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NEUMOLOGA
Clnica de
neumologa
Francisco Pascual Navarro Reynoso
Neumlogo y Cirujano de Trax
Endoscopista Intervencionista
Maestro en Administracin de Servicios
de Salud por la UNAM
Director General Adjunto Mdico del
Hospital General de Mxico
Acadmico de Nmero, Academia Nacional de Medicina
Acadmico de Nmero, Academia Mexicana de Ciruga
ERRNVPHGLFRVRUJ
Editorial
Alfil
Clnica de neumologa
Todos los derechos reservados por:
E 2006 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51--204, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e--mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 968--7620--58--7
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin tcnica:
Dr. Sergio Herrero Herrera
Diseo de portada:
Arturo Delgado--Carlos Castell
Dibujos:
Alejandro Rentera
Impreso por:
Publidisa Mexicana, S. A. de C. V.
Calz. Chabacano 69, Col. Asturias.
06850 Mxico, D. F.
Marzo de 2006
Colaboradores
V
VI Clnica de neumologa (Colaboradores)
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI
Francisco Pascual Navarro Reynoso
1. Principales mtodos de estudio de la funcin respiratoria . . . . . . . 1
Francisco Pascual Navarro Reynoso
2. Neumona adquirida en la comunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Abel Prez Rosales
3. Neumona intrahospitalaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Gabriel de la Escosura Romero, Guillermo Cueto Robledo
4. Neumonas intersticiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Virginia Novelo Retana, Virgilia Soto Abraham
5. Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Antonio Hernndez Bastida, Ana Mara Alvarado
6. Asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Guillermo Velzquez Smano
7. Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Ma. Ernestina Ramrez Casanova, Laura Escobedo Jaimes,
Ral Cicero Sabido
8. Tromboembolia pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Guillermo Cueto Robledo, Blanca P. Herrera Amaro,
Gabriel de la Escosura Romero
9. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Alejandro Hernndez Sols
IX
X Clnica de neumologa (Contenido)
XI
XII Manual clnico de infectologa (Prlogo)
INTRODUCCIN
Las pruebas de funcin pulmonar valoran y miden los valores de capacidad respi-
ratoria en trminos de parmetros de medicin de rangos normales esperados de
1
2 Clnica de neumologa (Captulo 1)
lo que se traduce como la presin en cm H2O que se opone al flujo de un litro por
segundo.
La resistencia est determinada por caractersticas del flujo areo (como velo-
cidad, turbulencia, viscosidad); presiones que se generan por el trabajo muscular
a lo largo del ciclo respiratorio; las caractersticas de la va area (espasmo, secre-
ciones, deformaciones y rigidez de sus paredes, etc.); distensibilidad y retraccin
elstica pulmonar (la primera se define como el cambio de volumen pulmonar
por unidad de cambio de presin, y est determinada por la elasticidad pulmonar;
la segunda es la propiedad elstica del pulmn para recuperar su forma, y es la
funcin inversa de la distensibilidad).
La gasometra arterial es el mtodo con el cual se mide el grado de acidosis
o alcalosis, el nivel de oxgeno y de bicarbonato en la sangre. Los valores norma-
les de los gases arteriales en la altitud de la ciudad de Mxico (2 240 metros sobre
el nivel del mar) son los siguientes: pH: 7.35 a 7.45; PaCO2: 27 a 33 mmHg; PaO2:
60 a 73 mmHg; saturacin de O2: 90 a 97%; bicarbonato, HCO3: 22 a 26 mEq/L;
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
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2
Neumona adquirida en la comunidad
Abel Prez Rosales
DEFINICIN
EPIDEMIOLOGA
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
7
8 Clnica de neumologa (Captulo 2)
PATOGENIA
Diagnstico clnico
Los casos de NAC son reconocidos con mayor frecuencia por una combinacin
de hallazgos clnicos, radiolgicos y de laboratorio:
Criterios clnicos
Mayores:
1. Tos.
2. Produccin de esputo.
3. Fiebre > 37.8_.
Menores:
1. Dolor pleurtico.
2. Disnea.
3. Estado confusional agudo.
4. Sndrome de condensacin pulmonar.
5. Leucocitos > 12 000/NL.
Criterios radiolgicos:
1. Infiltrado nuevo o progresivo.
Autores como Fang6 y Marrie7 (cuadro 2--1) describieron la frecuencia de los sig-
nos y sntomas. El estado confusional agudo es estadsticamente ms comn en
ancianos; aparece en 48% de los pacientes mayores de 65 aos.8 La fiebre baja
se asocia tambin con edad avanzada hasta en 60%.9
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Pruebas diagnsticas
Es claro que la bsqueda de un agente etiolgico principia con el anlisis del espu-
to; no obstante, en la prctica clnica hay numerosos obstculos para establecer
un diagnstico especfico. Primero, aproximadamente 20 a 30% de los pacientes
son incapaces de expectorar una muestra suficiente de esputo para un examen de
cultivo; segundo, un gran porcentaje de pacientes que ingresan a nuestra unidad
han recibido tratamiento antimicrobiano previo; tercero, de los pacientes que
pueden expectorar, en muchas ocasiones el esputo est contaminado con secre-
ciones de la cavidad oral y no rene criterios de buena calidad (menos de cinco
clulas epiteliales y ms de 25 leucocitos por campo).13 Por estas situaciones, y
algunas relacionadas con los exmenes antes descritos, slo en aproximadamente
50% se logra determinar el agente etiolgico.
En la gran mayora de los casos de NAC la radiografa de trax revela un rea
de opacidad y broncograma areo que afecta al menos un segmento pulmonar (fi-
guras 2--1 y 2--2); cuando hay afeccin en ms de un segmento puede asociarse
a bacteremia. No es raro que en las etapas tempranas de la enfermedad la radio-
grafa de trax no muestre anormalidades. Los pacientes infectados por Myco-
plasma pneumoniae o infecciones virales pueden expresar pocas anormalidades
Neumona adquirida en la comunidad 11
Figura 2--1. Opacidad que hace signo de la silueta con el corazn que sugiere afeccin
del lbulo medio derecho; adems, tiene broncograma areo.
AGENTES ETIOLGICOS
Figura 2--2. Corte tomogrfico de ventana para parnquima del mismo paciente tres
das despus; se observa la zona de consolidacin del lbulo medio con broncograma
areo y derrame pleural.
12 Clnica de neumologa (Captulo 2)
Figura 2--3. Infiltrado de tipo intersticial, sin broncograma; estudios serolgicos positi-
vos para Mycoplasma.
Paciente
Enfermedades coexistentes
S Diabetes mellitus.
S Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
S Insuficiencia renal o heptica crnica.
S Insuficiencia cardiaca.
S Abuso de alcohol.
Datos fsicos
Aspectos de laboratorio
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Clasificacin de NAC
Categoras14
Tratamiento
Por necesidad, en la mayora de los pacientes se inicia con tratamiento emprico.
Este criterio se justifica porque el inicio temprano del tratamiento ha disminuido
la morbilidad y la mortalidad.7,14,15 En condiciones ideales, lo adecuado es selec-
cionar un antibitico especfico para cada paciente con NAC. Es evidente que
esta decisin teraputica se simplifica en gran medida si se conoce el agente in-
feccioso; el problema es que el microorganismo causal de la infeccin se identifi-
ca en menos de 50% de los casos. Adems, los datos clnicos y radiogrficos no
permiten establecer con precisin un diagnstico etiolgico en la mayora de los
pacientes.
De acuerdo a las guas de la ATS, en el grupo I (cuadro 2--3), se sugiere macr-
lidos de reciente generacin, como la azitromicina y la claritromicina; tambin
se puede usar una tetraciclina de segunda generacin como la doxiciclina. Con-
viene recordar que hasta 20% de las cepas de S. pneumoniae pueden ser resisten-
tes a tetraciclinas de primera generacin, y 6% a las de segunda generacin.
El segundo grupo donde ya se logr identificar S. pneumoniae penicilina resis-
tente (cuadro 2--4), se sugiere tratamiento con C--lactmicos como la cefpodo-
xima, cefuroxima oral; tambin se puede utilizar amoxicilina hasta 1 g cada 8 ho-
ras, amoxicilina/clavulanato o una fluorquinolona antineumoccica va oral.
El tercer grupo son los pacientes ya aceptados en planta de hospitalizacin
(cuadro 2--5); el tratamiento inicial es con C--lactmicos intravenosos como cefo-
taxima, ceftriaxona, ampicilina/sulbactam ms un macrlido intravenoso o va
oral, o en su defecto doxiciclina o una fluorquinolona antineumoccica sola.
En el grupo IVa el tratamiento inicial se sugiere con C--lactmicos intravenosos
como la cefotaxima, ceftriaxona ms un macrlido intravenoso o una fluorquino-
lona antineumoccica intravenosa.
En el caso de IVb, con factores de riesgo muy importante para infeccin por
Pseudomonas aeruginosa (cuadro 2--6), su tratamiento debera iniciar con C--lac-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La NAC por S. pneumoniae debe ser tratada por 7 a 10 das; los casos de M. pneu-
moniae y C. pneumoniae podrn necesitar un terapia antimicrobiana un poco ms
larga, de 10 a 14 das. En pacientes inmunocompetentes con enfermedad de los
legionarios se debe tratar hasta por 14 das, y en caso de inmunocompromiso has-
ta por 21 das.7,14,15
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
REFERENCIAS
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18 Clnica de neumologa (Captulo 2)
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3
Neumona intrahospitalaria
Gabriel de la Escosura Romero, Guillermo Cueto Robledo
DEFINICIN
MARCO HISTRICO
19
20 Clnica de neumologa (Captulo 3)
EPIDEMIOLOGA
FISIOPATOLOGA
La bacteria ingresa al tracto respiratorio bajo por tres vas: aspiracin de flora
orofarngea, inhalacin de aerosoles infectados y, menos frecuente, diseminacin
hematgena de un foco remoto de infeccin. Se ha documentado recientemente
la translocacin del tubo digestivo como un mecanismo adicional de infeccin.
Se piensa que la mayor causa de la NIH es la colonizacin de la flora orofarn-
gea y el tubo gastrointestinal por microorganismos patgenos, seguida de la aspi-
racin de estos microorganismos, los cuales rompen los mecanismos de defensa
del husped, desarrollando la neumona. sta se desarrolla por la aspiracin en
la orofaringe en 45% de los sujetos normales durante el sueo. En sujetos norma-
Neumona intrahospitalaria 21
MICROBIOLOGA DE LA NIH
Factores intrnsecos
Clnica
Las alteraciones clnicas ms frecuentes son fiebre, tos, presentacin de expecto-
racin purulenta, sndrome de condensacin pulmonar, estertores subcrepitantes
y crepitantes; tambin signos de insuficiencia respiratoria y la presencia radiol-
gica de infiltrados pulmonares progresivos con broncograma areo integrarn el
diagnstico clnico.
La placa radiolgica de trax constituye una de los estndares ms valiosos
para integrar el diagnstico, as como la presentacin de infiltrados que no esta-
ban presentes al ingreso del paciente, ya sea en hospitalizacin o en la unidades
de cuidados intensivos, de presentacin alveolar, macronodular de bordes no pre-
cisos, con o sin distribucin lobar, ms frecuentes en las regiones basales.
DIAGNSTICO
Tratamiento
Factor de riesgo
Prevencin
Estrategias no farmacolgicas
Estrategias farmacolgicas
CONCLUSIONES
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30 Clnica de neumologa (Captulo 3)
4
Neumonas intersticiales
Virginia Novelo Retana, Virgilia Soto Abraham
El intersticio pulmonar puede verse afectado por una serie de causas y enferme-
dades que desencadenan una serie de eventos de dao, inflamatorios y de fibrosis.
El intersticio incluye el espacio entre las membranas basales endotelial y epite-
lial, y es el sitio primario de dao en las neumonas intersticiales idiopticas; sin
embargo, estas enfermedades frecuentemente afectan no solamente el intersticio,
sino tambin los espacios areos, vas areas perifricas y vasos. Estas enferme-
dades afectan a todos los grupos de edad; sin embargo, puede apreciarse un n-
mero mayor de personas afectadas entre los adultos, tienen distribucin mundial
y afectan a ambos sexos, predominando en los hombres en algunas variedades
histolgicas.
Hamman y Rich, en 1945, fueron los primeros en describir cuatro casos de fi-
brosis pulmonar idioptica con cor pulmonale y evolucin fatal a corto plazo;1
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
as, durante los siguientes aos, a estas enfermedades se les denominaba como
sndrome de Hamman y Rich; posteriormente Liebow realiz una primera clasi-
ficacin histolgica; bsicamente describi cinco variedades histolgicas:
31
32 Clnica de neumologa (Captulo 4)
Figura 4--2. Neumona intersticial usual. Con la tincin tricrmica de Masson se observa
el engrosamiento de los septos por colgena, con hiperplasia de tejido conectivo. Mas-
son 10 X.
Neumonas intersticiales 35
cambios se centran en las vas areas pequeas; existe infiltrado inflamatorio in-
tersticial leve, metaplasia de neumocitos tipo II, incremento en el nmero de ma-
crfagos alveolares con citoplasma espumoso; tambin se puede encontrar una
pequea cantidad de fibrina en el espacio areo, y existe preservacin relativa de
la arquitectura pulmonar (figura 4--4).3,26--29
Figura 4--5. Patrn de neumona intersticial aguda. Se aprecia gran infiltrado inflamato-
rio intersticial, abundantes membranas hialinas y macrfagos intraalveolares. HE 10 X.
Neumonas intersticiales 37
El patrn histolgico est caracterizado por afeccin difusa por acmulo de nu-
merosos macrfagos de los espacios areos distales; los septos alveolares se en-
cuentran engrosados por infiltrado inflamatorio de clulas plasmticas y algunos
eosinfilos, adems de hiperplasia de neumocitos tipo II y agregados linfoides.
Los principales hallazgos que distinguen a la NID de la bronquiolitis respiratoria
es que la primera afecta al pulmn de una manera difusa y uniforme y hay ausen-
cia de distribucin bronquiolocntrica. Los macrfagos intraluminales con pig-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 4--8. Con la tincin de Masson se observa el engrosamiento del intersticio por
colgena y abundantes macrfagos intraalveolares de aspecto espumoso y cuboidali-
zacin del epitelio alveolar por hiperplasia de neumocitos tipo II. Masson 10 X.
Neumonas intersticiales 39
Figura 4--9. Patrn de neumona intersticial linfoide. Se observa un folculo linfoide ro-
deado de escaso infiltrado inflamatorio. HE 10 X.
CUADRO CLNICO
existe una relacin entre no fumadores/fumadores de 2:1, mientras que los pa-
cientes con FPI, NINE, NIA, NIL y AAE no tienen relacin con el tabaco. Es im-
portante el interrogatorio dirigido a buscar antecedentes relacionados con una
neumona intersticial, como infecciones virales, exposicin a alergenos, metales
pesados, contaminantes, radiaciones, enfermedades del tejido conectivo, uso de
algunas drogas, principalmente citotxicas, etc., para que se pueda determinar si
el paciente cursa con una neumona intersticial idioptica o si tiene un determina-
do patrn histolgico relacionado con una enfermedad subyacente; tal vez la ms
importante sea para FPI, en la que el patrn histolgico es de una NIU y obvia-
mente sin ningn antecedente etiolgico, ya que la NIU es la variedad histolgica
ms frecuentemente encontrada, pero en muchas ocasiones relacionada con otra
enfermedad.
El inicio de los sntomas es gradual, en la mayora de los casos con disnea len-
tamente progresiva, la cual puede llevarse desde algunos meses hasta varios aos;
una minora de pacientes con NINE y AAE pueden tener una presentacin sub-
aguda, y los pacientes con NIA tienen una enfermedad previa sugestiva de infec-
cin viral del aparato respiratorio superior, sntomas generales y disnea que pro-
gresa rpidamente en algunos das; los pacientes generalmente se presentan con
evolucin menor de tres semanas. Adems de la disnea, los pacientes presentan tos,
habitualmente seca y difcil de controlar. Pueden presentarse otros sntomas
como fatiga, prdida de peso, fiebre, mialgias y artralgias. A la exploracin fsica
se puede encontrar incremento en la frecuencia respiratoria, disminucin en la am-
plitud de los movimientos respiratorios, estertores crepitantes de predominio basal,
cianosis distal e hipocratismo digital. Desde etapas tempranas se puede auscultar un
reforzamiento del segundo ruido en foco pulmonar que traduce datos de hiperten-
sin pulmonar. En algunos casos, casi siempre avanzados, los pacientes pueden
llegar con datos de descompensacin de cor pulmonale.1,2,7,8,27,28,30,36,38,43--49
ASPECTOS RADIOLGICOS
A B
Figura 4--10. A. NIU. Radiografa de trax que muestra imagen reticular de predominio
perifrico y basal, panal de abeja y disminucin del volumen pulmonar. B. En la TAC de
alta resolucin se observa un patrn reticular de predominio perifrico, panal de abeja
ms importante en lbulos inferiores y una bronquiectasia por traccin.
A B
Figura 4--12. NIA. La radiografa muestra infiltrado alveolar bilateral en parches, con
broncograma areo.
A B
A B
ASPECTOS FUNCIONALES
A B
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
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Neumonas intersticiales 51
INTRODUCCIN
Definicin
Actualmente se tienen dos entidades clnicas reconocidas para definir y tratar esta
patologa, basados en el Consenso Americano--Europeo de 1993.3 Dicho consen-
so defini una clasificacin para la lesin pulmonar aguda (ALI) que requiere la
53
54 Clnica de neumologa (Captulo 5)
Tanto ALI como SIRA son multietiolgicos (cuadro 5--2). La sepsis grave conti-
na siendo la causa ms frecuente.6--8 Otros factores clnicos encontrados con alto
riesgo son: multitransfundidos durante la terapia de rescate del choque hemorrgi-
co, broncoaspiracin, pancreatitis aguda grave (predominando el tipo necrohemo-
rrgico), trauma severo, especialmente el politraumatizado, trauma profundo de
trax con contusin, neumona; tambin puede estar asociado, y es diagnstico di-
ferencial de la embolia grasa, en las fracturas cerradas de fmur, quemaduras gra-
ves, coagulacin intravascular diseminada y circulacin extracorprea.8,9
La manifestacin primordial se presenta como una complicacin catastrfica
y aguda en un paciente que tiene factores de riesgo para el desarrollo de esta pato-
loga. Las definiciones pasadas mencionaban la necesidad de excluir a pacientes
con enfermedades previas o conocidas crnicas de cardiopulmonares;3,5,8 actual-
mente las tendencias y el consenso han excluido nicamente a enfermos con las
presiones de cua elevadas > 18 mmHg como la causa de falla pulmonar de ori-
gen cardiovascular; se han establecido los criterios radiogrficos y fisiolgi-
cos.2,3 El punto clave del SIRA es la presencia de hipoxia refractaria a las medidas
convencionales de oxigenacin y ventilacin mecnica; persiste la evidencia de un
aumento en el espacio muerto y una disminucin grave de la distensibilidad pul-
monar.1,10 La manifestacin radiolgica de la enfermedad considera la presencia
de infiltrados alveolares difusos, asimtricos bilaterales con una silueta cardiaca
normal. Es importante destacar que la sola presencia de datos clnicos y hemodin-
micos de falla ventricular izquierda descarta la posibilidad de SIRA (cuadro 5--4).
En el pulmn, los neumocitos tipo I son las clulas alveolares que constituyen la
mayor superficie para el cambio de gas del alveolo y tienen funciones para man-
Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda 55
cia respiratoria aguda PaO2/FIO2 < 200 torr, infiltrados difusos bilaterales, presin capi-
(SIRA) lar en cua < 18 mmHg, en ausencia de elevacin de la presin
de llenado del ventrculo izquierdo
Fisiopatologa
IL--13
Factor de crecimiento C
Epinefrina
Receptor soluble TNF
Antagonista del receptor de leucotrieno B4
CD--14
Protena lipopolisacrido
Detonador inicial
S Sepsis
S Choque
S Trauma
S Pancreatitis
S Etc.
Respuesta Respuesta
proinflamatoria antiinflamatoria
local local
Respuesta sistmica
Causa Intervencin
desencadenante teraputica
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
C H A O S
Compromiso Homeostasis Apoptosis Falla orgnica Inmuno-
cardiovascular mltiple supresin
blanco del TNF incluyen las clulas del endotelio, monocitos, macrfagos, PMN
y fibroblastos. Hay receptores de TNF en el hgado, msculos, riones, pulmo-
nes, as como en el tracto intestinal. TNF se refiri originalmente como caquec-
tina por el sndrome de consumo severo que produca, relacionado con la supre-
sin de la actividad de lipoproteinlipasa, utilizacin disminuida de la glucosa e
inhibicin del uso de acetato por los adipocitos. TNF estimula la liberacin de
IL--1, IL--6, IL--8, factor activador de plaquetas (PAF), leucotrienos, prostaglan-
dinas y tromboxano A2, adems de la produccin de TNF y la liberacin de ma-
crfagos.11 TNF estimula la produccin de PMN de la mdula sea y aumenta la
actividad fagoctica. El TNF estimula la actividad de las molculas de adhesin
y activa las cascadas del complemento y la coagulacin. El incremento de la per-
meabilidad vascular resulta del dao por el TNF a clulas del endotelio capilar.
El TNF puede inducir al hipotlamo para producir la fiebre, y es responsable de
la produccin de xido ntrico y de la hipotensin refractaria en el choque spti-
co.11,23,30 Los efectos filolgicos del TNF incluyen fiebre, alteraciones de la
coagulacin, taquicardia, hipotensin, leucopenia y disfuncin heptica.9,10,13,15
Otro componente de la cascada proinflamatoria de la lesin pulmonar son las in-
terleucinas (IL). La IL--1 activa las cascadas del complemento y la coagulacin
y estimula directamente la produccin de TNF y otras molculas proinflamato-
rias. Se ha experimentado de forma extensa con el uso de antagonista del receptor
de IL--1 en pacientes con sepsis severa y choque sptico aunado a SIRA, pero,
a pesar de los beneficios demostrados en animales experimentales, los ensayos
controlados en humanos fallaron al no demostrar un beneficio significativo en la
sobrevida.3,4,36 La IL--4 aumenta la adhesin de PMN a las clulas del endotelio,
regula el crecimiento y la diferenciacin de factores de hematopoytico, clulas
T, induce la expresin de antgenos en mastocitos y suprime a IL--8. La IL--6 es
un reactante de fase aguda que es liberado por el hgado y otras clulas. Es un
agente pirgeno activador de linfocitos y propicia la replicacin de fibroblastos
(importante en la fase 3 del SIRA).2,3,6,36 La IL--6 puede contrarregular a TNF e
IL--1. La produccin y proliferacin de fibroblastos est aunada a la produccin
de colgena como parte de la funcin reparativa. Algunos reportes han encontrado
que el nivel de IL--6 circulante tiene correlacin con la severidad de la sepsis y
de la falla terminal de un rgano.2--4 La citocina proinflamatoria IL--8 es produci-
da por linfocitos y monocitos perifricos y del endotelio vascular, por lo que fre-
cuentemente se refiere como pptido activador de neutrfilos o factor quimiotc-
tico de los neutrfilos. La IL--8 es quimiotctica para PMN y linfocitos, inhibe
la adhesin de leucocitos en el endotelio vascular y promueve la infiltracin del
tejido por PMN y linfocitos.37 El grupo de molculas antiinflamatorias (cuadro
5--3) es IL--4, IL--10.31,32 Son capaces de bloquear la produccin del citocinas
proinflamatorias IL--1, IL--8 y TNF;38 adems de la citocinas proinflamatorias,
hay tambin varias quimiocinas que tienen las propiedades proinflamatoria y re-
Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda 61
parativa11 (estas protenas se agrupan segn la ubicacin de dos grupos de los cua-
tro cidos de amino de cistina contenidos en su estructura primaria del cido de
amino). Las clulas inflamatorias activadas, PMN, son capaces de liberar enzi-
mas proteolticas y los radicales txicos de oxgeno que se disean para formar
parte de su defensa inflamatoria contra el agente que los incita.10 La actividad en-
zimtica se caracteriza por actividad de lisosimas, elastasas y otras proteasas que
son liberadas por neutrfilos activados y pueden tener como resultado el dao del
tejido que dirige a la inflamacin y el edema adicionales. La defensa endgena
contra las enzimas proteolticas es la produccin de antiproteasas, como la anti-
tripsina a1 (inhibidor de proteasa a1).4 Los radicales libres de oxgeno se produ-
cen como parte de la respuesta proinflamatoria, no pueden ser neutralizados ade-
cuadamente por el sistema antioxidante de defensa pulmonar, y son generalmente
exacerbados cuando se mejora la perfusin pulmonar (lesin por reperfusin).4
Grandes cantidades de radicales libres de oxgeno, como superxido, hidrxido
y perxido, dan como resultado hidroxilacin del DNA, oxidacin de las prote-
nas, peroxidacin de lpidos, oxidacin de grupos de sulfhidrilo con inactivacin
de los enlaces disulfuro de varias enzimas, despolimerizacin de polisacridos
y del agotamiento de tiol. Puede ocurrir tambin la hidroxilacin de bases nuclei-
cas que, como resultado, generan anormalidades del DNA y alteraciones de la
transcripcin del gen. Los radicales txicos del oxgeno pueden conducir a la
muerte de la clula por la oxidacin de los lpidos en la membrana de la clula
(una va a la apoptosis). La defensa normal del sujeto contra los radicales libres
de oxgeno incluye a superxido sintetasa, superxido dismutasa, catalasa y glu-
tatin intracelular.4,10
El factor activador de plaquetas (PAF) es un fosfolpido liberado por los PMN,
de monocitos, basfilos, eosinfilos y de las clulas del endotelio, capaz de gene-
rar la agregacin progresiva plaquetaria y la generacin de los productos de ci-
clooxigenasa y lipooxigenasa a partir del cido araquidnico.4,10 El resultado de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Fase fibroproliferativa
Tratamiento
Figura 5--2. Dilatacin del rbol bronquial y congestin focal del parnquima pulmonar.
lela al manejo del SIRA. La piedra angular del tratamiento es el apoyo con venti-
lacin mecnica.27--30
El objetivo fundamental es mejorar la oxigenacin, asegurar el aporte de ox-
geno (DO2) a los tejidos y reducir el trabajo ventilatorio.
Como siempre sucede en medicina, no existe un protocolo universal que se
pueda emplear 100% seguro y efectivo en todos los enfermos; las pautas para el
apoyo ventilatorio del paciente con SIRA, segn el consenso Americano--Euro-
peo de 1999, son:2--5
1. Los mdicos deben escoger un modo de ventilacin mecnica que sea capaz
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
vas se deben hacer para disminuir el FIO2 a niveles < 0.55, si es posible. El
uso de PEEP puede ayudar con la reduccin de la FIO2.
7. Cundo la oxigenacin es inadecuada, se debe considerar el uso de sedacin
y relajacin o los cambios de la posicin (decbito prono) y estrategias para
aumentar la entrega de oxgeno a los tejidos.
8. Empleo de una curva de flujo desacelerado para permitir mayor tiempo de
contacto del gas en el alveolo, as como incrementos necesarios en la pausa
inspiratoria y manipulacin de la relacin I:E.
Decbito prono
Esta maniobra de rescate fue descrita primeramente para los enfermos peditri-
cos, y ha tomado fuerza por su empleo en adultos por Gattinoni; con la maniobra
de decbito prono se obtiene el reclutamiento alveolar y el rescate de zonas de-
pendientes del pulmn; puede emplearse en sujetos con abdomen abierto, ciruga
de trax, ciruga de columna, etc.; slo est contraindicada en enfermos con trax
inestable no fijado, fracturas de pelvis con fijadores externos y lesiones graves
de la pared anterior del trax; se obtienen los siguientes beneficios (figuras 5--4,
5--5 y 5--6):40--42
Figura 5--3. Muestra descamacin de los neumocitos hacia la luz de los alveolos, engro-
samiento de las paredes, infiltrado inflamatorio y edema importante.
Ventilado y perfundido
Corazn
Perfundido y no ventilado
O2 Ventilado y perfundido
Figura 5--6. Enfermo con proteccin facial, capnografa, circuito cerrado de aspiracin
y Swan--Ganz.
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6
Asma
hacia la obstruccin de las vas areas, donde participa el espasmo del msculo
liso bronquial y diferentes grados de inflamacin caracterizada por edema, secre-
cin mucosa abundante y participacin de una gran variedad de clulas inflama-
torias. La presencia de reversibilidad parcial de la obstruccin en algunos pacien-
tes indica remodelacin estructural de las vas areas, que tambin suele ocurrir
con el tiempo.
La eleccin del medicamento apropiado depender de la severidad de la enfer-
medad (intermitente, moderada persistente, severa persistente), extensin de la
reversibilidad, agudeza y cronicidad, patrn de actividad de la enfermedad (exa-
cerbacin relacionada con virus, alergenos, ejercicio) y la edad de presentacin
(infancia, nios, adultos).
71
72 Clnica de neumologa (Captulo 6)
DEFINICIN
PATOGENIA
Gentica
Existe una contribucin hereditaria importante a las causas subyacentes del asma
y las enfermedades alrgicas. Sin embargo, el patrn hereditario del asma de-
muestra que es un trastorno gentico complejo, como se ve en la hipertensin, la
aterosclerosis, la artritis y la diabetes mellitus. El asma no puede ser clasificada
simplemente como un modelo de herencia autosmica dominante, recesiva o li-
gada al sexo.1 Los genes que modifican la enfermedad han demostrado relacin
con las siguientes regiones cromosmicas: 5q31 (niveles elevados de IgE total
y eosinfilos); citocinas IL--4, 5 y 13; CD14 (receptor de endotoxina importante
en el inicio de la respuesta inmunitaria innata); cromosoma 6 (complejo mayor
de histocompatibilidad, complejo del factor de necrosis tumoral) (inflamacin
del asma); cromosoma 11q13 (candidato del receptor de alta afinidad de la IgE);
cromosoma 12 (asma) y 13q (atopia y asma), entre otros. Recientemente, el gen
ADAM 33 codifica una protena conocida como metaloproteasa, que es una pro-
tena de procesamiento enzimtico asociada comnmente con el asma.2
Las investigaciones recientes se han dirigido hacia la caracterstica de genes
relacionados a la respuesta C--adrenrgica, la va 5--lipooxigenasa y el receptor
de glucocorticoides. En el futuro, los tratamientos del asma podrn ser individua-
lizados con base en la naturaleza y variaciones polimrficas de los diferentes ge-
nes encontrados, tanto en el asma aguda como en la crnica.3
Los sntomas clnicos y la fisiopatologa del asma son de gran importancia para
reconocer la obstruccin presente, y se deben considerar los siguientes factores:
Asma 73
Edema de la mucosa
Los mediadores que conducen a la contraccin del msculo liso bronquial, hista-
mina, cisteinil leucotrienos y bradicinina aumentan la permeabilidad de la mem-
brana capilar y causan edema de la mucosa. Los cambios en los tejidos de las vas
areas conducirn tambin a la obstruccin del flujo areo.
Hipersecrecin de moco
En el asma severa existe una sobreproduccin de moco que reduce mecnica-
mente la luz de las vas areas; se forman tapones que la obliterarn. El desarrollo
74 Clnica de neumologa (Captulo 6)
Inflamacin
Remodelacin
HIPERREACTIVIDAD DE LA VA AREA
Clasificacin
pulmonar. Con base en este tipo de evaluacin, la severidad del asma se ha clasifi-
cado en intermitente y tres niveles de enfermedad persistente: leve, moderada y
severa. Cuando un paciente ya est recibiendo tratamiento, la clasificacin de
severidad debe estar basada en los rasgos presentes y el tipo de medicacin diaria
que el paciente est recibiendo. De esta manera, un paciente con sntomas prolon-
gados de asma persistente, a pesar de estar recibiendo el medicamento adecuado
para esta categora sin respuesta, debe ser considerado como asma persistente
moderada. Hacemos nfasis en que este esquema de clasificacin pertenece a la
severidad de la enfermedad crnica; los pacientes con sntomas intermitentes
(asma inducida por virus en nios) pueden tener deterioro severo en la funcin
pulmonar durante exacerbaciones agudas. Es de hacer notar que los individuos
con bajos ingresos, nulo servicio mdico y en poblaciones rurales tienen un ries-
go mucho ms elevado para desarrollar asma severa.9--11
ETIOLOGA
Alergenos
Contraccin del
msculo liso
Mastocito Histamina, leucotrienos
* Sntomas inmediatos
Produccin de IgE * Sibilancias episdicas
Alergeno Linfocito B
IL--4 Inflamacin
* El alergeno estimula tanto a mastocitos como a linfocitos Th2 y produce interleucinas 4, 5 y 13.
La IL--4 estimula a clulas B para producir IgE, que se adhiere a mastocitos; IL--5 y 13 atraen eosi-
nfilos al sitio de inflamacin.
Infecciones
Ejercicio
Exposicin microbiana
Virus
Bacterias
Parsitos
Exposicin Variantes genticas
que modifican la
Dosis respuesta inmunitaria
Va
Frecuencia
Tiempo/edad
Otras exposiciones
Respuesta inmunitaria
Th1
T reguladores
Tolerancia
Antiinflamatorios no esteroideos
Reflujo gastroesofgico
Factores psicosociales
DIAGNSTICO
El asma es una enfermedad obstructiva (definida por una disminucin del FEV1/
FVC), pero difiere de otras enfermedades pulmonares obstructivas (enfisema, fi-
brosis qustica) en cuanto que la capacidad de difusin es normal y la obstruccin
de las vas areas es habitualmente reversible (parcial o completamente). Las
medidas de funcin pulmonar son esenciales para valorar la severidad, monitoreo
y respuesta teraputica. La espirometra es fundamental para valorar a los pacien-
tes con sospecha de asma. Las medidas del flujo espiratorio mximo (FEM) en
casa son guas de ayuda para valoracin, alertar sobre la gravedad de la obstruc-
cin y monitorear la respuesta teraputica.
Las anormalidades de la espirometra durante una exacerbacin incluyen re-
duccin de FEV1, PEF y FEV1: relacin de la capacidad vital forzada y un incre-
mento en la FEV1 (> 12 a 15%) como respuesta a un broncodilatador. No demos-
trar una mejora no debe ser interpretado como evidencia absoluta de enfermedad
irreversible o de la obstruccin de las vas areas, ya que el componente principal
de la obstruccin de las vas areas es la inflamacin, no el broncoespasmo. Para
demostrar la magnitud de la reversibilidad se requiere la administracin de corti-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Metacolina
La hiperreactividad de las vas areas es una caracterstica fisiolgica del asma,
y su presencia puede ser de ayuda en el establecimiento del diagnstico de sta.
La hiperreactividad no es diagnstica para asma. Los mtodos ms empleados
para evaluar la hiperreactividad bronquial son la histamina y la metacolina por
va inhalatoria (estmulo directo), y prueba de reto con ejercicio (estmulo indi-
recto), pero se pueden utilizar los antgenos o contaminantes ambientales que el
paciente ha detectado como posibles disparadores. El estmulo directo acta so-
bre los receptores principales en el msculo liso bronquial, estimulando directa-
mente la contraccin. El estmulo indirecto produce contraccin a travs de uno
o ms mecanismos intermedios, incluyendo reflejos locales o neurocentrales,
que activan clulas inflamatorias (mastocitos que liberan mediadores no depen-
dientes de IgE) u otros. Los estudios de broncoprovocacin con metacolina son
ms sensibles pero menos especficos que con ejercicio para el diagnstico de
asma. La hiperreactividad indirecta de las vas areas se correlaciona mejor con
la severidad del asma. Para realizar la broncoprovocacin con metacolina, se ini-
cia con dosis mnimas, que se van incrementando hasta que el VEF1 disminuye
en 20% (PC20); se considera positiva cuando la PC20 se consigue con una dosis
igual o menor a 8 Ng/mL de metacolina, ya que a estas dosis en una persona nor-
mal no se presenta obstruccin bronquial. La provocacin bronquial es de ayuda
para hacer diagnstico diferencial cuando la historia clnica, la exploracin fsica
y las funciones pulmonares basales no son acordes para confirmar el diagnstico
clnico, o bien en la tos como variante del asma y la evaluacin de la disnea indu-
cida por el ejercicio.
La prueba tiene riesgos importantes, ya que puede inducir respuestas graves
a dosis bajas, tanto de tipo inmediato como de tipo tardo.
La positividad de la prueba no es diagnstica si se practica aislada, ya que exis-
te hiperreactividad en otras enfermedades, por ejemplo, infeccin viral y bron-
quitis crnica o en sujetos sanos.
Ejercicio
Para establecer el diagnstico de hiperreactividad bronquial, se practica una
prueba de reto con ejercicio durante 4 a 10 minutos para lograr el consumo de
Asma 83
50% o ms del oxgeno predicho mximo. Con el ejercicio hay prdida de calor
y agua en las vas areas, y se provoca broncoespasmo. Aumenta el ritmo cardia-
co y la utilizacin del oxgeno de 80 a 90% durante seis a ocho minutos. Como
medidas de funcin pulmonar se determina la FEV1 antes y despus del ejercicio
con intervalos de cinco minutos durante 20 a 30 minutos.
Otro mtodo consiste en que el paciente corra o camine rpidamente durante
4 a 10 minutos. Se puede monitorizar el FEM antes del reto. Se considera positiva
para hacer diagnstico de broncoespasmo inducido por ejercicio cuando exista
una disminucin > 10% consistente y una disminucin > 15% basal.
Radiografa de trax
La radiografa de trax es de poca utilidad; en muchos casos es imprescindible
para hacer diagnstico diferencial y descartar complicaciones. Durante exacer-
baciones agudas comnmente hay hiperinflacin o atrapamiento areo con au-
mento del volumen pulmonar, hemidiafragmas aplanados, arcos costales hori-
zontalizados, aumento de los espacios intercostales y taponamiento mucoso que
produce atelectasia; en el asma severa puede ocurrir un neumotrax o un neumo-
mediastino. La TAC, en el diagnstico y tratamiento del asma, no se ha valorado
completamente.26
Biometra hemtica
Cuenta de clulas blancas de sangre perifrica. La eosinofilia sangunea es co-
mn en el asmtico con antecedentes atpicos, as como en pacientes de difcil
control, sin olvidar que en nuestro medio las parasitosis cursan con eosinofilia
elevada. En nios, el incremento absoluto de la cuenta de eosinfilos puede ser
un predictor de riesgo de asma a futuro.
Citologa nasal
Se usa en la rinitis alrgica como estudio primario, y debe indicarse sobre todo
si el paciente tiene asociacin de ambas. Una tcnica sencilla, rpida y prctica
84 Clnica de neumologa (Captulo 6)
Determinacin de inmunoglobulinas
Se debe solicitar el panel completo: IgA, IgG, IgM, IgE e IgD. Sin embargo, es
de mayor utilidad la inmunoglobulina IgE total y cuantificacin de IgE especfica
en contra de diferentes antgenos.
PRUEBAS CUTNEAS
OTROS ESTUDIOS
Broncoscopia
Permite observar los bronquios y tomar muestras de secreciones; es un mtodo
sencillo, semiinvasivo; puede producir mayor espasmo, es utilizado cuando exis-
te duda diagnstica.
Gases arteriales
La medicin de gases arteriales es la mejor forma de saber el impacto que ha cau-
sado la obstruccin y la repercusin en la homeostasis general; no es necesaria
para el examen rutinario del paciente asmtico. En un paciente estable los valores
son normales; en una crisis en la primera etapa existe normoxemia e hipocapnia,
y en casos muy graves hipoxemia con hipercapnia; en el paciente con crisis se
justifica para decidir su internamiento hospitalario, la necesidad de cuidados in-
tensivos y el uso de ventilacin asistida.
En exacerbaciones agudas, las anormalidades observadas en etapas tempranas
en los gases sanguneos son alcalosis respiratoria e hipocarbia con presin parcial
de oxgeno normal. Con el aumento de la severidad del asma, la hipoxia se inten-
sifica y las alteraciones en el dixido de carbono y pH deben vigilarse estrecha-
mente. La presencia de un pCO2 normal sugiere fatiga del paciente; no obstan-
te, la acidemia y un incremento de pCO2 sugieren fallo respiratorio. Un paciente
con exacerbacin severa puede progresar a estados de hipoxemia con alcalosis
respiratoria, hipoxemia con pH y pCO2 normal a los estados de falla respiratoria.
El reconocimiento de esta posible progresin es esencial para que un mdico tra-
tante no d un falso sentido de seguridad cuando estn presentes los resultados
del gas sanguneo consistentes en una exacerbacin moderada.
Oximetra de pulso
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Infantes y nios
La disnea, el sntoma principal en el asma, se presenta con frecuencia en estas
edades. Aproximadamente 20% de todos los nios tienen al menos una enferme-
86 Clnica de neumologa (Captulo 6)
dad con dificultad respiratoria en el primer ao de vida, cerca de 33% a los tres
aos y ms de 50% a los seis aos de edad. La mayora de estos episodios son
desencadenados por infecciones virales del aparato respiratorio. Existen otras
causas, incluyendo la fibrosis qustica, anormalidades anatmicas como anillo
vascular, traqueomalacia y broncomalacia, aspiracin de cuerpo extrao y reflujo
gastroesofgico, entre otras.
La dificultad respiratoria transitoria est asociada con disminucin de la fun-
cin pulmonar (posiblemente relacionada con el tamao pulmonar) al nacimien-
to, que con el tiempo tiende a normalizar. La dificultad respiratoria de ataque tar-
do est asociada con una tendencia elevada hacia sensibilidad alrgica y funcin
pulmonar estable al menos durante la primera dcada de vida. La dificultad respi-
ratoria persistente es ms comn en nios con padres asmticos; se relaciona fre-
cuentemente con virus sincicial respiratorio y aqullos con sensibilidad alrgica
al hongo Alternaria.
Para identificar los pacientes con alto riesgo de desarrollar asma se han utiliza-
do los siguientes parmetros: en nios con seguimiento desde el nacimiento hasta
la adolescencia, nios con una historia de dificultad respiratoria recurrente (ms
de tres episodios en un ao, con diagnstico mdico) y algn criterio mayor (pa-
dres asmticos, dermatitis atpica o sensibilidad a aeroalergenos), o dos criterios
menores (eosinofilia perifrica mayor o igual a 4%, sensibilidad alimentaria, di-
ficultad respiratoria no relacionada con infecciones), tienen 65% de probabilidad
de tener asma a los seis aos de edad. Si no hay ninguno de estos criterios, las
probabilidades de que un nio tenga asma a esta edad es menor de 5%.
Adultos
Como ocurre en el nio, las caractersticas clnicas principales son tos, dificultad
respiratoria y disnea; debido a que el asma puede ser intermitente en su severidad,
las anormalidades en el examen fsico y en la funcin pulmonar pueden no estar
presentes en el momento de la valoracin. El diagnstico de asma requiere de una
buena historia clnica, exploracin fsica y pruebas funcionales respiratorias.
Diversos factores pueden causar dificultad respiratoria y enmascarar un cua-
dro de asma. Incluyen obstruccin de las vas respiratorias, cuerpos extraos,
compresin traqueal y enfermedad traqueal luminal o extraluminal y disfuncin
de cuerdas vocales. Los pacientes con disfuncin de cuerdas vocales tienen sn-
drome respiratorio agudo y estertores audibles; en algunos pacientes el cuadro
clnico puede ser ms complicado si coexisten la disfuncin y el asma. Las causas
ms comunes de enfermedad pulmonar obstructiva crnica en adultos, enfisema
y bronquitis, se pueden diferenciar del asma con base en la capacidad de difusin
del enfisema, tos y produccin de esputo en la bronquitis crnica y una historia
Asma 87
TRATAMIENTO
Medicamentos
Agonistas C--adrenrgicos
estar alerta si los cuadros se presentan dos veces por semana aun utilizando estos
medicamentos para alivio de sntomas, y se deben buscar las causas desencade-
nantes como una intervencin ms agresiva y apropiada (cuadros 6--1 y 6--2).
Los agonistas--C de accin prolongada salmeterol y formoterol son efectivos
para el tratamiento de asma persistente o moderada; no deben ser usados como
monoterapia en pacientes con requerimientos de medicacin para control diario.
Sin embargo, en pacientes que reciben corticosteroides inhalados con asma mal
controlada, estos agentes mejoran el control y la respuesta. Una vez que el control
del asma se ha logrado despus de la introduccin de un agonista--C de accin pro-
longada, se debe reducir, pero no eliminar completamente (cuadro 6--3).
Hay inters en el desarrollo de nuevos medicamentos como el levalbuterol; se
cuestionan las ventajas y desventajas de su uso en trminos de eficacia y seguri-
dad y los avances relativos del uso de levalbuterol en lugar de albuterol racmico.
88 Clnica de neumologa (Captulo 6)
Teofilina
La teofilina, una metilxantina, es un broncodilatador que puede tener efectos
antiinflamatorios leves. Las preparaciones de teofilina de liberacin lenta y ami-
90 Clnica de neumologa (Captulo 6)
cientes, incluso bien dentro de las dosis teraputicas. En los nios que toman teo-
filina, un problema para los padres y maestros es la sugestin de que la teofilina
pueda afectar adversamente el desarrollo escolar; debe evitarse en nios con tras-
tornos de conducta.29
Cromoln y nedocromil
Antagonistas de leucotrienos
Son cidos grasos biolgicamente activos, derivados del metabolismo oxidativo
del cido araquidnico, una parte integral de la membrana celular. Los cisteinil
leucotrienos (LTC4, LTD4 y LTE4) son derivados de eosinfilos, mastocitos y ma-
crfagos alveolares en combinacin con receptores especficos, CysLT1 y
CysLT2. La mayora de las acciones de los cisteinil leucotrienos son producto de
la interaccin con el receptor CysLT1 que puede conducir a la contraccin del
msculo liso de las vas areas, quimiotaxis de leucocitos e incremento de la per-
meabilidad vascular. Las acciones de los leucotrienos se previenen por inhibicin
de la sntesis de los cisteinil leucotrienos inhibidores de la 5lipooxigenasa (zi-
leuton) o antagonistas de los receptores de leucotrienos (zafirlukast y montelu-
kast, pranlukast). De estos compuestos, los antagonistas de los receptores son
ahora los ms usados en el tratamiento del asma. Los antagonistas de los recepto-
res han sido utilizados para inhibir el broncoespasmo inducido por el ejercicio,
para modificar la respuesta de las vas areas a antgenos inhalados y mejorar la
funcin de las vas areas en pacientes con asma crnica. En adultos con asma,
los antagonistas de los receptores de los leucotrienos pueden mejorar la obstruc-
cin de la vas areas entre 8 y 13%, reducen la necesidad de agonistas C--adrenr-
gicos y disminuyen las exacerbaciones de asma. Los antagonistas de los recepto-
res de los leucotrienos son menos efectivos en trminos de mejora de la funcin
pulmonar y disminucin de las exacerbaciones, en comparacin con corticoste-
roides inhalados. Si se usan en conjunto existe un buen control del asma. La con-
veniencia de tomar una sola dosis oral una vez por da (montelukast sdico) es
segura y prctica.3
Glucocorticoides
Los glucocorticoides son agentes antiinflamatorios ms potentes y tiles para el
tratamiento del asma. Su eficacia est relacionada con muchos factores, inclu-
Asma 93
de este control (remisin) tan prolongado como sea posible, con la menor canti-
dad de efectos colaterales. Estas acciones iniciales habitualmente requieren dosis
elevadas o ms frecuentes. La terapia para remitir sntomas habitualmente re-
quiere una carga de corticosteroides orales de 0.5 a 1 mg/por da de prednisona
por cinco das; lo mximo para el adulto es de 40 a 60 mg/da; la duracin de la
dosis variar entre los pacientes; la meta debe ser la funcin pulmonar mxima,
minimizar los sntomas y disminuir el uso de medicamentos de rescate. En algu-
nos pacientes, se debe iniciar a dosis suficiente para mantener la remisin inicial
por periodos prolongados de tiempo.
La dosis y el tipo de medicacin pueden estar influidos por la edad (liberacin
sistmica, efectos adversos), costo y la familiaridad de los mdicos con los pro-
ductos disponibles. La interrupcin brusca de estos antiinflamatorios es causa
importante de exacerbaciones del asma.
94 Clnica de neumologa (Captulo 6)
Asma aguda
Las exacerbaciones del asma (ataques de asma) pueden ocurrir por varias razones
(infecciones virales respiratorias, exposicin a alergenos, ingestin de cido acetil-
saliclico o retiro del medicamento, particularmente de los corticosteroides inha-
lados). El tratamiento de estas exacerbaciones depender de la edad del paciente
y la severidad de los episodios en el momento de la evaluacin (cuadro 6--4). Las
exacerbaciones leves pueden ser tratadas en casa con atencin mdica, los planes
de accin basados en los sntomas; las exacerbaciones agudas severas de asma
son potencialmente amenazadoras de la vida y requieren valoracin crtica y tera-
pia apropiada (cuadro 6--5). Para determinar la severidad de una exacerbacin de
asma pueden ser evaluados varios factores de la historia clnica, examen y valora-
cin de la funcin pulmonar (cuadro 6--6). Para pacientes con exacerbaciones
severas para requerir la evaluacin del paciente de consulta externa, son necesa-
rios y apropiados una historia precisa y un examen mdico antes del comienzo
del tratamiento (cuadro 6--6). Son de importancia clnica la severidad de los snto-
mas, medicacin actual (incluyendo uso de corticosteroides reciente), ataque de
sntomas y visitas previas al departamento de emergencia u hospitalizacin. Ade-
ms, un examen fsico para determinar los signos vitales y auscultacin del trax
por sonidos de la respiracin/dificultad respiratoria o pecho silbante, la atencin
cuidadosa debe ser dirigida hacia la vigilancia, cianosis y uso de msculos acce-
sorios de la respiracin (retraccin o respiracin abdominal en nios). Colectiva-
mente, estos hallazgos pueden proporcionar ideas objetivas de los niveles de se-
veridad del asma. La valoracin de la funcin pulmonar usando medidas del flujo
mximo o espirometra (FEV1 y FVC) es esencial para determinar ms precisa-
mente los niveles basales de la obstruccin de las vas areas y la ltima respuesta
a la terapia. Con la obstruccin severa de las vas areas (FEV1 menor de 40%)
o una historia de compromiso respiratorio severo, la toma de gases arteriales pue-
de valorar la oxigenacin y la concentracin de dixido de carbono como un indi-
cador de fallo respiratorio.
El tratamiento inicial consiste en administrar oxgeno manteniendo una satu-
racin a 90% (95% en nios) e inhalar agonistas C2 (cuadro 6--6). Los agonistas
C2 de accin rpida deben administrarse por nebulizacin con inhalador dosis
medida, con espaciador para obtener broncodilatacin ms rpida, menos efectos
colaterales y menor tiempo en el departamento de emergencia. Para obstruccin
de las vas areas que no responde adecuadamente a la liberacin del broncodila-
tador, la terapia con micronebulizador continuo ha demostrado ser ms efectiva
administrada intermitentemente. La administracin de epinefrina subcutnea o
intramuscular debe reservarse para situaciones de emergencia cuando el uso de
agonistas C2 inhalados no es posible o cuando la obstruccin de las vas areas
es parte de una reaccin anafilctica ms generalizada.
Asma 95
Asma crnica
Formulando una estrategia para el tratamiento del asma crnica, los objetivos de
la terapia necesitan ser desarrollados e incluir que determine el control del asma.
Los siguientes criterios no pueden ser llevados a cabo en todos los pacientes, pero
proporcionan criterios razonables para el tratamiento (cuadros 6--1 y 6--2):
Asma 99
Evaluacin inicial
S Historia clnica (HC), examen fsico (auscultacin), utilizacin de msculos pectorales, fre-
cuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, PFE o FEV1, saturacin de oxgeno, gases en san-
gre del paciente in extremis y otros estudios segn est indicado.
Tratamiento inicial
S C2agonista inhalatorio de accin corta, generalmente nebulizado, una dosis cada 20 min du-
rante 1 h.
S Oxgeno para alcanzar una saturacin de oxgeno > 90% (95% en nios).
S Corticoides sistmicos si no hay respuesta inmediata o si el paciente tom recientemente cor-
ticoides orales o si el episodio es severo.
S La sedacin est contraindicada en el tratamiento de las exacerbaciones.
Repetir evaluacin
Examen fsico, PFE, saturacin de O2,
otros estudios segn se requieran
Mejora No mejora
Nota: los tratamientos preferidos son C2 --agonistas a dosis altas y corticosteroides; si los
C2 --agonistas no estn disponibles se puede considerar el uso de teofilina.
Figura 6--3. Manejo de la crisis de asma. Cuidado hospitalario. (Continuacin.)
dos pero apropiados para la severidad del asma. Cuando se lleva a cabo el control,
un descenso de la categora cuidadosa en la terapia est considerado para mante-
ner la remisin de la enfermedad con la menor cantidad de medicacin y los me-
nores efectos colaterales de los diferentes medicamentos.
La severidad del asma ha sido dividida en intermitente y persistente; adems,
se ha dividido en leve, moderada y severa (cuadros 6--1 y 6--2). La colocacin de
los pacientes en varias categoras est basada en los hallazgos del asma en el mo-
mento de la evaluacin inicial (cuando los pacientes an no han recibido medica-
cin para el asma) o basados en sus caractersticas del asma o requerimientos de
medicacin para mantener el mximo control de la enfermedad. La clasificacin
del asma intermitente no indica el nivel de severidad, puesto que los pacientes en
sus categoras pueden solamente tener sntomas intermitentes, pero, cuando evo-
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7
Tuberculosis
Ma. Ernestina Ramrez Casanova, Laura Escobedo Jaimes,
Ral Cicero Sabido
CONCEPTOS FUNDAMENTALES
dola como una enfermedad reemergente, y en algunas regiones del mundo se con-
sidera una enfermedad persistente.
La causa del aumento de la Tb es la pandemia de infeccin por VIH/SIDA; se
calcula que en el mundo, debido a la infeccin por VIH, habr un exceso de 80
a 100 millones de casos nuevos de Tb y alrededor de 30 millones de defunciones.
Existe un aumento de las poblaciones de alto riesgo para adquirir la enfermedad
y descuido de los programas antituberculosos, ya que en muchos pases los fon-
dos destinados para esta enfermedad se han reducido con las repercusiones para
un adecuado control. La Direccin General de Epidemiologa inform que en
Mxico en el ao 2002 hubo 16 000 casos nuevos y 2 900 defunciones con un
subregistro de 30%.
103
104 Clnica de neumologa (Captulo 7)
DEFINICIN
CADENA DE TRANSMISIN
Agente causal
Complejo Mycobacterium tuberculosis, que comprende cuatro microorganis-
mos: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum y M. microti. Cerca de 90% es pro-
ducida por M. tuberculosis; este microorganismo, para su desarrollo en el hus-
Tuberculosis 105
ped, depende de las variaciones de oxgeno y pH; posee una membrana lipdica
que produce una hipersensibilidad retardada tipo IV, es un bacilo cido--alcohol
resistente (BAAR), de crecimiento lento, tiene forma de bastoncillo y se tie con
la tcnica de Ziehl--Nielsen.
Reservorio
Mecanismos de transmisin
En los extremos de la vida, sobre todo en nios menores de cinco aos de edad y
adultos mayores de 65. Los portadores de inmunodeficiencias, como VIH/SIDA,
tienen 170 veces ms probabilidades de desarrollar la enfermedad.
ETIOPATOGENIA DE LA TUBERCULOSIS
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Basta que se inhalen tres bacilos para que se inicie la infeccin por Tb; los bacilos
llegan hasta los alveolos, en donde se inicia un proceso inmunolgico complejo,
que se puede dividir para su mayor compresin en cinco etapas.
esta etapa por alteraciones en las caractersticas del centro caseoso que per-
mite la reproduccin del bacilo en forma extracelular. Si el tubrculo de
Koester se encuentra cercano a la pared de un bronquio y lo erosiona permi-
tiendo la entrada de oxgeno al centro caseoso, se favorece la reproduccin
del bacilo, formndose las cavernas. Los bacilos y el material caseoso pasan
a las vas respiratorias, se diseminan en el pulmn y son expulsados al me-
dio ambiente.
FORMAS CLNICAS
Tuberculosis pulmonar
Con el tiempo, la caverna crece y puede destruir todo el pulmn; algunas lesio-
nes dan lugar a fibrosis, que retrae el tejido adyacente, y forman bronquiectasias;
en ocasiones la diseminacin bacilar puede ser tan grande que se produce una
neumona caseosa con un sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del
adulto. En las formas progresivas, en un mismo pulmn pueden coexistir diferen-
tes tipos de lesiones, ndulos, cambios exudativos, cavernas y fibrosis.
Para poder realizar un adecuado diagnstico microbiolgico es fundamental
una adecuada recoleccin de muestras. Se debe evitar la saliva y las secreciones
rinofarngeas. El esputo debe recogerse en tres das sucesivos, y cuando el enfer-
mo no expectora recurrir a la obtencin de muestras mediante lavado bronquial
y lavado gstrico en los nios.
El diagnstico bacteriolgico presuntivo se establece en forma rpida y simple
por la observacin de bacilos cido--alcohol resistentes (BAAR) mediante la tcni-
ca clsica de Ziehl--Nielsen o la de auramina rodamina; son igualmente eficaces
y se basan en el mismo principio; la ventaja de la fluorescencia es su mayor rapidez.
Para la correcta realizacin e interpretacin de los resultados de un examen mi-
croscpico directo debe tenerse en cuenta:
a. La cido--alcohol resistencia es comn a todas las especies del gnero My-
cobacterium.
b. La no observacin de BAAR en una muestra clnica no descarta el diagns-
tico de Tb, ya que la concentracin ms baja que se pueden detectar es de
10 000 bacilos/mL en la muestra.
c. Al informar los resultados del examen microscpico, se debe proporcionar
una estimacin aproximada del nmero de BAAR detectados.
Idealmente, todas las muestras clnicas sospechosas de contener micobacterias
deberan sembrarse en medios de cultivo adecuados por las siguientes razones:
1. Los cultivos son mucho ms sensibles que los exmenes microscpicos, de-
tectndose hasta 10 bacilos/mL.
2. La identificacin correcta de las cepas aisladas.
3. Permite asegurar la negativizacin y curacin del paciente con el trata-
miento.
En Mxico existen pocos laboratorios de micobacterias, por lo que slo est indi-
cado cultivar en casos como Tb infantil, Tb en ancianos, Tb extrapulmonar, en ca-
sos de fracasos, recadas o sospecha de farmacorresistencia, HIV + Tb y en los
casos que tienen sintomatologa muy sugestiva y baciloscopias negativas.
Existen diferentes tipos de medios para el aislamiento de micobacterias a par-
tir de muestras clnicas, pero el ms utilizado es el Lwestein--Jensen; su incon-
veniente es el tiempo transcurrido entre la recepcin de la muestra y el resultado,
que es de tres a seis semanas.
Tuberculosis 109
Es por ello que ante una sospecha clnico--radiolgica est indicado iniciar tra-
tamiento ante una baciloscopia positiva, o, aunque sta sea negativa, en espera
del resultado de estos cultivos y de la respuesta a la teraputica.
Existen nuevos mtodos de cultivo, como los mtodos radiomtricos (sistema
BACTEC), que detectan el crecimiento micobacteriano por la cantidad de 14--
CO2 producido por la metabolizacin de cidos grasos marcados con 14--C. Es
un sistema rpido, identifica a M. tuberculosis en cuatro a cinco das y se pueden
realizar pruebas de farmacosensibilidad a los frmacos de primera lnea en tres
a seis das, en lugar de 21 a 42 das que exigen los mtodos convencionales. Para
tratar de eliminar el inconveniente de trabajar con 14--C, ya que se requieren per-
misos especiales por la radioactividad, se estn realizando tcnicas que permiten
detectar el crecimiento micobacteriano mediante fluorimetra, como el sistema
MGIT.
Prueba de la tuberculina
Tuberculosis extrapulmonar
El bacilo de Koch puede infectar cualquier tejido; las formas ms frecuentes son
la Tb renal, la ganglionar y la pleural. Hay otras localizaciones, como la Tb cut-
nea, la ocular, del canal auditivo, de la suprarrenal, la osteoarticular, la peritoneal,
de la mama y de los tejidos subcutneos; en la mayora de estas formas el diagns-
tico puede establecerse con biopsia, bsqueda de BAAR y cultivo de las secrecio-
nes o exudados de los rganos afectados.
Las formas ms graves por su alta morbimortalidad son la Tb miliar y la Tb
menngea.
110 Clnica de neumologa (Captulo 7)
Tuberculosis urogenital
Tuberculosis ganglionar
Tuberculosis pleural
La pleuresa tuberculosa es frecuente en adolescentes y adultos jvenes, pero
puede ocurrir a cualquier edad. La mayora de las veces se presenta en los prime-
ros meses despus de la primoinfeccin, por extensin directa de un foco tubercu-
loso subpleural, pero tambin puede ser secundaria a una diseminacin hemat-
gena, lo que explica derrames contralaterales al complejo primario y los derrames
bilaterales.
Cursa con dolor pleural, tos seca o productiva, pero no purulenta, con disnea,
cuya magnitud depende de la cantidad del derrame y la velocidad de su instala-
cin, ataque al estado general y fiebre. A la exploracin fsica se encuentra dismi-
nucin de la movilidad, matidez, desaparicin de las vibraciones vocales y el
ruido respiratorio; la radiografa de trax permite ver una opacidad homognea,
con borramiento del seno costodiafragmtico y lmite ascendente hacia las mr-
genes laterales del trax. En la mitad de los casos se acompaa de lesiones tuber-
culosas pulmonares visibles a los rayos X, por lo que se debe realizar baciloscopia
en expectoracin.
En la toracocentesis, el lquido pleural es claro y de color amarillo pajizo;
puede ser serohemtico, pero en menos de 10% de los casos al anlisis qumico es
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Tuberculosis miliar
Tuberculosis menngea
Tratamiento
medad, pero se observ que en poco tiempo recaa el 50%. En 1952 se desarroll
un agente ms eficaz, la isoniacida, que coadyuv a que la tuberculosis fuera cu-
rable en la mayora de los casos. La resistencia a los agentes antituberculosos se
describi pocos aos despus de haberse iniciado la utilizacin de estreptomi-
cina. En la actualidad se conocen los fundamentos moleculares que inducen la
resistencia a estos frmacos.
Factores bacteriolgicos
tran los condiciones ideales para su crecimiento; son las que motivan el
fracaso farmacolgico al tratamiento y la aparicin de resistencia. Los
medicamentos ms activos en estas poblaciones son isoniacida (H), ri-
fampicina (R) y estreptomicina (S).
2. Poblacin intracelular (grmenes en fase de inhibicin cida): en los gra-
nulomas tuberculosos formados por acmulo de clulas se encontrar un
nmero importante de macrfagos, los cuales han fagocitado bacilos de
acuerdo a la capacidad inmunitaria del individuo; estos bacilos sern
destruidos por el macrfago o permanecern en su interior, multiplicn-
dose con dificultad por el pH cido intracelular y menor tensin parcial de
oxgeno hasta su desaparicin. Esta poblacin bacilar es baja, de creci-
miento lento y se denomina intracelular; es menos abundante, no superior
a algunos cientos de miles de bacilos, difcil de destruir por bacilos per-
116 Clnica de neumologa (Captulo 7)
Paredes cavitadas
Restos de clulas inflamatorias
y parnquima pulmonar
1. Extracelular Multiplicacin fcil
Poblacin bacilar muy abundante.
(108 --1012 micobacterias)
2. Intracelular Macrfagos. Multiplicacin lenta y
difcil. Poblacin escasa, pH cido,
(105)
Factores farmacolgicos
Esquemas de tratamiento
Figura 7--3. Pirmide de xito teraputico. * Excepto formas graves: menngea, sea
y miliar (diseminada). Pth: protionamida; Cr: capreomicina; Z: pirazinamida; Ofl: ofloxa-
cina; Cip: ciproxina; Kn: kanamicina.
intensiva, 60 dosis (diario de lunes a sbado con HRZE), y fase de sostn, 45 dosis
(intermitente, tres veces a la semana, con HR) (cuadro 7--2).
En personas que pesen menos de 50 kg las dosis sern por kilogramo de peso
en dosis mxima y con frmacos en presentacin separada, como se indica en el
cuadro 7--2.
En todos los pacientes con tuberculosis del sistema nervioso central, miliar
(diseminada) u sea, el tratamiento debe ser administrado durante un ao, aproxi-
madamente, dividido en dos etapas: fase intensiva, dos meses (diariamente de lu-
nes a sbado con HRZE) y fase de sostn, 10 meses (intermitente, tres veces a la
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
hasta completar 150 dosis, dividido en tres fases: fase intensiva, 60 dosis
(diario de lunes a sbado con HRZES); fase intermedia, 30 dosis (diario de
lunes a sbado con HRZE) y fase de sostn, 60 dosis (intermitente, tres ve-
ces a la semana con HR) (cuadro 7--3).
Tuberculosis farmacorresistente
Diagnstico
Se debe sospechar farmacorresistencia en todo paciente con tuberculosis que curse
con recada, mltiples abandonos y fracaso a un esquema de retratamiento primario.
En la tuberculosis farmacorresistente (TBMFR) se debe demostrar por cultivo
la presencia de bacterias resistentes a isoniacida y rifampicina en forma simult-
nea, independientemente de la resistencia concomitante a otros frmacos.
Retratamiento con medicamentos de segunda lnea:
Todos los casos deben ser evaluados por el Comit Estatal de Farmacorresis-
tencia (COEFAR).
Antes de iniciar el tratamiento se deber asegurar la disponibilidad de los fr-
macos antituberculosis para todo el periodo de tratamiento por la institucin res-
ponsable, y se establecer una carta de compromiso informado de tratamiento.
Los pacientes con adiccin al alcohol y otras sustancias ingresarn a trata-
miento siempre y cuando se encuentren en un programa de rehabilitacin.
El paciente deber contar con una residencia fija durante el tratamiento.
El tratamiento recomendado para TBMFR es un esquema de retratamiento es-
tandarizado y uno individualizado.
El retratamiento estandarizado ideal para pacientes con TBMFR es con oflo-
xacina (Ofl), protionamida (Pth), pirazinamida (Z) y capreomicina (Cp); se divi-
de en dos fases: una fase intensiva de 90 dosis y una fase de mantenimiento de
450 dosis.
En caso de no reunir todos los frmacos que componen el esquema anterior,
iniciar el siguiente esquema: ciprofloxacina, protionamida, pirazinamida y kana-
micina; el tratamiento debe administrarse por lo menos durante 18 meses. Los
frmacos que componen ambos esquemas nunca deben mezclarse ni sustituirse.
Retratamiento individualizado: se debe indicar a un enfermo con TBMFR
multitratado o con fracaso a un esquema de retratamiento estandarizado, funda-
mentado en el resultado del estudio de susceptibilidad antimicrobiana, y com-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Evaluacin
La evaluacin del tratamiento debe ser clnica y bacteriolgica con baciloscopia
mensual y cultivos a los meses 3, 6, 9,12 y 18, con una vigilancia estrecha de los
eventos adversos.
Los enfermos de fracaso, abandono o recada a un retratamiento con frmacos
de segunda lnea debern ser enviados al Centro Nacional de Referencia para
TBMFR del INER, en donde se evaluar y recomendar una estrategia de trata-
miento.
122 Clnica de neumologa (Captulo 7)
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8
Tromboembolia pulmonar
Guillermo Cueto Robledo, Blanca P. Herrera Amaro,
Gabriel de la Escosura Romero
123
124 Clnica de neumologa (Captulo 8)
ETIOPATOGENIA
puede ser rpida, incluso en minutos. Este trombo es friable y puede dar origen
a mbolos. Desde que se constituye, est sujeto a interaccin dinmica de tres
procesos.
FISIOPATOLOGA
sultado una secuencia de eventos que para su estudio se dividen en eventos respi-
ratorios y eventos hemodinmicos. Es importante destacar que la magnitud de es-
tos cambios en un paciente dado es variable, y depende fundamentalmente de la
extensin de la obstruccin emblica, condicin cardiovascular previa, partici-
pacin de sustancias vasoactivas y susceptibilidad individual.7
La primera consecuencia respiratoria del embolismo es la obstruccin vascu-
lar que produce una zona que es ventilada, mas no perfundida. Esto, por defini-
cin, es la creacin de un espacio muerto fisiolgico; se traduce en ventilacin
desperdiciada y participa en la gnesis de la disnea. El segundo evento respirato-
rio inmediato es la broncoconstriccin de la va area distal y ductos alveolares
en zonas con obstruccin vascular. Este evento forma parte de un mecanismo ho-
meosttico que intenta disminuir el espacio muerto alveolar y con ello la ventila-
cin desperdiciada. En el mecanismo de este fenmeno se ha sealado la partici-
126 Clnica de neumologa (Captulo 8)
neo. Del mismo modo, la deplecin del surfactante puede alterar el intercambio
transvascular de lquidos y promover edema pulmonar en la zona ocluida, que se
traduce en la existencia de infiltrados en la radiografa. Estas dos condiciones
(atelectasia y/o edema) alteran la relacin V/Q, y pueden contribuir tambin a la
hipoxemia.
Eventos hemodinmicos
Es aqulla en la que existe oclusin aguda de dos o ms arterias lobares del pul-
mn. En esta forma de TEP, afortunadamente rara, las manifestaciones clnicas
y la repercusin hemodinmica son muy importantes; hay insuficiencia respira-
toria grave, hipertensin arterial pulmonar, cor pulmonale agudo y frecuente-
mente choque. La mortalidad por este evento resulta ser elevada.
CUADRO CLNICO
Sntomas
De los mltiples sntomas que han sido destacados en la TEP, nicamente la dis-
nea o el dolor torcico estn presentes en prcticamente todos los casos. La mayo-
ra de los pacientes se quejan de falta de aire. El origen preciso de este sntoma
130 Clnica de neumologa (Captulo 8)
Hallazgos fsicos
Al igual que los sntomas, los hallazgos fsicos en TEP son limitados y no espec-
ficos. Los nicos signos invariablemente presentes son taquipnea y taquicardia,
que con la disnea pueden ser transitorios y cuando son persistentes se asocian ge-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
derecha el flujo pulmonar puede disminuir y el sonido del cierre de la vlvula pul-
monar puede no impresionar. El desdoblamiento amplio y fijo del segundo ruido
es un hallazgo peligroso, ya que nicamente ocurre en pacientes con compromiso
ventricular derecho.
Diagnstico
Se reconoce que el cuadro clnico de la TEP y de la TVP es por s solo poco sensi-
ble y poco especfico. Debido a que el tratamiento anticoagulante tiene riesgos
claros y cuantificables, adems de ser costoso y prolongado en tiempo, es necesa-
rio en la inmensa mayora de los casos respaldarse de exmenes complementa-
rios. El diagnstico inadecuado o tratamiento insuficiente explica por qu la mor-
talidad no ha variado en los ltimos 20 aos. No existe una prueba diagnstica
infalible para TEP y, ante esta situacin, slo queda conducir el diagnstico de
una manera ordenada.
Tromboembolia pulmonar 133
Electrocardiograma
Gasometra arterial
Tambin es inespecfica; sin embargo, los pacientes con TEP muestran hipoxe-
mia o, cuando menos, un gradiente alveoloarterial de oxgeno aumentado. En
15% de los casos o menos puede existir una PaO2 normal o que parece normal
(corregida por hiperventilacin). La gasometra arterial es tambin til para valo-
rar la respuesta al tratamiento o para sospechar recurrencia. La secuencia de estos
estudios de gabinete y una evaluacin clnica cuidadosa permitirn establecer un
juicio diagnstico en la mayora de los casos.
La clave en el diagnstico de TEP es pensar en ella en todos los casos; una vez
incluida en la lista de posibilidades, existen los medios para confirmar o no el
134 Clnica de neumologa (Captulo 8)
Angiografa pulmonar
Gammagrafa pulmonar
los casos, pero con una especificidad de 97%. Cuando al resultado de la gamma-
grafa V/Q se le aaden los signos clnicos de sospecha mejoran los resultados
diagnsticos. Las diferentes combinaciones se muestran en el cuadro 8--4.1
La combinacin de una alta probabilidad de TEP en la gammagrafa V/Q con
alta o moderada sospecha clnica justifica el diagnstico y el tratamiento; sin em-
bargo, esto slo ocurre en 12 a 13% de los pacientes con gammagramas V/Q anor-
males. Cuando la gammagrafa V/Q es de probabilidad intermedia no ayuda al
diagnstico; si existe una elevada sospecha clnica debe investigarse la presencia
de trombosis venosa mediante la venografa o ultrasonografa venosa. El valor de
la gammagrafa V/Q disminuye si existen antecedentes de TEP o de enfermedad
pulmonar crnica.
Nuevas tcnicas en el diagnstico y manejo de la TEP son la ecocardiografa
Doppler (ECO--d), tomografa axial computarizada (TAC) helicoidal y resonan-
cia magntica nuclear (RMN). La ecocardiografa es una tcnica de alto rendi-
miento en el paciente con compromiso hemodinmico grave; por una parte, permi-
te el diagnstico de exclusin de patologas de riesgo vital que semejan a la TEP
(taponamiento cardiaco, diseccin artica, ruptura septal o de pared libre del ven-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
trculo izquierdo, etc.), y por otro lado puede ser de utilidad para iniciar trata-
miento tromboltico, porque permite identificar la afeccin del ventrculo dere-
cho (VD) y el nivel de presin pulmonar. Adems, en la TEP grave permite el
seguimiento y tratamiento mediante el monitoreo de los parmetros de funcin ve-
ntricular derecha. La dilatacin, hipocinesia del VD, el desplazamiento del septum
ventricular y compresin del VI son hallazgos muy sugestivos de cor pulmonale
agudo y, segn algunos autores, son indicaciones de tratamiento tromboltico en
sospecha de TEP. Existe evidencia consistente que indica que en pacientes con
signos ecocardiogrficos de sobrecarga con dilatacin e hipocinesia del VD tiene
un mejor pronstico a 30 das, menor tasa de reembolizacin, pero aumento en
la incidencia de sangrado cuando se les somete a tratamiento tromboltico.17
Desde la introduccin de la ecografa transesofgica, la capacidad de visuali-
zacin e identificacin de los trombos intracavitarios, y especialmente en la arte-
136 Clnica de neumologa (Captulo 8)
Laboratorio general
Tratamiento
El efecto anticoagulante de las HBPM se debe a que, a pesar de ser molculas pe-
queas, mantiene su capacidad para unirse a la AT--III, ya que contiene la secuen-
cia de pentasacrido, presente a menos de un tercio de la molcula. La sola unin
a la AT--III es suficiente para catalizar la inactivacin del factor Xa. Por esta ra-
zn, las HBPM tiene relativamente ms actividad antiX que antitrombina, y por
ello menos efecto en el TTPa. El efecto secundario ms importante, al igual que
en la heparina no fraccionada, es el sangrado; se ha reportado una incidencia de
sangrado mayor de 3 a 5% de pacientes que reciben HBPM como profilaxis en
ciruga de cadera o rodilla. Ocasionalmente tambin se ha reportado trombocito-
penia en pacientes que reciben HBPM. La dosis ms comnmente utilizada en
el tratamiento de la TEP es de 1 mg/kg de peso de enoxaparina SC, dos veces por
da; en el caso de la nadroparina, las dosis utilizadas son de 8 200 U SC en 24 h
en pacientes de menos de 50 kg, de 12 300 U/d en pacientes cuyo peso se encuen-
tra entre 50 y 70 kg y de 18 400 U/d en pacientes con ms de 70 kg de peso.24
Los anticoagulantes orales pertenecen a dos grupos qumicos:
Los primeros son los ms utilizados, por tener menos efectos hemorrgicos. Los
anticoagulantes orales son antagonistas de la vitamina K y producen su efecto al
interferir con la interconversin cclica de la vitamina K con su epxido, lo cual
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
que la heparina no debe suspenderse hasta que el INR est en rangos tiles, ya
que, como se mencion anteriormente, si se suspendiera la heparina y se iniciara
la warfarina, sta tiene inicialmente un efecto protrombtico al reducir los nive-
les de protena C y S; por lo tanto, el paciente puede producir un nuevo evento
trombtico. La dosis correcta de anticoagulante oral siempre deber ser indivi-
dualizada. El sangrado es tambin el efecto secundario ms importante de la tera-
pia con warfarina. El riesgo de sangrado est en relacin con la intensidad del tra-
tamiento, una falta de entendimiento por parte del paciente, el uso de cido
acetilsaliclico o algn otro antiagregante plaquetario, etc. El otro efecto secun-
dario, no hemorrgico, es la necrosis cutnea. Es importante mencionar que gran
cantidad de frmacos modifican en forma importante la farmacocintica de los
cumarnicos al disminuir su absorcin o alterando su depuracin metablica.
La potenciacin del efecto anticoagulante se observa con amiodarona, eritro-
micina, esteroides, ciprofloxacina, metronidazol, propranolol, indometacina,
cido acetilsaliclico, etc. Inhiben su efecto anticoagulante alimentos ricos en vi-
tamina K, barbitricos, carbamazepina, ciclosporina, dicloxacilina, etc.
La duracin ptima del tratamiento anticoagulante permanece controversial.
La mayora de los autores recomiendan de cuatro a ocho semanas de anticoagula-
cin oral para trombosis venosa profunda de la pantorrilla, pero 12 a 24 semanas
para pacientes con TVP proximal o TEP. La anticoagulacin oral deber adminis-
trarse por ms de tres meses, quizs indefinidamente, en pacientes con trombosis
venosa o embolia pulmonar recurrente y factores de riesgo persistentes.25
Trombolticos
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9
Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Alejandro Hernndez Sols
cadas. En EUA, la mortalidad por EPOC es muy baja entre las personas menores
de 45 aos, pero asciende a la cuarta o quinta posicin como causa de muerte en-
tre los individuos mayores de esa edad.1,2,17
El diagnstico debe considerarse en cualquier paciente que presenta sntomas
como tos, aumento de la produccin de esputo o disnea y antecedentes de exposi-
cin a factores de riesgo.
Se cuenta con dos entidades bien caracterizadas, entre ellas la bronquitis cr-
nica, en la que su diagnstico es clnico, basndose en la historia de excesiva se-
crecin mucosa la mayora de los das durante al menos tres meses consecutivos,
no menos de dos aos; debe eliminarse el resto de las causas de tos y expectora-
cin antes de que se acepte el diagnstico.
143
144 Clnica de neumologa (Captulo 9)
Clasificacin
Se ha propuesto una clasificacin de la gravedad de la enfermedad simplificada
en cuatro estadios (cuadro 9--1).
Todos los valores de FEV1 se refieren a la medicin realizada tras la adminis-
tracin de un broncodilatador.
FEV1: volumen espiratorio mximo en el primer segundo; ref: valor de referencia; FVC: capacidad
vital forzada; insuficiencia respiratoria: presin parcial de oxgeno arterial (PaO2) inferior a 8.0 kPa
(60 mmHg) con o sin presin parcial de CO2 arterial (PaCO2) superior a 6.7 kPa (50 mmHg), respi-
rando aire ambiente y al nivel del mar.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 145
No se incluyen los casos de limitacin del flujo areo poco reversibles que se aso-
cian a bronquiectasias, fibrosis qustica, tuberculosis o asma, a menos que estas
condiciones coexistan.
Patognesis
Anatoma patolgica
Fisiopatologa
Las alteraciones anatomopatolgicas pulmonares son responsables de los cam-
bios fisiolgicos correspondientes caractersticos de la enfermedad, que incluyen
hipersecrecin mucosa, disfuncin ciliar, limitacin del flujo areo, hiperinsufla-
cin pulmonar, anomalas del intercambio gaseoso, hipertensin pulmonar y cor
pulmonale.
La hipersecrecin mucosa y la disfuncin ciliar son responsables de la tos cr-
nica y el aumento de la produccin de esputo. Estos sntomas pueden estar pre-
sentes durante muchos aos antes de que se desarrollen otros sntomas o anoma-
las fisiopatolgicas.
La limitacin del flujo espiratorio, preferentemente documentada por medio
de la espirometra, es el sello distintivo de los cambios de la enfermedad obstruc-
tiva, y es la clave para el diagnstico de la enfermedad. Se debe principalmente
a la obstruccin permanente de las vas areas y al aumento consecuente de su
resistencia.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 147
Factores de riesgo
Los factores de riesgo incluyen los propios del husped y otros relacionados con
la exposicin al medio ambiente. Uno de los factores del husped mejor docu-
mentados es el dficit hereditario de la enzima B1 --antitripsina; no se han identifi-
cado todava otros genes implicados en la patognesis de la EPOC. Los factores
ambientales de mayor importancia son el humo del tabaco, la exposicin a polvos
y sustancias qumicas industriales (vapores, irritantes, humos) y la contamina-
cin ambiental, ya sea en espacios abiertos o cerrados.
El papel del sexo como factor de riesgo de EPOC es an incierto. En el pasado,
la mayora de los estudios demostraba una mayor prevalencia y mortalidad a cau-
sa de EPOC entre hombres. Estudios ms recientes procedentes de pases desa-
rrollados demuestran que la prevalencia es casi igual en hombres que en mujeres,
lo que probablemente refleje cambios en los hbitos tabquicos. Adems, algu-
nos estudios han sugerido que las mujeres son ms susceptibles a los efectos del
humo del tabaco. Lo anterior es relevante dada la proporcin creciente de mujeres
fumadoras, tanto en pases desarrollados como en los que estn en vas de desa-
rrollo.19
Genes
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Infecciones
El antecedente de infecciones respiratorias graves en la infancia se ha asociado
con una reduccin de la funcin pulmonar y un incremento de los sntomas respi-
ratorios en la edad adulta. No obstante, las infecciones vricas pueden vincularse
con otro factor, como el bajo peso al nacer, el cual se relaciona por s mismo con
el desarrollo de EPOC.23
DIAGNSTICO
Debe ser considerado el diagnstico de EPOC en cualquier paciente que presente
tos, aumento de la produccin de esputo o disnea y una historia de exposicin a
factores de riesgo. El diagnstico se confirma por la medicin objetiva de la limi-
tacin del flujo areo, preferentemente por medio de la espirometra.
a diario y frecuentemente durante todo el da. Es habitual que los pacientes con
EPOC expectoren pequeas cantidades de esputo tras largos accesos de tos. La
disnea es el sntoma que ms frecuentemente lleva a los pacientes a solicitar aten-
cin mdica, y es una de las principales causas de la ansiedad y la incapacidad
que se asocian con esta enfermedad. A medida que la funcin pulmonar se dete-
riora, la dificultad para la respiracin se hace ms acusada.26
halados durante un periodo de seis semanas a tres meses, usando como criterio
de reversibilidad un aumento del FEV1 de 200 mL y de 15% sobre el valor inicial.
La respuesta al glucocorticosteroide debe evaluarse con respecto al FEV1 pos-
broncodilatador (es decir, el efecto del tratamiento con un glucocorticosteroide in-
halado debe ser adicional al del tratamiento regular con un broncodilatador).27,28
sta raramente es diagnstica a menos que exista una enfermedad bullosa evi-
dente; se puede observar hiperinsuflacin, oligoemia, aumento de las marcas pul-
monares (pulmn sucio). No se recomienda el uso de la tomografa computarizada
(TC) de trax. Sin embargo, cuando existen dudas sobre el diagnstico de EPOC,
la TC de alta resolucin (TCAR) puede ayudar al diagnstico diferencial. Asimis-
mo, la TC de trax es de suma utilidad cuando se contempla la posibilidad de una
intervencin quirrgica, como la bullectoma o la reduccin de volumen pulmonar.
Diagnstico diferencial
Tratamiento
S El enfoque del tratamiento de la EPOC estable se caracteriza por un incre-
mento de sta por etapas, dependiendo de la gravedad de la enfermedad.
S En pacientes con EPOC, la educacin sanitaria es de suma importancia, as
como la suspensin del hbito de fumar.
S Ninguno de los medicamentos existentes para el tratamiento de la EPOC ha
demostrado reducir la prdida progresiva de la funcin pulmonar a largo
plazo. Por consiguiente, la teraputica farmacolgica se utiliza para reducir
los sntomas y las complicaciones.
flujo areo
Bronquiectasias Gran cantidad de esputo purulento
Comnmente asociado con infecciones bacterianas
Estertores gruesos a la auscultacin/acropaquia
La radiografa de trax muestra dilataciones bronquiales y engrosa-
miento de la pared bronquial
Tuberculosis Inicio a cualquier edad
La radiografa del trax muestra infiltrados pulmonares o lesiones
nodulares
Confirmacin microbiolgica
Prevalencia local elevada de tuberculosis
Bronquiolitis oblite- Inicio en la edad juvenil
rante Sin historia de tabaquismo
Puede haber una historia de artritis reumatoide o exposicin a conta-
minantes
La TC en espiracin muestra reas hipodensas
152 Clnica de neumologa (Captulo 9)
Broncodilatadores
FEV1: volumen espiratorio mximo en el primer segundo; ref: valor de referencia; FVC: capacidad
vital forzada.
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
158 Clnica de neumologa (Captulo 9)
10
Lo esencial en patologa pleural
Ral Cicero Sabido, Catalina Casillas Surez,
Andrs Ramos Rodrguez
ANATOMA
La pleura es una serosa que recubre en cada hemitrax el interior de la pared tor-
cica, el diafragma y el mediastino (pleura parietal), donde se refleja en el hilio
pulmonar para recubrir los lbulos pulmonares en su totalidad, invaginndose en
las superficies interlobares cisurales (pleura visceral). En el individuo sano, las
superficies pleurales, visceral y parietal estn adosadas y se deslizan una sobre
la otra siguiendo los movimientos respiratorios (figura 10--1).1
Normalmente entre las dos pleuras existe lquido que permite su deslizamiento;
su produccin depende de la ley de Starling. En el individuo sano se producen
0.01 mL por kg de peso por hora. La produccin de lquido es directamente pro-
porcional a la presin hidrosttica de los capilares y la presin negativa del espa-
cio pleural, e inversamente proporcional a la presin onctica de las protenas del
plasma. El aumento de la presin hidrosttica, la disminucin de la presin intra-
pleural y de la presin onctica de las protenas del plasma son causantes de los
trasudados. Puede existir acumulacin de lquido en el espacio pleural cuando
aumenta el lquido en el intersticio pulmonar por aumento de la presin venocapi-
lar o por aumento de la permeabilidad de los capilares pulmonares.2
159
160 Clnica de neumologa (Captulo 10)
Pleura
parietal
Pleura
visceral
Cisura
interlobar
Cisura
interlobar
Linfa intrapleural
(cavidad pleural)
Pleura
mediastinal
Pleura
diafragmtica
ETIOLOGA
El derrame pleural tiene muy diversos orgenes. Light3 cita ms de 70 causas bien
identificadas; de acuerdo con este autor, los derrames pleurales se presentan en
muy variadas condiciones. Se citan las ms conocidas:
Clnico
Generalmente existe disnea de mayor o menor grado, y el inicio se manifiesta por
dolor torcico, en el caso de la pleuritis, bien localizado y punzante. La explora-
cin fsica presenta disminucin de la movilidad, matidez caracterstica, curva
de Damoiseau y ausencia de ruido respiratorio (figura 10--3). Si el derrame es de
gran volumen (hidrotrax a tensin), la disnea es muy evidente, el mediastino se
desplaza al lado contrario, y los ruidos cardiacos se auscultan fuera de los focos
habituales (figura 10--4).
Imagenologa
Las radiografas de trax AP y lateral son fundamentales para el diagnstico del
derrame pleural; en ocasiones se requiere tomarlas en decbito lateral. Su estudio
Lo esencial en patologa pleural 163
Submatidez
de Pitres
Tringulo de
Garland Curva de
(hipersonoridad) Damoiseau
Tringulo Matidez
de Grocco
(matidez)
Todo derrame pleural requiere ser puncionado con una aguja que debe introducir-
se en el espacio intercostal, por encima del borde de la costilla inferior para evitar
el paquete vasculonervioso, extrayendo el lquido para conocer sus caractersti-
cas (figura 10--10). El mal olor es frecuente en casos de infecciones por anaero-
bios y enterobacterias, y el color verde puede identificar Pseudomonas; la pre-
sencia de polimorfonucleares sugiere infeccin, y la de linfocitos tuberculosis.
El examen citopatolgico hace el diagnstico de neoplasia. Otras variables son
tiles, como la adenosindeaminasa (ADA); ms de 50 U es altamente sugestiva
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Biopsia
Es necesaria cuando el examen del lquido no es concluyente, y puede hacerse
con agujas especiales, como la de Cope o la de Abrams, y por toracoscopia bajo
Lquido pleural
Pulmn
Puncin
Diafragma
Toracocentesis
Figura 10--10. Puncin pleural.
Lo esencial en patologa pleural 167
Costilla
Paquete
vasculonervioso
Espacio Sonda
pleural
Pulmn
Sonda
Lquido
pleural a
sello de agua
Gua metlica
flexible
TRATAMIENTO
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EMPIEMA PLEURAL
Succin
Trax Aire
ambiente
Aire ambiente
Succin
Figura 10--13. Drenaje pleural. Sello de agua simple. Sello de tres frascos con succin
controlada.
Lo esencial en patologa pleural 169
Cmara Cmara de
Cmara de
recoleccin
de sello control de la Aire ambiente
de agua aspiracin
2 cm 20 cm
Figura 10--14. Sello de agua compacto PleurevacR. Equivale a sello de tres frascos.
HEMOTRAX TRAUMTICO
El tratamiento del empiema se basa inicialmente en el drenaje del pus por medio
de una sonda intrapleural que se coloca a un sello de agua hasta que se agote la
Lo esencial en patologa pleural 171
salida del material purulento. Al mismo tiempo, debe instituirse una teraputica
antimicrobiana eficaz contra el o los microorganismos causales.
Si a pesar del drenaje con sonda el empiema o el hemotrax persisten y hay
datos de organizacin por cogulos de pus o de sangre y la cavidad se ha tabicado,
la aplicacin intrapleural de fibrinolticos, como la estreptocinasa, 250 000 U en
100 mL de solucin salina, particularmente en las primeras tres semanas cuando
an no hay fibrosis, resuelve este problema. Debe cambiarse de posicin al en-
fermo, con la sonda pinzada que se abre a las cuatro horas para permitir el drenaje
del lquido; la aplicacin del fibrinoltico se repite de una a cinco veces hasta la
resolucin.5 En algunos casos la tabicacin puede ser debridada por toracoscopia
para formar una cavidad nica susceptible de ser drenada para obtener la reex-
pansin pulmonar7 (cuadros 10--3 y 10--4).
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Toracoscopio
Esta condicin implica que entre las pleuras visceral y parietal hay una determi-
nada cantidad de aire (derrame gaseoso) y que el pulmn est colapsado; el neu-
motrax puede variar desde una condicin mnima a un neumotrax a tensin,
que colapsa completamente el pulmn correspondiente y empuja al mediastino
hacia el lado contrario, produciendo una insuficiencia respiratoria aguda. La ma-
yora de los casos son adultos jvenes del sexo masculino que han tenido una pri-
moinfeccin tuberculosa. Sin embargo, potencialmente puede ocurrir en sujetos
con enfisema pulmonar por ruptura de una bula subpleural de tamao variable
o en sujetos inmunodeprimidos con neumona por Pneumocistis jirovecii. El neu-
motrax en ocasiones es bilateral (figura 10--7). En trauma torcico el neumot-
rax est casi siempre presente, coincidiendo con hemotrax.
Cualquier derrame con fstula broncopleural presenta un neumotrax evidente
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algunos casos requieren pleurectoma por toracotoma para resecar la pleura pa-
rietal y realizar la abrasin de la pleura visceral.
TUMORES DE LA PLEURA
Figura 10--18. Pieza de necropsia del mismo caso. Vista posterior; se observa un engro-
samiento de toda la pleura visceral.
Lo esencial en patologa pleural 175
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176 Clnica de neumologa (Captulo 10)
11
Marcapaso diafragmtico
Francisco Pascual Navarro Reynoso, Alfredo Prez Romo
El nervio frnico nace de entre las terminaciones nerviosas de la mdula C2, C3,
C4 y C5 (figura 11--1), y desciende hacia abajo por el cuello, por delante del esca-
leno anterior, para luego poder entrar al trax, descendiendo hasta alcanzar el dia-
fragma (figura 11--2).
Est constituido por una gran cantidad de fibras motoras y un bajo nmero de
fibras sensitivas, las cuales van principalmente a la pleura diafragmtica y perito-
neo.
177
178 Clnica de neumologa (Captulo 11)
4
3
5
6
1
Figura 11--1. Anatoma del nervio frnico. 1. Nervio frnico derecho. 2. Nervio frnico
izquierdo. 3. Columna cervical. 4. C2. 5. C3. 6. C4.
2
1
Figura 11--2. Relaciones del nervio frnico. 1. Vena cava inferior. 2. Esfago. 3. Aorta.
Marcapaso diafragmtico 179
El diafragma est constituido por tres tipos de fibras. Las de tipo I son las que
tienen un mayor nivel de resistencia a la fatiga y tienen una actividad altamente
oxidativa. El diafragma est compuesto por 55% de estas fibras. El tipo IIa, que
forma 21% del diafragma, son fibras de resistencia intermedia a la fatiga, y tienen
una contraccin rpida con un alto nivel de oxidacin. El tipo IIb constituye 24%
del diafragma, tiene una pronta fatiga y una rpida velocidad de contraccin, con
un bajo nivel de oxidacin.
Esta variabilidad de las fibras permite que el diafragma se adapte a la demanda
requerida. Se debe analizar el sitio de lesin en todo el trayecto del frnico, para
poder establecer cul es el mejor manejo, aunque la colocacin de un marcapaso,
en todos los casos, es lo que ayuda a resolver el problema de la falta de contrac-
cin del diafragma, la cual puede ser debida a enfermedades locales o del trayecto
de los nervios o a enfermedades sistmicas que lo afectan, como es el caso del
lupus eritematoso sistmico, la esclerosis lateral amiotrfica, la miastenia o de-
fectos como la eventracin o la agenesia diafragmticas, aunque puede haber
adems alteraciones debidas a infeccin del mediastino, procesos tumorales que
lo involucran, por lo que es importante la integridad del mismo, ya que en casos
en los que exista lesin del nervio no se recomienda el marcapaso.
MOTONEURONA INFERIOR
MOTONEURONA SUPERIOR
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Indicaciones
La indicacin genrica es todo padecimiento que cause una interrupcin de la
conduccin del estmulo para que se contraiga el diafragma. Los ejemplos ms
180 Clnica de neumologa (Captulo 11)
claros son la fractura de la apfisis odontoides, la apnea del sueo de origen cen-
tral, cuadripleja por lesin alta, lesin bulbar, disfuncin del centro respiratorio
y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), aunque en esta ltima,
si el paciente presenta un diafragma muy flcido o disminucin de la distensibili-
dad, el xito de la colocacin puede no ser el deseado. En caso de hipo intratable
puede ser de utilidad.
Es necesaria la realizacin de fluoroscopia bajo estimulacin externa del ner-
vio para valorar la adecuada movilidad del diafragma, as como la valoracin del
tiempo de conduccin, el cual deber de ser de 6 a 9 milisegundos.
Cuando todos los estudios han mostrado que el paciente es un buen candidato
para colocarle el marcapaso, se procede a realizar una toracotoma anterior en el
segundo o tercer espacio intercostal para identificar al nervio frnico. Se separan
las fibras del pectoral mayor, se identifican la arteria y la vena mamarias internas
y se procede a colocar el electrodo por debajo y a travs de la pleura mediastinal,
en el nervio frnico. El electrodo abrazar al nervio frnico, sin apretarlo. Pos-
teriormente se formar fibrosis, en aproximadamente cuatro semanas, siendo el
tiempo en que ya podr utilizarse el marcapaso.
La manipulacin del nervio deber realizarse con extremo cuidado, ya que de
lo contrario podr ser lesionado o inclusive necrosarse.
El trax se cerrar de la manera habitual, dejndose una sonda de pleurotoma
conectada a un sello de agua. El electrodo contralateral podr ponerse en el mis-
mo acto quirrgico o bien dos semanas despus. Los electrodos que se colocan
en los nervios se colocan en una bolsa subcutnea en la cara anterior del trax
(figura 11--4), para que posteriormente se pegue en la piel la paleta, que es una
pieza circular que va conectada directamente al marcapaso (figura 11--5).
En Mxico se instal el primer marcapaso diafragmtico en el Hospital de
PEMEX de Picacho en el ao 2001, en un paciente que tuvo fractura hacia atrs
de la apfisis odontoides, lo que ocasion que tuviera cuadripleja. El caso cum-
pli con todos los requisitos que se piden para la colocacin del marcapaso. Exis-
ten ms de 200 casos como ste reportados en el mundo.
Una limitante del procedimiento puede ser el costo del aparato, el cual oscila
entre 45 000 y 50 000 dlares; sin embargo, el no tener que usar ventilador per-
manente, la mejora en la calidad de vida y la disminucin de los costos directos
e indirectos que esto implica justifican el gasto.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
COMPLICACIONES
RESULTADOS
Figura 11--4. Electrodo que se coloca sobre la piel en la cara anterior del hemitrax (per-
miso de Dobelle Laboratories, Nueva York).
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184 Clnica de neumologa (Captulo 11)
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12
Cncer pulmonar
Andrs Ramos Rodrguez, Catalina Casillas Surez
Los tumores malignos del pulmn pueden ser primarios, cuando se originan en
los tejidos de este rgano, o metastsicos, cuando se originan en otras reas del
cuerpo y algunas clulas desprendidas son transportadas por la corriente sangu-
nea o linftica al pulmn. Todos los tejidos que componen al pulmn pueden su-
frir cambios malignos; sin embargo, las neoplasias malignas pulmonares ms fre-
cuentes se originan en el epitelio de los bronquios, y por esto el trmino carcinoma
broncognico y cncer pulmonar son intercambiables.
El cncer broncognico constituye ms de 90% de todos los tumores primarios
del pulmn. Es el tumor maligno ms frecuente en el hombre y el segundo ms
frecuente en la mujer.
INCIDENCIA
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
185
186 Clnica de neumologa (Captulo 12)
PATOLOGA
ADENOCARCINOMA
como el adenocarcinoma.
Los tres tipos histolgicos descritos se agrupan bajo el trmino cncer pulmo-
nar de clulas no pequeas por razones clnicas y de tratamiento quirrgico.
CLASIFICACIN HISTOPATOLGICA
DEL CARCINOMA BRONCOGNICO
1. Asintomticos.
2. Con sntomas locales de la enfermedad.
3. Con sntomas producidos por metstasis.
4. Con manifestaciones de un sndrome paraneoplsico.
De todos los enfermos estudiados en estadios iniciales de cncer pulmonar, ni-
camente son resecables de 25 a 40%; de stos, hasta 20% se manifiestan como
hallazgo radiolgico. Los dems pueden presentar sntomas respiratorios tales
como:
1. Tos: se presenta como un sntoma nuevo o como cambios en el hbito del
tosedor crnico, ya que con frecuencia el enfermo es fumador y padece
bronquitis crnica, o porque se suma la inflamacin por el crecimiento tu-
moral; como participante de neumona posobstructiva, atelectasia o derra-
me pleural.
2. Disnea: debida a las mismas causas de la tos.
3. Disfona: producida por invasin mediastinal o adenopata que afecta el
nervio recurrente larngeo.
4. Hemoptisis o hemoptoicos: producida por necrosis e inflamacin de vasos
en el tumor o ulceracin de la mucosa bronquial producida por el crecimien-
to tumoral.
5. Estridor: causado por el crecimiento del tumor dentro de la luz bronquial
o traqueal o por compresin extrnseca de las mismas estructuras.
6. Fiebre: cuando hay infeccin posobstructiva o necrosis de la masa tumoral.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
IIIb T1--3N3M0 0
T4N0M0 8 Inoperable
IV Cualquier 0
NoM
Tumor (T)
T1 < 3 cm, no involucra bronquio principal ni pleura
T2 > 3 cm, invadiendo bronquio principal o pleura visceral
T3 Cualquier tamao; invade la pared torcica o situado a menos de 2 cm de la carina
T4 Invade mediastino, grandes vasos y trquea o localizado sobre la carina
Nodos linfticos (N)
N0: no hay invasin a ganglios regionales
N1: invasin a ganglios regionales ipsilaterales
N2: invasin ipsilateral, mediastinal o subcarinal
N3: invasin de ganglios contralaterales mediastinales, hiliares, supraclaviculares o escalni-
cos ipsilaterales
Metstasis (M)
M0: sin metstasis intratorcicas o extratorcicas
M1: con metstasis intratorcicas o extratorcicas
Diagnstico
Tabaquismo
Sntomas
Radiografa de trax
Diagnstico histolgico
Citologa de esputo, broncoscopia
Radioterapia
Operable Inoperable
10 a 20% 80 a 90%
Tratamiento paliativo
Figura 12--1. Algoritmo para pacientes de alto riesgo para cncer pulmonar.
Atelectasia
Tumor
Neumona
Masa hiliar
o mediastinal
Ndulo
Opacidad
irregular
Derrame
pleural
Tratamiento
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13
Diagnstico de las metstasis
pulmonares
Len Green Schneeweiss
Introduccin
Con los avances en el tratamiento de los tumores malignos en general, actualmen-
te se puede controlar o curar el tumor primario en un buen nmero de casos; uno
de los retos en el manejo de los pacientes con cncer es el tratamiento de las me-
tstasis pulmonares hematgenas.
Una de las teoras ms aceptadas en la actualidad para la etiologa de las mets-
tasis es que stas se originan por embolizaciones de clulas del tumor primario
que se asientan en los capilares y mediante mecanismos complejos, entre ellos
la angiognesis; las clulas tumorales reciben su nutricin de vasos neoformados.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
195
196 Clnica de neumologa (Captulo 13)
Otro dato importantsimo es que, en las series grandes de resultados del trata-
miento quirrgico, la sobrevida global a cinco aos oscila entre 20 y 35%, seme-
jante a los resultados de la casustica y experiencia personal del autor; la sobrevi-
da del tratamiento quirrgico de las metstasis pulmonares es superior a la del
cncer de pulmn, que es de 13 a 15% en las mejores estadsticas.
Todos los datos anteriores indican que la reseccin quirrgica de las metstasis
pulmonares forma parte importante del manejo integral multidisciplinario del en-
fermo con cncer, con buenas posibilidades de curacin y de prolongar en forma
significativa la sobrevida con una morbimortalidad mnima de 0 a 2%.
La gran mayora de los enfermos que desarrollan metstasis pulmonares son
asintomticos; los sntomas slo se presentan entre 5 y 15% de los casos, y estn
directamente relacionados con la localizacin y el tamao de la lesin. Los snto-
mas pueden ser tos, estridor o sibilancias, hemoptisis, disnea y dolor torcico. La
hemoptisis se presenta por lesiones endobronquiales; el estridor traqueal se debe
a lesin endobronquial o compresin extrnseca que disminuye la luz de algn
bronquio. En todos estos casos de hemoptisis la broncoscopia est indicada para
identificar el sitio de sangrado u obstruccin. El dolor torcico se presenta por
extensin e invasin de la metstasis a la pleura parietal y pared torcica.
La disnea puede presentarse por obstruccin bronquial, reemplazo de tejido
pulmonar por tumor, linfangitis carcinomatosa, derrame pleural secundario a in-
vasin pleural o bloqueo ganglionar mediastinal y neumotrax espontneo en
10% de los casos, ms frecuente en sarcoma osteognico.
Cuando una metstasis subpleural crece muy rpido erosiona la superficie pul-
monar, facilitando la salida de aire del pulmn; habitualmente es unilateral, pero
puede ser bilateral simultnea. Los casos de disnea o sangrado importantes re-
quieren tratamiento de urgencia, ya sea para resolver el neumotrax o para con-
trolar la hemorragia.
Diagnstico
Como la mayora de las metstasis son asintomticas, el diagnstico se hace con
la radiografa de trax tomada cada tres a seis meses en el seguimiento rutinario
de los enfermos. Este hallazgo debe ser confirmado con una tomografa axial
computarizada (TAC).
Un ndulo solitario menor de 3 mm en un individuo sin historia de cncer es
maligno en menos de 50% de los casos, y se recomienda esperar dos meses y repe-
tir el estudio.
Un ndulo pulmonar en un individuo con historia previa de cncer es metast-
sico en 64% de los casos, o primario de pulmn en 18% de los casos.
Los ndulos mltiples unilaterales o bilaterales casi siempre son metstasis
del tumor primario ya conocido.
Diagnstico de las metstasis pulmonares 197
Factores pronstico
Tcnica quirrgica
Resultados
Conclusiones
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14
Clnica en contra del tabaquismo
Ma. Ernestina Ramrez Casanova, Eva Gonzlez Rodrguez,
Ral Cicero Sabido, Anglica Ocampo Ocampo
ANTECEDENTES
Los antecedentes del hbito de fumar se remontan al siglo VIII, cuando aparece
la civilizacin maya en Mesoamrica, mucho antes del descubrimiento de Am-
rica; es posible que tambin esta historia sea compartida por los pueblos indge-
nas del Caribe y de Amrica del Norte. En un principio el acto de fumar no era
precisamente un hbito, sino que tena un carcter ritual, y en ocasiones significa-
ba un compromiso de paz entre dos grupos diferentes.
Los indgenas americanos cultivaban el tabaco, que es una solancea que crece
principalmente en el hemisferio oriental; actualmente se cultiva en Turqua, Ru-
sia y otros pases europeos. Con asombro los conquistadores espaoles vieron a
los indios fumando rollos de tabaco.1 En Uaxactn, Guatemala, hay evidencia en
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
estelas labradas de que los sacerdotes fumaban;2 Sahagn tambin vio fumar a
los aztecas, y en Amrica del Norte, en Ontario, el tabaco era utilizado desde en-
tonces.
Linneo llam al tabaco Nicotiana tabacum l., que ya era conocido desde 1561
en Europa, y su consumo pronto se extendi; existen otras especies, pero la origi-
nal es la ms conocida. Alcanza una altura de hasta dos metros, sus hojas pueden
tener un gran tamao, hasta 90 cm; su nombre nhuatl es quuhyetl (mencionado
en el Cdice Pomar 1590, Nicols Monards,) y Francisco Hernndez, en su His-
toria natural de la Nueva Espaa, lo registra con el nombre de picietl. El tabaco
fue empleado como medicamento para quitar el asma, en heridas y en enemas,
entre otras aplicaciones. Actualmente el tabaco se presenta como cigarros puros,
203
204 Clnica de neumologa (Captulo 14)
Aspectos epidemiolgicos
Desde hace varios aos hay evidencias que demuestran que el tabaquismo en
cualquiera de sus formas, sobre todo con cigarrillos, es una de las principales cau-
sas prevenibles de enfermedad y riesgo de muerte prematura en el grupo de enfer-
medades crnicas que presentan los fumadores.
Cada ao el tabaco es responsable de la muerte de tres millones de personas,
una defuncin cada 10 segundos; y esta cantidad seguir en aumento de no rever-
tirse las tendencias actuales de consumo. La Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) estima que, a menos que se reviertan los patrones actuales de consumo,
para el ao 2020 y al comienzo del 2030 el tabaco ser responsable por lo menos
de 10 millones de muertes anuales; 70% de ellas, o sea siete millones, ocurrirn
en los pases en vas de desarrollo. La mayora de estas muertes se presentarn en
personas que fuman actualmente.3
El consumo de tabaco difiere en los distintos pases de acuerdo con su desarro-
llo y las muertes asociadas significativamente con el tabaco; de stas, un nmero
importante son problemas relevantes de salud pblica, como las enfermedades
cardiovasculares y respiratorias.
Aun los que no fuman se ven afectados por el tabaco; desde 1986 se confirm
que la exposicin al humo de tabaco en el ambiente (HTA) hace que el grupo de
los no fumadores, por la exposicin involuntaria, tenga un riesgo de padecer cn-
Clnica en contra del tabaquismo 205
cer pulmonar 30% mayor que el de los no expuestos, al igual que otras enferme-
dades, y que los hijos de padres fumadores presenten con mayor frecuencia snto-
mas de infecciones respiratorias y alteraciones en las pruebas funcionales
respiratorias.
Cuadro 14--1. Evolucin del lugar ocupado por enfermedades relacionadas con
el tabaquismo, entre las principales causas de mortalidad general en Mxico,
1950--1998
Causa 1950 1960 1970 1980 1990 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
1 2 3 4 5 5 5 5 5 5 5 6
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Enfermeda- 5_ 4_ 3_ 1_ 1_ 1_ 1_ 1_ 1_ 1_ 1_ 1_
des del co-
razn
Tumores -- 6_ 5_ 5_ 2_ 2_ 2_ 2_ 2_ 2_ 2_ 2_
malignos*
Enfermedad -- -- 7_ 7_ 8_ 6_ 5_ 5_ 5_ 5_ 5_ 6_
cerebro--
vascular
Bronquitis -- -- -- -- 12_ 14_ 14_ 14_ 14_ 13_ 13_ 15_
crnica,
enfisema
pulmonar
* Incluye cncer de trquea, bronquios y pulmn; cncer de estmago y del cuello del tero.
Fuentes: 1. DGE/SIC, 1960; 2. Estadsticas Vitales de Mxico, DGE/SSA, 1970; 3. Compendio de
Estadsticas Vitales de Mxico, DGE/SSA, 1980; 4. Tabulaciones de Defunciones, INEGI/SPP, 1988;
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206 Clnica de neumologa (Captulo 14)
80
60
Fumadores
Porcentaje 40
Exfumadores
No fumadores
20
0
1988 1993 1998
Figura 14--1. Prevalencia del consumo de tabaco. Poblacin urbana en Mxico, 1988,
1993, 1998. Fuente: DGE/EMP/CONADIC. Encuesta Nacional de Adicciones, 1990,
1993, 1988; Mxico.
Clnica en contra del tabaquismo 207
Se han empleado diversos mtodos para apoyar el abandono del cigarrillo, aun-
que la efectividad de estos mtodos vara en su impacto sobre la salud pblica.
Schwartz seala que entre los fumadores que desean dejar de fumar el mtodo
ms usado es el individual, de 80 a 90%, y que solo 10% requieren programas
estructurados.
En EUA han dejado de fumar cerca de 40 millones de adultos, lo que represen-
ta casi la mitad de todos los adultos fumadores. El tabaquismo con cigarrillos si-
gue siendo un hbito difcil de romper. Algunos resultados indican que muchos
fumadores deben intentarlo varias veces antes de poder renunciar totalmente al
tabaco. Aunque la mayora de las personas que dejan de fumar lo hacen sin recu-
rrir a una ayuda profesional o a un programa organizado, muchos fumadores son
incapaces de detener el hbito por s mismos y solicitan ayuda para lograrlo.
Como reaccin a esta necesidad, se ha desarrollado gran variedad de mtodos
para dejar de fumar.7
En el mtodo individual para el abandono del cigarrillo, el consejo mdico y
la asistencia mdica juegan un papel preponderante de apoyo para reforzar esa
decisin, motivando adems a los fumadores que nunca han tenido realmente el
propsito del abandono. Aqullos que no son impactados por este mtodo necesi-
tan un programa ms complejo en donde se combinan distintos procedimientos
que requieren personal altamente especializado.
Los programas teraputicos para el abandono del hbito de fumar son muy va-
riados y dependen del rea donde se aplican y de los recursos disponibles en cada
institucin, o del ejercicio de la medicina privada cuando son realizados por un
mdico general o un especialista.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Mtodo individual
Mtodos estructurados
QU ES UN FUMADOR FARMACODEPENDIENTE?
Se localizan en el primer nivel de atencin, siendo las reas de aplicacin los con-
sultorios y centros de salud o de atencin primaria, en donde los objetivos son:
En EUA se ha sealado que si cada mdico adoptara esta rutina lograra que 25
personas por ao consideraran la posibilidad de dejar de fumar, y si todos los m-
dicos lo realizaran, se conseguiran 500 000 resultados exitosos por ao, cifra que
no se obtendra con 10 000 clnicas especializadas.20
Procedimiento mnimo para inducir el abandono del hbito tabquico en cua-
tro etapas (figura 14--2):
Felicite a los no fumadores exitosos y estimlelos por sus logros; arregle una se-
gunda visita durante los prximos dos meses; si fue prescrita alguna terapia far-
macolgica: sustituto con nicotina (goma o parche) o antidepresivos (bupro-
pin), pregunte acerca de posibles problemas y de la necesidad de renovarla.
Para los pacientes que han recado, discuta el proceso de recada; pregunte
acerca de las circunstancias de la reincidencia; si lo considera apropiado fije una
nueva fecha para que deje de fumar y, en el caso de que no puedan abandonar el
hbito, refiralos a una clnica especializada (estructurada).
214 Clnica de neumologa (Captulo 14)
Interrogatorio
Fuma
No S
b. En la segunda etapa enve un mensaje firme para que abandone el tabaco. Deter-
mine un plazo para dejar de fumar.
c. La tercera etapa corresponde al siguiente esquema:
S No
Es importante que antes de pasar a la cuarta etapa se respondan las inquietudes que
el fumador tenga con respecto a su organismo.
Seguimiento
Control mdico
No ha fumado Fuma
Se le felicita y se le Se le pregunta si
motiva a continuar tiene problemas
para el abandono
Se refiere a clnica
contra el tabaquismo
Clnica estructurada
Prevencin: Asistencia:
A todos los Poblacin de alto riesgo y
niveles de atencin patologa secundaria al
tabaco
En las clnicas estructuradas el tratamiento tiene tres etapas, cada una de ellas con
acciones especficas:
Pre--tratamiento Tratamiento Postratamiento
Entrevista psicolgica Ocho sesiones Seguimiento
Estudio socioeconmico Terapia grupal Reuniones exfumadores
rea mdica
Valoracin
Diagnstico
Tratamiento
La parte del rea mdica consiste en la realizacin de una serie de estudios para
la deteccin temprana de cncer pulmonar, evaluacin de la funcin pulmonar
(EPOC) y determinacin de riesgo cardiovascular.
Esta valoracin consiste en:
Evaluacin mdica
S Examen mdico.
S Evaluacin cardiorrespiratoria.
S Pruebas de laboratorio:
1. Qumica sangunea.
2. Biometra hemtica.
3. General de orina.
4. Exhalacin de monxido de carbono.
S Citologa de expectoracin:
Citologa de Papanicolaou.
S Radiografa Pa y lateral de trax.
Clnica en contra del tabaquismo 217
S Electrocardiograma.
S Pruebas funcionales respiratorias.
Para realizar estas acciones, la clnica especializada deber contar con los recur-
sos, tcnicos de laboratorios y equipo para poder detectar el dao ocasionado por
el tabaquismo y referir con un especialista en caso necesario al paciente que lo
requiera. En la intervencin psicolgica y para uso de frmacos, gomas de mas-
car, parches o antidepresivos bupropin, se realiza una serie de cuestionarios y
entrevistas para conocer y valorar el perfil de cada fumador. Con la entrevista psi-
colgica se obtiene informacin acerca del paciente y se valora la naturaleza de
su problema. Para esta evaluacin, la informacin se obtiene directamente de
forma verbal con el paciente y de la informacin derivada de las observaciones
que hace el psiclogo sobre el comportamiento del paciente.
La evaluacin consiste bsicamente en:
Instrumentos de evaluacin
S Cdula de informacin sociodemogrfica.
S Historia clnica codificada.
S Entrevista psicolgica.
S Prueba de personalidad de Eysenck (EPQ).
S Inventario de depresin Beck.
S Cuestionario de asertividad.
S Historia de tabaquismo.
S Cuestionario de motivos de fumar (Anexo 1).
S Cuestionario de Fagerstrm (Anexo 2).
S Cdula de auto--registro/auto--control de lnea base y control diario (Anexo 3).
En la entrevista psicolgica se conoce tambin la etapa en que se encuentra el fu-
mador; cuando se encuentra en la fase de preparacin o accin, el paciente logra
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Programa de tabaquismo
Referencia
Figura 14--4.
buena seleccin de los integrantes de cada grupo. Cada grupo estar formado por
8 a 12 personas y se realizaran 8 sesiones de 90 minutos cada una, dos veces por
semana, con seguimiento a los 8 y 15 das, uno y dos 2 meses, formndose grupos
de exfumadores como reforzadores a largo plazo; el flujograma para inclusin
se muestra en la figura 14--4. Una vez incluido al paciente en su grupo, su estudio
se inicia con el aspecto psicolgico en donde se maneja la terapia cognitivo--con-
ductual (reestructuracin cognoscitiva) de Albert Ellis, en la que se analizan la per-
cepcin, el pensamiento y los aspectos emocionales, ayudando al paciente a recono-
cer sus conductas irracionales y a comprender que sus conflictos son el resultado
de pensamientos y expectativas no reales, ayudndole a discriminar y a distin-
guirlos con menos emocin y mayor racionalidad para que el paciente aprenda
a emplear sus propios recursos, adoptando estrategias para modificar sus pensa-
mientos y, por lo tanto, su conducta.
En los ltimos cinco aos la Clnica contra el Tabaquismo ha tratado 1 666 perso-
nas, de las cuales la mitad (833 fumadores) han ingresado al programa para su
Clnica en contra del tabaquismo 219
EPOC
21%
Otros
14%
Enfisema
12%
Bronquitis
crnica
19%
Normal
Bronquitis
aguda
11%
rehabilitacin. De ellos, 459 (55%) fueron mujeres y 374 (45%) hombres. El pro-
medio de edad fue de 45 aos. La efectividad al trmino de la terapia es de 100%,
y se tiene una reincidencia de 40% al ao de seguimiento.
Por otro lado, se ha informado mediante plticas a ms de 4 265 personas sobre
los daos a la salud que ocasiona el tabaquismo, y a ms de 10 000 personas con
la reparticin de trpticos y conferencias (figura 14--5).
REFERENCIAS
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20. Fagerstrm KO: Measuring degree of physical dependence to tobacco smoking with refer-
ence to individualization of treatment. Additive Behaviors 1978;3:235--241.
ndice alfabtico
clorhdrico, 21
hialurnico, 175 claras, 188
urnico, 137 gigantes, 188
acidosis, 3, 21 grandes, 188
lctica, 3, 55 mixtas, 188
metablica, 3, 4 neuroendocrinas, 188
mixta, 4 pequeas, 188
respiratoria, 4 de glndulas bronquiales, 188
aguda, 5 papilar, 188
crnica, 5 slido, 188
tubular renal, 3 adenopata, 112
221
222 Clnica de neumologa (ndice alfabtico)
cardiomegalia, 151
cardiopata dao
congnita, 5 alveolar difuso, 56
isqumica, 205 pulmonar, 62
cataratas, 88 agudo, 57
cavitacin distal, 187 debilidad muscular, 5, 88
cefalea, 4 depresin del centro respiratorio, 4
cetoacidosis, 3 dermatitis atpica, 86
Chlamydia, 7, 77, 78 dermatomiositis, 188
pneumoniae, 12 dermatosis, 116
spp., 10 derrame
choque gaseoso, 173
anafilctico, 84 neoplsico, 162
224 Clnica de neumologa (ndice alfabtico)
M
K
M. pneumoniae, 16
Klebsiella, 12 M. africanum, 104
pneumoniae, 23, 170 M. bovis, 104, 105
sp., 170 M. microti, 104
M. pneumoniae, 15, 17
M. tuberculosis, 22, 104, 109, 114
L marcapaso diafragmtico, 177
mediastinitis, 169
Legionella, 22, 28 melanoma, 201
pneumophila, 10, 12 mesotelioma
spp., 15, 16, 17 fibroso, 175
228 Clnica de neumologa (ndice alfabtico)
P. carinii, 16
paciente con tuberculosis, 121 Q
pancreatitis, 56, 162, 166
aguda grave, 54 quilotrax, 171
pnico, 6
parlisis de los nervios craneanos, R
113
parasitosis, 83 reaccin
paro inflamatoria, 8
cardiorrespiratorio, 5 inmunolgica, 8
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
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