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Fistulas intestinales

Fistula

Comunicacin anormal y bien establecida


entre dos superficies epitelizadas.
Puede ser entre un rgano,un vaso o el
intestino y otra estructura.
4-6 dias

Antecedentes

Mediados del S. XX 30-35%


cierre espontaneo
Mortalidad 65-70%
30% Reintervencin Qx
10-l5% Exito
Mortalidad Actual 20-25%

Epidemiologa

Centros Medicos de Tercer 70 por ao.


2 y el 5% de todas las cirugas realizadas en el aparato
digestivo.
La mortalidad por fstulas del aparato digestivo en nuestro
medio oscila entre el 20 y el 30%

Entre 85% y 90% de las fstulas son postoperatorias.


Un 10% son espontneas.

Postoperatorio de
ciruga secundaria a
factores como :

Factores de Riesgo

Fisiopatologa

Clasificacin

Externas

Ana
tm
ica
Internas

Esta clasificacin depende del sitio hacia donde el gasto


drene.

Organica

Esfago
Estmago
Duodeno
Intestino delgado
Colon
Pncreas
Biliares

Gasto alto:
+ 500 ml en 24 hrs

Fisiolgica

Gasto moderado:
entre 200 y 500 ml en 24 hrs

Gasto bajo:
- 200 ml en 24hrs

Fstulas pancreticas
gasto alto: +200 ml en 24 horas
gasto bajo: - 200 ml en 24 horas

Anatmica y
Fisiologica

Clasificacin de Fistulas

Resultan de perforaciones que


comunican con organos adyacentes o
pared abdominal.
Fistulas
Gastricas
Duodenales

80 - 85%

Fistulas Gastricas

Iatrognicas en 80% de los casos.


Secundarias a cncer, radiacin,
isquemia (Kozell y Martins, 2001).
Cuando ocurren por cncer residual
su mortalidad asciende hasta 75%.

Polipectoma cauterio lesin termica


Gastrostomia percutanea

Endoscopia

Laparotoma

Laparoscopia

Pickleman et al
Serie de 318 gastrectomias parciales
1.3% Fuga anastomitica
Gastroyeyunostomia
1.4% Gastrectoma Total +
Esofagoyeyunostomia en Y de Roux
1.5% Banda Gastrica
6% By Pass

Funduplicatura
Perdikis et al 2,453 procedimientos
0.3 a 1.9%
Incidencia global del 1 %

Dehiscencia de
Anastomosis
Anastomosis a tensin
Vascularizacin insuficiente
Mala preparacin de
bordes
Anastomosis sobre tubo
digestivo patolgico.

Fistulas Duodenales

Postquirrgica en 85% de los casos.


Mortalidad puede llegar al 30%
(Chapman y Dunphy, 1964).

CPRE
(Colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica)
Endoscopia

Laparotoma

Laparoscopia

Uso de engrapadoras 13.2%


Sutura 2.3%

Colecistectoma

Mortalidad

1950 62%
1975 24%

Schein and Decker


1990 17%

Clnica

Ileo persistente
Dolor Abdominal
Intolerancia Oral
Fiebre
Taquicardia
Inflamacin en hxqx o sitio de
drenajes
Gasto intestinal o gas

Clnica

Esofago Saliva
Estomago Mucoso,
quemadura de la piel
DuodenoDorado / AmarillloVerdoso
Yeyuno Verdodo con grumos
Ileon terminal Semiliquido,
color mostaza o caf.
Colon Fecaliode

Clinica

Trayecto fistuloso

Toxicidad
lquido

Septicidad

Flujo Valor pronostico

Fuga Lquidos,
Vitaminas.

Mala digestin, falta de enzimas pancreaticas,


malabsorcin, anorexia.

Aumento gasto energetico

de

ES,

Proteinas,

Lpidos,

Exploracin

Fuga mnima asintomtica


Anastomosis estenosis

Sutura esofagica:
intratoracica 4%
Gastricas 2.7%

Gravedad
Evolucin Clnica

Fuga abundante y precoz Peritonitis


Mortalidad

50%

Abordaje Dx

Labs
Fistulografa Gold standar
Esofagograma
SEGD
Transito intestinal
Colon por enema
TAC
USG

Tratamiento

Chapman: la clave del manejo exitoso es:


1) controlar la fstula
2) combatir la sepsis
3) desde el comienzo, mantener un
adecuado aporte nutricional.

Principios Generales

1. Diagnstico y reconocimiento
2. Estabilizacin
3.Tratamiento
y
cuidado
definitivo

Estabilizacin
a) Restitucin:

- Condicionado a la
evaluacin inicial del
paciente
-Manejo interdisciplinario

b) Sepsis:

Tx. Medico

Prolongacin de la duracin del drenaje


Somatostatina 6mg/da
Reposo de tubo digestivo
Cuidados de la piel

c) Nutricin:

Gasto alto nutricin parenteral total

Fstulas de esfago, leo (de bajo gasto) y colon


enteral desde su inicio

Fstulas biliares dieta normal

Fstulas + infeccin e inmunosupresin dietas por va


enteral, Inmunomoduladoras

Pacientes estables dietas polimricas estndar.

Requerimientos calricos 25 a 30 kcal por kg/ dia


Los pacientes con fstulas del aparato digestivo que
requieren nutricin artificial debern ser manejados
por un equipo multidisciplinario con experiencia, que
realice un manejo seguro y efectivo de la nutricin
artificial

Cir Gen 2000;22:221-225

d) Octreotide
Gastrointestinal:
Disminuye las secreciones
Flujo sanguneo mesentrico
Resistencia vascular
Flujo heptico

Cir Gen 2000;22:221-225

Tx. Qx

Reintervecin Quirurgica
Drenaje externo de fugas
Exclusin temporal o definitiva de los
segmentos patologicos.

Fistula de mun
duodenal

3 semanas
Reintervencin
LAPE
Revisin abdominal
completa.

Sutura
Fistulizacin dirigida

Fistula de anastomosis
gastroduodenal

Reintervencin
Revisin abdominal
Desmontaje de anastomosis
dehiscente
Cierre de muon duodenal
Gastrectoma
Anastomosis gastroyeyunal
Cierre primario