraciones altas de prolactina, como en el caso de los tumores mixtos, indicado cuando se presenta
se puede utilizar la bromocriptina (Parlodel® Tab. 2.5 mg), un agonista dopaminérgico muy efecto de masa sobre otras
efectivo para suprimirla y que, en dosis altas, también puede disminuir la GH. No obstante, estructuras vecinas como el
quiasma óptico, los nervios
tiene varios efectos colaterales como hipotensión ortostática, náusea y vómito por lo que la
oculomotores o cuando se
dosis se debe incrementar en forma progresiva, según la tolere el paciente, hasta llegar a una relaciona con hidrocefalia.
dosis de 15 mg.
La pasireotida, que está en fase de estudio, suprime la GH en pacientes con resistencia a
la octreotida. El pegvisomant es un análogo pegilado de la hormona del crecimiento, antago-
nista de los receptores de la GH es utilizado en pacientes con resistencia o intolerancia a los
análogos de la somatostatina; la aplicación diaria de 40 mg bloquea la producción del IGF-1
en aproximadamente 90% de los pacientes, lo que mejora la respuesta tisular pero no afecta al
tumor ni a la producción de GH.
El tratamiento quirúrgico está indicado cuando se presenta efecto de masa sobre otras estruc-
turas vecinas como el quiasma óptico, los nervios oculomotores o cuando se relaciona con
hidrocefalia. En caso de microadenomas se utiliza la vía transesfenoidal si los valores de la
GH son menores de 40 µg/L. En los tumores que han invadido el seno cavernoso, macroade-
nomas (más de 1 cm de diámetro) y donde no es posible una resección completa la cirugía no
debe ser la primera opción de tratamiento. El tratamiento médico previo a la cirugía puede
mejorar el pronóstico. La recaída después de cirugía varía de 10 a 20%; dos terceras partes de
los microadenomas se curan.
Radioterapia La radioterapia se reserva

Se reserva para los tumores recurrentes o que persisten después de la cirugía y que han mostra- para los tumores recurrentes
o que persisten después de la
do resistencia al tratamiento médico o intolerancia al mismo. La radioterapia externa conven-
cirugía y que han mostrado
cional es administrada por varias semanas. Se prefiere el acelerador lineal con un megavoltaje resistencia al tratamiento médico
de 15 Mev, con dosis total de 4600 rads, con buenos resultados aparentes a 10 años. En varios o intolerancia al mismo.
centros se practica la cirugía estereotáctica con bisturí gamma que libera una sencilla fracción
de radiación pero puede ser limitada por las estructuras adyacentes vulnerables. La imagen
de tomografía computada avanzada ha permitido enfocar bien el blanco minimizando la ra-
diación a las estructuras vecinas. Después de 10 años 50% puede manifestar datos de hipo-
pituitarismo. Menos frecuentes son la necrosis de tejido cerebral, el daño en vías ópticas, los
trastornos de memoria y el efecto secundario para el desarrollo de procesos malignos.
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39. Hiperprolactinemia
José Vicente Rosas Barrientos,
Arturo Serrano López
INTRODUCCIÓN
La hiperprolactinemia es un La hiperprolactinemia es un síndrome nosológico caracterizado por la elevación de las cifras
síndrome nosológico caracterizado de prolactina sérica por arriba de los 25 ng/mL en mujeres de edad fértil, o de 20 ng/mL en
por la elevación de las cifras de mujeres posmenopáusicas; este último valor es el que se considera normal para los varones.
prolactina sérica por arriba de los La prevalencia varía de acuerdo con la población en estudio. Por ejemplo, en población
25 ng/mL en mujeres de edad no seleccionada considerada como “normal” se presenta en 0.2%, pero en hombres con impo-
fértil, o de 20 ng/mL en mujeres
tencia o infertilidad es de 5%; en clínicas de planificación familiar está por arriba de 17%. Las
posmenopáusicas; este último
mujeres con infertilidad presentan, de 25 a 30%, hiperprolactinemia. Además, en el caso de
valor es el que se considera
normal para los varones.
tumores de la hipófisis la alteración se encuentra entre 60 y 80% de los pacientes; sin embargo,
si consideramos sólo los tumores productores de prolactina representa 40%.
Fisiología de la prolactina
La prolactina es una hormona de cadena sencilla con 199 aminoácidos unidos por tres puentes
disulfuro, es producida por la adenohipófisis y tiene peso molecular de 23 500 daltones. Se le
considera una hormona hidrofílica; es por esto que no puede cruzar la membrana celular y su
efecto se realiza por la interacción con receptores localizados en la superficie de la célula, lo
que genera una señal a través de un segundo mensajero. Se han reconocido diversas formas
Mediante cromatografía de
moleculares en los receptores de la prolactina con variaciones en inmuno y bioactividad.
filtración de gel se han identificado Mediante cromatografía de filtración de gel se han identificado tres especies de prolactina:
tres especies de prolactina: monomérica (masa molecular de 23 kDa), “big” prolactina (masa molecular de 50–60 kDa);
monomérica (masa molecular y “big big” prolactina (masa molecular de 150 a 170 kDa). Ésta última forma de prolactina
de 23 kDa), “big” prolactina también se ha podido detectar utilizando una prueba de laboratorio que usa polietilenglicol.
(masa molecular de 50–60 kDa); La síntesis de la prolactina está regulada por un gen localizado en el cromosoma 6 consti-
y “big big” prolactina (masa tuido por 914 pares de bases y regulado por los promotores de ADN localizados en su región
molecular de 150 a 170 kDa). 5. Luego que la hormona efectúa su función se inactiva o degrada, lo que puede iniciarse
incluso en la sangre o en la pared de los vasos sanguíneos. Se describe además un fragmento
de la prolactina llamado “prolactina 16 K”.
La secreción de prolactina se encuentra inhibida por una hormona inhibidora de prolacti-
na secretada normalmente en el hipotálamo, la dopamina. Durante la lactancia se incrementa
la secreción de prolactina debido a la formación de un factor liberador de la hormona.
También se ha descrito que la prolactina, por sí misma, es capaz de modificar la actividad
dopaminérgica del hipotálamo, con lo que se ha sugerido que existe un mecanismo de auto-
rregulación de la hormona.
Existen otras hormonas que también estimulan la secreción de prolactina:
Hiperprolactinemia < 199
• Neurohormona liberadora de tirotropina (TRH).

• Vasopresina.
• Calcitonina.
• Colecistoquinina.
• Péptido intestinal vasoactivo.
• Neurotensina. La secreción de la prolactina se
La secreción de la prolactina se da a manera de pulsos con un promedio de 14 en 24 horas; da a manera de pulsos con un
esto se debe a interrupciones temporales del tono dopaminérgico. promedio de 14 en 24 horas.
La causa fisiológica de un incremento de la prolactina hasta 10 veces por arriba de lo normal es el
embarazo. Sin embargo, también se han descrito incrementos “normales” después de realizar
ejercicio, comer, estimulación de la pared torácica, estrés psicológico o físico y la palpación
del pezón.
Se ha reconocido a la prolactina como inmunomodulador en órganos linfoides (linfocitos
T, linfocitos B, monocitos, células NK y neutrófilos) donde se han descrito receptores para la
prolactina e incluso se señala que estos órganos son capaces de secretar prolactina. Finalmente
se ha sugerido, además, que alteraciones en la concentración de la prolactina pueden explicar
parcialmente las enfermedades autoinmunitarias.
El fragmento prolactina 16 K inhibe la migración de células endoteliales in vitro e inhibe
la angiogénesis in vivo.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas pueden ser debidas a la función de la prolactina o secunda-
En relación con los síntomas
rias a la causa que originó la hiperprolactinemia (tumor hipofisario, medicamentos, etcétera).
neurológicos secundarios a un
En la mujer en edad fértil causa, principalmente: adenoma, se ha descrito que
• Alteraciones del ciclo menstrual, desde ciclos irregulares hasta amenorrea; con rela- la cefalea puede presentarse
ción a ésta última se ha descrito que existe una relación directa con la concentración hasta en 60% de los casos.
de prolactina; la amenorrea se presenta cuando la concentración se encuentra por
arriba de los 100 ng/dL.
• Galactorrea en 80% de las pacientes.
• Esterilidad anovulatoria en 20% de los casos.
• Infertilidad secundaria en 30% de los casos, asociada con tumoración en la hipófisis.
También se ha descrito hiperprolactinemia después de la suspensión de anovulatorios
pero no se ha demostrado una relación causal.
En el caso del hombre se ha descrito hipogonadismo secundario, impotencia (8%), azoos-
permia, ginecomastia-galactorrea (13%).
En relación con los síntomas neurológicos secundarios a un adenoma, se ha descrito que
la cefalea puede presentarse hasta en 60% de los casos; en las mujeres los tumores por lo
general son pequeños y sin manifestaciones neurológicas. En los hombres, al momento de la
detección, los tumores son grandes y pueden condicionar, además de cefalea, hipotiroidismo, Los prolactinomas son la
alteración de los nervios craneales o problemas visuales. causa más frecuente de
En hombres se ha estudiado si el incremento de las concentraciones séricas de prolactina favo- hiperprolactinemia.
recen la hipertrofia prostática como factor independiente y no se ha podido comprobar.
En ambos sexos una hiperprolactinemia crónica provoca depresión o ansiedad (13–41%),
disminución de la libido y alteración de la densidad ósea, sobre todo en la columna.
etiología
Desde el punto de vista fisiopatológico, la causa de hiperprolactinemia es una alteración en la
secreción de la dopamina y de su llegada a los vasos portales de la hipófisis.
Diversas son las entidades nosológicas que producen hiperprolactinemia, dentro de las
más comunes se encuentran:
• Los prolactinomas son la causa más frecuente de hiperprolactinemia. Se les clasifica
de acuerdo con su diámetro en microadenomas (diámetro menor a 10 mm) y ma-
croadenomas (diámetro mayor a 10 mm).
Algunos medicamentos pueden • Alteraciones dopaminérgicas del sistema nervioso central.

causar hiperprolactinemia. • Hipotiroidismo primario “compensado” (hasta 40% presenta hiperprolactinemia).
• Algunos medicamentos pueden causar hiperprolactinemia.
• Craneofaringioma.
• Acromegalia, por incremento en paralelo de la prolactina con la hormona del creci-
miento.
• Infiltraciones granulomatosas del hipotálamo.
• Traumatismo severo de cráneo.
• Tumores pituitarios no funcionales.
• Hiperprolactinemia idiopática (en el seguimiento en aproximadamente 10% se detec-
ta un tumor pituitario).
• Asociada con otros síndromes como el POEMS.
Producen hiperprolactinemia los Algunos medicamentos condicionan hiperprolactinemia entre 25 y 100 μg/L.

medicamentos que antagonizan el
• Producen hiperprolactinemia los medicamentos que antagonizan el receptor lactótro-
receptor lactótropo de dopamina
po de dopamina como la metoclopramida, las fenotiacinas y las butirofenonas.
como la metoclopramida, las
fenotiacinas y las butirofenonas.
• Los que alteran el aporte de dopamina a los vasos portales: como la risperidona, los
inhibidores de monoamino oxidasa y los antidepresivos tricíclicos.
• Antihipertensivos: verapamilo (10% cursan con hiperprolactinemia), alfa-metil-do-
pa, reserpina y enalapril.
• Estrógenos, que condicionan un incremento moderado.
• Otros como los antagonistas H2, carbamacepina, benzodiacepinas, litio, ácido val-
proico y olanzapina.
• De manera independiente existen reportes de hiperprolactinemia, manifestada por
galactorrea, en pacientes que toman metadona como parte de su tratamiento de de-
pendencia a opioides.
La insuficiencia renal crónica y
la cirrosis hepática condicionan
Otras causas.
hiperprolactinemia. • La insuficiencia renal crónica y la cirrosis hepática condicionan hiperprolactinemia.
Entre 73 y 91% de las mujeres y entre 25 y 57% de los varones con insuficiencia renal
la padecen. Se describe también en pacientes con diálisis y con poliquistosis renal.
• En la cirrosis hepática se incrementan los niveles de prolactina en entre 5 y 20% de
los pacientes.
• En la insuficiencia suprarrenal, al no existir producción de glucocorticoides, se pierde
su efecto supresor hacia el gen de transcripción de la prolactina.
• Las lesiones de vértebras cervicales y de la pared torácica condicionan hiperprolacti-
nemia; se ha propuesto un mecanismo neurógeno.
• La secreción ectópica de prolactina se ha descrito en carcinoma de células renales,
gonadoblastomas y de tejido ‘ectópico’ hipofisario.
• En las enfermedades hipotálamo-hipofisarias: neoplasias infiltrativas, silla turca va-
cía e hipofisitis linfocítica.
• Durante una crisis convulsiva tónico-clónica generalizada (las concentraciones de
prolactina se normalizan una hora después de la crisis).
• Posterior a radioterapia de tumores cerebrales. En algunos hospitales de referencia se
asocia hasta en un 30%.
• Después de la punción de quistes ováricos, aunque el mecanismo no es claro aún.
• Asociada con enfermedad autoinmunitaria (raro) sin conocerse el mecanismo.
DiagnÓstico
Ante la sospecha de hiperprolactinemia por la historia clínica se deben:
1. Descartar la ingestión de medicamentos que condicionen hiperprolactinemia.
2. Descartar síndrome depresivo.
3. Realizar prueba de embarazo.
4. Realizar pruebas de función renal.
1. Medir la concentración sérica de la prolactina y sus isotipos (prolactina nativa, big

prolactina, big big prolactina, iso-B prolactina y prolactina glucosilada) por la maña-
na, tarde y una hora después de tomar alimentos.
2. Determinar la hormona estimulante de la tiroides y la tiroxina.
3. Descartar otras endocrinopatías (determinaciones séricas de la hormona adrenocorti-
cotrópica y de la hormona del crecimiento).
Ante una elevación de las concentraciones séricas de la prolactina se debe considerar lo

siguiente:
• Si los niveles de prolactina iniciales estuvieron entre 25 a 40 ng/L debe repetirse la
determinación.
• Si los valores son de 50 ng/mL o menos la probabilidad de tumor hipofisario es de
25%.
• Con valores de 100 ng/mL la probabilidad de tumor hipofisario es de 50%.
• Los pacientes con valores por arriba de 200 ng/mL, casi en su totalidad, presentan
prolactinoma.
La macroprolactina (peso de más de 100 kDa) se asocia con hiperprolactinemia y algunos

autores mencionan que el problema se debe a la presencia de anticuerpos. Sin embargo, puede
El manejo debe iniciarse con
medirse utilizando medios especiales como se ha mencionado previamente.
agonistas dopaminérgicos como
Entre los estudios de gabinete que se deben realizar para documentar la presencia o no de la cabergolina o la bromocriptina.
tumor hipofisario la resonancia magnética nuclear tiene mayor sensibilidad que la tomografía
computada.
En varones mayores de 50 años con disfunción eréctil el diagnóstico por escrutinio de
hiperprolactinemia se justifica si, además, manifiestan disminución de la libido, ginecomastia
o concentraciones de testosterona menores a 4 ng/mL.
La hiperprolactinemia en la mujer posmenopáusica se debe, principalmente, a mal diag-
nóstico en etapas tempranas, por lo que no resulta extraño encontrar macroadenomas.
Tratamiento
Las medidas terapéuticas deben ser acordes con el tamaño del tumor, la presencia de alteracio-
nes gonadales y el deseo de la paciente de recibir tratamiento para infertilidad.
El manejo debe iniciarse con agonistas dopaminérgicos como la cabergolina o la bromo-
criptina.
Si el diagnóstico final es tumoración hipofisaria los tratamientos que se sugieren depen-
den de si se trata de microadenoma o macroadenoma.
• Microadenoma. Se sugiere iniciar con bromocriptina ya que disminuye los niveles
de prolactina en aproximadamente 80% de los casos y regulariza la menstruación
y fertilidad en 90%. Este tratamiento podrá suspenderse a los dos años de haberse
Macroadenoma. Se iniciará
iniciado vigilando la reaparición de los síntomas. El tratamiento quirúrgico preferido
con tratamiento médico.
es el transesfenoidal por sus pocas complicaciones. Se recomienda sólo en casos de
intolerancia a los medicamentos o cuando estos fueron ineficaces. La tasa de curación
mejora si la decisión se toma con prontitud y debe preferirse si los niveles de prolac-
tina son menores a 200 ng/L.
• Macroadenoma. Se iniciará con tratamiento médico ya que hay reportes de que existe
una disminución del tamaño tumoral de 50% en 40% de los pacientes. Si hay inva-
sión o compresión de estructuras vecinas se debe valorar el tratamiento quirúrgico
pero recordando que en sólo 18% de los casos se normalizará la concentración de
la prolactina, por lo que deberá indicarse tratamiento médico posterior. En el caso
de que la paciente deseé embarazarse se debe indicar resección quirúrgica antes del
embarazo.
Una mención especial merece la mujer en la que, estando embarazada, se detecta hiper-
prolactinemia. En este caso se debe valorar a la paciente y si se diagnostica macroadenoma
valorar el tratamiento quirúrgico.
La radioterapia sólo se recomienda en los casos que no responden a los tratamientos mé-
dico o quirúrgico.
En cuanto al tratamiento médico los agonistas dopaminérgicos como la bromocriptina y
la cabergolina son la primera opción tanto para micro como para macroprolactinemia, hiper-
prolactinemia idiopática o no asociada con tumor. Su efectividad para restaurar la función
gonadal está por arriba de 90%. Se prefiere la cabergolina sobre la bromocriptina por su mayor
eficacia y menos efectos adversos.
La dosificación de la cabergolina se inicia con 0.5 mg una o dos veces a la semana con
Iniciarse con 0.625 mg por la incrementos mensuales hasta una dosis máxima de 1 mg dos veces a la semana.
noche. Añadir después de una La bromocriptina debe administrarse con el régimen siguiente:
semana 1.25 mg por la mañana.
1. Iniciar con 0.625 mg por la noche.
Incrementar semanalmente 1.25 mg
2. Añadir después de una semana 1.25 mg por la mañana.
hasta un máximo de entre 5.0 y
15 mg divididos en dos tomas.
3. Incrementar semanalmente 1.25 mg hasta un máximo de entre 5.0 y 15 mg divididos
en dos tomas.
La dosis que mejor se tolera está entre 5.0 y 7.5 mg diarios. Los efectos colaterales se
presentan en 5% de los pacientes y los más importantes son náusea, hipotensión ortostática y
depresión.
La administración de bromocriptina por vía vaginal se recomienda si existe intolerancia
gastrointestinal; la dosis varía entre 2.5 y 5.0 mg una vez al día y como efecto colateral se ha
descrito la irritación vaginal.
Se recomienda que mientras se está logrando la dosis ideal la mujer utilice métodos anti-
conceptivos mecánicos o de barrera hasta tener por lo menos dos ciclos menstruales regulares.
Posteriormente, la bromocriptina se suspenderá cuando exista falta de un ciclo menstrual para
verificar un posible embarazo.
Una vez que la paciente se haya embarazado se suspenderá la bromocriptina; si la causa
de la hiperprolactinemia es adenoma hipofisario se deberá vigilar cualquier síntoma atribuible
al crecimiento del tumor. Con relación a los efectos adversos para estos dos últimos medica-
mentos los principales son: náuseas, hipotensión ortostática y somnolencia. En el caso de la
cabergolina se reportan problemas cardíacos en un porcentaje mínimo sin conocerse el meca-
nismo causante.
Otro agonista dopaminérgico es la quinagolida que tiene gran afinidad por los receptores
dopaminérgicos tipo D2 y poca afinidad, incluso en dosis por arriba de las concentraciones
farmacológicas, por los receptores tipo D1. En algunos estudios ha demostrado ser eficaz
cuando los pacientes se vuelven resistentes a la acción de la bromocriptina. Se sugieren dosis
de inicio de 0.075 µg por día hasta los 150 µg diarios. Su fácil dosificación permite que la
adherencia a este medicamento sea elevada.
Además de la quinagolida otro agonista dopaminérgico es la pergolida. Los pacientes con
microprolactinomas que han sido tratados con este tipo de medicamentos después de 6 a 12
meses presentan una disminución en el tamaño tumoral y “curación” en 5 a 10% de los casos.
Si la mujer no desea embarazarse el tratamiento de la hiperprolactinemia por microade-
noma es con anovulatorios orales que contengan estrógenos y gestágeno, tomando en cuenta
que el seguimiento incluye determinaciones anuales de prolactina y que se deben repetir los
estudios de imagen si se incrementan nuevamente los niveles de la hormona.
En relación con el paciente masculino seguimos las mismas recomendaciones diagnósti-
cas y terapéuticas. En caso de elegir el tratamiento con bromocriptina se iniciará con 1.25 a
2.5 mg diarios por la noche, incrementándose 2.5 mg cada 7 a 10 días hasta llegar a la dosis
máxima de 5 a 15 mg diarios. Lo mismo sucede con la cabergolina con dosis entre 0.5 mg una
vez a la semana incrementándola a dos tomas a la semana, la dosis puede ajustarse de acuerdo
con los niveles de prolactina; se han reportado estudios con hasta 3.5 mg a la semana.
Un apartado especial lo representan los pacientes que están tomando medicamentos del
tipo de haloperidol, se reporta el uso de aripiprazol, un potente agonista parcial de D2, agonista
de serotonina 5-HT1A y antagonista 5-HT2A. En el caso de condiciones hiperdopaminérgicas
actúa como un antagonista funcional de los receptores D2 pero también presenta propiedades
agonistas funcionales en condiciones hipodopaminérgicas. Por lo anterior, puede disminuir los
niveles de prolactina en personas que toman antipsicóticos. La dosis de inicio es de 15 mg/día y

se incrementa a las 4 semanas a 30 mg/día y se ajusta dependiendo de la tolerancia.
Lecturas recomendadas
• Ali IS, Ur E, Clarke DB. Managing prolactin-secreting adenomas during pregnancy. Can Fam Physician
2007;53:653-658.
• Di Saarno A, Landi MA, Paolo C, Di Salle F, Rossi FW, Pivonello R, et al. Resistance to Cabergoline as Com-
pared with Bromocriptine in Hyperprolactinemia: Prevalence, Clinical Definition, and Therapeutic Strategy. J
Clin Endocrinol Metab 2001;86:5256–5261.
• Hirahara F, Andohn N, Sawai K et al. Hyperprolactinemic recurrent miscarriage and results of randomized
bromocriptine treatment trials. Fertil Steril 1998;70(2):246–252.
• López-Arbolay O, Morales-Sabina O, González-González JL, Valdés-Lorenzo N. Cirugia transeptoesfenoidal
en adenomas hipofisarios productores de prolactina. Neurocirugía 2006;17:226–231.
• Schlechte JA. Clinical Practice. Prolactinoma. N Engl J Med 2003;349(21):2035–2041.
• Shim Joo-Cheol, Shin Jae-Goo K, Kelly DL, Jung D, Seo Y, Liu KH, Shon J, Conley RR. Adjunctive Treatment
with a Dopamine Partial Agonist, Aripiprazole, for Antipsychotic-Induced Hyperprolactinemia: A Placebo-
Controlled Trial. Am J Psychiatry 2007;164:1404–1410.
40. Síndromes poliúricos

Luis Kenji Carmona Furusho,
María del Pilar Cruz Domínquez,
Introducción
Los síndromes poliúricos incluyen trastornos donde el riñón es incapaz de conservar agua en Una persona sana tiene, en
forma adecuada y, por lo tanto, el cociente agua/soluto está disminuido. Las tres clases mayo- promedio, un volumen urinario
res de síndrome poliúrico son: diuresis osmótica por solutos, diabetes insípida central y dia- máximo de tres litros cada
betes insípida nefrogénica. Las causas de los síndromes poliúricos son diversas (infecciosas, 24 horas (50 mL/kg/día).
neoplásicas, psiquiátricas, autoinmunitarias, etc.) y el diagnóstico en ocasiones difícil. Por lo
tanto, muchas veces corresponde al internista el estudio de estos pacientes.
Una persona sana tiene, en promedio, un volumen urinario máximo de tres litros cada 24
horas (50 mL/kg/día); cualquier incremento de esta cifra se considera poliuria.
La osmolaridad plasmática normal se debe mantener dentro de un estrecho margen (275–
295 mOsm/kg H2O); esto se logra básicamente gracias a la acción de tres sistemas: la acción
de la hormona vasopresina (Vp), el centro regulador de la sed y mecanismos de apetito por
la sal.
El más importante de ellos es la acción de la hormona Vp, que responde a cambios tan
leves de la osmolaridad plasmática como de 1 a 2% y se logra su acción máxima con cambios
de 4 a 5%. Éste es el primer mecanismo en echarse a andar por cambios de la osmolaridad, La vasopresina se une a la
la vasopresina se forma en los cuerpos celulares de los núcleos supraóptico y paraventricular neurofisina y, juntas, son
del hipotálamo en conjunto con la oxitocina. La vasopresina se une a la neurofisina y, juntas, transportadas a lo largo de los
son transportadas a lo largo de los axones del eje hipotálamo-hipofisario para ser almacenadas axones del eje hipotálamo-
en gránulos de las terminales nerviosas de la neurohipófisis. Se secreta al torrente sanguíneo hipofisario para ser almacenadas
luego de una activación eléctrica de los cuerpos celulares y del tracto nervioso en respuesta en gránulos de las terminales
nerviosas de la neurohipófisis.
a leves incrementos en la osmolaridad plasmática para ejercer su efecto principal que es la
antidiuresis.
En el riñón la Vp es un regulador crítico de la homeostasis del agua por controlar la inser-
ción de la acuaporina 2 en la membrana apical de las células del conducto colector principal,
a corto plazo, y regulando su expresión a largo plazo a través de su unión a receptores espe-
cíficos. La acuaporina 2 es una proteína transmembranal cuya estructura recuerda un reloj de
La diabetes insípida DI es un arena y cuya función principal es formar canales que permitan el paso de agua, incrementando
síndrome que se caracteriza por su reabsorción, la formación de orina concentrada y la disminución de la osmolaridad sérica.
una falla para concentrar la orina, En ausencia absoluta de hormona Vp estas células son impermeables al agua y de esta manera
llevando a poliuria y polidipsia.
se elimina orina diluida (hasta 50 mOsm/L) y en cantidades abundantes (10–15 mL/min).
Además de la Vp, la secretina y la oxitócica tienen un papel adicional al regular procesos
de reabsorción renal de agua por mecanismos independientes de vasopresina, incluyendo la
traslocación y expresión de acuaporina 2.
El sistema de la acción de la hormona Vp se estimula por los cambios de osmolaridad,
aunque éste es el estímulo principal también responde a hipovolemia, náusea, hipoglucemia,
disminución de cortisol sanguíneo, tabaquismo, temperatura ambiental, etcétera.
La diabetes insípida (DI) es un síndrome que se caracteriza por una falla para concentrar
la orina, llevando a poliuria y polidipsia. Ésta se clasifica como central si hay deficiencia en la
secreción de Vp o como nefrogénica si la respuesta a vasopresina está alterada en el riñón. La DI
central es debida a disrupción del eje hipotalámico-neurohipofisario por una variedad de causas
congénitas y adquiridas, todas las cuales conducen a producción insuficiente de Vp. En contras-
te, la nefrogénica es causada por una respuesta reducida o ausente a Vp. Las formas genéticas de
la forma nefrogénica son el resultado de mutaciones en los genes que codifican para el receptor
de Vp V2R, predomina en hombres (90%, gen Xq28), o acuaporina 2 AQP2 autosómico (10%,
El síndrome de secreción gen 12q13). Las mutaciones en la secretina y oxitocina conducen también a la ausencia de recep-
inapropiada de hormona tores funcionales sobre la superficie celular y a alteraciones en la reabsorción del agua.
antidiurética (o vasopresina) El segundo sistema regulador del balance hídrico es el estímulo de la sed, que también se
ocurre en forma frecuente en encuentra regulado por osmorreceptores a nivel cerebral con un punto umbral más alto a la
pacientes hospitalizados y se hiperosmolaridad plasmática que la liberación de acción de la hormona Vp; por lo tanto, se
caracteriza por hiponatremia inicia su funcionamiento cuando los mecanismos compensadores mediados por la acción de
y por la producción de la hormona Vp son insuficientes para lograr un nuevo equilibrio de la osmolaridad plasmática.
orina concentrada.
Es un mecanismo de compensación rápido que se desencadena varias veces al día y no se co-
nocen otros factores que estimulen su acción mas que los cambios de osmolaridad.
Finalmente, el último mecanismo para el equilibrio de la osmolaridad se lleva a cabo por
el apetito por la sal; es un mecanismo que tarda varias horas en iniciar su funcionamiento y
compensa de manera lenta cualquier alteración.
El síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (o vasopresina) ocurre en
forma frecuente en pacientes hospitalizados y se caracteriza por hiponatremia y por la produc-
ción de orina concentrada. Estudios de liberación de Vp en respuesta a infusión de solución
salina hipertónica, en pacientes con síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiu-
rética, revelan cuatro modelos de secreción inadecuada de Vp: el tipo A es el más común,
ocurre en aproximadamente 40% de los pacientes e involucra secreción excesiva, errática y
ectópica de Vp no relacionada con la osmolalidad plasmática. El tipo B, encontrado en 30%
de los pacientes, se caracteriza por continua excreción de agua hasta un punto menor a la os-
molalidad plasmática normal. El tipo C también ocurre en 30% de los pacientes y es definido
por constante filtración de Vp. La anormalidad es posiblemente debida a pérdida de inhibición
del mecanismo osmorregulador o daño de la neurohipófisis. En el tipo D (5-10%) la causa no
es completamente entendida.
En todos los casos el primer diagnóstico

estudio necesario es la En todo paciente con sospecha de poliuria ésta se deberá corroborar con cuantificación de la
determinación de la osmolaridad
orina de 24 horas. Ya que hemos comprobado que se han recolectado más de tres litros de ori-
urinaria, si ésta se encuentra por
na en un día o un volumen igual o mayor a 50 mL/kg/día a esta orina se le realizan diferentes
encima de 250-350 mOsm/L
la sospecha será de una
estudios encaminados a desentrañar su causa.
diuresis osmótica por solutos. En todos los casos el primer estudio necesario es la determinación de la osmolaridad
urinaria, si ésta se encuentra por encima de 250-350 mOsm/L la sospecha será de una diuresis
osmótica por solutos; las causas más comunes son diabetes mellitus descontrolada (glucosu-
ria), uso de diuréticos o mineralocorticoides (natriuresis), diuresis posobstructiva y dieta rica
en proteínas (urea). En cambio, si la osmolaridad urinaria es igual o menor a 200 mOsm/L se
sospechará una diuresis acuosa y las causas de este tipo de diuresis se limitan a dos: diabetes
Síndromes poliúricos < 205
insípida o polidipsia psicógena, que se pueden diferenciar en sus formas típicas por medio de
la determinación de la osmolaridad plasmática: aumentada en la primera y disminuida en la
segunda. Figura 40.1.
A continuación se detallará cada una de las afecciones causantes de poliuria hipoosmolar.
Diabetes Insípida
Introducción
La diabetes insípida se caracteriza por la falta de acción de la hormona antidiurética, esto
conduce a una falta de concentración de la orina a nivel de los túbulos distales y colectores del
riñón y, por lo tanto, a poliuria y orina hipoosmolar. La diabetes insípida es consecuencia de
dos alteraciones fundamentales: la secreción insuficiente de hormona antidiurética (que da lu-
gar a la diabetes insípida neuronal o central) y la respuesta insuficiente del riñón a cantidades
normales de hormona antidiurética (que da origen a la diabetes insípida nefrogénica).
La diabetes insípida es una entidad poco frecuente. Se caracteriza principalmente por
poliuria y polidipsia, no hay otras manifestaciones clínicas a menos que el paciente tenga
imposibilidad para la ingestión de agua; entonces, la subsecuente hiperosmolaridad (princi-
palmente por hipernatremia) y deshidratación serán las causas de síntomas agregados como
taquicardia, hipotensión, desorientación, alucinaciones, estupor e inclusive coma.
La diabetes insípida resulta de la inadecuada secreción (central) o de la acción (nefrogéni-
ca) de la hormona antidiurética; por eso se producen grandes cantidades de orina hipoosmolar.
Es con base en el mecanismo etiopatogénico que se clasifica a la diabetes como insípida, las
causas de cada una de las variantes o subtipos se describen en el cuadro 40.1.
Figura 40.1. Algoritmo diagnóstico en poliuria
Poliuria
≥ 50 mL/kg/día
Osmolaridad urinaria Osmolaridad urinaria

250-350 mOsm/L ≤ 200 mOsm/L
Diuresis osmótica por solutos Osmolaridad plasmática Osmolaridad plasmática

(glucosa, sodio, urea) > 290 mOsm/L < 280 mOsm/L
Diabetes insípida Polidipsia psicógena

(central, nefrogénica) Polidipsia primaria
Prueba de deshidratación
AVP* exógena
Aumento de la osmolaridad urinaria SIN aumento de la osmolaridad urinaria

DIABETES INSÍPIDA CENTRAL DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA
*AVP = arginina-vasopresina.
Cuadro 40.1. Causas de la diabetes insípida
Diabetes insípida central Diabetes insípida nefrogénica

Adquiridas Adquiridas
Granulomatosas Granulomatosa
Neurosarcoidosis Sarcoidosis
Histiocitosis X Infiltrativa
Tumorales Amiloidosis
Germinomas Infecciosa
Linfoma Pielonefritis crónica
Craneofaringioma Metabólicas
Adenoma hipofisario Hipocalemia
Meningioma Hipercalcemia
Metástasis Medicamentos
Infecciosas Litio
Meningitis Anfotericina B
Encefalitis Demeclociclina
Toxoplasmosis Vascular
Vasculares Anemia de células falciformes
Síndrome de Sheehan Obstructiva
Encefalopatía hipóxica Obstrucción ureteral o uretral
Aneurismas
Congénitas Congénitas
Holoprosencefalia Autosómica dominante

Defectos craneofaciales de la línea media Autosómica recesiva
Mutaciones en AVP*-neurofisina Ligada a X
*AVP = arginina-vasopresina.
Diabetes insípida central

Etiopatogenia
La diabetes insípida central se caracteriza por la imposibilidad para secretar cantidades ade-
cuadas de la hormona Vp en respuesta a cambios de la osmolaridad plasmática. La deficiencia
completa o parcial en la secreción de la hormona Vp se debe a la destrucción o pérdida de la
Las manifestaciones clínicas neuronas magnocelulares de la neurohipófisis. Las neuronas magnocelulares tienen la capa-
de diabetes insípida no se cidad de suplir la función de la pérdida neuronal y, por lo tanto, las manifestaciones clínicas
presentan sino hasta que se de diabetes insípida no se presentan sino hasta que se ha destruido 80 a 90% de las neuronas
ha destruido 80 a 90% de
encargadas de esta función en los núcleos supraópticos y paraventriculares.
las neuronas encargadas de
Como se mencionó en el cuadro 40.1 las causas de la destrucción neuronal a este nivel son
esta función en los núcleos
supraópticos y paraventriculares.
múltiples y variadas; sin embargo, las causas más frecuentes de diabetes insípida en el adulto
son la neurocirugía, tumores, traumatismo, hemorragia, infartos y, finalmente, inflamación o
infiltración.
En las variantes genéticas la secreción y acción de la hormona Vp es normal en un inicio y
no es sino hasta meses o años después que la enfermedad se manifiesta. Se cree que por algún
estímulo externo se desencadena la degeneración selectiva de las neuronas magnocelulares y
secundariamente el desajuste en la homeostasis del agua corporal. El defecto genético causan-
En las variantes genéticas la te de la variedad congénita más frecuente de diabetes insípida central se transmite de manera
secreción y acción de la hormona autosómica dominante y se debe a mutaciones en el gen que codifica para la AVP–neurofisina
Vp es normal en un inicio y no es
II. No obstante, con mucha menor frecuencia se han descrito casos de transmisión autosómica
sino hasta meses o años después
recesiva y ligada al X; el primero se debe a mutaciones que inactivan el gen que codifica para
que la enfermedad se manifiesta.
la AVP y el segundo a mutaciones en un gen no bien tipificado del brazo largo del cromosoma
X (Xq28).
Manifestaciones clínicas y diagnóstico Para hacer el diagnóstico de

Se ha mencionado ya que las manifestaciones clínicas dependen de la intensidad de la defi- diabetes insípida central se
ciencia de la hormona Vp; en los casos típicos con deficiencia completa de la hormona Vp requiere de las siguientes
circulante la enfermedad se caracteriza por poliuria, polidipsia y diferentes grados de altera- características: poliuria (>50 mL/
ciones neurológicas, fatiga y somnolencia. Algunos pacientes pueden no manifestar como tal kg/día), orina hipoosmolar
la poliuria pero en cambio se quejan de nicturia que interrumpe el sueño. (< 200 mOsm/L), osmolaridad
El diagnóstico de esta variante de la enfermedad es difícil en los casos de deficiencia plasmática >290 mOsm/L y,
parcial de hormona Vp ya que la poliuria y polidipsia que enmarcan a la forma típica de la finalmente, documentar ausencia
enfermedad pueden no ser síntomas cardinales en estos casos. sérica total de hormona Vp.
Para hacer el diagnóstico de diabetes insípida central se requiere de las siguientes caracte-
rísticas: poliuria (>50 mL/kg/día), orina hipoosmolar (< 200 mOsm/L), osmolaridad plasmáti-
ca >290 mOsm/L y, finalmente, documentar ausencia sérica total de hormona Vp; en los casos
parciales las concentraciones de hormona Vp pueden ser normales o subnormales.
Aún cuando se cuente con un laboratorio eficaz la determinación de los niveles séricos
de hormona Vp tarda días en ser reportada, tiempo que puede poner en peligro la vida del pa-
ciente si no se instituye un tratamiento adecuado. Cuando la osmolaridad sérica se encuentra
entre 280–290 mOsm/L y no se cuenta con mediciones séricas de la hormona Vp está indi-
cada la realización de una prueba de privación hídrica; si no se obtiene un incremento en la
osmolaridad urinaria (>300 mOsm/L) antes de que el paciente pierda 5% de peso corporal o
se incremente el sodio sérico por encima de los valores normales, se considera que el paciente
cursa con diabetes insípida ya sea central o nefrogénica. Para poder diferenciar entre estas
dos entidades se deberá inyectar 1 µg de desmopresina subcutánea con monitorización de la
osmolaridad urinaria a los 30, 60 y 120 minutos. Los incrementos en la osmolaridad urinaria
mayores a 150%, después de la inyección subcutánea de desmopresina, confirman el diagnós-
tico de diabetes insípida central.
En los casos de deficiencia parcial donde puede haber respuestas adecuadas a la prue- En los pacientes con poliuria
ba de privación hídrica, por contar con una reserva neuronal funcional, el diagnóstico sólo que varía de tres a cinco
podrá establecerse con la determinación sérica de la hormona arginina-vasopresina. En el litros diarios, pero que tienen
cuadro 40.2 se establecen las diferencias básicas entre los subtipos de diabetes insípida y libre acceso a líquidos, sin
polidipsia primaria. discapacidades mentales o físicas,
la administración de vasopresina
exógena puede esperar. En
Tratamiento
aquellos pacientes con poliuria o
El tratamiento de la diabetes insípida central y sus variantes consiste en la administración nicturia que interrumpe el sueño
exógena de la hormona deficiente. En los pacientes con poliuria que varía de tres a cinco litros o sus actividades diarias normales
diarios, pero que tienen libre acceso a líquidos, sin discapacidades mentales o físicas, la admi- se indica el inicio de tratamiento.
nistración de vasopresina exógena puede esperar. En aquellos pacientes con poliuria o nicturia
que interrumpe el sueño o sus actividades diarias normales se indica el inicio de tratamiento.
Todos los pacientes que se encuentren hospitalizados, ya sea por causa de la diabetes insípida
o por otra razón, deben recibir desmopresina exógena. Para dicho fin se han desarrollado di-
versos tipos de fórmulas y presentaciones de la hormona.
Cuadro 40.2. Diferencias entre los subtipos de diabetes insípida y polidipsia primaria
Prueba Diabetes insípida Diabetes insípida Diabetes insípida Polidipsia

central completa central parcial nefrogénica primaria
Osmolaridad urinaria con < 300 mOsm/L Normal 300–500 mOsm/L 500–800
prueba de privación hídrica mOsm/L
Respuesta de osmolaridad 10% Sin respuesta Sin respuesta

urinaria a vasopresina exógena
Concentraciones séricas de Ausente < 1.5 pg/mL > 5 pg/mL 2–4 pg/mL
arginina-vasopresina des-
pués de privación hídrica
El agua es esencial, en suficiente cantidad corregirá cualquier anormalidad metabólica

debida a excesiva orina diluida.
La hormona Vp, también conocida como vasopresina acuosa, tiene un inicio de acción a
la hora de administrarse pero una vida media muy corta (dos a cuatro horas); su utilidad es bá-
sicamente para diagnóstico y manejo agudo en pacientes hospitalizados, preferentemente con
infusión continúa de la misma. Puede producir hipotensión arterial y espasmo coronario en
caso de administrarse por vía intravenosa en vez de subcutánea; la dosis usual es de 5–10 UI
subcutáneas cada dos horas.
La vasopresina lisina se ha producido como aerosol nasal y produce menos hipotensión y
vasoespasmo que la vasopresina acuosa. Su inicio de acción es de 30 minutos y su vida media
es mayor (tres a ocho horas), su costo es menor que la desmopresina y puede ser una opción
de tratamiento en pacientes con deficiencia parcial que requieren menos dosificación que las
deficiencias completas.
Una preparación más purificada de Vp (conocida como pitresina) es administrada por
vía intramuscular cada dos a cuatro días y proporciona alivio entre 24 y 72 horas. Sus efectos
adversos incluyen calambres abdominales, hipertensión y angina.
La desmopresina (1-deamino-8-D-arginina vasopresina, DDAVP) es el fármaco de elec-
ción para la terapia a largo plazo de la diabetes insípida central, por vía nasal, subcutánea,
intramuscular u oral en tabletas. El inicio de acción es rápido (una a dos horas) con vida media
de ocho a doce horas que permite una administración mucho más cómoda de una a dos veces
por día. En la presentación nasal se requieren de 10-20 µg cada 12 horas, en la inyección
1-2 µg cada 8 a 12 horas y en la oral de 100–400 µg cada 8 a 12 horas. La forma de presen-
tación nasal tiene la desventaja de tener una absorción errática que se ve afectada por infla-
Aunque la desmopresina causa mación, sequedad, descarga nasal, congestión y atrofia de la mucosa nasal, lo que no sucede
mucho menos espasmo coronario con la presentación oral. Aunque la desmopresina causa mucho menos espasmo coronario que
que todas las fórmulas previas
todas las fórmulas previas se debe ser cauto con el uso a dosis altas en pacientes hipertensos
se debe ser cauto con las dosis
con enfermedad cardiovascular.
altas en pacientes hipertensos
con enfermedad cardiovascular.
La clorpropamida es un agente hipoglucemiante que además provoca incremento en la li-
beración de hormona Vp por el hipotálamo, así como potencia la acción de la hormona a nivel
renal. No tiene uso en pacientes con diabetes insípida central completa pero puede ser útil en
pacientes con formas parciales de la enfermedad. No debe utilizarse en pacientes embarazadas
y su principal efecto adverso es la hipoglucemia.
La carbamacepina es un anticonvulsivante que reduce la sensibilidad del sistema osmo-
rregulador por la secreción de hormona antidiurética y simultáneamente eleva la sensibilidad
del conducto colector a la acción hidroosmótica de la hormona.
El clofibrato, un agente hipolipemiante, estimula la producción residual de Vp en pacien-
tes con diabetes insípida central parcial.
Los diuréticos tiacídicos, paradójicamente, pueden ser usados para tratar la diabetes insí-
pida central. Ejercen su efecto al disminuir la absorción de sodio y cloro en el túbulo distal;
por lo tanto, permiten absorción de agua por el túbulo proximal.
Después de iniciar cualquier terapia es importante monitorizar su eficacia, realizando se-
guimiento de las concentraciones de los electrólitos. La medición de los electrólitos urinarios
puede ser de ayuda diagnóstica en el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiuré-
tica porque estos pacientes tienen altas concentraciones de sodio (Na >30 mEq/L) y la mayoría
tienen una elevada fracción de excreción de Na (>0.5% en 70% de los casos) según la ingesta de
sal. Por otra parte, medir la osmolalidad urinaria es útil para el diagnóstico de polidipsia y podría
ser de ayuda en la elección terapéutica porque los pacientes con baja osmolalidad urinaria se
beneficiarán con la restricción hídrica, mientras que aquellos con elevada osmolalidad urinaria
(>600 mOsm/kg) podrán ser buenos candidatos para recibir antagonistas de V2.
Diabetes insípida nefrogénica

Introducción y etiopatogenia
A diferencia de la diabetes insípida central en la diabetes nefrogénica existe una producción
adecuada de la hormona arginina-vasopresina en respuesta a los cambios de osmolaridad pro-
vocados por la deshidratación. Sin embargo, existe un defecto congénito o adquirido en el

órgano efector (riñón) para llevar a cabo una concentración urinaria adecuada.
La hipocalemia y la hipercalemia son trastornos electrolíticos que pueden estar asociados
a poliuria y polidipsia como resultado de un defecto en respuesta renal a vasopresina para
concentrar al máximo la orina.
En esta enfermedad los túbulos colectores permanecen impermeables a la reabsorción
de agua a pesar de concentraciones adecuadas o inclusive elevadas de la hormona, lo cual La diabetes insípida puede
provoca la diuresis hipoosmolar característica de esta enfermedad. Las causas más frecuentes ser inducida por muchos
de este tipo de variante de diabetes insípida se especifican en el cuadro 40.1. Existen, de igual medicamentos:
forma que en la diabetes insípida central, variantes congénitas que en este caso se relacionan Sales de litio
con mutaciones en el gen que codifica para la proteína transmembrana acuaporina 2 y del Demeclociclina
receptor de la hormona arginina-vasopresina. Anfotericina B
La diabetes insípida puede ser inducida por muchos medicamentos: Gentamicina
Sales de litio. Causan poliuria y polidipsia al inicio del tratamiento en el 60% de los casos Colchicina
Diuréticos de asa
pero persiste sólo en 20 a 25% a pesar de concentraciones séricas en rangos terapéuticos.
Foscarnet.
Demeclociclina. Antibiótico, del grupo de las tetraciclinas, usado con frecuencia para tra-
tar el acné. En dosis altas (900 a 1200 mg/día) induce poliuria y polidipsia en forma reversible
después de algunas semanas de suspensión del medicamento.
Anfotericina B. Potente agente antifúngico, es nefrotóxico, altera la generación y mante-
nimiento del gradiente osmótico medular en el riñón.
Gentamicina. Nefrotóxica, parece alterar la respuesta celular a la Vp.
Colchicina. Inhibe la acción del segundo mensajero y altera la función de los microtúbu-
los.
Diuréticos de asa. Empobrecen la función renal en algunos casos.
Foscarnet. Utilizado en el tratamiento de la infección por citomegalovirus también puede
causar diabetes insípida nefrogénica.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Los síntomas de la diabetes insípida nefrogénica son indistinguibles de los de la central pues,
en ambos casos, el defecto básico es la producción de orina hipoosmolar en grandes cantida-
des y, consecuentemente, poliuria, polidipsia y varios grados de deshidratación. La clave del
diagnóstico de esta variedad de enfermedad consiste en las siguientes características clíni- La clave del diagnóstico de esta
cas: poliuria (>50 mL/kg/día), orina hipoosmolar (< 200 mOsm/L), osmolaridad plasmática variedad de enfermedad consiste
>290 mOsm/L y, finalmente, los siguientes puntos característicos de la variante nefrogénica: en las siguientes características
concentración normal de Vp y respuesta inadecuada a la administración de Vp exógena. Estos clínicas: poliuria (>50 mL/
dos últimos puntos integran el diagnóstico de la diabetes insípida nefrogénica por lo que la kg/día), orina hipoosmolar
(< 200 mOsm/L), osmolaridad
confirmación diagnóstica sólo se puede obtener después de días, cuando se cuente con los
plasmática >290 mOsm/L y,
resultados de las determinaciones séricas de arginina-vasopresina; no obstante, el diagnóstico finalmente, los siguientes puntos
puede ser sospechado y muy bien fundamentado con el simple hecho de que la osmolaridad característicos de la variante
urinaria no se incremente con la administración de vasopresina exógena (cuadro 40.2). nefrogénica: concentración normal
de Vp y respuesta inadecuada a
Tratamiento la administración de Vp exógena.
El tratamiento de la diabetes insípida nefrogénica es completamente diferente al de la variante
central. En este caso, aún con la administración exógena de hormona arginina-vasopresina en
cualquiera de sus fórmulas, el riñón es resistente a la acción de la misma.
Es común encontrar pacientes en los que la diabetes insípida nefrogénica es secundaria
al uso de medicamentos, como ya se expuso previamente. Por lo tanto, se debe valorar si con
la simple suspensión del tratamiento se logra recuperar el funcionamiento normal del riñón
y la sensibilidad a la acción de la hormona arginina-vasopresina. En otros casos, donde se
encuentra diabetes insípida junto con alteraciones electrolíticas, la corrección del electrólito
deficiente debe ser el objetivo inicial del tratamiento agudo. No se debe ignorar que, aunque
se corrija la probable causa subyacente de la diabetes insípida nefrogénica, el paciente aún
cursará por un tiempo variable con poliuria hipoosmolar que puede ser peligrosa para su vida.
Se debe de instituir manejo específico para la diabetes insípida nefrogénica que consiste en
Si bien es muy probable que la administración de diuréticos de la familia de las tiacidas y antiinflamatorios no esteroideos
el efecto de las tiacidas no (AINE).
logre compensar del todo la El mecanismo por medio del cual los diuréticos tiacídicos son útiles para el manejo de la
osmolaridad urinaria, llevándola
diabetes insípida nefrogénica es el siguiente: las tiacidas provocan natriuresis al bloquear la
a la normalidad, sí disminuye de
reabsorción de sodio en la porción cortical de los túbulos distales; esto incrementa el volumen
manera importante la poliuria y el
riesgo de complicaciones mayores.
orinado y provoca una relativa disminución del volumen intravascular; de manera secundaria
el riñón responde a esta disminución del volumen con un incremento en la reabsorción de
sodio y líquido en el túbulo proximal. Si bien es muy probable que el efecto de las tiacidas no
logre compensar del todo la osmolaridad urinaria, llevándola a la normalidad, sí disminuye de
manera importante la poliuria y el riesgo de complicaciones mayores.
Posteriormente se demostró que añadir antiinflamatorios no esteroideos al manejo con
tiacidas incrementaba aún más el efecto antidiurético buscado. Esto se logra debido a que nor-
malmente, y en ausencia de antiinflamatorios no esteroideos, las prostaglandinas incrementan
el flujo medular y disminuyen la reabsorción de solutos, así como antagonizan el efecto de
la acción de la hormona arginina-vasopresina a nivel celular; por lo tanto, al bloquear estos
efectos de las prostaglandinas y agregar diurético tiacídico se disminuirá la poliuria y se incre-
mentará en cantidades variables la osmolaridad urinaria.
Los mejores efectos antidiuréticos asociados al uso de antiinflamatorios no esteroideos se
han visto con la administración de indometacina.
El tratamiento indicado para Existe otra variante mucho más rara de diabetes insípida que se presenta en el contexto del
esta variante gestacional de embarazo, también llamada diabetes insípida gestacional. En esta variante rara la producción y
diabetes insípida consiste en la la acción de la hormona arginina-vasopresina son normales, pero existe una enzima circulante
administración de desmopresina que incrementa la degradación de la misma llamada vasopresinasa. Esta enzima se produce a
exógena pues su fórmula nivel placentario y su efecto es tan importante que aún con la administración de la hormona
es resistente a la acción de arginina-vasopresina acuosa en grandes dosis no se obtiene efecto alguno. La alteración pro-
la vasopresinasa. Se debe
ducida normalmente cesa junto con la extracción de la placenta durante el parto; sin embargo,
administrar en las mismas
en algunos casos se ha visto que la diabetes insípida persiste después de semanas del parto. El
dosis que a un paciente con
diabetes insípida central y
tratamiento indicado para esta variante gestacional de diabetes insípida consiste en la adminis-
suspenderse después del parto. tración de desmopresina exógena pues su fórmula es resistente a la acción de la vasopresinasa.
Se debe administrar en las mismas dosis que a un paciente con diabetes insípida central y
suspenderse después del parto.
Polidipsia primaria
Introducción y etiopatogenia
Trastorno muy raro de la ingestión de líquidos. En estos pacientes no existe defecto de secre-
ción primario ni resistencia a la acción de la hormona arginina-vasopresina pero la enferme-
dad se caracteriza por un consumo muy elevado de agua que trae como consecuencia el incre-
mento del volumen intravascular, disminución de la osmolaridad plasmática y, por lo tanto,
bloqueo secundario de la secreción y acción de la hormona arginina-vasopresina.
Se han descrito tres variantes de la polidipsia primaria: psicógena, en la cual no existe un
defecto orgánico que explique el incremento del consumo de líquidos, únicamente un trastorno
psiquiátrico (generalmente psicosis) que hace al individuo consumir de manera voluntaria los
líquidos. El segundo tipo se relaciona con enfermedades difusas del sistema nervioso central
como meningitis crónicas, enfermedad multiinfarto o neurosarcoidosis; se le llama polidipsia
dipsogénica y se debe a una disminución en el umbral de la sed por debajo del umbral de se-
creción de la hormona arginina-vasopresina. En esta variante el paciente siente la necesidad de
tomar agua aún con cambios en la osmolaridad tan bajos que normalmente no dispararían este
mecanismo compensador. Finalmente, la última variante es llamada polidipsia yatrogénica y
se debe a la ingestión de grandes cantidades de agua producto de recomendaciones médicas.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Las manifestaciones clínicas son las mismas que en las enfermedades previamente descritas,
poliuria y polidipsia, aunque en esta variedad la polidipsia no se menciona como síntoma mo-
lesto y, por el contrario, deberá interrogarse intencionadamente para descubrir que el paciente
consume grandes cantidades de líquido; sobre todo en las variantes psicógena y yatrogénica. Para diagnosticar poliuria primaria
Además, en estos pacientes la ingestión excesiva de líquidos es la que produce la hipoosmo- se deben reunir las siguientes
laridad urinaria secundaria y bloqueo de la secreción de la hormona arginina-vasopresina. Por condiciones: poliuria (>50 mL/
lo tanto, nunca se encontrarán datos clínicos de deshidratación pues al suspender la ingestión kg/día), orina hipoosmolar
(< 200 mOsm/L), osmolaridad
de líquidos por alguna causa se reestablecerá el equilibrio homeostático del agua corporal.
plasmática < 280 mOsm/L;
El diagnóstico en ocasiones es difícil debido a que la poliuria, por sí misma, si lleva un a diferencia de la diabetes
tiempo prolongado, bloquea la acción de las acuaporinas y bloquea la secreción de la hor- insípida, donde la osmolaridad
mona arginina-vasopresina; situación que se normaliza 24 a 48 horas después de controlar plasmática se conserva dentro
la poliuria. No obstante, esta situación puede dificultar la interpretación de los resultados de de la normalidad, en la poliuria
laboratorio. primaria existe una leve
Para diagnosticar poliuria primaria se deben reunir las siguientes condiciones: poliuria hipoosmolaridad plasmática.
(>50 mL/kg/día), orina hipoosmolar (< 200 mOsm/L), osmolaridad plasmática < 280 mOsm/L;
a diferencia de la diabetes insípida, donde la osmolaridad plasmática se conserva dentro de la
normalidad, en la poliuria primaria existe una leve hipoosmolaridad plasmática.
La prueba de privación hídrica revelará en estos casos una respuesta adecuada con incre-
mento de la osmolaridad urinaria (a excepción de los casos con poliuria de larga evolución).
Las determinaciones de la hormona arginina-vasopresina sérica después de la prueba de pri-
vación hídrica se encontrarán normales o ligeramente incrementadas sin llegar a las concen-
traciones observadas en la diabetes insípida nefrogénica (cuadro 40.2).
Tratamiento
Disminuir la ingestión de líquidos normalizará la secreción de la hormona arginina-vaso-
presina y promoverá la regulación del agua corporal. Esta enfermedad no puede ser tratada Disminuir la ingestión de
administrando arginina-vasopresina exógena dado que bloquear la diuresis hipoosmolar y líquidos normalizará la secreción
continuar con la ingestión abundante de líquidos provocaría intoxicación hídrica en un tiempo de la hormona arginina-
corto. En los casos de polidipsia primaria psicógena o dipsógena, para las cuales no existe vasopresina y promoverá la
regulación del agua corporal.
tratamiento efectivo, la administración de dosis pequeñas de desmopresina por la noche, para
evitar la nicturia, puede ser una opción de manejo sintomático.
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41. Hipertiroidismo y enfermedad de Graves

Armando Flores Rebollar
HIPERTIROIDISMO
Aunque los términos hipertiroidismo y tirotoxicosis son usados como sinónimos, estricta-
mente, el hipertiroidismo se define como la hiperfunción de la glándula tiroidea mientras
que la tirotoxicosis hace referencia al estado clínico secundario: el exceso de hormonas
tiroideas.
EPIDEMIOLOGÍA
En estudios epidemiológicos realizados en población abierta, sin conocimiento de enfermedad
tiroidea, se ha encontrado que la prevalencia promedio de hipertiroidismo clínico es 0.5% y
para hipertiroidismo subclínico 0.8%. El hipertiroidismo clínico se incrementa con la edad
y puede tener una prevalencia hasta de 2.5% en individuos por arriba de los 60 años. En la
encuesta nacional de salud y nutrición de los Estados Unidos (NHANES III) se analizó a la
población por grupo étnicos y los mexicoamericanos mostraron una prevalencia de hipertiroi-
dismo clínico de 0.2%, de 0.4% para hipertiroidismo subclínico. De los encuestados 15.8%
reportaron tener hipertiroidismo o antecedentes de éste.
La forma más común de ETIOLOGÍA

hipertiroidismo es la enfermedad El hipertiroidismo puede ser ocasionado por diversas afecciones. La forma más común de hi-
de Graves; le sigue, en pertiroidismo es la enfermedad de Graves; le sigue, en orden de frecuencia, el bocio multino-
orden de frecuencia, el bocio
dular tóxico; sin embargo, su frecuencia dependerá de la ingestión de yodo entre la población
multinodular tóxico.
estudiada. El nódulo tóxico y varias formas de tiroiditis ocurren donde existe una importante
lesión del parénquima tiroideo con la consecuente liberación de hormonas tiroideas preforma-
das (tirotoxicosis). Existen otras enfermedades raras que cursan con hipertiroidismo como los
tumores hipofisarios productores de hormona estimulante de la tiroides, struma ovarii, hiperti-
roidismo por gonadotropina coriónica observada en algunas mujeres embarazadas e hiperéme-
sis gravídica, así como en mujeres y hombres con coriocarcinoma, fenómeno de Jod-Basedow
(hipertiroidismo inducido por yodo) y la tirotoxicosis exógena o facticia (cuadro 41.1).
Los síntomas que caracterizan

CUADRO CLÍNICO
al hipertiroidismo son producto
Los síntomas que caracterizan al hipertiroidismo son producto de la acción del exceso de
de la acción del exceso de
hormonas tiroideas sobre la
hormonas tiroideas sobre la célula así como un incremento en la actividad β-adrenérgica. La
célula así como un incremento gravedad, tiempo de evolución y la edad del paciente determinarán en gran medida las mani-
en la actividad β-adrenérgica. festaciones del hipertiroidismo.
Los síntomas más comunes son el nerviosismo, temblor, fatiga fácil, palpitaciones, in-
tolerancia al calor y sudoración incrementada, irritabilidad y labilidad emocional, insomnio,
pérdida de peso con hiperfagia (sin embargo, en < 10% se puede observar ganancia de peso),
incremento en el número de evacuaciones (hiperdefecación) o diarrea, oligomenorrea o ame-
norrea. Cuadro 41.2.
Cuadro 41.1. Causas de tirotoxicosis
Causas comunes Causas poco comunes
Tirotoxicosis asociada con hipertiroidismo Tirotoxicosis asociada con hipertiroidismo

• Enfermedad de Graves • Producción de estimuladores de la tiroides
• Autonomía tiroidea • Hipersecreción de TSH
• Adenoma tóxico • Tumor trofoblástico (GCH)
• Bocio multinodular tóxico • Hiperémesis gravidarum (mediada por GCH)
Tirotoxicosis no asociada con hipertiroidismo • Hipertiroidismo gestacional familiar (mediado por GCH)
• Enfermedad inflamatoria • Autonomía tiroidea
• Tiroiditis linfocítica esporádica • Carcinoma tiroideo metastásico
• Tiroiditis subaguda • Struma ovarii
• Tiroiditis posparto • Hipertiroidismo autosómico dominante no autoinmunitario
• Origen extratiroideo de las hormonas • Hipertiroidismo inducido por fármacos
• Tirotoxicosis facticia • Yodo (desinfectantes de verduras, antisépticos cutáneos y bucofaríngeos)
• Exceso de la substitución tiroidea • Medios radiográficos de contraste
• Uso indebido de hormonas tiroideas Tirotoxicosis no asociada con hipertiroidismo
(medicamentos para bajar de peso) • Enfermedad inflamatoria
• Tiroiditis farmacoinducida (amiodarona, litio, interferón, IL-2)
• Infarto de adenoma tiroideo
• Tiroiditis posradiación (tiroiditis actínica)
GCH = gonadotropina coriónica humana; LSH = tirotropina; IL 2 = interleucina 2; TSH = tirotropina.

Hipertiroidismo y enfermedad de Graves < 213
Cuadro 41.2. Síntomas y signos del hipertiroidismo
Síntomas Signos
Hiperactividad, irritabilidad, alteraciones del ánimo e insomnio Taquicardia sinusal, fibrilación auricular
Intolerancia al calor, sudoración Temblor fino, hiperreflexia, hipercinesia
Palpitaciones Piel caliente
Fatiga, debilidad Eritema palmar y onicólisis
Disnea Caída de pelo
Pérdida de peso con incremento del apetito (10% de los Debilidad muscular proximal
pacientes ganan peso) Insuficiencia cardiaca de alto gasto, corea, parálisis periódica
Prurito Psicosis
Hiperdefecación o diarrea
Sed y poliuria
Oligomenorrea o amenorrea, pérdida de la libido
En la enfermedad de Graves se presentará, en un número importante de enfermos, la exof- En la enfermedad de Graves

talmía característica y rara vez manifestaciones cutáneas. se presentará, en un número
En los ancianos el cuadro clínico es menos “florido” comparado con el de los enfermos importante de enfermos, la
jóvenes; a esta edad la pérdida de peso e hiporexia son los síntomas predominantes (algunos exoftalmía característica y rara
vez manifestaciones cutáneas.
autores emplean el término de “hipertiroidismo apático”). La fibrilación auricular es rara en
pacientes menores de 50 años de edad, pero en ancianos se presenta en más de 20%. El bocio
es menos aparente; sólo se observa clínicamente en 30% de los enfermos ancianos con predo-
minio en la extensión intratorácica de la glándula, favorecido por problemas osteoarticulares
de la columna cervical y torácica. Una manifestación clínica poco común del hipertiroidismo
es la parálisis periódica hipocalémica tirotóxica, que se asociaba principalmente con indivi-
duos de origen asiático; sin embargo, los reportes y series de casos en caucásicos y en latinos
se ha incrementado en los últimos años (Brasil y México). Habitualmente se presenta en suje-
tos varones entre los 20 y 40 años con inicio súbito de mialgias, debilidad muscular que evo-
luciona a la parálisis flácida rápidamente progresiva y que afecta principalmente los grupos
musculares proximales (sobre todo los de las extremidades inferiores) e hiporreflexia. Rara
vez afecta músculos de la ventilación, habitualmente se acompaña de hipopotasemia que, al
Una manifestación clínica poco
ser tratada, resuelve las manifestaciones musculares. común del hipertiroidismo
El hipertiroidismo autoinmunitario con frecuencia tiende a asociarse con otras enferme- es la parálisis periódica
dades de etiología semejante como la diabetes mellitus 1, enfermedad celíaca, vitiligo, anemia hipocalémica tirotóxica.
perniciosa, miastenia grave y enfermedad de Addison.
Los análisis de laboratorio pueden reportar hallazgos no específicos, hiperbilirrubinemia,
hipertransaminasemia (debe considerarse que el metimazol puede ocasionar colestasis), leu-
copenia, hipercalciuria y, ocasionalmente, hipercalcemia leve con elevación de la fosfatasa
alcalina, generalmente de origen óseo (por incremento de la reabsorción ósea), hiperglucemia
leve o empeoramiento del control glucémico en pacientes diabéticos. En general, estos trastor-
nos desaparecen o se corrigen al instalar el tratamiento y alcanzar el eutiroidismo.
DIAGNÓSTICO
La hormona estimulante de la tiroides (TSH) es el examen más sensible para el escrutinio
del hipertiroidismo; un resultado normal excluirá el diagnóstico de hipertiroidismo, excepto
en los rarísimos casos de hipertiroidismo por hipersecreción de hormona estimulante de la
tiroides. Sin embargo, para un diagnóstico más preciso es aconsejable como rutina, para la
confirmación del hipertiroidismo, medir TSH junto con la determinación de T4 libre (T4L). La hormona estimulante de la
La determinación de T4 total debe utilizarse con cautela debido a la gran dependencia de la tiroides (TSH) es el examen
concentración de las proteínas transportadoras, principalmente la globulina trasportadora de más sensible para el escrutinio
del hipertiroidismo.
tiroxina (TBG) y, en menor grado, por la albúmina. Existen, además, varias condiciones que
alteran la concentración de estas proteínas (estado nutricional, embarazo, enfermedad crónica,
uso de estrógenos, etc.) y por estas razones se ha abandonado su uso.
El patrón característico del El patrón característico del hipertiroidismo es una hormona estimulante de la tiroides su-
hipertiroidismo es una hormona primida, habitualmente con valores <0.1 mU/L y una T4L arriba de lo normal (aunque en un
estimulante de la tiroides 10% de los enfermos con hipertiroidismo encontraremos una hormona estimulante de la tiroides
suprimida, habitualmente con
suprimida y una T4L normal). Al medir la T3 libre (T3L) o la T3 total (la determinación de T3L
valores <0.1 mU/L y una
es cara y pocos laboratorios la determinan) ésta se encontrará elevada. A dicha condición se le
T4L arriba de lo normal.
ha llamado tirotoxicosis por T3. En el hipertiroidismo podemos encontrar con una frecuencia no
despreciable estados subclínicos, es decir, una TSH suprimida con una T4L dentro de lo normal;
esto habitualmente corresponde a hipertiroidismo en su etapa inicial o a pacientes con lesiones
nodulares que han desarrollado autonomía; por lo común bocios multinodulares de larga evolu-
ción. Sin embargo, este patrón (TSH baja, T4L normal) lo podemos también encontrar en varias
situaciones como el eutiroideo enfermo, en pacientes tratados con dopamina o altas dosis de glu-
cocorticoides, pacientes con hipopituitarismo o que reciben una dosis sustitutiva de levotiroxina
excesiva y en hipertiroideos con respuesta al tratamiento. Desde el advenimiento de las pruebas
para la hormona estimulante de la tiroides de tercera generación se ha desechado de la práctica
clínica el uso rutinario de la prueba de estimulación con TRH.
Diagnóstico clínico
Existen características clínicas clave que nos darán el diagnóstico en la mayoría de los esta-
dos que cursan con hipertiroidismo. Dentro de ellos tenemos los antecedentes familiares de
hipertiroidismo con oftalmopatía; es común encontrar familias con varias mujeres afectadas,
lo que indicará enfermedad de Graves. La relación con el embarazo es otro punto importante:
La gammagrafía será útil en la presencia de bocio e hipertiroidismo dentro de los primeros seis meses después del parto
aquellos casos de bocio nodular sugieren una tiroiditis subaguda o tiroiditis posparto.
o nódulo único, cuando no haya El uso de yodo en la vida diaria (desinfectantes de verduras o antisépticos para heridas,
oftalmopatía clínica evidente, para enjuagues bucales) se asocia con el hipertiroidismo inducido por yodo o fenómeno de Jod-
confirmar los casos de tiroiditis
Basedow; también la exposición reciente a soluciones de contraste en estudios radiográficos o
posparto o en situaciones donde
a ciertos medicamentos (amiodarona, productos naturistas a base de algas marinas).
no sea posible definir clínicamente
la etiología del hipertiroidismo.
Las características del bocio son importantes: un bocio difuso, blando y con soplo tiroideo
sugiere una enfermedad autoinmunitaria o tiroiditis, una glándula pequeña con una nodulación
>3 cm es característica del nódulo tóxico; un bocio multinodular sugiere autonomía. Una mu-
jer hipertiroidea con una glándula no palpable debe despertar la sospecha de uso indebido de
hormonas tiroideas o tirotoxicosis facticia.
Estudios de imagen
Gammagrafía
Aunque la gammagrafía es un estudio ampliamente solicitado en nuestro país como parte de
la evaluación inicial del hipertiroidismo realmente es útil en pocos casos. En una mujer con
bocio difuso y blando, sin nodulaciones y con oftalmopatía, el diagnóstico de enfermedad de
Graves es claro y no requerirá de la realización de una gammagrafía; además, esta presenta-
ción clínica es la más común en los pacientes con hipertiroidismo.
La gammagrafía será útil en aquellos casos de bocio nodular o nódulo único, cuando no
haya oftalmopatía clínica evidente, para confirmar los casos de tiroiditis posparto o en situa-
ciones donde no sea posible definir clínicamente la etiología del hipertiroidismo.
En caso de realizar gammagrafía se recomienda el uso de radioisótopos con yodo ya
que estos definen tanto la morfología como la funcionalidad de la glándula (organificación).
Además, podemos obtener la captación de la glándula, que es un parámetro útil dentro del
diagnóstico. En la actualidad el radioisótopo preferido es el yodo 123 (I123) debido a su vida
media más corta y menor exposición a la radioactividad. En nuestro país sólo contamos con
yodo 131 (I131) que es de menor costo. El tecnecio 99m (TC99m) es otro radioisótopo muy uti-
lizado, es barato y el estudio rápido pero sólo podremos definir la morfología de la glándula y
no podremos obtener la captación con facilidad. El estudio gammagráfico característico de la
enfermedad de Graves es un bocio difuso con hipercaptación del radioisótopo.
La gammagrafía no debe realizarse a mujeres embarazadas. En caso de que la enferma
esté amamantando y el estudio sea sumamente necesario para el diagnóstico (por ejemplo: en
caso de duda entre enfermedad de Graves y tiroiditis en la primera tendremos hipercaptación

y nula captación en la segunda) se puede realizar suspendiendo la lactancia por una semana y
utilizando el tira leche dado que la glándula mamaria también concentra el yodo radioactivo.
La ultrasonografía es un método
Ultrasonografía
útil en la evaluación inicial
La ultrasonografía es un método útil en la evaluación inicial del hipertiroidismo ya que se ob- del hipertiroidismo ya que se
servan varias características morfológicas de la glándula. Dentro de ellas la más relevante es observan varias características
el volumen; de hecho, este es el método más económico, confiable (bocios sin extensión intra- morfológicas de la glándula.
torácica) y fácil. En el hipertiroidismo autoinmunitario entre las características ecogénicas del
parénquima habitualmente encontraremos una glándula hipoecogénica y homogénea. Para la
hipervascularidad, en el caso de la enfermedad de Graves, se puede observar la imagen deno-
minada “infierno tiroideo” (hipervascularidad difusa e importante del parénquima tiroideo) y
la presencia de nódulos, en la situación de multinodularidad la sospecha de autonomía es alta
y los nódulos tóxicos, generalmente >3 cm, que se caracterizan por ser mixtos (componente
sólido y quístico).
Autoanticuerpos
Desde su descripción por Roitt, en 1956, el uso de los autoanticuerpos en el diagnóstico de
enfermedad tiroidea autoinmunitaria se ha perfeccionado e incrementado, agregándose al re-
pertorio clínico la determinación de anticuerpos antirreceptor de la hormona estimulante de
la tiroides (TRAb). En los últimos años, y sólo para trabajos experimentales, se ha utilizado
el anticuerpo antiNIS. Sin embargo, los anticuerpos de mayor utilidad en la práctica médica
actual son los antiperoxidasa tiroidea (Ac antiPO), inicialmente llamados antimicrosomales,
y los antitiroglobulina (Ac antiTG). Anteriormente se consideraba que eran exámenes equi-
valentes y complementarios; sin embargo, la mayor parte de los estudios recientes demues-
tra que la determinación de Ac antiPO tiene una mayor sensibilidad y especificidad para el La determinación de Ac antiPO
tiene una mayor sensibilidad y
diagnóstico de afecciones autoinmunitarias de la tiroides presentándose en más de 90% de
especificidad para el diagnóstico
los pacientes. La determinación de anticuerpos antirreceptor de hormona estimulante de la de afecciones autoinmunitarias
tiroides (TRAb) es sumamente compleja, sobre todo los métodos que diferencian los anticuer- de la tiroides presentándose en
pos estimulantes de los bloqueadores del receptor. Es muy cara y por lo tanto sólo se realiza más de 90% de los pacientes.
en laboratorios de referencia; en México son escasos los laboratorios que determinan este
tipo de anticuerpos. Más de 95% de los enfermos de Graves tienen anticuerpos antirreceptor
de hormona estimulante de la tiroides por lo que su potencial diagnóstico es importante; sin
embargo, en la práctica clínica pocas veces se recurre a este método diagnóstico dado que la
mayoría de los pacientes de Graves se diagnostican fácilmente con base en el cuadro clínico
y en los hallazgos de laboratorio. La determinación de anticuerpos antirreceptor de hormona
estimulante de la tiroides será útil en algunos casos especiales de tirotoxicosis como:
1. Evaluación de pacientes eutiroideos con exoftalmía bilateral.
2. En la evaluación de exoftalmía unilateral.
3. En la sospecha de sobreposición de Graves a un bocio multinodular.
4. En el diagnóstico de hipertiroidismo subclínico.
5. En el diagnóstico diferencial de tiroiditis subaguda silenciosa o en la tiroiditis pos-
parto cuando no puede realizarse gammagrafía tiroidea.
6. En la evaluación de embarazadas con enfermedad de Graves bajo tratamiento con
antitiroideos o mujeres embarazadas eutiroideas con antecedente de enfermedad de
Graves y tratadas previamente con cirugía o I131 debido al peligro del cruce transpla-
centario de los anticuerpos antirreceptor de hormona estimulante de la tiroides y al
posible desarrollo de hipertiroidismo neonatal.
La enfermedad de Graves
ENFERMEDAD DE GRAVES es la forma más común de
La enfermedad de Graves es la forma más común de hipertiroidismo (60 a 85%). Esto será hipertiroidismo (60 a 85%).
influenciado primordialmente por la ingestión de yodo en la dieta, afectando principalmente
a mujeres (5-10:1) entre los 40 y los 60 años de edad. La incidencia anual en mujeres en un
periodo de 20 años es de alrededor de 0.5 por cada 1000 y el riesgo se incrementa con la edad.
La enfermedad de Graves es La enfermedad de Graves es la enfermedad autoinmunitaria de mayor prevalencia en Estados

una enfermedad autoinmunitaria Unidos.
caracterizada por anticuerpos
circulantes dirigidos contra
el receptor de hormona
PATOGÉNESIS
estimulante de la tiroides. La enfermedad de Graves es una enfermedad autoinmunitaria caracterizada por anticuerpos
circulantes dirigidos contra el receptor de hormona estimulante de la tiroides, los cuales reme-
dan la acción de la hormona estimulante de la tiroides estimulando el crecimiento y la función
del folículo tiroideo. Aunque en los últimos años se ha avanzado en el conocimiento de la
fisiopatología de la enfermedad éste aún es parcial. Es posible que la enfermedad sea desen-
cadenada por clones anormales de linfocitos T autorreactivos o que el tirocito, además de ser
blanco de los autoanticuerpos antirreceptor de la hormona estimulante de la tiroides, exprese
moléculas HLA clase II en respuesta al interferón-γ producido por linfocitos T que infiltran
la glándula adquiriendo la función de células presentadoras de antígenos, logrando presentar
antígenos tal como el receptor de hormona estimulante de la tiroides y activar linfocitos T.
Factores predisponentes
La susceptibilidad a la enfermedad de Graves es multifactorial, adquiriendo relevancia el fac-
tor genético, el ambiente y los factores endógenos que, en conjunto, serán responsables de
la emergencia de linfocitos B y T autorreactivos al receptor de la hormona estimulante de la
La enfermedad de Graves tiroides. Hasta el momento no se ha identificado ningún gen que predisponga a la enfermedad.
se caracteriza tanto por Se conocen asociaciones con algunas moléculas del antígeno de histocompatibilidad (HLA)
manifestaciones clínicas que varían entre grupos raciales; en blancos se ha identificado asociación con HLA-DR3 y
específicas como inespecíficas. HLA-DQA1*0501. Entre los gemelos monocigotos existe una concordancia para la enferme-
Las específicas oftalmopatía
dad de 20 a 50% y ésta es menor en gemelos dicigotos; esto indica claramente que se necesita
son: mixedema pretibial
la conjugación de otros factores para que la enfermedad se manifieste. De estos factores el
generalmente acompañado de
una oftalmopatía grave y, por
principal es el sexo femenino; ello resulta de la modulación de la respuesta inmunológica por
último, acropaquia tiroidea. parte de los estrógenos.
En algunos pacientes se observa una situación estresante previa al desarrollo de la en-
fermedad (depresión, divorcio, despido del trabajo, etc.) como un factor desencadenante. El
tabaquismo también se ha asociado con la enfermedad de Graves como un factor precipitante,
aunque es más fuerte su importancia en el desarrollo de la oftalmopatía de Graves. Se ha regis-
trado en varias comunidades que la corrección de la deficiencia de yodo en la dieta incrementa
la incidencia de enfermedad de Graves, así como de otras enfermedades tiroideas autoinmuni-
tarias. El uso de algunos medicamentos como la amiodarona, el interferón y el litio, desenca-
dena en personas predispuestas el desarrollo de la enfermedad de Graves.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
La enfermedad de Graves se caracteriza tanto por manifestaciones clínicas específicas como
inespecíficas. Las específicas son: oftalmopatía (que puede ser subclínica en un porcentaje
importante de pacientes), mixedema pretibial (una característica rara vez manifestada [1 o 2%
de los pacientes]) generalmente acompañada de una oftalmopatía grave y, por último, acropa-
quia tiroidea (mucho más rara que la dermatopatía pretibial). Las manifestaciones inespecífi-
cas son el crecimiento tiroideo, bocio y exceso de hormonas tiroideas presentes en cualquier
enfermedad que ocasione hipertiroidismo o tirotoxicosis. Normalmente incluye los dos tipos
Las manifestaciones inespecíficas
de manifestaciones pero la ausencia de un tipo de manifestación no excluye el diagnóstico de
son el crecimiento tiroideo,
bocio y exceso de hormonas
la enfermedad de Graves. Por lo tanto, se puede observar enfermedad de Graves sin hiperti-
tiroideas presentes en cualquier roidismo (oftalmopatía de Graves eutiroidea) o enfermos hipertiroideos sin manifestaciones
enfermedad que ocasione específicas, que son los casos donde se requiere el auxilio de los estudios paraclínicos (gam-
hipertiroidismo o tirotoxicosis. magrafía tiroidea, anticuerpos antitiroglobulina, antiperoxidasa y/o antirreceptor de hormona
estimulante de la tiroides). Pero el cuadro clínico más común de la enfermedad de Graves en
la práctica cotidiana es la asociación de hipertiroidismo, oftalmopatía leve y bocio difuso; con
excepción de las determinaciones de T4L y de la hormona estimulante de la tiroides, rara vez
se requiere algún otro estudio para el diagnóstico.
OFTALMOPATÍA DE GRAVES
La oftalmopatía de Graves es la primera causa de patología orbitaria; constituye la respuesta
inflamatoria y sus secuelas, tanto dentro como fuera de la órbita, constituyen la manifesta-
ción extratiroidea más frecuente de la enfermedad de Graves aunque también ocurre, oca-
sionalmente, en pacientes con tiroiditis de Hashimoto (5%) y en enfermedad de Graves sin
demostración de distiroidismo (5%). La edad de inicio es alrededor de los 45 años con un pico
bimodal de incidencia entre los 40 y 49 y entre los 60 y los 69 años de edad. El predominio
es en las mujeres con una relación mujer hombre de 5-10:1; sin embargo, el hombre tiende a
presentar una oftalmopatía más grave que la de la mujer.
La oftalmopatía de Graves es clínicamente aparente en aproximadamente 50% de los
pacientes con enfermedad de Graves, pero hay pruebas de afección subclínica de la órbita en
más de 90% de los enfermos. La mayoría de los pacientes con oftalmopatía de Graves tiene
una afección leve a moderada y tan sólo de 3 a 5% tiene afección grave. La oftalmopatía de Graves es
La oftalmopatía de Graves es por lo general bilateral (85-95%) pero puede manifestarse por lo general bilateral (85-
unilateralmente (5-15%), aunque esto puede ser el reflejo de la simetría con la que habitual- 95%) pero puede manifestarse
mente se presenta la oftalmopatía. Cuadro 41.3. unilateralmente (5-15%).
Cuadro 41.3. Datos clínicos de la oftalmopatía de Graves
Síntomas Signos
Sensación de cuerpo extraño Edema palpebral
Epífora Exoftalmía
Sensación de presión retroocular Disfunción de los músculos extraoculares
Visión borrosa Lagoftalmía
Fotofobia Quemosis
Diplopia Retracción palpebral
Dolor a los movimientos oculares Queratitis
Eritema conjuntival y palpebral
Hipertrofia de las glándulas lagrimales
Hipertensión intraocular
Neuropatía óptica (5-7%)
En los últimos años la tendencia de la oftalmopatía de Graves es a disminuir su prevalen-

cia y su gravedad, probablemente debido al diagnóstico más temprano del hipertiroidismo y a Los fármacos antitiroideos
la disminución del tabaquismo. Las enfermedades autoinmunitarias, en general, se caracteri- utilizados son metimazol,
zan por remisión y exacerbaciones espontáneas; la oftalmopatía de Graves no es la excepción, propiltiouracilo y carbimazol,
aunque los datos de la historia natural de la enfermedad son escasos. Es difícil juzgar si la un profármaco del metimazol.
mejoría de la oftalmopatía de Graves en un enfermo es consecuencia del curso natural de la En México sólo contamos con
enfermedad o por el tratamiento específico. el metimazol (tiamazol).
TRATAMIENTO
Debido a las características de la enfermedad y a la falta de conocimiento exacto de su causa
el tratamiento está orientado a la glándula misma antes que a la regulación del sistema inmu-
nológico, principal implicado en la fisiopatología de la enfermedad de Graves. Son tres las
principales formas de tratamiento utilizadas para el control del hipertiroidismo de la enferme-
dad de Graves de uso rutinario desde 1950: fármacos antitiroideos, el I131 y la tiroidectomía.
La selección del tratamiento dependerá de varios factores, incluyendo las preferencias del
médico y del paciente. En general, los tratamientos a elegir dan buenos resultados siempre y
cuando se elijan adecuándolos a las características clínicas y socioeconómicas de los enfer-
mos. Cuadro 41.4.
Fármacos antitiroideos
Los fármacos antitiroideos utilizados son metimazol, propiltiouracilo y carbimazol, un profár-
maco del metimazol. En México sólo contamos con el metimazol (tiamazol) que es el fármaco
preferido y de mayor uso por los endocrinólogos del mundo.
Cuadro 41.4. Tratamiento de primera elección del hipertiroidismo en la enfermedad de Graves
Estados Unidos Europa Japón América Latina
Yodo radioactivo 69% 22% 11% 26%

Antitiroideos 30% 77% 88% 73%
Cirugía 1% 1% 1% 1%
El metimazol es un derivado del tioimidazol, se absorbe rápidamente alcanzando su pico

plasmático una hora después de su administración oral. Atraviesa la barrera placentaria y se
distribuye en la leche en concentraciones similares a las séricas maternas; en el caso de propil-
tiouracilo ésta es mucho menor, por lo que se le prefiere durante el embarazo. La vida media
es de cinco a 13 horas y se elimina por la orina. El efecto más importante del metimazol es
intratiroideo, pues es atrapado por la glándula tiroides contra un gradiente de concentración y
llevado hasta el interior del folículo, su vida media dentro de la glándula es de 24 horas. Por
esta razón el metimazol puede ser administrado cada 24 horas a diferencia del propiltiouracilo
que debe ser administrado cada 8 horas; esto promueve mejor apego al tratamiento.
El metimazol no inhibe la El metimazol no inhibe la liberación de hormonas tiroideas ni la incorporación de yodo
liberación de hormonas tiroideas a la glándula; su mecanismo principal consiste en inhibir la síntesis de T4 y T3 dentro del fo-
ni la incorporación de yodo a la lículo tiroideo. Específicamente, el metimazol inhibe la primera etapa en la biosíntesis de las
glándula; su mecanismo principal hormonas tiroideas, que es la incorporación del yodo oxidado en los residuos de tirosina de
consiste en inhibir la síntesis de T4 la tiroglobulina. Este proceso es catalizado por la enzima peroxidasa tiroidea; anteriormente
y T3 dentro del folículo tiroideo. se pensaba que el metimazol inhibía esta enzima pero eso sólo se ha demostrado in vitro. El
verdadero mecanismo de acción del metimazol es servir como sustrato para ser yodado por
la peroxidasa tiroidea formándose una vía alterna y desviando el yodo y compitiendo con la
tiroglobulina por éste, esto se traduce en una disminución de la síntesis de hormonas tiroideas.
Otra fase alterada por el metimazol en la biosíntesis de las hormonas tiroideas es la disminu-
ción en la reacción de acoplamiento de las yodotirosinas. El propiltiouracilo, además, logra
inhibir a la desyodasa tipo I disminuyendo la conversión de T4 a T3. Debido a este mecanismo
la mayoría de los autores recomienda su uso en la tormenta tiroidea. Aunque es motivo de
controversia varios autores consideran que los fármacos antitiroideos tienen un efecto favora-
ble sobre la autoinmunidad, esto por un efecto inmunosupresor directo o a través de un efecto
primario en el tirocito con efectos secundarios en el sistema inmunológico.
La dosis inicial recomendada La dosis inicial recomendada de metimazol es de 15 a 30 mg/día dividida en una o dos
de metimazol es de 15 a
dosis; se pueden usar dosis mayores de 30 mg/día en caso de hipertiroidismo grave y, obliga-
30 mg/día dividida en una
damente, en la tormenta tiroidea. Si el paciente tiene buen apego al tratamiento el eutiroidismo
o dos dosis; se pueden usar
dosis mayores de 30 mg/
se alcanzará entre seis y 12 semanas con 15 a 30 mg/día y en caso del uso de dosis mayores
día en caso de hipertiroidismo (>30 mg) éste se alcanzará más rápido, pero con el riesgo de aparición de efectos adversos.
grave y, obligadamente, Existen dos formas de mantenimiento del metimazol después de su inicio:
en la tormenta tiroidea. • La terapia de “bloqueo y reemplazo” (o tratamiento combinado). Cuando se alcanza
el eutiroidismo con el metimazol se añade levotiroxina y se mantiene la misma dosis
de metimazol (15-30 mg/día). La dosis de levotiroxina se ajusta de acuerdo con el
requerimiento del paciente para mantenerse eutiroideo. La ventaja de este método es
la estabilidad alcanzada con pocos episodios de hiper o hipotiroidismo. Además, se
reducen el número de consultas y de exámenes de laboratorio. Esta modalidad permi-
te el uso de dosis altas y constantes de metimazol, lo cual da una mayor posibilidad
de curación y menores tasas de recurrencia. No debe utilizarse durante el embarazo
ya que la levotiroxina no penetra fácilmente la placenta en los últimos meses del
embarazo, lo cual ocasionaria bocio e hipotiroidismo fetal.
• Terapia de “dosificación en descenso”. En esta modalidad el metimazol se mantiene
entre 15 y 30 mg/día hasta el eutiroidismo y ahí se inicia el descenso de la dosis hasta
alcanzar la dosis mínima necesaria para mantener el eutiroidismo. Las ventajas de
esta modalidad son el menor costo, disminuye el riesgo de efectos adversos y mejora Los efectos secundarios más
el apego del enfermo al tratamiento. comunes del metimazol son
En el seguimiento de los pacientes se deben determinar la hormona estimulante de la erupciones pruriginosas, fiebre,
tiroides y T4L juntas, ya que la hormona estimulante de la tiroides puede quedar suprimida urticaria, artralgias o artritis franca
y leucopenia sin neutropenia.
varios meses después de iniciar el tratamiento (hasta 12 meses en casos extremos) y la guía
del estado hormonal tiroideo nos lo dará la T4L (por esta razón algunos autores recomien-
dan sólo determinar T4L en los primeros tres meses de tratamiento). La primera evaluación
hormonal se recomienda a las seis semanas del inicio del tratamiento y en el seguimiento del
paciente cada cuatro a seis semanas. Cuando se elija la modalidad de “bloqueo y reemplazo”
al momento de establecer la dosis de levotiroxina, con la cual se mantiene el eutiroidismo, la
consulta y determinación hormonal se pueden dar cada dos a tres meses.
El metimazol puede causar efectos secundarios no graves (“menores”) en entre 1 y 5%
de los pacientes; ésta es una de las causas principales para elegir una forma alternativa de tra-
tamiento. Los efectos secundarios más comunes del metimazol son erupciones pruriginosas,
fiebre, urticaria, artralgias o artritis franca y leucopenia sin neutropenia; todas ella ocurren con
mayor frecuencia a dosis altas y la mayoría no requiere suspender el tratamiento; los efectos
suelen desaparecer al disminuir la dosis y agregando antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
o antihistamínicos, según convenga al caso.
La agranulocitosis, el lupus inducido por fármacos y la colestasis hepática son los efec-
tos adversos más graves provocados por el metimazol. La agranulocitosis es dependiente de
dosis, con un riesgo incrementado en los pacientes que toman más de 30 mg/día y general- Uno de los principales problemas
mente se manifestará en los primeros tres meses de tratamiento; sin embargo, ésta puede en el uso de fármacos antitiroideos
darse en cualquier momento del tratamiento e inclusive puede desarrollarse hasta el segundo es el alto porcentaje de recaídas
tratamiento (en casos de remisión). Aunque se ha recomendado la vigilancia con biometrías tras suspender el fármaco.
hemáticas, varios expertos consideran que esta medida no es costo-efectiva debido a la rareza
de este efecto adverso (0.2-0.5%) y a su presentación súbita en la gran mayoría de los casos,
lo cual no permite su detección a tiempo. Se debe aconsejar a los pacientes suspender el
fármaco en caso de fiebre y dolor faríngeo y consultar inmediatamente a su médico. Los pa-
cientes con fiebre y agranulocitosis requerirán de manejo intrahospitalario con antibióticos de
amplio espectro aunque existen casos reportados de resolución rápida con el uso de factores
estimulantes de colonias de granulocitos; el único estudio clínico prospectivo realizado no
demostró ventajas de su uso. La colestasis por metimazol es otro efecto adverso sumamente
raro (posiblemente idiosincrático) así como la hepatitis inflamatoria aguda y habitualmente
son reversibles al suspender el fármaco.
Uno de los principales problemas en el uso de fármacos antitiroideos es el alto porcen-
taje de recaídas tras suspender el fármaco; generalmente la recaída se presenta dentro de los
primeros seis meses después de descontinuar el fármaco antitiroideo. Menos de 50% de los
pacientes estarán en remisión (eutiroidismo bioquímico por un año después de suspender el
medicamento) al suspender el fármaco antitiroideo. En México existe solo un estudio que ha
evaluado en los últimos años (Bolaños et al) la remisión del hipertiroidismo después del tra-
tamiento con metimazol y se encontró un porcentaje demasiado bajo: 17.5% de remisión en
enfermos con Graves. Algo similar a lo observado en otros estudios en distintos países.
El tiempo de tratamiento es controvertido; anteriormente se recomendaban entre 12 y 24
meses de tratamiento, sin embargo, los últimos estudios clínicos no han encontrado diferen-
cias entre 6 frente a 12, 12 frente a 24 y 18 frente a 42 meses, por lo tanto no se recomienda
tratar más allá de 18 meses pues esto no incrementa el porcentaje de remisión. La dosis del
metimazol no va a influir en el porcentaje de pacientes en remisión (dosis altas o bajas tienen
el mismo éxito) ni el acompañamiento con levotiroxina (bloqueo-reemplazo) ni el uso de le-
votiroxina después de completar el tratamiento con metimazol (glándula en reposo).
Aunque se ha intentado encontrar la manera de predecir clínicamente o a través del labo-
ratorio qué pacientes van a recaer después del tratamiento con fármacos antitiroideos esto no
se ha logrado; sin embargo, los grandes bocios e hipertiroidismo Graves con elevaciones im-
portantes de hormonas tiroideas previas al tratamiento son características clínicas con pobre
pronóstico para alcanzar la remisión.
Los β-bloqueadores son fármacos Los fármacos antitiroideos no se recomiendan en el tratamiento definitivo del nódulo
auxiliares de los tratamientos tóxico o del bocio multinodular tóxico pues en esos casos no existe remisión y el fármaco
principales y se utilizan para antitiroideo sólo se utiliza en el tratamiento inicial para alcanzar el eutiroidismo y poder admi-
disminuir algunos de los síntomas
nistrar el yodo radioactivo o someter al enfermo a cirugía.
asociados con la tirotoxicosis
No hay casos bien documentados que sugieran la existencia de hipertiroidismo resistente
originados por la actividad
β-adrenérgica incrementada.
a fármacos antitiroideos; la mayoría de los reportes documentan tan sólo un mal apego al
tratamiento. De hecho, ésta es otra de las grandes desventajas de la terapia con fármacos anti-
tiroideos, las estadísticas revelan un tratamiento poco atractivo a largo plazo.
Fármacos betabloqueadores
Los β-bloqueadores son fármacos auxiliares de los tratamientos principales (cirugía, yodo
radioactivo, fármacos antitiroideos) y se utilizan para disminuir algunos de los síntomas aso-
ciados con la tirotoxicosis originados por la actividad β-adrenérgica incrementada como pal-
pitaciones, temblor, taquicardia y ansiedad. Aunque siempre son útiles no siempre son necesa-
rios y se indicarán cuando los síntomas sean importantes, pero generalmente se pueden retirar
a las seis u ocho semanas del inicio del tratamiento. Entre los más utilizados se encuentran
el propranolol, el metoprolol y el atenolol. El primero tiene como ventaja su muy bajo costo
y el último la facilidad de administrarse una vez al día. En general son bien tolerados pero
pueden causar náuseas, fatiga y, en los pacientes con asma, insuficiencia cardiaca congestiva
El yodo disminuye la o fenómeno de Raynaud o empeorar sus problemas no tiroideos. En pacientes que no toleren
síntesis de T4 y T3 por la los β-bloqueadores se puede utilizar diltiazem.
inhibición de la oxidación y
organificación del yodo. Yodo inorgánico
El yodo disminuye la síntesis de T4 y T3 por la inhibición de la oxidación y organificación
del yodo conocida como efecto de Wolff-Chaikoff. Éste también bloquea la liberación de T4
y T3 por inhibir la proteólisis de la tiroglobulina. El efecto en general es rápido, 7 a 15 días en
promedio, pero en la mayoría de los casos tarda algunas semanas ocurriendo el “escape” de la
glándula al efecto supresor del exceso de yodo; aunque la mayoría de los enfermos responden
al yodo alrededor de una tercera parte responde parcialmente y permanece tóxica, otra tercera
parte de los que inicialmente respondieron recae en alrededor de 6 semanas. Cuando el yodo
se usa como tratamiento en la enfermedad de Graves comúnmente se prescribe como solución
de Lugol (yodo metálico 5 g, yodo de potasio 10 g, agua destilada 100 mL) que contiene
8.3 mg de yodo por gota. Aunque es común la recomendación de 3 a 5 gotas cada 8 horas di-
sueltas en líquido, vía oral, sabemos que la glándula es “bloqueada” perfectamente con 6 mg
de yodo. Por lo tanto, 2 gotas de solución de Lugol cada 12 horas son más que suficientes.
El yodo inorgánico es un tratamiento alternativo y tiene utilidad en circunstancias espe-
ciales, siempre temporales, como la preparación previa a la tiroidectomía en pacientes alérgi-
cos o que desarrollaron efectos adversos graves con metimazol y que requieren control previo
a la administración del yodo radioactivo.
El litio inhibe la liberación de T4
y T3 de la tiroides y posiblemente Litio
también inhiba su síntesis. El litio inhibe la liberación de T4 y T3 de la tiroides y posiblemente también inhiba su síntesis.
Se usa en casos muy especiales, sobre todo en personas alérgicas a los fármacos antitiroideos
o al yodo, en hipertiroidismo inducido por amiodarona y para aumentar la retención del yodo
radioactivo potencializando su efecto. Se administra en dosis de 300 mg cada 8 horas; uno de
sus principales inconvenientes es su toxicidad.
TIROIDECTOMÍA
Antes de 1940 la única opción para el tratamiento del hipertiroidismo era la cirugía; sin embar-
go, desde el advenimiento de los fármacos antitiroideos y el I131 la cirugía ha quedado relega-
da. En la actualidad menos de 1% de los pacientes hipertiroideos se trata por este método. La
tiroidectomía se ha reservado para los casos de pacientes con grandes bocios con compromiso
de la vía aérea, pacientes intolerantes a los fármacos antitiroideos y que rechazan el I131; en la
falla o intolerancia de los fármacos antitiroideos, en el embarazo (habitualmente se practica en
el 2.° trimestre), en los bocios con enfermedad de Graves coexistiendo con cáncer tiroideo y
en enfermos con nódulo tóxico que rechazan el I131. El paciente que será sometido a tiroidec-
tomía debe prepararse con β-bloqueadores y solución de Lugol una a dos semanas antes a la
cirugía o hasta alcanzar el eutiroidismo con fármacos antitiroideos.
La tiroidectomía recomendada es la subtotal, dejando un remanente aproximado menor
de 10 g. En la enfermedad de Graves 20% de los pacientes sometidos a tiroidectomía subto-
tal desarrollarán hipotiroidismo en el primer año y aproximadamente 50% dentro de los si-
guientes 25 años. En el caso de la tiroidectomía total todos desarrollan hipotiroidismo. Existe
un pequeño porcentaje de recurrencia del hipertiroidismo y puede presentarse varios años
después de la cirugía. Dentro de las principales complicaciones relacionadas con la cirugía
tenemos: hemorragia e infección de la herida, daño al nervio laríngeo recurrente en 1 a 2% e
hipoparatiroidismo transitorio (aproximadamente 20%) y permanente en 2% de los enfermos.
YODO RADIOACTIVO
El yodo radioactivo fue utilizado por primera vez en 1941 en el Massachussets General
Hospital y la experiencia en su uso se ha incrementado significativamente. El yodo radioac- El yodo radioactivo es seguro y
tivo es seguro y apropiado en casi todos los tipos de hipertiroidismo con captación incre- apropiado en casi todos los tipos
mentada. El radioisótopo utilizado es el I131 y se administra por vía oral como una solución. de hipertiroidismo con captación
El I131 se incorpora rápidamente a la glándula y su emisión β ocasiona una tiroiditis intensa incrementada. El radioisótopo
por radiación, seguida por una progresiva fibrosis intersticial y atrofia glandular, resultan- utilizado es el I131 y se administra
por vía oral como una solución.
do en destrucción de la capacidad de síntesis de la glándula tiroidea. Un requisito para el
tratamiento con I131 es una captación normal a alta (gammagrafía tiroidea con I131 captación
alta a las 24 horas) como es el caso de la enfermedad de Graves, nódulo tóxico o bocio
multinodular tóxico. En las patologías donde haya una captación baja no se indica su uso
(por ejemplo tiroiditis).
La recomendación de su uso es más aceptada en adultos pero en los últimos años se ha ido
incrementando el uso en adolescentes y niños, sobre todo en Estados Unidos. El tratamiento
con I131 es bien tolerado y, excepto por el hipotiroidismo permanente, no se le ha relacionado
con ningún efecto colateral significativo.
No hay evidencias de incremento en la frecuencia de defectos congénitos en los hijos de
padres que fueron tratados con I131. La comisión internacional de protección radiológica esti-
ma que el riesgo de daño genético asociado a la exposición con el tratamiento de I131 es aproxi-
madamente 0.005%, menor que el riesgo espontáneo de tales anormalidades. El tratamiento
con I131, en las dosis habitualmente utilizadas para el hipertiroidismo asociado con enfermedad
de Graves, parece no afectar la fertilidad. Las dosis de radiación gonadal relacionadas con el El tratamiento con I131, en las
tratamiento (< 3 rad) son similares o menores que las dosis utilizadas durante la realización de dosis habitualmente utilizadas
una tomografía axial computada de abdomen, urografía excretora o colon por enema. para el hipertiroidismo asociado
La carcinogénesis potencial asociada con el uso del yodo radioactivo ha sido tema de con enfermedad de Graves,
debate. Desde los primeros años se descartó fehacientemente la asociación con neoplasias he- parece no afectar la fertilidad.
matopoyéticas malignas; sin embargo, algunos estudios han encontrado discreto incremento
de neoplasias malignas en aquellos órganos que concentran I131 (glándulas salivales, esófago,
estómago, colon, recto, hígado, glándulas mamarias, vejiga y riñón). Aunque en el estudio
más grande llevado hasta la fecha, una cohorte retrospectiva de 25 clínicas en EU y 1 clínica
de Inglaterra, (Cooperative Tirotoxicosis Therapy Follow-up Study) compuesta de 35 609 pa-
cientes tratados entre 1946 y 1964, con un promedio de seguimiento de 21 años, no detectó
incremento en la mortalidad por ningún tipo de cáncer, a excepción de un discreto incremento
de cáncer tiroideo aunque éste último fue más pronunciado en el bocio nodular tóxico (la
captación heterogénea del yodo radioactivo de la glándula destruye menos y deja áreas le-
sionadas que pueden desarrollar neoplasias). Estos datos indican que el tratamiento con yodo
radioactivo es generalmente seguro.
En los últimos años se ha incrementado la cantidad de milicuries administrados, pre-
dominando el uso de dosis “fijas” sobre las dosis calculadas (con base en la captación de la
glándula y el volumen de ésta); no se han demostrado diferencias en cuanto a efectividad y
las dosis calculadas incrementan el costo y la complejidad del tratamiento. En varias clínicas
Las dosis más comunes van de los de tiroides se utilizan dosis “fijas ascendentes” de acuerdo con el volumen tiroideo. Las dosis
10 a 20 mCi de I131 y en casos más comunes van de los 10 a 20 mCi de I131 y en casos especiales de glándulas grandes hasta
especiales de glándulas grandes 30 mCi que es la dosis límite para el tratamiento ambulatorio. Existen dos modalidades para el
hasta 30 mCi que es la dosis límite
tratamiento con I131: la ablación de la tiroides y la dosis conservadora de la glándula, tratando
para el tratamiento ambulatorio.
de lograr el eutiroidismo. En general, esta dosis es calculada o se usa una dosis fija pequeña
<10 mCi. El problema de esta última modalidad es la alta tasa de fallas y la necesidad de varias
dosis. Las dosis ablativas habitualmente son fijas >15 mCi y su finalidad es llevar al eutiroi-
dismo lo más rápido (seis a 12 semanas) posible y ocasionar hipotiroidismo en los primeros
6 meses posteriores a la dosis de I131 para iniciar la terapia sustitutiva con hormonas tiroideas
y evitar, así, las pérdidas en el seguimiento de los pacientes y el retorno de los pacientes con
hipotiroidismo muy sintomático.
Ha habido controversia sobre el uso de fármacos antitiroideos y acerca de llevar al eu-
tiroidismo antes de la administración del I131; sin embargo, la mayoría de autores coinciden
en la conveniencia del eutiroidismo previo al tratamiento, sobre todo en pacientes ancianos
o cardiópatas, ya que los fármacos antitiroideos pueden disminuir el volumen de la glándu-
la y sus reservas de hormonas tiroideas disminuyendo, a su vez, la liberación de hormonas
tiroideas durante la tiroiditis ocasionada por el yodo radioactivo, evitando así la morbilidad
cardiovascular y el riesgo teórico de una tormenta tiroidea. El metimazol se debe suspender
(porque puede bloquear la captación del yodo radioactivo) dos a cuatro días antes de la dosis
del yodo radioactivo y continuar con el β-bloqueador o agregarlo hasta alcanzar el eutiroidis-
Un punto sumamente controvertido mo; algunos autores recomiendan reiniciar 3 días después del I131 el metimazol en ancianos o
en el uso del yodo radioactivo es cardiópatas hasta el eutiroidismo. Algunos expertos recomiendan el uso del yodo radioactivo
la posibilidad de empeoramiento sin preparación previa pero sólo en sujetos jóvenes sin comorbilidades.
de la oftalmopatía. Cuando se utilizan dosis de I131 >10 mCi en la enfermedad de Graves 80 a 90% de los
pacientes estarán eutiroideos dentro de las primeras ocho semanas. El restante 10 a 20% re-
querirá una segunda o más dosis para alcanzar el eutiroidismo. Entre 20 y 50% de los pacien-
tes con enfermedad de Graves tratados con I131 desarrollará hipotiroidismo en el primer año
dependiendo, en gran medida, de la dosis de I131 empleada; cuanto más alta mayor será la tasa
de hipotiroidismo. Después de los primeros dos años de la dosis la incidencia se estabiliza y
en los siguientes años será una incidencia de 2 a 3% anual de hipotiroidismo; a los 10 años de
la dosis entre 50 y 80% de los pacientes tendrán hipotiroidismo. Un punto sumamente contro-
vertido en el uso del yodo radioactivo es la posibilidad de empeoramiento de la oftalmopatía.
Desde 1960 hay reportes y registros del posible empeoramiento de la oftalmopatía con el yodo
radioactivo; hay varios estudios clínicos que apoyan y fundamentan este temor pero existe
igual número de estudios que rechazan dicho efecto. Sin embargo, y a raíz del ensayo clínico
llevado a cabo por el grupo de Pisa, encabezado por Bartalena et al., que encontró un empeo-
ramiento en 15% (aunque en la mayoría de estos el empeoramiento fue temporal y sólo en
5% permanente) de los pacientes que recibieron I131 y ninguno de los pacientes que recibieron
En la actualidad todas las
I131 y prednisona 0.4-0.5 mg/kg durante tres meses (estos enfermos no solo no empeoraron,
sociedades de tiroides y hubo una mejoría de su oftalmopatía), este temor se ha arraigado y ha permeado en todos los
endocrinología consideran textos, revisiones y consensos sobre el tema. En la actualidad todas las sociedades de tiroides
que el yodo radioactivo es y endocrinología consideran que el yodo radioactivo es un tratamiento que conlleva riesgo de
un tratamiento que conlleva empeoramiento de la oftalmopatía de Graves, sobre todo en los enfermos fumadores y con
riesgo de empeoramiento de la oftalmopatía activa (ver cuadro 41.5).
oftalmopatía de Graves, sobre El tratamiento con I131 debe evitarse en los pacientes con oftalmopatía grave, activa (afor-
todo en los enfermos fumadores tunadamente son un porcentaje muy pequeño) y con antecedente de tabaquismo. En caso
y con oftalmopatía activa. de requerirse I131 en pacientes con oftalmopatía leve a moderada o en enfermos que pueden
desarrollar oftalmopatía (fumadores, antecedentes familiares de oftalmopatía distiroidea o va-
rones) debe asociarse (la administración de yodo radioactivo) con prednisona oral 0.4–0.5 mg/
kg/día durante un mes y, en los siguientes dos meses, debe disminuirse paulatinamente. Debe
suspenderse el tabaquismo (en su caso) pues epidemiológicamente se ha observado que los
fumadores tienen una peor evolución en su oftalmopatía de Graves; llevar a cabo una estrecha
vigilancia de la función tiroidea ya que el hipotiroidismo puede empeorar la oftalmopatía.
Si es posible las citas no deben sobrepasar las 6 semanas. Algunos autores (Perros, et al.)
Cuadro 41.5. Tabaquismo y oftalmopatía de Graves
Se debe informar a todos los pacientes con enfermedad de Graves sobre los riegos del tabaquismo haciendo hincapié en:
- El desarrollo de oftalmopatía de Graves
- El deterioro de oftalmopatía de Graves preexistente
- La eficacia de los tratamientos contra la oftalmopatía de Graves
- El progreso de la oftalmopatía de Graves tras el tratamiento con yodo radioactivo
Si el consejo resulta ineficaz habrá que considerar una clínica para dejar de fumar u otras estrategias para acabar con el tabaquismo.
Tomado y modificado de: Bartalena L et al. Consensus Statement of the European Group on Graves' Orbitopathy (EUGOGO) on
Management of Graves' Orbitopathy. Thyroid 2008;18:333-346.
han recomendado el inicio temprano de levotiroxina, 15 días después del yodo radioactivo,
iniciando con una dosis de 50 μg/día para evitar el hipotiroidismo inadvertido que ocasiona
estragos muy importantes en el enfermo con oftalmopatía distiroidea. La dosis de levotiroxina
se ajusta en las siguientes consultas, de acuerdo con la T4L medida en el enfermo, a dosis de
1.6-1.8 μg/kg/día. Hay que recordar que en los primeros meses de tratamiento (metimazol o
yodo radioactivo) la TSH se mantiene suprimida y la T4L nos dará la información sobre el
estatus de la función tiroidea (ver cuadro 41.6).
El tratamiento con I131 ha demostrado ser el más eficiente en el control del hipertiroidismo
con menos riesgos y menor costo. En Brasil se ha demostrado que el tratamiento con I131 tiene
menor costo (53.7% menor que el costo con fármacos antitiroideos), mejores índices de costo/
eficacia y la ventaja adicional de reducción del volumen glandular.
Cuadro 41.6. Criterios de referencia, para pacientes con oftalmopatía de Graves, a un centro especializado
Los médicos de asistencia primaria, los médicos generales y los internistas deben remitir a los pacientes con oftalmopatía de Graves, a
excepción de los casos más leves, a un centro de referencia con clínica de tiroides u hospital oftalmológico para su evaluación y tratamiento.
Evaluación y criterios recomendados para la remisión:*
- Los pacientes con antecedentes de enfermedad de Graves sin síntomas ni signos de oftalmopatía de Graves no requieren evaluaciones
oftalmológicas posteriores y no necesitan ser remitidos a un centro especializado.
- Los pacientes con presentaciones poco habituales (oftalmopatía de Graves unilateral o eutiroidea) deben ser remitidos, aunque sus
síntomas o signos sean leves, para hacer un diagnóstico exacto.
- Todos los demás casos deben ser examinados según el protocolo indicado abajo.
Remitir urgentemente ante cualquiera de los siguientes:
Síntomas
- Deterioro inexplicable de la visión
- Conciencia de cambio en la intensidad o en la calidad de la visión del color en uno o en ambos ojos
- Antecedentes de ojo(s) que se “salen” repentinamente (subluxación ocular)
Signos
- Opacidad evidente de la córnea
- Córnea aún visible cuando los párpados se cierran (lagoftalmos)
- Inflamación de la papila óptica
Remitir no urgentemente ante cualquiera de los siguientes:
Síntomas
- Ojos anormalmente sensibles a la luz: molestias o deterioro en los últimos 1-2 meses
- Ojos excesivamente arenosos y que no mejoran después de una semana de lubricantes tópicos
- Dolor en o detrás de los ojos: molestias o deterioro en los últimos 1-2 meses
- Cambio progresivo en el aspecto de los ojos y/o los párpados en los últimos 1-2 meses
- El aspecto de los ojos ha cambiado y ha causado preocupación en el paciente
- Visión doble
Signos
- Retracción palpebral molesta
- Inflamación o enrojecimiento anormal de párpado(s) o conjuntiva(s)
- Restricción de los movimientos oculares o estrabismo manifiesto
- Inclinación de la cabeza para evitar la doble visión
*Tomado y modificado de: Bartalena L et al. Consensus Statement of the European Group on Graves' Orbitopathy (EUGOGO) on
Management of Graves' Orbitopathy. Thyroid 2008;18:333-346.
NUEVOS TRATAMIENTOS
El bajo éxito obtenido con los fármacos antitiroideos y la búsqueda de un tratamiento que
incida en la fisiopatología de la enfermedad de Graves ha llevado al ensayo de nuevas tera-
péuticas.
Rituximab
El rituximab (RTX) es un anticuerpo monoclonal quimérico humano/ratón dirigido contra
los antígenos de superficie CD20 expresados por los linfocitos B (LB) inmaduros y maduros.
El fármaco causa una disminución rápida de linfocitos B tanto en la circulación como en los
órganos blancos de las enfermedades autoinmunitarias como es el caso de la tiroides. Los me-
canismos de acción probable son: a) disminución de la producción de autoanticuerpos causado
por la disminución de LB; b) bloqueo de la presentación de antígenos a los LTh mediada por
Los estudios han demostrado los LB; c) bloqueo de la producción de citocinas por los LB. Los estudios han demostrado
que las recaídas graves de la que las recaídas graves de la enfermedad de Graves no son controladas por el rituximab; los
enfermedad de Graves no son pacientes que entran en remisión con rituximab no han sido seguidos a largo plazo (18 meses
controladas por el rituximab. promedio) y desconocemos su comportamiento. Hasta la fecha son pocos los estudios que se
han realizado usando rituximab y en la mayoría se ha utilizado en el tratamiento de oftalmo-
patía de Graves. Aunque es prematuro concluir sobre su utilidad es claro que la experiencia es
limitada, los costos son mayores y el rituximab no debería usarse en la enfermedad de Graves
ni en la oftalmoplejia de Graves no complicada.
Antagonistas del receptor de la tirotropina

Después de la creación de moléculas agonistas al receptor de LH, de la gonadotropina corióni-
ca humana y la FSH, la creación de moléculas antagonistas a estos receptores y el uso clínico
apropiado de ellas llevó posteriormente al desarrollo de una molécula antagónica del receptor
de la TSH (rTSH) llamada hasta el momento compuesto 52 (NIDDK/CEB-52). Se trata de un
antagonista de bajo peso molecular sintetizado y modificado químicamente del Org41841 (un
agonista parcial del receptor de la LH). En experimentos in vitro el compuesto 52 inhibe selec-
tivamente la activación del rTSH tanto por la TSH como por los anticuerpos estimulantes del
receptor (TRAbs). El compuesto 52 inhibe la regulación de la transcripción del ARNm de la
tioperoxidasa inducida por la TSH y por los TRAbs en los cultivos de tirocitos humanos. Estos
resultados sugieren que el compuesto 52 puede ser una herramienta útil en el tratamiento del
hipertiroidismo mediado por autoanticuerpos anti-rTSH como la enfermedad de Graves, los
Una captación de T3 baja con
adenomas productores de TSH y las formas de resistencia a hormonas tiroideas acompañadas
una T4 total alta y una hormona de hipertiroidismo.
estimulante de la tiroides Aunque este fármaco está en una fase muy inicial de experimentación el descubrimiento
normal descartan distiroidismo de los antagonistas del receptor de TSH abre una nueva era en el tratamiento del hipertiroidis-
y los cambios son ocasionados mo mediado por el rTSH y posiblemente, en un futuro no tan lejano, estos entren a substituir
por la elevación de globulina a las vetustas e ineficientes drogas antitiroideas.
trasportadora de tiroxina
favorecida por el medio hormonal
EMBARAZO E HIPERTIROIDISMO
de un embarazo normal.
El embarazo se complica con la enfermedad de Graves en alrededor de una en 500 mujeres.
Es importante identificar la enfermedad de Graves durante el embarazo ya que el hipertiroi-
dismo no tratado se asocia con abortos, partos prematuros, peso bajo al nacer, preeclampsia,
eclampsia y teratogenicidad. Los signos clínicos del hipertiroidismo son difíciles de establecer
durante el embarazo ya que, habitualmente, se presentan en el embarazo normal; estos son:
intolerancia al calor, palpitaciones, piel tibia y fatiga. En cuanto a la determinación de hor-
monas tiroideas debemos tener bastante cautela con las determinaciones totales ya que en el
embarazo existe un incremento importante de la globulina trasportadora de tiroxina (lo cual
aumentará los niveles totales de T4 y T3) pero con una fracción libre normal. En caso de no
contar con T4L la determinación total de T4 deberá solicitarse en conjunto con una captación
de T3. La captación de T3 será inversamente proporcional a las concentraciones de globulina
trasportadora de tiroxina. Una captación de T3 baja con una T4 total alta y una hormona es-
timulante de la tiroides normal descartan distiroidismo y los cambios son ocasionados por la
elevación de globulina trasportadora de tiroxina favorecida por el medio hormonal de un em-

barazo normal. El perfil hormonal tiroideo de una mujer hipertiroidea embarazada mostrará
una captación de T3 baja, con T3 y T4 totales muy altas (TBG elevada), T4L elevada y TSH
suprimida (<0.1 mUI/L).
En cuanto al tratamiento, el yodo radioactivo está contraindicado en esta situación. La
cirugía se reserva para las pacientes intolerantes a los fármacos antitiroideos y generalmente
se practica en el segundo trimestre.
En cuanto a los fármacos antitiroideos el que se recomienda es el propiltiouracilo ya que
su cruce trasplacentario es menor comparado con el metimazol y, hasta el momento, no se le
ha asociado con teratogenicidad. En relación a esto último el uso de metimazol se ha asociado
con un defecto, denominado aplasia cutis, en el cuero cabelludo del producto caracterizado
por ausencia de la piel en un área de 0.5-3 cm (que cicatriza espontáneamente y rara vez re-
quiere la colocación de un injerto). Es sumamente raro y existen pocos casos reportados en la
literatura; curiosamente existen pacientes que han tenido varios hijos afectados por lo que se
ha pensado en una predisposición genética a desarrollar este defecto. A pesar de la asociación
con este defecto el metimazol, en la actualidad, es el fármaco antitiroideo más utilizado en
el embarazo e incluso hay más experiencia en el uso de éste que en el de propiltiouracilo. El
propiltiouracilo no se comercializa en México y varios países tienen el mismo problema pero
la mayoría de expertos recomiendan su uso incluso durante el embarazo.
El objetivo general del tratamiento con metimazol es mantener el eutiroidismo con la mí- La enfermedad de Graves en
nima dosis o mantener las hormonas tiroideas discretamente elevadas (hasta 25%, por arriba el embarazo tiende a ceder
de lo normal) en el afán de utilizar la menor cantidad de metimazol. La enfermedad de Graves espontáneamente en el último
en el embarazo tiende a ceder espontáneamente en el último trimestre y es posible lograr el trimestre y es posible lograr el
control con dosis pequeñas de metimazol e incluso suspenderlo (en 30% de las mujeres se control con dosis pequeñas de
logra suspender). Por lo general, después del parto hay una exacerbación del hipertiroidismo metimazol e incluso suspenderlo.
y se requiere reiniciar el tratamiento con los fármacos antitiroideos. En la lactancia se pueden
usar los fármacos antitiroideos y nuevamente el propiltiouracilo es el recomendado porque se
excreta en menores concentraciones en la leche. Sin embargo, varios estudios han evaluado
la seguridad del metimazol durante la lactancia y se ha concluido que pueden utilizarse hasta
20 mg/día sin afectar al lactante. De cualquier manera se recomienda una vigilancia médica
estrecha en los lactantes de madres con enfermedad de Graves bajo tratamiento con metima-
zol. Se recomienda una dosis no mayor a 15 mg/día de metimazol en una sola administración
por la noche, después de la última toma del lactante, sin ocasionar ningún problema en la
salud. Entre los cuatro y seis meses se suspende definitivamente la lactancia y se administra la
dosis de I131 para el control definitivo del hipertiroidismo.
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42. Hipotiroidismo
INTRODUCCIÓN
El hipotiroidismo primario es El hipotiroidismo es un síndrome que se caracteriza por las manifestaciones clínicas y bioquí-
común, en especial en áreas micas de una disminución de las hormonas tiroideas en los tejidos blanco o por deficiencia en
con deficiencia de yodo. la acción de las mismas. El hipotiroidismo es el trastorno más común de la tiroides. El término
mixedema se refiere a las manifestaciones clínicas consecuencia de un déficit grave de las
hormonas tiroideas.
A escala mundial la deficiencia de yodo es la causa más común de hipotiroidismo. En
regiones con ingesta adecuada de yodo la tiroiditis autoinmunitaria crónica (tanto en su forma
atrófica como con bocio) y el hipotiroidismo inducido por radiación son los más comunes.
Aunque el hipotiroidismo central es raro puede tener efectos incapacitantes y potencialmente
fatales independientemente del déficit tiroideo.
CLASIFICACIÓN
El hipotiroidismo se puede clasificar de acuerdo con la edad de presentación, por la localiza-
ción de la afección, por su evolución clínica y por el grado de afectación clínica. Cuadro 42.1.
El hipotiroidismo es primario cuando hay una alteración en la glándula tiroides que inhibe
la producción de hormonas. La estimulación insuficiente de la glándula tiroides, por la hor-
mona estimulante de la tiroides, se conoce como hipotiroidismo secundario; terciario cuando
existe alguna anormalidad hipotalámica.
EPIDEMIOLOGÍA
La frecuencia del hipotiroidismo en el adulto es de 0.1% en los hombres y de 1% de las
mujeres; aumenta con la edad siendo hasta el doble en los individuos en edad geriátrica. El
hipotiroidismo primario es común, en especial en áreas con deficiencia de yodo. Muchos casos
se deben a tiroiditis autoinmunitaria crónica, con una incidencia de 3.5 por cada 1 000 mujeres/año,
Cuadro 42.1. Clasificación del hipotiroidismo
Edad de presentación
• Hipotiroidismo congénito
• Hipotiroidismo infantil
• Hipotiroidismo del adulto
Localización
• Hipotiroidismo primario o tiroideo

• Hipotiroidismo secundario o hipofisario
• Hipotiroidismo terciario o hipotalámico
• Hipotiroidismo periférico:
- Defecto en la conversión de T4 a T3
- Resistencia periférica a las hormonas tiroideas
Evolución clínica
• Hipotiroidismo permanente
• Hipotiroidismo secundario
Grado de afectación
• Hipotiroidismo clínico
• Hipotiroidismo subclínico
Hipertiroidismo < 227
seguida por la destrucción tiroidea como consecuencia del tratamiento de la tirotoxicosis con
una incidencia de 0.6 por cada 1 000 mujeres/año. La probabilidad de hipotiroidismo se rela-
ciona con la edad y es de 1.4 por cada 1 000 personas año entre los 20 y 25 años de edad; se
incrementa a 14 por cada 1 000 personas/año entre los 75 y 80 años de edad.
ETIOLOGÍA
El hipotiroidismo primario es el más frecuente en el adulto y su origen es un trastorno orgá- El hipotiroidismo primario es el
nico o funcional de la glándula tiroides. Los menos frecuentes son el hipotiroidismo central más frecuente en el adulto y su
secundario o hipofisario y el terciario o suprahipofisario con disminución de la producción de origen es un trastorno orgánico o
la hormona estimulante de la tiroides. También se puede observar el hipotiroidismo periférico funcional de la glándula tiroides.
causado por una alteración en la conversión de T4 a T3 o bien por una resistencia periférica a
la acción de las hormonas tiroideas. Cuadro 42.2.
Cuadro 42.2 Causas de hipotiroidismo
Hipotiroidismo primario
Ambiental
• Deficiencia de yodo: bocio endémico
• Radiaciones ionizantes
Tiroiditis
• Autoinmunitaria
• Tiroiditis subaguda linfocítica: posparto
• Tiroiditis crónica linfocítica (formas bociosa y atrófica)
• No autoinmunitaria
• Tiroiditis subaguda granulomatosa
• Tiroiditis de Riedel
Ablación de la glándula tiroides
• Cirugía
• Terapia con I131
• Radioterapia externa (cáncer de cabeza y cuello)
Defectos en la biosíntesis de las hormonas tiroideas
• Defectos enzimáticos congénitos
• Fármacos antitiroideos
• Fármacos: yoduros, amiodarona, litio, citocinas
• Exceso de yodo
Procesos infiltrativos de la tiroides
• Amiloidosis, esclerodermia, cistinosis, granulomatosis, metástasis
Hipotiroidismo central
Hipotiroidismo secundario
Adenoma pituitario, metástasis, traumatismo, poscirugía, posradioterapia, procesos infiltrativos (sarcoidosis, histiocitosis X, hemo-
cromatosis), procesos infecciosos (tuberculosis, toxoplasma, etc.), hipofisitis linfocítica crónica, procesos vasculares (síndrome de
Sheehan), síndrome de la silla turca vacía, defectos funcionales en la síntesis y liberación de la hormona estimulante de la tiroides
(mutaciones en el gen que codifica para el receptor de hormona estimulante de la tiroides)
Hipotiroidismo terciario
• Craneofaringioma, poscirugía, posradioterapia, defectos en la síntesis y liberación de TRH, etc.
Otras causas
• Alteraciones en la conversión periférica de T4 a T3

• Síndrome de resistencia periférica a las hormonas tiroideas
Las enfermedades CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

autoinmunitarias de la Hipotiroidismo de origen autoinmunitario
glándula tiroides o la tiroiditis Las enfermedades autoinmunitarias de la glándula tiroides o la tiroiditis autoinmunitaria son
autoinmunitaria son las
las causas más comunes de hipotiroidismo en el adulto. Es más frecuente en las mujeres y en
causas más comunes de
las edades medias y avanzadas de la vida. Cuadro 42.3. El término tiroiditis comprende varias
hipotiroidismo en el adulto.
entidades. Las más importantes son las formas bociosa y atrófica. La enfermedad se caracteri-
za por un grado variable de infiltración linfocítica, fibrosis y pérdida del epitelio. La tiroiditis
autoinmunitaria crónica se puede presentar con hipotiroidismo, bocio no doloroso o ambos.
Sin embargo, se puede encontrar a pacientes con tiroiditis autoinmunitaria crónica subclínica
con niveles elevados de anticuerpos antitiroideos (antiperoxidasa y antiantitiroglobulina) y
TSH elevada con T4 normal.
Tiroiditis de Hashimoto
La tiroiditis de Hashimoto se caracteriza por infiltración linfocítica de la glándula y concen-
traciones elevadas de anticuerpos antitiroideos. Es la causa más frecuente de hipotiroidismo
y bocio. En forma general se presenta como un bocio no doloroso, simétrico, de consistencia
firme. En 10% de los pacientes se presenta con atrofia de la glándula tiroides, lo cual puede
representar una fase final de la tiroiditis de Hashimoto. Sin embargo, la forma atrófica (mi-
xedema idiopático) se ha considerado como otra variedad de la tiroiditis de Hashimoto. Los
anticuerpos antitiroideos (antiperoxidasa) se encuentran presentes en 90% de los pacientes y
se detectan concentraciones altas de anticuerpos antitiroglobulina hasta en 50% de los casos.
El linfoma tiroideo es una complicación rara pero grave de la tiroiditis de Hashimoto.
Tiroiditis subaguda posparto

La tiroiditis subaguda posparto es un proceso autoinmunitario que, de 50 a 75% de los casos,
La tiroiditis subaguda posparto
presenta hipotiroidismo de tipo transitorio que puede durar unos meses. El hipotiroidismo
es un proceso autoinmunitario
permanente se observa en 5% de los pacientes, se caracteriza por una inflamación linfocítica
que, de 50 a 75% de los casos,
presenta hipotiroidismo de tipo
de la glándula tiroides dentro de los primeros meses posparto. Esta tiroiditis es más frecuente
transitorio que puede durar en mujeres que cursan con concentraciones altas de anticuerpos antiperoxidasa durante el
unos meses. El hipotiroidismo primer trimestre del embarazo o inmediatamente después del parto. Un tercio de las pacientes
permanente se observa va a cursar con un patrón tiroideo trifásico; inicialmente hipertiroidismo de uno a seis meses
en 5% de los pacientes. después del parto que dura de uno a dos meses, a esta fase le sigue una fase de hipotiroidismo
que inicia de cuatro a ocho meses después del parto y dura de cuatro a seis meses. De las
pacientes 80% recupera la función tiroidea al cabo de un año. El hipotiroidismo permanente
se desarrolla en los siguientes siete años hasta en 50% de los casos; es más frecuente en las
mujeres multíparas. En muchos casos de tiroiditis subaguda posparto se encuentra un bocio
pequeño no doloroso y firme. Hay concentraciones elevadas de anticuerpos antiperoxidasa
y antitiroglobulina, la velocidad de eritrosedimentación globular aumenta y la captación del
yodo radioactivo disminuye.
Cuadro 42.3. Tipos de tiroiditis autoinmunitaria
Tipo de tiroiditis Curso Características
Bocio (tiroiditis de Hashimoto) Crónico Bocio, infiltrado linfocítico, fibrosis, hiperplasia de

células tiroideas
Tiroiditis atrófica (mixedema primario) Crónico Atrofia y fibrosis
Tiroiditis juvenil Crónico Generalmente infiltrado linfocítico
Tiroiditis posparto Transitorio, puede evolucionar a crónico Bocio pequeño, algunas infiltraciones linfocíticas
Tiroiditis silente (no dolorosa) Transitorio Bocio pequeño, algunas infiltraciones linfocíticas
Tiroiditis focal Progresivo en algunos pacientes Presente en la glándula tiroides en 20% de las
autopsias
Tiroiditis no autoinmunitaria La tiroiditis subaguda dolorosa

La tiroiditis subaguda dolorosa es una enfermedad inflamatoria autolimitada, es la causa más es una enfermedad inflamatoria
común de dolor tiroideo. Se presenta en 5% de los pacientes con enfermedad tiroidea clínica. autolimitada, es la causa más
Es frecuente que se presente después de una infección de las vías respiratorias altas y se ha común de dolor tiroideo. Se
propuesto una causa viral. La tiroiditis subaguda dolorosa inicia con pródromos de polimial- presenta en 5% de los pacientes
con enfermedad tiroidea clínica.
gias, febrícula y fatiga. Posteriormente se presentan fiebre y dolor de cuello intenso. De los
pacientes 50% puede llegar a tener síntomas de tirotoxicosis. En muchos pacientes la función
tiroidea se normaliza después de varias semanas de tirotoxicosis y el hipotiroidismo se presen-
tará en forma posterior con una duración de cuatro a seis meses, como en la tiroiditis posparto
no dolorosa. Aunque la función tiroidea se normaliza en 95% de los pacientes en un periodo
de seis a 12 meses un hipotiroidismo persistente se observa en 5% de los casos.
La tiroiditis subaguda granulomatosa o tiroiditis De Quervain, después de un periodo de
hipertiroidismo, produce una fase de hipotiroidismo transitorio que puede durar de semanas
a meses.
Tiroiditis de Riedel
En la tiroiditis de Riedel puede aparecer hipotiroidismo, cuya importancia está en relación con
el grado de extensión de la fibrosis tiroidea. La tiroiditis de Riedel es una manifestación de un
proceso fibrótico sistémico y consiste en una fibrosis progresiva de la glándula tiroides que
puede extenderse hacia los tejidos adyacentes. La prevalencia es de 0.05 entre los pacientes
con enfermedad tiroidea que requieren de cirugía y cuya causa es desconocida. Los pacientes
con tiroiditis de Riedel presentan un bocio no doloroso, fijo, de características duras. Puede
haber síntomas por compresión de la tráquea, el esófago y las paratiroides. Muchos pacientes La tiroiditis de Riedel es una
son eutiroideos pero se convierten en hipotiroideos una vez que el tejido tiroideo es rempla- manifestación de un proceso
zado por fibrosis. fibrótico sistémico y consiste
en una fibrosis progresiva
de la glándula tiroides que
Hipotiroidismo posablación tiroidea
puede extenderse hacia
La tiroidectomía total condiciona el hipotiroidismo clínico permanente, las concentraciones
los tejidos adyacentes.
de hormona estimulante de la tiroides comienzan a elevarse entre la primera y segunda se-
manas después de la cirugía y al mes existen pruebas clínicas del hipotiroidismo. En casos
de tiroidectomía subtotal el hipotiroidismo se relaciona con el tejido tiroideo residual; sin
embargo, después de un año se observa 17% de hipotiroidismo, el riesgo se incrementa de 1 a
2% por año y se observa en 40% después de 10 años.
En los pacientes con enfermedad de Graves tratados con yodo radioactivo el hipotiroi-
dismo permanente se desarrolla en entre 10 y 20% de los casos, aumentando en 2 a 4% anual
hasta llegar a 50 o 70% a los 10 años. La presencia de hipotiroidismo también dependerá de la
dosis de yodo administrada y en ocasiones se puede observar hipotiroidismo en 50% durante
el primer año.
La radioterapia externa usada para el tratamiento de linfomas y tumores de cuello con
dosis superiores a 20 Gy (2 000 rad) es causa de hipotiroidismo; en forma inicial el hipotiroi-
dismo es de tipo subclínico y, en muchos casos, va precedido de una tirotoxicosis por tiroiditis
posradiación.
Hipotiroidismo por defectos en la biosíntesis hormonal

Existen trastornos enzimáticos congénitos que son causa de hipotiroidismo permanente cuan-
do los individuos alcanzan la edad adulta.
Algunos fármacos pueden producir hipotiroidismo transitorio, como los compuestos yo-
dados (jarabes para la tos, antisépticos, medios de contraste, amiodarona, litio y citocinas,
entre otros) que podrían inhibir la síntesis y la secreción de hormonas tiroideas; son causas Existen trastornos enzimáticos
congénitos que son causa de
poco frecuentes.
hipotiroidismo permanente
El hipotiroidismo se hace evidente sobre todo cuando existe una enfermedad tiroidea cuando los individuos
preexistente. La amiodarona es un antiarrítmico con alto contenido de yodo; se almacena en alcanzan la edad adulta.
el tejido adiposo con una vida media de 25 a 100 días. El hipotiroidismo se puede observar en
20%, en pacientes con enfermedad tiroidea subyacente, principalmente. El carbonato de litio
es un antidepresivo que afecta la regulación intratiroidea, disminuye la secreción de hormonas

tiroideas y modifica la conversión extratiroidea de T4 a T3. El hipotiroidismo asociado con
carbonato de litio es de 15%.
El tratamiento con drogas antitiroideas como el propiltiouracilo, carbimazol y metimazol
pueden cursar con hipotiroidismo reversible. Existen otros medicamentos como las sulfonilu-
reas, sulfonamidas y ciertos productos bociógenos como los tiocianatos, resorcinol, perclorato
y dinitrofenol que son causa excepcional de hipotiroidismo y que, cuando se utilizan, pueden
estar asociados con la enfermedad tiroidea.
Deficiencia de yodo. Bocio endémico

La profilaxis con yodo ha La carencia de yodo es la causa más frecuente de hipotiroidismo con bocio en los países sub-
erradicado en muchos países desarrollados. La profilaxis con yodo ha erradicado en muchos países industrializados el bocio
industrializados el bocio endémico. endémico. Los principales mecanismos de producción del bocio endémico son los bociógenos
y la carencia de yodo.
La deficiencia de yodo hace insuficiente el mecanismo de autorregulación y repercute en
la disminución de la T4 que estimula la producción de hormona estimulante de la tiroides y fa-
vorece el crecimiento de la glándula tiroides (bocio) que puede llevar a un estado compensato-
rio de eutiroidismo. La persistencia en la carencia de yodo contribuye a un crecimiento mayor
del bocio, primero en forma difusa, luego en forma nodular hasta llegar a ser multinodular. El
segundo mecanismo lo producen bociógenos en la alimentación. Estas sustancias interfieren
con la captación de yodo (tiocianatos) o con su organificación, inducen una menor producción
de hormonas por la tiroides y una mayor producción de hormona estimulante de la tiroides con
la presencia de bocio como fenómeno compensador.
El bocio endémico tiende a crecer progresivamente y a evolucionar a una forma multi-
nodular. Desde el punto de vista funcional suele mantener un estado de eutiroidismo durante
mucho tiempo y después hipotiroidismo, al cabo de muchos años, por el deterioro anatómico
y la progresión a la fibrosis.
El bocio endémico tiende a crecer
progresivamente y a evolucionar
a una forma multinodular. CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO CENTRAL
El hipotiroidismo de origen central se caracteriza por manifestaciones leves de hipofunción
tiroidea; se presenta en una frecuencia que va de 1 a 5%. El hipotiroidismo secundario puede
ser debido a tumores hipofisarios, metástasis hipofisarias, procesos infiltrativos como la histi-
cocitosis X, la sarcoidosis, etc., el síndrome de Sheehans, poscirugía hipofisaria, traumatismo
y síndrome de la silla turca vacía. En casos muy raros puede haber defectos congénitos en la
síntesis y secreción de la TSH.
El hipotiroidismo de origen suprahipofisario se debe a alteraciones similares de la hipófi-
sis que ocurren a nivel hipotalámico siendo una de las causas frecuentes el craneofaringioma.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL HIPOTIROIDISMO

Síntomas generales
Las manifestaciones sistémicas varían según la causa, la duración y la gravedad del hipoti-
roidismo. El comienzo del hipotiroidismo es insidioso y está en relación con la intensidad del
Las manifestaciones clínicas déficit hormonal y con la forma de instauración. La presentación del hipotiroidismo es lenta,
características son disminución puede pasar inadvertida durante meses e incluso años. Las manifestaciones clínicas caracte-
de la actividad física y mental. rísticas son disminución de la actividad física y mental.
En los casos de hipotiroidismo autoinmunitario la reserva tiroidea va disminuyendo de
manera progresiva y la enfermedad se manifiesta por un aumento de la hormona estimulante
de la tiroides con hormonas tiroideas normales (hipotiroidismo subclínico) y van disminu-
yendo hasta que las manifestaciones de hipofunción tiroidea se hacen evidentes. Entre las
alteraciones más generales se encuentran: astenia, adinamia, depresión, tristeza, pérdida de la
memoria, calambres y polimialgias, entre otras.
En casos de hipotiroidismo secundario o terciario las manifestaciones clínicas general-
mente son más tardías y leves.
La característica patológica es la acumulación de ácido hialurónico y otros glucosami-

noglicanos en el tejido intersticial. Las propiedades hidrofílicas de los glucosaminoglicanos
producen el edema sin fóvea (mixedema) que es más evidente en la dermis, pero también
puede estar presente en otros órganos. Cuadro 42.4.
Cuadro 42.4. Manifestaciones clínicas de hipotiroidismo
Síntomas Signos
Intolerancia al frío Debilidad muscular Hipotermia Hipertensión

Fatiga Mialgias Trastornos psiquiátricos Cabello quebradizo
Letargia Caída del cabello Déficit cognitivo Falta de sudoración
Anorexia Sequedad de la piel Disfonía Derrame pericárdico
Aumento de peso Uñas quebradizas Macroglosia Cardiomegalia
Pérdida de la memoria Trastornos menstruales Edema facial Derrame pleural
Pobre concentración Constipación Edema periorbitario Ascitis
Bradilalia Artralgias Bradicardia ROT disminuidos
Piel y tejido conectivo

La piel es seca, áspera, pálida amarillenta predominantemente en la cara, las manos y los
pies. La sequedad de la piel se relaciona con una disminución de la función de las glándulas La piel es fría, sin sudoración. El
sudoríparas y sebáceas. La facies es inexpresiva, hay edema de párpados y en el dorso de las pelo es seco, frágil, quebradizo y
manos sin godete puede haber mixedema generalizado. La piel es fría, sin sudoración. El pelo se desprende fácilmente. Las uñas
es seco, frágil, quebradizo y se desprende fácilmente. Las uñas son delgadas, quebradizas, con son delgadas, quebradizas, con
estrías y su crecimiento es lento. Cuadro 42.5. estrías y su crecimiento es lento.
Cuadro 42.5. Manifestaciones cutáneas del hipotiroidismo
A. Acción directa de las hormonas tiroideas sobre la piel B. Manifestaciones cutáneas de la acción de
1. Cambios en la epidermis las hormonas tiroideas en otros tejidos
• Piel escamosa, áspera y delgada • Intolerancia al calor
2. Cambios en la dermis • Palidez
• Piel mixedematosa (sin godete) • Púrpura
• Edema (manos, cara y párpados) • Párpados superiores caídos
• Palidez • Síndromes de atrapamiento nervioso
3. Cambios en cabello y uñas C. Fenómenos autoinmunitarios asociados
• Cabello áspero, seco, quebradizo • Urticaria, prurito
• Alopecia • Vitiligo
• Pérdida del tercio lateral de las cejas • Anemia perniciosa
• Uñas quebradizas, delgadas y ásperas • Trastornos bulosos
4. Cambios en las glándulas • Eccema
• Xerosis • Enfermedades del tejido conjuntivo
• Sudoración disminuida
Sistema cardiovascular
Los cambios hemodinámicos en el
Los cambios hemodinámicos en el hipotiroidismo incluyen aumento de las resistencias peri-
hipotiroidismo incluyen aumento
féricas (50-60%) con disminuciones del flujo sanguíneo y del gasto cardiaco (30-50%). Tam- de las resistencias periféricas (50-
bién se observan disminuciones de la frecuencia cardiaca y del volumen sistólico. 60%) con disminuciones del flujo
Se ha sugerido que la triyodotironina (T3) puede tener un efecto vasodilatador sobre el sanguíneo y del gasto cardiaco
músculo liso. Asimismo, una disminución de la vasodilatación derivada del endotelio me- (30-50%). También se observan
diante la liberación de óxido nítrico es deficiente en pacientes tanto con hipotiroidismo clínico disminuciones de la frecuencia
como subclínico. De allí que la deficiencia de T3 conduce a un aumento de las resistencias cardiaca y del volumen sistólico.
periféricas.
Las manifestaciones clínicas pueden ser disnea, dolor precordial, disminución de los ruí-
dos cardiacos y bradicardia. Hay cardiomegalia como consecuencia de la dilatación de las
cavidades cardiacas pero puede ser también por un derrame pericárdico; también puede haber
El electrocardiograma muestra insuficiencia cardiaca que no responde al tratamiento con digital y un mayor riesgo de intoxi-
bradicardia, trastornos de la cación. La cardiopatía isquémica no es frecuente aunque se puede desencadenar cuando se
conducción, cambios inespecíficos instaura el tratamiento con hormonas tiroideas en forma rápida.
del segmento ST, bajo voltaje,
Muchos pacientes tienen pocos síntomas atribuidos directamente al sistema cardiovas-
PR prolongado, trastornos de
cular. La fatiga, la disnea de esfuerzo y la intolerancia al ejercicio han sido explicados por la
la repolarización con onda
T aplanada o invertida.
disminución del trabajo cardiaco; sin embargo, los síntomas anteriores también pueden ser
atribuidos a trastornos psicológicos o musculoesqueléticos.
El edema se puede desarrollar por extravasación de la albúmina como un resultado del
aumento de la permeabilidad capilar y condiciona derrame pericárdico, derrame pleural y
ascitis.
En la exploración física destacan la bradicardia, la hipertensión diastólica (20-40%), los
ruidos cardiacos disminuidos y la cardiomegalia (derrame pericárdico o cardiomiopatía T4
reversible). Hay intolerancia al frío, así como manos y pies fríos debido a la disminución del
flujo sanguíneo cutáneo. Los pacientes pueden tener edema de las extremidades o en la región
presacra, causado principalmente por extravasación de albumina y agua. El derrame pericár-
dico es variable, generalmente de pequeña cantidad hasta pacientes con derrames grandes.
El electrocardiograma muestra bradicardia, trastornos de la conducción, cambios inespe-
cíficos del segmento ST, bajo voltaje, PR prolongado, trastornos de la repolarización con onda
T aplanada o invertida. El ecocardiograma es útil ya que se puede demostrar derrame hasta en
30% de los casos.
Se ha observado isquemia miocárdica silente en ausencia de enfermedad de las arterias
coronarias. El perfil aterogénico con hiperlipidemia e hiperhomocistinemia en el hipotiroidis-
mo puede inducir mayor prevalencia de ateroesclerosis coronaria.
El perfil aterogénico
con hiperlipidemia e
APARATO RESPIRATORIO
hiperhomocistinemia en
el hipotiroidismo puede
Se puede encontrar edema en las cuerdas vocales y en la laringe, lo que produce voz ronca
inducir mayor prevalencia de y en algunos casos dificultad para respirar. La macroglosia puede desencadenar un síndrome
ateroesclerosis coronaria. de apnea del sueño. También hay manifestaciones de derrame pleural que puede coexistir con
derrame pericárdico y ascitis. Si el paciente es obeso coexiste con trastornos de la mecánica
ventilatoria.
Apnea del sueño y síndromes de hipoventilación

El síndrome de apnea del sueño (SAS) es frecuente en la población y la obesidad es un factor
predisponente. Las tres formas son: obstructiva, central y apnea del sueño mixta. El hipoti-
roidismo es una causa de apnea obstructiva del sueño. La prevalencia en hipotiroidismo no
diagnosticado es de aproximadamente 1.2 a 4%.
El tratamiento con hormonas tiroideas inhibe la apnea obstructiva del sueño. La obstruc-
ción de las vías aéreas también se explica por otros mecanismos: macroglosia, trastorno de
músculos de la faringe y del sistema nervioso, etc.
Sistema nervioso
En el sistema nervioso central existe una disminución del flujo sanguíneo cerebral con in-
cremento de las resistencias vasculares cerebrales. Generalmente existe disminución de los
movimientos, del pensamiento, de la capacidad de concentración y de la memoria, asimismo
El hipotiroidismo puede ser una
bradilalia (el lenguaje es lento y grave), somnolencia, bradipsiquia, torpeza mental, abulia. El
causa tratable de la demencia.
La depresión se ha observado
paciente duerme más tiempo y en el día se queda dormido.
en 40% de los pacientes. El hipotiroidismo puede ser una causa tratable de la demencia. La depresión se ha obser-
vado en 40% de los pacientes y está probablemente relacionada con la reducción en la síntesis
y recambio de la 5-hidroxitriptamina en el cerebro; también se puede observar psicosis grave.
La ataxia cerebelosa se puede encontrar en los pacientes ancianos y está asociada con una
inestabilidad de la marcha y temblor de intención.
En pacientes con hipotiroidismo los síntomas neuropáticos incluyen parestesias y dises-
tesias dolorosas. Puede haber manifestaciones de mononeuritis, polineuropatía o neuropatía
de nervios craneales. La prevalencia se ha calculado de 40 a 60%, en especial en pacientes

con enfermedad severa. La mononeuropatía más común (entre 25 y 45%) es el síndrome
del túnel del carpo: dolor en la distribución sensitiva del nervio mediano, afecta primero,
segundo y tercer dedos; otros datos son dolor de muñeca y empeoramiento por las noches,
también existe pérdida de la sensibilidad en los dedos antes mencionados, debilidad y atrofia
de los músculos tenares, signos de Tinel y Phalen positivos. Los síntomas disminuyen con el
tratamiento con hormonas tiroides. Otras mononeuropatías son el síndrome del túnel tarsal
(compresión del nervio tibial posterior) y la meralgia parestésica (compresión del nervio fe- Las manifestaciones psiquiátricas
morocutáeno lateral); la neuropatía aislada involucra a los nervios craneales II, V, VII y VIII incluyen alucinaciones,
pero, con excepción de la pérdida auditiva, estas alteraciones son raras. La pérdida auditiva demencia y psicosis.
(sensorial) se ha informado en entre 31 y 85% de los pacientes con hipotiroidismo; tinnitus
entre 7 y 29%. Algunos estudios han informado de mejoría de la audición con el tratamiento
para hipotiroidismo.
La encefalopatía de Hashimoto se caracteriza por manifestaciones parecidas al infarto
cerebral (27%), psicosis, convulsiones (66%), proteinorraquia (78%) y electroencefalograma
anormal (98%). Las manifestaciones se presentan con remisiones y exacerbaciones, convul-
siones focales o generalizadas y déficit neurológico.
Las manifestaciones psiquiátricas incluyen alucinaciones, demencia y psicosis. El diag-
nóstico se basa en las manifestaciones clínicas, altos títulos de anticuerpos antitiroideos y
exclusión de otras causas de encefalopatías. La función tiroidea varía: las pruebas de función
tiroidea (T4 y TSH son normales en 30%), hipotiroidismo clínico subclínico en 55%.
El hipotiroidismo causa
APARATO GASTROINTESTINAL
disminución de la actividad motora
En el aparato digestivo destaca la macroglosia. El hipotiroidismo causa disminución de la del esófago, estómago e intestinos
actividad motora del esófago, estómago e intestinos delgado y grueso. El vaciamiento gástrico delgado y grueso. El vaciamiento
e intestinal se retardan. La disminución de la motilidad explica el estreñimiento. Puede haber gástrico e intestinal se retardan.
meteorismo y pseudoobstrucción intestinal.
En casos de hipotiroidismo autoinmunitario puede haber asociación con mala absorción,
anemia perniciosa y celiaquía. Cerca de 25% de los pacientes con tiroiditis autoinmunita-
ria crónica tienen anticuerpos contra las células parietales, aclorhidria y mala absorción de
vitamina B12. Las pruebas de funcionamiento hepático generalmente son normales excepto
cuando se asocia con hepatitis crónica activa y cirrosis biliar primaria. La vesícula cursa con
hipotonía.
SISTEMA ENDOCRINO-METABÓLICO
Puede haber disminución de la producción de algunas hormonas hipofisarias como la hor-
mona del crecimiento que en los niños puede causar retardo del crecimiento. Hay alteración
en la producción de las gonadotropinas. Hay hiperprolactinemia como consecuencia de la
estimulación de las células lactotróficas por TRH, con galactorrea y amenorrea. El estímulo Puede haber disminución de
de la ACTH a las suprarrenales es normal, hay retardo en la eliminación del cortisol. En rela- la producción de algunas
ción con la función gonadal en las mujeres se observa hiperprolactinemia, amenorrea, ciclos hormonas hipofisarias como
anovulatorios e infertilidad. Las mujeres con hipotiroidismo pueden tener un mayor riesgo de la hormona del crecimiento
que en los niños puede causar
abortos y partos prematuros.
retardo del crecimiento.
La deficiencia de hormonas tiroideas causa el enlentecimiento de los procesos metabó-
licos con disminución del gasto energético, del consumo de oxígeno y de la utilización de
sustratos. La termogénesis disminuye, lo que se relaciona con la intolerancia al frío. La dismi-
nución en el metabolismo y en la utilización de los sustratos contribuye a la disminución del
apetito. El peso corporal aumenta 10% debido al aumento de grasa corporal y retenciones de
agua y sal. La gluconeogénesis hepática y la utilización de la glucosa es normal. La presencia
de hipoglucemia en un paciente con hipotiroidismo sugiere hipopituitarismo.
En los pacientes con diabetes tipo 1 hay menor eliminación de la insulina exógena y ma-
yor riesgo de hipoglucemia. La presencia de diabetes mellitus tipo 1 requiere la disminución
de las dosis de insulina ya que existe una menor degradación de la misma.
La anemia generalmente es El hipotiroidismo provoca disminución del consumo de oxígeno y de la producción del
leve, normocítica, normocrómica bióxido de carbono por lo que los procesos oxidativos, la lipogénesis y el metabolismo basal
y se presenta hasta en son bajos. En la mayoría de los pacientes se presenta intolerancia al frío, sudoración escasa,
30% de los pacientes.
poco apetito y aumento de peso.
La síntesis y degradación de las proteínas están disminuidas, lo cual es de gran impor-
tancia en casos de hipotiroidismo infantil que disminuye el crecimiento. La biosíntesis de
los ácidos grasos y la lipólisis están disminuidas. Las alteraciones en el metabolismo de los
lípidos resultan en un aumento reversible con levotiroxina. Los triglicéridos se incrementan en
forma leve. Los cambios en el perfil de los lípidos resultan en un perfil lipídico aterogénico.
SISTEMA HEMATOPOYÉTICO
La anemia generalmente es leve, normocítica, normocrómica y se presenta hasta en 30% de
los pacientes. Se desarrolla como respuesta a un menor requerimiento de oxígeno, a las dismi-
nuciones de la eritropoyetina y de la eritropoyesis con leve hipoplasia de la médula ósea. La
anemia desaparece con el tratamiento con levotiroxina. La anemia microcítica hipocrómica
se observa en 2 a 15% de los casos por pérdida de hierro, en los sangrados menstruales, y por
disminución de la absorción de hierro en caso de hipoclorhidria. La anemia macrocítica aso-
ciada con deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico la causa el hipotiroidismo en relación con
anemia perniciosa asociada con tiroiditis autoinmunitaria crónica.
Los defectos más frecuentes de la hemostasia son el tiempo de sangrado prolongado, dis-
minución de la adhesividad plaquetaria y niveles bajos de factores VIII y de von Willebrand.
La actividad fibrinolítica puede estar aumentada. Estos trastornos de la hemostasia son leves
y generalmente no producen manifestaciones clínicas de importancia.
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
Puede existir pérdida de fuerza muscular, manifestaciones de una miopatía tiroidea debida a
En pacientes con hipotiroidismo una infiltración mixedematosa de las fibras musculares y alteraciones electromiográficas no
la fracción de excreción de sodio muy significativas. Las enzimas musculares están aumentadas como la CPK, la aldolasa, la
está aumentada y la de potasio GOT, la GGT y la DHL. En la biopsia muscular hay atrofia de fibras tipos I y II, edema inters-
disminuida, esto debido a la ticial y depósito de glucógeno. Las artralgias son frecuentes sin datos de artritis destructiva.
disminución de la reabsorción Con relación a los huesos el hipotiroidismo disminuye el reclutamiento, maduración y ac-
tubular de sodio y a la disminución tividad de las células óseas conduciendo a la disminución de las resorción y formación óseas.
de la actividad de la bomba
A pesar de la disminución de la resorción el volumen del hueso trabecular y la densidad mine-
Na+K+ en los túbulos colectores.
ral ósea son comparables con individuos control, probablemente debido a una disminución de
la actividad osteoclástica. Los biomarcadores del metabolismo óseo sugieren que el recambio
óseo está disminuido en pacientes con hipotiroidismo. Las concentraciones de hidroxiprolina
están disminuidas, así como las de fosfatasa alcalina sérica.
En los pacientes con hipotiroidismo el recambio del hueso trabecular está disminuido y el
engrosamiento cortical aumentado. Los pacientes con hipotiroidismo tienen mayor riesgo de
sufrir fracturas. Los sitios de mayor frecuencia de fracturas son la columna y la cadera. El ries-
go de fractura está aumentado tanto en pacientes tratados como en no tratados con hormonas
tiroideas. En pacientes con hipotiroidismo la masa ósea es normal o ligeramente incrementa-
da. La explicación para el mayor riesgo de fractura en pacientes no tratados es la disminución
del recambio óseo que conduce a fracturas por estrés. El tratamiento con levotiroxina resulta
en un rápido incremento en la reabsorción del hueso trabecular y la porosidad cortical.
SISTEMA RENAL Y ELECTRÓLITOS

El hipotiroidismo está asociado con disminución de la reabsorción tubular renal de varios solu-
tos. En pacientes con hipotiroidismo la fracción de excreción de sodio está aumentada y la de
potasio disminuida, esto debido a la disminución de la reabsorción tubular de sodio y a la dismi-
nución de la actividad de la bomba Na+K+ en los túbulos colectores. El intercambio de Na+ H+ es
responsable para la porción más grande de sodio transportada en este segmento de la nefrona. La
función de otros transportadores dependientes de sodio también está disminuida.
Los cambios hemodinámicos del hipotiroidismo, con disminución del gasto cardiaco e La hiponatremia se observa en
incremento de la resistencia periférica, conduce a disminuciones de la filtración glomerular pacientes con hipotiroidismo
(20-30%) y del flujo plasmático renal. Otros factores que contribuyen a la disminución del grave o mixedmea.
filtrado glomerular son el decremento de las concentraciones del péptido natriurético atrial, el
constreñimiento de la arteria aferente y el engrosamiento de la membrana basal glomerular.
La activación de receptores de adenosina -A1 también pueden contribuir a estos cambios. La
hiponatremia también se ha atribuido a la retención de agua.
La hiponatremia se observa en pacientes con hipotiroidismo grave o mixedema. Se ha
observado que es más frecuente en pacientes con aumento de la creatinina sérica. La frecuen-
cia se ha observado en un 4%. En los pacientes con hipopituitarismo la hiponatremia está
asociada con deficiencia de corticotropina y es corregida con glucocorticoides, no con terapia
de remplazo tiroideo.
El flujo plasmático renal y la filtración glomerular están disminuidos en el hipotiroidismo.
La creatinina sérica se incrementa entre 10 y 20% y la hiponatremia se encuentra en 33% de
los casos. La hiponatremia se relaciona con un aumento del agua corporal total y del contenido
de sodio, lo cual es el resultado del incremento de la permeabilidad vascular y la acumulación
de los glucosaminoglicanos hidrofílicos.
El aumento de la permeabilidad capilar y del depósito de mucopolisacáridos hidrofílicos
en el tejido intersticial condiciona edema sin fóvea. Hay una reducción en la eliminación del
agua libre que condiciona aumento del volumen total de agua y, en consecuencia, hiponatre-
mia normovolémica. El colesterol total, el colesterol
de baja densidad, la lipoproteína
DIAGNÓSTICO (a), la apolipoproteína B y los
triglicéridos están elevados.
Pruebas de laboratorio
En la biometría hemática hay anemia normocítica normocrómica en 25% de los casos, hay
disminución en la producción de eritrocitos como consecuencia de la producción de eritropo-
yetina, aunque puede haber anemia microcítica hipocrómica como manifestación de trastor-
nos menstruales. El tiempo de tromboplastina parcial puede estar prolongado.
El colesterol total, el colesterol de baja densidad, la lipoproteína (a), la apolipoproteína B
y los triglicéridos están elevados. Hay hiperlipidemia de tipo Ia en 56%, hiperlipidemia tipo
IIb en 34% y la tipo IV en 2% de los casos.
Se ha observado elevación de la creatina-cinasa (CPK 30%) en especial la fracción MM
y otras enzimas musculares como la aldolasa, la glutamato-oxalacetato-transaminasa (TGO )
y la transaminasa glutámico-pirúvica (TGP).
En los estudios hormonales se observa, en caso de hipotiroidismo primario, aumento de la
hormona estimulante de la tiroides con disminución de la T4 y posteriormente de la T3. En los
casos de las tiroiditis autoinmunitarias se encuentran anticuerpos antiperoxidasa y antitiroglo-
bulina. En el caso de hipotiroidismo central los valores de la hormona estimulante de la tiroides
se encuentran normales o bajos, con hormonas tiroideas en el límite inferior de la normalidad.
La biopsia y aspiración con aguja fina es útil en casos de bocio. La gammagrafía no es de
gran utilidad. En casos de elevación de la hormona estimulante de la tiroides de origen central
es necesaria la realización de tomografía axial computada y resonancia nuclear magnética del
cráneo y de la silla turca.
Cuando existen manifestaciones floridas de hipofunción tiroidea el diagnóstico es rápido;
sin embargo, en la práctica diaria no ocurre así, ya que la instauración del hipotiroidismo es
lenta e insidiosa, con síntomas muy variables. Los diagnósticos de hipotiroidismo subclínico
y transitorio generalmente pasan desapercibidos a no ser que se tenga alta sospecha.
El diagnóstico de hipotiroidismo primario se realiza con una hormona estimulante de la
tiroides elevada, una T4 libre disminuida y una T3 libre normal o baja, dependiendo de la
gravedad de la enfermedad.
La causa del hipotiroidismo primario se puede determinar por los antecedentes de cirugía
tiroidea, administración de yodo, radioterapia externa e ingestión de medicamentos que pro-
ducen hipofunción. Por otra parte, anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y antiperoxida-
sa) sugieren tiroiditis autoinmunitaria.
En el hipotiroidismo central (secundario y terciario) se encuentra una hormona estimu-

lante de la tiroides normal o baja, con valores de T3 y T4 normales o bajos. La prueba con
Ante la sospecha de
TRH puede diferenciar el hipotiroidismo hipofisario del hipotalámico. La prueba de hormona
hipotiroidismo se recomienda
estimulante de la tiroides es la mejor para el diagnóstico del hipotiroidismo.
realizar TSH, T4L y T3 totales.
Ante la sospecha de hipotiroidismo se recomienda realizar TSH, T4L y T3 totales. En
casos de hipotiroidismo central o secundario la TSH no puede ser usada como un parámetro
adecuado, por lo que se debe usar T4L y, en algunos casos, T3 total.
A continuación comentamos varias posibilidades de resultados y su interpretación:
1. Hormona estimulante de la tiroides normal. Indica eutiroidismo y no es necesario
realizar otras pruebas excepto en caso de sospecha de hipotiroidismo central.
2. Hormona estimulante de la tiroides elevada y T4 libre (T4L) normal. Indica hi-
potiroidismo primario.
3. Hormona estimulante de la tiroides elevada con T4L normal. Hipotiroidismo sub-
clínico, algunas veces enfermedad no tiroidea.
4. Hormona estimulante de la tiroides elevada con T4L elevada. Indica resistencia
a la hormona tiroidea o tirotoxicosis causada por adenoma productor de hormona
estimulante de la tiroides.
5. Hormona estimulante de la tiroides disminuida y T4L baja. Resultados compati-
bles con hipotiroidismo central, hipotiroidismo después de terapia reciente por tiro-
toxicosis o enfermedad no tiroidea.
6. Hormona estimulante de la tiroides disminuida y T4L normal o elevada. Exclu-
ye el hipotiroidismo. Los resultados indican hipertiroidismo clínico, hipertiroidismo
subclínico o, raramente, enfermedad no tiroidea.
Se debe realizar un adecuado
monitoreo del tratamiento
TRATAMIENTO
mediante mediciones de TSH a las La T4 prescrita como levotiroxina sódica es el tratamiento de elección, a nivel periférico se
cuatro y seis semanas del inicio desyoda y se convierte en triyodotironina. La vida media de la levotiroxina es de siete a 10
del tratamiento con T4; luego cada días, su efecto terapéutico comienza a la semana de haberse administrado y desaparece 15
cuatro a seis semanas hasta que días después de suspenderla. La T4 se debe tomar en ayuno y 30 minutos antes del desayuno.
se alcancen las concentraciones La dosis media de sustitución en los adultos está entre 1 y 2 µg/kg de peso al día o de
normales de TSH (0.4-4 mIU/L). 100-150 µg diarios, en casos de hipotiroidismo leve y de corta duración en individuos jóvenes,
sin datos de enfermedad cardiaca, se inicia con dosis promedio de 50 µg diarios y cada dos
semanas se aumenta la dosis en 50 µg hasta llegar a 100-150 µg. En los adultos mayores con
hipotiroidismo grave y de larga evolución, que coexista con insuficiencia cardiaca o cardiopa-
tía isquémica, se debe iniciar con una dosis menor: 25 µg/día con incrementos de 12.5 a 25 µg
cada cuatro semanas hasta llegar a 100 µg/día. Para el control del tratamiento se deben realizar
determinaciones de la hormona estimulante de la tiroides cada cuatro a seis meses, principal-
mente en el hipotiroidismo primario. En casos de hipotiroidismo secundario y terciario la T4L
no es un buen parámetro para el control del tratamiento sustitutivo.
MONITOREO DEL TRATAMIENTO

Se debe realizar un adecuado monitoreo del tratamiento mediante mediciones de TSH a las
cuatro y seis semanas del inicio del tratamiento con T4; luego cada cuatro a seis semanas
hasta que se alcancen las concentraciones normales de TSH (0.4-4 mIU/L). Algunos autores
recomienda valores de 0.5 a 3.0 mIU/L o de 0.4 a 2 mIU; posteriormente se recomienda una
medición anual de las TSH y T4.
Un importante efecto adverso de la levotiroxina es el hipertiroidismo. Se ha estimado que
una quinta parte de los pacientes tratados con levotiroxina padecerá tirotoxicosis subclínica
o clínica. Dichos pacientes tienen concentraciones de TSH debajo de 0.1 mIU/L o entre 0.1 y
0.4 mIU/L. En mujeres mayores a 65 años las concentraciones bajas de TSH se han asociado
con un mayor riesgo de fracturas de cadera y vértebras. Otro efecto adverso es la fibrilación
auricular.
HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO El hipotiroidismo subclínico se

El espectro clínico del hipotiroidismo es amplio, desde manifestaciones graves como el coma define como la elevación de
la hormona estimulante de la
mixedematoso hasta las manifestaciones subclínicas o leves. tiroides con cifras normales
El hipotiroidismo subclínico se define como la elevación de la hormona estimulante de la de las hormonas tiroideas
tiroides con cifras normales de las hormonas tiroideas en ausencia de síntomas. Los pacientes en ausencia de síntomas.
que cursan con estas manifestaciones se identifican frecuentemente cuando se les realizan
pruebas de escrutinio o durante la evaluación de síntomas inespecíficos e hipercolesterolemia.
La prevalencia del hipotiroidismo varía de 1 a 10% y en las poblaciones geriátricas es de
hasta 20%, con predominio en las mujeres (hombres hasta 16%).
La causa más frecuente del hipotiroidismo subclínico es la tiroiditis autoinmunitaria,
principalmente en mujeres que cursan con títulos elevados de anticuerpos antiperoxidasa.
Otras causas de hipotiroidismo subclínico son los pacientes con bocio en quienes se obser-
va una frecuencia del doble de la observada en la población general; también en pacientes
sometidos a tiroidectomía subtotal, con enfermedad de Graves tratados con I131, en tiroiditis
posparto, pacientes tratados con radioterapia externa o con citocinas, litio o amiodarona,
entre otras.
Debido a que la mayoría de los pacientes con hipotiroidismo subclínico no tienen sínto-
mas, o son leves, algunos autores consideran necesaria la realización de pruebas de escrutinio
entre la población.
El objetivo de tratar a los individuos con hipotiroidismo subclínico es evitar la evolución
a hipotiroidismo franco. De estos pacientes 30% alivian de los síntomas subclínicos y tienen
disminución de las cifras de colesterol.
El objetivo de tratar a los
El hipotiroidismo subclínico durante el embarazo es indetectable y las alteraciones neu-
individuos con hipotiroidismo
ropsiquiátricas pueden afectar al feto, de allí que se sugiera la realización de pruebas de escru- subclínico es evitar la evolución
tinio en las mujeres con riesgo. a hipotiroidismo franco. De
estos pacientes 30% alivian
Efectos del tratamiento de los síntomas subclínicos
El tratamiento de los pacientes con hipotiroidismo subclínico ha sido tema de controversia. y tienen disminución de
Las ventajas del tratamiento son las siguientes: 1) evitar la progresión a hipotiroidismo clíni- las cifras de colesterol.
co; 2) mejorar el perfil de los lípidos y por lo tanto, disminuir la muerte de origen cardiovas-
cular; 3) revertir las manifestaciones de hipotiroidismo leve como los trastornos psiquiátricos
y anormalidades cognitivas.
Los argumentos en contra del tratamiento del hipotiroidismo subclínico son el costo y la
probabilidad de que algunos pacientes no obtengan beneficio; también existe la posibilidad de
hipertiroidismo yatrogénico, con osteopenia y fibrilación auricular.
Hipotiroidismo y cardiopatía isquémica

En los pacientes con hipotiroidismo existe un mayor riesgo de cardiopatía isquemia dado
que pueden tener hipertensión arterial y, frecuentemente, dislipidemia. Algunos estudios
han demostrado que los pacientes con hipotiroidismo tienen mayor frecuencia de hiper-
colesterolemia y cardiopatía isquémica en comparación con pacientes control. El hipoti-
roidismo puede predisponer a cardiopatía isquémica y a ateroesclerosis a través de varios
mecanismos. Se ha demostrado aumento de la homocisteína (probablemente por déficit de
la absorción de acido fólico) y disminución de la vasodilatación mediada por flujo. Los
pacientes con hipotiroidismo clínico tienen trastornos de la función plaquetaria y hemos-
tasia deficiente. El hipotiroidismo subclínico está asociado con aumento de la agregación
plaquetaria y con fibrinólisis deficiente, alteraciones proaterogénicas. También se ha en-
contrado aumento de la proteína c reactiva tanto en pacientes con hipotiroidismo clínico
como subclínico.
Con respecto a la angina de pecho, el efecto de las hormonas tiroideas es benéfico. En los
pacientes con hipotiroidismo y cardiopatía en tratamiento con hormonas tiroideas las mani-
festaciones clínicas mejoran en un 38% y se debe continuar su tratamiento en pacientes que
requieren tratamiento quirúrgico para cardiopatía isquémica.
En el estado de coma COMA MIXEDEMATOSO

mixedematoso las manifestaciones El coma mixedematoso es una enfermedad poco frecuente que pone en peligro la vida. Se
de hipotiroidismo están presenta en casos de hipotiroidismo grave de larga evolución, no diagnosticados o no tratados.
exacerbadas. Las pruebas
En el estado de coma mixedematoso las manifestaciones de hipotiroidismo están exacer-
de laboratorio muestran
badas. Las pruebas de laboratorio muestran hiponatremia, hipoglucemia, especialmente si se
hiponatremia, hipoglucemia,
especialmente si se asocia
asocia con insuficiencia suprarrenal; también se encuentran elevadas las enzimas musculares;
con insuficiencia suprarrenal; CPK, TGO, TGP, aldolasa, etc.
también se encuentran elevadas Existen algunas características para su diagnóstico:
las enzimas musculares; CPK, 1. Alteración en el estado mental: desde desorientación y letargia hasta psicosis y coma.
TGO, TGP, aldolasa, etc. 2. Trastornos en la termorregulación: hipotermia o la ausencia de fiebre a pesar de infec-
ción.
3. Factores precipitantes: exposición al frío, infecciones, drogas (diuréticos, sedación,
tranquilizantes), traumatismo, EVC, insuficiencia cardiaca, sangrado gastrointestinal.
Tratamiento
Es indispensable el rápido inicio del tratamiento con hormonas tiroideas. El pronóstico es
malo, con mortalidad de 20%. Se recomienda la administración de levotiroxina en dosis de
300 a 500 µg por vía endovenosa, seguida otra dosis de 50 a 100 µg por vía endovenosa al día
siguiente y hasta que el paciente recupere la conciencia, cuando se cambiará a la vía oral. Se
debe administrar en forma simultánea hidrocortisona 100 mg intravenosa cada 8 horas ya que
el coma puede estar acompañado de una deficiencia de glucocorticoides (anticuerpos antitiroi-
Es indispensable el rápido deos o asociada con insuficiencia suprarrenal). La hipotermia se debe mejorar con cobertores
inicio del tratamiento con de lana, la administración de calor puede conducir a una vasodilatación periférica y colapso
hormonas tiroideas. El pronóstico vascular. La asistencia ventilatoria mecánica se debe iniciar en caso de insuficiencia respirato-
es malo, con mortalidad ria. Hay infecciones en 35% de los casos y éstas se deben tratar.
de 20%. Se recomienda la
administración de levotiroxina
en dosis de 300 a 500 µg por ConclusiÓn
vía endovenosa, seguida otra Actualmente se cuenta con las herramientas para confirmar el hipotiroidismo y determinar si
dosis de 50 a 100 µg por vía su causa es por enfermedad tiroidea o pituitaria-hipotalámica. La determinación de la causa
endovenosa al día siguiente. no es fácil pero generalmente es posible con base en la historia clínica y la medición de los
anticuerpos tiroideos séricos. La T4 es el principal producto de la tiroides y se remplaza en
forma fácil; sin embargo, es importante mencionar que el hipotiroidismo no siempre es debido
a destrucción de la glándula, en tales pacientes el tratamiento apropiado no es proveer T4 sino
tratar la causa que condujo a la disminución de la síntesis de yodo.
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Tiroiditis < 239
43. Tiroiditis
INTRODUCCIÓN
El término tiroiditis reúne a un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por in- Existe una alta prevalencia de
flamación de la glándula tiroides y constituyen la forma más frecuente de afección tiroidea. tiroiditis autoinmunitaria crónica
La tiroiditis engloba formas infecciosas o fibrosas (raras), diversas formas subagudas y las en mujeres y se le ha relacionado
crónicas autoinmunitarias (frecuentes). con las hormonas sexuales.
CLASIFICACIÓN
Las tiroiditis se pueden clasificar en agudas, subagudas y crónicas. Cuadro 43.1.
FACTORES PREDISPONENTES PARA TIROIDITIS AUTOINMUNITARIA

Las enfermedades autoinmunitarias se presentan cuando existe una falla en la tolerancia de
las linfocitos T y la combinación de factores genéticos y no genéticos (cuadro 43.2). Los
factores no genéticos pueden ser endógenos o exógenos. Existe una alta prevalencia de tiroi-
ditis autoinmunitaria crónica en mujeres y se le ha relacionado con las hormonas sexuales.
Sin embargo, también se ha informado que el brazo largo del gen del cromosoma X tiene un
papel importante debido a la alta frecuencia de tiroiditis autoinmunitaria en las mujeres con
síndrome de Turner. La tiroiditis posparto también puede ser el resultado de efectos hormona-
les sobre el sistema inmunológico y un predictor importante de hipotiroidismo subsecuente. La tiroiditis posparto también
Otra explicación para el efecto del embarazo en la autoinmunidad tiroidea es la presencia de puede ser el resultado de
microquimerismo fetal intratiroideo demostrado en la tiroiditis autoinmunitaria experimental efectos hormonales sobre
y en mujeres con tiroiditis de Hashimoto. Las células fetales pueden provocar una reacción el sistema inmunológico y
autoinmunitaria intratiroidea que podría ser importante en aquellos casos con tiroiditis autoin- un predictor importante de
munitaria subclínica. hipotiroidismo subsecuente.
El papel del estrés no es aparente en casos de tiroiditis autoinmunitaria crónica porque
la enfermedad se desarrolla en un largo periodo de tiempo, aunque el estrés relacionado a
variaciones en la secreción de cortisol sobre el sistema inmunológico podría afectar la suscep-
Cuadro 43.1. Clasificación de las tiroiditis
Tipo Sinónimo
Tiroiditis aguda Tiroiditis supurativa aguda

Tiroiditis infecciosa
Tiroiditis piógena
Tiroiditis bacteriana
Tiroiditis subaguda dolorosa Tiroiditis de De Quervain
Tiroiditis de células gigantes
Tiroiditis subaguda granulomatosa
Tiroiditis seudogranulomatosa
Tiroiditis subaguda indolora Tiroiditis posparto
Tiroiditis subaguda linfocítica
Tiroiditis subaguda indolora esporádica Tiroiditis esporádica silente
Tiroiditis subaguda linfocítica
Tiroiditis inducida por drogas
Amiodarona, litio, interferón alfa, interleucina-2
Tiroiditis crónica linfocítica Tiroiditis de Hashimoto
Tiroiditis crónica autoinmunitaria
Tiroiditis fibrosa Tiroiditis de Riedel
Cuadro 43.2. Papel de los factores genéticos y no genéticos en autoinmunidad
Complejo mayor de histo- Productos que codifican y suprimen linfocitos T; selección para la presen-
compatibilidad (MHC) tación de péptidos autoantigénicos o supresión de linfocitos T
Otros antígenos MHC Efecto potencial sobre la presentación de antígenos, citoci-
na TNF y complemento codifican para MHC
Gen antígeno linfocito T citotóxico (CTLA-4) CTLA-4 es importante en la activación de linfocitos T, las variantes poli-
mórficas pueden fallar en el control autocorrectivo de linfocitos T
Genes de citocinas Control de la producción de citocinas
Receptores de antígeno de célu- Se han asociado con autoinmunidad
las T, gen de inmunoglobulina
Agentes infecciosos Pueden liberar autoantígenos, alteran la expresión de moléculas de su-
perficie, afectan directamente el sistema inmunológico o contienen se-
cuencias inmunogénicas (epítopos) que mimetizan autoantígeno
Factores dietéticos El yodo puede aumentar la inmunogenicidad de la tiroglobulina, altera la fun-
ción de la célula tiroidea o forma metabolitos tóxicos con el oxígeno
Toxinas En estudios experimentales se han observado efectos tóxicos con el metilcolantreno (aumen-
ta la tiroiditis experimental) y las toxinas del cigarro afectan la producción de citocinas
Hormonas Los estrógenos aumentan la respuesta inmunitaria mientras que los gluco-
corticoides y los andrógenos suprimen la respuesta inmunológica
Estrés El estrés puede alterar la interacción neuroendocrina-inmunitaria
Medicamentos Diversos medicamentos tienen efectos potenciales sobre el sistema inmunoló-
gico: litio, interferón y citocinas exacerban la tiroiditis autoinmunitaria
La tiroiditis autoinmunitaria tibilidad a estas enfermedades. A pesar de que se considera que las infecciones pueden dispa-
crónica aumentó en Japón entre rar el mecanismo de autoinmunidad (daño tisular y mimetismo molecular) no hay suficiente
los sobrevivientes de las bombas evidencia de que las infecciones tengan un papel importante en la tiroiditis autoinmunitaria
atómicas de la misma manera
crónica. Se ha demostrado en algunos estudios un aumento de enfermedad tiroidea autoin-
que en los niños expuestos al
munitaria en pacientes con rubéola congénita e infección por virus de hepatitis c y tiroiditis
accidente nuclear de Chernobyl.
bociosa crónica, pero en otros estudios no; por otra parte, la tiroiditis autoinmunitaria crónica
no es una consecuencia de la tiroiditis subaguda granulomatosa, en la cual se considera que
existe una causa infecciosa viral.
Se considera que una alta ingesta de yodo puede exacerbar la tiroiditis autoinmunitaria, esto
se ha demostrado en modelos experimentales (ratas y pollos) en los que ha inducido un aumento
de la tiroiditis espontánea. En relación con la suplementación de yodo en humanos los resultado
son contradictorios dado que también participan otros mecanismos inmunorreguladores, genéti-
cos y ambientales. Sin embargo, la administración de yodo puede incrementar las concentracio-
nes séricas de anticuerpos antitiroideos y la tiroiditis linfocítica en pacientes con bocio.
En pacientes con cáncer o hepatitis crónica, con tiroiditis autoinmunitaria crónica subclí-
nica en tratamiento con interferón, interleucina-2 o factor estimulante de colonias de granulo-
El litio pude exacerbar la tiroiditis
citos, el yodo empeora las procesos autoinmunitarios y puede causar tirotoxicosis transitoria,
autoinmunitaria probablemente hipotiroidismo o ambos; en algunos casos hipotiroidismo permanente. La tiroiditis autoin-
por un efecto directo sobre munitaria crónica aumentó en Japón entre los sobrevivientes de las bombas atómicas de la
las células T reguladoras. misma manera que en los niños expuestos al accidente nuclear de Chernobyl. El litio pude
exacerbar la tiroiditis autoinmunitaria probablemente por un efecto directo sobre las células
T reguladoras.
MECANISMOS AUTOINMUNITARIOS DE DESTRUCCIÓN TIROIDEA

Presentación antigénica
El evento inicial en un proceso autoinmunitario es la presentación antigénica, en ella un antí-
geno es captado por las células, procesado y presentado su péptido distintivo a las moléculas
clase II del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC). La unión de este complejo a los
rectores de linfocitos T conduce a su activación y a la liberación de citocinas que participan
en la formación de anticuerpos. Para la estimulación de los linfocitos T (particularmente de
Tiroiditis < 241
los linfocitos T no expuestos previamente a antígenos) se requiere de señales coestimuladoras Las tiroiditis de Hashimoto,
de las cuales la mejor caracterizada es la proteína B7, que se encuentra en la superficie de cé- esporádica indolora y posparto
lulas presentadoras de antígeno. Esta proteína se unen a los receptores CD28 de los linfocitos tienen una base autoinmunitaria.
T para inducir o aumentar la activación de células T mediante moléculas clase II del MHC y En la tiroiditis de Hashimoto
la respuesta inmunológica
péptidos (antígenos). La unión de B7 al antígeno expresado por los linfocitos citotóxicos-4
antitiroidea se inicia con la
(CTLA-4) puede concluir la activación de los linfocitos T. Existen otros receptores de señal activación de los linfocitos
de coestimulación, con estructura similar a CD28, tales como los coestimuladores inducibles; T cooperadores específicos
otros son miembros de la familia del factor de necrosis tumoral alfa, como el CD40. Las cide antígenos tiroideos.
tocinas pueden incrementar la producción de moléculas coestimuladoras inducibles pero no
de B7 en tejido no linfático, de allí que el tejido inflamado pueda estimular la memoria del
sistema inmunológico pero no a los linfocitos T no expuestos para poder aumentar la actividad
inmunitaria.
Las tiroiditis de Hashimoto, esporádica indolora y posparto tienen una base autoinmu-
nitaria. En la tiroiditis de Hashimoto la respuesta inmunológica antitiroidea se inicia con la
activación de los linfocitos T cooperadores específicos de antígenos tiroideos. Existen algunas
teorías que tratan de explicar el mecanismo autoinmunitario de la destrucción tiroidea: 1) la
activación de los linfocitos resulta de una infección viral que tiene una proteína similar a las
proteínas tiroideas (aunque no hay una clara evidencia de esta hipótesis); 2) las células epite-
liales tiroideas presentan sus propias proteínas intracelulares a los linfocitos T (por ejemplo,
en las mujeres la tiroiditis autoinmunológica puede ser inducida por la acumulación de células
epiteliales en la glándula tiroides durante el embarazo).
Después de la activación de los linfocitos T éstos estimulan a los linfocitos B para la
producción de anticuerpos tiroideos. Los anticuerpos antitiroideos se presentan con una fre-
cuencia de 10% en la población de Estados Unidos, que se incrementa a 25% en las mujeres
mayores de 60 años. La mayoría de los pacientes con anticuerpos presentes cursan con fun-
ción tiroidea normal.
Los anticuerpos tiroideos más frecuentes son los que se dirigen contra la peroxidasa ti-
El mecanismo de destrucción
roidea y contra la tiroglobulina. La peroxidasa tiroidea se asocia con disfunción tiroidea y autoinmunitaria de la tiroides
su presencia tiende a correlacionarse con el daño tiroideo y la inflamación linfocítica. Los probablemente involucra a las
anticuerpos antiperoxidasa fijan el complemento y pueden producir daño tóxico directo al inmunidades celular y humoral.
tejido tiroideo. Los anticuerpos que bloquean los receptores para tirotropina se han informado La infiltración linfocítica de
en 10% de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto. En algunos pacientes estos anticuerpos la glándula tiroidea, tanto
tienen un papel en el desarrollo de la gravedad de la tiroiditis aunque no están directamente por linfocitos B como T, es
involucrados en la destrucción del tejido tiroideo. Los anticuerpos antitiroideos se encuentran el hallazgo histológico más
presentes con menor frecuencia y su papel patogénico es poco claro. común en todas las formas de
El mecanismo de destrucción autoinmunitaria de la tiroides probablemente involucra a tiroiditis autoinmunitaria.
las inmunidades celular y humoral. La infiltración linfocítica de la glándula tiroidea, tanto por
linfocitos B como T, es el hallazgo histológico más común en todas las formas de tiroiditis
autoinmunitaria. En los pacientes con tiroiditis de Hashimoto el tejido tiroideo expresa el gen
Fas, un miembro íntimamente relacionado con el factor de necrosis tumoral. La apoptosis cau-
sada por la interacción del gen Fas y del Fas ligando en la superficie de los tiroidocitos puede
ser una causa subyacente de la destrucción tiroidea.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y BIOQUÍMICAS DE LA TIROIDITIS

Las diferentes formas de tiroiditis pueden causar tirotoxicosis, hipotiroidismo o ambos.
Tirotoxicosis
En las tiroiditis esporádica indolora, posparto indolora y subaguda dolorosa, la destrucción
inflamatoria de la tiroides se presenta con una tirotoxicosis transitoria y liberación de hor-
monas tiroideas. Las hormonas tiroideas son inhibidas hasta llegar a presentarse un estado de
eutiroidismo y, posteriormente, hipotiroidismo.
El primer cambio bioquímico en la tiroiditis inflamatoria, antes del inicio de la tirotoxico-
sis, es el incremento de las concentraciones séricas de la tiroglobulina. Como en otras formas
de tirotoxicosis las concentraciones séricas de tiroglobulina están suprimidas, las concentra-
ciones de triyodotironina (T3) libre y total y las de tiroxina (T4) están elevadas. La concentra-
ción de T4 es mayor que la de T3. Los signos y síntomas de tirotoxicosis debidos a tiroiditis
generalmente no son graves.
Hipotiroidismo
La fase de hipotiroidismo resulta La fase de hipotiroidismo resulta de la disminución gradual de las hormonas tiroideas alma-
de la disminución gradual de las cenadas. Aunque el hipotiroidismo crónico está más asociado con la tiroiditis de Hashimoto
hormonas tiroideas almacenadas.
todos los tipos de tiroiditis pueden progresar a hipotiroidismo permanente. Este resultado es
Aunque el hipotiroidismo
más probable en los pacientes con altas concentraciones de anticuerpos antitiroideos o en
crónico está más asociado con
la tiroiditis de Hashimoto.
aquellos que desarrollan una fase más grave de hipotiroidismo. Estos pacientes pueden cursar
con hipotiroidismo subclínico con hormona estimulante de tiroides elevada, T3 y T4 norma-
les, hasta evolucionar a un franco hipotiroidismo.
TIPOS DE TIROIDITIS
Tiroiditis aguda supurativa
La tiroiditis supurativa es causada, en general, por infecciones bacterianas, pero también pue-
den ser micóticas, por micobacterias o por parásitos. Los gérmenes más frecuentes son Strep-
tococcus pyogenes, Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae y sólo en forma oca-
sional por microorganismos gramnegativos. La tiroides es resistente a las infecciones debido
a su encapsulación, alto contenido en yodo, riego sanguíneo y su extenso drenaje linfático, de
allí que las tiroiditis supurativas sean raras. Este tipo de tiroiditis se presenta en individuos con
enfermedad tiroidea preexistente (cáncer de tiroides, tiroiditis de Hashimoto y bocio multino-
La tiroiditis supurativa es causada, dular), en pacientes inmunocomprometidos y ancianos, entre otros. En individuos con VIH/
en general, por infecciones sida es particularmente probable que se presente; en ellos se ha informado la infección por
bacterianas, pero también pueden Pneumocystis carinii y por otros microorganismos oportunistas.
ser micóticas, por micobacterias Las manifestaciones clínicas son las de una enfermedad aguda con fiebre, disfagia, dis-
o por parásitos. Los gérmenes fonía, dolor de cuello con irradiación al oído o a la mandíbula, eritema y una masa tiroidea
más frecuentes son Streptococcus
dolorosa. Las manifestaciones clínicas pueden ser precedidas por infecciones de las vías res-
pyogenes, Staphylococcus aureus
piratorias altas. Las tiroiditis por hongos, parásitos y micobacteria en pacientes con VIH/sida
y Streptococcus pneumoniae
y sólo en forma ocasional por
son insidiosas y crónicas.
microorganismos gramnegativos. En la biometría hemática se observan leucocitosis con desviación a la izquierda y veloci-
dad de eritrosedimentación globular elevada. La función tiroidea generalmente es normal; sin
embargo, se ha informado hipertiroidismo debido a la destrucción folicular o hipotiroidismo.
La gammagrafía tiroidea con yodo muestra áreas calientes. La biopsia con aguja fina, la tin-
ción de Gram y el cultivo son los estudios de elección.
Se debe realizar diagnóstico diferencial con otras tiroiditis más frecuentes como la tiroi-
ditis subaguda granulomatosa o con la degeneración hemorrágica de un nódulo, de un quiste
tiroideo o de un carcinoma preexistente.
El tratamiento para la tiroiditis supurativa es antibiótico y drenaje del absceso (en caso
de existir). Generalmente no hay secuelas excepto si la inflamación es difusa, lo que pudiera
conducir a hipotiroidismo.
Tiroiditis subagudas
Tiroiditis subaguda granulomatosa, subaguda dolorosa o de De Quervain
La tiroiditis subaguda (TSA) La tiroiditis subaguda (TSA), también conocida como tiroiditis de células gigantes, tiroidi-
es la causa más común tis granulomatosa subaguda, tiroiditis de De Quervain o tiroiditis seudogranulomatosa, es la
de tiroiditis dolorosa. causa más común de tiroiditis dolorosa. Es un trastorno inflamatorio que se autolimita. Se le
ha asociado con infecciones virales aunque no se ha establecido claramente su patogénesis.
Los autoanticuerpos pueden estar presentes pero su importancia es insignificante. El curso
clásico de esta tiroiditis es una fase de hipertiroidismo seguida de otra de hipotiroidismo,
generalmente transitorio.
Tiroiditis < 243
Epidemiología La causa de la tiroiditis subaguda

La tiroiditis subaguda se presenta en 5% de los pacientes con enfermedades tiroideas. La inci- es una destrucción del epitelio
dencia se estima en 5 casos por cada 100 000 personas. Afecta más a las mujeres (frecuencia folicular (principalmente por
de 80%) y la relación mujer:hombre es de 5:3. Generalmente se presenta en la cuarta década apoptosis) con liberación de
hormonas almacenadas.
de la vida; es una forma poco común de hipertiroidismo.
Etiopatogenia
La causa de la tiroiditis subaguda es una destrucción del epitelio folicular (principalmente por
apoptosis) con liberación de hormonas almacenadas. El fenómeno disparador es desconocido
pero puede ser de origen viral. También se ha reconocido una predisposición genética (HLA
DRw5). Los autoanticuerpos no tienen un papel importante. Se le asocia con infecciones vira-
les, con evolución autolimitada, de las vías respiratorias altas. La enfermedad tiene una mayor
incidencia durante el verano y se han presentado varios casos después de infecciones por virus
de Coxsackie, adenovirus, mononucleosis, parotiditis y sarampión, entre otros.
Cuadro clínico
La tiroiditis subaguda comienza con pródromos de mialgias, faringitis, febrícula y fatiga.
Posteriormente dolor intenso en el cuello, fiebre y crecimiento de la glándula. De los pacien- La tiroiditis subaguda comienza
tes 50% cursa con tirotoxicosis. La función tiroidea se normaliza después de varias semanas con pródromos de mialgias,
de hipertiroidismo y el hipotiroidismo se desarrollará subsecuentemente con una duración de faringitis, febrícula y fatiga.
cuatro a seis semanas. La función tiroidea se normaliza en forma espontánea en 95% de los Posteriormente dolor intenso en
pacientes en un periodo de seis a 12 meses y el hipotiroidismo persistente se observa en 5%. el cuello, fiebre y crecimiento
La tiroiditis subaguda granulomatosa recurre sólo en 2% de los pacientes. de la glándula. De los pacientes
A la exploración física se encuentran datos de hipertiroidismo, bocio asimétrico de con- 50% cursa con tirotoxicosis.
sistencia dura y doloroso a la palpación. Otras causas de bocio doloroso son: hemorragia de
un nódulo tiroideo preexistente, crecimiento rápido de carcinoma tiroideo y tiroiditis crónica
dolorosa, entre otras.
Diagnóstico
La biometría hemática muestra anemia normocítica normocrómica, leucocitos normales o
leucocitosis de leve a moderada, la elevación de la velocidad de sedimentación globular es
característica, así como de proteína C reactiva. El primer cambio que se observa es el aumento
de la tiroglobulina, lo que también ocurre en otros padecimientos tiroideos. Las pruebas de
función tiroidea muestran hipertiroidismo de leve a moderado en 50% de los enfermos. Las
T3 y T4 se encuentran elevadas con una relación T4:T3 mayor a 20 y las concentraciones de
tirotropina son bajas o indetectables. Algunos pacientes cursan con títulos bajos de anticuer-
pos antitiroideos.
En la tiroiditis subaguda los anticuerpos antiperoxidasa son normales. En la fase aguda
El tratamiento de la tiroiditis
la captación de yodo radioactivo (CRY) está suprimida o es baja (<5%), lo que la distingue subaguda granulomatosa es
de la enfermedad de Graves. El ultrasonido Doppler también puede ser útil para diferenciar sintomático. El tratamiento de
estas dos entidades: en la enfermedad de Graves la glándula tiroides es hipervascular y en elección son los antiinflamatorios
la tiroiditis subaguda la glándula es hipoecogénica y tiene una vascularidad baja o normal. no esteroideos que alivian el dolor
Los hallazgos histológicos son infiltrado inflamatorio con células gigantes multinucleadas, así leve. En caso de no observarse
como neutrófilos y linfocitos. mejoría, con persistencia del
dolor en forma intensa, está
Tratamiento indicada la administración de
El tratamiento de la tiroiditis subaguda granulomatosa es sintomático. El tratamiento de elec- prednisona (30-60 mg/día).
ción son los antiinflamatorios no esteroideos que alivian el dolor leve. En caso de no obser-
varse mejoría, con persistencia del dolor en forma intensa, está indicada la administración de
prednisona (30-60 mg/día), con disminución de la dosis después de unas cuatro a seis sema-
nas. Los esteroides se deben suspender cuando la captación del yodo radioactivo se normalice.
Los betabloquedores están indicados para el control de las manifestaciones de hipertiroidis-
mo. El tratamiento con tiroxina generalmente no se requiere debido a que las manifestaciones
del hipotiroidismo son leves.
La forma clásica se presenta Tiroiditis posparto

en 25% de las mujeres y La tiroiditis posparto es un trastorno autoinmunitario que ocurre dentro del primer año después
consiste de una fase de de un alumbramiento en mujeres sin historia de enfermedad tiroidea antes del embarazo. La
hipertiroidismo, seguida de otra forma clásica se presenta en 25% de las mujeres y consiste de una fase de hipertiroidismo, se-
de hipotiroidismo, con retorno
guida de otra de hipotiroidismo, con retorno al eutiroidismo antes de que termine el primer año
al eutiroidismo antes de que
posparto. Una tercera parte de las mujeres tienen una fase de hipertiroidismo aislada y 45%,
termine el primer año posparto.
aproximadamente, una fase de hipotiroidismo. Aunque la mayoría de las mujeres al final del
primer año se encuentran eutiroideas un pequeño porcentaje permanece con hipotiroidismo.
Epidemiologia
La prevalencia de la tiroiditis posparto varia (1.1 a 16.7%) con un promedio de 7.2%. Inciden-
cia de 5 a 10%; en mujeres con diabetes mellitus tipo 1 el riesgo es tres veces mayor.
Etiopatogenia
La tiroiditis posparto es un trastorno autoinmunitario desencadenado por los cambios inmuno-
lógicos que ocurren durante el embarazo. Las mujeres con anticuerpos tiroideos positivos en
el primer trimestre (anticuerpos antiperioxidasa o anticuerpos antitiroglobulina) desarrollan,
en entre 33 y 50%, tiroiditis posparto; la enfermedad es extremadamente rara en mujeres sin
anticuerpos tiroideos. Las pacientes con títulos de autoanticuerpos más elevados es probable
que cursen con más tiroiditis posparto. Se ha encontrado que pacientes con DR3 y DR 4
tienen mayor predisposición a la tiroiditis posparto. También se ha demostrado un aumento
en la relación CD4+/CD8+ en la mujeres que desarrollaron tiroiditis posparto. El curso de la
tiroiditis posparto comprende una fase prodrómica larga. Se ha considerado que la tiroiditis
La presentación clínica más posparto constituye una exacerbación de una tiroiditis preexistente después de una mejoría de
frecuente de la tiroiditis la inflamación de la tiroides durante el parto.
posparto es el hipotiroidismo
(43%) sin manifestaciones
previas. El hipertiroidismo se
La presentación clínica más frecuente de la tiroiditis posparto es el hipotiroidismo (43%) sin
observa 32% de los casos;
el hipertiroidismo seguido de
manifestaciones previas. El hipertiroidismo se observa 32% de los casos; el hipertiroidismo
hipotiroidismo es menos común. seguido de hipotiroidismo es menos común.
Las manifestaciones clínicas de la tiroiditis posparto varían desde pacientes asintomáticas
con hipertiroidismo leve hasta hipotiroidismo severo, aunque el hipotiroidismo puede pasar
inadvertido; un porcentaje no determinado de mujeres no se diagnostica.
La fase de hipertiroidismo de la tiroiditis posparto ocurre entre los meses dos y 10 (pro-
medio 3 meses) posteriores al alumbramiento. Los síntomas más comunes son palpitacio-
nes, fatiga, intolerancia al color, irritabilidad y nerviosismo. La frecuencia de hipertiroidismo
asintomático es 33%, el hipertiroidismo no tratado se resuelve en forma espontánea en los
siguientes 2-3 meses.
La enfermedad de Graves de inicio en el posparto es 20 veces menos común que la tiroi-
ditis posparto. La fase de hipotiroidismo de la tiroiditis posparto se presenta entre los 2 y 12
meses (promedio 6 meses). El hipotiroidismo que se presenta después de un año del posparto
no se considera tiroiditis posparto. Las manifestaciones más comunes son: disminución de la
concentración y de la memoria, piel seca y desaliñada, entre otras.
En relación con la tiroiditis posparto y la depresión posparto se han realizado algunos
estudios con resultados controvertidos; en algunos se ha encontrado asociación entre ambas
entidades. Otros estudios han mostrado una mayor frecuencia de depresión en mujeres eutiroi-
deas con títulos elevados de anticuerpos antitiroideos en el posparto.
Aunque muchas de las mujeres con tiroiditis posparto son eutiroideas al año el segui-
La fase de hipotiroidismo de la
miento a largo plazo ha revelado una mayor prevalencia de hipotiroidismo permanente. Las
tiroiditis posparto se presenta
frecuencias de hipotiroidismo permanente se han calculado en 23 y 29%, a 3.5 y 8.7 años de
entre los 2 y 12 meses (promedio
6 meses). El hipotiroidismo
seguimiento, respectivamente. Las mujeres que desarrollaron hipotiroidismo permanente fue-
que se presenta después de ron aquellas con títulos muy elevados de anticuerpos antitiroideos en la fase de hipotiroidis-
un año del posparto no se mo. El desarrollo de hipotiroidismo permanente provee evidencia de que la tiroiditis posparto
considera tiroiditis posparto. es presentación clínica de una tiroiditis de Hashimoto subclínica preexistente.
Tiroiditis < 245
Diagnóstico
Las características bioquímicas dependen de la fase en la cual se encuentren las pacientes. La El estudio con medicina nuclear
fase de hipertiroidismo dura unos 3 meses y en ella la TSH está suprimida con leve elevación es útil con mínima captación en
de T3 y T4. Durante la fase de hipotiroidismo, que es más severa y de mayor duración, pueden la tiroiditis posparto, aumento en
la captación en la enfermedad
presentarse concentraciones incrementadas de TSH y disminución, de moderada a dramática,
de Graves y anticuerpos contra
de T4. Los marcadores séricos de tiroiditis posparto son los anticuerpos antiperoxidasa y/o an- el receptor de TSH positivos.
titiroglobulina; estos autoanticuerpos van disminuyendo durante el embarazo hasta títulos ba-
jos en el tercer trimestre. Se debe hacer diagnóstico diferencial con la enfermedad de Graves.
El estudio con medicina nuclear es útil con mínima captación en la tiroiditis posparto,
aumento en la captación en la enfermedad de Graves y anticuerpos contra el receptor de TSH
positivos. La mayoría de las mujeres con tiroiditis posparto retornan a estados de eutiroidismo
después de un año. Las mujeres con tiroiditis posparto presentan (23 a 63%) hipotiroidismo
permanente. Las mujeres con un episodio inicial resuelto de tiroiditis posparto tienen mayor
probabilidad de desarrollar tiroiditis posparto en alumbramientos subsecuentes.
Tratamiento
El tratamiento de la fase de hipertiroidismo es innecesario debido a que los síntomas son leves
y de corta duración; cuando sea necesario son suficientes los betabloqueadores. El tratamiento
de la fase de hipotiroidismo dependerá de la severidad de los síntomas y se recomienda el trata-
miento con levotiroxina si las concentraciones de TSH exceden 10 µU/mL, se encuentran entre
4 y 10 µU/mL en pacientes sintomáticos y en quienes están planeando un nuevo embarazo.
La tiroiditis posparto no dolorosa y la tiroiditis esporádica no dolorosa son indistinguibles
excepto por su relación con el embarazo en la primera. Este tipo de tiroiditis puede ser una
forma subaguda de la tiroiditis de Hashimoto. La tiroiditis esporádica no dolorosa se puede Muchos medicamentos pueden
presentar en 1% de los casos de tirotoxicosis. El curso clínico es similar al de la tiroiditis alterar la función tiroidea o las
posparto. La función tiroidea se normaliza aunque en 20% de los casos evoluciona a hipoti- pruebas de función tiroidea.
Sin embargo, sólo se sabe
roidismo crónico. Las manifestaciones clínicas generalmente son leves. En 50% de los casos
que algunos producen una
se encuentra un nódulo pequeño no doloroso, difuso, firme. Los anticuerpos antiperoxidasa tiroiditis autoinmunitaria o
a títulos bajos están presentes en 50% de los pacientes. Se encuentra una baja captación del inflamatoria destructiva.
yodo radioactivo (este estudio se debe realizar cuando la causa del hipertiroidismo no es clara)
y el tratamiento es igual que en la tiroiditis posparto no dolorosa. La frecuencia de recurrencia
no ha sido bien establecida. El tratamiento de estos pacientes consiste en aliviar la disfunción
tiroidea, en el caso de hipotiroidismo, mediante la administración de levotiroxina.
Tiroiditis inducida por medicamentos

Muchos medicamentos pueden alterar la función tiroidea o las pruebas de función tiroidea.
Sin embargo, sólo se sabe que algunos producen una tiroiditis autoinmunitaria o inflamatoria
destructiva.
Amiodarona
La amiodarona induce hipotiroidismo debido a exceso de yodo. Se presenta en 20% de los
pacientes que viven en zonas con adecuado aporte de yodo. Los pacientes con una enfermedad
preexistente son los que tienen un mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo cuando reciben
amiodarona. En estos casos se debe dar tratamiento sustitutivo con hormonas tiroideas y con-
tinuar con la amiodarona. La dosis de levotiroxina es mayor que lo habitual debido a que la
amiodarona disminuye la actividad de la 5´deiodinasa en los tejidos periféricos, de allí que
también disminuyan los niveles de T3.
La amiodarona induce tirotoxicosis en 20 a 25% de los pacientes que la toman. La tiro-
toxicosis tipo I, inducida por la amiodarona, se define como la síntesis y liberación de hormas
tiroideas en exceso; es probable que se presente en individuos con una enfermedad tiroidea
preexistente como el nódulo tiroideo. La tirotoxicosis tipo II inducida por amiodarona es una
tiroiditis destructiva que causa la liberación de las hormonas tiroideas. La captación del yodo
radioactivo es baja en ambos tipos. El ultrasonido Doppler a color puede mostrar hipervascu-
laridad en la enfermedad tipo I pero disminuida en el tipo II.
Puede haber tiroiditis La tirotoxicosis tipo I inducida por amiodarona responde mejor a drogas antitiroideas
autoinmunitaria o altas (metamizol o propiltiouracilo) y la tipo II responde en forma adecuada al tratamiento con
concentraciones de anticuerpos esteroides.
antiperoxidasa hasta en 15%
A los pacientes a quienes se administrará amiodarona se les deben realizar pruebas basales
de los pacientes tratados
de función tiroidea y cada seis meses luego de iniciar el tratamiento.
con interferón alfa.
Litio
En pacientes con enfermedad tiroidea autoinmunitaria preexistente el litio puede incrementar
las concentraciones de anticuerpos tiroideos y conducir a hipotiroidismo subclínico o clínico.
La frecuencia de anticuerpos antitiroideos es de aproximadamente 10 a 33%. Por otra parte, la
tirotoxicosis se ha informado después del uso prolongado de litio y es causada, probablemen-
te, por efecto tóxico directo sobre las células tiroideas o por tiroiditis esporádica no dolorosa.
Interferón alfa e interleucina 2

Puede haber tiroiditis autoinmunitaria o altas concentraciones de anticuerpos antiperoxidasa
hasta en 15% de los pacientes tratados con interferón alfa.
Se pueden encontrar altas concentraciones de anticuerpos antiperoxidasa en pacientes
tratados con interleucina y pueden presentar hipertiroidismo o hipotiroidismo subclínico.
El interferón puede producir una tiroiditis inflamatoria y destructiva. La captación de yodo
radioactivo ayuda a diferenciar la enfermedad de Graves de la inducida por drogas ya que en
ésta se encuentra disminuida la captación.
Los pacientes que presentan hipertiroidismo por la administración de interferón alfa de-
ben ser tratados con medicamentos antitiroideos. Mientras se continua con el tratamiento de
interferón alfa e interleucina 2 la fase de hipertiroidismo de la tiroiditis inflamatoria puede ser
En 1912 Hashimoto describió la tratada con betabloqueadores y, si es necesario, con AINE o corticoesteroides; el hipotiroidis-
enfermedad tiroidea más frecuente
mo con levotiroxina. La función tiroidea se normaliza después de suspender la terapia con ci-
que se caracteriza por marcada
tocinas pero hay riesgo de que en el futuro se desarrolle enfermedad tiroidea autoinmunitaria.
infiltración linfocítica de la
glándula tiroides e hipotiroidismo.
Las pruebas de función tiroidea y la determinación de anticuerpos se deben realizar antes de
iniciar la terapia con citocinas y después cada seis meses.
Tiroiditis crónica
El término tiroiditis autoinmunitaria comprende varias entidades cuya interrelación aún no
es muy clara. Las más importantes son: tiroiditis bociógena crónica y tiroiditis atrófica
crónica. La patología de estos trastornos consiste en varios grados de infiltración linfocíti-
ca, fibrosis y pérdida del epitelio folicular; ocasionalmente se observa hiperplasia folicular
cuando la glándula tiroides es grande. No hay completa evidencia de que la tiroiditis con
bocio preceda a la tiroiditis atrófica. Entre los pacientes con hipotiroidismo la severidad de
la fibrosis se correlaciona con la edad. Las variantes atróficas y con bocio comparten mu-
chas características clínicas, bioquímicas y patológicas que sugieren la sobreposición de su
patogénesis.
Tiroiditis de Hashimoto
En 1912 Hashimoto describió la enfermedad tiroidea más frecuente que se caracteriza por mar-
cada infiltración linfocítica de la glándula tiroides e hipotiroidismo. Comprende varias tipos
clinicopatológicos: con bocio (clásica), atrófica (mixedema idiopático), tiroiditis posparto e hi-
pertiroidismo (hashitoxicosis). La tiroiditis de Hashimoto es el prototipo de la enfermedad orga-
noespecifica, mediada por linfocitos CD4+ y frecuentemente asociada con otras enfermedades
autoinmunitarias: gastritis atrófica, diabetes tipo 1, enfermedad de Addison e hipofisitis.
Epidemiología
En poblaciones no seleccionadas los anticuerpos antitiroideos se han encontrado positivos en
entre 10 y 13% de las mujeres y en 3% de los hombres. En estudios de necropsia los hallazgos
histológicos de tiroiditis se observan en entre 5 y 15% de las mujeres y en entre 1 y 5% de
los hombres; aunque sólo se encontró demostración de hipotiroidismo clínico en 1.5-5% de
Tiroiditis < 247
los casos. La tiroiditis de Hashimoto es una enfermedad que predomina en las mujeres (95%) La tiroiditis de Hashimoto es una
entre la tercera y cuarta décadas de la vida, con una relación mujer: hombre de 18:1. En países enfermedad que predomina en
industrializados, donde el suplemento de yodo a la dieta es adecuado, la tiroiditis de Hashimo- las mujeres (95%) entre la tercera
to es la causa más frecuente de hipotiroidismo y bocio; el elevado aporte de yodo alimentario y cuarta décadas de la vida.
o farmacológico incrementa su incidencia.

La prevalencia de la tiroiditis de Hashimoto es de alrededor de 1 por cada 1 000 personas
y su incidencia de 0.2 y 1.3% en regiones con baja (< 50 µg/L) y alta (>150 µg/L) captación
de yodo, respectivamente.
Existe un componente genético; en los familiares de primer grado hasta un 50% cursa con
anticuerpos antitiroideos. Se ha descrito la asociación con HLA B8, DR3 con la forma atrófica
y de HLA DR5 con la forma bociosa.
Etiopatogenia
En la tiroiditis de Hashimoto el proceso autoinmunitario inicia con la activación de los linfocitos
T CD4+ contra antígenos tiroideos. Los linfocitos T activados liberan citocinas que facilitan la
expresión de las moléculas HLA clase II por las células epiteliales tiroideas. Los linfocitos T
activados estimulan a los linfocitos B para la producción de autoanticuerpos frente a los antíge-
nos tiroideos. Los antígenos son la tiroglobulina, la peroxidasa tiroidea y el receptor de tiroiditis
de Hashimoto. Asimismo, los linfocitos CD4+ estimulan a los linfocitos CD8+ (citotóxicos)
que se consideran esenciales en el proceso de destrucción de la tiroides, aunque se cree que los
anticuerpos antitiroideos también pueden jugar un papel importante en la destrucción tiroidea.
Anatomía patológica La tiroiditis de Hashimoto

Los hallazgos histológicos son infiltración linfocítica, formación de centros germinales, obli- es la causa más frecuente
teración de folículos tiroideos y fibrosis. de hipotiroidismo y bocio;
En la variante bociosa con aumento de tamaño la glándula tiroides tiene consistencia el elevado aporte de yodo
alimentario o farmacológico
ahulada. En la variante atrófica el tamaño está disminuido, no se palpa con gran depósito de
incrementa su incidencia.
fibrosis en el intersticio con casi completa desaparición de los folículos tiroideos. La variante
de tiroiditis posparto y la ashitoxicosis son semejantes a la variante bociosa.
Cuadro clínico
La tiroiditis de Hashimoto en su forma clínica: bociosa, llamada tiroiditis crónica autoinmu-
nitaria tipo 2A y la atrófica llamada tiroiditis atrófica o tiroiditis crónica autoinmunitaria tipo
2B. Ambas formas cursan con títulos elevados de anticuerpos antitiroideos y con hipotiroidis-
mo cuyas manifestaciones se inician en forma insidiosa puede pasar desapercibida por largo
tiempo. Las manifestaciones clínicas se deben a la falta de hormonas tiroideas con consecuen-
cias sistémicas en la piel, el sistema cardiovascular, el musculo esquelético, neuropsiquiátri-
cas, hematopoyéticas, endocrinas, urogenitales y en el tracto gastrointestinal.
La tiroiditis de Hashimoto bociosa se caracteriza por un bocio no doloroso, duro, difuso e
irregular. La tiroiditis de Hashimoto atrófica cursa sin bocio. El hipotiroidismo se presenta en
20% de los casos como manifestación inicial y en 5% como hipertiroidismo (hashitoxicosis)
con captación alta de yodo radioactivo a diferencia de la tiroiditis subaguda linfocítica.
El linfoma tiroideo es una complicación de la tiroiditis de Hashimoto; se desarrolla en
0.1% de los casos con mayor incidencia que en la población general.
Diagnóstico El linfoma tiroideo es una

La tiroiditis de Hashimoto se caracteriza por la presencia de altas concentraciones de anticuer- complicación de la tiroiditis de
pos antitiroideos y bocio. Las altas concentraciones de anticuerpos antiperoxidasa están pre- Hashimoto; se desarrolla en 0.1%
de los casos con mayor incidencia
sentes en 95% de los pacientes y los anticuerpos antitiroglobulina en 20-65%. El ultrasonido
que en la población general.
muestra imágenes de hipoecogenicidad. La captación de yodo radioactivo no es útil.
Aunque el linfoma tiroideo es muy raro el riesgo está aumentado en los pacientes con tiroiditis
de Hashimoto. En pacientes con tiroiditis de Hashimoto y nódulo tiroideo se debe realizar una biopsia
con aguja fina para descartar linfoma o carcinoma tiroideo. La biopsia por aspiración con aguja fija
está indicada siempre que exista un nódulo sospechoso o un crecimiento rápido del bocio.
En la tiroiditis de Hashimoto, Tratamiento

cuando existe hipotiroidismo, En la tiroiditis de Hashimoto, cuando existe hipotiroidismo, el tratamiento es con levotiroxi-
el tratamiento es con na (dosis promedio de 1.6-1.8 µg/kg). En los adultos mayores se requiere dosis de 20 a 30%
levotiroxina (dosis promedio
menor para normalizar los niveles de TSH; se debe iniciar con dosis bajas (12.5 µg/día) y
de 1.6-1.8 µg/kg).
aumentarla en forma progresiva. El tratamiento con hormonas tiroideas se debe valorar en
caso de hipotiroidismo subclínico con títulos elevados de anticuerpos antitiroideos y niveles
de TSH entre 4 y 10 mU/L. El tratamiento en pacientes eutiroideos con bocio es controvertido.
Tiroiditis de Riedel
Riedel describió esta tiroiditis, en 1989, como una manifestación local de un proceso fibrótico
sistémico. La tiroiditis de Riedel es un trastorno de etiología desconocida que se caracteriza
por una fibrosis progresiva de la glándula tiroidea. Se ha sugerido una causa autoinmunitaria
debido a que algunos pacientes cursan con concentraciones altas de anticuerpos antitiroideos
aunque la relación con una causa autoinmunitaria no es del todo clara. La prevalencia de esta
enfermedad es de 0.05% de los pacientes con enfermedad tiroidea.
Afecta a mujeres entre la cuarta y séptima décadas de la vida que presentan un bocio
progresivo, indoloro y muy duro que se fija a estructuras adyacentes, produciendo fenómenos
La tiroiditis autoinmunitaria compresivos como disnea o disfagia. Existen concentraciones altas de anticuerpos antitiroi-
crónica es un componente del deos, presentes en hasta 67% de los pacientes, pero se desconoce si estos anticuerpos son
síndrome poliglandular tipos 1 causa o efecto de la destrucción tiroidea fibrótica.
y 2; asimismo, se presenta con La tiroiditis de Riedel se presenta como un bocio no doloroso, duro y fijo. Los pacientes
una prevalencia elevada en otros pueden tener síntomas por la compresión traqueal o esofágica, debido a la extensión de la
padecimientos autoinmunitarios. fibrosis a los tejidos adyacentes, o hipotiroidismo. Muchos pacientes son eutiroideos y poste-
riormente evolucionan a hipotiroidismo. El diagnóstico definitivo se realiza mediante biopsia.
El diagnóstico diferencial se debe hacer con el carcinoma tiroideo. La biopsia con aguja fina
en ocasiones no se puede realizar debido a la dureza de la glándula tiroides. El tratamiento
es quirúrgico aunque los esteroides, el metotrexato y el tamoxifeno se han informado como
exitosos en las etapas tempranas de la enfermedad.
Trastornos autoinmunitarios asociados con la tiroiditis crónica autoinmunitaria

La tiroiditis autoinmunitaria crónica es un componente del síndrome poliglandular tipos 1 y 2;
asimismo, se presenta con una prevalencia elevada en otros padecimientos autoinmunitarios.
Cuadro 43.3.
Cuadro 43.3. Trastornos autoinmunitarios asociados con tiroiditis autoinmunitaria crónica
Síndrome poliglandular autoinmunitario tipo 1 La tiroiditis autoinmu-

Los componentes mayores son:* nitaria crónica se pre-
• Hipoparatiroidismo senta en 10 a 15%
• Enfermedad de Addison
• Candidiasis mucocutánea
Síndrome poliglandular autoinmunitario 2 La tiroiditis autoin-

Los componente mayores son:* munitaria crónica
• Enfermedad tiroidea autoinmunitaria se presenta con
• Diabetes mellitus tipo 1 mayor frecuencia en
• Enfermedad de Addison cualquiera de estos
• Otros componentes son: falla ovárica prematura, hipofisitis autoinmunitaria, vitiligo, alopecia areata, trastornos o en sus
enfermedad celíaca, anemia perniciosa, serositis, miastenia grave, tiroiditis autoinmunitaria crónica formas aisladas
Enfermedades reumatológicas
• Artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, esclerosis sistémica,
vasculitis de células gigantes, polimialgia reumática
Otros
• Hepatitis crónica activa, cirrosis biliar primaria, dermatitis her-
petiforme, trombocitopenia autoinmunitaria
*Son necesarios dos componentes.

Tiroiditis < 249
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44. Bocio endémico

INTRODUCCIÓN Se denomina bocio al aumento

Se denomina bocio al aumento de tamaño de la glándula tiroides. El bocio endémico está pre- de tamaño de la glándula tiroides.
sente en ciertas áreas geográficas con deficiencia de yodo, mientras que el bocio esporádico El bocio endémico está presente
en ciertas áreas geográficas con
aparece en forma aislada. El bocio y el cretinismo son las expresiones clínicas más importan-
deficiencia de yodo, mientras
tes de la deficiencia de yodo. El bocio se puede prevenir con la adecuada suplementación de
que el bocio esporádico
yodo. aparece en forma aislada.
Se considera bocio endémico cuando afecta a 10% de la población, en los niños y adoles-
centes se consideran cifras de 5%. La deficiencia de yodo se reconoce actualmente como la
principal causa de discapacidad humana que puede ser prevenida.
Se considera deficiencia extrema de yodo a una ingestión menor de 25 mg, ingestión mo-
derada entre 25-50 mg e ingestión adecuada entre 100-200 mg.
El papel primario de la deficiencia de yodo en la bociogénesis, así como de la adminis-
tración complementaria de yodo en la prevención y el tratamiento del bocio endémico, están
bien establecidos.
El 75% de las personas afectadas de bocio residen en países subdesarrollados. No obs-
tante, el otro 25% de las personas con bocio viven en países más desarrollados donde el bocio
continúa ocurriendo a pesar de la yodoprofilaxis. En estos casos el bocio se asocia con tiroi- Se considera bocio endémico
ditis autoinmunitaria, hipotiroidismo, hipertiroidismo y carcinoma tiroideo. Más de 50% de cuando afecta al 10%
los casos graves de bocio e hipotirodismo se observan en regiones con deficiencia extrema de de la población, en los
yodo; los bocios son multinodulares y de gran tamaño, con lo que puede producirse compre- niños y adolescentes se
sión mecánica que requiere cirugía. consideran cifras de 5%.
La falta de conocimientos relativos a otros factores causales de bocio endémico ha im-
pedido el desarrollo de medidas adecuadas para lograr su total erradicación en áreas donde el
bocio persiste a pesar de una adecuada administración complementaria de yodo.
PREVALENCIA
Actualmente, en ciertas regiones de África, Asia y América Latina existe grave deficiencia de
yodo; asimismo, la deficiencia en forma moderada a grave aún persiste en algunos países de
Europa.
Hasta fines de la década de 1980, la deficiencia de yodo se calculó en más de 800 millones
de individuos; de acuerdo con la UNICEF, estas cifras son de 770 millones de individuos en
el mundo afectados de bocio y más de 3 millones con cretinismo. Se considera que alrededor
de 5% de la población mundial padece bocio. En América Latina el bocio endémico se definió
como un problema de salud pública en 17 países, y se calcula que la población en riesgo es de
60 millones. La distribución más típica del bocio endémico en el mundo se localiza en las po-
En México, la prevalencia de blaciones montañosas de los Alpes, el Himalaya, los Andes, las Montañas Rocosas de Norte-
bocio endémico no es bien américa, las montañas pirenaicas en España, entre otras. La relación con las altas montañas es
conocida. En un estudio reciente por las aguas pobres en yodo, que hacen que toda la alimentación de la zona sea pobre en este
realizado en tres regiones del
elemento. Otras áreas de bocio endémico son las llanuras de aluvión, como grandes áreas de
estado de Hidalgo en 673 niños
China, Estados Unidos y Brasil, que se cree estuvieron cubiertas por glaciares que al retirarse
y 300 mujeres embarazadas,
la prevalencia de bocio en los
empobrecieron de yodo el terreno. Asimismo, los terrenos calizos dan origen a que el calcio
niños fue del 8 al 14% y en las del agua que se ingiere interfiera con la absorción de yodo.
embarazadas entre 19 y 54%. En México, la prevalencia de bocio endémico no es bien conocida. En un estudio reciente,
realizado en tres regiones del estado de Hidalgo en 673 niños y 300 mujeres embarazadas, la
prevalencia de bocio en los niños fue de 8 a 14% y en las embarazadas entre 19 y 54%.
FACTORES CAUSALES
La principal causa del bocio endémico es el déficit de yodo. Se ha demostrado que la disminu-
ción del yodo de las aguas en las zonas endémicas es alta. Otra de las causas de disminución
del yodo es el déficit de aporte de este elemento en los alimentos. Factores coadyuvantes son
las pérdidas urinarias y la pérdida de yodo por las heces favorecido por las dietas ricas en
fibras, harina de soya, aceites de nuez, soya y girasol. También es importante considerar el
aumento de las demandas metabólicas del yodo en etapas como la pubertad, la lactancia y el
embarazo. La desnutrición disminuye el transporte y la concentración de yodo en la tiroides.
También se han demostrado otras causas de bocio atribuidas a la ingestión de bociógenos
en los alimentos y en el agua. Las aguas ricas en calcio (aguas duras) o en cobalto, litio o flúor
interfieren con la absorción intestinal de yodo. Asimismo, las aguas contaminadas con diver-
sas bacterias (coliformes) se han implicado como causantes de bocio.
Varios géneros de las crucíferas, diversas clases de col, nabo amarillo, cassava y especies
Se han demostrado otras
causas de bocio atribuidas a de camote africano, cuya patogenicidad depende de su contenido de glucósidos cianogénicos,
la ingestión de bociógenos en por el goitrin que llevan (1,5 vinyl-tio oxazolidona) interfieren con el metabolismo del yodo
los alimentos y en el agua. en la tiroides y actúan en diversas fases de su organificación.
Se ha encontrado bocio endémico (60%) en varios países africanos en los que la cassava,
con su gran contenido de tiocianiato, forma parte de la dieta; este factor, junto con alimentos
pobres en yodo, culmina en hipotiroidismo y cretinismo.
En México, en el estado de Hidalgo, las causas que explican el bocio endémico son: la in-
suficiente concentración de yodo en la sal, ingestión de bociógenos como la yuca, la malanga, el
camote, el brócoli y la col, además de agua de consumo habitual contaminada con cocobacilos.
Otros factores que pueden influir son el género femenino, la edad infantil y puberal, fac-
tores socioculturales y genéticos, entre otros. Además, el exceso de yodo en la alimentación
puede producir bocio, porque una alta concentración en la sangre bloquea su entrada a la
glándula tiroides y sin yodo no pueden sintetizarse las hormonas tiroideas, lo que provoca
elevación de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) con hiperplasia e hipertrofia para
compensar la deficiencia.
CLASIFICACIÓN
La OMS ha clasificado el bocio según su tamaño y se encuentran cuatro grados (cuadro 44.1).
PATOGENIA
El aporte de yodo normal es
Los principales mecanismos de producción del bocio endémico son dos: la carencia de yodo
de 100 a 150 mg/día. Una y los bociógenos.
disminución pequeña de El aporte de yodo normal es de 100 a 150 mg/día. Una disminución pequeña de su
su aporte desencadena los aporte desencadena los mecanismos de autorregulación tiroidea, cuya sensibilidad a la TSH
mecanismos de autorregulación aumenta, a la vez que se produce más T3 que T4, con lo que se ahorra una molécula de
tiroidea, cuya sensibilidad a yodo por molécula hormonal, que además es más activa y de esta forma se evita el bocio.
la TSH aumenta a la vez que Una disminución mayor (aporte de menos de 60 mg/día) hace insuficiente el mecanismo
se produce más T3 que T4. de autorregulación y repercute en una leve disminución de T4 que estimula la producción
Bocio endémico < 251
Cuadro 44.1. Clasificación del bocio. OMS 1961 y 1979
0 Ausencia de bocio. La tiroides no se ve ni se palpa. Es normal

I No se ve, pero sí se palpa
Grado IA: no es visible
Grado IB: es visible con la cabeza levantada
II Visible con la cabeza en posición normal, especialmente al deglutir
Es palpable, tamaño no llamativo
III Visible de lejos
IV Bocio monstruoso
de TSH, la cual favorece el crecimiento de la glándula tiroides (bocio), cuya mayor masa En la historia natural del bocio
puede compensar la situación consiguiendo el eutiroidismo. La persistencia de la carencia endémico, éste tiende a crecer
de yodo contribuye a un crecimiento del bocio cada vez mayor, primero en forma difusa y en forma progresiva y adquiere
luego nodular y multinodular. un aspecto multinodular y
abigarrado, nódulos más o menos
El segundo mecanismo patogénico es la presencia de bociógenos en la alimentación. Es-
duros, hemorragia, fibrosis y
tas sustancias, al interferir con la captación de yodo (tiocianatos y derivados) o con su orga- calcificaciones irregulares.
nificación (goitrinas, bacterias, etc.), inducen una menor producción hormonal por la tiroides,
se estimula la TSH y aparece el bocio como fenómeno compensador.
PATOLOGÍA
Desde el punto de vista microscópico, el bocio endémico puede ser difuso o nodular; éste
puede estar constituido por un nódulo o ser multinodular. Hay predominio del parénquima en
la etapa de crecimiento o con microfolículos. Si mejora el aporte de yodo, pueden observarse
folículos de mayor tamaño, constituyendo el bocio coloide difuso o macrofolicular.
Los nódulos tiroideos multinodulares pueden ser parenquimatosos, con folículos rellenos
de coloide o con formaciones quísticas. Durante la evolución puede haber hemorragias, segui-
das de fibrosis y calcificaciones.
La trasformación maligna del bocio endémico ha sido muy discutida, y no se considera
que evolucione a cáncer.
Puede haber bocio intratorácico que se relaciona con la larga evolución de un bocio mul-
tinodular.
Las manifestaciones clínicas del bocio endémico dependen de su tamaño, tiempo de evolución
y de los factores causales.
El grado I no origina manifestaciones clínicas, el grado II tampoco da síntomas, excepto Desde el punto de vista funcional,
la preocupación de que se tiene una tumoración o, bien, el aspecto estético. Puede haber una suele existir eutiroidismo durante
sensación de pesadez en el cuello, la cual no es dolorosa. En el grado III el bocio es visible largo tiempo, con cierta tendencia
a distancia y el grado IV es muy grande o monstruoso; suele acompañarse de síntomas de al hipotiroidismo al cabo de los
compresión, como la disnea por compresión traqueal, o con menos frecuencia disfagia o dis- años por el deterioro anatómico
fonía por compresión del nervio recurrente. En ocasiones raras puede haber dolor localizado, y progresión de la fibrosis.
intenso, que hará sospechar inflamación local o hemorragia.
Si el bocio es intratorácico puede dar origen a cefalea, rubicundez facial, dificultad para
respirar, red venosa colateral en el tórax e ingurgitación yugular.
A la exploración puede observarse el bocio grados III y IV, y su naturaleza nodular o
difusa se corrobora por palpación.
En la historia natural del bocio endémico, éste tiende a crecer en forma progresiva y ad-
quiere un aspecto multinodular y abigarrado, nódulos más o menos duros, hemorragia, fibrosis
y calcificaciones irregulares.
Desde el punto de vista funcional, suele existir eutiroidismo durante largo tiempo, con
cierta tendencia al hipotiroidismo al cabo de los años por el deterioro anatómico y progresión
de la fibrosis. Se ha descrito aumento de la prevalencia del hipertiroidismo tras la profilaxis

con yodo (fenómeno de Jod-Basedow), que se explica por el estímulo de los nódulos en pro-
liferación ante el aporte de yodo o, bien, por enfermedad preexistente, latente ante la falta de
yodo para la síntesis de hormonas tiroideas.
La tendencia a las neoplasias no es admitida ni se ha documentado; sin embargo, se ha
observado un cambio en la proporción de los tipos de neoplasia, ya que en las áreas endémicas
disminuye el cáncer papilar y aumenta el folicular y anaplásico, mientras que ocurre lo con-
trario después de la yodoprofilaxis.
CRETINISMO ENDÉMICO
El cretinismo afecta alrededor de tres millones de personas en el mundo y es la expresión del
Para el diagnóstico de bocio bocio endémico.
endémico, es importante identificar Se define como cretinismo al padecimiento caracterizado por retardo mental, alteraciones
si existe una zona endémica musculares, sordomudez, crecimiento deficiente e hipotiroidismo, que afecta frecuentemente
y determinar si la carencia de a individuos nacidos en áreas (endémicas) deficientes de yodo.
yodo es la causante del bocio Puede o no cursar con bocio y función tiroidea normal o hipotiroidismo, dependiendo del gra-
o, bien, lo son los bociógenos. do de carencia yódica y del periodo de exposición de la carencia durante el embarazo. Desaparece
cuando se realiza yodoprofilaxis antes del embarazo, o al menos antes del segundo trimestre, el
cual es un periodo decisivo en el desarrollo del cerebro para el cual el yodo es indispensable.
DIAGNÓSTICO
Para el diagnóstico de bocio endémico, es importante identificar si existe una zona endémica
y determinar si la carencia de yodo es la causante del bocio o, bien, lo son los bociógenos.
Es indispensable una adecuada exploración física del cuello, mediante la inspección y la
palpación de la glándula tiroides. Los estudios radiográficos de tórax y la ultrasonografia de
cuello son de utilidad para corroborar el diagnóstico. Las hormonas tiroideas (T3, T4 y TSH)
generalmente se encuentran dentro de parámetros normales. En zonas bociógenas los anticuer-
pos antitiroideos se han detectado a títulos bajos hasta en 12%, especialmente en mujeres, sin
asociarse con tiroiditis.
La gammagrafia puede mostrar irregularidades en la captación o alternar zonas con normo
y otras con hipocaptación, en función de las características de multinodularidad o fibrosis en
el interior del bocio.
La tomografía computada puede ser de utilidad para valorar la extensión del bocio en los
casos en que se extiende a la cavidad torácica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se debe realizar diagnóstico diferencial de bocio endémico con toda enfermedad que dé origen
El bocio endémico se debe
a bocio, como el caso de hipertiroidismo en la enfermedad de Graves-Basedow, bocio mul-
diferenciar en forma especial tinodular tóxico, hipotiroidismo (tiroiditis de Hashimoto, bocios disenzimáticos), tiroiditis,
del bocio multinodular tóxico o neoplasias tiroideas y procesos ectópicos (quistes del conducto tirogloso) o de otros tejidos
hiperfuncionante que, a diferencia vecinos como adenopatías o tumores de las glándulas salivales.
del bocio endémico, tiene El bocio endémico debe diferenciarse en forma especial del bocio multinodular tóxico o
manifestaciones de hiperfunción hiperfuncionante que, a diferencia del bocio endémico, tiene manifestaciones de hiperfunción
tiroidea, además de la TSH tiroidea, además de la TSH suprimida (menos de 0.1 mUI/mL).
suprimida (menos de 0.1 mUI/mL). Ante nódulos muy duros, irregulares o de crecimiento rápido, debe realizarse una biopsia
por aspiración con aguja fina, para descartar un tumor maligno.
TRATAMIENTO
La yodoprofilaxis se puede realizar mediante la administración de una gota de lugol (yoduro
potásico a saturación) una vez al mes, ya que contiene el equivalente a 200 mg/día.
En la práctica, para asegurar el aporte de yodo se pueden dar tres a cinco gotas al día
mensualmente. Algunos preparados de polivitaminas contienen oligoelementos como el yodo,
a dosis de 150 mg por gragea, cantidad suficiente para los requerimientos.
Bocio endémico < 253
Si se ha diagnosticado bocio, se debe indicar levotiroxina (T4) a dosis de 100 a 150 mg/día, Si se ha diagnosticado bocio, se
a la vez que se aconseja cocinar con sal yodatada. Así, el bocio grados I y II puede regresar debe indicar levotiroxina (T4) a
y desaparecer al cabo de uno a tres años. También se indica en bocios multinodulares de per- dosis de 100 a 150 mg/día.
sonas mayores, en los que no se considera la intervención quirúrgica como tratamiento por
la edad y otras comorbilidades; así se logra disminuir el tamaño del bocio y se evita el creci-
miento posterior a tejidos vecinos.
El tratamiento quirúrgico está indicado en los bocios multinodulares que no ceden con el
tratamiento con levotiroxina y en especial en el bocio intratorácico. Se recomienda realizar
una tiroidectomía subtotal seguida de tratamiento con levotiroxina a dosis de 75- 150 mg/día.
PROFILAXIS
La yodoprofilaxis y el retiro de las sustancias bociógenas conducen a una disminución progre-
La yodoprofilaxis y el retiro
siva del bocio endémico hasta su erradicación. En países como Estados Unidos, Dinamarca,
de las sustancias bociógenas
Finlandia, Islandia, Noruega, Suiza, Suecia, Inglaterra y Colombia, después del programa de
conducen a una disminución
yodoprofilaxis, este padecimiento se ha erradicado. Se han implementado diferentes estrategias progresiva del bocio endémico
para la yodoprofilaxis, como aporte complemetario con yodo de la sal, el agua y el aceite. hasta su erradicación.
A pesar de que la yodoprofilaxis realizada en los países del primer mundo ha erradicado el
bocio endémico; sigue siendo un problema muy importante en casi todos los países en desarrollo.
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45. Bocio esporádico

INTRODUCCIÓN
El bocio multinodular esporádico se define como un aumento de la glándula tiroides que se
asocia con una secreción normal de hormonas tiroideas; ocurre en áreas sin deficiencia de
yodo, no es de causa inflamatoria, autoinmunitaria ni tumoral y puede ser difuso o nodular.
El bocio nodular se produce por hiperplasia de las células foliculares en uno o varios
puntos de la glándula tiroides con generación de células foliculares que pueden formar nuevos El bocio multinodular esporádico
folículos o aumentar el volumen de los recién formados. En el bocio multinodular algunas cé- se define como un aumento de
lulas tienen capacidad de crecimiento, y factores extratiroideos como la hormona estimulante la glándula tiroides que se asocia
con una secreción normal de
de la tiroides (TSH) pueden aumentar el bocio.
hormonas tiroideas; ocurre en
Se han identificado dos tipos de bocio nodular: uninodular y multinodular. El primero áreas sin deficiencia de yodo, no
contiene un nódulo o un número limitado de nódulos que están encapsulados; estos se consi- es de causa inflamatoria ni tumoral
deran tumores benignos de la tiroides. El bocio multinodular es más frecuente, en éste toda la y puede ser difuso o nodular.
glándula puede estar ocupada por nódulos de diversos tamaños y en estudios anatomopatoló-
gicos son difíciles de diferenciar del tejido tiroideo normal.
El bocio multinodular tóxico es conocido como la enfermedad de Plummer; afecta a pa-
cientes con bocio multinodular de larga evolución. En estos casos es frecuente una sobrepro-
ducción hormonal con manifestaciones de hipertiroidismo clínico y representa la fase final de

un bocio.
Epidemiología
El bocio multinodular tóxico es La denominación bocio endémico se usa cuando la prevalencia de bocio en niños (6-12
conocido como la enfermedad años) en una población es mayor a 10% y la denominación bocio esporádico cuando la
de Plummer; afecta a pacientes prevalencia es menor o igual a 10%. El bocio nodular es más frecuente en mujeres que
con bocio multinodular de larga en hombres. Los nódulos tiroideos se han encontrado mediante palpación en 6% de las
evolución. En estos casos es mujeres; sin embargo, mediante ultrasonografia los nódulos se identifican en 21 al 28%.
frecuente una sobreproducción Estudios recientes que utilizan ultrasonido de alta resolución informan que cerca del 50% de
hormonal con manifestaciones de individuos con un nódulo solitario palpable, o agrandamiento difuso de la glándula tiroides,
hipertiroidismo clínico y representa realmente tiene nódulos múltiples. En estudios de autopsia se ha encontrado hasta 57% de
la fase final de un bocio.
nódulos. El riesgo de cáncer de tiroides en un nódulo tiroideo es de 5%. El riesgo puede ser
menor en pacientes con bocio multinodular.
El bocio multinodular tóxico se desarrolla lentamente en una glándula con nódulos
preexistentes; los nódulos se convierten en tóxicos en un lapso variable, desde 1 hasta 17 años
después de su identificación.
El bocio multinodular tóxico es una de las dos causas más importantes de tirotoxicosis en
el mundo y es más frecuente en individuos mayores. En algunas series de Estados Unidos y el
Reino Unido se ha informado una frecuencia de 5 y 8%, respectivamente. El bocio esporádico
tiene una prevalencia menor a 10%.
Etiología
El riesgo de cáncer de tiroides
Se han encontrado varios factores causantes del bocio multinodular, entre ellos la presencia
en un nódulo tiroideo es de 5% o ausencia de yodo, factores bociógenos, de crecimiento, autoinmunitarios y anormalidades
genéticas. La transición de bocio no tóxico hacia la forma tóxica nodular implica el desarrollo
de autonomía funcional, es decir, cuando una o varias regiones glandulares se vuelven inde-
pendientes a la estimulación de TSH.
En el bocio multinodular endémico la causa más frecuente es el déficit de yodo. En el
bocio nodular no endémico sobrevienen previamente una serie de alteraciones en los meca-
nismos de control de crecimiento intracelular, igual que en otros tumores benignos clonales y
policlonales. En el caso de la tiroides, el hecho inicial sería una mutación somática celular que
activaría los mecanismos del control intrínseco.
Los cambios en el contenido de yodo en la sal y el agua han influido en el aumento de la
incidencia del bocio multinodular tóxico, principalmente en las fases iniciales.
Patogenia del bocio multinodular tóxico

En la patogenia del bocio multinodular participan varios factores: los ambientales, como el déficit
de yodo (aunque también ocurre en áreas sin déficit); bociógenos, autoinmunitarios y genéticos.
El bocio nodular es el resultado de una hiperplasia focal y de células foliculares en uno
o múltiples sitios dentro de la glándula tiroides. El proceso básico de la génesis de un bocio
En el bocio multinodular endémico
es la generación de nuevas células foliculares que forman nuevos folículos o aumentan el
la causa más frecuente es el déficit
tamaño del bocio. Los factores de crecimiento intratiroideo y extratiroideos pueden acelerar
de yodo. En el bocio nodular no
endémico sobrevienen previamente
el crecimiento del bocio.
una serie de alteraciones en El bocio multinodular tiene una patogénesis diferente a la del bocio endémico por déficit de
los mecanismos de control de yodo. En el caso del bocio multinodular existe una alteración intrínseca de la glándula tiroides.
crecimiento intracelular, igual En el bocio multinodular diversos factores pueden alterar la síntesis hormonal, con hipersecre-
que en otros tumores benignos ción de la TSH, estimulación del crecimiento tiroideo y la síntesis hormonal; como resultado
clonales y policlonales. del aumento de volumen de la glándula y de la función, se restablece una producción hormonal
normal y, por lo tanto, un bocio normofuncionante. Sin embargo, esta teoría no explicaría el he-
cho de que la TSH sérica es normal en muchos casos de bocio multinodular, pero es posible que
al momento de medir la concentración de TSH ya habría un equilibrio del funcionamiento del
eje hipotálamo-hipófisis-tiroides y no así en los sujetos en quienes la TSH se encuentra alterada.
Bocio esporádico < 255
Es difícil tener una teoría única de la patogenia del bocio simple, dado que la causa puede El factor estimulante del
variar. Existe gran heterogeneidad morfológica, funcional y de crecimiento en casos de bocio crecimiento tiroideo más
multinodular con una diversidad que puede mostrar un folículo tiroideo normal con algunas importante es la TSH; sin
células con mucho mayor capacidad de yodinación que otras con diferencias en el contenido embargo, se ha identificado
que algunas citocinas, como
enzimático (peroxidasas). Otras posibilidades que deben considerarse son que determinadas
los factores de crecimiento
células, como las foliculares de un bocio simple, adquieran nuevas propiedades hereditarias insulinoide I y II, epidermoide y
al replicarse las que no estaban presentes en las células madre. Asimsimo, se han demostrado fibroblástico, pueden estimular
anomalías funcionales y estructurales en los nuevos folículos de los bocios que están crecien- el crecimiento tiroideo, en
do, también puede originarse por falta de sincronización entre una y otra célula, de allí que cambio, el de transformación
las funciones del folículo –como el transporte de yodo, síntesis de tiroglobulina, depósito, beta es inhibidor, se cree que
endocitosis y deyodinación– no están coordinadas. la acción de estos factores está
El factor estimulante del crecimiento tiroideo más importante es la TSH; sin embargo, alterada en el bocio nodular.
se ha identificado que algunas citocinas, como los factores de crecimiento insulinoide I y II,
epidermoide y fibroblástico, pueden estimular el crecimiento tiroideo, en cambio, el de trans-
formación beta es inhibidor, se cree que la acción de estos factores está alterada en el bocio
nodular.
En pacientes con bocio nodular se ha encontrado la inmunoglobulina estimulante del
crecimiento tiroideo, pero no adenilciclasa tiroidea, por eso la glándula tiroides crece pero no
es hiperfuncionante.
Otro factor importante en la formación nodular es la clonalidad; la policlonalidad implica
un origen multicelular con proliferación de un grupo de células, mientras que en un tumor
monoclonal se forma por el crecimiento de una única célula. En el bocio multinodular se ha
demostrado que nódulos monoclonales y policlonales pueden coexistir en la misma glándula.
Puede considerarse que los bocios nodulares son policlonales en su origen y los nódulos tiroi-
deos solitarios son monoclonales y, en este sentido, neoplasias benignas.
La patogenia del bocio multinodular tóxico es similar a la del bocio multinodular no
tóxico. Muchos factores están implicados en la formación de un bocio multinodular; durante
su evolución se vuelven autónomos y finalmente tóxicos. El desarrollo del bocio nodular es
causado por estímulos débiles en forma crónica, los cuales no afectan la función tiroidea,
pero incrementan la replicación de las células foliculares. En este proceso las células hijas se
forman gradualmente de las células madres, las cuales tienen un alto o bajo potencial metabó-
lico. Estos folículos hiperfuncionantes también tienen un alto potencial proliferativo. Con el
tiempo, la aparición de tirotoxicosis se vuelve dependiente del número de folículos calientes En las etapas tempranas de la
(autónomos) presentes en la glándula que evolucionan a una capacidad total para producir bociogénesis, los bocios no tóxicos
hormonas tiroideas. son bocios difusos; la historia
El análisis genético ha demostrado anormalidades patogénicas que sustentan la naturaleza natural del bocio no tóxico se
autónoma del bocio multinodular tóxico. Estudios de clonalidad han mostrado que muchos caracteriza clínicamente por un
crecimiento gradual tiroideo,
nódulos en el bocio endémico y difuso son monoclonales en su origen, lo que apoya el con-
formación nodular y el desarrollo
cepto de expansión clonal. Esta expansión monoclonal de células tiene mutaciones de recepto- de la función autónoma.
res de TSH. Se considera que las mutaciones descritas estimulan en forma crónica la glándula
tiroides y pueden ser más susceptibles a la mutagénesis de agentes exógenos de las sustancias
oxidativas producidas por células foliculares.
HISTORIA NATURAL DEL BOCIO NO TÓXICO

En las etapas tempranas de la bociogénesis los bocios no tóxicos son bocios difusos. En áreas
con deficiencia de yodo y alta prevalencia de bocio muchos niños prepúberes tienen bocios
difusos que pueden experimentar regresión durante la adolescencia. En áreas con baja preva-
lencia de bocio la bociogénesis generalmente inicia en la edad adulta. Con el tiempo, el bocio
difuso tiende a crecer y a ser nodular. En forma concomitante, la función tiroidea se vuelve
autónoma; es decir, la secreción de las hormonas tiroideas es independiente a la tirotropina
(TSH), de allí que los pacientes en forma gradual desarrollen un hipotiroidismo subclínico y,
eventualmente, un cuadro clínico florido de tirotoxicosis. De allí que la historia natural del
bocio no tóxico se caracterice clínicamente por un crecimiento gradual tiroideo, formación
nodular y desarrollo de la función autónoma.
El bocio multinodular es muy frecuente, especialmente en las regiones con deficiencia en
yodo. Muchos bocios son relativamente pequeños y producen poca o ninguna manifestación
clínica (cuadro 45.1). Cuando sobrevienen las manifestaciones del bocio multinodular están
relacionadas con el crecimiento (masa cervical anterior o una masa retroesternal o intrato-
rácica), con manifestaciones clínicas e imagenológicas de compresión y la función que se
manifiesta por datos clínicos de hipo o hipertitoidismo.
Cuadro 45.1. Síntomas y signos clínicos de bocio multinodular
• Masa nodular en el cuello de crecimiento lento

• Aumento durante el embarazo
• Desviación o compresión de la tráquea
• Hemorragia intratiroidea con dolor, aumento del bocio o ambos
• En forma ocasional tos y disnea
• Desarrollo gradual de hipertiroidismo
• Hipertiroidismo inducido por yodo
• Síndrome de vena cava superior
• Parálisis del nervio recurrente
• Síndrome de Horner
Las manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas van desde asintomático (hallazgo incidental) hasta una sen-
van desde asintomático sación de presión, disnea, disfagia, obstrucción de la vena cava superior (rara) y síndrome de
(hallazgo incidental) hasta Horner (rara) como consecuencia de la presión que ejerce el bocio sobre la traquea, esófago,
una sensación de presión,
venas cervicales y nervios simpáticos. La disfonía es rara y cuando se presenta es un dato que
disnea, disfagia, obstrucción
orienta a malignidad.
de la vena cava superior
y síndrome de Horner.
El bocio en forma rara es doloroso a menos a que un nódulo haya tenido una hemorragia.
La extensión intratorácica de un bocio cervical es sugestivo si la glándula tiroides no puede ser
delimitada ni palpada en su borde inferior aun cuando la cabeza del paciente esta hiperextendi-
da. Algunos bocios son palpables cuando se solicita al paciente la maniobra de tragar o toser.
Los signos y síntomas más importantes del bocio son causados por compresión de es-
tructuras vitales en el cuello o en la cavidad torácica superior. En ausencia de extensión intra-
torácica del bocio, los síntomas de compresión ocurren en forma tardía, característicamente
insidiosa y de larga evolución en adultos mayores. Sin embargo, cuando hay un desarrollo
sustancial del bocio en el tórax los síntomas de compresión pueden ocurrir en forma temprana
y puede haber manifestaciones de oclusión (fenómeno de corazón tiroideo).
Los síntomas de compresión traqueal son disnea, estridor, tos y sensación de ahogamien-
to. Los pacientes con leve a moderada compresión traqueal son generalmente asintomáticos.
Cuando la estenosis de la tráquea se convierte en severa, la disnea y el estridor se desarrollan
inicialmente sólo con el ejercicio y posteriormente también en reposo. En pacientes con exten-
sión del bocio la disnea y el estridor pueden ser nocturnos o posicionales. En casos en que los
quistes se vuelven hemorrágicos dentro del bocio y ante la presencia de infecciones de las vías
respiratorias se puede exacerbar la obstrucción de las vías aéreas. La compresión del esófago
es menos común. La compresión o trombosis de las venas subclavia, yugular o cava superior
da como resultados plétora facial y dilatación de las venas del cuello y de las torácicas superio-
res. La obstrucción al flujo de salida puede ser mostrada con la maniobra de Pemberton (elevar
las manos hasta que toquen el lado de la cabeza por un minuto y forzar la tiroides dentro del
tórax). La prueba se considera positiva si hay apariencia de congestión, cianosis y señales de
molestia en la cara y el cuello. La parálisis de las cuerdas bucales (transitoria o permanente)
puede ocurrir debido al estrechamiento o compresión de unos o ambos nervios recurrentes,
resultando en ronquera o disnea. La parálisis del nervio frénico y el síndrome de Horner son Los pacientes con bocio
debidos a la compresión de la cadena simpática cervical y son complicaciones raras del bocio multinodular no tóxico no
no tóxico. cursan con síntomas o signos
Los pacientes con bocio multinodular no tóxico no cursan con síntomas o signos de dis- de disfunción tiroidea. Sin
embargo, muchos de estos
función tiroidea. Sin embargo, muchos de estos bocios tienen un crecimiento potencial, pue-
bocios tienen un crecimiento
den ser autónomos y producir hipersecreción de hormonas tiroideas. Debido a que el creci- potencial, pueden ser autónomos
miento del bocio es lento, las manifestaciones se observan en la edad adulta y se manifiestan y producir hipersecreción
por alteraciones cardiovasculares y síntomas gastrointestinales, entre otros; el hipotiroidismo de hormonas tiroideas.
puede ser por fibrosis o áreas quísticas con destrucción de tejido tiroideo funcional.
En relación con el crecimiento de un bocio multinodular está demostrado que una vez
detectado el bocio su crecimiento es rápido y progresivo; sin embargo, en otros casos esto no
es así. En el bocio nodular se pueden observar cambios quísticos o la presencia de hemorragia
aguda.
Respecto al bocio multinodular tóxico su presentación clínica incluye hipertiroidismo
subclínico o manifestaciones leves de tirotoxicosis. El paciente generalmente es un indivi-
En relación con el bocio
duo mayor que puede manifestar fibrilación auricular, palpitaciones, taquicardia, nerviosismo,
multinodular tóxico su presentación
temblor, pérdida de peso y de la masa ósea. La exposición reciente a yodo, procedente de clínica incluye hipertiroidismo
medio de contraste u otras fuentes, puede precipitar o exacerbar el hipertiroidismo. subclínico o manifestaciones
leves de tirotoxicosis. El
DIAGNÓSTICO paciente generalmente es un
Para el diagnóstico de bocio es necesaria una adecuada exploración del cuello para tratar de individuo mayor que puede
identificar la morfología de la glándula, la presencia o ausencia de nódulos y la consistencia, manifestar fibrilación auricular,
que puede variar desde blanda hasta pétrea. Los nódulos únicos se identifican en muchos ca- palpitaciones, taquicardia,
nerviosismo, temblor, pérdida de
sos, pero pueden estar agrupados y ser difícil su identificación (cuadro 45.2).
peso y pérdida de masa ósea.
Cuadro 45.2. Diagnóstico de bocio multinodular
• Exploración que muestra multinodularidad

• Desviación traqueal
• Sin adenopatía
• TSH normal o disminuida, T3 y T4 libre normal o aumentada, tiroglobulina aumentada
• Calcitonina normal
• Anticuerpos antitiroideos negativos en más de 90%
• Gammagrafías con áreas calientes y frías
• Ultrasonidos con nódulos heterogéneos
• Tomografía computada con masas heterogéneas
• Biopsia por aspiración con aguja fina de los nódulos dominantes benignos
El ultrasonido de la glándula tiroides es útil dado que permite determinar el tamaño y la Las hormonas tiroideas, como
estructura del bocio y mediante su realización seriada se puede vigilar la evolución. Con este la T3 y la T4, se encuentran
estudio no se puede diferenciar si un nódulo es benigno o maligno, aunque con los aparatos dentro de valores normales
de alta resolución cada vez hay más trabajos de investigación que están intentando hacer esta en el bocio nodular simple;
diferenciación. en muchos casos la
La gammagrafía tiroidea no es un método que se recomiende en forma habitual en casos tiroglobulina está aumentada.
de bocio multinodular, puede tener utilidad para confirmar un nódulo autónomo en el seno de La TSH es normal.
un bocio multinodular que ha crecido o que manifiesta datos clínicos de hipertiroidismo. En
un nódulo solitario ayuda a confirmar si es tóxico o no.
La biopsia por aspiración con aguja fina de un nódulo puede ser útil para determinar be-
nignidad o malignidad, sobre todo en los nódulos en que se demuestra crecimiento mediante
ultrasonografía.
Las hormonas tiroideas, como la T3 y la T4, se encuentran dentro de valores normales en
el bocio nodular simple; en muchos casos la tiroglobulina está aumentada. La TSH es normal,
pero si aparece disminuida es necesario el control periódico, ya que esto orienta al diagnóstico
de hipertiroidismo. En el bocio multinodular los anticuerpos antitiroideos deben ser normales.
Las principales opciones En el bocio multinodular tóxico la TSH es baja. La T4 puede ser normal o levemente
terapéuticas son:
aumentada, la T3 se encuentra más elevada que la T4. La gammagrafía muestra una captación
a) la tiroidectomía, b) tratamiento
heterogénea con múltiples regiones de aumento o disminución de la captación.
con levotiroxina y
c) la administración de yodo
En conclusión, para la evaluación diagnóstica de un paciente con bocio no tóxico se inicia
radioactivo en los estados tóxicos. con la historia clínica y el examen físico de la glándula, con especial atención a la inspección
del cuello y tórax superior; así como la palpación de la glándula tiroides para determinar su
tamaño y modularidad. Asimismo, los estudios de gabinete (ultrasonido y gammagrafía) y, en
caso de bocio tóxico, evaluación hormonal.
TRATAMIENTO
Tratamiento del bocio multinodular
Los objetivos del tratamiento del bocio multinodular incluyen la liberación de los síntomas
compresivos locales, prevención del crecimiento progresivo de la tiroides y el tratamiento
relacionado con la disfunción de la tiroides. Estos síntomas varían desde pacientes asintomá-
ticos o el descubrimiento incidental de un bocio, hasta aquellos con compresión de la tráquea
y estridor. De allí que no hay un tratamiento óptimo único del bocio multinodular y debe ser
individualizado. Las principales opciones terapéuticas son: a) tiroidectomía, b) tratamiento
con levotiroxina y c) administración de yodo radioactivo en los estados tóxicos. El tratamiento
del bocio multinodular no tóxico se encuentra en cuadro 45.3.
Tiroidectomía
Durante muchos años el tratamiento recomendado del bocio multinodular no tóxico fue la ti-
roidectomía. La recurrencia después de ésta depende de la extensión de la cirugía, con rangos
de 0% para tiroidectomía total hasta 60% para tiroidectomía unilateral. La recurrencia sucede
después de muchos años y en la mayoría de los casos no se requiere reoperación. La tiroidec-
tomía total para pacientes con bocio multinodular no tóxico es recomendable, excepto por las
complicaciones que se incrementan con la extensión de la cirugía. Éstas incluyen lesión del
nervio laríngeo recurrente y el hipoparatiroidismo definitivo, que en manos expertas son raras.
Cuadro 45.3. Tratamiento del bocio multinodular no tóxico
Tratamiento Ventajas Desventajas
Intervención quirúrgica Rápida descompresión de estructuras vitales No todos los pacientes son elegibles
Análisis patológico Mortalidad quirúrgica (<1%)
Obstrucción traqueal y sangrado posoperatorio.
Lesión del laríngeo recurrente (1-2%)
Hipoparatiroidismo (0.5-5%)
Hipotiroidismo y recurrencia del bocio*
Tiroxina Posiblemente impide la formación de nuevos Pequeña disminución en el volumen perinodular

nódulos Efectos clínicos relevantes sólo en bocios
Cuestionable la reducción pequeños
de tamaño del bocio El tratamiento debe ser de por vida y suprime a la
TSH, lo cual produce hipertiroidismo subclínico
Yodo radioactivo Reduce el tamaño de la tiroides a la mitad Decremento gradual del volumen del bocio y rara
(I131) en un año vez normalización
Puede ser repetido Tiroiditis (3%), enfermedad de Graves (4%),
hipotiroidismo 20% en los primeros cinco años
Necesita repertirse el tratamiento en algunos
casos
Riesgo de malignidad y oftalmopatía
*El porcentaje de pacientes afectados depende de la extensión de la cirugía. TSH: hormona estimulante de la tiroides. I131: yodo radioac-
tivo 131.
El tratamiento quirúrgico está indicado en los casos de bocios nodulares que continúan
creciendo a pesar de tratamiento con T4, así como en casos en que se produce obstrucción. El tratamiento con cirugía
está indicado en los casos
Supresión con L-tiroxina de bocios nodulares que
continúan creciendo
La teoría de este tratamiento es que la TSH es un factor de crecimiento para el bocio multi-
a pesar de tratamiento con
nodular no tóxico y suprime los niveles de TSH, lo cual elimina este estímulo de crecimiento T4, así como en casos
y causa disminución o estabilización del bocio. No obstante, su indicación aún es motivo de en que se produce obstrucción.
controversia.
Alguno autores consideran que el tratamiento con T4 en el bocio multinodular es poco
exitoso; no obstante, para otros 60% de los bocios esporádicos responden en forma adecuada
con L-tiroxina, aunque la respuesta es mayor en el bocio difuso que en el nodular, y se requie-
re tratamiento de por vida.
De acuerdo con los autores que recomiendan el tratamiento con T4 en pacientes con bocio
multinodular, se debe continuar con vigilancia periódica debido a que al suspender el medi-
camento los bocios vuelven a crecer. Algunos bocios multinodulares pueden tener secreción
autónoma de hormonas y en ese caso, puede producirse hipertiroidismo, por lo que estaría
contraindicado el tratamiento con T4.
El tratamiento del bocio multinodular con T4 a dosis de 100 a 150 mg se considera exitoso
cuando es capaz de reducir el tamaño del bocio en 30%, o si deja de crecer.
Yodo radioactivo
Un ensayo clínico controlado reciente, en donde se comparó yodo radioactivo 131 (I131) ver-
sus levotiroxina, concluyó que el I131 es una terapia más efectiva y mejor tolerada que el
tratamiento con L-tiroxina en pacientes con bocio no tóxico esporádico. El tratamiento con
L-tiroxina se asoció con pérdida ósea, siempre y cuando haya supresión de TSH.
La administración de I131 se ha indicado en casos de bocio multinodular no tóxico de gran El tratamiento del bocio
multinodular con T4 a dosis
tamaño y en pacientes de edad avanzada o en casos de recidiva posquirúrgica. Otros autores
de 100 a 150 mg se considera
indican el tratamiento con I131 como terapia inicial del bocio multinodular, con lo que se obtie- exitoso cuando es capaz de
ne una reducción del volumen glandular y una baja incidencia de hipotiroidismo. reducir el tamaño del bocio
en 30%, o si deja de crecer.
Tratamiento del bocio multinodular tóxico
El tratamiento del bocio multinodular tóxico incluye tratamiento quirúrgico, fármacos antiti-
roideos y la ablación con yodo radioactivo (cuadro 45.4).
Tiroidectomía
El tratamiento quirúrgico del bocio multinodular tóxico es el más apropiado cuando existe
un bocio grande o cuando no se desea el tratamiento con yodo radioactivo. La tiroidectomía
parcial (remoción de la mayor parte de los nódulos) y total se ha considerado tratamiento de
elección. Como en la enfermedad de Graves, los pacientes deben ser preparados con medica-
mentos antitiroideos y beta bloqueadores; la morbilidad de la cirugía depende de la experien-
cia del cirujano.
Tratamiento antitiroideo
El propiltiouracilo y el metimazol pueden administrarse para normalizar los niveles de hormo-
nas tiroideas en los pacientes con bocio multinodular tóxico. Sin embargo, como el tratamien-
to es de por vida, aumenta el riesgo de efectos adversos; además, el paciente será dependiente
del médico toda la vida y requerirá exámenes periódicos, lo que aumenta el costo y reduce la
calidad de vida. En pacientes mayores con alguna comorbilidad la dosis del metimazol es de
2.5 a 20 mg al día.
El tratamiento quirúrgico del
Yodo radioactivo bocio multinodular tóxico es
La ablación con I131 se considera el tratamiento más apropiado o de elección del bocio multi- el más apropiado cuando.
nodular tóxico. La dosis de I131 requerida para alcanzar el eutiroidismo en el bocio multinodu- existe un bocio grande.
lar tóxico es generalmente mayor que la usada en los casos de enfermedad de Graves. La dosis
Cuadro 45.4. Tratamiento del bocio multinodular tóxico
Intervención quirúrgica Rápida descompresión de estructuras vitales No todos los pacientes son elegibles
El eutiroidismo se alcanza en forma rápida Mortalidad quirúrgica y morbilidad un poco ma-
Análisis patológico yor que en el BMN no tóxico*
Persistencia o recurrencia del hipertiroidismo*
Todas las complicaciones transoperatorias y
posoperatorias
Fármacos antitiroideos Opción terapéutica más aceptada Tratamiento y dependencia del médico durante
toda la vida
Efectos adversos (5%), muchos de ellos mortales
Crecimiento continuo del bocio
Yodo radioactivo Efectivo en la restitución del estadio de Reversión gradual del estado de hipertiroidismo,
(I131 ) eutiroidismo y reducción del volumen de así como del volumen de la tiroides
la tiroides Efectos secundarios: enfermedad de Graves: 4%,
Puede repetirse hipotiroidismo 14% en los siguientes cinco años
Los pacientes lo aceptan Repetir el tratamiento en algunos casos
*El porcentaje de los pacientes depende de la extensión de la cirugía. BMN: bocio multinodular.
El tratamiento con antitiroideos se de I131 se calcula con base en el tamaño de la glándula de acuerdo con fórmulas establecidas.
debe usar de por vida en caso de Las dosis calculadas tienen rangos que van de 10 a 200 mCi. Según las recomendaciones de
que no se realice la cirugía o el la Comisión de Medicina Nuclear se considera que en pacientes externos no deben aplicarse
tratamiento con yodo radioactivo. dosis mayores de 30 mCi.
El aspecto controvertido en el manejo del bocio tóxico difuso y del multinodular no tóxi-
co con I131 es la cantidad que debe aplicarse a los pacientes; algunos autores consideran que
administrar una dosis calculada de I131 no tiene ventajas sobre una dosis fija; las dosis calcula-
das tienen la desventaja de requerir más I131; sin embargo, si el hipertiroidismo no se resuelve
con la dosis fija inicial, se deberá administrar una mayor dosis en los siguientes seis meses.
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Nódulo tiroideo < 261
46. Nódulo tiroideo

INTRODUCCIÓN
El nódulo tiroideo es una enfermedad común en la glándula tiroides y puede ser único o múl- El nódulo tiroideo es una
tiple. El nódulo tiroideo constituye una afección que preocupa a los pacientes ya sea porque lo enfermedad común en la
consideran una entidad maligna o bien por el aspecto estético. glándula tiroides y puede
El nódulo tiroideo puede descubrirse de forma casual por palpación del cuello o por los ser único o múltiple.
síntomas que produce. La mayoría de los nódulos tiroideos son hiperplasias nodulares benig-
nas o nódulos coloides; aunque debe descartarse al carcinoma de la tiroides.
La introducción de nuevos ensayos para la determinación de hormona estimulante de la
tiroides (TSH), la utilización de la biopsia aspiración con aguja fina (BAAF) y la disponibi-
lidad de ultrasonografía de alta resolución han modificado y mejorado el tratamiento de los
nódulos tiroideos.
Epidemiología
En Estados Unidos se ha encontrado una frecuencia de 4 a 7%. Sin embargo, sólo uno de cada
20 nódulos tiroideos es maligno. Esto corresponde a 1% de todas las neoplasias y 0.5% de
todas las muertes por cáncer. Su prevalencia es mayor en las mujeres que en los hombres y
su frecuencia aumenta con la edad y con la disminución de la ingestión de yodo. En los indi-
viduos mayores de 60 años la frecuencia es de alrededor de 50%. La prevalencia del nódulo
tiroideo varía según el método diagnóstico que se utilice.
Desde el punto de vista clínico el nódulo tiroideo se detecta entre 4 y 7% de los casos
pero estas cifras se pueden incrementar si se considera al estudio ecográfico y los estudios de Desde el punto de vista clínico el
necropsia. Por ultrasonografía se ha identificado nódulo tiroideo en desde 20 hasta 34% de las nódulo tiroideo se detecta entre
glándulas aparentemente normales. No obstante, en estudios ecográficos de alta resolución la 4 y 7% de los casos pero estas
prevalencia de enfermedad tiroidea es de hasta 76%. En estudios post mortem se ha encon- cifras se pueden incrementar si se
trado una frecuencia que va de 13 a 50%. La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos. considera al estudio ecográfico
En México, en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional La Raza, en y los estudios de necropsia.
la clínica de tiroides, se estudiaron 1 707 nódulos tiroideos mediante biopsia por aspiración;
los resultados fueron: lesiones benignas 86.76%, cáncer 8.84% y muestra insuficiente 4.4%.
El nódulo tiroideo es más frecuente en las poblaciones con baja ingestión de yodo, tiene
mayor prevalencia entre las mujeres y su frecuencia aumenta con la edad.
Etiología
La causa de los nódulos tiroideos incluye varias afecciones: nódulo coloide, quistes y tiroiditis
en 80% de los casos, nódulos foliculares benignos entre 10 y 15% y carcinoma tiroideo en
5%. Cuadro 46.1.
La importancia de un nódulo tiroideo, además de los síntomas compresivos locales (infre-
cuentes) o la disfunción tiroidea, es la posibilidad de devenir cáncer, lo que ocurre en cerca
de 5% de los casos.
La historia clínica y una cuidadosa exploración de la glándula tiroides son fundamentales
para el diagnóstico del nódulo tiroideo y pueden sugerir cáncer tiroideo. Los datos que orientan
a una entidad benigna son los antecedentes familiares de tiroidopatía autoinmunitaria, bocio no-
dular benigno, clínica de hipo o hipertiroidismo y dolor a la palpación. Los datos de malignidad
pueden ser la edad (jóvenes de menos de veinte años o adultos mayores de setenta años), género
masculino, radiación del cuello en la infancia, síntomas recientes de disfonía, disnea, disfagia
o bien historia familiar de cáncer tiroideo o neoplasia endocrina múltiple tipo 2. Cuadro 46.2.
Cuadro 46.1. Causas de nódulo tiroideo solitario
• Adenoma tiroideo • Metástasis tiroidea

• Quiste tiroideo • Quistes paratiroideos o tirogloso
• Hemorragia tiroidea aguda • Nódulos neoplásicos o inflamatorios
• Cáncer de tiroides • Higroma quístico
• Bocio multinodular • Laringocele
• Tiroiditis subaguda • Broncocele
• Tiroiditis de Hashimoto
Cuadro 46.2. Hallazgos clínicos que sugieren cáncer tiroideo en pacientes eutiroideos con nódulo
solitario
Sospecha elevada
1. Historia familiar de carcinoma medular de tiroides o neoplasia endocrina múltiple
2. Crecimiento rápido del tumor, especialmente durante el tratamiento con levotiroxina
3. Nódulo de consistencia firme
4. Fijo a estructuras adyacentes
5. Parálisis de las cuerdas vocales
6. Linfadenopatía regional
7. Metástasis a distancia
Sospecha moderada
1. Edad < 20 años o >70 años
2. Género masculino
3. Historia de radiación de cabeza y cuello
4. Un nódulo tiroideo > 4 cm de diámetro o parcialmente quístico
5. Síntomas de compresión: disfagia, disfonía, disnea o tos
En un nódulo tiroideo con Es importante, en la exploración clínica, evaluar las características del nódulo tiroideo: su
hiperfunción tiroidea se debe consistencia, movilidad, adherencia o no a los planos profundos y la presencia de adenopatías.
sospechar un adenoma tóxico. La presencia o ausencia de adenopatías puede ser un dato inespecífico debido a que entidades
benignas como la tiroiditis de Hashimoto pueden cursar con ganglios satélites; en cambio, el
cáncer papilar de tiroides, que se disemina por vía linfática, sólo presenta adenomegalias entre
25 y 33% de los casos. La consistencia también es un dato inespecífico puesto que un nódulo
blando no es sinónimo de benignidad ni uno duro lo es de cáncer. La presencia de un nódulo
tiroideo en un paciente con antecedentes de radiación hará sospechar una entidad potencial-
mente maligna.
La mayoría de los pacientes con nódulo tiroideo se encuentran clínica y bioquímicamente
eutiroideos. El estado funcional puede orientar a su posible causa; un nódulo tiroideo en el
Muchos casos de aparente nódulo contexto de un hipotiroidismo y anticuerpos antitiroideos elevados sugiere el diagnóstico de
tiroideo solitario realmente no tiroiditis de Hashimoto; o bien, un nódulo tiroideo de rápido crecimiento en un paciente con
lo son; al realizar los estudios tiroiditis debe hacer sospechar un linfoma tiroideo. En un nódulo tiroideo con hiperfunción
de gammagrafía o ecografía se
tiroidea se debe sospechar un adenoma tóxico.
demuestra tiroides multinodular.
Un nódulo tiroideo en un paciente con enfermedad de Graves que muestra un defecto de
captación en un fondo de hipercaptación debe hacer sospechar cáncer.
El antecedente de nódulo tiroideo en varios miembros de la familia es importante ya que
puede tratarse de un cáncer medular familiar o bien estar asociado a una neoplasia endocrina
múltiple tipo 2 (NEM-2). Debido a la rareza del cáncer medular esporádico o familiar no se
justifica la medición rutinaria de calcitonina.
Muchos casos de aparente nódulo tiroideo solitario realmente no lo son; al realizar los
estudios de gammagrafía o ecografía se demuestra tiroides multinodular.
Diagnóstico Aproximadamente 10% de los

Para el diagnóstico de un nódulo tiroideo, además de la historia clínica, las pruebas de función nódulos tiroideos solitarios tienen
tiroidea y los estudios de imagen son de gran utilidad. La biopsia por aspiración con aguja TSH suprimida, lo cual sugiere un
fina (BAAF) es el método de elección. Los estudios con gammagrafía y ecografía son com- nódulo hiperfuncionante benigno.
plementarios.
Pruebas de laboratorio
El estudio que se debe realizar en forma inicial es la determinación de TSH; si los niveles
son bajos es necesario determinar T3 y T4 libres para documentar el grado de hipertiroidis-
mo. Aproximadamente 10% de los nódulos tiroideos solitarios tienen TSH suprimida, lo cual
sugiere un nódulo hiperfuncionante benigno. Si las concentraciones de TSH están alteradas
es recomendable determinar anticuerpos antiperoxidasa por la sospecha de tiroiditis de Hashi-
moto; sin embargo, por concentraciones elevadas de TSH no se debe omitir la realización de
una biopsia por aspiración con aguja fina debido a que se puede excluir la presencia de un
linfoma en un paciente con tiroiditis de Hashimoto; incluso, el cáncer papilar también es fre-
cuente. Casi 100% de los pacientes con cáncer de tiroides tiene concentraciones de hormonas
tiroideas dentro de los valores normales.
Si los pacientes tienen antecedentes heredofamiliares de cáncer medular de la tiroides, o
antecedentes de neoplasia endocrina múltiple, se debe evaluar la calcitonina; concentraciones
elevadas de calcitonina sugieren cáncer medular de la tiroides; en estos casos se debe descar-
tar la coexistencia de feocromocitoma o hiperparatiroidismo.
Biopsia por aspiración con aguja fina

La biopsia por aspiración con aguja fina es un método fácil, barato y con complicaciones Dentro de la categoría de
raras. En manos experimentadas la BAAF tiene sensibilidad y especificidad de 95%. Para el sospechoso (5 a 23%) el cáncer
éxito de este estudio se requiere que el procedimiento sea realizado por personal altamente folicular es una enfermedad
frecuente y es imposible
capacitado, así como de un citopatólogo con experiencia para su interpretación.
diferenciar entre un adenoma
Las categorías citodiagnósticas que se informan son las siguientes: benigna (negativo), y un carcinoma folicular.
maligna (positivo), sospechosa (indeterminado) y material inadecuado (no diagnóstico).
Con la biopsia por aspiración con aguja fina las entidades benignas de nódulo tiroideo que
más se informan son el nódulo coloide (50 a 90%) y la tiroiditis de Hashimoto. En relación con
las causas malignas de nódulo tiroideo el cáncer papilar de tiroides es el más frecuente (4 a 10%).
Dentro de la categoría de sospechoso (5 a 23%) el cáncer folicular es una enfermedad
frecuente y es imposible diferenciar entre un adenoma y un carcinoma folicular; por ello es
necesaria la realización de la cirugía y del estudio histológico. De los tumores foliculares 20%
son por cáncer.
La mayor limitación con la biopsia por aspiración con aguja fina son los casos de pro-
liferación folicular, donde es difícil distinguir un adenoma de un carcinoma; aunque, con la
técnica de inmunoperoxidasa tiroidea con anticuerpos monoclonales el diagnóstico de una u
otra afección se pueda realizar con mayor seguridad. Sin embargo, en estos casos es necesario Cuando se usa gammagrafía
realizar cirugía y el estudio histológico. tiroidea los nódulos tiroideos
En los casos en que el material sea insuficiente (15 a 21%) el procedimiento se debe se clasifican de acuerdo con su
realizar nuevamente. En algunos casos es necesaria la realización de la biopsia por aspiración capacidad de captar el isótopo.
con aguja fina guiada por ultrasonido. La biopsia por aspiración con aguja fina puede ser te-
rapéutica en algunos nódulos quísticos y se puede realizar en más de una ocasión para reducir
el tamaño del quiste.
Gammagrafía tiroidea
Cuando se usa gammagrafía tiroidea los nódulos tiroideos se clasifican de acuerdo con su
capacidad de captar el isótopo. Los nódulos con captación normal son “tibios” (10%), los
hipercaptantes “calientes” (10%) y los hipocaptantes “fríos” (85%). Aproximadamente 9% de
los nódulos fríos son malignos.
En la gammagrafía tiroidea los nódulos se muestran como defectos de captación (nódu-
los fríos); sin embargo, los nódulos benignos y malignos comparten esta característica. En
contraste, los nódulos hipercaptantes (nódulos calientes) son hiperfuncionantes, cursan con
hipertiroidismo y raramente son malignos.
El nódulo hipercaptante con hipertiroidismo (adenoma tóxico) y el nódulo autónomo en
el que aún no hay hipertiroidismo, son entidades generalmente benignas. La gammagrafía
tiroidea es de utilidad en casos de nódulo tóxico.
El ultrasonido tiroideo es útil Ultrasonido tiroideo

en aquellos casos en que se El ultrasonido es el estudio más sensible para detectar lesión tiroidea, es un método no
decide realizar un tratamiento invasivo, barato, que puede identificar nódulos no detectados a la exploración física o con
supresivo del nódulo debido gammagrafía.
a que se pueden realizar El ultrasonido tiroideo puede detectar un nódulo no palpable, medir su tamaño y su vo-
estudios en forma periódica. lumen y diferenciar un quiste simple que tiene bajo riesgo de malignidad o un quiste mixto y
sólido que tiene un riesgo de malignidad de 5%.
Las siguientes características ultrasonográficas sugieren el diagnóstico de cáncer tiroideo:
hipoecogenicidad, microcalcificaciones, márgenes irregulares, incremento del flujo sanguíneo
mediante Doppler y la prueba de invasión o linfadenopatía regional; sin embargo, el estudio
ultrasonográfico no puede distinguir entre lesiones benignas y malignas.
El ultrasonido realizado en una glándula con sospecha de un nódulo ha encontrado hasta
34% de los nódulos. En el ultrasonido tiroideo un nódulo puede ser sólido, quístico o mixto.
El cáncer tiroideo generalmente es de tipo sólido o mixto.
Una de las ventajas del ultrasonido tiroideo es su indicación: si una glándula tiene un
nódulo único o múltiple, en éste último caso generalmente se trata de condiciones benignas, lo
cual no excluye el puncionar un nódulo sospechoso. El ultrasonido tiroideo es útil en aquellos
casos en que se decide realizar un tratamiento supresivo del nódulo debido a que se pueden
realizar estudios en forma periódica. El ultrasonido tiroideo también puede ser de utilidad en
casos que se desea realizar una biopsia por aspiración con aguja fina guiada.
El ultrasonido tiroideo, además de ser una herramienta diagnóstica, también es un proce-
dimiento terapéutico útil en casos de aspiración de quistes, inyección de etanol, terapia láser y
para facilitar el monitoreo de algunos tratamientos.
Las indicaciones de un ultrasonido de tiroides son: paciente con un nódulo palpable, his-
El riesgo de cáncer no es toria de radiación en cuello, historia familiar de cáncer (carcinoma medular de tiroides, MEN
significativamente mayor para 2 o carcinoma papilar de tiroides), adenopatía cervical inexplicable.
los nódulos tiroideos solitarios Las indicaciones de biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido se en-
que para los nódulos múltiples. cuentran en el cuadro 46.3.
Características ultrasonográficas de malignidad y predictores de malignidad

El riesgo de cáncer no es significativamente mayor para los nódulos tiroideos solitarios que
para los nódulos múltiples.
El tamaño no es un predictor de malignidad. El cáncer no es más frecuente en los nódulos
pequeños (< 10 mm) y los de mayor tamaño (>10-15 mm) pueden ser detectados a la palpa-
ción. La BAAF guiada por ultrasonido debe ser considerada en nódulos pequeños menores de
10 mm si se asocian con microcalcificaciones, si hay una historia de radiación en el cuello o
en un paciente joven. Debido a que algunos microcarcinomas pueden tener comportamiento
clínico agresivo el diagnóstico temprano mediante BAAF de un carcinoma papilar de tiroides
debe ser seguido de tiroidectomía para disminuir la mortalidad y facilitar la curación.
Cuadro 46.3. Indicaciones de biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido
• Biopsia por aspiración no diagnóstica con aguja fina guiada por palpación
• Nódulo complejo (quiste/sólido)
• Nódulo pequeño palpable (< 1.5 cm)
• Incidentaloma no palpable
• Nódulo cervical anormal
• Nódulo con características sospechosas por ultrasonido
La especificidad del ultrasonido para el diagnóstico de cáncer varía de 85 a 95% para

microcalcificaciones; de 83 a 85% para márgenes irregulares del nódulo y es 81% para la apa-
riencia caótica de la vasculatura intranodular; sin embargo, tienen baja sensibilidad.
Los nódulos tiroideos complejos tienen un componente quístico y uno sólido, con pre-
dominio de los quistes benignos. Estas lesiones son mayores a 3 o 4 cm y son asintomáticos. La principal indicación
Es necesaria la biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido porque algunos quirúrgica es la sospecha
carcinomas papilares de tiroides pueden ser quísticos. clínica o histológica de cáncer
o síntomas de compresión.
Una apariencia redondeada o una mayor altura que anchura y la marcada hipoecogenici-
dad de una lesión sólida son descritos como signos de malignidad.
Tratamiento
En el cuadro 46.4 se resumen las principales modalidades de tratamiento del nódulo tiroideo.
Cirugía
Las opciones quirúrgicas incluyen la lobectomía más istmectomía para los nódulos benignos;
la tiroidectomía subtotal para bocio multinodular y tiroidectomía total para cáncer tiroideo. En
casos de que el crecimiento tiroideo produzca disfagia, disnea, disfonía y dolor, entre otras,
El tratamiento con levotiroxina a
la tiroidectomía también está indicada. Un nódulo tóxico o un bocio multinodular tóxico tam- dosis suficientes para mantener
bién puede ser tratado en forma quirúrgica. En los pacientes que tienen un nódulo sospechoso los niveles de TSH por debajo
de malignidad (citología) también debe realizarse lobectomía más istmectomía o tiroidecto- de 0.3 mU/L se ha sugerido
mía total si el paciente es hipertiroideo o si tiene nódulos bilaterales. como una forma de prevenir
La principal indicación quirúrgica es la sospecha clínica o histológica de cáncer o sínto- el crecimiento de un nódulo
mas de compresión. Si la citología es positiva para cáncer la cirugía es recomendable. aparentemente benigno.
Levotiroxina
El tratamiento con levotiroxina a dosis suficientes para mantener los niveles de TSH por
debajo de 0.3 mU/L se ha sugerido como una forma de prevenir el crecimiento de un nódulo
Cuadro 46.4. Tratamiento del nódulo tiroideo
Cirugía Ablación del nódulo, desapa- Alto costo, hospitalización, riesgos

rición de síntomas, diagnóstico asociados con la cirugía: parálisis
histológico definitivo. de las cuerdas vocales (1%), hipo-
paratiroidismo (<1%).
Levotiroxina Bajo costo, no se necesita hos- Baja eficacia, se necesita trata-

pitalización, puede lentificar el miento por largo tiempo, reapari-
crecimiento del nódulo, puede ción del crecimiento del nódulo al
prevenir la formación de nue- suspender el tratamiento, arritmias
vos nódulos. cardiacas y disminución de la den-
sidad mineral ósea.
Yodo radioactivo Bajo costo, no necesita hospi- Reducción gradual del nódulo,
I131 talización, pocos efectos adver- hipotiroidismo (10%) a 5%, riesgo
sos, reducción del nódulo en de tiroiditis por radiación o tiro-
un 40% al año. toxicosis.
Inyección con etanol No se necesita hospitalización, Limitada experiencia, disminución

bajo costo, sin hipotiroidismo, de la eficacia con el aumento del
reducción del nódulo en un tamaño del nódulo; el éxito de-
45% a los seis meses. pende de las habilidades de la
persona que realiza el procedi-
miento, dolor, riesgo de tirotoxico-
sis y parálisis de las cuerdas voca-
les (1 a 2%).
aparentemente benigno. Sin embargo, este enfoque tiene limitaciones debido a que no se han
A todos los pacientes, antes demostrado diferencias significativas en el tamaño del nódulo tiroideo después del tratamiento
del tratamiento con I131, se les con levotiroxina por un periodo de seis a 12 meses (comparado con pacientes que no recibie-
deberá realizar biopsia por
ron esta hormona). Se puede efectuar un tratamiento de prueba durante un año, con control
aspiración con aguja fina guiada
clínico y ultrasonográfico, que confirme la desaparición o disminución del tamaño del nódulo.
por ultrasonido para excluir
el diagnóstico de cáncer.
Si el nódulo continúa creciendo a pesar del tratamiento con levotiroxina se puede repetir la
biopsia por aspiración con aguja fina para indicar cirugía según los resultados; si la citología
es benigna, la indicación es quirúrgica.
Yodo radioactivo
El objetivo del tratamiento con yodo radioactivo 131 es la ablación de la autonomía tiroidea,
restauración de la función tiroidea normal y disminución del tumor tiroideo.
El bocio nodular tóxico es generalmente más radiorresistente que el bocio tóxico difuso
y dosis de I131 entre 30 y 100 mCi pueden ser necesarias para un tratamiento adecuado. El
tratamiento con I131 es exitoso en más de 85% en pacientes con nódulos hiperfuncionantes o
bocio multinodular tóxico. Después del tratamiento ablativo con yodo 131 el volumen de la
tiroides puede disminuir en forma importante (45% a los 2 años); 80 a 90% de los casos se
convierten en eutiroideos. El hipotiroidismo se puede desarrollar después del tratamiento con
yodo radioactivo si el tumor tiroideo es pequeño, si la función está disminuida como conse-
cuencia de tiroiditis, etc. El tratamiento con I131 puede ser repetido a los seis meses si existe
tirotoxicosis.
El I131 se prefiere sobre la tiroidectomía en casos de bocios no tóxicos y pequeños (volu-
men < 100 mL) sin sospecha de enfermedad maligna; en pacientes previamente tratados con
cirugía o en pacientes con alto riesgo para una cirugía. El I131 no es el tratamiento de elección
en caso de existir síntomas compresivos, en nódulos grandes que requieren dosis altas de I131
(que pueden ser resistentes al tratamiento.) Las dosis altas de I131 pueden aumentar el riesgo
de cáncer en el bocio residual. Las contraindicaciones absolutas son mujeres embarazadas y
Varios estudios han sugerido un
efecto benéfico de la inyección
en periodo de lactancia.
de etanol guiada por ultrasonido El uso de I131 para el bocio nodular no tóxico se ha empleado con mayor éxito en áreas
en los nódulos tiroideos sólidos con deficiencia leve de yodo. En áreas con alta ingesta de yodo muchos pacientes con bocio
funcionantes, no funcionantes multinodular tóxico tienen captación de I131 baja o normal-baja, lo cual es frecuentemente
y en los nódulos quísticos. acompañado por supresión parcial o completa de las concentraciones de TSH, de ahí que se
vuelva inefectiva como opción terapéutica.
La administración de dosis pequeñas (0.1-0.3 mg) de TSH recombinante humana (rhTSH)
en paciente con bocio multinodular de baja captación ésta se incrementa en más de cuatro ve-
ces entre 24 y 72 horas. Este tratamiento permite la liberación suficiente de radiación a la tiroi-
des como para producir disminución del tamaño y disminución de los síntomas compresivos
en dos meses. El tratamiento con rhTSH puede causar un transitorio, pero clínicamente signi-
ficativo, aumento sintomático del bocio (hasta 24%) e incremento del hipotiroidismo postrata-
miento. A todos los pacientes, antes del tratamiento con I131, se les deberá realizar biopsia por
aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido para excluir el diagnóstico de cáncer.
El I131 es una opción para el tratamiento de un nódulo funcionante, con o sin hipertiroidis-
mo bioquímico. La normalización de las concentraciones de las hormonas tiroideas se alcanza
en 75% de los pacientes y el volumen del nódulo tiroideo disminuye en 40% después de una
dosis de I131 (100 Gy). El principal efecto del I131 es el hipotiroidismo que se presenta en 10%
de los casos dentro de los primeros cinco años después del tratamiento y se incrementa con
el tiempo.
Inyección percutánea de etanol

Varios estudios han sugerido un efecto benéfico de la inyección de etanol guiada por ultraso-
nido en los nódulos tiroideos sólidos funcionantes, no funcionantes y en los nódulos quísticos.
Su mecanismo está en relación con la producción de necrosis coagulativa y trombosis de los
vasos pequeños. El procedimiento requiere la seguridad de que se ha excluido un cáncer de
tiroides. Es necesario que el procedimiento lo realicen médicos con experiencia. Se ha demos-
trado que el I131 más la inyección percutánea de etanol en nódulos tiroideos tóxicos de más de
4 cm se puede considerar cuando se necesita la disminución de un nódulo tiroideo para liberar
de síntomas locales.
Conclusión
Los nódulos tiroideos son comunes y cerca de 5% tiene riesgo de ser maligno. Para su tratamien-
to es importante el diagnóstico exacto e identificar los nódulos benignos y el cáncer tiroideo para
un tratamiento temprano. El tratamiento actual usando mediciones de TSH y aspirado con aguja Las nuevas opciones terapéuticas
fina son pruebas iniciales, seguidas por las biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ul- incluyen el uso de I131 para
grandes bocios multinodulares
trasonido cuando sea necesaria. Todo esto parece ser práctico, eficiente y económico. La biopsia
y sintomáticos; la rhTSH para
por aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido ha ganado terreno debido al aumento en la incrementar la eficacia del
exactitud diagnóstica y por los nuevos avances en los aparatos de ultrasonografía. Las nuevas tratamiento con I131 y la inyección
opciones terapéuticas incluyen el uso de I131 para grandes bocios multinodulares y sintomáticos; de etanol guiada por ultrasonido
la rhTSH para incrementar la eficacia del tratamiento con I131 y la inyección de etanol guiada por para quitar grandes nódulos
ultrasonido para quitar grandes nódulos benignos y recurrentes. benignos y recurrentes.
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47. Neoplasias tiroideas

INTRODUCCIÓN
El cáncer de tiroides es poco común; sin embargo, es la neoplasia más frecuente de las glán-
dulas endocrinas excluyendo los ovarios (cuadro 47.1).
Estudios recientes realizados en Europa, Estados Unidos, Canadá y Australia informaron
un incremento constante del cáncer de tiroides. Este aumento se acompaña de cambios en Estudios recientes realizados
la distribución de los tipos histológicos con un particular incremento en el cáncer papilar de en Europa, Estados Unidos,
tiroides. Esta tendencia se atribuye a los factores de riesgo, como la exposición a radiaciones, Canadá y Australia han informado
un incremento constante
el aporte complementario de yodo, factores reproductivos y hormonales en las mujeres, entre
del cáncer de tiroides.
otros. Se pueden encontrar diferentes tipos histológicos y un espectro clínico amplio que va
desde un tumor asintomático hasta formas agresivas. Los tumores diferenciados son curables,
mientras que los poco diferenciados son agresivos y tienen muy mal pronóstico. A pesar de los
avances en el tratamiento del cáncer de tiroides, la recurrencia de la enfermedad y las metás-
tasis pueden ocurrir en 20% de los pacientes. La detección molecular del ADN específico en
Cuadro 47.1. Frecuencia de cáncer en las glándulas endocrinas
Tipo Frecuencia (%)
Tiroides 87
Páncreas endocrino 5.0
Adrenal 3.4
Timo 2.6
Glándula pineal 0.8
Hipófisis 0.5
Paratiroides 0.4
Paraganglioma o cuerpo carotídeo 0.2
el tumor o en los tejidos, o el ARNm en la sangre periférica y en la biopsia por aspiración con
aguja fina o en la pieza quirúrgica mediante técnicas de PCR, se han propuesto como nuevas
técnicas diagnósticas. Existe controversia en relación con la utilidad de las técnicas con PCR
en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con cáncer de tiroides.
La frecuencia del cáncer EPIDEMIOLOGÍA

de tiroides es de 1.2%. La frecuencia del cáncer de tiroides es de 1.2%. La prevalencia de esta neoplasia se está
incrementando debido al mayor número de casos que se diagnostican y al mayor empleo de
radioterapia de cabeza y cuello entre otras causas. Los microcarcinomas o carcinomas ocultos
de tiroides de menos de un centímetro de diámetro generalmente no se informan. El microcar-
cinoma se hace evidente ante tiroidectomías realizadas por otras causas o, bien, en estudios
de necropsias, y se ha informado con una frecuencia del 2 al 36% de las glándulas tiroides sin
nódulo palpable.
El cáncer diferenciado de tiroides comprende entre 80 y 90% de todos los casos. En los
países con ingestión adecuada de yodo el cáncer papilar de tiroides es el más frecuente, 80%,
seguido del cáncer folicular de tiroides en 20%.
El cáncer papilar de tiroides se ha ido incrementando en los últimos años, es más frecuen-
te en las mujeres que en los hombres con una incidencia en algunos países de 8.1/100,000
El cáncer diferenciado de
tiroides comprende entre 80 y
mujeres y de 3.1/100,000 hombres. Ocurre con menor frecuencia en la infancia.
90% de todos los casos. En los El cáncer folicular de tiroides es más frecuente en zonas con bocio endémico. Algunos
países con ingestión adecuada estudios han demostrado que el contenido de yodo en los alimentos es uno de los principales
de yodo el cáncer papilar de factores que han provocado un cambio en la frecuencia del cáncer de tiroides. La comple-
tiroides es el más frecuente, mentación de la dieta con yodo ha incrementado la proporción de cáncer y ha disminuido la
80%, seguido del cáncer frecuencia de cáncer folicular de tiroides. Además del género femenino, la edad avanzada, la
folicular de tiroides en 20%.
ingestión de yodo y las radiaciones durante la infancia son factores importantes para el desa-
rrollo de cáncer folicular de tiroides.
El cáncer folicular de tiroides es un cáncer que afecta con mayor frecuencia a las mujeres
y a los adultos mayores de 50 años de edad. Se ha encontrado relación entre cáncer de mama
y cáncer folicular de tiroides.
ETIOLOGÍA
Se han observado varios factores de riesgo del cáncer de tiroides: genéticos y ambientales, de
estos, las radiaciones son uno de los factores más importantes.
Se ha encontrado mayor
frecuencia de cáncer folicular Factores genéticos
de tiroides asociado con Se ha encontrado mayor frecuencia de cáncer folicular de tiroides asociado con el HLA DR1
el HLA DR1 y HLA DR7 en y HLA DR7 en zonas con déficit de yodo. Por el contrario, la frecuencia de cáncer papilar de
zonas con déficit de yodo. tiroides es mayor en zonas con aporte complementario de yodo.
NEOPLASIAS TIROIDEAS < 269
Radiaciones
La exposición de la glándula tiroides a radiaciones puede ser a través de la aplicación de radio- La exposición de la glándula
terapia o por las radiaciones ambientales de las plantas, bombas nucleares o por la ingestión o tiroides a radiaciones durante la
aplicación de radioisótopos que se concentran en la glándula tiroides. Otros factores potencia- infancia es uno de los factores
les que pueden predisponer al cáncer de tiroides incluyen el contenido de yodo en la dieta, el ambientales más importantes en
efecto de las hormonas esteroides y otras fuentes ocupacionales. el desarrollo de cáncer de tiroides.
La exposición de la glándula tiroides a radiaciones durante la infancia es uno de los fac-

tores ambientales más importantes del desarrollo de cáncer de tiroides. Los estudios de indi-
viduos que recibieron radiaciones nucleares, como los supervivientes a las bombas atómicas
de Hiroshima y Nagasaki, y los expuestos a las radiaciones en Chernobil, han demostrado lo
siguiente: a menor edad de exposición a la radiación, el riesgo de cáncer de tiroides es mayor.
Los efectos de las radiaciones pueden persistir durante varias décadas, aunque disminuyen con
el tiempo. El efecto de las radiaciones es mayor en las niñas y en las mujeres.
Las mutaciones genéticas de tipo somático tienen un papel importante en la etiología del
cáncer inducido por radiaciones. Asimismo, los pacientes a quienes durante su juventud se les
trató con radiaciones para afecciones como el acné, hipertrofia de las amígdalas, hipertrofia
timíca, etc., también tienen mayor riesgo de cáncer de tiroides.
En conclusión, las radiaciones son el factor de riesgo más importante asociado con el de-
sarrollo del carcinoma de la tiroides; sin embargo, una historia de nódulos o nódulos benignos
parece incrementar el riesgo. Los cuatro principales tipos histológicos de carcinoma (papilar,
folicular, anaplásico y medular) tienen diferentes factores de riesgo y la rareza de la enferme-
dad hace difícil estudiar los tipos histológicos por separado. Aunque la fuente de datos provie-
ne de varios estudios de carcinoma tiroideo inducido por radiaciones esto ha ayudado a resol-
ver preguntas respectos a la forma y la curva dosis-respuesta. El papel del yodo, la dieta, los Los tumores tiroideos se originan
factores hormonales, reproductivos y genéticos aún no se han podido determinar con claridad. por el crecimiento anormal
de un tipo celular tiroideo,
provocado por mutaciones en
PATOGENIA
los oncogenes o en los genes
Oncogenes supresores de los tumores.
Los tumores tiroideos se originan por el crecimiento anormal de un tipo celular tiroideo, pro-
vocado por mutaciones en los oncogenes o en los genes supresores de los tumores. Estas ano-
malías genéticas son mutaciones somáticas adquiridas, diferentes a las heredadas, puesto que
la mayor parte de los tumores tiroideos son esporádicos y no familiares, como los que suceden
en las neoplasias endocrinas múltiples. Hay algunos datos que sugieren la trasformación de los
nódulos hiperplásicos o adenomas foliculares a cáncer folicular de tiroides que tienen un ori-
gen monoclonal, y se observa actividad oncogénica (mutaciones, traslocaciones del oncogén
RAS o ambas) y anormalidades citogenéticas (eliminaciones) del brazo p del cromosoma 3 en
ambas lesiones. En el cáncer papilar de tiroides se han identificado alteraciones estructurales
cromosómicas del brazo largo del cromosoma 10; entre éstas se encuentran las inversiones
y las traslocaciones de los protooncogenes NTRK1 y RET, miembros de la familia tirosina-
cinasa. Estas últimas se encuentran en 60 a 80% de los casos de cáncer folicular de tiroides que
se expusieron a las radiaciones del accidente nuclear de Chernobil o en la infancia. También
se han observado mutaciones del gen supresor tumoral p53 con la producción de una proteína
p53 inactiva en carcinomas anaplásicos.
Se ha demostrado que el rearreglo de los genes que involucran los protooncogenes RET
y TRK causan eventos específicos en algunos subtipos del cáncer de tiroides. La activación
oncogénica de estos genes se lleva a cabo mediante la fusión del dominio de tirosina-cinasa
Se han identificado alteraciones
con la secuencia N terminal de otro gen en el mismo u otro cromosoma. Los oncogenes TRK
estructurales cromosómicas del
se crean mediante el rearreglo del gen NKT1, el cual codifica para un receptor del factor de brazo largo del cromosoma 10;
crecimiento y está ligado a tres genes de activación diferente. En el caso del rearreglo de RET, entre éstas se encuentran las
los oncogenes quiméricos resultantes han sido llamados PTC, que es un acrónimo para cáncer inversiones y las traslocaciones
papilar de tiroides. Varias formas quiméricas se han identificado, las más frecuentes son RET/ de los proto-oncogenes
PTC 1, 2 y 3. En su asociación con el cáncer papilar de tiroides, RET/PTC se encuentra en NTRK1 y RET, miembros de
menos de la mitad de los casos no asociados con radiaciones. En los casos de cáncer papilar la familia tirosina-cinasa.
En los casos de cáncer papilar de tiroides que ocurren después de una radiación, la frecuencia de activación de RET/PTC está
de tiroides que ocurren entre 60 y 80%. En RET/PTC 3 puede estar ligado a las radiaciones como efecto mutagénico
después de una radiación, la
o ser una característica distintiva de este cáncer en niños.
frecuencia de activación de RET/
PTC está entre 60 y 80%.
Cáncer papilar de tiroides
En relación con la genética de los tumores, la mutación oncogénica única no es suficiente para
inducir transformación maligna. Hay evidencia que la activación de rearreglos de receptores
de tirosinas-cinasas (por ejemplo: RET/PTCs y NTRK) son probablemente eventos tempra-
nos en el cáncer papilar de tiroides. En forma similar, estudios recientes indican que el cáncer
papilar alberga mutaciones mutuamente excluyentes de RET/PTC o RAS o B-RAF para un
requerimiento de activación constitutiva de esta vía de señalización (presumiblemente activa-
ción de la vía MEK-ERK) en la iniciación tumoral.
El carcinoma papilar tiene una baja tasa de aneuploidia, pérdida de la heterocigosidad
e inestabilidad microsatelital. Esto predice que la clona permanecerá bastante homogénea y
explica en parte el excelente pronóstico y respuesta a la terapia de este tipo de cáncer.
Cáncer folicular de tiroides

Los carcinomas foliculares se cree que emergen de adenomas benignos. Faltan pruebas
absolutas de la transición de adenoma a carcinoma pero la existencia de un fenotipo
intermedio (por ejemplo carcinoma folicular mínimamente invasivo) es consistente con
esta microevolución. El carcinoma folicular es más común en las regiones deficientes
de yodo, sugiriendo que el mecanismo proliferativo puede ser un factor importante en
El cáncer papilar de tiroides afecta
su desarrollo. Las mutaciones en los 5 genes RAS manifestados (H-RAS, N-RAS y
a 80% de los casos, con una
el K-RAS) se observan en adenomas foliculares y en carcinomas, aunque parecen ser
relación mujer-hombre de 3:1.
más prevalentes en el último. No está claro por qué la mutación RAS es P.919 asocia-
da con PTC y FTC. Se puede especular que el impacto de la mutación RAS sobre el
fenotipo del tumor puede diferir de acuerdo con si ocurre temprana o tardíamente en
la progresión del tumor y con otras cooperaciones genéticas que están asociadas. Los
rearreglos en PAS8-PPARI3I se presentan específicamente en neoplasias foliculares,
particularmente en el carcinoma folicular. Basándose en la observación de que FTC
tiene mutaciones en RAS o rearreglos PAX8PPARI3I, pero raramente en ambos, se ha
propuesto la existencia de dos distintas vías moleculares de sobreposición iniciadas por
esta oncoproteína. FTC tiene mayor taza de aneuploidia y pérdidas alélicas, consisten-
tes con la inestabilidad cromosómica.
Carcinomas de tiroides anaplásico e indiferenciado

La etapa final del cáncer tiroideo es caracterizada por pérdida de diferentes propiedades, ma-
yor invasividad y diseminación metastásica. Las mutaciones del gen supresor p33 son una ca-
racterística común del cáncer indiferenciado de la tiroides y este supresor tumoral es un fuerte
candidato para la transición de carcinoma diferenciado a carcinoma anaplásico.
CLASIFICACIÓN Y TIPOS HISTOLÓGICOS

En el cuadro 47.2 se muestran los tipos y la frecuencia de cáncer de tiroides. Los tumores de
la glándula tiroides se originan del epitelio folicular de las células C o parafoliculares y de
elementos del estroma no epiteliales.
La OMS ha realizado la clasificación de los tumores tiroideos epiteliales malignos e in-
cluye los carcinomas diferenciados (papilares y foliculares), carcinoma medular y carcinomas
indiferenciados (anaplásicos).
El cáncer papilar de tiroides aparece en 80% de los casos, con una relación mujer-
hombre de 3:1, es un tumor generalmente no encapsulado, que tiene una estructura papilar
con o sin folículos y poco coloide. Desde el punto de vista histológico, el cáncer papilar de
tiroides se distingue por células y núcleos grandes, citoplasma en cristal esmerilado, son
frecuentes las inclusiones citoplasmáticas intranucleares y cuerpos de psammoma (calcifi-
Cuadro 47.2. Tipos de neoplasia tiroidea
Tipo Frecuencia (%)
Bien diferenciados 87-90

• Papilar 75
• Folicular 10
• Células de Hürthle 2-4
Anaplásicos 1-2
Cáncer medular de tiroides 5-9

• Esporádico 6
• Familiar 3
Linfomas 1-3
Sarcomas <1
caciones laminadas). En algunos casos puede observarse desarrollo folicular, lo que hace
necesario recurrir a las características citológicas de estas células para realizar el diagnós-
tico de variante folicular del carcinoma papilar. Se han identificado diversos subtipos del
carcinoma tiroideo diferenciado (cuadro 47.3).
El cáncer folicular de tiroides
El cáncer folicular de tiroides representa casi 15% de los tumores malignos de tiroides;
representa casi 15% de los
estas cifras pueden aumentar en las zonas de bocio endémico y la relación hombre mujer es tumores malignos de tiroides.
de 3:1. Desde el punto de vista histológico, su aspecto celular o microfolicular puede hacerlo
indistinguible de los adenomas benignos, adenomas autónomos funcionantes (benignos) y
los casos de cáncer folicular de tiroides bien diferenciado, lo que puede plantear problemas
diagnósticos. La atipia nuclear, el pleomorfismo celular y las células que forman racimos o
manchas se consideran más sospechosos que los microfolículos, la pobreza de coloide o am-
bos. Los tumores de células de Hürthle pueden representar adenomas benignos o carcinomas
foliculares, la variante de células de Hürthle (células policlonales con abundante citoplasma
oxifílico) con evolución más agresiva, metástasis y menor avidez por el yodo radioactivo.
Predomina en las mujeres con una relación 3:1.
El carcinoma medular de tiroides es un tumor neuroendocrino, originado a partir de las
El carcinoma medular de tiroides
células C parafoliculares de tiroides secretoras de calcitonina; representa 3 a 5% de las neo- es un tumor neuroendocrino
plasias tiroideas; su frecuencia es mayor en las mujeres que en los hombres. El carcinoma me- originado a partir de las células
dular de tiroides se distingue por células redondas, poliédricas o fusiformes, generalmente sin C parafoliculares de tiroides
desarrollo folicular. La proteína amiloide es característica del carcinoma medular de tiroides. secretoras de calcitonina,
La tinción con inmunohistoquímica de los gránulos citoplasmáticos para calcitonina confirma representa 3 a 5% de las
el carcinoma medular de tiroides. neoplasias tiroideas.
Cuadro 47.3. Subtipos histológicos de cáncer diferenciado de la tiroides
Cáncer papilar Cáncer folicular

Microcarcinoma Mínimamente invasor
Encapsulado Ampliamente invasor
Variante folicular Puro (típico)
Células altas Células claras
Células columnares Oxifílico (células de Hürthle)
Esclerosante difuso Insular
Oxifílico (células de Hürthle)
Células claras
Trabecular (variante sólida)
El carcinoma anaplásico representa 2 a 5% de los casos; es un tumor indiferenciado que

Los linfomas tiroideos se origina en el epitelio folicular tiroideo, con pleomorfismo y células gigantes raras y fusifor-
suelen asociarse con
mes. En 20% de los casos hay antecedentes de carcinoma diferenciado tiroideo y en otro 20%
tiroiditis de Hashimoto.
coexisten. Alrededor de 70% son mujeres y generalmente son pacientes de mayor edad que la
observada en otros carcinomas.
Los linfomas tiroideos suelen asociarse con tiroiditis de Hashimoto. Los linfomas agresi-
vos se diagnostican por la clínica y la presencia de linfocitos, cursan con un crecimiento más
lento que los tumores anaplásicos. Los estudios de inmunohistoquímica pueden ser útiles para
su diagnóstico, sobre todo cuando hay bajo grado de malignidad.
CUADRO CLÍNICO
El nódulo tiroideo asintomático es la forma más frecuente de manifestación de los carcinomas
diferenciados. Un nódulo tiroideo duro, de crecimiento rápido y fijo a planos profundos orienta
al diagnóstico de malignidad. Otros datos que hacen sospechar el diagnóstico de cáncer son
nódulo tiroideo en hombres, edades extremas de la vida, adenomegalias en el cuello, disfonía y
pérdida de peso.
Un paciente con cáncer de tiroides generalmente mantiene la función tiroidea dentro de
parámetros normales; sin embargo, en algunos casos, si hay gran extensión del tumor, pueden
existir datos de hipotiroidismo.
En 70% de los casos, el cáncer papilar de tiroides está confinado a un lóbulo y en 20% es
multifocal. El cáncer papilar de tiroides tiende a diseminarse por vía linfática a los ganglios
linfáticos, hecho que no significa mal pronóstico. El espectro evolutivo del cáncer papilar de
tiroides va desde benigno hasta una evolución agresiva. La invasión local y las metástasis a
El cáncer folicular de distancia son de mal pronóstico en esta neoplasia; en su ausencia la mortalidad es de 2% a los
tiroides produce metástasis
veinte años y con metástasis de 26%.
por vía hematógena a los
pulmones y los huesos.
Los pacientes con cáncer folicular de tiroides son de mayor edad que los afectados de
cáncer papilar de tiroides y existe un espectro clínico variable que va desde poco invasor con
buen pronóstico hasta aquellos con marcada invasión vascular y metástasis hematógenas. Es-
tos últimos tienen peor pronóstico, con supervivencia media a los veinte años inferior a 86%.
El cáncer folicular de tiroides produce metástasis por vía hematógena a pulmones y hue-
sos (líticas). La compresión sobre tejidos vecinos (disfonía, disfagia, disnea, tos, etc.) implica
progresión de la enfermedad.
El carcinoma anaplásico se manifiesta como una masa tiroidea que, al ser estudiada, por
lo general ya se ha diseminado localmente en el cuello (ganglios, grasa, laringe, tráquea,
esófago y grandes vasos) o a distancia (pulmón y pleuras y con menor frecuencia al hueso y
otros tejidos). Este tumor tiene evolución rápida, con antecedentes de bocio multinodular en
la mitad de los casos, causa progresivamente dolor, disnea, tos y disfonía, además de pérdida
de peso, anorexia, astenia y en ocasiones fiebre de origen oscuro. La glándula se encuentra
aumentada de tamaño en forma asimétrica, sensible, con consistencia nodular, dura y a veces
fluctuante por necrosis. En algunos casos hay un nódulo solitario o incluso un bocio difuso,
pero casi siempre adherido a planos profundos y no desplazables al deglutir. También puede
haber paresia o parálisis de las cuerdas vocales.
El carcinoma anaplásico se DIAGNÓSTICO

manifiesta como una masa
Deben seguirse los pasos de estudio del nódulo tiroideo (ver capítulo 46); la historia clínica y
tiroidea que, al ser estudiada,
la adecuada exploración de la glándula tiroides son importantes; sin embargo, la biopsia por
por lo general ya se ha
diseminado localmente en el
aspiración con aguja fina es el método de elección para diferenciar las neoplasias malignas.
cuello (ganglios, grasa, laringe, La biopsia por aspiración con aguja fina es indispensable para el diagnóstico del cáncer
tráquea, esófago y grandes papilar de tiroides, del carcinoma medular de tiroides y del carcinoma anaplásico de tiroides,
vasos) o a distancia (pulmón y pero no puede predecir con seguridad el diagnóstico prequirúrgico del cáncer folicular de ti-
pleuras y con menor frecuencia roides, en especial en los casos encapsulados y angioinvasores. Su precisión es mayor al 90%,
al hueso y otros tejidos). depende de la inclusión o no de las lesiones sospechosas para la intervención. Estas últimas
tienen características atípicas que no son inequívocamente malignas y tienen arquitectura ce-
lular o citología anormal sugestiva, pero no diagnóstica, de malignidad.
En la gammagrafía el tumor tiroideo, en forma general, se distingue por imagen de hipo-
captación. Los resultados de la biopsia
Los resultados de la biopsia por aspiración con aguja fina pueden ser: un diagnóstico por aspiración con aguja fina
no definitivo informando un resultado insatisfactorio, intermedio o sospechoso. En estos ca- pueden ser: un diagnóstico
sos las técnicas de biología molecular pueden ser un método objetivo para asegurarnos un no definitivo e informarnos
un resultado insatisfactorio,
diagnóstico confiable y son de mayor utilidad en los casos de diagnóstico indeterminado de
intermedio o sospechoso.
cáncer folicular de tiroides, que pueden ser pacientes con adenoma o cáncer de bajo grado de
malignidad.
Desde 1970 la tiroglobulina ha sido un marcador tumoral de cáncer de tiroides residual
o recidivante. La vigilancia posoperatoria de pacientes con cáncer de tiroides tiene varias
limitaciones. En años recientes la TSH recombinante humana (TSHrh) se ha administrado
para evitar el hipotiroidismo y retirar la levotiroxina, previamente necesaria para alcanzar una
adecuada estimulación con TSH; no obstante, el uso de TSHrh es caro y puede estimular el
crecimiento del tumor. Además, los anticuerpos antitiroglobulina pueden detectarse en 20%
de los pacientes con cáncer de tiroides y pueden interferir con el inmunoensayo sérico para
tiroglobulina, aunque los anticuerpos antitiroglobulina pueden indicar tejido tiroideo residual
El cáncer diferenciado de
per se, llevando como consecuencia a un diagnóstico y terapéutica adecuados.
tiroides tiene, en general,
buen pronóstico.
TRATAMIENTO
El cáncer diferenciado de tiroides tiene, en general, buen pronóstico, la elección del trata-
miento debe basarse en la extensión de la enfermedad, la edad del paciente y la existencia de
comorbilidades.
Intervención quirúrgica
La intervención quirúrgica es el tratamiento de elección en el cáncer de tiroides. La tiroi-
dectomía total está indicada en tumores mayores de un centímetro, extensión extratiroidea o
con metástasis. La cirugía más agresiva se asocia con un menor número de recurrencias; la
elección de la técnica depende del riesgo de la lesión a tratar. En casos de un tumor de menos
de un centímetro, confinado a un lóbulo, puede realizarse una lobectomía unilateral; en caso
de detectarse adenopatías es conveniente una disección ganglionar de cuello, mientras que
si existe invasión esofágica o traqueal, la cirugía debe ser más radical. En general, se debe
realizar una tiroidectomía total, debido a que el cáncer papilar es bilateral en 60 a 85% de
los casos, además 5 a 10% de las recidivas se observan en el lóbulo contralateral, 50% de
las muertes relacionadas con el cáncer de tiroides se deben a complicaciones de recurrencias La cirugía es el tratamiento de
locales. Además, facilita la ablación con radioyodo y el seguimiento con la determinación de elección en el cáncer de tiroides.
tiroglobulina. Las complicaciones de la cirugía, como el hipoparatiroidismo, la lesión del la-
ríngeo recurrente y los nervios laríngeos superiores, dependen de las habilidades del cirujano.
Radioyodo
La captación del radioyodo depende de la existencia de concentraciones elevadas de TSH y de
la ausencia del bloqueo de la captación de yodo por el tejido tiroideo. La radiación β que emite
el radioyodo al ser captado es la base para la destrucción de las células tiroideas normales y
tumorales. La captación del radioyodo puede valorarse mediante el rastreo gammagráfico que
se basa en la emisión de radiaciones γ por dicho radioisótopo. El uso de dosis ablativas de
radioyodo, después de la cirugía, disminuye las recidivas locales y regionales en 50% y en los
casos de tumores mayores de 1 a 1.5 cm de diámetro, multicéntricos o en casos de invasión
local, ha demostrado disminuir la mortalidad.
Por otra parte, está indicado el tratamiento ablativo con radioyodo de restos tiroideos
aparentemente normales en los casos de neoplasias diferenciadas, mayores de 1.5 cm de diá- La tiroglobulina es un marcador
metro, con enfermedad extratiroidea y en sujetos mayores de 45 años de edad. tumoral de cáncer de tiroides
El radioyodo también está indicado en el tratamiento de la enfermedad residual o metas- residual o recidivante.
tásica, donde ha demostrado que disminuyen la recurrencia y la mortalidad. El procedimiento
se realiza de cuatro a doce semanas después de la cirugía. Se recomiendan dosis ablativas de

30 mCi en el cáncer papilar de tiroides menor a 3 cm, sin extensión extratiroidea ni afección
ganglionar. En el resto se recomiendan dosis de 100 mCi, en particular en el cáncer folicular de
tiroides, en tumores mayores a 3 cm, con afección extratiroidea o ganglionar. Si hay enfermedad
residual o adenopatías cervicales o mediastínicas recurrentes, metástasis pulmonar o en huesos
u otros tejidos, la dosis a administrar es entre 100 y 200 mCi. Las complicaciones agudas son
tiroiditis por radiación, edema indoloro del cuello, náuseas, sialoadenitis y hemorragia.
Otros tratamientos
Radiación externa
Esta modalidad terapéutica se utiliza en pacientes con cáncer de tiroides que no capta radioyo-
do, como adyuvante al tratamiento quirúrgico; también se ha utilizado como tratamiento palia-
tivo de metástasis óseas e intracraneales. Se debe considerar en pacientes mayores con cáncer
papilar de tiroides avanzado localmente; también tiene un papel importante en el tratamiento
del linfoma tiroideo para controlar la enfermedad y reducir las recidivas locales.
La reintervención quirúrgica es el tratamiento más indicado en los casos de recidiva local.
La quimioterapia está indicada en cánceres diferenciados progresivos y sintomáticos sin
respuesta a otros tratamientos.
Nuevas terapias en el cáncer de tiroides

La doxorrubicina, los derivados del platino y los taxanos son los principales citotóxicos contra
el carcinoma de tiroides. En los últimos 10 años han surgido nuevas terapias para el carcinoma
avanzado de tiroides debido a los descubrimientos en mutaciones oncogénicas en carcinomas
La doxorrubicina, los derivados
papilar y medular de tiroides. Estas mutaciones somáticas en señalización de cinasas BRAF y
del platino y los taxanos son los
RAS y los rearreglos RET/PTC en el carcinoma medular de tiroides han permitido la activa-
principales citotóxicos contra
el carcinoma de tiroides.
ción constitutiva de señalizaciones de la proteína cinasa. Con base en estudios experimentales,
el análisis de microcarcinomas y cambios cromosómicos inducidos por radiaciones, se ha su-
gerido que los carcinomas papilares emergen como resultado de una sola mutación activada en
uno de estos tres genes. Para el carcinoma medular todas las formas familiares de enfermedad
emergen debido a una mutación en la línea germinal heredable que activa la mutación en RET;
mutaciones somáticas idénticas ocurren en las células. Otro aspecto importante es el reconoci-
miento de importantes procesos fisiológicos que facilitan el crecimiento tumoral, procesos que
reflejan ya sea normalidad (angiogénesis inducida por hipoxia) o procesos anormales (como
modificaciones epigenéticas de cromosomas ADN e histonas). La angiogénesis tiene un papel
importante en el desarrollo de células tumorales y metástasis y la neovascularización es esen-
cial para obtener nutrientes y oxigeno, remueve productos de desgaste y establece metástasis
a distancia.
Varios factores proangiogénicos se han identificado: factor de crecimiento fibroblástico
básico, factor de crecimiento derivado de las plaquetas y factor de crecimiento del endotelio
vascular (VEGF). La actividad angiogénica del VEGF-A está mediada a través de la unión a
dos receptores a las tirosinas-cinasas VEGFR-1 y VEGRF-2.
Con base en los nuevos conocimientos bilógicos del cáncer de tiroides se han desarrollado
nuevas drogas enfocadas al bloqueo de la vía de las cinasas.
Inhibidores de cinasas
Estos medicamentos son parcialmente electivos, capaces de inhibir múltiples cinasas y afectan
múltiples vías de señalización. Estos medicamentos tienen efectos adversos como hiperten-
sión arterial, diarrea y lesiones dérmicas. Muchos de los estudios de estos medicamentos se
encuentran en fase II (eficacia). Los medicamentos que se han estudiados son: motesanib, di-
fosfato, vandenatif, sorafenib, axitinib, imatinib y gatinib, entre otros agentes antivasculares.
Además de los inhibidores antigénicos de cinasa como el VEGFR existen otras drogas
capaces de inhibir la angiogénesis o la ruptura de vasos del tumor, estos agentes son: la ta-
lidomida y el fosfato de combretastatina A4, que han sido de particular interés en casos de
carcinoma de tiroides anaplásico.
Agentes con blancos intranucleares

Las anormalidades de la expresión genética contribuyen a la progresión de cáncer tiroideo, Los pacientes con carcinomas
por lo que se han desarrollados medicamentos dirigidos a estas alteraciones blanco, un ejem- diferenciados, como el cáncer
plo de este tipo de medicamentos es la rosiglitazona. papilar de tiroides y el cáncer
folicular de tiroides, tienen una
supervivencia a los 10 años
PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES de 98 y 92%, respectivamente,
Los pacientes con carcinomas diferenciados, como el cáncer papilar de tiroides y el cáncer mientras que en el cáncer
folicular de tiroides, tienen una supervivencia a los 10 años de 98 y 92% respectivamente, anaplásico es de 13%..
mientras que en el cáncer anaplásico es de 13%. La mayor edad y la diseminación se vinculan
con un peor pronóstico, independientemente del tipo de cáncer.
Para el seguimiento de un paciente con cáncer de tiroides se deben realizar la exploración
clínica y la determinación sérica de tiroxina, TSH y tiroglobulina cada seis a doce meses.
En cada revisión anual es conveniente la realización de una telerradiografía de tórax y
si el paciente tiene metástasis ganglionar regional o invasión extratiroidea, es recomendable
el estudio utrasonográfico para determinar la extensión. El rastreo óseo con gammagrama se
debe realizar en forma anual, hasta que dos estudios gammagráficos sean negativos. En caso
de existir metástasis, los estudios deben realizarse más frecuentemente. A partir del quinto año
de seguimiento, el paciente será sometido a rastreo corporal con radioyodo si la tiroglobulina
aumenta o si hay demostración de recurrencia.
La tiroglobulina es un marcador de recidiva tumoral. Una tiroglobulina no detectable du-
rante el tratamiento con T4 excluye la recidiva y las metástasis. Las concentraciones de 5 ng/mL
rara vez se asocian con enfermedad progresiva, mientras que, las concentraciones mayores de
10 ng/mL hacen sospechar progresión de la enfermedad, por lo que se debe realizar un rastreo
con yodo radioactivo. Incluso 5% de los pacientes con recidiva tumoral pueden tener niveles
El rastreo óseo con
normales de tiroglobulina. Los anticuerpos antitiroglobulina pueden interferir con la tiroglo-
gammagrama se debe realizar
bulina, por lo que es conveniente que se determinen en forma simultánea. en forma anual, hasta que dos
Muchos pacientes, particularmente aquellos con tipos histológicos diferenciados, después estudios gammagráficos
del tratamiento alcanzan remisiones; sin embargo, puede haber recurrencia o muerte. sean negativos.
El análisis univariado de riesgo de recurrencia y muerte ha considerado varios factores
pronóstico con base en características epidemiológicas, biológicas, clínicas, patológicas y
moleculares (cuadro 47.4). También se han identificado factores pronóstico adversos (cuadro 47.5).
FACTORES PRONÓSTICO
Edad y género
En el cáncer papilar de tiroides y el cáncer folicular de tiroides el riesgo de recurrencia y
muerte se incrementa en forma lineal con la edad al momento del diagnóstico. En los pacien-
Cuadro 47.4. Factores pronóstico de riesgo de recurrencia y muerte para cáncer diferenciado de tiroides
Factores relacionados con el paciente Factores moleculares

• Edad • Oncogenes
• Género Factores relacionados con el tratamiento
• Enfermedades tiroideas autoinmunitarias • Extensión de la cirugía
Factores histopatológicos • Ablación con I131
• Tipo histológico y sus variantes Marcadores tumorales
• Grado del tumor y la ploidia del ADN • Tiroglobulina
• Tipo del tumor Registros de pronóstico
• Tumor primario • EORTC
• Tumor multicéntrico • TNM
• Invasión extratiroidea • AMES
• Metástasis linfoides • Clinical class
• Metástasis a distancia • AGES-MACIS
• Ohio State University
AGES: edad, grado, extensión del tumor, tamaño del tumor primario; AMES; edad, metástasis distante, extensión y tamaño del tumor primario; EORTC: Orga-
nización Europea para la Investigación en el Tratamiento del Cáncer; TNM: tumor primario, ganglio linfático afectado, metástasis distantes; MACIS: metástasis
distante, edad, terminación de la cirugía, invasión de tejido extratiroideo, tamaño.
Cuadro 47.5. Factores de mal pronóstico
• Edad > 65 años
• Metástasis a distancia
• Variante histológica menos diferenciada

Folicular muy invasor, células altas, células columnares, células oxifílicas, células de Hürthle
• Tumores de gran tamaño
• Invasión extratiroidea
• Multicentricidad
• Metástasis linfoides
• Tumor de alto grado y ploidias del ADN
• Género: masculino
tes de edad mayor las recaídas ocurren de manera más rápida después del tratamiento. Los
La tiroglobulina es un marcador pacientes mayores tienen incidencia de metástasis más alta al momento del diagnóstico y va-
de recidiva tumoral. riantes histológicas más agresivas. Los niños y adolescentes tienen mejor pronóstico y menos
Los niños y adolescentes
mortalidad que los individuos mayores.
tienen mejor pronóstico y
El sexo masculino se ha considerado un factor independiente de mal pronóstico.
menos mortalidad que los
individuos mayores.
Enfermedades autoinmunitarias asociadas
El linfoma tiroideo primario representa 1-2% de los tumores tiroideos y frecuentemente apa-
rece en el seno de una tiroiditis linfocítica crónica (tiroiditis de Hashimoto). La asociación de
tiroiditis de Hashimoto, o infiltración linfocítica en el cáncer papilar de tiroides, parece confe-
rir mejor pronóstico. Los anticuerpos antitiroideos se encuentran en 23% de los pacientes con
cáncer tiroideo diferenciado. La desaparición de los anticuerpos antitiroideos se correlaciona
con el tratamiento efectivo, mientras que su persistencia se asocia con la progresión de la
enfermedad.
Factores histológicos
Se ha informado mal pronóstico en la variante de células altas, columnar y oxifílica del cáncer
papilar de tiroides. Se observa buen pronóstico en las variantes encapsuladas y foliculares.
El cáncer folicular de tiroides diseminado tiene peor pronóstico que los tumores con mínima
El género masculino se invasión. Las variantes foliculares, tales como células de Hürthle, insular y trabecular, se aso-
ha considerado un factor cian con mal pronóstico.
independiente de mal pronóstico.
Grado del tumor y ploidia del ADN
El grado del tumor y las aneuploidias se han asociado con mal pronóstico y mayor mortalidad.
Tamaño del tumor primario y la multicentricidad

Los microcarcinomas (ocultos) tienen un excelente pronóstico, con mayor supervivencia libre
de enfermedad. Se ha demostrado mayor riesgo de recurrencia y mayor mortalidad en los
tumores de mayor tamaño. Los tumores multicéntricos están asociados con mayor grado de
metástasis linfoide, enfermedad localmente persistente y metástasis a distancia.
Invasión extratiroidea
La invasión extratiroidea está presente en 5 a 10% de los casos de cáncer papilar de tiroides, y
en 3 a 5% de los de cáncer folicular de tiroides y expone al paciente a mayor recurrencia local
y metástasis a distancia, así como a mayor porcentaje de muerte relacionada con el tumor.
Metástasis linfática Las metástasis a distancia

Las metástasis linfáticas están presentes en 37% a 65% en diferentes series de cáncer papilar confieren el peor pronóstico en los
de tiroides, y son menos frecuentes en el tipo histológico folicular. Las metástasis regionales pacientes con cáncer papilar de
se asocian con mayor recaída y mortalidad. tiroides, cáncer folicular de tiroides
y carcinoma medular de tiroides.
Metástasis a distancia
Las metástasis a distancia confieren el peor pronóstico en los pacientes con cáncer papilar de
tiroides, cáncer folicular de tiroides y carcinoma medular de tiroides; la mortalidad va de 36 a
47% a los cinco años y alcanza 70% a los 15 años.
Oncogenes, antioncogenes y proteínas codificadoras de oncogenes

La pérdida de expresión de diferenciación específica de la tiroides, tales como el receptor de
TSH y los genes de tiroglobulina, se asocian con mal pronóstico en tumores diferenciados
y no diferenciados. Las mutaciones somáticas del oncogén p53 o la sobreexpresión de sus
proteínas codificadoras se han encontrado exclusivamente en los tumores anaplásicos y pobre-
mente diferenciados. Las mutaciones puntuales del gen ras y la sobrexpresión de la proteína
p21 se han encontrado en el CPT y se correlacionan con pobre supervivencia. La sobreexpre-
sión c-myc se ha asociado con mayor agresividad del cáncer papilar de tiroides. Se necesita
investigar el valor pronóstico del rearreglo de RET/PTCb en cáncer papilar de tiroides en un
mayor número de pacientes, pero su activación se ha correlacionado con un pronóstico favo-
rable. Las mutaciones somáticas del protooncogén RET se encontraron en 50% de los casos
con carcinoma medular de la tiroides; se han asociado con progresión metastásica y peor
pronóstico que en aquellos que no tienen la mutación.
Extensión de la cirugía
La tiroidectomía total se asocia con menor recuerrencia y menos muertes relacionadas con el tumor. El tratamiento con yodo 131
posterior a la intervención
quirúrgica puede destruir los
Ablación con yodo radioactivo
focos tumorales microscópicos
El tratamiento con yodo 131 posterior a la intervención quirúrgica puede destruir los focos y reduce el riesgo de recaída.
tumorales microscópicos y reduce el riesgo de recaída. También se ha observado un mejor
pronóstico en los tumores mayores de 1.5 cm. La ablación con I131 aumenta la sensibilidad de
los subsecuentes rastreos corporales con I131 y la especificidad de la tiroglobulina.
Medición de la tiroglobulina
La determinación de la tiroglobulina sérica es un marcador tumoral durante el seguimiento
de estos pacientes. Después del tratamiento quirúrgico y cuando el rastreo gammagráfico es
negativo, la tiroglobulina indetectable en ausencia de la administración de hormonas tiroideas
es un excelente indicador de curación definitiva. Por el contrario, la persistencia de concentra-
ciones elevadas de tiroglobulina requiere evaluación clínica extensa y rastreo gammágrafico
después de la administración de I131.
CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES

El carcinoma medular de tiroides es una neoplasia neuroendocrina originada a partir de las
células C tiroideas y representa entre 3 y 5% de todas las neoplasias tiroideas. En 80% de los
casos ocurre en forma esporádica; pero en 20% restante es hereditario, con un patrón de he-
rencia autosómico dominante. El carcinoma medular de tiroides hereditario puede ocurrir en
el contexto de una neoplasia endocrina múltiple 2A o 2B o en forma aislada.
El carcinoma medular de tiroides
Epidemiología es una neoplasia neuroendocrina
La neoplasia endocrina múltiple predomina ligeramente en las mujeres y afecta con más fre- originada a partir de las células C
cuencia entre la quinta y sexta décadas de la vida como un nódulo solitario (75-95% de los tiroideas y representa entre 3 y 5%
casos); generalmente se localiza en el lóbulo superior. de todas las neoplasias tiroideas.
Etiopatogenia
En los casos de carcinoma medular de tiroides y en los síndromes de neoplasia endocrina múl-
En los casos de carcinoma tiple se han encontrado mutaciones del protooncogén RET en el cromosoma 10.
medular de la tiroides y en los La proteína RET es un receptor tirosina-cinasa que parece transducir señales de creci-
síndromes de neoplasia endocrina
miento y diferenciación en distintos tejidos en desarrollo, incluyendo la cresta neural. Se ha
múltiple se han encontrado
identificado como ligando de este receptor al factor neurotrófico derivado de células gliales.
mutaciones del protooncogén
RET en el cromosoma 10.
Este receptor se expresa en células tumorales derivadas de las crestas neurales, tales como el
feocromocitoma y en el carcinoma medular de tiroides. La connotación de protooncogén RET
significa que una sola mutación activadora en un alelo es suficiente para causar trasformación
neoplásica. La mayor parte de las mutaciones del protoconcogén RET se han descrito en los
exones 10, 11, 13, 14 y 16. En más de 95% de los pacientes con neoplasia endocrina múltiple
2, y en más de 85% de los pacientes con carcinoma medular de tiroides familiar, se han iden-
tificado mutaciones en algunos de estos exones. Existen diferencias y sobreposición en las
mutaciones RET específicas de la neoplasia endocrina múltiple 2A y el carcinoma medular de
tiroides familiar; mientras que los síndromes de neoplasia endocrina múltiple 2B están causa-
dos por distintas mutaciones RET.
Patología
En el estudio histopatológico el carcinoma medular de tiroides muestra celularidad abundante,
las células pueden ser redondas ovoides o en forma de husos; los núcleos varían en tamaño y fre-
cuentemente son excéntricos, con pocos nucléolos. En ocasiones puede haber un fondo protei-
náceo amorfo que, a diferencia del color azul del coloide tiroideo, tiñe de rosa con hematoxilina
En la mayoría de los pacientes, y eosina. Este material amorfo es amiloide y puede corroborarse con la tinción de rojo Congo.
cuando se hace el diagnóstico de
carcinoma medular de tiroides, Manifestaciones clínicas
éste se encuentra diseminado; En la mayoría de los pacientes cuando se hace el diagnóstico de carcinoma medular de tiroides
50% tiene adenopatías
éste se encuentra diseminado; 50% tiene adenopatías cervicales, 15% manifestaciones com-
cervicales,15% manifestaciones
presivas (digestivas y de las vías aéreas) y 5% metástasis.
compresivas (digestivas y de las
vías aéreas) y 5% metástasis.
En etapas avanzadas de la enfermedad, la hipersecreción de calcitonina puede dar manifesta-
ciones de diarrea o fenómenos vasomotores (enrojecimiento facial). En raras ocasiones, el carcino-
ma medular de tiroides puede producir corticotropina y manifestaciones del síndrome de Cushing.
En los casos de carcinoma medular de tiroides hereditario, los antecedentes familiares
permiten un diagnóstico más oportuno. Cuando el carcinoma medular de tiroides ocurre en
el contexto de una neoplasia endocrina múltiple 2A, además del carcinoma medular de tiroi-
des existe hiperparatiroidismo, generalmente con hiperplasia paratiroidea y feocromocitoma.
La neoplasia endocrina múltiple 2B incluye carcinoma medular de tiroides, feocromocitona,
hábito marfanoide, neuronas mucosos (lengua y labios) y ganglioneuromas intestinales, los
cuales pueden dar lugar a estreñimiento crónico y megacolon.
Diagnóstico
La presentación clínica más común del carcinoma medular de tiroides es un nódulo tiroideo solita-
rio y la biopsia por aspiración con aguja fina es el procedimiento de elección para su diagnóstico.
El diagnóstico de carcinoma medular de tiroides, mediante biopsia por aspiración con aguja
Cuando el carcinoma medular de fina, se realiza entre 50 y 80%; sin embargo, estas cifras pueden aumentar cuando se efectúa in-
tiroides ocurre en el contexto de munohistoquímica para calcitonina. La medición de calcitonina en pacientes con nódulo tiroideo
una neoplasia endocrina múltiple no se recomienda en forma rutinaria, debido a que pueden existir falsos positivos.
2A, además del carcinoma En los pacientes con citología tiroidea que sugiera carcinoma medular de tiroides, es conve-
medular de la tiroides existe niente medir las concentraciones séricas de calcitonina. Un nivel elevado confirma el diagnós-
hiperparatiroidismo, generalmente
tico; sin embargo, si la calcitonina es normal, se deben realizar pruebas de estimulación; la más
con hiperplasia paratiroidea y
común es la infusión de pentagastrina. Esta prueba consiste en inyectar por vía IV 0.5 mg/kg de
feocromocitoma. La neoplasia
endocrina múltiple 2B incluye
pentagastrina en un minuto, midiendo la calcitonina basal, 2, 5 y 10 minutos después. Una res-
carcinoma medular de la tiroides. puesta supranormal de calcitonina a la pentagastrina tiene sensibilidad y especificidad de 100%
para el diagnóstico de carcinoma medular de tiroides. Los pacientes con carcinoma medular de
tiroides elevan sus concentraciones de calcitonina entre 100 y 200% con respecto a la basal.
Una vez diagnosticado el carcinoma medular de tiroides, se debe investigar la extensión del El tratamiento de elección en el
cáncer, son necesarios estudios con tomografía computada de cuello para evaluar el compromiso carcinoma medular de la tiroides
de la vía aérea y digestiva. Una telerradiografía de tórax es útil para investigar si hay metástasis. es la cirugía con tiroidectomía
Aun en ausencia de antecedentes familiares de neoplasia endocrina múltiple, el diagnós- total, ya que en 30% de la
variedad esporádica y en el 100%
tico de carcinoma medular de tiroides obliga a descartar hiperparatiroidismo midiendo calcio
de los casos de carcinoma medular
y fósforo séricos y feocromocitoma mediante la determinación de la excreción urinaria de de tiroides familiar la afección
catecolaminas y metanefrinas. Para estadificar el carcinoma medular de tiroides se utiliza la es bilateral y multicéntrica.
clasificación TNM.
Tratamiento
El tratamiento de elección en el carcinoma medular de tiroides es la cirugía con tiroidectomía
total, ya que en 30% de la variedad esporádica y en el 100% de los casos de carcinoma medu-
lar de tiroides familiar la afección es bilateral y multicéntrica.
El carcinoma medular de tiroides se disemina por vía linfática, por tal motivo, se realiza
disección ganglionar. No se recomienda la disección radical de cuello porque ésta no mejora
la supervivencia y aumenta el riesgo de hipoparatiroidismo y de lesiones del nervio laríngeo
recurrentes. Estos pacientes se deben tratar con dosis sustitutivas de levotiroxina. Las células C
no son dependientes de TSH, por esta razón no está indicado el tratamiento supresor con esta
hormona.
Las concentraciones de calcitonina disminuyen lentamente después de la intervención
quirúrgica, y no es necesaria su medición inmediata. Seis meses después de la cirugía es con-
veniente medir las concentraciones séricas de calcitonina y antígeno carcinoembrionario para Los pacientes con concentraciones
valorar la enfermedad residual. Si el nivel de calcitonina es menor a 10 pg/mL, se recomienda elevadas de calcitonina tienen
realizar estimulación con pentagastrina; los niveles por debajo de 10 pg/mL después de la es- enfermedad residual y se
timulación con pentagastrina y con concentraciones normales de antígeno carcinoembrionario les debe realizar tomografía
se consideran de buen pronóstico y su recurrencia a los cinco años es de 5%. en busca de metástasis en
el cuello y el mediastino.
Los pacientes con concentraciones elevadas de calcitonina tienen enfermedad residual
y se les debe realizar tomografía en busca de metástasis en el cuello y el mediastino. Si los
niveles de calcitonina son altos y no se encuentra enfermedad residual en el cuello, hay que
buscar metástasis a distancia, como en el hígado y otros sitios; en estos casos es conveniente
realizar estudios de gammagrafia con octreotida.
En casos con carcinoma medular de tiroides residual se indican radio y quimioterapia.
Pronóstico
La mortalidad a cuatro años en los pacientes en estadio I es del 0%, en estadio II del 13%, en
estadio III del 56%, y en estadio IV del 100%. Otros factores pronóstico son la edad al mo-
mento del diagnóstico. La supervivencia de pacientes con carcinoma medular de tiroides, sin
demostración de enfermedad a los 5 y 10 años, es mayor en personas de menos de 40 años de
edad comparadas con las de más de 40 años.
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48. Hipercortisolismo
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Cushing La glándula suprarrenal se origina de dos capas embrionarias: una porción externa, que cono-
es resultado de la actividad cemos como corteza, y la porción central o medular, las cuales participan en forma importante
secretora aumentada de la
como reguladores fisiológicos con respecto a la glucosa, inhibidores de la síntesis proteínica,
corteza suprarrenal, la cual
y estimulan la lipólisis e influyen en las respuestas inmunológicas e inflamatorias; también
muestra hiperplasia secundaria
a una alteración en el sistema
cumplen una función relevante para mantener el volumen adecuado, así como en la presión
hipotálamo-hipófisis-suprarrenales. arterial y forman parte importante en la respuesta al estrés.
DEFINICIÓN
El hipercortisolismo consiste en un exceso de cortisol o esteroides similares y se asocia con la
aparición del síndrome o la enfermedad de Cushing. Es un padecimiento con manifestaciones
clínicas generalizadas que, aunque es poco común, los síntomas pueden confundirse con faci-
lidad, de ahí la importancia de su reconocimiento.
Fue descrito por Harvey Cushing en 1912, quien reportó cinco casos del síndrome que
actualmente lleva su nombre; en 1932 se registraron siete casos más. En algunos enfermos se
encontraron adenomas hipofisarios basófilos, en tanto que en otros se observó hiperplasia de
las glándulas suprarrenales. Estas observaciones condujeron a separar la enfermedad de Cu
shing del síndrome del mismo nombre.
ETIOLOGÍA
La enfermedad de Cushing es resultado de la actividad secretora aumentada de la corteza
suprarrenal, la cual muestra hiperplasia secundaria a una alteración en el sistema hipotálamo-
hipófisis-suprarrenales. En algunos casos la causa es un adenoma basófilo, pero puede haber
La enfermedad de Cushing
lesiones a nivel hipotalámico o un poco más altas, en el sistema límbico, que podrían aumentar
tiene una incidencia de 0.7%, la secreción del factor liberador de corticotropina (CRF, corticotropin-releasing factor).
con relación mujer:varón de El síndrome de Cushing designa las alteraciones causadas por exceso de producción de
3:1. Es más frecuente entre glucocorticoides en la corteza suprarrenal o las de tipo yatrógeno por administración excesiva
los 20 y 40 años de edad. de corticoides exógenos, ésta se considera la causa más frecuente, pero también puede resultar
de un adenoma o cáncer de la corteza (este último es más frecuente en niños), de tumores de
tejidos no endocrinos como pulmón, timo y productores de polipéptidos similares a la hormo-
na adrenocorticotropa (ACTH), o de tumores endocrinos en páncreas o gónadas.
INCIDENCIA
La enfermedad de Cushing tiene una incidencia de 0.7%, con relación mujer:varón de 3:1. Es
más frecuente entre los 20 y 40 años de edad. La historia natural varía ampliamente de una
enfermedad leve, relativamente sin importancia, a una progresión rápida y la muerte. La hiper-
secreción de ACTH ectópica puede generar hasta 15% de los casos de síndrome de Cushing;
el carcinoma de células pequeñas (en avena) de pulmón es la causa más común de esta forma,
ocasiona 0.5 al 2% de los casos y es más frecuente en varones, se encuentra sobre todo entre
los 40 y 60 años de edad. La segunda causa es por tumores de crecimiento más lento llamados
carcinoides.
FISIOPATOLOGÍA
Los adenomas hipofisarios se encuentran hasta en 80% de los casos de enfermedad de Cushing.
La hipersecreción de ACTH Entre 80 y 90% tienen un diámetro menor de 10 mm, por lo que es difícil localizarlos, 90% son
ectópica puede generar benignos y 10% corresponden a hiperplasia; el resto son mayores y alteran la configuración
hasta 15% de los casos de de la silla turca; en ocasiones son supraselares. Los tumores son basófilos, no encapsulados y
síndrome de Cushing el citoplasma celular contiene abundantes gránulos basófilos que corresponden a ACTH y li-
Hipercortisolismo < 281
potropinas beta. Las células muestran zonas de hialinización, lo que se conoce como cambios La obesidad constituye el cambio
de Crooke en pacientes con tumores suprarrenales y síndrome de ACTH ectópica, así como físico más frecuente, se reporta
en tratados con esteroides. Las células hipofisarias corticotrópicas muestran cambios promi- hasta en 95% de los casos; es
nentes tipo Crooke, con microfilamentos perinucleares y disminución de gránulos de ACTH. de predominio central; se ha
reportado obesidad generalizada
El síndrome de Cushing se clasifica como dependiente o independiente de ACTH, cla-
hasta en 60% de los casos.
sificación que es conveniente para llevar a cabo el estudio en forma organizada del paciente
con sospecha de hipercortisolismo. ACTH dependientes son: enfermedad de Cushing, ACTH
ectópica, hormona liberadora de corticotropina (CRH) ectópica y ACTH independientes ya-
trogénicas: adenoma suprarrenal, hiperplasias micronodular y macronodular de las suprarre-
nales.
PATOGENIA
Es importante considerar las anormalidades endocrinas características de la enfermedad de
Cushing, la función del hipercortisolismo y los efectos del tratamiento. La anormalidad endo-
crina primaria en esta enfermedad es la hipersecreción de ACTH y cortisol, 15% de los casos
se debe a un tumor adrenal productor de cortisol, el carcinoma adrenal es raro, aunque se
describe con más frecuencia en niños. No hay ritmo circadiano ni respuesta anormal al estrés,
tampoco supresión con dexametasona y se describe respuesta subnormal a la estimulación de
hormona de crecimiento, tirotropina y gonadotropinas.
Los síntomas y signos de hipercortisolismo son muy característicos, la obesidad constituye
el cambio físico más frecuente, se reporta hasta en 95% de los casos; es de predominio cen-
Se observan estrías purpúricas
tral (obesidad centrípeta) y afecta la cara, el cuello y el tronco; sin embargo, se ha reportado hasta en 70% de los casos,
obesidad generalizada hasta en 60% de los casos. La acumulación de grasa en la cara y el en el tórax, el abdomen, las
cuello produce plétora facial (facies de luna llena) hasta en 84% de los casos, con “giba de caderas, las nalgas y las axilas.
toro”, por las alteraciones en la cara posterior del cuello. En el tórax y el abdomen origina
protuberancias palpables. En casos avanzados, la atrofia de la epidermis y del tejido celular
subcutáneo adelgazan y transparentan la piel. Se observan estrías purpúricas hasta en 70% de
los casos, generadas por pérdida del tejido celular subcutáneo, en el tórax, el abdomen, las
caderas, las nalgas y las axilas. Son frecuentes las infecciones micóticas cutáneas, entre ellas
tiña versicolor, candidiasis y onicomicosis. La hiperpigmentación se observa especialmente
en el síndrome de ACTH ectópica. En 70% de los casos se produce hirsutismo leve a modera-
do, secundario a la secreción de andrógenos por la corteza suprarrenal y predomina en la cara,
se acompaña de acné y seborrea. El virilismo (20% de los casos) es un rasgo característico de
los pacientes con carcinoma suprarrenal.
La hipertensión arterial que se encuentra entre 75 y 85% de los casos es un factor que
incrementa la morbilidad y mortalidad, ya que se acompaña de ateroesclerosis acelerada e
insuficiencia cardiaca. La presión diastólica puede ser mayor de 100 mmHg hasta en 50% de
los pacientes. Se observa edema de las extremidades inferiores en 18% de los pacientes.
La disfunción gonadal es otra característica común. Se manifiesta por valores altos de
andrógenos en la mujer y cortisol en el hombre. En 75% de las pacientes premenopáusicas
ocurre amenorrea acompañada de infertilidad. Los signos en el varón consisten en pérdida de
la libido, disminución del vello corporal y testículos de consistencia disminuida; puede apare-
cer ginecomastia si el aumento de cortisol se acompaña de elevación de estrógenos.
Hay alteraciones psicológicas en 66% de los pacientes con enfermedad de Cushing; sus
manifestaciones clínicas incluyen inestabilidad emocional, irritabilidad, ansiedad, depresión
y alteraciones de la memoria y de concentración. Con menor frecuencia se observa euforia,
conducta maníaca, conducta psicótica, alucinaciones, paranoia y tendencias suicidas.
En 60% de los pacientes ocurre debilidad muscular proximal de las extremidades inferio- La hipertensión arterial que
res, los pacientes refieren incapacidad para subir escaleras o levantarse de su asiento. El dolor se encuentra entre 75 y 85%
dorsal puede ser una manifestación inicial, por lo general secundario a osteoporosis, y aparece de los casos incrementa la
hasta en 50% de los casos; en situaciones graves puede haber fracturas patológicas, sobre todo morbilidad y mortalidad.
en las costillas y los cuerpos vertebrales.
Otros hallazgos que se relacionan con hipercortisolismo son trastornos metabólicos, por
ejemplo, poliuria y sed secundarias a hipercalciuria (que puede provocar cálculos renales). La
hiperglucemia es consecuencia de una gluconeogénesis exagerada y afecta, incluso, a 10%
de los casos, aunque lo más común es la intolerancia a carbohidratos. No se han informado
complicaciones agudas o crónicas de diabetes en la enfermedad adrenal.
Son raras las manifestaciones Son raras las manifestaciones clínicas generalizadas en pacientes con síndrome de ACTH
clínicas generalizadas en
ectópica; las más frecuentes son hipopotasemia y alcalosis metabólica. Son comunes: hiper-
pacientes con síndrome de
pigmentación, pérdida de peso, debilidad y poliuria (diabetes insípida de tipo nefrógeno). En
ACTH ectópica; las más
frecuentes son hipopotasemia
los casos de secreción ectópica de ACTH secundarios a neoplasias pulmonares, es posible que
y alcalosis metabólica. la ausencia de manifestaciones clínicas generalizadas se deba a la corta duración de la enfer-
medad neoplásica de fondo.
La depresión, el alcoholismo, la medicación y trastornos de la alimentación pueden causar
datos clínicos y de laboratorio que han sido denominados “seudoCushing” y desaparecen si el
proceso primario es bien tratado.
DIAGNÓSTICO
El exceso de cortisol produce un efecto evidente en las condiciones clínicas, hematológicas,
bioquímicas y endocrinas. Es frecuente que exista policitemia y neutrofilia; hemoglobina su-
perior a 15 g, linfopenia menor a 25%, con disminución en la cuenta de eosinófilos. Sin em-
bargo, la ausencia de estas alteraciones no descarta el síndrome de Cushing.
Las cifras de glucemia en ayuno pueden estar ligeramente altas o tener un patrón diabético.
Las alteraciones electrolíticas comprenden sodio normal o elevado, con potasio disminuido. En
Es fundamental para el diagnóstico algunos casos puede haber hiponatremia por incremento del recambio de sodio en el riñón. En
la cuantificación exacta de situaciones crónicas, el bajo porcentaje de agua corporal es resultado del exceso de grasa.
cortisol en orina de 24 horas. El potasio plasmático y las concentraciones de bicarbonato son normales en la mayor par-
te de los casos. Cuando existe alcalosis hipopotasémica se debe sospechar carcinoma supra-
rrenal o producción de ACTH ectópica. Las determinaciones de calcio y fósforo séricos son
normales, aunque puede haber hipercalcemia. La osteoporosis puede condicionar excreción
aumentada de calcio y fosfatos.
Es fundamental para el diagnóstico la cuantificación exacta de cortisol en orina de 24
horas; la cuantificación de 17-hidroxicorticoesteroides y de 17-cetoesteroides no es muy reco-
mendable ya que pueden dar resultados falsos negativos o positivos.
Otro análisis de detección de hipercortisolismo es la prueba de supresión nocturna con do-
sis baja de dexametasona, se administra 1 mg en la noche a las 23:00 horas y se hace determi-
nación de cortisol a las 8:00 horas; en personas sanas la dexametasona suprime la producción
de hormona liberadora de corticotropina, la ACTH y el cortisol. En pacientes con síndrome
de Cushing no suprime la producción de cortisol; la concentración sérica de cortisol se man-
tiene por arriba de 5 mg/dL. Algunas enfermedades psiquiátricas, así como el estrés físico y
psicológico, pueden ocasionar ausencia de supresión de cortisol, lo que también sucede en
enfermedades crónicas y alcoholismo, en donde el enfermo se vuelve resistente a la supresión.
La difenilhidantoína acelera el metabolismo de la dexametasona, lo que puede ocasionar va-
lores altos de cortisol matutino. El tratamiento con estrógenos aumenta la unión del cortisol a
la transcortina, lo que también produce valores altos de cortisol.
Recientemente se han recomendado mediciones de cortisol en saliva durante la noche con
alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de síndrome de Cushing. Es un método
más práctico y sencillo en pacientes externos y se ha utilizado también en pacientes hospita-
lizados aunque en estos últimos el estrés del internamiento puede interferir con la secreción
de cortisol. La ansiedad de la hospitalización puede ser atenuada por la colección de muestras
después de una noche de estancia. La influencia de factores extrínsecos puede ser más difícil
de controlar; sin embargo, no hay una evaluación precisa de un límite pertinente entre un pa-
ciente interno o externo.
Por otro lado, el síndrome de Cushing leve o subclínico puede ser más común que el sín-
drome de Cushing como tal, varios estudios reportan una prevalencia de 3 a 5% de síndrome
de Cushing leve en pacientes diabéticos tipo 2 o pacientes con osteoporosis. Otros estudios
Hipercortisolismo < 283
han demostrado que de 5 a 20% de los pacientes con incidentalomas tienen síndrome de Cus-
hing subclínico, por lo que se recomiendan estudios sistemáticos al respecto.
A continuación habrá que medir los niveles plasmáticos de ACTH (y repetirse en varias
ocasiones), cuyos valores de referencia son de 20 a 80 pg/mL, por las variaciones que pueden
encontrarse. Es común que las concentraciones de dicha hormona se mantengan normales
en casos de enfermedad de Cushing dependiente de la hipófisis, o pueden estar ligeramente
elevadas cuando hay adenomas hipofisarios secretores de ACTH. Mayores aumentos en la En caso de adenoma hipofisario
concentración de ACTH indican secreción ectópica, aunque los tumores carcinoides peque- el tratamiento quirúrgico
ños también producen concentraciones normales o ligeramente elevadas de esta hormona. La ofrece ventajas debido a que
supresión de ACTH es un indicio de tumor suprarrenal. han mejorado las técnicas de
El siguiente paso es tomar imágenes de la hipófisis; el mejor estudio es la resonancia microcirugía y de radioterapia.
magnética nuclear; también deben realizarse radiografías de tórax para descartar tumoración
intratorácica relacionada con la producción ectópica de ACTH. De todas las lesiones 50% no
se logran observar por ser éstas diminutas.
Si aún no se tiene una comprobación diagnóstica se procede a realizar tomas de muestras
del seno petroso inferior para determinar concentración de ACTH; se pasan catéteres vía vena
femoral hasta los senos petrosos inferiores, que drenan de la hipófisis, si la concentración de
ACTH es alta entonces se confirma el tumor hipofisario. Este procedimiento es considerado
el estándar de elección para el diagnóstico definitivo de lesiones dependientes de ACTH. La
precisión de la prueba aumenta cuando se mide la respuesta de ACTH a la administración de
la hormona liberadora de corticotropina (CRH). En caso de ser reportes normales, se indicará
tomografía computada de tórax y abdomen buscando de otra causa ya sea en pulmón, supra-
rrenales, páncreas o intestino.
TRATAMIENTO
En caso de adenoma hipofisario el tratamiento quirúrgico ofrece ventajas debido a que han
El tratamiento con ketoconazol no
mejorado las técnicas de microcirugía y las técnicas de radioterapia. Hay que realizar ciru-
ofrece curación pero mejora el
gía transesfenoidal que ofrece una remisión de hasta 90% pero con posibilidad de recaída a estado metabólico del paciente.
los cinco años; si la cirugía transesfenoidal no cura al paciente habrá que intentar con otras
medidas terapéuticas como la hipofisectomía total con la que la morbilidad y mortalidad se
incrementan. Uno de cada cinco pacientes pueden fallecer a los pocos días y el que sobrevive
puede sufrir graves complicaciones como hemorragias o infecciones. Habrá que considerar
repetir el procedimiento quirúrgico pero ahora con probabilidad de hipofisectomía total.
También se considera el tratamiento con ketoconazol, que bloquea la esteroidogénesis en
las glándulas suprarrenales, no ofrece curación, pero mejora el estado metabólico del pacien-
te; se aplica en dosis de 600-800 mg/día. La aminoglutetimida inhibe la síntesis de cortisol,
pero se acompaña de incremento en la ACTH, por lo que no se considera un buen agente
terapéutico. El fármaco adrenolítico o DDD (mitotano) inhibe el cortisol y causa atrofia su-
prarrenal (sobre todo de las capas fascicular y reticular), induce remisión en cerca de 80% de
los casos de enfermedad de Cushing, pero se han reportado recaídas hasta en 60% de los pa-
cientes al momento de suspender el tratamiento. También se ha administrado metirapona, que
es un bloqueador enzimático de la síntesis de cortisol, es efectiva para el control bioquímico
a corto plazo, pero el alto costo y efectos colaterales en el tracto gastrointestinal, además de
somnolencia, depresión y exantemas, limitan su uso.
Recientemente la mifepristona, un agente antiprogestina ha demostrado ser un antago- Recientemente la mifepristona
nista de los glucocorticoides: al ocupar los receptores bloquea parcialmente la respuesta de demostrará ser un antagonista de
ACTH a la hormona liberadora de corticotropina (CRH), lo que parece favorecer el control de los glucocorticoides: al ocupar los
la enfermedad. También se han utilizado antagonistas de serotonina o dopaminérgicos como receptores bloquea parcialmente la
ciproheptadina y bromocriptina sin éxito. respuesta de ACTH a la hormona
La radiación de la hipófisis también resulta eficaz, sobre todo si es utilizada en forma liberadora de corticotropina (CRH).
simultánea con mitotano. También se ha logrado curación con radiocirugía estereotáxica, aun-
que se reporta hipopituitarismo en un buen porcentaje de los casos.
La adrenalectomía se indica en caso de ACTH ectópica cuando la lesión primaria no es
visible. Se recomienda también administrar calcio y vitamina D en casos de osteoporosis.
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49. Insuficiencia suprarrenal

Felipe Iniestra Flores
INTRODUCCIÓN
En 1849 Tomas Addison describió un grupo de pacientes que fallecieron por anemia severa
y con enfermedad de las glándulas suprarrenales. La enfermedad de Addison es un trastorno
crónico de la corteza suprarrenal caracterizado por deficiencia en la producción de hormonas
corticosuprarrenales e incremento en la secreción de corticotropina (ACTH). La insuficiencia
suprarrenal que se presenta como una crisis adrenal primaria es una emergencia que pone
en peligro la vida y requiere un manejo terapéutico inmediato que incluye líquidos e hidro-
cortisona. La insuficiencia adrenal primaria es causada por adrenalitis autoinmunitaria y los
tumores hipotalámicos representan la causa secundaria más frecuente.
CLASIFICACIÓN
La clasificación de las insuficiencias suprarrenales se muestra en el cuadro 49.1.
Cuadro 49.1. Clasificación de las insuficiencias suprarrenales
I. Por la forma de presentación

• Aguda o crisis suprarrenal aguda
• Crónica
II. Por su patogenia
A) Primaria: lesión propia de la corteza adrenal
a) Alteración genética
b) Alteraciones adquiridas
1. Enfermedad de Addison aislada (diversa etiología)
2. Componente de síndrome pluriglandular autoinmunitario I y II
B) Secundaria a insuficiencia hipofisaria de ACTH
a) Ausencia congénita de ACTH
b) Alteración hipofisaria
C) Terciaria por insuficiencia hipotalámica de hormona liberadora de corticotropina (CRH)
a) Alteraciones orgánicas
b) Insuficiencia funcional por glucocorticoides exógenos
EPIDEMIOLOGÍA
La insuficiencia cortisosuprarrenal
La prevalencia es relativamente baja: sólo 40 a 50 casos por millón; afecta principalmente
autoinmunitaria tiene tres formas
de presentación clínica: síndrome
a pacientes en el tercero y quinto decenios de vida (60 a 70%). Es inusual en los extremos
poliglandular autoinmunitario de la vida; sin embargo, la variante autoinmunitaria acontece en todos los grupos de edad.
tipo 1, síndrome poliglandular La relación de mujeres:hombres (3:1) es la menor de las observadas en otras enfermedades
autoinmunitario tipo 2 y como autoinmunitarias. Estos pacientes tienen un trastorno de autoinmunidad órgano-específico; de
enfermedad aislada. 50 a 60% de los pacientes con enfermedad de Addison autoinmunitaria presentará, durante su
Insuficiencia suprarrenal < 285
vida, otros trastornos autoinmunitarios (diabetes mellitus tipo 1, insuficiencia gonadal, hiper-
tiroidismo, hipotiroidismo, tiroiditis de Hashimoto, hipoparatiroidismo y anemia perniciosa).
La insuficiencia cortisosuprarrenal autoinmunitaria tiene tres formas de presentación clínica:
síndrome poliglandular autoinmunitario tipo 1, síndrome poliglandular autoinmunitario tipo 2
y como enfermedad aislada. El síndrome poliglandular tipo 1 no se asocia con el antígeno de
histocompatibilidad (HLA) en tanto que el tipo 2 se relaciona con los haplotipos HLA-DW3,
HLA-DR3 y HLA-DR4 de modo similar a la diabetes mellitus tipo 1 excepto cuando es parte
del síndrome poliglandular. La prevalencia de la enfermedad de Addison en Estados Unidos
es de 1 por cada 10 000 individuos, pero aquellos con haplotipos HLA-DR3/4, DQ2/DR4,
DQ8 tienen un riesgo más alto (1:200 a 1:500). Más de la mitad de estos pacientes tiene este
genotipo en relación con el 2.4% de la población en general.
ETIOPATOGENIA
La etiología de la insuficiencia suprarrenal se muestra en el cuadro 49.2.
Cuadro 49.2. Etiopatogenia de la insuficiencia suprarrenal
A) Genética
1. Ausencia de receptores de ACTH en la capa fasciculada
2. Hipoplasia congénita
a) Ligada al cromosoma X
b) Autosómica a hipogonadismo hipogonadotrópico (Gen DAX-1)
3. Déficits enzimático adrenales
4. Adrenoleucodistrofia
5. Enfermedad de Wolman
6. Leucodistrofia globoide
B) Infecciosa: tuberculosa
C) Autoinmunitaria: anticuerpos contra la 21-hidroxilasa asociada con los
haplotipos HLA DQ3/DQ2.
D) Otras causas (poco frecuentes):
1. Amiloidosis
2. Sarcoidosis
3. Metástasis de carcinomas
4. Feocromocitoma bilateral
5. Vasculares: síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, poliarteritis nodosa
6. Hemorrágicas: por anticoagulante
7. Hemocromatosis
8. Infecciones bacterianas: sífilis, brucelosis, sepsis (Pseudomonas o meningococo)
9. Paludismo
10. Sida: secundario a micobacterias, CMV, etc.
11. Hongos: histoplasmosis, coccidioidomicosis, blastomicosis
12. Medicamentos: ciclofosfamida, busulfano, rifampicina
13. Radiaciones
La insuficiencia corticosuprarrenal ocasiona disminución de la producción de glucocor-

ticoides y mineralocorticoides. El déficit usualmente es resultado de lesión o destrucción de
la corteza suprarrenal (insuficiencia corticosuprarrenal primaria o enfermedad de Addison),
mientras que la forma secundaria se produce por la disminución en la secreción de ACTH
hipofisaria (insuficiencia corticosuprarrenal secundaria). La insuficiencia corticosuprarrenal
primaria es una entidad poco frecuente, donde la causa más común es la supresión del eje
Si bien la causa más frecuente
hipotalámico-hipofisario por administración de glucocorticoides. Excluida esta posibilidad
de la enfermedad de Addison
los tumores de la región hipofisaria e hipotalámica son las causas más comunes de deficiencia es la atrofia suprarrenal 75-
hipofisaria de ACTH, lo mismo que la cirugía y la radioterapia. Otras causas de insuficiencia 80% (autoinmunitaria), seguida
corticosuprarrenal secundaria son infección, traumatismo, hemorragia y sarcoidosis. por la tuberculosis (20 a
Si bien la causa más frecuente de la enfermedad de Addison es la atrofia suprarrenal 75- 25%), se deberán considerar
80% (autoinmunitaria), seguida por la tuberculosis (20 a 25%), se deberán considerar otras otras entidades en el contexto
entidades en el contexto particular de cada paciente. La relación genética está bien definida y particular de cada paciente.
se ha establecido una mayor asociación con HLA B8 y DR3 cuando los pacientes con enfer-
medad de Addison son separados de aquellos con otros trastornos autoinmunitarios. Estudios
recientes señalan un incremento significativo en la frecuencia de transmisión de HLA-DR4
(DRB1*0404, DQ8) de parientes a niños afectados con enfermedad de Addison. El mayor
genotipo de riesgo para enfermedad de Addison es DR3/4, DQ2/DQ8 (similar al de la diabetes
tipo 1).
En la etapa temprana existe infiltración de linfocitos en la corteza suprarrenal (adrenali-
tis linfocítica difusa). Posteriormente, la corteza suprarrenal se destruye gradualmente y las
suprarrenales se tornan pequeñas, atróficas y frecuentemente difíciles de localizar en estudios
post mortem. La cápsula se encuentra engrosada y la arquitectura cortical normal se destruye;
sin embargo, se preserva la zona medular. Las células corticales están ausentes y existen cam-
bios de regeneración (fibrosis del estroma) rodeados de infiltrados linfocíticos, de células mo-
nonucleares y, ocasionalmente, de células plasmáticas. La sintomatología clínica se manifiesta
cuando acontece destrucción de más de 90% de las glándulas. Los autoanticuerpos dirigidos
contra antígenos suprarrenales son prueba de inmunidad mediada por células.
Aunque los autoanticuerpos circulantes dirigidos contra la enzima 21-hidroxilasa de la
corteza suprarrenal son característicos de la enfermedad de Addison (>90% de positividad)
su participación en la patogénesis de la enfermedad no está bien definida. Se han reportado
falsos positivos para estos autoanticuerpos en tumores suprarrenales, tuberculosis y en la adre-
noleucodistrofia (trastorno del metabolismo de los ácidos grasos con enfermedad del sistema
nervioso central y destrucción de las suprarrenales); generalmente, estos autoanticuerpos no
se identifican en estas entidades clínicas. Otros autoanticuerpos contra enzimas esteroidogéni-
cas (P450scc, P450c17 y especialmente contra P450c21) se han identificado y se consideran
marcadores de destrucción celular sin ser citotóxicos primarios.
La patogénesis de la insuficiencia La patogénesis de la insuficiencia corticosuprarrenal secundaria difiere de la primaria
corticosuprarrenal secundaria porque predomina el efecto de la deficiencia de ACTH, con decremento en la producción y
difiere de la primaria porque secreción de cortisol y andrógenos suprarrenales. En los tumores hipotalámicos e hipofisarios
predomina el efecto de la el efecto de masa produce compresión de la hipófisis anterior, lo que resulta en una destruc-
deficiencia de ACTH, con ción gradual de células corticotróficas que inhibe la secreción de ACTH. Inicialmente, las
decremento en la producción concentraciones basales de ACTH son normales. La secreción basal de cortisol es normal;
y secreción de cortisol y sin embargo, los niveles de cortisol y ACTH no pueden incrementarse en respuesta al estrés.
andrógenos suprarrenales. Con la progresión la secreción basal de ACTH disminuye, resultando en atrofia de la zona
fascicular y reticular de la corteza suprarrenal y decremento en la secreción basal de cortisol.
El estado funcional de la zona glomerular inicialmente está preservado sin alterarse, por con-
siguiente, la producción de aldosterona. Cuando la deficiencia de ACTH es prolongada puede
haber deficiencia de mineralocorticoides.
La hemorragia suprarrenal aguda produce una rápida y total destrucción de las glándulas,
disminución aguda de la secreción de glucocorticoides y de mineralocorticoides. En adultos,
usualmente ocurre en individuos mayores de 50 años y los principales factores desencadenan-
tes son la terapia con anticoagulantes y la coagulopatía. Las condicionantes de coagulopatía
obligan a considerar diversas entidades, a saber: trombosis de la vena suprarrenal, metástasis,
traumatismo, cirugía mayor, enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardiaca congestiva,
embolia pulmonar, insuficiencia renal aguda, infección local, leucemias, linfomas, neoplasias.
En los niños la causa más común de hemorragia suprarrenal aguda bilateral es la meningococ-
cemia fulminante o septicemia por Pseudomonas.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La enfermedad de Addison La enfermedad de Addison autoinmunitaria, o debida a causas infiltrativas, comúnmente es
autoinmunitaria, o debida a insidiosa y gradualmente progresiva. En tanto que la relacionada con hemorragia es de presen-
causas infiltrativas, comúnmente tación aguda. La presentación clínica depende del grado de destrucción cortical y de factores
es insidiosa y gradualmente extrasuprarrenales que pueden precipitar la crisis.
progresiva. En tanto que la En la insuficiencia corticosuprarrenal primaria las características clínicas mayores son:
relacionada con hemorragia
debilidad y fatiga (100%), pérdida ponderal (100%) entre 2 y 15 kg, anorexia (100%), hiper-
es de presentación aguda.
pigmentación (92%), hipotensión arterial (88%), síntomas gastrointestinales (56%), pérdida
de sal (19%) y síntomas posturales (12%). El signo clínico más distintivo es la hiperpigmen-
tación cutánea y de las mucosas, que puede preceder a otras manifestaciones clínicas. En
presencia de otras manifestaciones puede hacer sospechar enfermedad de Addison.
La mayoría de estos pacientes tiene manifestaciones gastrointestinales. La anorexia es
extremadamente común y contribuye a la pérdida de peso; náuseas, vómito y dolor abdominal
difuso son frecuentes. La diarrea puede presentarse, pero es poco frecuente. Las manifestacio-
nes gastrointestinales pueden ser extremadamente severas durante una crisis suprarrenal agu-
da y derivar en un retraso diagnóstico al considerarse otras posibilidades clínicas. La hipoten-
sión arterial es común y las cifras de tensión arterial sistólica < 110 mmHg se relacionan con
hipotensión ortostática y ocasionalmente síncope. El vitiligo se presenta en entre 4 y 17% de
los pacientes con enfermedad de Addison autoinmunitaria; sin embargo, raramente se observa En la insuficiencia
en personas con tuberculosis. La pérdida de sal es una característica significativa que ocurre corticosuprarrenal primaria las
en aproximadamente 20% de los casos. Aunque frecuentemente se reporta la hipoglucemia en características clínicas mayores
ayuno y postprandial en diversas series es más frecuente observar glucosa sérica en ayuno en son: debilidad y fatiga (100%),
rangos normales bajos. La sintomatología clínica se manifiesta cuando acontece destrucción pérdida ponderal (100%) entre
de más de 90% de las glándulas. 2 y 15 kg, anorexia (100%),
La hipoglucemia puede ser inducida por ayuno, fiebre, infección, náuseas, vómito y du- hiperpigmentación (92%),
hipotensión arterial (88%),
rante una crisis suprarrenal. La amenorrea es común y se relaciona con falla ovárica primaria.
síntomas gastrointestinales
La pérdida de vello púbico y axilar ocurre en una minoría de pacientes femeninas y es resul- (56%), pérdida de sal (19%) y
tado de la pérdida de andrógenos suprarrenales. Manifestaciones de enfermedades autoin- síntomas posturales (12%).
munitarias asociadas: es común que se presenten en pacientes con enfermedad de Addison
autoinmunitaria.
En la insuficiencia corticosuprarrenal aguda (crisis suprarrenal aguda) que se desarrolla
en el contexto de la enfermedad de Addison no tratada y estrés relacionado con infección,
traumatismo, cirugía o deshidratación, las manifestaciones clínicas incluyen choque hipovo-
lémico, hipotensión, debilidad, delirio, náuseas, vómito, anorexia, deshidratación, hiponatre-
mia, hiperpotasemia, dolor abdominal, hipertermia e hipoglucemia. En caso de no instaurarse
una terapia rápida el paciente puede fallecer.
En los casos de hemorragia suprarrenal aguda bilateral las características generales son La sintomatología clínica se
hipotensión y choque hipovolémico (74%), fiebre (59%), náuseas y vómito (46%), delirio manifiesta cuando acontece
(41%), taquicardia (28%), cianosis (28%). El dolor abdominal (77%) puede simular un cuadro destrucción de más de
de abdomen agudo. No hay hiperpigmentación cutánea ni de mucosas. El diagnóstico de he- 90% de las glándulas.
morragia suprarrenal aguda puede ser considerado en individuos con enfermedad tromboem-
bólica, coagulopatía, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y en el periodo posoperatorio,
que cursen con dolor abdominal, colapso circulatorio, hiperpirexia, anormalidades hidroelec-
trolíticas o hipoglucemia.
La presentación clínica de la insuficiencia suprarrenal secundaria es semejante a la pri-
maria, pero usualmente crónica, con dos importantes excepciones: la primera en donde las
deficiencias de lipotropina beta (β-LPH) y ACTH no se relacionan con la característica hi-
perpigmentación vista en enfermedad de Addison y, la segunda, en donde no hay deficiencia
de mineralocorticoides. La hipotensión es usualmente menos severa, excepto en las presen-
taciones agudas. Las características clínicas de ACTH y deficiencia de glucocorticoides son
inespecíficas y consisten en debilidad, letargia, fatiga, anorexia, pérdida de peso, náuseas
y ocasionalmente vómito. De manera ocasional se pueden presentar artralgias, mialgias y
exacerbación de la respuesta alérgica. La hipoglucemia es ocasional. Este grupo de pacientes
tienen historia personal de terapia con glucocorticoides o manifestaciones de déficit de otras
hormonas (relacionadas con tumores hipofisarios o hipotalámicos) particularmente hipogo-
nadismo, hipotiroidismo, así como hipersecreción de prolactina y hormona de crecimiento.
DIAGNÓSTICO La determinación de cortisol

La determinación de cortisol sérico disminuido y el incremento de ACTH es diagnóstico de sérico disminuido y el incremento
insuficiencia suprarrenal. Son datos de déficit de mineralocorticoides: potasio sérico elevado de ACTH es diagnóstico de
insuficiencia suprarrenal.
(puede estar disminuido, en insuficiencia suprarrenal secundaria) con sodio y cloro séricos
disminuidos. La relación sodio:potasio es < 30:1. Concentraciones elevadas de ACTH (entre
La insuficiencia suprarrenal con 400 y 2000 pg/mL en la forma primaria) pero disminuidas (< 10–20 pg/mL) o ausentes en las
aumento de volumen suprarrenal formas secundarias. El incremento en los valores de ACTH se suprime con terapia de reem-
bilateral puede observarse en plazo. La disminución de cortisol (< 5 µg/dL en muestra sérica de las 8:00 a las 10:00 am)
la fase inicial de las infecciones
es típica. Concentraciones normales o normales-altos (> 25 µg/dL) virtualmente excluyen la
granulomatosas por tuberculosis,
posibilidad diagnóstica; sin embargo, niveles bajos o normales-bajos implican la necesidad de
hongos, metástasis, linfoma o
hemorragia suprarrenal aguda.
efectuar una prueba de estimulación con ACTH. La prueba rápida de estimulación con ACTH
es el procedimiento de elección en los casos de una posible insuficiencia corticosuprarrenal;
la respuesta normal es un incremento pico en el cortisol sérico > 20 µl/dL 30 minutos después
de la aplicación de ACTH. El cortisol urinario está disminuido a menos de 30 µl/dL.
La prueba rápida de estimulación La prueba de estimulación con ACTH es necesaria para el diagnóstico de insuficiencia
con ACTH es el procedimiento suprarrenal secundaria. La prueba de inhibición con metirapona se desarrolla en pacientes con
de elección en los casos de concentraciones elevadas de cortisol. Los 17-hidroxicetoesteroides y los 17-cetoesteroides
una posible insuficiencia están marcadamente disminuidos o ausentes. Los autoanticuerpos contra células de la corteza,
corticosuprarrenal; la respuesta y en especial contra la 21–hidroxilasa, se encuentran en más de 90% de los casos y son pre-
normal es un incremento pico
dictivos del desarrollo de insuficiencia corticosuprarrenal en mujeres con función suprarrenal
en el cortisol sérico > 20 µl/
normal. La hipoglucemia en ayuno es frecuente, con una curva de tolerancia oral a la glucosa
dL 30 minutos después de
la aplicación de ACTH.
plana e hiperinsulinemia. Nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) y creatinina se encuentran mo-
deradamente incrementados pero pueden estar disminuidos en los casos de insuficiencia cor-
ticosuprarrenal secundaria. El hemograma muestra anemia normocítica normocrómica, neu-
tropenia, linfocitosis relativa y eosinofilia periférica (>300 c/mm3). Recuentos de eosinófilos
periféricos totales < 50 c/mm3 están en contraposición con la consideración de insuficiencia
corticosuprarrenal severa.
La tomografía computada es la técnica de imagen más útil en la evaluación de la hipo-
función corticosuprarrenal. Los hallazgos dependen de la etiología específica. En la atrofia
suprarrenal (autoinmunitaria) las glándulas suprarrenales son normales o están disminuidas de
tamaño, por lo que pueden ser difíciles de identificar en la tomografía computada. La insufi-
ciencia suprarrenal con aumento de volumen suprarrenal bilateral puede observarse en la fase
inicial de las infecciones granulomatosas por tuberculosis, hongos, metástasis, linfoma o he-
morragia suprarrenal aguda. Glándulas suprarrenales con aumento en su tamaño, hipodensi-
dad central y reforzamiento de su periferia, se observan en infecciones por hongos, metástasis
y linfomas. La adrenalitis granulomatosa aguda o subaguda muestra una morfología normal
y glándulas suprarrenales heterogéneas. Glándulas suprarrenales hiperdensas sugieren hemo-
rragia suprarrenal bilateral aguda. Las calcificaciones suprarrenales pueden verse en la fase
crónica de la enfermedad granulomatosa suprarrenal, pero son inespecíficas. Algunos pacien-
tes con función corticosuprarrenal normal pueden tener calcificaciones idiopáticas, probable-
mente debidas a una hemorragia suprarrenal antigua. La detección de glándulas suprarrenales
hiperdensas y de pequeño tamaño obliga al clínico a descartar hemocromatosis.
TRATAMIENTO
La sustitución hormonal debe reemplazar todos los esteroides afectados: mineralocorticoides,
glucocorticoides y andrógenos. La terapia para una crisis addisoniana aguda se debe instaurar
inmediatamente. Se recomienda fosfato o hemisuccinato de hidrocortisona, 100 mg endo-
venosos cada 6 horas por 24 horas; reduciendo a 50 mg cada 6 horas, si hay mejoría clínica
(segundo día) disminuir progresivamente para tener una dosis de mantenimiento al cuarto o
quinto días. En los casos de enfermedades intercurrentes la dosis de 50 a 100 mg/cada 6 horas
por vía intravenosa debe continuarse hasta estabilizar las condiciones clínicas del paciente.
Si las manifestaciones persisten se recomienda incrementar la dosis a 200-400 mg/24 horas.
La terapia para una crisis
La terapia mineralocorticoide es usualmente necesaria cuando la dosis de hidrocortisona es
addisoniana aguda se debe menor a 50-60 mg/día. Este grupo de pacientes presenta una profunda deshidratación, dismi-
iniciar inmediatamente. nución de volumen, hipotensión arterial (choque hipovolémico) e hipoglucemia, por lo que es
Se recomienda fosfato o recomendable el uso de soluciones glucosadas y fisiológicas. La acidosis y la hiperpotasemia
hemisuccinato de hidrocortisona, requieren terapia específica. Los casos de insuficiencia corticosuprarrenal secundaria usual-
100 mg endovenosos cada mente no tienen alteraciones hidroelectrolíticas severas, siendo su mayor requerimiento la
6 horas por 24 horas. terapia sustitutiva con glucocorticoides.
Los casos de enfermedad de Addison crónica requieren una terapia de mantenimiento con
glucocorticoides y mineralocorticoides. En la mayoría de los casos son suficientes dosis de 20
a 30 mg de cortisol/día, dos tercios administrados por la mañana y un tercio por la tarde. Dosis
equivalentes de prednisona o dexametasona son igualmente efectivas. La mayoría de los pa-
cientes requieren terapia con mineralocorticoides:fluorhidrocortisona (9 α-fluorocortisol 0.05 Con el advenimiento de los
a 0.2 mg/día) pero una minoría requiere únicamente terapia sustitutiva con glucocorticoides. glucocorticoides la expectativa
El mayor problema de la omisión de mineralocorticoides es la tendencia al desarrollo de hi- de vida de los pacientes con
insuficiencia suprarrenal primaria
percalemia. Se debe hacer seguimiento de las condiciones clínicas para que se mantenga nor-
o secundaria, con terapia
malidad en peso, tensión arterial y en los electrólitos séricos (sodio-potasio). El requerimiento sustitutiva, es semejante a la
de hidrocortisona es mayor en situaciones de estrés. de la población normal.
Como sustitución androgénica debe utilizarse la dehidroepiandosterona oral (50 mg/día).
PRONÓSTICO
Con el advenimiento de los glucocorticoides la expectativa de vida de los pacientes con insu-
ficiencia suprarrenal primaria o secundaria, con terapia sustitutiva, es semejante a la de la po-
blación normal. Sin embargo, los pacientes tienen una mala calidad de vida. Con diagnóstico y
tratamiento oportunos la muerte en casos de insuficiencia suprarrenal es rara. Es conveniente
educar a los pacientes sobre su enfermedad y la importancia del apego terapéutico, así como
de la conveniencia de ajustar las dosis de esteroides en situaciones de estrés. Actualmente se
están evaluando nuevas formulaciones de hidrocortisona en tableta de liberación prolongada
que simulan más el ritmo circadiano del cortisol que las presentaciones actuales para el trata-
miento de pacientes con insuficiencia suprarrenal.
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50. Hiperaldosteronismo
Jesús Alcántar Ramírez,
María del Pilar Cruz Domínguez,
INTRODUCCIÓN
El hiperaldosteronismo primario se caracteriza por hipertensión arterial, hipocalemia, alcalo- El hiperaldosteronismo primario
sis metabólica, actividad de renina suprimida y aumento de la excreción de aldosterona. está caracterizado por hipertensión
La aldosterona es el más potente mineralocorticoide del ser humano. Es un esteroide de arterial, hipocalemia, alcalosis
21 carbonos que se forma en la zona glomerular de la corteza suprarrenal por hidroxilación de metabólica, actividad de renina
la progesterona. Esta hormona interactúa con receptores intracelulares específicos condicio- suprimida y aumento de la
nando una regulación de la actividad de canales epiteliales de sodio, además de incrementar la excreción de aldosterona.
actividad de la bomba Na-K ATPasa en la porción basolateral de la membrana de las células

tubulares distales.
La aldosterona también es responsable de mantener un balance electrolítico fisiológico
favoreciendo una reabsorción de sodio que se intercambia con el potasio en riñón, glándulas
salivales y sudoríparas y en el tracto gastrointestinal. Por tanto, induce retención de sodio y

agua en la porción ascendente del asa de Henle y en el túbulo contorneado distal, favoreciendo
además la excreción de potasio e hidrogeniones.
En lo que respecta al eje renina-angiotensina-aldosterona, condiciona una disminución de
la presión de perfusión renal por su efecto vasoconstrictor dependiente de betaadrenorrecep-
tores.
La descripción original de hiperaldosteronismo primario se atribuye a Conn, quien en
1955 informó de la asociación en algunos pacientes con hipertensión, hipopotasemia y sínto-
mas neuromusculares, datos clínicos asociados con un adenoma adrenal productor de aldos-
terona.
El aldosteronismo primario EPIDEMIOLOGÍA

afecta a entre 10 y 15% El aldosteronismo primario afecta a entre 10 y 15% de todos los pacientes con hipertensión
de todos los pacientes con
arterial sistémica; algunos autores han reportado que hasta 20% de los pacientes con hiperten-
hipertensión arterial sistémica
sión arterial resistente al tratamiento médico tienen hiperaldosteronismo, que se detecta en los
estudios de escrutinio.
Sin embargo, la hipopotasemia espontánea en los pacientes hipertensos es menos de 0.5%.
Una proporción significativa de los pacientes con hiperaldosteronismo primario tendrán nor-
mocalemia.
Aunque entre las causas de hipertensión arterial sistémica el aldosteronismo representa un
bajo porcentaje de los casos la importancia de su identificación radica en que puede ser curable
mediante cirugía o responde muy bien a los tratamientos específicos.
ETIOPATOGENIA
Los subtipos más comunes de aldosteronismo primario son el hiperaldosteronismo idiopático
La hipopotasemia espontánea bilateral y la producción de aldosterona por un adenoma. Cuadro 50.1. Una forma mucho
en los pacientes hipertensos menos común es la hiperplasia unilateral condicionada, predominantemente, por una hiper-
es menor de 0.5%. plasia de la zona glomerular de una glándula adrenal. Se han descrito dos formas familiares
de aldosteronismo primario.
Cuadro 50.1. Formas primarias de hiperaldosteronismo
• Adenomas productores de aldosterona

• Hiperplasia idiopática bilateral
• Hiperplasia adrenal primaria (unilateral)
• Carcinoma adrenal productor de aldosterona
• Hiperaldosteronismo familiar
- Aldosteronismo sensible a esteroides: tipos I y II
Tipo I
Aldosteronismo tratable con esteroides: se transmite en forma autosómica dominante. Se aso-
cia con grados variables de hiperaldosteronismo y concentraciones elevadas de esteroides
híbridos, cuadro que presenta supresión con la utilización de esteroides en forma exógena.
Tipo II
Esta entidad consiste en la forma familiar de un adenoma productor de aldosterona, de aldos-
teronismo idiopático o bien de ambas condiciones patológicas.
El hiperaldosteronismo se debe a una sobreproducción de aldosterona, en forma indepen-
diente o semiindependiente, del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Del total de casos
65% son secundarios a adenoma adrenal productor de aldosterona; 30-40% se deben a hiper-
plasia suprarrenal bilateral y el restante 1% se ha asociado con aldosteronismo familiar tipo I
y con una entidad aún más rara que es el carcinoma adrenal productor de aldosterona.
Hiperaldosteronismo < 291
FISIOPATOLOGÍA
La producción excesiva de aldosterona acarrea un aumento de la reabsorción de sodio en los
túbulos distales de las nefronas, intercambiándose con hidrogeniones y potasio. Esto provoca
un aumento inicial del volumen intravascular que producirá hipertensión, pero más tarde se
produce un fenómeno llamado de escape, probablemente debido a la acción del péptido na- El adenoma adrenal productor
triurético atrial. También se perderá potasio conduciendo a hipocalemia e hipercalciuria, junto de aldosterona es único en
con alcalosis metabólica como consecuencia de la pérdida de hidrogeniones. 80% de los casos, múltiple
en 20% y bilateral en 2%.
CUADRO CLÍNICO
El aldosteronismo primario se caracteriza por una actividad de renina plasmática disminuida
debido a una retroalimentación negativa por secreción autónoma de aldosterona. El diag-
nóstico se debe sospechar en pacientes con hipertensión resistente a tratamiento o bien con
hipertensión acompañada de hipopotasemia.
El adenoma adrenal productor de aldosterona es único en 80% de los casos, múltiple en
20% y bilateral en 2%. Es más frecuente en mujeres entre la 4.ª y 6.ª décadas de la vida, ge-
neralmente menores a tres centímetros de diámetro y más frecuentes en la glándula izquierda.
En el aldosteronismo idiopático con hiperplasia bilateral se encuentra un menor grado de
supresión de actividad de renina plasmática; la hipocalemia es rara.
En el hiperaldosteronismo suprimible con glucocorticoides la secreción de aldosterona la
regula la hormona adenocorticotrópica (ACTH). Existe la persistencia de una zona de tran-
sición localizada entre las capas glomerular y fascicular adrenales que es capaz de sintetizar
aldosterona y 18-oxo-cortisol en respuesta a la hormona adenocorticotrópica.
Las neoplasias malignas de la corteza suprarrenal son muy raras; tomográficamente se
asocian con bordes irregulares y un tamaño mayor a cuatro centímetros de diámetro. Gene-
ralmente son hiperfuncionales, condicionando síndrome de Cushing o bien signos de viriliza-
El diagnóstico debe sospecharse
ción; menos de 10% son productoras de aldosterona.
ante una hipopotasemia
persistente en los pacientes con
DIAGNÓSTICO hipertensión, sin tratamiento
La mayoría de los pacientes cursa con hipertensión arterial sistémica a expensas de la diastó- diurético, que no presenta edema.
lica, acompañada de cefalea. Además existe un agotamiento progresivo del potasio corporal
que es responsable de que el paciente curse con debilidad muscular y fatiga. Incluso puede
existir poliuria por una menor capacidad renal para concentrar la orina. Puede encontrarse
hipertrofia ventricular izquierda asociada con la hipertensión, además de onda U en el electro-
cardiograma debida a la hipocalemia. Puede haber proteinuria en la mitad de los pacientes y
hasta 15% llegan a evolucionar a la insuficiencia renal crónica.
La prueba nocturna de concentración de orina demuestra una incapacidad renal para au-
mentar la densidad urinaria. El pH urinario es neutro o alcalino debido a la excreción de
bicarbonato que intenta compensar una alcalosis metabólica condicionada por hipopotasemia.
En las formas leves de hiperaldosteronismo las concentraciones de potasio sérico pueden
ser normales; sin embargo, si la hipopotasemia es intensa se puede también acompañar de
hipomagnesemia. La hipernatremia se debe a la retención de sodio.
El diagnóstico debe sospecharse ante una hipopotasemia persistente en los pacientes con
hipertensión, sin tratamiento diurético, que no presenta edema.
Los criterios diagnósticos clásicos de hiperaldosteronismo primario han sido los siguien-
tes: hipertensión diastólica sin edema; hiposecreción de renina, evaluada por la baja actividad
de renina plasmática; hipersecreción de aldosterona que no se inhibe con la expansión de
Si la actividad de renina plasmática
volumen. Sin embargo, aunque en algunos casos las concentraciones de aldosterona pueden en sangre es alta deberá
encontrarse elevadas, en muchos otros la concentración sérica es normal. sospecharse aldosteronismo
La actividad de renina plasmática baja ha demostrado ser una medición fiable, con 93% secundario debido a nefropatía o
de especificidad, para identificar a los pacientes con hiperaldosteronismo primario, incluyen- a un tumor productor de renina.
do aquellos tratados con antagonistas del receptor de aldosterona, como la espironolactona.
El primer estudio realizado utilizando actividad de renina plasmática fue publicado en 1981.
Los bloqueadores beta suprimen la síntesis de renina por lo que pueden condicionar resul-
tados falsos positivos y se recomienda suspenderlos durante los estudios clínicos. Algunos
autores han empleado la carga oral de 10 gramos de sodio dos semanas antes de la realización
de prueba de actividad de renina plasmática y aldosterona, condicionando una respuesta de
supresión de aldosterona en sujetos normales y una secreción persistente en los pacientes con
aldosteronismo primario.
Si la actividad de renina plasmática en sangre es alta deberá sospecharse de aldosteronis-
mo secundario debido a nefropatía o a un tumor productor de renina. El hiperaldosteronismo
secundario se refiere a la secreción aumentada de aldosterona por causas extraadrenales. En
los padecimientos que cursan con edema la mayor producción de renina es una respuesta renal
normal a la disminución de volumen sanguíneo circulante por redistribución del mismo; en la
hipertensión renovascular es por disminución del volumen de perfusión glomerular.
En hiperaldosternismo primario Los pacientes hipertensos tienen que ser evaluados sin tratamiento con espironolactona.
la aldosterona sérica y urinaria Por al menos dos semanas tampoco deben tomar diuréticos, betabloqueadores, inhibidores de
(15 ng/dL) están incrementadas la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de los receptores de angiotensina II tipo
y la actividad de la renina
1. Para minimizar el riesgo de complicaciones por descontrol hipertensivo se puede permitir el
plasmática disminuida; por lo
uso de bloqueadores de los canales de calcio de larga acción y doxazosina. Se debe recolectar
tanto, la relación (ng/dL)/ARP
(ng/mL/h) mayor de 40 antes y
la orina de 24 horas para cuantificar la excreción de Na y K.
mayor de 30 después del captopril Después de una noche de ayuno y una hora de reposo en posición sentado se debe medir
indican mayor probabilidad de Na, K, actividad de la renina plasmática (ARP), aldosterona, cortisol y repetirse la medición
hiperaldosteronismo primario. 60 minutos después de la administración de captopril (50 mg, oral); además, se mide la pre-
sión arterial antes y después del captopril.
En hiperaldosternismo primario la aldosterona sérica y urinaria (15 ng/dL) están incre-
mentadas y la actividad de la renina plasmática disminuida; por lo tanto, la relación (ng/dL)/
ARP (ng/mL/h) mayor de 40 antes y mayor de 30 después del captopril indican mayor proba-
bilidad de hiperaldosteronismo primario.
Pruebas adicionales incluyen, inicialmente, la infusión de dos litros de solución salina en
4 horas con el paciente quieto en posición supina; se tomaran mediciones de ARP, aldostero-
na, cortisol y K sérico al inicio y después de la infusión; la expansión de volumen no logrará
reducir la concentración autónoma de aldosterona a pesar de que la ARP disminuya.
La tomografía computada de alta resolución (TCAR) de las glándulas suprarrenales con
cortes de 3 mm y el uso sistemático de medio de contraste, o la resonancia magnética (RM),
están indicadas en pacientes con sospecha diagnóstica.
Cuando se encuentra una imagen unilateral solitaria menor de l cm de diámetro y la
glándula adrenal contralateral muestra una morfología normal, en pacientes menores de
50 años con aldosteronismo primario, se apoya el diagnóstico de adenoma suprarrenal.
Además, los pacientes con adenoma presentan hipertensión más severa, más frecuente-
mente presentan hipopotasemia y concentraciones plasmáticas y urinarias altas de aldos-
terona. Cuando queda duda diagnóstica se puede recurrir a la muestra de sangre venosa
adrenal que identifica, en mayor proporción, a pacientes con adenoma adrenal pero con
tomografía computada sin alteraciones. Ésta es una técnica difícil, sobre todo por el pe-
queño tamaño de la vena adrenal derecha. En la figura 50.1 se muestra un algoritmo
auxiliar de diagnóstico.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento consiste en prevenir la morbilidad y mortalidad asociadas con la
hipertensión arterial, la hipocalemia y el daño vascular.
La normalización de la presión sanguínea no es el único objetivo en el manejo de los
pacientes con aldosteronismo primario. Los receptores de mineralocorticoides se encuentran
en el corazón, el cerebro y en los vasos sanguíneos; por lo tanto a nivel renal y de intestino
grueso. Estudios desarrollados en animales han demostrado que las concentraciones elevadas
de aldosterona inducen fibrosis miocárdica por estimulación de fibroblastos y por necrosis
fibrinoide vascular. El estudio RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) demostró
una reducción en la mortalidad general con el uso de espironolactona en pacientes con falla
cardiaca congestiva clase funcional IV. La activación del sistema renina-angiotensina-aldos-
Hiperaldosteronismo < 293
Figura 50.1. Algoritmo para el diagnóstico de hiperaldosteronismo
Hipertensión arterial, calambres,

fatiga, sensibilidad a diuréti-
cos, hipocalemia, sin edemas
Suspender diuréticos y antihipertensivos al menos 15

días y mantener en posición de pie al menos 2 horas
Actividad de renina plasmática (ARP)

aldosterona plasmática (AP)
Relación aldosterona/renina (A/R)
Descenso ARP, aumento AP

Aumento ARP, aumento (>15 ng/dL),
A/R (ng/mL/ng/dL) Descenso de ARP
AP y A/R 10
-50 diagnóstico Descenso AP
-30 sugestivo
Hiperaldosteronismo secundario Hiperaldosteronismo primario

Investigar : hiperplasia suprarrenal
(adenoma/hiperplasia suprarrenal)
congénita, síndrome de Cushing,
síndrome de Liddle, alteraciones en
el metabolismo de la aldosterona
Estudios de imagen
Hipertensión renovascular
Valorar cateterismo
Tumor secretor de reni-
de vena suprarrenal
na Coartación de la aorta
Hipertensión maligna
terona se asocia con un incremento en el riesgo de eventos cardiacos isquémicos. Además,

cuando se estima el daño miocárdico por centellografía utilizando talio-201 el daño es más
severo en pacientes con aldosteronismo primario que en aquellos con hipertensión esencial.
Tratamiento quirúrgico La adrenalectomía laparoscópica

La adrenalectomía laparoscópica unilateral constituye una excelente opción de tratamiento unilateral constituye una excelente
para pacientes con adenoma productor de aldosterona o bien en los casos de hiperplasia glan- opción de tratamiento para
dular unilateral. El control de la presión sanguínea mejora en casi 100% de los pacientes en pacientes con adenoma productor
el posoperatorio. de aldosterona o bien en los
Para disminuir los riesgos quirúrgicos debe corregirse previamente la hipocalemia y casos de hiperplasia glandular
unilateral. El control de la presión
puede recurrirse al uso de espironolactona, fármaco que deberá ser suspendido en el poso-
sanguínea mejora en casi 100% de
peratorio. los pacientes en el posoperatorio.
Normalmente la hipertensión se resuelve dentro de los tres primeros meses después de la
adrenalectomía. Se ha demostrado plenamente que la adrenalectomía es mejor que el trata-
miento médico a largo plazo en los casos asociados con adenoma suprarrenal.
Tratamiento farmacológico
Tanto el hiperaldosteronismo idiopático, como el que responde al uso de glucocorticodes se
La espironolactona y eplerenona pueden tratar médicamente. La eplerenona es un fármaco antimineralocorticoide que actúa
son la elección más apropiada. como un antagonista competitivo y selectivo de los receptores de aldosterona.
La espironolactona ha sido La espironolactona y la eplerenona son la elección más apropiada. La espironolactona ha
ampliamente usada con éxito
sido ampliamente usada con éxito para tratar la hipertensión arterial por hiperaldosteronismo,
para tratar la hipertensión arterial
sola o combinada con antihipertensivos. La dosis usada habitualmente es de 12 a 25 mg/día,
por hiperaldosteronismo, sola o
combinada con antihipertensivos.
sin embargo, se pueden usar dosis mucho más altas. Parece haber incremento en el riesgo de
cáncer de mama secundario a los efectos de espironolactona sobre los receptores de estróge-
nos y progesterona, pero no se ha podido establecer qué tanto se incrementa realmente este
riesgo. Los efectos adversos más comunes de la espironolactona son ginecomastia dolorosa
(en el hombre), hipersensibilidad mamaria, calambres musculares, disminución de la libido,
disfunción eréctil y alteraciones menstruales.
El canrenoato de potasio es un derivado hidrosoluble de la espironolactona, efectivo como
antihipertensivo en hiperaldosteronismo y diferente modelo metabólico que evita que se for-
men productos intermedios antiandrogénicos.
La eplerenona es altamente selectiva para el receptor de aldosterona, con muy baja afi-
nidad para los receptores de estrógenos y progesterona y por lo tanto mucho menor efecto
adverso progestacional y antiandrogénico que la espironolactona.
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2213.
51. Neoplasias suprarrenales

Raúl López Ledezma
El feocromocitoma en 10% de los INTRODUCCIÓN

casos el tumor es suprarrenal, 10% Estas neoplasias se han clasificado en adenomas, carcinomas y quistes. Los adenomas son los
son malignos, 10% no manifiestan más frecuentes y característicamente funcionales; los carcinomas pueden manifestarse con
hipertensión arterial, en 10% se
una superproducción hormonal o no ser funcionales; los quistes nunca son funcionales.
afectan ambas suprarrenales,
10% son paragangliomas (fuera
de la cavidad abdominal), EPIDEMIOLOGÍA GENERAL
10% se manifiesta en niños. Representa 2 a 8% de los adenomas. El carcinoma suprarrenal es una afección poco frecuente
y sólo constituye 4% de las neoplasias; las metástasis suprarrenales constituyen 4%. La preva-
lencia de los quistes y los adenolipomas no se ha reportado hasta el momento.
FEOCROMOCITOMA
Epidemiología
Es una neoplasia poco frecuente, derivada de la médula suprarrenal, puede aparecer a cual-
quier edad pero lo hace más frecuentemente en adultos jóvenes. Se caracteriza por la “regla
Neoplasias suprarrenales < 295
de los dieses”, porque en 10% de los casos el tumor es suprarrenal, 10% son malignos, 10%
no manifiestan hipertensión arterial, en 10% se afectan ambas suprarrenales, 10% son para-
gangliomas (fuera de la cavidad abdominal), 10% se manifiesta en niños. El feocromocitoma
se diagnostica en 0.1 a 0.3% de los pacientes con hipertensión arterial sistémica.
Etiopatogenia El feocromocitoma se diagnostica

La manifestación de la hipertensión arterial se debe al almacenamiento, producción y secre- en 0.1 al 0.3% de los pacientes
ción excesivos de catecolaminas o neuropéptido Y, que son liberados al torrente plasmático. con hipertensión arterial sistémica.
Estos tumores también tienen la probabilidad de producir cortisol, y causar síndrome de Cus-
hing, eritropoyetina y eritrocitosis, lo mismo que hipercalcemia (PTHpT).
Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas son muy heterogéneas, el paciente puede ser normotenso y asin-
tomático o, bien, cursar con hipertensión severa. Clásicamente se manifiesta por ataques de
cefalea (80%), diaforesis (70%), palpitaciones (50%) y ansiedad (50%). Los trastornos va-
somotores se manifiestan con rubor facial y cianosis o palidez facial. Es factible que los pa-
cientes tengan crisis de isquemia miocárdica o abdominal, vómito, irritabilidad, nerviosismo,
pérdida de peso o incremento del apetito. Con menos frecuentecia hay hemorragia cerebro-
vascular o retiniana.
Una característica importante es que la hipertensión aparece en forma de crisis paroxísticas.
En la variedad familiar la localización es bilateral en 70% de los casos.
En el feocromocitoma de la vejiga urinaria, los ataques paroxísticos de hipertensión arte-
rial se relacionan con la micción.
El diagnóstico de feocromocitoma
Diagnóstico se establece por la cuantificación
El diagnóstico de feocromocitoma se establece por la cuantificación de catecolaminas de catecolaminas urinarias.
urinarias. La muestra de orina debe recolectarse durante 24 horas o después de un ataque

paroxístico. Se obtienen más de 1.3 mg de metanefrina. Las cifras de catecolaminas se
elevan por arriba de 135 µg totales. La prueba para detectar metanefrinas tiene sensibi-
lidad de 97% contra 89% de la prueba que detecta ácido vanilmandélico. La técnica con
mejores resultados es la cromatografía líquida de alto desempeño con detección electro-
química.
Debe tomarse la precaución de suprimir la ingestión de diversos fármacos y alimentos
que pueden conducir a resultados falsos positivos en la detección de catecolaminas. Entre los
medicamentos o drogas están el paracetamol, las anfetaminas, broncodilatadores, captopril,
cocaína, codeína, antihistamínicos, labetalol, metoclopramida y nitroglicerina. Los alimentos
que deben evitarse son el café, los plátanos y los pimientos.
Estudios como la tomografía axial computada y la resonancia magnética tienen sensibi-
lidad de 90% para el feocromocitoma y de 95% para otros tumores suprarrenales menores
de 0.5 cm, pero no deben sustituir a las determinaciones de catecolaminas, porque pueden
existir adenomas suprarrenales incidentales, además, porque la localización del tumor puede
ser extrasuprarrenal. La gammagrafía con metayodobenzilguanida I131 detecta tumores con Estudios como la tomografía
sensibilidad de 85% y especificidad de 99%. axial computada y la resonancia
magnética tienen sensibilidad
Tratamiento del 90% para el feocromocitoma
Siempre es quirúrgico, el control farmacológico sólo es transitorio, habitualmente con β blo- y del 95% para otros tumores
queadores o bloqueadores de canales de calcio. La preparación preoperatoria es fundamental suprarrenales menores de 0.5
para evitar complicaciones tanto trans como posoperatorias, ya que la manipulación del tumor cm, pero no deben sustituir a las
determinaciones de catecolaminas.
estimula la secreción de catecolaminas y pueden haber crisis hipertensivas; por lo que el blo-
queo de receptores alfa adrenérgicos con fenoxibenzamina es fundamental, se administra a
dosis de 10 mg cada 12 horas que puede incrementarse hasta lograr un control preoperatorio
adecuado de la hipertensión arterial. Para la prevención de la hipotensión arterial después de
la resección quirúrgica, ocasionada por la desensibilización de los receptores alfa1, se reco-
mienda administrar una a dos unidades de sangre 12 a 24 horas antes de la intervención. En
caso de haber choque hipovolémico debe administrarse adrenalina y sustituir el volumen con
soluciones salinas y coloides. Ocasionalmente pueden observarse paroxismos fatales.
Las manifestaciones del síndrome
de Cushing son obesidad
Pronóstico
centrípeta, glaucoma, hipertensión
En general es bueno, ya que menos de 10% de estas neoplasias son malignas, en relación con
arterial sistémica, fatiga, estrías
púrpura en el abdomen, acné,
la hipertensión depende del tiempo de evolución y la posibilidad de diagnóstico temprano, ya
cefalea, “joroba de búfalo” y que cuando éste se realiza tardíamente los pacientes permanecen hipertensos, aun después de
cojinetes supraclaviculares grasos, extirpar el feocromocitoma. El estudio histopatológico no determina la malignidad del tumor,
así como necrosis avascular la cual se confirma en caso de existir metástasis. La supervivencia a los cinco años es de 95%
ósea, edema periférico y en la y la recurrencia es menor a 10%.
mujer amenorrea e hirsutismo
y en el hombre impotencia. SÍNDROME DE CUSHING
Epidemiología
Este síndrome puede tener su origen en la hiperplasia suprarrenal secundaria a un adenoma
hipofisario o bien en un adenoma o carcinoma suprarrenal. Entre 20 y 35% de los casos se
deben a hipersecreción de cortisol por un tumor unilateral suprarrenal, 43% se deben a hiper-
secreción de ACTH por la hipófisis.
Cuadro clínico
Las manifestaciones son consecutivas a la producción excesiva de cortisol. Lo que genera
obesidad centrípeta, glaucoma, hipertensión arterial sistémica, fatiga, estrías púrpura en el
Para determinar hipercortisolismo, abdomen, acné, cefalea, “joroba de búfalo” y cojinetes supraclaviculares grasos, así como
debe realizarse una prueba de necrosis avascular ósea, edema periférico y en la mujer amenorrea e hirsutismo y en el
supresión, para lo cual a las
hombre impotencia; se pueden comprobar intolerancia a la glucosa, leucocitosis, linfope-
23 horas del día anterior se
nia, hipopotasemia. En ambos sexos hay una facies característica, llamada de luna llena.
aplica 1 mg de dexametasona,
determinando a las 8 horas los
No se conoce precisamente la causa de la distribución característica del tejido adiposo. La
niveles de cortisol, si resultan osteoporosis, que suele aparecer, puede tener diferentes grados de manifestación, incluido
mayores de 5 µg por flurometría el colapso vertebral.
o 2 µg por cromatografía de
alto desempeño, la prueba Diagnóstico
se considera positiva para Para determinar hipercortisolismo debe realizarse una prueba de supresión para lo cual, a las
hipersecreción de cortisol. 23 horas del día anterior, se aplica 1 mg de dexametasona, determinando a las 8 horas los ni-
veles de cortisol, si resultan mayores de 5 µg por flurometría o 2 µg por cromatografía de alto
desempeño, la prueba se considera positiva para hipersecreción de cortisol, con sensibilidad
en ambos casos de 98%.
Excepto en el Cushing yatrogénico, las concentraciones urinarias de cortisol y 17-hi-
droxicorticoesteroides se encuentran elevadas. El diagnóstico también puede establecerse si,
después de una dosis de dexametasona, el cortisol urinario es mayor de 80 nmol/dL (30 µg/dL)
o la de 17-hidroxicorticoesteroides es mayor de 8 µmol/dL (3 mg/dL). Se puede sospechar el
diagnóstico de adenoma suprarrenal cuando hay niveles muy altos de 17-hidroxicorticoeste-
roides y niveles de cortisol libre moderadamente elevados.
El hiperaldosteronismo primario La tomografía axial computada es el estudio de gabinete con mayor sensibilidad en la
puede deberse a adenoma detección de tumores suprarrenales, lo que ha desplazado a la arteriografía y a la venografía
suprarrenal unilateral en 73% de como estudios de primera elección. Las imágenes de resonancia magnética nuclear con gado-
los casos y bilateral en 27%, es linio son superiores a la tomografía axial computada en la detección de adenomas hipofisarios.
más frecuente en mujeres que
en varones con relación 2:1.
Tratamiento
Cuando el origen es un adenoma o carcinoma suprarrenal el tratamiento siempre es quirúr-
gico. Desafortunadamente la supervivencia ante un carcinoma adrenal es baja, la mayoría de
los pacientes fallecen antes de los tres años después de la intervención quirúrgica. La quimio-
terapia de elección, incluso para las metástasis (excepto las óseas que deben ser tratadas con
radioterapia), es el mitotane, con el que se consigue suprimir la producción de cortisol.
En el caso que el síndrome de Cushing sea un adenoma hipofisario está indicado realizar
resección transesfenoidal de la pituitaria.
Neoplasias suprarrenales < 297
Pronóstico
El promedio de supervivencia en los casos de carcinoma suprarrenal es inferior a seis meses.
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
Epidemiología
Este trastorno puede deberse a adenoma suprarrenal unilateral en 73% de los casos y bilateral
en 27%, es más frecuente en mujeres que en varones con relación 2:1, la edad de aparición
más frecuente oscila entre 30 y 50 años.
Etiopatogenia Las principales manifestaciones

Los signos y los síntomas están determinados por una sobreproducción de aldosterona, la son la debilidad muscular (que
que ocasiona mayor reabsorción tubular distal de sodio, lo que conduce al incremento en puede llegar incluso a la parálisis)
las cifras de tensión arterial, primordialmente en la diastólica, que ocasiona hipertensión debida a la disminución de
leve a moderada; hay hipopotasemia debida a la excreción de este ion a nivel tubular y potasio; parestesias acompañadas
de tetania, hipertensión arterial,
poliuria por la incapacidad para concentrar la orina. La historia natural es hacia la insu-
polidipsia, poliuria, cefalea.
ficiencia renal crónica. Es poco frecuente que el aldosteronismo primario se asocie con
carcinoma adrenal.
Cuadro clínico
Las principales manifestaciones son la debilidad muscular (que puede llegar incluso a la pa-
rálisis) debida a la disminución de potasio; parestesias acompañadas de tetania, hipertensión
arterial, polidipsia, poliuria, cefalea. No obstante la retención de sodio que existe en estos
pacientes, rara vez se desarrolla edema periférico.
La determinación urinaria de
Diagnóstico
baja actividad de renina con
Los criterios de aldosteronismo primario se pueden resumir en: hipertensión arterial
una determinación urinaria de
diastólica, sin edema, hipopotasemia, hiposecreción de renina e hipersecreción de al- aldosterona mayor de 20 µg en
dosterona. 24 horas establece el diagnóstico.
Antes de intentar la confirmación de hiperaldosteronismo por estudios de laboratorio es Los adenomas unilaterales
imprescindible suspender los antihipertensivos pues, de no hacerlo, pueden proporcionar re- se tratan quirúrgicamente.
sultados falseados.
Durante la investigación el paciente debe ingerir altas dosis de sodio. La determinación
urinaria de baja actividad de renina con una determinación urinaria de aldosterona mayor de
20 µg en 24 horas establece el diagnóstico. También es importante determinar 18-hidrocor-
ticoesterona plasmática, valores superiores a 85 mg/dL se asocian con neoplasia suprarrenal,
mientras que valores inferiores no la descartan.
Los casos de hiperplasia suelen tener concentraciones de aldosterona inferiores a 20 mg/dL,
las cuales aumentan en la posición de pie.
La hipopotasemia se asocia con alcalosis metabólica y cuando ésta es severa se acompaña
de hipomagnesemia.
Tratamiento
Los adenomas unilaterales se tratan quirúrgicamente, el manejo farmacológico es con es-
pironolactona, 25 a 100 mg cada ocho horas, lo que en los casos de adenoma ha permitido
prescindir de la cirugía. El manejo a largo plazo con espironolactona puede desencadenar en
los hombres ginecomastia e impotencia.
La hiperplasia suprarrenal responde adecuadamente al manejo farmacológico, por lo
que no está indicado realizar suprarrenalectomía, ya que con ello sólo se consigue mejo-
rar la hipopotasemia sin modificar la evolución de la hipertensión arterial. La supresión
hormonal con dexametasona en algunos casos tiene respuesta favorable en la hiperplasia
suprarrenal.
La hiperplasia suprarrenal
responde adecuadamente al
manejo farmacológico.
Pronóstico
En general es bueno, sobre todo cuando el diagnóstico y el tratamiento son oportunos, la hiper-
tensión arterial remite hasta en dos terceras partes de los pacientes tratados quirúrgicamente.
De los tumores secretores de aldosterona, 2% son malignos.
SÍNDROME DE HIPERSECRECIÓN SUPRARRENAL DE ANDRÓGENOS

Epidemiología
El exceso de andrógenos tiene múltiples causas (síndrome de ovarios poliquísticos, tumores
ováricos, hiperplasia estromal difusa de las células de Leydig), entre los atribuibles a lesiones
suprarrenales están la hiperplasia, los adenomas y el carcinoma; esta neoplasia representa
5.3% de las neoplasias suprarrenales. En ausencia de metástasis la malignidad no puede ser
predecida, pero se han publicado series en las que siete de cada diez tumores virilizantes en
la mujer fueron malignos. La forma de manifestación más común es la hiperplasia adrenal
congénita, que representa 95% de los casos.
El exceso de andrógenos
Etiopatogenia
provoca virilización, hirsutismo, Sucede hipersecreción de andrógenos, como la dehidroepiandrosterona y la androstenediona,
oligomenorrea y acné; en que son convertidos a testosterona. La hiperplasia congénita adrenal se debe a defectos en la
general, el grado de virilización síntesis de esteroides.
se correlaciona directamente con
el tiempo de evolución y el nivel Cuadro clínico
de secreción de andrógenos. El exceso de andrógenos provoca virilización, hirsutismo, oligomenorrea y acné; en general,
el grado de virilización se correlaciona directamente con el tiempo de evolución y el nivel
de secreción de andrógenos. El inicio súbito de virilización e hirsutismo progresivo sugiere
una neoplasia ovárica o suprarrenal. La virilización por adenoma suprarrenal es rara, lo más
frecuente es que se deba a carcinoma adrenal.
Una variante congénita es causal de la variante en que existe hipertensión arterial e hipo-
potasemia, que se explican por la deficiencia para la conversión de 11-deoxicorticoesterona a
corticoesterona.
Diagnóstico
El exceso de andrógenos provoca virilización, hirsutismo, oligomenorrea y acné; en general
el grado de virilización se correlaciona directamente con el tiempo de evolución y el nivel de
secreción de andrógenos.
La tomografía computada es útil para la localización del tumor, pero no suple a la deter-
minación de testosterona en el diagnóstico.
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Hiperparatiroidismo primario < 299
52. Hiperparatiroidismo primario

Miriam A. García Ruiz Esparza
Jorge Vela Ojeda
DEFINICIÓN El hiperparatiroidismo primario

El hiperparatiroidismo primario es un problema endocrino caracterizado por exagerada secre- es un problema endocrino
ción de hormona paratiroidea, con pérdida de la regulación hormonal, que conduce a hipercal- caracterizado por exagerada
cemia, hipercalciuria, hiperfosfaturia e hipofosfatemia. Hay que distinguir que este exceso de secreción de hormona
paratiroidea, con pérdida de la
hormona paratiroidea puede presentarse también en otras enfermedades como los hiperparati-
regulación hormonal, que conduce
roidismos secundario o terciario que no se comentarán en este capitulo. El primer caso de un a hipercalcemia, hipercalciuria,
paciente con hiperparatiroidismo primario se diagnosticó en 1925. hiperfosfaturia e hipofosfatemia.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia anual es de 1/500 mujeres y 1/2 000 hombres. En Estados Unidos se diagnos-
tican cada año 100 000 nuevos casos, además de ser la tercera causa de consulta por enfer-
medad endocrina (después de la diabetes mellitus y los problemas tiroideos). El riesgo de
desarrollar la enfermedad se incrementa con la edad pero se puede presentar desde edades
pediátricas, siendo la mayor incidencia entre los 50 y los 60 años de edad.
En una revisión de 215 artículos entre 1995 y 2003 se encontraron publicados 20 225 ca-
sos de hiperparatiroidismo primario (HPP); los hallazgos histopatológicos informados fueron
adenoma solitario (88%), hiperplasia múltiple (5.7%), adenoma doble (4.1%) y carcinoma La incidencia anual es de 1/500
(0.7%). En el Hospital de Especialidades del Centro Medico Nacional La Raza, del Instituto mujeres y 1/2 000 hombres.
Mexicano del Seguro Social, de 1990 a 2008 se diagnosticaron 547 pacientes con HPP: 75%
mujeres y 25% hombres, edad promedio de 52.3 años (rango de 16 a 81 años).
ETIOPATOGENIA
El calcio es un elemento fundamental pues está involucrado en diversos procesos metabólicos,
interviene en la contracción de los músculos, a escala celular es segundo mensajero, cofactor de
diversas reacciones enzimáticas, es parte de la estructura ósea, interviene en la coagulación, etc.
El calcio se encuentra en 3 formas en la sangre: 50% es iónico, es decir, metabólicamente
activo y responsable de lo mencionado anteriormente; 40% está unido a proteínas (principal-
mente albúmina) y 10% se encuentra incorporado a otros complejos (citrato, fosfatos, etc.).
La hormona paratiroidea (PTH) es liberada por las glándulas paratiroideas (durante el
desarrollo embriológico derivan de las bolsas faríngeas y es por esto que se pueden encon-
trar de manera ectópica) y es el regulador más importante de las concentraciones séricas de
calcio y fósforo. Se secreta al disminuir los valores de calcio iónico en la sangre y tiene tres
mecanismos cuya finalidad es normalizar dichos valores: 1) El hueso es el mayor reservorio
de calcio; por tal motivo, la hormona paratiroidea tiene receptores en osteoblastos que a su
vez liberan interleucinas 1a y 1b, 6 y 11, factor estimulante de colonias monocito-macrófago
(CSF-M), factor de necrosis tumoral, factor de crecimiento transformante, etc., que estimulan
a los osteoclastos y ocasionan reabsorción con liberación de calcio a la circulación. En los
riñones tienen lugar los siguiente dos mecanismos: 2) Estimular la 1 α hidroxilasa, para que la
vitamina D se active y forme la 1,25 (OH)2 vitamina D que actúa en el intestino incrementado
la absorción de calcio y 3) Tiene receptores en el túbulo contorneado distal donde aumenta la
reabsorción de calcio con intercambio de fósforo (es decir, produce hiperfosfaturia). Cuando
El hiperparatiroidismo primario se
las concentraciones de calcio iónico se normalizan la producción de PTH se reduce. presenta cuando hay crecimiento
El hiperparatiroidismo primario se presenta cuando hay crecimiento de una o más glán- de una o más glándulas
dulas paratiroideas y por ende una sobreproducción de PTH con mayor reabsorción ósea, ini- paratiroideas y por ende una
cialmente de hueso cortical y osteoporosis (por este motivo todo paciente con este diagnóstico sobreproducción de PTH con
debe ser estudiado); incluso si el problema es crónico se pueden presentar lesiones líticas o mayor resorción ósea, inicialmente
quísticas (osteítis fibrosa quística). La excesiva producción de vitamina D activa aumenta la de hueso cortical y osteoporosis.
absorción intestinal de calcio y todo esto eleva progresivamente las concentraciones de calcio
iónico, en el riñón la PTH causa bicarbonaturia que induce acidosis metabólica que disocia
el calcio unido a proteínas. El calcio iónico se eleva aún más y toda esta carga de calcio so-
brepasa el umbral renal y se produce hipercalciuria que puede formar cálculos renales o bien
nefrocalcinosis (asociada a acidosis tubular renal tipo 1); además de la hiperfosfaturia secun-
daria a las elevadas concentraciones de hormona paratiroidea que paulatinamente ocasionan
hipofosfatemia (Figura 52.1).
Figura 52.1. Fisiopatología del hiperparatiroidismo primario
PTH Paratiroides
Riñón
Ca++
Ca ++
Hueso Sangre
Ca ++
(C)
P
Vitamina D3
Ca ++
(A) (B) P
Ca
Intestino
El aumento de PTH produce aumento de resorción y daño óseos (A), aumenta la activación de vitamina
D que incrementa la absorción intestinal de calcio (B); en el riñón aumenta la reabsorción tubular de
calcio por intercambio de P; sin embargo, es tanta la cantidad de calcio en sangre que sobrepasa
el umbral y se ocasiona hipercalciuria e hiperfosfaturia con hipercalcemia e hipofosfatemia (C).
La hiperplasia paratiroidea esporádica es monoclonal en muchos de los casos, hay dos

defectos moleculares implicados en su patogenia como en el adenoma paratiroideo I (PRA-
DI). El PRADI codifica la ciclina DI, un regulador importante del ciclo celular. Una inversión
pericentromérica en el cromosoma 11 da lugar a una reubicación del protooncogen PRADI
(normalmente en el 11q) que se sitúa junto a la región adyacente 5’ del gen hormona paratiroi-
dea (en el cromosoma 11p); debido a estos cambios un elemento regulador de la secuencia 5’
La localización más frecuente
del gen hormona paratiroidea dirige la sobreexpresión de ciclina DI forzando la proliferación
de los adenomas es en celular. Este defecto genético clonal se encuentra entre el diez y el 20 por ciento de los adeno-
las glándulas inferiores, mas. Además, la ciclina DI se sobreexpresa en aproximadamente 40% de los adenomas para-
principalmente la derecha. tiroideos sugiriendo que hay otros mecanismos además de la inversión de PRADI que pueden
provocar su activación. La localización más frecuente de los adenomas es en las glándulas
inferiores, principalmente la derecha.
CUADRO CLÍNICO
Las manifestaciones clínicas se Las manifestaciones clínicas se presentan en 80% de los casos y las atribuibles a hipercalcemia
presentan en 80% de los casos son: trastornos psiquiátricos (desde ansiedad y depresión hasta psicosis), nefrolitiasis (entre otros
y las atribuibles a hipercalcemia factores por la presencia de hipercalciuria), nefrocalcinosis (por acidosis tubular renal, asociada
son: trastornos psiquiátricos, con la bicarbonaturia originada por el exceso de hormona paratiroidea ), síndrome acidopéptico
nefrolitiasis, nefrocalcinosis,
(úlcera péptica por la elevada producción de ácido clorhídrico), estreñimiento, arritmias cardiacas,
síndrome acidopéptico.
daño óseo (osteopenia, osteoporosis, osteítis fibrosa quística, fracturas), anorexia, náusea, pérdida
de peso. Además, anemia normocítica normocrómica, insuficiencia renal secundaria a hipercal-
cemia o trastornos de ácido úrico (hiperuricemia e hiperuricosuria) asociados a esta patología, así
como hipertensión arterial sistémica y, en más de 50% de los pacientes debido a la hipofosfatemia,
se presenta debilidad de músculos proximales y astenia. Regularmente los pacientes se van adap-
tando a las concentraciones de calcio sérico y es raro encontrar estupor o coma.
También existen los tumores pardos (osteoclastos entremezclados en tejido fibroso) que se lo-
calizan en diversos huesos del organismo como maxilares, húmero, cadera y fémur (Cuadro 52.1).
Cuadro 52.1. Síntomas y enfermedades asociadas con el hiperparatiroidismo primario
Gastrointestinales Óseas
Anorexia Osteopenia
Náusea Osteoporosis
Vómito Osteítis fibrosa quística
Síndrome acidopéptico Quistes y lesiones líticas
Estreñimiento Tumores pardos
Renales Alteraciones psiquiátricas

Nefrolitiasis Depresión
Nefrocalcinosis Ansiedad
Insuficiencia renal Psicosis
Misceláneas
Anemia normocítica normocrómica
Debilidad muscular, astenia
Asociación con hipertensión arterial sistémica
Asociación con trastornos del ácido úrico
DIAGNÓSTICO
Es fundamental una historia clínica completa e incluso el interrogatorio intencionado de todos
estos síntomas dado que muchos pacientes los consideran “normales”, como la astenia, o
cambios de humor en mujeres posmenopáusicas. Los estudios de sangre demuestran hipercal- Los estudios de sangre demuestran
cemia, hipofosfatemia, así como elevación de fosfatasa alcalina y de hormona paratiroidea (de hipercalcemia, hipofosfatemia,
preferencia con ayuno mínimo de 10 horas). Los valores normales varían de acuerdo con los así como elevación de fosfatasa
rangos de cada laboratorio. El método actual para la cuantificación de hormona paratiroidea alcalina y de hormona
es el ensayo inmunorradiométrico (IRMA). paratiroidea (de preferencia con
En estudios en orina, cuantificación de calciuria y fosfaturia, se puede calcular la reab- ayuno mínimo de 10 horas).
sorción tubular de fosfatos (RTP) cuyo valor debe ser menor a 79% para sospechar HPP; así
como la reabsorción tubular máxima de fosfatos (TmP04) con valor inferior a 2.5 mg/dL, ésta
es inversamente proporcional a los valores de hormona paratiroidea.
En estudios radiológicos simples de cráneo se evidencian disminución de calota y le-
siones líticas en “sal y pimienta”. En todos los huesos disminuyen las corticales (en manos
además reabsorción subperióstica en falanges mediales) y en casos severos osteítis fibrosa
quística, además de quistes (que no desaparecen después del tratamiento quirúrgico), lesiones
líticas y tumores pardos (que habitualmente remiten a los 12 meses de la cirugía de paratiroi-
des) Figura 52.2.
Figura 52.2. Radiografía de cráneo
Pérdida de calota
Lesiones líticas
Se emplea la gammagrafía Los estudios de localización de las glándulas afectadas son requeridos actualmente por
de paratiroides con Tec-99. los cirujanos con la finalidad de acortar el tiempo quirúrgico. Se emplea la gammagrafía
de paratiroides con Tec-99 SESTAMIBI; este radiofármaco sólo es captado por glándulas
hipertrofiadas (es decir con actividad mitocondrial excedida); sin embargo, se han hecho
estudios en nuestro medio y no cumplen con la especificidad y sensibilidad requeridas. Se
pueden emplear el ultrasonido y la tomografía de alta resolución pero incrementan los cos-
tos. Figura 52.3.
Figura 52.3. Gammagrafía de paratiroides con Tec-99 SESTAMIBI
Adenoma de paratiroides inferior
El diagnóstico diferencial se debe La elevación de la concentración de la hormona paratiroidea se puede presentar también en:
realizar con aquellas afecciones
insuficiencia renal crónica, síndromes de malabsorción intestinal, osteomalacia, raquitismo,
que causan hipercalcemia: la
embarazo y deficiencia de vitamina D.
causa más frecuente en nuestro
país son las neoplasias y,
El diagnóstico diferencial se debe realizar con aquellas afecciones que causan hipercalce-
dentro de estas, la más similar mia: la causa más frecuente en nuestro país son las neoplasias y, dentro de éstas, la más similar
al hiperparatiroidismo primario al hiperparatiroidismo primario es el mieloma múltiple.
es el mieloma múltiple.
Mieloma múltiple
Es una enfermedad clonal de las células B, la frecuencia es de 3 a 4 casos por cada 100 000
personas al año. Existen varias fases de la enfermedad, desde la “indolente” o gammapatía
monoclonal de significado incierto hasta la etapa agresiva o terminal. Con el hiperparatiroidis-
mo primario comparte el daño renal, la anemia, hipercalcemia (con todo el cuadro clínico), las
lesiones óseas y los plasmocitomas que, en el hiperparatiroidismo primario, corresponderían
al tumor pardo. Además se ha demostrado la asociación entre hiperparatiroidismo primario y
gammapatías monoclonales (8%) o mieloma múltiple (2%).
De los pacientes con Hipertiroidismo

hipertiroidismo 20% puede De los pacientes con hipertiroidismo 20% puede presentar elevación de los niveles de calcio
presentar elevación de los niveles por aumento en la reabsorción ósea secundaria a la elevación de hormonas tiroideas; la mayo-
de calcio por aumento en la ría de estos pacientes niega datos que pudieran sugerir hipercalcemia.
resorción ósea secundaria a la
elevación de hormonas tiroideas. Inmovilización
La alteración metabólica que se produce con más frecuencia en un paciente inmovilizado es la
hipercalciuria, en ocasiones puede presentarse hipercalcemia.
Intoxicación por vitamina D

Se produce hipercalcemia cuando la ingesta supera 50 veces los requerimientos normales. La
vitamina D se deposita en los tejidos adiposo, hepático y muscular, lo que provoca liberación
retardada con hipercalcemia e hipercalciuria difíciles de controlar.
Enfermedades granulomatosas La causa más frecuente de

La causa más frecuente de hipercalcemia es la sarcoidosis, pero también se puede observar hipercalcemia es la sarcoidosis,
en tuberculosis y micosis y es debida a producción excesiva de vitamina D por las células de pero también se puede observar
granuloma, en especial los macrófagos. Las concentraciones de esta vitamina se encuentran en tuberculosis y micosis.
elevadas a pesar de la hipercalcemia y de los niveles bajos de PTH.
Diuréticos tiacídicos
Producen aumento de la reabsorción de calcio en el túbulo renal distal con efecto hipocalciú-
rico y elevación de las concentraciones séricas de calcio.
Litio
El litio produce hipercalcemia en 10% de los pacientes que lo reciben y se asocia con aumen-
to de la PTH. Los pacientes con antecedente de enfermedad tiroidea tienen mayor riesgo de
hipercalcemia asociada con litio.
El litio produce hipercalcemia
en 10% de los pacientes
TRATAMIENTO que lo reciben.
Existen diversos consensos, de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos, en don-
de desde 1999 se dieron una serie de criterios para que un paciente fuera intervenido quirúr-
gicamente; sin embargo, dado el tipo de medicina practicada en ese país, se consideraba que
a los pacientes que no cumplían con dichos criterios se les realizaran periódicamente estudios
de laboratorio, de medicina nuclear y osteodensitometría, lo que implica gastos económicos
imposibles de realizar en nuestro medio. Con el paso del tiempo se ha visto que la evolución
de la historia natural del hiperparatiroidismo primario es inevitable, que es preferible y de
mejor pronóstico el tratamiento quirúrgico con la finalidad de remover la o las glándulas
afectadas; realizar estudios de laboratorio después de la cirugía y, en caso de hipercalciuria re-
currente, dar el tratamiento específico para evitar proliferación de las glándulas paratiroideas
que se hayan quedado intactas al momento de la cirugía, evitando así cuadros recurrentes.
Los cirujanos de cabeza y cuello han desarrollado diversas técnicas para la explo- Con el paso del tiempo se ha visto
ración quirúrgica; se sugiere que, a pesar de que el estudio de localización indique un que la evolución de la historia
lugar determinado, lo ideal es que el médico realice exploración de todas las glándulas y natural del hiperparatiroidismo
proceda a la extirpación de las que macroscópicamente vea afectadas, se puede realizar primario es inevitable, que es
estudio de anatomía patológica en el transoperatorio, así como cuantificación de la hor- preferible y de mejor pronóstico
mona paratiroidea. el tratamiento quirúrgico con
En la actualidad se están realizando nuevas técnicas quirúrgicas en pacientes ambulato- la finalidad de remover la o
rios. Antes de utilizar alguna de ellas, se debe saber la ubicación de las glándulas paratiroideas las glándulas afectadas.
afectadas:
• Paratiroidectomía mínimamente invasiva: se usa una inyección de un material nu-
clear antes de la cirugía. El cirujano usa una sonda especial, similar a un contador
Geiger para localizar la glándula paratiroidea. El cirujano hace un corte pequeño (de
2.5 a 5 cm) a un lado del cuello y luego extirpa la glándula afectada. El procedimiento
dura aproximadamente 1 hora.
• Paratiroidectomía asistida por video: el cirujano realiza dos cortes pequeños en el
cuello. Uno es para introducir los instrumentos y el otro para introducir una cámara.
El cirujano utiliza la cámara para ver el área y extirpar las glándulas afectadas con los
instrumentos.
• Paratiroidectomía endoscópica: el cirujano hace dos o tres incisiones pequeñas en
la parte frontal del cuello y otra en la parte superior del esternón. En una técnica El estudio de laboratorio que
confirma una intervención
más nueva dicha tercera incisión se hace por debajo del brazo, lo cual disminuye las
quirúrgica exitosa es el que reporta
cicatrices visibles, el dolor y el tiempo de recuperación. Esta incisión es de menos una drástica disminución de la
de cinco centímetros. El procedimiento para extirpar cualquier glándula paratiroides fosfaturia en las primeras 24 horas
afectada es similar a la paratiroidectomía asistida por video. después de la intervención.
El estudio de laboratorio que confirma una intervención quirúrgica exitosa es el que re-
porta una drástica disminución de la fosfaturia en las primeras 24 horas después de la inter-
vención.
El pronóstico de un paciente PRONÓSTICO

en quien se ha fundamentado El pronóstico de un paciente en quien se ha fundamentado correctamente esta enfermedad es
correctamente esta enfermedad muy bueno en manos de un cirujano experto; se obtiene más de 90% de éxito en la primera
es muy bueno en manos de un
intervención quirúrgica.
cirujano experto; se obtiene más
Las complicaciones propias de la cirugía son hematomas, infección o lesión de uno o
de 90% de éxito en la primera
intervención quirúrgica.
de los dos nervios recurrentes laríngeos, pero se observan en un mínimo porcentaje de los
pacientes.
Dependiendo del tiempo de evolución de la enfermedad y del daño óseo preexistente se
debe considerar, después de la cirugía, posible síndrome de “huesos hambrientos” en el cual,
al no haber concentraciones elevadas de hormona paratiroidea, el hueso trata de reminerali-
zarse y los pacientes pueden cursar con hipocalcemia por un lapso de tiempo indeterminado;
deben recibir tanto suplementos de calcio como de vitamina D activa (calcitriol) y la hipo-
fosfatemia se puede observar incluso un año después de la cirugía debido a dicho proceso de
remineralización.
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53. Osteoporosis
Arturo Robles Páramo
Maximiliano García de la Peña
Definición
A través de los años ha existido un gran debate en la definición de la osteoporosis, en parte
derivado de que algunos la consideran una enfermedad, otros un factor de riesgo y otros un
síndrome (que posiblemente sea lo más correcto). De hecho, es difícil decir cuándo se utilizó
por primera vez el término osteoporosis en el sentido moderno, pero se sabe que fue usado
por patólogos a mediados del siglo XIX. Albright, el padre de la enfermedad metabólica ósea,
en los años cuarenta del siglo pasado la definía sencillamente como “hueso demasiado poco
calcificado”.
Se pueden identificar tres hechos
fundamentales: 1) reducción
La primera definición de osteoporosis tomada por consenso se elaboró en Hong-Kong
de la masa ósea, 2) pérdida en 1993: “enfermedad de todo el esqueleto caracterizada por una masa ósea baja y trastornos
de la microarquitectura ósea microestructurales que llevan a un aumento del riesgo de sufrir fracturas”.
y 3) incremento del riesgo de Esta definición se basó en las mediciones realizadas por medio de densitometría ósea y
sufrir fracturas con traumatismos permitió establecer con claridad qué es osteoporosis (un valor densitométrico que indique
leves (fragilidad ósea). un descenso de al menos 2.5 desviaciones estándar por debajo del pico de masa ósea); pero
Osteoporosis < 305
debe tomarse con mucha cautela debido a que el objetivo principal de la OMS era que esta
clasificación se aplicara desde un punto de vista epidemiológico y con fines diagnósticos. No
obstante, ahora se sabe que un elevado porcentaje de pacientes presentan fracturas con un
valor densitómetro superior a las 2.5 desviaciones estándar.
Los más recientes avances en cuanto a fisiología del hueso, así como de las propiedades
mecánicas del mismo, han propiciado que se tenga una idea más clara de esta enfermedad. De
acuerdo con los expertos que han participado en reuniones de consenso se pueden identificar
tres hechos fundamentales: 1) reducción de la masa ósea, 2) pérdida de la microarquitectura
ósea y 3) incremento del riesgo de sufrir fracturas con traumatismos leves (fragilidad ósea).
Para entender mejor estos conceptos es necesario señalar, aunque sea brevemente, las
características más elementales del tejido óseo. El hueso, además de servir como estructura
de sostén tiene funciones vitales en la regulación del metabolismo de calcio y fósforo y es el
reservorio de la médula ósea, cuyas funciones en la hematopoyesis y en la producción de múl-
tiples sustancias participantes en el metabolismo del hueso en particular y en prácticamente
el resto de los órganos en general, escapan al propósito del presente capítulo. De ahí que sólo
se hará una breve mención de cómo está formado el hueso y cuáles son sus funciones meta-
bólicas más elementales.
El hueso, contrario a lo que se podría suponer, es uno de los tejidos más activos de nuestro El hueso se encuentra en constante
organismo, quizás el más activo después de la piel y el tubo digestivo. El hueso se encuentra remodelación a través de procesos
en constante remodelación a través de procesos que involucran al menos dos estirpes ce- que involucran al menos dos
lulares: las células osteoformadoras (osteoblastos, osteocitos) de origen mesenquimal y las estirpes celulares: las células
células osteodestructoras (osteoclastos) originadas en la célula madre hematopoyética. En osteoformadoras (osteoblastos,
osteocitos) de origen mesenquimal
pocas palabras, este proceso de destrucción y reconstrucción se lleva a cabo de la siguiente
y las células osteodestructoras
manera: los osteoblastos emiten “señales” (químicas, eléctricas o de otro tipo) que provocan (osteoclastos) originadas en la
que las células osteodestructoras u osteoclastos se activen y mediante cambios en el pH de su célula madre hematopoyética.
microambiente destruyan una pequeña parte de una de las dos porciones del hueso: la porción
mineral constituida básicamente por hidroxiapatita [3Ca3(PO4)2].(OH)2, la otra porción cono-
cida como osteoide está constituida por colágeno tipo I (rico en hidroxiprolina y piridinolinas)
así como de proteínas, tanto exógenas: albúmina, a2-HS-glicoproteína, como endógenas: pro-
teoglicanes, proteínas glicosiladas, proteínas glicosiladas con capacidad de adherirse y proteí-
nas carboxiladas (proteínas “gla”) también destruida por cambios en el pH y por la generación
de colagenasas, sintetizadas en su mayoría por los osteoblastos.
La extensión del pequeño “hueco” que queda es habitualmente de 7 mm y es “rellenado”
de inmediato por proteínas (colágeno tipo I y proteínas no colágeno) para finalmente ser mi-
neralizado por hidroxiapatita, la duración de este proceso es de aproximadamente 200 días
y tiene como fin: 1) mantener al hueso en constante renovación y 2) facilitar el aporte de
minerales (calcio y fósforo) a la circulación sistémica en una forma casi inmediata en caso de
requerirse. El control de la remodelación ósea se lleva a cabo al menos en dos niveles: uno
sistémico que depende de la hormona paratiroidea, metabolitos de la vitamina D, la hormona
de crecimiento, hormonas sexuales, prolactina, hormonas tiroideas, cortisol, etc. y otro local
que depende de citocinas (interleucinas 1 y 6, factor de necrosis tumoral, linfotoxinas, factor
estimulante de las colonias, factor inhibidor de la osteoclastogénesis, factor transformador de El control de la remodelación
crecimiento b, interferón g, etc.), prostaglandinas, leucotrienos y concentraciones de calcio y ósea se lleva a cabo al menos
fosfato neutro. Por supuesto, cualquier trastorno en este delicado equilibrio de construcción- en dos niveles: uno sistémico
que depende de la hormona
destrucción puede ocasionar: 1) disminución de la formación de hueso o 2) incremento en
paratiroidea, metabolitos de
la destrucción del mismo. Ambas condiciones, ya sea en forma aislada o concomitante, si se la vitamina D, la hormona
mantienen durante un tiempo prolongado dan origen a la primera condición de nuestra defi- de crecimiento, hormonas
nición: reducción de la masa ósea. Aquí es importante resaltar el término masa ósea y reiterar sexuales, prolactina, hormonas
que está conformada necesariamente por las dos porciones ya señaladas, las porciones mineral tiroideas, cortisol, etc. y
y osteoide, los defectos que se circunscriben a la porción mineral, cuando tienden al déficit se otro local que depende de
denominan genéricamente osteomalacia, este deslinde resulta pertinente ya que los métodos citocinas, prostaglandinas,
densitométricos usados habitualmente sólo tienen la capacidad de medir la porción mineral leucotrienos y concentraciones
y, por lo tanto, son insuficientes para distinguir entre osteoporosis y osteomalacia (raquitismo de calcio y fosfato neutro.
para los niños).
Cuando la reducción de la masa ósea es considerable afecta a la microarquitectura del

hueso cuyos tipos son dos: el llamado hueso laminar o cortical, formado por capas dispuestas
en forma lineal que dan origen a un hueso compacto, casi exclusivo de las diáfisis de los hue-
sos largos y otro, el esponjoso (algunos lo denominan “trabecular”), formado por celdas simi-
lares a las observadas en los panales de abejas y que se ven fundamentalmente en las vértebras
y en las epífisis de los huesos largos; ambos tipos de hueso tienen características metabólicas y
mecánicas distintas. En general, el hueso esponjoso es más susceptible a los estímulos hormo-
Cuando la microarquitectura
ósea se trastorna se incrementa
nales y brinda mayor elasticidad al esqueleto mientras que el hueso cortical responde menos a
la susceptibilidad de sufrir los estímulos hormonales pero confiere mayor resistencia. Cuando la microarquitectura ósea
fracturas, ya sea espontáneas se trastorna se incrementa la susceptibilidad de sufrir fracturas, ya sea espontáneas o por trau-
o por traumatismos mínimos. matismos mínimos. A manera de corolario puede decirse que la osteoporosis es una reducción
importante, no sólo de la cantidad sino de la calidad del hueso, que altera a un grado tal sus
propiedades, metabólicas y mecánicas, que lo expone a un riesgo mayor de fracturarse.
Epidemiología
El inusitado interés que ha surgido por el estudio de la osteoporosis en los últimos 20 años se
debe a tres factores primordiales: 1) contar con estudios de gabinete que facilitan su detección,
2) medidas cada vez más efectivas, tanto preventivas como terapéuticas, para controlar la en-
fermedad y 3) la llamada transición demográfica que afecta, fundamentalmente, a los países
del primer mundo pero que está alcanzando también a los países menos desarrollados.
No ha sido fácil calcular la frecuencia de la osteoporosis ya que sus límites con el proceso
De acuerdo con la definición normal de envejecimiento frecuentemente se encuentran difuminados. De acuerdo con la defi-
expresada líneas atrás la nición expresada líneas atrás la manifestación clínica más fácilmente observable es la fractura
manifestación clínica más espontánea o con traumatismos leves por lo que, al menos en los tiempos actuales, la única
fácilmente observable es la forma de establecer cuántos pacientes sufren de osteoporosis es saber cuántos pacientes se
fractura espontánea o con fracturan en forma anormal, es decir, sin traumatismos de consideración. Ignorar esta premisa
traumatismos leves por lo
ha dado origen a un sinnúmero de informes que pretenden establecer la epidemiología de la
que, al menos en los tiempos
osteoporosis con base en la densidad mineral ósea. Así tenemos que, por ejemplo, basado en
actuales, la única forma de
establecer cuántos pacientes
los criterios de la OMS, Melton ha estimado que 30% de las mujeres blancas estadounidenses
sufren de osteoporosis es saber mayores de 50 años tienen “osteoporosis” y 54% “osteopenia”; ello implicaría que sólo 16%
cuántos pacientes se fracturan estaría libre de sufrir fracturas debidas a traumatismos leves. Por otro lado, los estudios más
en forma anormal, es decir, sin pesimistas, que basan el diagnóstico de fractura en esta misma población, refieren fractura en
traumatismos de consideración. casi 50% de estas mujeres con la siguiente distribución: 17.5% de cadera, 16% de vértebras y
16% distal de radio. En cuanto a los hombres blancos del mismo grupo de edad (>50 años) la
frecuencia en igual orden es de 6%, 5% y 2.5%. Otro factor a considerar es el aspecto étnico
o racial, en el estudio NHANES III (siglas en inglés para: Tercera Encuesta Nacional para
el Examen de la Salud y la Nutrición) se pudo determinar que 21% de las mujeres blancas
estadounidenses presentan osteoporosis en la cadera (según la clasificación de la OMS) pero
sólo 16% de las hispanoamericanas y 10% de las afroamericanas. Otro hecho importante es
que la frecuencia de las fracturas; por ejemplo de cadera, se ha informado con variaciones
tan amplias que van desde 50 por cada 10 000 mujeres (Malta y Polonia) hasta 500 por cada
10 000 mujeres en Suecia. Por último, y para hacer aún más compleja la epidemiología de la
osteoporosis, se ha descrito que el llamado “umbral de fractura” (límite en el que la densidad
mineral ósea determinado por densitometría es tan bajo que hace inminente la fractura) tiene
importantes variaciones étnicas y culturales. A manera de ejemplo: un estudio efectuado en
California por Bauer y Deyo en mujeres mexicoamericanas encontró reducción del riesgo de
sufrir fracturas de 45% en comparación con las mujeres blancas estadounidenses (RR 0.55,
IC: 0.32-0.95), independiente de otros factores de riesgo.
México enfrenta una transición epidemiológica con un número creciente de personas ma-
yores y un aumento de la esperanza de vida. Según datos recientes del Consejo Nacional de
la Población (CONAPO) la población de 60 años y más suma actualmente 8.5 millones y
aumentará a 33.8 millones en el 2050. En ese momento la esperanza media de vida para los
mexicanos será de 81.9 años de edad. Con estos cambios en la dinámica demográfica se puede
esperar una epidemia de fracturas en el futuro próximo.
Osteoporosis < 307
En México se calcula que una de cada doce mujeres y uno de cada cuatro hombres mayo- En México se calcula que una
res de 50 años de edad sufrirá una fractura de cadera en sus años restantes de vida. La estima- de cada doce mujeres y uno de
ción directa de costos para el tratamiento de la fractura de cadera en México fue de más de 97 cada cuatro hombres mayores
millones de dólares en 2006. Esta cantidad representa una carga importante para los sistemas de 50 años de edad sufrirá
una fractura de cadera en
de salud equivalente a los gastos de la insulina para los diabéticos dependientes de insulina
sus años restantes de vida. La
ese mismo año. Además, según datos radiológicos, la prevalencia de fracturas vertebrales en estimación directa de costos para
nuestra población de 50 años o más fue de 19.5% en mujeres y 9.6% en hombres. el tratamiento de la fractura de
En resumen, es difícil establecer con precisión la frecuencia de osteoporosis (en su de- cadera en México fue de más de
finición conceptual, no de acuerdo con los criterios de la OMS), al menos en los países me- 97 millones de dólares en 2006.
nos desarrollados, en tanto se emplee como estándar a la densidad mineral ósea, esto debido
fundamentalmente a las variaciones del umbral de fractura cuya cifra está determinada por
factores geográficos, étnicos y culturales.
Etiopatogenia
De acuerdo con una parte de la definición de la osteoporosis (reducción de la masa ósea),
resulta casi obvio deducir que, a mayor masa ósea, menor riesgo de sufrir osteoporosis y vi-
ceversa. Los estudios efectuados en gemelos homocigotos han permitido saber que entre 50
y 85% de la masa ósea máxima (también conocida como “pico”) está determinada genética-
mente; destacan los genes que codifican al colágeno tipo I (COL1A1) y a los receptores para
vitamina D. Los factores “ambientales” (o “no genéticos”), por lo tanto, están implicados en
15 a 50%. Estos serán más o menos dañinos según la cantidad de masa ósea y la calidad de las
propiedades mecánicas del hueso; de una manera simple se puede decir que la osteoporosis,
o mejor dicho, la reducción de la masa ósea, se origina cuando los procesos osteodestructores
son más intensos que los osteoformadores (el ejemplo más común es la osteoporosis posme- La disminución o ausencia de
estrógenos provoca alteraciones
nopáusica) o, por el contrario, cuando los procesos osteoformadores son menos intensos en
en prácticamente todo el
relación con los osteodestructores (ejemplo, osteoporosis senil). Sería extraordinariamente organismo. En el hueso se
extenso pretender, siquiera brevemente, describir todos los mecanismos fisiopatológicos de ha observado un incremento
enfermedades que pueden provocar osteoporosis; sólo se hará una breve descripción de lo que exagerado en la actividad
hasta el momento se sabe que ocurre en el tipo de osteoporosis, por mucho la más frecuente, osteoclástica (osteodestructora)
denominada posmenopáusica. La disminución o ausencia de estrógenos provoca alteraciones que sobrepasa por mucho a la
en prácticamente todo el organismo. En el hueso se ha observado un incremento exagerado en actividad osteoformadora.
la actividad osteoclástica (osteodestructora) que sobrepasa por mucho a la actividad osteofor-
madora. Como estímulos que desencadenan esta sobreactividad se han señalado diversas cito-
cinas: interleucina 1, 6, 11, factor de necrosis tumoral alfa, factor estimulante de las colonias
de macrófagos, factor estimulador de las colonias de granulocitos macrófagos; sin embargo,
en tiempos recientes ha llamado la atención el ligando de osteoprotegerina (OPGL, TNFS11)
y su receptor: RANK o TRANCE (receptor activador del factor k-B o citosina relacionada con
el factor de necrosis tumoral inducido por activación). La disminución de estrógenos estimula
la producción de OPGL por parte de la célula T, que, al unirse al receptor RANK favorece,
por un lado la osteoclastogénesis y por el otro la actividad osteoclástica; el RANK puede ser
inhibido por la osteoprotegerina en preosteoclastos y osteoclastos. Durante la menopausia se
observa sobreexpresión del OPGL con reducción de la osteoprotegerina. Estos trastornos se
revierten con la aplicación experimental de estrógenos, progesterona, prolactina o el péptido
relacionado con la hormona paratiroidea.
Cuadro clínico
Desafortunadamente el signo clínico obvio es la fractura espontánea o con traumatismo mí-
nimo; aquí se considera necesario resaltar que difícilmente antes de la fractura pudiera haber
“dolor óseo”. Es común, en nuestro medio, que la paciente acuda con el médico por dolor que,
en la mayoría de las ocasiones, es más bien atribuible a dolor articular por osteoartrosis. Lo
anterior no debe desanimar al médico clínico; más bien debe motivarlo para que indague, por
todos los medios posibles (interrogatorio, exploración física, estudios radiológicos simples,
estudios de laboratorio orientados, etc.) y pueda determinar: 1) si el o la paciente amerita la
realización de una densidad mineral ósea, 2) posibles factores de riesgo, ya sea para osteopo-
rosis (cuadro 53.1) o para caídas (cuadro 53.2) y para diagnosticar posibles causas secundarias
de la osteoporosis (cuadro 53.3).
Cuadro 53.1. Factores de riesgo de osteoporosis
1. Menopausia prematura (antes de los 40 años)

2. Historia familiar de osteoporosis
3. Ingestión de esteroides por más de 6 meses
4. Amenorrea premenopáusica por más de seis meses:
a. Por ejercicio excesivo
b. Por bajo peso corporal
5. Enfermedades hepáticas, tiroideas o renales
6. Alcoholismo intenso
7. Ingestión de análogos de GRH por más de 6 meses
Rymer J, Wilson R, Ballard K. Making decisions about Hormone replacement therapy.

BMJ 2003;326:322-26.
Cuadro 53.2. Factores de riesgo para caída
1. Dificultad para la movilización

2. Trastornos cognoscitivos
3. Hipotensión ortostática
4. Mareo
5. Antecedentes de infarto cerebral
6. Uso de medicamentos: tranquilizantes, anticonvulsivantes
Modificado de: Lips P. Epidemiology and predictors of fractures associated with osteoporosis.
Am J Med 1997;103(2A):3S-8S.
Cuadro 53.3. Causas secundarias de osteoporosis
Enfermedades endocrinas Enfermedades Enfermedades de Trasplante Misceláneos

Acromegalia gastrointestinales la médula ósea de órganos Espondilitis
Insuficiencia suprarrenal Enfermedades hepáticas Amiloidosis Médula anquilosante
Síndrome de Cushing relacionadas con el alcoholismo Hemocromatosis ósea Enfermedad pulmonar
Trastornos de la alimentación Enfermedad celiaca Leucemia Corazón obstructiva crónica
Insuficiencia gonadal Colestasis crónica Linfoma Riñón Porfiria congénita
Hiperparatiroidismo Gastrectomía Mastocitosis Hígado Epidermolisis
Hiperprolactinemia Enfermedad inflamatoria Mieloma múltiple Pulmón bulosa
Hipertiroidismo intestinal Anemia perniciosa Hemofilia
Hipogonadismo Anastomosis yeyunoileal Sarcoidiosis Hipercalciuria
Diabetes mellitus tipo 1 Síndromes de absorción Anemia de células idiopática
Trastornos nutricionales intestinal deficiente falciformes Escoliosis idiopática
Tumor productor de PTHrP Insuficiencia pancreática Talasemia Esclerosis múltiple
Nutrición parenteral Artritis reumatoide
Cirrosis biliar primaria Enfermedades
Enfermedad hepática crónica genéticas
grave Hipofosfatasia
Osteogénesis
imperfecta
Fitzpatrick L. Secondary causes of osteoporosis. Mayo Clin Proc 2002;77:453-468.
Es indispensable hacer énfasis en que esta enfermedad no puede ser diagnosticada de ma-
nera frívola con estudios de dudosa calidad y sin el mínimo criterio clínico ni terapéutico que
se resumen en las respuestas a las siguientes preguntas: ¿a quién tratar?, ¿cómo tratar? y ¿por
cuánto tiempo? Lamentablemente, con el pretexto de “tratar” o “prevenir” la osteoporosis se
ha dado lugar a prácticas médicas aviesas y alejadas de la más elemental ética.
Osteoporosis < 309
Diagnóstico
El diagnóstico de la osteoporosis plantea algunas controversias que van ligadas a su defini-
ción. Esto se deriva de que los criterios de clasificación son el resultado de un “consenso” y
que por lo tanto acarrean cierta arbitrariedad en su denominación. Así pues, afirmar que un
paciente con un puntaje T de -2.49 no tiene osteoporosis y que un paciente con un puntaje
T -2.5 sí la tiene, es claramente arbitrario. Recordemos que para los clínicos siempre ha sido
útil establecer criterios estrictos que separen a la población enferma de la población libre de
la enfermedad. En este sentido, debemos tener en mente que la relación entre la disminución
de la densidad de la masa ósea y el riesgo de presentar fractura es lineal, es decir, entre
menor sea la densidad de la masa ósea el riesgo de fractura será mayor sin que exista una
estricta línea divisoria entre lo sano y lo enfermo. La mejor evidencia para este argumento La relación entre la disminución
es la gran cantidad de fracturas que se presentan en pacientes con densidad de masa ósea de la densidad de la masa
superior a -2.5 DE. ósea y el riesgo de presentar
Los criterios diagnóstico universalmente aceptados son los desarrollados por la OMS que fractura es lineal, es decir,
entre menor sea la densidad
se basan en cuantificación de la densidad de la masa ósea por medio de absorciometría por
de la masa ósea el riesgo de
rayos X de energía dual (DXA); se establecen las siguientes categorías: fractura será mayor sin que
exista una estricta línea divisoria
Normal entre lo sano y lo enfermo.
Valor de densidad de la masa ósea ± 1 DE de la media de la población adulta joven de refe-
rencia.
Osteopenia
Valor de densidad de la masa ósea < 1 DE y > 2.5 DE de la media de la población adulta joven
de referencia.
Osteoporosis
Valor de densidad de la masa ósea < 2.5 DE de la media de la población adulta joven de re-
ferencia.
Osteoporosis severa o establecida

Valor de densidad de la masa ósea < 2.5 DE de la media de la población adulta joven de refe-
rencia con una o más fracturas por fragilidad.
El diagnóstico de osteoporosis lleva implícita la medición de la densidad mineral ósea.
Existen varias técnicas de medición en esqueleto axial y apendicular. En general, indepen-
dientemente de la tecnología empleada, por cada DE por debajo del valor normal de una per-
sona joven (puntaje T) el riesgo de futuras fracturas osteoporóticas se incrementa en casi 50%.
Las técnicas disponibles para medir la masa ósea son las siguientes: absorciometría por
rayos X de energía dual de la columna vertebral, cadera, radio, dedo de la mano o corporal
total; tomografía cuantitativa (QTC) de la columna vertebral, de la muñeca o de la tibia y
ultrasonido cuantitativo (QUS) de calcáneo o de muñeca. Otras técnicas experimentales que
están en estudio para la evaluación del hueso trabecular y la calidad ósea incluyen la imagen
por resonancia magnética del calcáneo y el radio, reconstrucciones virtuales utilizando reso-
nancia magnética computada del hueso trabecular, y “tomografía extrema” con imágenes de
alta resolución del radio.
La herramienta más popular, menos costosa y más precisa es la absorciometría por rayos
X de energía dual. Las dos zonas esqueléticas más recomendadas para la medición de la den-
sidad de la masa ósea son la columna vertebral y la cadera. Se pueden obtener absorciome-
trías de la columna vertebral anteroposterior o lateral, aunque la mayoría de los proveedores
utilizan la anteroposterior pues es un indicador sensible y preciso de la pérdida temprana de
hueso. Sin embargo, también puede proporcionar resultados falsamente elevados como con-
secuencia de artritis degenerativa, colapso de disco, fracturas vertebrales o calcificación de la
aorta. En pacientes mayores de 65 años de edad se prefieren mediciones de cuello femoral y
lateral de columna. El alto nivel de precisión de esta técnica permite su uso no sólo para el
diagnóstico sino también para el monitoreo de la respuesta al tratamiento.
Sus inconvenientes son: puede ser un estudio molesto o incluso intolerable para algunos
pacientes debido al tiempo que consume su realización; expresa resultados en g/cm2, no per-
mite diferenciar osteoporosis u osteopenia de osteomalacia ni tampoco conocer las propie-
dades mecánicas del hueso; los resultados pueden estar alterados por “contaminantes” como
osteofitos, calcificaciones en la aorta u otros tejidos, de ahí que su coeficiente de variación se
mueva entre 1.4 y 2.3. A pesar de estas limitaciones la OMS ha propuesto algunos criterios
que se derivan de comparar la densidad mineral ósea con la curva de distribución normal obte-
nida en mujeres blancas jóvenes (entre 20 y 30 años), punto T, y entre la curva de distribución
de mujeres blancas del grupo de edad del paciente, punto Z.
Cuando la densidad mineral ósea Cuando la densidad mineral ósea se aleja menos de –1 desviación estándar (DE) de la
se aleja menos de –1 desviación media de la curva de mujeres jóvenes se considera que el estudio es normal; cuando la me-
estándar de la media de la curva dición es de –1 a –2.5 DE se diagnostica como “osteopenia”. Si la densidad mineral ósea es
de mujeres jóvenes se considera menor a –2.5 DE se elabora el diagnóstico de “osteoporosis” y, si esto ocurre en presencia de
que el estudio es normal; cuando una fractura atribuible a fragilidad ósea, entonces se establece el diagnóstico de “osteoporosis
la medición es de –1 a –2.5 DE se definitiva”. Se ha estimado que por cada DE que se aleje por debajo de –1 la medición de la
diagnostica como “osteopenia”. densidad mineral ósea, se incrementa el riesgo de fractura en ~12%.
La tomografía computada cuantitativa (QTC) es la única que informa, realmente, “masa
ósea” ya que sus resultados se expresan en gramos de calcio por centímetro cúbico (g/cm3);
además, permite interpretar las características mecánicas del hueso, puede detectar la pérdida
temprana de hueso, es precisa y está disponible en muchos centros. Es menos probable que
los resultados sean afectados por cambios degenerativos de la columna lumbar, como sucede
con la absorciometría por rayos X de energía dual; a diferencia de ésta la QTC permite una
evaluación selectiva del hueso trabecular y del hueso cortical. No obstante, su reproducibili-
dad no es tan buena, su capacidad para predecir una fractura de columna vertebral es igual a la
absorciometría por rayos X de energía dual pero el costo y el grado de exposición a radiación
son muchos mayores.
Otra alternativa de bajo costo y uso práctico es el ultrasonido cuantitativo (QUS). El examen
por ultrasonido mide la velocidad del sonido así como la atenuación de amplitud de banda ultra-
sónica en el sitio en que se realiza. La atenuación ultrasónica está relacionada con la arquitectura
del hueso y la velocidad ultrasónica con propiedades del tejido óseo como la densidad pero
estas teorías no son universalmente aceptadas. El calcáneo es el principal sitio para su medición.
La predicción del riesgo de fractura por examen ultrasónico es equivalente a la absorciometría
por rayos X de energía dual, especialmente para fractura de cadera. Aún no existe un punto de
corte universalmente aceptado para el diagnóstico de osteoporosis por ultrasonido cuantitativo.
La mayor dificultad para el uso generalizado del QUS es que existen muchos instrumentos que
son significativamente diferentes uno del otro y la calidad de la evidencia en que se justifica su
empleo generalmente es insuficiente o poco sistematizada (Cuadro 53.4).
La absorciometría por rayos X de
En resumen, la absorciometría por rayos X de energía dual es la herramienta que pro-
energía dual es la herramienta porciona la mayor precisión y exactitud para evaluar el riesgo de fractura. Esta medición,
que proporciona la mayor
precisión y exactitud para Cuadro 53.4. Características clínicas de los métodos para evaluar la densidad de la masa ósea
evaluar el riesgo de fractura. Esta
medición, combinada con la edad, DXA pDXA QUS QTC pQTC
los antecedentes de fractura y la
Diagnóstico Sí 33% No No No
historia familiar proporcionan al
clínico la evaluación más precisa Evalúa riesgo de fractura Sí Sí Sí Sí Sí
del riesgo de osteoporosis. Se incluye en el FRAX Sí No No No No
Permite monitoreo de tratamiento Sí No No Sí No
Radiación ionizante ++ + 0 +++ ++
Costo ++ + + +++ ++
DXA = absorciometría por rayos X de energía dual; pDXA = DXA periférica; QUS = ultrasonido
cuantitativo; QTC = tomografía computada cuantitativa; pQTC = QTC periférica. 0 = ninguno,
+ = bajo, ++ = moderado, +++ = alto. Lewiecki EM. Clev Clin J Med 2009;76(8):457-466.
Osteoporosis < 311
combinada con la edad, los antecedentes de fractura y la historia familiar proporcionan al

clínico la evaluación más precisa del riesgo de osteoporosis.
Los lineamientos internacionales recomiendan realizar absorciometría por rayos X de
energía dual en las siguientes circunstancias:
• Mujeres ≥ 65 años.
• Mujeres posmenopáusicas < 65 años con factores de riesgo para fractura.
• Mujeres en transición menopáusica con factores clínicos de riesgo como peso corpo-
ral bajo, fractura previa o uso de medicamentos de alto riesgo como glucocorticoides.
• Hombres ≥ 70 años.
• Hombres < 70 años con factores clínicos de riesgo para fractura.
• Adultos con fracturas por fragilidad.
• Adultos con alguna enfermedad relacionada con la masa ósea baja.
• Cualquiera que sea considerado para terapia farmacológica.
• Cualquiera que esté siendo tratado para monitorear el efecto del tratamiento. Una vez que se ha establecido el
diagnóstico de osteoporosis y que
se han descartado razonablemente
Tratamiento
posibles causas secundarias el
Una vez que se ha establecido el diagnóstico de osteoporosis y que se han descartado razona-
tratamiento a seguir se divide
blemente posibles causas secundarias el tratamiento a seguir se divide en dos grandes capítu- en dos grandes capítulos: 1)
los: 1) modificación del estilo de vida y 2) tratamiento farmacológico. modificación del estilo de vida y
2) tratamiento farmacológico.
Cambios en el estilo de vida
En los últimos tiempos se ha podido determinar que la mejoría de varias enfermedades cró-
nicas se logra con tan sólo modificar ciertos hábitos; entre ellas destacan la diabetes mellitus
tipo 2, la dislipidemia, la obesidad, la hipertensión arterial sistémica esencial y, por supuesto,
la osteoporosis. Cambios en la dieta e incremento del ejercicio físico podrían mejorar las
condiciones de salud de la población. Es indispensable que el médico, ante un paciente con
riesgo incrementado de sufrir fractura, agote todos sus recursos para eliminar posibles causas
secundarias de reducción de la densidad mineral ósea, propicie la modificación del estilo de
vida y aconseje evitar los riesgos de caída.
Dieta
Resulta obvio que un elemento indispensable para la buena salud ósea es el calcio, quizás no
tanto por su participación en la formación de hidroxiapatita sino porque cualquier disminu-
ción en sus concentraciones séricas desencadena la secreción de hormonas llamadas calcio-
tropas (entre las que destacan la hormona paratiroidea y la 1a, 25 dixidroxicalciferol) cuyos
efectos sostenidos favorecen la destrucción del hueso. Durante décadas se ignoró la importan-
cia de este elemento y todavía hace 40 años se recomendaba una ingestión de calcio no mayor
de 600 mg/día. Ahora se sabe que en algunos casos, como el de las mujeres embarazadas o
lactando, los requerimientos pueden ser cercanos a los 2 g/día y en la población general se
recomienda una ingestión de entre 1 y 1.5 g/día. Las principales fuentes alimenticias de calcio
son los lácteos que además tienen la ventaja de proporcionar fosfatos, elementos también Las principales fuentes alimenticias
indispensables en la formación del hueso. Aquí es importante aclarar que aunque varios ali- de calcio son los lácteos que
mentos de origen vegetal contienen cantidades considerables de calcio éste no se absorbe en además tienen la ventaja de
el intestino debido a que contienen fitatos con los que forman un complejo insoluble y poco proporcionar fosfatos, elementos
absorbible, el ejemplo más a la mano es la tortilla. también indispensables en
No es suficiente ingerir cantidades apropiadas de calcio, también es necesario, para tener la formación del hueso.
un buena salud ósea, evitar que éste se elimine a través de la orina; es bien conocido que a
mayor ingestión de sodio mayor es su excreción renal en forma paralela a la del calcio por el
asa de Henle. La ingestión excesiva de proteínas puede provocar cambios en el pH del túbulo
contorneado distal con la consecuente reducción en la reabsorción tubular del calcio. Todos
estos aspectos de la fisiología del calcio y del fósforo han dado lugar al diseño de las llamadas
“dietas alcalinas”, consistentes en abundantes frutas, verduras, lácteos descremados; bajas
en sodio y en proteínas cárnicas. Los resultados hasta el momento han sido satisfactorios, al
menos cuantificados por incremento en la densidad mineral ósea.
Ejercicio
Hoy se reconocen los efectos benéficos de la gravedad y del ejercicio físico sobre los huesos.
Posiblemente un hecho aislado y hasta cierto punto casual fue el hallazgo de que los astronautas
que se mantenían en ambientes de ingravidez presentaban una reducción alarmante de la masa
El paciente alcohólico tiene un
ósea; eso también se observó en pacientes que permanecían en cama durante largos periodos.
riesgo mayor de sufrir fracturas
En forma más reciente se han hecho estudios controlados en los que se muestra el bene-
en comparación con el que no
lo es; se estima que éste se llega
ficio del ejercicio tanto por el incremento en la masa ósea como por la reducción del riesgo
a incrementar hasta en 50%. de fractura. También se ha determinado que cargar peso es efectivo para incrementar la masa
ósea; los ejemplos extremos son: levantamiento de pesas (mayor densidad mineral ósea) y
natación (menor densidad mineral ósea), a pesar de ello, incluso este último ejercicio es mejor
que no hacer nada.
Alcohol
El consumo excesivo de alcohol tiene un efecto dañino directo para el hueso, quizás por alte-
rar la función de los osteoblastos. Este daño se hace más evidente en los casos en los que se
asocia a daño hepático por varias razones, entre las que destaca la reducción en la conversión
a 25 hidroxicolecalciferol.
El paciente alcohólico tiene un riesgo mayor de sufrir fracturas en comparación con el que
no lo es; se estima que éste se llega a incrementar hasta en 50%. Paradójicamente, el consumo
de cantidades moderadas de alcohol se asocia con un efecto protector ante posibles fracturas.
Es de todos conocido el daño
que ocasiona fumar tabaco en Tabaquismo
prácticamente todos los órganos Es de todos conocido el daño que ocasiona fumar tabaco en prácticamente todos los órganos y
y el hueso no es la excepción, el hueso no es la excepción, aunque parece que el daño no es tan severo como se suponía. En
aunque parece que el daño no un interesante estudio publicado recientemente Vestergaard y Mosekilde efectuaron un me-
es tan severo como se suponía. taanálisis de la mayoría de los estudios epidemiológicos publicados en inglés que analizaron
este factor de riesgo. Sus conclusiones fueron que, en general, el consumo de tabaco incre-
menta el riesgo de sufrir fracturas a 1.26 (IC 95%: 1.12-1.42); para cadera el riesgo aumenta
a 1.39 (IC 95%: 1.23-1.58), para vértebras a 1.76 (IC 95%: 1.10-2.82) mientras que para
fracturas de radio distal este hábito aparentemente no tiene efecto (0.86, IC 95%: 0.46-1.6).
Las personas que han dejado de fumar prácticamente no tienen riesgo incrementado de sufrir
fractura; por último, el estudio concluye que el efecto dañino del tabaco es más ostensible en
las personas que habitan en países más alejados del ecuador.
Otros estudios interesantes han mostrado que las mujeres fumadoras tienen mayores con-
centraciones de andrógenos en comparación con las que no lo son y que el efecto benéfico
de los estrógenos en cuanto a densidad mineral ósea es más ostensible en las fumadoras en
comparación con las que no lo son.
Riesgo de caída
Existen varios estudios en la
literatura que han mostrado
No basta con tener un hueso aceptablemente sano, también es importante evitar que se golpee
que los riesgos de sufrir caída para reducir al mínimo el riesgo de que se fracture; sobre todo entre la población mayor de 60
son tan o más importantes que años. Existen varios estudios en la literatura que han mostrado que los riesgos de sufrir caída
los riesgos de osteoporosis (cuadro 53.2) son tan o más importantes que los riesgos de osteoporosis y que evitar caídas es
y que evitar caídas es tan tan efectivo como el uso de algunos medicamentos antirreabsorción.
efectivo como el uso de algunos En resumen, si deseamos una salud ósea adecuada es necesario que adoptemos cambios
medicamentos antirreabsorsión. en nuestros hábitos alimentarios y de ejercicio físico. Por supuesto, que suprimamos hábitos
nocivos como el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol y reducir, en la medida de lo
posible, el riesgo de caídas. Estas recomendaciones se dirigen a toda la población pero con
mayor razón a los pacientes con incremento en el riesgo de fractura. La práctica de estas me-
didas de ninguna manera puede ser sustituida por medicamentos.
Tratamiento farmacológico
Actualmente se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico en mujeres posmenopáusicas
y hombres de 50 años o más que presenten:
Osteoporosis < 313
- Fractura de cadera o vertebral (clínica o morfométrica).

- Puntaje T de -2.5 (o menor) en el cuello femoral o en columna vertebral posterior a una
adecuada evaluación.
- Masa ósea baja (puntaje T entre -1.0 y -2.5 en cuello femoral o columna) y probabi-
lidad de fractura de cadera en los próximos 10 años de 3% o mayor; o bien una pro-
babilidad de fractura mayor relacionada con osteoporosis de 20% o más basada en el
instrumento FRAX (aún no disponible para nuestra población).
Existen dos clases principales de medicamento para la osteoporosis: los agentes antirreab-
sorción y los agentes anabólicos. Los agentes antirreabsorción incluyen los bisfosfonatos, la
calcitonina y terapia de estrógenos. El único agente anabólico aprobado por la FDA para el
tratamiento de la osteoporosis es la hormona paratiroidea recombinante (teriparatida).
Calcio, fósforo y vitamina D

Prácticamente todo paciente que reciba tratamiento con medicamentos antirreabsorción debe
ingerir cantidades suficientes de calcio, vitamina D y fósforo. Lo ideal es cubrir estos reque-
rimientos en forma “natural”; es decir, mediante la ingestión de lácteos y la exposición al sol,
Prácticamente todo paciente
cuando menos durante 30 minutos con ropa normal que deje al descubierto al menos la cara. que reciba tratamiento con
Salvo los casos de pacientes que a través de los años no han tenido un aporte adecuado de medicamentos antirreabsorción
estos nutrientes y estén en condiciones que les impidan asolearse –el ejemplo palmario es el debe ingerir cantidades suficientes
de los pacientes recluidos en asilos– la administración de calcio y vitamina D no es útil, por de calcio, vitamina D y fósforo.
sí sola, para evitar fracturas. Recientemente se han descrito dos hechos que deben tomarse en
cuenta: 1) la administración de carbonato de calcio conlleva el riesgo de impedir la absorción
intestinal de fosfatos y, por lo tanto, de inducir osteomalacia; de ahí que sea preferible usar
suplementos que contengan fosfato tricálcico, y 2) se han realizado estudios para intentar de-
terminar la cantidad de plomo que contienen algunos suplementos de calcio y en muchos de
ellos se han detectado cantidades potencialmente tóxicas de este elemento.
Terapia de reemplazo hormonal

Todavía hasta hace menos de dos años se consideraba el tratamiento de reemplazo hormonal
como el punto clave para el tratamiento preventivo de las mujeres posmenopáusicas; no sólo
en cuanto a reducción del riesgo de fracturas sino para incrementar el apetito sexual, mejora
cognoscitiva y hasta para la reducción del riesgo de mortalidad cardiovascular. Sin embargo, Después de la publicación de los
después de la publicación de los resultados del estudio WHI (siglas en inglés para Iniciativa para resultados del estudio WHI (siglas
la Salud de la Mujer), efectuado en Estados Unidos, y otro que incluyó a un millón de mujeres en inglés para Iniciativa para la
en el Reino Unido (y todos los estudios de derivados) se ha cuestionado la eficacia para la salud Salud de la Mujer), efectuado en
a largo plazo del reemplazo hormonal. Por más que se haya tratado de minimizar sus resultados Estados Unidos, y otro que incluyó
estos estudios mostraron incrementos en el riesgo de sufrir cáncer de mama y de mortalidad a un millón de mujeres en el
Reino Unido (y todos los estudios
cardiovascular sin que existiese una mejoría real en la “calidad de vida”, en el desempeño cog-
de derivados) se ha cuestionado
noscitivo y ni siquiera en el apetito sexual. El revuelo provocó un decremento notable en el uso la eficacia para la salud a largo
de estas terapias y la FDA ordenó que estos productos (sin importar que fueran naturales o sinté- plazo del reemplazo hormonal.
ticos, ni su vía de administración) incluyeran leyendas de advertencia. La conmoción desató una
serie de declaraciones y recomendaciones que intentaremos resumir en los siguientes puntos: 1)
La única indicación aprobada para el reemplazo hormonal es el síndrome climatérico intenso
que no responde a medidas generales (uso de ropa ligera, baños frecuentes) o farmacológicas
(antidepresivos tricíclicos) y su empleo no debe ser mayor a seis meses. 2) Debido a que la tera-
pia hormonal de reemplazo ha mostrado su efectividad para reducir el riesgo de fractura, tanto
vertebral como de cadera, su empleo para este fin debe limitarse a pacientes que puedan llevar
un control médico estricto y tengan la imposibilidad de ingerir algún otro tratamiento antirreab-
sorción; el tratamiento no debe prolongarse más allá de los cuatro o cinco años y usar las dosis
mínimas efectivas; se debe hacer énfasis, a la paciente, sobre los posibles riesgos y beneficios.
Calcitonina
La calcitonina de salmón es quizás el primer medicamento especialmente dirigido al trata-
miento de la osteoporosis. Su vía de administración ha variado a través del tiempo; inicial-
mente fue intramuscular, después subcutánea y recientemente intranasal. Esta última vía ha
sido la más efectiva y la que provoca menos efectos secundarios. La dosis efectiva es de
200 UI diarias, en estudios controlados y a largo plazo se ha encontrado que la calcitonina es
capaz de reducir el riesgo de fractura vertebral en 30% pero sin mostrar efecto en la preven-
ción de fracturas periféricas. Un efecto benéfico agregado es que resulta un analgésico eficaz
debido a que estimula la producción de b endorfinas en el cerebro.
Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM)

Estos medicamentos están diseñados para actuar selectivamente como agonistas o antagonis-
A largo plazo se ha encontrado tas de los receptores de estrógenos, aunque el tamoxifeno fue el primero de este tipo de me-
que la calcitonina es capaz de
dicamentos el raloxifeno actúa específicamente en el hueso con la ventaja de no tener efectos
reducir el riesgo de fractura
en el tejido mamario ni en el endometrio. En estudios clínicos controlados y a largo plazo el
vertebral en 30% pero sin
mostrar efecto en la prevención
raloxifeno ha mostrado ser sumamente eficaz para reducir el riesgo de fractura vertebral (30-
de fracturas periféricas. 50%) pero sin efecto en la reducción del riesgo de fracturas periféricas. Sus desventajas son el
costo y que, en algunas mujeres, incrementa los síntomas del climaterio (bochornos).
Bisfosfonatos
Los bisfosfonatos son los medicamentos de primera línea para el tratamiento de la osteoporo-
sis. Esta recomendación se fundamenta en la capacidad de estos agentes para reducir o preve-
nir tanto las fracturas vertebrales como las no vertebrales. La efectividad de los bisfosfonatos
contra las fracturas no vertebrales es particularmente importante considerando la morbilidad
y la mortalidad asociadas con las fracturas no vertebrales.
El primer medicamento realmente efectivo para la prevención de la osteoporosis fue el
alendronato, que pertenece a la segunda generación. En estudios controlados y a largo plazo
mostró ser eficaz para reducir el riesgo de fractura vertebral (alrededor de 50%) o periférica
(aproximadamente 30%); además, se ha observado que una buena porción de este fármaco se
deposita en el hueso por lo que puede ser efectivo aún varios meses después de ser suspendi-
En estudios clínicos controlados do. Sus desventajas son el costo y su pobre absorción en el tubo digestivo que puede ocasionar
y a largo plazo el raloxifeno lesiones de magnitud variable en el esófago.
ha mostrado ser sumamente En un metaanálisis rigurosamente diseñado de ensayos clínicos aleatorizados, controla-
eficaz para reducir el riesgo de dos con placebo, fase III con una duración mínima de tres años, tanto el alendronato como
fractura vertebral (30-50%) pero el risedronato redujeron efectivamente el riesgo de fracturas no vertebrales en pacientes con
sin efecto en la reducción del
osteoporosis. En un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado, de cerca de 3 000 mujeres
riesgo de fracturas periféricas.
con osteoporosis y fracturas vertebrales prevalentes, el riesgo de fractura vertebral subsecuen-
te fue reducido 62% en tres años con 2.5 mg/día de ibandronato o 12 dosis de 20 mg cada
tercer día cada tres meses. Sin embargo, la incidencia de fracturas no vertebrales fue la misma
en el grupo con el esquema ibandronato que con el placebo. No obstante, un subgrupo de 375
pacientes de alto riesgo (puntaje T en cuello femoral <-3.0) experimentó una disminución
significativa en las fracturas no vertebrales, comparado con placebo, tratado con el esquema
diario de ibandronato. Algunos bisfosfonatos como el alendronato y el risedronato han mos-
trado reducir el riesgo de fractura después de periodos relativamente cortos de uso.
La evidencia ha mostrado que alendronato, etidronato, ibandronato y risedronato previe-
nen las fracturas vertebrales. Además, estudios de buena calidad demuestran que alendronato
y risedronato previenen fracturas de cadera y también no vertebrales. Dos ensayos clínicos
aleatorizados mostraron que el ácido zoledrónico previene fracturas vertebrales y no verte-
Los bisfosfonatos son los
medicamentos de primera
brales en poblaciones de alto riesgo y reduce el riesgo de fracturas de cadera. El ibadronato
línea para el tratamiento no ha mostrado reducir las fracturas no vertebrales. De seis pequeños ensayos clínicos que
de la osteoporosis. evaluaron fracturas vertebrales sólo uno demostró reducción estadísticamente significativa en
la incidencia de fracturas con pamidronato comparado con placebo.
Agentes anabólicos
Sin duda alguna los agentes anabólicos constituyen uno de los principales avances en el tra-
tamiento de la osteoporosis. Estos medicamentos tienen su blanco principal en las células
formadoras de hueso; restituyen el equilibrio entre la reabsorción y la formación de hueso.
Osteoporosis < 315
Hormona paratiroidea humana sintética recombinante (1-34) o teriparatida

La administración intermitente de bajas dosis de hormona paratiroidea provoca efectos anabó-
licos en el esqueleto. Las acciones anabólicas de la hormona paratiroidea involucran efectos
directos sobre el linaje de osteoblastos a través de la regulación de factores de crecimiento del
hueso (IGF-1) y antagonistas de factor de crecimiento como la esclerostina. La hormona para-
tiroidea tiene propiedades mitógenas para las células osteoblásticas y disminuye la apoptosis
osteoblástica. Como consecuencia se incrementa el número de células formadoras de hueso.
Desde hace varios años se sabe que la hormona paratiroidea, administrada en forma in-
termitente, tiene efecto anabólico en el esqueleto; la aplicación de la forma recombinante de
esta hormona ha resultado en una reducción importante del riesgo de fractura, tanto vertebral
como periférica (riesgo relativo: 0.31 y 0.46, respectivamente, con dosis de 40 mg diarios vía
subcutánea). Al combinar la hormona paratiroidea con el alendronato no se incrementa su
eficacia clínica comparada con la administración aislada. También se ha utilizado en osteo-
porosis inducida por esteroide y ha mostrado superioridad frente al alendronato. Aunque en La hormona paratiroidea
estudios preclínicos se encontró que puede estar asociada con el desarrollo de osteosarcoma fue aprobada para el
dicho trastorno no ha sido reportado en los ensayos clínicos. tratamiento de la osteoporosis
La hormona paratiroidea fue aprobada para el tratamiento de la osteoporosis posmeno- posmenopáusica cuando la
páusica cuando la respuesta a los bisfosfonatos no ha sido adecuada o cuando esta clase de respuesta a los bisfosfonatos
medicamentos no son bien tolerados. no ha sido adecuada o cuando
esta clase de medicamentos
no son bien tolerados.
Ranelato de estroncio
La administración de ranelato de estroncio aumenta la formación ósea al incrementar la
replicación celular de los precursores de osteoblastos; al mismo tiempo, reduce la reab-
sorción ósea al disminuir la diferenciación de los osteoclastos y la propia actividad de
reabsorción. A pesar de que esta sustancia pudiera ser tóxica para el hueso en cantidades
excesivas el empleo de 2 g al día durante 3 años, en pacientes con osteoporosis posmeno-
páusica, redujo el riesgo de fractura vertebral (RR 0.59, IC 95%: 0.48-0.73) sin efectos
secundarios considerables.
Recientemente se reportaron los resultados del estudio SOTI (Spinal Osteoporosis The-
rapeutic Intervention) con 2 g de ranelato de estroncio durante un lapso de 4 años; esa inter-
vención redujo significativamente el riesgo de fractura vertebral en 35% (RR 0.65; IC 95%:
0.42 a 0.99, p = 0.05).
Este medicamento aún no está aprobado para su uso en la osteoporosis posmenopáusica.
Intervención basada en la probabilidad de fractura

Desde 1994 la OMS se dio a la tarea de buscar estrategias para mejorar los resultados en la
osteoporosis. Después de introducir el puntaje T se siguió con la revisión de la evidencia pu-
blicada en las grandes cohortes internacionales y con seguimiento a largo plazo para identifi-
car los factores de riesgo más importantes asociados con fracturas óseas por fragilidad. Estos
factores fueron identificados y combinados en un modelo matemático con el índice de masa
corporal, sexo, origen étnico, la densidad de la masa ósea femoral y algunos otros criterios
socioeconómicos; todo con el fin de determinar el riesgo absoluto de fractura en los próximos
10 años. Así surgió el instrumento FRAX con el que se puede estimar la probabilidad absoluta
que tiene una persona de sufrir una fractura por fragilidad en los próximos 10 años.
El FRAX tiene la ventaja de poder utilizarse sin tener a la mano la densidad de la masa La decisión de tratamiento basada
ósea y, además, puede ser utilizado por el médico de primer contacto, lo que abre un nuevo en el riesgo de fractura a 10
escenario para la toma de decisiones. años mediante el instrumento
Tanto en hombres como en mujeres las estrategias de manejo pueden estar basadas en FRAX es una estrategia con
la evaluación de la probabilidad de fractura osteoporótica en columna, cadera, antebrazo o buena relación costo-efectividad
que está adquiriendo cada
húmero utilizando el instrumento FRAX. La decisión de tratamiento basada en el riesgo de
vez mayor popularidad.
fractura a 10 años mediante el instrumento FRAX es una estrategia con buena relación costo-
efectividad que está adquiriendo cada vez mayor popularidad.
La aplicación de un protocolo basado en la probabilidad de una fractura, en la práctica
clínica, demanda la especificación de un umbral a partir del cual se deba intervenir. En las
más recientes evaluaciones de la National Osteoporosis Fundation (NOF) el umbral con

una adecuada relación costo-efectividad, que permite recomendar el tratamiento, es 3% de
probabilidad de sufrir una fractura osteoporótica en los próximos 10 años. Es importante se-
ñalar que cada país debe establecer su umbral de tratamiento basándose en estudios locales
de costo-efectividad.
Pronóstico
De acuerdo con lo que hasta aquí se ha revisado es fácil deducir que el pronóstico de este
padecimiento depende de múltiples factores:
1. Tiempo de evolución y edad de detección.
2. Causas secundarias potencialmente corregibles.
3. Apego a las medidas tendientes a mejorar estilos de vida y evitar riesgos de caída.
4. Estado físico del paciente.
5. Respuesta al tratamiento farmacológico.
Estos puntos se refieren, por supuesto, al paciente en forma individual, pero debemos
también pensar en la comunidad, en la salud pública. Ningún esfuerzo será efectivo para
erradicar esta enfermedad si no se modifican las condiciones de salud de la población a través
de mejoras en nutrición y estilo de vida; y esto debe aplicarse en todos los seres humanos sin
distinción de edad.
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54. Osteomalacia
Arturo Robles Páramo
Maximiliano García de la Peña
El término osteomalacia se
Definición
refiere a una disminución El término osteomalacia se refiere a una disminución en la mineralización de la matriz orgá-
en la mineralización de la nica del hueso. La osteomalacia es una de las enfermedades osteometabólicas más frecuentes.
matriz orgánica del hueso. La El equivalente en niños es el raquitismo.
osteomalacia es una de las La única forma de efectuar con certeza este diagnóstico es mediante histomorfometría en
enfermedades osteometabólicas la que se observa, cuando menos: incremento del grosor y de la superficie osteoide que coin-
más frecuentes. El equivalente cide con disminución en la composición mineral. En infantes los cambios radiográficos son
en niños es el raquitismo. relativamente fáciles de detectar; sin embargo, en el adulto no hay signos específicos y el más
Osteomalacia < 317
frecuente son las seudofracturas (looser zones), que no siempre ocurren ni son exclusivas de
esta enfermedad. La situación se complica aún más debido a que los métodos densitométricos
de uso clínico común tampoco la pueden diferenciar de la osteoporosis. Para colmo muchas
veces la osteoporosis se complica con osteomalacia o viceversa, de ahí que muchos autores
empleen el término osteomalacia-osteoporosis.
En el presente capítulo se describirán dos situaciones que pudieran presentarse en la prác-
tica clínica, la primera, por mucho la más frecuente, se refiere a la osteomalacia inducida por
medicamentos o sustancias y la segunda, aunque rara, representa un verdadero reto para el
clínico y se refiere a la osteomalacia inducida por o asociada con un tumor.
No obstante, debido a que en la mineralización de la matriz ósea se encuentran implicados
múltiples mecanismos, la osteomalacia puede ser consecuencia de otros trastornos que alteran
estos sistemas fisiológicos, como la deficiencia nutricional de vitamina D, la falta de expo-
sición a la luz solar (más acentuada en meses de invierno), defectos genéticos en los túbulos
renales (síndrome de Fanconi), entre otros.
Osteomalacia POR de deficiencia de vitamina D

La vitamina D juega un papel fundamental en la mineralización ósea y en la regulación del
calcio circulante. La baja ingesta, una pobre absorción y una insuficiente exposición a la luz
solar pueden derivar en un déficit de vitamina D. La deficiencia de vitamina D constituye un La deficiencia de vitamina
problema epidémico al cual no se le ha dado su importancia real y puede provocar osteomala- D constituye un problema
cia. Estudios epidemiológicos han estimado que la prevalencia de niveles bajos de 25 (OH) epidémico al cual no se le ha
D (menores a 20 ng/mL) es aproximadamente de 36% en adultos jóvenes de 18 a 29 años, de dado su importancia real y
42% en mujeres negras de 15 a 49 años y más de 57% en pacientes hospitalizados por cual- puede provocar osteomalacia.
quier causa.
La deficiencia crónica y severa de vitamina D en adultos ocasiona un incremento en la
síntesis de hormona paratiroidea, incremento en el recambio óseo, aumento en la pérdida ósea,
incremento en el riesgo de fracturas por fragilidad y, rara vez, tetania hipocalcémica. El incre-
mento en la osteoclastogénesis mediada por hormona paratiroidea resulta en un incremento en
el número y actividad de los osteoclastos. Los osteoclastos reabsorben hueso vía degradación
enzimática de la matriz del colágeno y la secreción de ácido hialurónico, liberando calcio y
fósforo al espacio extracelular. El resultado es un aumento en la porosidad del hueso y defecto
en la mineralización ósea. La osteomalacia se desarrolla cuando este proceso es intenso y
crónico y es aparente histológicamente entre 13 y 33% de los pacientes con fracturas osteo-
poróticas del cuello femoral. Cuando las concentraciones de 25 (OH)D son inferiores a 10 ng/mL
(25 nmol/L) la osteomalacia frecuentemente está presente. Algunos estudios sugieren que se
requieren concentraciones de 25 (OH)D mayores a 35 ng/mL para una máxima absorción in-
testinal de calcio y para prevenir los trastornos esqueléticos inducidos por hiperparatiroidismo
secundario.
Se ha estimado que los suplementos de vitamina D pueden prevenir la deficiencia de vi-
tamina D en 98% de la población general. Es por ello que se recomienda una ingesta mínima
diaria de 400 UI/día de vitamina D3.
Osteomalacia inducida por MEDICAMENTOS

Indudablemente, muchos medicamentos y sustancias pueden trastornar el metabolismo óseo
con el consecuente deterioro en la mineralización del mismo, por lo que en este capítulo sólo
se señalarán los más comunes.
Los medicamentos o sustancias pueden inducir osteomalacia actuando básicamente en
cuatro niveles (Cuadro 54.1): 1) interfiriendo con la absorción intestinal de calcio, fósforo o
vitamina D; 2) alterando el metabolismo de la vitamina D, fundamentalmente en el hígado;
3) impidiendo reabsorción tubular normal ya sea de calcio o de fósforo, y 4) alterando el fun-
cionamiento óseo. Como se puede apreciar en el cuadro por lo general los medicamentos o
sustancias no actúan sólo en uno de los niveles, sino en dos o más. Debido a la frecuencia con
que se prescriben nos referiremos con mayor extensión a tres: los anticonvulsivos, el hidróxi-
do de aluminio y el cadmio.
Cuadro 54.1. Medicamentos o sustancias capaces de provocar osteomalacia
Nivel de interferencia*
Absorción
intestinal de Metabolismo Reabsorción tubular Mineralización ósea
Sustancia calcio, fósforo de vitamina D de calcio o fósforo
o vitamina D
Acetazolamida + ++
Anticonvulsivantes ++ +
Bisfosfonatos 1.ª generación +
Cadmio ++ ++
Carbonato de calcio +
Colestiramina ++
Esteroides + + + +
Estroncio ++
Fluoruro ++
Furosemida y diuréticos de asa ++
Hidróxido de aluminio ++ +
Plomo +
*Se señala el nivel de interferencia con + o ++ según el grado.
Anticonvulsivos
Desde hace más de 30 Desde hace más de 30 años se sabe que ciertos anticonvulsivos (fenobarbital, primidona, dife-
años se sabe que ciertos nilhidantoína y carbamacepina) se asocian con osteomalacia y con mayor riesgo de sufrir frac-
anticonvulsivos (fenobarbital, turas. El mecanismo propuesto es que estos fármacos provocan una inducción enzimática en el
primidona, difenilhidantoína sistema del citocromo P450 (CYP 450) con la subsiguiente conversión de los esteroles de vita-
y carbamacepina) se asocian mina D a compuestos polares inactivos, lo que se traduce en descenso de las concentraciones
con osteomalacia y con mayor plasmáticas de 25 OH vitamina D3 (25OH-D3) y de 1α 25 (0H)2 vitamina D3 (1.25OH2-D3);
riesgo de sufrir fracturas.
esto último provoca disminución en la absorción intestinal tanto de calcio como de fosfatos,
lo anterior se traduciría clínicamente en disminución de la densidad mineral ósea e incremento
en el riesgo de fracturas que, según muestran estudios recientes, es de 2 a 2.3 veces en el caso
de las fracturas vertebrales y de 2.5 en las fracturas de cadera.
El cuadro bioquímico anterior se vería agravado porque los descensos persistentes en
las concentraciones séricas de calcio, fósforo y metabolitos de la vitamina D estimula-
rían la secreción de hormona paratiroidea con el consecuente incremento de la actividad
osteoclástica en el hueso cortical. De acuerdo con lo anterior surgen algunos cuestio-
namientos que nos hacen pensar que los anticonvulsivos no sólo actúan trastornando el
metabolismo de la vitamina D. Primero: se ha descrito en forma reciente que el riesgo
de fractura en los pacientes que ingieren estos medicamentos alcanza un pico máximo
aproximadamente a los dos años de haberlos iniciado para después descender y estabili-
zarse; segundo: contrario a lo que se suponía el uso de valproato también se asocia con
la reducción en la densidad mineral ósea, descenso de las concentraciones de 25OH-D3 y
1,25(OH)2-D3 con incremento de los marcadores de formación y destrucción ósea; terce-
ro: no se ha encontrado correlación entre las concentraciones de 25OH-D3 y la densidad
mineral ósea de los pacientes que ingieren anticonvulsivos y, por último, el riesgo de
sufrir fractura en estos pacientes está determinado, principalmente, por la edad (mayores
de 45 años), el sexo (hombres) y el tipo de crisis (generalizadas) así como por el empleo
de más de un anticonvulsivo. Lo anterior permite suponer que: el efecto dañino de los
antiepilépticos sobre el hueso no se limita a trastornos en el metabolismo de la vitamina
Osteomalacia < 319
D sino también por inducir defectos en el funcionamiento de las células óseas, principal-
mente de los osteoblastos y que, al igual que en la osteoporosis, en estos pacientes no
basta con mejorar la calidad del hueso sino que se debe evitar en la medida de lo posible
la presencia de crisis que por sí mismas constituyen un riesgo de fractura.
Las medidas recomendadas en este grupo de pacientes son:
1. Aportar cantidades suficientes de calcio y fósforo en la dieta para que la ingestión
diaria de estos elementos sea de entre 1 y 1.5 g y de 0.8 y 1.5 g respectivamente. Si
esto no es posible se deberá recurrir a suplementos (fosfato tricálcico).
2. Efectuar densitometría ósea al menos cada año, así como cuantificación de concen-
traciones séricas de calcio y fosfatos.
3. Como medida profiláctica se debe administrar vitamina D: 1 000 UI diarias. En caso
de detectarse trastornos en la densidad mineral ósea (osteopenia u osteoporosis) la
dosis se deberá incrementar a 4 000 UI o más con vigilancia estrecha de las concen-
traciones séricas y urinarias de calcio y fosfatos.
4. En los casos con osteoporosis establecida que no respondan con el tratamiento ante- El hidróxido de aluminio es
el componente de una gran
rior deberá valorarse el uso de bisfosfonatos.
cantidad de medicamentos que
5. Las medidas no farmacológicas aplicables a los pacientes con osteopenia/osteoporo- se emplean como antiácidos y
sis son de igual importancia en este grupo de pacientes: ejercicio físico programado, cuya venta al público no requiere
evitar hábitos nocivos (alcohol, tabaco, fármacos depresores del sistema nervioso), de receta médica. Esta sustancia
evitar barreras arquitectónicas, etc. es capaz de dañar al hueso.
En resumen, el paciente epiléptico es un sujeto con un riesgo incrementado de sufrir
fracturas, tanto por las crisis convulsivas en sí como por los trastornos que generan en su
organismo los anticonvulsivos; el tratamiento de estos pacientes debe siempre, entre muchas
otras cosas, aspirar a evitar complicaciones óseas.
Hidróxido de aluminio
A pesar de que es poco común que este medicamento provoque problemas óseos en las
personas que lo ingieren, siempre y cuando su función renal sea normal, su empleo está
tan difundido que vale la pena hacer algunas consideraciones.
El hidróxido de aluminio es el componente de una gran cantidad de medicamentos
que se emplean como antiácidos y cuya venta al público no requiere de receta médica.
Esta sustancia es capaz de dañar al hueso mediante dos mecanismos: el primero es que
forma un complejo poco soluble con el fosfato, lo que afecta la absorción intestinal del
fósforo, la consiguiente hipofosfatemia e incremento compensatorio de la síntesis de
1,25OH2-D3 y, por lo tanto, una reducción de la producción de 24R, 25(OH)2 vitamina
D3 (24,25OH2D3); todo lo anterior trastorna el proceso de mineralización ósea. El segun-
do mecanismo consiste en depositarse en el hueso y deteriorar aún más su mineraliza-
ción, este último fenómeno ocurre más comúnmente en los pacientes con insuficiencia
renal crónica pero se han descrito casos de pacientes con función renal normal y depó-
sitos de aluminio en hueso debido al consumo excesivo de este elemento en forma de
hidróxido, esta complicación sería más factible en los niños. Otro aspecto interesante Hasta el momento no se ha
es que la absorción de aluminio se incrementa con la administración concomitante de identificado a la ingestión de
citratos, de manera que no sería raro que a algún paciente se le prescribiera citrato de aluminio como factor de riesgo
calcio e hidróxido de aluminio a la vez, en cuyo caso se incrementaría la posibilidad de para sufrir fracturas en las
inducir osteomalacia. personas con función renal normal.
A pesar de que hasta el momento no se ha identificado a la ingestión de aluminio
como factor de riesgo para sufrir fracturas en las personas con función renal normal, es
importante interrogar su uso como parte de la historia clínica de pacientes con posibles
enfermedades óseas metabólicas, lo anterior sería especialmente relevante en niños y
mujeres embarazadas.
Cadmio
No obstante que este elemento no se emplee habitualmente como medicamento, su presencia,
debido a la cada vez más extendida contaminación ambiental, debe tomarse en cuenta.
El cadmio provoca osteomalacia (o raquitismo si se trata de niños) por dos meca-

nismos: el primero es deteriorar la función del túbulo proximal de la nefrona, lo que
ocasiona deficiencia en la reabsorción tubular de calcio, fósforo, bicarbonato, glucosa,
aminoácidos y β2-microglobulina; lo anterior trae como consecuencia una disminución
de las concentraciones de calcio y fósforo en sangre así como acidosis metabólica con el
consecuente trastorno en la formación de hidroxiapatita y su yuxtaposición en la matriz
orgánica del hueso. Además, al acumularse en el hueso provoca interferencia en la incor-
poración del calcio a las células óseas, trastornos en la síntesis de colágeno óseo, estimula
la actividad osteoclástica mediante la inducción de la síntesis de prostaglandinas e impide
la actividad de la fosfatasa alcalina ósea.
La presencia de cadmio como contaminante de las tierras de cultivo y del agua va en au-
mento en todo el mundo industrializado, esto en parte por la fabricación y posterior desecho
de las pilas de cadmio-níquel, además de que se ha encontrado como uno de los tóxicos del
cigarrillo así como en las dietas altas en fibras.
El diagnóstico de osteomalacia inducida por cadmio debe sospecharse en sujetos expues-
tos a este contaminante, pero también en los fumadores crónicos y en aquellos que acostum-
bran ingerir dietas muy abundantes en fibras.
En cuanto a estudios de laboratorio y gabinete se ha encontrado que estos pacientes
pueden cursar con hipofosfatemia, hiperfosfaturia, hipercalciuria, glucosuria, aminociduria,
siendo el marcador más sensible la excreción de β2-microglobulina en mg por g de creatini-
na (normal: 0.05 a 0.53) y la excreción urinaria de cadmio en μg por g de creatinina (normal:
1.0 a 11.2).
Con esta descripción se desea resaltar el papel que juegan varias sustancias en la
génesis de la osteomalacia/osteoporosis; muchas de ellas ni siquiera se toman en cuenta
al interrogar sobre factores de riesgo para sufrir fracturas; algunas incluso son prescritas
para tratamiento de osteoporosis. Recientemente se ha descrito, por ejemplo, que el uso
de carbonato de calcio interfiere con la absorción de fosfatos en intestino lo que a la larga
podría provocar osteomalacia; también se ha señalado que varias presentaciones comer-
ciales de esta sal contienen cantidades considerables de plomo, metal que al depositarse
en el hueso también puede interferir con su mineralización; otro ejemplo más es el efecto
del ranelato de estroncio, cuya efectividad para reducir el riesgo de fracturas en pacientes
con osteoporosis ha sido publicada recientemente pero que también conlleva el riego de
depositarse en hueso y provocar osteomalacia.
Osteomalacia inducida por tumor

Existen diferentes denominaciones para este raro síndrome descrito por primera vez por Pra-
der en 1959. Los más comunes son: osteomalacia oncogénica, osteomalacia hipofosfatémica
oncogénica, osteomalacia oncógena y raquitismo u osteomalacia asociada con tumor (TARO,
Las características de la por sus siglas en inglés).
osteomalacia inducida por Las características de la osteomalacia inducida por tumor son: hipofosfatemia, hiperfos-
tumor son: hipofosfatemia, faturia, concentraciones bajas de 1,25 (OH)2D3, osteomalacia, debilidad muscular con o sin
hiperfosfaturia, concentraciones dolor óseo, secundarias a un tumor, generalmente de origen mesenquimal cuya extirpación
bajas de 1,25 (OH)2D3, conduce a la remisión de las alteraciones referidas. Su frecuencia es baja ya que la primera
osteomalacia, debilidad muscular revisión que se hizo la efectuaron Ryan y Reiss en 1984 y la más reciente, veinte años des-
con o sin dolor óseo, secundarias
pués, Folpe y sus colaboradores. En la primera se informaron 44 casos y en la última 109,
a un tumor, generalmente
lo que significa que en promedio se han informado en la literatura anglosajona cerca de tres
de origen mesenquimal cuya
extirpación conduce a la remisión
casos nuevos por año en las últimas dos décadas.
de las alteraciones referidas. La edad de presentación más frecuente es entre la tercera y cuarta décadas de la vida, pero
se han descrito casos desde un año de edad hasta 74. No hay predominio de sexo y los sitios
de localización del tumor son: tejidos blandos de las extremidades, huesos de las extremidades
(intraóseos), craneofaciales, mediastinales, tiroideos y en las paredes del tórax y del abdomen.
Aunque la mayoría son benignos se han descrito pacientes con este síndrome y tumores
malignos, fundamentalmente sarcomas.
Osteomalacia < 321
Uno de los aspectos más interesantes es la fisiopatología de este síndrome; desde los
primeros informes de estos casos se hacía evidente la presencia de hiperfosfaturia con hi-
pofosfatemia que desaparecían una vez extirpado el tumor. De hecho, varios autores supu-
sieron que el tumor era capaz de producir sustancias que posteriormente fueron llamadas
genéricamente “fosfatoninas”, cuya existencia se supuso al implantar extractos del tumor
de un paciente con TARO a ratones e inducirles hiperfosfaturia. La similitud, al menos
bioquímica, entre el TARO y la hipofosfatemia ligada-X, (HPX) ha hecho suponer una
asociación genética, por lo que inicialmente se ha tratado de implicar al PHEX (siglas en
inglés de: gen regulador de fosfato con homologaciones a la endopeptidasa localizada en
el cromosoma X); sin embargo, Nelson y sus colaboradores se oponen a dicha asociación.
Lo que sí parece más constante es que tanto los pacientes con TARO como los pacientes
con HPX sobreexpresen el factor de crecimiento de los fibroblastos-23 (FGF-23), que,
al ser inyectado experimentalmente en ratones provoca un cuadro bioquímico y clínico
similar al TARO.
Otro aspecto que resulta muy interesante es la estirpe histológica de estos tumores, ini-
cialmente se supuso que ésta era sumamente variable, pero desde la descripción de Weidner y
Santa Cruz es más evidente que la mayoría de los casos corresponde a una entidad patológica
única que se ha denominado: tumores fosfatúricos mesenquimales (variedad mixta de tejido
conectivo), cuyas siglas en inglés son: PMTMCT y sus características histopatológicas e in-
Cuando no es posible localizar al
munohistoquímicas son sumamente homogéneas ya que, en la mayoría de estos, se ha detec-
tumor o cuando su localización
tado expresión de FGF-23 tanto por inmunohistoquímica como por transcripción inversa de la impide su extirpación total,
reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR). se han intentado varios
Cuando no es posible localizar al tumor o cuando su localización impide su extirpa- tratamientos médicos que van
ción total, se han intentado varios tratamientos médicos que van desde la administración desde la administración de
de metabolitos de la vitamina D y fosfato, hasta la infusión de fosfatos y, más reciente- metabolitos de la vitamina D
mente, la aplicación de octreotida; lo anterior, al igual que la localización por rastreo y fosfato, hasta la infusión de
gammagráfico, se fundamenta en que se han detectado receptores para somatostatina del fosfatos y, más recientemente,
subtipo 2 en estos tumores. Lamentablemente, la mejoría que se obtiene con estos trata- la aplicación de octreotida.
mientos es parcial y temporal.
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55. Hipogonadismo
Sergio Alberto Mendoza Álvarez,
Manuel Pacheco Ruelas,
José Arturo Gayosso Rivera
INTRODUCCIÓN
El hipogonadismo es una El hipogonadismo es una alteración en la función gonadal debida a deficiencias en la game-
alteración en la función gonadal togénesis o en la secreción de hormonas gonadales. De acuerdo con su etiología se puede
debida a deficiencias en la clasificar en: primario, que se caracteriza por la alteración del ovario o del testículo; secun-
gametogénesis o en la secreción dario, manifestado por la alteración del eje hipotálamo-hipófisis y, finalmente, los síndromes
de hormonas gonadales. eugonadotrópicos.
La secreción de testosterona y estradiol conduce al desarrollo adecuado de los caracteres
sexuales secundarios; un funcionamiento correcto del eje hipotálamo-hipófisis-gónada condu-
ce a una producción eficaz de esteroides sexuales. Una alteración en cualquiera de estos dos
procesos ocasiona hipogonadismo que en los hombres se manifiesta como una ausencia com-
pleta del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios o alteración en la progresión normal
de la pubertad. En las mujeres puede presentarse como una falla del inicio o de la progresión
de la pubertad o como irregularidades menstruales.
FISIOLOGÍA DE LAS GONADOTROPINAS

Las hormonas luteinizante (LH) y foliculoestimulante (FSH) son glucoproteínas de peso mo-
lecular de aproximadamente 30 000 Da, comparten una subunidad alfa pero tienen subuni-
dades beta características. El contenido de hidratos de carbono de estas moléculas modifica
su conducta biológica. Tanto la LH como la FSH son secretadas en forma de pulsos. Estas
La LH contribuye al ciclo dos hormonas regulan la función ovárica y testicular. La FSH estimula el crecimiento de las
menstrual y estimula las células células de la capa granulosa del folículo ovárico y controla a la aromatasa responsable de la
de la teca ovárica para la formación de estradiol dentro de estas células. La LH contribuye al ciclo menstrual y estimula
producción de andrógenos que las células de la teca ovárica para la producción de andrógenos que se difunden hacia las cé-
se difunden hacia las células lulas de la granulosa, en donde se convierten en estrógenos. El pico de estradiol, el principal
de la granulosa, en donde se estrógeno, ocurre un día antes del pico de LH, ocasionando el inicio de la ovulación y contri-
convierten en estrógenos. buyendo a la formación del cuerpo lúteo. La función de las gonadotropinas hipofisarias no es
indispensable para mantener el embarazo después de la concepción.
La LH es la principal hormona responsable de la producción de testosterona por las
células Leydig del testículo. La FSH estimula, junto con la testosterona intratesticular,
los túbulos seminíferos para que se produzca el esperma. Por lo tanto la LH y la FSH
son básicas para la espermatogénesis normal. La hormona liberadora de gonadotropinas
(GnRH), también denominada hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH), es
un decapéptido producido en el núcleo arqueado del hipotálamo que libera tanto LH como
FSH. Se ha detectado GnRH extrahipotalámica en otras zonas del cerebro. La liberación
de GnRH es favorecida por agonistas noradrenérgicos y es inhibida por los opiáceos en-
dógenos (endorfinas y encefalinas). La GnRH actúa sobre receptores hipofisarios de alta
afinidad para estimular la producción y liberación de LH y FSH; su respuesta varía a lo
largo de la vida. La GnRH y las gonadotropinas aparecen aproximadamente a las l0 se-
manas de gestación, la GnRH desencadena un aumento brusco de gonadotropinas en los
La FSH estimula, junto con la
tres primeros meses después del parto. La GnRH, antes de la pubertad, estimula más a la
testosterona intratesticular, los
túbulos seminíferos para que
FSH que a la LH. Posteriormente, con la pubertad, aumenta la sensibilidad de la GnRH
se produzca el esperma. y comienza la secreción pulsátil de LH, inicialmente durante el sueño y posteriormente
durante todo el día y a lo largo de toda la vida fértil; la respuesta de LH es mayor que la
de FSH. Con la menopausia se elevan las concentraciones de FSH y LH pero aumentan
más las de FSH que las de LH. La liberación pulsátil de GnRH origina secreción pulsátil
Hipogonadismo < 323
de LH Y FSH. Sin embargo, la inyección constante de GnRH y sus análogos produce El hipogonadismo se divide
inhibición de la liberación de LH y FSH. Por ello, la administración pulsátil se usa para según su etiología en primario
restablecer los ciclos menstruales normales y para la producción normal de espermatozoi- (hipergonadotrópico) y secundario
des y testosterona en pacientes con déficit de GnRH. Se administra de manera constante (hipogonadotrópico) según la
afectación primaria de las gónadas
en el tratamiento de la pubertad precoz.
o secundaria a alguna alteración
Las dosis bajas de estrógenos reducen la frecuencia de los pulsos de GnRH y, lo más im- del eje hipotálamo-hipófisis.
portante, la respuesta hipofisaria a la GnRH; esto se evidencia en las mujeres posmenopáusicas
por elevación de las gonadotropinas. Sin embargo, la elevación mantenida de los estrógenos
produce una señal de retroalimentación positiva que estimula la liberación de GnRH y LH; este
fenómeno es responsable de manera parcial del pico de LH previo a la ovulación. La progeste-
rona reduce la frecuencia de los pulsos de GnRH, aunque la elevación de la progesterona en fase
folicular tardía aumenta la respuesta hipofisaria de LH a la GnRH y contribuye al pico de LH.
La administración de testosterona a varones castrados suele suprimir la LH hasta niveles
indetectables y disminuye la FSH. La inhibina, hormona peptídica producida por las células
testiculares de Sertoli y las células de la granulosa ovárica, es un potente inhibidor de la
liberación de FSH pero no de LH. La testosterona disminuye la frecuencia de los pulsos de
LH, probablemente por un efecto directo sobre la liberación de GnRH, y se transforma hacia
estradiol en muchos tejidos inhibiendo así la respuesta hipofisaria a la GnRH.
TESTOSTERONA
La función endocrina de la testosterona está íntimamente relacionada con el crecimiento de los
órganos accesorios que dan las características masculinas al sujeto, tales como crecimiento del
pene, desarrollo de la próstata, de las vesículas seminales y el epidídimo; pero también tiene re-
lación con los caracteres sexuales secundarios como son el crecimiento de vello púbico y axilar El hipogonadismo es el resultado
(que inicialmente se desarrollan por los andrógenos adrenales y su crecimiento culmina siendo de una lesión testicular que afecta
dependiente de los andrógenos testiculares), el tono de la voz y el crecimiento muscular. la producción de testosterona
de la célula de Leydig, la
producción de esperma de los
CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA DEL HIPOGONADISMO túbulos seminíferos o ambas.
Generalmente, el hipogonadismo se divide según su etiología en primario (hipergonadotrópi-
co) y secundario (hipogonadotrópico) según la afectación primaria de las gónadas o secunda-
ria a alguna alteración del eje hipotálamo-hipófisis. Sin embargo, también se ha utilizado una
clasificación clínica con base en el momento biológico en el que se produce la insuficiencia
gonadal, (generalmente en hombres) y consiste en: a) prenatal; b) prepuberal, cuando el eje
hipotálamo-hipófisis-testículo debe madurar y producir el desarrollo puberal; c) pospuberal o
en edad adulta, cuando la gónada asume la producción definitiva de testosterona y esperma-
tozoides.
Asimismo, hay una variante de la normalidad llamada retraso constitucional del creci-
miento y de la pubertad (RCCP) en la que existe una maduración biológica lenta y la elevación
puberal de la gonadotropinas se produce de forma tardía.
Hipogonadismo hipergonadotrópico o primario

El hipogonadismo es el resultado de una lesión testicular que afecta la producción de testos-
terona de la célula de Leydig, la producción de esperma de los túbulos seminíferos o ambas.
Consiste en alguna o todas las características siguientes:
- Hipogonadismo
- FSH elevada
- LH elevada
- Testosterona baja
- Producción de esperma alterada
Dentro de sus causas más frecuentes se encuentran las anormalidades cromosómicas
y síndromes o mutaciones genéticas, aunque también hay causas adquiridas en la infancia,
adolescencia y la vida adulta debido a procesos autoinmunitarios, exposición a quimio o ra-
dioterapia y enfermedades crónicas (cuadro 55.1). Se han vinculado alteraciones en la go-
Cuadro 55.1. Causas de hipogonadismo primario en adultos
A. Deficiencia de an- B. Aislada. Falla C. Enfermedades D. Alteraciones E. Enfermeda-

drógenos y produc- de la producción o sistémicas (hipo- adquiridas des sistémicas
ción de esperma (hi- función espermática gonadismo com-
pergonadotrópico) (hipergonadotrópico binado primario
o eugonadotrópico) y secundario)
• Alteraciones congéni- • Alteración congénita • Enfermedades • Castración traumática • Enfermedad febril

tas o de desarrollo o de desarrollo hepáticas crónicas o quirúrgica aguda
• Síndrome de Klinefel- • Criptorquidia • Insuficiencia renal • Uso de drogas • Daño a la médula
ter y variantes • Varicocele crónica (ketoconazol, alcohol, espinal
• Síndrome XYY • Microdeleciones • Enfermedades marihuana, etc.) • Idiopática oligoosper-
• Distrofia miotónica cromosomales malignas o tumorales • Radiación ionizante mia y azoospermia
• Síndrome de Noonan • Distrofia miotónica • Daño a la médula • Orquitis • Síndromes de resisten-
• Enfermedad poliglan- • Aplasia de células espinal • Traumatismo térmico cia a andrógenos
dular autoinmunitaria germinales • Vasculitis • Toxinas ambientales (hipergonadotrópico)
• Castración prepuberal • Síndrome de • Enfermedades • Agentes citotóxicos • Síndromes incompletos
• Defectos de enzimas Kartagener infiltrativas de resistencia a andró-
biosintéticas de la • Síndrome de Down genos o a estrógenos
testosterona y estróge- • Enfermedad de
nos Kennedy
• Síndromes genéticos • Deficiencia de 5 alfa
complejos reductasa tipo 2
• Resistencia LH • Antagonistas de los
• Síndrome de Down receptores de
• Edad avanzada andrógenos
• Enfermedad celíaca
nadotropinas, en sus receptores o en el interior de las gónadas, que conducen a un estado de

hipogonadismo por disminución de la secreción de testosterona y estradiol, lo cual causa un
incremento en la producción de gonadotropinas.
Dentro de las alteraciones genéticas en el receptor de gonadotropinas se encuentran la hi-
pofunción de los receptores de LH y de FSH, síndrome de glicoproteínas deficientes de carbo-
hidratos y, por supuesto, las alteraciones cromosómicas como el síndrome de Klinefelter que se
En relación con las causas
describe como una de las causas más frecuentes de hipogonadismo en el varón recién nacido. El
crónicas con alteración de varón XX en un fenotipo con testículos de aspecto normal pero con azoospermia y concentracio-
la función testicular está la nes elevadas de FSH y LH. En el síndrome de Down los varones presentan distintos grados de
anemia de células falciformes, alteración testicular con elevación de LH y FSH, así como disminución de la espermatogénesis.
que ocasiona disfunción Otra causa son los defectos genéticos en la biosíntesis de esteroides sexuales, suprarrena-
debido a microinfartos por les y testiculares que conducen a hipogonadismo en el varón por defecto en la proteína StAR,
enfermedad vasooclusiva. en la 3β y 17β-hidroxi esteroide deshidrogenasa; síndromes de resistencia total o parcial a
andrógenos, anorquidia congénita, criptorquidia (que se presenta en 10% de los recién nacidos
y si no se trata se asocia con infertilidad en 70% de los casos).
En relación con las causas crónicas con alteración de la función testicular podemos ci-
tar la anemia de células falciformes, la cual ocasiona disfunción debido a microinfartos por
enfermedad vasooclusiva que produce concentraciones bajas de testosterona. En la distrofia
miotónica aparece degeneración de los túbulos seminíferos en 75% de los pacientes. En la
insuficiencia renal puede aparecer fallo testicular primario con concentraciones altas de LH
por disminución en su aclaramiento y se puede asociar con hiperprolactinemia. Una lesión
medular crónica presenta alteraciones en la eyaculación y en la calidad del semen, quizás por
alteración en la termorregulación del testículo. Dentro de las causas infecciosas el virus de
inmunodeficiencia adquirida puede provocar alteración de la esteroidogénesis o una lesión
directa por el virus. Las neoplasias como leucemias y la enfermedad de Hodgkin pueden pre-
sentar disfunción testicular desde antes del tratamiento; la parotiditis que ocasiona orquitis
resulta en infertilidad con concentraciones bajas de testosterona y altas de gonadotropinas.
Hipogonadismo < 325
En general, muchas enfermedades crónicas como la artritis reumatoide y la enfermedad res-

piratoria crónica pueden provocar, por mecanismos no bien conocidos, concentraciones bajas
de testosterona y elevadas de FSH y LH.
Una gran variedad de medicamentos dañan la función testicular; en el caso de los citotóxi-
cos como ciclofosfamida, sulfapiridina, salazopirina y colchicina, dañan directamente la es-
permatogénesis aunque otros mecanismos son: supresión de gonadotropinas, lesión testicular
primaria, hiperprolactinemia, incremento de SHBG, alteración en el receptor de los esteroides
o alteraciones neuronales. Cuadro 55.2.
Cuadro 55.2. Medicamentos que causan hipogonadismo en el varón
Medicamento Mecanismo de acción
Hormonas: andrógenos, anabolizantes esteroideos, progestágenos, Supresión de gonadotropinas + < SHBG

glucocorticoides
Estrógenos, hormonas tiroideas, antiandrógenos y espironolactona Su presión de gonadotropinas + > SHBG
Inhibidores de 5-α-reductasa Modulación del receptor esteroideo
Agonistas y antagonistas de GnRH Supresión de gonadotropinas
Barbitúricos, benzodiazepinas Supresión de gonadotropinas + hiperprolactinemia
Anticonvulsivos: primidona, carbamacepina > SHBG
Fenitoína Supresión de gonadotropinas + hiperprolactinemia + > SHBG
Valproato Lesión testicular primaria
Fenotiacinas Mecanismo neuroendocrino + hiperprolactinemia +
supresión de gonadotropinas
Butirofenonas Mecanismo neuroendocrino
Antidepresivos tricíclicos e inhibidores de monoaminooxidasa Hiperprolactinemia + mecanismo neuroendocrino
Antimicrobianos: sulfapiridina y sulfasalacina, nitrofurantoína, Lesión testicular primaria

metronidazol, griseofulvina, rifampicina, dapsona
Antihistamínicos Mecanismo neuroendocrino
Alcohol Lesión testicular primaria + supresión de gonadotropinas
Marihuana Lesión testicular primaria + supresión de gonadotropinas +
hiperprolactinemia
GnRH = hormona liberadora de gonadotropinas; SHBG = globulina fijadora de hormonas sexuales.
Hipogonadismo hipogonadotrópico o secundario

En el hipogonadismo hipogonadotrópico habitualmente existe una disminución de andróge- En el hipogonadismo
nos y estrógenos, disminución de la producción de esperma y óvulos como resultado de falla hipogonadotrópico habitualmente
en la secreción pulsátil de GnRH, LH y FSH, que exhiben un patrón manifestado por: existe una disminución de
- FSH baja o normal baja andrógenos, estrógenos,
- LH baja o normal baja esperma y óvulos como resultado
- Testosterona baja de la insuficiente secreción
Se han identificado múltiples causas que se pueden dividir en: orgánicas, idiopáticas y pulsátil de GnRH, LH y FSH.
funcionales. Dentro de las orgánicas suelen presentarse anomalías estructurales del sistema
nervioso central (SNC), hipotálamo o hipófisis que afectan la síntesis o secreción normal de
GnRH o su estímulo sobre los gonadótropos. Hay prenatales, como las lesiones embriológicas
del SNC (anencefalia u holoprosencefalia) y también figuran los síndromes poliformativos
como Prader-Willi. Las lesiones adquiridas son generalmente tumores intra o extraselares
como el craneofaringioma en niños o adenoma hipofisario que pueden causar hiperprolacti-
nemia que inhibe las concentraciones de LH produciendo disfunción testicular; o infecciosas
como tuberculosis, meningitis, encefalitis que raramente causan hipogonadismo. En el caso
de las mujeres se ha descrito la llamada amenorrea hipotalámica, la cual está comúnmente
asociada con trastornos alimenticios como la anorexia nerviosa o de las atletas que se ca-
racteriza por ausencia de ciclos menstruales, ejercicio excesivo y pérdida de peso; en estas
pacientes la supresión en la secreción de GnRH resulta en la atenuación de la liberación de
FSH y LH y disminución en la producción de estrógenos.
En lo que se refiere a las causas En lo que se refiere a las causas idiopáticas está el síndrome de Kallman, alteraciones del
idiopáticas está el síndrome gen DAX-1, hipogonadismo hipogonadotrópico de inicio; en el adulto se trata de una deficien-
de Kallman, alteraciones del cia aislada de GnRH. Las formas parciales de deficiencia de GnRH son el síndrome de eunuco
gen DAX-1, hipogonadismo
fértil, la deficiencia aislada de FSH y el RCCP.
hipogonadotrópico de inicio.
Las causas funcionales se caracterizan por ser formas transitorias en las que al corregir
la alteración subyacente se restablece la secreción de GnRH. Entre las causas funcionales se
encuentra el ayuno, ya sea por hambre, ejercicio excesivo o alteraciones psicológicas como la
anorexia nerviosa que genera aumento en la actividad hipotalámica de dopamina, opioides y
CRH que a su vez provoca la inhibición de la GnRH, de hecho el ejercicio exhaustivo de más
de 15 horas a las semana puede retrasar la gonadarquia.
Entre las causas funcionales En la enfermedad de Graves se han implicado alteraciones en la regulación de la secreción
se encuentra el ayuno, ya sea de GnRH, disminución de SHBG, activación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal o inhibición
por hambre, ejercicio excesivo directa de las células de Leydig.
o alteraciones psicológicas También se han vinculado las enfermedades crónicas como enfermedad celíaca, insufi-
como la anorexia nerviosa.
ciencia hepática, hemocromatosis que produce depósitos de hierro en los gonadótropos (por
lo que no responden a GnRH); síndrome de Cushing en que se produce una disminución en
la pulsatilidad de las gonadotropinas en respuesta a GnRH; hipotiroidismo por su posible
asociación con hiperprolactinemia; medicamentos como andrógenos, estrógenos, progestinas
y esteroides anabólicos ocasionan hipogonadismo hipogonadotrópico por disminuir las con-
centraciones de testosterona, DHT y la espermatogénesis. Cuadro 55.3.
Cuadro 55.3. Causas de hipogonadismo secundario en el adulto
A. Alteraciones B. Hipogona- C. Falla aislada D. Deficiencia E. Enfer- F. Enfermeda-

adquiridas dismo hipogo- en la producción de andrógenos medades des crónicas
nadotrópico de esperma y de produc- sistémicas
idiopático y (hipogona- ción de esper-
variantes dotrópico) ma (hipogo-
nadotrópico)
• Hipopituitarismo • Eunucoidismo • Exceso de • Alteraciones • Síndrome de • Síndrome de

• Tumor hipotalámi- hipogonadotró- andrógenos congénitas o Cushing imunodeficien-
co o pituitario pico y anosmia • Hiperplasia del desarrollo • Enfermedad o cia adquirida
• Enfermedad infil- (síndrome de adrenal congénita • Retraso en la estrés agudos (sida)
trativa o granulo- Kallman) • Deficiencia 21 pubertad • Deficiencia • Malignidad
matosa • Hipoplasia hidroxilasa nutricional • Enfermedad
• Vasculitis o malfor- adrenal • Deficiencia 11 • Desnutrición crónica del
maciones congénita beta hidroxilasa proteínico- hígado y del
vasculares • Deficiencia • Esteroides anabó- calórica riñón
• Hipofisectomía selectiva de LH licos androgéni- • Anorexia • Enfermedad
quirúrgica o • Hemocromato- cos nerviosa pulmonar obs-
traumática sis • Tumores secreto- tructiva crónica
• Irradiación • Trasfusiones res de andróge- • Diabetes
• Hiperprolactine- múltiples con nos mellitus
mia sobreproducción • Hiperprolactine- • Daño a la
• Opiáceos de hierro mia médula espinal
• Exceso de • Síndromes • Deficiencia • Obesidad
estrógenos congénitos aislada de FSH masiva
• Progestágenos complejos
• Esteroides anabóli-
cos androgénicos
• Agonistas GnRH
GnRH = hormona liberadora de gonadotropinas; LH = hormona luteinizante; FSH = hormona foliculoestimulante
Deficiencia de andrógenos y producción de esperma in utero o hipogonadismo prenatal

Ocurre durante la diferenciación sexual en el desarrollo fetal temprano donde la testosterona
media la diferenciación masculina interna y los genitales externos. Una deficiencia de andró-
genos en este periodo de desarrollo resulta en una variedad de grados de genitales externos
ambiguos que se traduce en seudohermafroditismo.
Hipogonadismo < 327
Hipogonadismo prepuberal
Durante la pubertad la testosterona es la responsable del desarrollo de los caracteres
sexuales secundarios del hombre; una deficiencia de andrógenos se caracteriza princi-
palmente por infantilismo genital o eunucoidismo, aspermia y un pobre patrón del vello En los jóvenes la testosterona
sexual masculino. mantiene la función sexual
normal y algunas características
Hipogonadismo pospuberal secundarias sexuales, así
En los jóvenes la testosterona mantiene la función sexual normal y algunas características como la espermatogénesis.
secundarias sexuales, así como la espermatogénesis. En adultos su principal manifestación es
la disminución de la libido, disfunción eréctil, ginecomastia e infertilidad.
Síndromes eugonadotrópicos
Los síndromes eugonadotrópicos se presentan en adultos y sus manifestaciones son oligos-
permia, azoospermia (o anovulación en las mujeres) con concentraciones de gonadotropinas
normales. En la mayoría de los adultos es secundario al consumo de fármacos, a la edad o
a enfermedades crónicas que implican síndrome hipercatabólico, como se mencionará más
adelante.
CUADRO CLÍNICO
En el hombre el hipogonadismo se puede manifestar con deficiencia de testosterona, inferti-
lidad o ambas. Los síntomas del hipogonadismo dependen de la edad de presentación; sobre
todo en el hombre. Frecuentemente no se reconoce antes de la pubertad a menos que se asocie
con retardo en el crecimiento u otras anormalidades anatómicas o endocrinas. Los síndromes eugonadotrópicos
El hipogonadismo, cuando se desarrolla antes de la pubertad, se caracteriza por: se presentan en adultos y sus
• Testículos, pene y próstata pequeños manifestaciones son oligospermia,
• Escaso vello púbico y axilar azoospermia (o anovulación en
• Desproporción en la longitud de brazos y piernas por retraso en el cierre epifisario las mujeres) con concentraciones
• Masa muscular reducida de gonadotropinas normales.
• Ginecomastia
• Voz persistentemente aguda
• Distribución anómala de la grasa
La pérdida pospuberal de la función testicular ocasiona una evolución lenta y sutil del
cuadro clínico. En el paciente adulto mayor estos signos y síntomas pueden ser difíciles de
apreciar porque generalmente son atribuidos a su edad.
Los pacientes con hipogonadismo en esta edad se caracterizan por:
• Disminución progresiva de la masa muscular
• Pérdida de la libido
• Impotencia
• Oligospermia o azoospermia
• Ocasionalmente sofocos similares a los de la menopausia cuando hay un inicio agudo
del cuadro
• Disminución en la habilidad para concentrarse
• El riesgo de fracturas se incrementa La pérdida pospuberal de la
En edades de adulto joven en adelante el hipogonadismo se puede presentar con dismi- función testicular ocasiona
nución de la libido y regresión de los caracteres sexuales secundarios, generalmente acom- una evolución lenta y sutil del
pañados de obesidad, esterilidad primaria y secundaria y dificultad, en grado variable, para cuadro clínico. En el paciente
la erección. En la mujer es un diagnóstico diferencial para amenorrea y para esterilidad adulto mayor estos signos y
primaria; es por ello que muchos casos de hipogonadismo son diagnosticados durante los síntomas pueden ser difíciles de
protocolos de estudio de infertilidad. Esto último es importante ya que el facultativo no apreciar porque generalmente
sospecha hipogonadismo en el adulto y al paciente le es difícil confesar que tiene problemas son atribuidos a su edad.
con su sexualidad. Es muy importante determinar, por interrogatorio realizado al adulto, si
existe padecimiento crónico que pueda ocasionar síndrome de desgaste o si se están admi-
nistrando fármacos bloqueadores hormonales o que tengan efecto directo a nivel hipotalá-
mico y/o gonadal.
Evaluación
El protocolo de estudio en pacientes con sospecha de hipogonadismo y la evaluación de un
adolescente con pubertad retardada comienza con tres elementos de suma importancia: histo-
ria clínica, exploración física y laboratorio.
Historia clínica
Cualquier antecedente de Cualquier antecedente de pérdida de la libido, disfunción sexual, disminución en el volumen
pérdida de la libido, disfunción de la eyaculación o impotencia debe ser tomado en cuenta. Asimismo, debemos preguntar
sexual, disminución del volumen acerca de uso de medicamentos, hierbas, remedios caseros, exposición a dietilestilbestrol en
de eyaculación o impotencia útero. En cuanto a los síntomas se debe preguntar por hiposmia, defectos en la línea media o
debe ser tomado en cuenta. criptorquidia que puedan ser sugerentes de síndrome de Kallman y otros tipos de hipogona-
dismo hipogonadotrópico.
También es pertinente preguntar por historia familiar de alteraciones genéticas ya que
una falla testicular primaria se asocia normalmente con el síndrome de Klinefelter; aunque
también debemos sospechar en traumatismo, cirugías, tóxicos, radiaciones, quimioterapia u
orquitis.
Un inicio pospuberal del hipogonadismo hipogonadotrópico generalmente se manifiesta
por pérdida de la libido, disfunción sexual o impotencia y sugiere la posibilidad de un trastor-
no hipotalámico o hipofisario; por ello debemos descartar hipotiroidismo central, insuficiencia
suprarrenal, alteraciones en los campos visuales, cefalea o convulsiones ya que se pueden
asociar con tumoraciones centrales.
Exploración física
La cantidad y distribución del vello, incluyendo el crecimiento de la barba, axilas y pubis,
La cantidad y distribución del
deben ser valoradas; presencia y grado de ginecomastia o galactorrea ya que podrían sugerir
vello, incluyendo el crecimiento
hiperprolactinemia que usualmente se relaciona con hiperestrogenismo.
de la barba, axilas y pubis, deben
ser valoradas; presencia y grado
Se deben medir con un orquidómetro los testículos en su longitud y anchura, valorar su
de ginecomastia o galactorrea. consistencia ya que aproximadamente 85% de los tumores testiculares consisten en tejido ger-
minal; una disminución en el tamaño testicular con una consistencia disminuida se relaciona
con una reducción de células germinales.
Para ello es necesario hacer hincapié acerca de los tamaños de los testículos según la edad:
• Prepuberal: menos de 2 cm de longitud
• Peripuberales: más de 2 cm de longitud
• Adulto: de 4.5 cm a 6.5 cm de longitud y 2.8 a 3.3 cm de ancho
Ahora bien, si el epitelio germinal se dañó antes de la pubertad los testículos generalmente
son mas pequeños y firmes y si se dañó en la etapa pospuberal los testículos son usualmente
pequeños y suaves.
En el caso del pene, en la etapa prepuberal la longitud del pene en erección es de 4 a 8 cm
y menos de 2 cm de ancho sin erección.
En el adulto la longitud del pene es de 10-17 cm y el ancho sin erección es de más de 3 cm.
Asimismo, se debe valorar inicialmente a los pacientes de acuerdo con la escala de ma-
duración sexual establecida por Tanner J.M. A continuación se deben valorar los estudios de
laboratorio.
Laboratorio
Testosterona: las concentraciones de testosterona varían de una hora a otra, sin embargo, las
concentraciones más altas ocurren durante la mañana; por lo tanto, los estudios deben rea-
lizarse por la mañana y deben ser repetidos en pacientes con concentraciones subnormales,
especialmente en los que no tienen signos y síntomas evidentes de hipogonadismo.
La testosterona circula principalmente unida a la globulina de unión a hormonas sexuales
(SHBG) y a la albúmina; es por ello que en pacientes con disfunción testicular primaria tam-
bién los niveles de testosterona pueden estar normales, como en el síndrome de Klinefelter.
Un incremento en los niveles de SHBG denota un aumento en las concentraciones de tes-
tosterona total pero testosterona libre baja. Los pacientes con hipogonadismo frecuentemente
Hipogonadismo < 329
tienen altas concentraciones de SHBG debido a testosterona sérica baja y a un aumento en la

producción de estradiol; por tanto, si clínicamente se trata de hipogonadismo y la testosterona
total está normal o en los límites debemos solicitar SHBG y testosterona libre.
Gonadotropinas: si las concentraciones de testosterona están bajas es necesario continuar
estudios de laboratorio para determinar si el hipogonadismo es hiper o hipogonadotrópico. La
característica primaria del hipogonadotrópico es que las gonadotropinas no aumentan a pesar
de la disminución de la testosterona. Por lo tanto, en pacientes con datos clínicos de hipogo-
nadismo es necesario determinar LH y FSH (figura 55.1).
Figura 55.1. Algoritmo para la evaluación de la pubertad retardada en un fenotipo masculino
Fenotipo masculino
1. TSH, T4, PRL

2. Testostosterona, LH, FSH
Hipogonadismo
Elevadas LH y FSH Bajas o normales
Hipogonadismo Hipogonadismo
hipogonadotrópico hipogonadotrópico
Cariotipo RMN
Normal Anormal
Normal Anormal
46, XY 47, XXY Causa Tumor

46, XX hipotalámica hipofisario
45, X/46, XY
Trastorno alimenticio,
estrés, ejercicio,
hipogonadismo idiopático
TSH = tirotropina; T4 = tiroxina; PRL = prolactina; LH = hormona luteinizante; FSH = hormona foliculoestimulante; RMN = resonancia
magnética nuclear.
Modificado de: Endocrinol Metab Clin N Am 2007,283-296.
En el hipogonadismo hipergonadotrópico las concentraciones séricas de FSH, y en menor

grado las de LH, se encuentran por encima de lo normal para la edad; en el paciente prebu-
beral indican que hay un sistema activo de retroalimentación. Después de los 11 años las
concentraciones de FSH y LH aumentan considerablemente alcanzando las de la menopausia;
las concentraciones de testosterona se encuentran bajas y mejoran luego de la aplicación de
gonadotropina coriónica humana (hGC); en comparación con sujetos normales a los que se les
administra hCG, el valor de la testosterona se incrementa considerablemente.
En la mujer se deben medir En la mujer se deben medir los estrógenos que suelen encontrarse muy bajos mientras que
los estrógenos que suelen los valores de la FSH son elevados en comparación con controles de la misma edad. Se pueden
encontrarse muy bajos mientras encontrar anomalías óseas como el acortamiento de los cuartos metatarsiano y metacarpiano o
que los valores de la FSH son
disgenesia hipofisaria en las articulaciones de rodilla. En el hipogonadismo hipogonadotrópi-
elevados en comparación con
co el diagnóstico se dificulta ya que en el adolescente se debe diferenciar el diagnóstico con la
controles de la misma edad.
pubertad retardada y los valores de FSH y LH se encuentran en ascenso por el inicio mismo de
la pubertad. Se debe sospechar cuando no haya desarrollo ni maduración sexual en pacientes
mayores de 16 años y se debe interrogar para detectar anosmia.
En la mujer con hipogonadismo hipogonadotrópico se encuentran valores bajos de FSH
y LH. En el adolescente los valores plasmáticos de LH y testosterona tomados durante el
sueño pueden identificar una pubertad retrasada ya que los valores de LH durante el sueño
se elevan en la primera fase de la pubertad y, en el hipogonadismo hipogonadotrópico, se
mantienen bajos o sin elevación. Cuando hay secreción de leche por las mamas se deben
determinar valores de prolactina y realizar valoración por imagen de la silla turca y de la
hipófisis.
La determinación de gonadotropinas contribuye a diferenciar el hipogonadismo primario
del secundario; se puede estudiar la insuficiencia gonadal asociada con concentraciones bajas
de testosterona en el varón y de estradiol en la mujer: una concentración elevada de gonado-
tropinas indica insuficiencia gonadal primaria mientras que una concentración disminuida o
normal sugiere una enfermedad hipotálamo-hipofisaria.
La insuficiencia gonadal de las mujeres posmenopáusicas tras la ooforectomía y de los
varones con hipogonadismo primario origina un aumento intenso de las concentraciones de
FSH y LH. Este aumento de la concentración de gonadotropinas garantiza la función gonado-
En la mujer con hipogonadismo trópica hipofisaria y establece que el trastorno se localiza a nivel gonadal. La determinación
hipogonadotrópico se encuentran de gonadotropinas no suele estar indicada en las mujeres con ciclos menstruales ovulatorios o
valores bajos de FSH y LH.
en los varones con un recuento espermático normal.
a) Pruebas dinámicas
1. Estimulación con GnRH para incrementar los niveles de FSH y LH para distin-
guir entre trastorno hipofisario o hipotalámico.
2. Estimulación con clomifeno: interrumpe la retroalimentación negativa estimu-
lando la liberación de gonadotropina de la hipófisis.
b) Niveles de prolactina: en los hombres con hipogonadismo hipogonadotrópico, que
usualmente tiene la libido reducida e impotencia, deben solicitarse mediciones séricas
de prolactina para evaluar prolactinoma ya que la hiperprolactinemia puede reducir la
GnRH y las concentraciones de testosterona.
c) Análisis de semen: es el estudio inicial para valorar fertilidad en el hombre. La muestra
debe ser obtenida por masturbación después de 2 a 5 días de abstinencia y valorada
dentro de las primeras 2 horas. Una muestra fértil es usualmente asociada con motili-
dad de más de 50% y una cuenta de más de 20 millones/mL.
d) Densitometría: debido a que el hipogonadismo frecuentemente está asociado con dis-
minución en la densidad de hueso e incremento en la frecuencia de fracturas, una den-
sitometría de cadera y columna debe ser solicitada para valorar la situación inicial e
iniciar tratamiento en función del resultado.
La determinación de e) Imágenes de la hipófisis: en los casos de hipogonadismo hipogonadotrópico adquirido
gonadotropinas no suele estar los estudios de imagen como la tomografía y la resonancia magnética permiten evaluar
indicada en las mujeres con lesiones estructurales.
ciclos menstruales ovulatorios f) Estudios genéticos: pacientes con hipogonadismo hipergonadotrópico y alteración en
o en los varones con un
el desarrollo puberal, con testículos pequeños y firmes y ocasionalmente con gineco-
recuento espermático normal.
mastia, pueden padecer síndrome de Klinefelter por lo que se recomienda un cariotipo
para confirmar el diagnóstico.
g) Biopsia testicular y exploración escrotal: de forma general se debe realizar a los pacien-
tes con azoospermia, FSH normal y tamaño testicular normal para determinar altera-
ción en las células germinales.
h) Ultrasonido: en pacientes con tumor testicular o escrotal.
Hipogonadismo < 331
Tumores hipofisarios secretores de gonadotropinas
Los tumores productores de gonadotropinas, al igual que otros adenomas hipofisarios, tienen un
origen monoclonal, lo cual implica una mutación somática en una célula gonadotrópica única.
Los tumores hipofisarios secretores de gonadotropinas son generalmente macroade-
nomas y se diagnostican sobre todo en hombres con disminución de la libido, reducción
de la concentración de testosterona y una concentración normal o levemente elevada de
prolactina. Sin embargo, se considera que de 20 a 25% de estos macroadenomas son no Los tumores hipofisarios
secretores de gonadotropinas son
funcionales, esto es, que no hay un síndrome clínico de exceso de producción hormonal.
generalmente macroadenomas
Muchos de estos tumores producen gonadotropinas (FSH y LH) con o sin síndrome clíni- y se diagnostican sobre todo
co. Puede haber aumento de tamaño de los testículos debido al exceso de FSH y elevación en hombres con disminución
de la testosterona por el exceso de producción de LH. El hallazgo de un aumento de la de la libido, reducción de la
concentración de FSH se puede interpretar erróneamente como un hipogonadismo prima- concentración de testosterona
rio si no se sospecha el adenoma hipofisario. La concentración de inhibina puede estar au- y una concentración normal o
mentada como consecuencia del aumento de FSH, a diferencia de la baja concentración de levemente elevada de prolactina.
inhibina de los pacientes con hipogonadismo primario. En otros se encuentran cantidades
normales de gonadotropinas intactas con una producción desequilibrada de subunidades
de gonadotropinas, sobre todo de alfa FSH o beta LH. Aunque las concentraciones de LH
son a menudo normales o elevadas en estos pacientes las de testosterona suelen ser bajas
y responden con normalidad a la administración de hCG. Esto sugiere que la LH es bioló-
gicamente inactiva. Algunos tumores secretan cantidades normales de gonadotropinas in-
tactas y de subunidades de gonadotropinas, pero con respuestas anormales a la estimula-
ción por la hormona liberadora de tirotropina (TRH); esto ocurre en 40% de los pacientes
con tumores secretores de gonadotropinas pero no en sujetos normales, mujeres posme-
nopáusicas y en hombres con hipogonadismo, en los cuales se incrementa la respuesta de
la LH fracciones alfa y beta. En las mujeres posmenopáusicas con macroadenomas puede
ser difícil saber si la elevación de las gonadotropinas se debe a una menopausia normal o
a un adenoma secretor de gonadotropinas. La prueba de la TRH puede dar una respuesta
parcial y habitualmente estos tumores producen un aumento de LH fracción beta.
El tratamiento de los macroadenomas hipofisarios no funcionales y de los adenomas
secretores de gonadotropinas es similar a otros tumores hipofisarios: cirugía, radioterapia
o ambas. La respuesta a la bromocriptina, el análogo de la somatostatina o a los análogos
de la GnRH es decepcionante en términos de reducción del tamaño del tumor. En ocasio-
nes, en los hombres con hipogonadismo primario (concentraciones bajas de testosterona y Una vez establecido el diagnóstico
elevadas de FSH y LH) se estudia la posibilidad de un tumor secretor de gonadotropinas, de déficit hormonal el tratamiento
lo cual no siempre es fácil. El hipogonadismo primario es frecuente, los tumores secreto- se enfoca a sustituir o a estimular
res de gonadotropinas son raros. Una respuesta testicular normal a la administración de las hormonas deficitarias.
hCG apunta hacia un adenoma secretor de gonadotropinas; sin embargo, la prueba está
poco estandarizada.
Andropausia
A los 60 años la concentración total de testosterona disminuye, pero nunca por debajo de las
concentraciones que se encuentran en el adulto joven; la causa es la disminución del número
de las células de Leyding; también porque disminuyen los túbulos seminíferos y la produc-
ción de espermatozoides. En esta época las LH y FSH se encuentran elevadas y provocan que
se cambie la relación andrógeno-estrógeno y, aparentemente, son la causa de la hipertrofia
prostática, de la disminución de la actividad sexual y de la libido, además de la ginecomastia.
TRATAMIENTO
Una vez establecido el diagnóstico de déficit hormonal el tratamiento se enfoca a sustituir o a
estimular las hormonas que se encuentran con déficit en el sujeto; además, a valorar afeccio-
nes primarias que afecten al paciente teniendo en cuenta la edad, la necesidad de reproducción
y las condiciones psicoafectivas de la enfermedad. Se debe valorar que no haya antecedentes
dependientes hormonales como el cáncer cervicouterino, el de mama o el de próstata.
Los objetivos principales de tratamiento son:

1. Restaurar función sexual, libido, bienestar y comportamiento.
2. Producir una virilización mantenida.
3. Optimizar la densidad ósea y prevenir osteoporosis.
4. Restaurar la fertilidad en el hipogonadismo hipogonadotrópico.
Varios estudios han demostrado que la testosterona mejora la vida sexual, incrementa la
masa muscular, promueve el crecimiento de la barba, del vello púbico y axilar así como el
aumento de tamaño del pene, incremento en la densidad mineral ósea y de la hormona del cre-
cimiento en adultos mayores; sin embargo, los andrógenos alquilados en general ocasionan in-
cremento del LDL y disminución del HDL, lo que incrementa el riesgo cardiovascular. Actual-
mente el tratamiento de reemplazo en hombres con hipogonadismo no está bien comprobado.
Idealmente el tratamiento con testosterona debe proveer rangos fisiológicos de la misma
(280-800 ng/dL) así como de la dihidrotestosterona y de las concentraciones de estradiol para
permitir una óptima virilización y una función sexual normal. El tratamiento con testosterona
puede ser usado en pacientes con hipogonadismo que no están interesados en la fertilidad o
que no cuenten con ella.
Los andrógenos se pueden
Los andrógenos se pueden prescribir en preparaciones por vía oral, en parches, gel o,
prescribir en preparaciones actualmente, en dispositivos de liberación prolongada.
por vía oral, en parches, Los andrógenos que se utilizan con fines estéticos (anabólicos) y que utilizan los deportis-
gel o en dispositivos de tas tienen efectos colaterales como hipomanía, irritabilidad en 5% de los hombres eugonadó-
liberación prolongada. tropos llevándolos a la depresión con su uso continuo debido a la disminución de la libido y a
hipogonadismo; es recomendable no usarlos con esos fines.
Las concentraciones de LH y FSH durante el tratamiento con testosterona disminuyen en
un porcentaje que va desde 27% hasta 50% en los pacientes hipogonadales; no obstante, antes
de iniciar el tratamiento se deben medir las LH y FSH para tener valores basales y comparar
la respuesta. Otro tratamiento adyuvante que se puede utilizar en pacientes que presentan
una deficiencia androgénica importante es la utilización de insulina recombinante humana
(semejante al factor de crecimiento 1) ya que disminuye el hipercatabolismo en pacientes con
hipogonadismo, en hombres con marcada pérdida de peso y masa muscular, e incrementa la
masa adiposa. El tratamiento con testosterona, después de seis semanas, incrementa las con-
centraciones de andrógenos pero no las de la hormona del crecimiento (GH) en pacientes que
presentan hipogonadismo asociado con la edad.
Las vías de administración para la testosterona tienen ventajas y desventajas. La adminis-
La administración de testosterona tración de testosterona por vía oral puede ocasionar hepatotoxicidad y marcada reducción del
por vía oral puede ocasionar colesterol HDL, lesiones vasculares además de que la absorción es variable. Las inyecciones
hepatotoxicidad y marcada de ésteres de testosterona ocasionan picos altos y bajos en las concentraciones séricas de
reducción del colesterol HDL,
testosterona; las presentaciones en parche generalmente se acompañan de reacciones cutá-
lesiones vasculares además de
neas indeseables y las presentaciones en gel presentan menor reacción cutánea pero son de
que la absorción es variable.
difícil dosificación y costosas (cuadro 55.4). Los efectos adversos de la testosterona incluyen
ginecomastia, policitemia, incremento de peso, incremento en el tamaño de la próstata. Está
contraindicada en pacientes con factores de riesgo para cáncer de mama o de próstata.
Tratamiento en la mujer
En la mujer la decisión de tratamiento es más compleja ya que se debe valorar cada deficiencia
hormonal que se presente y que se desee corregir como:
1. Si se desea sólo desarrollo de caracteres sexuales.
2. Si se debe corregir el desarrollo sexual y se piensa en embarazo.
3. Si se debe corregir la pérdida de densidad ósea.
Se debe identificar adecuadamente si la anovulación se acompaña de ausencia o presen-
cia de estrógenos o si es secundaria a daño de eje hipotálamo-hipofisario; se deben tomar en
cuenta los síntomas y signos propios de cada síndrome o afecciones adyuvantes. Se debe co-
rregir primariamente la situación de estrés, bajo peso o desnutrición, y disminuir el ejercicio.
Los estrógenos que se encuentran en varias presentaciones por vía oral, en gel, inyectables,
en supositorios, en parches y en dispositivos implantables son de elección para pacientes con
Hipogonadismo < 333
estrógenos bajos o ausentes y ayudan, en la edad prepuberal y puberal, al desarrollo de los Los estrógenos que se encuentran
caracteres sexuales femeninos a dosis que van desde 0.625 a 1.25 mg/día por vía oral (cua- en varias presentaciones por
dro 55.5). La dosis de estrógenos recomendada para desarrollar caracteres sexuales femeninos vía oral, en gel, inyectables, en
y para disminuir los síntomas del síndrome climatérico está por arriba del doble de la dosis supositorios, en parches y en
dispositivos implantables son
de estrógenos que se utilizan en el adulto y sólo se deben usar en forma temporal. Se pueden
de elección para pacientes con
emplear también para prevenir problemas en la densidad ósea. estrógenos bajos o ausentes y
El uso de progestágenos favorece el desarrollo y maduración completa del endometrio. Se ayudan, en la edad prepuberal
pueden usar en combinación con estrógenos como las pastillas anticonceptivas y son el trata- y puberal, al desarrollo de los
miento indicado en las pacientes en las que no es deseable el embarazo. En las pacientes que caracteres sexuales femeninos
sí desean el embarazo los progestágenos se pueden dar solos en forma de acetato de medroxi- a dosis que van desde 0.625
progesterona, 2.5 mg por día hasta 5 a 10 mg durante los últimos días del mes para prevenir a 1.25 mg/día por vía oral.
hiperplasia endometrial. Los estrógenos a altas dosis asociados a progestágenos por tiempo
prolongado pueden causar náusea, vómito y sangrado uterino disfuncional. Hay que hacer una
adecuada mención de que el uso de estrógenos está contraindicado en pacientes con factores
de riesgo para padecer neoplasias dependientes de hormonas como el cáncer cervicouterino o
de mama; además, deben realizarse exploraciones y estudios frecuentes de mama y ginecoló-
gico cuando los estrógenos se utilizan por tiempo prolongado y a dosis altas.
Antiandrógenos
Son agentes que inhiben la síntesis o acción de los andrógenos y se usan, principalmente, como
terapia hormonal en enfermedades malignas dependientes de receptores hormonales como los cán-
ceres de próstata y de mama. Se han usado como parte del tratamiento para una gran variedad de
afecciones como acné, hirsutismo, hiperandrogenismo en mujeres, pubertad precoz en jóvenes.
Terapia con gonadotropinas y GnRH

El principal uso de la gonadotropina es la estimulación en la producción de espermatozoi-
des y para restablecer o restaurar la fertilidad en pacientes con deficiencia; en pacientes con
hipogonadismo las preparaciones son caras y se requieren múltiples aplicaciones durante la
semana; sin embargo, algunos pacientes prefieren terapia con gonadotropina sobre la terapia
con testosterona debido a los efectos colaterales.
Cuadro 55.4. Formulaciones de testosterona
Fórmula Nombre comercial Dosis adulto
Enantato de testosterona IM Delastetril 250 mg cada 2-4 semanas

Cipionato de estosterona Depo-Testosterona 250 mg cada 2-4 semanas
Ondecaonato de testosterona oral Andriol (cap de 40 mg) 2 cápsulas (2-3 veces al día)
Parche de testosterona Androderm 5 mg/parche 2 veces por semana
Testosterona en gel Androgel (25-50 mg/2.5 g de gel) 50-100 mg/día
Testosterona oral Estriant tabletas de 30 mg 1 tableta dos veces al día
Testosterona en implantes Testopel 3-4 cada 4-6 meses
Cuadro 55.5. Formulaciones de estrógenos
Fórmula Nombre comercial Presentaciones
Estradiol oral Estrasa 0.5, 1.2 mg

Ginodiol 0.5, 1.2 mg
Estrógeno esterificado oral Menest 0.3, 0.625, 1.25, 2.5 mg
Ogen Equivalente a 0.625 mg
Orto-Est Equivalente a 0.625 mg
Estrógeno conjugado equino oral Premarin 0.3, 0.45, 0.625, 0.9, 1.25 mg
Parche de estradiol Vivella 0.025, 0.0375, 0.05, 0.075, 0.1 mg/d
Menostar 0.014 mg/d
En pacientes con síndrome de Kallmann la administración de GnRH en dosis bajas y en

forma pulsátil se ha usado para estimular la secreción endógena de gonadotropina e iniciar y
mantener la espermatogénesis suficiente parta inducir la fertilidad.
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56. Pubertad precoz

Amalia Gloria Mota Hernández
La pubertad precoz tiene una Introducción

incidencia de difícil valoración, La maduración sexual normal es un fenómeno que se inicia en el momento de la concepción
se calcula entre 1/5 000 y y termina al fin de la pubertad. La edad de aparición de la menarquia no ha cambiado en las
1/10 000 recién nacidos vivos.
últimas 4 décadas como se publicó en el estudio Whincup; sin embargo, las presentaciones
Es mucho más frecuente en
de la telarquia y pubarquia sí se han modificado, principalmente en niñas afroamericanas. La
el sexo femenino que en el
masculino con proporciones que
población mexicana marca el desarrollo puberal de los 9.5 a los 15.5 años. En la clínica diaria
varían desde 10:1 hasta 23:1. surgen muchos casos de pacientes en edad límite, con mal pronóstico de talla final y con cla-
ros antecedentes familiares en ese sentido; por ello debemos considerar qué incluimos en la
expresión, en sentido estricto, de pubertad precoz.
La pubertad precoz tiene una incidencia de difícil valoración, se calcula entre 1/5 000 y
1/10 000 recién nacidos vivos. Es mucho más frecuente en el sexo femenino que en el masculi-
no con proporciones que varían desde 10:1 hasta 23:1. En más de 50% de los niños se presenta
pubertad precoz de causa orgánica.
Definición
Corresponde al desarrollo prematuro de los caracteres sexuales secundarios: en las niñas
botón mamario, pubarquia, menarquia antes de los 7 años (Tanner genital ≥ 2). En lo niños
pubarquia y volumen testicular ≥ 2 cm antes de los 9 años que corresponden al fenotipo;
es decir, virilización en el varón y feminización en la niña y a los que se denomina pre-
cocidad isosexual (cuadro 56.1). Cuando los caracteres no corresponden al sexo genético
se denomina precocidad heterosexual. Cuando la causa es la activación prematura del
eje hipotálamo-hipófisis el diagnóstico es de pubertad precoz completa (verdadera); si
se presenta secreción ectópica de gonadotropinas en varones o secreción autónoma de
esteroides sexuales en cualquiera de ambos sexos el diagnóstico corresponde a pubertad
precoz incompleta.
Pubertad precoz < 335
Cuadro 56.1. Estadios puberales de Marshall & Tanner Clásicos 1969-1970; niños y niñas caucásicos (modificado por Robles C.)
Estadio
1 2 3 4 5
mamario
Niñas 11.2 ± 1.1 años < 9.1= 12.2 ± 1.1 años 13.1 ± 1.21 años 15.3 ± 1.71 años
años de edad ¿precoz?
Estadio 1 2 3 4 5
púbico
Niños 12.0 ± 1.01 años<10 = 13.9 ± 1.01 14.4 ± 1.1 años 15.2 ± 1.1 años
años de edad ¿precoz?
Niños Volumen testicular < 2 mL Volumen testicular 6-12 mL Volumen testicu- Volumen testicu-
genital espermarquia 13.0-14.0 años lar 12-15 mL lar 15-23 mL
Niñas 11.7 ± 1.2 años < 9.34 12.4 ± 1 años 13.0 ± 1.1 años 14.0 ± 1.1 años
menarquia =-2 de edad ¿precoz?
Menarquia precoz = Menarquia 13.5 ± 1.0 años
¿antes de los 8 años? 2.3 ± 1.0 Tanner 2 < 11.5
= <2 de edad ¿precoz?
En todos los tipos de precocidad sexual existe aumento de la velocidad del crecimiento, En todos los tipos de precocidad
sexual existe aumento de la
desarrollo somático y maduración del esqueleto. Cuando no se revisa, este rápido desarrollo
velocidad del crecimiento,
epifisario puede provocar estatura alta durante las fases tempranas del trastorno, pero a una
desarrollo somático y
estatura final baja debido a la fusión epifisaria temprana. maduración del esqueleto.
En el varón
La pubertad precoz verdadera o precocidad isosexual completa ocurre en el momento que
tienen lugar la virilización y la espermatogénesis prematuras. En la seudopubertad precoz o
precocidad isosexual incompleta no hay espermatogénesis, lo que indica que la producción
de andrógenos no es secundaria a una activación prematura del sistema hipotálamo-hipófi-
sis. En la práctica apenas se identifican las diferencias ya que en los síndromes de viriliza-
ción puros se puede activar la secreción de gonadotropina en forma secundaria y asociarse
al desarrollo de espermatogénesis; por otra parte, la producción local de los andrógenos,
como en los tumores de las células de Leydig, promueve áreas locales de espermatogénesis
alrededor del tumor. A pesar de las diversas clasificaciones es más simple subdividirlos en Los tumores de las células de
los dos tipos que se describen a continuación. Leydig son raros; sin embargo,
deben sospecharse en los
Síndromes de virilización niños con asimetría testicular.
Hay una elevación inapropiada de testosterona plasmática para la edad, como en el caso de
tumores secretores de las células de Leydig, tumores secretores de gonadotropina corióni-
ca humana, tumores suprarrenales, hiperplasia suprarrenal congénita o en la administración
exógena de andrógenos. Los tumores de las células de Leydig son raros; sin embargo, deben
sospecharse en los niños con asimetría testicular. Los tumores suprarrenales secretan grandes
cantidades de andrógenos suprarrenales, principalmente androstendiona y dehidroepiandros-
terona, que se convierten principalmente en testosterona con el consecuente aumento de la
secreción de 17-cetoesteroides. La administración de glucocorticoides no suprime la elimina-
ción de 17-cetoesteroides hasta un límite normal en los pacientes con tumores testiculares o
suprarrenales, a diferencia de lo que ocurre cuando se aplica este tratamiento en la hiperplasia
suprarrenal congénita. Pese al tratamiento con esteroides, en esta enfermedad puede produ- La precocidad independiente
cirse una pubertad precoz verdadera, siempre y cuando el aumento de las concentraciones de las gonadotropinas se
androgénicas haya producido maduración hipotalámica. Cuadro 56.2. relaciona en ocasiones con una
La precocidad independiente de las gonadotropinas se relaciona en ocasiones con una hiperplasia de las células de
Leydig sin la presencia de un
hiperplasia de las células de Leydig sin la presencia de un tumor; esta anomalía se hereda
tumor; esta anomalía se hereda
como un trastorno autosómico (Gen 2p21) limitado al varón; la virilización suele iniciarse a
como un trastorno autosómico.
los dos años de edad al aumentar las concentraciones de la testosterona a los límites de una
Cuadro 56.2. Causas de pubertad precoz. Central o gonadotropinodependiente
I. PUBERTAD PRECOZ CENTRAL HI. PUBERTAD PRECOZ PERIFÉRICA O

(PPC) SEUDOPUBERTAD
1. Pubertad precoz idiopática- (HP)
verdadera 1. Isosexual
2. Familiar a. Síndrome de McCune y Albright (displasia
3. Tumores del sistema nervioso central fibrosa poliostótica)
a. Hamartoma b. Neurofibromatosis
b. Disgerminoma c. Quistes foliculares
c. Astrocitoma d. Tumores
d. Craneofaringioma e. Administración de hormonas exógenas
e. Pinealoma 2. Heterosexual
f. Corioepiteloma f. Tumores gonadales o suprarrenales
4. Trastornos del sistema nervioso productores de hormonas
central g. Administración exógena de hormonas
a. Hidrocefalia h. Hiperplasia congénita de suprarrenales
b. Craneosinostosis
c. Quistes supraselares 3. Telarquia precoz
d. Postraumática 4. Pubarquia precoz
e. Posinfecciosa 5. Menarquia precoz
Meningitis.
Encefalitis
Toxoplasmosis
f. Infiltrativa
g. Microcefalia
Esclerosis tuberosa
5. Hipotiroidismo congénito
6. Hiperplasia congénita de
suprarrenales
7. Administración exógena de
hormonas (estrógenos o andrógenos)
La pubertad precoz femenina persona adulta, pero las concentraciones de las hormonas luteinizante (LH) inmunorreactiva
se presenta cuando el inicio del y bioactiva y la respuesta a la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) son como
botón mamario es antes de los 8 en la etapa prepuberal.
años o cuando la menarquia se
presenta antes de los 9 años.
Activación del sistema hipotálamo-hipófisis
Puede ser idiopática o secundaria a tumores; se asocia, en los casos típicos, con las caracte-
rísticas de pubertad normal, es decir, al brote de gonadotropinas relacionado con el sueño, la
elevación de LH plasmática bioactiva y al aumento de la respuesta de las gonadotropinas a la
LHRH.
EN LA NIÑA
La pubertad precoz femenina se presenta cuando el inicio del botón mamario es antes de los 8
años o cuando la menarquia se presenta antes de los 9 años. La pubertad precoz isosexual en
La pubertad precoz verdadera
la niña se clasifica en las siguientes tres categorías principales.
se caracteriza por una secuencia
prematura y, por lo demás
normal, del desarrollo puberal,
Pubertad precoz verdadera
incluido el aumento de secreción La pubertad precoz verdadera se caracteriza por una secuencia prematura y, por lo demás
de gonadotropinas y los ciclos normal, del desarrollo puberal, incluido el aumento de secreción de gonadotropinas y los ci-
menstruales ovulares. clos menstruales ovulares. En 90% de los casos se observa pubertad temprana constitucional
o idiopática cuando no hay causa alguna para la maduración del eje hipotálamo-hipófisis.
La aparición prematura de los caracteres sexuales secundarios se relaciona también con al-
teraciones emocionales significativas, quizá ligada con la aparición de periodos menstruales
prematuros; generalmente se trata de niñas más altas que el promedio de su edad cronológica
pero esta relación se pierde en la adolescencia por el cierre de la epífisis (con cierta tendencia
a la obesidad). Además, se ha observado que se presentan alteraciones difusas en el patrón
electroencefalográfico. En 10% de los casos, se asocia con trastornos orgánicos del sistema
nervioso central como tumores (ependimoma, gliomas hipotalámicos u ópticos, hamartomas)
que pueden interferir con vías neurales e inhibir la secreción de GnRH; enfermedades infec-
ciosas o granulomatosas (encefalitis, meningitis, absceso cerebral, quistes supraciliares po-
sinfecciosos [posquirúrgicos o congénitos], sarcoidosis y granulomas tuberosos del hipotála-
mo) o procesos degenerativos y otros (hidrocefalia, esclerosis tuberosa y neurofibromatosis).
Una de las causas raras es la hiperplasia suprarrenal congénita virilízante debida al déficit de
21-hidroxilasa. De manera impactante los craneofaringiomas pueden provocar retraso en la
pubertad, también pueden desencadenar pubertad precoz.
Seudopubertad precoz En la seudopubertad precoz hay

En la seudopubertad precoz hay feminización de la niña como consecuencia del aumento de feminización de la niña como
la producción de estrógenos, aunque no ovula ni presenta menstruaciones cíclicas. Las causas consecuencia del aumento de
más frecuentes son los quistes o tumores ováricos que secretan estrógenos como los de las la producción de estrógenos,
células de la granulosa-teca. En el síndrome de Peutz-Jeghers se vinculan además pólipos aunque no ovula ni presenta
intestinales y pigmentación de las membranas mucosas; hay tumores ováricos productores de menstruaciones cíclicas.
estrógenos o andrógenos (que se convierten en estrógenos fuera del ovario) como los disger-
minomas, teratomas, cistoadenomas y carcinomas ováricos.
Otras causas son el síndrome de McCune-Albright (displasia fibrosa poliostótica); hipoti-
roidismo, en el que hay un aumento de la hormona liberadora de tirotropina además de otras
hormonas hipotalámicas, que a su vez incrementan los valores de hormona estimulante del
folículo y la secreción de estrógenos (frecuentemente vinculada con galactorrea); el síndrome
de Russel-Silver o disostosis craneofacial y asimetría corporal congénita, se relaciona con
talla baja y feminización precoz. Por último, cabe mencionar dentro de las causas la ingestión
de carne de animales tratados con estrógenos, así como el uso de cosméticos y medicamentos
que contienen estrógenos como las cremas para el eritema de pañal.
Precocidad isosexual incompleta

La precocidad isosexual incompleta
La precocidad isosexual incompleta se describe como el desarrollo prematuro de una caracte- se describe como el desarrollo
rística puberal aislada que puede ser telarquia prematura, pubarquia o adrenarquia prematuras prematuro de una característica
que reaccionan a la secreción de estrógenos de manera transitoria o a un aumento de la res- puberal aislada que puede ser
puesta a nivel del receptor. telarquia prematura, pubarquia
o adrenarquia prematuras.
diagnóstico
La diferencia entre los diferentes tipos de precocidad es de suma importancia desde los puntos
de vista terapéutico y pronóstico. Es muy importante tener un diagnóstico etiológico exacto
lo más pronto posible. Hay que considerar, para el diagnóstico, un interrogatorio exhaustivo y
una exploración física completa y meticulosa que incluya, además, examen rectoabdominal,
ecografía abdominal, determinación de la edad ósea, cuantificación hormonal plasmática que
incluya: GnRH, gonadotropinas, estrógenos, testosterona, androstendiona, dehidroepiandros-
terona (DHEA), hormonas tiroideas y, en orina: 17-cetoesteroides. En niñas se debe realizar
citología vaginal para determinar concentraciones estrogénicas. Radiografía de cráneo, to-
mografía computada o resonancia magnética de cráneo, en caso de no encontrar tumores en
gónadas ni en suprarrenales. Cuadro 56.3.
TRATAMIENTO
El tratamiento incluye no sólo las medidas enfocadas hacia la causa sino también terapia de El tratamiento incluye no sólo
apoyo psicológico con educación sexual y orientación para paciente y familiares. Se debe las medidas enfocadas hacia
establecer la causa para un tratamiento específico como en el hipotiroidismo y en los tumores la causa sino también terapia
cerebrales. Es clara la indicación terapéutica en los casos de corta edad pero, como hemos de apoyo psicológico con
mencionado, existen casos en edad límite. En estos, si objetivamos que el curso de la pubertad educación sexual y orientación
es muy rápido, existe un gran adelanto de la edad ósea, los esteroides sexuales en plasma están para paciente y familiares.
muy elevados y la predicción de talla final (siempre por Bayley-Pinneau) es poco “brillante”,
está alejada de su talla diana o bien sufre un deterioro progresivo; la indicación del tratamiento
Cuadro 56.3. Diagnóstico diferencial de la pubertad precoz
Niños Niñas
Pubertad isosexual verdadera Pubertad isosexual verdadera

(Central o dependiente de gonadotropinas) (Central o dependiente de gonadotropinas)
• Gonadotropinas séricas puberales, prueba puberal de GnRH • Gonadotropinas séricas puberales, prueba puberal de GnRH
• Valor puberal de testosterona • Valor puberal de estradiol
• Agrandamiento testicular puberal normal • Agrandamiento ovárico y uterino
Seudopubertad precoz Seudopubertad precoz

(periférica o síndromes de virilización) (síndromes de feminización)
Tumor secretor de gonadotropina Tumor suprarrenal feminizante

• hGC o LH altas, sin elevación en respuesta de LH a GnRH • Gonadotropinas séricas bajas;
• Testosterona sérica puberal o más alta Respuesta puberal de GnRH
• Agrandamiento testicular uniforme leve a moderado • Estradiol y DHAS séricos altos
Tumor de la célula de Leydig • Ovarios prepuberales
• Gonadotropinas séricas bajas; supresión de la respuesta Tumor de la célula granulosa
de GnRH • Gonadotropinas séricas bajas, supresión de la respuesta
• Testosterona sérica muy baja de GnRH
• Agrandamiento irregular muy asimétrico de los testículos • Estradiol muy alto
Testotoxicosis familiar • Agrandamiento ovárico en examen físico. USG, TC pero RM
• Gonadotropinas sérica bajas, supresión de la respuesta Quiste folicular
de GnRH • Gonadotropinas séricas bajas, respuesta puberal de LH pero
• Testosterona sérica puberal o más alta FSH puede elevarse por arriba de lo normal
• Testículos más grandes de 2.5 cm pero inferiores a lo • Estradiol bajo a alto dependiendo de la etapa del quiste. Los
esperado en la etapa puberal quistes pueden ser visibles con USG.
GnRH: hormona liberadora de gonadotropinas. hGC: gonadotropina coriónica humana.

LH: hormona luteinizante. DHAS: sulfato de dehidroepiandrosterona.
FSH: hormona folículo-estimulante. RM: resonancia magnética.
USG: ultrasonografía. TAC: tomografía computada.
es igualmente clara. En los casos de precocidad sexual verdadera o idiopática el tratamiento

se enfoca a la supresión hormonal. Históricamente, la terapia usada se enfocaba a la supresión
de los esteroides, usando danazol y acetato de ciproterona, ninguna de estas drogas demos-
En los síndromes de virilización,
tró eficacia satisfactoria. El acetato de medroxiprogesterona (MPA) por vía intramuscular en
como la hiperplasia de las
formulación de acción prolongada, en dosis de 75 a 150 mg cada 15 a 60 días, o bien de 10-100 mg/día
células de Leydig, se ha
intentado reducir la testosterona
VO (dosis usual de 20-30 mg) se puede usar en los casos en los que la meta es únicamente el
plasmática administrando acetato cese de los periodos menstruales. En la mayoría de los casos las menstruaciones cesan y el
de medroxiprogesterona. desarrollo mamario se detiene, aunque la aceleración en el cierre de las epífisis no se modifica;
los efectos adversos incluyen aumento del apetito y del peso corporal, retención hídrica, hi-
pertensión arterial, aspecto cushinoide e inhibición del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales.
En los síndromes de virilización, como la hiperplasia de las células de Leydig, se ha
intentado reducir la testosterona plasmática administrando acetato de medroxiprogesterona.
El ketoconazol (200 mg/8 h VO) en combinación con medroxiprogesterona provoca bloqueo
en la vía biosintética de testosterona; estos fármacos se han utilizado del mismo modo con
éxito en el tratamiento de la testotoxicosis familiar. La medroxiprogesterona también ha sido
útil en el tratamiento de quistes foliculares ováricos recurrentes y en el síndrome de McCune-
Albright, aunque se desconoce su eficacia y seguridad a largo plazo. La testolactona es un
inhibidor competitivo de la aromatasa que convierte andrógenos en estrógenos; cuando se uti-
liza en pacientes con síndrome de McCune-Albright ha sido eficaz para disminuir las concen-
traciones de estrógeno, el volumen ovárico, la frecuencia de las menstruaciones y las tasas de
crecimiento y de maduración esqueléticas. La testolactona (5 mg/kg/6 h) en combinación con
espironolactona (1 mg/kg/12 h) bloquea la acción de los andrógenos y logra un control a un
corto plazo de la secreción de testosterona, han sido útiles en el tratamiento de testotoxicosis
familiar; el resultado es una restauración de la tasa normal de crecimiento, de la maduración
ósea y la suspensión de la progresión sexual.
En la pubertad precoz verdadera o idiopática, y cuando la lesión en el cráneo es inopera-

ble, el tratamiento indicado son los análogos de hormona liberadora de gonadotropinas, de los
cuales el más usado es la goserelina. La dosis eficaz de dicho análogo está bien establecida en
4 µg/kg/día, en inyección diaria, única, nocturna y subcutánea. Los fracasos del tratamiento se En la pubertad precoz verdadera
han atribuido a esquemas erráticos o a la relativamente rápida depuración del péptido, lo cual o idiopática, y cuando la lesión
produce disminución de la concentración cerca del final del intervalo de las inyecciones. La en el cráneo es inoperable, el
solución de ambos problemas es el perfeccionamiento de la fórmula de depósito, que produce tratamiento indicado son los
concentraciones altas de GnRH en un periodo de cuatro semanas, cuando se administra por vía análogos de hormona liberadora
intramuscular a dosis de 200 µg/kg/día con una máxima de 7.5 mg. Así se elimina la posibili- de gonadotropinas, de los cuales
el más usado es la goserelina.
dad del pulso diario, además de la carga de inyecciones diarias. Asimismo, otras alternativas
en el tratamiento con análogos (con resultados altamente satisfactorios) son la historelina en
inyección diaria (10 µg/kg/día), la buserelina (dosis diaria de 1800 µg) y el acetato de nafe-
relina en solución nasal (dosis de aplicación diaria 1600 µg) con administración desde los 6
años de edad durante 3.5 años, aproximadamente. Los análogos de GnRH de depósito como
el acetato de leuprolida en inyección (3.25-7.5 mg/28 días) y la triptorelina, han mostrado ser
igualmente efectivos. Actualmente, son una de las alternativas óptimas, pueden interrumpirse
a los 11 o 12 años de edad y hay activación puntual del eje hipotálamo–hipófisis que permite
progresar a la pubertad. El tratamiento no debe prolongarse con edad ósea superior a 12 o 13
años ya que se ha probado una relación inversa entre la edad ósea y la ganancia de talla. Tras
la suspensión del tratamiento, los caracteres sexuales progresan con rapidez y, en las niñas, la
primera hemorragia vaginal aparece entre los 6 y los 18 meses después (cuadro 56.4).
La telarquia y adrenarquia precoces no requieren tratamiento ya que ambas son trastornos
benignos autolimitados. No se ha comunicado tratamiento para la menarquia prematura y
ninguno está indicado, aunque los agonistas de GnRH o el acetato de medroxiprogesterona
podrían ser una posibilidad.
El letrozol, medicamento usado en cáncer de mama, actualmente se encuentra en fases
preliminares de estudio para el tratamiento del síndrome de McCune-Albright o displasia
fibrosa poliostótica.
Cuadro 56.4. Hormona liberadora de hormona luteinizante y análogos de hormona liberadora

de gonadotropinas
LHRH natural • Decapeptyl**

• No se consigue actualmente
• Potencia relativa
Leuprolida** • Lucrin Depot (Abbott), Lorelin (Cryofarma)
• (Acetato de leuprolida)
• Mensual: 3.75 y 7.5 mg
• Trimestral: 11.25 mg
• Potencia adecuada
Triptorelina • Pamoreil (pamoato de triptorelina)
• Mensual: 3.75 mg
• Trimestral: 11.25 mg
Goserelina • Zoladex (Astra-Zeneca)
• (Acetato de goserelina)
• Mensual: 3.6 mg
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57. Síndrome de talla baja

Sandra Alvarado Romero
INTRODUCCIÓN
El crecimiento es un proceso biológico complejo que se inicia en la concepción y finaliza al
alcanzar la talla adulta. El crecimiento somático normal es el resultado de la interacción entre
factores genéticos, nutricionales, ambientales, psicosociales y hormonales que interactúan de
forma concertada sobre el medio celular. Se trata de un proceso de interacción compleja y
continua entre los genes y el medio que, en el ser humano, inicia con la fecundación y termina
en la adolescencia, cuando se sellan los cartílagos del crecimiento. El crecimiento humano es
una medición constante, en breves intervalos de tiempo, que nos ofrece una visión integral
del estado de desarrollo individual en distintos aspectos (nutricional, ambiental, psicosocial,
cultural y económico), así como de la homeostasis de todo el organismo.
La hormona del crecimiento desempeña una función fundamental en este proceso, así
como otras hormonas como la tiroidea, las sexuales y los glucocorticoides, entre otros. La
talla constituye un indicador muy útil del estado de salud de un niño por lo que una desviación
significativa del canal de crecimiento normal puede ser la primera manifestación de una alte-
ración clínica de importancia. Es importante evaluar su velocidad de crecimiento, parámetro
sensible que permite detectar cambios en el canal de crecimiento que habitualmente preceden
a los cambios en la talla absoluta. La velocidad de crecimiento debe establecerse sobre perio-
dos no menores a 6 meses para ser confiable.
Como uno de los aspectos más tangibles del crecimiento es el incremento progresivo de
la talla, y con más frecuencia encontramos talla baja, es importante identificar lo más precoz-
mente posible las alteraciones del crecimiento ya que, en algunos casos, pueden beneficiarse
de los tratamientos de que se dispone en la actualidad.
La talla baja se define como
una altura por debajo de
dos desviaciones estándar o DEFINICIÓN
por debajo del centil 3 para La talla baja se define como una altura por debajo de dos desviaciones estándar o por debajo
determinados grupos de del centil 3 para determinados grupos de población, edad y sexo. Es el resultado de la altera-
población, edad y sexo. ción del crecimiento óseo que se expresa en términos de menor velocidad de crecimiento en
algún periodo de la vida (incluyendo el periodo intrauterino). Sólo 20% de los pacientes se
sitúa a menos 2 desviaciones estándar que corresponden a un crecimiento patológico.
Desde el punto de vista clínico es el retraso del crecimiento longitudinal y es considerado
como un signo clínico en diferentes enfermedades. La talla baja es uno de los motivos prin-
cipales de consulta en endocrinología. Sin embargo, la mayoría de los casos no obedece a un
trastorno hormonal ni a una causa orgánica sino que pertenecen al grupo denominado “hipo-
crecimientos variantes de la normalidad” o “variaciones extremas del crecimiento normal”. A
estos pacientes, en los que no existe una causa demostrable de su retraso de crecimiento, se les
ha denominado genéricamente talla baja idiopática.
Síndrome de talla baja < 341
Dentro de la talla baja patológica se incluyen todos aquellos pacientes en los que existe
una anomalía, identificable o no, causante de su hipocrecimiento y representan aproximada-
mente 20% de todos los hipocrecimientos.
Talla baja idiopática

La baja talla familiar y los retrasos constitucionales del crecimiento son variantes del creci-
miento y representan 80% de los casos. Desde 1996 se incluyen en el término genérico de
talla baja idiopática definida por Ranke como todas aquellas situaciones de talla baja por
debajo de 2 desviaciones estándar para la edad, sexo y población determinadas que cumplan
los siguientes criterios:
• Talla normal al nacimiento.
• Proporciones corporales normales.
• Ausencia de enfermedad crónica orgánica.
• Ausencia de deficiencia endocrina.
• Ausencia de trastorno psicoafectivo.
• Nutrición adecuada.
• Tiempo de crecimiento o maduración que puede ser normal o lento.
Así, los niños con talla baja idiopática y crecimiento por debajo del rango genético e
inicio puberal retrasado constituyen lo que se conoce como retraso constitucional del creci-
miento y del desarrollo. Los niños con talla baja idiopática, con crecimiento dentro del rango
genético e inicio puberal normal serían el grupo de talla baja familiar.
El retraso constitucional del crecimiento y del desarrollo alcanza definitivamente una talla
y desarrollo sexual normales; sin embargo, la talla baja familiar adquiere la pubertad a la edad Ambos tipos, talla baja familiar
habitual sin recuperación definitiva de la talla. y retraso constitucional del
Ambos tipos, talla baja familiar y retraso constitucional del crecimiento y del desarrollo, o crecimiento y del desarrollo, o
la asociación de ambos, son la causa más frecuente de talla baja y bajo crecimiento. La talla se la asociación de ambos, son la
encontrará entre –2 y –3 desviaciones estándar y existirán antecedentes de talla baja familiar o causa más frecuente de talla
baja y bajo crecimiento. La talla
de retraso constitucional del crecimiento y del desarrollo. Estos hallazgos, junto con un patrón
se encontrará entre –2 y –3
de crecimiento característico, una maduración ósea normal (talla baja familiar) o retrasada desviaciones estándar y existirán
(retraso constitucional del crecimiento y del desarrollo, talla baja familiar + retraso constitu- antecedentes de talla baja familiar
cional del crecimiento y del desarrollo) y una predicción de talla acorde con la talla familiar o de retraso constitucional del
permitirán establecer un diagnóstico provisional de talla baja idiopática. crecimiento y del desarrollo.
Talla Baja Patológica

Son aquellos pacientes en los que existe una anomalía causante del bajo crecimiento. Repre-
sentan 20% de los casos.
Talla baja familiar

Es la talla pequeña al nacer para la población general, pero “normal” dentro del árbol genea-
lógico de la familia. Existen: antecedentes familiares de talla baja (uno o los dos padres en el
centil 3 o por debajo), patrón de crecimiento de origen genético, velocidad de crecimiento nor-
mal (paralela al centil 3), edad ósea correspondiente a la edad cronológica, pubertad normal,
exploración física normal, talla adulta baja (entre los centiles materno y paterno ± 10 cm),
pruebas hormonales normales.
Retraso constitucional del crecimiento y de la pubertad

Son niños con crecimiento por debajo del rango genético en la época prepuberal y con inicio
de pubertad retrasado pero talla normal al nacimiento. Antecedentes familiares de menarquia
tardía en la madre o de estirón tardío en el padre, edad ósea retrasada, crecimiento normal
en los primeros años de vida. Posteriormente sufre retraso, que recupera tras la pubertad,
edad ósea retrasada (equivalente a la edad-talla y desarrollo puberal). La pubertad se retrasa
después de los 14 años en las mujeres y de los 16 en los varones. Exploración física normal.
Con frecuencia hay un relativo acortamiento del segmento corporal superior. Talla final y
desarrollo sexual normales. No está aclarado su origen pero se interpreta como una cronopatía
probablemente multifactorial.
Combinación de talla baja familiar y retraso constitucional

del crecimiento
Existe en forma frecuente la asociación de talla baja familiar y el retraso constitucional de
crecimiento y desarrollo. Hipocrecimientos patológicos, talla baja desproporcionada por alte-
ración de los factores realizadores.
• Enfermedades metabólicas de los huesos.
• Mucopolisacaridosis.
• Raquitismo y raquitismo hipofosfatémico.
Talla baja proporcionada

Retraso de crecimiento intrauterino
Causas que pueden originar un retraso de crecimiento intrauterino.
• Factores maternos: talla baja, primípara, gran multípara, peso bajo antes de la gesta-
ción, malnutrición, cardiopatía, etc.
• Factores placentarios: preeclampsia, diabetes gestacional, tabaquismo, alcoholismo,
arteria umbilical única.
• Factores fetales: infecciones, teratógenos, gestación múltiple, síndromes dismórficos,
desórdenes cromosómicos como el síndrome de Down (trisomía 21) o el síndrome de
Turner (45,X).
Talla baja proporcionada de aparición posterior al nacimiento

• Mala nutrición.
• Enfermedades crónicas: gastrointestinales, síndromes de mala absorción, sobre todo
celiaquía, hepatopatías, acidosis tubular renal, insuficiencia renal crónica.
• Hemoglobinopatías: anemia falciforme, talasemia.
• Cardiopulmonares: cardiopatías congénitas, asma, fibrosis quística.
• Yatrogenia: anorexia debida a quimioterapia de tumores, metilfenidato, corticoides.
• Endocrinopatías: hipotiroidismo, pubertad precoz, diabetes mellitus.
• Déficit de hormona del crecimiento o de sus mediadores: ausencia o deficiencia en la
síntesis de hormona del crecimiento por anomalías relacionadas con el gen codifica-
dor de la misma (gen GH suprimido o mutado).
FACTORES DE RIESGO
Congénitos
• Retraso en el crecimiento intrauterino.
• Genéticas.
• Talla baja familiar.
• Talla baja constitucional.
• Alteraciones cromosómicas (síndrome de Turner).
• Displasias esqueléticas (acondroplasia).
• Errores innatos del metabolismo.
Nutricionales
• Ingestión inadecuada de nutrientes.
• Factores mecánicos (labio/paladar hendido, otros síndromes).
• Factores psicológicos (anorexia, privación, etc.).
• Padecimientos sistémicos crónicos.
• Alteraciones endocrinas.
• Hipotiroidismo.
• Hipogonadismo.
El aspecto genético es muy importante en el crecimiento pero hay otros factores endóge-
nos y exógenos que repercuten favorable o desfavorablemente sobre el crecimiento.
CLASIFICACIÓN DE LA TALLA BAJA

Las dos causas más frecuentes de baja estatura son las variantes normales, que consisten
en la talla baja familiar y el retraso constitucional del desarrollo. El objetivo, cuando se
Las dos causas más frecuentes
consulta por talla baja, es determinar si se trata de una talla baja patológica o si es una va- de baja estatura son las variantes
riante de la normalidad también llamada talla baja idiopática. Aproximadamente 80% de los normales, que consisten en la
casos son variantes de la normalidad (idiopática) y el 20% restante van a deberse a causa talla baja familiar y el retraso
patológica. constitucional del desarrollo.
Las clasificaciones servirán para completar el proceso diagnóstico definitivo, tanto clínico
como etiológico. Se han propuesto diversas clasificaciones de los hipocrecimientos: fisiopato-
lógicas, etiológicas, clínicas, auxológicas, etc.
Los hipocrecimientos han sido clasificados de varias formas, atendiendo a su fisiopato-
logía, etiología, forma de presentación clínica, características auxológicas, etc. Se consideran
2 grandes grupos (figura 57.1): la talla baja llamada idiopática y la patológica. En este grupo,
después de una minuciosa inspección, se determina si el hábito corporal es proporcionado o
no y si la talla baja se establece antes del nacimiento o tras el mismo.
Posteriormente clasificaremos los hipocrecimientos como armónicos o disarmónicos se-
gún se mantengan o no las proporciones normales entre los segmentos corporales. Una dismi-
nución disarmónica del crecimiento indica afección aislada del sistema esquelético y la causa
más frecuente es la osteocondrodisplasia; la displasia ósea más frecuente es la acondroplasia.
Una disminución armónica del crecimiento es la manifestación de una alteración más
generalizada. Los retrasos del crecimiento intrauterinos son el resultado de una agresión al
ambiente fetal o de un defecto genético; mientras que los hipocrecimientos posnatales suelen
responder a una agresión iniciada fuera del periodo de vida intrauterina. Las causas pueden
ser múltiples: ambientales, fetales, maternas, placentarias o idiopáticas. Las causas de talla
Figura 57.1. Clasificación de la “talla baja”
Talla baja
Patológica Idiopática
Desproporcionada Proporcionada Familiar No familiar
Displasias óseas Prenatal Posnatal

Con o sin retraso puberal
Enf. metabólicas óseas
Raquitismo
-Malnutrición
-Retraso del crecimiento
-Enf. crónicas
-Enf. maternas
-Infecciones
-Enf. placentariofetales
-Yatrogenia
-Enf. fetales
-Carencias afectivas
-Endocrinopatías
baja armónica de inicio posnatal son múltiples. En muchos de los casos la etiología es obvia y
la talla baja es sólo un signo de la enfermedad de base: mala nutrición primaria o secundaria,
En muchos de los casos la infecciones, causas yatrogénicas, enfermedades crónicas.
etiología es obvia y la talla
baja es sólo un signo de la
enfermedad de base: mala ETIOPATOGENIA
nutrición primaria o secundaria, La talla baja idiopática, como el propio nombre lo indica, no tiene una causa conocida.
infecciones, causas yatrogénicas, Cualquier alteración en los factores que regulan el crecimiento (genéticos, nutriciona-
enfermedades crónicas. les, hormonales o del órgano diana/cartílago de crecimiento) puede condicionar una
talla baja persistente. Por ello, es importante pensar que bajo el nombre de idiopático
estemos incluyendo entidades etiológicamente distintas, pero por ahora inseparables
ante la falta marcadores fiables. La secreción de la hormona del crecimiento (GH) ha
sido ampliamente valorada en los niños con talla baja y parece que puede concluirse
que detrás de la talla baja idiopática no existe un trastorno que justifique la alteración
del crecimiento.
La GH va a actuar a través de
múltiples interacciones dentro
La GH va a actuar a través de múltiples interacciones dentro del eje GH-IGF-1, que impli-
del eje GH-IGF-1, que implican can al receptor de GH (RGH), a la proteína transportadora de GH (GHBP), IGF-1 y a al menos
al receptor de GH (RGH), a la seis proteínas transportadoras de IGF (factor insulinico de crecimiento). Las alteraciones del
proteína transportadora de GH eje GH-IGF-1 se encuentran en niños con talla baja idiopática.
(GHBP), IGF-1 y a al menos Laron describió, en l996, un síndrome con características fenotípicas clínicas idénticas a
seis proteínas transportadoras la deficiencia de GH pero con elevadas concentraciones de GH y con niveles bajos de IGF-1,
de IGF. Las alteraciones del eje esto marca el inicio de una innumerable serie de estudios destinados a describir los efectos de
GH-IGF-1 se encuentran en las carencias de GH e IGF-1 en el crecimiento y desarrollo del ser humano. La insensibilidad
niños con talla baja idiopática. a la hormona de crecimiento (IGH) se define como primaria o secundaria, ésta última causada
por diversas circunstancias que afectan a los diversos pasos en la vía de enlace de GH hasta
la acción de IGF-1.
De las posibles causas de IGH primaria listadas la alteración de RGH es, con mucho, la
más frecuente con más de 250 casos conocidos. A esta situación, inicialmente descrita por
Laron, se le conoce también actualmente como insensibilidad clásica a la GH. Estudios mo-
leculares han demostrado más de 30 mutaciones del gen del receptor. Análisis de genotipo/
fenotipo sugieren que ni la clase ni el lugar de la mutación pueden predecir la severidad de
la enfermedad que es heterogénea en cuanto a genética clínica y bioquímica. Al estudiar los
síndromes de insensibilidad a la GH podría sugerirse una hipótesis que puede correlacionarse
de manera directa con el grado de insensibilidad a la GH y con las concentraciones séricas
de ésta. En este abanico de pacientes afectados estarían en un extremo los niños con déficit
completo de GH, altamente sensibles a la administración de ésta y, en el otro, los niños con
síndrome de insensibilidad clásica a la GH (IGH clásica) que presentan una secreción ade-
cuada (o aumentada) de GH con una marcada insensibilidad a su acción. A partir de esta
hipótesis se sugiere la existencia de un estado clínico intermedio entre los sujetos normales
y los pacientes con IGH clásica que presentarían una insensibilidad parcial a la hormona del
crecimiento (IGH parcial).
Diversos autores han estudiado molecularmente el gen del RGH en 14 niños con
talla baja idiopática y niveles bajos de receptor de GH (GHBP) y de IGF-1. En cuatro
encontraron alteraciones genéticas de RGH en heterocigosis. Estos datos apoyaban que
dentro de esta situación algunos pacientes presentaban criterios bioquímicos y molecula-
res de una IGH parcial. Esto sugiere que, por lo menos en algunos pacientes, si bien estas
mutaciones tienen una importancia funcional su relevancia debe estar influenciada por
otros factores. Recientemente se amplió el estudio del gen de RGH a 100 niños con talla
baja idiopática. El número de mutaciones encontradas fue de 8 pero, de ellas, sólo dos
fueron nuevas en relación con hallazgos previos. A las seis mutaciones anteriores habría
que añadir tres más de las cuales dos no comunicadas hasta el presente corresponden a
nuestro grupo y otra ya descrita y observada por nosotros en un paciente con síndrome de
Costello. También se ha identificado una mutación en heterocigosis a nivel de intrón en
las que análisis funcionales han evidenciado que el alelo mutante es capaz de afectar la
funcionalidad de RGH. Estos casos proporcionan una evidencia clara de que mutaciones
en heterocigosis del gen de RGH pueden causar talla baja e IGH parcial. Se considera que
este tipo de alteración podría observarse en 5% de los pacientes con talla baja idiopática.
El mejor conocimiento del sistema IGF-IGFBP ha llevado a especular con la posibilidad
de que trastornos en la síntesis o en la actividad de los IGF e IGFBP puedan ser responsables El mejor conocimiento del
de situaciones de baja talla de causa no explicada. De hecho, sólo se han descrito algunos sistema IGF-IGFBPs ha llevado
casos de resistencia a la IGF-1 en talla baja idiopática, aunque sólo en uno se demostró la a especular con la posibilidad
de que trastornos en la síntesis
resistencia tisular. Hasta el momento únicamente se ha podido demostrar un caso con dele-
o en la actividad de los IGF e
ción del gen del IGF-1 que cursaba con talla baja, retraso de crecimiento intrauterino, sordera IGFBP puedan ser responsables
neurosensorial y retraso mental. En este paciente se observó la deleción de los axones 4 y 5 de situaciones de baja talla
y estaba presente el polimorfismo en homocigosis D12S346; éste último también se observó de causa no explicada.
en los padres en heterocigosis. Algo que llama la atención es la talla baja de los padres y unos
niveles de IGF-1 en los límites de la normalidad. El hallazgo de un rasgo heterocigótico del
gen IGF-1 podría indicar que este genotipo podría se prevalente en la población de niños con
talla baja idiopática, tal como se plantea para los defectos heterocigóticos del RGH.
Cabe señalar que la identificación de mutaciones del receptor del factor de crecimiento
derivado de fibroblastos (FGFR), como causante de múltiples displasias del esqueleto huma-
no, ha llevado a considerar que mutaciones de otros factores de crecimiento o de sus respec-
tivos receptores podrían ser detectados en el futuro en niños diagnosticados en la actualidad
con talla baja idiopática.
EVALUACIÓN CLÍNICA Hay que hacer una anamnesis

• Evaluación del perfil somatométrico. personal y familiar a fin de
• Crecimiento general (peso, talla, PC, PT). reconocer toda incidencia
• Estado nutricional (relación peso/talla, circunferencia brazo y pierna). referente al crecimiento,
• Proceso de maduración (segmento superior, inferior, relación segmento superior/seg- así como la evaluación de
mento inferior). sistemas y funciones.
• Proporción de crecimiento anormal: diagrama de curva de crecimiento anormal, talla

con más de 2 desviaciones estándar por debajo de la talla promedio para la edad.
DIAGNÓSTICO DE LA TALLA BAJA

Hay que hacer una anamnesis personal y familiar a fin de reconocer toda incidencia referente
al crecimiento, así como la evaluación de sistemas y funciones. La recolección de datos debe
ser detallada, haciendo constar lo siguiente:
• Talla y edad del desarrollo puberal de los padres y familiares cercanos.
• Edad gestacional, peso y talla al nacimiento.
• Existencia de patología gestacional y neonatal.
Medir la talla familiar es útil
• Estado nutritivo en la primera infancia. para valorar si existe correlación
• Incidencia de enfermedades. de la talla del niño con
• Tóxicos o medicación prolongada en este periodo y crecimiento previo. respecto a la de su familia.
Anamnesis por aparatos a la búsqueda de síntomas menores de enfermedad crónica.
Medir la talla familiar es útil para valorar si existe correlación de la talla del niño con
respecto a la de su familia. Para ello puede emplearse la gráfica de Tanner (entre los dos y los
nueve años) y la estimación de la talla diana o genética.
• Talla diana de niño = (talla del padre + talla de la madre + 13)/2.
• Talla diana de niña = (talla del padre + talla de la madre – 13)/2.
Otros factores a considerar son:
• Cronología de la pubertad en familiares.
• Enfermedades hereditarias.
• Antecedentes gestacionales del parto.
• Peso y longitud de los niños al nacer y el patrón de crecimiento posterior.
Se incluirán los datos de maduración como erupción dentaria, aparición de caracteres
sexuales secundarios (según la edad). Alimentación, enfermedades padecidas y tratamientos
previos, actividad del niño y valoración del apetito, energía y bienestar. Historia social.
En el examen físico es importante EXAMEN FÍSICO

evaluar la talla y los segmentos En el examen físico es importante evaluar la talla y los segmentos corporales (mediciones del
corporales que permiten clasificar segmento superior, inferior, circunferencia craneana) que permiten clasificar la talla baja en
la talla baja en proporcionada
proporcionada o desproporcionada. Se inicia por una inspección general para percatarse del
o desproporcionada.
estado de higiene, presencia de hematomas o cicatrices que hagan sospechar maltrato y que
orientarían hacia un diagnóstico de hipocrecimiento por privación afectiva.
Valorar el estado de nutrición y si hay prueba de carencias (craneotabes, color y aspecto
de las mucosas, fragilidad de uñas y cabello, etc.). Además, se deben buscar estigmas de
genopatía o displasia ósea y, en los casos apropiados, se debe evaluar el grado de desarrollo
puberal para determinar si se trata de una pubertad retrasada que produce baja estatura o una
pubertad adelantada que puede acelerar transitoriamente el crecimiento pero comprometer
la talla final.
Observación del fenotipo. Buscar signos de dismorfogénesis como anomalías en cara,
orejas, manos y pies que puedan orientar a un síndrome específico (síndrome de Turner, de
Noonan, de Silver Russell). La presencia de anomalías en la línea media como paladar hendi-
do, labio leporino o incisivo central único hacen sospechar hipopituitarismo.
Evaluación de la maduración
En el lactante y niño pequeño tendremos en cuenta el tamaño y cierre de las fontanelas así
como el desarrollo de la dentición.
El primer signo puberal en los En el niño mayor y en el adolescente se realizará una estimación del desarrollo puberal
varones suele ser el crecimiento valorando desarrollo genital en el varón, desarrollo mamario en la mujer y desarrollo del vello
testicular y de la bolsa escrotal, púbico en ambos (expresados en estadios del 1 al 5 de Tanner).
que se enrojece y adquiere El tamaño testicular, que en los adultos alcanza un volumen de 15-20 mL, se calcula com-
una mayor rugosidad. El parando, por palpación, con el orquidómetro de Prader.
vello púbico suele aparecer
• Volúmenes de 1 a 3 mL son característicos del período prepuberal.
unos 6 meses después.
• Volúmenes de 1 a 4 mL señalan el inicio de la pubertad.
• Volúmenes de 10 a 12 mL indican pubertad media.
El primer signo puberal en los varones suele ser el crecimiento testicular y de la bolsa
escrotal, que se enrojece y adquiere una mayor rugosidad. El vello púbico suele aparecer unos
6 meses después. La pubertad en los varones se inicia en el estadio III, coincidiendo con el
crecimiento en longitud del pene, alcanzándose el pico de máxima velocidad de crecimiento
durante el estadio IV (10.5 + 2 cm). En las mujeres el estirón puberal se inicia precozmente,
en el estadio II, coincidiendo con la aparición del botón mamario y alcanzando el pico de
máximo crecimiento en el estadio III (velocidad de crecimiento de 9 + 2 cm).
Durante los tres años de máximo crecimiento en la adolescencia se produce un incremen-
to medio de talla de 20–23 cm en los varones y de alrededor de 15–20 cm en las mujeres. La
menarquia se produce unos 2 años después del inicio puberal cuando el estirón puberal está
prácticamente finalizado; el crecimiento posmenarquia es muy variable, entre 4 y 11 cm con
una media de 7 cm.
Evaluación auxológica
La auxología es la disciplina que estudia el crecimiento y el desarrollo. Distintos parámetros
físicos, bioquímicos, antropométricos y clínicos se utilizan para analizar la evolución de dife-
La auxología es la disciplina rentes aspectos puntuales de ambos fenómenos, como son, entre otros: el crecimiento longitu-
que estudia el crecimiento dinal, la maduración, la composición corporal o el estado nutricional.
y el desarrollo. Distintos
parámetros físicos, bioquímicos,
Antropometría
antropométricos y clínicos se
Son el conjunto de parámetros o medidas denominadas “indicadores de crecimiento” cuyo
utilizan para analizar la evolución
de diferentes aspectos puntuales
análisis permite hacer una estimación aproximada de la forma en que se producen los cambios
de ambos fenómenos. somáticos.
Los parámetros antropométricos son los indicadores de crecimiento más importantes en la
práctica clínica. Se utilizan los centiles o la desviación estándar, considerándose normal si el
crecimiento se sitúa entre los centiles 3 y 97, o entre ± 2 desviaciones estándar.
Medición de las dimensiones corporales Los parámetros antropométricos

Estos indicadores del crecimiento son variables continuas cuyos valores se agrupan alrede- son los indicadores de crecimiento
dor de una media siguiendo una distribución normal, y son reflejados en gráficas de centiles más importantes en la práctica
en función de edad y sexo. Es importante señalar que aunque tomemos como “zona de clínica. Se utilizan los centiles
o la desviación estándar,
normalidad” las medidas entre la media ± 2 DE, que corresponden con los centiles 3 y 97,
considerándose normal si el
estas gráficas sólo señalan la distribución más frecuente entre la población indicando que, crecimiento se sitúa entre los
los niños con tallas comprendidas entre estos límites, la mayoría son normales. Asimismo, centiles 3 y 97, o entre ± 2
el que se encuentren fuera de estos límites no es sinónimo de enfermedad sino de riesgo. desviaciones estándar.
Cuando las tallas se sitúan fuera de estos límites es preciso expresar mediante un valor
numérico cuánto se apartan de la población normal de referencia para su edad y sexo; para
ello utilizamos la desviación estándar normalizada o puntuación Z que se obtiene aplicando
la siguiente fórmula:
Talla actual - talla media P 50

________________________________________________________________
Desviación estándar de talla para edad y sexo
Por otra parte, también se debe tener en cuenta que el crecimiento es un proceso dinámico y,
por lo tanto, una talla aislada sólo determina la altura en dicho momento y no el crecimiento. Es
imperativo disponer de sucesivas mediciones de la talla (por lo general entre 6 y 12 meses) que
permitan hallar la velocidad de crecimiento (VC): centímetros ganados por unidad de tiempo.
La velocidad de crecimiento se considera normal cuando se mantiene entre los centiles 25 y 75.
En condiciones normales la velocidad de crecimiento es:
• 1.er año 24–25 cm
• 2.do año 10-12 cm
• 3.er año 7-8 cm
• 4.º-9.º años 5-6 cm hasta el estirón puberal de 9-10 cm/año
Entre 4.5 y 5 cm/año es la VC mínima normal para un niño en edad escolar.
La valoración antropométrica realizada con la técnica adecuada seriada en el tiempo y re-
flejada en las gráficas resulta fundamental para una correcta evaluación del crecimiento. Toda
desaceleración de la VC lineal es una causa de preocupación y la desviación progresiva por
debajo del canal normal de crecimiento de ese niño con VC inferior a la normal es indicativa
de falla en el crecimiento.
A partir de la gráfica de crecimiento se obtiene la denominada “edad talla” (ET), que
indica la edad en la que la talla observada alcanza el centil 50. Es particularmente útil cuando
se correlaciona el crecimiento longitudinal con la edad ósea (EO), especialmente en el RCCD.
La talla diana (TD) es un medio útil en el estudio de la talla baja familiar (TBF); si el
pronóstico de talla se sitúa ± 5 cm de su TD su altura se considera adecuada.
La medición de los segmentos corporales determina las proporciones corporales y los
cambios en la forma del cuerpo que varían con la edad. Con estas determinaciones descarta-
mos aquellos procesos que cursan con hábito corporal disarmónico. Las medidas más utiliza-
das son:
• Segmento superior en menores de 2 años: distancia vértex-cóccix. La correlación de la talla del
• Segmento superior en mayores de 2 años: talla sentado. niño con la de sus padres es un
• Segmento inferior: distancia pubis-suelo o diferencia talla-segmento superior. aspecto muy importante en la
• La relación segmento superior/segmento inferior en condiciones normales es: recién valoración del niño con baja talla.
nacido de 1.7 cm, a los 3 años: 1.3 cm, > 7 años: 1 cm.
Correlación de la talla con la talla parental y con la talla diana

La correlación de la talla del niño con la de sus padres es un aspecto muy importante en la va-
loración del niño con baja talla. Nos ayuda a distinguir a aquellos pacientes que son pequeños
pero con una talla acorde con la talla familiar de aquellos que son pequeños para su propio
potencial de crecimiento.
Utilizaremos las gráficas de correlación (Tanner) que establecen la relación existente entre
la talla del niño para la edad y la talla media de los padres. Sólo son aplicables entre los 2 y los
9 años, que es cuando la correlación entre la talla del niño y la de sus progenitores es máxima
pero, sobre todo, porque no incluye el factor pubertad.
La talla diana (target height, TH) es la talla esperada para los hijos de una pareja determi-
nada asumiendo un proceso normal de herencia y unos efectos ambientales sobre el crecimien-
to similares en ambas generaciones.
El interés radica en compararla con la predicción que hemos hecho de la talla del niño.
Si ésta se encuentra entre ± 5 cm de la talla diana lo más probable es que no exista ningún
problema de crecimiento; por el contrario, si la diferencia es mayor de 5 cm y sobre todo si es
> 10 cm las posibilidades de que exista una causa patológica responsable de la alteración del
crecimiento aumentan.
RADIOLOGÍA
A diferencia de las mediciones antropométricas que estiman el crecimiento somático la madu-
ración ósea, o edad ósea, traduce un fenómeno cualitativo como es la transformación de tejido
cartilaginoso en hueso. Por ello precisa una conceptualización clara que defina el sistema de
medida y que ésta sea de aceptación internacional.
La edad ósea se estudia con La edad ósea se estudia con una radiografía de la mano y de la muñeca izquierdas en
una radiografía de la mano y proyección posteroanterior y se calcula por medio de las epífisis distales del cúbito y el radio,
de la muñeca izquierdas en centros madurativos del carpo y las epífisis metacarpo-falángicas. En menores de 2 años se
proyección posteroanterior y se estudia mediante una radiografía lateral de pie y tobillo izquierdos.
calcula por medio de las epífisis La edad ósea es un dato muy útil en la interpretación del crecimiento, es uno de los pará-
distales del cúbito y el radio. metros a considerar y no debe utilizarse ni interpretarse aisladamente. Constituye una prueba
en la valoración del crecimiento, correlaciona la estatura con la edad cronológica y a su vez es
predictiva de la talla adulta final, de la maduración precoz y del retraso del desarrollo sexual.
El grado de retraso de la edad ósea (EO) en relación con la edad cronológica (EC) refleja,
teóricamente, los años de crecimiento que aún le quedan antes del cierre de las epífisis. Tiene
gran utilidad en el diagnóstico de hipo e hipercrecimiento.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio
Se iniciarán las pruebas complementarias en aquellos niños que, tras la evaluación clínica, lo
precisen para poder establecer un diagnóstico etiopatogénico.
La realización de un perfil analítico general incluye:
• Hemograma y velocidad de sedimentación globular.
• Glucosa, urea, creatinina, proteínas totales, calcio, fósforo, fosfatasa alcalina.
• Sideremia, ferritina.
• Gasometría.
• Análisis de orina, urocultivo.
• Análisis de heces (grasa, sangre, parásitos, incluida Giardia lamblia).
• Anticuerpos antigliadina y antiendomisio para descartar enfermedad celíaca.
• Hormonas tiroideas (TSH, T4 libre) ante la mínima sospecha de hipotiroidismo.
• Cribado del déficit de hormona del crecimiento: hormona del crecimiento, IGF-I,
IGF-BP3 para el estudio de la hormona y factores del crecimiento.
• Cortisoluria libre en orina de 24 h (síndrome de Cushing si va acompañada de obesi-
dad).
El estudio de hormona del
crecimiento no está indicado en
• Cariotipo en niñas (síndrome de Turner).
todos los niños con disminución de El estudio de hormona del crecimiento no está indicado en todos los niños con disminu-
la velocidad de crecimiento, sólo ción de la velocidad de crecimiento, sólo en aquellos que tienen una clínica y una auxología
en aquellos que tienen una clínica compatibles.
y una auxología compatibles. Un niño que mantiene una velocidad de crecimiento normal, aunque su talla sea baja,
no requiere de estudios de secreción de GH. Por el contrario, debe ser estudiado un niño
con cuadro clínico (baja talla, velocidad de crecimiento disminuida, edad ósea retrasada);
se deberán estudiar los niños con demostración de lesión craneal (tumores, irradiación) El tratamiento debe incluir una
cuando su crecimiento sea lento, independientemente de que la talla sea normal, baja o evaluación continua y permanente
incluso alta. de la eficacia y seguridad, así
como la opción de cambiar
la terapia, la estrategia de
Estudios específicos
dosificación, o la suspensión del
• Prueba de estimulación de secreción de la hormona del crecimiento. tratamiento cuando la respuesta
• Estudio de la secreción espontánea de la hormona del crecimiento. de crecimiento sea pobre o
• Cuantificación de hormona del crecimiento en orina de 24 horas. cuando se alcance una altura
• Valoración indirecta de la secreción/acción de la hormona del crecimiento: aceptable. El objetivo principal
- IGF y prueba de generación de IGF-I. del tratamiento es alcanzar
- IGFBP-3 y ALS. una talla adulta normal.
- Hormona liberadora de hormona del crecimiento.
• Valoración del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal.
• Estudios citogenéticos moleculares.
• Estudios de imagen.
• Valoración del eje de la hipófisis hormona del crecimiento.
• Concentraciones de hormona del crecimiento y factores de crecimiento, así como las
proteínas transportadoras.
• Cuantificación de la hormona del crecimiento.
La secreción de hormona del crecimiento se realiza de forma pulsátil y sus niveles circu-
lantes son indetectables por horas. Los estudios fisiológicos y farmacológicos para estudiar la
secreción de GH son diversos, variando su valor predictivo.
TRATAMIENTO
Aunque la inmensa mayoría de las
El tratamiento debe incluir una evaluación continua y permanente de la eficacia y seguridad,
causas de talla baja son variantes
así como la opción de cambiar la terapia, la estrategia de dosificación, o la suspensión del de la normalidad y no requieren
tratamiento cuando la respuesta de crecimiento sea pobre o cuando se alcance una altura acep- tratamiento médico es habitual
table. El objetivo principal del tratamiento es alcanzar una talla adulta normal. Un objetivo que los pacientes o sus familiares
secundario es que desee llegar a una altura normal durante la infancia. El tratamiento médico soliciten un tratamiento de tipo
de la talla baja o hipocrecimiento ha experimentado importantes avances durante los últimos farmacológico con la finalidad
años. Se considera que la edad óptima para iniciar el tratamiento es de 5 años previos a la de estimular el crecimiento.
pubertad temprana.
Aunque la inmensa mayoría de las causas de talla baja son variantes de la normalidad y
no requieren tratamiento médico es habitual que los pacientes o sus familiares soliciten un
tratamiento de tipo farmacológico con la finalidad de estimular el crecimiento.
El apoyo psicológico, la información sobre las posibilidades de crecimiento y los con-
sejos a la familia son de vital importancia. Esta terapia se apoya con una serie de medidas
higiénicas y de salud adecuadas para el niño en su estado nutricional. Dado que la evolución
final de éstos niños es hacia una talla adulta baja y sus posibles secuelas psicológicas se han
generado en los últimos años numerosas alternativas terapéuticas.
Nutricional
La ingesta adecuada de nutrientes es esencial para el crecimiento. En los países en vías de
desarrollo los retrasos de crecimiento por esta causa obedecen a deficiencias múltiples, en los
países industrializados las causas del retraso del crecimiento son generalmente procesos pato- Los andrógenos han sido
lógicos o deficiencias dietéticas específicas. El aporte de requerimientos energéticos mínimos abandonados para el tratamiento
del síndrome de talla baja. Los
evita las restricciones proteínica y calórica que puedan producir insensibilidad a la hormona
estrógenos a dosis bajas estimulan
del crecimiento. el crecimiento y lo inhiben a
dosis altas. En los retrasos en la
Esteroides sexuales maduración del crecimiento el
Los andrógenos han sido abandonados para el tratamiento del síndrome de talla baja. Los es- empleo de esteroides sexuales
trógenos a dosis bajas estimulan el crecimiento y lo inhiben a dosis altas. En los retrasos en la está avalado; pero siempre bajo
maduración del crecimiento el empleo de esteroides sexuales está avalado; pero siempre bajo rigurosos control y seguimiento.
rigurosos control y seguimiento.
Estimulantes de la secreción de la hormona del crecimiento

Los fármacos con actividad estimuladora de la GH como la arginina, ornitina, ciproheptadina
y clonidina han sido empleados sin repercusión positiva sobre el crecimiento a largo plazo.
La hormona liberadora de GH (GHRH) probablemente es el estímulo directo y eficaz de la
secreción de GH. Su utilización es muy limitada y no parece mejorar en nada a los niños con
talla baja sin déficit en la secreción de la GH.
Los secretagogos de la GH son análogos peptídicos artificiales liberadores hipotalámicos
de GH (GHRP). Actualmente el GHRP-6 es la referencia con la que pueden compararse el
resto de estos análogos implicados en la regulación de la secreción de la GH, de ahí su impor-
tancia como agentes diagnósticos y terapéuticos. En estudios recientes con niños prepuberales
con talla baja idiopática la administración intranasal de GHRP-hexarelin produjo un aumento
El objetivo del tratamiento con
en la velocidad de crecimiento y en las concentraciones plasmáticas de IGF.1 pero la expe-
hormona del crecimiento humana
recombinante es aumentar la
riencia actual es muy limitada.
talla final en una persona de talla
baja; sin embargo, su utilización Agentes anabólicos
en la talla baja idiopática es Hormona del crecimiento humana recombinante
un tema controvertido al no El objetivo del tratamiento con hormona del crecimiento humana recombinante es aumentar
existir demostración de déficit la talla final en una persona de talla baja; sin embargo, su utilización en la talla baja idiopática
de hormona del crecimiento. es un tema controvertido al no existir demostración de déficit de hormona del crecimiento.
Figura 57.2. Algoritmo para el tratamiento de la talla baja
Talla baja (<2 DE)
-Anamnesis
-Exploración completa
-Auxología
-Edad ósea
Talla entre -2 y -3 DE
Talla ≤ 3 DE
Velocidad de crecimiento (VC)

Pruebas
complementarias
> centil 25 < centil 25

Generales Específicas
Probable variante
normal de talla baja Positivas Negativas Positivas
Diagnóstico IGF-1 Diagnóstico

Controlar VC cada específico IGFBP-3 específico
6-12 meses
Normales Disminuidas
Déficit de GH Estudio de GH
improbable
DE = desviación estándar; IGF-1 = factor de crecimiento insulinoide de tipo 1; IGFBP-3 = proteína 3 de unión al factor de crecimiento
parecido a la insulína; GH = hormona del crecimiento; VC = velocidad de crecimiento.
Además, hay pruebas de que algunos niños tienen alteraciones en el receptor de la hor- Hay estudios que demuestran que
mona del crecimiento que genera una insensibilidad parcial a la acción de la hormona, postu- los niños tratados con rhGh a
lándose la etiología genética de mutaciones del receptor o defectos intracelulares de la acción corto plazo (cinco primeros años)
de esta hormona. aumentan de forma significativa
su velocidad de crecimiento, con
A pesar de que en la talla baja idiopática no hay la evidencia de enfermedad sí representa
un aumento en la talla de 1 a 1.2
un amplio espectro funcional del eje GH-IGF-1, por lo que desde hace varios años a los pa- desviaciones estándar y con un
cientes se les ha administrado rhGH exógena con el fin de valorar la respuesta al tratamiento incremento similar en la predicción
y corregir las deficiencias de estatura. de la talla final. No obstante,
Hay estudios que demuestran que los niños tratados con rhGH a corto plazo (cinco prime- el tratamiento con hormona del
ros años) aumentan de forma significativa su velocidad de crecimiento, con un aumento en la crecimiento humana recombinante
talla de 1 a 1.2 desviaciones estándar y con un incremento similar en la predicción de la talla es contradictorio y no hay
final. No obstante, el tratamiento con hormona del crecimiento humana recombinante es con- demostración en ningún estudio
tradictorio y no hay demostración en ningún estudio controlado donde la terapia recombinante controlado donde la terapia
ofrezca una mejoría significativa en la calidad de vida. En la figura 57.2 se esquematiza una recombinante ofrezca una mejoría
propuesta de manejo del paciente con talla baja. significativa en la calidad de vida.
CONCLUSIONES
La talla baja es una entidad clínica importante y para hacer una buena valoración de la talla
baja infantil es necesario medir en condiciones adecuadas la talla y peso del paciente y de
sus familiares y contrastarlas contra estándares. Conocer la talla de recién nacido y valorar la
existencia de retraso de crecimiento intrauterino. Valorar la velocidad de crecimiento. Si ésta
es menor del centil 25 investigar la causa y tener seguimiento cada seis meses. Si la falla per-
sistiera enviar a consulta especializada. Continuar con una vigilancia estricta de la pubertad
del paciente y evaluar el componente genético (ya que es el más fuerte en la talla) sin olvidar
la nutrición, los factores afectivos y hormonales (hipotiroidismo subclínico), descartar enfer-
medad celíaca oligosintomática y el síndrome de Turner en mujeres.
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58. Síndrome de ovarios poliquísticos

Juan Cuadros Moreno
INTRODUCCIÓN
Descrito inicialmente por Stein y Leventhal, quienes en 1935 publicaron los hallazgos en
siete mujeres con amenorrea, hirsutismo, obesidad y apariencia poliquística de sus ovarios, el
El síndrome de ovarios síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) fue tratado como un padecimiento de ámbito repro-
poliquísticos se presenta ductivo y cosmético concerniente a las mujeres en edad reproductiva. El síndrome de ovarios
típicamente durante la poliquísticos se presenta típicamente durante la adolescencia y es un síndrome heterogéneo
adolescencia y es un síndrome
que se caracteriza por anovulación (amenorrea, oligomenorrea, ciclos menstruales irregulares)
heterogéneo que se caracteriza
combinada con síntomas de exceso de andrógenos (hirsutismo, acné, alopecia). Las anor-
por anovulación (amenorrea,
oligomenorrea, ciclos menstruales
malidades bioquímicas características son elevación de las concentraciones de andrógeno y
irregulares) combinada con hormona luteinizante (LH) pero con concentraciones normales de la hormona foliculoestimu-
síntomas de exceso de andrógenos lante (FSH). En la década de los 80 del siglo pasado estos complejos síntomas fueron ligados
(hirsutismo, acné, alopecia). con la hiperinsulinemia y con una tolerancia a la glucosa alterada; como resultado la atención
se enfocó a tratar el déficit central y los problemas fundamentales de hiperandrogenismo,
hiperinsulinemia, concentraciones séricas anormales de lípidos, hipertensión y obesidad, que
tienen importantes implicaciones en la salud.
Las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos tienen riesgo sustancial de padecer
diversas alteraciones cardiovasculares y metabólicas. Esto por la conjunción de varios factores
de riesgo incluyendo la resistencia a la insulina, la tolerancia alterada a la glucosa, diabetes
mellitus tipo 2, hipertensión, dislipidemia, coagulopatía (incremento del inhibidor de la acti-
vación del plasminógeno, disminución de la actividad fibrinolítica y disfunción plaquetaria),
inflamación crónica, adipocinas y homocisteina anormales, disfunción endotelial, apnea del
sueño y predisposición genética. Es la endocrinopatía más común entre mujeres en edad re-
productiva y la causa más prevalente de infertilidad anovulatoria.
EPIDEMIOLOGÍA
La información disponible acerca de la prevalencia del síndrome de ovarios poliquísticos es
variable, en parte debido a las diferencias étnicas y falta de consistencia en los criterios de
Las mujeres con síndrome
diagnóstico. Su prevalencia entre la población general se estima entre 5 y 10% de las mujeres
de ovarios poliquísticos
tienen riesgo sustancial de
en edad reproductiva. Representa aproximadamente a entre 5 y 6 millones de mujeres sólo en
padecer diversas alteraciones los Estados Unidos; y entre 50 y 75% de ellas son subdiagnosticadas por varios especialistas
cardiovasculares y metabólicas. antes de que el síndrome finalmente se identifique. Estudios en familiares de primer grado han
mostrado que 24% de las madres y 32% de las hermanas son también afectadas sugiriendo una
fuerte asociación genética.
GENÉTICA
Diversos factores ambientales y genéticos contribuyen a la aparición del síndrome de ovarios
poliquísticos. Ha sido reconocido un importante componente genético. Muchos genes han sido
investigados como posible locus susceptible pero, si el síndrome de ovarios poliquísticos es en
verdad un padecimiento genético complejo, el efecto aislado de algún gen puede ser pequeño.
Estudios clínicos y genéticos han señalado un modo de herencia autosómica dominante;
sin embargo, es más probable un complejo rasgo con una base oligogénica. Aunque se han
propuesto algunos genes candidatos el gen o genes responsables del síndrome no han sido
identificados. Los resultados de estudios de asociación y linaje sugieren que el gen CYP11 A
(que codifica polipéptidos de la subfamilia A, familia 11 del citocromo P450; enzima que
Diversos factores ambientales rompe la cadena de P450) es el paso limitante en la biosíntesis de andrógenos.
y genéticos contribuyen a la Fue identificado CAPN10 (codifica la cisteína-proteasa calpaína 10) como un locus suscepti-
aparición del síndrome de
ble para la diabetes tipo 2 y juega un papel en la secreción y acción de la insulina. El gen de insulina
ovarios poliquísticos. Ha sido
VNTR (número variable de tándem repetidos) que regula la transcripción del gen de la insulina se
reconocido un importante
componente genético.
asocia con hiperinsulinemia, susceptibilidad a diabetes tipo 2, peso al nacimiento, concentración de
insulina en ayunas y desarrollo de obesidad en la infancia y juventud. Finalmente, el D19S884 (un
dinucleótido repetido mapeado en el cromosoma 19p13.2), un locus en el cromosoma 19p13.2 que
se relaciona con el gen del receptor de la insulina. Todos ellos son importantes en la base genética
del SOP y pueden explicar, en parte, la heterogeneidad del síndrome.
Además de los estudios genéticos se ha incrementado el interés en el origen prenatal del
síndrome, que se piensa debido a variación genética en la madre, en el feto o a factores am-
bientales y a contribuciones epigenéticas.
Síndrome de ovarios poliquísticos < 353
FISIOPATOLOGÍA Existen tres hipótesis principales

Existen tres hipótesis principales para describir el mecanismo fisiopatológico del síndrome de para describir el mecanismo
ovarios poliquísticos y están relacionadas con tres hallazgos de laboratorio: a) la LH (hormona fisiopatológico del síndrome
luteinizante), en un defecto primario neuroendocrino permite un exagerada amplitud y frecuen- de ovarios poliquísticos y
están relacionadas con tres
cia del pulso de LH que resulta en hiperandrogenismo ovárico y anovulación; b) un defecto
hallazgos de laboratorio
en la acción de la insulina permite la hiperinsulinemia que causa un exceso en la secreción de
andrógeno y anovulación y c) la hipótesis ovárica: un defecto primario de la síntesis o metabolis-
mo de esteroides sexuales causa una exagerada secreción ovárica de andrógeno y anovulación.
Una cuarta hipótesis para un defecto primario a nivel ovárico proviene de la morfología ovárica
poliquística clásica, vista histológicamente o por ultrasonido pélvico. Aunque inicialmente se
creía que la presencia de muchos pequeños folículos con una elevada proporción andrógeno/
estrógeno representaba una alta proporción de atresia folicular en ovarios poliquísticos, estudios
recientes han demostrado que las células de la granulosa son viables y capaces de responder a la
estimulación de la FSH (hormona folículoestimulante) con incrementos normales en la produc-
ción de estradiol. Nueva evidencia ha demostrado que la actividad de la FSH es bloqueada de
algún modo en el ovario. Las teorías propuestas se resumen en el cuadro 58.1.
Las manifestaciones del síndrome de ovarios poliquísticos son muy variables y dependen
de la etnicidad, factores ambientales, a la presencia y severidad de obesidad y resistencia
a la insulina. Las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos frecuentemente presen-
tan alteraciones de la menstruación e infertilidad. Por esta razón, la atención se enfoca en
el riesgo de inducción de la ovulación entre mujeres con síndrome de ovarios poliquísti-
cos, porque ellas están en riesgo de presentar síndrome de hiperestimulación y embarazo
múltiple. Además, las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos tienen mayor riesgo
de complicaciones en el embarazo incluyendo diabetes gestacional y enfermedades hi-
pertensivas, alteraciones de la piel debidas a exceso periférico de andrógenos como hir-
sutismo, acné y, en menor grado, alopecia (cuadro 58.2). La escala de Ferriman-Gallwey El diagnóstico de síndrome
debe utilizarse para evaluar el grado de hirsutismo; así como el incremento en el riesgo de ovarios poliquísticos es
de resistencia a la insulina y condiciones asociadas como el síndrome metabólico (cua- fundamentalmente clínico, esto
dro 58.3), enfermedad hepática no alcohólica y alteraciones relacionadas con la obesidad es extremadamente importante ya
como la apnea del sueño. Las pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos tienen un que no hay una prueba específica
riesgo de cuatro a 30 veces mayor de presentar apnea del sueño comparadas con mujeres para realizar el diagnóstico.
sanas. Los síntomas principales de la apnea incluyen ronquido, somnolencia diurna y
fatiga. La apnea del sueño incrementa el riesgo de desarrollo de hipertensión, infarto del
miocardio, accidente vascular cerebral y diabetes; además, intensifica la resistencia a la
insulina contribuyendo al riesgo de desarrollo de complicaciones micro y macrovascula-
res relacionadas con la diabetes.
Las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos tienen factores de riesgo múltiple para
cáncer endometrial; incluyendo anovulación crónica, obesidad centrípeta y diabetes. En años
recientes se ha incrementado el reconocimiento de alteraciones del ánimo y depresión entre
mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos, lo que afecta aún más su calidad de vida.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de síndrome de ovarios poliquísticos es fundamentalmente clínico, esto es
extremadamente importante ya que no existe ninguna prueba específica para realizar el diag-
nóstico. El síndrome de ovarios poliquísticos es definido como hiperandrogenismo (clínico o
bioquímico) y anovulación crónica en ausencia de enfermedad específica suprarrenal o hipo-
fisaria.
Cuando evaluamos clínicamente una paciente con sospecha de síndrome de ovarios po-
liquísticos es importante buscar signos de resistencia a la insulina. La obesidad centrípeta es
un componente del síndrome de resistencia a la insulina; sin embargo, sólo entre 35 y 50%
de las pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos son obesas. La acantosis nigricans es
un signo de resistencia a la insulina. La historia familiar de diabetes tipo 2 o diabetes mellitus
Cuadro 58.1. Teorías de la patogénesis del síndrome de ovarios poliquísticos
Teoría Defecto primario Origen de la anormalidad Mecanismo
Hipótesis central (LH) Incremento de la ampli- Anormalidad primaria en el Incremento de secreción de LH

tud y frecuencia del pulso pulso de la GnRH (regene- permite hiperandrogenismo
de LH; elevada LH/FSH ración rápida del pulso)
Sensibilización del receptor
GnRH por opioides endógenos
Inhibición dopaminérgica dis-
minuida de liberación de LH
Hipótesis periférica 1. Defecto intrínseco Hipertrofia de las célula de la Función alterada del P450 C17-
(ovárica o adrenal) ovárico o adrenal teca ovárica. Anormalidades alfa en las glándulas adrenales y
causando sobreproducción esteroideogénica y mitogénica ováricas; defectos autocrinos y pa-
de andrógenos de las célula de la granulosa . racrinos locales así como bloqueo
y anovulación Producto de las células de la de la actividad FSH en el ovario
2. Deficiencia de inhibina B granulosa, inhibina B localmente Deficiencia de inhibina cau-
permite el desarrollo folicular. sando anovulación.
Hipótesis Insulina/IGF Resistencia a la insuli- Defecto posreceptor en la La hiperinsulinemia permite la
(factor de crecimiento na e hiperinsulinemia señalización de la insulina inhibición de la secreción de
similar a la insulina) SHBG (globulina unida a hor-
mona sexual) e incrementa la
fracción libre de andrógenos.
Estimulación directa de esteroido-
génesis ovárica por insulinemia.
Sinergismo de la insulina con LH
permite la estimulación de las
células teca, hiperandrogenismo
y ovarios quísticos agrandados
Incremento en IGF-I li- Exceso local y sistémi- La LH estimula la síntesis de an-
bre e IGF-II (65) co de IGF libre drógeno en las células de la teca
Supresión de la síntesis de IGFBP-1
Cuadro 58.2. Manifestaciones clínicas del síndrome de ovarios poliquísticos
Entidad clínica Comentario
Disfunción menstrual o infertilidad El síndrome de ovarios poliquísticos es una entidad asociada con anovulación crónica:
condición más frecuente de infertilidad anovulatoria.
Hirsutismo El hirsutismo asociado con disfunción menstrual es el hallazgo más común en el síndrome de
ovarios poliquísticos.
La evidencia bioquímica de hiperandrogenismo puede ocurrir aún en ausencia de hirsutismo
o acné.
Acné El acné es a menudo resistente al tratamiento.
Ocurre en 40 a 70% de las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos.
Puede coexistir con anemia y desnutrición.
Alopecia Asociada con prediabetes, diabetes, síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular.
Obesidad visceral No todas las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos son obesas.
La ganancia de peso puede ser rápida.
Una precursora de la diabetes.
Apnea del sueño Si está presente incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Acantosis nigricans La severidad de oscurecimiento de la piel y el número de paralelo al grado de resistencia a la
insulina.
La reducción de peso y la mejoría de la resistencia a la insulina pueden resolver parcialmente
la acantosis nigricans.
Hipoglicemia reactiva Las pacientes pueden manifestar confusión y desorientación inmediatamente después de comer.
Aunque sus concentraciones de glucosa permanecen normales ellas parecen hipoglucémicas.
Asociada con ganancia de peso.
Cuadro 58.3. Criterios de diagnóstico para el síndrome de resistencia a la insulina en la mujer
Tres o más de los siguientes:

Circunferencia de la cintura > 88 cm
Triglicéridos ≥ 150 mg/dL
Colesterol HDL < 50 mg/dL
Presión arterial ≥ 130/85
Glucosa en ayunas ≥ 110 mg/dL
gestacional, o la presencia de hipertensión también debe incluirse en la evaluación. Los crite-

rios de diagnóstico del síndrome de resistencia a la insulina en la mujer deben ser evaluados en
todas las pacientes. Los ovarios poliquísticos no son necesarios para realizar un diagnóstico ya
que pueden presentarse en 20% de las mujeres sanas; así como en mujeres con oligomenorrea
o hiperandrogenismo aislados.
Para mantener uniformidad y menor ambigüedad se han propuesto tres criterios diagnós-
ticos principales (cuadro 58.4).
El criterio que identifica al núcleo de pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos
surge de la conferencia del INS de 1990, donde se definen las características de la enferme-
dad: hiperandrogenismo clínico o bioquímico con anovulación crónica después de la excluir
posibles enfermedades relacionadas.
El criterio de Rotterdam 2003 expande los criterios creando dos nuevos fenotipos: uno in-
cluyendo mujeres con ovarios poliquísticos y signos de exceso de andrógenos pero no signos de
disfunción ovulatoria y otro incluyendo mujeres con ovarios poliquísticos y disfunción ovula-
toria pero sin signos de exceso de andrógenos. El criterio más reciente, propuesto por el grupo Al menos 1 de cada 15 mujeres
de trabajo AES, expande también los criterios de 1990 aunque bajo esta definición todas las en edad reproductiva podría
pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos son hiperandrogénicas en alguna forma. La estar afectada y esto haría del
prevalencia del síndrome de ovarios poliquísticos depende del criterio utilizado para definir al síndrome de ovarios poliquísticos
síndrome. Al menos 1 de cada 15 mujeres en edad reproductiva podría estar afectada y esto haría la alteración endocrina más
del síndrome de ovarios poliquísticos la alteración endocrina más común en este grupo. común en este grupo.
EVALUACIÓN DE LABORATORIO
Se pueden realizar algunos exámenes bioquímicos para tener evidencia del síndrome de ova-
rios poliquísticos (SOP): hiperandrogenismo y resistencia a la insulina, así como descartar
otras enfermedades descritas anteriormente (cuadro 58.5).
Cuadro 58.4. Criterios de diagnóstico para el síndrome de ovarios poliquísticos
Instituto Nacional de Salud 1990

Incluye todos de los siguientes:
Hiperandrogenismo y/o hiperandrogenemia
Oligoovulación
Exclusión de enfermedades relacionadas
ESHRE/ASRM (Rotterdam) 2003
Incluye dos de los siguientes, en suma a exclusión de enfermedades relacionadas:
Hiperandrogenismo y/o hiperandrogenemia
Oligoovulación o anovulación crónica
Ovarios poliquísticos
AES 2006/2009
Incluye todos los siguientes
Hiperandrogenismo (hirsutismo o hiperandrogenemia)
Disfunción ovárica (oligoovulación-anovulación y ovarios poliquísticos)
Exclusión de enfermedades relacionadas
Incluye: hiperplasia suprarrenal no clásica con deficiencia de 21-hidroxilas, neoplasias secretoras de andrógeno, uso o abuso de
drogas anabólicas/androgénicas, síndrome de Cushing, síndrome de hiperandrogenismo-resistencia a la insulina-acantosis nigricans,
disfunción tiroidea e hiperprolactinemia.
Cuadro 58.5. Evaluaciones sugeridas para pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos
FÍSICA
Presión arterial.
Índice de masa corporal
25-30 = sobrepeso
> 30 = obeso
Circunferencia de cintura para determinar distribución de grasa.
Presencia de estigmas de hiperandrogenismo y resistencia a la insulina.
Acné, hirsutismo, alopecia androgénica, acantosis nigricans
LABORATORIO
Demostración bioquímica de hiperandrogenemia.
Testosterona total y globulina unida a hormona sexual o biodisponibilidad de testosterona libre
Exclusión de otras causas de hiperandrogenismo.
Niveles de hormona estimulante de tiroides (disfunción tiroidea)
Prolactina (hiperprolactinemia)
17-hidroxiprogesterona (hiperplasia suprarrenal congénita no clásica debido a deficiencia de 21-hidroxilasa)
Nivel normal aleatorio < 4 ng/mL o
Nivel matutino en ayunas < 2 ng/mL
Considerar escrutinio para síndrome de Cushing y otras alteraciones como acromegalia
Evaluación de anormalidades metabólicas.
Prueba de tolerancia a la glucosa oral de 2 h
Glucosa en ayunas < 110 mg/dL = normal
110-125 mg/dL = alterada
≥ 126 mg/dL= diabetes mellitus tipo 2
Seguida por ingesta de glucosa 75 g
Glucosa a las 2 h < 140 mg/dL = tolerancia normal a la glucosa
140-199 mg/dL = tolerancia a la glucosa alterada
> 200 mg/dL = diabetes mellitus tipo 2
Nivel de lípidos en ayunas y lipoproteínas.
Colesterol total, lipoproteínas de alta densidad < 50 mg/dL = anormal, triglicéridos > 150 mg/dL = anormal.
ULTRASONIDO
Determinación de ovarios poliquísticos en uno o en ambos ovarios; 12 o más folículos midiendo 2-9 mm de diámetro o incremento del
volumen ovárico (> 10 cm3). Si hay un folículo > 10 mm en diámetro la búsqueda debe ser repetida en el tiempo de en orden para
calcular volumen y área. La presencia de un ovario poliquístico es suficiente para el diagnóstico.
Identificación de anormalidades endometriales.
PRUEBAS OPCIONALES
Determinación de gonadotropina para determinar la causa de la amenorrea.
Determinación de concentraciones basales de insulina en mujeres jóvenes, especialmente en aquellas con estigmas severos de resistencia
a la insulina, hiperandrogenismo o aquellas con inducción de la ovulación.
Excreción de cortisol libre urinario en 24 horas o una prueba de supresión de dexametasona en mujeres con síntomas tardíos de
síndrome de ovarios poliquísticos o de síndrome de Cushing.
Para realizar el diagnóstico diferencial del síndrome de ovarios poliquísticos es necesario
descartar otras causas del exceso de andrógenos (cuadro 58.6).
TRATAMIENTO
El manejo del síndrome de ovarios poliquísticos tiene dos objetivos principales: el control de
los síntomas por exceso de andrógeno, anovulación e intentar disminuir las complicaciones
a largo plazo, como la diabetes mellitus tipo 2. El tratamiento farmacológico del síndrome de
ovarios poliquísticos debe ser individualizado y basado en los problemas metabólicos, gine-
cológicos y cosméticos de la paciente (cuadro 58.7).
Cuadro 58.6. Diagnóstico diferencial y pruebas de escrutinio
Diagnóstico Prueba de laboratorio
Embarazo Prueba de embarazo

Hipotiroidismo TSH
Hiperprolactinemia Prolactina
CAH inicio tardío 17-hidroxiprogesterona*
Tumor ovárico Testosterona total
Hipertecosis Testosterona total
Tumor suprarrenal DHEA-S
Síndrome de Cushing Cortisol libre urinario en 24 h
*Evaluar sólo la deficiencia de 21-hidroxilasa (forma más común de CAH).

TSH = hormona estimulante tiroidea; CAH = hiperplasia suprarrenal congénita; DHEA-S = sulfato
de dehidroepiandrosterona.
Cuadro 58.7. Opciones de manejo para el síndrome de ovarios poliquísticos
Control de los ciclos menstruales irregulares

Anticonceptivos orales
Abandono periódico de progesterona
Modificación del estilo de vida/pérdida de peso
Metformina
Tratamiento del hirsutismo
Bioquímica
Disminución de la producción de testosterona
Anticonceptivos orales
Metformina
Disminución de la acción de la testosterona
Antiandrógenos (espironolactona)
Metformina
Mecánica
Afeitado/electrólisis/depilación/láser
Manejo de la infertilidad
Citrato de clomifeno
Metformina
Tiazolidinedionas
Manejo de resistencia a la insulina/riesgo de diabetes mellitus tipo 2
Metformina
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59. Ginecomastia
Joaquín Zúñiga Madrazo,
Maricela Escarela Serrano
INTRODUCCIÓN
La ginecomastia es el crecimiento glandular de la mama masculina. La ginecomastia neonatal
y durante la adolescencia puede considerarse una situación fisiológica. Todo aumento de tama-
ño del tejido mamario en un varón debe considerarse un hecho patológico.
La prevalencia en la población depende del tamaño del disco mamario que se considere
para su valoración. En la edad adulta puede ser un hallazgo relativamente frecuente, pues
aparece en 65% de pacientes adultos hospitalizados. Los procesos que pueden ser causa de
ginecomastia son numerosos; en el cuadro 59.1 se ven las principales causas. Su distribución
Los tumores testiculares
es como sigue: forma idiopática (25%), ginecomastia puberal persistente (25%), secundaria a
de las células de Leydig y
algunos tumores suprarrenales
fármacos (10-25%), cirrosis o malnutrición (8%), hipogonadismo primario (8%) y con menor
pueden secretar grandes frecuencia las secundarias a tumores testiculares (3%), hipogonadismo secundario (2%), hi-
cantidades de estrógenos. pertiroidismo (1.5%) y enfermedad renal (1%).
La ginecomastia transitoria neonatal puede estar presente en alrededor del 70% de los
recién nacidos varones, esto se debe al paso de los estrógenos maternos y se resuelve espontá-
neamente en un periodo de semanas o meses. La ginecomastia se ha descubierto en la necrop-
sia de casi 1% de los varones adultos y en 40% de ellos existe prueba histológica.
FISIOPATOLOGÍA
El mecanismo básico de la producción de la ginecomastia consiste en cuatro mecanismos
fundamentales:
1. Aumento de la concentración de estrógenos.
2. Disminución de la producción de andrógenos.
3. Alteraciones en el receptor de andrógenos.
4. Aumento de la sensibilidad del tejido mamario a los estrógenos.
Aumento de la concentración de estrógenos

Los tumores testiculares de las células de Leydig y algunos tumores suprarrenales pueden secre-
tar grandes cantidades de estrógenos. En enfermedades como el hipertiroidismo, la obesidad, las
hepatopatías crónicas, el síndrome de Klinefelter y la femenización testicular, así como algunos
tumores testiculares (de células de Sertoli y de células de los cordones sexuales), se incrementa
la aromatización de los andrógenos y, de este modo, aumenta la concentración de estrógenos
circulantes. La HCE puede estimular la actividad de la aromatasa testicular y aumentar la pro-
ducción de estrógenos, tanto testiculares como extragonadales. Así, ocurre en algunos tumores
de células trofoblásticas (coriocarcinoma), y en algunos carcinomas de células no trofoblásticas:
pulmonares, gástricos, renales o hepáticos. La exposición a los estrógenos o sus derivados, ya
Ginecomastia < 359
Cuadro 59.1. Causas de ginecomastia
Origen
Neonatal
Fisiológica Puberal
Involutiva
Hormonas Andrógenos y esteroides anabólicos
Gonadotropina coriónica
Estrógenos y agonistas de estrógenos
Antiandrógenos o inhibidores Ciproterona

de la síntesis de andrógenos Flutamida
Antibióticos
Isoniazida
Ketoconazol
Metronidazol
Cimetidina
Antiulcerosos
Omeprazol
Ranitidina
Quimioterapéuticos como En especial los alquilantes
tratamiento del cáncer
Fármacos cardiovasculares Amiodarona

Inducida por fármacos Captopril
Digitoxina
Enalapril
Metildopa
Nifedipino
Reserpina
Espironolactona
Verapamilo
Agentes psicoactivos Diazepam

Haloperidol
Fenotiacinas
Alcohol
Drogas de abuso Anfetaminas
Heroína
Marihuana
Otros Fenitoína
Penicilamina
Hipogonadismo primario por daño a las células de Leydig

Endocrinas
Hiperprolactinemia
Hipertiroidismo
Trastornos del receptor de andrógenos
Actividad aumentada de la aromatasa
Cirrosis hepática
Enfermedades sistémicas
Uremia
Fase de recuperación de la desnutrición
Tumores de células germinales
Neoplasias
Adenomas o carcinomas suprarrenales feminizantes
Neoplasias no trofoblásticas secretoras de HCG
Idiopáticas
sea terapéutica, laboral o accidental, puede producir ginecomastia. Se han descrito casos de gi-
necomastia por la aplicación de cremas anticalvicie o por el contacto frecuente con determinadas
cremas de embalsamar o con cremas vaginales que contenían estrógenos.
La insuficiencia renal crónica
El aumento de la proteína transformadora de hormonas sexuales disminuye la cantidad de
causa importante deterioro de la
andrógenos y de estrógenos biliares, pero como la afinidad de esta proteína por los andrógenos
función testicular. Puede haber
ginecomastia transitoria en 50% de
es mayor que por los estrógenos, el resultado final es un incremento del cociente estrógenos-
los varones sometidos a diálisis. andrógenos, el cual favorece la ginecomastia. La proteína transformadora de hormonas sexua-
les se incrementa en el hipertiroidismo y en las situaciones de hiperestrogenismo.
La insuficiencia renal crónica causa importante deterioro de la función testicular. Puede
haber ginecomastia transitoria en 50% de los varones sometidos a diálisis. La causa primaria de
la ginecomastia es la disfunción de las células de Leydig. Estos pacientes tienen concentraciones
bajas de testosterona con hormona folículo estimulante y hormona luteinizante elevadas.
El hipertiroidismo puede cursar con ginecomastia en 10 al 30% de los pacientes. El au-
mento de los niveles de E2 se atribuye a una estimulación por las hormonas tiroideas de la
aromatasa periférica o por las elevadas concentraciones de LH que suelen tener, las cuales
estimulan la producción testicular de estrógenos. También participa el aumento de producción
hepática de la proteína transformadora de hormonas sexuales. El hipotiroidismo primario,
aunque más raramente, puede producir ginecomastia. Éste cursa con hiperprolactinemia, la
cual, a través de su repercusión sobre la función testicular y no por acción directa, es la res-
ponsable del crecimiento mamario.
Algunos fármacos, como

Disminución de la producción de andrógenos
la espironolactona y el En los casos de hipogonadismo el cociente estrógenos-andrógenos se incrementa y se puede
ketoconazol, pueden inhibir producir ginecomastia. Ésta es más frecuente en la insuficiencia testicular primaria (hipergo-
algunos pasos de la biosíntesis nadotropa). En la insuficiencia primaria, las gonadotropinas están elevadas y el aumento de
de testosterona y disminuir la hormona luteinizante estimula la actividad aromatosa testicular y la producción de estrógenos,
producción de andrógenos. mientras que en la secundaria no aumenta la actividad aromatosa testicular. Aunque la produc-
ción de andrógenos aparece disminuida en ambos casos, el cociente estrógenos-andrógenos
suele ser mayor en la insuficiencia primaria, de ahí la mayor frecuencia de ginecomastia. Al-
gunos fármacos, como la espironolactona y el ketoconazol, pueden inhibir algunos pasos de la
biosíntesis de testosterona y disminuir así la producción de andrógenos.
Alteraciones del receptor androgénico

En los diversos síndromes de resistencia a los andrógenos, como en la feminización testicular
o de resistencia, el receptor androgénico está alterado en su estructura o función y aunque la
concentración de andrógenos es normal o elevada en estos casos, el efecto de los estrógenos
no puede ser contrarrestado de forma adecuada por los andrógenos, lo cual favorece la apari-
ción de ginecomastia.
Algunos fármacos, como el acetato de ciproterona, la flutamida, la espironolactona o la
cimetidina, pueden producir ginecomastia a través de este mecanismo.
Aumento de la sensibilidad del tejido mamario a los estrógenos

En algunos varones el tejido glandular mamario es más sensible a la estimulación estrogénica
Algunos fármacos, como el acetato
que en otros. La espironolactona, digitoxina, fitoestrógenos y la marihuana interactúan con
de ciproterona, la flutamida, la receptores mamarios para estrógenos. Por último, se ha propuesto que los varones con gine-
espironolactona y la cimetidina, comastia idiopática y familiar tienen un tejido glandular mamario extremadamente sensible a
pueden producir ginecomastia los valores circulantes normales de estrógenos o que convierte en exceso los precursores de
a través de alteraciones del estrógenos en estrógeno.
receptor androgénico. Asimismo, los pacientes desnutridos o con enfermedad sistémica pueden desarrollar
ginecomastia durante la realimentación o el tratamiento del trastorno principal. La desnu-
trición y las enfermedades crónicas se acompañan de disminución en la secreción de go-
nadotropinas; por tanto, durante la recuperación de las gonadotropinas aumentan y pueden
estimular una producción excesiva de estrógenos por parte de las células de Leydig, en
relación con la testosterona.
Ginecomastia < 361
No está claro cuáles son los mecanismos por los cuales tumores hipofisarios secretores
de prolactina y la hiperprolactinemia producen ginecomastia. Los valores elevados de pro-
lactina sérica también pueden reducir la producción de testosterona y disminuir las acciones
periféricas de la misma, lo cual puede tener un efecto estrogénico excesivo en la mama, no
Se ha propuesto que los varones
contrarrestado por andrógenos.
con ginecomastia idiopática y
Medicamentos como la fenotiacina, la metildopa y la reserpina pueden inducir gineco- familiar tienen un tejido glandular
mastia mediante elevaciones de prolactina. mamario extremadamente sensible
a los valores circulantes normales
PATOLOGÍA de estrógenos o que convierte
Se han reconocido tres tipos histológicos de la ginecomastia: el modelo florido consiste en el en exceso los precursores de
aumento de la cantidad de brotes de conducto, proliferación del epitelio ductal, edema peri- estrógenos en estrógeno.
ductal y estroma fibroblástico celular. El tipo fibroso tiene conductos dilatados, proliferación
mínima del epitelio ductal, sin edema periductal y estroma fibroso prácticamente acelular. Un
modelo intermedio contiene características de los otros.
Aunque se ha propuesto que las diferentes causas de ginecomastia se relacionan con el
tipo florido o con el fibroso, parece que la duración de la ginecomastia es el factor más im-
portante para determinar el cuadro histológico. Aproximadamente 75% de los pacientes con
ginecomastia de cuatro meses de duración o menos muestra el tipo florido, mientras que 90%
de aquéllos con duración de un año o más tiene el tipo fibroso y 60% de quienes tienen entre
cuatro meses y un año muestra el intermedio.
DATOS CLÍNICOS
Síntomas y signos
El dato principal es crecimiento concéntrico, unilateral o bilateral del tejido glandular mama- Una vez excluidas la
rio. Refieren dolor de pezón o mama por lo menos 25% de los pacientes e hipersensibilidad ginecomastia puberal y la
alrededor del 40%, mientras que en 4% de los enfermos puede haber secreción por el pezón. inducida por medicamentos,
El examen histológico ha demostrado que la ginecomastia casi siempre es bilateral, aunque se debe practicar una prueba
puede detectarse con mayor facilidad de un solo lado. A menudo el paciente refiere molestia de detección bioquímica de
en una mama a pesar de la ginecomastia bilateral clara; estas molestias suelen durar menos anomalías hepáticas o renales.
de un año. La ginecomastia crónica por lo regular es asintomática y el principal problema es
estético.
Es posible la existencia de síntomas y signos de trastornos subyacentes. La ginecomastia
puede ser la manifestación más temprana de un tumor testicular secretor de gonadotropina
corionica humana; por tanto, es obligatorio efectuar un examen cuidadoso de los testículos
en cualquier persona con ginecomastia; en estos pacientes puede encontrarse crecimiento,
asimetría e induración de los testículos.
LABORATORIO
Una vez excluidas la ginecomastia puberal y la inducida por medicamentos, se debe practicar
una prueba de detección bioquímica de anomalías hepáticas o renales. Si estos órganos están
normales, entonces deben medirse las concentraciones séricas de gonadotropina coriónica
humana, hormona luteinizante, testosterona y estradiol. La interpretación de los resultados se
presenta en la figura 59.1.
La ginecomastia debe diferenciarse
de los lipomas, neurofibromas,
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL carcinoma de mama y obesidad.
La ginecomastia debe diferenciarse de los lipomas, neurofibromas, carcinoma de mama y
obesidad. Los lipomas de mama, los neurofibromas y carcinomas, por lo general, son unila-
terales, indoloros y excéntricos, mientras que la ginecomastia inicia de manera típica en las
áreas subareolares y crece de manera concéntrica. Puede ser difícil la diferenciación entre
ginecomastia y mamas crecidas por obesidad. El examen se efectúa al extender los dedos
pulgares e índices y palpar con suavidad las mamas mediante aposición lenta de los dedos
hacia el pezón.
Figura 59.1. Evolución diagnóstica de las causas endocrinas de la ginecomastia
MEDICIÓN DE HCG, LH, T, E2 séricos
HCG, LH, T LH normal o , T LH, T E2, LH normal o , Normal
Ultrasonido Hipogonadismo Medición de la Medición Ultrasonido Ginecomastia

testicular primario prolactina sérica de T4, TSH testicular idiopática
Masa Normal Aumento Normal T4, TSH Normal Masa Normal
Tumor de células de TC o IRM de las

Tumor extragonadal Probable tumor Hipogonadismo Leydig o de Sertoli suprarrenales
de células germinales hipofisario secretor secundario
de prolactina Resistencia a
o los andrógenos
Tumor testicular Neoplasia no Masa Normal
de células trofoblástica Hipertiroidismo
germinales secretora de HCG
Neoplasia suprarrenal Aumento de la actividad

Radiografía de tórax de la aromatasa
y TAC abdominal extraglandular
HCG: gonadotropina coriónica humana; LH: hormona luteinizante; T: testosterona; E2: estradiol; T4: tiroxina; TSH: hormona tirotrópica.
Fuente: N Engl J Med 1993;328:490-5.
COMPLICACIONES
Se ha comprobado que los La única complicación es el posible daño psicológico por el efecto estético, además de las
antiestrógenos, como el originadas por la causa original.
tamoxifeno y los inhibidores de la
aromatasa, son útiles para aliviar
el dolor y revertir la ginecomastia TRATAMIENTO
en algunos pacientes. Médico. Debe corregirse la causa principal y suspender el posible medicamento causante. Se
ha comprobado que los antiestrógenos, como el tamoxifeno y los inhibidores de la aromatasa,
son útiles para aliviar el dolor y revertir la ginecomastia en algunos pacientes. Aún no se ha
establecido si son útiles en la mayoría de las personas con ginecomastia.
Quirúrgico. La mamoplastia reductiva por razones estéticas está indicada en cualquier
paciente con ginecomastia de larga duración que está en el estado fibroso.
Radiológico. Los pacientes con carcinoma prostático pueden recibir radiaciones a dosis
bajas (900 cGy o menos) en las mamas antes de iniciar tratamientos con estrógenos.
CURSO Y PRONÓSTICO
La ginecomastia puberal suele mostrar regresión de manera espontánea, en uno a dos años.
Los pacientes con ginecomastia producida por medicamentos tienen regresión total o casi total
Ginecomastia < 363
de los cambios mamarios si se interrumpe el medicamento durante el estado florido. Una vez
que la ginecomastia de cualquier origen ha alcanzado la etapa fibrosa la regresión espontánea
será nula o escasa.
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60. Síndromes de secreción hormonal ectópica

DEFINICIÓN
La secreción ectópica de hormonas es la que ocurre en tumores derivados de tejidos que nor-
La secreción ectópica de
malmente no producen hormonas. hormonas es la que ocurre
La producción ectópica más común es la producción de hormonas polipeptídicas peque- en tumores derivados de
ñas por tumores derivados de células neuroendocrinas dispersas en pulmón, tracto gastroin- tejidos que normalmente
testinal, páncreas, glándula tiroides, médula suprarrenal, glándula mamaria, próstata y piel y no producen hormonas.
comparten varias características bioquímicas y citológicas (captación de precursores de ami-
nas y decarboxilación, células APUD) que son derivadas de la cresta neural. Normalmente
producen aminas biogénicas y hormonas polipeptídicas pequeñas. Las hormonas identificadas
son: ACTH, calcitonina, factor liberador de hormona del crecimiento, factor liberador de cor-
ticotropina, somatostatina y otros péptidos pequeños. Otro grupo de tumores, derivados del
epitelio escamoso, producen una proteína relacionada con parahormona y vasopresina.
El primer síndrome reconocido fue la producción de ACTH ectópica por un carcinoma
broncógeno, descrito en 1928 por Brown, quien encontró un tumor de células de avena en el
pulmón, con síndrome de Cushing secundario a hiperplasia suprarrenal, manifestado por hi-
pertensión arterial, intolerancia a carbohidratos e hirsutismo. Leyton fue el primero en sugerir
que un tumor no endocrino podía producir una sustancia similar a la ACTH, y Liddle acuñó el
término de síndrome de ACTH ectópica.
ETIOPATOGENIA
No se conoce la incidencia de esta afección, aunque se estima que es cercana a 10%, como se
observa en los informes de pacientes con cáncer. Algunos factores que pueden influir en el co-
nocimiento de este aspecto son: poca sospecha; seguimiento inadecuado de los pacientes con
cáncer; actitud deficiente del investigador clínico; escasos recursos de laboratorio; hormona
ectópica con efectos crónicos, pero enfermedad de corta duración; que la secreción ectópica
de hormona sólo reemplace a la hormona normal (retroalimentación negativa); que el sín-
drome de hormona ectópica esté oculto por un síndrome paraneoplásico; que haya secreción
ectópica de hormonas no identificadas; hormona ectópica sin efectos clínicos; precursores de
la hormona sin actividad biológica y desconocimiento de la literatura médica.
Se ha propuesto una variedad Se ha propuesto una variedad de mecanismos para explicar la secreción de hormonas
de mecanismos para explicar la ectópicas, pero cualquier hipótesis debe considerar los siguientes fenómenos: que los tumores
secreción de hormonas ectópicas. sinteticen y secreten hormonas peptídicas y glucopeptídicas, pero no esteroides, yodotironi-
nas o aminas biogénicas; que las hormonas deben ser idénticas a las normales en estructura y
actividad biológica; que los tumores sinteticen y secreten precursores de hormonas; que los
tumores secreten múltiples hormonas no relacionadas; que los tumores puedan producir frag-
mentos no detectables de hormonas; que la secreción sea autónoma; que la secreción pueda
ocurrir tardíamente en la evolución de un tumor, y una amplia variedad de tumores pueda
secretar hormonas específicas.
Por desgracia, ninguna de las hipótesis satisface ampliamente las observaciones anterio-
res; sin embargo, las siguientes explican el origen de los tumores productores de las hormonas
ectópicas. La hipótesis de la esponja afirma que el tumor absorbe las hormonas ectópicas de la
circulación y cuando ocurre la muerte celular tumoral, éstas son liberadas. La hipótesis de desre-
presión sugiere que la síntesis de hormonas ectópicas es resultado de desrepresión de las células
tumorales de las porciones del genoma codificado para una variedad de péptidos, entre éstos se
encuentran las hormonas; sin embargo, esta explicación no aclara por qué ciertas hormonas rara
vez son sintetizadas, por qué ciertas hormonas se vinculan con tumores específicos y por qué
el fenómeno no es generalizado. La hipótesis de las células endocrinas afirma que los tumores
secretores proceden de células relacionadas embriológicamente con los precursores del tejido
endocrino normal, capaces por sí mismas de secretar otras hormonas; estas células derivadas de
la cresta neural tienen características histoquímicas y estructurales comunes y se han definido
como células APUD (amine precursor uptake and decarboxilation) o de captación del precursor
de amina y de descarboxilación (5-hidroxitriptamina y dopamina). Otras hipótesis se refieren al
estado de represión variable del ADN tipo 1 o tipo 2, a la mutación de genes y a la hibridación
celular, pero tienen poco fundamento, por lo que no se aceptan ampliamente.
En 1973, Omenn desarrolló una guía para detectar, por el tipo celular, las neoplasias que pro-
ducen hormona ectópica (cuadro 60.1).
En el síndrome de ACTH ectópica el tumor contiene grandes cantidades de ACTH biológi-
camente activa, lo cual se demostró mediante técnicas de inmunorreactividad en pacientes con
síndrome de Cushing sin manifestaciones clínicas. La ACTH estaba presente como “ACTH
grande”, una forma de alto peso molecular convertida a su forma activa por incubación con trip-
sina. La ACTH de alto peso molecular puede corresponder a propiomelanocortina, uno de sus
precursores. Se han descrito otros péptidos de propiomelanocortina (B-endorfina y lipotrofina)
en diversos tejidos no hipofisarios, principalmente feocromocitomas y cáncer pulmonar.
Cuadro 60.1. Neoplasias que producen hormonas ectópicas
Hormona Neoplasia
Corticotropina (ACTH), adenoma bronquial Pulmón (células en avena)
Timo, islotes pancreáticos
Paratohormona (PTH), ovario, epitelios escamosos Riñón, pulmón, páncreas
Arginina-vasopresina Pulmón (células grandes)
Gonadotropina (HCG) Hígado
Hormona del crecimiento (GH), estómago Pulmón (adenocarcinoma)
Eritropoyetina feocromocitoma, hematoma Cerebro (hemangioma)
Renina Pulmón (células en avena)
Factor hipoglucemiante, hígado Mesodermo retroperitoneal

Síndromes de secreción hormonal ectópica < 365
Casi 50% de los tumores que producen ACTH biológicamente activa corresponden a Casi 50% de los tumores que
carcinoma de pulmón, sobre todo de células pequeñas o en avena; también se ha informado en producen ACTH biológicamente
adenomas bronquiales, carcinoma medular de tiroides y feocromocitomas. Los carcinomas de activa corresponden a carcinoma
timo y páncreas constituyen 10% de los tumores, seguidos de casos aislados de carcinoma de de pulmón, predominantemente
de células pequeñas o en
hígado, próstata y glándula mamaria. De los casos informados, sólo 1 a 3% de los tumores de
avena; también se ha informado
células pequeñas de pulmón se vinculan con síndrome de Cushing y, además, se ha comunica- en adenomas bronquiales,
do que pueden producir otras hormonas; al respecto, se menciona la vinculación de síndrome carcinoma medular de tiroides
de Zollinger-Ellison con calcitonina y catecolaminas. También se han descrito en melanomas, y feocromocitomas.
plasmacitoma y leucemia mieloblástica aguda.
Sin embargo, ha habido dificultades para realizar una clasificación adecuada ya que existe
poca información de cuáles hormonas son producidas normalmente en sitios fuera de la glán-
dula de origen. Se comenta que las células argentafines son productoras de serotonina y el
tumor carcinoide y el carcinoma de células pequeñas (avena) son derivados de estas células.
Algunos autores clasifican la secreción de gastrina y glucagón por tumores pancreáticos como
ectópicas, las células alfa 2 (A) del páncreas normal contienen glucagón y las células alfa 1
(D) gastrina. Insulina, glucagón y gastrina pueden observarse juntas en un tumor de los islotes
pero no se conoce que tipos celulares son responsables de la producción de hormonas.
También existe confusión cuando el tumor produce una o más hormonas ectópicas así
como la hormona normal para dicho tumor. Por ejemplo, un tumor pancreático puede produ-
cir, además de insulina, hormona antidiurética (ADH); en este caso la hormona antidiurética
será la hormona ectópica. La literatura contiene muchos reportes de secreción ectópica de
hormonas donde existe un tumor en un paciente con alguna anormalidad endocrina. Antes de
tener una conclusión diagnóstica se debe reconocer que existen dos afeccioness diferentes que
coexisten en el mismo paciente; por ejemplo, enfermedad de Cushing y cáncer.
En el síndrome de ACTH ectópica el tumor contiene grandes cantidades de ACTH bio- Los pacientes con tumor de
lógicamente activa, esto se demuestra con técnicas de inmunorreactividad en pacientes con crecimiento lento, como el
carcinoide, muestran el cuadro
síndrome de Cushing sin manifestaciones clínicas. La ACTH estaba presente como “ACTH
clínico típico del síndrome
grande”, una forma de alto peso molecular convertida a su forma activa por incubación con de Cushing, indistinguible
tripsina. La ACTH de alto peso molecular puede corresponder a propiomelanocortina, uno del síndrome de Cushing
de sus precursores. Se han descrito otros péptidos de propiomelanocortina (B-endorfina y de origen hipofisiario.
lipotrofina) en diversos tejidos no hipofisarios, principalmente feocromocitomas y cáncer
pulmonar.
El síndrome ocurre sobre todo en varones, aproximadamente en el quinto o sexto dece-
nios de la vida. Los síntomas duran menos de seis meses, lo cual se atribuye a la malignidad de
la neoplasia subyacente. Los síntomas son secundarios a la excesiva producción de cortisol;
las características más frecuentes consisten en debilidad muscular proximal, cambios míni-
mos en la distribución de grasa, pérdida de peso, hipertensión arterial e hiperpigmentación.
También son importantes las manifestaciones de exceso de mineralocorticoides, por lo que se
observa edema e hipopotasemia vinculada con sodio sérico elevado o normal, y por último
intolerancia a la glucosa. En contraste, los pacientes con tumor de crecimiento lento, como
el carcinoide, muestran el cuadro clínico típico del síndrome de Cushing, indistinguible del
síndrome de Cushing de origen hipofisario.
Ya se han comentado las anormalidades bioquímicas que se refieren básicamente a la deter-
minación de ACTH, cortisol, hipopotasemia, alcalosis metabólica, intolerancia a carbohidratos
y diabetes mellitus evidente. Se puede utilizar la prueba de supresión con dexametasona y la me-
dición de 17-hidroxicorticoesteroides (17-OHCS); también se deben buscar marcadores tumora- La intervención quirúrgica es
les, como alfa-fetoproteína, antígeno carcinoembrionario, marcadores oncofetales o gonadotro- el tratamiento de elección
pina coriónica humana, al igual que otras hormonas, como gastrina, somatostatina, polipéptidos en la mayoría de los casos.
Extraer tumores benignos
pancreáticos y polipéptido intestinal vasoactivo, que son de utilidad diagnóstica.
secretores de ACTH,
particularmente el carcinoide y
TRATAMIENTO los feocromocitomas, genera
La intervención quirúrgica es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos. Extraer una buena perspectiva de vida.
tumores benignos secretores de ACTH, particularmente el carcinoide y los feocromocitomas,
genera una buena perspectiva de vida. Algunos tumores malignos con diseminación a nódulos
linfoides locales, como el carcinoide bronquial y el carcinoma medular de tiroides, pueden

extraerse radicalmente, con supervivencia de varios años.
En el caso de tumores pulmonares, como el de células pequeñas, el tratamiento quirúr-
gico ya es inútil cuando se hace el diagnóstico. Otro recurso terapéutico es la radioterapia,
pero sus resultados son escasos. Por último, se puede recurrir a quimioterapia, inmunote-
rapia y medicamentos que inhiben la producción de ACTH, como la somatostatina u oc-
Los tumores que más se vinculan treotida. Se han utilizado inhibidores de la secreción de cortisol, como aminoglutetimida,
con hipercalcemia en ausencia metirapona, ketoconazol, mitotane y antagonistas de glucocorticoides, con resultados no
de metástasis ósea son el muy alentadores.
carcinoma de células escamosas
del pulmón y el adenocarcinoma SÍNDROME DE HORMONA PARATIROIDEA ECTÓPICA
renal; también se ha informado El síndrome de paratohormona (PTH) ectópica fue descrito en 1941 para explicar la hiper-
de otros tumores, como los
calcemia y la hipofosfatemia en un paciente con hipernefroma. La causa más común de hi-
de mama, parótidas, esófago,
percalcemia son las lesiones metastásicas de tumores malignos, seguidas por hiperparatiroi-
hígado, vesícula biliar, páncreas,
colon, ovario y próstata, así como
dismo. Los tumores que más se vinculan con hipercalcemia en ausencia de metástasis ósea
melanoma, mieloma y leucemias. son el carcinoma de células escamosas del pulmón y el adenocarcinoma renal; también se ha
informado de otros tumores, como los de mama, parótidas, esófago, hígado, vesícula biliar,
páncreas, colon, ovario y próstata, así como melanoma, mieloma, leucemias, etc. El término
hiperparatiroidismo ectópico, o síndrome de PTH ectópica, debe aplicarse sólo en casos de
hipercalcemia vinculada con malignidad, en que el criterio para la secreción ectópica de PTH
se satisfaga de manera convincente.
Otras causas de hipercalcemia relacionada con malignidad incluyen la formación tumoral
de prostaglandinas, el factor de actividad osteoclástica y quizá otras sustancias osteolíticas
aún no identificadas.
Las manifestaciones clínicas de hipercalcemia relacionadas con malignidad son similares
a las de hipercalcemia de otra causa, como anorexia, náuseas, vómito, “calambres” abdomi-
nales y estreñimiento. También se informa de alteraciones neurológicas, disfunción cerebral
como letargo, sopor, confusión y estado de coma. Las manifestaciones renales incluyen poliu-
ria, polidipsia y deshidratación. Puede haber trastornos del ritmo cardiaco y arritmias idioven-
triculares que pueden causar la muerte.
La hipercalcemia en pacientes con tumores malignos se considera un dato de mal
La hipercalcemia en pacientes con pronóstico. Debe efectuarse diagnóstico diferencial con otras causas, aunque se haya de-
tumores malignos se considera mostrado la existencia de un tumor maligno. Una hipercalcemia de más de un año de evo-
un dato de mal pronóstico. lución, la litiasis renal recurrente o la reabsorción ósea subperióstica establecen el diag-
nóstico de hiperparatiroidismo. Deben buscarse metástasis óseas y efectuarse citología
de la médula ósea; también se determinarán las concentraciones séricas de PTH mediante
radioinmunoanálisis. Es importante el diagnóstico de PTH ectópica, ya que el tumor en
ocasiones es más diferenciado y susceptible de tratamiento quirúrgico. Los carcinomas
de células renales y de células escamosas de pulmón comprenden hasta 60% de los casos;
el resto corresponde a otros tumores. El tratamiento de la hipercalcemia es similar al
del paciente con hiperparatiroidismo. La concentración sérica de calcio mayor de 15 mg
debe tratarse con solución salina, se agrega furosemida para aumentar la excreción renal
y se recurre a bisfosfonatos o calcitonina. En caso de que sea por malignidad, deberán
prescribirse glucocorticoides y si es pancreático, administrar análogo de somatostatina u
octreotida.
SÍNDROME DE VASOPRESINA ECTÓPICA

Conocido en la literatura médica como “secreción inadecuada de hormona antidiurética”
(SIADH), fue descrito por vez primera en 1957 por Schwartz y Bartter. En 1963, Amatruda
demostró la asociación de hiponatremia con carcinoma pulmonar de células pequeñas, al des-
cubrir en éste una sustancia similar a la hormona antipirética. Otros tumores asociados con
este síndrome son los tumores de cabeza y cuello, páncreas, próstata y útero. Drogas como
vincristina, ciclofosfamida y antidepresivos pueden ocasionar esta enfermedad.
La manifestación clínica de este síndrome se distingue por retención de agua, hipoosmo- Tanto la pubertad precoz como la
laridad sérica y orina hiperosmolar. La aparición de los síntomas es gradual y está vinculada ginecomastia se han vinculado con
con disminución sérica del sodio, que alcanza valores de 120 mEq/L o menos. Los síntomas la secreción de gonadotropinas
incluyen cefalea leve, debilidad muscular generalizada, apatía, letargo, somnolencia y confu- (hormonas foliculoestimulante
y luteinizante) por tumores no
sión. Si la disminución de sodio es más significativa, los síntomas más frecuentes son ano-
hipofisarios ni trofoblásticos.
rexia, náuseas y vómito, y si las cifras de sodio sérico son menores de 110 mEq/L, el síndrome
evoluciona a coma, convulsiones, hipotermia, hiporreflexia y muerte. El tratamiento indicado
es la extracción del tumor, pero el carcinoma de células pequeñas del pulmón es irresecable.
En la actualidad se utilizan combinaciones de quimioterápicos. La restricción de agua es la
terapia inicial; si los valores séricos de sodio son muy bajos, se pueden utilizar soluciones de
sodio hipertónico por vía intravenosa siempre y cuando el paciente tenga trastornos mentales,
convulsiones o coma; deben infundirse no más de 12 mEq/L en 24 h para evitar la mielinólisis
pontina. Se puede tratar con demeclociclina (150 mg qid), ya que induce un estado similar a
diabetes insípida nefrógena. Recientemente se han utilizado antagonistas sintéticos de vaso-
presina, cuyos resultados son prometedores.
SÍNDROME DE GONADOTROPINAS ECTÓPICAS

En 1959 se demostró este síndrome en un niño con pubertad precoz y carcinoma hepático.
Tanto la pubertad precoz como la ginecomastia se han vinculado con la secreción de gonado-
tropinas (hormona foliculoestimulante y hormona luteinizante) por tumores no hipofisarios ni
trofoblásticos. En la pubertad precoz hay una tasa elevada de testosterona, en tanto que en los
adultos hay ginecomastia y disfunción eréctil que puede deberse a estimulación excesiva del
testículo, con formación de estrógenos a partir de precursores androgénicos. También puede
ocurrir hipertiroidismo por actividad similar a tirotropina de la gonadotropina.
La pubertad precoz y la
Hasta hace algunos años se consideraba a las gonadotropinas como marcadores tumorales
ginecomastia se han vinculado con
idóneos; sin embargo, en la actualidad se han descrito sustancias similares en la orina de va- la secreción de gonadotropinas
rones sanos y mujeres posmenopáusicas, así como en varios tejidos normales. Por tanto, para (hormona foliculoestimulante y
considerar las gonadotropinas como ectópicas, deben excluirse las metástasis de un tumor hormona luteinizante) por tumores
del trofoblasto (mola hidatidiforme y coriocarcinoma) y los tumores testiculares primarios no hipofisarios ni trofoblásticos.
(seminomas trofoblásticos), o de ovario (disgerminoma). También se ha informado de ger-
minomas, carcinoma embrionario, teratocarcinomas, pinealomas ectópicos y coriocarcino-
mas. En algunos casos ha sido difícil diferenciar un carcinoma pulmonar anaplásico de un
coriocarcinoma. La mayor incidencia de producción ectópica de gonadotropina corresponde
a carcinoma pulmonar de células grandes; también se ha comunicado en carcinoma de mama,
esófago, mediastino, estómago, colon, recto, hígado, páncreas y riñón, en melanoma, timoma
y en otros con menor frecuencia.
Las manifestaciones clínicas importantes de este síndrome son la pubertad precoz en niños y
la ginecomastia en adultos. Los primeros presentan un crecimiento lineal acelerado, virilización
y hepatomegalia; pueden tener anomalías congénitas, como espina bífida oculta y hemihipertro-
fia de la lengua y las extremidades. La ginecomastia de los adultos, por lo general, es bilateral,
en ocasiones dolorosa; estos pacientes tienen concentraciones altas de estradiol. El tumor por sí
mismo produce estrógenos al convertir la dehidroepiandrosterona en estradiol.
La demostración de niveles altos de gonadotropinas y estradiol confirma el diagnóstico.
El nivel de testosterona es normal, lo que sugiere que el testículo es resistente a las gonadotro-
pinas tumorales. La gonadotropina es un dímero compuesto por las subunidades alfa y beta;
esta última confiere la especificidad biológica y la inmunorreactividad.
Las manifestaciones clínicas
La terapia debe enfocarse al tumor, aunque el pronóstico es malo en la mayor parte de los
importantes de este síndrome
casos. Si hay ginecomastia puede tratarse con mamoplastia. son la pubertad precoz en niños
También se ha informado hipertiroidismo en embarazos molares y coriocarcinomas, los y la ginecomastia en adultos.
cuales no se aceptan como casos de hormonas ectópicas porque éstas se han encontrado en
placenta. Esta vinculación es muy rara; se distingue de la enfermedad de Graves en que no
hay exoftalmos ni mixedema pretibial. En algunos varones puede observarse ginecomastia
asociada con hipertiroidismo por conversión de testosterona a estradiol. El tratamiento es la
extirpación del tumor.
HIPOGLUCEMIA RELACIONADA CON TUMOR

La hipoglucemia relacionada con tumor no endocrino es difícil de controlar y puede llevar
a la muerte. El tumor quizá sea de origen mesenquimatoso, como fibrosarcoma, mesotelio-
La hipoglucemia relacionada
ma, liposarcoma y leiomiosarcoma; cerca de 20% de los casos se vincula con hepatoma,
con tumor no endocrino es difícil
10% con carcinoma gastrointestinal y 5 a 10% con carcinoma adrenocortical; también se ha
de controlar y puede llevar a
la muerte. El tumor quizá sea
vinculado con otros tumores, como carcinoma broncógeno, hemangiopericitoma, carcinoi-
de origen mesenquimatoso, de bronquial y carcinoma de cuello uterino. Los síntomas se relacionan con hipoglucemia
como fibrosarcoma, prolongada; esto es, cefalea, confusión, síncope, crisis convulsivas, somnolencia, coma y
mesotelioma, liposarcoma y varias alteraciones psiquiátricas. La hipoglucemia puede ser muy notable y no responder
leiomiosarcoma; hepatoma, a tratamiento alguno, excepto a la extirpación del tumor. El diagnóstico se establece me-
carcinoma gastrointestinal y diante el hallazgo de una sustancia similar a la insulina que sea inmunorreactiva como tal,
carcinoma adrenocortical. la cual se ha identificado como factor insulinico de crecimiento (IGF II) grande y se piensa
que suprime la liberación hepática de glucosa, aumentando el consumo de la misma a nivel
muscular. Habitualmente se suprime hormona del crecimiento e IGF I y en forma similar
los niveles de insulina y péptido C son muy bajos. La erradicación completa del tumor no
siempre es posible, el tratamiento paliativo es necesario, se administran dextrosa y esteroi-
des, glucagón y, si se tiene, hormona del crecimiento.
SECRECIÓN ECTÓPICA DE HORMONA DEL CRECIMIENTO

Se ha descubierto hormona del crecimiento ectópica en pacientes con carcinoma pulmonar y
osteoartropatía; también en enfermos con carcinoma de células escamosas, carcinoide bron-
quial, adenocarcinoma gástrico, pancreático y carcinoma endometrial, de ovario y mama.
La secreción hormonal ectópica es una característica de los tumores neuroendocrinos y de
otros; se ha reportado un caso de acromegalia asociado con un linfoma no Hodgkin folicular,
considerándose que la hormona del crecimiento es un factor paracrino dentro del sistema
inmunitario, ya que esta hormona tiene propiedades inmunomoduladoras y es requerida para
Se ha descubierto hormona del el desarrollo y función del sistema inmunológico y tiene una profunda influencia en las in-
crecimiento ectópica en pacientes munidades celular y humoral. Pruebas recientes sugieren que el factor liberador de hormona
con carcinoma pulmonar y del crecimiento participa en la proliferación celular del tumor y parece ser que es por IGF II.
osteoartropatía; también en Las manifestaciones de acromegalia parecen ser no específicas: artritis, sudoración excesiva,
enfermos con carcinoma de hipertensión, intolerancia a la glucosa y síndrome del túnel del carpo, así como hipertrofia de
células escamosas, carcinoide huesos y tejidos blandos pueden ser muy sutiles. El diagnóstico se demuestra por altos niveles
bronquial, adenocarcinoma de GH que no se suprimen por la carga de glucosa o un nivel elevado de IGF I y no se observa
gástrico, pancreático y agrandamiento de la silla turca. El tratamiento es primariamente la resección quirúrgica del
carcinoma endometrial,
tumor. La octreotida (ahora disponible como inyección mensual) es muy efectiva cuando el
de ovario y mama.
tumor no es resecable.
SECRECIÓN ECTÓPICA DE TIROCALCITONINA

Se ha descrito en pacientes con carcinoma de células pequeñas del pulmón. También se ha
informado su vinculación con carcinoma de mama, feocromocitoma, melanoma, carcinoide
bronquial, así como tumores gástrico e intestinal, de páncreas, útero, vejiga y próstata. La dia-
rrea es la manifestación clínica predominante del exceso de tirocalcitonina. También se puede
agregar hipocalcemia. El diagnóstico es complicado por la tirocalcitonina inmunorreactiva
alta, que aumenta aún más después de la aplicación de calcio por venoclisis.
SECRECIÓN ECTÓPICA DE ERITROPOYETINA

Ocurre en pacientes con hemangioblastomas cerebelosos. Es frecuente la vinculación de eri-
tropoyesis con tumores. De los pacientes con cáncer renal, 3% cursan con eritrocitosis, pero
estos tumores no se incluyen dentro del síndrome de hormonas ectópicas; lo mismo sucede
La secreción ectópica de con los tumores hepáticos, pues se considera que en el hígado también se forma eritropoyeti-
eritropoyetina ocurre en pacientes
na. Al parecer, el fibromioma uterino también produce eritropoyetina.
con hemangioblastomas
Estos enfermos se distinguen de los que padecen policitemia vera porque no tienen leucoci-
cerebelosos.
tosis, trombocitosis ni esplenomegalia. El tratamiento está encaminado a la extirpación del tumor.
HORMONAS INTESTINALES
Los tumores gastrointestinales neuroendocrinos son raros y constituyen menos de 2% del cán-
cer gastrointestinal. Sin embargo, requieren atención especial, ya que pueden generar síndro- Los tumores gastrointestinales
mes paraneoplásicos a través de la producción endocrina, son clasificados como apudomas, neuroendocrinos son raros
y constituyen menos del 2%
incluyen las neoplasias endocrinas pancreáticas y carcinoide. Aunque malignos, son de cre-
del cáncer gastrointestinal.
cimiento lento, secretan péptidos hormonales y aminas vasoactivas. Uno de los síntomas más
comunes es la diarrea crónica, la cual es resistente al tratamiento estándar.
Hay casos relacionados con las hormonas intestinales, como el síndrome de diarrea
acuosa, hipopotasemia, aclorhidria o cólera pancreático y síndrome de Verner Morrison
causado por un péptido intestinal vasoactivo o un péptido inhibidor gástrico secretado por
el carcinoma pulmonar de células escamosas, feocromocitoma o ganglioneuroblastoma. La
secreción de hormonas intestinales en forma ectópica debe tomarse con reserva en tanto
se establece con claridad el sitio en que se producen dichas hormonas. Los tumores gas-
trointestinales neuroendocrinos constituyen menos de 2% de todos los cánceres del tubo
digestivo.
Los tumores siguen representando un área de investigación extensa; los avances en
biología celular y molecular serán determinantes para conocer su comportamiento, además,
con los avances tecnológicos se podrá llegar a mejores diagnósticos y nuevos tratamientos.
Una buena clasificación, basada en la morfología y la funcionalidad, será de gran importan-
cia terapéutica.
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61. Neoplasia endocrina múltiple

Olga Lidia Vera Lastra,
Karina Reyes Jiménez,
INTRODUCCIÓN
Los síndromes de neoplasia endocrina múltiple son un grupo de trastornos genéticos que
predisponen al desarrollo de hiperplasia y neoplasias glandulares y son causa de síndromes Los síndromes de neoplasia
que cursan con exceso hormonal. Desde el siglo pasado los síndromes de neoplasia endocrina endocrina múltiple son un
múltiple han surgido como un grupo importante de enfermedades y se describieron dos for- grupo de trastornos genéticos
mas principales; la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 o síndrome de Warmer-Moldowar y la que predisponen al desarrollo
tipo 2 o síndrome de Sipple, cada una de las cuales se distingue por el desarrollo de tumores de hiperplasia y neoplasias
específicos en determinadas glándulas. glandulares y son causa
de síndromes que cursan
Se han identificado al menos seis síndromes de neoplasia endocrina múltiple (cuadro
con exceso hormonal.
61.1). La mayor parte de estos síndromes se trasmiten en forma autosómica dominante en
cinco de ellos, el sexto es un mosaico y no se trasmite en forma familiar. Las manifestaciones
clínicas y patológicas de varios de estos síndromes se han descrito en forma característica,
existen pruebas de laboratorio útiles para su diagnóstico: ya se han identificado los genes cau-
Cuadro 61.1. Características de las neoplasias endocrinas múltiples
Síndrome Trasmisión Tumor hormonal Tumor no Cáncer

(locus) hormonal
Neoplasia endocrina Autosómica PTH, PRL, gas- Angiofibromas, Gastrinoma, islotes

múltiple 1 dominante trina, carcinoide lipoma, leimioma pancreáticos, carcinoide
(11q13) intestinal, insulina foregut
Neoplasia endocrina Dominante Calcitonina, Neuroma (neoplasia Carcinoma medular de

múltiple 2 cromafín endocrina múltiple la tiroides
2B)
Complejo de Carney Autosómica Cortisol, HC, Mixoma, No
dominante tiroides schwannoma,
(2+) nervios
Von Hippel-Landau Autosómica Cromafín, insulina Corteza renal, retina, Carcinoma de células
dominante cerebelo claras
(3p)
Neurofibromatosis Autosómica Cromafín, Neurofibroma. No

tipo 1 dominante somatostatina Manchas café
(17p) con leche
McAlbright Mosaico (20q) HC, esteroides Displasia fibrosa de Sarcoma raramente
sexuales, FGF23, hueso, manchas café
tiroides con leche
PTH: hormona paratiroidea; PRL: prolactina; HC: hormona del crecimiento; FGF: factor de crecimiento de fibroblastos.
santes de estos síndromes y en pacientes asintomáticos se pueden escrutar mediante técnicas

de biología molecular.
Muchas de las neoplasias endocrinas múltiples expresan tumores no endocrinos, que pue-
den ser la principal característica de estos síndromes, como el cáncer renal en la enfermedad
de Von Hippel-Landau; también, se ha observado en estos síndromes la coexistencia de neo-
plasias productoras de hormonas y las no productoras.
La mutación de un gen pueden dar origen a varios fenotipos, como el gen RET que está
presente en tres variantes: neoplasia endocrina múltiple 2A, neoplasia endocrina múltiple 2B
y el carcinoma familiar de tiroides.
La naturaleza hereditaria de los síndromes de neoplasia endocrina múltiple es la base de
muchas de las características clínicas. Dado que todas o muchas de las células están predis-
puestas desde el nacimiento, ciertos tumores evolucionan más rápido que los tumores no he-
reditarios de un mismo tejido. Esto es verdadero si el gen de un tumor es supresor (neoplasia
endocrina múltiple 1) o es un oncogen activador (gen RET en neoplasia endocrina múltiple 2).
No todos los tumores se desarrollan en forma temprana (tumor de la pituitaria en la neoplasia
endocrina múltiple 1 versus el esporádico), esto puede indicar que los tumores no hereditarios
se desarrollan mediante otras vías.
Otras alteraciones hereditarias también deben ser consideradas en la categoría de neoplasia
endocrina múltiple: síndrome von Hippel- Landau (VHL), síndrome de paragangliomas fami-
liar, síndrome de Cowden, complejo de Craney, síndrome de tumor mandíbula por hiperpara-
tiroidismo. Además, hay otros síndromes de neoplasia endocrinofamiliar con una genética no
conocida que también pueden incluirse. Los síndromes de neoplasia endocrina múltiple difieren
de otros de neoplasias hereditarias en que muchos se desarrollan en glándulas secretoras de
hormonas, lo que tiene dos consecuencias: 1) la producción de hormona conduce a un síndrome
hormonal bien definido y 2) la producción de hormonas sirve como un marcador sensible para
hacer el diagnóstico, respuestas terapéuticas y para el tamizado de pacientes asintomáticos.
La diversidad de los tumores en los síndromes de neoplasia endocrina múltiple implica
una complejidad en el tratamiento, por lo tanto, es necesario el manejo conjunto del médico
internista y de varios especialistas.
Neoplasia endocrina múltiple < 371
NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE TIPO 1

La neoplasia endocrina múltiple tipo 1 o síndrome de Warmer fue descrita en 1954; es un La neoplasia endocrina múltiple
síndrome con presentación familiar que se trasmite en forma autosómica dominante. La neo- 1 se distingue por neoplasia
plasia endocrina múltiple 1 se distingue por neoplasia paratiroidea en 90 a 97%, tumores de paratiroidea en 90-97%, tumores
los islotes pancreáticos en 40 a 80% y tumores de la pituitaria entre 15 y 50%. Además existe de los islotes pancreáticos en
40 al 80% y tumores de la
una incidencia alta de tumores carcinoides (timo, árbol bronquial y estómago); hiperplasia
pituitaria entre 15 y 50%.
adrenal, tumores no endocrinos como meningioma, ependimoma, leiomioma, lipoma angio-
fibroma y colagenoma.
Epidemiología
La prevalencia de neoplasia endocrina múltiple 1 en la población general es de 0.04-0.2 por
cada 1,000, afecta en forma similar a ambos géneros. Este síndrome tiene alta penetración, de
tal manera que más de 95% de los individuos con la mutación genética desarrollan síntomas
de la enfermedad antes de la quinta década de la vida.
Genética
En 1997 se identificó al gen MEN1 como un gen supresor de tumor y a su producto se le
llamó menina. El gen MEN1 contiene 10 exones y codifica para una proteína de 610 ami-
noácidos llamada menina. La menina no tiene homología con otras proteínas, está expresa- El hiperparatiroidismo primario es
da en forma ubicua, predominantemente como una proteína nuclear, siendo algunas de sus la manifestación más frecuente de
principales funciones la replicación del ADN y la regulación de la transcripción genética. la neoplasia endocrina múltiple 1.
La identificación de las proteínas que interactúan con la menina ha proveído de nuevos
conocimientos. Por ejemplo, la menina interactúa con varios factores de transcripción y
reguladores que incluyen JunD, NF-kB, Pem, Smad3, mSin3A-histona, diaciltransferasa,
etcétera. La menina ha mostrado participar en la regulación de la proliferación celular y en
la estabilidad del genoma.
El gen determinante de neoplasia endocrina múltiple 1 se ha localizado en el cromosoma

11q13 que está integrado por diez exones con 610 aminoácidos y es un gen supresor. En una
familia, diversos miembros pueden estar afectados por neoplasia endocrina múltiple 1. El
análisis molecular en familia de neoplasia endocrina múltiple 1 ha permitido identificar muta-
ciones germinales en estos exones, los más frecuentes son 2, 3 y 10.
Los tumores que se desarrollan
Manifestaciones clínicas a partir de los islotes
Las manifestaciones clínicas de la neoplasia endocrina múltiple 1 son variables, se pue- pancreáticos constituyen la
den observar manifestaciones de una o más glándulas afectadas: pituitaria, paratiroides y segunda manifestación más
páncreas (PPP). frecuente; se pueden observar
hiperplasia, adenomas o
carcinomas. La trasformación
Paratiroides
maligna de estos tumores y las
El hiperparatiroidismo primario es la manifestación más frecuente de la neoplasia endo- metástasis ocurren en 50%.
crina múltiple 1, con hipercalcemia e hipofosfatemia y aumento de la hormona parati-
roidea entre la segunda y tercera décadas de la vida, aunque se han informado casos en
niños y adolescentes. Las manifestaciones clínicas pueden ser hipercalcemia asintomáti-
ca, litiasis renal, manifestaciones gastrointestinales, alteraciones en el metabolismo mi-
neral (osteopenia u osteoporosis), dolores y debilidad muscular, alteraciones en el estado
mental, entre otras. El diagnóstico se realiza con elevaciones de calcio y de hormona
paratiroidea.
Páncreas
Los tumores que se desarrollan a partir de los islotes pancreáticos constituyen la segunda
Las células de los tumores
manifestación más frecuente; se puede observar hiperplasia, adenomas o carcinomas. La tras- pancreáticos secretan diversos
formación maligna de estos tumores y las metástasis ocurre en 50% de los casos. péptidos como la hipersecreción
Las células de los tumores pancreáticos secretan diversos péptidos como la hipersecre- gástrica (60%), que conlleva al
ción gástrica (60%), que conlleva al síndrome de Zollinger-Ellison. síndrome de Zollinger-Ellison.
El síndrome de Zollinger-Ellison constituye la principal causa de muerte en los pacientes

con neoplasia endocrina múltiple 1 y se distingue por hipersecreción gástrica (múltiples úlce-
ras gástricas), diarrea y concentraciones de gastrina elevadas.
Con respecto a los gastrinomas y al síndrome de Zollinger Ellizon aproximadamente 25%
de los pacientes con Zollinger tienen MEN-1 y en más de 90% de los casos de los gastrinomas
se encuentran en el duodeno. Los gastrinomas también se pueden encontrar en el páncreas; sin
embargo, en MEN-1 las lesiones pancreáticas más comunes son los adenomas no funcionales.
Todos estos pacientes tienen hiperparatiroidismo.
Es menos frecuente la secreción de otros péptidos, como la secreción de insulina (25-
35%) con manifestaciones de hipoglucemia; e incluso menos frecuentes son los tumores se-
cretores de péptido intestinal vasoactivo (3-5%, síndrome de Verter-Morrison o diarrea acuo-
sa), glucagón (5-10%) y somatostatina (1-5%).
El glucagonoma se distingue por hiperglucemia, eritema cutáneo (eritema migratorio ne-
crolítico), anorexia, glositis, anemia, depresión, diarrea y trombosis venosa. Muchos de estos
pacientes pueden tener elevadas las concentraciones de grelina, por lo que el síndrome de
glucagonoma representa una compleja interacción entre la sobreproducción de glucagón y
El síndrome de Verter-Morrison
grelina, así como la alteración del estado nutricional del paciente.
se distingue por diarrea acuosa, El síndrome de Verter-Morrison se distingue por diarrea acuosa, hipopotasemia, hipoclor-
hipopotasemia, hipoclorhidria hidria y acidosis metabólica.
y acidosis metabólica.
Pituitaria
Un adenoma pituitario aparece alrededor de la cuarta década de la vida con manifestaciones de
hipersecreción hormonal u neurooftalmológicas. Se pueden encontrar tumores no secretores
o, bien, secretores de prolactina, hormona del crecimiento, hormona adrenocorticotrópica, etc.
Los prolactinomas son los más frecuentes (25-70%), seguidos de los tumores secretores de
hormona del crecimiento.
Otros tumores
Los tumores carcinoides de localización bronquial, tímica o pancreática se observan en el
síndrome de neoplasia endocrina múltiple 1. Los lipomas pueden encontrarse de manera
frecuente.
El diagnóstico clínico requiere, Diagnóstico

al menos, dos manifestaciones El diagnóstico clínico requiere, al menos, dos manifestaciones clásicas de neoplasia endocrina
clásicas de neoplasia endocrina múltiple 1; sin embargo, una sola manifestación clínica en un individuo de una familia con
múltiple 1; sin embargo, una alguno de sus miembros afectados es suficiente para establecer el diagnóstico.
sola manifestación clínica en
A los miembros de las familias con antecedentes de neoplasia endocrina múltiple es con-
un individuo de una familia
veniente estudiarlos a partir de los diez años, para poder realizar un diagnóstico oportuno y
con alguno de sus miembros
afectados es suficiente para
tomar las medidas terapéuticas más adecuadas.
establecer el diagnóstico. En todos los individuos en quienes se demuestra la mutación genética se deberá investigar
si existen endocrinopatías.
Es importante realizar estudios de calcio, fósforo y hormona paratiroidea para investigar
hiperparatiroidismo; y para investigar gastrinoma es necesario medir gastrina o pentagastrina.
Si hay hipoglucemia sintomática deberá solicitarse glucemia e insulina.
En los portadores de las mutaciones asintomáticas se recomienda la determinación de
hormonas hasta los 50 años en forma anual y después cada cinco años. En ausencia de
manifestaciones endocrinológicas está indicada la realización de estudios de imagen, como
tomografía computada o resonancia magnética de la silla turca, lo mismo que a nivel abdo-
minal y torácico.
El análisis de la mutación del gen NEM-1 se debe realizar en:
• Pacientes con neoplasia endocrina multiple (NEM-1).
• Pacientes con 3 de las 5 lesiones asociadas con NEM-1: adenomas paratiroideos,
tumores de los islotes pancreáticos, adenomas pituitarios, adenomas adrenales y tu-
mores neuroendocrinos.
• Miembros de primer grado de pacientes con NEM-1 con una mutación del gen NEM-
1 confirmada; a miembros de la familia de pacientes con NEM-1 clínica sin una
mutación identificada.
• Familiares de primer grado de portadores asintomáticos de la mutación del gen
NEM-1.
• Pacientes sospechosos de NEM-1: pacientes con 2 de los 5 lesiones mayores, 2 tumo-
res asociados a NEM-1 sin un órgano y/o lesiones asociadas con NEM-1 en personas
menores de 35 años.
Tratamiento
El tratamiento de las endocrinopatías que constituyen el síndrome de neoplasia endocrina El tratamiento de las
múltiple: tumores de paratiroides, duodenopancreático y de pituitaria, es semejante al que se endocrinopatías que constituyen
realiza cuando se trata de tumores aislados. el síndrome de neoplasia
En el caso de un hiperparatiroidismo primario el tratamiento de elección es la cirugía, endocrina múltiple: tumores de
especialmente cuando existen cifras de calcio por arriba de 12, litiasis renal o manifestaciones paratiroides, duodenopancreático
y de pituitaria, es semejante
óseas.
al que se realiza cuando se
En caso de hiperparatiroidismo se recomienda la paratiroidectomía subtotal de 3.5 glán- trata de tumores aislados.
dulas más timectomía. Otra opción es la paratiroidectomía total con autotrasplante heterotó-
pico de tejido paratiroideo en el antebrazo no dominante. La resección de menos de 3.5 glán-
dulas tiene alta frecuencia de recurrencia del hiperparatiroiodismo. La presencia de glándulas
paratiroides supernumerarias es frecuente (30%) y muchas de ellas se encuentran en el timo
(10%); por el riesgo de carcinoma de timo se recomienda su extirpación.
En relación con los tumores pancreático-duodenales el diagnóstico temprano y el trata-
miento quirúrgico mejoran la supervivencia; sin embargo, hay que tener en cuenta que la pan-
createctomía conlleva a una morbilidad importante. Con respecto a los tumores no funcionales
mayores a 1 cm algunos autores recomiendan operar por el riesgo alto de malignidad
En casos de NEM1 y Zollinger la resección de los gastrinomas localizados no requiere
de cirugía extensa y tienen buenos resultados a largo plazo. En casos de NEM1 con tumo-
res pancreaticoduodenales la resección pancreática y duodenal completa ha tenido resultados
aceptables.
En tumores de páncreas mayores de 3 cm la resección del tumor se debe hacer con ex- El tratamiento de los
ploración de duodeno en busca de otros tumores. La enucleación del tumor de la cabeza del gastrinomas es la cirugía y, si
páncreas, la escisión de los gastrinomas duodenales y de los ganglios linfaticometastásicos, es radical, puede ser curativa
así como la pancreatectomía distal subtotal (80%) pueden prevenir la recurrencia del tumor. en conjunción con inhibidores
Este tipo de cirugía agresiva tiene el objetivo de controlar el síndrome endocrino y la maligni- de la bomba de protones.
dad potencial, de tal manera que se pueda prevenir las metástasis al hígado que es de las que
tienen peor pronóstico. Hay que considerar que este tipo de cirugías cursa con alta morbilidad.
El tratamiento de los gastrinomas es la cirugía y, si es radical, puede ser curativa en con-
junción con inhibidores de la bomba de protones. El tratamiento médico es el mejor paliativo
y debe ser usado. Los gastrinomas desarrollados a partir de las células G del duodeno, y de la
mucosa gástrica en general, tienen un pronóstico benigno; sin embargo, un subgrupo de estos
tumores tiene un curso agresivo y es causa de muerte. La pancreatoduodenectomía (Wipple)
tiene muy altas probabilidades. El tratamiento médico incluye octreotida-LAR que puede nor-
malizar las concentraciones de gastrina y en algunos casos promover la desaparición del tu-
mor. El interferón alfa es efectivo aunque tiene efectos adversos que se deben considerar. Las
nuevas estrategias terapéuticas están enfocadas al uso de nuevos análogos con somatostatina,
inhibidores de la angiogénesis e inhibidores de cinasas. En los carcinomas neuroendocrinos
pobremente diferenciados la quimioterapia con estreptozotocina más doxorrubicina/5 fluooru- Con respecto a otros tumores
pancreáticos funcionales
racilo pueden ser consideradas.
los insulinomas ocurren en
Con respecto a otros tumores pancreáticos funcionales los insulinomas ocurren en 10% 10% de todos los NEM1; el
de todos los NEM1; el insulinoma debe considerarse como un tumor curable desde el pun- insulinoma debe considerarse
to de vista quirúrgico. Otros tumores son los glucagonomas (1.6%) y los somatostatinomas como un tumor curable desde
(0.65%). Por escisión quirúrgica los insulinomas, glucaganomas y VIPomas son potencial- el punto de vista quirúrgico.
mente curables.
Los adenomas hipofisarios en NEM1 son de mayor tamaño y más agresivos que los espo-
rádicos. Su tratamiento es con supresores de dopamina y de la hormona del crecimiento. Para
los prolactinomas la cabergolina (>3 mg/día) o la quinagolida son tratamiento de elección. La
cirugía se requiere en forma infrecuente.
Para la acromegalia está indicado el tratamiento médico con agonista de somatostati-
na. En casos de microadenoma localizado la microcirugía transesfenoidal está indicada,
existe reducción rápida de las concentraciones de hormona del crecimiento, baja inci-
dencia de hipopituitarismo posoperatorio y alta tasa de éxito. Para los tumores producto-
res de ACTH se recomienda el tratamiento quirúrgico y también, en forma prequirúrgica,
ketoconazol.
Pronóstico
El pronóstico de la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 ha mejorado. Los tumores tímicos y
El síndrome de neoplasia duodenopancreáticos, incluyendo los tumores endocrinos no secretores, incrementan el riego
endocrina múltiple tipo 2 es una
de muerte. Asimismo, los tumores adrenales, aunque raros, también pueden causar la muerte.
enfermedad hereditaria que se
Este tipo de operación puede proveer control y prevenir metástasis ya que las neoplasias en-
distingue por carcinoma medular
de la tiroides, feocromocitoma
docrinas pancreáticas son multifocales y progresivas.
y tumores paratiroideos.
Conclusión
La NEM1 es un trastorno neoplásico de origen hereditario con una presentación variable en
individuos jóvenes. Los síntomas son muy generales pero usando criterios estrictos pueden
detectarse los pacientes con NEM1. El análisis de secuencia de nucleótidos es capaz de iden-
tificar a los portadores de la mutación para el gen de NEM1 a cualquier edad. Los gastrinomas
y otras neoplasias neuroendocrinas intestinales son potencialmente malignas. El monitoreo
clínico temprano y periódico permite, en la fase presintomática, encontrar y tratar las NEM1
asociadas con tumores. Esto es benéfico tanto para la supervivencia como para la calidad de
vida. El diagnóstico con ADN para la mutación del gen de la NEM1 se debe realizar antes de
los 10 años de vida.
El carcinoma medular de NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE TIPO 2

la tiroides es la principal El síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2 es una enfermedad hereditaria que se
manifestación de neoplasia distingue por carcinoma medular de la tiroides, feocromocitoma y tumores paratiroideos. El
endocrina múltiple 2 y la
carcinoma medular de la tiroides es la principal manifestación de neoplasia endocrina múlti-
principal causa de muerte.
ple 2 y la principal causa de muerte. El síndrome tiene tres tipos: neoplasia endocrina múltiple
2A, 2B y carcinoma medular de la tiroides de presentación familiar.
Epidemiología
La neoplasia endocrina múltiple 2A es la más frecuente: 60% de los casos. El carcinoma me-
dular de la tiroides se observa en el 100% de los pacientes, se asocia con feocromocitomas en
50% de los casos y con hiperparatiroidismo en 5 a 20%.
La neoplasia endocrina múltiple 2B representa 5% de los casos de neoplasia endocrina
múltiple tipo 2 y se distingue por carcinoma medular de la tiroides en 100% de los casos,
feocromocitoma en 50% de los pacientes con fenotipo marfanoide, neuromas mucosos y dis-
función de los ganglios autonómicos intestinales que condiciona diverticulosis y megacolon.
El carcinoma medular de la tiroides familiar no se asocia con alteraciones paratiroideas
El gen responsable de la neoplasia
ni adrenomedulares.
endocrina múltiple 2 se localiza en
el cromosoma 10q11.2 formado Genética
por 21 exones, que codifica El gen responsable de la neoplasia endocrina múltiple 2 se localiza en el cromosoma 10q11.2
para un receptor proteico de formado por 21 exones, que codifica para un receptor proteico de tirosincinasa (RET) similar
tirosincinasa (RET) similar a los a los receptores para insulina y factor insulinico de crecimiento (IGF-1).
receptores para insulina y factor El receptor proteico de tirosincinasa se expresa en varios tejidos normales incluidos la
de crecimiento insulinoide (IGF-1). tiroides, las glándulas suprarrenales y el sistema neuroendocrino.
Mutaciones específicas del receptor proteínico de tirosina cinasa se han identificado en

cada una de las variables de neoplasia endocrina múltiple 2; las mutaciones detectadas en el
gen receptor proteínico de tirosina cinasa son activadoras, dando lugar a un aumento de la
función del receptor.
En 95% de los pacientes con neoplasia endocrina múltiple 2A, las mutaciones respon-
sables se localizan en el dominio extracelular rico en cisteína, y las de neoplasia endocrina
múltiple 2B en el dominio intracelular.
Las diferencias clínicas entre neoplasias endocrina múltiple 2A y 2B se muestran en el cuadro
61.2.
Cuadro 61.2. Neoplasia endocrina múltiple tipo 2
Tipo Glándulas Tumor Lesión asociada

afectadas
Neoplasia endo- Tiroides Carcinoma medu-
crina múltiple 2A Paratiroides lar de tiroides
Adrenales Hiperplasia
Feocromocitoma
Neoplasia endo- Tiroides Carcinoma medu- Fenotipo marfanoi-

crina múltiple 2B Adrenales lar de tiroides de, ganglioneuro-
Feocromocitoma matosis intestinal,
neuromas mucosos
Carcinoma familiar Tiroides Carcinoma medu-

de tiroides lar de tiroides
Neoplasia endocrina múltiple 2A

Carcinoma medular de la tiroides La principal manifestación clínica
La principal manifestación clínica de neoplasia endocrina múltiple 2, es el carcinoma medular en neoplasia endocrina múltiple
de la tiroides que sucede en 100% de los pacientes y es, además, la más temprana. La hiper- 2 es el carcinoma medular de la
plasia de las células C aparece en forma temprana después del nacimiento en los familiares tiroides que sucede en el 100%
y evoluciona después a microcarcinoma o carcinoma medular de la tiroides. El carcinoma de los pacientes y es, además,
medular de la tiroides es similar al observado en casos esporádicos como un tumor sólido, en- la más temprana.
capsulado, que puede mostrar calcificaciones o depósitos de amilode. Constituye la principal
causa de muerte en estos pacientes.
Feocromocitoma
El feocromocitoma es un tumor productor de catecolaminas que aparece en forma familiar o
aislada; se observa en 30 a 50% de los casos de neoplasia endocrina múltiple 2; la afección
de la médula adrenal es multicéntrica y bilateral hasta en una tercera parte de los pacientes, a
diferencia de los feocromocitomas esporádicos que generalmente son unilaterales. Los casos
de neoplasia endocrina múltiple con feocromocitoma unilateral llegarán a padecer, diez años
después, otro tumor en la glándula contralateral.
Los feocromocitomas en los pacientes con neoplasia endocrina múltiple 2 produ- El feocromocitoma es un tumor
cen en forma constante adrenalina, se encuentran concentraciones aumentadas en sangre productor de catecolaminas
y orina de un metabolito de la adrenalina, la metanefrina. Los pacientes con neoplasia que aparece en forma familiar
endocrina múltiple 2A tienen síntomas adrenérgicos más sutiles que los pacientes con o aislada, se observa en
feocromocitomas esporádicos. Los síntomas de feocromocitoma en los pacientes con Von 30 al 50% de los casos
de neoplasia endocrina múltiple 2.
Hippel-Landau son mucho menores que los de aquellos de quienes tienen neoplasia endo-
crina múltiple-2. Las manifestaciones de feocromocitoma pueden ser causa importante de
morbilidad y mortalidad si no se tratan, en especial las crisis hipertensivas y las arritmias,
entre otras.
Hiperparatiroidismo
Las principales manifestaciones El hiperparatiroidismo se ha demostrado en 30 a 50% de los casos de neoplasia endocrina
clínicas en la neoplasia múltiple 2A y en la mayoría es una hiperplasia de las paratiroides, con menor frecuencia un
endocrina múltiple 2B son adenoma. En estos pacientes las manifestaciones de hiperparatiroidismo no difieren de las ob-
carcinoma medular servadas en el hiperparatiroidismo esporádico. La hiperplasia paratiroidea es la anormalidad
de la tiroides y feocromocitoma. histológica más común.
Se ha descrito en pacientes con neoplasia endocrina múltiple 2A o carcinoma familiar de
tiroides, además de adenomas paratiroideos, amiloidosis cutánea liquenoide, lesiones dérmi-
cas pruriginosas en el dorso, superficie de extensión de los brazos y las piernas.
La amiloidosis cutánea liquenoide se ha descrito en pacientes con neoplasia endocrina
múltiple 2A; se distingue por lesiones dérmicas liquenoides, pruriginosas en la parte posterior
de la espalda y frecuentemente aparecen antes del carcinoma medular de la tiroides. En la
biopsia de piel se demuestra el amiloide en la unión dermoepidérmica. Esta afección puede
ser un marcador de neoplasia endocrina múltiple 2A.
Neoplasia endocrina múltiple tipo 2B

Las principales manifestaciones clínicas en la neoplasia endocrina múltiple 2B son carcinoma
medular de la tiroides y feocromocitoma. Las características distintivas incluyen un habitus
marfanoide, neuromas en la mucosa y ganglioneuromatosis en el tubo digestivo. La neoplasia
endocrina múltiple tipo 2B, rara vez, cursa con hiperparatiroidismo.
El diagnóstico del síndrome de
Las manifestaciones de ganglioneuromatosis en el síndrome de neoplasia endocrina múl-
neoplasia endocrina múltiple tipo
2 se efectúa con el descubrimiento
tiple 2B se encuentran en la cavidad oral, en particular en los labios y bordes de la lengua,
de un caso inicial en la familia; pueden existir en todo el tracto gastrointestinal y producen diarrea o estreñimiento intestinal
generalmente se diagnostica entre crónico. Además de los neuromas mucosos, estos pueden afectar los ojos.
la tercera y cuarta década de la Las manifestaciones marfanoides se observan en 85 a 90% de los pacientes con neoplasia
vida, en un estadio avanzado de la endocrina múltiple 2B; sin embargo, en estos casos no hay manifestaciones cardiacas (valvu-
enfermedad, con manifestaciones lopatía aórtica y mitral), ni oculares (luxación del cristalino).
de carcinoma medular de la El término carcinoma familiar de tiroides se utiliza para los casos de carcinoma medular
tiroides o feocromocitoma. de la tiroides de tipo familiar, sin manifestaciones de neoplasia endocrina múltiple 2A. En
varias familias con neoplasia endocrina múltiple 2A y con carcinoma familiar de tiroides se
ha identificado la enfermedad de Hirschsprung.
Diagnóstico
El diagnóstico del síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2 se efectúa con el descubri-
miento de un caso inicial en la familia, generalmente se diagnostica entre la tercera y cuarta
décadas de la vida, en un estadio avanzado de la enfermedad, con manifestaciones de carci-
noma medular de la tiroides o feocromocitoma. El hiperparatiroidismo rara vez constituye la
manifestación más temprana.
Después de un caso inicial se debe estudiar a todos los miembros de la familia. El estudio
genético es de gran utilidad para detectar a los portadores de la mutación entre los miembros
de la familia. El estudio genético se debe realizar en forma temprana, en los primeros años de
la vida. La determinación de las mutaciones del gen RET está indicada si hay sospecha clínica
de feocromocitoma familiar, feocromocitoma bilateral e historia familiar de feocromocitoma,
o carcinoma medular de la tiroides. Los individuos con la mutación tienen alto riesgo de lle-
El estudio bioquímico de gar a padecer la enfermedad, por lo que es adecuado realizarles un seguimiento biológico y
primera elección en casos hormonal para el diagnóstico de las diferentes endocrinopatías. Los individuos no portadores
de feocromocitomas es la de la mutación no requieren más estudios.
determinación de metanefrinas El estudio bioquímico de primera elección en casos de feocromocitomas es la determi-
en plasma (normetanefrina nación de metanefrinas en plasma (normetanefrina y metanefrina), y en la orina en forma
y metanefrina), y en la orina secundaria. La sensibilidad de las metanefrinas en plasma es de 100%.
en forma secundaria. La La tomografía computada con cortes de 2 a 5 mm puede detectar feocromocitomas de 0.5
sensibilidad de las metanefrinas a 1 cm. La tomografía tiene sensibilidad de 98% y especificidad de 92%; en casos donde no
en plasma es de 100%.
se puede concluir el diagnóstico se puede realizar una resonancia magnética nuclear, que tiene
sensibilidad de 100%.
En los casos de estudios funcionales, la gammagrafia es el estudio de elección y se efectúa Para la investigación de
con metayodobenzilguanidina. Si este estudio fuera negativo se puede realizar tomografía con hiperparatiroidismo es necesaria
emisión de positrones usando ligandos como fluorodopamina, dihidroxifenilalanina, DOPA, la determinación periódica de
adrenalina, etcétera. calcio y paratohormona, así como
gammagrafía con sestamibi.
En relación con los portadores de la mutación y feocromocitona, es importante la realiza-
ción periódica de catecolaminas, desde los 5 hasta los 60 años de edad. La tomografía es de
utilidad para la identificaión de feocromocitomas bilaterales.
La determinación de calcitonina sérica basal es un marcador sensible para el diagnóstico
de carcinoma medular de la tiroides, o bien después de la estimulación con pentagastrina.
Para la investigación de hiperparatiroidismo, es necesaria la determinación periódica de
calcio y paratohormona, así como gammagrafía con sestamibi.
Tratamiento
El tratamiento quirúrgico es el de elección en la neoplasia endocrina múltiple 2 para los casos
de carcinoma medular de la tiroides y feocromocitoma. Se debe realizar en primer lugar la
cirugía de feocromocitoma y después la de tiroides.
El objetivo del tratamiento médico del feocromocitoma es mantener las cifras tensionales
en valores normales y prevenir las crisis hipertensivas antes del tratamiento quirúrgico. Los
antihipertensivos de primera elección son los bloqueadores de los receptores adrenérgicos
α y β, con agentes no selectivos o selectivos. La preparación prequirúrgica debe iniciarse al
menos dos semanas antes del acto quirúrgico.
La fenoxibenzamina es un a-bloqueador no selectivo con efectos de hipotensión
ortostática y taquicardia refleja al cabo de dos a tres semanas. Los α1-bloqueadores, como
la prazosina, terazosina o doxazosina, son de corta duración y no producen taquicardia Las manifestaciones en el
refleja. Para el control de la taquicardia se administran β-bloqueadores una vez que se ha complejo de Carney tienen la
alcanzado el bloqueo α. En casos de crisis hipertensiva están indicados la fenilamina y siguiente frecuencia: lentigo 77%,
mixoma 53%, tumor endocrino
el labetanol.
30% y schwannomas 10%.
En casos de tumores metastásicos inoperables se puede indicar terapia con metayodoben-
zilguanidina, con lo que se han obtenido remisiones parciales o completas hasta en 25%. Otros
tratamientos utilizados son la somatostatina y octreotida radiomarcada. En los pacientes con
feocromocitomas que no muestran captación para la metayodobenzilguanidina o en pacientes
con evolución rápidamente progresiva, está indicada la quimioterapia con ciclofosfamida,
vincristina y dacarbazina.
NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE Y OTRAS ASOCIACIONES (COMPLEJO DE

CARNEY)
La participación de los neuromas, como un componente no endocrino de un síndrome familiar
de neoplasia endocrina múltiple, es importante porque puede llegar a ser una manifestación
dominante. En 1980 Carney describió a pacientes en una misma familia con feocromocitomas
(componente de NEM 2) y tumores de los islotes pancreáticos (NEM 1) que sugirió otros
síndromes familiares; además, algunos de estos pacientes tenían neurofibromatosis. En otros
informes se mostró que los pacientes o sus familiares cursaban con Von Hippel-Landau. En
1977 Corney informó el seguimiento de una familia, uno de los pacientes tenía hemangio-
blastomas intraespinales e intracraneales, un componente de Von Hippel-Landau, manchas
café con leche y meningioma (ambos hallazgos de neurofibromatosis). Otro paciente tenía
feocromocitoma, una neoplasia que puede complicar el síndrome de Von Hippel-Landau y a El tratamiento quirúrgico es el
la neurofibromatosis. de elección en la neoplasia
En 1985 Carney describió otro trastorno (el complejo de Carney) que se caracteriza por endocrina múltiple 2 para los
tumores endocrinos y enfermedades no endocrinas con patrón autosómico dominate. Las con- casos de carcinoma medular
diciones endocrinas fueron la enfermedad adrenal nodular pigmentada y adenoma pituitario del tiroides y feocromocitoma.
(algunos pacientes hombres tenían tumores testiculares). El trastorno que podría catalogarse
como un síndrome de neoplasia endocrina múltiple mostraba condiciones no endocrinas (len-
tigo y mixoma) y semejaba a una neoplasia endocrina múltiple 2B. Las manifestaciones en el
complejo de Carney ocurren con la siguiente frecuencia: lentigo 77%, mixoma 53%, tumor
endocrino 30% y schwannomas 10%. El complejo de Carney podría ser interpretado como un
síndrome lentiginoso, con similitudes con el síndrome de Peutz-Jeghers.
CONCLUSIÓN
Los clínicos deben reconocer las principales manifestaciones clínicas de los síndromes de
NEM e iniciar un manejo apropiado. Los pacientes con NEM están en riesgo para condiciones
múltiples que, en forma frecuente, tienen un manejo complejo y requieren un seguimiento con
un equipo médico multidisciplinario (endocrinólogos, internistas, cirujanos, genetistas).
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62. Interacción inmunoneuroendocrina y

enfermedades reumáticas autoinmunitarias
Luis J. Jara Quezada,
Gabriela Medina García
INTRODUCCIÓN
Los sistemas inmunitario y En 1948 Hench y sus colaboradores descubrieron los esteroides y su aplicación terapéutica en
neuroendocrino son parte de la artritis reumatoide (AR). Estos descubrimientos, reconocidos como hallazgos farmacológi-
una red compleja que mantiene
cos, constituyen ahora una sólida demostración del control fisiológico de las hormonas sobre
la homeostasis del organismo.
el sistema inmunitario.
Actualmente se considera
que la comunicación entre los
Los sistemas inmunitario y neuroendocrino son parte de una red compleja que mantiene la
sistemas nervioso, endocrino e homeostasis del organismo. Actualmente se considera que la comunicación entre los sistemas
inmunológico es multidireccional y nervioso, endocrino e inmunológico es multidireccional y tiene una sólida base molecular.
tiene una sólida base molecular. Los mensajeros son las citocinas, las hormonas, los neuropéptidos y los neurotransmisores,
Interacción inmunoneuroendocrina y enfermedades reumáticas autoinmunitarias < 379
que tienen efecto endocrino, paracrino y autocrino. Diversas citocinas influyen positiva o ne-
gativamente en la síntesis y secreción de las hormonas. A su vez, las hormonas de la glándula
pituitaria y de las glándulas sexuales tienen la capacidad de regular la función inmunitaria.
Esta comunicación se lleva a cabo por medio de receptores y por la capacidad que tienen las
células de los tres sistemas de sintetizar estas moléculas.
El sistema nervioso autónomo también forma parte de la interacción inmunoneuroendo-
crina, por medio de la activación de los sistemas nerviosos simpático y parasimpático.
La síntesis y liberación de los mensajeros del sistema inmunoneuroendocrino tienen un
ritmo circadiano (ciclo de 24 horas de acción sobre los procesos fisiológicos). En este sentido
se ha sugerido que los ritmos circadianos de las hormonas y las citocinas tienen un papel en la
patogenia, expresión clínica y por tanto en la optimización del tratamiento de las enfermeda-
des reumáticas autoinmunitarias.
Las infecciones, las enfermedades inflamatorias/inmunológicas y los traumatismos son Las infecciones, las enfermedades
situaciones de estrés que conducen a la activación del sistema inmunoneuroendocrino. Por lo inflamatorias/inmunológicas y
tanto, una alteración en los mecanismos de respuesta al estrés puede conducir al desarrollo de los traumatismos son situaciones
una enfermedad reumática autoinmunitaria. de estrés que conducen a la
activación del sistema inmuno-
neuroendocrino. Por lo tanto, una
RESPUESTA INFLAMATORIA-INMUNITARIA Y EL SISTEMA alteración en los mecanismos de
INMUNONEUROENDOCRINO respuesta al estrés puede conducir
La respuesta inflamatoria/inmunológica inducida por estrés se caracteriza por una compleja al desarrollo de una enfermedad
interacción entre el sistema inmunitario y el sistema neuroendocrino que tiene como objeti- reumática autoinmunitaria.
vo mantener la homeostasis a nivel molecular. Las células del sistema inmunitario expresan
ARNm, sintetizan y secretan hormonas, neuropéptidos y neurotransmisores, así como sus
respectivos receptores. A su vez, las células del sistema neuroendocrino (astrocitos, células
gliales y células de la pituitaria) sintetizan y expresan citocinas y sus receptores.
La respuesta inflamatoria local es orquestada por una red de sustancias que incluyen a
citocinas, prostaglandinas, radicales libres y hormonas producidas en el sitio de la inflama-
ción. La interleucina-1β (IL-1β) y el factor de necrosis tumoral-α (TNF-α) inducen la pro-
ducción de factores quimiotácticos, enzimas, una segunda “ola” de citocinas (IL-6, IL-12,
IL-15, IL-17, IL-18, interferon-α, interferon-β, etc.) y la expresión de moléculas de adhesión
y selectinas en las células endoteliales. Diversas hormonas producidas localmente, como la
hormona liberadora de corticotropina (CRH), arginina-vasopresina, prolactina (PRL) y sus-
tancia P, están comprometidas en la regulación de esta respuesta inmunitaria. Los procesos
de contrarregulación desencadenados para detener la inflamación están constituidos por ci-
tocinas antiinflamatorias (IL-4, IL-10, IL-11, IL-13) y neuropéptidos y hormonas como la
hormona adrenocorticotrópica (ACTH), β-endorfina, somatostatina y hormona estimuladora
de α-melanocito (α-MSH).
La liberación de IL-1β, IL-6 y TNF-α desde el sitio de la inflamación hacia el torrente La respuesta inflamatoria local
sanguíneo altera el metabolismo hepático estimulando la síntesis de los reactantes de fase es orquestada por una red de
aguda. Estas citocinas continúan su camino en la sangre y envían señales al sistema nervioso sustancias que incluyen a citocinas,
central, vía nervio vago, o atraviesan la barrera hematoencefálica iniciando una cascada de prostaglandinas, radicales
reacciones en el sistema nervioso central. El control de la temperatura por el hipotálamo se libres y hormonas producidas
altera y la temperatura corporal se incrementa generando una respuesta febril. La actividad del en el sitio de la inflamación.
sistema nervioso simpático aumenta, se inician conductas biológicas adaptativas y se dispara
la respuesta neuroendocrina a través de la CRH, con liberación de ACTH y, posteriormen-
te, cortisol (C) con el objeto de detener y limitar el proceso inflamatorio, cerrándose así la
comunicación entre el sistema inmunitario y el sistema neuroendocrino. De esta manera, la
integridad del sistema inmunoneuroendocrino es esencial para la apropiada modulación de la
respuesta inmunitaria innata y adaptativa.
Estas complejas respuestas al estrés se llevan a cabo por los siguientes sistemas:
• Eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HHA): CRH-ACTH-C.
• Eje hipotálamo-hipófisis-gónadas: hormona liberadora de hormona luteinizante
(LHRH), hormona folículo estimulante (FSH), hormona luteinizante (LH) y esteroi-
des sexuales.
La mayoría de las enfermedades • Eje hipotálamo-hipófisis-tiroides: hormona liberadora de de tirotropina (TRH), hor-
autoinmunitarias son más mona estimulante de la tiroides (TSH) y hormonas tiroideas.
frecuentes en mujeres • Sistema prolactina-hormona del crecimiento.
que en hombres.
• Sistema nervioso autónomo: sistemas nerviosos simpático y parasimpático.
La mayoría de las enfermedades autoinmunitarias son más frecuentes en mujeres que en
hombres. Estas enfermedades se presentan o se activan durante periodos de cambios biológi-
cos como la pubertad, la menstruación, el embarazo, el posparto, la menopausia, o en fases de
estrés psicológico y físico. Estas situaciones conducen a cambios en la síntesis y liberación de
CRH, ACTH, cortisol, LHRH, LH, esteroides sexuales, PRL, otras hormonas y activación del
sistema nervioso autónomo que participacipan en la patogénesis y la expresión clínica de las
enfermedades reumáticas autoinmunitarias.
GLUCOCORTICOIDES Y EL SISTEMA INMUNITARIO

Desde 1940 hasta la década de 1980 prevaleció la idea de que los corticoides se incrementa-
ban durante una respuesta al estrés con el objetivo de aumentar la resistencia de los mecanis-
mos de defensa del organismo, incluso el sistema inmunitario. Posteriormente se demostró
que los glucocorticoides suprimen los mecanismos de defensa conduciendo al individuo a un
estado de inmunosupresión. En los últimos años se reexaminó el papel inmunosupresor de
En los últimos años se reexaminó estas hormonas y actualmente se considera que los glucocorticoides son inmunomoduladores,
el papel inmunosupresor de ya que durante la inflamación suprimen la producción de citocinas proinflamatorias (TH1) y
estas hormonas y actualmente se estimulan las citocinas antiinflamatorias (TH2).
considera que los glucocorticoides Los glucocorticoides ejercen su efecto a través de la unión a receptores citoplasmáticos
son inmunomoduladores, ya solubles formando un complejo ligando-receptor, desplazando a las proteínas de choque tér-
que durante la inflamación
mico-90 (HSP-90) y moviéndose hasta el núcleo. El complejo ligando-receptor (CREs) se
suprimen la producción de
une al ADN e inducen la síntesis de citocinas antiinflamatorias y disminuyen la síntesis de las
citocinas proinflamatorias
(TH1) y estimulan las citocinas
proinflamatorias, interfiriendo con la disponibilidad de factores de transcripción como el fac-
antiinflamatorias (TH2). tor nuclear kappa B (NF-kappa B) o por inducción de la unión de NF-kappa B con la proteína
inhibitoria de NF-kappa B.
La integridad del eje HHA es fundamental para el desarrollo de procesos inflamatorios. Los
modelos experimentales han demostrado que una falla en este sistema puede conducir a una
respuesta inflamatoria. En artritis por adyuvante (AA) se ha demostrado que las ratas Lewis
desarrollan artritis experimental muy parecida a la artritis reumatoide después de la inyección de
péptidoglicanos extraídos del estreptococo. En contraste, las ratas Fisher, bajo el mismo estímu-
lo, no desarrollan artritis. Esta diferencia se debe a una incapacidad innata del eje HHA de las
ratas Lewis para liberar glucocorticoides endógenos debido a una ausencia de síntesis de CRH
por el hipotálamo. Este defecto no está presente en las ratas Fisher. El fallo de respuesta al estrés
por la falta de CRH favorece la amplificación de la respuesta inmunológica e inflamatoria.
Sin embargo, se ha observado que, bajo situaciones de estrés elevado, las ratas que tenían
una producción incrementada de cortisol también desarrollaron AA en forma más temprana
y más intensa que las ratas que tenían una respuesta del eje HHA disminuida. Esto sugiere
que un balance entre factores proinflamatorios y antiinflamatorios liberados ante el estrés va a
influir en el progreso y severidad de la AA y no solamente un defecto en el eje HHA.
En pacientes con AR, síndrome En pacientes con AR, síndrome de Sjögren (SS), fibromialgia y lupus eritematoso sistémico
de Sjögren, fibromialgia y (LES) se ha demostrado una respuesta disminuida del eje HHA. También se ha observado un cam-
lupus eritematoso sistémico se bio dramático en el ritmo circadiano del cortisol y en los receptores de glucocorticoides en estos
ha demostrado una respuesta
pacientes. Estas anormalidades pueden conducir a resistencia a los glucocorticoides con persis-
disminuida del eje HHA.
tencia de la respuesta inflamatoria. Por otro lado, también se ha observado que subpoblaciones de
También se ha observado un
cambio dramático en el ritmo
pacientes con AR o esclerosis múltiple pueden tener diferentes respuestas del eje HHA.
circadiano del cortisol y en los
receptores de glucocorticoides EL SISTEMA INMUNONEUROENDOCRINO Y EL RIESGO DE ENFERMEDAD
en estos pacientes. AUTOINMUNITARIA
Una característica de las enfermedades autoinmunitarias es la pérdida de la tolerancia inmu-
nológica. En los últimos años se ha demostrado que la tolerancia ocurre cuando las células
presentadoras de antígeno procesan y presentan el antígeno en el contexto de una expresión Diversos estudios in vitro y en
disminuida del complejo mayor de histocompatibilidad clase II y moléculas coestimuladoras modelos experimentales indican
en un microambiente que contiene citocinas y hormonas antiinflamatorias (IL-4, IL-10, cor- que los estrógenos tienen efecto
tisol, progesterona y andrógenos). Cuando el microambiente contiene citocinas y hormonas directo sobre los monocitos y
los macrófagos disminuyendo
proinflamatorias (IL-1, TNF-α, IL-6, estrógenos y prolactina) la respuesta inmunitaria será
la producción de las citocinas
agresiva e intensa con una consecuente pérdida de la tolerancia inmunológica y el desarrollo TH1: IL-1, IL-6 y TNFα y de IL2.
de enfermedad. Factores infecciosos, neoplásicos, traumáticos y el estres favorecen un mi-
croambiente proinflamatorio. De esta manera la inflamación es un importante evento bioló-
gico que puede incrementar el riesgo de desarrollar una enfermedad autoinmunitaria.
En relación con los factores ambientales se ha observado que una elevada proporción de
pacientes (80%) refieren una situación de estrés inusual antes del inicio de una enfermedad
autoinmunitaria. Por otro lado, la enfermedad por sí misma genera estrés, con alteraciones de
las concentraciones de citocinas y hormonas proinflamatorias. Por lo tanto, el tratamiento de
las enfermedades autoinmunitarias debe incluir el manejo del estrés para prevenir reactivacio-
nes y un mayor desequilibrio inmunoneuroendocrino.
ESTRÓGENOS, ANDRÓGENOS Y SISTEMA INMUNITARIO

Estrógenos
Las concentraciones de estrógenos cambian a través de la vida de una mujer y estos cambios
están unidos a una elevada incidencia de enfermedades autoinmunitarias. Los estrógenos son
esteroides aromatizados C-18, sintetizados en las gónadas y el tejido adiposo por aromatiza-
ción de testosterona o de androstenodiona a estrona seguida por su reducción a estradiol. El
estrógeno más potente es el 17-ß-estradiol.
Diversos estudios in vitro y en modelos experimentales indican que los estrógenos Los andrógenos incrementan la
producción de IL-2 y suprimen
tienen efecto directo sobre los monocitos y los macrófagos disminuyendo la producción
la formación de autoanticuerpos
de las citocinas TH1: IL-1, IL-6 y TNFα y de IL2. Adicionalmente, el 17-beta-estradiol aunque no está claro si es
parece estimular la producción de IFN-α, IL-5 e IL-10 conduciendo a un perfil predo- por un efecto directo sobre
minante de citocinas TH2, hecho consistente con una producción excesiva de autoanti- los linfocitos B o mediado a
cuerpos. Mientras que por un lado los estrógenos suprimen la función de los linfocitos través de los linfocitos T.
T, parecen apoyar la sobrevivencia de los linfocitos B. Estos hallazgos son compatibles
con las observaciones de inmunosupresión mediada por células e incremento de la inmu-
nidad humoral observada durante el embarazo normal que se caracteriza por una elevada
relación estrógenos:progesterona.
En mujeres con LES, AR y embarazos se han encontrado niveles significativamente ele-
vados de IL-10 con disminución de C. Estos datos sugieren que la interacción inmunoneu-
roendocrina está alterada en el embarazo de pacientes con LES y AR con una respuesta inmu-
nológica muy dinámica.
La modulación del sistema inmunitario por 17-beta-estradiol se lleva a cabo por medio de
los receptores de estrógenos. Existen 2 receptores de estrógenos: el receptor de estrógenos alfa
(ERα) y el beta (ERβ). Se han descrito polimorfismos en el gen del receptor ERα en humanos
que constituyen una predisposición genética para el desarrollo de glomerulonefritis lúpica. La
deficiencia del ERα atenúa la glomerulonefritis lúpica en modelos experimentales.
Andrógenos
El efecto inmunomodulador de los andrógenos está bien sustentado. Los andrógenos in-
crementan la producción de IL-2 y suprimen la formación de autoanticuerpos aunque
En AR se ha demostrado también
no está claro si es por un efecto directo sobre los linfocitos B o mediado a través de los
una inadecuada producción de
linfocitos T. corticoides y niveles bajos de
En AR se ha demostrado también una inadecuada producción de corticoides y niveles deshidroepiandrosterona (DHEA)
bajos de deshidroepiandrosterona (DHEA) sulfatada en relación con la gravedad de la enfer- sulfatada en relación con la
medad. Se ha observado también un incremento de la actividad de la AR cuando una paciente gravedad de la enfermedad.
llega a la menopausia y los estrógenos (E) se encuentran disminuidos.
En hombres y mujeres con LES se ha demostrado un estado hiperestrogénico carac-

terizado por niveles elevados de 16-α-hidroxiestrona. Este metabolito feminizante tiene
la capacidad de unirse a eritrocitos y linfocitos y esta unión vía receptor puede resultar en
una alteración del sistema inmunitario. También se ha demostrado una oxidación acele-
rada de testosterona con la consecuente disminución de andrógenos en mujeres con LES.
Prolactina y sistema inmunitario

Los trabajos pioneros de Berczi y sus colaboradores contribuyeron notablemente al conoci-
miento del papel de la PRL en el sistema inmunitario usando el modelo experimental de AA.
En estos experimentos se demostró que la PRL restauraba la respuesta inmunitaria en ratas hi-
pofisectomizadas. Esta inhibición de respuesta inmunitaria se recupera por la adición de PRL.
Producción de prolactina por células del sistema inmunitario

Tres formas principales de PRL son sintetizadas y secretadas por los cultivos de timocitos
humanos 24, 21 y 11 kDa. Las células mononucleares sintetizan una prolactina de 27 kDa y
las células T (Jurkat) sintetizan una PRL de 25 kDa. Los linfocitos B también son capaces
de sintetizar y secretar PRL idéntica a la PRL hipofisaria (cuadro 62.1). En resumen, múlti-
ples pruebas indican que varias células hematopoyéticas son capaces de producir diferentes
tipos de PRL, las cuales pueden ser idénticas a la PRL producida por la pituitaria o con
diferentes pesos moleculares pero con actividad biológica similar. En la mayoría de estos
estudios la cantidad de PRL producida por los linfocitos activados es pequeña, por lo que su
contribución a la hiperprolactinemia es incierta. Sin embargo, pueden encontrarse elevadas
concentraciones de PRL en el timo y otros tejidos del sistema inmunitario como bazo, gan-
glios linfáticos y amígdalas, lo que indica un papel de regulación paracrino y autocrino de
la PRL sobre las células del sistema inmunitario.
Mecanismos de inmunorregulación de prolactina

Diversos estudios demostraron que la PRL es un factor de crecimiento necesario para com-
plementar la actividad proliferativa iniciada por la IL-2. La PRL incrementa la producción de
óxido nítrico, IL-1 e IFN-γ. La PRL activa proteína cinasa C, induce expresión de receptores
de IL-2 y estimula la expresión del factor 1 regulador de IFN (IRF-1), un importante regulador
La PRL estimula la producción de de la diferenciación y maduración de los linfocitos T y B. De este modo, la PRL estimula la
autoanticuerpos y se asocia con
producción de autoanticuerpos y se asocia con incremento de linfocitos CD2. Los estrógenos
incremento de linfocitos CD2.
y el TNF-α tienen sinergismo para activar a los promotores de PRL. Este efecto es mediado
por NF-kappa B, lo que sugiere un nuevo mecanismo de interacción entre estrógenos y TNF-α
para la activación de la PRL in vivo.
Receptores de prolactina
Los receptores de PRL son expresados por todas las células del sistema inmunitario y por
una gran variedad de células. La clonación de receptores ha permitido entender cómo partici-
Cuadro 62.1. Producción de prolactina por células del sistema inmunitario
Tipo de célula Prolactina en modelos Prolactina en humanos

experimentales
Monocitos 24 y 48 kDa 60 y 23 kDa

Linfocitos T 48 y 24 kDa 11 y 27 kDa
Linfocitos B 48 y 24 kDa 23 y 25 kDa (linfoma)
Timocitos 35, 33 y 22 kDA 23, 24, 21 y 11 kDa
Línea celular Jurkat 23 y 25 kDa
(leucemia de linfocitos T)
Línea celular IM-9-P3-B 23 kDa
(leucemia de células B)
Línea celular YT (células NK) 23 kDa
Leucemia mieloide y M4 23, 43, y 16 kDa
pa esta hormona/citocina en el crecimiento, diferenciación, angiogénesis, protección contra

apoptosis e inflamación. Los receptores de prolactina pertenecen a una familia nueva que in-
cluye receptores para IL-2, IL-3, IL-4. IL-6. IL-7, hormona del crecimiento y eritropoyetina.
La interacción de la prolactina con sus receptores conduce a la activación de una cascada de
eventos intracelulares.
Prolactina y modelos experimentales de lupus eritematoso sistémico

En 1991 McMurray encontró que la hiperprolactinemia se asoció con concentraciones eleva-
das de IgG, anticuerpos antiADN, glomerulonefritis por complejos inmunitarios y mortalidad
temprana en su modelo experimental. El tratamiento con bromocriptina produjo mejoría clíni-
ca en todos estos parámetros de actividad del LES murino. Recientemente, Peeva y sus cola-
boradores, en un modelo de ratones transgénicos, demostraron que el tratamiento con PRL por
cuatro semanas induce un fenotipo semejante a lupus con incremento de células B secretoras
de antiADN, títulos elevados de este anticuerpo y glomerulonefritis. Este estudio demuestra
que el incremento de prolactina rompe la tolerancia de células B en este modelo de ratones.
Prolactina y lupus eritematoso sistémico El papel de la PRL en la expresión

El papel de la PRL en la expresión clínica y patogénesis del LES se sustenta en los hallazgos clínica y patogénesis del LES
de hiperprolactinemia en 20 y 40% de los pacientes, especialmente en estado de actividad. se sustenta en los hallazgos de
Sin embargo, este último aspecto ha sido motivo de controversia por más de una década. hiperprolactinemia en 20 y 40%
Recientemente se demostró la asociación entre las concentraciones de PRL en actividad y de los pacientes, especialmente
remisión del LES después de tratamiento convencional. En 2001 tres estudios demostraron, en estado de actividad.
en 397 pacientes con LES, la asociación entre la concentración de PRL, actividad de la en-
fermedad, manifestaciones cutáneas, afección del sistema nervioso central, fatiga, fiebre y
afección renal. Adicionalmente, se encontró asociación entre anticuerpos antiADN, anticar-
diolipina, reactantes de fase aguda, anemia e hipocomplementemia. El Cuadro 62.2 muestra
los diferentes estudios clínicos de LES y PRL. En apoyo de esta hipótesis se ha demostrado
que los linfocitos de pacientes con LES activo tienen una producción incrementada de PRL de
11, 24 y 27 kDa. Otro estudio demostró que los linfocitos de pacientes con LES, la mayoría
activos, secretan una PRL bioactiva de 60 kDa. Un estudio reciente ha encontrado una PRL
de 130 kDa en pacientes con LES inactivo. La PRL induce la síntesis de inmunoglobulinas
y anticuerpos antiADN cuando se agrega a cultivos celulares de pacientes con LES activo.
En el embarazo de pacientes con LES también se ha encontrado asociación entre niveles
de PRL, anticoagulante lúpico y complicaciones maternofetales. En un estudio reciente se
encontraron alteraciones en el ciclo menstrual, disminución de progesterona e hiperprolacti-
nemia asociadas significativamente con la actividad del LES antes del tratamiento con ciclo-
fosfamida y altas dosis de esteroides.
Cuadro 62.2. Hiperprolactinemia y actividad en pacientes con lupus eritematoso sistémico
Autor Pacientes % Controles % Actividad clínica

Jara y col. 10/45* 22 0/28 0 Sí
Buskila y col. 10/63 16 ND - No
Neidhart 9/29* 30 0/29 0 Sí
Pauzner 16/82 20 ND - No
Ostendorf 4/182 2 ND - No
Rovensky 11/34* 31 0/19 - No
Jimena 10/36* 28 0/20 0 No
Jacobi 17/60* 28 0/47 0 Sí
Leaños-Miranda 41/259 16 ND - Sí
Pacilio 21/78 27 ND - Sí
Vera Lastra 30/43* 69 0/36 0 Sí
* Prolactina en pacientes vs controles, p < 0.001.

Hiperprolactinemia y órganos afectados por lupus eritematoso sistémico

Uno de los órganos mas frecuentemente afectados en LES es el riñón. Pacientes con nefritis
lúpica activa y grave tienen concentraciones elevadas de IL-6 y PRL en sangre periférica y en
orina. Estos resultados apoyan la hipótesis de síntesis local de IL-6 y PRL en el tejido renal
o por los linfocitos activos T y B que infiltran el tejido renal. Es importante mencionar que el
tejido renal tiene receptores para PRL.
Los pacientes aquejados por LES Otro órgano frecuentemente afectado por LES es el sistema nervioso central. La PRL
con actividad a nivel del sistema participa en algunas funciones fisiológicas del sistema nervioso central, (libido y ritmo del
nervioso central presentan sueño) y parece ser útil para el diagnóstico de convulsiones. Se han descrito receptores de
elevadas concentraciones PRL en el plexo, el hipotálamo y otras áreas del sistema nervioso central. Con base en estos
de IL-6 y PRL en el líquido hallazgos se han determinado los valores de PRL e IL-6 en el líquido cefalorraquídeo de
cefalorraquídeo y en algunos pacientes con LES y afección del sistema nervioso central. Estos resultados mostraron que
casos más elevadas que en los pacientes aquejados por LES con actividad a nivel del sistema nervioso central pre-
el suero; ello sugiere síntesis
sentan elevadas concentraciones de IL-6 y PRL en el líquido cefalorraquídeo y en algunos
intratecal de estas sustancias.
casos más elevadas que en el suero; ello sugiere síntesis intratecal de estas sustancias. Estos
hallazgos apuntan hacia una comunicación inmunoneuroendocrina alterada en pacientes
con LES.
Algunos pacientes han presentado hiperprolactinemia antes de desarrollar una enferme-
dad autoinmunitaria como LES, dermatomiositis, enfermedad de Graves o síndrome de Sjö-
gren, entre otras. Se ha descrito también un grupo de pacientes con LES y prolactinoma que
puede preceder hasta por 5 años al diagnóstico de LES y cuando los valores de PRL estaban
entre 20 y 40 ng/mL (hiperprolactinemia moderada). La hiperprolactinemia secundaria a mi-
croadenoma puede ser el factor iniciador de LES en un subgrupo de pacientes, sobre todo
cuando se interrumpe o disminuye la dosis de la bromocriptina.
Origen de la hiperprolactinemia en lupus eritematoso sistémico

Diversas citocinas proinflamatorias como IL-1, TNF-α e IL-6 pueden estimular la síntesis
y liberación de PRL atravesando la barrera hematoencefálica y puede haber defectos en el
control de la secreción de PRL. En este sentido, hemos encontrado niveles séricos elevados de
histidil-prolina dicetopiperazina o ciclo (His-Pro) (CHP), un péptido inhibido de la liberación
de PRL en pacientes con LES. El incremento de este ciclo puede ser un mecanismo compensa-
torio ante la presencia de PRL probablemente extrahipofisaria. En otro estudio se encontraron
Diversas citocinas proinflamatorias concentraciones séricas disminuidas de ácido homovanílico, un metabolito de la dopamina.
como IL-1, TNF-α e IL-6 pueden Estos estudios sugieren un defecto en el metabolismo de la dopamina en pacientes con LES
estimular la síntesis y liberación semejante al observado en hiperprolactinemia idiopática.
de PRL atravesando la barrera
hematoencefálica y puede
Lupus eritematoso sistémico, prolactina e inmunogenética
haber defectos en el control
de la secreción de PRL
Un dato de gran interés es que el gen de la prolactina se encuentra en la rama corta del cro-
mosoma 6 en humanos, cerca de la región HLA. Estudios de la década pasada demostraron
un desequilibrio de unión entre los genes que confieren susceptibilidad para LES y AR, los
alelos HLA-DRB1 y los alelos microsatélites cercanos al gen de prolactina. Otro estudio ha
demostrado una frecuencia incrementada del alelo PRL 1149 G (polimorfismo de un solo
nucleótido) en los linfocitos de pacientes con LES comparado con controles normales lo cual
altera la producción local de PRL. Estos datos proporcionan una sólida base molecular para
explicar la relación entre PRL y la progresión del LES en humanos.
Aspectos terapéuticos
La terapia hormonal ha sido empleada en pacientes con enfermedades autoinmunitarias. El
danazol, un derivado androgénico, se usa con éxito en LES hematológico. La dehidroepian-
drosterona también se utiliza en AR y en LES. La terapia hormonal de reemplazo puede ser
segura y eficaz en LES. La hormona del crecimiento se ha utilizado con éxito en pacientes
con artritis juvenil. Los anticonceptivos orales a base de progestágenos se pueden utilizar para
proteger la función ovárica en pacientes con enfermedades autoinmunitarias y tratamiento
inmunosupresor.
Peeva, en un modelo experimental con ratones transgénicos que desarrollan glomerulo-

nefritis mediada por estrógenos que activan linfocitos B secretores de antiADN patogénico,
demostró que el tratamiento con bromocriptina disminuyó los títulos de antiADN y el depósi-
to de IgG en los riñones comparado el tratamiento únicamente con estrógenos. Estos estudios
sugieren que algunos efectos de los estrógenos sobre las células B autorreactivas son eviden- Una gran cantidad de pruebas in
tes sólo en presencia de PRL. vitro, en modelos experimentales
La bromocriptina puede suprimir la respuesta inmunitaria a través de dos mecanismos: y en humanos, indica que las
hormonas, neuropéptidos y
1) la supresión de la secreción de prolactina por la hipófisis anterior o 2) por un efecto directo
neurotransmisores participan en
inmunosupresor. Se ha demostrado que la bromocriptina puede producir una inhibición rever- la respuesta inmunoinflamatoria.
sible de la activación de linfocitos T y B.
A principios de los años 90 varios informes anecdóticos sugirieron la posibilidad de que la
bromocriptina pudiera ser benéfica en pacientes con LES activo. Posteriormente, en México,
se realizó el primer ensayo clínico controlado de bromocriptina en LES. El tratamiento con
una dosis fija de bromocriptina (2.5 mg/día), durante un promedio de 12.5 meses, fue capaz
de reducir el número de recaídas/paciente/mes en 36 pacientes versus 30 pacientes del grupo
placebo, evaluados a intervalos de 30 a 45 días.
Finalmente, un estudio aleatorizado reciente compara hidroxicloroquina contra bromocrip-
tina en pacientes con LES activo durante un año. Tanto la bromocriptina como la hidroxiclo-
roquina son capaces de mejorar las manifestaciones de actividad del LES. El advenimiento de
nuevas drogas dopaminérgicas con menos efectos secundarios que la bromocriptina ha permiti- La PRL participa como
do abrir otras opciones terapéuticas. Una de estas drogas, la quinagolida (Norprolac), se ha utili- estimulador de la respuesta
zado en un grupo de pacientes con LES a fin de determinar el efecto de este medicamento sobre inmunitaria celular y humoral.
las concentraciones séricas de las citocinas, PRL y actividad clínica. Después de seis meses de Pruebas clínicas y modelos
tratamiento se observó una significativa y directa correlación entre las concentraciones de PRL experimentales indican una clara
y de IL-6 y una correlación negativa entre PRL y receptores solubles de TNF-α. Este estudio participación en la patogénesis
sugiere que la quinagolida puede tener un papel en el tratamiento del LES. y en la expresión clínica del LES
Una gran cantidad de pruebas in vitro, en modelos experimentales y en humanos, indica interactuando con citocinas,
que las hormonas, neuropéptidos y neurotransmisores participan en la respuesta inmunoinfla- estimulando y amplificando
matoria. Los estrógenos, la progesterona y los andrógenos participan en esta respuesta esti- la respuesta inmunitaria/
inflamatoria, participando en la
mulando o inhibiendo esta respuesta. Estas hormonas periféricas actúan en forma coordinada
formación de autoanticuerpos
con los ejes de respuesta al estrés. y en la ruptura de la tolerancia
La PRL participa como estimulador de la respuesta inmunitaria celular y humoral. Prue- inmunitaria por mecanismos
bas clínicas y modelos experimentales indican una clara participación en la patogénesis y en la aún no bien dilucidados.
expresión clínica del LES interactuando con citocinas, estimulando y amplificando la respues-
ta inmunitaria/inflamatoria, participando en la formación de autoanticuerpos y en la ruptura de
la tolerancia inmunitaria por mecanismos aún no bien dilucidados. Un metaanálisis analizó el
papel de las hormonas en LES y concluye que la liberación anormal de PRL en pacientes con
LES apoya el compromiso de la hipófisis anterior en la patogenia del LES. De esta manera, la
PRL participa en diferentes procesos inflamatorios/inmunitarios locales y sistémicos forman-
do un puente entre el sistema inmunitario y el sistema neuroendocrino en LES.
La terapia hormonal puede ser de beneficio en pacientes con LES y otras enfermedades
autoinmunitarias.
CONCLUSIONES
El sistema inmunoneuroendocrino es fundamental para el mantenimiento de la homeostasis a La terapia hormonal puede
través de citocinas, hormonas y neuropéptidos. La alteración del sistema participa en el de- ser de beneficio en pacientes
sarrollo de enfermedades sistémicas incluyendo enfermedades reumáticas autoinmunitarias. con LES y otras enfermedades
El estrés es uno de los factores desencadenantes. El estudio de los ritmos circadianos de hor- autoinmunitarias.
monas permite abrir nuevas ventanas de oportunidad para el tratamiento de las enfermedades
reumáticas autoinmunitarias.
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Sección IV
Aspectos relevantes de la nutrición

Director de área
63. Pérdida de peso 389

Alfonso Fajardo Rodríguez,
Ernesto Jiménez Pardo
64. Nutrición en el paciente hospitalizado 393
Juan Carlos de la Cruz Castillo Pineda
65. Nutrición en la prevención de enfermedades crónicas 399
66. Nutrición parenteral 406
67. Nutrición enteral 414
Pérdida de peso < 389
63. Pérdida de peso

INTRODUCCIÓN
La pérdida de peso involuntaria es una manifestación frecuente en la práctica clínica que tiene
serias implicaciones, ya que es un motivo de preocupación para el paciente y, con frecuencia,
un reto diagnóstico para el médico. No obstante ser un motivo habitual de consulta, su epide-
miología, diagnóstico, tratamiento y pronóstico sólo ocasionalmente han dado lugar a estudios
clínicos. Cuando la pérdida de peso ocurre como manifestación no específica de alguna en-
fermedad, las posibilidades diagnósticas son muy amplias. El problema se complica aún más
por las siguientes razones: 1) no todos los pacientes tienen una enfermedad grave, por lo que
una valoración clínica extensa para identificar la causa puede ser estéril y poco práctica; 2) en
muchos sujetos que aseguran haber perdido peso, ello no puede corroborarse en forma obje-
tiva y 3) hay pocos estudios publicados que examinen en forma prospectiva la incidencia, la
prevalencia y la causa de la pérdida de peso, así como su significado diagnóstico y pronóstico.
En sujetos ancianos no hospitalizados se ha encontrado una incidencia de pérdida de peso Se ha demostrado que el bajo
involuntaria anual del 13.1%, cifra que puede incrementarse hasta 50 al 65% cuando los en- peso corporal y la pérdida pon-
fermos son evaluados dentro del hospital. La probabilidad de obtener un diagnóstico preciso deral involuntaria son elementos
es incierta y en pocas ocasiones puede establecerse el o los mecanismos que dieron origen al que predicen mayor mortalidad,
fenómeno. especialmente entre los ancianos.
A pesar del panorama anterior, pueden establecerse algunas directrices de orden general.
Las causas de pérdida de peso involuntaria se encuadran en tres grandes grupos: orgánicas
(65%), psiquiátricas (10%) e idiopáticas (25%). Estas últimas solamente pueden emitirse
cuando se ha establecido un adecuado protocolo de estudio y una vigilancia de al menos dos
años. En pacientes hospitalizados predominan las enfermedades orgánicas, en tanto que en
los sujetos ambulatorios hay preponderancia de causas no orgánicas, en particular de índole
psiquiátrica. Entre las causas orgánicas, el cáncer es la más común; entre las psiquiátricas, las
dos grandes causas son la depresión y el estrés, pero cuando sucede en sujetos de más de 80
años, 20% se debe a depresión y demencia.
La pérdida de peso involuntaria puede ser un signo ominoso, ya que 25% de los pacientes
hospitalizados por este diagnóstico mueren en el primer año y otro 15% continúa perdiendo
peso con deterioro de diversas funciones orgánicas. También se ha demostrado que el bajo
peso corporal y la pérdida ponderal involuntaria son elementos que predicen mayor mortali-
dad, especialmente entre los ancianos, entre quienes la pérdida que excede 10% del peso basal En ancianos hospitalizados para
se relaciona con mayor incidencia de úlceras por decúbito y otras complicaciones intrahospi- cirugía programada que habían
sufrido pérdida ponderal mayor a
talarias.
4.5 kg en los últimos seis meses,
Cuando se ha realizado la identificación de pérdida de peso en ancianos, debe hacerse se observaron cifras significativa-
una evaluación temprana que incluya los factores específicos de deterioro funcional rela- mente más altas de mortalidad
cionados con la edad (disminución del olfato y del gusto; demencia, aislamiento social, quirúrgica que en aquellos con
anodoncia, hiporexia) y también las probables causas orgánicas específicas. Robbins y sus pérdidas ponderales menores.
colaboradores resumieron estas consideraciones en sus ocho “D” de pérdida de peso en la En la senectud la causante de la
población senil (cuadro 63.1).
En el estudio de Framingham se demostró que el riesgo relativo de muerte en personas
mayores de 65 años de edad con un índice de masa corporal inferior al normal era dos ve-
ces mayor que en sujetos con índice de masa corporal normal. En ancianos hospitalizados
para cirugía programada que habían sufrido pérdida ponderal mayor a 4.5 kg en los últimos
seis meses, se observaron cifras significativamente más altas de mortalidad quirúrgica que en
aquellos con pérdidas ponderales menores.
Hay dos importantes investigaciones que han contribuido a la comprensión de la pérdida
de peso involuntaria. En la primera de ellas, Marton y sus colaboradores estudiaron en forma
progresiva, durante un periodo de tres años, a pacientes que habían sufrido por lo menos 5%
390 < Aspectos relevantes de la nutrición
Cuadro 63.1. Causas comunes de pérdida ponderal en el anciano. Las ocho “D”
• Dentición
• Disgeusia
• Disfagia
• Diarrea
• Depresión
• Demencia
• Disfunción
• Drogas
Adaptado de: Robbins LJ. Evaluation of weight loss in the elderly. Geriatrics 1989;44(4):31.
de pérdida de peso en seis meses. El estudio incluyó sujetos de todas las edades, pero cerca del
50% tenían más de 60 años; la evaluación contenía historia clínica, exámenes de laboratorio
ordinarios, sangre oculta en heces y seguimiento por un año. De 1,200 pacientes consecutivos,
pérdida ponderal es la disminu- en 8% informaron pérdida de peso, pero los autores pudieron verificarla en 50%. Las causas
ción de masa muscular, y como más comunes fueron neoplasias y enfermedades benignas de la parte alta del tubo digestivo.
el varón la pierde con mayor Entre los que sobrevivieron más de un año, cerca del 80% mejoró su capacidad funcional y su
velocidad que la mujer, su peso peso. Para encontrar la causa en la mayoría de los sujetos fue suficiente un número reducido
disminuye más rápidamente. de exámenes de laboratorio y de gabinete con base en el interrogatorio y el examen físico
iniciales.
En la segunda investigación, Rabinovitz y sus colegas estudiaron pacientes hospita-
lizados que habían perdido más del 5% de su peso y no tenían un diagnóstico previo que
explicara la pérdida ponderal. El promedio de edad fue de 64 años, lo cual sugiere que la
pérdida de peso afecta principalmente a grupos de edad avanzada. Se hicieron exámenes
sistemáticos y se vigiló a los pacientes durante dos años. Los autores identificaron una
causa física en cerca del 75% de los sujetos (observación muy similar a la de Marton y sus
colaboradores). De nuevo, cerca del 10% tuvo causas psiquiátricas y en 25% no se encontró
un motivo aparente. La gravedad y duración de la pérdida de peso no se correlacionó con la
causa. Las de origen psiquiátrico fueron más comunes en los enfermos que tuvieron pruebas
de laboratorio normales al inicio.
PÉRDIDA DE PESO FISIOLÓGICA O PATOLÓGICA

En la población sana, el peso corporal total tiende a alcanzar su máximo entre la quinta y sexta
décadas de la vida, con estabilidad relativa posterior. Sin embargo, estudios longitudinales
demuestran una disminución de 1 a 2 kg por cada década posterior. La causante de la pérdida
ponderal en esas edades es la disminución de masa muscular y, como el varón la pierde con
mayor velocidad que la mujer, su peso disminuye más rápidamente. A esas edades ocurren
En términos generales, se ha cambios en la distribución de peso, principalmente reducción de la masa muscular de las ex-
determinado que la pérdida de tremidades y aumento de los depósitos de grasa en el tronco.
peso clínicamente importante Además, puede aparecer atrofia grasa, la cual produce exageración de las salientes óseas
puede definirse como la pérdi- naturales de la cara, los pómulos y las regiones temporales. Debido a que una buena nutrición
da de 4.5 kg o más del 5% del
podría ser incapaz de evitar o revertir esos cambios anatómicos, los ancianos pueden tener una
peso habitual en un periodo de
apariencia caquéctica, aunque la pérdida de peso no sea significativa. Así, la sola apariencia no
6 a 12 meses, especialmente
cuando ha sido progresiva.
es suficiente razón para iniciar un protocolo de trabajo diagnóstico exhaustivo.
En el cuadro 63.2 se incluyen las causas de pérdida de peso involuntaria, en orden de
frecuencia decreciente.
DIAGNÓSTICO
En términos generales, se ha determinado que la pérdida de peso clínicamente importante
puede ser definida como la pérdida de 4.5 kg o más del 5% del peso habitual en un periodo de
6 a 12 meses, especialmente cuando ha sido progresiva; cuando la pérdida de peso es del 10%
representa una desnutrición calórico-proteica e implica deterioro fisiológico, especialmente en
la inmunidad humoral y celular; cuando excede al 20% se asocia con disfunción orgánica y si
es más del 40% se asocia con muerte per se.
Pérdida de peso < 391
Cuadro 63.2. Causas de pérdida de peso involuntaria
Trastornos neoplásicos Medicamentos

• Originados en el tubo digestivo, el pulmón y de origen
hematológico Enfermedades cardiovasculares
• Insuficiencia cardiaca
Enfermedades gastrointestinales • Isquemia mesentérica
• Úlcera gástrica o duodenal
• Absorción intestinal deficiente Enfermedades neurológicas
• Pancreatitis crónica • Enfermedad vascular cerebral
• Diarrea crónica • Esclerosis múltiple
• Parasitosis • Demencia
• Esofagitis
Enfermedades pulmonares
Enfermedades endocrinas • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
• Diabetes mellitus
• Hipertiroidismo Problemas renales
• Hipotiroidismo • Uremia
• Feocromocitoma
• Panhipopituitarismo Afecciones del tejido conectivo
• Insuficiencia suprarrenal • Lupus eritematoso generalizado
• Esclerodermia
Infecciones
• Tuberculosis Alteraciones psiquiátricas
• Síndrome de inmunodeficiencia adquirida • Depresión
• Endocarditis bacteriana subaguda • Demencia
• Micosis profunda • Esquizofrenia
• Absceso hepático • Anorexia nerviosa
• Enfermedad de Alzheimer
Muchos sujetos que se quejan de pérdida de peso involuntaria en realidad no la tienen,

por lo que es necesario comprobarla antes de la valoración. Se considera que realmente existe
si cumplen con dos de los siguientes tres criterios: a) el paciente puede cuantificar numérica-
mente la pérdida de peso; b) el individuo muestra datos físicos de pérdida ponderal (caquexia
o cambios recientes en la talla de la ropa o del cinturón) y c) un familiar puede verificar la
pérdida de peso. Cuando la historia clínica detecta una enfermedad que produce pérdida de La historia clínica se debe enfocar
peso es prudente valorar antes una recurrencia o exacerbación de la misma. cuidadosamente hacia alteracio-
La historia clínica se debe enfocar cuidadosamente hacia alteraciones que pueden causar nes que pueden causar pérdida
pérdida de peso; así, se podrán investigar situaciones específicas con los métodos de diag- de peso; así, se podrán investigar
nóstico apropiados. El interrogatorio y la exploración física minuciosos pueden señalar en situaciones específicas con los mé-
todos de diagnóstico apropiados.
muchos casos las posibles causas de pérdida ponderal y, por lo común, permiten planear los
aspectos iniciales de la valoración del paciente. Las pruebas utilizadas para el estudio de estos
pacientes se muestran en el cuadro 63.3.
Cuadro 63.3. Estudios de laboratorio y gabinete utilizados de manera inicial en el estudio del paciente
con pérdida de peso
• Biometría hemática completa

• Eritrosedimentación
• Pruebas de funcionamiento hepático
• Perfil tiroideo
• Sangre oculta en heces
• Examen general de orina
• Telerradiografía de tórax
• Radiografías del tubo gastrointestinal
Se buscará anemia, elevación de fosfatasa alcalina e hipoalbuminemia, pues estas alte-

raciones con frecuencia se asocian con neoplasias e indirectamente indican la cronicidad del
padecimiento subyacente. El examen general de orina orientará la búsqueda de infecciones
asintomáticas. En cerca del 40% de los casos se encuentran anormalidades en la radiografía
Es probable que la pérdida de de tórax, como infiltrados, crecimientos ganglionares o tumores. La eritrosedimentación casi
peso tenga una base orgánica siempre es normal en sujetos con padecimientos psicosomáticos.
en los pacientes cuya historia Es probable que la pérdida de peso tenga una base orgánica en los pacientes cuya historia
clínica muestre anormalida-
clínica muestre anormalidades que sugieran enfermedad orgánica como causa y que además
des que sugieran enfermedad
tengan alteraciones en los estudios sistemáticos iniciales. Por lo contrario, en quienes no se
orgánica como causa y que
además tengan alteraciones en
sospeche origen orgánico y sus exámenes de escrutinio sean normales, es muy poco probable
los estudios sistemáticos iniciales. que haya alguna causa orgánica. En otras palabras, los padecimientos orgánicos suelen adver-
tirse desde la valoración inicial y ésta es de gran utilidad para guiar el protocolo de estudio
subsecuente. De acuerdo con lo anterior, cuando se sospecha una causa no orgánica es necesa-
rio realizar interrogatorio psicosocial más detallado para descubrir la causa.
Si en la evaluación inicial no se identifica la causa, el tratamiento óptimo será la vigilancia
cuidadosa sin efectuar más estudios innecesarios. Hay algunos fármacos que pueden estimular
el apetito y reducir la pérdida ponderal; no se debe abusar de ellos y sólo pueden usarse bajo
prescripción médica.
CONCLUSIONES
La pérdida de peso involuntaria es un problema clínico común, secundario a muchos trastor-
nos médicos y psicosociales. En vista que puede haber una leve pérdida de peso conforme
avanza la edad, como cambio fisiológico, el médico debe tener una definición de pérdida de
peso patológica y una evaluación diagnóstica estructurada. Después de una cuidadosa historia
clínica y pruebas de laboratorio limitadas se podrá identificar a la mayoría de los pacientes con
causas orgánicas de pérdida de peso involuntaria.
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Nutrición en el paciente hospitalizado < 393
64. Nutrición en el paciente hospitalizado

Juan Carlos de la Cruz Castillo Pineda
“...que tu comida sea tu alimento,

que tu alimento sea tu medicina.”
Hipócrates
INTRODUCCIÓN
La desnutrición en el paciente hospitalizado es un grave problema que pocas veces recibe la Con frecuencia los enfermos
importancia que verdaderamente tiene. En los pacientes adultos, generalmente no se registra desarrollan el estado de desnu-
el diagnóstico explícitamente, sino que se encuentra escondido en diagnósticos sindromáticos trición dentro del hospital, a la
como “síndrome consuntivo”, “pérdida de peso en estudio” o “caquexia”, entre otros, lo que vista del equipo de salud, sin que
favorece el retraso en su adecuada atención, situación que con frecuencia establece un círculo se establezca un programa de
vicioso, ya que al no tratar la desnutrición, la respuesta del paciente a los tratamientos médicos prevención y detección oportunas,
con deterioro en la efectividad
y quirúrgicos se reduce y se incrementa la susceptibilidad a complicaciones, especialmente
de la práctica médica y en la
de índole infecciosa. calidad de vida del enfermo.
Una consideración de especial importancia es que ante este panorama el internista debe
estar capacitado para reconocer a los pacientes en riesgo y establecer las medidas preventivas
y terapéuticas que estén a su alcance y utilizar los recursos que los avances en nutrición espe-
cializada ponen a su disposición.
La desnutrición energético-proteínica es un agotamiento patológico de los tejidos cor-
porales causado por una reducción de la ingestión de alimentos, generalmente agravada por
estado catabólico persistente. En este caso el diagnóstico es evidente desde el examen físico,
–que muestra una pérdida generalizada de grasa y músculo, típica de este tipo de destrucción–,
además del antecedente de una ingestión alimentaria insuficiente.
La desnutrición energético-proteínica es fácil de diagnosticar cuando se consumen las
reservas de grasa, pero en el paciente hospitalizado frecuentemente ocurre sin desgaste de
este tejido; con frecuencia se presenta en pacientes con sobrepeso y obesidad, así que la pér-
dida de tejido adiposo es menos aparente. También es difícil encontrar el aspecto florido de la
caquexia cuando se sufre una deficiencia de proteínas sin déficit de energía o en los estados
de elevado catabolismo proteínico, frecuentemente observados en el enfermo con respuesta
inflamatoria sistémica.
En términos prácticos la masa magra se conoce como el conjunto de tejidos metabó-
licamente activos, libres de grasa, principalmente el músculo esquelético, las vísceras, las
células hematopoyéticas y el sistema inmunitario. Esta masa libre de grasa constituye del 35
al 50% del peso total de un individuo adulto sano. El resto de los componentes lo conforman
el tejido adiposo (20 al 30%), el líquido extracelular (20%) y el esqueleto y tejido conectivo
(10 al 15%) La masa magra constituye el compartimento corporal más importante y principal
determinante de la pérdida total de peso en la mayoría de los casos de desnutrición energé-
tico-proteínica; por ello es tan importante registrar seriadamente el peso de los enfermos,
una medida simple y efectiva que permite orientar hacia la temporalidad y gravedad de la
enfermedad subyacente, condicionante de la desnutrición. Una pérdida ponderal del 40 al
50% habitualmente es incompatible con la vida, mientras que pérdidas moderadas inducen
importantes alteraciones bioquímicas y funcionales, especialmente en el sistema inmunitario.
Estas anomalías se harán evidentes con la pérdida involuntaria que exceda al 10%, cuando sea La pérdida ponderal del 40 al
mayor del 15% comprometerá seriamente la fisiología del organismo. 50% habitualmente es incompa-
La desnutrición energético-proteínica se caracteriza por atrofia y debilidad del músculo tible con la vida, mientras que
pérdidas moderadas inducen
esquelético (incluyendo los músculos de la respiración), reducción en la masa muscular car-
importantes alteraciones bioquími-
diaca, deterioro en el proceso de cicatrización, adelgazamiento de la piel (con predisposición cas y funcionales, especialmente
de úlceras por decúbito), deficiencia inmunológica, fatiga e hipotermia. Generalmente ocurre en el sistema inmunitario.
La desnutrición energético-proteí- expansión del líquido extracelular, situación que condiciona edema y enmascara la desnutri-
nica tiene como causa principal la ción a la vista del clínico.
inanición. Es la consecuencia de La desnutrición de moderada a grave ocurre hasta en 25% de los pacientes atendidos en
una alimentación muy deficiente o
un hospital general y conduce al incremento significativo de las complicaciones médicas y
carente por un periodo prolon-
quirúrgicas que se reflejará en una estancia hospitalaria prolongada y elevada mortalidad.
gado, aparece rápidamente
cuando se suma una enfermedad
de alta demanda de sustratos FISIOPATOLOGÍA
energéticos y estructurales y no La desnutrición energético-proteínica tiene como causa principal la inanición. Es la conse-
se satisfacen estas necesidades. cuencia de una alimentación muy deficiente o carente por un periodo prolongado, y aparece
rápidamente cuando se suma una enfermedad de alta demanda de sustratos energéticos y es-
tructurales y no se satisfacen estas necesidades. La desnutrición energético-proteínica siempre
ha sido una enfermedad común y el ser humano ha desarrollado mecanismos de adaptación
para enfrentarla e incluso para frenarla. Tradicionalmente se han establecido dos tipos de des-
nutrición: a) marásmica, por deficiencia de energía y proteínas y b) Kwashiorkor.
Marasmo
Ocurre por deficiencia de energía y proteínas. Clínicamente se manifiesta por pérdida im-
portante del tejido adiposo y de la masa magra. Ocurre en enfermedades crónicas como el
síndrome de inmunodeficiencia adquirida, la tuberculosis o el cáncer. Es el resultado de una
respuesta adaptativa del organismo en un intento de reducir su actividad metabólica general
para ahorrar el máximo de energía, sacrificando los tejidos de alta demanda energética.
Kwashiorkor
Ocurre por deficiencia de proteínas, con la consecuente dilución plasmática y edema. Ésta
es la desnutrición que generalmente afecta a los pacientes hospitalizados que sufren de una
enfermedad hipercatabólica sin la adecuada provisión de nutrimentos. Se asocia con elevadas
tasas de morbilidad y mortalidad. El costo fisiológico de esta adaptación es una reducción del
gasto metabólico y de la masa muscular; sus consecuencias clínicas son debilidad, fatiga, limi-
tación en la capacidad funcional, especialmente cardiovascular, respiratoria e inmunológica,
hipotermia y reducción en las reservas proteínicas.
Relación inflamación-desnutrición
Los enfermos con lesiones tisulares graves comúnmente desarrollan una respuesta hiperme-
tabólica que conforma la base del síndrome de respuesta sistémica inflamatoria, que se define
con la presencia de dos o más de los siguientes elementos: fiebre (o hipotermia), taquicardia,
taquipnea o leucocitosis.
Otras características del síndrome de respuesta sistémica inflamatoria incluyen cambios
en las concentraciones de proteínas de fase aguda, incremento en el gasto energético, aumen-
to de recambio de proteínas, anorexia y desgaste muscular. Se considera que el consumo de
proteínas representa el costo metabólico de los aminoácidos que rápidamente son moviliza-
dos para la cicatrización y síntesis de componentes estructurales de la célula y del sistema
inmunitario. En este contexto, el apoyo nutricional debe ser parte de la terapéutica general de
los enfermos en estas condiciones, con la finalidad de limitar más que revertir la pérdida de
proteína corporal.
En un hospital general o de especialidades, con frecuencia se observa caquexia, que ocurre
en pacientes con enfermedades inflamatorias o cáncer asociadas con pérdida de peso continua.
El costo fisiológico de la desnutri-
Ocurren cambios en la concentración de proteínas séricas de fase aguda, algunas de las cuales
ción es una reducción del gasto
metabólico y de la masa muscular;
se elevan (proteína C reactiva, fibrinógeno y ferritina), mientras que otras se reducen (transfe-
sus consecuencias clínicas son rrina, prealbúmina y albúmina). Se acompaña de la anemia de la enfermedad crónica, anorexia
debilidad, fatiga, limitación en la y nulificación de una adaptación a la inanición previamente exitosa. Esta adaptación es de suma
capacidad funcional, especialmen- importancia en el pronóstico de la desnutrición energético-proteínica y, por tanto, es fundamen-
te cardiovascular, respiratoria e tal identificar los factores que la limitan o la impiden (cuadro 64.1).
inmunológica, hipotermia y reduc- La desnutrición asociada con inflamación crónica moderada no se restringe necesaria-
ción en las reservas proteínicas. mente a los pacientes con cáncer o enfermedades inflamatorias. Se le reconoce con mayor fre-
Cuadro 64.1. Factores que limitan la adaptación a la desnutrición
• Ingestión insuficiente de energía o proteína

• Deficiencia en micronutrimentos (potasio, cinc, fósforo)
• Tratamiento crónico con glucocorticoides
• Estrés catabólico
cuencia como un contribuyente al desgaste proteínico observado en algunas fallas orgánicas,

que incluyen la insuficiencia renal crónica y la etapa terminal de la insuficiencia cardiaca. La
principal razón de desnutrición aguda en el síndrome de respuesta sistémica inflamatoria es el
La desnutrición asociada con
catabolismo proteínico, mientras que en los síndromes caquécticos la desnutrición es secun-
inflamación crónica moderada no
daria a una reducción en ingestión de alimentos y al fracaso en los mecanismos de adaptación. se restringe necesariamente a los
En estos casos puede lograrse un equilibrio proteínico positivo si se implementa una adecuada pacientes con cáncer o enferme-
estrategia nutricional. dades inflamatorias. Contribuye
al desgaste proteínico observado
VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA en algunas fallas orgánicas,
En la actualidad no existe un método universalmente aceptado para clasificar la gravedad de la que incluyen la insuficiencia
desnutrición energético-proteínica en un paciente en lo particular. Sin embargo, existe consen- renal crónica y la etapa terminal
so de los expertos del campo en señalar como el método más adecuado el desarrollado por Jee- de la insuficiencia cardiaca.
jebhoy, hace cerca de 20 años, conocido como “Evaluación global subjetiva” (EGS). En ella
se valoran seis parámetros clínicos, además del juicio personal del clínico de los siguientes
tres elementos: a) sin desnutrición; b) desnutrición moderada y c) desnutrición significativa
(cuadros 64.2 y 64.3). Esta técnica de evaluación es fácilmente aplicable si se tiene presente
que se basa en dos conceptos fisiopatológicos: 1) la existencia de un agotamiento de tejido
magro de intensidad al menos moderada, y 2) la continuidad o progresión de este agotamiento,
que implica un fracaso en los mecanismos adaptativos.
RESPUESTA BIOQUÍMICA A LA INANICIÓN

Con frecuencia el clínico se orienta al diagnóstico de desnutrición cuando encuentra cuerpos
cetónicos en el examen general de orina. Este hallazgo no es necesario ni suficiente para diag-
nosticar desnutrición energético-proteínica. La cetonuria de intensidad moderada puede ser
normal en un sujeto de peso normal después de una noche de ayuno. La cetosis es un hallazgo
habitual después de un ayuno mayor de 24 horas, fácilmente puede abolirse con la ingestión
de 50 a 100 g de hidratos de carbono al día. Debido a que la mayoría de los enfermos, aun los
más graves, tienen ingresos –ya sea por vía bucal o endovenosa– superiores a esta cantidad,
es raro encontrar cetosis secundaria a inanición. La cetosis de ayuno condiciona catabolismo
de proteínas, por lo que debe prevenirse con la infusión de dos litros diarios de solución de
dextrosa al 5% en los pacientes que se mantendrán en ayuno temporal.
La relación entre la desnutrición energético-proteínica y la hipoalbuminemia es más com-
Las concentraciones de albúmina
pleja. Las concentraciones de albúmina pueden ser normales incluso en la desnutrición grave,
pueden ser normales incluso en
siempre y cuando los mecanismos de adaptación hayan sido exitosos, como ocurre en algunos la desnutrición grave, siempre
casos de anorexia nerviosa. La albúmina caerá cuando fracase la adaptación. También debe y cuando los mecanismos de
considerarse que la albúmina y la prealbúmina no son indicadores específicos de desnutrición, adaptación hayan sido exito-
ya que son proteínas de fase aguda y se consumen en los estados inflamatorios. Sus concen- sos, como ocurre en algunos
traciones séricas se verán reducidas en condiciones de estrés metabólico, aún en ausencia de casos de anorexia nerviosa.
desnutrición energético-proteínica. La rápida caída de la albúmina sérica que ocurre durante
estados de inflamación aguda, como el posoperatorio de una cirugía mayor, se debe principal-
mente a su redistribución en un compartimento de líquido extracelular expandido. La hipoal-
buminemia ocurre en el síndrome nefrótico o en la enteropatía perdedora de proteínas.
A pesar de su falta de especificidad, la hipoalbuminemia es un hallazgo importante en la
evaluación nutricional. La concentración normal en un paciente en inanición tiene un valor
pronóstico favorable, ya que implica una adaptación exitosa y, especialmente, la ausencia de
Cuadro 64.2. Evaluación global subjetiva
A. Historia
1 Pérdida de peso
Pérdida total en los últimos seis meses: Cantidad kg:_____ %: ______
Cambio en las últimas dos semanas: Aumento: ________
Sin cambio: ______
Disminución: _____
2 Cambio en la ingestión de alimentos
Sin cambio: _____

Cambio (duración en semanas): _____
Tipo de dieta:
Sólida subóptima: __ Líquida completa: __ Líquidos hipocalóricos: __ Inanición: __
3 Síntomas gastrointestinales (con duración mayor de dos semanas)
Ninguno: ___ Náusea: ____ Vómito: ____ Diarrea: ____ Anorexia: ___
4 Capacidad funcional
Sin disfunción: ____

Disfunción (duración en semanas): _____ Trabajo subóptimo: ____
Ambulatorio: ________
Encamado: __________
5 Enfermedad y su relación con los requerimientos nutricionales
Diagnóstico primario (especificar): __________________________________________
Demanda metabólica Sin estrés: _____ Estrés leve: _______

Estrés moderado: _______ Estrés elevado: ____
B. Examen físico 0 = normal 1+ leve 2+ 3+ grave

moderado
____Pérdida de grasa subcutánea (tríceps, tórax)
____Desgaste muscular (cuadríceps, deltoides)
____Edema maleolar
____Edema sacro
____Ascitis
C. Clasificación de evaluación global subjetiva
Sin desnutrición: _____ Desnutrición moderada: ___ Desnutrición grave: ____
Modificado de: Detsky AS, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN 1987;11:8-13.
Cuadro 64.3. Reconocimiento de la desnutrición energético-proteínica avanzada a través de la

evaluación global subjetiva
• Pérdida involuntaria de peso mayor del 10% en los seis meses previos, especialmente en las
últimas cuatro semanas (fracaso en la adaptación)
• Ingestión de alimentos severamente disminuida
• Pérdida de músculo y grasa; hay edema o ascitis
• Síntomas persistentes, especialmente en las últimas dos semanas (anorexia, náusea, vómito, diarrea)
• Marcada reducción de la actividad física
• Estrés metabólico debido a traumatismo, inflamación o infección
estrés metabólico. Por otra parte, la hipoalbuminemia tiene implicaciones pronósticas adver- Es común que los pacien-
sas, sin importar que sea secundaria a estrés metabólico o al fracaso en los mecanismos de tes hipoalbuminémicos sean
adaptación de la desnutrición energético-proteínica. catabólicos, sufran inanición y
Es común que los pacientes hipoalbuminémicos sean catabólicos, sufran inanición y de- deban someterse a una evalua-
ción nutricional más profunda.
ban someterse a una evaluación nutricional más profunda. La reducción de los valores de
albúmina que no correlaciona con el grado de estrés indica que se ha hecho un juicio inapro-
piado de la gravedad de la enfermedad subyacente y de la desnutrición energético-proteínica;
por lo tanto, será necesario reexplorar cuidadosamente el estado del enfermo (cuadro 64.4).
Cuadro 64.4. Características de la desnutrición energético-proteínica adaptada y mal adaptada
Característica Desnutrición energético- Fracaso en la adaptación

proteínica adaptada
Masa muscular Reducida Reducida

Peso corporal Reducido pero constante Reducción progresiva
Albúmina Normal Reducida
Prealbúmina Reducida Reducida
TRATAMIENTO
El apoyo nutricional endovenoso puede prevenir, revertir o limitar la desnutrición energético-
proteínica avanzada y mejorar el curso clínico de un padecimiento grave, pero en todos los
casos deberá contrastarse el probable beneficio con los riesgos de la nutrición parenteral en
la desnutrición energético-proteínica moderada a grave, incluso un periodo breve de apoyo
nutricional.
Con frecuencia la desnutrición no se reconoce en el contexto hospitalario, aun en los
casos avanzados. Con ello se pierde la oportunidad de mejorar el pronóstico del enfermo y se
desarrolla una práctica médica ineficaz e insegura. En la actualidad existe una amplia gama de Con frecuencia la desnutrición no
fórmulas nutricionales enterales y parenterales, así como implementos para su administración. se reconoce en el contexto hospita-
La alimentación por vía oral es más fisiológica, inocua y económica y, por tanto, debe ser la lario, aun en los casos avanzados.
vía de elección cuando esté disponible. Cuando los requerimientos nutricionales no puedan Con ello se pierde la oportunidad
satisfacerse con la dieta, deberá considerarse la alimentación forzada. Cuando el tubo gastro- de mejorar el pronóstico del en-
fermo y se desarrolla una práctica
intestinal no pueda utilizarse, habrá que cambiar a la nutrición parenteral.
médica ineficaz e insegura.
En los pacientes críticamente enfermos, por lo general atendidos en una unidad de cui-
dados endovenosos, el apoyo nutricional endovenoso puede reducir las complicaciones, pero
hasta el momento no existen pruebas fehacientes de que disminuya la mortalidad. Es probable
que la complejidad de estos enfermos y las múltiples variables que intervienen dificulten sa-
ber el peso real que tiene esta intervención en los resultados finales. También es probable que
aún no se haya encontrado la mejor manera de proporcionar la alimentación parenteral a este
grupo de pacientes (figura 64.1).
La ciencia médica ha dado pasos gigantes en la comprensión de los mecanismos de la
enfermedad y su tratamiento. Hoy la intervención médica también se ha vuelto más agresiva
y con ello se han logrado mejores resultados. El punto de partida para lograr el éxito de estas
intervenciones es que el paciente esté en condiciones de soportar las diferentes intervenciones
con el menor número de complicaciones. El internista, con su visión general e integral del
enfermo y de la enfermedad, debe tener la capacidad para detectar y tratar la desnutrición,
que con frecuencia ocurre aun dentro del hospital, a fin de lograr una práctica médica eficaz,
segura y de alta calidad.
Figura 64.1. Algoritmo de provisión de apoyo nutricional
- Evaluación clínica
- Médica
- Historia nutricional
- Evaluación antropométrica
- Evaluación bioquímica
- Cálculo de requerimientos
¿El tubo gastrointestinal es funcional y

NO SÍ
accesible? NO
¿TIENE APETITO?
- Desnutrición grave
- Anciano
- Estrés metabólico
elevado SÍ NUTRICIÓN
POR SONDA
NUTRICIÓN
NO SÍ
PARENTERAL
- Dieta natural
- Complementos orales
¿Requiere ayuno por más

de una semana?
¿Ingiere 2/3 del requerimiento

calculado con una dieta natural?
NO
SÍ NO SÍ
Alta sin un complemento ¿Ingiere 2/3 del requerimiento

EVALUAR EN
artificial hasta lograr la calculado con un complemento NO
72 HORAS
meta nutricional artificial?
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2001:111-24.
Nutrición en la prevención de enfermedades crónicas < 399
65. Nutrición en la prevención de enfermedades crónicas

INTRODUCCIÓN
En México, como en los países económicamente desarrollados, los principales padecimientos Las recomendaciones dietéticas
causantes de mortalidad y morbilidad (incluyendo la enfermedad coronaria, hipertensión arte- son: realizar cambios saludables
rial, cáncer, diabetes mellitus, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal y obesidad) se en la alimentación para preve-
encuentran estrechamente vinculados con los hábitos de alimentación, ya sea como un factor nir o retrasar la mayor parte de
causal o agravante. las enfermedades crónicas que
En 1981, Doll y Peto establecieron la relación formal entre la alimentación y las enferme- afectan a la población mexicana.
dades crónicas al estimar que al menos 35% de las muertes por cáncer podrían ser atribuidas
a la dieta. Desde entonces, muchos estudios de epidemiología analítica y experimental han
intentado aclarar la relación de la dieta con múltiples enfermedades crónicas, con diversos
grados de éxito. La epidemiología nutricional es una ciencia inexacta, pero ciertos hallazgos
se han reproducido consistentemente en múltiples estudios y han servido como fundamento
para el establecimiento de las recomendaciones dietéticas para la población en general.
Las recomendaciones dietéticas emanadas de diversas organizaciones sanitarias pueden
implementarse fácilmente y son un punto de inicio para ayudar a los pacientes a realizar cam-
bios saludables en su alimentación a fin de prevenir o retrasar la mayor parte de las enferme-
dades crónicas que afectan a la población mexicana.
GRASA DIETÉTICA
Estudios epidemiológicos observacionales y ensayos clínicos de prevención primaria han
mostrado una asociación positiva entre las concentraciones séricas de colesterol y la inciden-
cia y mortalidad de la enfermedad cardiovascular. Las lipoproteínas de baja densidad (LDL)
constituyen el principal transportador de colesterol en la circulación. También son las lipo-
proteínas más aterogénicas en los humanos. Por cada incremento de 1 mg/dL de LDL, existe
un incremento del 1 al 2% de riesgo de enfermedad coronaria. El mecanismo aterogénico
involucra la oxidación de las partículas de ácidos grasos poliinsaturados presentes en las LDL. Se recomienda limitar la inges-
Las lipoproteínas de alta densidad (HDL) también participan en el transporte del coleste- tión total de grasa a no más
rol de los tejidos periféricos al hígado. Es una lipoproteína antiaterogénica, y sus concentra- del 30% de la energía total.
ciones séricas se correlacionan inversamente con el riesgo de isquemia miocárdica. El incre-
mento de 1 mg/dL en el suero se asocia con reducción del 2 al 3% de cardiopatía coronaria.
Una concentración baja de HDL es un factor de riesgo cardiovascular reconocido, aun cuando
la concentración total de colesterol no se encuentre elevada.
El triacilglicerol (triglicérido, TG) constituye la principal forma de grasa en la dieta. Su
concentración también se asocia con el riesgo de enfermedad cardiovascular; sin embargo, no
es un factor de riesgo independiente. La concentración elevada de triglicéridos puede promo-
ver la aterogénesis al inducir la formación de partículas densas y pequeñas de LDL, que son
especialmente aterogénicas. La hipertrigliceridemia también se asocia con una concentración
baja de HDL e incremento en la coagulabilidad sanguínea.
La concentración sanguínea de colesterol es proporcional al porcentaje de energía consu-
mida como grasa, sin importar la composición de la misma. Por la tanto, se recomienda limitar
la ingestión total de grasa a no más del 30% de la energía total. La reducción adicional en el
consumo de grasa puede agregar beneficios cardiovasculares, pero probablemente sean míni-
mos. Cuando se restringe de manera importante la grasa en la dieta (con reemplazo de calorías
por carbohidratos), se incrementa la concentración de triglicéridos y se reduce la de HDL.
La grasa dietética está constituida por varios ácidos grasos y colesterol. Para reducir el
colesterol es más importante el tipo de grasa que la cantidad total ingerida. Los ácidos grasos La grasa dietética está constituida
saturados (AGS) de la dieta elevan considerablemente el colesterol, especialmente LDL y en por varios ácidos grasos y
menor proporción HDL. El principal responsable de este efecto es el ácido palmítico (que se colesterol.
Para reducir el colesterol es más encuentra en carnes, mantequilla, grasas vegetales, especialmente aceite de coco). La inges-
importante el tipo de grasa que tión de grasa saturada debe limitarse entre 8 y 10% de la energía consumida y a menos del
la cantidad total ingerida. 7% si existe una respuesta inadecuada en la reducción del colesterol sanguíneo. Para reducir
la ingestión de grasa saturada es recomendable reducir el consumo de carne en general, es-
pecialmente de cortes de carnes rojas con grasa visible (cordero y cerdo) y los productos que
contengan leche entera. Esta limitación debe acompañarse de un incremento en el consumo de
leguminosas, cereales integrales y verduras.
Los ácidos grasos poliinsaturados pueden clasificarse como omega 6 y omega 3, depen-
diendo de la localización de la primera doble ligadura. El principal ácido graso omega 6 es el
ácido linoleico, un ácido graso esencial encontrado en aceites vegetales como el de maíz. Uti-
lizar este ácido graso en lugar de AGS produce una reducción sanguínea tanto del colesterol
total como de las fracciones LDL y HDL.
La principal fuente dietética de ácidos grasos poliinsaturados omega 3 se encuentra en la
soya, la canola y los aceites marinos. El ácido linolénico también reduce las LDL cuando se
utiliza en vez de los AGS. Sin embargo, su principal efecto es la reducción de triglicéridos.
Además, el ácido linoleico se transforma en el organismo en ácidos eicosapentaenoico (EPA)
y docosahexaenoico (DHA), que reducen el riesgo de trombosis, la tensión arterial y la excita-
bilidad cardiaca y, por tanto, el potencial de arritmias. Los aceites de peces de aguas frías son
ricos en EPA y DHA. Las bajas tasas de enfermedad coronaria en países con elevado consumo
de estos productos sugieren que el consumo de pescado al menos una vez por semana confiere
protección contra la enfermedad cardiovascular. Así, es recomendable incrementar su consu-
mo, especialmente en sustitución de carnes rojas con alto contenido de AGS.
Los ácidos grasos monoinstaturados cis (AGMC) han sido motivo de amplios estudios. El
ácido oleico es abundante en los aceites de oliva y canola y también se encuentra en las nue-
ces. La dieta mediterránea tradicional contiene estos aceites en cantidades elevadas, principal-
La dieta mediterránea reduce
mente por el uso liberal del aceite de oliva. Los habitantes de estas regiones, que consumen
las LDL e incrementa las HDL.
esta dieta, generalmente tienen tasas bajas de enfermedad cardiovascular, por lo que se asume
que los AGMC son cardioprotectores. La dieta mediterránea reduce las LDL e incrementa las
HDL. También reduce las concentraciones de glucosa y triglicéridos en pacientes diabéticos
tipo 2. Otra propiedad importante del aceite de oliva extravirgen es su elevado contenido del
sustancias antioxidantes, como tocoferoles y flavonoides. Es recomendable una ingestión total
del 13% de AGM, a expensas de los ácidos grasos saturados.
Los ácidos grasos monoinsaturados trans (AGMT) se producen por la hidrogenación de
los ácidos grasos poliinsaturados, transformándolos de ácidos líquidos en grasas semisólidas
para su utilización en alimentos industrializados. La hidrogenación produce formación de do-
bles ligaduras trans. Los ácidos grasos así producidos tienen una conformación similar a la de
los ácidos grasos saturados. Ellos se encuentran en las margarinas, galletas, alimentos chatarra
y comida rápida. Estos ácidos grasos tienen el mismo efecto en el perfil lipídico que los AGS,
pero también reducen las concentraciones de HDL, siendo aún más aterogénicos, por lo que
debe desalentarse su ingestión.
El colesterol dietético se asocia positivamente tanto con las concentraciones séricas de
colesterol como con el riesgo de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, tiene menor impac-
to que los ACS o los AGCI. El colesterol se encuentra solamente en los productos de origen
animal (yema de huevo, carnes con grasa visible, lácteos). Su ingestión debe limitarse a menos
de 300 mg/día en sujetos sanos y menos de 200 mg/día en pacientes hiperlipidémicos.
El consumo elevado de grasa en la dieta se vincula con incremento del riesgo de enfer-
medad cardiovascular y de otros padecimientos crónicos, especialmente cáncer de mama, de
colon, de próstata y de páncreas.
El consumo elevado de grasa en
En resumen, con base en la bibliografía actualmente disponible, las recomendaciones de
la dieta se vincula con incre-
mento del riesgo de enfermedad
grasa en la alimentación son las siguientes: ácidos grasos saturados 7% del total del consu-
cardiovascular, así como de otros mo de energía; ácidos grasos poliinsaturados, 10%; ácidos grasos monoinsaturados, 13%. El
padecimientos crónicos, espe- contenido total de energía procedente de la grasa no debe ser mayor a 30%. Los ácidos grasos
cialmente cáncer de mama, de poliinsaturados y monoinsaturados deben ser los constituyentes principales de la grasa dieté-
colon, de próstata y de páncreas. tica, con cantidades mucho más pequeñas de ácidos grasos saturados.
FIBRA DIETÉTICA La fibra tiene propiedades

Se conoce como fibra dietética a los materiales vegetales que no son fácilmente digeribles por benéficas bien comprobadas
las enzimas del intestino humano. Las fibras hidrosolubles incluyen pectinas, gomas, mucíla- que influyen en la incidencia y
gos y algunas hemicelulosas. Las fibras insolubles incluyen celulosa y otras hemicelulosas. La el curso de diversas enferme-
dades crónico-degenerativas.
fibra tiene propiedades benéficas bien comprobadas que influyen en la incidencia y el curso de
diversas enfermedades crónico-degenerativas.
El consumo de fibra insoluble, particularmente celulosa, tiende a normalizar la función
del colon reduciendo el tiempo de tránsito intestinal en el estreñimiento e incrementándolo
en ciertas condiciones caracterizadas por diarrea crónica. La celulosa incrementa el peso y
volumen de las heces, pero reduce su peso seco. La adición de fibras solubles, como la pecti-
na, incrementa el contenido de agua de las heces, facilitando la defecación. Una dieta baja en
fibra se asocia con diverticulosis; por el contrario, una dieta rica en fibra, tanto soluble como
insoluble, produce heces voluminosas, suaves, que facilitan la defecación y reducen la presión
intracolónica en este trastorno.
Los trabajos precursores de Burkitt al final de la década de 1970 sugirieron que el consu-
mo de fibra se correlacionaba inversamente con el riesgo de cáncer colorrectal en los nativos
africanos, cuya ingestión de fibra es elevada. Recientemente se ha cuestionado el papel de la
fibra y su beneficio contra el cáncer, considerando que su efecto anticarcinogénico se debe,
en realidad, a los constituyentes presentes en las frutas y verduras con posibles propiedades
antineoplásicas, como vitaminas y minerales antioxidantes más que a la fibra. Además, la
ingestión de alimentos con alto contenido de fibra se traduce en reducción significativa de
energía total, que también disminuye el riesgo de cáncer.
La mayor parte de las fibras solubles reducen el colesterol total plasmático y de LDL, sin
afectar significantemente las HDL. Estas reducciones son del orden del 5 al 10%. La elevada
ingestión de fibra a partir de cereales se asocia con reducción del riesgo de enfermedad car-
diovascular, aunque la magnitud de esta reducción es superior a lo que se esperaría por el solo
hecho de reducir el colesterol sérico, lo que indica que existen otros mecanismos diferentes a
la modificación del perfil lipídico.
Existe evidencia, aunque limitada, del papel benéfico de la fibra en otros padecimientos:
hipertensión arterial, intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus y cáncer, especialmente de
mama y ovario.
Debido a su beneficio demostrado en el mantenimiento de la función intestinal y pre-
ventivo en algunos padecimientos crónicos, debe alentarse la ingestión adecuada de fibra. En
general se recomiendan 25 a 30 g al día o 10 a 13 g/1,000 kcal. La relación de fibra insoluble/
soluble debe ser 3:1, que es la que se aproxima a la encontrada en la naturaleza.
Dado que algunos de los beneficios de los alimentos ricos en fibra pueden deberse a otros
componentes diferentes a la fibra, debe recomendarse consumir alimentos con alto contenido
de la misma, más que fibra aislada. Por lo que, para lograr la cantidad recomendada, es nece-
sario añadir cereales integrales, que son la fuente más importante de fibra concentrada, frutas La elevada ingestión de fibra a
completas en lugar de jugos y granos integrales en lugar de harinas refinadas. La pectina se partir de cereales se asocia con re-
encuentra en las frutas y verduras, especialmente manzana, naranja, fresa y zanahoria. Las ducción del riesgo de enfermedad
gomas se encuentran en la avena, cebada y leguminosas, mientras que la hemicelulosa se en- cardiovascular, aunque el alcance
cuentra en granos integrales. Al incrementar el consumo de fibra se debe incrementar también de esta reducción es superior a lo
el consumo de agua para prevenir impactación fecal. Los efectos adversos de una dieta rica en que se esperaría por el solo hecho
fibra incluyen flatulencia, borborigmos, cólico abdominal y diarrea, por lo que el incremento de reducir el colesterol sérico.
en el aporte debe ser gradual.
SODIO
El papel del sodio en la patogénesis de la hipertensión arterial aún es motivo de controver-
sia. La hipertensión es extremadamente rara en las poblaciones con un consumo bajo de sal.
Existen numerosos estudios epidemiológicos observacionales que muestran una correlación
positiva entre la ingestión de sodio y la hipertensión sistólica y diastólica. Sin embargo, estos
trabajos deben contrastarse con los resultados de los realizados en vegetarianos, y no bebedo-
res de alcohol con elevada ingestión de sal, que sugieren que otros factores dietéticos juegan
La relación entre el sodio y la un papel más importante en el desarrollo de hipertensión arterial que la sal. Aunque la reduc-
presión arterial no es simple. ción en la ingestión de sal no tiene un impacto importante a nivel individual, sí puede serlo en
Mientras que algunos individuos las tasas de prevalencia de hipertensión arterial a nivel poblacional.
responden al exceso de sodio con
La relación entre el sodio y la presión arterial no es simple. Mientras que algunos indi-
un incremento en la tensión arte-
viduos responden al exceso de sodio con un incremento en la tensión arterial (denominados
rial (denominados “sensibles a la
sal”), otros no tienen esta respues-
“sensibles a la sal”), otros no tienen esta respuesta. Aproximadamente 30 al 50% de los pa-
ta. Aproximadamente 30 al 50% cientes con hipertensión y 15 al 33% de los sujetos normotensos son sensibles a la sal.
de los pacientes con hipertensión Debido a que la mayoría de la población mexicana consume sal en exceso y a que no
y 15 al 33% de los sujetos nor- existen efectos adversos de la restricción moderada de sodio, como medida preventiva
motensos son sensibles a la sal. debe recomendarse una ingestión menor a 2,400 mg/día. Ello es equivalente a 6 g de
sal (aproximadamente una cucharada cafetera). Cerca del 5 al 10% del sodio ingerido
se encuentra naturalmente en los alimentos, sobre todo en la carne. El resto se añade
en la preparación o en la mesa, o se consume en alimentos procesados. Para lograr una
reducción significante en el consumo de sal es conveniente retirar el salero de la mesa,
restringir la sal utilizada en la cocina y limitar el consumo de alimentos procesados y
comida rápida.
El incremento en la ingestión de potasio proporciona protección contra los efectos noci-
vos de una dieta rica en sodio, aunque la administración complementaria de potasio para la
prevención de hipertensión actualmente no se recomienda. Sin embargo, sí es conveniente el
consumo libre de frutas y verduras frescas ricas en potasio (plátano, naranja, ciruela, guayaba)
en individuos sanos. Las verduras y frutas procesadas generalmente carecen de potasio y son
más altas en sodio cuando se les compara con las no procesadas.
CALCIO Y VITAMINA D
El calcio es un componente integral del hueso, en forma de hidroxiapatita, que es una es-
El incremento en la ingestión
de potasio proporciona protec-
tructura cristalina de fosfato de calcio localizada en la matriz orgánica de colágeno. El calcio
ción contra los efectos nocivos es un nutrimento esencial para la formación y mantenimiento de la estructura ósea. Se han
de una dieta rica en sodio. identificado dos periodos de la vida que influyen en el riesgo de osteoporosis y durante los
cuales la ingestión de calcio es fundamental. El primero ocurre antes de los 30 años de edad,
y particularmente antes de los 20. Durante este periodo, la norma es un balance positivo, con
formación de hueso que excede a la reabsorción. En este periodo se logra la mayor densidad
ósea. Después de los 30 años prácticamente no hay incremento en la masa ósea. Por lo tanto,
la ingestión óptima de calcio en la infancia y adolescencia es decisiva para lograr el máximo
pico de masa ósea. En concordancia, la ingestión dietética recomendada es de 1,200 a 1,500 mg/día
en adolescentes y adultos jóvenes.
Después de los 30 años y hasta antes de la menopausia en la mujer y antes de los 50 años
en el hombre, la masa ósea permanece relativamente estable, con una reabsorción equivalente
a la formación de hueso. La recomendación para este grupo de edad es de l,000 mg de calcio
al día, una cantidad que mantendrá una adecuada masa ósea durante este periodo.
El segundo periodo crítico en la ingestión de calcio ocurrirá después de la menopausia.
Como respuesta a la reducción de los estrógenos circulantes que conlleva la menopausia, la
reabsorción ósea se incrementa en un intento fisiológico de formar hueso nuevo. Este des-
equilibrio continuará durante 8 a 10 años y resultará en una pérdida de masa ósea del 15 al
20%. En este periodo y en los años que le siguen debe insistirse en la adecuada ingestión de
calcio para ayudar a reducir la pérdida de masa ósea. Los efectos del aporte complementario
Después de los 30 años y hasta
de calcio son menores que los que se consiguen con la terapia de reemplazo hormonal. La
antes de la menopausia en la
ingestión diaria recomendada para la mujer en este grupo de edad es de 1,500 mg/día. Un
mujer y antes de los 50 años en el
hombre, la masa ósea perma-
consumo inadecuado de calcio en el hombre también produce osteoporosis. Generalmente
nece relativamente estable. la ingestión en este grupo poblacional es menor a 600 mg/día. La recomendación es de
1,200 mg/día.
En los adultos mayores de 65 años el balance de calcio generalmente es negativo debido
a una reducción en la ingestión y absorción de calcio y de vitamina D. En este grupo se reco-
mienda ingerir 1,500 mg de calcio/día.
Debido a que el consumo reducido de calcio se ha relacionado con la causa de otras enfer-
medades crónicas, como hipertensión arterial, cáncer colorrectal, accidente vascular cerebral Para la utilización óptima del
isquémico e incluso nefrolitiasis, se debe insistir en su adecuada provisión. calcio se requieren cantidades
Para la utilización óptima del calcio se requieren adecuadas cantidades de vitamina D. adecuadas de vitamina D. Su
principal metabolito, el 1,25
Su principal metabolito, el 1,25 dehidroxicolecalciferol, facilita la absorción de calcio en el
dehidroxicolecalciferol, facilita la
intestino. Por lo tanto, es conveniente lograr el aporte apropiado de vitamina D a través de absorción de calcio en el intestino.
la ingestión adecuada y una exposición satisfactoria a la luz del sol. Las recomendaciones
actuales de vitamina D son de 5 mg/día (200 UI/día) hasta la edad de 50 años, 10 mg/día (400
UI/día) entre 51 y 70 años y 15 mg (600 UI/día) a partir de los 71 años, tanto en el hombre
como en la mujer. Las principales fuentes dietéticas de vitamina D son los productos lácteos
fortificados, salmón y sardina. Cuando la ingestión dietética y la exposición a los rayos solares
son inadecuadas, es conveniente proporcionarla a través de complementos.
ANTIOXIDANTES DIETÉTICOS
Los antioxidantes han recibido mucha atención tanto en la literatura científica y popular como
en los medios de comunicación. Una proporción sustancial de la población general consume
regularmente vitaminas antioxidantes. Sin embargo, los resultados de algunos estudios sugie-
ren que la administración complementaria de antioxidantes tiene un efecto benéfico dudoso e
incluso puede ser peligrosa en algunos individuos.
Los radicales libres son especies reactivas de oxígeno que se producen en las reacciones
bioquímicas endógenas. El daño por radicales libre se ha implicado en la patogénesis de varias
enfermedades crónicas, especialmente cardiovasculares, cáncer y las complicaciones crónicas
de la diabetes mellitus. El exceso en la producción de radicales libres también contribuye al
daño tisular visto en la artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal (incluyendo la
Estudios epidemiológicos recientes
enfermedad de Chron y la colitis ulcerosa crónica inespecífica), cataratas, degeneración ma-
han mostrado que una dieta rica
cular y enfermedades neurodegenerativas. El estrés oxidativo tiene una importancia capital en en frutas y verduras protege contra
el proceso de envejecimiento. la peroxidación lipídica. Ésta es
El organismo humano tiene su propio sistema de defensa para evitar el daño de los radi- una razón para alentar a los pa-
cales libres, esencialmente constituido por los nutrimentos antioxidantes, que directamente cientes a consumir al menos cinco
pueden inactivarlos. Estos nutrimentos incluyen: a) el alfatocoferol, el isómero más activo y a siete e idealmente nueve racio-
abundante de la vitamina E y principal antioxidante del medio lipídico, presente en todas las nes de frutas y verduras al día.
membranas celulares; b) el ácido ascórbico (vitamina C), el antioxidante hidrosoluble más
potente; c) el betacaroteno (un precursor de la vitamina A) y los flavonoides (compuestos
fenólicos encontrados en las plantas).
Estudios epidemiológicos recientes han mostrado que una dieta rica en frutas y verdu-
ras protege contra la peroxidación lipídica. Ésta es una razón para alentar a los pacientes a
consumir al menos cinco a siete e idealmente nueve raciones de frutas y verduras al día, una
cantidad que en la actualidad consume menos del 20% de la población.
ENERGÍA
El incremento en la ingestión calórica sin un aumento correspondiente en el gasto de energía
resulta, a lo largo del tiempo, en la acumulación excesiva de grasa con la obesidad correspon-
diente. En México más del 60% de los adultos sufren sobrepeso u obesidad, problema que ha
cobrado un comportamiento epidémico.
El exceso de grasa corporal, especialmente la abdominal, es un factor de riesgo de varias
enfermedades, especialmente de índole cardiovascular. La obesidad también se ha relaciona-
do con resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa y es un factor de riesgo importante
de diabetes mellitus tipo 2. Otros padecimientos estrechamente vinculados con la obesidad
son la litiasis vesicular y varios tipos de cáncer (mama, cuello uterino, endometrio, ovario, El exceso de grasa corporal,
vesícula, colon y próstata). especialmente la abdominal,
Debido a la evidencia que asocia la obesidad con las enfermedades anteriores, es con- es un factor de riesgo de varias
veniente mantener un peso saludable y en los pacientes con obesidad o sobrepeso lograr un enfermedades, especialmente
índice de masa corporal (peso en kg dividido por el cuadrado de la talla en cm) menor a 25. de índole cardiovascular.
Aunque no se logre llegar a esta meta, una reducción modesta de peso disminuye el riesgo de
enfermedad.
El internista debe orientar al enfermo sobre programas de reducción y control de peso que
tengan fundamentos científicos, que incorporen dietas inocuas y nutricionalmente adecuadas
y que incluyan modificación conductual y ejercicio aeróbico. En todo programa debe insistirse
en el mantenimiento del peso.
Los efectos positivos del consumo
moderado de alcohol deben so- ALCOHOL
pesarse contra las consecuencias Cuando se representa como una curva, la relación entre el consumo de alcohol y la mortalidad
deletéreas del consumo elevado. generalmente tiene forma de J. La abstinencia tiene tasas de mortalidad ligeramente mayores
que el consumo moderado, mientras que el consumo elevado tiene tasas muy altas. Los estu-
dios internacionales de correlación muestran de manera consistente menor mortalidad entre
los individuos que consumen una a dos raciones de alcohol al día. Este efecto protector se
debe principalmente a la reducción de riesgo cardiovascular y de enfermedad cerebrovascular
isquémica.
Los efectos positivos del consumo moderado deben sopesarse contra las consecuencias
nocivas del consumo elevado, que se asocia con hipertensión arterial, cardiomiopatía e in-
farto cerebral hemorrágico. Más de tres raciones diarias se asocian con hipertensión arterial
e hipertrigliceridemia. El exceso en su consumo también se relaciona con riesgo de algunas
neoplasias malignas incluyendo cáncer de la cavidad bucal, esofágico, laríngeo, de mama y
El médico debe cumplir su papel colorrectal. También es un factor de riesgo establecido de enfermedad hepática, como híga-
de educador. En un individuo moti- do graso, hepatitis alcohólica y cirrosis y se asocia con mayor mortalidad por pancreatitis y
vado, el potencial de la alimenta- hemorragia del tubo digestivo alto. La ingestión excesiva de alcohol es un factor de riesgo de
ción adecuada para la prevención
osteoporosis, pero un consumo moderado se ha relacionado con mayor densidad ósea.
de enfermedades es sustancial.
Las recomendaciones actuales se centran en consumir una ración de alcohol (330 mL de
cerveza, 120 mL de vino o 30 mL de bebidas destiladas) en la mujer y dos en el hombre.
CONCLUSIONES
Las recomendaciones presentadas en los cuadros 65.1 y 65.2 tienen fundamento en las evi-
dencias actualmente disponibles. Sin embargo, el gran reto es encontrar una manera efectiva
de ponerlas en práctica.
Es conveniente mantener como base de la alimentación las verduras, las frutas, los ce-
reales y, especialmente en el caso de México por su cultura alimentaria, las leguminosas.
Las carnes rojas, los lácteos y las grasas y harinas refinadas deben consumirse en cantidades
Es conveniente mantener como
mucho menores. El médico debe cumplir su papel de educador. En un individuo motivado, el
base de la alimentación las potencial de la alimentación adecuada para la prevención de enfermedades es sustancial.
verduras, las frutas, los ce-
reales y, especialmente en el
caso de México por su cultura
alimentaria, las leguminosas.
Cuadro 65.1. Guías generales de alimentación
• Variedad en la alimentación
• Equilibrar el consumo de alimentos con actividad física
• Mantener o mejorar el peso corporal
• Consumir una alimentación rica en cereales integrales, verduras, frutas y leguminosas
• Elegir una dieta baja en grasa total, grasa saturada y colesterol
• Consumir moderadamente hidratos de carbono
• Restringir el consumo de sal y sodio
• El consumo de alcohol debe ser moderado
Cuadro 65.2. Recomendaciones dietéticas para la prevención de enfermedades crónicas
Grasa (% del total de energía de la dieta)

Total ≤ 30
• Saturada 7%
• Poliinsaturada 10%
• Monosaturada 13%
Colesterol (mg/día) ≤ 300
Si la respuesta no fue adecuada ≤ 200
Fibra (g/día) 25-30 (10-13 g/1,000 kcal)
Relación fibra insoluble/soluble 3:1
Sodio (mg/día) ≤ 2,400
Calcio (mg/día)
• Edad 9 a 24 años 1,200-1,500
• Edad 25 a 50 años 1,000
• Edad 51 a 65 años 1,200
• Edad mayor a 65 años 1,500
Vitamina D (mg/día)
• Edad 9 a 50 años 5
• Edad 51 a 70 años 10
• Edad mayor a 71 años 15-20
Energía La necesaria para mantener un índice de masa

corporal menor a 25
Ácido fólico (mg/día) 400
Frutas y verduras (raciones al día) 5-7
Alcohol (bebidas* al día)
• Mujeres ≤1
• Hombres ≤2
*Una bebida: 300 mL de cerveza, 120 mL de vino o 30 mL de destilados
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66. Nutrición parenteral

La desnutrición por sí misma altera Se conoce como nutrición parenteral o nutrición endovenosa a un método de infusión de
el estado fisiológico y reduce la so- soluciones hipertónicas que contienen hidratos de carbono, aminoácidos, lípidos, vitaminas,
brevivencia del paciente. minerales y agua. La administración de estos nutrientes necesariamente debe llevarse a cabo
a través de un catéter de acceso central a la vena cava, generalmente por la vena subclavia.
Antes de 1960, cuando no se había desarrollado esta técnica de cateterismo venoso ni se con-
taba con los dispositivos adecuados, la nutrición parenteral se limitaba a la administración
de soluciones mínimamente hipertónicas infundidas a través de venas periféricas; existían
dificultades por sobrecarga de volumen, breve duración del acceso venoso e insuficiente pro-
visión de nutrimentos. Gracias al acceso venoso central, la nutrición parenteral se desarrolló
vigorosamente y hoy es una práctica común en la mayoría de los centros hospitalarios.
El apoyo nutricional debe indicarse
en pacientes que sufren nula o in- Indicaciones
suficiente ingestión alimentaria por La desnutrición por sí misma altera el estado fisiológico y reduce la supervivencia del pa-
tiempo prolongado, con desnutri-
ciente. Existe evidencia importante en numerosos estudios aleatorizados y controlados que
ción preexistente, periodos prolon-
demuestran que el apoyo nutricional influye favorablemente en los resultados de atención al
gados de enfermedad, falla multior-
gánica significativa o incremento en
enfermo al reducir las consecuencias de la desnutrición (incremento de infecciones, pobre
las demandas metabólicas. cicatrización, retardo en la rehabilitación y mortalidad general). En diferentes condiciones
patológicas se ha documentado una clara asociación entre la desnutrición y resultados de
tratamiento ineficaces. El apoyo nutricional debe indicarse en pacientes que sufren nula o
insuficiente ingestión alimentaria por tiempo prolongado, con desnutrición preexistente, pe-
riodos prolongados de enfermedad, falla multiorgánica significativa o incremento en las de-
mandas metabólicas, como en el periodo perioperatorio o en condiciones de traumatismo. En
el cuadro 66.1 se muestran diferentes condiciones en las que la nutrición parenteral total ha
mostrado su utilidad.
Contraindicaciones
Inestabilidad hemodinámica y metabólica importantes constituyen contraindicaciones abso-
lutas para iniciar nutrición parenteral. Los pacientes con adecuado estado nutricional o con
un tracto gastrointestinal funcional en términos generales no deben recibir esta modalidad
terapéutica. Si ésta se requiere, siempre debe considerarse dar suplementación enteral.
Cuadro 66.1. Indicaciones generales para nutrición parenteral total
1. Síndromes de absorción intestinal deficiente con desnutrición secundaria no

tratable con nutrición enteral
a. Síndrome de intestino corto grave
b. Enfermedad inflamatoria intestinal
c. Enteritis posradiación
d. Fístulas enterocutáneas de alto gasto
2. Trastornos de la motilidad gastrointestinal
a. Íleo persistente
b. Seudobstrucción intestinal grave
c. Vómito persistente incoercible
d. Obstrucción intestinal mecánica sin indicación quirúrgica
3. Apoyo perioperatorio de cirugía mayor con:
a. Desnutrición grave asociada
b. Expectativa de ayuno prolongado
4. Pacientes críticamente enfermos en los que la nutrición enteral está
contraindicada o no puede satisfacer sus requerimientos energético-proteínicos
Nutrición parenteral < 407
La administración de nutrición parenteral en pacientes en etapa terminal de alguna en-

fermedad sigue siendo un punto de controversia. No existen estudios que determinen que
esta modalidad de apoyo incremente la supervivencia o la calidad de vida en los pacientes,
especialmente en casos de síndrome de inmunodeficiencia adquirida o cáncer metastásico.
La administración de nutrición pa-
La decisión de iniciar la nutrición parenteral total en estas condiciones representa un dilema
renteral en pacientes en etapa ter-
clínico y ético. minal de alguna enfermedad sigue
siendo un punto de controversia.
Formulación
Calorías
A pesar de que existen en el mercado fórmulas nutricionales estándar tanto para nutrición
parenteral central como periférica, es conveniente individualizar la provisión de nutrientes
por medio de una formulación realizada ex profeso. Ello implica un conocimiento básico de
los requerimientos calóricos y proteínicos, así como los de agua, minerales y oligoelementos.
La calorimetría indirecta es el método óptimo para determinar los requerimientos caló-
ricos totales del paciente. Sin embargo, además de ser costosa, esta técnica prácticamente no
se encuentra disponible en el medio hospitalario para uso clínico. En un sujeto normal la tasa
metabólica basal se calcula a razón de 25 kcal/kg/día. Para realizar un cálculo más preciso
puede utilizarse la ecuación de Harris-Benedict (cuadro 66.2).
Cuadro 66.2. Ecuación de Harris-Benedict para el cálculo de calorías totales
Hombre: 66 + (13.7 × peso en kg) + (5 × talla en cm) - (6.8 × edad en años)

En un paciente hospitalizado se re-
quieren aproximadamente 33 kcal/
Mujer: 655 + (9.6 × peso en kg) + (1.7 × talla en cm) - (4.7 × edad en años)
kg/día para mantener el peso y
40 kcal/kg/día para establecer un
proceso anabólico.
Los procesos patológicos y el estrés pueden incrementar significativamente la tasa me-

tabólica basal. Esta elevación puede ir de ligera (peritonitis moderada o trauma ortopédico
leve) a severa (quemaduras). Con base en el peso ideal también se puede determinar en forma
aproximada el cálculo de los requerimientos calóricos. En un paciente hospitalizado se requie-
ren aproximadamente 33 kcal/kg/día para mantener el peso y 40 kcal/kg/día para establecer un
proceso anabólico. (Cuadro 66.3).
Proteínas
Los requerimientos de proteínas en la nutrición parenteral son satisfechos con una mezcla
de aminoácidos. Estos requerimientos son variables de acuerdo con las condiciones del en-
fermo. En un sujeto normal el requerimiento es de 0.8 g/kg de peso ideal. En el cuadro 66.4
se muestran los requerimientos en diferentes situaciones clínicas. En el cálculo de la fórmula
proteínica debe tenerse en cuenta el estado de las funciones renal y hepática, ya que en caso
de insuficiencia de estos órganos debe prevenirse la hiperazoemia o la encefalopatía hepática.
Electrólitos, vitaminas y otros aditivos Una vez que se ha iniciado el pro-

Las soluciones de nutrición parenteral total también contienen electrólitos, oligoelementos ceso de nutrición endovenosa es
y vitaminas. Una vez que se ha iniciado el proceso de nutrición endovenosa es necesario el necesario el monitoreo diario de
monitoreo diario de laboratorio con pruebas de glucosa, azoados y electrólitos, hasta su esta- laboratorio con pruebas de gluco-
sa, azoados y electrólitos, hasta su
bilización. En caso necesario se hará la suplementación o correcciones necesarias. Especial
estabilización.
cuidado ameritan los pacientes con insuficiencia renal, en los que debe vigilarse estrechamen-
te la presencia de hipercalemia, hipercalcemia e hipofosfatemia. En los enfermos con pérdidas
importantes de líquidos, como ocurre en las fístulas enterocutáneas de gasto alto, aspiración
nasogástrica, diarrea o poliuria, generalmente son necesarias suplementaciones adicionales
de cloro y potasio. Las soluciones estándar de nutrición parenteral no contienen vitamina K,
la cual deberá adicionarse semanalmente excepto en los casos en que exista anticoagulación
con cumarínicos. Es práctica habitual en equipos de apoyo nutricional añadir una unidad de
Cuadro 66.3. Peso ideal (kg) de acuerdo con: sexo, talla (m) y complexión
HOMBRE MUJER
Talla Complexión Talla Complexión
Chica Mediana Grande Chica Mediana Grande
1.55 50.0-54.0 53.0-58.0 56.0-63.0 1.42 41.0-44.0 43.0-48.0 47.0-53.0
1.56 50.3-54.3 54.3-60.3 58.3-63.3 1.43 42.3-45.3 44.3-49.3 48.3-55.3
1.57 52.0-55.0 54.0-60.0 58.0-65.0 1.44 42.0-45.0 44.0-49.0 48.0-55.0
1.58 52.3-55.3 54.3-60.3 58.3-65.3 1.45 42.3-45.3 44.3-49.3 48.3-55.3
1.59 52.6-55.6 54.6-60.6 58.6-65.6 1.46 42.6-45.6 44.6-49.6 48.6-55.6
1.60 53.0-56.0 56.0-61.0 59.0-66.0 1.47 43.0-47.0 45.0-51.0 49.0-56.0
1.61 53.5-56.5 56.5-61.5 59.5-66.5 1.48 43.3-47.3 45.3-51.3 49.3-56.3
1.62 54.0-60.0 57.0-62.0 61.0-68.0 1.49 43.6-47.6 45.6-51.6 49.6-56.6
1.63 54.3-60.3 57.3-62.3 61.3-68.3 1.50 44.0-48.0 47.0-53.0 50.0-58.0
1.64 54.6-60.6 57.3-62.6 61.6-68.6 1.51 45.0-48.5 47.5-53.5 51.0-58.5
1.65 56.0-60.0 58.0-64.0 62.0-70.0 1.52 46.0-49.0 48.0-54.0 52.0-59.0
1.66 56.5-60.5 59.0-65.0 63.0-71.0 1.53 46.3-49.3 48.3-54.3 52.3-59.3
1.67 57.0-61.0 60.0-66.0 64.0-72.0 1.54 46.7-49.7 48.7-54.7 52.7-60.7
1.68 57.7-61.7 60.7-66.7 64.7-72.7 1.55 47.0-51.0 49.0-55.0 53.0-60.0
1.69 58.4-62.4 61.4-67.4 65.4-73.4 1.56 47.5-52.0 50.0-57.5 53.5-63.0
1.70 59.0-63.0 62.0-68.0 66.0-74.0 1.57 48.0-53.0 51.0-57.0 54.0-62.0
1.71 60.0-64.0 63.0-69.0 67.0-75.0 1.58 48.7-53.3 51.7-58.3 54.7-62.7
1.72 61.0-65.0 64.0-70.0 68.0-76.0 1.59 49.4-53.7 52.4-58.7 55.3-63.4
1.73 61.7-65.7 64.3-70.7 68.3-76.7 1.60 50.0-54.0 53.0-58.0 56.0-64.0
1.74 62.4-66.3 64.7-71.3 68.7-77.4 1.61 50.5-54.5 53.5-59.7 57.0-65.0
1.75 63.0-67.0 65.072.0 69.0-78.0 1.62 51.0-55.0 54.061.0 58.0-66.0
1.76 63.5-68.0 65.7-73.0 70.0-79.0 1.63 51.7-55.7 54.7-61.7 58.7-66.7
1.77 64.0-69.0 67.0-74.0 71.0-80.0 1.64 52.4-56.4 55.4-62.4 59.4-67.4
1.78 64.7-69.7 67.7-74.7 71.7-81.0 1.65 53.0-57.0 56.0-63.0 60.0-68.0
1.79 65.4-70.4 68.4-75.4 72.4-82.0 1.66 54.0-60.5 56.5-64.5 61.0-68.5
1.80 66.0-71.0 69.0-76.0 73.0-83.0 1.67 55.0-60.0 57.0-64.0 62.0-69.0
1.81 67.0-72.0 70.0-77.0 75.0-84.0 1.68 55.7-60.3 57.7-64.7 62.3-69.7
1.82 68.0-73.0 71.078.0 77.0-85.0 1.69 56.4-60.7 58.3-65.3 62.7-70.3
1.83 68.7-73.7 71.7-78.7 77.3-85.7 1.70 57.0-61.0 59.0-66.0 63.0-71.0
1.84 69.4-74.4 72.4-79.4 77.7-86.4 1.71 57.5-62.0 60.0-67.0 64.0-72.0
1.85 70.0-75.0 73.0-81.0 78.0-87.0 1.72 58.0-63.0 61.0-68.0 65.0-73.0
1.86 71.0-76.0 74.0-82.0 79.0-88.0 1.73 58.7-63.7 61.7-68.7 65.7-74.0
1.87 72.0-77.0 75.0-83.0 80.0-89.0 1.74 59.3-64.3 62.3-69.3 66.3-75.0
1.88 72.3-77.3 75.7-83.7 80.7-90.0 1.75 60.0-65.0 63.0-70.0 67.0-76.0
1.89 72.7-77.7 76.4-84.4 81.4-91.0 1.76 61.0-66.0 64.0-71.0 68.5-77.0
1.90 73.0-78.0 77.0-85.0 82.0-92.0 1.77 62.0-67.0 65.0-72.0 70.0-78.0
Fuente. Metropolitan Life Insuranse, 1983.

insulina rápida por cada 100 mL de nutrición parenteral total, una unidad de heparina estándar
por cada mililitro de nutrición parenteral total. Existen soluciones multivitamínicas y de oli-
goelementos diseñadas para suplementación de nutrición parenteral total. Se recomienda una
dosis de 10 mL de cada una de estas soluciones (cuadro 66.5).
Cuadro 66.4. Requerimientos diarios de proteína
Condición médica Requerimientos (g/kg/día)
En salud 0.8
Hospitalizado:
estrés mínimo 1-1.2
estrés moderado 1.2-1.5
estrés grave 1.5-2
Insuficiencia renal (con diálisis) 1-1.5
Insuficiencia renal (sin diálisis) 0.6-1
Insuficiencia hepática (con encefalopatía) 0.6-1
Insuficiencia hepática (sin encefalopatía)) 1-1.5
Cuadro 66.5. Aditivos en soluciones de nutrición parenteral total
Aditivo Concentración usual Variación de concentración

(mEq/L) (mEq/L)
Acetato 55 70-220
Calcio 5 0-10
Cloro 35 0-150
Magnesio 10 0-15
Fosfato 10 0-80
Potasio 30 0-80
Sodio 35 0-150
Insulina 1 UI/100 mL NPT
Heparina 1 UI/mL NPT
Multivitaminas 10 mL
Vitamina C 500 mg
Oligometales 10 mL 0 a 20
Lípidos
Dependiendo de los protocolos de cada equipo de apoyo nutricional, las soluciones lipídicas
pueden infundirse conjuntamente con el resto de los componentes de la nutrición parenteral Las calorías derivadas de los
o separadamente. La escuela europea por muchos años las ha infundido conjuntamente, a lípidos generalmente representan
diferencia de la estadounidense, que acostumbra administrarlas por separado. En México, 30% del contenido total del cálculo
la administración simultánea es la práctica habitual. Las calorías derivadas de los lípidos energético y en raras ocasiones
generalmente representan 30% del contenido total del cálculo energético y en raras ocasiones deberán exceder de 40%.
deberán exceder de 40%. Frecuentemente se utiliza una emulsión de aceite de soya a 20%
constituida de triglicéridos de cadenas mediana y larga que aporta 2 kcal/mL.
Inicio de la nutrición parenteral

Antes del inicio de la nutrición parenteral se requiere evaluar el estado nutricional y asegurar
que existe la indicación para recibir este apoyo. En los pacientes críticamente enfermos debe
darse especial énfasis a la corrección del estado circulatorio y a la oxigenación tisular; a opti-
mizar la función respiratoria y corregir en lo posible las alteraciones metabólicas, ácido-bási-
cas y electrolíticas. Es necesaria la determinación basal con estudios de laboratorio: biometría
hemática, química sanguínea completa que incluya funciones renal y hepática, perfil lipídico
Una vez que se inicia la nu- y electrólitos séricos con calcio, fósforo y magnesio. Es conveniente un examen general de
trición parenteral se debe orina. Se deben registrar medidas antropométricas basales y seriadas: constitución, peso, talla,
avanzar progresivamente hasta peso ideal, índice de masa corporal, porcentaje de grasa corporal y masa muscular. El registro
proporcionar el requerimiento del cuidado de enfermería reviste importancia fundamental: signos vitales completos, condi-
total entre 48 y 72 horas.
ción de adaptación al medio hospitalario y un cuidadoso control de líquidos. Una vez que se
inicia la nutrición parenteral se debe avanzar progresivamente hasta proporcionar el requeri-
miento total entre 48 y 72 horas.
Las soluciones de nutrición parenteral total con una tonicidad mayor de 1 900 mOsm/kg
(nutrición central) deben infundirse a través de un catéter de dos o tres luces de acceso sub-
clavio o yugular, cuya punta quede localizada en la vena cava superior, justo a la entrada a la
aurícula derecha, pero nunca en ella. La infusión de soluciones con la tonicidad anterior en
venas periféricas produce tromboflebitis y frecuentemente trombosis.
En situaciones en las que se tenga contemplado un apoyo nutricional breve, generalmente
menor de una semana y en pacientes que no tengan un elevado requerimiento energético-
proteínico, se pueden administrar soluciones por venas periféricas con una osmolaridad de
600 a 900 mOsm/kg. Existen en el mercado diferentes marcas comerciales que facilitan la
disponibilidad del producto, ya que no se requiere de una central de mezclas. Generalmente
contienen glucosa a 10% y aminoácidos a 5%. Para minimizar complicaciones vasculares se
debe hacer un cambio del acceso venoso cada 48 a 72 horas.
Monitoreo
Ya iniciada la nutrición parenteral el médico y el resto de los miembros del equipo de salud
deberán realizar una evaluación prospectiva a fin de prevenir las complicaciones asociadas
La hiperglucemia ocurre cuando con el procedimiento (cuadro 66.6). Ello implica un programa de vigilancia con estudios seria-
la solución nutricional se infunde
dos de laboratorio y un cuidado diligente del grupo de apoyo nutricional: médico, enfermera,
rápidamente, en particular en
nutriólogo.
pacientes diabéticos o con
intolerancia a los carbohidra-
La hiperglucemia es la complicación más frecuente asociada con la nutrición parenteral
tos, como ocurre en enfermos total y, por lo tanto, deben mantenerse concentraciones sanguíneas óptimas y estables. La
críticos o prediabéticos. hiperglucemia ocurre cuando la solución nutricional se infunde rápidamente, en particular en
pacientes diabéticos o con intolerancia a los carbohidratos, como ocurre en enfermos críticos
o prediabéticos. Existe amplia evidencia que demuestra que el mantenimiento de un estricto
control de glucosa (80-100 mg/dL) reduce significativamente la mortalidad en pacientes en-
camados en Terapia Intensiva. Se utilizará la glucometría digital tan frecuentemente como sea
necesario y se administrará insulina subcutánea según los requerimientos. En algunos casos
Cuadro 66.6. Monitoreo durante la nutrición parenteral
Parámetro Inicio Mantenimiento
Peso Diario Diario

Control de líquidos Diario Diario
Glucometría digital Tres veces al día Al menos una vez al día
Glucosa, urea, creatinina Diario Semanal
Cloro, sodio, potasio Diario Semanal
Calcio, fósforo y magnesio Dos veces por semana Semanal
Albúmina y globulina Dos veces por semana Semanal
Pruebas de función hepática Basal Semanal
Triglicéridos Dos veces por semana Semanal
Biometría hemática Diario Semana
General de orina Diario Semanal
Gasometría arterial Si existe indicación
Hemocultivos Si existe indicación
Cultivo de punta de catéter En todo recambio y al retirar el catéter
Curación de catéter Cada 4 a 7 días
puede ser necesaria la infusión endovenosa. Conforme se determina el requerimiento de insu- Una de las complicaciones
lina, al día siguiente se incrementa su dosificación en la solución de nutrición parenteral. En más serias de la nutrición
caso de una interrupción abrupta de la solución de nutrición parenteral total, deberá adminis- parenteral total es la infección
trarse dextrosa a 10% a fin de evitar hipoglucemia. asociada con el catéter.
Es frecuente encontrar alteraciones electrolíticas en los pacientes severamente enfermos

(en los que frecuentemente se indica nutrición parenteral total T). Los valores de estos ele-
mentos deben vigilarse diariamente hasta su estabilización. Las bajas concentraciones pueden
corregirse a través de la infusión de soluciones diferentes a las de nutrición parenteral total,
administradas por el mismo catéter central de dos o tres lúmenes. Asimismo, deben vigilarse
las concentraciones de triglicéridos y suspender la nutrición parenteral total si sus valores
rebasan los 500 mg/dL para prevenir pancreatitis aguda. Como un lineamiento para la ad-
ministración del requerimiento de proteínas es conveniente la determinación de un balance
nitrogenado por medio de los biomarcadores correspondientes.
Una vez logrado el control de glucosa y electrólitos se puede espaciar la toma de estudios
de laboratorio. Es conveniente la determinación de marcadores bioquímicos nutricionales (al-
búmina, nitrógeno urinario, transferrina), una vez por semana, a fin de evaluar la idoneidad
de la nutrición parenteral total. Para evitar las complicaciones relacionadas deben realizarse y
evaluarse, semanalmente, pruebas de funcionamiento hepático.
Una de las complicaciones más serias de la nutrición parenteral total es la infección aso-
ciada con el catéter. Un equipo especializado de enfermeras debe proporcionar una vigilancia
diligente a través de un estricto protocolo de seguimiento de la administración de nutrición
parenteral total. Una de las luces del catéter central debe ser exclusiva para la administración
de la solución nutricional. El sitio de entrada del catéter debe ser vigilado frecuentemente y
hacer curación del mismo cada cuatro a siete días.
Las complicaciones técnicas
principalmente están relacio-
Complicaciones nadas con la colocación del
Las complicaciones asociadas con la nutrición parenteral total pueden ser divididas en cuatro catéter venoso central.
categorías: técnicas, infecciosas, metabólicas y las asociadas con el uso a largo plazo.
Las complicaciones técnicas principalmente están relacionadas con la colocación del ca-
téter venoso central. Incluyen neumotórax, hemotórax, lesión vascular, arritmias cardíacas,
embolismo e incluso muerte. Un catéter de larga permanencia siempre representa el riesgo de
trombosis.
Una de las complicaciones más serias asociadas con la nutrición parenteral total es la
infección relacionada con el catéter. La incidencia es variable pero puede ser mayor a 5% aún
en pacientes atendidos por grupos especializados que aplican estrictos protocolos de cuidado.
Cuando un catéter se infecta, es necesario tomar acciones inmediatas y radicales a fin de evi-
tar una infección sistémica. Los signos tempranos de infección pueden ser sutiles pudiéndose
manifestar como intolerancia a la glucosa o febrícula. Ante esta sospecha habrá que tomar
hemocultivos de sangre periférica y del catéter e iniciar tratamiento empírico con antimicro-
bianos de amplio espectro que aseguren cobertura contra Staphylococcus aureus. Si los sínto-
mas persisten y no se identifica otra fuente de infección, el catéter debe ser retirado y su punta
cultivada. Es conveniente que el nuevo catéter sea colocado en un sitio diferente al anterior.
El síndrome de realimentación ocurre en pacientes con desnutrición moderada a grave y
que tienen una reserva limitada de sustratos. Al iniciar la nutrición parenteral total y admi-
nistrar una carga importante de nutrientes, disminuyen significantemente las concentraciones
séricas de potasio, calcio, fósforo y magnesio. Estas alteraciones electrolíticas se pueden ma-
nifestar como dificultad respiratoria y arritmias cardíacas. De no detectarse tempranamente,
pueden tener consecuencias fatales. La mejor manera de evitarlo es la prevención iniciando la Los pacientes con insuficien-
nutrición parenteral total con una carga calórica baja y con una solución que contenga canti- cia cardíaca o renal pueden
dades apropiadas de electrólitos. descompensarse fácilmente por
Los pacientes con insuficiencia cardíaca o renal pueden descompensarse fácilmente por cargas excesivas de líquidos.
cargas excesivas de líquidos. En ellos, debe vigilarse cuidadosamente el volumen infundido y
llevar un estricto control de líquidos.
La nutrición parenteral a largo pla- El exceso de nutrientes también puede tener graves consecuencias. Demasiada gluco-
zo puede producir litiasis vesicular. sa genera producción y retención de bióxido de carbono e insuficiencia respiratoria; puede
conducir al incremento en los depósitos hepáticos de glucógeno y predisponer a colestasis.
Cuando el aclaramiento de triglicéridos es insuficiente puede ocurrir inmunosupresión e in-
cluso pancreatitis.
La nutrición parenteral a largo plazo puede producir litiasis vesicular, especialmente en
pacientes que han sufrido colectomía o con síndrome de intestino corto debido a modificacio-
nes en el ciclo enterohepático de las sales biliares. Otra complicación frecuente es la atrofia de
las vellosidades intestinales y con ello un incremento en el riesgo de sepsis debido a translo-
cación bacteriana o micótica.
Utilidad de la nutrición parenteral total

Restricción de líquidos
En pacientes con insuficiencia cardíaca o renal es conveniente la restricción de líquidos. Pue-
En las fístulas enterocutáneas,
den utilizarse aminoácidos en concentraciones de 10 a 12% y lípidos a 20%. En estas circuns-
si después de un periodo de tancias la vigilancia clínica y de laboratorio estrecha es imperativa.
siete a diez días el paciente no
tolera la nutrición oral o ente- Reposo intestinal
ral, es conveniente iniciar la Diferentes padecimientos tales como la pancreatitis aguda y la enfermedad inflamatoria intes-
nutrición parenteral total para tinal severa frecuentemente requieren reposo intestinal. En estos casos el reposo reduce los
evitar desnutrición o, si ya está síntomas de dolor abdominal, distensión y diarrea.
presente, su agravamiento.
Fístulas enterocutáneas
El ayuno puede reducir el gasto de las fístulas enterocutáneas entre 30 y 50% e incluso puede
lograrse el cierre de dichas fístulas hasta en 50% de los casos cuando se utiliza suplementación
con fórmulas de absorción intestinal. En las fístulas enterocutáneas, si después de un período
de siete a diez días el paciente no tolera la nutrición oral o enteral, es conveniente iniciar la
nutrición parenteral total para evitar desnutrición o, si ya está presente, su agravamiento.
Función intestinal comprometida

En aquellos pacientes sometidos a resección intestinal extensa, en los que el remanente de la
longitud del intestino delgado es menor a 100 cm, el desarrollo de síndrome de intestino corto
es la norma. En estos casos generalmente la nutrición enteral es infructuosa y puede agravar la
importante pérdida de líquidos y electrólitos vista en estos pacientes. De manera similar, hay
situaciones en las que una longitud normal intestinal funcionalmente simula intestino corto,
como la enteritis posradiación, esprúe, u obstrucción intestinal grave. En estos casos la indi-
Administrado como una rutina ge-
neral, el apoyo nutricional perio-
cación de la nutrición parenteral total es clara y frecuentemente será por tiempo prolongado
peratorio no ha demostrado mejo- e incluso permanente. Es un procedimiento que incrementa la calidad de vida y, no menos
ra en los resultados quirúrgicos y importante, es económico.
reducción en las complicaciones.
Cirugía
Administrado como una rutina general, el apoyo nutricional perioperatorio no ha demostrado
mejora en los resultados quirúrgicos y reducción en las complicaciones. Debe hacerse énfasis
en que la nutrición parenteral total no debe administrarse rutinariamente. Existen estudios con
rigor científico que demuestran una reducción en las complicaciones mayores posoperatorias
en cirugía de resección esofágica, gástrica y hepática. Es de especial utilidad en aquellos pa-
cientes en los que, además, se ha documentado desnutrición. En estos casos es necesario el
apoyo nutricional endovenoso preoperatorio con administración total del cálculo de la fórmula
por al menos siete días.
Insuficiencia renal
Los pacientes con insuficiencia renal tienen una capacidad comprometida para excretar los
productos de desecho del metabolismo del nitrógeno. Con esta base se han diseñado estudios
clínicos en los que la fuente de nitrógeno se limita a la administración de aminoácidos esen-
ciales con el fin de reducir la producción de urea. Los resultados son inconsistentes y no han La única indicación de nutrición
demostrado mejoría en la supervivencia. La única indicación de nutrición parenteral total en parenteral total en pacientes
pacientes con insuficiencia renal es el diagnóstico de desnutrición grave en pacientes que no con insuficiencia renal es el
pueden recibir apoyo enteral. Debe restringirse la administración de líquidos y adecuar los diagnóstico de desnutrición
grave en pacientes que no
requerimientos de proteína con ajustes basados en la dependencia de diálisis. Las soluciones
pueden recibir apoyo enteral.
de nutrición parenteral total tendrán una elevada densidad calórica (2 kcal/mL) y limitar el
sodio a entre 40 y 70 mmol/día. Los días en los que el paciente es sometido a hemodiálisis
pueden utilizarse concentraciones y volúmenes estándar de soluciones e incrementar la dosis
de proteína.
Insuficiencia hepática
El metabolismo hepático de aminoácidos se encuentra significativamente afectado en la enfer-
medad hepática avanzada. Históricamente se ha restringido el aporte de proteína para limitar
la producción de amonio. Sin embargo, una importante limitación es que puede conducir a
desnutrición y agravar la función hepática. En la actualidad existe fundamentación de que
los pacientes con hepatitis alcohólica severa pueden tolerar hasta 75 g de suplementación de
proteína al día. La nutrición parenteral es un
El desarrollo de encefalopatía se asocia con una reducción de las concentraciones de adyuvante valioso en el cui-
aminoácidos de cadena ramificada (AACR) y un incremento de los aminoácidos aromáticos. dado de los pacientes.
Diferentes estudios demuestran la utilidad de los AACR, comparados con soluciones están-
dar, en el tratamiento de la encefalopatía, reducción de la estancia hospitalaria, así como de la
mortalidad. Si un paciente con insuficiencia hepática es incapaz de tolerar la nutrición enteral
puede iniciarse apoyo parenteral con una solución estándar y cuidando la reducción de inges-
tión de líquidos (menos de 1 500 mL/día) y de sodio (menos de 20 mmol/día). Es conveniente
no administrar más de 0.8 g de proteína/kg/día y preferir una fuente de aminoácidos de cadena
ramificada.
En el cuadro 66.7 se muestran las directrices principales para la selección de pacientes,
cálculo de requerimientos, instrumentación y seguimiento de nutrición parenteral total.
En pacientes cuidadosamen-
te seleccionados, sometidos
CONCLUSIÓN a un diligente monitoreo, la
La nutrición parenteral es un adyuvante valioso en el cuidado de los pacientes. A pesar de las nutrición parenteral puede ser
consideraciones intuitivas de que el mínimo apoyo nutricional es mejor que nada, la nutrición administrada con seguridad
parenteral total es un procedimiento riesgoso que puede afectar negativamente la morbilidad por tiempo prolongado.
y la mortalidad. Sin embargo, en pacientes cuidadosamente seleccionados, sometidos a un
diligente monitoreo la nutrición parenteral puede ser administrada con seguridad por tiempo
prolongado y obtener un beneficio tanto para el paciente como para las instituciones de salud.
Cuadro 66.7. Puntos claves en la prescripción de nutrición parenteral
1 Evaluar la indicación precisa de nutrición parenteral (desnutrición, gravedad y duración de la enfermedad de fondo,
falla multiorgánica, fracaso de la nutrición enteral, apoyo perioperatorio)
2 Efectuar una evaluación nutricional y evaluar comorbilidad
3 Colocar una catéter central con todas las medidas de seguridad
4 Determinar las necesidades calórico-proteínicas
5 Estimar el requerimiento de líquidos y electrólitos
6 Calcular la fórmula de nutrición parenteral
7 Vigilar estrechamente parámetros clínicos y de laboratorio y cuidado del catéter
8 Vigilar la eficacia y seguridad del procedimiento
9 Al dejar del hospital, determinar la condición nutricional del enfermo y dar seguimiento en la consulta externa
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67. Nutrición enteral

El cuerpo actual de conocimiento Diferentes estudios epidemiológicos consideran una prevalencia de desnutrición hospitalaria
fisiológico, inmunológico, nutri- entre 30 y 60%. Esta cifra claramente deja ver la magnitud del problema y la sensación de que
cional y metabólico, así como los pocas veces recibe la importancia que verdaderamente tiene. El cuerpo actual de conocimiento
avances en tecnología, permiten
fisiológico, inmunológico, nutricional y metabólico, así como los avances en tecnología, per-
ofrecer estrategias diseñadas
miten ofrecer estrategias diseñadas para limitar la morbilidad de la desnutrición a través de la
para limitar la morbilidad de la
desnutrición a través de la admi-
administración de nutrición enteral.
nistración de nutrición enteral. En perspectiva histórica, hace más de 2 300 años, los médicos egipcios ya detectaban
que algunos de sus enfermos sufrían de deficiencias nutricionales; estos curadores adminis-
traban a sus pacientes enemas e irrigaciones nutritivas. Los médicos griegos adoptaron las
mismas costumbres y administraron irrigaciones rectales compuestas de vino, suero, leche,
tisanas y diferentes caldos. En 1770, cuando la tecnología contribuyó con las sondas de cuero
que permitían el paso de nutrientes directamente al estómago, John Hunter defendió la vía
gástrica. Ewald describió una sonda gástrica flexible que utilizaba un estilete fabricado con
hueso de ballena para facilitar el paso hasta el estómago. Otra referencia en la tradición de
la alimentación rectal es el trabajo, en 1878, de Brown-Séquard, quien proporcionaba apoyo
nutricional por esa vía a sus pacientes neurológicos. En 1879 Bliss expuso los beneficios de la
alimentación por vía rectal a través de un aparato constituido por una sonda y una jeringa. Los
alimentos administrados consistían en derivados de leche y whiskey. Estos materiales se pre-
digerían cocinándolos y mezclándolos con jugo pancreático de animales recién sacrificados,
lo que produjo una de las primeras descripciones de una solución enteral parcialmente hidro-
lizada. En 1910 Einhorn introdujo la administración de alimentos en el duodeno y describió
esta vía como una alternativa para los pacientes que no toleraban la administración gástrica o
colónica. El concepto de la administración colónica se revitalizó cuando Rhoads introdujo un
La nutrición enteral se carac- hidrolizado predigerido de peptona en asas aisladas de colon y demostró que la absorción de
teriza por la administración de nitrógeno ascendía a 25%.
fórmulas alimentarias química-
Hoy en día la nutrición enteral se caracteriza por la administración de fórmulas alimen-
mente definidas dentro del tubo
ticias químicamente definidas dentro del tubo gastrointestinal, generalmente por vía bucal
gastrointestinal, generalmente por
vía bucal o directamente al estó-
o directamente al estómago o intestino delgado a través de una sonda especializada. Tiene
mago o intestino delgado a través ventajas sustanciales sobre la nutrición parenteral; quizá la más importante sea la preserva-
de una sonda especializada. ción de la integridad de la mucosa intestinal y un menor costo económico. Éstas son algunas
Nutrición enteral < 415
de las razones por las que se utiliza frecuentemente en la práctica clínica, tanto intra como
extrahospitalaria y de que el médico requiera familiarizarse con sus indicaciones, su método
de administración y las complicaciones relacionadas.
Indicaciones y ventajas de la nutriciÓn enteral

Las indicaciones generales para proveer nutrimentos por la vía enteral se encuentran bien
definidas: 1) existencia de desnutrición importante que no puede corregirse con alimentos no
procesados. Esta indicación presupone la capacidad parcial o total para utilizar el tracto gas-
trointestinal; 2) prevención de complicaciones relacionadas con la desnutrición en pacientes
en los que se anticipa una ingestión deficiente de nutrimentos por tiempo prolongado. En el
cuadro 67.1 se muestran las indicaciones específicas más frecuentes de nutrición enteral.
Cuadro 67.1. Indicaciones generales de la nutrición enteral
1. Desnutrición calórica-proteínica en pacientes en los que se anticipa una reducción significativa de la ingestión oral por al
menos 7 días.
2. Pacientes bien nutridos y con estrés mínimo que tendrán incapacidad para alimentarse por 10 a 14 días.
3. Pacientes incapaces de comer o de absorber nutrientes por un periodo indefinido de tiempo (deterioro neurológico permanente,
disfunción orofaríngea, síndrome de intestino corto).
4. Disfagia severa.
5. Resección masiva de intestino delgado (en combinación con nutrición parenteral).
6. Fístulas enterocutáneas de bajo gasto (menos de 500 mL).
7. Pacientes severamente desnutridos que serán sometidos electivamente a procedimientos quirúrgicos mayores.
8. Pacientes con respuesta inflamatoria sistémica significativa (traumatismo mayor, daño cefálico, quemaduras).
9. Trasplante de médula ósea asociado con terapia antineoplásica intensiva.
Frecuentemente el apoyo nutricional es necesario por menos de dos semanas, en las que
se espera que el proceso patológico subyacente o los efectos colaterales del tratamiento se
resuelvan y la alimentación por vía oral pueda ser restablecida. La nutrición enteral por sonda
se utiliza para el apoyo de pacientes que no pueden ingerir o digerir cantidades suficientes de El apoyo nutricional enteral mejora
alimento, pero que mantienen una capacidad de absorción intestinal adecuada. los resultados en los pacientes
El apoyo nutricional enteral mejora los resultados en los pacientes severamente desnutri- severamente desnutridos que
dos que serán sometidos a cirugía mayor electiva, en los pacientes con traumatismo mayor y en serán sometidos a cirugía mayor
aquellos receptores de trasplante de médula ósea sometidos a terapia antineoplásica intensiva. electiva, en los pacientes con
un trauma mayor y en aque-
llos receptores de trasplante
Contraindicaciones de médula ósea sometidos a
La nutrición enteral está contraindicada en pacientes con choque circulatorio, isquemia intes- terapia antineoplásica intensiva.
tinal, obstrucción intestinal mecánica, diarrea severa, fístulas enterocutáneas de gasto elevado
(más de 500 mL). En pancreatitis aguda, la nutrición enteral deberá administrarse en el duo-
deno (cuadro 67.2).
Ventajas de la nutrición enteral

El peso de las evidencias de estudios clínicos comparativos con metodología rigurosa ha mos-
trado que la nutrición enteral posee sustanciales ventajas sobre la parenteral, tanto en el im-
pacto de resultados finales, especialmente incidencia de las infecciones posoperatorias, como
Cuadro 67.2. Contraindicaciones de la nutrición enteral
1. Obstrucción gastrointestinal que impida el acceso con sondas.

2. Diarrea o vómito prolongados.
3. Fístulas de gasto elevado: más de 500 mL/24 h.
4. Isquemia intestinal.
5. Íleo metabólico o mecánico.
6. Enfermedad inflamatoria intestinal grave.
Aun cuando no pueda proveer- en términos económicos. Aun cuando no pueda proveerse la cantidad necesaria de nutrientes
se la cantidad necesaria de y sea indispensable brindar nutrición parenteral, será aconsejable, siempre que exista una mí-
nutrientes y sea indispensable nima función intestinal absortiva, utilizar en forma complementaria la nutrición enteral. Ello
brindar nutrición parenteral, será
conlleva beneficios en la preservación de la barrera inmunológica intestinal, limita la trasloca-
aconsejable, siempre que exista
ción microbiana y reduce las tasas de sepsis en pacientes graves.
una mínima función intestinal
absortiva, utilizar en forma com-
plementaria la nutrición enteral. Vías de acceso en nutrición enteral
La elección de la preparación y del sitio donde debe administrarse la nutrición son campos
frecuentes de toma de decisiones. La elección de la preparación enteral depende de las carac-
terísticas específicas de cada paciente y de la experiencia del médico. Es necesario valorar
individualmente a cada paciente, determinar su estado de nutrición, sus necesidades y las
preparaciones disponibles para el efecto deseado. Para ello se cuenta con los siguientes ti-
pos de acceso: sonda nasogástrica, sonda nasoyeyunal, gastrostomía endoscópica percutánea,
gastrostomía quirúrgica, duodenostomía y yeyunostomía quirúrgica. En ocasiones menos fre-
cuentes se realiza alimentación por sonda mediante una faringostomía o una esofagostomía.
Si el paciente puede ingerir por sí mismo al menos dos tercios de los requerimientos se
administrarán los nutrimentos por vía enteral. En caso contrario se sugiere la nutrición mixta
enteral-parenteral. Si se anticipa una duración mayor de dos semanas de la nutrición enteral se
procederá a su administración por enterostomía, o bien, cuando exista riesgo de broncoaspira-
ción, a través de yeyunostomía.
Clasificación de fórmulas
Las preparaciones para la alimentación enteral pueden clasificarse desde diferentes perspecti-
vas: densidad calórica, contenido proteínico, vía de administración y complejidad molecular
Si el paciente puede ingerir por sí de los nutrientes. De acuerdo con la última característica estas fórmulas se clasifican como se
mismo al menos dos tercios de los describe a continuación.
requerimientos se administrarán
los nutrimentos por vía enteral. Fórmulas poliméricas
En caso contrario se sugiere la Las fórmulas poliméricas se caracterizan por contener polímeros de glucosa como fuente de
nutrición mixta enteral-parenteral. carbohidratos. Estos polímeros son isotónicos con respecto al plasma sanguíneo y pueden in-
troducirse sin diluir en el estómago o en el yeyuno. Pueden contener fibra soluble e insoluble,
que ayudará a retrasar el vaciamiento gástrico y a aumentar el tiempo de tránsito intestinal.
Estas preparaciones tienden a aliviar o a evitar la diarrea y a reducir las fluctuaciones de la
glucemia. Algunas fibras sirven como fuente adicional de energía ya que su fermentación en
el colon da lugar a ácidos grasos de cadena corta absorbibles. La mayor parte de los pacientes
gravemente enfermos pueden ser alimentados por vía enteral con preparaciones sin lactosa que
contienen oligosacáridos. Alrededor de 2 000 kcal/día de una fórmula polimérica normalizada
aportan vitaminas y minerales suficientes para cubrir 100% del aporte diario recomendado.
Fórmulas elementales o de proteínas parcialmente hidrolizadas

Estas preparaciones reducen la necesidad de la digestión in vivo. Se recomiendan para distin-
tas situaciones, entre ellas la alimentación por yeyunostomía. El sustrato de carbohidratos está
formado por disacáridos y monosacáridos, mientras que la fuente de nitrógeno consiste en
aminoácidos libres y oligopéptidos. La grasa se encuentra en forma de triglicéridos de cadena
mediana y ácidos grasos poliinsaturados. Estas preparaciones no contienen fibra, son relativa-
mente hipertónicas y deben ser diluidas antes de su administración. El uso de azúcares simples
y de aminoácidos no ofrece ventajas claras sobre el de oligosacáridos.
Fórmulas órgano-específicas
Las fórmulas poliméricas se Son productos enterales diseñados para tratar enfermedades o deficiencias orgánicas determi-
caracterizan por contener nadas; algunas de ellas ideadas para la insuficiencia hepática, renal o respiratoria, el síndrome
polímeros de glucosa como de inmunodeficiencia adquirida, la diabetes, el cáncer o condiciones críticas como quemadu-
fuente de carbohidratos. ras o sepsis. Cada una de estas fórmulas fue diseñada para mejorar el estado nutricional a la
Nutrición enteral < 417
vez que se modificó su composición para evitar el daño que potencialmente se ve asociado con
la repleción nutricional. Así, las fórmulas para insuficiencia hepática contienen una adecuada
relación de aminoácidos aromáticos de cadena ramificada con la finalidad de evitar encefalo-
patía hepática.
Las fórmulas para pacientes con insuficiencia renal tienen una reducción en la carga renal
de solutos y aminoácidos fácilmente metabolizables por el riñón. En caso de insuficiencia Algunas preparaciones para en-
respiratoria se intenta reducir el contenido de carbohidratos para disminuir la producción de fermedades específicas contienen
bióxido de carbono al tiempo que se proporciona la cantidad necesaria de oligoelementos aditivos para modular la respuesta
requeridos para una adecuada función muscular de la caja torácica. Algunas preparaciones a la enfermedad, como inmunoes-
para enfermedades específicas contienen aditivos para modular la respuesta a la enfermedad, timulantes, fibras especiales para
como inmunoestimulantes, fibras especiales para favorecer un sano microambiente gastroin- favorecer un sano microambiente
testinal o moléculas con propiedades antiinflamatorias. En la mayoría de los casos se carece gastrointestinal o moléculas con
de estudios de rigor científico que avalen su uso sin una previa evaluación de costo-beneficio propiedades antiinflamatorias.
de su administración.
En el cuadro 67.3 se muestran las principales características de la fórmulas de nutrición
enteral con énfasis en su densidad calórica, osmolalidad, aporte proteínico y vía de adminis-
tración.
Cuadro 67.3. Clasificación de las fórmulas enterales
Denominación Osmolalidad Energía Proteínas Grasa Administración

(mOsmol/kg) kcal/mL (g/1000 kcal) (g/1000 kcal)
Polimérica 300-500 1.0 - 1.2 30 - 45 25 - 45 Oral, gástrica intestinal

Polimérica con densidad > 450 1.5 - 2 35 -42 33 - 52 Oral, gástrica intestinal
calórica elevada
Elemental parcialmente 250 – 600 1.0 - 1.3 30 - 50 3 - 40 Intestinal
hidrolizada
Órgano especificas > 450 1.0 - 2.0 10 - 60 2 - 60 Variable
Aspectos generales de la nutrición enteral

Cuando se considera la administración de alimentación enteral es conveniente atender a los
siguientes puntos que contribuirán al éxito del procedimiento:
• Las fórmulas contenidas en envases abiertos mantenidos a temperatura ambiente de-
ben ser administradas en un máximo de 12 horas.
• Las fórmulas contenidas en recipientes cerrados pueden administrarse en un lapso no
mayor a 24 horas.
• La nutrición enteral preparada en el domicilio del paciente se conservará bajo refri-
geración y se desechará después de 24 horas de su elaboración.
• Los sistemas de administración deben cambiarse cada 24 horas.
• Todo apoyo nutricional debe estar respaldado por un protocolo de administración
ejercido por un equipo médico con desarrollo en el campo.
• Es conveniente el entrenamiento técnico tanto del paciente como del responsable de
sus cuidados.
• La transición de la nutrición enteral a una alimentación con alimentos no procesados
debe ser gradual y no suspenderse mientras el paciente no tenga la capacidad de in-
gerir al menos 75% de los requerimientos calóricos/proteínicos.
• Comunicar a los profesionales implicados en el cuidado del paciente el plan de cui-
dados y los objetivos nutricionales a largo plazo.
Consideraciones Finales
Los estudios sobre la eficacia del apoyo nutricional enteral son relativamente escasos, fre-
cuentemente retrospectivos, sin control y realizados en diferentes poblaciones de pacientes y
en diferentes épocas. Por estas razones, el desarrollo de guías basadas en evidencia es limi-
tado. Así, cuando se administre nutrición enteral deben tenerse en mente metas razonables y
objetivas. En ciertas poblaciones la ganancia de peso, la mejoría del estado funcional o aun la
supervivencia pueden ser objetivos no realistas. En algunas circunstancias el mantenimiento
o la mejoría de la calidad de vida, reducir el sufrimiento, el dolor o proporcionar acceso a
hidratación o medicamentos pueden ser objetivos más sensatos y asequibles, aun en pacientes
en etapa terminal.
El apoyo nutricional constituye una importante pieza que coadyuva con otras terapias
en el tratamiento de procesos patológicos complejos. El fundamento de la provisión de un
La nutrición tiene una importancia adecuado apoyo nutricional, tanto enteral como parenteral, radica en una apropiada evalua-
trascendental tanto para el pacien- ción del enfermo y en satisfacer las necesidades nutricionales específicas. Ello implica un
te como para su familia, y no sólo conocimiento básico del metabolismo nutricional, de las interacciones de los nutrientes en
desde la perspectiva biológica condiciones patológicas, de los diferentes insumos, dispositivos y técnicas de administración
sino también emocional y social.
y, no menos importante, de la capacidad para interactuar entre un grupo interdisciplinario de
profesionales y de un acercamiento integral al enfermo. La nutrición tiene una importancia
trascendental tanto para el paciente como para su familia, y no sólo desde la perspectiva bio-
lógica sino también emocional y social.
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EL INTERNISTA

MEDICINA INTERNA PARA INTERNISTAS

María Guadalupe Castro Martínez

El Internista. Medicina Interna para Internistas

Cuarta edición, 2013

Derechos reservados © 2013 Manuel Ramiro H.-Edición y Farmacia

Coordinación editorial y corrección ortotipográfica: Arturo A. Peña

Sección III ........................................................................................... 169

Enfermedades de las glándulas endocrinas

Sección IV ........................................................................................... 387

Aspectos relevantes de la nutrición

Enfermedades de las glándulas endocrinas

35. Insuficiencia hipofisaria 50. Hiperaldosteronismo 289

35. Insuficiencia hipofisaria (hipopituitarismo)

Cuadro 35.1. Hormonas pituitarias y su regulación

Hormona pituitaria Factor liberador Factor inhibidor Órgano blanco

Adenohipófisis Adrenecorticotrópica Hormona liberadora Cortisol Glándula suprarrenal

Hormona folículo estimulante Inhibina

Hormona del crecimiento Hormona liberadora Somatostatina Hígado, hueso, adipocitos

Cuadro 35.2. Causas de hipofunción de la hipófisis

• Gen de hormonas hipofisiotrópicas

• Ausencia congénita de la hipófisis

• Microadenomas o macroadenomas hipofisarios

• Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis, granulomatosis de Wegener, histiocito-

• Tuberculosis, micosis, sífilis, VIH, meningitis

• Necrosis posparto o síndrome de Sheehan

Causas menos frecuentes de hipopituitarismo

Aneurisma de la arteria carótida interna

En general las manifestaciones MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL HIPOPITUITARISMO

Deficiencia de hormona del crecimiento

Cuadro 35.3. Síntomas clínicos del hipopituitarismo

Deficiencia de hormona del crecimiento

Las manifestaciones de Deficiencia de tirotropina

EVALUACIÓN BIOQUÍMICA DEL HIPOPITUITARISMO

Hormona del crecimiento

Gonadotropinas: hormonas luteinizante y folículo estimulante La secreción de las

PRUEBAS DINÁMICAS DE LA FUNCIÓN PITUITARIA

Cuadro 35.4. Pruebas de estimulación en insuficiencia hipofisaria

Prueba Hormona Interpretación

Prueba de tolerancia a la insulina GH Cuando hay hipoglucemia (glucosa < 40 mg/100mL),

Prueba de tolerancia a la insulina ACTH Cuando hay hipoglucemia (glucemia < 40 mL)

Prueba de TRH PRL Los valores de prolactina se incremen-

Prueba de TRH TSH debe aumentar >5 mU/L

La diabetes insípida ocurre INSUFICIENCIA PITUITARIA POSTERIOR

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA HIPOFISARIA

Deficiencia de hormona tiroidea

Deficiencia de hormonas gonadales y esteroides

Hormona liberadora de gonadotropinas

Hormona del crecimiento

• Kovacs K. Sheehan syndrome. Lancet 2003;361(9356):520-522.

36. Tumores funcionales de la hipófisis

Nivel 2. Por los datos neuroquirúrgicos y radiológicos

Nivel 3. Clasificación histológica

Nivel 4. Por inmunohistoquímica e inmunorreactividad

Nivel 5. Por microscopia electrónica

de la glándula hipofisaria con interrupción del sistema porta-hipotálamo-hipófisis y al creci-

Cuadro 36.1. Manifestaciones clínicas de los tumores hipofisarios

Efectos de masa Manifestación clínica

Compromiso o invasión a duramadre Cefalea

a) Bromocriptina (agonista dopaminérgico). Restaura la secreción de prolactina en 80

Figura 36.1. Algoritmo de alternativas terapéuticas

Análogos de somatostatina Radiación

Tratamiento Agonistas de dopamina