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Introduccin - Los vasopresores son una poderosa clase de frmacos que inducen

vasoconstriccin y con ello elevar la presin arterial media (MAP). Los vasopresores
difieren de inotrpicos, que aumentan la contractilidad cardaca; sin embargo, muchos
medicamentos tienen tanto vasopresores y efectos inotrpicos. Aunque muchos
vasopresores se han utilizado desde la dcada de 1940, pocos ensayos clnicos
controlados han comparado directamente estos agentes o documentada mejores
resultados debido a su uso [1]. Por lo tanto, la manera en que estos agentes se usan
comnmente refleja en gran medida la opinin de expertos, los datos en animales, y el
uso de criterios indirectos tales como la oxigenacin tisular como sustituto de la
disminucin de la morbilidad y la mortalidad.
Fisiologa bsica de los receptores adrenrgicos y los principios, las complicaciones y
controversias que rodean el uso de vasopresores e inotrpicos para el tratamiento de
choque se presentan aqu. Los temas relacionados con el diagnstico diferencial de los
golpes y el uso de vasopresores en pacientes con shock sptico se analizan por
separado. (Ver "Shock en adultos: Tipos, presentacin y enfoque diagnstico" y
"Evaluacin y manejo de la sepsis grave y shock sptico en adultos".)
RECEPTOR FISIOLOGA - Las principales categoras de receptores adrenrgicos
pertinentes a la actividad vasopresor , son los receptores alfa- 1 beta- 1 y beta- 2
adrenrgicos , as como los receptores de dopamina [2,3] .
Alfa adrenrgico - La activacin de receptores alfa-1 adrenrgicos , que se encuentra
en las paredes vasculares , induce vasoconstriccin significativa. Receptores alfa-1
adrenrgicos tambin estn presentes en el corazn y puede aumentar la duracin de
la contraccin sin aumentar chronotropy . Sin embargo , la significacin clnica de este
fenmeno no est clara [ 4 ] .
Adrenrgicos beta - receptores adrenrgicos beta- 1 son los ms comunes en el
corazn , y median aumentos en inotropismo y chronotropy con vasoconstriccin
mnima. La estimulacin de los receptores beta-2 adrenrgicos en los vasos sanguneos
induce la vasodilatacin.
La dopamina - receptores de dopamina estn presentes en el renal, esplcnico
(mesentrica), coronaria, cerebral y lechos vasculares; la estimulacin de estos
receptores conduce a la vasodilatacin. Un segundo subtipo de receptores de
dopamina provoca vasoconstriccin mediante la induccin de la liberacin de
norepinefrina.
PRINCIPIOS - La hipotensin puede ser el resultado de la hipovolemia (por ejemplo,
desangrado), fallo de la bomba (por ejemplo, insuficiencia cardaca refractaria severa
mdicamente o choque que complica el infarto de miocardio), o una mala distribucin
patolgica de flujo de sangre (por ejemplo, choque sptico, anafilaxia). (Ver "Shock en
adultos: Tipos, presentacin y enfoque diagnstico". Y "agentes inotrpicos en la
insuficiencia cardaca por disfuncin sistlica")
Vasopresores estn indicados para una disminucin de> 30 mmHg de la presin
arterial sistlica basal, o una presin arterial media <60 mmHg cuando cualquiera
condicin resulta en la disfuncin de rgano final debido a hipoperfusin. La
hipovolemia debe corregirse antes de la iniciacin de la terapia con vasopresores [5].
(Ver "El tratamiento de la hipovolemia severa o shock hipovolmico en adultos".)
El uso racional de los vasopresores e inotrpicos se gua por tres conceptos
fundamentales:
Un medicamento, muchos receptores - Un frmaco dado a menudo tiene mltiples
efectos debido a acciones sobre ms de un receptor. Como un ejemplo, la dobutamina
aumenta el gasto cardaco por la activacin del receptor beta-1 adrenrgicos; sin

embargo, tambin acta sobre los receptores beta-2 adrenrgicos y por lo tanto induce
la vasodilatacin y puede causar hipotensin.
curva dosis-respuesta - Muchos agentes tienen curvas de dosis-respuesta, de tal
manera que el subtipo de receptor adrenrgico primaria activada por el frmaco
depende de la dosis. Como un ejemplo, la dopamina beta-1 estimula los receptores
adrenrgicos en dosis de 2 a 10 mcg / kg por minuto, y alfa adrenrgicos cuando las
dosis exceden 10 mcg / minuto kgper.
Dirigir contra actos reflejos - Un agente dado puede afectar MAPA tanto por accin
directa sobre los receptores adrenrgicos y por actos reflejos provocados por la
respuesta farmacolgica. Inducida por norepinefrina-beta-1 adrenrgicos estimulacin
solos normalmente causara taquicardia. Sin embargo, el MAP elevada de alfaadrenrgicos inducida por receptores resultados vasoconstriccin de norepinefrina en
una disminucin reflejo de la frecuencia cardiaca. El resultado neto puede ser una
frecuencia cardaca estable o ligeramente reducida cuando se utiliza el medicamento.
CUESTIONES PRCTICAS - El uso de vasopresores e inotrpicos requiere la atencin a
una serie de cuestiones:
Reanimacin de volumen - La reposicin del volumen intravascular adecuado, cuando
el tiempo lo permite, es crucial antes de la iniciacin de vasopresores. Como ejemplo,
la mayora de los pacientes con shock sptico requieren al menos 2 litros de lquido por
va intravenosa con el fin de vasopresores a ser mximamente eficaz [6]. Vasopresores
sern ineficaces o slo parcialmente eficaz en la fijacin de la hipovolemia coexistente.
Los lquidos pueden ser retenidos en pacientes con edema pulmonar significativa
debido al sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) o insuficiencia cardaca (IC).
En los pacientes con un catter en la arteria pulmonar, se recomienda presin capilar
pulmonar (PCP) de 18 a 24 mmHg para el shock cardiognico [7], y de 12 a 14 mmHg
para sptico o un shock hipovolmico [8]. (Consulte "cateterizacin de la arteria
pulmonar: Interpretacin de los trazados".)
Seleccin y titulacin - Eleccin de un agente inicial debe basarse en la etiologa
subyacente sospechoso de choque (por ejemplo, dobutamina en los casos de
insuficiencia cardiaca sin hipotensin significativa). La dosis debe ajustarse hasta
alcanzar la presin arterial o de los rganos diana de la perfusin efectiva como se
evidencia por criterios tales como la produccin de orina o puesta. Si dosis mximas de
un primer agente son inadecuadas, a continuacin, un segundo frmaco debe ser
aadido a la primera. En situaciones en que esto no es efectivo, como el shock sptico
refractario, informes anecdticos describen la adicin de un tercer agente, aunque no
hay estudios controlados han demostrado la utilidad de este enfoque.
Va de administracin - Los vasopresores y agentes inotrpicos deben ser
administrados a travs de un catter venoso central situado convenientemente , si
est disponible. Esto facilita la entrega rpida ms del agente al corazn para la
distribucin sistmica y elimina el riesgo de extravasacin perifrica. Cuando un
paciente no tiene un catter venoso central , vasopresores e inotrpicos pueden ser
administrados a travs de un catter intravenoso perifrico situado convenientemente
temporalmente , hasta que se inserta un catter venoso central. ( Ver " Las
complicaciones de los catteres venosos centrales y su prevencin " y " Visin general
de acceso venoso central " . )
Taquifilaxia - Capacidad de respuesta a estos frmacos puede disminuir con el tiempo
debido a taquifilaxia . Las dosis deben ajustarse constantemente para ajustarse a este
fenmeno y los cambios en el estado clnico del paciente [ 9,10 ] .
Efectos hemodinmicos - MAP est influenciada por la resistencia vascular sistmica
(SVR) y el gasto cardaco (CO). En situaciones como el shock cardiognico, elevando
SVR aumenta la poscarga y la obra de un corazn ya no, lo que podra bajar CO.
Algunos autores recomiendan mantener el SVR aproximadamente 700 a 1000 dinas x
seg / cm5 evitar poscarga excesiva y reducir al mnimo las complicaciones de la

profunda vasoconstriccin (calculadora 1) [11]. Sin embargo, no hay consenso con


respecto a un ndice cardaco objetivo ideal (CI). Los estudios que han tratado de
mantener un CI suprafisiolgica de> 4,0 a 4,5 L / minuto por m2 no han mostrado
beneficios consistentes [12,13]. (Ver "La entrega de oxgeno y el consumo".)
La administracin subcutnea de medicamentos - Pacientes crticos a menudo reciben
por va subcutnea inyectada medicamentos, tales como la heparina y la insulina. La
biodisponibilidad de estos medicamentos puede ser reducida durante el tratamiento
con vasopresores debido a la vasoconstriccin cutnea.
Esto se demostr en un estudio que monitoriza de factor Xa los niveles de plasma en
tres grupos de pacientes hospitalizados tras el inicio de la heparina profilctica de bajo
peso molecular [14]. Los pacientes que requirieron vasopresores (dopamina> 10 mg /
kg por minuto, norepinefrina> 0,25 mg / kg por minuto, o fenilefrina> 2 mg / kg por
minuto) haban disminuido la actividad del factor Xa en comparacin con los dos
pacientes de la UCI que no requirieron vasopresores y control de los pacientes
postoperatorios de rutina. La importancia clnica de la disminucin de los niveles de
factor Xa de plasma no se determin.
Los autores del estudio sugieren que los pacientes pueden necesitar dosis ms altas de
heparina de BPM para lograr la profilaxis de trombosis adecuados. Otro enfoque es
cambiar medicamentos subcutneos a una forma intravenosa cada vez que un
paciente est recibiendo tratamiento vasopresor.
Reevaluacin frecuente - Los pacientes crticos puede someterse a un segundo insulto
hemodinmica que requiere un cambio en la gestin de vasopresores o inotrpicos. La
dosis de un agente determinado no debe simplemente ser aumentado a causa de la
hipotensin persistente o que empeora sin reconsideracin de la situacin clnica del
paciente y de la idoneidad de la estrategia actual.
Los agentes adrenrgicos - Los agentes adrenrgicos, como la fenilefrina,
norepinefrina, dopamina y dobutamina, son el vasopresor ms utilizado y frmacos
inotrpicos en pacientes crticamente enfermos. Estos agentes manifiestan diferente
selectividad por el receptor y los efectos clnicos (tabla 1).
La norepinefrina - norepinefrina (Levophed) acta sobre ambos receptores alfa-1 y
beta-1 adrenrgicos, lo que produce vasoconstriccin potente, as como un modesto
aumento en el gasto cardaco [5]. A bradicardia refleja por lo general se produce en
respuesta al aumento de la MAP, de manera que el efecto cronotrpico leve se cancela
y la frecuencia cardiaca se mantiene sin cambios o incluso disminuye ligeramente. La
norepinefrina es el vasopresor preferido para el tratamiento del shock sptico. (Ver
"Eleccin del agente en el shock sptico" a continuacin y "Evaluacin y manejo de la
sepsis grave y shock sptico en adultos".)
Fenilefrina - fenilefrina (Neo-Synephrine) tiene actividad agonista puramente alfaadrenrgicos y por lo tanto da lugar a vasoconstriccin con inotropismo cardaco
mnimo o chronotropy. MAP se ve aumentada por el aumento SVR [15]. El medicamento
es til en el ajuste de la hipotensin con una RVS <700 dinas x seg / CM5 (por ejemplo,
sepsis hiperdinmica, trastornos neurolgicos, la hipotensin inducida por la
anestesia). Una desventaja potencial de fenilefrina es que se puede disminuir el
volumen de eyeccin, por lo que se reserva para pacientes en los que la norepinefrina
est contraindicada debido a arritmias o que han fracasado otras terapias [16].
Aunque la elevacin SVR aumenta la poscarga cardaca, la mayora de los estudios
documentan que el CO se mantuvieron o en realidad aument entre los pacientes sin
disfuncin cardaca preexistente [4,17]. El frmaco est contraindicado si el SVR es>
1200 dinas x seg / cm5.
La epinefrina - La epinefrina (adrenalina), tiene una potente actividad beta-1
adrenrgicos y los efectos de los receptores beta-2 y alfa-1 adrenrgicos moderados.
Clnicamente dosis bajas, de aumento de la epinefrina CO debido a la inotrpico beta-1
adrenrgicos y efectos cronotrpico, mientras que la vasoconstriccin inducida por
receptor adrenrgico alfa es a menudo compensado por la vasodilatacin de los
receptores adrenrgicos beta-2. El resultado es un aumento del CO, con disminucin de

la RVS y efectos variables en el mapa [3] .Sin embargo, a mayor dosis de adrenalina el
efecto del receptor alfa-adrenrgico predomina, produce un aumento de la RVS,
adems de un aumento de CO. La epinefrina se utiliza con mayor frecuencia para el
tratamiento de la anafilaxia, como un agente de segunda lnea (despus de
norepinefrina) en el shock sptico, y para el manejo de la hipotensin tras ciruga de
revascularizacin coronaria.
Otras desventajas de epinefrina incluyen arritmias (debido a la beta-1 estimulacin del
receptor adrenrgico) y la vasoconstriccin esplcnica. El grado de vasoconstriccin
esplcnica parece ser mayor con epinefrina que con dosis equipotentes de
norepinefrina o dopamina en pacientes con shock grave [18], aunque la importancia
clnica de esto no es clara [16].
Efedrina - Similar a la epinefrina, efedrina acta fundamentalmente sobre receptores
alfa y beta adrenrgicos, pero con menos potencia. Tambin tiene un efecto llevando a
la liberacin de norepinefrina endgena. La efedrina se utiliza muy poco, excepto en el
marco de la hipotensin inducida post-anestesia.
La dopamina - dopamina (Intropin) tiene una variedad de efectos, dependiendo del
rango de dosis administrada. Se utiliza con mayor frecuencia como una alternativa de
segunda lnea a la norepinefrina en pacientes con bradicardia absoluta o relativa y un
bajo riesgo de taquiarritmias. Administracin basada en peso de la dopamina puede
alcanzar bastante diferentes concentraciones de frmaco en suero en diferentes
individuos [19], pero el siguiente proporciona una descripcin aproximada de los
efectos:
A dosis de 1 a 2 mcg / kg por minuto, la dopamina acta principalmente sobre los
receptores de la dopamina-1 en las renales, mesentricas y camas cerebrales,
coronarias, lo que resulta en vasodilatacin selectiva. Algunos informes sugieren que la
dopamina aumenta la produccin de orina mediante el aumento del flujo sanguneo
renal y la tasa de filtracin glomerular, y natriuresis mediante la inhibicin de la
aldosterona y el transporte de sodio tubular renal [20-22]. Estos efectos pueden ser
romos por haloperidol y otros butirofenonas [22]. Sin embargo, la importancia clnica
de estos fenmenos no es clara, y algunos pacientes pueden desarrollar hipotensin en
estas dosis bajas [23]. (Consulte "acciones renales de dopamina".)
A las 5 a 10 mcg / kg por minuto, la dopamina tambin estimula la beta-1
adrenrgicos y aumenta el gasto cardaco, principalmente por el aumento del volumen
sistlico con efectos variables sobre la frecuencia cardaca [24]. Las dosis entre 2 y 5
mcg / minuto kgper tiene efectos variables sobre la hemodinmica en pacientes
individuales: vasodilatacin es a menudo compensada por aumento del volumen
sistlico, produciendo poco efecto neto sobre la presin arterial sistmica. Algunos la
activacin del receptor adrenrgico alfa leve aumenta SVR, y la suma de estos efectos
es un aumento en MAP.
A dosis> 10 mcg / kg por minuto, el efecto predominante de la dopamina es para
estimular los receptores alfa-adrenrgicos y producir vasoconstriccin con un mayor
SVR [24,25]. Sin embargo, el efecto del receptor alfa adrenrgico general de dopamina
es ms dbil que la de la norepinefrina, y la beta-1 adrenrgicos estimulacin del
receptor de la dopamina a dosis> 2 mcg / kg por minuto puede dar lugar a arritmias
limitantes de la dosis.
Contraindicaciones e interacciones - Varias afecciones o medicamentos requieren
evitarse los frmacos especficos:
En los pacientes con shock cardiognico, se prefiere la noradrenalina sobre la
dopamina como el vasopresor de primera lnea debido a un anlisis de subgrupos de
un ensayo aleatorio encontr que los pacientes con shock cardiognico que recibieron
dopamina tuvieron una mayor mortalidad que los que recibieron norepinefrina [16,28].
Adems, arritmias fueron ms comunes en el grupo de la dopamina.

Los pacientes con feocromocitoma corren el riesgo de estimulacin autonmica


excesiva de vasopresores adrenrgicos.
La dobutamina est contraindicado en el ajuste de estenosis subartica hipertrfica
idioptica.
Los pacientes que reciben inhibidores de la monoaminooxidasa son extremadamente
sensibles a los vasopresores y, por lo tanto, requieren dosis mucho ms bajas.
VASOPRESINA y anlogos - vasopresina (hormona antidiurtica) se utiliza en el
tratamiento de la diabetes inspida y la hemorragia por varices esofgicas; Sin
embargo, tambin puede ser til en el tratamiento del shock vasodilatador. Aunque su
papel exacto en shock vasodilatador queda por definir, que se utiliza principalmente
como agente de segunda lnea en shock vasodilatador refractario, particularmente el
choque sptico o anafilaxia que no responde a la epinefrina [29-34]. Tambin se utiliza
de vez en cuando para reducir la dosis del agente de primera lnea. La terlipresina, un
anlogo de la vasopresina, se ha evaluado en pacientes con shock vasodilatador [3540], pero no est disponible en los Estados Unidos.
Los efectos de la vasopresina y terlipresina en shock vasodilatador (en su mayora
shock sptico) fueron evaluados en una revisin sistemtica que se identificaron 10
ensayos aleatorios pertinentes (1.134 pacientes) [41]. Un meta-anlisis de seis de los
ensayos (512 pacientes) o vasopresina terlipresina con placebo o tratamiento de apoyo
en comparacin. No hubo mejora significativa de la mortalidad a corto plazo en los
pacientes que recibieron vasopresina o terlipresina (40,2 frente a 42,9 por ciento, el
riesgo relativo 0,91, IC 95% 0,79-1,05). Sin embargo, los pacientes que recibieron
vasopresina o terlipresina requieren menos norepinefrina.
Los efectos de la vasopresina pueden ser dosis dependiente. Un ensayo aleatorio
compar dos dosis de vasopresina (0,0333 frente a 0.067 UI / min) en 50 pacientes con
shock vasodilatador que requirieron la vasopresina como segundo agente presor [42].
La dosis ms alta fue ms eficaz en el aumento de la presin arterial sin aumentar la
frecuencia de efectos adversos en estos pacientes. Sin embargo, las dosis de
vasopresina por encima de 0.03 unidades / min se han asociado con la isquemia
coronaria y mesentrica y necrosis de la piel en otros estudios [16,43-46] y se evitan a
menos que un MAP adecuada no puede ser alcanzado con otros agentes vasopresores.
Hipotensin rebote parece ser comn tras la retirada de la vasopresina. Para evitar la
hipotensin rebote, la dosis se disminuye lentamente por 0,01 unidades / min cada 30
minutos.
Otros posibles efectos adversos de la vasopresina incluyen la hiponatremia y la
vasoconstriccin pulmonar [16,43-46]. La terlipresina parece tener un perfil de efectos
secundarios similar a la vasopresina. En un meta-anlisis de cuatro ensayos (431
pacientes) que se llev a cabo como parte de la revisin sistemtica se ha descrito
anteriormente, no hubo diferencia significativa en la frecuencia de eventos adversos
entre los pacientes que recibieron vasopresina o terlipresina (10,6 frente a 11,8 por
ciento, en relacin riesgo 0,90, 95% CI 0,49-1,67) [41].
AGENTES no adrenrgico - Un nmero de agentes producen vasoconstriccin o
inotropismo a travs de mecanismos no adrenrgico, incluyendo inhibidores de la
fosfodiesterasa e inhibidores de la xido ntrico sintasa.
Inhibidores de la PDE - Inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE), tales como la
inamrinona (anteriormente conocidos como amrinona) andmilrinone, son
medicamentos no adrenrgico con inotrpicos y acciones vasodilatadoras. En muchos
sentidos, sus efectos son similares a los de la dobutamina, pero con una menor
incidencia de arritmias. Inhibidores de la PDE ms a menudo se utilizan para tratar a
los pacientes con insuficiencia cardaca y la insuficiencia cardaca mdicamente
refractaria, pero sus propiedades vasodilatadoras limitan su uso en pacientes
hipotensos [24]. (Ver "Los agentes inotrpicos en la insuficiencia cardaca por
disfuncin sistlica".)
Inhibidores de la NOS - sobreproduccin de xido ntrico parece desempear un papel
importante en la vasodilatacin inducida por sepsis. (Ver "Fisiopatologa de la sepsis".)

Los estudios de la xido ntrico sintasa inhibidores (NOS) tales como N-monometil-Larginina (L-NMMA) en la sepsis demuestran un aumento dependiente de la dosis en la
RVS [47]. Sin embargo, CI y disminucin de recursos humanos, incluso cuando los
pacientes son tratados de forma concomitante con la norepinefrina o epinefrina. El
aumento de la RVS tiende a ser compensado por la cada de la CI, tal que mapa es
mnimamente aumentada. La utilidad clnica de este tipo de frmacos no se ha
comprobado.
Complicaciones - vasopresores e inotrpicos tienen el potencial de causar un nmero
de complicaciones significativas, incluyendo la hipoperfusin, arritmias, isquemia
miocrdica, efectos locales, y la hiperglucemia. Adems, una serie de interacciones con
otros medicamentos existe.
La hipoperfusin - vasoconstriccin excesiva en respuesta a la hipotensin y
vasopresores puede producir perfusin inadecuada de las extremidades, rganos
mesentricas, o los riones. Vasoconstriccin excesiva con perfusin inadecuada, por lo
general con una RVS> 1300 dinas x seg / CM5, comnmente se produce en el contexto
de gasto cardiaco insuficiente o inadecuada reanimacin volumen.
Los resultados iniciales son cambios en la piel oscuros en las puntas de los dedos y / o
de los pies, que pueden progresar a necrosis franca con autoamputacin de los dgitos.
El compromiso del lecho vascular renal puede producir insuficiencia renal y oliguria,
mientras que los pacientes con enfermedad arterial perifrica subyacente pueden
desarrollar isquemia aguda de las extremidades.
La perfusin mesentrica inadecuada aumenta el riesgo de gastritis, hgado de choque,
isquemia intestinal, o la translocacin de la flora intestinal con bacteriemia resultante.
A pesar de estas preocupaciones, el mantenimiento del MAP con vasopresores parece
ms eficaz en el mantenimiento del flujo renal y mesentrica sangre de permitir que el
MAP a la baja, y el mantenimiento del MAP con vasopresores puede ser a pesar de la
evidencia de hipoperfusin localizado [15,48] para salvar vidas.
Las arritmias - Muchas vasopresores e inotrpicos ejercen poderosos efectos
cronotrpicos travs de la estimulacin de los receptores beta-1 adrenrgicos. Esto
aumenta el riesgo de taquicardia sinusal (ms comn), la fibrilacin auricular
(potencialmente con un aumento de la conduccin AV y por lo tanto un aumento de la
respuesta ventricular), la taquicardia de reentrada del ndulo auriculoventricular, o
taquiarritmias ventriculares.
Volumen de carga adecuado puede minimizar la frecuencia o la gravedad de las
arritmias. A pesar de esto, las arritmias a menudo limitan la dosis y hacen necesario el
cambio a otro agente con menos prominentes beta-1 efectos. El grado en que el
agente afecta a la frecuencia de arritmias fue ilustrado por un ensayo aleatorizado de
1.679 pacientes con shock [28]. Las arritmias fueron significativamente ms frecuentes
entre los pacientes que recibieron dopamina que entre los que receivednorepinephrine
(24,1 frente a 12,4 por ciento).
La isquemia miocrdica - El cronotrpico y efectos inotrpicos de estimulacin de los
receptores beta-adrenrgicos pueden aumentar el consumo de oxgeno del miocardio.
Si bien por lo general hay una vasodilatacin coronaria en respuesta a los vasopresores
[49], la perfusin puede ser todava insuficiente para dar cabida al aumento de la
demanda miocrdica de oxgeno. Electrocardiogramas diarios en los pacientes tratados
con vasopresores o inotrpicos pueden detectar isquemia oculto, y taquicardia
excesivos deben evitarse debido a una alteracin del llenado diastlico de las arterias
coronarias.
Efectos locales - extravasacin perifrica de vasopresores en el tejido conectivo que
rodea pueden llevar a una vasoconstriccin local, excesiva con necrosis de la piel
posterior. Para evitar esta complicacin, vasopresores deben administrarse a travs de

una vena central siempre que sea posible. Si se produce la infiltracin, el tratamiento
local con fentolamina (de 5 a 10 mg en 10 ml de solucin salina normal) inyecta por va
subcutnea puede minimizar la vasoconstriccin local [50].
La hiperglucemia - La hiperglucemia puede ocurrir debido a la inhibicin de la secrecin
de insulina. La magnitud de la hiperglucemia generalmente es menor y es ms
pronunciado con norepinefrina y epinefrina que la dopamina [21]. El monitoreo de la
glucosa en sangre, mientras que en vasopresores puede prevenir las complicaciones de
la hiperglucemia no tratada.
CONTROVERSIAS - Varios polmica con relacin al uso de vasopresores e inotrpicos en
pacientes crticamente enfermos. La mayora provienen de la relativa escasez de
estudios a gran escala que comparen poblaciones de pacientes similares tratados con
diferentes regmenes. El desarrollo de definiciones claras para el sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica, sepsis y shock sptico es un paso adelante hacia
ensayos comparativos entre poblaciones de pacientes estandarizados. (Ver "La sepsis y
el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica: Definiciones, la epidemiologa y el
pronstico".)
Opcin de agente en estado de shock sptico - Numerosos ensayos han comparado un
vasopresor a otro en estado de shock sptico. La mayora de las comparaciones se han
encontrado diferencias en la mortalidad, duracin de la estancia en la UCI o la duracin
de la estancia en el hospital [51]. Estos ensayos incluyeron norepinefrina frente a la
fenilefrina [52], la norepinefrina frente a la vasopresina [53-55], norepinefrina frente
terlipresina [35,56], norepinefrina frente a la epinefrina [57], y la vasopresina frente
terlipresina [58].
En contraste, un meta-anlisis de seis estudios clnicos aleatorizados (1.408 pacientes)
mostr un incremento de la mortalidad entre los pacientes que recibieron dopamina
durante el shock sptico en comparacin con aquellos que recibieron norepinefrina
[11,28,48,59-62]. Los pacientes que recibieron dopamina tuvieron una tasa de
mortalidad a los 28 das mayor que los pacientes que recibieron norepinefrina (54
frente al 49 por ciento, el riesgo relativo 1,12, IC del 95% 1.1 a 1.20). Aunque las
causas de muerte en los dos grupos no fueron comparados, eventos arrtmicos eran
dos veces ms comn con la dopamina de la norepinefrina. Estas conclusiones fueron
apoyadas por otro meta-anlisis [63].
Basndose en estos datos, parece razonable elegir un vasopresor sobre la base de si el
paciente tiene choque hiperdinmico o hypodynamic:
shock sptico hiperdinmico se caracteriza por una resistencia vascular sistmica
baja y alta ndice cardaco que conduce a la hipotensin y las extremidades calientes
(es decir, "sepsis caliente"). Los vasopresores con efectos vasoconstrictores
prominente alfa (por ejemplo, norepinefrina y fenilefrina) son probablemente el ms
eficaz en este entorno, ya que la anormalidad fisiolgica predominante es la resistencia
vascular sistmica baja. La fenilefrina puede ser til cuando la taquicardia o arritmias
impiden el uso de agentes con actividad beta-adrenrgico.
hypodynamic shock sptico se caracteriza por una baja a reducirse ligeramente la
resistencia vascular sistmica y bajo ndice cardaco que lleva a la hipotensin y la
disminucin de la perfusin de la piel (es decir, "sepsis fra"). La noradrenalina es una
primera opcin razonable en estos pacientes debido a sus efectos sobre los receptores
beta-adrenrgicos 1 aumentar el ndice cardaco y sus efectos sobre el alfa-1
adrenrgicos causar vasoconstriccin. Para los pacientes con hipotensin persistente
y un bajo gasto cardaco, a menudo se aade un agente inotrpico. Por lo general
aadimos epinefrina en esta situacin, aunque la dobutamina es una alternativa. (Ver
"La epinefrina 'arriba y' dobutamina" arriba.)

La vasopresina o terlipresina pueden ser beneficiosos, cuando se aade a otros


agentes vasopresores, como la noradrenalina [16]. Para los pacientes que permanecen
hipotensor a pesar de dos vasopresores, no hay evidencia de que la adicin de un
tercio vasopresor es superior a tratar una combinacin alternativa de vasopresores (es
decir, el cambio de norepinefrina ms vasopresina a la norepinefrina ms fenilefrina).
"Dosis renal" dopamina - dopamina aumenta selectivamente el flujo sanguneo renal
cuando se administran a voluntarios normales en 1 a 3 mcg / kg por minuto [64,65].
Los estudios en animales tambin sugieren que la dopamina a dosis bajas en el ajuste
de la sepsis vasopresor dependientes de ayuda a preservar el flujo sanguneo renal
[66]. (Consulte "acciones renales de dopamina" y "prevencin posible y terapia de
post-isqumica (isqumico) necrosis tubular aguda".)
Sin embargo, un efecto beneficioso de baja o dopamina "dosis renal" es menos
demostrado en pacientes humanos con sepsis u otra enfermedad crtica. Los pacientes
crticamente enfermos que no tienen evidencia de insuficiencia renal o disminucin del
gasto urinario desarrollar una diuresis en respuesta a la dopamina en 2 a 3 mcg / kg
por minuto, con efectos variables en el aclaramiento de creatinina, pero el beneficio de
esta diuresis es cuestionable [9 , 23]. La intervencin no es totalmente benigna porque
hipotensin y taquicardia pueden sobrevenir. Un pequeo estudio demostr que la
adicin de dosis bajas de dopamina a los pacientes que reciben otros vasopresores
aumenta el flujo sanguneo esplcnico, pero no altera otros ndices de perfusin
mesentrica, tales como el pH gstrico intramucoso (pHi) [67].
En la actualidad, no hay datos que apoyen el uso rutinario de dosis bajas de dopamina
para prevenir o tratar la insuficiencia renal aguda o isquemia mesentrica. En general,
los medios ms eficaces de proteger los riones en la fijacin de un shock sptico
parece ser el mantenimiento de las MAP> 60 mmHg al intentar evitar la
vasoconstriccin excesiva (es decir, el SVR no debe superar los 1.300 dinas x seg /
cm5) [6 , 11,68,69].
Dosis ptima - Varios estudios han sugerido una mejor perfusin de los tejidos cuando
se utilizan dosis ms altas de noradrenalina (hasta 350 mcg / min) [11,69]. Sin
embargo, ningn beneficio en la supervivencia de altas dosis de norepinefrina se ha
demostrado concluyentemente.
Supranormal ndice cardaco - La elevacin del ndice cardaco con agentes inotrpicos
para supranormal valores (es decir,> 4,5 L / minuto por m2) potencialmente aumenta
el aporte de oxgeno a los tejidos perifricos. En teora, el suministro de oxgeno
aumento puede prevenir la hipoxia tisular y mejorar los resultados, y los estudios
iniciales parecan apoyar esta hiptesis [70-72]. Sin embargo, los ensayos ms grandes
tarde mostraron que la terapia hemodinmica orientada hacia los objetivos de
aumentar el ndice cardaco, ya sea a> 4,5 L / min por el aporte de oxgeno a m2or>
600-650 ml / min por m2 con expansin de volumen o dobutamina dado lugar a
ninguna mejora o empeoraron morbilidad o mortalidad [12,13,73]. Por lo tanto, la
administracin rutinaria de vasopresores o inotrpicos para mejorar el gasto cardaco o
la entrega de oxgeno a niveles supranormales no se defendieron. (Ver "La entrega de
oxgeno y el consumo".)
La declaracin de la American Thoracic Society (ATS) en la deteccin, correccin y
prevencin de la hipoxia tisular, as como otras normativas de la ATS, se puede acceder
a travs del sitio web ATS en www.thoracic.org/statements.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Los vasopresores son una poderosa clase de frmacos que inducen vasoconstriccin
y elevan la presin arterial media. (See'Introduction 'arriba.)
receptores alfa-1 adrenrgicos inducen vasoconstriccin, mientras receptores beta-1
inducen inotropismo ms chronotropy, y beta-2 receptores inducen vasodilatacin. Un

subtipo de receptor de dopamina induce la liberacin de norepinefrina, con la


consiguiente vasoconstriccin, aunque muchos receptores de dopamina inducen
vasodilatacin. (Ver 'physiology'above Receptor.)
Los vasopresores estn indicados para una presin arterial media (PAM) <60 mmHg,
o una disminucin de la presin arterial sistlica que supera los 30 mmHg de la lnea
de base, cuando sea condicin resulta en la disfuncin de rganos diana debido a
hipoperfusin. (Ver Principios arriba.)
La hipovolemia debe corregirse antes de la iniciacin de la terapia con vasopresores
para la eficacia mxima. Los pacientes deben ser reevaluados con frecuencia una vez
que se ha iniciado la terapia con vasopresores. Los temas comunes que surgen
incluyen taquifilaxia, que pueden requerir ajuste de la dosis, y los insultos
hemodinmicos adicionales, que deben ser reconocidos y gestionados. (Vea "Temas
Prcticos" arriba.)
Para los pacientes con shock sptico hiperdinmico, recomendamos norepinefrina
como agente de primera lnea (Grado 1B). Agentes alternativos incluyen epinefrina o,
para los pacientes con taquiarritmias, fenilefrina. Adems ofvasopressin puede ser de
beneficio si el agente adrenrgico es inadecuada. (Ver "agentes adrenrgicos
'anteriores agentes and'Nonadrenergic' arriba y 'Eleccin del agente en el shock
sptico" arriba.)
Para los pacientes con shock hypodynamic, sugerimos norepinefrina como agente de
primera lnea. Los pacientes deben ser monitoreados de cerca por la falta de respuesta
y la necesidad de la adicin de un agente inotrpico. (Ver "Los agentes adrenrgicos
'arriba y' Eleccin del agente en el shock sptico" arriba.)
La epinefrina es el agente preferido para la mayora de los pacientes con shock
anafilctico. (Ver ms arriba "agentes adrenrgicos.)
Para los pacientes con shock cardiognico, la noradrenalina es el agente inicial
preferido. Una vez que se ha obtenido una presin de perfusin adecuada, se puede
agregar la dobutamina, segn la tolerancia. (Ver ms arriba y "Pronstico y tratamiento
del shock cardiognico complicando infarto agudo de miocardio" 'Los agentes
adrenrgicos.)
Las complicaciones de la terapia con vasopresores incluyen hipoperfusin (que
afectan especialmente a las extremidades, mesenterio o riones), disritmias, isquemia
miocrdica, extravasacin perifrica con necrosis de la piel, y la hiperglucemia.
(See'Complications "arriba.)
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