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PCAI Gua de recomendaciones clnicas.

Cardiopata isqumica




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Gua de Recomendaciones Clnicas
Cardiopata Isqumica







PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




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Edita:
Direccin General de Innovacin Sanitaria
Consejera de Sanidad

Versin febrero 2013
Disponible en: http://www.astursalud.es

Depsito legal:

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




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NDICE DE CONTENIDOS



PRIMERA PARTE 6
PROCESO DE DESARROLLO DE RECOMENDACIONES CLNICAS 6
A. PRESENTACIN 6
B. OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLNICAS 8
C. ASPECTOS CLNICOS CUBIERTOS 9
D. POBLACIN A LA QUE SE DIRIGEN LAS RECOMENDACIONES 10
E. AUTORES DE LA REVISIN 10
F. PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO 11
G. METODOLOGA DE LA ELABORACIN DE LA GUA 11
1. IDENTIFICACIN DE PROFESIONALES Y ELABORACIN DE LA GUA DE TRABAJO 11
2. SELECCIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA 11
3. DEFINICIN Y ASIGNACIN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE 11
4. ELABORACIN DE LAS RECOMENDACIONES 11
5. EVALUACIN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES 12
6. EVALUACIN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD DE IMPLANTACIN 12
7. IDENTIFICACIN Y SELECCIN DE LAS RECOMENDACIONES CLAVE 12
8. PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDACIONES CLNICAS 12
9. CONFLICTO DE INTERESES 12
H. TABLA DE CLASIFICACIN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIN
13
I. PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIN 14

SEGUNDA PARTE 15
RECOMENDACIONES CLNICAS 15
A. INTRODUCCIN A LAS RECOMENDACIONES CLNICAS 15
B. RECOMENDACIONES CLAVE 15
C. RECOMENDACIONES GENERALES 17
1. EPIDEMIOLOGA DE LA ENFERMEDAD CORONARIA EN ASTURIAS 17
2. FACTORES DE RIESGO Y ESTIMACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR 18
2.1. Factores de riesgo de enfermedad coronaria 19
2.2. Clculo del riesgo cardiovascular 19

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3. PREVENCIN PRIMARIA DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN ATENCIN PRIMARIA
19
3.1. Prevencin 20
3.2. Screening 21
4. DIAGNSTICO Y DETECCIN PRECOZ DE LA CARDIOPATA ISQUMICA 23
4.1. Educacin al paciente y sus familiares 23
4.2. Actuacin prehospitalaria ante un dolor coronario 24
5. SNDROME CORONARIO AGUDO 25
5.1. Manejo extrahospitalario 26
5.2. Estratificacin del riesgo 28
5.3. Ingreso hospitalario 28
5.4. Sndrome coronario agudo sin elevacin del ST (SCASEST) 29
5.5. Sndrome coronario agudo con elevacin del ST (SCACEST) 33
5.6. Recomendaciones al alta hospitalaria en pacientes con Sndrome coronario agudo 41
6. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO 44
6.1. Definicin de Infarto Agudo de Miocardio 44
6.2. Sistema de codificacin 45
7. ENFERMEDAD CORONARIA CRNICA. ANGINA ESTABLE 45
7.1. Diagnstico 46
7.2. Test de laboratorio 46
7.3. Test no invasivos 46
7.4. Test de ejercicio diagnstico 47
7.5. Gammagrafa cardaca de perfusin 47
7.6. Ecocardiograma en reposo 48
7.7. Control de factores de riesgo 48
7.8. Tratamiento sintomtico 48
8. PREVENCIN SECUNDARIA DE LA CARDIOPATA ISQUMICA 49
8.1. Dieta 51
8.2. Actividad fsica 52
8.3. Tabaco 52
8.4. Antiagregantes 53
8.5. Anticoagulantes orales 53
8.6. -bloqueantes 54
8.7. Bloqueantes del sistema renina-angiotensina 54
8.8. Bloqueantes de la aldosterona 54
8.9. Lpidos 54

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8.10. Hipertensin arterial 55
8.11. Diabetes 56
8.12. Vacunacin antigripal 56
9. REHABILITACIN CARDACA 56
9.1. Rehabilitacin 57
9.2 .Prevencin secundaria 59
10. INTERVENCIN SOCIAL 59
D. ANEXOS 61
1. ANEXO I. Sistema SCORE: riesgo a los 10 aos de enfermedad cardiovascular mortal en las
regiones de Europa de riesgo bajo por edad, sexo, presin arterial sistlica, colesterol total y
tabaco.
15
61
2. ANEXO II. ALGORITMOS 61
2.1. ALGORITMO 1: Actuacin en el Sndrome coronario agudo en el mbito extrahospitalar
62
2.2. ALGORITMO 2.Manejo de los pacientes con dolor torcico en el Servicio de Urgencias63
2.3. ALGORITMO 3. Manejo de los pacientes con Sndrome Coronario Agudo sin elevacin del
ST. 64
2.4. ALGORITMO 4. Manejo de los pacientes con Sndrome Coronario Agudo con elevacin
del ST 64
2.5. ALGORITMO 5. Estratificacin del riesgo al alta hospitalaria de los pacientes con
sndrome coronario agudo 66
3. ANEXO III. Objetivos a alcanzar en prevencin secundaria de la cardiopata isqumica 67
4. ANEXO IV: CDIGO CORAZN. PROCEDIMIENTO 68

E. ABREVIATURAS 72

F. BIBLIOGRAFA 74


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PRIMERA PARTE
PROCESO DE DESARROLLO DE RECOMENDACIONES CLNICAS

A. PRESENTACIN

Los Programas Claves de Atencin Interdisciplinar (PCAI) se basan en la atencin integral a
las personas con un determinado problema de salud (en este caso la Cardiopata Isqumica).
Estn elaborados con el mximo rigor cientfico por profesionales de las diversas disciplinas
relacionadas con el tema. Tienen por objeto mejorar los resultados de salud medidos en su
calidad cientfico-tcnica y en la satisfaccin del paciente, mediante la eleccin de las acciones
ms coste/efectivas y la coordinacin de actividades.
Los PCAIs emanan del diagnstico de salud realizado con ocasin de la elaboracin del Plan
de Salud del Principado de Asturias. Este Plan de Salud plantea la necesidad de concentrar
acciones en trece reas que, por su importancia, han sido consideradas prioritarias. Esta
priorizacin fue realizada contando con la participacin de profesionales y grupos de pacientes.
Cada rea constituye un PCAI e integra la atencin de los pacientes con un determinado
problema o condicin de salud.
Los 13 PCAI desarrollados en el periodo 2003-2008 y que se revisan desde el 2011, son los
siguientes:
1. Cardiopata isqumica
2. EPOC
3. Diabetes
4. Cncer de mama
5. Ansiedad
6. Ictus
7. Dolor crnico
8. Cncer de prstata
9. Cncer colorrectal
10. Demencia
11. Hipertensin arterial

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12. Depresin
13. Consumo de alcohol
Los objetivos de los Programas Clave de Atencin interdisciplinar (PCAI) son:
Promover una atencin ms accesible, centrada en el paciente, segura, clnicamente
efectiva y con una utilizacin de recursos adecuada.
Reducir la variabilidad inaceptable en la calidad asistencial.
Centrar la atencin en los pacientes con necesidades de salud homogneas.
Facilitar el mejor uso del conocimiento y habilidades de los profesionales.
Coordinar los profesionales de todas las disciplinas involucradas en los distintos niveles
de atencin.
Posibilitar la aplicacin de nuevas herramientas de gestin.
Promover la participacin de los profesionales en el diseo e implantacin del PCAI.
Incorporar la evidencia cientfica en la que se fundamentan las recomendaciones clnicas.
Disear los indicadores clave del PCAI para facilitar implantacin de objetivos y su
monitorizacin.
Satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios.
El PCAI se compone de los siguientes elementos:
Recomendaciones clnicas. El Qu? Seleccin de un conjunto de recomendaciones de
la principales y ms actualizadas guas de prctica clnica, priorizando aqullas de mejor
adaptacin y de mayor necesidad de implantacin en la comunidad asturiana.
Gua organizativa: El Cmo? Quin? Cundo? Dnde? Con qu?: Valoracin del
nivel de capacidad de los procesos existentes para favorecer la implantacin de las
recomendaciones clnicas priorizadas y posposicin de los cambios organizativos
necesarios para su aplicacin. Debatir los flujos de pacientes y asignar las
responsabilidades ms importantes de cada categora profesional en la atencin de la
condicin clnica, criterios de derivacin, ingreso, alta y acceso a otros niveles
asistenciales, recursos necesarios y criterios de gestin que puedan facilitar la

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organizacin y administracin de los recursos sanitarios y sociales en beneficio de la
atencin de los pacientes.
Un sistema de monitorizacin: Cmo medir la prctica? Proposicin de indicadores y
estndares (o nivel deseado de cumplimiento del indicador), partiendo de la revisin
bibliogrfica o basndose en la experiencia existente a nivel nacional e internacional.
Para los primeros aos, algunos de estos indicadores tendrn que monitorizar el grado de
cumplimiento de la gua de PCAI.
Difusin e implantacin del PCAI: Qu hacer para tener xito en la aplicacin del
PCAI? Estrategias para promover el cambio que incluyen la comunicacin, la formacin,
la discusin, materiales para la divulgacin y la recepcin de sugerencias para la
implantacin y el seguimiento.


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DIFUSIN E
IMPLANTACIN

SISTEMA DE
RECOMENDACIONES
CLNICAS

DESARROLLO
ORGANIZATIVO

MONITORIZACIN



B. OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLNICAS

Estas recomendaciones clnicas constituyen un elemento del programa del PCAI Cardiopata
Isqumica cuyo objetivo, como estrategia de calidad, es abordarla a travs de una atencin
homognea y transversal de las necesidades de las personas con este problema de salud,
mejorando los resultados en trminos de calidad cientfico-tcnica y de satisfaccin para el
paciente.
Esta lnea de actuacin engloba las siguientes iniciativas:
1. Incorporar a la prctica clnica habitual pautas de actuacin basadas en la evidencia
cientfica sobre el manejo de los principales factores de riesgo cardiovascular.
Accin a considerar:
Incorporar la valoracin individualizada del riesgo global de patologa vascular en
atencin primaria, haciendo especial hincapi en mujeres y hombres jvenes.
2. Elaborar y poner en marcha pautas de actuacin consensuadas por todos los profesionales
sanitarios implicados ante el paciente con cardiopata isqumica.
Acciones a considerar:

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Adaptar el Plan Integral de Cardiopata Isqumica del Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad a las actuaciones a seguir por todos los Servicios de Urgencias ante
un proceso cardiovascular agudo.
Disponer, para los pacientes con Cardiopata Isqumica Aguda, de un transporte rpido
al hospital.
Iniciar el tratamiento antiagregante con cido acetilsaliclico (AAS) inmediatamente tras
la ocurrencia de un infarto agudo de miocardio.
Mantener y potenciar las actividades sobre reanimacin cardiopulmonar dentro del plan
de formacin del SESPA para profesionales sanitarios.
Garantizar, en la red sanitaria, el acceso a los dispositivos desfibriladores cardacos
semiautomticos, as como incluir, en los programas de formacin del personal sanitario,
talleres que aborden su manejo y mantenimiento.
3. Aumentar el conocimiento del paciente cardiovascular sobre los factores de riesgo, la
conducta a seguir ante sntomas sospechosos de proceso agudo y la reincorporacin a una vida
sociolaboral adaptada a sus capacidades, favoreciendo la rehabilitacin clnica y funcional
supervisada de enfermos cardiovasculares.
Acciones a considerar:
Incorporar de forma sistemtica, por parte de los profesionales sanitarios de atencin
primaria y especializada, el consejo sobre estilos de vida saludable.
Disear e implantar estrategias comunitarias de informacin y educacin sobre la
prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular que aborden la influencia de la
hipertensin, el tabaco, las dislipemias y la falta de ejercicio en la enfermedad
cardiovascular. Se incidir especialmente en grupos de alto riesgo.
Incluir en la Atencin Primaria y en las Consultas de Cardiologa la pauta a seguir ante
sntomas compatibles con un evento coronario agudo, teniendo especialmente en cuenta
a las mujeres con ms de un factor de riesgo cardiovascular.
C. ASPECTOS CLNICOS CUBIERTOS

Esta gua de recomendaciones clnicas incluye los siguientes procesos clnicos:
Factores de riesgo y estimacin del riesgo cardiovascular.
Prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular en Atencin Primaria.
Diagnstico y deteccin precoz de la Cardiopata Isqumica.
Manejo extrahospitalario del Sndrome Coronario Agudo.

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Sndrome Coronario Agudo sin elevacin del ST.
Sndrome Coronario Agudo con elevacin del ST.
Recomendaciones al alta hospitalaria en pacientes con Sndrome Coronario Agudo.
Enfermedad Coronaria Crnica. Angina estable.
Prevencin secundaria de la Cardiopata Isqumica.
Rehabilitacin cardaca.
Intervencin social.
D. POBLACIN A LA QUE SE DIRIGEN LAS RECOMENDACIONES
Esta gua est dirigida a la atencin de pacientes, en el mbito del Principado de Asturias, que
tienen factores de riesgo para el desarrollo de Cardiopata Isqumica, as como la atencin de la
Patologa Coronaria Aguda y Crnica en todos sus niveles.
E. AUTORES DE LA REVISIN
Vicente Barriales lvarez. Jefe de Seccin de Cardiologa. Hospital Universitario Central
de Asturias
Alberto Cabal Garca. Mdico de Familia. EAP de Cabaaquinta. rea Sanitaria VII.
Asturias
Carlos Fernndez Bentez. Mdico de Familia. Centro de Pola de Laviana. rea Sanitaria
VIII. Asturias
Bernab Fernndez Gonzlez. Adjunto de Cuidados Intensivos. Hospital Valle del Naln.
Riao-Langreo
Francisco Javier Garca Solar. Adjunto del Servicio de Cardiologa. Hospital lvarez
Buylla. Mieres
Vctor Manuel Rodrguez Blanco. Adjunto del Servicio de Cardiologa. Hospital San
Agustn. Avils
Ana Snchez Carrio. Enfermera de la Unidad de Coronarias. Hospital Universitario Central
de Asturias
Richard F. Houghton Garca. Mdico del SAMU. UME-5 Gijn. Asturias
Martn Caicoya Gmez-Morn. Coordinador. Consejera de Sanidad
Rosa Nez Rodrguez-Arango. Mdica. Consejera de Sanidad

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F. PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO
Esta gua est dirigida a los profesionales del Principado de Asturias que intervienen en la
atencin de los pacientes con Cardiopata Isqumica en todos los niveles de prevencin y
atencin.
G. METODOLOGA DE LA ELABORACIN DE LA GUA
1. IDENTIFICACIN DE PROFESIONALES Y ELABORACIN DE LA GUA DE TRABAJO
En esta fase se constituy el grupo profesional y se elabor una gua de trabajo para el
proceso de seleccin de recomendaciones clnicas.
2. SELECCIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA
Se decidi emplear preferentemente guas de prctica clnica cuya calidad ya hubiera sido
evaluada. Para la bsqueda de guas se emplearon los motores Trip Database, National
Guideline Clearinghouse y GuaSalud. Los trminos de bsqueda fueron ischemic heart
disease, myocardial infarction, cardiopata isqumica, infarto de miocardio.
De las guas encontradas el grupo redactor seleccion las que mejor se adaptaban a sus
necesidades atendiendo a criterios de relevancia, adecuacin y utilidad y son las que figuran en
la bibliografa al final de esta gua. Adems, en cada caso, se incluyeron las guas de las
sociedades cientficas recomendadas por los miembros del grupo redactor. Cuando alguna
pregunta no tena respuesta en las guas seleccionadas se realizaron bsquedas especficas
utilizando fuentes primarias o Clin-eguide y UpToDate.
3. DEFINICIN Y ASIGNACIN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE
Cada grupo defini el alcance de la gua (niveles de atencin y procesos clnicos a incluir) as
como la descripcin del contenido y orden de los apartados o tems de la gua.
Asimismo, y de acuerdo a las reas de trabajo, experiencia y/o especialidades de los
profesionales, se asign a cada integrante los apartados a desarrollar.
4. ELABORACIN DE LAS RECOMENDACIONES
Cada miembro del grupo, de acuerdo al rea temtica que le fue asignada, seleccion y
redact un conjunto de recomendaciones con los grados de evidencia y niveles de
recomendacin correspondiente.

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Acabado el trabajo individual, se procedi a la compilacin de las recomendaciones para
constituir un nico instrumento de trabajo.
5. EVALUACIN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES
Se realizan comentarios, discusiones y acuerdos sobre la redaccin y pertinencia de las
recomendaciones.
6. EVALUACIN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD DE IMPLANTACIN
Se hizo una evaluacin de la factibilidad de implantacin de las recomendaciones clnicas.
Los evaluadores valoraron mediante una parrilla de priorizacin las dificultades organizativas
que implicara la implantacin de las recomendaciones.
7. IDENTIFICACIN Y SELECCIN DE LAS RECOMENDACIONES CLAVE
Los integrantes del grupo identificaron para cada apartado un conjunto de Recomendaciones
clave.
Las recomendaciones clave se refieren al conjunto de recomendaciones de especial prioridad
de implantacin en el Principado de Asturias, definidas como de mayor necesidad de prestacin
a los pacientes del Principado, incorporando para su evaluacin criterios de relevancia clnica,
nivel de implantacin, nivel de evidencia y factibilidad organizativa.
8. PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDACIONES CLNICAS
Se propone una estructura y un formato para el conjunto de los PCAI, con tal de
homogeneizar su presentacin y facilitar su comprensin.
9. CONFLICTO DE INTERESES
Un conflicto de intereses se produce en aquellas circunstancias en que el juicio profesional
sobre un inters primario, como la seguridad de los pacientes o la validez de la investigacin,
puede estar influenciado en exceso por otro inters secundario, sea ste un beneficio financiero,
de prestigio y de promocin personal o profesional.
En las relaciones de los profesionales con la industria de la salud (farmacutica, tecnologa
sanitaria, etc.) se pueden considerar varios tipos de interacciones financieras:
Apoyo y financiacin de una investigacin.
Empleo como consultor de una compaa farmacutica.
Accionista de una compaa farmacutica o tener intereses econmicos en la misma.

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Los conflictos de intereses pueden ser personales o no personales.
Los profesionales que intervinieron en este PCAI han declarado no tener conflicto de intereses.
H. TABLA DE CLASIFICACIN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y
GRADO DE RECOMENDACIN
Para la elaboracin de las recomendaciones se ha utilizado la clasificacin de recomendaciones
y nivel de evidencia basada en el formato del American College of Cardiology/American Heart
Association y adaptando a las mismas las recomendaciones del The U.S. Preventive Services
Task Force para atencin primaria (Tabla 1).
Las recomendaciones se basan en 4 grados de recomendacin:
CLASE I: recomendacin de que la intervencin o el tratamiento es til/efectivo.
CLASE II a: recomendacin favorable a que el tratamiento o la intervencin es
til/efectivo. Son necesarios estudios adicionales con objetivos especficos.
CLASE II b: utilidad/eficacia de la recomendacin no tan bien establecida. Son
necesarios estudios adicionales con objetivos amplios; sera til un registro de datos
adicional.
CLASE III: recomendacin de que la intervencin o el tratamiento no es til/efectivo y
puede ser perjudicial. No son necesarios estudios adicionales.
Cada grado de recomendacin se acompaa de 3 niveles de evidencia, basados en la
consistencia general del sentido y la magnitud del efecto.
Tabla 1.- Clasificacin de recomendaciones y nivel de evidencia
Recomendaciones
NIVEL DE
EVIDENCIA

CLASE I

Beneficio >>> Riesgo

DEBE realizarse/
administrarse la
intervencin/
tratamiento
CLASE IIa

Beneficio >>Riesgo

ES RAZONABLE
realizar la
intervencin/
administrar el
tratamiento
CLASE IIb

Beneficio Riesgo

PUEDE
CONTEMPLARSE la
intervencin/
tratamiento
CLASE III

Riesgo Beneficio

NO debe realizarse/
administrarse
PUESTO QUE NO ES
TIL Y PUEDE SER
PERJUDICIAL

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NIVEL A

Mltiples
(3-5)
estratos de
riesgo de
poblacin
evaluados
Evidencia suficiente de
mltiples ensayos
aleatorizados o
metanlisis
Evidencia
contradictoria
procedente de
mltiples ensayos
aleatorizados o
meta-anlisis
Mayor evidencia
contradictoria
procedente de
mltiples ensayos
aleatorizados o
metanlisis
Evidencia suficiente de
mltiples ensayos
aleatorizados o
metanlisis
NIVEL B

Estratos de
riesgo de
poblacin
limitados
(2-3)
evaluados
Evidencia limitada de
un nico ensayo
aleatorizado o de
estudios no
aleatorizados
Evidencia
contradictoria
procedente de un
solo ensayo
aleatorizado o de
estudios no
aleatorizados
Mayor evidencia
contradictoria
procedente de un
solo ensayo
aleatorizado o de
estudios no
aleatorizados
Evidencia limitada
procedente de un solo
ensayo aleatorizado o
de estudios no
aleatorizados
NIVEL C

Estratos de
riesgo de
poblacin
muy
limitados (1-
2) evaluados
Solamente la opinin
de expertos, estudios
de casos o normas de
asistencia
Solamente
informaciones
divergentes basadas
en opiniones de
expertos, estudios
de casos o normas
de asistencia
Solamente
informaciones
divergentes basadas
en opiniones de
expertos, estudios
de casos o normas
de asistencia
Solamente opiniones
de expertos, estudios
de casos o normas de
asistencia

I. PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIN

La revisin de sta gua se realizar cada 3 aos, a no ser que la aparicin de
conocimiento cientfico relevante obligue a realizarla antes de esa fecha,
fundamentalmente en aquellos aspectos o preguntas concretas en que las
recomendaciones se modifiquen sustancialmente.
Un grupo multidisciplinar revisar la gua, la comparar con la evidencia disponible,
propondr cambios y consensuar nuevas recomendaciones.
Dependiendo del nmero de modificaciones, el grupo discutir la necesidad de la
publicacin de un nuevo documento o de una adenda.
Las nuevas recomendaciones sern publicadas y sometidas a un perodo de revisin para
que todos los profesionales implicados en la atencin de pacientes con Cardiopata
Isqumica puedan aportar comentarios y sugerencias. Transcurrido este tiempo se puede
dar por actualizada la gua hasta el perodo establecido por el grupo o por defecto tres
aos ms.
La fase final de la nueva elaboracin de una revisin de la gua clnica y del proceso
organizativo ser una estrategia de implantacin en todos los dispositivos asistenciales
de atencin primaria y especializada pertinentes.

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SEGUNDA PARTE


RECOMENDACIONES CLNICAS


A. INTRODUCCIN A LAS RECOMENDACIONES CLNICAS
Este documento contiene una recopilacin bibliogrfica de recomendaciones clnicas realizadas
por un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios que participan en la atencin de
pacientes con cardiopata isqumica.
Han sido sometidas a un proceso de evaluacin, consenso y adaptacin a la realidad asturiana.
En el apartado de metodologa se describen con detalle los criterios utilizados para la seleccin
y adopcin de la evidencia.
Las siguientes recomendaciones clnicas estn ordenadas en tres apartados:
A. RECOMENDACIONES CLAVE: conjunto de recomendaciones de especial prioridad de
implantacin y de gran relevancia, no implantadas o implantadas irregularmente en el territorio
asturiano.
B. RECOMENDACIONES GENERALES: descripcin de todas las recomendaciones seleccionadas
por los integrantes del grupo.
C. ALGORITMOS: aspectos clnicos ms importantes que incorporan criterios de decisin, que
tienen mltiples alternativas o que mediante una representacin grfica pueden facilitar la
utilizacin de las recomendaciones.
B. RECOMENDACIONES CLAVE
Se identificaron para cada apartado un conjunto de Recomendaciones clave, de especial
prioridad de implantacin en Asturias.


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Las personas con sospecha de infarto de miocardio deben ser evaluadas
profesionalmente y, si est indicado, recibir cido acetil-saliclico (AAS).
En el primer contacto con el sistema sanitario, en todos los pacientes con
malestar torcico o signos sugestivos de infarto, debe realizarse un
electrocardiograma de 12 derivaciones y su interpretacin por un mdico antes
de 10 minutos.
Fortalecimiento, extensin y evaluacin del proyecto IAMASTUR para la
coordinacin de la asistencia entre los sistemas de emergencias mdicas y los
hospitales receptores.
Debe establecerse el procedimiento de aviso en las unidades de destino final
(Unidad Coronaria, Servicio de Medicina Intensiva, Laboratorio de
hemodinmica) para reducir la demora de la transferencia intrahospitalaria.
La angioplastia primaria debe garantizarse en un tiempo 90 desde el primer
contacto mdico (PCM).
En los casos que no se pueda realizar angioplastia primaria, la fibrinlisis se
har dentro de los 30 del PCM. NUEVO!
Disear e implantar estrategias comunitarias de informacin y educacin sobre
la prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular que aborden la
influencia de la hipertensin, el tabaco, las dislipemias y el sedentarismo.
Los equipos de Atencin Primaria debern identificar a todas las personas con
riesgo significativo de enfermedad cardiovascular y ofrecerles asesoramiento
adecuado y tratamiento para la reduccin de su riesgo.
Creacin y mantenimiento de una slida "Cadena de Supervivencia" para casos
de parada cardaca extrahospitalaria
Extender el sistema de transporte medicalizado (personal sanitario y
desfibrilador) a toda la poblacin, tanto urbana como rural, con los menores
retrasos posibles.
En los pacientes con Sndrome Coronario Agudo con elevacin del ST debe
ACTIVARSE el Cdigo Corazn.

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En los pacientes con Sndrome Coronario Agudo sin elevacin del ST debe
realizarse una estratificacin precoz del riesgo basada en una combinacin de
criterios clnicos, electrocardiogrficos y bioqumicos.
Creacin, en las reas de Urgencia Hospitalaria, de Unidades de Dolor Torcico
que posibiliten una ordenada clasificacin de los pacientes en grupos de riesgo,
evaluacin diagnstica y tratamiento y destino adecuados.
Se debe fomentar la puesta en marcha de programas de rehabilitacin cardaca
mediante la instauracin de protocolos compartidos entre la asistencia
especializada y la primaria.
Es necesario estimular la creacin y desarrollo de redes de apoyo psicosocial
que potencien la rehabilitacin funcional de los pacientes que han sufrido un
problema coronario.
A los pacientes con SCA, salvo contraindicaciones, se les prescribir al alta
antiagregantes, -bloqueantes, IECA o ARA II. NUEVO!

C. RECOMENDACIONES GENERALES
1. EPIDEMIOLOGA DE LA ENFERMEDAD CORONARIA EN ASTURIAS
La mortalidad ha experimentado una mejora notable desde 1987-88, bienio que tomaremos
de referencia por ser el primero en el que los datos son de calidad, segn el Registro de
Mortalidad del Principado de Asturias. Entonces la mortalidad ajustada a la poblacin europea
era de 7,55/1000 (10,0 en hombres y 5,68 en mujeres) y en el bienio 2006-2007 fue 5,55/1000
(7,55 en hombres y 3,90 en mujeres). Quiz el cambio ms sobresaliente en el perfil de
mortalidad sea la disminucin del peso relativo de las enfermedades del sistema circulatorio que
era del 41,2% en 1987 y del 34% en 2007. El cambio es menos notable en varones donde
ocupaban el 33,1% en 1987 del total frente al 29,0% en 2007. En mujeres, el 50% eran
enfermedades del aparato circulatorio en 1987 y en 2007 ocupaban ya slo el 39,2%.
En cuanto a la enfermedad isqumica del corazn, la tasa bruta de mortalidad se elev desde
118,15/100.000 en 1987-88 hasta 135,8/100.000 en 2006-07 a expensas del envejecimiento
de la poblacin. Cuando se estandariza, dado que el peso de los mayores de 75 aos en la
poblacin europea es del 3%, se observa que se produjo una importante reduccin en la
mortalidad del 46% desde una tasa ajustada a la poblacin europea de 89,75/100.000 a
61,47/100.000. Es un xito que no podemos dejar de celebrar. Pero todava se puede mejorar,

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puesto que, Asturias ocupa uno de los lugares ms altos en mortalidad coronaria de Espaa,
64/100.000. De hecho, casi dobla las tasas de Cantabria, 38,6/100.000, y del Pas Vasco,
38,3/100.000, en 2006 segn anlisis del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Por otra parte, la mortalidad evitable disminuy, desde 57,90/100.000 a 38,8/100.000, casi el
50%, descenso superior al que experiment el grupo de edad ms anciano que fue del 37%.
Desde esta perspectiva, parece que el sistema sanitario est funcionando correctamente.
En cuanto a la utilizacin hospitalaria, Asturias, con 42,61 altas/10.000 habitantes por
cardiopata isqumica en 2007, es la CCAA con la tasa ms alta, muy por encima de la media
nacional que se sita en 27,94/10.000 habitantes.
Otros datos que resaltan la importancia de las enfermedades cardiovasculares en la
comunidad es su demostrada capacidad para generar prdida en la calidad de vida, discapacidad
y dependencia.
Respecto a su repercusin econmica, sealar que el gasto farmacutico de todos los
medicamentos del sistema cardiocirculatorio, incluyendo los antihipertensivos, hipolipemiantes,
vasodilatadores, etc.; suponen una quinta parte del gasto total.
2. FACTORES DE RIESGO Y ESTIMACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
El Factor de Riesgo Cardiovascular (FRCV) se define como una caracterstica biolgica o de
conducta que aumenta la probabilidad de padecer o morir por una enfermedad cardiovascular
en aquellos individuos que la presentan; los ms importantes son aquellos denominados FRCV
mayores, cuya relacin con la enfermedad cardiovascular est ms probada: tabaco,
hipertensin, dislipemia, diabetes, sedentarismo y obesidad (ver apartado 2.1.: Factores de
riesgo de enfermedad coronaria).
El Riesgo Cardiovascular Global es la probabilidad de presentar una enfermedad
cardiovascular en un perodo determinado de tiempo (generalmente 10 aos); hoy en da se
considera la forma ms razonable y coste-efectiva para determinar las prioridades de
prevencin en personas asintomticas; la utilidad prctica del mtodo de clculo de riesgo es
seleccionar a grupos de personas tributarias de estrategias de prevencin primaria segn su
promedio de riesgo (son prioritarias las personas de alto riesgo cardiovascular). Aunque existen
mltiples mtodos de clculo de riesgo cardiovascular, hoy en da se tiende a utilizar un mtodo
cuantitativo simplificado.

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




Pgina 19 de 79
El Comit espaol I nterdisciplinario para la Prevencin Cardiovascular (CEIPC), ha
elaborado un documento de prevencin cardiovascular, adaptando la Gua Europea de
Prevencin Cardiovascular a Espaa, recomendando el sistema SCORE como el mtodo de
clculo de riesgo a utilizar en Espaa. El SCORE mide mortalidad cardiovascular a 10 aos y se
puede aplicar en personas entre 4065 aos; las tablas a aplicar en Espaa, son las de pases
europeos de bajo riesgo (ver anexo I).

2.1. Factores de riesgo de enfermedad coronaria NE
2.1.1. La hipertensin arterial es un factor de riesgo de enfermedad coronaria y de
ictus.
SIGN 97
1

B
2.1.2. La obesidad, especialmente si es abdominal, es un factor de riesgo
independiente de enfermedad coronaria.
SIGN 97
1

B
2.1.3. La inactividad fsica se asocia con mayor riesgo de enfermedad coronaria.
USPSTF
2 A
2.1.4. La hipercolesterolemia es un factor de riesgo independiente de enfermedad
coronaria.
NCEP
3

A
2.1.5. El LDL colesterol es un factor de riesgo independiente de enfermedad
coronaria.
NCEP
3

A
2.1.6. La diabetes se considera un factor de riesgo de enfermedad coronaria y otras
enfermedades cardiovasculares.
SIGN 97
1


B


2.2. Clculo del riesgo cardiovascular GR NE
2.2.1. El mtodo recomendado de clculo de riesgo cardiovascular es el
SCORE.
Gua Europea 2004
4
II C


3. PREVENCIN PRIMARIA DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN ATENCIN
PRIMARIA
El principal problema de la bibliografa de prevencin primaria cardiovascular en Espaa es
que los principales estudios, sobre todo, del tratamiento hipolipemiante; estn hechos en pases
en los que la incidencia y mortalidad por enfermedad isqumica del corazn es ms alta, a pesar
de una prevalencia y valores promedio similares en los factores de riesgo. Con lo cual, el coste-
efectividad en decidir la intensidad de la intervencin con la introduccin o no de frmacos debe

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




Pgina 20 de 79
meditarse cuidadosamente, sobre todo, porque la prevencin primaria se centra en personas
sanas. Otro problema es que, para Espaa, no existe el mtodo ideal para el clculo del riesgo
cardiovascular (RCV).
Parece razonable seguir las recomendaciones del proyecto SCORE a la espera de nuevos datos
de los otros proyectos de clculo del RCV de la poblacin espaola. Estas tablas, ms que
decidir la introduccin de frmacos como prevencin primaria, orienta sobre los grupos de
poblacin sana (prevencin primaria) a los que habr que dirigir los esfuerzos, siendo el orden
de mayor a menor riesgo:
1. RIESGO ALTO: RCV 5% en 10 aos
2. RIESGO MODERADO: RCV 3-5 % en 10 aos
3. RIESGO BAJO: RCV <3 % en 10 aos
En estos grupos, como primer paso, habr que trabajar en la prevencin primaria centrndose
en la modificacin del estilo de vida: cambios de hbitos dietticos (recomendar la dieta
mediterrnea), prctica de ejercicio fsico aerbico, abandono de hbitos txicos, como tabaco y
alcohol, etc.
En la consulta de Atencin Primaria se aplicarn las recomendaciones del PAPPS (Programa de
Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud) en deteccin de factores de riesgo: tabaco,
hipertensin arterial, hipercolesterolemia, diabetes, obesidad, sedentarismo, consumo de
alcohol. Con los problemas de salud detectados se seguirn las recomendaciones de las Guas
Clnicas del Principado de Asturias (tabaco
5
) y las recomendaciones del proyecto SCORE (Anexo
I).

3.1. Prevencin
GR NE
3.1.1. Se debe realizar prevencin secundaria en los pacientes con enfermedad
coronaria establecida al igual que en los pacientes con enfermedades de alto
riesgo coronario como diabetes, aterosclerosis de otros lechos vasculares,
enfermedad renal crnica.
ACC Anderson 2007
9
I A

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




Pgina 21 de 79

3.1.2. Si bien, no hay suficiente evidencia sobre su utilidad, se dar consejo en la
consulta de AP sobre los beneficios de la actividad fsica.
USPSTF 2002
6
SIGN 97
1
II B
3.1.3. Debe desaconsejarse el consumo excesivo de alcohol (>20 g/d en el varn
sano o >10 g/d en la mujer).
ACC/AHA
,
Goldstein 2011
7
I A
3.1.4. El consumo inferior de alcohol a 20 g/da en hombres y 10 g/da en
mujeres no embarazadas puede ser razonable.
ACC/AHA Goldstein 2011
7

II B
3.1.5. Dieta baja en grasas saturadas.
SIGN 93
14
I A
3.1.6. Consumo de dos porciones de pescado a la semana, una al menos debe ser
pescado graso, reducir consumo de sal hasta un mximo de 6 g/da
,
el consumo de
5 porciones de fruta y vegetales al da.
SIGN 93
14

II B
3.2. Screening
GR NE
3.2.1. Los mdicos de AP debern evaluar la presencia y el estatus de control de
los factores de riesgo cardiovascular en todos los pacientes en intervalos regulares
(aproximadamente, cada 3-5 aos).
ACC Antman, 2008
8
I C
3.2.2. En caso de tener dos o ms factores de riesgo, se debe calcular el riesgo de
desarrollar enfermedad coronaria.
ACC Anderson, 2007
9

II B
3.2.3. Se realizar screening de hipertensin arterial a los adultos mayores de 18
aos.
USPSTF 2007
10

I A
3.2.4. Se realizar screening de hipercolesterolemia a los hombres mayores de 35
aos.
USPSTF 2008
11
I A
3.2.5. Se realizar screening de hipercolesterolemia a los hombres de 20 a 35
aos si tienen un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular.
USPSTF 2008
11

II B
3.2.6. Se realizar screening de hipercolesterolemia a las mujeres mayores de 45
aos si tienen un riesgo elevado de enfermedad coronaria.
USPSTF 2008
11

I A
3.2.7. Se realizar screening de hipercolesterolemia a las mujeres entre 20 a 45
aos si tiene un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular.
USPSTF 2008
11
II B

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




Pgina 22 de 79
3.2.8. En consulta, se preguntar a todos los adultos sobre el consumo de tabaco
y se proporcionar la intervencin para la suspensin del hbito tabquico en los
fumadores.
USPSTF 2009
12
I A
3.2.9. En consulta, se preguntar a todas las mujeres embarazadas sobre el
consumo de tabaco y se proporcionar la intervencin para la suspensin del
hbito tabquico en las fumadoras.
USPSTF 2009
12

I A
3.2.10. Si bien no hay suficiente evidencia para apoyarlo, se realizar screening
de obesidad a todos los adultos y se dar consejo a los obesos, especialmente si
tienen el riesgo cardiovascular elevado, acerca de dieta, ejercicio y apoyo
psicolgico.
USPSTF 2003
13

SIGN 93

14

II B


Tabla 2. Estrategias de intervencin en funcin del riesgo cardiovascular total y los niveles de
LDL-C
15


Niveles de LDL-C
RCV
total
SCORE
%
<70mg/dl
<1,8mmol/l
70-<100 mg/dl
1,8-<2,5
mmol/l
100-<155
mg/dl
2,5 -<4,0
mmol/l

155-<190 mg/dl
4,0-<4,9 mmol/l

>190mg/dl
> 4,9 mmol/l
<1
No
intervencin
No intervencin
Intervencin
estilo de vida
Intervencin estilo
de vida
Intervencin estilo
de vida No
control: tto
farmacolgico
GR/NE I/C I/C I/C I/C IIa/A
1-
<5
Intervencin
estilo de vida
Intervencin
estilo de vida
Intervencin
estilo de vida
No control: tto
farmacolgico
Intervencin estilo
de vida No
control: tto
farmacolgico
Intervencin estilo
de vida No
control: tto
farmacolgico
GR/NE I/C I/C IIa/A IIa/A I/A
>5-
<10 o
alto
riesgo
Intervencin
estilo de
vida,
considerar tto
farmacolgico
Intervencin
estilo de vida,
considerar tto
farmacolgico
Intervencin
estilo de vida y
tto farmacolgico
Intervencin estilo
de vida y tto
farmacolgico
Intervencin estilo
de vida y tto
farmacolgico
GR/NE IIa/A IIa/A IIa/A I/A I/A
10 o
muy
alto
riesgo
Intervencin
estilo de
vida,
considerar tto
farmacolgico
Intervencin
estilo de vida y
tto farmacolgico
Intervencin
estilo de vida y
tto farmacolgico
Intervencin estilo
de vida y tto
farmacolgico
Intervencin estilo
de vida y tto
farmacolgico
GR/NE IIa/A IIa/A I/A I/A I/A
RCV: riesgo cardiovascular, GR: grado de recomendacin, NE: nivel de evidencia, tto: tratamiento
Fuente: European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice
15



PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




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4. DIAGNSTICO Y DETECCIN PRECOZ DE LA CARDIOPATA ISQUMICA
Una de las mayores dificultades en el momento de abordar a un paciente con dolor torcico es
la variable percepcin del mismo por los distintos pacientes. Por otra parte, en pacientes con
patologa isqumica previa, la severidad de los sntomas puede no guardar relacin con la
gravedad del episodio. En los diferentes estudios prospectivos sobre diagnsticos de pacientes
con Dolor torcico se objetiva que la etiologa cardaca oscila entre el 16 y el 22%.
Generalmente, el dolor torcico de etiologa coronaria es definido como un malestar (opresin,
desgarro, sensacin de muerte inminente, etc.) en la cara anterior del trax, que puede
irradiarse a ambos brazos -preferentemente al izquierdo- a la espalda, al epigastrio, al cuello o
a la mandbula, y puede estar acompaado de sntomas vegetativos -palidez, frialdad,
diaforesis, nuseas, vmitos- o de otros sntomas, como: insuficiencia cardaca, arritmias o
sncope.
Para el diagnstico diferencial de los diferentes tipos de dolor torcico hay que hacer hincapi
en:
a) Caractersticas propias del paciente (edad, sexo).
b) Existencia de factores de riesgo o enfermedades previas: diabetes, hipertensin arterial,
dislipemias, tabaquismo, cardiopata isqumica previa, patologa vascular en otros
territorios, etc.
c) Caractersticas propias del dolor: intensidad, duracin, localizacin, irradiacin, respuesta
a la nitroglicerina, relacin con la comida, existencia de sntomas vegetativos
acompaantes, etc.

4.1. Educacin al paciente y sus familiares GR NE
4.1.1. Se debe educar a los pacientes para que llamen al 112 si tienen dolor
torcico de duracin mayor de 15 minutos y no se alivia con reposo o
nitroglicerina.
ACC Anderson 2007
9
I C
4.1.2. Los pacientes con sntomas coronarios deben ser llevados al hospital en una
ambulancia destinada a proporcionar soporte vital avanzado (clase C).
ACC Anderson
2007
9

I B

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




Pgina 24 de 79

4.1.3. Las autoridades y los profesionales sanitarios debern aplicar estrategias de
difusin a la poblacin sobre las siguientes cuestiones:
pacientes con riesgo de sufrir un sndrome coronario
como reconocer los sntomas coronarios
recomendacin de llamar al telfono de emergencias de la comunidad (112)
si los sntomas no mejoran, o empeoran, al cabo de 5 min.
Debe estar operativo un plan para un apropiado reconocimiento y respuesta ante
un dolor coronario en el telfono 112.
ACC Anderson 2007
9
I C
4.1.4. Los profesionales sanitarios debern instruir a los pacientes con patologa
coronaria en el uso de la nitroglicerina.
ACC Anderson 2007
9

I C


4.2. Actuacin prehospitalaria ante un dolor coronario GR NE
4.2.1. En pacientes con molestias torcicas u otros sntomas sugestivos, se debe
realizar una determinacin clnica rpida de la probabilidad de que se trate de
enfermedad coronaria a la vez que se evala el manejo.
ACC Anderson 2007
9

I A
4.2.2. En los pacientes que se presentan con molestias torcicas u otros sntomas
de isquemia, se debe realizar con prontitud una estratificacin del riesgo de
acontecimientos coronarios, tipo muerte o infarto de miocardio, basado en una
historia que incluya los sntomas anginosos, los hallazgos fsicos, los resultados del
ECG y todo ello se debe utilizar para el manejo del paciente.
ACC Anderson 2007
9

I C
4.2.3. El personal sanitario deber realizar lo antes posible, idealmente en menos
de 10 minutos, un electrocardiograma de 12 derivaciones en todo dolor torcico o
situacin que sugiera origen coronario de la sintomatologa y se debe mostrar a un
mdico.
SIGN93
14

ACC Anderson 2007
9

I C
4.2.4. El personal sanitario deber administrar a todo paciente con sospecha de
dolor coronario una dosis de AAS sin recubrimiento entrico, de 250mg.
SIGN93
14

ACC/AHA 2007
9

I C
4.2.5. Es razonable que, bien el 112 o los servicios sanitarios que responden a la
llamada, recomienden al paciente con sospecha de sndrome coronario agudo que
tome una dosis de AAS de 250mg.
SIGN93
14

ACC Anderson 2007
9

I C

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




Pgina 25 de 79
4.2.6. En caso de alergia a la aspirina, en los pacientes atendidos por el SAMU,
podr valorarse la administracin de clopidogrel 300 mg.
ACC/AHA Wright 2011
16

I B


5. SNDROME CORONARIO AGUDO
El trmino sndrome coronario agudo (SCA) implica un diagnstico para cuyo
establecimiento se precisan datos clnicos, electrocardiogrficos y bioqumicos. La presentacin
clnica habitual es dolor torcico espontneo o paro cardaco por fibrilacin ventricular. De
hecho, casi dos tercios de los fallecimientos por SCA suceden en la primera hora del inicio de los
sntomas y suele ser una muerte extrahospitalaria.
El sndrome coronario agudo evoluciona en muy poco tiempo, en contextos muy diversos y ha
de ser atendido por muy diferentes profesionales. Hay evidencia slida de que el tratamiento
adecuado, aplicado lo ms precozmente posible, disminuye el impacto en la morbimortalidad de
este sndrome y mejora el pronstico de los pacientes. Esto hace que las mejoras en la atencin
del SCA deban dirigirse a asegurar el tratamiento idneo en cada caso y, especialmente, a
reducir al mximo el tiempo entre la aparicin de los sntomas clnicos de sospecha y el correcto
diagnstico y tratamiento.
Al ingreso, es til el empleo de los trminos SCASEST (sndrome coronario agudo sin
elevacin persistente del segmento ST) y SCACEST (sndrome coronario agudo con elevacin
persistente del segmento ST) para estratificar y planificar el manejo del paciente, debiendo
establecerse en el momento del alta si se trata de un infarto agudo de miocardio o de una
angina inestable, debido a sus consecuencias clnicas, legales y laborales y a que dicho
diagnstico es la base de mltiples indicadores de calidad.
Respecto al tratamiento antiplaquetario, el clopidogrel tiene el inconveniente de ser de inicio
lento, tener variabilidad interindividual (15% al 30% de los pacientes son no respondedores) y
ser irreversible, por lo que sus efectos persisten durante toda la vida de la plaqueta, esto ltimo
es un inconveniente para la programacin de la intervencin endovascular.
17

18

19
Los nuevos
antagonistas de P2Y
12
tienen la ventaja de ser ms rpidos y con menor variabilidad de
respuesta que el clopidogrel. El prasugrel, (se une de forma irreversible al receptor P2Y
12
del
ADP en las plaquetas) tiene mejores resultados en acontecimientos coronarios pero no
disminuye la mortalidad y tiene el coste de ms sangrados
20
. El ticagrelor (activo por va oral,
semivida corta y reversible), demuestra en un ensayo clnico mejores resultados en todos los

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




Pgina 26 de 79
campos, incluida la mortalidad cardiovascular con una disminucin del 16% al coste de ms
sangrados
21
.
Basados en estos ensayos clnicos la ESC en 2012 decidi recomendar la terapia con P2Y
12
en
el sndrome coronario agudo, en combinacin con aspirina. Se reconoce esta opcin pero se
decide mantener la recomendacin de clopidogrel hasta que haya ms estudios.

5.1. Manejo extrahospitalario GR NE
5.1.1. Los pacientes que pudieran tener un sndrome coronario agudo no deben
ser evaluados nicamente por telfono sino que, deben ser valorados por un
mdico y realizar un ECG.
ACC/AHA Anderson 2007
22
I C
5.1.2. Creacin y mantenimiento de una slida "Cadena de Supervivencia" en
nuestra Comunidad para actuacin en casos de parada cardiaca extrahospitalaria
que incluya:
Activacin precoz del sistema de emergencia determinado en cada caso.
Inicio precoz de Reanimacin Cardiopulmonar Bsica (RCP)
Desfibrilacin precoz
RCP avanzada precoz.
ILCOR 2010
23


5.1.3. Las autoridades deben facilitar el entrenamiento en RCP en las escuelas,
hospitales y centros de salud.
ACC/AHA, Abella 2008
24

II C
5.1.4. Los servicios de emergencia y el 112 deben desarrollar y ejecutar
programas de RCP en los que se incluya toda la cadena de actuacin de
emergencia.
ACC/AHA Abella 2008
24

II C
5.1.5. Los primeros intervinientes pertenecientes a cuerpos de seguridad y
emergencia, no sanitarios (polica, bomberos y personal de seguridad), que
atienden a pacientes con dolor torcico y/o posible parada cardiorrespiratoria,
deberan estar equipados y entrenados para hacer desfibrilacin semiautomtica
precoz.

5.1.6. El SAMU deber establecer guas de actuacin para casos de dolor torcico
y muerte sbita en zonas rurales y urbanas sometidos a control de calidad que
asegure la adherencia a dicho protocolo.

5.1.7. Recomendacin por el mdico del servicio de respuesta de llamada, salvo
alergia o contraindicacin de toma de 250 mg de aspirina, en espera de la llegada
de la ambulancia medicalizada.
SIGN 93
14

I C

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




Pgina 27 de 79
5.1.8. Existencia de una gua que oriente a los profesionales de Coordinacin
Sanitaria SAMU 112 sobre el centro sanitario de destino ms idneo para los
pacientes con IAM.

5.1.9. Elaboracin prehospitalaria de una lista de comprobacin de indicacin y
contraindicacin de fibrinolisis que facilite el manejo del paciente.

5.1.10. Se establecern equipos multidisciplinares para el desarrollo de protocolos
especficos para cada nivel asistencial, basados en recomendaciones actuales, que
describan la clasificacin y manejo de los pacientes vistos en el medio
extrahospitalario y hospitalario que presenten sntomas sugestivos de IAM.

5.1.11. La realizacin de un electrocardiograma de 12 derivaciones y su
interpretacin por un mdico experimentado se debe hacer en menos de 10
minutos, en todos los pacientes con malestar torcico o signos sugestivos de
infarto agudo de miocardio.
SIGN, 93
14

NICE
25

ESC, Bassand 2007
26

I C
5.1.12. El tratamiento de eleccin en el SCACEST sera la ICPP (angioplastia
primaria) si sta se puede garantizar en un tiempo 90minutos desde el PCM. Si
esto no se puede garantizar, se aconseja la fibrinolisis, realizada en un tiempo 30
minutos desde el PCM.
ACC/AHA 2008
8

I A
5.1.13. En caso de asistencia con ambulancia de clase C, destinada a proporcionar
soporte vital avanzado, e imposibilidad de realizar angioplastia primaria, se
recomienda iniciar la fibrinolisis lo antes posible en el medio extrahopitalario.
ESC
Van der Werf 2008

32

II A
5.1.14. En los pacientes con infarto agudo de miocardio inferior, en casos
seleccionados, se deben realizar derivaciones electrocardiogrficas derechas para
valorar la posibilidad de infarto de ventrculo derecho.
ACC/AHA Antman 2004
27
I B
5.1.15. La nitroglicerina IV est indicada para aliviar el dolor torcico isqumico,
controlar la hipertensin arterial y manejar la congestin pulmonar
SIGN 93
14
.
I C

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




Pgina 28 de 79

5.1.16. El sulfato de morfina IV (4-8mg como dosis inicial, seguido de dosis de 2
mg a intervalos de 5 a 15 minutos hasta mejora del dolor) es el analgsico de
eleccin para el manejo del dolor asociado al IAM.
ESC Bassand 2007
26

ACC/AHA Antman
2008
8
I C


5.2. Estratificacin del riesgo GR
5.2.1. La estratificacin precoz del riesgo debe basarse en una combinacin de criterios
clnicos (caractersticas del dolor anginoso, exploracin fsica), electrocardiogrficos y
bioqumicos.
ACC/AHA Anderson 2007
22

I
5.2.2. En pacientes con sntomas sugestivos de SCA y ECG inicial no diagnstico, se
deber monitorizar el ECG u obtener ECG seriados, inicialmente cada 15-30 minutos,
para descartar elevacin o descenso del ST.
ACC/AHA Anderson 2007
22

Bertrand 2002
28

I
5.2.3. Se deber realizar un nuevo ECG ante la recurrencia de los sntomas o a las 6 y
24 horas antes del alta.
ESC Bassand 2007
26

I
5.2.4. En todo paciente con sospecha de SCA se deber realizar una determinacin de la
troponina a su ingreso en el hospital
. ACC/AHA, Anderson 2007
22

ESC Bassand 2007
26

I
5.2.5. Se deber disponer del resultado antes de 60 minutos.
ESC Bassand 2007
26

I
5.2.6. Pacientes con marcadores negativos en las primeras 6 horas de evolucin del
dolor debe realizarse una nueva determinacin entre las 6 y 12 horas desde el inicio de
los sntomas.
ESC Bassand 2007
26

I



5.3. Ingreso hospitalario
GR
5.3.1. Los pacientes de alto riesgo ingresarn en un rea dotada de monitorizacin ECG
continua (UCI, Unidad Coronaria, Cuidados Intermedios o similares).
ACC/AHA Anderson 2007
22

I

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




Pgina 29 de 79

5.3.2. Los pacientes con probable SCA, marcadores negativos y ECG negativo ingresarn
en un rea dotada de monitorizacin ECG continua y se repetirn las pruebas a
intervalos regulares predeterminados.
ACC/AHA Anderson 2007
22
I



5.4. Sndrome coronario agudo sin elevacin del ST (SCASEST)

El SCASEST representa un grupo heterogneo de trastornos y los pacientes que los sufren
presentan un amplio abanico de riesgos. Dentro de este diagnstico se incluyen pacientes con
angina inestable e infarto de miocardio sin elevacin del ST.
El riesgo es un importante "conductor" de las decisiones teraputicas referidas tanto a las
indicaciones de ingreso (adecuada hospitalizacin y ubicacin del paciente) como a la seleccin
de los diferentes procedimientos diagnsticos y teraputicos. Por este motivo es necesaria una
clasificacin de los pacientes atendiendo a la probabilidad de muerte o desarrollo de
acontecimientos cardacos no mortales.
Con el fin de unificar el modo de actuacin y as disminuir al mximo posible la variabilidad, se
constituy en el ao 2002 el Grupo de trabajo del SCA de Asturias (SCASTUR). Est constituido
por mdicos de todos los servicios que participan en el manejo del paciente con SCA en
Asturias: Urgencias, Cuidados Intensivos y Cardiologa, con el objetivo de definir, de acuerdo
con las guas de prctica clnica de las diferentes sociedades cientficas, unas pautas de
tratamiento del paciente con SCA que garanticen una asistencia adecuada y uniforme en los
hospitales de nuestra Comunidad Autnoma, independientemente del Servicio o el rea de
Salud en el que son atendidos. En el caso del SCASEST, se han consensuado unas tablas de
estratificacin de riesgo que dividen los pacientes en tres grupos con distinto pronstico y
manejo teraputico:
1.- Alto riesgo: son los que presentan angina de reposo prolongada en las ltimas 24 horas
(>20min) y, al menos, otro criterio:
Cambios transitorios o persistentes en el segmento ST>1mv.
Elevacin de troponina >10 veces el valor normal.
Inestabilidad hemodinmica (shock, edema agudo de pulmn, hipotensin arterial o
insuficiencia mitral).

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




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Angina postinfarto.
Arritmias ventriculares malignas.
2.- Riesgo intermedio: son los que refieren angina de reposo prolongada (>20 min) en las
ltimas 48 horas y, al menos, dos criterios:
Antecedentes de infarto de miocrdio.
Revascularizacin coronaria o utilizacin crnica de AAS.
Edad >70 aos.
Diabetes mellitus.
T (-) en ms de 5 derivaciones o >0,5 mv en derivaciones precordiales o descenso del
segmento ST<1 mv en, al menos, 2 derivaciones concordantes.
Elevacin moderada de troponina.
3.- Bajo riesgo: son aquellos grupos que presentan:
Angina de esfuerzo reciente (al menos en GF III/IV).
Rpida respuesta a NTG.
ECG normal o con cambios inespecficos de la onda T.
Troponina normal extrada a las 8 horas del ltimo episodio de dolor.

Tratamiento del SCASEST GR NE

5.4.1 Tratamiento Antianginoso
5.4.1.1. Monitorizacin ECG continua.
ESC Bertrand 2002
28
I A
5.4.1.2. Oxigenoterapia: el objetivo es alcanzar una saturacin del 94% y del
88% si hipercapnia.
O'Driscoll 2008

29

II C
5.4.1.3. Nitroglicerina sublingual seguida de nitroglicerina intravenosa, si los
sntomas de isquemia estn presentes.
ACC/AHA, Anderson 2007
22

ESC Bassand 2007
26

I C

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




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5.4.1.4. La administracin de nitroglicerina intravenosa, durante las primeras 48
horas, estar indicada, ante la persistencia de isquemia, signos o sntomas de
insuficiencia cardaca o hipertensin. El uso de NTG IV no debera evitar la
administracin de -bloqueantes o IECAS.
ACC/AHA Anderson 2007
22
I B
5.4.1.5. Morfina intravenosa: es razonable si persisten los sntomas a pesar de la
NTG o ante la presencia de signos de congestin pulmonar y/o agitacin severa.
ACC/AHA Anderson 2007
22

II B
5.4.1.6. -bloqueantes en todo paciente, antes de las primeras 24 horas y en
ausencia de contraindicaciones.
ACC/AHA Anderson 2007
22

ESC Bassand 2007
26

I B
5.4.1.7. Antagonistas del calcio son el tratamiento de eleccin en la angina
variante. Como tratamiento inicial, estn indicados en pacientes con isquemia
refractaria o recurrente, en ausencia de disfuncin severa del ventrculo izquierdo,
cuando los -bloqueantes estn contraindicados y cuando existen otras
contraindicaciones.
ACC/AHA Anderson 2007
22
ESC Bassand 2007
26

I B
5.4.1.8. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAS) estn
indicados en pacientes con hipertensin a pesar de tratamiento con nitroglicerina y
-bloqueantes, cuando existe disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo, en
insuficiencia cardiaca congestiva y diabetes o insuficiencia renal crnica.
ACC/AHA
Anderson 2007
22

I A
5.4.1.9. Antagonistas de los receptores de la angiotensina II: estn indicados en
pacientes con intolerancia a los IECAS y signos de insuficiencia cardiaca congestiva
o disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo.
ACC/AHA Anderson 2007
22

I A
5.4.1.10. Los antiinflamatorios no esteroideos (excluida la aspirina) estn
contraindicados.
ACC/AHA Anderson 2007
22

I C
5.4.1.11. Baln de contrapulsacin intraartico es razonable su uso en los
pacientes con SCASEST y angina o shock cardiognico como soporte
hemodinmico durante el cateterismo cardaco y/o ICP.
ACC/AHA, Anderson 2007
22

ESC,Bassand 2007
26

II C
5.4.1.12. Es razonable administrar -bloqueantes cuando se presenta HTA en
ausencia de contraindicaciones.
ACC/AHA Anderson 2007
22

II B
5.4.1.13. Cuando se han utilizado -bloqueantes y nitratos al mximo se puede
utilizar el calcio antagonista de larga duracin para isquemia recurrente.
ACC/AHA
Anderson 2007
22

II C

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




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5.4.1.14. Un IECA administrado oralmente, dentro de las primeras 24 horas,
puede ser til en pacientes sin congestin pulmonar o FE40% en ausencia de
hipotensin.
ACC/AHA Anderson 2007
22
II B
5.4.1.15. La contrapulsacin artica puede ser til en:
Pacientes con isquemia severa continua o recurrente a pesar de terapia
mdica intensa
Estabilizar pacientes que van a realizar una coronariografa
Controlar las complicaciones mecnicas.
ACC/AHA Anderson 2007
22

II C
5.4.2. Tratamiento Antiagregante
5.4.2.1. La terapia antiplaquetaria debe iniciarse sin demora tras la aparicin del
cuadro, as como la administracin de aspirina que ser mantenida de forma
indefinida.
ACC/AHA Anderson 2007
22

ESC Bassand 2007
26

I A
5.4.2.2. Se debe administrar clopidogrel a los pacientes hospitalizados que no
pueden tomar aspirina debido a hipersensibilidad a la misma o intolerancia
gastrointestinal grave.
ACC/AHA Wright 2011
16

I B
5.4.2.3. Se debe administrar clopidogrel asociado a aspirina, lo antes posible, a
pacientes en los que se haya previsto un abordaje inicial conservador.
ACC/AHA Wright
2011
16

I A
5.4.2.4. Mantener el clopidogrel durante al menos un mes e idealmente durante 1
ao
. ACC/AHA,Wright 2011
16

I B
5.4.2.5. En los pacientes sometidos a tratamiento conservador que no evolucionan
correctamente se debe administrar clopidogrel, aspirina y anticoagulacin, antes
de realizar la coronariografa.
ACC/AHA Anderson 2007
22

I C
5.4.2.6. Los pacientes programados para ciruga de revascularizacin que toman
clopidogrel deben suspender el frmaco 5-7 das antes.
ACC/AHA Anderson 2007
22

I B
5.4.2.7. Se debe administrar un inhibidor de la bomba de protones a los pacientes
con historia de sangrado y que tomen aspirina y/o clopidogrel.
ACC/AHA Anderson 2007
22

I B

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




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5.4.3. Tratamiento Anticoagulante
5.4.3.1. Est indicado, en todos los pacientes sin intervencionismo precoz,
asociado al tratamiento antiagregante.
Anderson 2007
22

ESC Bassand 2007
26

I A
5.4.4. Indicaciones de coronariografia
5.4.4.1. Pacientes con angina refractaria o recurrente e inestabilidad
hemodinmica o elctrica o cambios dinmicos en el ST o insuficiencia cardaca:
coronariografa urgente.
ACC/AHA Anderson 2007
22

I A
5.4.4.2. Paciente estable pero de elevado riesgo: coronariografa e ICP72 horas.

ACC/AHA Anderson 2007
22

I A
5.4.4.3. Pacientes con hallazgos de alto riesgo en las pruebas no invasivas.
ACC/AHA, Anderson 2007
22

I A
5.4.5. Prevencin Secundaria
5.4.5.1. Ver apartado 9.



5.5. Sndrome coronario agudo con elevacin del ST (SCACEST)

El tratamiento del SCACEST persigue controlar los sntomas del paciente, preservar el
miocardio, prevenir las complicaciones agudas asociadas y la recidiva y progresin de la
enfermedad. Estos objetivos se pueden alcanzar si logramos una rpida, completa y permanente
revascularizacin. Por este motivo, la eficacia del tratamiento de reperfusin en los pacientes
con dolor tpico y elevacin del segmento ST est relacionada con la rapidez con que se
instaure, por lo que ser un aspecto clave en el apartado de objetivos.
En octubre de 2011 se puso en marcha el Cdigo Corazn y el Proyecto IAMASTUR
30
como
estrategia de reperfusin precoz en el sndrome coronario agudo con elevacin del ST.


PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




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5.5.1. Manejo por los Servicios de Urgencia Extrahospitalarios
5.5.1.1. Los mdicos de los Servicios de Urgencias Extrahospitalarios que atienden
enfermos con SCACEST deben disponer de una gua de actuacin clara para la
clasificacin y posterior indicacin teraputica de fibrinolisis o angioplastia
primaria.
ACC/AHA Antman 2004
27

II A
5.5.1.2. En nuestro medio, utilizarn la gua Cdigo Corazn procedimiento para
la activacin de la estrategia de reperfusin precoz del SCACEST (Proyecto
IAMASTUR)
30
(Anexo IV)

5.5.1.3. El tratamiento de eleccin si lo realiza un equipo experimentado y lo
antes posible tras el PCM es la ICP primaria.
ESC 2010
31
I A
5.5.1.4. El intervalo PCM dilatacin del baln debe ser menor dos horas siempre y
menor a 90 minutos en pacientes con sntomas de menos de dos horas de
evolucin.
ESC 2010
31

I B
5.5.1.5. En pacientes en shock cardiognico la ICPP es tambin la opcin
teraputica y en aquellos casos en los que est contraindicada la fibrinolisis
independientemente del tiempo de evolucin.
ESC 2010
31

I B
5.5.1.6. Si el tratamiento de reperfusin indicado es la fibrinolisis, es razonable
que se inicie lo antes posible a nivel prehospitalario.
ESC Van der Werf F 2008
32

II A
5.5.1.7. En los pacientes atendidos por el SAMU, si el tratamiento de reperfusin
indicado es la fibrinolisis, se debe administrar en los primeros 30 min desde la
llegada del equipo del SAMU al lugar donde se encuentra el paciente (tiempo-
puerta aguja inferior a 30 min).
ACC/AHA Antman 2008
8
ESC Van der Werf F 2008
32

II A
5.5.1.8. La evaluacin clnica inicial y el manejo teraputico general del paciente
sern idnticos a los recomendados en los Servicios de Urgencias hospitalarios.

5.5.2. Manejo en urgencias hospitalarias GR NE
5.5.2.1. Los hospitales que atienden enfermos con SCACEST deben disponer de
una va clnica determinada elaborada por un equipo multidisciplinar con protocolos
especficos para la clasificacin por gravedad de los pacientes que garanticen la
continuidad asistencial y fluidez entre los distintos estratos asistenciales.
ACC/AHA
Antman 2004
27

I B

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




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5.5.2.2. El Servicio de Urgencias deber disponer de sistemas de clasificacin y
reas de observacin con capacidad para monitorizar a los pacientes.

5.5.2.3. Se recomienda la creacin en las reas de Urgencia Hospitalaria de
Unidades de Dolor Torcico que posibiliten una ordenada clasificacin de los
pacientes en grupos de riesgo, evaluacin diagnstica y tratamiento y destino
adecuados en un tiempo estimado.
ACC/AHA Anderson 2007
22
II C
5.5.2.1. Evaluacin clnica inicial GR NE
5.5.2.1.1. En el Servicio de Urgencias se debe practicar un examen fsico para
ayudar al diagnstico.
ACC/AHA ACC/AHA Antman 2004
27

I C
5.5.2.1.2. Se debe realizar un examen neurolgico breve, antes de la fibrinlisis,
dirigido a descartar ictus previo o defectos cognitivos.
ACC/AHA,Antman 2004
27

I C
5.5.2.1.3. Se debe hacer un ECG de 12 derivaciones que deber ser interpretado
por un mdico experimentado.
ACC/AHA Antman 2004
27

I C
5.5.2.1.4. Si el primer ECG no es diagnstico de SCACEST y el paciente se
mantiene sintomtico, se debe repetir el ECG a intervalos de 5-10 minutos o
mantener monitorizacin continua para detectar una potencial elevacin del
segmento ST.
ACC/AHA Antman 2004
27

I C
5.5.2.1.5. En pacientes con infarto agudo de miocardio de localizacin inferior se
deber realizar un ECG en el que figuren las derivaciones derechas para poder
detectar un infarto de ventrculo derecho.
ACC/AHA Antman 2004
27

I B
5.5.2.1.6. Se debe hacer monitorizacin continua del ritmo cardaco, al menos
durante las primeras 24 horas y tener acceso a un desfibrilador.
ACC/AHA Antman
2004
27

I C
5.5.2.2. Determinaciones analticas GR NE
5.5.2.2.1. Anlisis bsicos: glucemia, ionograma, creatinina, hemograma y
coagulacin.
ACC/AHA Antman 2004
27

I C
5.5.2.2.2. Biomarcadores de necrosis miocrdica CK-MB y troponinas.
ACC/AHA,Antman 2004
27

I C

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




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5.5.2.2.3. No se debe esperar a los resultados para iniciar una terapia de
reperfusin.
ACC/AHA Antman 2004
27
I C
5.5.2.3. Estudios de Imagen

5.5.2.3.1. Radiografa de trax: a todo paciente con SCACEST se debe realizar
una radiografa de trax porttil aunque su prctica no debe retrasar la terapia
de reperfusin.
ACC/AHA Antman 2004
27

I C
5.5.2.3.2. La realizacin de un ecocardiograma transtorcico o transesofgico,
TAC con contraste o Resonancia Nuclear Magntica podra ser necesario para el
diagnstico diferencial con diseccin artica aguda.
ACC/AHA Antman 2004
27

I B
5.5.3. Manejo Teraputico
5.5.3.1.Medidas Teraputicas Generales
OXGENO:
5.5.3.1.1. Oxigenoterapi objeti
29
a: el vo es alcanzar una saturacin del 94% y del
88% si hipercapnia.
ODriscoll, 2008

II C
5.5.3.1.2. El oxgeno es razonable admini aciente con S strarlo a todo p CACEST no
complicado durante las 6 primeras horas.
ACC/AHA Antman 2004
27

II C
NITROGLICERINA:
5.5.3.1.3. Todo paciente con dolor isqumico debe recibir nitroglicerina sublingual
(0.4mg) cada 5 minutos hasta un total de tres do el d sis. Si persiste olor se debe
valorar la necesidad de nitroglicerina intravenosa.
ACC/AHA,Antman 2004
27

I C
5.5.3.1.4. La nitroglicerina intravenosa est indicada ante la persistencia del dolor
isqumico, de l para el control a hipertensin o el manejo del fracaso del ventrculo
izquierdo.
ACC/AHA Antman 2004
27

I C
ANALGESIA
5.5.3.1.5. La morfina, administrada por va intravenosa, es el anal
cin en el
gsico de
elec manejo de dolor asociado al infarto agudo miocardio.
ACC/AHA Antman
2004
27

I C

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




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ASPIRINA:
5.5.3.1.6. Dosis inicial de 250mg, formulaciones sin recubrimiento entrico y
dentro de las primeras 24 horas. Dosis de mantenimiento: 100-150mg.
ACC/AHA
Antman 2004
27

I A
5.5.3.1.7. Se deben suspender los frmacos antiinflamatorios no esteroideos
(excluida la aspirina) en caso de que el paciente los est tomando.
ACC/AHA Antman
2004
27

I A
5.5.3.1.8. Los frmacos antiinflamatorios no esteroideos (excluida la aspirina) y
los inhibidores de la ciclooxigenasa estn contraindicados.
ACC/AHA,Antman 2008
8

I C
CLOPIDOGREL:
5.5.3.1.9. Asociado a la aspirina, independientemente de si se realiza una terapia
de reperfusin.
ACC/AHA 2008


I A
5.5.3.1.10. El tratamiento se debera continuar al menos durante 14 das.
ACC/AHA
Antman 2008
8

I B
5.5.3.1.11. En pacientes con una edad 75 aos, es razonable administrar un bolo
inicial de 300mg.
ACC/AHA Antman 2008
8

II C
5.5.3.1.12. En todos los pacientes en los que la aspirina est contraindicada.
ACC/AHA Antman 2008
8

II C
5.5.3.1.13. Los pacientes que toman clopidogrel y estn programados para
realizar una ciruga de revascularizacin, es necesario suspender el frmaco en los
5-7 das anteriores a la misma.
ACC/AHA Antman 2008
27

I B
5.5.3.1.14. Es razonable mantener el clopidogrel, durante 12 meses a dosis de
mantenimiento, en todos los pacientes en la fase aguda, independientemente del
tratamiento que se les est realizando.
ACC/AHA,Antman 2008
8

II C
BLOQUEANTES:
5.5.3.1.15. Se debera iniciar el tratamiento con -bloqueantes orales, en las
primeras 24 horas, salvo que presente: signos de bajo gasto, insuficiencia
cardaca, riesgo de shock cardiognico o contraindicaciones relativas.
ACC/AHA, Antman
2008
8

I A

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




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5.5.3.1.16. En pacientes que tengan contraindicaciones, en las primeras 24 horas,
se debera reevaluar el tratamiento con -bloqueantes orales como prevencin
secundaria.
ACC/AHA Antman 2008
8

I C
5.5.3.2. Reperfusin
5.5.3.2.1. En los pacientes con clnica de infarto agudo miocrdico de 12 horas
de evolucin y una elevacin persistente del segmento ST o un bloqueo de rama
izquierda de nueva o presumiblemente nueva aparicin se deber evaluar y aplicar
rpidamente una terapia de reperfusin.
ACC/AHA Antman 2004
27

I A
5.5.3.2.2. Se considerar la terapia de reperfusin en caso de evidencia clnica
y/o electrocardiogrfica de isquemia, incluso cuando, segn el paciente, los
sntomas hayan comenzado ms de 12 horas antes.
ESC Van der Werf 2008
32

II C
5.5.3.3. Indicaciones ICPP (I ntervencin Coronaria Percutnea Primaria)
5.5.3.3.1. Si el paciente acude o es derivado por el SAMU a un hospital con un
programa estable de ICPP se debera realizar en 90 min desde el primer contacto
mdico (PCM)
*
.
ACC/AHA Antman 2007
27
*Se considera primer contacto mdico el momento en que se realiza el diagnstico
electrocardiogrfico de SCACEST.
I A
5.5.3.3.2. Pacientes en quienes est contraindicada la fibrinolisis.
ACC/AHA, Antman
2007
8

I A
5.5.3.4. Indicaciones ICP de rescate
5.5.3.4.1. Es razonable en pacientes de 75 aos con arritmias ventriculares y
compromiso hemodinmico.
ACC/AHA Antman 2008
8

II
C
5.5.3.4.2. Es sensato en isquemia recurrente y reoclusin tras el xito inicial de la
fibrinolisis.
ACC/AHA Antman 2008
8

II
B
5.5.3.5. Indicaciones del tratamiento fibrinoltico
5.5.3.5.1. Si el paciente acude o es derivado por el SAMU a un hospital sin
capacidad de ICP o un programa estable de ICPP y no puede ser trasladado a un
hospital con dicho programa en 90 minutos desde el PCM se deber realizar
tratamiento fibrinoltico en 30 minutos, a menos que est contraindicado.
ACC/AHA
Antman 2008
8


I
A

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




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5.5.3.5.2. Los pacientes que hayan recibido tratamiento fibrinoltico debern
recibir tratamiento anticoagulante, al menos durante 48 horas y preferiblemente
hasta el alta, un mximo de 8 das.
ACC/AHA Antman 2008
8
I
C
5.5.3.6. Monitorizacin de la reperfusin
5.5.3.6.1. Es prudente monitorizar: el ST, el ritmo cardaco y los sntomas clnicos
entre 60-180 minutos despus de iniciada la fibrinolisis. Se consideran criterios
clnicos de reperfusin: alivio y desaparicin del dolor, mantenimiento o
recuperacin de la estabilidad elctrica o hemodinmica y la reduccin del 50%, al
menos, de la elevacin inicial del ST.
ACC/AHA Antman 2008
8

II B
5.5.3.7. IECAs (I nhibidores de la enzima conversora de la angiotensina)
5.5.3.7.1. Se deben administrar en las primeras 24-36 horas, en todos los
pacientes con SCACEST de localizacin anterior, con insuficiencia cardaca, o con
fraccin de eyeccin <40%, en ausencia de hipotensin o contraindicacin.
ACC/AHA,
Antman 2008
8

I A
5.5.3.8. Estricto control de la glucemia
5.5.3.8.1. En pacientes con SCACEST complicado se recomienda la utilizacin de
infusin de insulina para la normalizacin del nivel de glucosa en sangre.
ACC/AHA
Antman 2004
27

I B
5.5.4. Manejo intrahospitalario
5.5.4.1. Unidad Coronaria/Unidad de Cuidados Crticos
5.5.4.1.1. Todos los pacientes con SCACEST debern ingresar en una unidad con
personal mdico y de enfermera, capacitados y el equipo necesario que permita la
monitorizacin continua del ECG, pulsioximetra, as como la monitorizacin
hemodinmica y acceso rpido a la desfibrilacin.
ACC/AHA Antman 2004
27

I C
5.5.4.1.2. Se deber revisar el tratamiento, fundamentalmente dirigido a
confirmar la administracin de aspirina, -bloqueantes y la necesidad o no de
nitroglicerina intravenosa para el control del dolor, la hipertensin o el fallo
cardaco.
ACC/AHA Antman 2004
27

I A
5.5.4.1.3. La administracin de oxgeno vendr determinada por la monitorizacin
continua de la SaO
2
, debiendo valorar la suspensin del mismo a las 6 horas de la
administracin si la SaO
2
permanece estable.
ACC/AHA Antman 2004
27

I C

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




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5.5.4.1.4. El cuidado de los pacientes deber realizarse en base a protocolos
derivados de las guas de prctica clnica.
ACC/AHA Antman 2004
27
I C
5.5.4.1.5. La monitorizacin electrocardiogrfica debe permitir diagnosticar
cambios en el segmento ST, trastornos de la conduccin y deteccin de arritmias.
ACC/AHA Antman 2004
27



I B
5.5.4.1.6. ALTA DE LA UNIDAD. Tras 12-24 horas de estabilidad clnica, definida
por la ausencia de: isquemia, insuficiencia cardaca o arritmias con compromiso
hemodinmico, los pacientes pueden ser trasladados a una Unidad de Cuidados
Intermedios.
ACC/AHA Antman 2004
27

I C
5.5.4.2. Educacin
5.5.4.2.1. Para conseguir la mxima adherencia del paciente, la educacin debe
de contemplarse como un proceso continuo y personalizado, a lo largo de todo el
proceso de hospitalizacin, tanto para los pacientes como para la familia, con
informacin acerca de una dieta saludable, el control del peso, el tabaquismo y el
ejercicio.
ACC/AHA Antman 2004
27

I C
5.5.4.3. Medicacin
-bloqueantes
5.5.4.3.1. Es beneficioso continuar con la terapia -bloqueante en los pacientes
con infarto de miocardio, excepto si est contraindicado.
ACC/AHA,Antman 2008
8

I A
5.5.4.3.2. Los pacientes sin contraindicaciones para los -bloqueantes, y que no
les han sido administrados durante las primeras 24 horas, deberan recibirlos.
ACC/AHA Antman 2004
27

I A
5.5.4.3.3. Deberan ser reevaluados aquellos pacientes en los cuales los -
bloqueantes estn contraindicados durante las primeras 24 horas.
ACC/AHA Antman
2004
27

I C
Nitroglicerina
5.5.4.3.4. La nitroglicerina IV est indicada en las primeras 24 horas en caso de
isquemia persistente, insuficiencia cardaca o hipertensin. Su administracin no
debera excluir la utilizacin de -bloqueantes o IECAs.
ACC/AHA Antman 2004
27

I C

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




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IECAs
5.5.4.3.5. Se debe continuar la administracin de IECA si el paciente lo tolera y
no hay contraindicaciones
ACC/AHA Antman 2008
8

II B
Bloqueantes de la Aldosterona
5.5.4.3.6. Indicados en pacientes, sin insuficiencia renal significativa o
hiperpotasemia, que estn recibiendo IECAs a dosis teraputicas y presentan una
fraccin de eyeccin 40% y signos de insuficiencia cardaca o diabetes.
ACC/AHA
Antman 2004
27
ESC, Van der Werf 2008
32

I A
Antiagregantes
5.5.4.3.7. Si no hay contraindicaciones, los pacientes deberan recibir
indefinidamente una dosis diaria de aspirina entre 100-150mg.
ACC/AHA Antman 2004
27

ESC, Van der Werf 2008
32

I A
5.5.4.3.8. Los pacientes con intolerancia a la aspirina, por hipersensibilidad o
hemorragia intestinal, deberan recibir una tienopiridina (preferiblemente
clopidogrel, 75mg/da).
ACC/AHA Antman 2004
27
ESC Van der Werf 2008
32

I C



5.6. Recomendaciones al alta hospitalaria en pacientes con Sndrome coronario agudo

Recomendaciones GR NE
5.6.1. Estratificacin del riesgo
5.6.1.1. Ecocardiograma 2D y Doppler
5.6.1.1.1. Se debe realizar un ecocardiograma en todos los pacientes con
sospecha de complicaciones, incluidas: insuficiencia mitral aguda, shock
cardiognico, expansin del infarto, trombo intracardaco y derrame pericrdico.
ACC/AHA Antman 2004
27

I C
5.6.1.1.2. Hacer un ecocardiograma en pacientes con infarto inferior,
inestabilidad elctrica y sospecha de infarto de ventrculo derecho.
ACC/AHA Antman
2004
27

I C

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




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5.6.1.1.3. Es razonable realizar ecocardiograma para reevaluar la funcin
ventricular durante la evolucin, si los resultados van a ser usados como gua
teraputica.
ACC/AHA Antman 2004
27
II C
5.6.1.1.4. Se debe realizar ecocardiograma en todos los pacientes para ver la
funcin ventricular izquierda basal antes del alta hospitalaria.
ACC/AHA Antman 2004
27

I B
5. 6.1.2. Test de esfuerzo
5.6.1.2.1. Se debe realizar test de esfuerzo antes del alta hospitalaria o
precozmente despus del alta en todos los pacientes con infarto no seleccionados
para cateterismo cardaco y que no tengan datos de alto riesgo de isquemia.
ACC/AHA,Antman 2004
27

I B
5.6.1.2.2. Se puede realizar un test de esfuerzo en pacientes con recuperacin de
un infarto como gua para la prescripcin de un programa de ejercicio al alta o
para evaluar el significado funcional de una lesin coronaria previamente
identificada en la angiografa.
ACC/AHA Antman 2004
27

II C
5.6.1.2.3. En pacientes con anormalidades basales que dificulten la interpretacin
del ECG estara indicado un ecocardiograma de estrs farmacolgico o una prueba
de perfusin miocrdica para estudio de isquemia residual.
ACC/AHA Antman 2004
27

I
5.6.1.2.4. Es razonable realizar una prueba de perfusin miocrdica o
ecocardiograma de estrs farmacolgico en pacientes hemodinmica y
elctricamente estables, entre 4 y 10 das despus del infarto para el estudio de
viabilidad miocrdica e indicacin de posible revascularizacin.
ACC/AHA Antman 2004
27

II C
5.6.1.3. Arteriografia coronaria
5.6.1.3.1. En los pacientes que hayan recibido tratamiento fibrinoltico.
Wijns
2010
33
I A
5.6.1.3.2. La arteriografa coronaria se debe realizar en pacientes con episodios
espontneos de isquemia miocrdica o provocados por mnimos esfuerzos durante
la recuperacin del infarto.
ACC/AHA, Antman 2004
27

I A
5.6.1.3.3. La arteriografa coronaria est indicada en pacientes con riesgo
intermedio-alto en las pruebas de provocacin de isquemia no invasivas.
ACC/AHA,Antman 2004
27

I B
5.6.1.3.4. La arteriografa coronaria se debe realizar en pacientes con
inestabilidad hemodinmica persistente.
ACC/AHA Antman 2004
27

I B

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




Pgina 43 de 79

5.6.1.3.5. La arteriografa coronaria se debe realizar en pacientes con infarto e
insuficiencia cardaca durante el episodio agudo, aunque se demuestre
posteriormente funcin ventricular izquierda conservada.
ACC/AHA Antman 2004
27
I B
5.6.1.3.6. Es razonable realizar arteriografa coronaria en pacientes con infarto y
una de las siguientes patologas: diabetes mellitus, fraccin de eyeccin
ventricular izquierda40%, insuficiencia cardaca, revascularizacin previa o
arritmias malignas.
ACC/AHA Antman 2004
27

II C
5.6.2. Educacin sanitaria GR NE
5.6.2.1. Debe evaluarse el estado psquico y social del paciente antes del alta
hospitalaria, haciendo nfasis en sntomas de depresin, ansiedad, trastornos del
sueo y entorno social de apoyo.

5.6.2.2. Antes del alta hospitalaria, todos los pacientes con infarto deben ser
educados e implicados activamente en la adherencia a los cambios de vida y a los
medicamentos, que son importantes para la prevencin secundaria de la
enfermedad cardiovascular.
ACC/AHA Antman 2004
27

I B
5.6.2.3. El paciente debe recibir las instrucciones precisas sobre el reconocimiento
de los sntomas cardacos agudos y de las acciones apropiadas a seguir para
asegurar la evaluacin y el tratamiento precoces si se repiten los sntomas.
ACC/AHA
Antman 2004
27

I C
5.6.2.4. Los miembros de la familia de los pacientes con infarto deben ser
aconsejados sobre el reconocimiento de los sntomas cardacos agudos y de las
acciones apropiadas a seguir, siendo recomendable un programa de entrenamiento
de la RCP. Idealmente, los programas de entrenamiento deben incluir un
componente social de ayuda dirigida.

5.6.2.5. Todos los pacientes deben tener nitroglicerina sublingual o en aerosol y ser
instruidos en su uso.

5.6.3. Prevencin secundaria
Ver Apartado 8.


PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




Pgina 44 de 79
6. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
6.1. Definicin de Infarto Agudo de Miocardio.
34

El trmino Infarto agudo de miocardio debe utilizarse cuando hay evidencia de necrosis miocrdica
en un contexto clnico compatible con isquemia miocrdica aguda. Segn estas condiciones y con
al menos uno de los siguientes criterios cumple con el diagnstico de IAM:
Deteccin de ascenso y/o descenso de los valores de biomarcadores cardacos (preferiblemente
cTn) con al menos un valor que sobrepase el percentil 99 de una poblacin normal de referencia
(lmite superior de referencia: URL) y uno de los siguientes:
o Sntomas de isquemia o
o Cambios en el ECG indicativos de isquemia de nueva aparicin, como son
alteraciones en el segmento ST u onda T o bloqueo completo de rama izquierda (BCRIHH) o
o Desarrollo de ondas Q patolgicas en el ECG o
o Evidencia por tcnicas de imagen de prdida de miocardio viable o alteraciones en
la movilidad regional, todo ello de nueva aparicin o
o Identificacin de un trombo intracoronario por angiografa o autopsia.

Muerte sbita con sntomas sugestivos de isquemia miocrdica y cambios en el ECG indicativos
de isquemia de nueva aparicin o nuevo bloqueo completo de rama izquierda (BCRIHH), la
muerte ocurre antes de obtener los biomarcadores o antes de que sus valores aumenten.

Infarto de miocardio asociado con procedimientos de revascularizacin: se define
arbitrariamente como elevacin de los valores de cTn >5 veces el percentil 99 del URL en
pacientes con valores basales normales o >20% del valor basal en pacientes con valores
iniciales altos y estables o en descenso, ms:
o sntomas sugestivos de isquemia miocrdica o
o cambios isqumicos de ST o nuevas ondas Q patolgicas en el ECG o
o hallazgos angiogrficos de complicacin que limita el flujo o
o evidencia en los estudios por imgenes de nueva prdida de miocardio viable o
alteraciones en la motilidad de la pared regional.

Trombosis del stent asociado con infarto de miocardio cuando se detecta por angiografa
coronaria o autopsia en un contexto de isquemia miocrdica y con elevacin y/o descenso de los
valores de los biomarcadores con al menos uno de los valores por encima del percentil 99 del
lmite superior de referencia.


PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




Pgina 45 de 79
El infarto de miocardio relacionado con el bypass aortocoronario con injerto se define por
elevacin de los valores de los biomarcadores (>10 percentil 99 URL) en pacientes con valores
basales normales. Se considera igualmente IAM si se producen nuevas ondas Q o nuevo BCRIHH
en el ECG o la oclusin demostrada angiogrficamente de otra arteria coronaria o de un puente o
evidencia en los estudios por imgenes de nueva prdida de miocardio viable o nueva alteracin
de la pared regional.

Criterios de infarto antiguo (al menos uno):
Ondas Q patolgicas con o sin sntomas, en ausencia de causas no isqumicas.
Imagen de prdida de miocardio viable, adelgazado y con fallos de contraccin, en ausencia de
causas no isqumicas.
Hallazgos anatomopatolgicos de infarto antiguo.

6.2. Sistema de codificacin
6.2.1. En el momento del alta, el paciente con SCA ser codificado como infarto de miocardio, en sus
diversas variantes, si cumple los criterios sealados; en caso contrario, se hablar de angina
inestable.
*Thygesen K, Alpert JS, White H. Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the redefinition of myocardial infarction. Eur Heart J
2007; 28:2525-38

7. ENFERMEDAD CORONARIA CRNICA. ANGINA ESTABLE
La enfermedad coronaria crnica tiene mejor pronstico a corto plazo que las dems formas
de manifestacin de la enfermedad isqumica cardaca. La mortalidad anual de la angina estable
es de 2-3% y la incidencia de infartos no fatales del 2-3%. Sin embargo existen grupos con peor
evolucin, como aquellos con afectacin de la funcin ventricular izquierda, sobre todo si han
tenido insuficiencia cardaca. Sin embargo, la historia natural de la angina crnica est
cambiando como consecuencia de la aplicacin de medidas de prevencin y de nuevos
tratamientos.
La angina estable crnica por definicin es la angina de esfuerzo que no ha sufrido cambios en
su patrn de presentacin en el ltimo mes. La severidad de la angina estable crnica se
clasifica en cuatro grados:
GRADO I: La actividad ordinaria fsica no produce angina.
GRADO II: Limitacin ligera de la actividad ordinaria.

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




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GRADO III: Limitacin manifiesta de la actividad fsica ordinaria.
GRADO IV: Incapacidad para ninguna actividad fsica sin clnica de angina.
Las medidas diagnsticas y teraputicas que se aplican en la prctica diaria tienen dos
objetivos: controlar los sntomas clnicos asociados a la isquemia miocrdica (tratamiento
antianginoso) y mejorar el pronstico, previniendo el infarto de miocardio y la muerte de causa
cardiovascular y modificando la historia natural de la enfermedad (prevencin secundaria). Por
eso el paciente debe ser consciente de su enfermedad e introducir los cambios necesarios en
sus hbitos de vida.
Las estrategias para el manejo de la angina de pecho son varias, aunque su realizacin est
sujeta a variaciones que dependen: del tipo de enfermedad y del paciente en concreto, del
cardilogo que lo aplica y del entorno sanitario y de la disponibilidad de recursos del lugar donde
se realiza.
7.1. Diagnstico GR NE
7.1.1. En los pacientes con dolor torcico, se debe de realizar historia, examen
fsico y valoracin de factores de riesgo. Con la valoracin inicial se debe de
valorar la posibilidad de riesgo de enfermedad arterial coronaria.
NICE
25

I B
7.2. Test de laboratorio
GR NE
7.2.1. Se debe analizar:
Hemoglobina
Anlisis de lpidos en ayunas
Creatinina.
ESC Fox 2006
35

I C
7.3. Test no invasivos
GR NE
7.3.1. ECG en reposo en pacientes en los que no haya una evidente causa no
cardaca del dolor torcico.
ESC Fox 2006
35

I C
7.3.2. ECG en reposo durante un episodio de dolor torcico.
ESC Fox 2006
35
I B
7.3.3. Radiografa de trax en paciente con signos o sntomas de fallo cardaco,
enfermedad valvular, enfermedad pericrdica o diseccin de aorta.
ACC/AHA Gibbons
99

36
I B

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




Pgina 47 de 79

7.3.4. Radiografa de trax: es razonable en pacientes con signos o sntomas de
enfermedad pulmonar.
ACC/AHA Gibbons 99
36
II B
7.3.5. La utilidad de radiografa de trax en otros pacientes no est bien
establecida.
ACC/AHA Gibbons 99
36

II C
7.4. Test de ejercicio diagnstico GR NE
7.4.1. En pacientes con probabilidad intermedia de enfermedad coronaria basado
en edad, sexo y sntomas, incluyendo a los que tienen un bloqueo completo de
rama derecha o un descenso del ST <1 mm en reposo.
ACC/AHA Gibbons 99

36

ESC Fox
2006
35

I B
7.4.2. Es razonable en pacientes con sospecha de angina vasoespstica.
ACC/AHA
Gibbons 99

36

II C
7.4.3. Puede ser til en pacientes con alta probabilidad de enfermedad coronaria
basado en edad, sexo y sntomas..
ACC/AHA, Gibbons 99
36

II B
7.4.4. Puede ser til en pacientes con baja probabilidad de enfermedad coronaria
basado en edad, sexo y sntomas.
ACC/AHA, Gibbons 99
36

II B
7.5. Gammagrafa cardaca de perfusin
GR NE
7.5.1. El test de esfuerzo con gammagrafa se puede usar para el diagnstico en
las siguientes circunstancias, en los pacientes con probabilidad pre-test
intermedia que tienen una de las siguientes anormalidades electrocardiogrficas:
Sndrome de pre-excitacin
marcapasos
bloqueo completo de rama izquierda de Haz de His.
ACC Fleisher 2007
37

ACC
Fleisher 2007
37

I A

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




Pgina 48 de 79
7.5.2. El test de esfuerzo con gammagrafa se puede usar para el diagnstico y la
estratificacin de riesgo:
en pacientes con by-pass coronario previo o angioplastia
en pacientes sin bloqueo de rama izquierda o marcapaso pero que tienen
un EKG anormal o toman digoxina
para evaluar la significacin funcional de las lesiones coronarias.
ACC,Fleisher
2007
37

I A
7.6. Ecocardiograma en reposo
GR NE
7.6.1. Pacientes con auscultacin sugestiva de estenosis artica o cardiomiopata
hipertrfica.
ACC/AHA,Gibbons 99

36

I B
7.6.2. Valoracin de la severidad de la isquemia (anormalidad de la contraccin
de la pared) cuando se puede realizar durante el episodio de dolor o dentro de los
30 minutos.
ACC/AHA Gibbons 99

36

I C
7.6.3. Puede ser til en pacientes con sospecha de prolapso mitral.
ACC/AHA,Gibbons
99
36

II C
7.6.4. No es recomendable en pacientes con un ECG normal, no historia de
infarto de miocardio y no signos y sntomas de fallo cardaco, enfermedad
valvular o cardiomiopata hipertrfica.
ACC/AHA Gibbons 99

36

I C
7.6.5. Es recomendable en pacientes con fallo cardaco, infarto antiguo,
BRDHH, ondas q, BAI.
ESC Fox 2006
35

I B
7.7. Control de factores de riesgo
GR NE
Ver seccin de Prevencin secundaria apartado 8.
7.8. Tratamiento sintomtico
GR NE
7.8.1. Aspirina en ausencia de contraindicaciones.
ESC Fox 2006
35
I A
7.8.2. -bloqueantes, como tratamiento inicial, en ausencia de
contraindicaciones en pacientes con IM previo o fallo cardaco.
ESC Fox 2006
35

I A

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




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7.8.3. -bloqueantes, como tratamiento inicial, en ausencia de
contraindicaciones en pacientes sin IM previo.
ACC/AHA Gibbons 99

36
I B
7.8.4. Antagonistas del calcio o nitratos de accin prolongada, como tratamiento
inicial, cuando los -bloqueantes estn contraindicados.
ESC Fox 2006
35

I B
7.8.5. Antagonistas del calcio o nitratos de accin prolongada, en combinacin
con -bloqueantes, cuando fracasa el tratamiento inicial con -bloqueantes.
ESC
Fox 2006
35
I B
7.8.6. Antagonistas del calcio y nitratos de accin prolongada, en substitucin de
los -bloqueantes, cuando stos no son tolerados.
ESC Fox 2006
35

I C
7.8.7. En pacientes intolerantes a los -bloqueantes es razonable prescribir
ivabradina.
ESC Fox 2006
35

II B
7.8.8. Nitroglicerina sublingual o en spray, para el tratamiento inmediato de la
angina.
ACC/AHA Gibbons 99
36

I C
7.8.9. Tratar con estatinas con el objetivo teraputico de obtener un LDL-
C<100mg/dl.
CC/AHA Smith 2006
39
,

I A
7.8.10. Es razonable alcanzar cifras de LDL-C<70 mg/dl en pacientes de alto
riesgo.
ACC/AHA,Smith 2006
39
ESC Fox 2006
35

II A
7.8.11. Clopidogrel cuando est contraindicada la aspirina.
ESC Fox 2006
35
I B
7.8.12. IECA cuando est indicado por otro motivo, como: HTA, fallo cardaco,
disfuncin del ventrculo izquierdo o diabetes.
ESC Fox 2006
35

I A

8. PREVENCIN SECUNDARIA DE LA CARDIOPATA ISQUMICA
El objetivo de la prevencin secundaria de la cardiopata isqumica es reducir la mortalidad y
la aparicin de nuevos episodios cardiovasculares en pacientes con enfermedad coronaria
establecida u otra enfermedad aterosclertica.
En general, se incluye dentro de los programas de rehabilitacin cardaca y los pilares
fundamentales son: el control de los factores de riesgo ardiovasculares (FRCV), los frmacos
cardioprotectores, el ejercicio fsico supervisado y el tratamiento psicolgico.

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




Pgina 50 de 79
Los pacientes fumadores que han sufrido un ECA y logran abandonar el tabaco, disminuyen su
riesgo coronario al menos en el 33% si se comparan con los que siguen fumando. Es quiz el
factor pronstico ms importante. Los fumadores tienen el doble de riesgo de infarto.
Las revisiones sistemticas demuestran la utilidad de la dieta cardiosaludable (mediterrnea)
en la prevencin secundaria
25 32
,
sin embargo, no hay pruebas de la utilidad de los
antioxidantes, dietas con bajo ndice glicmico o la homocistena. Los omega 3, como
suplemento, no parece que sean protectores
32
. No hay pruebas respecto a la utilidad de los
steres de estenoles
25
. El ejercicio fsico puede proteger de la enfermedad cardiovascular a
travs de 4 mecanismos potenciales: mejorar la funcin endotelial, reducir el riesgo
trombognico, reducir la progresin de las placas y mejorar la circulacin coronaria. Por cada
mejora en el nivel de capacidad de ejercicio se reducen la mortalidad entre el 8% y el 14%
32
,.

Aunque tradicionalmente se consideraba que slo el entrenamiento aerbico era cardiosaludable
y el de fuerza podra ser arriesgado, cada vez hay ms evidencia de la utilidad de un
entrenamiento de fuerza para conservar y mejorar la salud. En las nuevas recomendaciones de
la ACC/AHA figura el consejo de ejercicio de fuerza.
Respecto a la medicacin cardioprotectora, es decir aquellos medicamentos capaces de reducir
la morbimortalidad en pacientes con enfermedad coronaria, destacamos: antiagregantes
plaquetarios (aspirina, clopidogrel), IECAs, -bloqueantes y estatinas.
Hay suficientes pruebas acerca del papel protector de la aspirina en pacientes con infarto de
miocardio
8

32 38

14.
El clopidogrel puede ser tan til como la aspirina en un subgrupo de
pacientes, pero comparado con la aspirina es mucho menos coste efectivo
25
.
La combinacin de
clopidogrel y aspirina es mejor que aspirina sola en el SCASET cuando se prolonga el
tratamiento dual 12 meses, sin embargo en el SCACEST su utilidad solo se demuestra en las
primeras cuatro semanas siempre que lo haya recibido en el momento agudo
25
.
La anticoagulacin oral es eficaz en la reduccin de la mortalidad, pero comparada con
aspirina es netamente menos eficaz y tiene adems, el coste de ms sangrados. La combinacin
de anticoagulacin y aspirina es ms eficaz que aspirina sola; se necesita tratar a 1000
personas para evitar 54 eventos coronarios al coste de 16 sangrados importantes. La
combinacin de aspirina/clopidogrel con anticoagulacin no ha sido suficientemente evaluada
14

excepto en caso de fibrilacin auricular.
Los -bloqueantes administrados a largo plazo mejoran el pronstico de los post-infartados,
con una reduccin de la mortalidad de 1,3% por ao
38
.


PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




Pgina 51 de 79
Los IECA, administrados a largo plazo, son efectivos en la prevencin de complicaciones
postinfarto y mortalidad, especialmente en los que tienen disfuncin ventricular, pero tambin
en los que la tienen conservada, aunque en estos el beneficio es menos notable. En ambos
casos, el tratamiento es coste/efectivo. Los ARAII tienen quiz una efectividad similar a los
IECA, pero las pruebas son menos slidas. Son una buena alternativa a IECA en caso de
intolerancia.
Las estatinas mejoran el pronstico de los postinfartados como se demuestra en meta-nlisis y
estudios de seguimiento, independientemente del nivel del colesterol al ingreso. Las pruebas
respecto a los clofibratos son ms conflictivas y no hay pruebas en cuanto a los inhibidores de la
absorcin
38
.

Sin embargo, el cumplimiento de las medidas de prevencin secundaria deja mucho que
desear; as en el estudio multinacional europeo EUROASPIRE III de 2006, a los 6 meses de
seguimiento: el 18% de fumadores segua fumando, el 39% de los hipertensos mantena cifras
elevadas de presin arterial (>140/90), el 46% tenan un colesterol total > 200 mg/dl y el 38%
de los obesos segua sin perder peso y el 21% de los diabticos no estaban controlados.
Respecto al ejercicio supervisado y tratamiento psicolgico, se tratar en el apartado de
rehabilitacin cardaca.
8.1. Dieta
GR NE
8.1.1. Se debe recomendar a todos los pacientes que hagan dieta baja en grasa
saturada (7% de caloras totales), colesterol (200 mg/da) y sal, con nfasis en
el consumo de frutas y verduras, incremento del consumo de pan y pescado,
reduccin de carnes y sustitucin de grasas de condimento por aceites vegetales.
ACC/AHA,Smith 2006
39
NICE
38

I B
8.1.2. Puede ser razonable fomentar el consumo creciente de cidos grasos
omega-3 en forma de pescado o en cpsulas (1 g/da). En caso de niveles
elevados de triglicridos

se pueden necesitar dosis ms altas.
ACC/AHA Smith 2006
39

ESC Van de Werf 2008
32

II B
8.1.3. Se debe mantener una ingesta calrica adecuada, de manera que el ndice
de masa corporal se site entre 18,5-24,9.
ACC/AHA Smith 2006
39
I B
8.1.4. No se debe prohibir el consumo de alcohol moderado (20 g/da en varones
y 10 g/da en mujeres)
ACC/AHA Smith 2006
39
ESC Van de Werf 2008
32

I B

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




Pgina 52 de 79

8.1.5. Es recomendable reducir el peso cuando el ndice de masa corporal es 30
kg/m
2
y cuando la circunferencia de la cintura es >102 cm en varones o > 88 cm
en mujeres.
ACC/AHA Smith 2006
39

ESC Van de Werf 2008
32
I B
8.1.6. En pacientes obesos el objetivo inicial es reducir un 10% del peso basal.
ACC/AHA Smith 2006
39

I B
8.2. Actividad fsica
GR NE
8.2.1. En todos los pacientes, la prescripcin de ejercicio fsico debe guiarse por
la historia de actividad fsica del paciente y/o una prueba de esfuerzo.
Van der Werf
2008
32

ACC/AHA Smith 2006
39

I B
8.2.2. Se recomienda al menos 30 minutos de actividad aerbica, de intensidad
suficiente como para mejorar la capacidad de ejercicio (como caminar de forma
vigorosa), un mnimo de 5 das a la semana.
ACC/AHA Smith 2006
39
ESC Van der Werf 2008
32

I B
8.2.3. Es recomendable realizar programas con supervisin mdica en pacientes
con sndrome coronario agudo o revascularizacin recientes o insuficiencia
cardaca.
ACC/AHA,Smith 2006
39
ESC Van der Werf 2008
32

I B
8.2.4. Puede ser razonable recomendar ejercicio de fuerza 2 veces/semana.
Smith
2006
39

II C
8.3. Tabaco
GR NE
8.3.1. A todos los pacientes que hallan sufrido un infarto se les debe preguntar
por el consumo de tabaco.
ACC/AHA Smith 2006
39
ESC Van der Werf 2008
32

I B
8.3.2. Los pacientes con historia de tabaquismo deben ser asesorados
enrgicamente para la abstencin absoluta de tabaco y evitacin del humo
indirecto.
ACC/AHA Smith 2006
39

ESC Van der Werf 2008
32

I B
8.3.3. El asesoramiento antitabaco se debe proporcionar al paciente y a la
familia, junto con programas especficos de abandono del tabaco y terapia
farmacolgica de sustitucin en caso necesario.
ACC/AHA,Smith 2006
39

ESC Van der Werf
2008
32

I B

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




Pgina 53 de 79
8.4. Antiagregantes
GR NE
8.4.1. Todos los pacientes deben recibir aspirina 100-150mg/da, salvo
contraindicacin.
NICE
38
SIGN 97
1
ACC/AHA,Smith 2006
39

ESC Van der Werf 2008
32

I A
8.4.2. En los pacientes con contraindicacin a la aspirina se emplear clopidogrel
(75 mg/da).
ACC/AHA,Smith 2006
39

ESC Van der Werf 2008
32

I B
8.4.3. Se deben asociar aspirina (100-150 mg/da) y clopidogrel (75 mg/da),
durante al menos un ao, en todos los pacientes con sndrome coronario agudo
sin elevacin del ST.
NICE
38
ACC/AHA Smith 2006
39

ESC Van der Werf 2008
32

I A
8.4.4. Se deben asociar aspirina (100-150 mg/da) y clopidogrel (75 mg/da),
durante 4 semanas, en todos los pacientes con sndrome coronario agudo con
elevacin del ST que lo hayan recibido en el momento agudo.
NICE
38
ACC/AHA,Smith
2006
39

ESC Van der Werf 2008
32

I A
8.4.5. Se podra mantener el tratamiento con aspirina (100-150 mg/da) y
clopidogrel (75 mg/da) durante 12 meses, en los pacientes con sndrome
coronario agudo con elevacin del ST.
ESC Van der Werf 2008
32

IIa C
8.4.6. En el caso tanto del SCASEST como del SCACEST, el tratamiento con
clopidogrel se debe mantener durante al menos un ao en los pacientes que
recibieron un stent farmacoactivo y un mnimo de un mes (idealmente un ao, si
no hay alto riesgo de sangrado) en aquellos con stent convencional.
ACC/AHA,Smith
2006
39

ESC

Van der Werf 2008
32

I B
8.5. Anticoagulantes orales
GR NE
8.5.1. Los anticoagulantes orales estn recomendados, al INR correspondiente,
en el caso de estar indicada la anticoagulacin (fibrilacin auricular, trombo
ventricular izquierdo y prtesis valvular mecnica).
ACC/AHA Smith
2006
39
Van der Werf
2008
I A
8.5.2. El uso de un anticoagulante oral con aspirina y/o clopidogrel aumenta el
riesgo de hemorragia, por lo que el paciente debe ser monitorizado
estrechamente.
ACC/AHA Smith 2006
39
,

I B

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




Pgina 54 de 79

8.5.3. Puede ser til mantener el anticoagulante oral con aspirina y clopidogrel
cuando exista una implantacin reciente de stent e indicacin de anticoagulacin.
ESC Van der Werf 2008
32
II C
8.6. -bloqueantes
GR NE
8.6.1. Todos los pacientes que hayan sufrido un sndrome coronario agudo
deben recibir -bloqueantes de forma indefinida, en ausencia de
contraindicaciones.
ACC/AHA Smith 2006
39

ESC Van der Werf 2008
32
NICE
38
SIGN 97
1

I A
8.7. Bloqueantes del sistema renina-angiotensina
GR NE
8.7.1. Los IECA estn indicados de forma indefinida en todos los pacientes con
FE40% y en aquellos con: diabetes, hipertensin arterial o enfermedad renal
crnica, en ausencia de contraindicaciones.
NICE
38
SIGN 97
1
ACC/AHA Smith 2006
39

ESC Van
der Werf 2008
32

I A
8.7.2. Los IECA se deben considerar en todos los pacientes.
ACC/AHA Smith 2006
39
I B
8.7.3. Los ARA II deben considerarse en los pacientes que son intolerantes a los
IECA y/o que tienen insuficiencia cardaca o infarto de miocardio con FE 40%.
NICE
38
SIGN 97
1
ACC/AHA,Smith 2006
39

ESC Van der Werf 2008
32

I B
8.8. Bloqueantes de la aldosterona
GR NE
8.8.1. Tras un infarto de miocardio se debe asociar un bloqueante de la
aldosterona en pacientes sin disfuncin renal significativa (Cr<2.5 mg/dl en
hombres o Cr<2 mg/dl en mujeres) ni hiperpotasemia (K<5 mEq/l), que reciben
dosis teraputicas de IECA y -bloqueantes y que tienen una FE40% con signos
de insuficiencia cardaca o diabetes mellitus.
ACC/AHA Smith 2006
39

I A
8.9. Lpidos
GR NE
8.9.1. Las estatinas se deben recomendar a todos los pacientes tras un sndrome
coronario agudo, en ausencia de contraindicaciones, independientemente de los
niveles de colesterol e iniciar el tratamiento precozmente, dentro de los 4
primeros das de ingreso.
NICE
38
SIGN ACC/AHA Smith 2006
39

ESC Van der Werf 2008
32

I A

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




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8.9.2. En todos los pacientes se debe determinar el perfil lipdico, en ayunas y
dentro de las 24 horas de ingreso.
ACC/AHA Smith 2006
39
I C
8.9.3. El objetivo teraputico ser obtener un LDL-C<100mg/dl
ACC/AHA Smith 2006
39
I A
8.9.4. En pacientes de alto riesgo se deben alcanzar cifras de LDL-C<70mg/dl o
una reduccin del 50% del LDL-C cuando no se logra el objetivo anterior,.
ACC/AHA
Smith 2006
39
ESC 2012
15

I A
8.9.5. Si los triglicridos son 150mg/dl o HDL-C<40mg/dl, se debe insistir en el
control del peso, la actividad fsica y el abandono del tabaco.
ESC Van der Werf 2008
32

I B
8.9.6. Si el HDL-C persiste <40mg/dl tras el control del LDL-C, se pueden asociar
fibratos o niacina.
ACC/AHA Smith 2006
39

II B
8.9.7. Si los triglicridos son >200mg/dl, el objetivo teraputico ser obtener un
no HDL-C (CT - HDL-C) <130 mg/dl, siendo razonable alcanzar cifras de no HDL-
C<100mg/dl.
ACC/AHA Smith 2006
39

I B
8.9.8. Para reducir el no HDL-C se debe intensificar el tratamiento reductor de
LDL-C.
ACC/AHA, Smith 2006
39

I B
8.9.9. Para reducir el no HDL-C se pueden asociar fibratos o niacina.
ACC/AHA Smith
2006
39

II B
8.9.10. Si los triglicridos son 500mg/dl se deben emplear inicialmente, fibratos o
niacina como prevencin de pancreatitis.
ACC/AHA Smith 2006
39

I C
8.10. Hipertensin arterial
GR NE
8.10.1. En todos los pacientes que han presentado un sndrome coronario agudo,
las cifras de presin arterial deben ser entre 130-139/80-89 mm Hg.
ACC/AHA Smith
2006
39

I C
8.10.2. En pacientes con presin arterial superior a 130-139/80-89 mm Hg se
deben recomendar modificaciones en el estilo de vida (control del peso, aumento
de la actividad fsica, moderacin en el consumo de alcohol, dieta hiposdica,
aumento del consumo de frutas frescas y vegetales).
ACC/AHA Smith 2006
39

I B
8.10.3. Para lograr el objetivo de disminuir las cifras tensionales, se pueden
emplear frmacos hipotensores, inicialmente -bloqueantes y/o IECA.
ACC/AHA,Smith
2006
39

I A

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




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8.11. Diabetes
GR NE
8.11.1. El manejo de la diabetes debe incluir modificaciones del estilo de vida y
medidas farmacolgicas para alcanzar una hemoglobina glicosilada 7%.
ADA
2011
40

I A
8.11.2. Es importante lograr un estricto control de otros factores de riesgo
vascular (sedentarismo, obesidad, HTA, dislipemia).
RCP-NICE 2008
23
ACC/AHA Smith
2006
39

I B
8.12. Vacunacin antigripal
GR NE
8.12.1. Los pacientes con enfermedad cardiovascular deben vacunarse
anualmente contra la gripe.
ACC/AHA Smith 2006
39

I B



9. REHABILITACIN CARDACA
La rehabilitacin cardaca, siempre que tenga un componente de ejercicio, reduce la
mortalidad en general y la cardiovascular
38
, no afecta a la calidad de vida
38
, es costo efectiva y
no se ha demostrado que sea peligrosa, ni siquiera en los que tienen disfuncin ventricular.
38

Un problema que se plantea es la respuesta y adherencia al tratamiento rehabilitador. Se ha
podido demostrar que se mejora el compromiso del paciente cuando se le motiva con folletos o
conversaciones con el profesional. Tambin mejora la respuesta si hay buena coordinacin entre
primaria y especializada, es decir, que sean citados pronto tras el alta.
La rehabilitacin cardaca se define como: el conjunto de actividades necesarias para que el
enfermo coronario llegue a un nivel funcional ptimo desde el punto de vista fsico, mental y
social, por medio del cual puede integrarse por sus propios medios a la sociedad.
Los programas de rehabilitacin cardaca se dividen en tres fases:
Fase I: comprende la estancia hospitalaria.
Fase II: tiene una duracin aproximada de dos meses. Se inicia en el momento del
alta hospitalaria.

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




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Fase III: comprende el resto de la vida del paciente.
Las diferentes actuaciones deben estar encaminadas a mejorar el estado de salud fsico y
psquico, detectando y controlando factores de riesgo, educando al paciente y su familia para
conseguir su reinsercin social y laboral. Para ello, es necesaria la creacin de programas de
mantenimiento de las medidas de prevencin secundaria y rehabilitacin cardaca a largo
plazo, tanto en los centros de atencin primaria como en las consultas ambulatorias de
cardiologa. Para ello, es indispensable la coordinacin adecuada entre los profesionales
sanitarios que deben ocuparse de estos pacientes en las distintas etapas. La conexin entre
el estamento hospitalario y el extrahospitalario, que seguir al paciente de forma ambulatoria
(consulta hospitalaria, cardilogo extrahospitalario, mdico general o de atencin primaria,
diplomados en enfermera u otros profesionales de la salud), deber ser lo ms estrecha
posible.


9.1. Rehabilitacin GR NE
9.1.1. Todos los pacientes debern recibir un informe al alta con la informacin
necesaria para que el mdico de familia y el cardilogo puedan valorar el
pronstico del paciente, especialmente en relacin a la funcin ventricular y a la
isquemia.
ACC/AHA Anderson 2007
9

I B
9.1.2. Todos los informes debern incluir consejo diettico, de ejercicio fsico,
cese del hbito tabquico y control de todos los factores de riesgo
cardiovasculares e instrucciones para acudir con rapidez en caso de un nuevo
episodio coronario. Se deber incluir una copia del ltimo electrocardiograma,
que podr facilitar el diagnstico en sucesivas consultas.
Anderson, 2007
9

ESC Van der
Werf 2008
32

I B
9.1.3. Antes del alta hospitalaria, todos los pacientes con sndrome coronario
deben ser educados e implicados activamente en la adherencia a los cambios de
vida y tratamientos farmacolgicos, importantes para la prevencin secundaria
de la enfermedad cardiovascular
Anderson 2007
9

I B

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




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9.1.4. Los pacientes con sndrome coronario y sus familiares, deben recibir
instrucciones al alta sobre el reconocimiento de los sntomas de agudizacin de
la enfermedad coronaria y de las acciones apropiadas a realizar en respuesta a
los mismos (manejo de nitratos sublinguales, nmero de emergencias) para
asegurar la evaluacin y el tratamiento precoz si se repiten los sntomas.
Anderson 2007
9
I C
9.1.5. Los familiares de pacientes con infarto de riesgo elevado deben ser
referidos a un programa de entrenamiento de RCP.
Anderson 2007
9

I C
9.1.6. A todos los pacientes, independientemente de la edad, se les debe
aconsejar y ofrecer un programa de rehabilitacin cardaca con un componente
de ejercicio.
NICE
38

I A
9.1.7. Si el paciente rechaza alguno de los componentes del programa, se
deben mantener el resto.
NICE
38

II C
9.1.8. La presencia de una disfuncin ventricular no es un obstculo para la
rehabilitacin cardiaca.
NICE
38

II B
9.1.9. Los profesionales de la salud deben tener en cuenta el conjunto de
necesidades que pueda tener el paciente y responder a ellas, sean econmicas,
sociales o culturales, y adecuar la oferta a las posibilidades y expectativas del
paciente.
NICE
38

II C
9.1.10. Para mejorar la adherencia a la rehabilitacin, conviene insistir con
llamadas telefnicas, cartas, entrevistas, etc
. NICE
38

I B
9.1.11. La rehabilitacin cardaca debe incluir un componente de afrontamiento
y manejo del estrs.
NICE
38

I A
9.1.12. Evaluar el estado emocional del paciente valorando sntomas de
depresin, ansiedad, trastorno del sueo.
ESC. Grahan 2007
41

II C
9.1.13. En el seguimiento, el profesional de la salud debe discutir con el
paciente detalles de la actividad fsica, el regreso al trabajo, la reasuncin de la
actividad sexual y el viajar, incluyendo conducir y volar.
NICE
38

I C

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




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9.1.14. En general, se considera que los pacientes que han sufrido un episodio
coronario agudo pueden volver al trabajo, matizado por el tipo de tareas que
desarrolla y el estado fsico.
NICE
38
II C
9.1.15. En general, se considera que puede volar en lneas regulares pasadas 3
semanas desde el infarto. En cuanto a pilotar, depender de las normas de
aviacin.
NICE
38

IIa C
9.1.16. En general, se puede mantener una actividad sexual normal en
pacientes sin complicaciones.
NICE
38

II C
9.2 .Prevencin secundaria
Ver Apartado 8.
10. INTERVENCIN SOCIAL
Aunque, desde una perspectiva tradicional, las reacciones emocionales negativas no han
sido consideradas como factores de riesgo coronario, s podran serlo como consecuencia de
la falta de recursos personales o sociales para afrontar la situacin postinfarto. La derivacin
al trabajador social del equipo de salud permitira ayudar al paciente cardaco a adquirir
hbitos de vida saludables, prescritos por el equipo mdico (dieta adecuada, actividad fsica,
abstinencia del tabaco), mediante trabajo social de grupo semanal, juntamente con personal
de enfermera y una metodologa social-educativa que reduzca el impacto emocional negativo
provocado por el padecimiento del infarto, disminuya la ansiedad y el miedo a la repeticin
del mismo y encauce los problemas relacionados con el mantenimiento de los logros, as
como el apoyo necesario, juntamente con sus compaeros, para asumir tanto los xitos como
los fracasos.
Permitira, adems, fomentar el apoyo familiar y la comprensin hacia el paciente, dada la
nueva situacin que conlleva un cambio de vida, y facilitar los recursos sociosanitarios
pertinentes en cada caso concreto, segn sus necesidades, su edad y su situacin laboral,
para lo cual es imprescindible la valoracin social de estos factores.
No se trata de su readaptacin a una nueva situacin de invalidez sino que, por el
contrario, se les ayude a adquirir o desarrollar recursos personales que les permitan
desenvolverse de una forma adecuada en su medio familiar, laboral y social, evitando
cuadros de ansiedad o depresivos que mermen su capacidad para la rehabilitacin.


PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




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Recomendaciones
10.1. Se recomienda derivar al trabajador social a los pacientes que:
Tengan dificultades fsicas, psquicas o econmicas para realizar el
tratamiento.
No tengan autonoma y precisen tramitar una minusvala.
Su vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacin.
Tengan >75 aos, con afectacin grave, cuyo cuidador principal sea otro anciano
u otro enfermo crnico.
Tengan problemas en la dinmica familiar, con repercusin en su tratamiento.
Tengan riesgo sociosanitario (inmigrantes, familias monoparentales, personas con
sospecha de malos tratos, etc.).


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D. ANEXOS
1. ANEXO I. Sistema SCORE: riesgo a los 10 aos de enfermedad cardiovascular mortal
en las regiones de Europa de riesgo bajo por edad, sexo, presin arterial sistlica,
colesterol total y tabaco.
15







2. ANEXO II. ALGORITMOS

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2.1. ALGORITMO 1: Actuacin en el Sndrome coronario agudo en el mbito
extrahospitalar

DOLOR TORCICO
(Sugestivo de origen coronario)
SI PCR
Inicio inmediato
de RCP-bsica
(t<4min)
Centros de AP:
- ECG (t<10 min)
- Capacidad de DF
- MONA
Domicilio o lugar
pblico
Objetivo DF
precoz (t<8 min)
RCP- avanzada
(t<10 min)
Llamar al 112
(Gestin de la
llamada <3min)
Envo de UVI. Mvil (en su defecto
Ambulancia de SVB+ mdico)
SCA
ECG (t<10min)
SCACEST
(Cdigo Corazn)
SCASEST
- MONA
- monitorizacin y capacidad de DF.
- Traslado a Hospital

- MONA
- monitorizacin y
capacidad de DF.
- Traslado a Hospital
NO Hospital con
capacidad ICP
NO Angioplastia
primaria posible
< 2 h
Angioplastia primaria posible
< 2 h
(t-PCM- inflado baln < 90 min)
Angioplastia
Primaria
Hospital con capacidad
de ICP
FIBRINLISIS
Pre-hospitalaria
Leyenda : DF: desfibrilacin; ICP: intervencin percutnea coronaria; PCR: parada cardiorrespiratoria; RCP:
resucitacin cardiopulmonar; t: tiempo; MONA: morfina, oxgeno, nitratos y aspirina; SVB: soporte vital
bsico; t-PCM: tiempo desde el primer contacto mdico.



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2.2. ALGORITMO 2.Manejo de los pacientes con dolor torcico en el Servicio de
Urgencias

Paciente con dolor torcico
Triaje
Dolor sugestivo de coronario
Historia clnica, exploracin fsica, ECG (t<10min), analtica con
troponina (1)
Patolgico Normal
SCASEST
2 troponina
Negativa
SCACEST
(Cdigo Corazn)
Positiva
Planta/
Unidad dolor
torcico
Hospital con
capacidad ICP
Inflado baln <90min
NO: hospital sin
capacidad ICP
Angioplastia
Primaria
Contraindicada
FIBRINLISIS?
FIBRINLISIS
< 5 min
SAMU
SI
NO
Unidad con
monitorizacin
ECG
Resultado en < 60 min
SI
NO
SERVICIO DE URGENCIAS


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2.3. ALGORITMO 3. Manejo de los pacientes con Sndrome Coronario Agudo sin
elevacin del ST.

Sndrome Coronario Agudo sin elevacin de ST
Clnica, ECG, enzimas cardacas
ALTO RIESGO BAJO RIESGO RIESGO INTERMEDIO
Planta/UDT
Clopidogrel si alergia
a AAS
Unidad con
monitorizacin ECG
Clopidogrel
Tirofibn/eptifibatide
+ HNF/HBPM
- revascularizacin previa
- sintomticos con tto
- alteraciones con el dolor
- elevacin de troponinas
Cateterismo <72 h
SI
Estratificacin del riesgo
No invasiva
NO
HPBM
Tto. Antitrombtico
Igual que Alto riesgo
Cateterismo ACTP/STENT
Si no se inici
GPIIb/IIIa iniciar
Abciximab
Prueba esfuerzo ECO estrs
Isquemia NO isquemia

PREVENCIN SECUNDARIA
(AAS, clopidogrel, -bloqueantes, IECA, estatina)
Nitratos, -bloqueantes, aspirina


2.4. ALGORITMO 4. Manejo de los pacientes con Sndrome Coronario Agudo con
elevacin del ST

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Sndrome Coronario Agudo con elevacin de ST
O
2
, Cloruro mrfico, NTG, AAS, clopidogrel
<12 horas
CCU ACTIVAR CDIGO CORAZN
>12 horas

<120 mn
PCM-baln
Fibrinolisis en
< 30 mn
Contraindicacin para
fibrinolisis o shock
cardiognico
Fibrinolisis en
< 30 mn
Centro con capacidad para
Intervencionismo coronario
Persisten sntomas
y elevacin ST
ANGIOPLASTIA
PRIMARIA
Otros ttos:
- -bloqueantes
- IECAS
- Estatinas
- HNF/HBPM
Considerar
reperfusin
NO SI
NO
NO
SI
SI SI NO


AAS: cido acetilsaliclico; CCU: centro coordinador de urgencias, HBPM: heparina de bajo peso molecular, HNF:
heparina no fraccionada, NTG: nitroglicerina; PCM: primer contacto mdico, tto: tratamiento.



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2.5. ALGORITMO 5. Estratificacin del riesgo al alta hospitalaria de los pacientes
con sndrome coronario agudo

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Complicado No complicado
Test de esfuerzo
Isquemia miocrdica
Complicaciones mecnicas
Inestabilidad hemodinmica
Arritmias malignas
Cateterismo
SI
Test de isquemia
(ECO o istopos)
NO
FE <40%
ECO Doppler
Anatoma favorable
Y miocardio viable
Interpretable FE>40%
Tratamiento mdico
Prevencin secundaria
Negativo
NO
interpretable
Positivo
Cateterismo
Revascularizacin


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3. ANEXO III. Objetivos a alcanzar en prevencin secundaria de la cardiopata isqumica

Cambios en la
alimentacin
Se aconseja realizar una alimentacin baja en grasa saturada
(<7% caloras) y colesterol (<200mg/da), fomentando el
consumo de cidos grasos omega-3, frutas, vegetales, fibra y
cereales; mantener el peso ideal.
Actividad fsica
Todos los pacientes que se recuperan de un infarto deben realizar
ejercicio fsico un mnimo de 30 minutos, al menos 5 das a la
semana (preferiblemente todos los das).
Tabaco Abstencin absoluta de tabaco
HTA PA entre 130-139/80-89 mm Hg
Diabetes HbA
1
c 7%
Lpidos
LDL-c <70mg/dl o una reduccin del 50% cuando no se logra el
objetivo anterior.
Antiagregantes
AAS (100-150 mg/da) de manera indefinida. Tras un SCA se
debe asociar clopidogrel (75mg/da) durante al menos 1 ao
Anticoagulantes
En pacientes con IAM y fibrilacin auricular se deben prescribir
anticoagulantes (INR entre 2-3)
-bloqueantes
Todos los pacientes coronarios deben recibir -bloqueantes de
forma indefinida, salvo contraindicacin.
Inhibidores de la ECA
Todos los pacientes con IAM ST elevado deben recibir un IECA,
salvo contraindicaciones.


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4. ANEXO IV: CDIGO CORAZN. PROCEDIMIENTO

1. El paciente con dolor torcico puede acceder al sistema sanitario:
a. Mediante llamada al Sistema de Emergencias (112). Siguiendo el Procedimiento de
actuacin ante dolor torcico y cuando se sospecha dolor de caractersticas isqumicas, el
mdico del CCU movilizar los recursos sanitarios necesarios para prestar asistencia en el
menor tiempo posible. Se indicar al paciente que permanezca en el lugar hasta que lleguen
los recursos sanitarios.
b. Acudiendo por sus medios a un centro de Atencin Primaria o a un Servicio de
Urgencias de un hospital.
En ambos supuestos, el objetivo es el mismo ECG<10 minutos
Hora de realizacin del ECG: PCM






CLNICA + ECG = DIAGNSTICO DE SCACEST

2. El primer mdico que asiste al paciente (SAMU, Atencin Primaria, Atencin Especializada) y
realiza el diagnstico electrocardiogrfico contactar con el mdico del CCU mediante llamada al
112 o al 900 330 100 informando de la existencia de un paciente diagnosticado de SCACEST y
de:
- Datos de filiacin.
- Lugar de asistencia.
- Hora de realizacin del ECG (PCM) y descripcin.
- Hora de inicio de los sntomas.
- Situacin clnica del paciente.




ACTIVACIN CDIGO CORAZN

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La activacin del Cdigo Corazn es competencia del mdico del CCU. Si tuviese alguna duda
sobre la estrategia teraputica, en base a particularidades del paciente, consultar con el
cardilogo de guardia responsable de la Unidad Coronaria de referencia.
El mdico del CCU movilizar todos los recursos sanitarios disponibles y necesarios para
asegurar la reperfusin precoz, teniendo en cuenta que tanto el personal sanitario del SESPA
como los vehculos de la red de transporte sanitario urgente, pudieran tener que realizar
asistencia fuera del rea sanitaria a la que habitualmente estn asignados.
ESTRATEGIA DE REPERFUSIN
1. Tiempo PCM dilatacin baln < 2 horas o paciente en shock cardiognico o
contraindicaciones para el tratamiento fibrinoltico:

ANGIOPLASTIA PRIMARIA
Traslado a la sala de hemodinmica para ICPP.
a. Paciente en Atencin Primaria y en una zona alejada de isocronas de una UVI Mvil: El
equipo de Atencin Primaria acompaar al paciente en una ASVB hasta que sea posible la
transferencia a una UVI Mvil.
b. Paciente atendido por personal del SAMU en UVI Mvil: El paciente ser trasladado
directamente a la sala de hemodinmica.
c. Paciente en hospital con capacidad para ICPP: El mdico responsable de la asistencia
activar los recursos internos hospitalarios para el ,traslado del paciente a la sala de
hemdinmica.
d. Paciente en un hospital sin capacidad para ICPP: El mdico responsable contactar con el
mdico del CCU para coordinar el traslado urgente del paciente a la Unidad de
hemodinmica correspondiente.
Se dispone de dos centros de hemodinmica de referencia: el H.U.C.A. y el
Hospital de Cabuees:
- El HUCA recibir pacientes de la reas I, II, III, IV y VII.
- El Hospital de Cabuees recibir pacientes de las reas V, VI y VIII.

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PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica



En funcin de la disponibilidad de camas en las Unidades Coronarias correspondientes, podra
modificarse el centro de recepcin del paciente.
En caso de transporte areo, el paciente se trasladar siempre al HUCA.
Una vez activado el cdigo, el mdico del CCU contactar con:
Mdico de guardia de cardiologa responsable de la Unidad Coronaria correspondiente, para
informarle sobre:
Activacin del Cdigo Corazn.
Datos de filiacin del paciente.
Hora del PCM.
Hora de inicio de los sntomas.
Tiempo estimado para la llegada.
Situacin clnica y recursos humanos y materiales que estarn dispuestos para la
recepcin del paciente.
En el caso de pacientes de las reas III y VIII, que disponen de hospitales con unidades de
cuidados intensivos, con el mdico responsable de estas unidades, para informarle de la
situacin y reservar una cama para el posible retorno del paciente a su unidad.
El paciente ser trasladado directamente a la sala de hemodinmica. Cada Centro definir el
procedimiento interno (punto de admisin del paciente, personal que lo traslada,...) a fin de
evitar demoras innecesarias durante la transferencia del paciente a la sala. El equipo del SAMU
quedar operativo a la mayor brevedad posible.
2. Si Tiempo PCM dilatacin baln > 2 horas:

TRATAMIENTO FIBRINOLTICO

Excepto shock cardiognico o contraindicaciones.

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PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




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Las sociedades cientficas coinciden en la necesidad de instauracin prehospitalaria del
tratamiento fibrinoltico siendo recomendacin clase IIa, nivel de evidencia A.
a. Paciente en Atencin Primaria y en una zona alejada de isocronas de una UVI Mvil: El
equipo de Atencin Primaria trasladar al paciente en una ASVB hasta la transferencia con
una UVI Mvil o al hospital del rea para tratamiento fibrinoltico (desde el CCU se avisar
al S. Urgencias del Hospital receptor notificando la hora estimada de llegada del paciente)
b. Paciente atendido por personal del SAMU en UVI Mvil: Se administrar tratamiento
fibrinoltico siguiendo el procedimiento de la Unidad. Posteriormente el paciente ser
trasladado a la Unidad Coronaria de referencia
c. Paciente en un hospital sin capacidad para ICPP: Se administrar tratamiento fibrinoltico
de inmediato. Posteriormente y una vez estabilizado el paciente si el centro no dispone de
Unidad Coronaria o UVI el mdico responsable del paciente contactar con el mdico del
CCU para coordinar el traslado secundario al hospital de referencia.
Tras fibrinolisis, si no se consigue reperfusin ,el paciente ser trasladado a la sala de
hemodinmica para angioplastia de rescate.
RETORNO DEL PACIENTE AL HOSPITAL DE ORIGEN
Una vez finalizado el procedimiento en hemodinmica y, en funcin de la tcnic realizada, de la
situacin clnica del paciente y de los recursos disponibles en el hospital de origen, el paciente
podr:
a. Retornar a su hospital de origen de manera inmediata.
b. Permanecer en observacin entre 6-8 h en la Unidad Coronaria del H. Cabuees/ HUCA.
c. Ingresar en Unidad Coronaria de H. Cabuees / HUCA
Para el retorno del paciente, el traslado se efectuar en una ASVA, con personal de SAMU, por
lo que el cardilogo del HUCA / H.Cabuees contactar con el mdico del CCU para gestionar el
traslado. No se retornar a ningn paciente a su hospital de origen entre las 21:00 h y las 8:00
h.

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




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E. ABREVIATURAS

AAS cido acetilsaliclico
HDL Lipoprotena de alta densidad
ACTP Cateterismo teraputico coronario
AP Atencin primaria
ARA II Antagonista de los receptores de angiotensina II
BAI bloqueo anterior izquierdo Haz de His
BCRIHH Bloqueo completo de rama izquierda del Haz de His
BRDHH Bloqueo de rama derecha del haz de His
CCAA Comunidad Autnoma
CEIPC Comit espaol Interdisciplinario para la Prevencin Cardiovascular
Cr Creatinina
DF Desfibrilacin
ECA Enfermedad coronaria aguda
ECG Electrocardiograma
FE Fraccin de eyeccin
FRCV Factor de Riesgo Cardiovascular
HTA Hipertensin arterial
IAM Infarto agudo de miocardio
ICP Intervencin Coronaria Percutnea
ICCP Intervencin Coronaria Percutnea Primaria
IECAS Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
IV Intravenosos
LDL Lipoprotena de baja densidad
MONA Morfina, oxgeno, nitratos y aspirina
NTG Nitroglicerina
PAPPS Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud
PCAI Programas Clave de atencin interdisciplinar
PCM Primer contacto mdico (momento en que se realiza el diagnstico electrocardiogrfico de
SCACEST)
PCR Parada cardiorrespiratoria
RCP Reanimacin Cardiopulmonar Bsica
RCV Clculo del riesgo cardiovascular
SAMU Servicio de Asistencia Mdica Urgente del Principado de Asturias.
SCA Sndrome coronario agudo

PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




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SCACEST Sndrome coronario agudo con elevacin persistente del segmento ST
SCASEST Sndrome coronario agudo sin elevacin persistente del segmento ST
SCASTUR Grupo de Trabajo del SCA de Asturias
SEM Servicio de Emergencias Mdicas
SVB Soporte vital bsico
TAC Tomografa axial computerizada
UCI Unidad de cuidados intensivos
UVI Unidad de vigilancia intensiva



PCAI Gua de recomendaciones clnicas. Cardiopata isqumica




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F. BIBLIOGRAFA


1 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk estimation and the prevention of
cardiovascular disease. A national clinical guideline. SIGN97; 2007. [citado 20 Feb 2011].
Disponible en: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign97.pdf
2
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