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Manual eTO
de Medicina y Cirugía
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Editorial
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Manual eTO
de Medicina y Cirugía

~o.a

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DIGESTIVO

Coordinadora
Beatriz Merino Rodríguez
Autores
Fernando Díaz FontenLa
Javier Garcia LLedó
Leticia Pérez Carazo

Ediciones anteriores
María Rodríguez Ortega

Director de la obra
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Juan José Ríos Blanco

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Ed¡tonil
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NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A med ida que la investigación y la experiencia
cl ín ica amplían nuestros conocim ientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibi lidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la m isma sea
exacta ycompleta en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u om isiones ni de los resu ltados
derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particula r, se aconseja revisa r el prospecto informativo
que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia
en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores t am bién deben consu ltar
a su propio laboratorio para conocer los va lores normales.

No está permitida la reproducción total o parcial de est e libro, su tratamiento informático, la tran smisión
de ningun otro formato o por cualqu ier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.

Cl CTO EDITORIAL, 5.L. 20 18

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Ice
01. Estructura del esófago. Síntomas 05. Regulación de la secreción ácida
esofágicos, anomalías del desarrollo 1 y pepsinas. Defensa de la mucosa
Javier Garera Lledó, Beatriz Merino Rodrlguez gástrica . . . . . . . ....... . . . . . . . . . . . .. . . 22
Javier Garcfa Lledó, Beatriz Merino Rodrlguez
1.1. Estructura 1
1.2. Función. 1 5.1. Funciones y anatomía del estómago
1.3. Síntomas esofágicos __ 2 y regulación de la secreción ácida. 22
1.4. Anomalías del desarrollo .. 2 5.2. Regulación de las pepsinas 23
5.3. Defensa de la mucosa gástrica. 23
5.4. Mecanismo de acción de los antisecretores:
02. Disfagia . 4 inhibido res de la bomba de protones
Javier Garera Lledó, Beatriz Merino Rodrlguez y antihistamínicos H2 -- 24

2.1. Conceptos o •• 4
2.2. Fisiopatología de la disfagia 4
06. Infección por Helicobacter pylori 25
2.3. Estudio del paciente con disfagia. S
Javier Garcfa Lledó, Beatriz Merino Rodríguez

6.1. Epidemiología 2S

03. Trastornos motores del esófago . 7 6.2. Fisiopatología .. 2S


Javier Garcfa Lledó, Beatriz Merino Rodríguez 6.3. Clínica 2S
6.4. Diagnóstico _ 2S
3.1. Manometría esofágica. 7
6.5. Tratamiento .. 26
3.2. Trastornos motores ___ a

07. Gastritis: aguda y crónica.


04. Enfermedades inflamatorias Gastropatía. Gastroparesia .... ... 29
del esófago 13 Javier Garcfa Lledó, Beatriz Merino Rodríguez
Javier Garcfa Lledó, Beatriz Merino Rodríguez
7.1. Concepto 29
4.1. Enfermedad por reflujo gastroesofágico .. 13
7.2. Gastritis aguda .. 29
4.2. Esofagitis infecciosa 17
7.3. Gastritis crónica_ 30
4.3. Esofagitis por radiación _ 18
7.4. Gastroparesia .. 30
4.4. Esofagitis por cáusticos _ 18
4.5. Esofagitis producida por fármacos 19
4.6. Esofagitis eosinofílica. 19
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4.7. Patología esofágica relacionada con vómitos 20

VI
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Indice
DIGESTIVO

08. Gastropatías hiperplásicas . . . .... .. . . 32 12. Diarrea crónica . . . ... .... .... ....... .. 51
Leticia Pérez carozo, Beatriz Merino Rodríguez Leticia Pérez carazo, Beatriz Merino Rodríguez

8.1. Enfermedad de Ménétrier 32 12.1. Concepto 51


8.2. Gastropatía hipertrófica hipersecretora .. 32 12.2. Tipos de diarrea crónica __ 51
8.3. Síndrome de Zollinger-Ellison __ 32 12.3. Diagnóstico __ 51
12.4. Tratamiento __ 53

09. Úlcera péptica producida


por H. pylori y por antiinflamatorios 13. Enfermedad inflamatoria intestinal
no esteroideos (AINE) . . . . . . . . . . . . . . 34 y otras alteraciones intestinales . . . . . 54
Javier Garcfa L1edó, Beatriz Merino Rodríguez Leticia Pérez carazo, Beatriz Merino Rodríguez

9.1. Úlcera péptica 34 13.1. Enfermedad inflamatoria intestinal 54

9.2. Úlcera péptica por H. pylori . 37 13.2. Otras patologías intestinales. 61

9.3. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)


y tracto gastrointestinal. 38
9.4. Antiagregantes plaquetarios 14. Manejo de los pólipos y cribado
(AAS a dosis bajas, clopidogrel) del cáncer colorrectal .... ... .... .. 63
y tracto gastrointestinal. 40
Leticia Pérez carazo, Beatriz Merino Rodríguez
9.5. Dispepsia . 40
14.1. Pólipos. 63
14.2. Seguimiento pospolipectomía .. 64

10. Fisiología y fisiopatología intestinal . 43 14.3. Cribado del cáncer colorrectal. 6S

Leticia Pérez carazo, Beatriz Merino Rodríguez

10.1. Fisiología intestinal.. 43


15. Cáncer colorrectal hereditario
10.2. Fisiopatología intestinal .. 4S
asociado a poliposis
y síndrome de Lynch . . . . .... ... .... 66
Leticia Pérez carazo, Beatriz Merino Rodríguez
11. Síndromes malabsortivos . . . . .... ....... 48
Leticia Pérez carazo, Beatriz Merino Rodríguez 15.1. Cáncer colorrectal hereditario
asociado a poliposis. 66
11.1. Sobrecrecimiento bacteriano ... 48
15.2. Cáncer colorrectal hereditario no asociado
11.2. Enfermedad celíaca del adulto (EC) .. 48
a poliposis o síndrome de Lynch 68
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11.3. Enfermedad de Whipple. 49

VII
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16. Estudio del paciente 20. Hepatitis autoinmunitaria . . ... .... 87
con enfermedad hepatobiliar . . . . ... 70 Fernando Díaz Fontenla, Beatriz Merino Rodrlguez
Fernando Díaz Fontenla, Beatriz Merino Rodrlguez
20.1. Concepto 87
16.1. Pruebas de función hepática __ 70 20.2. Clínica 87

16.2. Estudio del paciente con colestasis. 70 20.3. Diagnóstico. 87


20.4. Tratamiento __ 88

17. Alteraciones del metabolismo


de la bilirrubina 72 21. Trastornos asociados
Fernando Díaz Fontenla, Beatriz Merino Rodrlguez al consumo de alcohol .... ... .... 89
Fernando Díaz Fontenla, Beatriz Merino Rodrlguez
17.1. Síndrome de Gilbert ... 72
17.2. Otras alteraciones del metabolismo 21.1. Esteatosis hepática alcohólica 89
de la bilirrubina __ 72 21.2. Esteatohepatitis alcohólica 89
21.3. Hepatitis aguda alcohólica. 90
21.4. Cirrosis alcohólica __ 90
18. Hepatitis víricas . . . . ... .... ....... .... 74
Fernando Díaz Fontenla, Beatriz Merino Rodrlguez
22. Cirrosis 92
18.1. Aspectos generales Fernando Díaz Fontenla, Beatriz Merino Rodrlguez
de las hepatitis agudas víricas. 74
18.2. Infección por el VHA 74 22.1. Etiología y valoración funcional .. 92
18.3. Infección por el VHB . 75 22.2. Clínica 92
18.4. Infección por el VHC. 80 22.3. Diagnóstico. 93
18.5. Infección por el VHO .. 81 22.4. Pronóstico. 93
18.6. Infección por el VHE. 82 22.5. Tratamiento .. 93

19. Fármacos e hígado . . . . ... .... .... .. 85


Fernando Díaz Fontenla, Beatriz Merino Rodrlguez

19.1. Mecanismos de toxicidad. as


19.2. Toxicidad hepática por paracetamol .. as
19.3. Toxicidad hepática por otras sustancias.. 86
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VIII
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Indice
DIGESTIVO

23. Complicaciones de la cirrosis .... .. . . 94 27. Enfermedades de la vesícula biliar


Fernando Díaz Fontenla, Beatriz Merino Rodrlguez y conductos biliares . . . . . . . . . . . .. . . 114
Beatriz Merino Rodrlguez, Leticia Pérez Qlrazo
23.1. Patogenia de la hipertensión portal __ 94
23.2. Consecuencias de la hipertensión portal. 94 27.1. Introducción _______ 114
23.3. Varices esofágicas 9S 27.2. Litiasis biliar o colelitiasis _____ 114
23.4. Ascitis. 98 27.3. Complicaciones_ 115
23.5. Peritonitis bacteriana espontánea 100
23.6. Encefalopatia hepática ___ 101
23.7. Síndrome hepatorrenaL 102 28. Pancreatitis aguda . . . ... .... .... .. . . 118
23.8. Aspectos médicos del trasplante hepático Beatriz Merino Rodrlguez, Fernando Olaz Fontenla
(trasplante hepático ortotópico isogrupo) _ ____ 102
28.1. Concepto_ 118
28.2. Etiología ___ 118

24. Colestasis crónicas . . . . .... .... ...... 105 28.3. Patogenia 118

Beatriz Merino Rodrlguez, Javier Garcfa Lledó 28.4. Clínica __ 119


28.5. Diagnóstico. ____ 119
24.1. Colangitis biliar primaria __ 105 28.6. Escalas predictoras de gravedad.
24.2. Colangitis esclerosante primaria __ 105 Clasificación de la gravedad. 119
28.7. Tratamiento_ 120
28.8. Complicaciones locales _________ 120
25. Enfermedades
metabólicas hepáticas .... .... ... 108
Beatriz Merino Rodrlguez, Javier Garcfa Lledó 29. Pancreatitis crónica . . ....... .... ...... 123
Beatriz Merino Rodrlguez, Fernando Olaz Fontenla
25.1. Hemocromatosis primaria ... __________________________ 108
25.2. Enfermedad de Wilson . 108 29.1. Concepto 123
25.3. Enfermedad hepática grasa no alcohólica 109 29.2. Etiología 123
25.4. Cirrosis cardíaca. 110 29.3. Clínica __ 123
29.4. Diagnóstico. ____ 123
29.5. Tratamiento __ m
26. Tumores hepáticos . . . .... ... ....... 111
Beatriz Merino Rodrlguez, Leticia Pérez Qlrazo

26.1. Tumores hepáticos benignos 111


Bibliografía 125
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26.2. Tumores malignos del hígado:


carcinoma hepatocelular __ 112

IX
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Estructura del esófago,
Síntomas esofágícos,
anomalías del desarrollo

Es un temo >ecundorio. Es infrl'(Uente quehaya pre.;¡ untas, excepto en el con{epto


dedisfagia lu>oria.
Es ne{esaria su lectura por¡¡ poder mmprellder 1m c.lpítulm siguientes.

Estructura Plexo d e M f"'J lM"r


~ubmuc:o,ol

Anatomía
El esófago actúa como un conducto para el transporte de los a limentos desde
la cavidad bucal hasta el estómago. Para realizar esta t area de forma efectiva
se dispone de un tubo muscular hueco de 18 a 26 cm que se dirige desde la
far inge hasta el estómago. El esófago se colapsa entre las degluciones, pero
la luz se distiende hast a 2 cm en sentido anteroposterior y 3 cm lateralmente
para alojar el bolo al imenticio.

El extremo superior (esfínter esofágico superior; EES) está formado por los
constrictores de la faringe (cuyo principa l componente son las fibras del mús-
cu lo cricofaríngeo). Por su parte, el esfínter esofágico inferior (EEI) es un área
Imim!fficol

fisiológicamente demost rada, pero con la que ha sido más difíci l establecer
Histología del esófago
una cor relación anatómica. El esófago entra a ese nivel a través de un túne l
(hiato diafragmático) formado por los pilares d iafragmáticos. El entrecru-
zamiento de los haces diafragmáticos, junto con el ligamento o membrana Entre las fibras musculares circula res y las longitudina les, se sitúa el
frenoesofág ica y el engrosamiento de las fibras de la capa circular esofágica, plexo m ientérico o de Auerbach.
contribuyen al mecanismo de esfínter. • Capa adventicia. Es la estructura más externa de todo el esófago que en
la porción abdom ina l se transforma en una capa serosa, ya que tiene un
Hístología mesotelio (MIR 07..08, 237).

Desde el punto de vist a estructura l, la pared del esófago está compuesta por
cuatro capas, que desde el interior hacia el exterior son: mucosa, submu-
cosa, muscular propia y adventicia. A d iferencia del resto del tracto gastroin-
testinal, el esófago no tiene capa serosa (Figura 1). Función
• Capa mucosa. En la endoscopia se muestra lisa y de color rosado. La
unión esofagogástrica puede ser reconocida por la presencia de una
línea irregular llamada línea ur u ora serrata. Existen glándulas produc- La capa muscular es responsable de la función de transporte. Entre el 5 y el
toras de moco, sobre todo en los extremos superior e inferior. A su vez, 33% superior está compuesto exclusivamente por músculo esquelético, y el
ésta const a de: 33% distal por músculo liso. En la porción intermedia existe una mezcla de
Epitel io (de tipo escamoso estratificado). ambos tipos. En su parte proximal, el esófago comienza donde el múscu lo
Lámina propia (tej ido conjuntivo con células mononucleares constrictor inferior se fusiona con el cricofaríngeo, constituyendo una zona
y vasos sanguíneos). de músculo esquelético conocida funcionalmente como EES. El EE5 se con-
Muscular de la mucosa (fibras muscu lares lisas). trae en reposo y, por tanto, crea una presión elevada que impide que el aire
inspirado penetre en el esófago. Dentro del hiato diafragmático, el cuerpo
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• Capa submucosa. Está formada por tejido conjuntivo, con vasos y ner- esofágico termina en un músculo liso circular engrosado en forma asimé-
vios que forman el plexo submucoso de Meissner. tr ica conocido como EE I. El ligamento f renoesofágico se inserta en el esófago
• Capa muscular. Está situada por debajo del EES. A su vez, se divide en inferior contr ibuyendo a la fijación del EEI en el hiato diafragmático. Esta
dos capas: posición es beneficiosa, pues perm ite que las contracciones del diafragma
Interna circu lar. ayuden al EEI para mantener una zona de alta presión que evite que el con-
Externa longit udinal. tenido gástrico penetre en el esófago (Figura 2).
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DIGESTIVO

Figur.ll 2
Músculo circular ...Figura 4

lSO.Q;
Músculo longitudinal
MueDS<I
e~ofági,¡¡ -
,.,
Engrosamiento muscular grad ... al

Diafragma
Peritoneo Apone urosis diafragmatica

ce- Pe.itoneo

Li nea en zigzag
Unión de la mucosa
esofágica y gástrica

Anatomía del esfínter esofágico inferior

La actividad motora esofágica coordinada iniciada por el acto de la deglución se


denom ina perista lsis primaria. Una contracción far íngea rápidamente progresiva
transfi ere e l bolo a través del EES relajado al esófago. Una vez que e l esfínter se
IE!t . Wervalo I
cierra, una contracción circular comienza en el esófago superio r V prosigue hacia •
abajo, a lo largo de l cuerpo esofágico, para propulsar e l bolo a través de l EEI re la- Registro de manometría esofágica de aLta resoLución que muestra
jado. Éste seguidamente se cierra con una contracción prolongada . una degLución ineficaz seguida de peristaLsis secundaria (vease Vídeo 1,
en Capitulo 3. Trastornos motores del esófago)
La peristalsis secundaria es una contracción gradua l en el cuerpo esofágico
no inducida po r la degluc ión, sino por la estimulación de receptores senso-
riales a lojados e n el cuerpo esofágico. Atr ibu ida genera lmente a la distensión
por un bolo, como, por ejemplo, un alimento que no ing irió completamente
fr~;o,;:: ===========
en el curso de la deglución primaria o por e l contenido de reflujo gástrico, Síntomas esofágicos
la peristalsis secundaria se origina solamente en el esófago. Suele comenzar
en el nivel correspondiente a la localización de l estímulo o por encima, V
recuerda estrechamente a la peristalsis induc ida por la deglución. • Pirosis. Es una sensación quemante o de ardor local izada retroesternal-
mente. Es un síntoma característico de reflujo gastroesofágico (RGE).
Existe otro tipo de contracciones denominadas terciarias, que consisten en • Odinofagia. Se trata de dolor con la deglución V, por lo general, indica
ondas simu ltáneas no coordinadas de l cuerpo esofágico que, por tanto, no un trastorno inflamatorio de la mucosa.
son eficaces para la propagación del bolo al imenticio a través de l esófago • Dolor torácico. Puede estar producido por cualquier lesión, y su rele-
(Figura 3 y Figura 4). vancia consiste en que puede ser imposible de diferenciar cl ínicamente
del dolor de la card iopatía isquém ica.
• Regurgitación. Constituye una aparición

- involuntaria (sin ná usea asociada) del con-


ten ido gástrico o esofágico en la boca, y su
primera manifestación puede cursar con
síntomas respira to rios por asp iración.
• Disfagia. Es la dificultad para la deg lución .


w

,,• Anomalías del desarrollo
••
••
"
• Atresia esofágica y fístula
.
m
traqueoesofágica congénita
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• Véase la Sección de Pediatría.


·10,0'

Duplicación esofágica
1. Consiste e n una serie de estructuras tubulares o
Registro de una deglución normal (peristalsis primaria) mediante manometria esofágica de alta resolución quísticas que no se comunican con la luz esofá-

2
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ol . Estructura del esófago. Síntomas esofágicos,
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición anomalías del desarrollo

gica. Los quistes conforman el 80% de las duplicaciones V, por lo general, son cha aberrante, que nace del lado izqu ierdo del arco aórtico. El diagnóstico
estructuras únicas, llenas de líquido. Se sitúan junto al esófago o al árbol tra- de sospecha se rea liza mediante esofagograma confírmándose por TC, RM,
queobronquia l, dentro del mediastino posterior. Algunos son asintomáticos arteriografía o ecoendoscopia. El tratam iento suele ser quirúrgico.
V se descubren en la rad iografía de tórax formando una m asa med iastínica.
Otros se presentan con síntomas por compresión de est ructuras adyacentes Estenosis esofágica congénita
en el árbol traqueobronquia l (tos, estridor, taquipnea, cianosis, sib ilancias o
dolor torácico) V la pared esofágica (d isfagia, dolor torácico, regu rgitac ión). El Es una rara enfermedad congénita más frecuente en varones. El segmento
d iagnóstico puede rea lizarse mediante tomografía computarizada (TC), reso- estenosado varía de 2 a 20 cm de longitud V, por lo genera l, se local iza dentro
nancia magnética (RM), o ecoendoscopia, V si existe comunicación luminal, del terc io med io o inferior del esófago. Puede ocasionar disfagia V regurgi-
con estudios con contraste o esofagoscopia. Genera lmente, el tratam iento tac ión. Genera lmente es bastante resistente a la d ilatac ión, por lo que suele
es qu irúrgico. requerir la resección quirúrgica del segmento comprometido. Cuando se
re sec a, a menudo posee epitelio pulmonar vIo bronquial, lo que sugiere que
compresión vascular del esófago su origen es la separación incompleta del brote pulmonar del intestino pri-
mitivo anterior. En otras ocasiones se encuentran anomalías de la capa mus-
Las anomalías vasculares torácicas rara vez ocasionan síntomas de obstruc- cu lar de la mucosa o de la capa muscular circular como causa de la estenosis.
ción esofágica, a pesar de la evidente compresión vascu lar en el esofago-
grama. Las compresiones vasculares se producen por vasos aberrantes que
comprimen el esófago o, a veces, también el árbol traqueobronquia l. La PREGUNTAS .1 MIR 07· 08, 237
disfagia lusaria es el término con el que se denominan los síntomas resul-
tantes de la compresión vascular del esófago por una arteria subclavia dere- MIR

.1 Las contracciones terciarias no son perist álticas. .1 La disfagia lusoria se produce por la compresión extrínseca del esófago
por vasos aberrantes .
.1 La regurgitación puede ser tanto gástrica como esofágica.
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Disfagia

Es un temo >eCundorio. Hoz sólo hinGlpiéen el diagnósoco difererxial de disfogia.

adecuada y facilitar una deg lución segura, sin aspiración traqueobronquial.


Para e llo, se real iza una gastrostomía endoscópica percut ánea (temporal o
Conceptos permanente) (Figura 5). Como med ida urgente (hasta la rea lización de la
gastrostomía), se pueden nutrir a través de sonda nasogástrica (siempre
menos de 3 meses).
En primer lugar, hay que definir var ios conceptos:
• Disfagia. Dificu ltad para la deglución.
• Afagia. Obstrucción esofágica completa que asocia imposibilidad para
la deglución V sialorrea. La causa más frecuente suele ser la impactación
al imentaria.
• Fagofobia. Miedo a la deg lución, y puede producirse en casos de histe-
ria, rabia, tétanos, entre otros.

Fisiopatología de la disfagia

Existen dos tipos de d isfagia: la disfag ia orofaríngea o alta y la disfagia eso-


fágica o baja.

Disfagia orofaríngea o alta


Se caracteriza por una incapacidad para iniciar la deglución. El bolo al imen- Sonda de gastrostomía: fijación gástrica
ticio no puede ser propulsado con éxito desde la faringe hasta e l esófago
proximal ("disfagia de transferencia"). Las compl icaciones más frecuentes Disfagia esofágica o baja
son accesos de tos, aspiraciones broncopulmonares (principal causa de
muerte de estos pacientes) y regurgitac ión nasofaríngea. Dificultad para la deglución que surge una vez que e l bolo alimenticio ha
atravesado la faringe y el EES. Ind ica alteración en el transporte del bo lo
Etiología: alimenticio a lo largo del cuerpo esofágico V/o su EEI ("d isfagia de trans-
• Enfermedades neurológicas o musculares (80%): accidentes cerebro- porte").
vasculares (la más frecuente), enfermedad de Parkinson, distrofias mus-
cu lares, miastenia gravis, miopatías. Puede div id irse en mecánica y motora.
• Alteraciones estructura les loca les inflamatorias (tubercu losis, absce- • Disfagia mecánica (obstructiva). Surge cuando existe un obstáculo fisico
sos), neop lásicas, membranas congén itas o adquiridas, compresiones a l paso de l bolo al imenticio a través del esófago. In icialmente suele ser
extrínsecas (bocio, osteofitos, linfadenopatía). sólo para sólidos. las causas princ ipales son las estenosis ben ignas, e l
• Alteraciones intrínsecas de la motilidad de l EES (EES hipertensivo, aca- cáncer y e l anil lo esofágico inferior (Schatzki).
lasia cricofaríngea). • Disfagia motora (neuromuscular). Se produce por alteración en la
perista lsis norma l de l cuerpo esofágico o en la relajac ión del EEI. Desde
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El diagnóstico de elección es la videofluoroscopia (cinerradiología). Otras el comienzo hay dificultad para sól idos y líquidos. las principales causas
pruebas complementarias son: radiología con contraste de bario, endosco- son aca lasia primaria/secundaria, espasmo esofágico d istal y esclero-
pia y las rad iografías de tórax y de columna cervical para descartar lesiones dermia.
orgánicas.
Tanto la d isfagia mecánica como la motora se subdividen a su vez en:
Dado que la mayor parte de los trastornos condicionantes son patologías • Intermitentes. Disfagias que suceden en unas degluciones sí V en
progresivas e intratab les, e l tratamiento se dirige a brindar una nutr ición otras no.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición 02. Disfagia

• Continuas. Aquéllas que apa recen en todas y cada una de las deglu- RECUERDA
cion es. La disminución de peso en el contexto de la d isfagia no
siempre significa carcinoma, ya que puede aparecer en la
RECUERDA aca lasia, asociada en este caso a regurgitación no ácida.
• Disfagia a líquidos: orofaríngea.
• Disfagia a sólidos inicia lmente: alteración mecánica del RECUERDA
esófago.
• La d isfagia a sólidos y líquidos sugiere enfermedad mo- Ante un caso de disfagia, la primera prueba a real izar es la
tora del esófago. endoscopia.

PREGUNTAS · No hay preguntas MIR representativas.


Estudio del paciente con disfagia
(Figura 6) MIR

Regyrgitación _ Acalasia
• pero
Conti nua
L.. Pirosis crónica _ Esclerodefmia
Sólidos _ Enfermedad
Dificultad de.pués o líquidos ne urom uswla r
de la deglución -~•• Disfagia esofágica Intermitente ..... Dolor torácico __~.. Espasmo
esofágico distal

Edad > 50 _~•• Carcinoma


! peso
Continua
Sól idos Obstrucción L~ Pirosis crónica Estenosis
solamente - mecánica No! peso - péptica

Dificultad para in iciar An illo


la deglución -- Disfagia orofaringea Intermitente - - - - - -- - esofágico inferior

Diagnóstico diferenciaLde la disfagia

Ideasclave
,/ La disfagia a sólidos sugiere una estenosis ben igna en jovenes con reflu - ,/ En las membranas o ani llos, la d isfagia es súbita.
jo; maligna en pacientes añosos.
,/ La disfagia orofaríngea, o del esófago superior, se distingue de la del
,/ Si la disfagia se debe a una enfermedad neurológica o muscular, será esófago inferior en que la disfagia es precoz y se acompaña de accesos
t anto a sólidos como a líquidos. de tos o de aspiración al in icio de la deglución.

Casosclínicos
M ujer de 47 años, obesa con hipertensión, diabetes e hipercolesterolemia 1) En el tratamiento puede que sea necesario la co locación de sonda na-
y fumadora de 1 paquete/día, acude al Servicio de Urgencias por cuadro sogástrica.
agudo de disartria y hemiparesia-hemiplejia de hemicuerpo izquierdo. Es 2) Es conveniente la realización de una manometría esofágica preferente.
ingresada en el Servicio de Neurología con el diagnóstico de accidente ce- 3) Presenta una d isfagia faringoesofágica.
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rebrovascula r agudo. A las 24 horas, se diagnostica de neumonía aspira - 4) El estudio radiológico con contraste puede ser úti l para el diagnóstico.
tiva presen tando tos con cada una de las degluciones liquidas, pero no
cuando come carne. Respecto al cuadro clínico de la paciente, señale el RC: 2
enunciado incorrecto:

s
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DIGESTIVO

Varón de 70 años que es remitido al especialista de aparato digestivo 1) Estudio radiológico con contraste.
desde su médico de Atención Primaria, por cuadro de varios meses de 2) Manometría esofágica de alta reso lución.
evolución, que cursa con dificultad para la deglución de carne y también 3) Endoscopia digestiva a lta.
de agua, acompañado de dolor torácico ocasional y pérdida de 6 kg de 4) Te toracoabdominal.
peso. ¿Qué prueba diagnóstica ofrecería a este paciente en primer lu-
gar? RC: 3
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Trastornos motores
del

La acalasia es la enfermedadsobre la que apo rffffi más preg untas.. Se dclle


hacer hi rKapié en~ diag rlÓstico por m.Jnúmelna yen las diferencias con otras
enfermedades motoras (f1Ja1e en la Tabla 1).

Manometría esofágica

La manometria esofágica es la prueba de elección para el diagnóstico de los


trastornos de la motilidad esofágica. Actua lmente ha aparecido la manometría
esofágica de alta resoluc ión (MAR) que es una variante de la manometría con -
venc iona l que se caracter iza por la realización de múltip les puntos de reg istro
simultáneos (existen sondas con hasta 36 cana les de registro separados 1 cm
entre 51, con a su vez 12 sensores de presión, perm itiendo 432 puntos de obten -
ción de datos) (Vídeo 1, Figura 7 V Figura 8).

-
Detalle de sonda de manometría esofágica de alta resolución: 36 canales
de registro con 12 sensores de presión cada uno (11)

Con el uso de un programa informático se obtiene una imagen a color de la topo-


graña de la presión esofágica en la que se puede valorar gráficamente la duración,
ampli tud y velocidad de las contracciones esofág icas y del EES y el EEI (Figura 9).

Manometría esofágica de alta resolución

- -
• •

-






••



f

• •
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• •

i tras una deglución líquida


Sonda de manometría esofágica de alta resolución: 36 canales de registro esfinter esofágico superior, cuerpo
con 12 sensores de presión cada uno (1) inferior

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DIGESTIVO

Diagnóstico

Trastornos motores la radiologfa de tórax puede demostrar la ausencia de bu rbuja gástrica y puede
verse un med iastino ensanchado.

Se pu eden clas ificar en dos categodas: los estudios radiológicos con bario evidencian un esófago dilatado, producién -
• Trastornos motores por hipermotilidad. dose la dilatación mayor en el esófago distal. La columna de bario termina en un
• Trastornos motores por hipomotilidad. punto agud izado que marca la localización del esfinter ce rrado, no re lajado. Esta
proyección Que suavemente se va afi lando se denomina "pico de pája ro o punta
Trastornos motores por hipermotilidad de lápiz" (Figura 10).

Acalasia cricofaríngea (disfagia orofaríngea) En la endoscopia se suele evidenciar dilatación esofágica con retención de saliva,
liquido y/o restos alimentarios sólidos no digeridos en ausencia de estenosis o
Es una disfunción del músculo cricofaríngeo en la que no se relaja con la deglu- tumor, con un card ias puntiform e y cerrado.
ción, sin que haya evidencia de otra enfermedad neurológica o muscular, produ -
ciéndose una disfagia orofarrngea. Aparece con mayor frecuencia en personas
mayores de 60 aPios.

El tratamiento es la miotomfa cricofarfngea. salvo que coex ista reflujo gastroeso -


fág ico, en este último caso habría que realizar dilatación endoscópica con ba lón.

Acalasia esofágica
(disfagia esofágica motora continua)

Concepto

La característica card ina l de este trastorno es la incapacidad de relajac ión del


EEI, produciéndose una obstrucción f uncional del esó fago, lo que da lugar a
d isfagia, regurgit ación no ácida, molestia torác ica y, fina lmente, pérdida de
peso.

Fisiopatologia

• En la aca lasia primaria existe una ma rcada reducción de los cue rpos
neuronales de los plexos m ientéricos, sobre todo de neuronas inhibi- /
doras. También se han demostrado alt eraciones en las ramas del vago,
e incluso en el núcleo motor dorsal del vago, en el tronco del encéfalo.
Se desconoce su caus a sugiriéndose un posible origen viral, autoinmuni -
t ar io o neurodegenerativo.
• Se deben d iferenciar lesiones que m imetizan, tanto en la cl ínica como
en la manometría, la aca lasia primari a y se conocen con el nombre de
pseudoacalasias (o acalasias secundarias). las más importantes son las
en fermedades con infiltración card ial (la más frecuente es el adenocar-
cinoma gástrico), tumores que infi ltran el plexo m ientérico (pu lmón,
mama, hígado, páncreas) o los linfomas; enferme dad de (hagas (Trypa -
'"
nosoma cruzi), cicatr ices por radiación, amiloidosis, y las secundari as a La manometrla es la prueba diagnóstica de elección . Confirma el diagnóstico al
procesos extrínsecos: funduplicaturas o colocación de bandas gástricas. demostrar una relajación incompleta del EEI sigu iendo a la deglución, que es el
ha ll azgo más relevante de la acalasia; la presión basal del EEI puede permanecer
RECUERDA normal o elevada.

la neoplasia que con mayor frecuencia puede presenta rse


con clínica de acalasia es el adenocarcinoma de estómago. La nueva clas ificación derivada de la MAR ha permitido reclas ificar la acalasia en
t res grupos, en función del comportamiento motor del cuerpo esofágico: aca la-
sia clás ica, acalasia con compresión y aca lasia espástica.la importancia clrnica de
Clínica esta clasificación rad ica en Que puede predecir la mejor respuesta al tratam iento
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médico, endoscópico o Quirúrgico.


la edad de presentación más característica es entre la tercera y qui nta décadas • Acalasia de tipo I o cI¡islca. Predom ina en varones. Se caracter iza por ausen -
de la vida. los principales síntomas son disfagia (tanto para sólidos como para cia de peristaltismo del cuerpo esofágico en el 100% de las degl uciones.
Ilquidos), dolor to rácico (frecuentemente desencadenado por la ingesta) y regu r- Este subtipo tiene buena respuesta al tratamiento quirúrgico (miotomía
gitación. El cu rso es generalmente progresivo, con pérd ida de peso a lo largo de de Heller) (Figura ll).
meses o incluso años. la presencia de reflujo gastroesofágico va en cont ra del • Acalasia de tipo 11 o con compresión esofagogéstrlca. Predom ina en muje -
diagnóstico de acalasia. res. Se caracteriza por ausencia de peristaltismo con presurización pane -

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 03 , Trastornos motores del esófago

sofágica (se denom ina asf al aumento uniforme de presión desde el EES al • Para exclu ir las causas de aca lasia secundaria.
EEI que ejerce el bolo alimenticio ingerido en el interior del esófago). Es el • Porque los hallazgos manométricos no permiten distingu ir entre acala -
subtipo que mejor responde a cualquier tipo de tratamiento (Figura 12). sia primaria y secundaria.
o Acalasia de tipo 111 o espástica (antes denominada vigo rosa). De predomi- • Para efectuar una evaluación de la mucosa esofágica previ a a cualquier
nio en varones. Contracciones prematuras (espásticas) en más del 20% de las m anipulación terapéutica.
degluciones líqu idas estud iadas, genera lmente de gran amplitud . Es el sub-
tipo que peor responde a cualquier modalidad de tratamiento (Figura 13). Figura 13

Acala sia de tipo 111 o espástica (MAR)

RECUERDA
Acala sia de tipo I o clás ica (MAR) Aunque la manometría es la prueba d iagnóstica de confir-
mación de la acalasia, para el d iagnóstico también se requie -
Figura 12 re una endoscopia que excluya causas secundarias, sobre
todo tumorales.

Complicaciones

• Esofagitis. Secundaria a la irritación que producen los alimentos reteni -


dos y por sobreinfección, sobre todo por Cundida spp.
• Aspiración broncopulmonar en re lación con la regurgitac ión (30% de
los pacientes).
• Carcinoma escamoso de esófago. Frecuencia que oscila entre el 2-7%
de los pacientes con acal asia. Es más común en aq uéllos con un trata -
miento incompleto o que no real izan ninguno. El riesgo no desaparece
por completo, a pesar del tra tamiento co rrecto .

Tratamiento

La lesión nerviosa degenerativa de esta enfermedad no puede correg irse. El


tratamiento está encam inado a mejorar los sfntomas y a la prevención de las
complicaciones. Se dispone de cuatro tratam ientos que intentan disminuir la
presión del EEI y mejora r el vac iamiento por acción de la gravedad (Figura 14).
De menor a mayor, por orden de eficacia, son:
Acala sia de tipo 11 o con compresión ;;;;;¡:; • Tratamiento médico (farmacoterapia).
• Inyección de toxina botu línica.
RECUERDA • Dilatación endoscópica con ba lón.
El subtipo de acalasia determinado por MAR es un factor • Tratamiento quirúrgico.
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predictor significativo de la respuesta al tratamiento, y es el


subtipo 11 el que mejor respuesta tiene a cu alquier opción Tratamiento médico
de tratamiento.
Es poco eficaz. Se emplean agentes con efecto relajante directo sobre las fibras
Siempre se debe realizar primero una endoscopia a todo paciente con sospecha del múscu lo liso del EEI como los nitr itos y los ca lcioantagonistas (nifed ipino),
de acalasia, aunque los ha llazgos radiológicos ylo manométricos sean caracterís- inmed iatamente antes de las comidas. En la actualidad, únicamente están indi-
ticos, por tres razones: cados de forma tempora l y en edades extremas de la vida (niilos y ancianos).

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DIGESTIVO

Toxina botulínica Los síntomas más frecuentes son dolor torácico


retroesterna l (puede tener las mismas irrad iacio-
La inyección de tox ina botulín ica por vía endoscópica en el EEI es un tra - nes Que el de la card iopatfa iSQuémica) y disfagia .
tam iento que mejora la sintomatología de forma transitoria, requiriéndose Puede evolucionar a aca lasia.
inyecciones repetidas al reaparecer los síntomas. Está indicado en personas
ancianas V pacientes con alto riesgo quirúrgico. Para el diagnóstico se emplean :
• Esofagograma con bario y fluoroscop ia.
Pu ede evidenciar el típico esófago "en
Acalasla sacacorchos" producido por las contrac-
cion es anómalas (Figura 15).
• Manometría (prueba de elección)
,
Elevado nesgo quirúrgico (Figura 16). Demuestra una adecuada
relajación del EE I con presencia de
múltiples cont racciones p rematu ras
Según preferencias del paciente
(defin ido por un tiempo ent re la rela·

¡ ¡ , jación de l EEI y la aparición de con·


tracciones en esóf ago distal inferior a
Dila tación Tratamiento farmacológico
Miotomia 4,5 segundos), generalmente de gran
neumát ica o tox ina botulinica

I ¡ amplitud que suelen estar situadas a


nivel de tercio inferior esofágico. El EEI
Fracaso Fracaso
puede p resentar hipertonía en reposo,
¡ ¡
pero sí se rela j a durante las deglucio·
Repetir Dilatación Fracaso nes (a diferencia de la aca lasia). Se
dilatación neumática
debe t ener en cuenta que los trastor·

I
Fracaso
I
Fracaso
nos pueden ser ep isódicos y que, por
tanto, los hallazgos manométricos pue·
I I den ser normales en e l momento del Espasmo esofágico difuso:
esófago "en sacacorchos"
Miotomia Resección esofágica Gasuostomia estudio.

Algoritmo terapéutico de La acalasia

Dilatación con balón

Es el mejor tratamiento no qui rú rg ico. A largo plazo ofrece resu ltados inferio-
res a la cirugía, aunque es más económico Que ésta. Las compl icaciones prin-
cipales son inmed iatas : la perforación y la hemorragia; y a la rgo plazo el reflujo
gastroesofágico. Está contraindicada si existe una morfología esofágica tortuosa
sigmoide, si hay coex istencia de un divertículo epifrénico o de una gran hernia de
hiato, y también resulta inconveniente realiza rlo en nii'ios.

Tratamiento quirúrgico

Miotomla de Heller (prefe rentemente por vía laparoscópica) junto con técn ica
antirreflujo. La cirugla en la acalasia está dirigida a cuatro grupos de pacientes:
• Jóvenes (en los Que las dilataciones son eficaces en menos del 50%).
• Pacientes con síntomas recurrentes, incluso tras dilatación.
• Pacientes de alto riesgo para dilataciones (esófago d istal corto, divertí-
culos, o cirugía previa de la unión gastroesofágica).
• Pacientes Que eligen la cirugía por sus mejores resultados a largo plazo.
De hecho, es menor el riesgo asociado a la miotomía laparoscópica que
el que se asocia a di lataciones repetidas (MIR 08-09, 3-CG).

Para revisar las opciones Quirúrgicas se remite al lector a la Sección de Cirugía generol.

Espasmo esofágico distal


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(disfagia esofágica motora intermitente)


Es un trastorna episód ico caracterizado por la existencia de múltiples contrac-
ciones prematuras espontáneas o inducidas por la deglución, Que generalmente
son de gran amplitud y duración. Suele presentar tamb ién ondas terc iarias de
comienzo simultáneo no eficaces. Espasmo esofágico distal (MAR)

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 03 . Trastornos motores del esófago

El tratamiento está enfocado a la reducción de los síntomas. la secuencia tera - figura 17


péutica es la siguiente:
• Fármacos relajantes de la fibra muscular lisa antes de las comidas (nit ro-
glicerina subl ingua l, dinitrato de isosorbida y calcioantagonist as como el
nifed ipino y el di ltiazem) y psicofármacos (trazodona).
• Dilatación endoscópica con balón de la parte inferior del esófago, sobre
todo útil en aquéllos en los que predomina la d isfagia sobre el dolor.
• Cirugía. Miotomía longitudinal de la capa muscular circu lar del esófago,
junto con una técnica antirreflujo.

RECUERDA
• Una prueba manométrica normal descarta acalasia
(pues, por definición, no hay relajación del EEI), mientras
que una prueba normal no descarta espasmo esofágico
distal (dada la transitoriedad del trastorno).
• El criterio que verdaderamente define un espasmo eso-
fágico d istal es la existencia de ondas prematuras y no la
amplitud de las mismas.

Trastornos motores por hipomotilidad Aperistalsis (MAR)

Esclerodermia (disfagia esofágica motora continua) Tabla 1


Espasmo esofágico
Acalasia Esderodennia
Se produce afectación esofágica en 1'174% de los casos. Existe una marcada atro- distal
fia del músculo liso del esófago, con debilidad de la contracción en los dos tercios ,El Relajadón Relajación adecuada la relajación del EEI
inferiores del mismo e incompetencia del EEI. Cursa con reflujo gastroesofágico incompleta del EEI del EEI durante con la deglución
asociado a disfagia. siguiendo las degluciones es normal
a la degludón
la prueba diagnóstica de elección es la manometría, que demuestra una dismi-
Presión basal Nonnal Aumentada Disminuida
nución de la ampli tud de las contracciones esofágicas, e incluso aperista lsis del
del EEI o aumentada
cuerpo esofágico (Figura 17).
CuerjKIesofágico • Aperistalsis Contracciones Disminución
la presión del EEI en situación basal está disminu ida, pero la relajación con la durante la en subtipos Iy 11 prematuras de la amplitud
deglución es normal. El tratamiento es el del reflujo gastroesofágico. deglución • Contracciones de gran amplitud de las contracciones
prematuras generalmente esofágicas
En la Tabla 1 se resume el diagnóstico diferencial de los diversos trastornos
yde gran del tercio inferior yen grado extremo
amplitud esofágico. Suelen aperistalsis
motores esofágicos.
en subtipo 111 coexistir además
I I I I contracciones
l \
Interpretación de la manometría
terciarias
de alta resolución Diagnóstico diferencial de los trastornos motores del esófago

PREGUNTAS

,/ MIR 08-09, 3·CG
del
MIR

Ideasclave
,/ El criterio manométrico que define a la aca lasia es la inadecuada relaja - ,/ El espasmo esofágico distal cursa con dolo r torácico intermitente
ción del esfínter esofágico inferior (EEI) con la deglución, independien- con la deglución, y en la manometría se recogen ondas semejantes
temente de su presión de reposo. a las observadas en la acalasia t ipo 111, pero con buena relajación
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del EEI.
,/ la aca lasia se asocia a esofagitis y mayor riesgo de carcinoma escamoso
esofágico. ,/ En la esclerodermia hay ondas de muy baja amplitud e incluso aperistal -
sis del cuerpo esofágico, con hipotonía basal y re lajación adecuada del
,/ la respuesta al tratamiento varía en func ión de los subitpos manomé- EEI con la deglución.
tricos de acalasia.

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DIGESTIVO

Varón de 70 años que consulta por disfagia progresiva que se acompaña, Un paciente de 32 años exhibe una historia de disfagia, de varios años de
3 meses después de su ¡nicio, de regurgitación alimentaria postingesta . evolución, que ha progresado en las últimas semanas hasta tener dificu l-
Refiere pérdida de 10 kg de peso. En relación con estos datos, señale cuál tades, no diarias, para inge rir líquidos. Describe también episodios aisla-
de las siguientes afirmaciones no es correcta: dos de regurgitación no ácida de alimentos y ha tenido, el año pasado, dos
episodios de neumonía. La exploración que más probablemente haga el
1) En el diagnóstico diferencial se debe inclu ir la posibilidad de un cáncer diagnóstico correcto será:
por lo que debe indicarse la real ización de una endoscopia ora l.
2) La manometría norma l excluye el d iagnóstico de aca lasla. 1) Endoscopia d igestiva a lta.
3) Si en la endoscopia se encuentra un esófago d ilatado y sin perista ltismo, 2) Radiología esofagogástrica con bario.
est á excluido el cáncer porque se trata de una a(alasla. 3) Manometría esofágica.
4) Puede ser muy difícil exclu ir ma lignidad, porque los tumores que simu- 4) pHmetría de 24 horas.
lan acalasía se encuentran en la profundidad de la pared.
RC:3
RC: 3
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Enfermedades
inflamatorias del

Es ~ c.J pítulo m~s importanted~ bloqueM enfermedades esofágicas.


Es funda mental el t~amiento ~,sobre todo, el >eguimiento del esófago de aorrett
De esofagitis, presta atención al manejo de la ingesta de cáusticos.

Tabla 2
Aumentan la presión Disminuyen la presión
Enfermedad por reflujo gastroesofágico Hormonas
• Gastrina o Secretina
El reflujo es el paso del conten ido gástrico (reflujo ácido) o int estinal (reflujo • Motilina o (CK
alca lino) al esófago. Se denomina enfermedad por reflujo gastroesofágico • Sustancia P o Glucagón
(ERGE) a cualquie r sintomato logía o alteración histopatológica resultante de o Somatostatina
episodios de RGE. Su prevalencia entre la población española es del 15%. o GIP
No hay que confundirlo con esofagitis por reflujo, que hace referencia úni- o VlP
camente a las lesiones endoscópicas que aparecen e n la mucosa esofágica o Progesterona
de algunos pacien tes que padecen RGE. Depend iendo del tipo de reflujo, se
Agentl's neural~
denomina esofagitis péptica o bil iar (tam bién conocida con el nombre de
alca lina). • Agonistas a -adrenérgicos • Antagonistas a -adrenérgicos
• Antagonistas ¡3-adrenérgicos • Agonistas ¡3-adrenérgicos
Fisiopatología • Agonistas colinérgicos • Antagonistas colinérgicos
Alimentos
Se cons idera fi siológico cierto grado de RGE. Los síntomas relacionados con
el reflujo ap arecen cuando se excede la to lerancia del epitel io . La ERGE se • Proteínas • Grasa
produce como consecuencia de un desequil ibrio entre los fact ores agresores • Chocolate
(reflujo ácido, potencia del reflujo) y los facto re s defens ivos de la mucosa • Etanol
esofágica (aclaramiento del ácido esofágico, resistencia de la mucosa). En la Aumentan la presión Disminuyen la prl'sión
fisiopato logía de este t rastorno se deben considerar tres aspect os: la pato-
génesis del episodio de RGE, la canti dad de reflujo y la patogénesis de la • Histamina o Teolilina
esofagitis. • Antiácidos o Tabaco
• Meloclopramida o PG-E2 y El
Episodio de reflujo gastroesofágico • Domperidona o Serotonina
• PG-F2a o Meperidina
Para que se produzc a el episod io de RGE, el cont enido gástrico debe est ar
• Cisaprida o Morfina
pre parado para refl uir:
o Dopamina
o Ca leioa ntagon istas
• Situacione s en las que aumenta el vo lumen del cont enido gástrico (pos-
o Diazepam
prandia l, o bstrucción pilórica, gastro pare sia, estad os hipersecretores).
o Barbitúricos
• Sit uaciones en la s que el cont enido gást rico esté situado arriba
o Nitratos
(decúbit o) .
• Sit uaciones en las que aumente la presión int ragástrica (obesi dad, Sustancias que influyen en la presión del esfinter esofágico inferior
em barazo, ascitis o vestir ropas apretadas).
Cantidad de reflujo
Además, debe existi r una alt eración de los mecanismos antirrefl ujo, cuya
int egridad f uncional depende de la presión intrínseca del EE I, de la com - Depende de la cantid ad de materia l reflu ido y la f recuencia, del aclaram iento
presión extrínseca del EEI por las cruras diafragmáticas, de la localización esofágico por la gravedad y por la peristalsis, y de la neutral ización por la
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int raa bdominal del EEI, de la int egridad del ligamento frenoesofágico y del secreción salival.
mantenim iento de un ángulo agudo de His. En la Tabla 2 ap arecen algun as
sustancias que infl uyen en la presión del EE I. La mayoría de los pacientes con Patogénesis de la esofagitis
RGE significativo tienen una hernia hiatal por deslizamiento; sin embargo,
gran parte de los pacientes que padecen hernia hiatal carecen de reflujo Se o rigina cuando las defensas de la mucosa sucumben a los efectos nocivos
sign ificativo. del refl ujo.

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DIGESTIVO

Clínica Tabla 4
Grado A Una o más lesiones mucosas < 5 mm
Existe ma la corre lación entre la gravedad del reflujo V sus manifestacio- Al menos una lesión mucosa> 5 mm sin conlinuidad entre la parle
nes clínicas. El reflujo suele ser asintomático si no existen comp licaciones Grado B
más prominente de dos pliegues mucosos
del mismo (esofagitis, estenosis ... ). La pirosis es e l síntoma más frecuente,
Al menos una lesión mucosa con continuidad entre la parle más
pudiendo aparecer también regurgitac ión de ácido, dolor torácico, d isfagia V GradoC
prominente de varios pliegues mucosos pero no circunferencial
odinofagia. Pueden evidencia rse también manifestaciones atípicas o extrae-
sofágicas como las expuestas en la Tabla 3. Grado O Lesión mucosa circunferendal
Diagnóstico endoscópico de la esofagitis según la clasificación
Tabla 3 de Los Ángeles

Sfntomas atfpicos o manifestadones emaesofágicas establecidas


• Dolor torácico
• Manifestaciones otorrinolaringológicas
- laringitis posterior
• Manifestaciones respiratorias
- Tos crónica
- Asma bronquial
• Manifestaciones orales
Erosiones dentales
- Quemazón oral
Síntomas atipicos o manifestaciones extraesofágicas establecidas
(MIR 11· 12, 31)

Diagnóstico
Cuando la clínica es característica de reflujo con pirosis, con o sin regu r-
gitación ácida, el diagnóstico de la ERGE es clínico, dado que la proba-
bilidad de que exist a esta enfermedad es muy e levada. Esto justifica
direct amente un tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de
protones (ISP). Esofagitis (endoscopia)

Es de obligado cumpl imiento rea lizar una endoscopia en aquel los pacientes Figura 19
con síntomas sugestivos de una complicación y en aquél los que presentan
ref ractar iedad al tratamiento empírico.

La medición de pH (pHmetría) ambulatoria de 24 horas es la prueba más


exacta y objetiva para el diagnóstico de RGE, aunque no se util iza de rutina.
No obstante, se indica en las siguientes situaciones:
• En aquel los pacientes con síntomas atípicos para determinar si los sínto-
mas se relacionan con el RGE.
• En aq uéllos con ausencia de respuesta al tratamiento.
• En los que se quiere va lorar la eficacia del tratamiento.
• Como valoración preoperatoria y posoperatoria de la cirugía antirreflujo.

Complicaciones
La prueba d iagnóstica de elección en todas ellas es la endoscopia oral.

Esofagitis
Imagen endoscópica. Esofagitis péptica
Inflamación de la mucosa esofágica que en su forma más grave asocia
la existencia de ú lceras esofágicas. Consti t uye la causa más frecuente Los ISP son superiores a cualquier otra forma de tratamiento en pacientes
de dolor to rácico de origen esofágico. Clínicamente suele producir odi - con esofagitis; se asocian con un alivio sintomático excelente y con la cicatri-
nofagi a vio dolor to rácico. La intensidad y frecuencia de la pirosis tiene
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zación de las lesiones, siendo el más eficaz el esomeprazol.


poca relación con la presencia y gravedad de la esofagitis endoscóp ica
(MIR 14· 15, 39). Estenosis péptica
El diagnóstico se rea liza med iante endoscopia y si existen úlceras asocia - Las esofagitis de re petición por exposición intensa al ácido conducen a la
das se debe tomar biopsias para descartar la mal ign idad (Tabla 4, Figura 18 ulcerac ión V a la fibrosis re activa, que provocan la aparición de estenosis fijas
y Figura 19). que no se modifican con el tratam iento antisecretor. Suelen manifestarse por

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 04. Enfermedades inflamatorias del esófago

d isfagia. Siempre se debe tomar biopsias para descartar malignidad previa- radas entre sí por 1-2 cm. Si existe esofagitis asociada, debe tratarse la misma
mente a la re alización de tratam iento (dilatación endoscópica). antes de la toma de biopsias (para el diagnóstico de Barrett), ya que la inflama -
ción puede producir una sobreestimación de la displasia en caso de que exista.
Esófago de Barrett (MIR OS-09, l -CG)
Actualmente existen técnicas endoscópicas que pueden permitir la toma
Se observa en aproximadamente entre el 8-20% de los pacientes con esofa - de biopsias de forma dirigida (áreas sospechosas de displasia). Son, por
gitis por RGE y en el 44% de los que tienen una estenosis péptica (Figura 20 ejemplo, la cromoendoscopi a tópica que consiste en la aplicación tópica
y Figura 21). Este término hace referencia a la presencia de epitelio co lum- de tinciones (azul de metileno y ácido acético (Figura 22)) para mejorar la
nar de tipo intestina l (meta plasia), revistiendo el esófago. visualización de las su perficies mucosas; y la cromoendoscopia digital que
rea liza el contraste de las estructuras mucosas sin necesidad de tinc iones
El ún ico factor asociado al Barrett es la excesiva exposición ácida del esófago. aplicando filtros a la luz blanca e iluminando el tej ido en el filtro de la luz
Es asintomático hasta en un 25% de los pacientes. azul y verde (Figura 23).

Esófago de Barret tras aplicación tópica de ácido acético (MIR 16-17, 12)

Esófago de Barrett

Esófago de Barrett.lmagen endoscópica aplicándose cromoendoscopia


digital

El epitel io metaplásico puede tran sformarse en displásico y tornarse m aligno.


Las alteraciones d isplásicas en la metaplasia se clasifican de bajo a alto
grado. La d isplasia de alto grado es un hal lazgo om inoso, a menudo asociado
con carcinoma. Se aconseja segu imiento endoscópico con to ma de biopsias
(Figura 24) para detectar precozmente la displasia, que es un marcador de
riesgo de ma lign ización de l epite lio metaplásico. La incidencia de neoplasia
de esófago en pacientes con esófago de Barrett es de 0,5% por año.

Los interva los de seguim iento más aceptados son los que se exponen a con-
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tinuación:
• En los pacientes con esófago de Barrett en los que no se detecta d isplasia,
es necesario confirmar la ausencia de d icha displasia repitiendo la endos-
Erosiones sobre esófago de Barren cop ia con nuevas biopsias al año. Si de nuevo no existe displasia, sería
conveniente proseguir con controles cada 2-3 años (MIR 10-11, 44).
El diagnóstico es histológico, por lo que se requ iere la real ización de una • En aqué llos con displasi a de bajo grado se deben rea lizar endoscopias
endoscopia con toma de biopsias mú ltiples de los cuatro cuadrantes, sepa- con toma de biopsias cada 6 meses.

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DIGESTIVO

Endoscopia con toma de biopsias

¡ I
Met .. p lasia sin displlls '"
¡ ¡ I
Triltamiento con ¡BP
Displasia bajo grado Displasia alto grado
V~ (i. ugia antirreflujo

¡ ¡ I ¡ ¡
Endoscopia + biopsias ..1año Tratamiento con ¡BP Seguimiento Tratamientos
hofague<:tomíil
I V5 cirugía antirreflujo cada 3 meses ablativos
Sin displasia I ¡ ¡ I
I Seguimiento Radiofrecuencia Terapia Resecdón
Seg l.llmlento cadil2-3 años cada 6 meses fotodinamica endoscópica mucosa

Algoritmo diagnóstico-terapéutico del esófago de Barrett

• El hal lazgo de un foco de displasia de alto grado (o lo que es lo mismo, • Evitar hacer comidas demasiado copiosas V no acostarse inmed iata -
un carcinoma in situ) obliga a seguim iento cada 3 meses hasta que se mente después de e llas, abstinencia de t abaco y evitar fármacos que
realice el tratamiento adecuado. re lajen e l EE I.

En referencia al tratamiento, los objetivos teóricos del mismo con IBP incluyen: Tratamiento antisecretor:
• El control de los síntomas. • Se emplean los IB P como omeprazol, lansoprazo l, pantoprazol, eso-
• La cicatrización de la inflamación del esófago. meprazol y rabeprazol, ya que son más eficaces que los anti -H, . Si no
• Evitar la rec id iva. desaparecen los síntomas tras 4 seman as de tratamiento, o hay com-
• Potencialmente, prevenir la aparición de adenocarcinoma de esófago plicaciones de reflujo, se utilizan dosis altas de IBP (40 mgjd ía).
(MIR 14· 15, 39). • La duración de l tratamiento varía dependiendo de la gravedad de la
enfermedad, alrededo r de 8 semanas en los casos leves, o e ntre 6-12
No obstante, a día de hoy (dada la evidencia disponible), es controve rtido si meses en los graves y, posteriormente, se intenta la retirada progresiva.
e l tratamiento con los IBP evita la aparición del esófago de Barrett, su progre- Si aparecen recurrenc ias, se prolonga e l tratamiento con IBP, incluso de
sión o el desarrollo de cáncer. Pero, dado que el único factor conocido act ual - forma indefinida (Figura 25).
mente que se relac iona con el esófago de Barrett es el reflujo, se recomienda
en todos estos pacientes e l tratamiento con IBP o bien cirugía antirreflujo (si
son pacie ntes de bajo riesgo quirúrgico). Paciente COn ERGE

En aquellos pacientes con disp lasia de alto grado, no está claro cuál es la terapia
I
¿Signos/sintomas de ,,1"lma?
más efectiva. Sin duda, el tratamiento debería ind ividual izarse. Así, hay algunos
autores que proponen un segu imiento exhaustivo con toma de biopsias conti- I No Si

nuascada 3 meses, y únicamente realizar la esofagectomía en caso de carcinoma. ISP dosis estándal 4 SemilnilS +/- plodnéticos
Otros autores consideran que tras el diagnóstico de displasia de alto grado por
un segundo patólogo experto, dada la e levada prevalencia de adenocarc inoma I
en estos pacientes (35-40%), la esofagectomía es la opción a adopta r. Sin duda, ¿Mejoria de la sin tomatologia?
ésta es una técn ica quirúrgica con una alta tasa de morb il idad y mortali dad, por s, No
lo que se debe sopesar mucho cuándo realiza rla. En los últimos años han surgido
terapias ab lativas realizadas mediante e ndoscop ia, como son la terapia fotodiná-
¡ ¡
Retirada Dosis doble 4-8 semanas +1- prodnéticos
mica, la resecc ión endoscópica mucosa y la rad iofrecuencia (la más extendida).
El objetivo de estos tratamientos ablativos es retirar el epitelio metap lásico o ¡ ¡
displásico que, en un marco de inhibición ác ida intensa, produce la regenerac ión ¿Recidiva? ¿Mejorjil?
¡Si Sil
del epitelio escamoso. Estos tratamientos se consideran alternativas válidas a la
No
esofagectomía en aque ll os pacientes con displ as ia de alto grado, sobre todo en Reiniciar con dosis inicial
los que presentan alto riesgo quirúrgico (MIR OS-09, 1-<:G). ( u ración y disminuír hasta la dosis
mínima eficaz
Tratamiento a demanda
El tratamiento quirúrgico del esófago de Barrett puede consultarse en la Sec-
ción de Cirugía general. ¡
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¿Control síntomas?
Tratamiento médico Si No

Medidas higienicodietéticas:
¡ ¡
• Modificación del esti lo de vida, que consiste en elevar la cabecera de la Co"tinuilr tratamie"to E"doscopla digestiva alta
cama, cambios en la alimentación aumentando las proteínas de la dieta
y dism inuyendo las grasas, chocolates, alcohol, entre otros. Algoritmo de actuación frente a la ERGE

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 04. Enfermedades inflamatorias del esófago

Los pacientes con esofa gitis alcal ina se tratan con medidas generales y para Las características principales de ca da una se resumen en la Tabla 5 y la Tabla
neutral izar las sales bilia res, con colestiramina, hid róxido de aluminio o 6.
sucralfato. Este último se considera el más eficaz.

Los procinéticos (metoclopramida, dompe ridona o cinitaprida, ya Que


cisaprida no se utiliza por su efecto arritm ogénico) aumentan la motil i-
dad gastroesofágica y el tono del EEI. Su asociación con los IBP en estos
pacientes mejora la si ntomato logía, al faci lita r el aclarami ento del ácido
de l esófago.

Tratamiento quirúrgico
Véase Sección de Cirugía general.

Esofagitis infecciosa

La mayoría de los pacientes Que present an infecciones esofágicas son indi-


viduos con f uerte disminución de la respuesta inmunit aria de su organismo.
Esofagitis candidiásica

Caracterfrtlcas Diagn6rtlro Tratamiento


Esofagitis bacteriana • Muy poco frecuentes • Endoscopia: friabilidad, placas, Antibioterapia empírica a según cultivos
• Factores de riesgo: neutro~nia y consumo pSl'udamembranas y úlceras
de IBP • Infe<ción polimicrobiana
Esofagitis candidiásica • Causa másfrecuente de esofagitis infe<ciosa • Clínica: disfagia y odinofagia • Fluconazol
(Figura 26, Vídeo 2) • Aspe<ta endasc6piCll: placas adherentes • Si fracaso, anfotericina B(casos graves)
• C. a/bicans. Más raro: C. tropicalis, C. g/obrara blanquecinas algodonasas que se desprenden
• Factares de riesgo: inmunocomprometidas, • Diagnóstico por cepillado y biopsia
carticoterapia!antibióticos, dia~es mellitus, de lesiones
acalasia . ..
Esofagitis bacteriana/fúngica

Tabla 6
Tipo de esofagitls viral Caracteristicas Diagnóstico Tratamiento

Esofagitis herpética VHS Vesículas dolorosas: • Biopsias porendascopia • Aciclavir


• Leves en inmunocompetentes de las vesículas o bordes de las úlceras • Si resistencias, foscarnet
• Más graves y fre<uentes • AP: células muhinucleadas con inclusiones
en inmunocomprometidos intranucleares Cowdry tipa A

Esofagitis por virus Lesiones dermatológicas por VVZ simultáneas • Biapsias endoscópicas de los bordes de las úlceras • Aciclavir
varicela zóster (VVr¡ a afectación esofágica • AP: células multinucleadas • Si resistencias, foscamet
can cuerpos de inclusi6n eosinófilos intranucleares

Esofagitis por CMV • Úlceras gigantes Biopsias endoscópicas de la base de la úlcera • Ganciclovir
(Figura 27) • CMV no infecta epitelio escamosa sino • Si resistencias, foscamet
fibroblastos de submucosa y célulasendateliales
esafágicas

Esofagitispar VIH • Infección primaria: úlceras orales, esofágicas Biopsias endoscópicas de las úlceras Esteroides y talidomida
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y cutáneas
• Fases avanzadas de VI H: úlceras esofágicas
gigantes (idiopáticas)

Esofagitispar VEB Síntama cardinal de mononucleasis infe<ciosa: Biopsias endoscópicas de las úlceras Aciclovir
odinofagia
Esofagitis virales

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DIGESTIVO

ce n con más frecuencia son disfagia y odinofagi a. No existen tratamientos proba -


dos para prevenir o tratar de manera efectiva la esofagitis aguda por radi ación.

Esofagitis por cáusticos

Puede apa recer tras la ingestión de ácidos o base s fue rtes, bie n de mane ra
acci dental o voluntaria, con fi nalid ad autolítica.
Imágenes endoscópicas de esofagitis candidiásica
El daño e sofágico depende de la cantidad y concentración del producto cáus-
tico ingerido, de l ti po de cáustico y del tiempo de contacto de éste con e l
esófago. Los álca lis producen necros is por licuefacción, mie ntras que los áci-
dos la producen por coagulación.

Se debe te ner en cuenta que no existe un a buena correlación entre los síntomas
y los hallazgos de la exploración fisica con la gravedad de las lesiones que pue-
den producirse en el esófago y el estómago. La asociación de estridor y disfonía
sugiere la implicación de la laringe y la epiglotis, o la aspirac ión del cáustico.

Exploraciones complementarias
La secuencia de exploraciones diagnósticas que se de ben rea lizar ante una
ingesta de cáusticos es la sigu ie nte:
1. Radiografía de tórax posteroanterior y lateral para de scarta r med iastini-
tis, neumonitis o derrame pleural. Asimismo, cuando se sospecha perfo-
ración gástrica, la radiografía de abdomen puede confirmar la misma. Si
qued an dudas o se sospecha perforación de esófago, la Te con ingestión
Endoscopia digestiva donde se aprecia patología producida por CMV de contraste hidrosoluble puede pone r en evidencia dicha complicación.
2. La laringoscopia directa está ind icada para valorar la afe ctación de la
RECUERDA laringe o la epiglotis. La presencia de intenso edema de e piglotis y/o
laringe constituye una contraindicación formal para la intubación oro-
La causa más frecuente de esofagitis infecciosa es la can-
traq ue al, lo que hace necesa ria la traqueostomía.
d idiasis.
3. La endoscopia digestiva tiene finalidad pronóstica pa ra defi nir e l esta-
d io de la grave da d de las lesiones ocasionadas por e l producto cáus-
RECUERDA tico. Se de be real iza r en las prime ras 6-24 horas tras la ingesta (cuanto
más tardíamente se real ice, más se incrementa el riesgo de perforación
La dermatosis más frecuente en el paciente con VIH es la
iatrogénica). La clasificación endoscópica de las lesiones agudas produ-
candidiasis oral.
cidas por ele mentos cáusticos es la de Zargar (Tabla 7).

RECUERDA Tabla 7
Desaipd6n endosc6pica
Aspergillus es resistente a fluconazol. o o Ninguna lesión
o Edema e hi ~rem ia
11, o Úlcerassuperfi ciales
IIb o Úlceras profundas
111 o Nea osis
Esofagitis por radiación IV o Perforación
Clasificación endoscópica de Zargar

La lesión por ra diación aguda del esófago es muy común pero, por lo general, Tratamiento (Figura 28)
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autolimitada. Puede aparecer esofagitis agu da, con formación de zonas estenó-
ticas y fístulas en el 25 -40% de los pacientes tratados con radioterapia y quimio- Está contraindicado:
terapi a. Esto puede ocu rrir cuando se emplea la radioterapia para el trat amiento • Uti lización de agentes ne utralizantes, ya que pueden agravar el daño tisu-
de tumores de pulmón, de med iastino o de esófago. El riesgo aumenta cuando lar po r un incremento de t empe ratura resulta nte de la reacción química.
se utilizan, junto con la radioterapi a, determinados agentes quimioterápicos. Se • Dilución, salvo en los ácidos fuertes.
ha observado que la se paración de al menos una semana entre la quimioterapia • Inducción de l vóm ito, pues un a nueva exp osición de la mucosa esofá-
y la radioterapi a puede dism inuir la toxicidad esofágica. Los síntomas que apare-- gica al cáustico agrava los daños y tiene riesgo de broncoaspiración .

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.'" edición 04. Enfermedades inflamatorias del esófago

Ingesta de cáustl(o

¡
Estabil izadón hemodinámica
Asegurar vla aérea

I
Dieta absoluta

I
Radiogra fía simple de tórax y abdomen
Analít ica elemen tal
¡
Perforación

No SI
¡ ¡
Va loradón por ORL Cirugía urgente

¡
Endos<opia Esofagitis cáustica Zargar 111

o-lIa IIb -1I1 Complicaciones:

¡ I • Estenosis_ El t ra tam iento es la dilatación endoscópica con balón junto


con la inyección intralesional de corticoides. En caso de fracaso de las
Nut rición parent eral
Tratam ie nto sintomático
I dilataciones, se debe valora r la colocación de una prót esis esofágica o
Valoración pSiq Uiátrica
si intento autollt ico Cribado cáncer de esófago a largo plazo de realizar una esofagectomía.
• Aumento de ri esgo de cáncer epidermoide de esófago hasta 40 años
Algoritmo de tratamiento ante la ingesta de productos cáusticos después de l episodio, po r lo que se recom ienda iniciar e l cribado
mediante endoscopia a parti r de los 20-30 años de la ingesta.
El manejo según los estadios de Zargar es:

~;;::::==========
a) Lesiones de grado O, I o lIa pueden ser dados de alta re comendán doles
únicamente dieta bl anda durante 48 horas.
b) Los pacientes con lesiones de grado Ilb o 111 (Figura 29 y Figura 30)
ti enen un riesgo elevado de desarrollar est enosis, por ello requ ieren Esofagitis producida por fármacos
hospita lización y soporte nutricional con nutrición parenteral. No hay
evidencia pa ra recomendar el empleo de corticoides de manera siste-
mática. En caso de prescribirse, es imprescindible el uso concom itan te Se observa con más f recuencia con los antibióticos (te t raciclinas y cl indami-
de antibióticos. cina) y bisfosfonatos para la osteoporosis. El riesgo aumenta si no se toman
con una suficient e cantidad de líqu idos.

RECUERDA

Para evita r la esofagitis por bi sfosfona tos deben tomarse en


bipe destación y acompañados de agua .

Esofagitis eosinofílica 1M" 13-14, 90)

La esofagitis eosinofílica (EE) guarda re lación con una respuesta del sistema
inmunit ario a estímulos antigén icos alimentarios y ambient ales que desen-
cadenan una respuesta inflamatoria de tipo Th2, mediada por las interleuci-
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nas 4, S Y 13. Se diagnostica principalmente en niños y en adultos jóvenes,


que con mucha frecuencia asocian otras form as de alergia, como asma, rini-
tis, conj untivitis y sensibilización a al imentos o a pólenes, entre otros.

Las man ifestaciones cl ínic as son muy variadas:


• En los niños más pequeños los vómitos y el rechazo al al imento son muy
Gastritis cáustica Zargar Jlb f recuentes.

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DIGESTIVO

• La pérdida de peso y la falta de crecimiento t ambién se present an en la más característico es la presencia de un recuento eosinofílico superior a 15
infancia. eosinófil os po r campo de gran au mento.
• La disfagia predom ina en los pacientes de más edad.
• Las im pactaciones de al imento muchas veces pueden reque rir una El diagnóstico se basa en:
endoscopia urgente para extracción del conten ido impactado. • La presencia de síntomas característicos.
• Síntomas de reflujo de ácido, como ardores, que no desaparecen con • Recuento de eosinófilos en el esófago superior a 15 eosinófil os por campo.
medicamentos que suprimen la producción de ácido en el estómago. • Exclusión de otras causas de eosinofília esofág ica.
• En a lgunos casos, dolor torácico o abdom inal (MIR 15· 16, 71).
Tratamiento:
En la endoscopia se visual iza un esófago con múltiples ani llos (traquealizado), • Inhibido res de la bomba de protones. Existe un fenotipo de esta patología
con surcos longit udinales, exudados, d isminución de la vascularización V con que responde a los IBP que se denomina eosinofil ia que responde a los IBP.
una mucosa frágil (con riesgo de rotura en los proced imientos endosc6picos Se deben administrar a doble dosis durante al menos 8 semanas (Figura 33).
que recibe el nombre de "mucosa en papel de crepé") (Figura 31 y Figura • Corticoides. Propionato de fluticasona y budesonida adm inistrados de
32) (MIR 13·14, 90). forma tópica como espray o en solución oral viscosa.
• Tratamiento dietético. La implicación de a lérgenos alimentarios e n la
Figura 31 patogénesis de esta e ntida d ha conducido al uso de dietas de e lim ina-
ción de a limentos (los seis a lérgenos más frecuentes son: leche, huevos,
trigo, pescado, nueces y soja) para su tratamiento.
• Se ha ensayado otros tratamientos con eficacia lim itada:
Montelukast: antagonista de los receptores D4 de los leucotrienos.
Mepolizumab y reslizumab: agentes biológicos que inhiben selecti-
vamente a la inter leuci na 5.

Eoslnofilla esof.iglca
en biopsia l:lo 15 eosln6filos/campo)

¡
Tratamiento IBP + repetir
biopsias por end05Copla

t ¡
No responded ores Respondedores
Persistencia de Resolución de
Endoscopia digestiva alta donde se visualiza esófago anillado eosinofil ia y slntomas eos inofilia y sin tomas
"traquealizado" tipico de la afectación esofágica por eosinófilos
¡ ¡
Esofagitis eosinofilica Eosinofilia
(inmuno-mediado) que responde a los IBP
(ácido-mediado)

Diagnóstico de la esofagitis eosinofilica

patología esofágica
relacionada con vómitos

Síndrome de Mallory-weiss
Consiste en un a hemorrag ia digestiva a lta debida a erosiones longitudinales
en el lado gástrico de la unión gastroesofágica secundaria a vómitos. El san-
grado cesa espontáneamente en e l 80-90% de los casos. El diagnóstico se
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real iza por e ndoscopi a, que además puede ser terapéutica.

Aspecto endoscópico de esofagitis eosinofilica: anillos circulares y surcos Síndrome de Boerhaave


longitudinales
Es la rotura de la pared esofág ica a consecuencia de vómitos de repetición.
Ante estos hallazgos endoscópicos se debe tomar biopsias esofágicas (2-4 biop~ El tratamiento consiste en antibioterapia y la repa rac ión quirúrg ica de la per-
sias del terc io superior y 2-4 biopsias del tercio infer ior). El hallazgo histológico forac ión.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 04. Enfermedades inflamatorias del esófago

RECUERDA ,/ MIR 16-17, 12


,/ MIR 15-16, 71
Ma llory-Weiss: hematemesis tras vóm itos.
,/ MIR 14-15, 39
Boerhaave: perforación tras vómitos.
,/ MIR 13-14, 90
,/ MIR 11-12, 31
,/ MIR 10-11, 44
,/ MIR OS"()9, l · CG

,/ La pirosis es tan sugerente de ERGE que no se necesita med ida diagnós- ,/ En la esofagitis por cáusticos deben evitarse las neutralizaciones y la
tica alguna y se inicia t ra tamiento con IBP de forma em pírica. La prueba inducción del vómito.
diagnóstica de certeza es la pHmetría de 24 horas. En la ERGE, es de
elección el trat amiento con IBP y, si es necesa rio, usando dosis elevadas. ,/ En la esofagitis por cáusticos debe realizarse un diagnóstico endoscópi-
co sin demora.
,/ El esófago de Barrett se caracteriza por la aparición de áreas de epitelio
intestinal, conoci do como metaplasia, en el seno de esofagitis por ácido.

Casosclínicos
Un hombre de 50 años acude a la consulta por presentar, desde hace 8-10 Varón de 17 años, con antecedentes de asma extrínseca controlada con
años, síntoma s de dispepsia y pirosis. 5e le realiza una esofagoscopia que broncodilatadores, acude al Servicio de Urgencias por disfagia brusca tras
muestra una hernia de hiato y un t ramo distal del esófago de unos 8 cm, ingesta de carne. Después de su va loración por Med icina Interna, se avisa
de color enrojecido. Se toman biopsias de esta zona que dan como resu l- al d igestivo de guardia para la realización de endoscopia urgente. En la
tado epitelio columnar glandu lar con displasia de alto grado. En re lación gastroscopia se vi sualiza impactación alimentaria en esófago medio con
con la estrategia para la prevención del adenocarcinoma esofágico invasi- mucosa an illada y de aspecto apergaminado con surcos longitud inales.
vo, indique cuá l de las siguientes respuestas es la correcta: Indique el enunciado que le parece incorrecto sobre la patología de base
que presenta este paciente:
1) El tratamiento indefin ido con dosis diarias de omeprazol permitirá ga-
rantizar la prevención. 1) La patología que usted sospecha es más frecuente en varones.
2) La fundup licatura esofágica laparoscópica, al prevenir el reflujo, previe- 2) Existe riesgo aumentado de perforación con manipulación endoscópica
ne el cáncer. para extracción de alimento reten ido en el esófago.
3) La única estrategia preventiva reconocida en la actualidad es la esofa- 3) Para el diagnóstico de la patología que usted sospecha es imprescindible
gectomía. la toma de biopsias.
4) La ablación endoscópica, por medio de proced imientos térmicos o foto- 4) El tratamiento de primera elección son los broncodilatadores anticoli-
químicos, es el procedim iento de elección. nérgicos y adrenérgicos.

RC:3 RC:4
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Regulació n de la secrec ió n
á c ida y pepsinas. Defensa
de la mucosa

Es untemo >ecundo rio. Con~ iene recordorlaocción de lagastrina, loestimulación


~aga l yt i pH luminol sobre laSl'(re(fónácida.

Aunque en la patogenia de las úlceras gástricas y duodena les es primordia l Tabla 10


el papel de H. py!ori, se debe tene r presente que el ácido y la pepsina con- Fases de la seaeción
Mediadón
tribuyen a la lesión tisular. Finalmente, la lesión de la mucosa gástrica es una ácida gástrica
consecuencia de la pérd ida de l balance fisiológico entre los factores defensi-
Cefálica Estimulada por el nervio yago
vos y agresivos de la m ucosa.
Gástrica Estimulada por el nervio yago ygastri na
Intestinal • Entrada de alimento al duGdeno
• Absorción de aminoácidos

Funciones y anatomía del estómago Fisiologia de la secreción ácida

y regulación de la secrecíón ácida Tabla 11


Reguladón
Mediadores Caracterfsticas relevantes
de la seaedón
Tabla 8
Estimulación Gastri na (la más Factores que estimulan Inhibición
Fundones Flsiopatologla (producción potente) estimula la liberación yliberación
Almacenamiento Relajadón de musculatura del estómago tras la ¡ngesta. de He!) directamente de gastri na: de la gastrina:
Pérdida de esta fundón con vagotomía a la célula parietal • Alimentos en • pH gástrico muy
caYidad gástrica áddo <3
Mezcla y propulsión Ondas peristálticas entre cuerpo y pnaro, yviceverg • Hipoclorhidria • Somatostatina
Vaciamiento Relajadón de la pordón distal del antro yel pnoro • Estimuladón yagal • Colecistocinina
(a traYés
Regulación de la ingesta El ~tómago libera grelina durante el ayuno y leptina de su uníón
alimenticia y, por tanto, durante el periodo posprandial a las células O
del peso corporal para que liberen
Funciones del estómago somatostatina)
Acetilcolina por
Tabla 9 estimulación yagal
L.ocalizaci6n Componentes (a traYés
de receptores M¡
Glándulas cardiales (ardias • Células mucosas: moco de célula parietal)
(<5%) • Células principales: pepsinógeno 11
Histamina
Glándulas oxínticas Fundus • Células mucosas: moco (a traYés
(7S% parietales) ycuerpo • Células principales (pépticas de re<eptores H¡
o cimógenas): pepsinógeno Iy 11 de célula parietal)
• Células parietales (oxínticas): seae<ión
Inhibición pH gástrico Si baja pH « 3), se fabrica somatostatina
de ácido clorhídrico yfactor intrínseco o duodenal
• Células endocri nas:
Enterocromafines: histamina, Grasas Si hay grasa en duGdeno, se disminuye
serotonina secreción ácida gástrica
Células O: somatostatina Hiperglucemia
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Glándulas pilóricas Antro y pnoro • Células mucosas: moco Se<retina Inhibe la liberación de ácido gástrico
(2S%) • Células G: gastrina Somatostatina Inhibe la liberación de gastrina
• Células principales: pepsinógeno 11 por célula G, ydirectamente a la célula
• Células O: somatostatina parietal
Anatomia del estómago Regulación de la secreción ácida (Vídeo 3)

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05 . Regulación de la secreción ácida
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición y r::>6psinas. Defensa de la mucosa gástrica

cesos de restituc ión ráp ida o de regeneración epite lial. Los sal icilatos,
ácidos bi liares y el etanol alteran esta bar re ra.
FASES DE LA SECRECiÓN GAsrRICA • Flujo sanguíneo. Aporta la ene rgía necesar ia y facil ita la elim inación de
los hidrogen iones que han pasado a través de la mucosa dañada.
Su reducción se asocia a gastritis aguda en enfermedades graves
con alteraciones hemodinámicas (como las úlceras de Curl ing, en los
quemados).
• Prostaglandinas. Sobre todo E" que protegen la mucosa gástrica
med iante diferentes mecan ismos: estimulando la secreción de moco
y bicarbonato, favorec iendo el flujo sanguíneo de la mucosa gástrica
y promoviendo la renovac ión de las célu las en respuesta a l daño
mucoso.
Su inh ibición farmacológica al admin istrar los AINE se acompaña, con
frecuenc ia, de lesiones en la mucosa gástrica.

luz pH 1-2
Fisiologia de la secreción gástrica ¡ ¡
I
Gel de mo t OpH 7 ,
HCO'

.. . • •• •
Regulación de las pepsinas P,o>l" ',0, 0"0 " -
El ácido gástrico degrada el pepsinógeno, sintetizado por las células principa-
-
les, a pepsinas con activ idad proteolítica. Existen dos tipos de pepsinógeno:
I y 11. El pepsinógeno I es secretado por las células principales y mucosas de l
cuerpo y de l fundus.

El pepsinógeno 11 se secreta por las mismas células que e l I y, además, por


las células de las glándu las pilóricas, las glándu las de Brunner y las glándulas
del cardias. Ambos tipos se encuentran en el plasma, pero solamente ell se
ha lla en la orina.

En general, existe una correlación entre la secreción gástrica máxima y los


niveles plasmáticos de pepsinógeno 1. La secretina, que inh ibe la secreción
ác ida, estimula la secreción de pepsinógeno.

RECUERDA
Los niveles séricos de pepsinógeno I y II disminuidos son úti-
les para identificar individuos con riesgo de cáncer gástrico,
Mkrocirtulación
ya que denota la presencia de gastritis atrófica.

Co mponentes de La mucosa gastrodu odena L

Defensa de la mucosa gástrica IF;g"~ 34) Tabla 12


Factoresagreslvos Factores d!fenslvos

• Acido • Mo<o (barrera mucosa gástrica)


Existen varios mecanismos de defensa (Tabla 12).
• Pepsinas • Bicarbonato
• Barrera de moco y bicarbonato. Secretada por las células epiteliales.
• Flujo sanguíneo mucoso
Act úa como primera barrera y evita la retrodifusión de hidrogen iones
• Prostaglandinas
y pepsina que pueden lesionar la mucosa. No es una barrera física, sino
Fisiologia gástrica
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funcional: los hidrogen iones pasan a través de e lla, pero de forma lenta,
lo que perm ite que sean neutral izados por el bicarbonato. Los AINES, los
a -ad re nérg icos y e l etanol inhiben la secreción de bicarbonato. RECUERDA
• Barrera de la mucosa gástrica. Formada por las superficies apicales y las El único agente que no presenta correlación entre in -
uniones intercelu lares del epitelio gástrico resistentes a la retrodifus ión hib ición acidogástrica e inhibición de pepsinógeno es
de hidrogeniones. Debe incluirse en este punto la excelente capacidad la secretina (inhib ición ác ida, estimulación de pepsinó-
geno).
de reparación de la mucosa frente a las agresiones, med iante los pro-

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DIGESTIVO

Mecanismo de acción
de los antisecretores: inhibidores
de la bomba de protones
y antihistamínicos H,

Para entender el diferente mecan ismo de acción y potencia de los antisecre-


tores es necesario conocer que e)(isten tres vías de activación de la produc-
ción de ácido clorh ídrico (Hel) por la célula parietal:
,. H, : histamina.
2. Aceti lcolina (Ach): mediada por el estímu lo del vago.
3. Gastrina: generada por las células G antrales.
Mecanismo de acción de los fármacos antisecretores: inhibidores
Los anti-H2 disminuyen parcia lmente la secreción de ácido inh ibiendo ún ica - de la bomba de protones y antihistamínicos H1
mente los receptores de H2 de histamina de la célula parietal. Se mantiene la
secreción med iada por los estímulos de la gastrina yacetilcolina.

Los IBP impiden la completa secreción de ácido independ ientemente del PREGUNTAS . No hay preguntas MIR representativas.
estímulo (gastrina, histamina y acetilcolina), bloqueando de manera irrever-
sible la ATPasa H'jK' , y en consecuencia, la sa lida de hidrogeniones desde la MIRJ
célu la parietal a la cavidad gástrica (Vídeo 4). ~

Ideasclave
,/ Las glándu las oxínticas se encuentran en cuerpo y fundus, y están for- ,/ La secreción gástrica se inhibe con la acidez gastroduodenal, ya que d is-
madas por células mucosas del cuello que secretan moco, células prin- minuye la liberación de gastrina; también se reduce con la somatost ati-
cipales que secretan pepsinógeno, y células parietales u oxínticas que na, la colecistocinina y las grasas.
secretan ácido clorhídrico y factor intrínseco.
,/ Se debe tener en cuenta el diferente mecanismo de acción de los inhibi-
,/ La gastrina, secretada en situaciones de hipoclorhidria por célu las G pilóri- dores de la bomba de protones y anti-H2 (véase Vídeo 4).
cas y antrales, es el estimulante más potente de la secreción ácida gástrica.

,/ La estimulación vagal colinérgica de los receptores M3 de la célula pa-


rietal produce secreción gástrica.
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Infección
por Helicobacter pylori

Es untemo fundo mento l. Su estudio permite entender el monejo


de la enfermedad ul cerosa. Es muy imJlOrtlnte conocer el diagnóstico
y la rentl tlilidad de las prueb.Js diagnóslkas, asícomo las dil'tl5.ls p.l utas
de tratamiento.

H. pylori es un bacilo gramnegativo, de morfología curvada, microaerófilo.

Clíníca
La mayoría de los infectados permanecen asintomáticos.
Epidemiología
La infección por H. pylori puede dar lugar a una gastritis aguda, en gene-
ral asintomática, pero la inflamación persiste mientras dure la infección.
La prevalencia de la infección por H. pylori varía de acuerdo con la edad, Por eso, no se puede hablar de portadores sanos, y sí de gastritis crónica
la zona geográfica y la clase socioeconómica, siendo más alta en los pa íses inicialmente superficial. Estos pacientes pueden desarrol lar distintas enfer-
menos desarrollados (80-90%). En los desarrollados, más del 50% de los medades (Tabla 14).
adultos están infectados.
Tabla 14
El mecanismo de transmisión es todavía controvertido; en general, se acepta Manifestaciones díni!a5
que se produce de persona a persona. Además, se sugiere que puede existir Úlcera péptica: duodenal (90-95% colonizacián gástrica por H. pylori) ygástrica (60-70%
una transmisión feca l-ora l u oral-oral (o transmisión por agua contaminada) colonizados por H. pylori)
(MIR 13-14, 79). • Nota: sólo 1'11096 de la población colonizada por la bacteria padece una úlcera duodenal,
por lo que otros factores deben contribuir a su desarrollo
Gastritis:
• Gastritisaguda
• Gastritis crónica activa o tipo 8
Fisiopatología
• Gastritis cronica atrófica multifocal. Puede asociar meta pi asia (lesión prenf'Oplásica)
linfoma no Hodgkin primario gástrico de bajo grado de tipo MALT
Factores de virulencia (relacián etiológica demostrada) (MIR 13-14, 79)
Adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal
Se remite al lector a la Tabla 13 para su estudio.
Dispepsia no ulcerosa
Tabla 13
Man ifestaciones hematológicas: anemia ferropénica, trombopenia, déficit de
Factor devirulenda Propiedad que otorga
vitamina 8u
Morfología curvada Gran movilidad que permite penetrar por la capa moco Distintas manifestaciones clínicas de la infección por H. pylori
y presencia de flagelos de estómago
Adhesina Facilita la unión de la bacteria a las células epiteliales RECUERDA
(tropismo)
El reflujo gastroesofágico no está asociado con la infección
Ureasa Transforma urea en amonio y COI neutralizándose por H. pylori y, por tan to, no es indicación de tratamiento
la acidez gástrica de alrededor de la bacteria errad icador (MIR 15-16, 233).
Amonio Interacción amonio yagua generándose iones hid róxido,
lesivos para células epiteliales gástricas
Factores de vi rulencia • Presentes en algunas cepas de H. pylmj
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específicos: • Aumentan poder patógeno


• Proteína del gen asociado • Generan mayor respuesta inflamatoria: justifica mayor
a citotoxina (Cag A) riesgo de enfermedad ulcerosa péptica
Díagnóstico
• (itocina vacuolizante yadenocarcinoma (MIR 09-10, 226-CG)
(Va! A)
El diagnóstico de infección por H. pylori puede determinarse por varios
Factores de virulencia métodos (Tabla 15).

2S
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DIGESTIVO

Estudio histológico (GIEMSA) • Método directo de detección de la bacteria


• S:BS-90%.E: 95-100%
Test de la ureasa rápida • Método indirecto (colarimétrico): valora existencia de ureasa yno del germen (se basa en que la ureasa producida por la bacteria, hidroliza la urea
ycambia el (olar de un indicador) (Figura 35)
• Rápido yMonómico
• S: 90-95%. E: 97-100% (MIR 16-17, 45; MIR 11-12, 32)

Cultivo • Método directo de detección de la bacteria


• (aro y lento
• Método más específico
• Escasa sensibilidad
• Permite antibiograma (identifica resistencias a los antibióticos)

T.''-· d Id ffi dó
•.nlcaeentcan N ·
Métodosnoinvasivos
o requieren end · (no toma d
osc:opla e b l9
opSlas · strieas
'·)

Test delaliento con urea marcada • Método indirecto


con carbono isotópico (C-13) • S: 94%. E: 96%
• Mejortest diagnóstico por su alta precisión y fácil dI' realizar
Pruebas serológicas • Estudios epidemiológicos (serología pGdría ser utilizada como diagnóstico tras validación local de la prueba)
• Método indirecto
• S: 85%. E: 75%
• No útil para valorar erradicadón (los títulos de Ac descienden a partir del 6.0 mes postratamiento)
Oete<ción de antígenos fecales • MétGdo EUSA con Ac monodonales para detección de Ag en heces (precisión diagnóstica equivalente al test de aliento en laboratorios validados)
• Método indirecto
• S: 94%. E: 96%
• Peor aceptado, tanto por pacientes como por ~rsona l sanitario
Métodos diagnósticos de La infección por H. pylorf

Se recom ienda comprobar la curación de la infección tras el tratamiento en


todos los casos, siempre que sea posible (en general con prueba no invasiva,
lo m ás frecuente es el test del aliento, salvo que se realice gastroscopia por
otra justificación cl ínica, recomendándose entonces estudio histológico en
vez de test de la ureasa). La comprobación es obligato ri a en casos de úlcera
gástrica V úlcera péptica compl icada (HDA), así como en el cáncer gástrico
y linfoma M ALT, esperando para rea lizar la prueba diagnóstica al menos 4
semanas después de finaliza r el tratam iento.

Test de la ureasa. A La izquierda de La imagen, test de La ureasa negativo,


ya La derecha, test de La ureasa positivo, dado eL cambio de coLor Tratamiento
deL reactivo, tras introducción de biopsia de antro gástrico

Elección de la técnica diagnóstica. Depende de si es necesaria la rea lización Para poder realizar el tratamiento, la infecc ión por H. pylori debe ser previa-
de una gastroscopia o no, tanto en el d iagnóstico inicial como en el estud io mente diagnosticada. No se deben rea lizar tratamientos empíricos.
de contro l tras el tratamiento erradicador. Así, no se recomienda rea liza r una
gastroscopia con la única indicación de llevar a cabo un estudio de infección Las recomendaciones sobre las indicaciones de tratamiento de la infección
por H. pylori o para monitorización del tratam iento errad icador, sino que se por H. pylori son (MlR 12-13, 35):
aconseja practicar un test invasivo sólo si se realiza la gastroscopia por otra • Pacientes con cualquier gastritis asociada a H. pylori.
justificación clínica. Ún icamente estará justificada la solicitud de una gastros- • Pacientes con úlcera gástrica o duodenal.
copia para el estud io especifico de H. pylori ante la necesidad de rea lizar un • Pacientes con linfoma no Hodgkin (LNH) gástrico de bajo grado, de tipo
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est udio de sensibi lidad antibiótica. MALT.


• Pacientes con atrofia mucosa gástrica o metaplasia intestina l.
Tanto si se util iza una prueba invasiva como no invasiva, se recomienda: • A los fam iliares de primer grado de un paciente diagnosticado de ade-
• Evitar cualquier t ratami ento antibiótico V bismuto durante al menos 4 nocarcinoma gástrico.
semanas antes de la evaluación de la infección por H. pylori. • Se recom ienda ofrecer tratam iento erradicador a todo paciente diag-
• Suspender los IBP, al menos 2 semanas antes de la evaluación de la in fec- nosticado de in fecc ión por H. pylori.
ción por la bacteria, ya que si no, se incrementan los falsos negativos. • Pacientes con dispepsia funcional.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 06. Infección por Hellcobocter pylorl

• Pacientes con resecc ión quirúrgica o endoscópica de un cáncer gást rico, Si fracasa la cuarta línea, será necesario reevalua r si es impres-
como prevención de recidiva neoplásica. Además, se aconseja real izar cindible la errad icación, y si lo es, remitir al paciente a un centro
a todo paciente que vaya a ser sometido a cirugía bariátrica para trata - de referenc ia para valorar la realizac ión de cultivo y antibio-
miento de la obesidad. grama.
• Pacientes con anemia ferropénica de causa no expl icada.
• Pacientes con púrpura tromboc itopénica idiopática. d) En los casos en los que el paciente sea alérgico a la penicilina, el proto-
• Pacientes con déficit de v itamina Bu no explicable por otras causas. colo a segu ir es el siguiente:
• Pacientes con antecedentes de úlcera que van a requerir tratamiento Primera línea : pauta cuádraple con IBP, bismuto, doxiciclina y
con AINE o AAS de manera continu ada. metronidazol1O-14 días.
Segunda línea: terapia triple con IBP, levofloxacino y claritromicina
RECUERDA durante 10 días.
Para el tratamiento de la úlcera por H. pylon~ se aconseja Si fracasa el tratamiento de segunda línea, se debe reeva luar si es
obtener previamente el diagnóstico, evitando los tratamien - imprescind ible la erradicación, y si lo es, remitir al paciente a un
tos empíricos. centro de referencia para va lorar cultivo yantibiograma.

La erradicación de H. pylori mejora la gastritis pero habitua lmente no la atro- RECUERDA


fia ni la metaplasia intestinal. Aunque el tratamiento de la infección puede El tratamiento errad icador tiene como objetivo fundamen -
acelerar la cicatrización de las úlceras pépticas, la principa l razón para tra - ta l evitar las recurrencias de la enfermed ad ulcerosa.
tarlo es evitar las recurrencias. Además, también disminuye la incidencia de
complicaciones de la úlcera péptica. Es muy importante destacar que en los
casos cl ínicos donde se pretenda ser eficiente (mismo result ado al menor ./ MIR 16-17, 45
coste) desde el punto de vist a diagnóstico-terapéutico, puede indicarse ./ MIR 15· 16, 233
directamente trat amiento errad icador de H. pylori, sin rea lizar diagnóstico ./ MIR 13· 14, 79
previo de colonización, si se trata de una úlcera duodenal. ./ MIR 12· 13, 35
./ MIR 11· 12, 32
./ MIR 09· 10, 22&-CG
Existen muchos regímen es de tratamiento útiles. No obstante, no se acon -
./ MIR 07· 08, 4
seja uti lizar monoterapia por su escasa eficacia y el riesgo de aparición de
resistencias. Los tratamientos con dos fármacos
combinados son poco utilizados. Se consideran
más eficaces las cuádrup les terapias empleadas
¡,----"'"°'----1 iIIf------"-Sl---,
durante 1-2 semanas. La paut a de actuación es
la siguiente (Figura 36).
Alergia a penicilin
¡
IBPI12 h IBP/12 h
c) Si el paciente no es alérgico a las penicilinas: Amoxicilina 1 g!12 h Bismu to 120 mg/6 h o 240 mg/l1 h
Como tratamiento de primera línea se Claritromicina 500 mg/11 h Doxicic1ina lOO mg/12 h
sugiere una pauta cuádruple con un Mellonidazol 500 mg/12 h Melfonidazol 500 mgl8 h
14dias lOo14dias
IBP, claritromicina, amoxicilina y metro-
nidazol cada 12 horas durante 14 días.
Tras el fracaso del tratamiento de
¡ ¡ ¡
IBP!12 h IBP/l1 h IBPI12 h
primera línea, se recom ienda como
Amoxkilina 1 g/12 h Bi~muto 120 mg/6 h o 240 mg!11 h Claritromidna 500 mg/12 h
segunda línea unas de las siguientes Levofloxacino 500 mgl24 h Doxiciclina 100 mgl12 h Levofloxacino 500 mg/24 h
alternativas: una pauta cuádruple con Bi~muto 240 mgl11 h Metronidazol500 mg/8 h 10d ia~
14dia~ lOo14días
IBP, amoxicilina, levofloxacino y bis-
mut o durante 14 d ías (MIR07"{)8, 4), o ¡ ¡
bien una pauta cuádrup le con IBP, bis- IBP/12 h IBPI12 h
muto, doxiciclina y metron idazol 1O-14 Bismuto 120 mg/6 h o 240 mg/l1 h Amoxkilina 1 g/12 h
días. Doxicidina 100 mg/12 h Levofloxadno 500 mg/24 h
Metronidazol 500 mg/8 h Bismuto 240 mg/12 h
Si f racasa el tratamiento de segunda 1001 4 días 14d ia~
línea, se recom ienda como tercera
línea la pauta descrita en segunda
línea no utilizada. Como se aprecia en ¡
la Figura 36, estas segunda y tercera IBP/l1 h
líneas pueden intercambiar su orden Amoxkilina 1 9/12 h
Rifabu tina 150 mg/1 2 h
de prescripción. 10dias
Si fracasa este tratam iento de tercera
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línea, se recomienda como cuarta línea


IBP, amoxicilina y rifabutina. Protocolo de tratamiento a nte H. pylori

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DIGESTIVO

,/ El diagnóstico de certeza de la infección por H. pylori es el aislamiento en casi todas las circunstancias en que se sospeche la infección por H.
en medios de cu ltivo de la bacteria. pylori.

,/ El test de la ureasa y la tinción con la técnica de Giemsa de la mucosa ./ La detección de antígenos de H. pylori en heces posee igual sensi-
gástrica son técnicas de alta sensibilidad diagnóstica. bilidad y especificidad que el test del aliento si se realiza en labora-
tor ios validados, con anticuerpos monoclonales, mediante método
,/ El test del aliento con urea marcada con (-13 es sencillo, no invasivo, y de ELlSA.
tiene una excelente sensibil idad V especificidad, lo que le otorga val idez

Casosclínicos
Hombre de 65 años, alérgico a betalactámicos, es diagnosticado de úlcera 2) Levofloxacino + Bismuto coloidal + Pantoprazol, durante 10 d ías.
péptica duodenal mediante endoscopia oral. ¿Cuál, de entre los siguien- 3) Claritrom icina + Bismuto co loidal + Omeprazol, durante 20 días.
tes, le parece el t ratamiento más conveniente? 4) Metronidazol + Doxicicl ina + Pantoprazol + Bismuto, durante 10 días.

1) Clavulánico + Ciprofloxacino + Bismuto coloidal, durante 7 días. RC: 4


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Gastritis: aguda y c rónic a.
Gastropatía.
, Gastroparesia

Es un tema mu~ importl nte. las pre\junt,¡s suelen dirigirse a las gastritis tillO
AYB.
Debes diferend.Jrentre el concepto de gastritis yde ga'ilropotí;¡ que ha sido
preguntado en ~ MIRrecienlffilente e!l v.¡ rias ocasiones.
Er.h.¡ un vi'ilaZú rápido alsíndrome díniw de gastroparesi.3_

Concepto Gastritis aguda

La gastritis se asocia a lesión gástrica con inflamación de la mucosa, mient ras que Se entiende por gastritis aguda cuando el infiltrado infla m atorio está consti-
la gastropatía consiste en una lesió n gástrica que no conlleva infl amac ión de ésta. tuido principalmente por polimorfonucleares (PMN). Se manifiesta por ero-
siones gást ricas limitadas a la mucosa.
La biopsia gástrica es imprescindi ble para distinguir ambas. Los hallazgos
endosc6picos y rad iológicos pueden ser sim ilares. Tampoco la cl ínica es úti l Estas erosiones, por defi ni ción, no sobrepasan la capa musc ular de la mucosa
para predecir la histo logía (MIR 15· 16, 72; MIR 12·13, 36). (muscu la ris mucosa) (Tabla 16).

Tabla 16

Tipos Gastritis agudas

Gastritis de estrés , Situaciones de gravedad: hospitalización en UCI, enfennos de gravedad (traumatismos o infe<ciones graves, insuficiencia hepática, renal
o respiratoria graves)
, Patogenia: isquemia de la mucosa yacidez gástrica. Puede dar lugar a diferentes lesiones: hemorragia, congestión yedema, junto con:
- Erosiones superficiales (fundus y cuerpo)
- Úlcera péptica complicada (antro y duodeno)
, Anatomía patológica: infiltrado de PMN. Erosiones gástricas que, por definición, no sobrepasan la capa muscular de la mucosa
, Clínica: hemorragia de gravedad variable
, Diagnóstico: endoscopia
, Tratamiento: mejoría de la enfermedad subyacente, medidas de hemorragia digestiva alta y la utilización de IBp, anti-H2 o sucralfato en dosis
necesaria para mantener el pH gástrico por encima de 4. Rara vez embolización o cirugía (alta mortalidad)
, Profilaxis: antisecretores (lBP/anti·H2) o sucralfato
, Subtipos especiales:
a) Úlcera de Cushing: hipersecreción de ácido secundario a patología del SNC o aumento de la presión intraaaneal
b) Úlcera de Curling: situaciones de hipovolemia (grandes quemados). localización: fundus ycuerpo gástrico

Gastritis por fánnacos AAS, AINE por inhibición de cidooxigenasa 1, produciendo erosiones gástricas (de diámetro entre 3 ySmm por definición no atraviesa la muscular
de la mucosa). Causa más frecuente

Gastritis por tóxicos Alcohol, cocaína

Gastritis por reflujo biliar , Situación predisponente: cirugía (BI, BII), cole<istectomía
, Endoscopia: impregnación biliar de la mucosa
, Tratamiento: sucralfato, hidróxido de aluminio, ácido ursodesoxicólico

Gastritis aguda , lo más frecuente, asintomática


por H. pylor; , Asocia hipoclorhidria transitoria
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Gastritis erosiva enteropática , Muy poco frecuente


, Presencia de múltiples erosiones en las crestas de los pliegues gástricos, sin que se conozca ningún factor pre<ipitante de esta lesión
, Clínica: anorexia, náuseas, vómitos y molestias abdominales inespecíficas
, Diagnóstico: biopsias endoscópicas
, Sin recomendación terapéutica específica
Tipos de gastritis agudas

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DIGESTIVO

RECUERDA Existe un incremento del riesgo de tumores neuroendocrinos (gast rinomas)


El concepto de gastritis Vgastropatía es histológico. Se basa y de adenocarcinoma gástrico.
en la existencia o no de inflamación de la mucosa gástrica.
Existe una escasa correlación entre los datos histológicos, El tratamiento se realiza con la admin istración de vitamina Bu intramuscu la r
los síntomas de l paciente y los datos endoscópicos.
mensual.

Tabla 11
Gastritis a6nlcas
Gastritis atrófica • Forma menos frecuente. Típica del Norte de Europa
Gastritis crónica corporal difusa • Predominante en mujeres
o tipo A • Gastritis atrófica por mecanismo inmunitario (destrucción
de células parietales). localización: fundus ycuerpo
Se entiende por gastritis crónic a cuando el infiltrado inflamatorio está cons- • Asocia hipoclorhidria e hipergastri nemia se<undaria. Hiperplasia
tituido principalmente por célu las mononucleares. Se divide en dos tipos de células Gantrales y riesgo de desarrollo de tumores
(Tabla 17): neuroendocrinos. Déficit de 811 por disminución de factor intrinseco.
• Gastritis crón ica asociada a H. pylori. Anemia perniciosa (megaloblástica) con o sin clínica neurológica
• Gastritis atrófica corporal difusa o gastritis tipo A. • Es rn~s frecuente gastritis atrófica 5in dHicit de B"
• Diagnóstico: déficit de vitamina 81l + histología + Ac anticélula
Gastritis crónica asociada a H. pylori parietal
• Tratamiento: inyección de vitamina 8" intramuscular
La infección crónica por la bacteria asocia siempre un mayor o menor grad o • Mayor riesgo de adenocarcinoma gástrico
de re acción inflamatoria en la mucosa gástrica. Esta resp uest a inflamatoria Gastritis crónica • Forma másfrecuente de gastritis crónica
puede adoptar dos patrones distintos: asociada • localización prindpal: antro
• Gastritis crónica activa o gastritis tipo B. Caracterizada por un infiltrado aH. pylor; • Riesgo de aparición de úlceras antrales y en duodeno
inflamatorio crónico por linfocitos y PMN. La afectación es fundame n- • Diagnóstico: histología + test detección H. pylor;
talmente antra l. • Tratamiento: erradicación de H. py/mj
• Gastritis crónica atrófica multifocal. Se caracteriza por un infiltrado • Incremento del riesgo de adenocarcinoma gástrico yde linfuma MAlT
inflamatorio difuso con atrofia glandular y me ta plasia intestinal. Se • Tipos:
afecta el cuerpo y el antro. Gastritis crónica activa otipo 8: antral
Gastritis crónica atrófica mullifocal: antro y cuerpo. Puede
En ambos tipos el diagnóstico se real iza por los hallazgos histológicos junto asociar meta pi asia intestinal ydisplasia en su interior (lesiones
con un test de detección de H. pylori. preneoplásicas)
Tipos de gastritis crónicas (MIR 16-11, 35; MIR 13-14, 89)
El tratam iento es la errad icación.

Existe un increme nto del riesgo de adenocarcinoma de tipo intestinal y de


linfoma MALl.
Gastroparesia
Gastritis atrófica corporal difusa o tipo A
Forma poco común que representa menos del5% de las gastritis. Definición
Histológicame nte se caracteriza por la destrucción de las glándu las del Se entiende por gastroparesia un retraso en el vaciamiento gástrico esencial-
cuerpo gástrico por mecanismos autoinmunes. mente de sólidos, sin evidencia de obstrucción mecánica.

Genera hipoclorh id ria o aclorhidria y niveles elevados de gastrina (secunda- Etiología


rios al déficit de secreción de ácido).
La etiología puede ser diversa:
El 50% de los pacientes desarrol lan una anemia perniciosa por déficit de • Alteraciones endocrinas y metaból icas tales como diabetes mellitus,
absorción de vitam ina Bu (por déficit de factor intrínseco por destrucción de que es la más frecuente. La idiopática es la segunda en frecuencia.
células parieta les de las glándulas corporales y fúndicas). • Alteraciones intrínsecas de la moti lidad intestinal.
• Alteraciones de la inervación extrínseca intestina l.
El 50% de los pacientes con gastritis atrófica corpora l difusa y e190% de aqué- • Alteraciones del sistema nervioso central.
llos con anemia perniciosa (macrocítica) presentan anticuerpos anticélula • Farmacológicas.
parietal. También se detectan anticuerpos antifactor intrínseco en el 70%.
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Clinica
Puede asociarse a otros t rastornos autoinmun itarios como la enfermedad de
Add ison, la tiroiditis de Hash imoto, el hipoparatiroid ismo y la dia betes. Varía desde formas leves, en las que el pacie nte refiere síntomas dispépticos,
como saciedad precoz, plenitud posprandial o náuseas, hasta fo rmas gra-
El diagnóstico requiere la confirmación del déficit de vitamina Bu, la positivi- ves con retención gástrica, que se manifiesta como vómitos de re petición,
dad de los an ticuerpos anticélula parietal y los hallazgos histológicos. incluso con importante comprom iso nutricionaL

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07 . Gastritis: aguda y crónica.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición Gastropatía. Gastroparesia

Diagnóstico Actualmente, el estud io del vac iam iento gástrico mediante radioisótopos se
considera como la técnica diagnóstica de referencia en el estudio del vacia -
El d iagnóstico del síndrome de gastroparesia se real izará al demostrar una miento gástrico (MIR 12-13, 37).
alteración en la func ión motora gastroduodenal que condicione un vac ia-
miento gástrico enlentecido, en ausencia de una obstrucción mecánica al Tratamiento
paso del contenido gástrico. Así, en aquellos pacientes con síntomas graves
e incapacit antes, o que no respondan al tratamiento médico inicial, esta rá El tratam iento de la gastroparesia d iabética se centra en:
indicado el estudio d iagnóstico. La f unción motora gastroduodenal se puede • Modificacio nes en la dieta. Es recomendable la ingesta frecuente y en
evaluar: pequeñas cantidades con bajo conten ido en grasa y sin fi bras no digeribles.
a) Midiendo d irectamente su capacid ad contráctil mediante manometría • Fármacos pro cinéticos.
gastrointestinal o electrogastrografía.
b) Pruebas cu antitativas de vaciado gástrico. Estudio del vaci ad o mediante
radio is6topos, marcadores rad ioopacos o ultrasonografía o, más recien - ,/ MIR 16· 17, 35
temente, med iante el test del aliento. ,/ MIR 15-16, 72
,/ MIR 13· 14, 89
Una alteración sign ificativa en alguna de estas exploraciones puede perm itir, ,/ MIR 12· 13, 36, 37

en pacientes con cl ínica sugestiva, el diagnóstico de gastropa resia.

,/ El concepto de gastritis y gastropatía es histológico; se bas a en la exis- ,/ Los anticuerpos anticélula parieta l V los antifactor intrínseco, son pro-
tencia o no de inflamación de la mucosa gástrica. pios de la gastritis tipo A. Hay hipergastrinemia "reactiva" a la hipoclor-
hidria. La gastritis tipo A se asocia a la anemia perniciosa.
,/ La hemorragia es la forma más frecuente de manifestación cl ínic a de la
gastritis por estrés. ,/ La gastritis más frecuente se debe a H. pylori.

Casosclínicos
Mujer de 58 años, con hipotiroidimo autoinmune, presenta en el estudio Un varón de 35 años acude por dolor epigástrico que no cede con la inges-
analítico Hb. 9 g/di, Hto. 29%, VCM 115 fL Y ferritina 114 mg/dl. No refiere ta ni con alcalinos, vómitos de repetición e hinchazón abdominal tras las
ningún sín toma digestivo. Toma ibuprofeno de forma ocasional por dolo- comidas. Se realiza endoscopia v isualizándose mucosa gástrica eritema-
res lumbares inespecíficos. ¿Cuál le parece el diagnóstico más probable tosa a nivel del antro, por lo que se procede a la realización de biopsias.
entre los siguientes? ¿Qué afirmación de las siguientes le parece incorrecta?

1) Lesiones agudas o crónicas de la mucosa gastrointestinal, secundarias al 1) Lo más probable es que en la biopsia no exista infiltrado leucocitario.
consumo de AINE. 2) Probablemente el patólogo describa la existencia de bacilos en la mues-
2) Cáncer colorrectal. tra gástrica procesada.
3) Angiodisp lasia de colon. 3) Probablemente exista infiltrado inflamatorio leucocitario predom inan-
4) Gastritis atrófica. temente de PMN.
4) Si no se realiza tratamiento adecuado, puede progresar a gastritis cróni-
RC: 4 ca con áreas de metaplasia intestinal.

RC: 1
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S;astropatías hiperplásicas

Tema poco im porta nll'. Aprende a It(OIl()C!'r el cuadro clínico carader'ísti<o


del gastrinoma así [()mosudiog nóstico.

Engloba tres entidades: enfermedad de Ménétrier, gastropatía hipertrófica varias zonas del organismo, pero sobre todo en páncreas V en duodeno.
hipersecretora y síndrome de lollinger-Ellison (lE). Se asocia a la neoplasia endocrina mú ltiple MEN 1.
• La clínica es secundaria al aumento de la secreción ácida producida por
Todas ellas se caracterizan por la presencia de pliegues gástricos gigantes, el tumor y cursa con úlceras (múltiples, de localizaciones atípicas, refrac-
asociados a hiperplasia del epitel io gástrico. tarias al trat amiento V recidivantes) V con d iarrea esteatorreica por mal-
d igestión (debido a la inactivación de las enzimas pancreáticas por la
gran cantidad de ácido presente en el duodeno).
• Para diagnosticarlo es necesario constatar un aumento de gastrina. Si
el nivel está anormalmente elevado (por encima de 1.000 ng/I), es con-
Enfermedad de Ménétrier veniente medir la secreción basal de ácido gástrico, que en el caso del
síndrome de loll inger-Ellison estará elevada, pud iendo excluir la aclor-
• Se asocia a una gastropatía con pérdida de proteínas y a hipoclorh idria. hidria o hipoclorhidria como causas de hipergastrinem ia. En los casos
• Su mecanismo responsable no se conoce bien. dudosos (gastrina entre 200-1.000 ng/I) se utiliza la prueba de estimu-
• La cl ínica consta de dolor epigástrico, vómitos y pérdida de peso. lación con secretina intravenosa que al administrarla, en el caso de este
• En la gastroscopia se observan pl iegues engrosados limitados al cuerpo síndrome, da lugar a un gran aumento de gastrina (Figura 37).
gástrico. • Con el fin de localizar el tumor V va lorar la presencia de metástasis, se
• Histológicamente no existe infiltrado inflamatorio, V se v isualiza hiper- puede realizar una TC, una RM, una ecoendoscopia o una gammagrafía
plasia foveolar con dilatación qu ística, así como menor densidad de con octreótida marcado, ya que el t umor presenta receptores de soma-
cé lulas parietales V mayor de glándulas mucosas. tostatina. En ocasiones es necesario recurrir a la ecografía intraoperatoria.
• El tratamiento es sintomático con antisecretores; en algunos casos de • El tratamiento médico es paliativo y consiste en un abordaje sintomático
pérd ida de proteínas grave (anasarca) es necesario rea lizar una gastrec- con IBP a dosis altas. Es de elección el tratamiento quirúrgico con exéresis
tomía. del tumor V posteriormente tratam iento oncológico con quimioterapia.
• Raramente puede malignizar a adenocarcinoma gástrico .


• G.utflnl 200- 1 000 "911

Gastropatía hipertrófica hipersecretora


¡ ¡
I I
¡ J ¡ J
...¡
• Es una var iante de la enfermedad de Ménétrier que se caracteriza por:
Secreción ácida normal o aumentada. Gl$Ulnl
"""'"
A UlVofn tO
Hiperplasia de células parieta les y principales. IH 9~Jtf¡n.t naumll
En algunos casos, pérdida gástrica excesiva de proteínas. ¡ ¡ ¡
ZE Adott. d, li
• La endoscopia V el tratam iento son los mismos que los de la enfermedad • podolhldl1i
(p tJ . conJ\lmo 18p)
lE o p.tlologl.
de Ménétrier.
• No incrementa el riesgo de neoplasia.
Algoritmo diagnóstico del sindrome de Zollinger-Ellison
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Síndrome de zollinger-Ellison PREGUNTAS No hay preguntas MIR representativas.

MIR
• Se debe a la presencia de un gastrinoma que es un tumor neuroen-
docrino productor de gastrina originado en las células G presentes en

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 08 . Gastropatías hiperplásicas

,/ Hay que pensar en un gastrinoma ante un paciente con dolor epigás- ,/ El gastrinoma se diagnostica demostrando hipergastrinemia en sangre
trico por úlceras múltiples y refractarias que además presente diarrea periférica. Posteriormente se intent ará localizarlo con pruebas de ima-
esteatorreica. gen.
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,
Ulcera péptica producida por
H. p ylori y por antiinflamatorios
no esteroideos (AINE)

Es uncapítulo fu ndamentl l. El tratl mieoto de las compliw iones ulcerosas


(especialmente la hemorragia), el ma nejo de los pacientes consumidúres
de AINE y, (l'(ientemente la dispepsia, son los temas más importantes.

Úlcera péptica

Generalidades (Tabla 18, Figura 38)

Tabla 18
Concepto Término empleado para referirse a un grupo
de trastornos ulceratiV<ls que afectan principalmente
a la porción proximaldel duodenoyestómago
Histología • Erosión: pérdida de sustancia que no alcanza
la submucosa
• Úlcera: pérdida de sustancia bien delimitada,
profunda, llegando en ocasiones hasta la capa
muscular. Histológicamente es una zona
de necrosis eosinofilica que asienta sobre tejido
de granulación con células inflamatorias crónicas
y rodeado porderto grado de fib rosis
Diagnóstico • DI' elecdón, endosCIlpia
• Siempre toma de biopsias en úlceras gástricas:
6-8 biopsias de los bllrde5 de la úlcera y cepillado
del lecho ulceroso para el estudio dio lógico borde eritematoso y
(excluir las lesiones malignas)

Úlcera refractaria • Úlcera duodenal que no ha cicatrizado en 8 semanas, o la úlcera gástrica que no lo ha hecho en 12 semanas de tratamiento méi:lico correcto
• Suponen entre un 5-' 0% de las úlceras pépticas. Causa más común de refractariedad el tabaquismo
• Otras causas de refractariedad:
Mal cumplimiento del tratamiento
H. pylori
Consumo continuado de AINE
Estados de hipersecredán gástrica
Diagnóstico incorrecto por tratarse de un tumor o una causa infrecuente de ulceración (Crolm, amiloidosis, sarcoidosis . . .)
Recurrencia ulcerosa péptica • Definición: re<idivas ulcerosas frecuentes o especialmente graves
• Factores de riesgo:
Úlceras refractarias
Tabaquismo
Necesidad de tratamiento continuado con AINE
Úlceras gigantes
Pacientes que han tenido complicaciones ulcerosas previas
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Necesidad de tratamiento anticoagulante


Ancianos ypacientes con enfermedades asodadas graves
Indicaciones de tratamiento • Siexisten factores de riesgo de recidiva ulcerosa, hasta confirmar la elTadicación de H. pylor;
antisecretor de mantenimiento • Siexisten factores de riesgo de recidiva ulcerosa y no se Il>gra elTadicarH. pylor;
• Siexisten factores de riesgo de recidiva ulcerosa en pacientes con H. pylor; negativo
Úlcera péptica

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09. Úlcera péptica producida por H. pylorf
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición y por antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Úlcera duodenaIIT.bI.,,) Tratamiento médico de la úlcera péptica IT.bl. 21)


Tabla 19 Tabla 21
Úlcera duodenal Antiácidos • Útiles como alivio del dolor
Epidemiología • Prevalencia: 10% • MINIo de empleo: al menos 1 h después de las comidas
• Se considera una enfennedad crónica y recurrente (aunque se ha generalizado su uso a demanda)
• Historia natural: cicatrizadón espontánea y recurrencia, pudiendo • Ejemplo: hidróxido de aluminio (puei:!e produdr
recidivar a los 2 años entre un 80-90% estreñimiento ehipofosfatemial, y el hidróxido
• El tratamiento ha hecho que sea una enfermedad de un único brote de magnesio (puei:!e ocasionar diarrea
localización • 95% en primera porción del duodeno (bulbo)
ehiperrnagnesemia)
• Habitualmente pequeñas
Antagonistas • Inhibidores de la secreción ácida, actúan bloqueando
EtiopatGgenia 1. H. pylori (el 95% de las úlcerasduodenales tienen biopsias de losreceptores H¡ los re<eptores H¡de la célula parietal
gástricas positivas para H. pylor;) • Disminuyen la secreción de pepsinógeno y la actividad
- la mayoría de los individuos infe<tados por H. pylori no desarrollan de la pepsina
úlcera, por loque es nt'<esaria la concurrencia de otros factores • Ejemplo: ranitidina, famotidina y nizatidina
coadyuvantes
Inhibidores • los más potentes antisecretores. Son el tratamiento
2. Asociación con AINE
de la bomba de elección. Son los más efectivos para el tratamiento
1 Otros factores:
Alteraciones en niveles de gastrina de protones de la úlcera péptica, actuando las 24 h
Vaciamiento gástrico acelerado (MIR 13-14, 52) • Presentan actividad contra H. pylor;
Factores genéticos: • Son fánnacos que se formulan con cubierta entérica para
} 20-50% presentan antecedentes famil iares protegerlos de la degradación por la acidez gástrica
} Grupo sanguíneo O • Unión irreversible a la bomba de protones (ATPasa W/K+)
Tabaco: que es la vía fina l común de secreción de ácido en la célula
} Aumenta la incidencia de úlcera duodenal parietal
} Empe<lra la cicatrización de las úlceras • Ejemplo: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol,
} Favorece las recurrencias esomeprazol y rabeprazol
} Incrementa el riesgo de complicaciones y la necesidad • Modo de emple<l: deben administrarse 30 minutos antes
de cirugía de las comidas
Mayor incidencia en cirrosis hepática, EPOC, IRC, radioterapia, • Efectos secundarios poco frecuentes: ginecomastia
quimioterapia... e impotencia con omeprazol. Hipergastrinem ia.
Hiperplasia de célulasparietales (no se ha descrito ningún
Clínica • Oolor epigástrico, que aparece de 1,30-3 h después de las comidas
caso de tumor neuroendocrino, no obstante, se aconseja,
y que se alivia con los alimentos ocon antiácidos/antisecretores
sin embargo, en pacientes con niveles de gastrina
• Oolor que despierta al paciente por la noche (el dolor es inducido
por el ácido) superiores a 250-500 pg/ml, rei:!ucir la dosis de omeprazol
• Ante un cambio en las características del dolor, sospechar o utilizar un tratamiento alternativo)
úlcera complicada • Interacciones:
- Interfieren en la absorción del hierro, ampicilina,
Úlcera duodenat
el ketoconazol y la digoxina

Úlcera gástrica IT.bl. 20) Tratamiento médico de la úlcera péptica

Tabla 20
Complicaciones
Úlcera gástrica de la úlcera péptica IMI. 07-08, 3)
Epidemiología • Mayor incidencia en la sexta década de la vida
• Suelen ser más grandes y profundas que las úlceras Hemorragia (MIR 13-14, 81)
dulNlenales
Se presenta en un 20-25% de las úlceras pépticas. La úlcera duodena l es la
localización localización más frecuente en la curvatura menor, sobre todo
causa más frecuente de hemorragia digestiva alta (HDA) (genera lmente en la
en la mucosa antral. También en el plloro
cara posterior) (MIR 14-15, 41).
Etiopatogenia • H. pylor;(60-8O%)
• Asociación con AINE (los AINE tienden a producir más úlceras Las úlceras gástricas sangran con más frecuencia que las duodena les (aun-
gástricas que dulNlenales) que al ser menos prevalentes, son causa de HDA con menor frecuencia;
• Idiopáticas: 10% esto explica la aparente contradicción entre las dos frases precedentes). Asi -
• Manifestación de un cáncer gástrico
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mismo, la hemorragia gástrica tiene mayor mortal idad. Esto último se debe
Clínica • Síntoma principal: dolor epigástrico (menos característico a su menor tendencia a cesar el sangrado espontáneamente y a que se pro-
que el producido por las úlceras duodenales) duce en personas de más edad.
• Asociación con vómitos
• Asocian gastritis (sobre todo si existe infección por H. pylori) Es más frecuente el sangrado en úlceras de pacientes de más de 50 años.
Generalmente suele ser indoloro y el diagnóstico se rea liza med iante endos-
Úlcera gástrica
copia (Figura 39 V Figura 40).

3S
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DIGESTIVO

Tiene un efecto positivo sobre el coste de la asistencia, pues evita


ingresos innecesarios de pacientes de bajo riesgo y acorta la estan·
cia de aquéllos con lesiones de alto riesgo.

Para establecer una clasificación del riesgo de las úlceras pépticas sangran·
tes se dispone de una clasificación endoscópica, la clasificación de Forrest
(Tabla 22 V Tabla 23).

RECUERDA
El tratamiento con IBP en una úlcera péptica complicada con
hemorragia disminuye el resangrado, la necesidad de ciru-
gía y la morta lidad.

Tabla 22
Clasificación Hallazgo endosc6pico Recidiva
Hemorragia activa o Hemorragia en chorro 55%
" (véase Figura 39)
lb o HemolTagia en babf'o 50%
(véase Figura 40)
HemolTagia 11, o Vaso visible (Figura 41) 43%
Hemorragia activa por úlcera péptica. Se observa un vaso sangrando re<iente IIb o Coágulo adherido (Figura 42) 12%
activamente (Forrest la) 11, o Hematina (Figura 43) 7%

Ausen<ia de signos 111 Base de fibri na (Figura 44) 1%


de sangrado
Clasificación endoscópica de Forrest

Tabla 23
Manejo de hemorragia por úlcera péptica
1. Estabilización hemodinámica (cristaloides-coloides-hemoderivados)
Lesiones de alto riesgo Lesiones de bajo riesgo
(Forrest la a IIb) (Forrest Ue 'J 111)
2. Ingreso hospitalario 2. Alta haspitalaria precoz
3. IBP intravenoso (bolo 80 mg 3. IBP oral
yperfusión durante 72 h) 4. Na requiere trata miento endoscópico
4. Tratamiento endoscópico dable:
adrenali na ydips (MIR 15-16, 73;
MIR 14-15, 3; MIR 14-15, 4;
MIR 10-11, 35; MIR mi-lO, 28;
MIR os-mi, 15}

Hemorragia activa. Se observa sangrado babeante (Forrest lb). Se visuaLiza Manejo de la hemorragia por úlcera péptica (Vídeo 5)
catéter con aguja para inyección de adrenalina

Manejo:
• La primera medida ante un sangrado digestivo es la estabilización
hemodinámica del paciente. El 80% de los pacientes ingresados por
una hemorragia de una úlcera duodenal dejan de sangrar espontánea-
mente en las 8 primeras horas desde su ingreso. Si hay que utilizar tra-
tamiento erradicador, se inicia coincidiendo con la introducción de la
al imentación oral (MIR 16· 17, 76).
• La endoscopia ha demostrado su elevado valor para identificar la lesión
responsable de la hemorragia Vestablecer el pronóstico. Además, per-
mite aplicar un tratam iento hemostático si está ind icado. Si se realiza de
manera precoz (antes de 24 h desde el episodio de sangrado), ofrece
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importantes ventajas, como son:


Identificar aquel los pacientes con lesiones de bajo riesgo V que
pueden ser dados de alta precozmente.
En pacientes con lesiones de alto riesgo se podrá aplicar un trata-
miento hemostático, lo que disminuye la recid iva hemorrágica, la
necesidad de cirugía Vla mortalidad. Úlcera en bulbo duodenal con vaso visible (Forrest lIa)

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09 . Úlcera péptica producida por H. pylorf
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición y por antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Tratamiento endoscópico de úlcera subcardial con vaso visible

Sangrado ulceroso. Coágulo fresco adherido (Forrest IIb)


Otras complicaciones de la úlcera péptica son la perfo ración, penetración
y obstrucció n (estenosis pilórica) rem itiéndose al lecto r a la Sección de Ciru-
gía general.

Úlcera péptica
por H. pylorí (Tabla 24 y Figura 45)

Úlcera duodenal por H. pylori


Tabla 24
Olcera duodenal por H. pylorl
Diagn65tico Úlcera
• Método de el~ción más fiable: endoscopia (su realización
no se justifica si el diagnóstico se ha obtenido mediante
Úlcera gástrica con puntos de hematina sobre un fondo de fibrina (Forrest llc) radiología)
• Estudios ga5troduGdenale5 convencionales con contraste
identifican alrededor del 70% de los casos
H. pylor;
Depende del método que se haya empleado para diagnosticar
lesión ulcerosa:
• Si se ha optado por la endoscopia, se empleará ureasa
o estudio histológico
• Si se ha realizado un estudio baritado, debe hacerse un test
del aliento
Tratamiento • Tratamiento erradicador del H. pylori (acelera cicatrización
y evita recurrencias)
• No mantener tratamiento anti5ecretor en úlcera5 duodenales
no complicadas
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Revisión • No se requiere repetir endoscopia para confinnación de la


cicatrización de la úlcera excepto en úlceras duGdenale5
complicadas
• No obligatorio confirmar la elTadicación excepto en úlceras
duGdenales complicadas
Úlcera duodenat por H. pylori

37
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DIGESTIVO

~~;;;::::==========
¡ Ulcera duodenal
¡ Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y
Estudio g3stroduodenal
Endoscop ia oral
con contraste tracto gastrointestinal
¡ ¡
Testd iagnóstko Test diagnóstico
de H. pylori: de H. pylori: Los AINE pueden provocar daño gastrointestinal por doble mecanismo:
ureasa-hislolog ía lest del aliento 1. Por efecto sistémico, el mecanismo principal (independiente, por

I • • •
tanto, de sus formulaciones ga lénicas con cubierta de protección gas-
troentérica, por vía recta l, dérmica o parenteral), inhibiendo la ciclooxi-
genasa (COX), enzima responsable de la síntesis de prostaglandinas que
Tratam ien to erradicado.
protegen la mucosa gástrica.
No mantener el tratamiento antisecretor 2. Por efecto local (efecto tópico) sobre la mucosa por su carácter de áci-
dos débiles.
Algoritmo diagnóstico-terapéutico de La úlcera duodenaL por H. pylori
Trad icionalmente, los efectos adversos de los AINE se han relacionado exclu-
Úlcera gástrica por H. pylori (T.bI. 2S y';"" 46) sivamente con el tracto gastrointestinal superior. Sin embargo, cada vez con
más frecuenc ia, se describen síntomas, lesiones y comp licaciones que afec-
Tabla 25 tan al tracto intestina l inferior (enteropatía por AINE), como consecuenc ia de
Úlcera gástrica por H.pylorl la inflamación y el aumento de la permeabi lidad de la mucosa intestinal que

Diagnóstico Úlcera provocan estos medicamentos (MIR 13-14, 78j.


• Método de elección: endoscopia. Su realización delH> hacerse
aunque el diagnóstico de la lesión ulcerosa se haya abtenido Existen dos isoformas de la COX: la COX-l (constitutiva), que se observa de
mediante radiología (contraste) para tomar biopsias (1'13-7% forma habitual en las células normales y la COX-2 (inducible), que es inducida
dI' las úlceras con apariencia radiológica de benignidad son en las cé lulas inflamatorias.
malignas)
LosAINE tradiciona les (AINEt) y el AAS inhiben ambas formas de isoenzimas. Por
H. pylori
ello, su efecto beneficioso como antiinflamatorios va asociado a cierto grado de
Además se delH>n tomar biopsias gástricas (mucosa ¡nlral) para
inducción de lesiones en el tracto gastrointestina l. La inhibición selectiva de la
investigar H. priori CIln test de ureasa o estudio histológiCll
COX-2 (coxib) teóricamente aportaría las ventajas de la analgesia o la antiinfla-
Tratamiento • El tratamiento erradicador de H. pylori acelera la cicatrización mación pero, al no inhibir la COX-l, no se producirían lesiones digestivas.
yevita recurrencias
• Mantener tratamiento antiseaetor 4-8 semanas (cicatrización
más lenta)
Efectos secundarios gastrointestinales de los AINE
Revisión • Es obligatorio repetir la endoscopia para confinnar Efectos secundarios gastrointestinales
la cicatrización de la úlcera gástrica tras el tratamiento de los AINE tradicionales (AINEtl (no selectivos)
• Es impre5cindible confirmar la erradicación de H. pylori
Úlcera gástrica por H. pylorf La sintomatología d ispéptica en forma de náuseas, vómitos y malestar abdo-
minal es el efecto adverso más frecuentemente re lacionado con los AINEt
(30-40% de los pacientes). Sin embargo, desgraciadamente estos síntomas
Panendoscopla oral + 6-8 biopsias de los bordes no son signos de alarma que hagan predecir el desarrollo de comp licaciones
Úlcera gástrica
de ti!! úleeTill yeepillado del centro de la le$i6n graves gastrointestinales (úlceras, hemorragia d igestiva, perforación, desa-
¡ rrollo de estenosis...) (Tabla 26).
Test diagnóstico de H.pylori:
ureasa y/o histología Tabla 26
¡ Factores de riesgo para el desarrollo de complladones garnointestinales con AINEt
• (ordenados según importancia)
Tratamie nto erradicad or • Historia previa de enfermedad ulcerosa complicada: hemorragia,
~rforación (factor de riesgo más importante)
Confirmación cica trización y erradicación
Tratamiento antisecretor durante 4-8 semanas • Utilización concomitante de anticoagulantes (por sí mismos no son ukerogénicos)
• Utilización concomitante de varios AINE, incluido AAS a dosis bajas
Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la úlcera gástrica por H. pylorf • Historia previa de enfermedad ulcerosa no complicada
• Utilización de AINE a dosis altas (o empleo de piroxicam, ketorolaco)
RECUERDA • Edad> 6Oaños (factor de riesgo más fre<uente)
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En las úlceras gástricas es aconsejable repetir la endoscopia • Enfermedad concomitante grave


alrededor de 6 semanas después de iniciada la terapia, para • Infección por H. pylori
va lorar la cicatrización. • Utilización concomitante de corticosteroides a dosis altas (> 10 mg/día),
aunque éstos aisladamente no son ukerogénicos
Con respecto al tratamiento quirúrgico, se rem ite al lector al tema cor res- Factores de riesgo para desarrollo de complicaciones gastrointestinales
con AINEt
pondiente de la Sección de Cirugia general.

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09 . Úlcera péptica producida por H. pylorf
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición y por antiinflamatorios no este roideos (AINE)

No todos los AINEt presentan el mismo riesgo gastrointestinal: aceclofenaco, Evitar la asociación de varios AINE, anticoagu lantes, AA5, antiagre-
d iclofenaco e ibuprofeno son de bajo riesgo, y piroxicam y ketorolaco de alto gantes plaquetarios y corticosteroides a dosis elevadas (> 10 mg de
nesgo. prednisona).

Efectos secundarios gastrointestinales • Administración de fármacos gastroprotectores. La profilaxis con fár-


de los AINE selectivos (coxib) macos gastroprotectores en pacientes tratados con AINE se debe reser-
var exclusivamente a aquéllos con uno o más factores de riesgo (riesgo
Los coxib, tanto los de primera generación (rofecoxib, celecoxib) como los de moderado o alto).
segunda generación (Ium iracoxib, etoricoxib), presentan un mejor perfil de Misoprostol (a dosis de 200 118/6 h). Es el único fármaco gastropro-
seguridad en el tracto d igestivo superior que los AINEt. Las comp licaciones tector que ha sido evaluado en ensayos clínicos de larga duración
en el tracto gastrointestina l superior asociadas al uso de coxib se reducen en para prevenir las lesiones en el tracto gastrointestinal alt o producidas
un 50% cuando se comparan con los AINEt. La mayor seguridad de los coxib por AINE. Sin embargo, su escasa utilización debido a la mala toleran-
en el tracto gastrointestina l inferior es un tema más controvertido. cia obliga a suspender su admin istración. También se ha mostrado
útil en la prevención de las lesiones intestinales y de colon provoca-
No obstante, el uso concomitante de coxib y AAS en bajas dosis reduce o das por los antiinflamatorios, al reducir las alteraciones de la permea-
anula las ventajas comparativas en su perfil de seguridad gastrointestinal bilidad de la mucosa provocadas por estos fármacos.
con respecto a los AINEt. Antagonistas H, . No reducen significativamente el riesgo de úlceras
sintomáticas en pacientes que toman AINE.
El perfil de seguridad de los coxib incluye sus posibles efectos adversos Inhibidores de la bomba de protones. Los IBP reducen significati -
renales y cardiovasculares (duplican el riesgo basal de sufrir complicaciones vamente el riesgo de lesiones ulcerosas (demostradas endoscópi-
card iovasculares). Asimismo, los coxib también se han re lacionado con un camente) re lacionadas con el consumo de AINE. Se les considera
incremento del riesgo trombótico. Estos efectos adversos han hecho afinar el fármaco de elección en la prevención de las lesiones producidas
mucho los cr iterios para seleccionar su empleo en un paciente concreto. por AINE.
En Europa están contraindicados en aquel los pacientes con antecedentes
previos de enfermedades cardiovascula res o hipertensión no controlada. • AINE selectivos (coxib). En pacientes que precisan ser tratados con
Sin embargo, los metanálisis de ensayos cl ínicos y estudios observacionales AINE y presentan factores de riesgo para desarro llar complicaciones
han contemplado que no solo los coxib, sino la mayor parte de los AINEt, se asociadas a estos medicamentos, se puede valorar la utilización de
asocian a un incremento de este tipo de riesgo cardiovascu lar. De entre los un cox ib sin necesidad de añadir un fármaco gastroprotector. Este
AINEt, el d iclofenaco parece ser el más cardiotóxico y, por el contrario, el beneficio disminuye o se anula si el paciente t oma tratamiento
naproxeno es el más seguro en pacientes con riesgo cardiovascu lar. concomitant e con AAS a dosis bajas. Además, existen estudios que
señalan que en pacientes con historia de complicaciones asociadas
Tratamiento de la úlcera por AINE (T.bl. 27) al empleo de AINE, la seguridad de la administración de un coxib ais-
lado es similar al empleo de un AINEt asociado a un IBP.
• AINE selectivos (coxibl + IBP. El empleo de un AINEt asociado a un IBP
Tabla 27
o el empleo de un coxib aislado no reducen completamente el riesgo de
Pautas a seguiren el tratamiento de úlcera por AINE úlcera y sus complicaciones. Por eso, en situaciones de máximo riesgo
(paciente con historia previa de HDA por úlcera péptica) la asociación de
• Suspender AINE
un coxib (celecoxib 200 mg/12 h)junto a un IBP (esomeprazol20 mg/12
• AnliSl'crelores (lBP [de elecciónl/anti-H):
- Úlcera duodenal 8 semanas h) parece ser la estrategia de profilaxis más efectiva.
- Úlcera gástrica 12 semanas • Estrategia de profilaxis gastrointestinal en pacientes tratados con AINE
(Tabla 28).
• SiH. pylori positivo: erradicación
Si el paciente no tiene factores de riesgo no precisa tratamiento
• Si no SI' puede suspender AINE: mantener IBP a mayor dosis
gastroprotector; pero sí se recomienda segu ir las medidas de carác-
Pautas de actuación frente a la úlcera péptica por AINE (MIR 16-17, 751 ter general anteriormente mencionadas.

Prevención de las lesiones Tabla 28


gastrointestinales asociadas Riesgo intestinal
a los AINE Bajo riesgo Modl'rado Alto (historia prl'via de úlcera péplica complicada
(nofactorl's
(1-2 factores de ril'sgol o má5 dI' 2factorl's de riesgo)
• Medidas generales: dI' riesgo)
Revisar la indicación del AINE. Ausencia AINEt • AINEt + ISP (oxib + IBP (además erradicar H. pylon)
Evitar el empleo de AINE en aquellas de riesgo (V • AINEt + misoprostol
situaciones en las que puedan ser sus- (sin AAS) • (oxib
tituidos por fármacos menos tóxicos Riesgo (V Naproxeno Naproxeno + IBP • Evitar AINEI ocoxib
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(p. ej., paracetamol). (con AAS) • Si es imprescindible el tratamiento


Seleccionar el AINE menos tóxico anliinflamalorio:
(entre los AINEt: aceclofenaco, diclo- (oxib + IBP (además de erradicar H. pylori)
fenaco e ibuprofeno). - Naproxeno + IBP (si riesgo (V > riesgo GI;
Emplear la dosis mínima eficaz. además erradicar H. pylori)
Util izar los AINE el menor periodo de Recomendaciones terapéuticas a los pacientes que precisan AINE según el riesgo gastrointestinal (GI)
y cardiovascular ((V)
tiempo posible.

39
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DIGESTIVO

Si el paciente presenta al menos un facto r de riesgo y se le va a prescrib ir RECUERDA


un AINEt, debe asociarse al t ratamiento un IBP a dosis estándar mientras Los fármacos anticoagu lantes por sí mismos no son ulce -
reciba el antiinflamatorio. Como alternativas a esta pauta se debe: rogénicos, pero su asociación a los AINE y AAS aumenta el
, Asociar al AINEt, misoprostol a dosis de 200 ~/6 -8 horas. riesgo de sangrado gastrointestinal, a l exacerbar las lesiones
provocadas por estos medicamentos.
, Sustituir el AINEt por un coxib. En este supuesto sólo sería
necesar io asociar IBP si el riesgo gastrointestinal es a lto.

Dispepsia
Antiagregantes plaquetarios
(AAS a dosis bajas, clopidogrel) Se considera dispepsia al dolor o molestia (saciedad precoz, distensión,
plenitud, eructos, náuseas), en genera l leve, loca lizado en el epigast ri o,
y tracto gastrointestinal bien continua o int ermitente. La dispepsia se puede clasificar en varios
tipos:
• Dispepsia no investigada. Este té rmino engloba a los pacientes que pre-
Entre los pacientes tratados con AAS a dos is bajas que desarro llan lesiones sentan la clínica po r prime ra vez y a aq ué llos en los que la sintomatolo-
gastrointestinales, la mayoría desarrollan erosiones o pequeñas ulceraciones gía es recu rrente, pero que nunca han sido sometidos a una evaluación
gastrointestinales as intomáticas y sólo en un pequeño porcentaje las úlceras diagnóstica.
son sintomáticas y/o complicadas (hemorragia d igestiva o muerte). • Dispepsia orgá nica. Se refiere a cuando, mediante diferentes prue-
bas diagnósticas, se identifican causas orgán icas que justifican los
Parece que el riesgo re lativo de presentar una complicación gastrointestina l síntomas.
es superior con AAS a dos is bajas que con clopidogrel. • Dispepsia funcional. Cuando, tras rea lizar pruebas complementarias
(incluida la endoscopia), no se encuentra ninguna causa que la justifi-
Los factores de riesgo de los pacientes trata dos con AAS a dosis bajas y clo- que. Es necesario excluir la d ispepsia asociada a H. pylori, defin ida por
pidogrel para desarro lla r una úlcera y sus complicaciones d igestivas, están aqué lla que mejora tras tratam ie nto erradicador frente a H. pylori y no
peor defin idos que en e l caso de los AINE (Tabla 29). recurre a los 6-12 meses de tratamiento (Figura 47).

Tabla 29
AAS dosis bajas Oopidogrel
Historia previa de úlcera complicada Historia previa de úlcera complicada
Dispepsia Investigada con H. pylorl positivo
(el más importante) (el más importante)
Historia previa de úlcera (ombinadón: dopidogrel + AINE ¡
Edad avanzada (> 70 años) (ombinadón: dopidogrel + AAS Tratamiento erradlcador
H. pylori (ombinadón: dopidogrel +
anticoagulante ¡ ¡
Dosis cardioprote<tora de AAS Mejorra srntomas No n~spUl~sta

Combinación: AAS + AINE


Combinación: AAS + anticoagulante
Factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones gastrointestinales
¡ ¡
en pacientes tratados con AAS a dosis bajas y clopidogrel No recurrencia Recurrencia
alos6-12meses srntomas

La estrategia de profi lax is gastrointestina l e n pacientes tratados con AAS a ¡ ¡


dosis bajas y otros antiagregantes plaqueta rios consiste en: Dispepsia Dispepsia funcional
asociada a H. pr'ori
• Si el paciente no tiene factores de riesgo, no precisa tratam iento gastro-
protector, pero sí se recomienda segu ir las medidas de carácter genera l
al igu al que en el caso de los AINE.
• Los pacie ntes con uno o más factores de riesgo deberán recibir trata- Dispepsia funcional vs. dispepsia asociada H. pylori
m iento gastroprotector concomitante. Los IB P constituyen el trata-
m iento de elección. No está indicado sustituir AAS a dosis bajas por Asimismo, en función de los síntomas predominantes, se clasifica en:
clopidogrel como estrategia profiláctica, pues la seguridad gastrointesti- • Tipo ulcerosa . Predomina la epigastralgia posprandial, mejo rando
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nal de l clopidogrel como terapia a islada es inferior a la combinación de con la ingesta alimentaria o con los antiác idos (típica de l consumo
AAS a dosis bajas junto a un IBP. de AIN E).
• Tipo motora. Se caracteriza por la plen itud, distensión, sac iedad tem-
RECUERDA prana y náuseas.
La infección por H. pylori y los AINE son factores de riesgo
independientes para desarrollar compl icaciones gastroin- En cuanto a la fisiopato logía de la dispepsia funcional, el origen de los sínto-
testinales. mas no está claro.

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09 . Úlcera péptica producida por H. pylorf
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición y por antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Teóricamente, la clínica se debe a un solapamiento de alteraciones motoras


(retraso en el vaciamiento gástrico) y sensitivas (hipersensibilidad a la disten- Dispepsia no investigada
sión mecán ica). ¡
Paciente < SS años, sin signos
La actitud diagnóstica viene condicionada por la presencia de datos de y síntomas de alarma
a larma (pérdida de peso, vómitos, disfag ia, sangrado digestivo y masa abdo-
minal palpable).
¡
Test del aliento
+ tratamiento emtdkador
En ausencia de estos dat os de alarma no está just ificada la realización
de pruebas diagnóst icas de entrada. De hecho, en los pacientes con dis-
¡
¿Mejoría dinica? _-"'°'---'1
Sí N
pepsia no invest igada, menores de 55 años y s in síntomas ni signos de ¡r--"---
alarma, se recomienda la estrategia test and treat (prueba d iagnóstica
de H. pylori, y si es positivo, se establecería e l t ratamiento erradica dar) Fin del tratamiento Tratamiento empírko
antisecretor (lBP ... )
como primera opción, por delante del tratamiento ant isecretor empí-
rico o la endoscopia, dejando las pruebas d iagnósticas para aque llos
¡
pacientes con mala evolución. Esta estrategia de test and treat sólo es ¡r - - - 2N'0'---- ¿MejOría clínica? ~
coste- eficiente si la prevalencia poblacional de H. pylori es mayor de l
20%. Reevaluar los síntomas
""
del tratamiento

La presencia de datos de alarma, o e l debut a edad superior a los 55 años,


¡ ¡
ob li ga a panendoscopia oral desde e l inicio (Figura 48). Tipo dismotilidad Tipo ulceroso
¡ ¡
Añadir procinéticos Mantener o doblar
y tratar durante la dosis IBP durante
.1 MIR 16-17, 75, 76 4 semanas 4 semanas
.1 MIR 15· 16, 73 I I
.1 MIR 14--15, 3, 4, 41 I
.1 MIR 13·14, 52, 78, 81 ¿Handesapareddo
.1 MIR 1(}"11, 35 los síntomas?
.1 MIR 09· 10, 28
.1 MIR 08· 09, 15 Fin del tratamiento Endoscopia
.1 MIR 07· 08, 3, 5 u otras pruebas

Algoritmo de actuación ante la dispepsia no investigada

.1 Las úlceras pépticas son más frecuentes en la primera porción o bulbo .1 El tabaquismo es considerado un factor de riesgo ulcerogénico, y es la
duodenal. causa más común entre las que son responsables de la refractariedad
al tratamiento .
.1 Las gástricas ocurren con mayor frecuencia en la reg ión antropilórica, y
son, en genera l, de mayor tamaño que las duodenales. .1 La prueba diagnóstica de elección ante la sospecha de úlcera es la en-
doscopia .
.1 Aunque la causa más frecuente de hemorragia digestiva suele ser la úl -
cera duodenal, el riesgo relativo de sangrado es mayor para las úlceras .1 En las úlceras por AINE, si no es posible evitar la prescripción del AINE,
gástricas deb ido a su mayor tendencia al sangrado . es obligado el uso de l IBP.

.1 La causa más frecuente de úlcera péptica duodena l es la infección por


H. pylori, responsable del 95% de las duodenales y del 70-80% de las
gástricas.

Casosclínicos
Paciente que ingresa por hemorragia digestiva alta. No existen anteceden- 3) Ranitidina 150 mg/día inicialmente, y tratamiento triple anti-H. pylori, si
tes de consumo de AINE. La endoscopia reve la úlcera gástrica en incisura la histo logía confirma la presencia del germen.
angularis de 2 cm, con una base de fibrina. Se realizan biopsias del margen 4) Tratamiento anti-H. pylori, seguido de un antisecretor confirmándose
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de la úlcera y una biopsia antral para prueba rápida de ureasa con resu lta- después la cicatrización y erradicación de la bacteria.
do positivo. ¿Cuá l de las siguientes actitudes es la más correcta?
RC: 4
1) Esclerosis endoscópica de la úlcera, seguida de tratamiento tr iple anti-
H. pylori durante 7 días. Varon de 6S años, cons umidor ocasional de ibuprofeno por artrosis. Acude al
2) Omeprazol 20 mg/día, durante 1 mes. Servicio de Urgencias por dolor abdominal. Durante su estancia en la sala de

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DIGESTIVO

espera del hospital realiza un vómito he- 1) Úlcera duodenal Forrest 1<3 - Esclerosis endoscópica + perfusión Lv. de IBP.
mático. PA 60/40 Y Fe 120 Ipm. Se proce- 2) Úlcera duodenal Forrest lb· Esclerosis endoscópica + hemoclip + perfu-
de a coger dos vías periféricas de 16 G Y sión i.v. de IBP.
a la expansión con suero salino, coloides 3) Úlcera duodenal Forrest 111- Colocación de hemoclip e IBP v.o.
y transfusión de dos concentrados de 4) Úlcera duodenal Forrest III - IBP v.o. y alta hospitalaria.
hematíes con estabilización hemodiná-
mica del paciente. Se realiza endoscopia RC:4
urgente en la que se objetiva sangrado
en jet. ¿Cuál sería el diagnóstico y mane- Mujer de 85 años, en tratamiento
jo terapéuticos más adecuados? con clopidogrel por un AIT previo.
Acude al Servicio de Urgencias por
1) Úlcera duodena l Forrest la - Esclero- melenas. PA 120/40, Fe 60, Hb 14,5.
sis endoscópica y clips + perfusión i.v. de IBP. Se realiza una endoscopia urgente
2) Úlcera duodenal Forrest Ib - Esclerosis endoscópica + hemoclip + perfu - observándose lo que se aprecia en la
sión i.v. de IBP. imagen. ¿Qué tratamiento considera
3) Hemorragia por varices - Esclerosis + somatostatina i.v. correcto? ¿De ser necesario un trata-
4) Úlcera Forrest lIa - Esclerosis endoscópica + hemoclip + perfusión i.v. miento protector gástrico de mante-
e ingreso hospitalario nimiento, cuál elegiría?

Re: 1 1) Esclerosis endoscópica + perfusión i.v. de IBP. No requiere tratamiento


de manten imiento.
Mujer de 30 años, diagnosticada de mi- ~.~. 2) Esclerosis endoscópica + hemoclip + perfusión i.v. de IBP. Después, pan -
graña, en tratamiento con diclofenaco.
Acude al Servicio de Urgencias por he-
.
' • -..
:
toprazol20 mg/24 h como tratam iento de mantenimiento.
3) Esclerosis endoscópica + hemoclip + perfusión i.v. de IBP. Después, rani-
matemesis. PA 120/40, Fe 60, Hb 14,5. ,., A. :- tidina 150 mg/24 h como tratamiento de manten imiento.
,. .'
~
Se realiza endoscopia urgente en la que
se visualiza una lesión ulcerosa pla -
na cubierta por material blanquecino.

,

-
..
,
. ,
"

,
,• 4 ) Esclerosis endoscópica + hemoclip + perfusión i.v. de IBP. No requiere
tratamiento de mantenim iento posterior.

• •,
¿Qué binomio diagnóstico-terapéutico RC:2
considera correcto?
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Fisiología
y fisiopatología intestinal

Es un temo pora entender más que p3ra estudiar. Presta esfll'Ciol ¡¡¡eoción
alo fi>iologíodelavitom irl.l B'l y alas prueb.Js diagnóstkas de molabsorción.

Fisiología intestinal

Digestión y absorción (V".06)


r. "
La digestión es el proceso de transformación (mediante hidrólisis) de los
al imentos ingeridos en sustancias más sencillas para ser absorbidos a tra-
vés de la mucosa intestina l. Se inicia en la cavidad oral (amilasa salival) V Colon
""
en e l est ómago (lipasa y pepsina), pero es en el intestino delgado donde
tiene lugar la mayor parte de este proceso. El pH alcalino de l intestino
favorece que se activen las enzimas pancreáticas (lipasa, amilasa y pro-
teasa) que digieren la grasa, los hidratos de ca rbono y las proteínas, res-
pectivamente.

Después de que haya acontecido la d igestión y los nutrientes se hayan hidro-


lizado hasta sus formas más simples, tiene lugar el proceso de absorción,
que es el paso de los productos de la digestión, de la luz intestinal a la circu-
lación linfática o portal a través del enterocito. r....
G rUilJ
Aunque la mayoría de los nutrientes pueden absorberse a lo largo de todo el
tubo digestivo, cada uno de ellos tiene un área de mayor absorción (Figura 49). YrtMÑI'IU A.D. E '1 K

Á<!cIo fóH<o
Digestión y absorción de los principios inmediatos Yrt;¡¡rnN a,
y oligoelementos
Vi~m;n .. • "

Grasas
Absorción de nutrientes
Digestión. La digestión de t ri glicéridos (TG) comienza en el estómago por la
lipasa gástrica. La entrada de grasas al duodeno produce que las células duo- Hidratos de carbono
denales generen secretina y co lecistocinina (CCK), que estimu lan la secre-
ción pancreática de lipasa y bicarbonato (HCO,), respectivamente. La CCK, a Digestión. Los azúcares se ingieren como almidón, sacarosa V lactosa.
su vez, también genera contracción de la vesícula biliar para que libere sales La amilasa sal ival V la amilasa pancreática los hidrolizan a disacáridos que
biliares. El HCO, mantiene el pH alca lino y permite la activación de la lipasa son desdoblados por las disacáridasas del borde en cepi llo del enterocito a
pancreática que hidrol iza los TG a ácidos grasos libres V monoglicéridos. monosacáridos.

Absorción. Los ácidos grasos libres y monoglicéridos interaccionan con las Absorción. Los monosacáridos se absorben en el intestino proxima l V medio.
sa les biliares para ser absorbidos en el intestino proximal.
Proteínas
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Los TG de cadena media tienen características especiales: no reqUie-


ren enzimas pancreáticas ni sales biliares para su absorción. Pueden ser Digestión. Comienza en el estómago por la pepsina, pero fundamentalmente
directamente tomados po r el enterocito e hidrol izados por una lipasa se rea liza en el intestino por las proteasas pancre áticas (tripsina, quimotrip-
present e en e l borde en cep illo de la mucosa. No necesit an ser incorpo- sina, elastasa, carboxipe ptidasa). Las proteasas pancreáticas se secretan
rados a las lipoproteínas y pueden pasar directamente al sist ema porta l. como zimógenos inactivos, siendo la enterocinasa de la mucosa intestina l
Dada esta fáci l digestión se emplean mucho en fó rmulas especiales de (producida por las células epiteliales del duodeno estimuladas por la llegada
al imentación. de alimento proteico) la que hidroliza el tripsinógeno a tripsina que, seguida-

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DIGESTIVO

mente , activa a todas las demás e nzimas. Las peptidasas de l borde e n cepi llo vitamina Bu marcad a por vía oral y se mide la concentrac ión de la vitam ina en la
del enterocito hidrolizan los oligopéptidos a aminoácidos. orin a a las 48 horas. Si en orina existe menos del 7% de la vita mina oral adminis-
trada, el test es patológico e indica malabsorción de cobalamina. Para determinar
Absorción. Los am inoácidos se absorben en el intestino medio. el origen de esta malabsorción se va administrando la vitamina Bu progresiva -
mente, junto con facto r intrínseco/enzimas pancreáticas/antibiótico. En función
Calcio de lo que corrija el trastorno, se establece la causa del mismo (Figura 50).

Se absorbe en el duodeno por transporte activo depend iente de la v itamina D. Fibra dietética

Hierro Existen dos tipos de fi bra, la soluble y la insoluble.

El hierro ingerido en la d iet a se encuentra fundamentalmente en forma La fi bra soluble produce ácidos grasos de cadena corta que componen el
férrica (Fe") que es muy insoluble en con diciones fisiológicas, por lo que se sustra to energético fundamental del colonocito, y por eso tienen efectos tró-
convierte a la fo rma fe rrosa (Fe") que es la que se absorbe en el duode no. ficos a nivel cólico.
El ácido gástrico por su pH bajo, al mante ne r el hie rro en forma ferrosa,
aumenta su absorción . La fibra insoluble ti ene un efecto laxan te y regu lador intestina l, debido a que
retiene agua y se excreta en heces.
Cobalamina (vitamina 8 '2) (MIR 15-16, 4HO¡ MIR 14· 15, 212· HM)
Agua y sodio
Digestió n. La v itamina Bu se obtiene al ingerir proteínas animales. Al jugo
gástrico se secretan la proteín a ligadora de cob alamina y el factor intrínseco El agua se absorbe fundamen talmente en el intestino delgado, siguiendo la
sintetizado por las células parietales. La v itamin a Bu ingerida llega al estó- absorción del sodio y glucosa a través de un cotransportad or que no se afecta
mago, en donde por la acción del ácido gástrico y de la pepsina, se separa de en la mayoría de las enfermedades que cursan con diar re a, lo que hace que
las proteínas animales y se une a la proteína ligadora de coba lamina hasta la administración de una solución de glucosa y sal sea úti l cl ínicamente para
llegar al duodeno. En el duodeno, por la acción de la trips ina pancre ática, el manejo de la d iarre a y la deshidratación . El resto del agua es absorbida por
este complejo se degrada y la cobalamina liberada se une al facto r intrínseco. los colonocitos del co lon .

Absorción. La vitam ina Bl> un ida al factor intrínseco se absorbe en el íleon Jugo pancreático. Regulación
te rmina l, gracias a la unión con el receptor específico del factor intrínseco, de la secreción pancreática
y se almacena en el hígado.
El jugo pancreático const a de dos componentes:
Las sigu ientes pato logías causan déficit de v itam ina Bu: • Componente exocrino:
• Gastritis atrófic a y anem ia pern iciosa. Por déficit de célu las parietales Componente hidroelectrolítico (producido por las células ductales)
y, por tanto, déficit de sín tesis del factor intrínseco. fo rmado fundamentalmente por el bica rbon ato que prov iene de la
• Insuficiencia pancreática, por la ausencia de tr ipsina. filtración del plasma y que aumenta su concentración al aumentar
• Sobrecrecimiento bacteriano, por aum ento de la captación de la cob ala- la secreción pancreática.
mina por las bacter ias intestinales. Com ponente enzimático (producido por los acinos) constit uido
• Alteraciones a nivel de íleon termin al (re sección quirúrgica, inflamación) por amil asa, lipasa, fosfolipas a A, colesterol esterasa, col ipasa,
que generan falta de absorción . endopeptidasas (tripsina, qu imotripsina), exopeptidasas (ca rboxi·
peptidasa, aminopeptidasa), el ast asa y ribonucleasas . Las enzim as
El test diagnóstico para va lorar la etiología del déficit de vitamina Bu es el test de pancreáticas se secretan en forma de cimógenos inactivos, siendo
Sch illing. Para realizar este te st, inicialmente se debe administrar vitamina Bu por una enterocinasa producida por la mucosa duodena l la que hidroliza
vía intramuscular para rellen ar los depósitos. Posteriormente, se administrará el tr ipsinógeno a tripsin a, que seguidamente activa todas las demás,

Vitamina Bu intra muscu lar

¡
VItamina B" marcada vía ora'

~ Se mide en orina a las 48 h

< 7% --> Ma'ab sorción

¡ ¡ ¡ ¡
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Administrar Administra r Administrar No se corrige


Vitamina B" + FI Vitamina 6 u + Enzimils pancreá ticas Vitilmina 6" + Atb

~ Se corrige ~ Se corrige ~ Se corrige


J
Anemia perniciosa In suficiencia pancrd tka SobrecrecimlenlO bacteriano Lesión en lIeon terminal

Test de Schilling (FI: factor intrinseco; Atb: antibióticos)

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 10. Fisiología y fisiopatología intestinal

inclu ido el propio tripsinógeno. Para la actividad de la tripsina, es


necesario un pH alcalino, entre 8 y 9.
Hígado

• Componente endocrino (insulina y glucagón) producido por los islotes


de Langerghans.
Vena po,",~,

Regulación de la secreción

El páncreas exocrina está bajo contro l nervioso (mediado por la aceti lco lina
por estímulo vaga l) y hormonal a través de la secretína y la CCK producidas
por las cé lulas duodenales (Figura 51).
• La aceti lco lina y la CCK, estimulan la secreción de enzimas por los acinos.
• La secretina estimu la la secreción de electrolitos por las célu las ductales.

Duodeno
Acetilcolina y CCK
fleoo
to?rminal
Circulación enterohepática

Enzimas

Acil'lO

Dueto

Regulación de la secreción

Sales biliares. Circulación enterohepática Proceso de la digestión

La bilis está compuesta por agua, electrol itos, fosfolípidos, colestero l, pig-
mentos bil iares y ácidos biliares, siendo estos últimos el componente pre-
dom inante. Los ácidos biliares se sintetizan en los hepatocitos a partir del
co lesterol, v iajan por el árbol bi liar y se almacenan en la vesícu la bi liar. Des- Fisiopatología intestinal
pués de ingerir alimentos, se libera CCK desde la mucosa intestina l que pro-
duce que la vesícula se contraiga y vacíe su contenido en el duodeno, donde
los ácidos biliares facilitan la absorción del colesterol, de las vit aminas lipo- Maldigestión y malabsorción
solubles (A, D, E, K) Y de las grasas estimu lando la acción de la lipasa pan-
creática. Por acción de la flora bacteriana, en el intestino los ácidos bil iares La maldigestión se produce por la hid rólis is defectuosa de los nutrientes y se
se desconjugan, lo que perm ite su reabsorción a nivel del íleon terminal. A debe a alteraciones en el número o en la función de las enzimas digestivas.
través de la circul ación portal vuelven al hígado donde se reconjugan y se Son causas de maldigestión:
secretan de nuevo a la bilis (circulación enterohepática, Figura 52). • Los procesos que impidan la activación de las enzimas pancreáticas, ya
sea por alteración del pH duodenal (gastrinoma) o por alteración neuro-
La formac ión de bil is es esencia l para la digestión y la absorción intestinal de nal mediada por el nervio vago (gastrectomía).
los lípidos y las v itam inas liposolubles, para la homeostasis del colestero l y • Los procesos que disminuyan la formación de enzimas pancreáticas
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para impedir la formac ión de cálcu los bil iares y renales, dado que es quelante (pancreatitis crónica, cáncer de páncreas).
del ca lcio. Las enfermedades colestásicas (cirrosis biliar primaria, colangitis • Las situaciones de déficit de enzimas (intolerancia a la lactosa).
esclerosante, coledocolitiasis), las resecciones de íleon terminal y el sobre-
crecimiento bacteriano, interrumpen el proceso de form ación y recircu lación La malabsorción se produce por una absorción de la mucosa defectuosa. Las
de la bi lis generando maldigestión de grasas (diarrea esteatorreica), déficit causas de malabsorción son (M IR 12-13, 45):
de v itaminas liposolubles (osteoporosis, coagulopatía), disl ipidemia, liti asis • Anormalidades de la mucosa intestinal: esprúe, am iloidosis, enfermedad
biliar y litiasis renal de oxalato cálcico. celiaca, enfermedad de Crohn, enteritis por radiación, a-j3-lipoproteinem ia.

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DIGESTIVO

• Disminución de la superficie de absorción: síndrome de intestino corto, 1 I 1 \ j 1


bypass yeyunoilea l, resección íleal. Diagnóst ico
• Disminución de la concentración de sales biliares: enfermedad hepá- de la esteatorrea
tica, sobrecrecimiento bacteriano, enfermedad o resección ileal.
• Infección: enfermedad de Whipple, infecciones parasitarias y bacterianas.
• Obstrucción linfática: linfoma, tubercu losis, linfangiectasia.
• Trastornos cardiovasculares: insuficiencia cardíaca congestiva, insufi- Apuntes
ciencia venosa mesentérica. del protesorJ;;l
• Inducida por fármacos: colestiramina, colchicina, laxantes.
• Inexplicada: síndrome carcinoide, d iabetes, hipertiroidismo e hipotiroi-
dismo, insuficiencia adrenal, hipogammaglobulinemia.
Diagnóstico
¿,'J .

Clínica y diagnóstico del paciente
con esteatorrea (Figura 53) • Test de malabsorción grasa o test de Van de Kamer (sirve para confir-
mar la existencia de esteatorrea). Es la determinación cuantitativa del
Clínica contenido de grasa de las heces. Se cons idera patológico cuando existen
7 g de grasa o más en heces/24 horas.
Los síndromes malabsortivos y por mald igestión cursan con diarrea esteato- • Test de la D-xilosa (se utiliza para saber si la esteatorrea se debe a
rreica, pérdida de peso y malnutrición. Pueden asociar ma lestar abdom ina l malabsorción o maldigestión). La D-xilosa es un azúcar que no requiere
y distensión. Además existen síntomas específicos, debidos a los déficits de hidrólisis (no necesita ser digerida). Su absorción sólo depende de que
nutrientes no absorbidos. En general, existen hipocolesterolemia e hipoalbu- la mucosa intestinal del yeyuno e íleon proximal esté indemne. Tras su
m inemia, así como trastornos hidroelectrolíticos. absorción, se elimina por completo por orina. Si existe daño mucoso,
la D-xilosa no se absorberá y, por consiguiente, no será detectable en
orina, lo que confirma la existencia de ma labsorción. Su uso es cada
vez menor por la elevada tasa de falsos negativos (no detecta pequeñas
Cribado: cuantificación grasas en hec;e$/l4 h alteraciones) y fa lsos positivos (sobrecrecimiento bacteriano, insuficien-
cia renal, ancianos y ascitis).
¡ • Test de la secretina- pancreozimina (en los pacientes con ma ld igestión
Esteatorrea (> 7 9 en 24 horas) sirve para saber si la causa de la misma es pancreática). Es la prueba más

¡ sensible y específica de insuficiencia pancreática exocrina y el test más


precoz para detectar una pancreatitis crónica incipiente. Consiste en la
Prueba de la D-xilosa, pruebas de imagen,
estudio Inmunológico y microbiológico medición de la secreción pancreática de bicarbonato, tri psi na, ami lasa y
lipasa tras estimularla con secretina intravenosa.
• Pruebas respiratorias (en los pacientes con ma labsorción sirve para
filiar la causa de la m isma). Existen varios test respiratorios para d iag-

Normal, maldlgestlón Anormal « 4,5 9 en orina nosticar d iferentes patologías malabsortivas. El fundamento básico es el
(Insuficiencia pancreática a las 5 horas de dar 25 9 de D-xllosa) mismo para todos:
exocrina) Se administra un azúcar marcado isotópicamente por vía ora l.

I
Test de secretina Malabsorclón
Ancianos
Falsos (+ ) Ascitis
Se recoge el aire exhalado.
Se m ide en el aire exha lado la existencia del marcador isotópico. Si
(la más sensible) Insuficiencia renal lo hay, el test es d iagnóstico.
Test de pancreolauryl

I
Tratamiento: enzimas Prueba de D-xllosa C14
De ellas, cabe destacar:
Test respíratorio de la lactosa- H,. Diagnóstico de déficit de lactasa.
pancreáticas lactulosa H, Test respiratorio de la D-xílosa marcada con C14 y de lactulosa. H, .
Diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano.
Test respiratorio de los ácidos bilíares marcados con C14 (CI4-co-
liglicina). Diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano y malabsor-
Normal Anormal
Malabsorclón Sobrecrecimlento bacteriano ción de ácidos bilia res.

¡ 1 • Cultivo de aspirado duodenal (sirve para confirmar la existencia de


Pruebas endosc6picas y radiológicas Cultivo de aspirado duodel"\al: confirmación sobrecrecim iento bacteriano). Es la prueba más específica para diagnos-
Biopsia intestinal, siempre diagnóstica en: > 100microorglml
ticarlo. Se realiza obteniendo una muestra de jugo duodenal med iante
A-JJ..lipoproteinemla: enterocltos si predominan anaerobios o coliformes
llenos de Ilpldos > 10'mlcroorglml endoscopia y cultivándola. Es patológica si existen más de 10' m icroor-
Hipogammaglobulinemia: ausencia
¡
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ganismos o bien más de 10' microorganismos/m i, si predominante -


de c@lulas plasmáticas
Enfermedad de Whlpple: macrófagos Tratamiento: antibiótico mente son anaerobios y co liformes.
con Incluslon.es PAS (+) ZN H • Pruebas de imagen. Todos los pacientes con malabsorción deben tener un
MAl: macrófagos con Inclusiones estudio radiográfico del intestino delgado. La mejor prueba para valorar el
PAS (+ ) ZN (+ )
intestino es la enterorresonancia que tiene la mayor capacidad diagnóstica
sin aportar radiación. El intestino también se puede valorar con tráns ito
Manejo del paciente con esteatorrea
baritado, con enteroclisis, con enteroscopia y con cápsula endoscópica.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 10. Fisiología y fisiopatología intestinal

• Biopsia intestinal (MIR 10-11, 34). Se obtiene mediante endoscopia. La RECUERDA


biopsia es patognomónica en las siguientes entidades: Cuando se decide hacer una biopsia intestinal para llegar al
a -~- lipoprote i nemia: enterocitos llenos de gotas de grasa. d iagnóstico definitivo del cuadro malabsortivo, hay que te -
Agammaglobulinemia: ausencia de células plasmáticas. ner en cuenta que la rentabilidad diagnóstica estará relacio-
Infección por MAl: macrófagos con inclusiones PAS (+) y Ziehl· nada no solamente con la especificidad anatomopatológica
de las distintas lesiones, sino también con la extensión de las
Neelsen (+).
mismas; así, se pueden encontrar:
Enfermedad de Whipple: macrófagos con inclusiones PAS (+), Ziehl -
• Lesiones específicas y extensas: biopsia diagnóstica.
Neelsen (-) (Figura 54).
Enfermedad de Whipple (Figura 54).
Aga m maglobu Iinemia.
a-j3-lipoprotei nem ia.
Infección por MAl.
• Lesiones sem iespecíficas y parcheadas: biopsia posible -
mente diagnóstica.
Linfoma intestina l.
Amilo idosis.
Crohn.
• • Lesiones poco específicas y focales: biopsia no diagnós-
'.
,'/
tica (anormal).
Enfermedad ce líaca.
Déficit folato/B".
Esclerodermia.
Sobrecrecimiento bacteriano.

,/ MIR 15-16, 41-ED


• ----- . PREGUNTAS ,/ MIR 14-15, 212·HM

-

• • '11 .' <" •._ •

~_~:> ,/ MIR 12-13, 45


- •

Enfermedad de Whipple. Macrófagos repletos de bacilos PAS (+) IN (-) MIR ,/ MIR 10-11, 34
negativos en la lámina propia del intestino

,/ La actividad de las enzimas pancreáticas en el intestino se real iza gra- ,/ El estudio de la esteatorrea se inicia con la confirmación de la misma
cias al pH > 4 que mantiene el bicarbonato. En el duodeno se absorben cuantificando la grasa en heces de 24 horas (patológico con ~ 7 g de
calcio y hierro. En el intestino proximal y med io se absorbe ácido fólico. grasa/día). El test de la D-xilosa se emplea para valorar la integridad
de la pared intestinal. Puede haber falsos positivos en e l sobrecreci -
,/ La vitamina B" se une en el estómago a la proteína ligadora de coba la- miento bacteriano (SCB), insuficiencia renal, ancianos y pacientes con
m ina y en el duodeno al factor intrínseco para fina lmente absorberse en ascitis.
el íleon distal. Las causas de déficit de coba lamina se diagnostican por
el test de Sch illing. ,/ Existen cuatro biopsias intestinales que son patognomón icas: la enfer-
medad de Wh ipple, la agammaglobulinem ia, la a-~ - lipoprote i nemia y la
,/ En íleon distal se reabsorben por transporte activo los ácidos bi liares, infección por MAL
formando el llamado círculo enterohepático.

Casoscllnicos
Los enfermos de Crohn que han sufrido una amputación de 50 cm de íleon de 7 kg de peso, anemia con VCM de 112 fL, vitamina B" 70 pg/ml (nor-
están abocados a padecer: mal: 200-900 pg/ml), ácido fólico sérico 18 ng/m l (normal: 6-20 ng/ml),
grasas en heces, 13 g/día. l a prueba con mayor sensibilidad, específica
1) Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano. y sencilla para el diagnóstico del síndrome digestivo que padece este pa-
2) Síndrome de dumping. ciente, es:
3) Anemia megaloblástica.
4) Diarrea de tipo osmótico. 1) Anticue rpos antiendomisio tipo IgA.
2) Prueba del aliento con xi losa-C14.
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RC:3 3) Determinación de lactasa en la mucosa intestinal.


4) Tinción con PAS de la biopsia intestinal.
Paciente de 38 años, con fenómeno de Raynaud y esclerodactilia, presenta
diarrea de heces pastosas, en número de 2-3 deposiciones al día, pérdida RC: 2

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Síndromes malabsoltivos

Es untemo muy prtguntodo. especiolmenteel diagnóstko del sobre{¡ecimiento


ylaenfermedad (~lío(a.

Sobrecrecimiento Enfermedad celiaca del adulto (EC)


bacteriano (MIR 16-17, 81; MIR 08-09, 6)

Es una enferm edad de mecanismo inmunitario caracterizada por:


Es un síndrome caracterizado por una m alabsorción asociada a un au mento o Intole ranc ia a la fracción gliadina del gluten (presen te en el trigo, cebada,
del número de bacterias en el intestino delgado. centeno V avena).
o Presencia necesaria de los HLA DQ2 o DQ8.
La parte proximal del intestino suele ser estéril gracias a tres mecanismos: o Generación de autoanticuerpos circul antes contra la enzima tisular
la acidez gástrica, el peristaltismo y la li beración de inmunoglobu linas. Las transglutaminasa, contra la gliadina V contra el endom isio.
situaciones que hagan fracasa r estos mecanismos serán causa de un sobre - o Ma labsorción secundaria a la lesión intestina l inducida por la gliadina.
crecimiento bacteriano (MIR 15-16, 78): o Biopsia tipica pero no patognomónica (clasificación de Marsh): aumento
• Situaciones de hipoclorhidria: anemia pern iciosa, gastrectomía. de linfocitos intraepitel iales V de células plasmáticas en la lám ina propia
• Estasis intestinal: por alteraciones anatómicas, como las estenosis (Marsh 1), hiperplasia de las cr iptas (Marsh 11), atrofia de ve llosidades
(Crohn, enteritis postradiación), las fístul as, los divertícu los o las alte - (Marsh 111), hipoplasia (Marsh IV) (MIR 14· 15, 3¡ MIR 14· 15, 33¡ MIR
raciones posqu irúrgicas, o bien por alteración de la motilidad intestinal 08· 09, 260).
como en la esclerodermia, neuropatía diabética, am iloidosis o hipotiroi - o Asoc iación con otras enfermedades autoinmunitarias como la d iabetes
dismo. mellitus tipo 1, la tiro iditis autoinmunitaria, la hepatitis autoinmunitaria,
• Inmunodeficiencias. la dermatitis herpetiforme y el déficit de IgA.
o Aumento del riesgo de tumores, sobre todo de linfoma intestinal de cé lu-
Clínicamente se manifiest a como un síndrome de malabsorción. Es f re- las T, pero también de linfomas en otros ó rganos, carc inomas de orofa-
cuente la anemia macrocítica por ma l absorción de vitam ina B11, ya que ringe, de esófago, adenocarcinoma de intestino delgado y de mama.
las bacterias anaerobias la consumen. Sin embargo, no es habitual el
déficit de ácido fólico, pues algunas bacterias anaerobias pueden hasta Clínica
producirlo.
En el paciente adulto lo más frecuente es que la EC curse de manera
El déficit de vitamina B11 no se corrige con fact or intrínseco, sino con anti- asintomática (80% de los pacientes). Cuando da síntomas, éstos son por
bióticos. orden de frecuencia: astenia (82%), dolor abdominal (77%), meteorismo
(73%), anemia ferropénica (63%), osteomalacia, osteopen ia, osteoporo-
El d iagnóstico se establece con un cultivo de un aspirado intestinal (más de sis (36%) con su cons iguiente riesgo de fracturas . Es un hallazgo hab itual
10' microorganismos/mi o bien más de 10' microorga nismos/mi, si son pre- los datos de ma labsorción específica de nutrientes (ferropenia e h ipo-
dom inantemente anaerobios o coliformes) o con pruebas respiratorias como ca lcemia).
la de la D-xilosa ma rcada con C14, la de la lactulosa-H, o la de los ácidos
biliares marcados con C14. Diagnóstico (Figura SS)
(MIR 16-17, 82¡ MIR 13-14, 80¡ MIR 10-11, 34; MIR 07-08, 6)
RECUERDA

Ante la sospecha de sobrecrecimiento bacteriano, la prueba El d iagnóstico de la EC del adulto se basa en la presencia de anticuerpos a
de la D-xilosa carece prácticamente de va lor. títulos altos y biopsia compatible.
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Ante todo paciente con sospecha clínica de EC, inicia lmente se sol icit ará la
El tratamiento consiste en cor regir la causa subyacente y en adm inistrar anti- IgA total y los anticuerpos. Los anticuerpos (Ac) que aparecen en los pacien-
bióticos (tetracicl inas, clindamicina, amoxicilina-cl avu lánico, metron idazol, tes ce líacos a títulos altos (superior a 10) son los Ac antigliadina IgA e IgG,
am inoglucósidos) en ciclos de 7-10 días. Ac antirreticul ina, Ac antiendomisio IgA y Ac antitransglut aminasa IgA e IgG.
Los más específicos son los Ac antiendomisio y los más sensibles son los an ti-
Es f recuente la recurrencia; en este caso se realizan ciclos de trat amiento transglutaminas IgA y, por eso, son los más uti lizados tanto en el cribado de
con antibióticos no absorbibles como la rifaxim ina durante 7-10 días al mes. la enfermedad como en el seguimiento (Tabla 30).

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 1 1. Síndromes malabsortivos

Tabla 30 los anticuerpos de ti po IgA no pu eden incrementarse, por lo que care -


Anticu!rpos S!nslbilldad (%) Esp!dfidad (%) cen de valor diagnóstico en la EC En estos pacientes deben sol icita rse
Antigliadina 75-90 82-95 los anticuerpos de tipo IgG (antigliadina o antitransglut aminasa), o bien
real izar estudio genético. Si los anticuerpos de tipo IgG están elevados
Antiendomisio 85-98 97-100
o el estudio genético es positivo, se re alizará bio psia que confirmará el
Antitransgl uta minasa 90-98 94-97 d iagnóstico.
Sensibilidad y especificidad de los anticuerpos séricos 3. Familiares de pacientes afectos. El cribado a familia re s se real iza solici-
tando, o bien el estud io genético, o los anticuerpos. Si el estud io gené-
tico es positivo o los anticuerpos están elevados, la biopsia intestinal
confirmará el diagnóstico.
¿An l lcue rpoS
pos itivos?
Tratamiento (MIR 14-1S, 34; MIR 14-1S, 93)

s, El tratam iento consist e en retirar el gluten de la dieta y en aportar los nutrien-


No
tes deficitarios.
¡
¿Probabilidad clinica alla
o razon" bl e?
El adecuado cump li mient o de la dieta se valora con los Ac (deben normal i-
zarse en los pacientes que cumplen la dieta exenta de glut en).

Si La causa más frecuente de la falta de respuesta a la dieta (ausencia de mejo-


¡ ¡ ría cl ínica y persist encia de Ac positivos) es el incumplimiento de la misma.
Heterod imero Valorar
DQ1-DQ8 diagnóstico Si el paciente cum ple la dieta, otras causas de fa lta de respuesta son: un
del HLA alternativo d iagnóstico incorrecto, desarro llo de un linfoma intestina l, déficit de lactasa
I concurrent e o desarrol lo de una col itis microscópica.
¡ ¡
, El 5% de los pacient es sigue pre sentando síntomas y lesiones hist ológicas a
pesar de una d iet a correcta sin gluten, es lo que se conoce como enferme-

L Biopsias d uooenoyeyunales
dad celiaca refractaria. Esta entidad se t ra ta con corticoides o inmunosupre-
sores, pero tiene mal pronóstico (su pervivencia del SO% a los 5 años).

¡ ¡ ¡ ¡
Manh
I
Marsh
2
Marsh
3
Marsh
O
61fro
Enfermedad de Whipple IF;."~ 56)
Algoritmo diagnóstico de la enfermedad celiaca

Cuando 10sAc son positivos, siempre se debe realizar una biopsia de la unión
duodenoyeyunal para confirmar el diagnóstico. Malabsorci 6n
Artritis no deformante
Fiebre
Actua lmente, si los Ac están elevados (y se norm alizan con la retirad a del
lin fadenopatfas
gluten), y la biopsia es compatible (cl asificación de Marsh), no es necesario Alteraciones neurológicas
real izar una segunda biopsia confirma toria y se asume el diagnóstico. La rea- Enteropatfa pierde-protelnas
lización de segund a biopsia confi rma toria queda reservada para los casos en
que el diagnóstico sea dudoso.
Biopsia diagnóstica:
RECUERDA matrófagO$ ton Induslones
PAS I+J en mutoSa yganglios
Para diagnosticar una enfermedad celiac a en el adulto es
imprescindible real izar una biopsia intestinal.
Zi ehl-Ne-elsen (+ ) _ _ _ _ _ __ • M. avium-intfllcellula,e

Situaciones especiales:
Baci los
1 Zi ehl-Ne-elsen H - - - - - -_ . Tropheryma whipplei

~
1. Pacientes con alta sospecha clínica V Ac negativos. Hay pacientes con
EC y Ac negativos (EC seronegativa). En estos pacientes se debe solicitar Enfermedad de Whlpple
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el estudio genético. La susceptibilidad genética se estudia determinando


los heterodímeros HLA DQ2 (presentes en e190% de los pacien tes [MIR
1S-16, 47J) y el DQS (presente en eI3%). Si son positivos, la biopsia con - Sin t rat am iento es mortal Tratamiento
firmará el diagnóstico. Si son negativos, como poseen un elevad o valor de elección
a MXal menos
predictivo negativo, se descarta la existencia de EC
1 año
2. Pacientes con déficit de inmunoglobulina A (lgA). Los pacientes con
esta enfermedad tienen niveles muy bajos o ausencia de IgA. En ellos Algoritmo diagnóstico de la enfermedad de Whipple (CTMX: cOtrimOlCazol)

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DIGESTIVO

Rara enfermedad sistémica producida por un actinomiceto grampositivo lla- Sin tratamiento es una enfermedad fatal, pero con antibióticos (de elección
mado Tropheryma whipplei. e l cotrimoxazol durante un año) la mayoría mejoran.

Se man ifiesta con un síndrome de malabsorción junto con artritis no defor-


mante (que puede preceder en años a las manifestaciones intestinales), ,/ MIR 16-17, 81, 82
fiebre, linfadenopatía perifé rica, trastornos neurológicos, enteropatía pier- ,/ MIR 15-16, 47, 78
de-proteínas, manifestaciones cardíacas y melanosis cutánea. ,/ MIR 14-15, 3, 33, 34, 93
,/ MIR 13-14, 80
La biopsia intestinal es diagnóstica y patognomónica demostrando macrófa- ,/ MIR 10-11, 34
,/ MIR 08-09, 6, 260
gos en la mucosa con gránulos citoplasmáticos PAS positivos, Ziehl-Neelsen
,/ MIR 07-08, 6
negativos. Una apariencia similar de los macrófagos se puede ver en la infec-
ción por Mycobacterium avium intracelluJare, aunque en este caso la tinción
de Ziehl-Neelsen es positiva.

,/ El diagnóstico de sobrecrecim ie nto bacteriano se puede real izar con ,/ l a causa más frecuente de fa lta de respuesta a la d ieta sin gluten es el
técnicas invasivas (aspirado duodenal) o no invasivas, como pruebas incumplimiento de la dieta.
respiratorias (xi losa-C14, lactu losa-H, ).
,/ En la enfermedad celiaca hay un aumento del riesgo de tumores, sobre
,/ la enfermedad celiaca se debe a la intolerancia a l gluten, que se en- todo dellinfoma intestinal de células T. Si un paciente tiene síntomas
cuentra en cereales como trigo, centeno, avena y cebada. intestinales, a pesar de una d iet a sin gluten, hay que plantearse, en pri-
mer lugar, la mala realización de la dieta y también un d iagnóstico inco-
,/ la enfermedad celíaca en e l adulto se puede manifestar como malab- rrecto, otra causa concurrente o un linfoma.
sorción de un solo nutr ie nte (anem ia ferropénica, hipocalcemia).

,/ los anticuerpos con mayor sensibilidad en la enfermedad celiaca son


los antitransglut aminasa tisular IgA.

Casosclínicos
Paciente de 60 años que consulta por diarrea y pérdida de peso en los Una paciente de 58 años acude a la consulta por diarrea de 3 meses de
últimos meses. Seis años antes, se había practicado una gastrectomía % evolución, con dolores cólicos abdominales, síndrome anémico y e dema
con vagotomía troncu la r. En un análisis reciente se ha descubierto anemia . en miembros inferiores. Fue diagnosticada de enfermedad celiaca hace 15
la sospecha clínica es de posible sobrecrecimiento bacteriano intestinal. años, realizando dieta sin gluten durante 3 meses. ¿Cuál de las siguientes
¿Cuál, de entre las siguientes pruebas, le resultaría menos útil para el diag- afirmaciones es correcta?
nóstico?
1) la paciente posiblemente no padecía enfermedad celiaca.
1) Cuantificación de grasa en heces. 2) la determinación en suero de anticuerpos antigliadina ayudará a cono-
2) Test de D-xilosa. cer si la enfermedad está en activa.
3) Test de Schi lling. 3) Es necesario descartar la presencia de un linfoma intestinal.
4) Cultivo selectivo de asp irado yeyuna l. 4) Es necesario descartar la existencia de enfermedad de Whipple.

RC:2 RC:3
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so
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Diarrea crónica

Aprendeaconocer ladiferencia entre di¡¡rrea¡¡gud¡¡ ycrónica, ¡¡sí como entre 105


principales tijXlssemiológic05 dedi.¡rre¡¡ crónica.

diarrea suele cursar con un gran volumen de heces, pero es raro que
presenten productos patológicos.
Concepto • Diarrea facticia. Es una diarrea autoinducida. La causa más f recuente es
el abuso de laxantes. Generalmente, los pacientes suelen negar la inges-
tión de laxantes, pues se re laciona a trastornos psiquiátricos. La diarrea en
Se cons idera que un paciente tiene diarrea cuando presenta una var iación un paciente con hallazgos de anorexia nerviosa sugiere abuso de laxantes.
significativa de las características de las deposiciones respecto a su hábito • Diarrea funcional. Es aquélla en la que no se encuentra una causa
intestinal previo, tanto en número como en consistencia. Si dura menos de 4 estructural ni bioquímica que la justifique. El ejemplo más representa-
semanas se habla de d iarrea aguda y si dura más, de diarrea crón ica. tivo es el síndrome de intestino irritable.

La causa más f recuente de diarrea aguda es la diarrea infecciosa (véase Sec- Tabla 31
ción de Enfermedades infecciosas). DialTea osm6tica Diarrea secretora
Mecanismo Exceso de solutos no absorbibles Secredón supera la absorción
Al contrario que la diarrea aguda, el agente causa l de la d iarrea crón ica no fisiopatológico en la luz intestinal (atraen agua)
suele ser una infección, sino una enfermedad del intestino o una patología
Mucosa Nonnal Normal
de otro órgano o sistema que secundariamente afecta al intestino.
intestinal
Volumen fecal < 1.000 mi/día > 1.000ml/día
Equilibrio • Heces hipertónicas • Heces isotónicas
ácido-base • pH fecal áddo • Acidosis hipopotasémica
Tipos de diarrea crónica Relación Cede con el ayuno Persiste con el ayuno
con el ayuno
Según su fisiopatología, se definen varios tipos de diarrea crón ica: osmótica, Ejemplos Intolerancia a la lactosa, Vipoma, carcinoide, enterotoxinas,
secretora, esteatorreica, por alteración de la motil idad intestinal, inflamato- malabsorción glucosa o galactosa, malabsorción de ácidos biliares,
ria, facticia V funcional (Tabla 31).
ingesta de sorbitol, laxantes adenoma velloso
• Diarrea osmótica. Rec ibe este nombre ya que debido a una ausencia de Características diferenciales entre diarrea osmótica y diarrea secretora
absorción, ciertos solut os aumentan su concentración en la luz intesti-
nal y esto atrae agua del enterocito a la luz intestina l por un mecanismo
de ósmosis desencadenando la diarrea. Las características de esta dia-
rrea se encuentran en la Tabla 31.
• Diarrea secretora. Es aquella diarrea producida por una alteración en el Diagnóstico IF;g"~ 57)
transporte de iones yagua a través de epitelio intestinal, de tal manera que
se produce un aumento de la secreción de iones y con ello de la secreción de
agua a la luz. Las características de esta diarrea se encuentran en la Tabla 31. El primer paso del d iagnóstico ante un paciente con diarrea crónica, es d ife -
• Diarrea esteatorreica. Es aquélla que presenta un exceso de grasa en renciar si se trata de una d iarrea orgánica o una diarrea funcional. La diarrea
las heces como consecuencia de una maldigestión (enfermedades pan - f unciona l es una diarrea Nbenigna N , ya que no se asocia a malabsorción ni a
creáticas o sobrecrecimiento bacteriano) o de una malabsorción (enfer- enfermedades graves y no tiene mayor transcendencia que la de la molestia
medad celiaca, enfermedad de Whipple u otras enteropatías). que la diarrea ocasiona a los pacientes. La diarrea orgánica se debe a una
• Diarrea inflamatoria. Este tipo de diarrea es propia de aquellas entero- enfermedad intestinal o sistémica, suele asociar malabsorción y puede llegar
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patias que cursan con inflamación de la pared intestinal como la col itis a ocasionar cuadros graves con necesidad de co lectomía o con degeneración
ulcerosa, la enfermedad de Crohn, la d iarrea asociada al SIDA Vla col itis maligna.
postradioterapia y suele presentarse en forma de diarrea con productos
patológicos (sangre, moco o pus). Existe una serie de datos cl ínicos que hacen sospechar un origen orgánico
• Diarrea por alteración de la motilidad. Es secundaria a un trastorno (síntomas y signos de alarma):
nervioso. Esta diarrea se ve en la neuropatía diabética, hipertiroid ismo, • Diarrea de co rta duración (menos de 3 meses).
síndrome de dumping postgastrectom ía, V postvagotomía. Este tipo de • Diarrea de predominio nocturno.

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DIGESTIVO

DlarTl!a > 4 semanas

Anamnesls

Diarrea funcional Diarrea org'nic;;ll

I ¡
sr Dudas

¡ ¡
Trat amiento
sint omát ico Analftica
+ estudio de he<:l!$

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡
Equ ilibrio Sangre oculta en heces Normal Co procu ltivo Estealorrea Calprotect ina
ácid o- base positiva fecal
¡ I I ¡
¡ ¡ Colonoscopia Valorar diarrea Infe.::ciosa Wasl! Figura 53, ¡ ¡
funcional: 511 algoritmo
pH ácido Isotónica Normal Alta

¡ Gran volumen feca l ¡ ¡ (Apartado 13.2) de esleatorrea


¡ I
¡ EII Neop lasia
Fu n cio nal

Orgánica
Intolerancia colon
a hidratos
de carbono
Sospecha tum or
neuroendocrino ¡
¡ Radiologfa
Colonoscopia
Radiologfa

Algoritmo diagnóstico de la diarrea crónica (EH: enfermedad inflamatoria intestinal; 511: síndrome del intestino irritable)

• Diarre a continu a más que int ermitente. de la dia rrea orgánica en donde está aume ntada, como e n la enfer-
• Comienzo súbito. medad infl am atoria int estinal, en la celiaquía, e n las úlceras digesti-
• Pé rd ida de más de 5 kg de peso. vas y en la diverticulitis.
• Alteración a na lítica: velocidad de sed ime ntación elevada, bajo nivel de
hemoglobina, nivel de albúmina bajo.
• Presencia de sangre en heces.
• Aparición de fie bre.
• Aparición e n edades avanzadas (> 40 años).

Cuando el d iagnóstico diferenc ia l no está claro, a pesar de una cor recta


an amnes is, o cua ndo se sospe che una diarrea o rgánica, se deben rea lizar las
sigu ie ntes pruebas diagnósticas:

1. Examen de las heces:
Leucocitos fecales. Se observan en las d iar re as infl amatorias (dia-
rre as bacte ri anas invas ivas, enfermeda d infl amato ria intestinal).
Sangre oc ulta en heces. Se obse rva en las d ia rreas inflamatorias. Si
a pa rece sangre en las heces sin leucocitos feca les, hay que sospe-
cha r ne oplasia de colon o trast orno vas cular agu do del intestino.
pH en heces. Si e s inferior a 5,3 es sugestivo de d ia rrea osmótica,
por ejemplo, por intole ranc ia a hidratos de ca rbono.
Grasa en heces. Ma ldigestión de las gras as o malabsorción en Visualización de grasa fecal al microscopio óptico
ge nera l (Figura 58).
Copro cultivo e investigación de parásitos. Aunque es infrecue nte 2. Estudios analíticos. Re actantes de fase aguda, medición de hormonas
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qu e la d iarrea crónica se deba a una infección, dete rminados agen- tiroi deas, gastrina, VIP.
tes infecciosos como Giardia lamblia o Clostridium difficile pueden 3. Estudios radiológicos. Ra diografía de abdomen para ver calcificaciones
ca us arla . pancreáti cas, tránsit o baritad o, TC, ente ror re sonancia.
Calprotectina fecal. Es una prot e ína citoplasmática liberada po r los 4. Estudios endoscópicos. Colonosco pia con ileoscopia, cápsula endoscópica.
leucocitos. Se co rrelaciona con e l daño de la barre ra intestinal y, por 5. Pruebas terapéuticas. En a lgunas circunst ancias de diarrea de causa no
ta nto, se asocia con el grado de infl amación intestina l. Es muy útil cla ra se puede realiza r un tratamiento empírico co n antibióticos, coles-
para difere nciar la d iarrea funcional, en donde se encuent ra no rma l, tiramina, enzimas pancre áticas, di eta sin lactosa y valo ra r la respuesta.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 12. Diarrea crónica

Tratamiento PREGUNTAS . No hay preguntas MIR representativas.

MIR
El tratam iento será el específico de la causa que origine la diarrea.

Ideasclave
,/ La causa más frecuente de diarrea aguda es la diarrea infecciosa. ,/ La diarrea secretora se acompaña de heces de gran volumen, acuosas y
persistentes con el ayuno. Por ejemplo, tumores carcinoides o la d iarrea
,/ La diarrea orgánica presenta signos y síntomas de alarma y alteración de por adenoma ve lloso de gran tamaño.
las pruebas diagnósticas y se debe a enfermedades digestivas o sistém icas
que afectan al tubo digestivo. En contraposición, la diarrea funciona l no ,/ En la diarrea crónica de un paciente con anorexia nerviosa hay que des-
presenta datos de alarma y cursa con pruebas normales, siendo el máxi- cartar abuso de laxantes.
mo exponente de este tipo de diarrea el síndrome de intestino irritab le.
,/ El examen de heces ayuda en el d iagnóstico diferencial de la d iarrea
,/ La diarrea osmótica se debe a la presencia de solutos no absorbibles en crónica. La prueba de imagen en la diarrea crónica es, fundamenta l·
la luz intestina l, que arrastran el agua, provocando diarrea. Es el caso del mente, la colonoscopia completa con toma de biopsias.
déficit de lactasa, o de la malabsorción de glucosa-galactosa.

Una mujer de SO años acude a consul ta refiriendo un cuadro de dolor abo 1) Intolerancia a la lactosa.
dominal, distensión abdominal y diarrea de 2 años de duración que se ha 2) Síndrome de intestino irritable.
hecho más intenso en los últimos meses. Refiere que realiza deposiciones 3) Gastrinoma.
blandas varias veces al día, precedidas de dolor abdominal de tipo retorti· 4) Hipertiroidismo.
jón, sin guardar relación con las comidas. No ha presentado rectorragia ni
pérdida de peso. En una analítica completa y extensa no presenta altera· Re: 2
ciones. ¿Cual será el diagnóstico más probable?
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S3
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Enfermedad inflamatoria
intestinal y otras alteraciones
intestinales

Es un temo fu nd.¡ mentalen el MIR, Hay que estructura r el estudioen CLl.Jtro


puntos: diferenci.¡s entre Croh nycol ~~ ulcerosa, esquem.¡s de tratlmiento,
man ifestaciones extraintestinales y aib.Jdo del c.lnw colúrrfftl l.

Patogenia
Enfermedad inflamatoria intestinal La etiología de la EII es desconocida, por lo que sólo existen teorías para
explicar la patogenia. Se cree que es debida a una comb inación de fac-
to res genéticos, auto inmunitarios, amb ientales e infecciosos. Cualquiera
Epidemiología de estos factores puede iniciar el proceso inflamatorio que, junto a una
alteración de l sistema inmunitario, mantiene y amp lifica la inflamación.
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una enfermedad de base inmu- A nivel de la mucosa int estinal se produce una aglutinación de células
nológica que se caracteriza por una inflamación crón ica del tracto gastroin- inmunológicas que activan la cascada de la inflamación V los mediado-
testinal. La enfermedad de Crohn (EC) y la col itis ulcerosa (CU) representan res inmunitarios, como son las citocinas proinflamatorias, fundamen-
sus dos formas principales. ta lmente las ligadas a la respuesta Th1 y el factor de necrosis tumora l
(TNF-u).
En nuestro medio, la CU es más prevalente; sin embargo, la incidencia de EC
está aumentando en los últimos años. La máxima incidencia de la EII ocurre Diferencias entre EC y CU (T.bl. 32)
entre los 15-35 años. Existe un segundo pico de incidencia sobre los 60-70 años. (MIR 12-13, 1; MIR 10-11, 41; MIR 08-09, 251; MIR 07-08, 17)

Tabla 32
Colitis ulcerosa Enf!l1TI!dad d! Crohn
Epidemiología Más prevalente Más incidente
Faclor de riesgo Tabaco protector Tabaco desencadenante

Autoanlicuerpos p-ANCA ASCA


Localización Empieza por REGO y se exliende proximalmenle afectando sólo al colon SO% respeta recto. Afecta a cualquier tramo del TGI
(Figura 59) (sobretodo (LEON tenninal)

PERIANAL

Macroscópica (endoscopia) Continua Segmentaría


Mucosa granular con úlceras superfi ciales y pseudopólipos Mucosa en empedrado: úlceras profundas aftoides longitudinales
ytransvergles (Figura 60)
Friabilidad (sangrado al roce) Fístulas, fisu ras, estenosis
Microscópica (histología) Sólo mucosa Transmural

Granulomas no caseificanles (50%)


Abscesos criplicos (PMN)
Clínica • Diarrea sanguinolenta • Fiebre + diarrea + dolor abdominal
• Tenesmo • Masa palpable

Complicaciones • Megacolon lóxico • Obstrucción por eslenosis


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• Hemorragia • Abscesos abdominales


• Neoplasia de colon • Fístulas perianales y abdominales

Asociaciones • Pioderma gangrenoso • Erilema nodoso


• Colangitis esclerosante • Aftas
• Cálculos de oxalato
Diferencias entre colitis ulcerosa y enfermedad de (rohn

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1 3 . Enfermedad inflamatoria intestinal
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición y otras alteraciones intestinales

En la CU los síntomas dependen de la extensión de la inflamación:


• La frag ilidad de la mucosa provoca sangrado con facilidad, por lo que el
síntoma más frecuente es la diarrea sanguinolent a con productos pato-
lógicos (moco y pus).
• Si únicamente afecta al recto, la d iarrea es excepciona l y los síntomas
más frecuentes serán la rectorrag ia, el tenesmo y los esputos rectales
(eliminación de moco o pus sin heces).

En la EC la sintomatología depende del lugar de afect ación. La afectación del


intestino delgado produce que la disminución de peso (por ma labsorción)
sea más frecuente que en la CU:
• Cuando hay afectación gastroduodena l la clínica es similar a la úlcera
péptica.
• Cuando se produce afectación de intestino delgado, hay dolor abdom i-
nal y d iarrea.
• Cuando existe afectación del colon, aparece dolor abdom inal (síntoma más
frecuente) y diarrea sanguinolenta (menos hemorrágica que en la CUlo
• Cuando hay afectación ileal, existe dolor en fosa ilíaca derecha y puede
notarse una masa a ese nivel.

Dada la afectación transmural de la EC, los pacientes tienen mayor fibrosis


que puede provocar:
• Una estenosis que cursa como una obstrucción intestinal (Figura 61).
• La presencia de masas o plastrones inflamatorios que finalmente pue-
den formar abscesos.
• La presencia de fistu las enteroentéricas o enterocutáneas.

Colitis ulcerosa: múltiples ulceraciones

Enfermedad de Crohn ileal


Visión endoscópica de la
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Tanto en la CU como en la EC, cuando la inflamación es grave y, en conse-


Clínica cuencia, se produce un brote grave, a parte de la sintomatología ya descrita
(determ inada fundamentalmente por la zona afectada y la extensión de la
Ambas entidades cursan en forma de brotes. Durante el periodo de l brote afect ación), los pacientes presentan síntomas sistémicos como:
existe una inflamación aguda y por eso los pacientes están sintomáticos. • Fiebre.
Entre los brotes, la inflamación remit e V los pacientes están asintomáticos o si • Ma lestar general.
tienen síntomas, son muy leves. • Taquicardia.

ss
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DIGESTIVO

• Ana líticamente, increme nto de reactantes de fase aguda, anemia ferro- una perforación, se requ iere colectomía total urgente, ya que la morbimortali·
pénica e hipoalbuminemia. dad en caso de perforación puede superar el 2.0% (MIR 11-12, 226-CG).

La gravedad de los brotes se define según criterios clinicoanalíticos (Tabla 33).


Fluidoterapia Intravenosa
Tabla 33
¡
leve • Menos de SdeplMidones/día Antlbloterapla (dprofloxadno + metronlda2ol)
• Afebril
• Hb > 12 g/di
¡
Moderada • 5-' Odeposidones/día Glu,ocorti,oide~ intravenow~

Febrfcula
1

• Hb8-12 g/di No les puesta
Grave • Más de 10 deposiciones/día
• Temperatura ;:>: 38'C Infliximab
• Hb <8gJdl
Valoración de La gravedad de un brote de EII 1 No respuesta

Cirugía
Diagnóstico
Algoritmo terapéutico del megacolon tóxico
El d iagnóstico se establece por la confluencia de datos clín icos, de laborato-
rio, radiológicos y endoscópicos propios de la enfermedad, asociados a datos Riesgo de tumores
histológicos compatibles, siempre que se haya e)(cluido una causa infecciosa (MIR 15-16, 69; MIR 14-15, 38; MIR 12-13, 2; MIR 08-09, 10-CG)
(con coprocultivos o con cu ltivo de biopsias de colon).
Existe un r iesgo aumentado de neoplasia colorrectal en los pacientes con EII
El método de elección para la valoración endoscópica es la sigmoidoscopia que afecta al colon. Los factores de riesgo son: la enfermedad extensa (p an-
flexib le (véase Figura 60) con toma de biopsias. Para evaluar el nivel de afec- col itis), de larga duración, la asociación con col angitis esclerosante prim ar ia
tac ión, en la CU será necesaria una colonoscopia completa y en la EC, ade- y los antecedentes familia res de cáncer colorrectal.
más de realizar una colonoscopia comp leta con ileoscopia, será necesar io
en el momento de l diagnóstico realizar un tráns ito gastrointestina l, cápsu la El crib ado se rea liza med iante colonoscopia (± cromoendoscopia) tom ando
endoscópica y gastroscopia. biopsi as al azar tanto de segmentos sanos como de zonas de mucosa anor-
ma les (3 -4 biopsias cada 10 cm desde el ciego al recto), en busca de d isplasia
Como prueba de valorac ión radiológica, en los últimos años, el tráns ito o neoplasia intraepitelial. La proctitis no requiere seguimiento, ya que no
(véase Figura 59) ha sido sustitu ido por la enterorresonancia ya que, además tiene incrementado el riesgo de cáncer de colon.
de presentar buena sensibilidad y especifidad para v isualizar el intestino,
tamb ién aporta información sobre la exi stencia de fístulas o abscesos y no En los pacientes con CU asociada a la colangitis escl erosante primari a, la
genera rad iacion es ionizantes. colonoscopia de cribado se debe rea lizar en el mismo momento del d iagnós-
tico y repetir anua lmente (MIR 12-13, 2).
Cuando se sospeche una comp licación, se realizará una TC que visualizará
las fístulas, estenosis y los abscesos. Para el diagnóstico de la enferme dad Los aminosa licilatos, por sus efectos antiinflamatorios, previenen la aparición
periana l, la RM pélvica es muy úti l (MIR 15, 16- 11). del cáncer colorrectal y retardan la evolución de la displasia al carcinoma.

Complicaciones En la EC existe un aumento de adenoma co lorrecta l si existe colitis granu lom a-


tosa, y hay un aumento del riesgo de adenocarcinoma de intestino delgado,
Intestinales sobre todo en segmentos aislados por cirugía o por fístulas enteroentéricas.

Megacolon tóxico RECUERDA


Si aparece displasia de alto grado en las biopsias de criba -
Aparece en el 5% de los pacientes que tienen una enfermedad infl amatoria con do, el tratam iento es la colectomía total aunque la displasia
afectación del co lon (CU o EC colónica) . Es una complicación muy grave, pro- aparezca únicamente en un segmento del colon.

duciéndose una dilatación aguda del colon que puede te rminar en una perfo-
ración. Cursa con dolor y distensión abdominal, además de fiebre, taquicardia, La primera colonoscopia se recomienda a los 8 años del comienzo de los síntomas.
desh idratación y disminución de los ruidos intestinales. Como desencadenantes Posteriormente, los pacientes se estratifican en función del riesgo (Figura 63).
del cuadro se incluyen el brote grave, la realización de una co lonoscopia o un
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estudio baritado, la hipopotasemia, o los fá rmacos que dism inuyan la motilidad El ha llazgo en las biopsi as procedentes de una colonoscopia de cribado de
(anticolinérgicos y opiáceos). Se diagnostica con la presencia de una dilatación d isplasia de alto grado es indicación de colectomía tot al.
mayo r de 6 cm del colon transverso en una radiografía de abdomen. Inicialmente
el tratamiento (Figura 62) es médico con fluidos intravenosos, antibióticos que Reservoritis
cubran gramnegativos y corticoides intravenosos. Si no mejora, se puede realizar
tratamiento con infliximab. Si con tratam iento médico el paciente no mejora a La panproctocolectomía con anastomosis ileoanal y reservorio en "J" es el
los 3-7 días o aparece un claro deterioro cl ínico, una hemorragia incontrolable o tratamiento quirúrgico de elección en la CU. Con el tiempo, la mucosa del

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1 3 . Enfermedad inflamatoria intestinal
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10." edición y otras alteraciones intestinales

inflamatorio. En func ión del órgano con el que


Indk<ldó n de eolonoswpl<l comunique, las fístulas se clasifican en ente-
lestr<lt,fie<lción de p<l tientes según el riesgo) roentéricas o en enterocutáneas:

¡ ¡ ¡
• Las fístu las enteroentéricas más frecuentes
son enterovesicales, enterovaginales y ente-
roprostáticas. Pueden dar lugar a abscesos.
Rie~o alto: Rie~o medio: Riesgo bajo:
colonoscopi<l <lnu<ll colonoscopia cada 2-3 <lños colonoscopia cada 5 años En la mayoría de las ocasiones que aparece
un a fístu la suele existir inflamación intesti-
1
· Afect<lci6n extensa del colon
1
· Afectación m<lcroscópica extenSll
1
El resto
nal, por lo que su manejo debe ir acompa-
ñado de l control de la actividad inflamatoria.
· Inflamación grave del colon e inflamaci6n • Las fístu las enterocutáneas constituyen
· Antecedentes de CCR en fa miliar microscópica leve-moderada parte de lo que se conoce como enferme-
de primer grado menor · Presenci<l de pseudopálipos
dad perianal, caracterizada por la presencia
de 50 años inflamatorios
• Col<lngitis esclerosante primaria · Antecedentes famil iares de fis uras, abscesos ylo fístu las enterocutáneas
• Estenosis o displasi<l de primer grado de CCR mayor e n la zona periana l. La existencia de enfermedad
en los 5 <lños previos de 50 años perianal no siempre se asoc ia a actividad infla-
matoria intestinal.
Prevención del cáncer colorrect<ll en l<l EII (MIR 15-16, 69; MIR 14-15, 38; MIR 08·09, 10-CG)
El tratamiento de la enfermedad perianal se
rese rvor io sufre un proceso de adaptación funcional V morfológica (meta- expone en la Figura 65.
plasia colónica) pudiendo volver a expresar un proceso inflamato rio similar
a la enfermedad original, denominado reservoritis (pouchitis). El riesgo de RECUERDA
desarrollarla aumenta con el tiempo de evoluc ión tras la cirugía. la etiolo- los pacientes con EC perianal tienen más riesgo de compli·
gía no est á clara, pero parece que la microbiota intestina l juega un papel caciones extraintestinales.
importante. Los síntomas son como los de una proctitis ulcerosa con diarrea
líquida, tenesmo, recto rrag ia, dolor abdom ina l y malestar pélvico.

En la endoscopia se observa actividad inflamatoria en la mucosa (edema,


friabilidad, úlceras, pérd ida del patrón vascular, exudado mucoso). En las Fistulas simples Fistulas complejas"
biopsias se observa un infiltrado inflamatorio agudo (infi ltrado polimorfonu-
clear, abscesos de las criptas, úlceras y depleción de mucina) o crónico (atro-
fia vellositaria, hiperplasia de las criptas y metaplasia cólica) (MIR 09· 10,
¡ ¡
Trilltamlento s610 51 slntomas Inmunosupreson~s: AZA/6MP
29·CG). El diagnóstico se realiza con la presencia de síntomas junto con cam-
bios endoscópicos e histológicos compatibles.
1
Anlibiolerapia: ciprofloxacino
Si no respuesta
El tratam iento de la reservoritis se expone en la Figura 64.
-1- melronidazol Anli-TNF -1- colocación de sedales

Aguda Crónica • Se entiende por fístula compleja:


¡ ¡ • Transestinleriana alta
• Supraestinteriana
Antibiote'''pia MIsmo tratamiento • Extr.lestinteriana
(metronidazol -1- ciprofloxacinol que aguda
, • Rectovagina les
Enemas budesonida l Si no respuesta • Orificios externos múltiples
, Budesonida vía oral • las que asocian actividad rectal/estenosis anal/dolor-fluctuación local
Probiólicos
Tratamiento médico de la enfermedad perianal (AZA: azatioprina;
l Si no respuesta 6MP: 6-mercaptopurina)
Azatioprina

l Si no respuesta Extraintestinales (Tabla 34)


Biológicos
Manifestaciones cutáneas
l Si no respuesta
Exéresis qui rúrgica • Eritema nodoso. Es la lesión cutánea más frecuente y se correlaciona
del reservodo con la actividad de la enfermedad. Se trata de la aparición de nó du los
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rojos pretibia les de las extrem idades infer iores. Responde al tratamiento
Tratamiento médico de La reservoritis de la e nfe rmedad subyacente o a esteroides tóp icos. Es más típico de la
EC (Figura 66) (MIR 11-12, 34).
Fístulas • Pioderma gangrenoso. Es una lesión necrótica ulcerada grave que
evoluc iona independiente de la actividad de la enfermedad. Es más
las fístu las son comunicaciones entre una zona del intestino que suele frecuente en la CU. Se trata con esteroides tópicos y antibióticos, pero
est ar inflamada y otro órgano debido a la extensión transmura l del proceso puede necesitar esteroides intravenosos e infliximab V, en ocasiones, es

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DIGESTIVO

necesario resección del segmento intestinal afecto. No se debe confun - Enfermedad inflamatoria intestinal y embarazo
d ir con el ectima gangrenoso (lesión cutánea causada por Pseudomo-
nas) (MIR 13-14, 3-DM¡ MIR 13-14, 4-DM). La actividad de la enfermedad durante el embarazo es causa de aborto V
de retraso del crecim iento fetal, por lo que es importante mantener a la
paciente sin actividad.
• Tratamiento no contraindicado durante el embarazo: los aminosalicila-
tos, los corticoides, la azatioprina y los tratamientos biológicos.
• Tratamiento contraindicado durante el embarazo y lactancia: la ciclos-
porina, el metotrexato, el metronidazol y el ciprofloxacino.

Si existe EPA o enfermedad rectal será necesario rea lizar una cesárea.

Tabla 34
Reladonadas No relacionadas
con la actividad con la actividad
• Eritema nlHloso • Espondilitis anquilosante
• Oculares (salvo uveítis HLA-B27( +)) • Pioderma gangrenoso
• Artropatía periférica tipo 1 • Colangitis esclerosante primaria
• Artropatía periférica tipo 2
Manifestaciones extraintestinales de la EII y su relación con la actividad
de la enfermedad
Eritema nadaso
Tratamiento
Manifestaciones oculares (MIR 13-14, 82, MIR 13-14, 88; MIR 09-10, 30)

Pueden verse conjuntivitis, episcleritis, uveítis e ¡ritis, genera lmente asocia- Como ya se ha v isto, la EII, por su historia natural, cursa en brotes con perio-
das a actividad de la enfermedad. Existe una uveítis asociada a HLA-B27 que dos de remisión intercurrentes.
puede evolucionar de manera independ iente a la enfermedad.
Por tanto, será necesario un tratamiento que remita la inflamación aguda
Manifestaciones hepatobiliares (tratam iento del brote) y otro trat amiento que consiga mantener al intestino
libre de inflamación una vez resuelto el brote para prevenir nuevos (trata-
Colel itiasis por cá lculos de colesterol secundario a la reducc ión de sales bilia- miento de mantenimiento).
res en la EC por afectación del íleon terminal. Colangitis esclerosante aso-
ciada a la CU sin guardar relación con la actividad de la enfermedad. Dentro del arsenal terapéutico para la EI I, en orden ascendente de efecti-
vidad y de efectos secundarios, se cuenta con am inosalici latos, corticoides,
Manifestaciones renales inmunosupresores, terap ias biológicas V, fina lmente, cirugía. Los antibióticos
tamb ién tienen su papel en situaciones muy específicas.
Litiasis renal por oxalato en la EC con afectación ileal. Am iloidosis en EC avan-
zada. Aminosalicilatos
Manifestaciones musculoesqueléticas Estas son las principa les características:
• Son fármacos anti inflamatorios que actúan únicamente al nivel del
• Osteoporosis y osteomalacia: como consecuencia del tratamiento colon, por tanto, son úti les en la CU y en la EC con afectación co lón ica
esteroideo y por disminución de la absorción de la vitamina D y calc io. (tanto en el brote como en el mantenimiento).
• Artropatía periférica: • Dado su efecto anti inflamatorio, tienen una acción protectora f rente al
Tipo 1: pauciarticular, afectando a articu laciones grandes, asimé- cáncer de colon.
trica y parale la a la actividad de la EII. • Tienen un efecto poco potente, por eso se emplean en monoterapia en
Tipo 2: poliarticular, afectando a articulaciones pequeñas, indepen- los brotes leves y moderados. Sin embargo, también se utilizan en los
diente del curso de la EII. Se trata con sulfasalaz ina. brotes graves, no por su potencia terapéutica sino por su efecto protec-
tor sobre el cáncer de colon.
• Artropatía axial: espond ilitis anquilosante y sacroi leítis. Se asocia a • Los am inosalici latos son más potentes por vía tópica que por vía sis-
HLA-B27 y evoluciona de forma independiente a la inflamación . El trata - témica, por eso es preferible la primera (supositorios para la procti-
miento se puede encontrar en la Sección de Reumatalogía. tis, espuma para la rectosigmoiditis V enemas para la co litis izqu ierda)
(Figura 67). La vía oral se reserva para:
Manifestaciones hematológicas
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Afectación pancolón ica.


Ausencia de mejoría/t olerancia al tratamiento tópico.
La más habit ua l es la anemia; la ferropénica y la de trastornos crónicos EC colónica.
son las más asociadas a la CU, mientras que la anemia hemolítica Coombs
positiva, o por déficit de h ierro, folato o Bl1 se asocia a la EC. Como tras- Son fármacos muy bien tolerados y con muy pocos efectos secundarios.
tornos inflamatorios que son, es frecuente observar leucocitosis y trom- Entre los efectos secundarios que pueden apa re cer están la pancitopen ia, la
bocit osis. nefritis intersticial y la pancreatitis.

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una toma de biopsia rect al por co lonoscopia. Si es positivo,


los pacientes deben ser tratados con ganciclovir y pueden
seguir con su tratamiento esteroideo. La coexistencia brote -
citomegalovirus impide la respuesta al tratamiento esteroideo.

RECUERDA
Antes de catalogar a un paciente de corticorrefractario, hay
que descartar una infección por citomegalovirus con una
.- - - Enemas: colitis izquierda toma de biopsia rectal por colonoscopi a.

Inmunosupresores
- - - - Espuma: rectosigmoiditis

:...._ - - Supositorios: rectitis Hay tres inmunosupresores utilizados en la Ell:


• Ciclosporina. S610 es úti l por vía intravenosa y en el brote corticorresis-
tente de CU (MIR 13-14, S2). No sirve como tratam iento de manteni-
Vía oral: pancolitis
miento, dado sus efectos secundarios de HTA y nefrotoxicidad.
Localización de la acción de los fármacos en la co litis ulcerosa distal
• Metotrexato. Se ind ica f undamentalmente en pacientes con EC en quie-
nes ha sido necesario retirar los tiopurínicos, bien por ineficacia o por
Corticoides tox icidad. Se administra por vía subcutánea o intramuscular. Sus efectos
secundarios son la toxicidad hepática con desarrollo de cirrosis hepática y
Son fármacos muy potentes pero con muchos efectos secundarios, por eso la aplasia medular, por lo que se debe administrar j unto con ácido fó lico.
únicamente se usan en el brote de EII (tanto CU como EC), evitando su uso • TIopurinas: azatioprina y su meta bolito 6-mercaptopurina (se emplea en
en el mantenim iento (MIR 09-10, 30). casos de intolerancia gastrointestinal a la azatioprina). Son los fá rmacos pre-
feridos para el mantenimiento y la corticodependencia, tanto en la CU como
Los efectos secundarios a corto plazo son HTA, intolerancia glucídica y síntomas en la EC. No son útiles en el brote porque su in icio de acción es retardado. Los
similares al síndrome de Cushing (acné, aumento de vello, cara de luna llena, efectos secundarios más frecuentes son la mielosupresión y la pancreatitis.
aumento de peso). Con el tratamiento a largo plazo se observa miopatía proximal,
cataratas, necrosis avascu lar ósea, osteoporosis, infecciones y atrofia suprarrenal. Terapias biológicas

Existen dos tipos de corticoides usados en la EII: Son los fármacos más potentes. Se emplean tanto en el brote corticorre-
• De acción tópica. Tienen una potencia esteroidea limitada a la zona en sistente como corticodependiente, así como en el tratamiento de manteni-
la que se liberan, pero apenas tienen efectos secundarios sistémicos: miento, igua lmente en la CU como en la EC.
Dipropionato de beclometasona. Se libera en el colon y se usa en
el brote de CU que no responde a am inosalici latos como paso pre- RECUERDA
vio al uso de corticoides sistémicos (con intención de evit ar usar La ciclosporina y el infl ixim ab pueden evitar la co lect omía de
éstos, dado sus efectos secundarios). urgencia en el brote grave de CU.
Budesonida. Se libera en el íleon terminal y se emplea en el brote
leve-moderado de EC con afectación ileocecal.
Los fármacos bio lógicos más uti lizados en la Ell son anticuerpos dirigidos
• De acción sistémica. Son los más potentes, pero en contrapartida se contra el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) de tipo IgGl:
trata de los que más efect os secundarios tienen. El más usado es la • Infliximab. Es un anticuerpo quimérico (humano y murino), por lo que
prednisona. La dosis inicial es de 1 mg/kg/día. Su efecto es muy ráp ido, puede ocasionar reacc iones infusionales (rash, urticaria y broncoes-
por eso se eva lúa su respuesta entre el tercer y el séptimo día: pasmo). Se administra por vía intravenosa cada 8 semanas. Es el fár-
Si en este intervalo, el brote ha respond ido, se inicia la retirada maco biológico más usado y con el que más experiencia se tiene.
del tratamiento corticoideo de manera paulatina (pauta descen- • Adalimumab. Es un anticuerpo exclusivamente humano, por lo que no
dente, disminuyendo 10 mg de forma semanal hasta la suspensión) son f recuentes las reacciones infusionales. Se administra por vía subcu -
para evitar la aparición de insuficiencia suprarrena l por la retirada tánea cada 15 días.
brusca, y se inicia el tratam iento de mantenimiento. • Golimumab. Es un anticuerpo humanizado únicamente útil en la CU (no
Existen algunos pacientes en los que al iniciar la pauta descendente en la EC). Se adm inistra por vía subcutánea.
de esteroides desarrollan un nuevo brote, estos pacientes se deno- • Vedolizumab. Es un anticuerpo monoclonal humanizado de tipo IgGl
m inan corticodependientes (necesitan altas dosis de esteroides dirigido contra una integrina (a4~7). Su uso está aprobado en la EC y en
para estar en remisión cl ínica). Dado que el corticoide no puede la CU que no responde a los biológicos anti-TNF-a (infliximab, adal imu-
uti lizarse como tratam iento de manten imiento, estos pacientes se mab y golimumab).
manejan con inmunosupresores y/o bio lógicos siguiendo la misma
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pauta que se emplea en el tratamiento de mantenimiento. Al inicio del tratamiento (y manteniéndolo 6 meses) se pueden asociar los
Si en este intervalo el brote no ha respondido, se considera al paciente fármacos biológicos con inmunomoduladores (tiopurinas lo más f recuente)
corticorresistente o corticorref ractario y se debe cambiar de estrate- para aumentar su eficacia y dism inu ir su inmunogenicidad.
gia terapéutica o bien a inmunosupresores o bien a biológicos.
> Situación especial. En todo paciente con sospecha de corti- Los principales efectos secundarios de estos fármacos son dos: las infeccio-
correfract ariedad, antes de cambiar el tratam iento, es nece- nes y el desarrollo de tumores (neoplasias sólidas, síndromes linfoproliferati-
sario descartar la sobreinfección por citomegalovirus con vos y neoplasias cut áneas).

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DIGESTIVO

Dada la posibilidad de desarro llar una neoplasia, estos fármacos están con- Tabla 3,,'_
traindicados si el paciente presenta un a enfermedad tumoral activa o la ha Mantoux Radiografía
Diagnóstico Actuación
presentado en los últimos 5 años. dl!tórax
Negalivo Normal Iniciar biológico
Debido al riesgo de infecciones previamente al uso de un fármaco biológico,
será necesario rea lizar cr ibado de (M IR 13·14, 88): Positivo Normal TBC latente Isoniacida 9 meses ycomenzar biológico
• Infección tuberculosa latente. Se rea lizará radiografía de tórax V Man- a la lercera semana de haber iniciado la
toux a todos los pacientes y en función de l resultado as í será la actua- isoniacida
ción (Tabla 35).
Positivo Patológica Posible Confirmar diagnóslico microbiológico_
• Infección por VHB. Se solicitan serolog ías y ADN del VHB. Todos los
TBC activa Tralamienlo TBC. Conlraindicado biológicM
pacientes con AgHbs(+) deben recibir profilaxis con antivirales ora-
les (tenofovir o ent ecavir), independientement e del va lor de AON TubercuLosis y fármacos bioLógicos
viral.
• Infección por VHC. Se solicitan serología y ARN del VHC. A día de hoy, Antibióticos
de momento no está indicado el tratamiento profiláctico con antivirales
fuera de las indicaciones de tratamiento de la hepatitis crón ica (véase Los empleados en la EI I son ciprofloxacino y metron idazol. Su uso principal es
Capítulo de Hepatitis v!ricas). en el megacolon, en la enfermedad periana l y en la reservor itis.
• Infección por VIH. Se puede va lorar iniciar un tratam iento biológico
siempre y cuando la infección por VIH esté controlada (carga viral inde- Tanto el tratam iento de la CU como el de la EC se exponen en la Figura 68
tectab le y CD4 por encima de 500). y Figura 69, respectivament e.

Leve/moderado: S-ASA "tópico:!: oral· 1 Dip.opiona to de bedomet3son3

Brote Ciclosporína i.v.


Si no
respuesta
Si fracaso
Grave: S-ASA + Gluccx::orticoides • Cortico rresi sIen le

Si fracaso
Biológicos --~.. Cirugía
Mantenimiento y cortlcodepe ndlentes:

Si fracaso

Si fracaso
Biológicos --~.. Cirugía

Tratamiento de la colitis ulcerosa

Si fracaso
Leve/moderado • Budesonida 9 mg/d • Gl uccx::orticoides
Ileocecal Si fracaso Si fracaso
Grave • Glucocorticoides • Co rticorres j ste nte • Biológicos • Cirugla

• S-ASA
Colon Si fracaso Si fracaso
Moderado/grave • Glucocorticoides --~.. Corticorres istente --~.. Biológicos • Cirugla

Si fracaso Si fracaso
Afectación
~. alta -~.. IBP + Gluccx::orticoides • Corticorresistente --~.. Biológicos , Cirugla

MantenImiento y corticodependlentes:
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Azatioprina/metotrexato

Si fracaso
Si fracaso
Biológicos --~.. Cirugla

Tratamiento de la enfermedad de Crohn

60
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1 3 . Enfermedad inflamatoria intestinal
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición y otras alteraciones intestinales

Tratamiento
Otras patologías intestinales Es fundament al una buena relación méd ico-paciente. Se debe tranqu ilizar
al paciente y explicarle que los síntomas son de larga evolución pero no de
riesgo v ita l, que mejoran con el tiempo y que no tienen potencial ma ligno.
Síndrome del intestino irritable
El tratam iento es sintomático.
Es la enfermedad gastrointestinal más frecuente. Se caracteriza por altera - • Para el dolor: espasmolíticos y antidepresivos (siendo de elección los
ciones del ritmo intestina l (estreñim iento o diarrea) y dolor abdominal en ISRS).
ausencia de anoma lías estructurales o una enfermedad detectable. • Para el estreñimiento: fibra soluble y laxantes (osmóticos, estimulantes).
• Para la d iarrea: antidiarreicos como la loperamida.
Parece estar en relación con alteraciones en la actividad motora y mioeléc-
trica del intestino y con alteración en los mecanismos de percepción del Para mujeres con Sil con predomin io de estreñimiento, refractarias al tra-
dolor (h ipera lgesia visceral). tam iento habitua l, se han comercializado recientemente dos fármacos de
mayor eficacia:
Clínica • Prucaloprida (agon ista SHT4).
• Linaclotida (agonista de los receptores guani lato ciclasa -C) que además
El cuadro com ienza en adult os. El hallazgo clínico más frecuente es la alte - posee efecto ana lgésico.
rac ión del ritmo intestinal entre estreñim iento y diarrea predom inando con
el tiempo uno de los dos síntomas, asociado a dolor abdominal. No existen Colitis microscópica: linfocítica y colágena
síntomas de alarma (Tabla 36). El cuadro clínico se exacerba con el estrés. La
d iarrea no aparece por la noche y puede acompañarse de grandes cantidades La colitis microscópica engloba dos enfermedades de etiología desconocida
de moco (MIR 11-12, 33) pero no tienen otros productos patológicos. con inflamación de la mucosa colónica, pero sin ulceración. La colitis linfo-
dtica se da por igual en ambos sexos, pero la colágena es más frecuente en
labia 36 mujeres.
Datos de alanna en el sfndrome del intestino Irritable
• Pérdida de peso, anemia, rectorrag ias, sangre omita en heces positiva Clínica
• Aumenlo de la VSG
• Fiebre El principal síntoma de ambas es la diarrea acuosa crón ica. Es frecuente la
• Antecedente de estancias en países en los que existen enfermedades pérdida de peso inicia lmente, pero tras unas semanas o meses, se estabiliza.
parasitarias endémicas No suele haber sangrado ni esteatorrea.
• Presentación nocturna de los síntomas
• Edad al inicio de la sintomatología > SO años Se asocian a muchas otras enfermedades como artritis, hipotiroidismo,
• Historia fam iliar de cáncer de colon hipertiroidismo, d iabetes mel li tus, hepatitis crónica activa y celiaquía, entre
• Historia fam iliar de EII otras.
• Historia fam iliar de enfennedad celíaca
• Presencia durante la exploración física de dermatitis o artritis Diagnóstico
• Signos de malabsordón
• Signos de disfunción ti roidea Al hacer la co lonoscopia, la mucosa suele tener un aspecto macroscópico
Datos clínicos de alarma en eL síndrome deL intestino irritable normal. El diagnóstico de confirmac ión es histológico, visualizando un infil-
trado inflamatorio en la mucosa, con linfocitos intraepiteliales pero sin ulce-
Diagnóstico raciones ni microabscesos. En la colitis co lágena, además de lo anterior;
existe un engrosamiento formado por bandas de co lágeno por debajo del
Es un diagnóstico de exclusión. Para facilitar el diagnóstico y disminuir epit elio de revestimiento, que se hace patente con la tinción con tricrómico
la necesidad de múltiples y costosas exploraciones, se han desa rrollado de Masson (MIR 15-16, 32).
unos criterios d iagnósticos que definen el síndrome de intestino irritable
(Tabla 37). Tratamiento
labia 37 Se utilizan aminosalicitatos y budesonida por v ía oral.
Criterios diagnósticos del slndrome del intestino IlTitabh! Roma IV

Dolor abdominal recurrente, como media, al menos 1 día a la semana en los últimos 3
.1 MIR 15-16, 11, 32,69
meses, relacionado con 2 o más de los siguientes criterios:
.1 MIR 14-15, 38
• Se relaciona con la defe<ación
.1 MIR 13-14, 3-DM, 4· 0M, 82, 88
• Se asocia a un cambio en la frecuencia de las deposiciones
.1 MIR 12-13, 1, 2
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• Se asocia a un cambio en la forma (aparienda) de las deposiciones .1 MIR 11-12, 33, 34, 226· CG
los criterios deben cu mplirse al menos durante los últimos 3 meses y los síntomas deben .1 MIR 10-11, 41
haberse iniciado como mínimo 6 meses antes del diagnóstico .1 MIR 09-10, 29-CG, 30
.1 MIR 08 -09, 10-CG, 251
Criterios diagnósticos deL síndrome del intestino irritabLe
según tos criterios diagnósticos Roma IV .1 MIR 07-08,17

61
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DIGESTIVO

,/ En la CU, la clínica puede ser de pancol itis 0, muy típico, de proctitis ./ El eritema nodoso es la lesión cutánea más frecu ente en la EC y se co -
(sangrado recta l, tenesmo, eliminación de moco y pus). La friabilidad de r re laciona con la actividad de la enfermedad.
la mucosa colónica explica e l sangrado fácil con rectorrag ia.
./ Los corticoides son útiles en el trat amiento de los brotes, pero no para
,/ En la EC, la afectación puede ir de sde la boca hasta el ano, es seg- el mantenimiento.
mentaría y respe ta e l recto. Es muy tipica la ile ítis (do lor en fosa ilíaca
derecha, a veces con masa a ese nive l que refleja la inflamación trans- ./ Como inmunosupresores se em plean: azatioprina y 6-mercaptopurina,
mural). metotrexato (EC) y ci cl osporina (CU).

,/ El megacolon tóx ico es una complicac ión grave de la CU; se caracteriza ./ El infl ixim ab es muy útil en EII corticorrefractaria.
por di latación> 6 cm del colon transverso, Vsi la evolución no es favora -
ble, debe realizarse colectom ía. ./ Antes del tratamiento con infl ixim ab hay que descarta r infección por
tubercu losis, VHB, VHC y VIH.
,/ Las compl icac ion es de la EC por su afectación transmura l son estenosis,
fístulas y abscesos. ./ El síndrome del intestino irritable es una enfermedad gastrointestinal
muy frecu ente. Su d iagnóstico es de exclusión. Alterna estreñim iento
,/ En la CU exi ste riesgo de carcinoma colorrecta l, sobre todo si la enfer- con diarrea, que puede acompañarse de grandes cantidades de moco.
medad lleva tiempo de evolución y es extens a. Se deben real izar co lo-
noscopias de cr ibado para detectar displasia. En la EC hay r iesgo au - ./ La colitis co lágena cursa con diar rea acuosa V se diagnostica al objetiva r
mentado de carcinoma de intestino delgad o. una banda de colágeno subepitelial mediante tinciones histológicas.

En un paci ente de 28 años, con una co litis ulceros a inte nsa mente activa que 3) La colostomía de descompresión es, con frecuenc ia, segura y eficaz.
no responde a 7 días de corti coides por vía endovenos a y que no presenta 4 ) La azatioprina por vía oral puede inducir a remisión precoz y evita r la
signos de peritonismo, ¿cuál de las siguientes aseveraciones es ci erta ? colectom ía.

1) La co lectomía inmediat a es el único tratam iento eficaz. RC:2


2) La ciclosporina intravenosa puede inducir a una rem isión y evit ar una
colectomía.
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Manejo de los pólipos
y cribado
del cáncer colorrectal

De este tema es im¡¡ortl nte tener las ideas da ras sobrl' los distintos tipos
de pólipos yde có mo se realiLl ti cribado del c.jncerwlrnrectal.

Desde el punto de vista histológico, los pólipos de colon pueden clasifica rse
en neoplásicos y no neoplásicos. En los siguientes apartados se exponen sus
pólipos ca racterísticas.

Un pólipo es una tumoración que se proyecta en la superfkie de una mucosa y


es visible macroscópicamente. Desde el punto de vista morfológico, los póli pos
pueden clasificarse de la sigu iente manera (Figura 70): ped iculados (tienen un
tallo de implantación longitudinal y alargado, Figura 71), sésiles (tienen una base
de implantación amplia y protruyen hacia la luz del colon, Figura 72) o planos
(tienen una base de implantación amplia pero apenas protruyen, Figura 73).

Tipos de pólipos

Pólipo sésil
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Pólipo pediculado Pólipo plano

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DIGESTIVO

Pólipos neoplásicos • Pólipos serrado s. Grupo heterogéneo de lesiones con arquitectura Nen
dientes de sierraN en el epitelio de la cripta. Vía de carcinogénesis: BRAF,
• Adenomas. Todos los adenomas tien en algún tipo de d isplasia (l esión hipermeti lación . Tres tipos:
microscópica prem aligna del epitelio que t apiza las glándulas) y por Pólipos hiperp lásicos: en re cto, no m alignizan.
eso todos tienen potencial de ma lignización. Existen unos factores que Adenoma serrado sésil: colon derecho. Planos. Sí mal ign izan.
influencian el riesgo de ma lignización: Adenoma serrado tradiciona l: co lon izqu ierdo. Pediculados. Sí malig-
Tamaño. A m ayor tamaño, mayor riesgo de ma lignizar. nizan.
Tipo histológico. Los adenomas pueden ser vellosos, que son los
que más riesgo tienen de ma lignizar, tubul ares que son los de Salvo los hiperplásicos rectales, deben ser resec ados.
menor riesgo y t ubulovellosos con un riesgo intermedio. Segu imiento pospol ipectomía:
Grado de displasia. La displasia de a lto grado tiene más riesgo de Sin displasia y < 10 mm: S años.
malignizar que la de bajo grado. Con displasia o > 10 mm: 3 años.
Multiplicidad. A mayor número de pólipos, mayor probabilidad de
que sean mal ignos. Pólipos no neoplásicos
Determinadas alteraciones citogenéticas.
• Pólipos hiperplásicos. Son pequeños, mú ltiples, localizados fundamen -
El carcinoma in siru, o carcinoma intramucoso, corresponde a un ade- t almente en el recto-sigma y ca re cen de po tencial mal igno.
noma con d isplasia de alto grado en la que las células carc inomatosas no • Pólipos inflamatorio s. Son los que ap arecen como consecuenc ia del
sobrepasan la capa muscular de la mucosa y, por tanto, no tienen capa - proceso de regeneración de un foco inflamatorio. Se asocian a la El!. No
cidad de diseminación. El carcinoma invasivo es aquel que se extiende poseen potencia l de ma lignización.
a la capa submucosa y, por t anto, posee capacidad de diseminación • Pólipos hamartomatosos. Proliferación de cé lulas maduras de la
(Figura 74). mucosa. Los pólipos solitarios no deben considerarse premalignos. Los
asociados a poliposis sí pueden m aligniza r.

Manejo endoscópico de los pólipos


Pólipo Carcinoma
Carcinoma
intra mucoso infiltrante La colonoscopia es la técnica de elección para el diagnóstico V e l trata -
miento de los pó lipos. Cuando en una co lonoscopia se identifica un pólipo,
se debe realizar una po lipectomía V un an álisis histológico de la pieza
resecada que informará del tipo de pólipo, del grado de displasia y de la
afectación de los márgenes de resecc ión en e l caso de la displasia grave o
Mucosa del carcinoma intramucoso. Cuando en el estudio anatomopatológico de
un pólipo se encuentra un carcinoma in siru extirpado totalmente, no es
preciso otro tratami ento, aunque sí un seguimiento endoscópico estrecho
Submucosa (MIR 15-16, 226). Si resulta un ca rcinom a infiltrante, deberá recib ir trata -
miento oncológico.
Muscular
propia
La perforación y la hemorragia son las dos complicaciones descrit as de la
poli pectomía endoscópica (MIR 11-12, 36 CG).
Serosa

Si debido al gran tamaño del pólipo no es v iable la polipectom ía endoscó-


pica, se debe re alizar abordaje quirúrgico.

Pólipo

Vaso linfático Seguimiento pospolipectomía

Mucosa
Dado el potencial maligno de los ad enomas, es obligado realizar vigi lancia
Submucosa
periód ica tras haber rea lizado polipectomía.
Muscular
El objetivo es dism inu ir al máximo el riesgo de cáncer colorrecta l, med iante
Serosa
la detección y extirpación de pólipos sincrónicos (de aparición simultánea
Carcinoma intramucoso Carcinoma infiltrante
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que no se hayan visto en la primera colonosco pia), así como de los pólipos
met acrónicos (los que aparecen tras un intervalo de tiempo). Los intervalos
Carcinoma intramucoso y carcinoma infiltrante se fijan en función de los hal lazgos de la colonoscopia inicial V están descritos
en la Tabla 38.
La mayoría de los póli pos son asintomáticos; cuando presentan clínica, lo
más f recuente es que ocasionen hemorragia. Los pólipos vellosos además El seguim iento endoscópico se suspenderá en caso de comorbi lidad grave o
pueden cursar con una d iarrea secretora. en pacientes con esperanza de vida inferior a 10 años.

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14. Manejo de los pólipos
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición y cribado del cáncer colorrecfal

Tabla 38 Dada la existencia de agregación fami liar, e l CCR es una neoplasia que cum-
S ulmiento lanificado ple los criterios pa ra lleva r a cabo un programa de profilaxis primaria (cri-
Revisión en 10 años bado ) que, en nuestro medio, se rea liza según e l protocolo de la Figura 75.
• (olonlMcopia inicial sin hallazgos
• Pólipos hiperplásicos rectales < 10 mm
Revisión en 5-10 años
1-2 adenomas tubulares < 10 mm / 8- SOH cada 2 años
Revisión en 3 años
Pobladón __ so años _ Test SOH
• 3-10 adenomas general
• 1 o más adenomas tubulares> 10 mm \... (±) - Colonoscopia
• 1 o más adenomas con componente velloso
• 1 o más adenomas con displasia de alto grado Cribado Antecedentes _ 40 años • Colonoscopia
familiares
Revisión en menos de 3 años de CCR o pólipos
Más de 10 adenomas
Revisión en menos de 3 meses Pacientes ___ V~ase Figura 63
1
Seguimiento de adenomas
Resección incompleta (sospecha de) con EiI en función de los hallazgos
(v~ase Tabla 38)
Protocolo de seguimiento en función de los hallazgos
de la primera colonos copia
Cribado del cáncer colorrectal (50H: sangre oculta en heces
[test inmunológico])

Cribado del cáncer colorrectal


,/ MIR 15-16, 226
PREGUNTAS . ,/ MIR 11-12, 36-C6
El principa l factor de riesgo para su apa rición son los antecedentes familiares MIR
o pe rsona les de cáncer colonecta l (CCR) o de adenomas.
--
,/ Los pólipos adenomatosos guardan estrecha re lación con e l cáncer de ,/ Se habla de tumor infiltrante si las células cancerosas atraviesan la capa
colon, sobre todo los de mayor tamaño, los vellosos, los de d isplasia de muscular de la mucosa.
alto grado y si son múltiples.
,/ El cribado del CCR en la población genera l comienza a los SO años me-
,/ Ante un pólipo, está indicada la resección y estudio histológico del mis- diante un test de sangre oculta en heces. En los pacientes con antece-
mo. En func ión del tamaño, número de póli pos, tipo histológico y grado dentes familia res de CCR, debe iniciarse a los 40 años directamente con
de d isplasia se establece un intervalo de seguimiento mediante colo- una colonos copia.
noscopia.

Casosclínicos
Paciente de 75 años, sin antecedentes clínicos de interés, que consulta por Varón de 75 años que presenta san·
un episodio de hematoquecia reciente. La colonoscopia tota l demuestra gre oculta en heces positiva, estreñi·
un pólipo único pediculado, de unos 25 mm de diámetro, en sigma, con miento de reciente aparición y pérdida
una ulceración en su cúspide. ¿Qué actitud de las siguientes es más ade- de S kg de peso. Se realiza una colo·
cuada? noscopia en la que se objetiva (véase
Imagen). Para realizar cribado en fami·
1) Seguimiento cada 5 meses e intervención quirúrgica, si aumenta de ta- liares, ¿cuál es la prueba diagnóstica
maño. de elección y la edad de inicio?
2) Indicar intervención quirúrgica.
3) Biopsia endoscópica del pólipo y decidir según resultado. 1) Rectosigmoidoscopia- 40 años.
4) Realizar polipectomía endoscópica y estudio anatomopatológico del pó- 2) Colonoscopia- 40 años.
lipo. 3) Colonoscopia- SO años.
4) Sangre oculta en heces- 40 años.
RC: 4
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RC: 2

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Cáncer colorrectal hereditario
asociado a poliposis
y síndrome de Lync h

Sinentra rerl dema~iado detllle, de este tema es importante tener una idea
de las difertntes ¡x¡Iiposi~. Presta espt'{i.JIatenciónal sínd rome de Lynch,
ya que es el m.l~ frecuerltey el más prejl untldo.

La mayoría de las neoplasi as co lorrectales tienen un origen esporád ico. Tan • Aquellos pacientes asintomáticos (sin pólipos en el colon) en los que se
sólo un pequeño porcentaje de los pacientes que desarroll an un cáncer colo- confirme la mutación deberán som eterse a seguim iento mediante rec·
rrectal (CCR) son portadores de mutaciones genéticas que les pred isponen a la tosigmoidoscopias periódicas.
aparición del CCR así como de otros tumores en su organismo. Si la mutación • Aquellos pacientes que en el momento del d iagnóstico pre senten póli·
ocurre e n la línea germ inal (gametos), el paciente la transmitirá a toda su des- pos deben ser d irectamente va lorados por cirugía.
cendencia, lo que se conoce como cáncer colorrecta l hered itar io (CCRH).
La rectosigmoidoscopia se re aliza bienalmente, comenzando a los 10-12
En función de la mutación presentada, se diferencia el CCRH asoci ado a poli- años, hasta los 30-35 años de edad. A partir de esta edad y hasta los 50 años,
posis (asociadas al gen APe o hamartomatosas) y el CCRH no asociado a poli- puede re alizarse cada 5 años. Pasada est a edad, la ausencia de pólipos des-
posis (síndrom e de Lynch). carta la enfermedad.

Los pólipos aparecen in icialmente en recto y van progresando hasta el


ci ego. Dado que el objetivo del cr ibado es valorar la presencia o no de
pól ipos, es suficiente realizarlo con rectosigmoidoscop ias (si no present a
Cáncer colorrectal hereditario pólipos en el recto no los presentará en el resto del colon). En el momento
en el que e l paciente presente pólipos, la probabi lidad de que desarrol le
asociado a poliposis un cáncer de colon es prácticamente del 100% y, por tanto, está ind icada
la colectomía profiláctica (véase Tratamiento quirúrgico en la Sección de
Cirugía general).
Poliposis adenomatosa familiar
o poliposis colónica familiar Cribado

La poliposis ad enomatosa fam iliar (PAF) se caracteriza por la presencia de Con el fin de prevenir la aparición de CCR, es importante rea lizar un crib ado
cientos o miles de pólipos adenomatosos en el co lon. de la enfermedad en individuos asintomáticos con predisposición fami liar. El
cribado en famil iares de pacientes diagnosticados de PAF se realiza med iante
La alteración genética se hereda de forma autosómica dominante y es debida el test genético y med iante rectosigmoidoscopia de la siguiente manera:
a mutaciones del gen APC, que es un gen su presor de tumores. La penetran- • Si en el caso índice se confirman las mutaciones en el gen APC, el cri-
cia de la enfermedad es cercana al 100%, lo que quiere decir que todas las bado en el resto de fami liares se realizará med iante estudio genético
personas que porten la mutación van a desarrollar tumores, entre ellos, el del gen APC. Únicamente aquellos fam iliares que porten un gen APC
más frecuente es el CCR. mutado se someterán a un seguim iento periód ico con rectos igmoidos-
copia. Los familia re s que no sean portadores de las mutaciones rea liza-
Los pólipos de colon comienzan a aparecer alrededor de la pubertad. A la rán el cribado de CCR de la población norma l.
edad de 35 años prácticamente todos los ind ividuos afectados ya muestran • Existe un 30% de pacientes que pre sentan PAF, pero que no presentan
pól ipos. Los adenomas inicialmente son benignos, pero ma lignizan y el cán- mutaciones conoc idas en el gen APC. Si en el caso índ ice no se detec-
cer de colon es inevitab le si no se extirpa el colon, y suele ocurrir aproxima- tan mutaciones del gen APC, todos los familia res deberán someterse a
damente entre 10-15 años después de la aparición de los póli pos. seguimiento periódico con rectosigmoidoscopia (Figura 76).

Diagnóstico I I I I I I i J I
Cribado de la poliposis
El diagnóstico clínico puede efectuarse cuando un individuo present a alguno adenomatosa fami liar
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de los siguientes factores:


• Tiene 100 o más pólipos adenomatosos en el colon.
• Present a múltiples adenomas (entre 10-100) y es familiar de primer
grado de un paciente diagnosticado de PAF. Apuntes
del profeso
El diagnóstico de confirmación, si se cumplen estos criterios cl ínicos, se rea-
liza mediante un test genético estudiando las mutaciones del gen APC: L e • •
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15. Cáncer colorrectal hereditario asociado
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición a poliposis y síndrome de Lynch

.. . .....---- Pólipo~
• Cirugía
' " _~." Familiares __~." Rb~cto,SlgmO!doscoPla Seguimiento
l3J con mutación p<v.;itiva lena __ 'l·
Cribado No po ,pos -.... con rectosigmoidoscopia
familia res _~." btudio genético /

~ 8 -~." aRedosigmoidoscopia
eA, del caso (ndice ______ Pólipos - •• Cirugía

todos los familiares - -"'" No pólipos ...... Seg uimiento con rectosigmoidoscopia bienal

Cribado de familiares con riesgo de PAF

Poliposis familiar atenuada (T.bI.39) • Carcinoma de intestino delgado.


• Tumores desmoides. Son la tercera causa de mortal idad tras el CCR,
Es una forma de poliposis adenomatosa familiar con menor número de póli - pues son tumores localmente agresivos y dan síntomas por crecimiento
pos, desarrollo algo más tard ío de los mismos, localización más frecuente en local: obstrucción, perforación, abscesos y oclusión de vasos y uréteres.
colon derecho y mal ign ización a edades más avanzadas. • Osteomas.
• Qu istes epidermoides.
Pa rece que esta forma menos agresiva de PAF se debe a mutaciones distint as • Hipertrofia congénita del epite lio pigmentario de la retina (MIR 15-16, 68).
del gen APC, en concreto, en el 30% de los pacientes con una PAF atenuada • Carcinoma papilar de tiroides.
se han descrito mutaciones en el gen MYH, que se transmiten de forma auto- • Carcinoma de páncreas.
sómica recesiva. Aún no se ha identificado por completo el rest o de genes • Tumores hepatobiliares.
implicados en la enfermedad.
Síndrome de TUrcot tipo 2
En familias con PAF atenuada, la vig ilancia debe realizarse con colonoscopia tota l,
dada la mayor frecuencia de pólipos en co lon derecho y se puede iniciar la vigi- Se caracteriza por la presencia de PAF acompañada de medu loblastomas.
lancia más tarde, en torno a los 20-25 años, aunque puede variar en función de Una vez diagnosticado un paciente, se debe rea lizar cribado a los famil iares
la edad de presentación de la enfermedad en los fam iliares afectados y debe pro- en riesgo mediante co lonoscopia y TC o RM craneal.
longarse probablemente sin límite de edad. El tratam iento cons iste en polipecto-
mía endoscópica si tanto el número de pólipos como su tamaño son pequeños; Poliposis hamartomatosas
si esto no se cump le, el tratamiento es, igualmente, la co lectom ía profiláctica.
Los síndromes polipósicos hamartomatosos son un grupo heterogéneo de
Tabla 39 síndromes de herencia autosómica dominante. El hamartoma es una lesión
PAF dAslca PAF atenuada proliferativa, poco conocida, que puede tener varios orígenes (mesénquima,
Número 100-1.000 10-100 estroma, endodermo y ectodermo). Su potencial de ma lignización es variable.
de adenomas
localización Todo el colon Frecuentes en colon
Poliposis juvenil
derecho
Enfermedad autosómica dominante, poco frecuente V con penetrancia
Edad de inicio 10-20años 20-30 años
incomp leta. Se caracteriza por la aparición de pólipos hamartomatosos, con
de los póli¡HIs
más f recuencia en colon y recto, y se relaciona con un incremento del riesgo
Edad de diagnóstico 30-40 años 40-50 años de CCR.
del cáncer
Vigi lancia • Sigmoidoscopia bienal • (olonoscopia bienal El riesgo de cáncer en estos pacientes parece limitado al tracto digestivo. El
• Inicio 10-12 años. Final • Inido 15-25 años. Final mayor riesgo lo supone el CCR con el 40-50%. También existe un incremento
a los 50 años de vig ilancia indefinido del riesgo de cáncer gástrico, carc inoma de intestino delgado y probable-
Características de La poLiposis adenomatosa familiar mente pancreático. En el caso de que en el paciente se encuentren pocos
(PAF cLásica/PAF atenuada) pól ipos, debe procederse a la polipectomía endoscópica y rea lizar segui-
miento anua l. En ocasiones, el número de pólipos hace imposible su extirpa-
Síndrome de Gardner ción endoscópica V precisará intervención qu irúrg ica.

Dado que el gen APC es un gen supresor de tumores, su mut ación no sólo da Síndrome de Peutz-Jeghers
lugar a CCR sino que predispone a la aparición de otros pólipos o tumores,
tanto en el tubo digestivo como extracolónicos. Es una var iante de la poliposis j uvenil caracterizada por la presencia de
mácu las mucocutáneas pigmentadas y poliposis hamartomatosa en todo el
Se diagnostican de un síndrome de Gardner los pacientes que presentan una tracto gastrointestinal.
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PAF y alguna de las siguientes man ifestaciones extracolónicas:


• Pólipos gastroduodenales: Las manifestaciones extraintestina les son lesiones cutáneas pigmentadas. El
Glandulares fúnd icos e hiperplásicos (carecen de potencia l ma ligno tratamiento de estas lesiones se realiza con fines estéticos, pues no se ha
por lo que no requ ieren segu imiento). descrito potencial de malignización.
Adenomas/carcinomas gástricos.
Adenomas/carcinomas duodena les y ampula res: son la segunda La principal importancia de este síndrome estriba en su elevado riesgo de
causa de mortalidad tras el CCR. desarrollar cánceres, no sólo gastrointestinales sino también en diferentes

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DIGESTIVO

órganos como ma ma, páncreas, colangiocarcinoma y cánce r de vesícu la


biliar, con una media de edad de 50 años al diagnóstico. En el 5-12% de
mujeres pued en aparecer quistes o tumores ováricos. En varones jóvenes Cáncer colorrectal hereditario
pueden aparecer tumores testicu la res de células de Se rto li con signos de
feminización. no asociado a poliposis
Enfermedad de Cowden o síndrome de Lynch
Var iante de la poli posis j uvenil caracterizada por la presencia de lesiones
mucocutáneas, incluyendo triqui le momas facia les, que ratos is acra, pápu- Mal llamado #no asociado a poliposis# pues, en la actual idad, se sabe que se
las papi lomatosas, lesiones mucosas y poliposis hamartomatosa en todo e l relac iona con pólipos planos. Es la forma más f re cuente de CCRH.
tracto gastrointestinal.
Es una patología con patrón de herencia autosómica dominante, originada por
Hasta el momento, en estos individuos no se ha detectado un incremento mutaciones en la línea germinal de algunos genes reparadores del ADN llama-
del riesgo de CCR ni de otros tumores gastrointestinales (a pesa r de esto, dos MMR (mismatch Repair), fundamentalmente del Ml Hl, MSH2, MSH6 y
se rea liza seguim iento periódico, dado el escaso conoc imiento actual de la PMS2 (MIR 08-09, 138; MIR 07-08, 246). Al encontrarse mutados, los genes se
evolución de los hamartomas). Sin embargo, sí que presentan aumento de inactivan y se incrementan las mutaciones du rante la síntesis del ADN, dando
cáncer de mama, de tiroides y de endometrio. luga r a una inestabilidad de microsatélites (IMS) y, por consiguiente, al incre-
mento del desarrollo de CCR y otras neoplasias re lacionadas, entre las que
Síndrome de Cronkhite-Canadá destaca el cáncer de endometrio en edad joven (MIR 11-12, 212).

Variante de la poliposis juvenil caracterizada por la presencia de alteracio- 1 I 1 1 1


nes ectodérmicas: atrofia ungueal, alopecia e hiperpigmentación y poliposis Sídrome de Lynch
hamartomatosa en todo el tracto gastrointestinal.

Es el único síndrome de poli posis no hered itario (MIR 13-14, 76).

La Figura 77 recoge, a modo de resumen, las características de las diferentes


pol iposis intestina les comentadas con anterioridad. del

Poliposis adenomatosa familiar (PAF)


Diagnóstico

Poliposis _~
~.
adenomatosas • Srndrome de Gardner
(PAF + manifestac iones extracolónicas)
El diagnóstico definitivo se establece mediante el estud io genético; sin
Srndrome deTurcol tipo 2
(PAF + meduloblaslona) embargo, debido a su coste elevado, inicia lmente se rea li za una selección
de los pacientes mediante los criterios clínicos de Ámsterdam II (sensibilidad
40%) y de Bethesda (sensibilidad 90%).
Poliposis juveni l (PJ)

Poliposis
¿ Srndrome de Peulz-Jeghers
(PJ + hiperpigmentación)
• Criterios de Ám sterdam 11 (M IR 12-13, 38):
Tres o más individuos con CCR o t umor asociado al síndrome de Lynch
(endometrio, estómago, intestino delgado, tracto urinario, ovario, SNC).
hamartomatosas _~.. Enfermedad de Cowden
Uno de ellos es familiar de primer grado de los otros dos.
(no maligniza)
Triquilemomas Afectación de dos generaciones consecutivas.
/ facia les) Como mínimo un caso diagnosticado antes de los 50 años.
(PJ + ~ Queratosis acra) Exclusión del diagnóstico de PAF.
Pápulas Confirmación de los diagnósticos con informes anatomopatológicos.
papilomatosas)
Srndrome de Cronkh ile-Canadli
• Criterios de Bethesda revi sados (MIR 14-15, 214; MIR 10-11, 208):
'---~ (no se hereda)
(PJ + alteraciones ectod1!rmicas) Paciente con CCR diagnosticado antes de los 50 años, o ...
Paciente con CCR sincrón ico o metacrónico u otro tumor asociado
Características de Las poliposis intestinales al síndrome de Lynch, independ ientemente de la edad de diagnós-
tico, o ...
Poliposis serradas Paciente con CCR con histología característica de síndrome de
Lynch (presencia de linfocitos infiltrantes del t umor, reacc ión de
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Definición: tipo Crohn, diferenciación mucinosa/an illo de sello o crecimiento


• S o más pólipos serrados proximales a re cto -sigma; 2 o más mayores o medular), diagnosticado antes de los 60 años, o...
iguales a 10 mm. Paciente con CCR y un familiar de primer grado con un tumor asociado
• Cua lquier número de pólipos serrados con antecedentes familiares de al síndrome de Lynch, uno de ellos diagnosticado antes de los SO años.
poliposis serrad a. Paciente con CCR y dos o más familia res de primer o segundo grado
• Más de 20 pólipos serrados por todo el colon. con un tumo r asociado al síndrome de Lynch, independientemente
• Seguim iento con colonoscopia: anual. de la edad.

68
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15. Cáncer colorrectal hereditario asociado
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición a poliposis y síndrome de Lynch

En aquellos ind ividuos que cumplen cr iterios de Bethesda o bien en aquellas pos no se pueden resecar, o en la colonoscopia se visualiza una neoplasia, el
familias que cump lan criterios de Ámsterdam, se debe estudiar la IMS en la tratamiento es quirúrg ico y se puede estud iar en la Sección de Cirugía general.
pieza quirúrgica (CCR resecado) y, si se confirma la IMS, se debe realizar estu-
d io genético en sangre buscando las mut aciones de los MMR (Figura 78).
Edad de ¡nido Intervalo
ColonoKopia 20-25 años '-2 años
Criterios Amsterdam/Bed!esda
Examen ginecológico, ultrasonografía transvaginal 30-35 años '-2 años
ydeterminación de Ca-' 25
Gastroduodenoscopia 30-35 años '-2 años
IHQ nonnal!lMS negativo IHQ anormalJlMS positivo Ultrasonografía renovesical y citolGgía urinaria 30-35 años '-2 años
¡ ¡ Estrategias de cribado del sindrome de lynch (MIR 10-11, 208)
Cribado población normal Estudio mutaciones MMR

¡ ¡ l í I \ I I
Diagnóstico del síndrome de Lynch
Negativo Positivo
¡ ¡ •

Cribado lynch Estudios


a todos los familiares familiares

¡ ¡ Apuntes
Negativo Positivo del profes~8
¡
Cribado
población
¡
Cribado
- •
lynch Existen dos variantes del síndrome de Lynch:
normal
• Síndrome de Turcot tipo 1. Se transmite de manera autosómica rece-
ALgoritmo diagnóstico del sindrome de lynch (IHQ: inmunohistoquimica, siva y presenta como principal característica los gl iomas, mientras que
IM5: inestabilidad de microsatélites, MMR: missmatch repair) la poliposis es secundaria.
• Síndrome de Muir-Torre, Es un cuadro raro que se transm ite por heren-
Si se consigue encontrar el gen MMR mutado, se estud ia ese gen en todos cia autosómica dominante. Se asocia a neoplasias en colon, mama,
los familiares, de ta l manera que, únicamente los familiares que presenten aparato genitourinario y alteraciones cutáneas como tumores basoce-
la mutación, se someterán al cr ibado del síndrome de Lynch (Tabla 40) y al lula res, de células escamosas o tumores sebáceos.
resto de fam iliares que no porten la mutación se les rea lizará el mismo cri-
bado que a la población normal.
.1 MIR 15· 16, 68
En algunas familias con cr iterios clínicos de lynch no se ha conseguido aislar .1 MIR 14-015, 214
mutaciones en los MMR, asumiendo que el trastorno genético se encuentra .1 MIR 13-14, 76
en genes aún desconocidos. En este caso, todos los familiares se deberán .1 MIR 12· 13, 38
someter al cribado del síndrome de Lynch. .1 MIR 11· 12, 212
.1 M1R 10-11, 208
.1 M1R 08-09,138
Durante la colonoscopia de cribado, si se visual izan póli pos, se realizará poli-
.1 M1R 07· 08, 246
pectomía endoscópica. La colectomía profiláctica no está indicada. Si los póli-

Ideasclave
.1 los síndromes de poliposis adenomatosas se tratan con colectom ía pro- fundamentalmente al MLHl y MSH2. En estos pacientes no está indica-
filáctica . da la colectomía profiláctica.

.1 El síndrome de Lynch es la forma de cáncer de co lon hereditario más


f recuente y se asocia a los genes de reparación de ADN llamados MMR,
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¿Qué estudio genético realizaría a un paciente que presenta 20 pólipos 3) MLH1, MSH2, ya que se sospecha un síndrome de lynch.
planos en la co lonoscopia y que, como antecedente, tiene un padre falle- 4) APC, ya que se sospecha una poliposis adenomatosa familia r clásica.
cido de un tumor ureteral?
RC: 3
1) APC, ya que se sospecha una poliposis adenomatosa familia r atenuada.
2) MYH, ya que se sospech a una poliposis adenomatosa fam iliar asociada a MYH.

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Estudio del paciente
con enfermedad
hepatobiliar

Es un temo ¡lOCO preguntado en los últimos años. Es conveniente cenlfill"Se


fimd;¡mentalmente enel algoritmo diognóslico de las colesta>is.

Es importante repasar; aunque tan sólo sea con un esquema, la anatomía del Proteínas sé ricas
hígado (Figura 79).
Una disminución de la albúmina sérica se debe a un descenso en su síntesis
hepática; es un buen marcador de la gravedad de una hepatopatía crónica.
También lo es el alargamiento del tiempo de protrombina, ya que el hígado
sintetiza factores de la coagulac ión.

CondlKtillo
bilu , - --
Amoniemia
La amoniem ia está elevada en sangre en muchos pacientes con hepatopatías
agudas y crónicas favoreciendo la encefalopatía hepática.

Bilirrubina
La bilirrubina que se encuentra en sangre es una mezcla de bilirrubina indi-
recta (o no conjugada) V de bili rrub ina d irecta (o conjugada). El aumento de
bilirrubina indirecta es debido, o bien a un trastorno de la conjugación o un
trastorno de la captación, o bien a un aumento de la producción de bili rrubina.

El aumento de la d irecta (más del 50% de la tot al) se debe a una alteración
en la secreción de la célula hepática en algún nivel de los conductos biliares.
La bilirrubina directa es hidrosoluble V, por tanto, es la única fracc ión que
__ _ ____
Condvd lo
bm.f ...,.
v.~
aparecerá en orina.

Anatomía del hígado

Estudio del paciente con colestasis

Pruebas de función hepática Se manifiesta clínicamente por la presencia de ictericia, coluria, acolia y pru-
rito. En la bioquímica se elevan las enzimas de colest asis, las sales bil iares V
la bilirrubina conjugada fundamentalmente.
Transaminasas
Enzimas de colestasis
Se util izan sobre todo la GOl (glutamato-oxa lacetato-transaminasa) o ASl
(aspartato-transaminasa) V la GPl (glutamato -piruvato -t ransaminasa) o ALl Se utilizan sobre todo la fosfatasa alcal ina, la 5-nucleotidasa V la GGl (V -glu-
(alani na-t ra nsa m inasa). ta m iItra nsferasa).

En general, son marcadores de citólisis, aunque no existe una corre lación La elevación conjunta de GGT V fosfatasa alcal ina indican enfermedad coles-
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absoluta ante la actividad enzimática V el grado de lesión histológica (M IR tásica.


08-09, 19).
Ecografía hepatobiliar
En los individuos sanos, los niveles de GOTy GPT son sim ilares, mientras que
en la mayoría de las hepatopatías, el cociente GOT!GPl es menor de l (MIR Es la primera exploración a rea lizar ante un paciente con colestasis (MIR
11· 12, 137). Una excepción es la hepatopatía alcohólica, en la que la GOl 13-14, 77). Perm ite valorar con alta fiab ilidad la existencia de dilatación del
suele ser 2 veces superior a la GPT. árbol biliar o cole litiasis.

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1 6 . Estudio del pac iente
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición con enfermedad hepatobiliar

Tomografía computarizada
colangiorresonancia magnética
En general, permite defin ir mejor la anatomía de las estructuras y ti ene una
sensibilidad simi lar a la ecografía para detectar di latación de la vía biliar, pero Presenta una sensibilidad y especific idad para la patología de la vía biliar
es más cara. Es más útil en el hígado que en la vía bil iar. simi lar a la e PRE, no siendo cruenta. Por el contrario, no permit e realizar
man iobras terapéuticas.
colangiografía
Ecoendoscopia
Puede realizarse mediante dos técnicas:
• Colangiografia transparietohepática ICTPH). Consiste en la inyección Es útil en el est udio del área pancreatobi liar. Posee efi cacia similar en la
percutánea de un contraste en el árbol biliar. Se emplea poco para el visual ización de la vía biliar extrahepática que la colangio-RM pero con mejor
d iagnóstico. va loración del área papilar.
• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica ICPRE) IFigura SO).
Consiste en canu lar la ampolla de Vate r endoscópicam ente e inyecta r un Para el manejo del paciente con colestasis se remite al lector a la Figura 81.
contraste que permit e visualiz ar los conductos biliares y pancreáticos.
Sirve tan to para el diagnóstico como para el t ra tam iento, aunqu e con
riesgo de compl icacion es al ser un procedim iento invasivo.
icteriCIa
¡
Ecogri!fla ~bdomlnal

¡ ¡ ¡ ¡
Hepático dere.:ho Hepático izquierdo
Colelítiasis Coledocoli tiasis Dilatación via biliar Normal:
extra hepática sin causa no
objetivarse la causa mecárlica

1
Colecistectomfa
1
CPRE
¡
Colangio-RM
ele<tiva o ecoendo~opiil

¡ •
$ " $ e
Coledocolitiasis Tumor ¿(¡¡!culo

¡ ¡ ex pulsado?
¡
CPAE . TC: pa ra Colecistectomfa
estadificación
. CPRE: drenaje
via bilia r con prótesis

Manejo de la colestasis

Veikula bi liar Papila Colédoco Conducto de Wirsung


,/ MIR 13·14, 77
PREGUNTAS · ,/ MIR 11·12, 137

Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) MIR ,/ MIR 08-(19,19

,/ La primera prueba a realiza r en un paciente con colestasis es una eco- ,/ La CP RE es una técnica con mayor sensibil idad que la ecografía para
grafía abdominal. el estud io de enfermedad colestásica, aunque más cara y con mayor
morbi lidad .
,/ La elevación conj unta de GGT y fo sfatasa alcalina indican enfermedad
colestásica.
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Alteraciones
del metabolismo
de la bilirrubina

Es un temo ¡lOCO preg untldo, en el que se h.J ncentrodo exd usivomente


en el >Índrome de Gilbert

Síndrome de Gilbert

Es la más frecuente de las ictericias metabólicas constituciona les, caracte-


rizada por el aumento de bilirrubina indirecta. Su frecuencia oscila entre el
5-7% de la población. Hay muchos casos esporádicos y en los familiares no
est á clara la herencia, puede ser dominante o recesiva, aunque puede ser
autosóm ica dominante con expresividad incompleta.

El mecanismo por el que aumenta la bilirrubina indirect a en el síndrome


de Gi lbert es múltiple; el defecto de la conjugación (por un déficit leve del
funcionamiento de la glucuron il transferasa) es lo más importante. También
existe un trastorno de la captación, y en un 50% de los pacientes puede
haber cierto grado de hemólisis ocu lta asociada.

Generalmente, se manifiesta en la segunda década de la vida y se caracteriza


por una ictericia fluctuante que se exacerba tras ayuno prolongado, cirugía,
fiebre, infección, ejercicio excesivo, ingesta de alcohol y, en general, cua l- Ictericia en et síndrome de Gilbert
quier estrés que surja sobre el organismo (Figura 82). la hiperbilirrubinem ia
no suele exceder de S mg/d l. la exploración física, el resto de las pruebas de
función hepática y la histología hepática son normales, aunque en el micros-
copio electrónico se han encontrado a veces alteraciones mitocondriales en
los pacientes con síndrome de Gi lbert. Otras alteraciones del metabolismo
Para distingu irlo de las anemias hemolíticas, se pueden utilizar dos pruebas: de la bilirrubina ¡T.bl.41,
una es la prueba del ayuno, que consiste en tener al paciente durante 1 días
con una dieta de 300 calorías; eso hace aumentar la bilirrubina en el síndrome
de Gil bert, pero no en las anemias hemolíticas; la segunda prueba es la inyec-
./ MIR 13-14, 92
ción intravenosa de ácido nicotín ico, que hace lo mismo. los barbitúricos PREGUNTAS ./ MIR 07-08, 9
disminuyen la bilirrub ina por inducción enzimática del sistema de la glucuro-
niltransferasa, pero no está justificado recetar ios, dado que es un trastorno MIR
benigno que no evoluciona a la cron icidad (MIR 13-14, 92; MIR 07-08, 9).

Herenda Hiperbili rrub Inemla Defecto patogénlco ArMordar


Crigler-Najjar 1 Autosómica recesiva Indirecta Ausencia de GT Grave. Habitualmente martal
en el periodo neanatal
Crigler-Najjar 2 Autosómica recesiva Indirecta Déficit parcial de GT Hiperbilirrubinemia indirecta
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de rango variable
Oubin-Johnson Autosómica recesiva Directa Alteración trasparte de la 8d Hígada pigmentada
de los hepatocitas al canalículo biliar
Rotor Autosómica recesiva Directa Fallo almacenamiento Bd Hígado no pigmentado
GT: glucuronil transferasa; 8d: bilirrubina directa
Otras alteraciones del metabolismo de ta bilirrubina

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 1 7. Atteraciones del metabolismo de la bilirrubina

,/ El síndrome de Gilbert afecta a pacientes jóvenes que están sometidos ,/ El método diagnóstico de elección del síndrome de Gilbert es e l test del
a estrés fís ico o psíquico y cursa con aumento exclusivo de bilirrubina ayuno.
(elevación < 5 mgJdl) a expensas de la fracción ind irecta.

Varón de 29 años, sexual mente activo (6 parejas en los últimos 18 meses), 1) Test de detección de VIH.
be bedor ocasional, no usa drogas ni fármacos, sólo paracetamol ocasio- 2) Test del ayuno.
nalmente. Consulta porque ha tenido un cuadro gripal durante el q ue se 3) Biopsia hepática.
ha observado color ama rillo en los ojos, orinas algo osc uras, mientras tuvo 4) Ultrasonografía hepática.
fieb re y heces no rma les. Se comprueba leve ictericia escleral, con el resto
de la exploración normal. l a ana lítica general y hepática son normales, sal- RC: 2
vo la bilirrubina tota l de 3,1 mgJd l (directa 0,7 mg/dl). ¿Qué prueba ten-
drá, entre las siguientes, proba blemente mayor rendim iento diagnóstico?
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Hepatitis víricas

Es un temo muy prf'guntodo. C() n~ iffie centrorse en los generolidades


quediferencian los distintos virus, su roo:a nismo de tr;¡nsmisión y pre'/ención.
tendffid.lo croniddod o adesilrrollar hepatitisful minonte. Es muy i m~rta nte
el diognóstico serológico delas mism.Jsy ~ tratamiffitode las nep.ltitis crónicas
ByC.

Aspectos generales Infección por el VHA


de las hepatitis agudas víricas
virología
La hepatitis aguda vírica es una enfermedad sistémica que afecta, de forma El v irus de la hepatitis A (VHA) es un v irus ARN con un periodo de incubación
preferente, al hígado y que está causada por varios virus que tienen un espe- de unos 28 d ías. Se excret a en heces desde antes del inicio de la clínica (y, por
cial tropismo hepático. La infección por estos virus tiene muchos rasgos tanto, siendo ya contagioso) hasta unos 5-10 días del inicio de los síntomas.
comunes en cuanto a las man ifestac iones clínicas a las que dan lugar, hallaz- Los anticuerpos frente a VHA aparecen precozmente.
gos histológicos y tratamiento.
Al principio es una respuesta predominantemente de tipo IgM, que suele
El cuadro clínico típico (que no es el más frecuente) es sim ilar para todos los permanecer positivo durante unos 4 meses.
virus, con unas fases definidas:
1. Fase prodrómica. Ocurre después de un periodo de incubación variable La respuesta de tipo IgG anti -VHA aparece también precozmente, aunque
para cada uno de el los. Consiste en un cuadro con síntomas inespecífi- en títulos más bajos al inicio, pero persiste indefinidamente, confiriendo al
cos de 1-2 semanas de duración: anorexia, náuseas, vómitos, astenia, ind ividuo una inmunidad frente a la reinfecc ión de por vida (Figura 83).
artralgias, mialgias, do lor de cabeza, febrícula.
2. Fase de estado. Dura entre 2-6 semanas. En ésta puede producirse icte-
ricia evidente acompañada de hepatomegalia, y en 10-25% de los casos,
¡ tltI-A IOI¡!
esplenomega lia y adenopatías.
¡ tltI·A I,G
3. Fase de recuperación . En ésta van desapareciendo todos los síntomas
y signos. En general, en 2-12 semanas se ha resue lto en todos los casos
que evolucionan a la curac ión.
lÑfl:don
¡
H*palltiJ
_._- ¡ l\lI-A 19M

,I Exa fl:IOn
En cuanto al cuadro bioquímico, se caracteriza por un aumento var iable de I rl'(l1 d"l ",irus
"-;,
las transaminasas (que no se correlaciona con el grado de daño hepático)
(MIR 08'()9, 19) Y un aumento variab le de la bilirrubina a expensas de las
dos fracc iones. Puesto que se está ante un cuadro de hepatitis, la elevación
I,
I
de transaminasas predom inará sobre los parámetros de colestasis, aunque a I
veces existe un predom inio de la colestasis, siendo más frecuente en la hepa- I
titis A en evolución. Puede observarse neutropenia, linfopenia o linfocitosis, , ,
• • •
I I

incluso con linfocitos atípicos.


O 1 ) 7
" "
""'M~

A pesar de este cuadro cl ínico característico, es más común, sin embargo, Evolución natural de la hepatitis A
la hepatitis anictérica. El tratamiento de las hepatitis agudas es sintomático,
con contro l cl ínico periódico para valorar la posible evolución a formas f ul- Epidemiología
minantes.
La distribución de la infección es mundial y se cons idera la causa más fre-
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Se entiende por hepatitis fulminante la coex istencia de encefalopatía y dis- cuente de hepatitis v iral.
minución del tiempo de protrombina por debajo del 40% en un hígado pre-
viamente sano (MIR 12-13, 40), más frecuente con la hepatitis B (sobre todo, La transmisión de la infección es por vía fecal -oral casi exclusivamente. El
sobreinfección D, e infección B por mut antes precore) y con la E en embara - cont agio ocurre de persona a persona, por ingesta de agua o de alimentos
zadas. Estos pacientes deben rem itirse a un centro de trasplante a la mayor como verduras o mariscos contaminados, y excepcionalmente por vía percu-
brevedad para instaurar tratamiento intensivo de mantenim iento e indicar tánea por la breve duración del periodo de virem ia. Su curac ión supone el
trasplante urgente (urgencia cero) cuando tienen encefa lopatía grado IHII. desarrollo de inmunidad permanente.

74
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 1 8 . Hepatitis víricas

Particularidades clínicas • ADN polimerasa (ADNp). Es la enzima encargada de la rep licación y


reparación del ADN -VHB.
Aunque, como se ha comentado previamente, la cl ínica de la hepatitis aguda
vírica es similar con cualquiera de los virus, existen algunas pecul iaridades En la infección aguda por el VHB, el primer marcador que aparece es el
específicas de cada uno de el los. En la infección por VHA es muy frecuente AgHBs, que lo hace antes de que se eleven las transaminasas y permanece
la diarrea al final del periodo de incubación. La mayoría de las infecciones de elevado durante toda la fase de sintomatología clínica. Tras la infección,
VHA, sobre todo en niños, son subcl ínicas. Sin embargo, cuando la infección puede evolucionar de dos formas:
se produce en un adult o, es más probable que sea sintomática. Ocasional- 1. Curación. Desaparecerá el AgHBs. Una vez que se negativiza el AgHBs,
mente, la hepatitis por VHA puede seguir un curso bifásico (empeoram iento aparecen los anticuerpos anti-HBs, que permanecen de forma indefi-
tras mejoría previa). También, de forma ocasional, puede dar lugar a cuadros nida y que son los anticuerpos protectores que evitan que el paciente
de colestasis intensas y prolongadas, pero que al fina l acaban reso lviéndose. se pueda reinfectar de nuevo. Ocasiona lmente, algunos pacientes (5%)
La infección no evoluciona a la cron ificac ión. que se curan de una hepatitis B aguda no desarrollan anti-HBs.
2. Cronificación . Si el AgHBs permanece en suero más allá de 6 meses tras
Diagnóstico la infección, se considera infección crónica.

El diagnóstico de infección aguda por VHA se hace mediante la detección Independientemente de que la infección evolucione a la curación o a una
en suero de la IgM anti-VHA. La detección de IgG anti-VHA es indicativa de infección crón ica, 1-2 semanas después de la aparición del AgHBs, se mues-
infección pasada e inmunidad permanente. La detección del AgVHA y del tran los anticuerpos anti-HBc (que indican que ha habido contacto con el
ARN -VHA no se utiliza en la práctica clínica. v irus); durante los primeros 6 meses después de la infección aguda, estos
anticuerpos son predominantemente de l tipo IgM, y posteriormente son de
Profilaxis (T.bl. 42' tipo IgG. La IgM anti-HBc es un marcador imprescind ible para hacer el diag-
nostico de infección aguda por VHB.

Indlcad6n El AgHBe, que informa sobre la repl icación vira l, se detecta desde el comienzo
Generales • Higiene Siempre de la enfermedad, apareciendo poco después del AgHBs. En casos de cura -
• Aislamiento entérico ción, habitualmente desaparece el AgHBe, para aparecer posteriormente los
• Control de aguas anticuerpos anti-HBe. La persistencia del AgHBe más de 8-10 semanas debe
hacer sospechar t ambién que la infección se va a cron ificar. No es infrecuente
Inmunoprofilaxis Pasiva (inmunoglobulina Contactos domésticos íntimos
que el anti-HBe desaparezca pasados unos años desde la infección aguda.
inespecífica)
Activa (vacuna inactiva) • Viajes a zonas endémicas RECUERDA
• d homosexuales • AgHBs es el primer marcador serológico que aparece e
• Hepatopatía crónica indica presencia del virus.
• Riesgo lKupadonal • AcHBs indican inmunidad, salvo en las mutantes de escape.
• ADVp· • AcHBc tipo IgM indican infección aguda y son imprescin-
• ADVP: adicto adrogas por vía parenteral dibles para el diagnóstico de la misma .
Profilaxis de la hepatitis A • AgHBe indica repl icación.

RECUERDA El ADN -VHB es el marcador serológico que informa más direct amente acerca
Para el VHA: de la actividad replicativa del VHB. Su positividad se asocia a inflamación
• Inmunoprofi laxis pasiva: inmunoglobulina inespecífica. hepática. Aparece en las primeras etapas de la hepatitis aguda, y en los casos
• Inmunoprofi laxis activa: cepa VHA inactiva. de evolución favorable, desaparece del suero antes que el AgHBe y, por
tanto, también antes que el AgHBs (Figura 84 V Figura 85).

ALT
Infección por el VHB
7°OTr--------------~~--------------,
AgHSs
Virologia 600 t~==;=;::::===;¡"===:;:=.=:::::==~
1I
AgHSe
500 +L----~~~----J L------~~~----~
Anti · HSe

El VHB contiene en su nucleocápside una molécula de ADN como materia l AON-VHS


genético. Asimismo, está constituido por múltiples proteínas que conforman
la envoltura y la nucleocápside. Entre éstas cabe destacar las siguientes: 300
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• AgHBs (antígeno de superficie). Es la proteína principal e indicativa de


200
la presencia del virus.

• AgHBe. Se puede encontrar en el suero de los pacientes infectados de 100 l~-+--:--+_:::::::::::;==:;:==;:::=::;:::::=:;:


forma a islada, es un marcador cualitativo de replicación viral.
• AgHIk. Se puede encontrar de forma a islada en el núcleo de los hepatoci- o 12 26 36 48
tos, pero nunca de forma aislada en e l suero de los pacientes infectados;
en e l suero sólo se puede ha llar formando parte de la partícula completa. Evolución natural de la i nfección por el VHB

7S
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DIGESTIVO

rash) . El 1% aproximadamente de las hepatitis agudas por v irus B aca ban

Sfntomas desa rrol lando una hepatitis fu lminante.

GPT Anti-HBc
Su histología se ca racteriza por hepatocitos en v idrio esmerilado e inmuno-
tinción positiva pa ra AgHBc (MIR 13-14, 51).

Diagnóstico
Anti-HBs
AgHBs
.. El d iagnóstico se establece en referencia al estudio de los marcadores seroló-
AgHBe gicos que se han vist o previamente. Es imprescindible la presencia de la IgM
"
ADN Anti-HBe anti-HBc para hacer el diagnóstico de infección agu da por VHB. Los m arcado-
res serológicos de la infección por VHB son (Tabla 43):
• AgHBs. Antígeno de superficie del VHB. Su persist encia más allá de 5 meses
o 1 2 3 5 6 12 24 sugiere cron ificación de la infección. Indica presencia actual del vi rus.
Exposición • Anti-HBs. Anticue rpos f re nte al antígeno de superfi cie del VHB. Indican
infección pasada con desarro llo de inmunidad.
Evolución serológica del VHB • AgHBc. Antígeno eore del VHB. Sólo detecta ble en los hepatocitos.
• Anti-HBc. Anticuerpos frente al antígeno eore del VHB. Su positividad
Cepas mutantes indica contacto con el virus. IgM anti-HBc: indica infección aguda; IgG
anti-HBc: sugiere infección pasad a o presente desde hace tiempo.
En los últimos años se han descubierto vari as cep as mutantes del VHB. Las • AgHBe. Antígeno "e" del VHB. Su pre senci a, si persi ste más allá de la fase
más importantes son las mutantes precore y mutantes de escape. La cepa aguda, es sugestiva de cron ici dad con capacidad replicativa del VHB.
mutante precore (o ce pa AgHBe negativa), present a una mutación que • Anti-HBe. Anticu erpo f rent e al antígeno "e" del VHB. Marcador de sero-
impide la expresión del AgHBe en el suero. Los pacient es infectados por esta conversión y d isminución de la infectividad en portad ores.
cepa pueden ten er infecciones crónicas por VHB que, aun estando en fase
replicativa, y por tanto teniendo AD N-VHB en su suero, no tienen AgHBe y,
sin embargo, tien en su anticuerpo. Esta cepa pu ede coexistir con la cepa AdlBc AcHBc
AgHBs AdlBs AgHBe AcHBe
salvaje en un mismo ind ividuo, pu ede surgir como una mutación de aqué- IgM IgG
lla o puede infectar de m anera primaria a un paciente. Da lugar a infeccio- Hepatitis aguda + + + +
nes crónicas por VHB más agresivas y que respon den peor al interferón . Al
d iagnóstico, un terc io de ellos ya presentan cirrosis. Tan sólo el 9% presenta
Hepatitis 8 + + + +
crónica AgH8e
remisión espontánea.
positivo
Las cepas mutantes de escape pre sentan la mutación en la reg ión que cod i- Mutant!' pre(ore + + + +
fica la síntesis del AgHBs y que escapan a la acción neutralizant e de los anti- Portador inactivo + + +
cuer pos inducidos por dicho antígeno (AcHBs). de la hepatitis 8

RECUERDA Hepatitis 8 + + +
curada
• AgHBe negativo y ADN -VHB positivo indica cepa mutante
precore. Vacunación +
• AgHBs positivo YAcHBs positivo ind ica mutante de escape. Marcadores serológicos de ta infección por el VHB
(MIR 15-16, 7Si MIR 10-11, 40)
Epidemiología
Evolución y pronóstico
Los mecanismos de t ransmisión son básicamente t res:
1. Percutánea o parenteral. Puede ser a través de transfusiones de san- De todas las infecciones agudas por VHB, el 75% aproximadamen te son
gre, derivados sangu íneos o contacto con material contaminado. infecciones subclínicas, y un 25% son in fecciones cl ínicas; de estas últimas,
2. Sexual. un 1% desarrol lan hepatitis fulminante con una alta morta lidad. Tras la infec-
3. Perinatal. Sobre t odo durante el parto. Este riesgo ocurre en mujeres ción aguda pu eden pre sentarse diferentes evoluciones (Figura 86).
que se infectan de hepatitis B en el último t rimestre y en los hijos de
mujeres con infección crón ica por VHB (con mayor riesgo si están re pli-
cando, es decir; con AgHBe positivo y carga v iral alta). Es muy impor- Hepatitis aguda Hepatitis aguda
tant e este mecanismo de transm isión, pues el riesgo de cron ificac ión de en adultos en nlnos
la in fección cuando se adquiere en este periodo neonat al es muy alto
¡ t ¡ t
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(90%).
95% Curación LS% (¡onifica J 10% Curación 9O%Cronifica

Particularidades clínicas I
t t
70-90% 1(H Q%
Las manifestaciones clínicas de la hepatitis B no difieren de las que se o bser- Portador inactivo Cirrosis
van en las hepatitis causadas por otro s agent es etiológicos, aunque la fre-
cuencia de manifestacione s extra hepáticas es mayor (poliartritis asimé t rica, Evolución tras infección aguda por eL VHB

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De los pacientes que desarrollan una infección crónica, tan solo el 1% anua l Indicaciones (Figura 87)
aclara el AgHBs. Estos pacientes con hepatopatías crónicas por VHB tienen
riesgo de desarrollar ca rcinoma hepatocelular relac ionado con la integración RECUERDA
del genoma vír ico en los hepatocitos. Este riesgo es mayor si la infección
Para el VHB:
com ienza a edad temprana. • Inmunoprofi laxis pasiva: inmunoglobulina específica.
• Inmunoprofilaxis activa: vacuna recombinante.
Profilaxis
Se basa en tres pilares: Infección crónica por el VHB
1. Medidas higiénicas generales. Ta les como no compartir con un indivi-
duo infectado úti les de aseo persona l; usar preservativos en relaciones La infección crónica por VHB se diagnostica cuando el antígeno de superficie
sexua les ... (AgHBs) permanece en suero por más de 6 meses con anti-HBc IgG.
2. Inmunoprofilaxis pasiva. Se realiza con inmunoglobulina específica
anti -VHB (lgHB), que se debe administrar intramuscularmente en indi- Tratamiento
viduos susceptibles tras una exposición al VHB; también a los recién
nacidos de madres portadoras en las primeras 12 horas tras el naci- La infección por el VHB es dinámica con fases replicativas y no replicativas
miento. basadas en la interacción entre el virus y el huésped.
3. Inmunoprofilaxis activa. Se rea liza actua lmente con vacunas recombi-
nantes que se administran en 3 dosis a los O, 1 Y 6 meses por vía intra- Determ inar la fase en que se encuentra un paciente es fundamenta l para la
muscular en el deltoides. Tras ésta, se detectan niveles protectores de toma de decisiones terapéuticas, pues, salvo en situaciones particulares,
anticuerpos (anti -HBs > 10 mUl/ml) en más del 90% de los adultos y del sólo se plantea el tratamiento en el caso de encontrarse con una hepati·
9S% de niños y adolescentes. tis crónica replicativa. Esto es así porque en los adultos, la mayor parte de
las hepatitis agudas por el VHB se curan sin necesidad de tratam iento. Por
La inmunogenicidad es menor en inmunodeprimidos (40 -60%). En caso otro lado, los fármacos dispon ibles actuán sobre la repl icación viral, por lo
de no respuesta, está indicado repetir la pauta de vacunación comp leta. que en casos de no estar replicando el virus, no se lograría ningún beneficio
Estudios a largo plazo demuestran que la memoria inmuno lógica perma - pautándolos.
nece al menos 12 años después de la vacunación, brindando protección al
sujeto, aunque los titu las de anti -HBs sean bajos o indetectables, de modo En la evolución de una hepatitis crónica, es posible encontrarse con dife-
que un contacto accidental con el virus produc iría una respuesta de dicha rentes fases. Para referirse a ésta s se utiliza distinta terminología, como se
memoria con incremento del nivel de anticuerpos neutralizantes. Por ello, describe a continuación:
no se recomiendan las dos is de recuerdo de forma rutinar ia, salvo en los • Infección crónica por el VHB: se refiere a aquellas fases en las que el
que hayan perdido los anticuerpos anti -HBs, inmunocomprometidos o en VHB, a pesar de estar presente, no está produciendo daño hepático (es
personas inmunocompetentes con riesgo alto de infección (p. ej., perso- decir, no hay necroinflamación por lo que las transaminasas están nor-
nal sanitario). ma les, ni fibrosis).

Tipos Indicadón
Preexposición Vacuna • Niños: universal
• AdulllM de allo riesgo: inmunodeprimidos, hemodiálisis, riesgo laboral, convivientes infectados
Vacuna + IgHB • Recien nacidos de madre AgHBs (+)
• Contacto sexual
Exposltl6n percutánea de Infectado

¡ ¡
No vacunado Vacunado
¡
Anti-HBs

Poslexposición Vacuna ¡ ¡ ¡

IgHB·
• e Desconocido
'"
¡ 1
Repetir Repetir

~I
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I
'"
Nada
e
Dos is refuerzo
(MIR 11-12, 197)

-lgHB: inmunoglobulina P5pecífic.a anti-VHB


Indicación de p rofi la)(is en la hepatitis B (MIR 16-17, 128)

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DIGESTIVO

• Hepatitis crónica por el VHB: fases en las que el virus está repl icando El tratamiento está indicado si los valores de ALT están elevados, los va lores
y produciendo a su vez daño hepático (transaminasas elevadas, con de ADN -VHB son superiores a 2.000 UI/ml V existe al menos actividad necro-
necroinflamación en las biopsias y progresión de la fibrosis). inflamatoria y/o fibrosis moderada (por biopsia o elastografia).

A su vez, cada una de éstas se d iferencian según e l estado del AgHBe Los tratamientos de los que se dispone actualmente han demostrado su eficacia
(Figura 88). en las fases de hepatitis crónica AgHBe positiva y negativa, cuando el hígado está
sufriendo necroinflamación. Sin embargo no está indicado en las fases de infec-
ción crónica AgHBe negativo (ya que los fármacos actúan sobre la replicac ión, y

~ A9 H8e $ = fase inmunotolerante


en esta fase no hay replicac ión) ni AgHBe positivo (aunque tienen ADN elevado,
no hay daño hepático, aunque se trata por consenso a los mayores de 30 años
por su mayor riesgo de progresar a fase de hepatitis crónica con la edad).
Ag HBe 8 = portadOf Inac:t ivo

Existen dos tipos de fármacos aprobados para el tratam iento de la hepatitis


AgH Be E& = cep<l Sillv<lje crón ica B: los interferones pegilados (interferón pegilado a -2a), y los aná lo-
Hep~t;tis trónic~ replic~t i v<l gos de nucleósidos (Iam ivudina, telbivudina y entecavir) y los análogos de
A<}HBe 8 = mut<lnt e reCOte nucleótidos (adefovir y tenofovir).

Fases de la hepatitis B Los objetivos a alcanzar durante el tratamiento son:


• El objetivo ideal es la pérdida persistente de AgHBs, con o sin aparición
RECUERDA de anti-HBs. Ello comporta la remisión de la actividad de la enfermedad
V mejora el pronóstico a largo plazo.
• Infección" no daño hepático --Jo t ransamin asas norma les
• Hepatitis crónica" necroinflamación --Jo t ransamin asas • En pacientes AgHBe positivo la seroconversión persistente a anti-HBe es
alt as un objetivo satisfactorio.
• En pacientes AgHBe positivo en los que no se consigue la seroconver-
sión, V en los AgHBe negativo, el objetivo es mantener niveles indetec-
Durante la evolución, se pueden desarrollar diferentes fases de la hepatitis, tables de ADN -VHB.
aunque no necesariamente consecutivas:
1. Infección crónica HBeAg positivo (fase de inmunotolerancia): se trata Normas clínicas para decidir
de pacientes generalmente jóvenes que han adqu irido la infección en el quién debe tratarse con antivirales
periodo perinatal. Se caracterizan por una v irem ia muy elevada, a pesar
de lo cual tienen escasa o nula necroinflamación en la biopsia hepática La edad del paciente, la gravedad de la lesión hepática, la posibilidad de res-
y, por tanto, transaminasas norma les. puesta terapéutica y la gravedad de los efectos secundarios debe cons ide-
2. Hepatitis crónica HBeAg positivo (por la cepa salvaje): cuando se ini- rarse antes de in iciar el tratamiento (Figura 89).
cia la respuesta inmunológica en un intento de control de la infección.
La viremia sigue siendo elevada, pero también se elevan las transami- Indicación de tratamiento
nasas (denotando presencia de necroinflamación), por el ataque inmu- de hepatitis B AgHBe (+)
nológico, en el intento de el iminar la infección. En este intento puede
lograrse la negativización de AgHBe y aparición de anti-HBe, conocido • AgHBe (+) con ADN·VHB > 2.000 Ul/ml:
como seroconversión anti-e. De este fenómeno pueden surgir cual - Transaminasas norma les: no trat ar, seguim iento cada 3-6 meses.
qu iera de las dos siguientes situaciones: Transaminasas xl -2 veces lo normal: se puede realizar elastografia
3. Infección crónica HBeAg negativo (portador inactivo): en la que se ha o biopsia hepática; si en éstos se objetivan fibrosis o necroinflama-
logrado inhibir la replicación vira l. Se define por tener AgHBs, AgHBe ción al menos moderadas, se decide tratam iento.
negativo con AcHBe positivo, la viremia no es detectable o lo es en Transaminasas xl veces lo normal: en este caso se indica trata -
pequeña cantidad « 2.000 UI/ml) y tienen transam inasas normales. No miento.
presentan necroinflamación.
4. Hepatitis crónica HBeAg negativo (mutación a la variante precore): se Existen dos opciones de tratam iento en estos pacientes:
diagnostica si persiste la viremia elevada (ADN positivo) a pesar de tener 1. Con buen perfil de respuesta a interferón: peg -IFN 48 semanas.
AgHBe negativo. En este caso se mantiene el daño hepático con riesgo 2. Con ma l perfil de respuesta a interferán: tenofovir o entecavir hasta
de progresión a cirrosis. seroconversión anti-e, más un periodo de 11 meses de consolida -
s. Infección por el VHB resuelta : después de una infección aguda que se ción.
resuelve, o más raramente en la evolución a largo plazo de un portador
inactivo del VHB, los pacientes pierden el AgHBs, desarrollan AcHBs que Indicación de tratamiento
confiere la inmunidad (MIR 07· 08,10). de hepatitis B AgHBe (-)


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Las fases descritas en el curso de la infección por el VHB tienen una clara AgHBe (-):
implicación terapéutica. La indicación de tratamiento es similar a la de ADN -VHB < 2.000 UI/ml:
los pacientes AgHBe positivo V AgHBe negativo (mutante precore), y debe , Transaminasas norma les: no hay que tratar.
basarse en la combinación de tres cr iterios: > Transaminasas> 1 vez lo norma l: plantear tratamiento según
• Valores de ALT. elastografía o biopsia hepática. si en éstos se objetivan fibro-
• Niveles de ADN -VHB. sis o necroinflamación al menos moderadas, se decide trata -
• Lesión hepática valorada por biopsia hepática y/o elastografía. miento.

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ADN -VHB > 2.000 UI/ml:


, Transamin asas normales o menos
de 2 veces lo normal: planteartra -
• Igura 89
.~----------------------------- Hepatitis crónICa 6

tam iento según fibroscan o biop- ¡ ¡


sia hepática. AgHBe (+) AgHBe (-)
, Transamin asas x2 veces lo normal:
I I
se ind ica tratamiento.
ADN ADN
I I
Existen dos opciones de tratam iento en estos ¡ ¡ ¡ ¡
pacientes: < 2.000 > 2.000 < 2.000 > 1.000
l. Con buen perfil de re spuesta a interferón:
peg -IFN 48 seman as.
I I I I
Vig ilar ALT ALT ALT
2. Con mal perfi l de respuesta a interferón:
tenofovir o entecavir de forma indefinida. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡
Normal > xl LSN Normal Alta < xl LSN > xl LSN
Peculiaridades de cada fármaco
I I I ¡ I
Interferón pegilado Vig ilar Tlatar Vigilar Según biopsial Tratar
elastografía

El tratam iento con interferón pegilado (peg-


¡ ¡ I ¡
Interferón Ente<:avir Entecavir Interferón
IFN) tiene las ventaj as de la duración finita de
o tenofovir o tenofovir
su administración, la ausencia de resistenc ias indefinido
y mayor posibilidad de pérdida de AgHBs. Los
principales inconvenientes son su util ización por Algoritmo de tratamiento de la hepatitis B crónica (LSN: límite superior de la normalidad)
vía subcutánea y los frecuentes efectos secun-
darios. TenDfovir

Está contra indicado en pacientes con enfermedades neurológicas o psiquiá- El tenofovir es un análogo de nucleótido con actividad contra VHB y VIH. Pre-
tr icas graves, enfermedades autoinmunitarias o citopenias. También lo está senta alta eficacia y bajas re sistencias, por lo que se considera tratam iento
en pacientes con cirrosis hepátic a descompensada. de primera línea en la actualidad.

Los factores pred ictores de buena respuesta se exponen en la Tabla 44 y los Lamivudina
efectos secundarios más habitua les en la Tabla 45.
La lam ivudina es un aná logo de nucleósido. Dada su limitada eficacia y las
Tabla 44 altas resistencias, no se considera a d ía de hoy tratamiento de primera
Predictores de buena respuesta allFH línea.

• Niveles bajos de ADN-VHB Adefovir dipivDXilo


• Niveles elevados de ALT
• VIHnegativo
Análogo de los nucleótidos. Tampoco se cons idera, en la actualidad, trata-
• Mujeres
m iento de primera línea.
• Corta duradan de la enfermedad
Predictores de buena respuesta al interferón en la hepatitis crónica B Telbivudina
(MIR OS-O!i, 9j

La telbivud ina es un análogo de nucleósido. Superado por otros antivirales,


Tabla 45 no se considera tratamiento de primera línea (MIR 15-16, 106).
Aparid6n Frecuentes (dosis-dependiente)
Pre<oz (1 .' semana) Fiebre, mialgias, cefalea, astenia, anorexia, náuseas Situaciones especiales
Tardío (> 1.' semana) Adelgazamiento, alopecia, initabilidad, depresión
• Cirrosis hepática . Descompensada: se trata siempre. Compensada: se
medular, depresión, enfermedad tiroidea
trata si tiene carga viral detectable. Los fármacos de elección a día de
autoinmunitaria
hoy son entecavir y tenofovir.
Efectos adversos del interferón
• Pacientes VtH. Los pacientes VIH positivos co infect ados por el VHB
poseen un mayor r iesgo de evolución a cirros is y de desarrolla r hepato-
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Entecavir carcinoma. Se recom ienda que la mayoría de los pacientes co infectados


se traten al mismo tiempo para el VIH y el VHB. Tenofovir combinado
El entecavir (ETV) es un análogo de nucleósido que produce una inhibición con emtricitabina o lamivudina, asoci ad os a un tercer agente activo con -
selectiva de la repl icación del VHB. tra el VIH, son los fármacos más indicados.
• Coinfecció n por el VHD. IFN es el ún ico fármaco que se ha mostrado
Actua lmente se considera uno de los tratamientos de primera línea por sus efectivo en suprimir la replicación del VHD.
bajas re sistencias. • Hepatitis aguda VHB fulminante. Con entecavir o tenofovir.

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su valor en determinar la necesidad de tratamiento antiviral (MIR 11-12, 29).


Sin embargo, a d ía de hoy está siendo sustituida por la elastografía hepática,
Infección por el VHC ya que aporta una med ición no invasiva del grado de fibrosis hepática con
buena correlación con la biopsia (que sigue siendo el gold standard).

Virología Su histología se caracteriza por folículos linfoides en los espacios porta, daño de
ductos biliares, presencia de cuerpos apoptóticos y esteatosis macrovesicular.
El virus de la hepatitis e (VHC) es un virus ARN con 6 genotipos principales.
Estos genotipos condicionan una d iferente gravedad y una distinta respuesta Evolución y pronóstico
al tratamiento. El genotipo más frecuente es el 1, y en España el lb.
La infección por VHC se cron ifica en el 80% de los casos y un 20-3S% desa-
Epidemiología rrol larán cirros is. Existe una fuerte asociación entre el hepatocarcinoma y
el VHC Cuando aparece un hepatocarcinoma en una infección crón ica por
La transmisión del VHC es esencialmente parenteral. La transmisión mater· VHC, habitualmente lo hace sobre un hígado cirrótico, aunque puede hacerlo
natetal al neonato vía vertical es inferior a l 5%, siendo los factores re lacio- antes. El riesgo de cáncer es mayor si el paciente es AgHBs positivo y si con-
nados la carga v iral de la madre y la coinfección por el VIH. Las relaciones sume alcohol (MIR 11-12, 30).
sexuales suponen un porcentaje menor del 3%. No obst ante, el grupo más
importante de pacientes infectados por VHC no tiene ningún factor de RECUERDA
riesgo conocido y se desconoce el mecanismo de transmisión.
El cr ibado de la infección por VHC no está ind icado en toda
la población, sólo en aquél las de riesgo.
Particularidades clínicas
Las manifestaciones clínicas de la hepatitis aguda por VHC suelen ser más leves Profilaxis
que las producidas por otros virus hepatotropos. La mayoría de los casos son
asintomáticos. El aspecto más alarmante de la infección por VHC es su alta No se recomienda hacer profilaxis postexposición con inmunoglobulinas (Ig)
tendencia a la cronificación. Entre las manifestaciones extra hepáticas que sur- tras una exposición accidental ni existe vacuna frente al VHC Se deben reco-
gen en la infección crónica destacan: crioglobu li nemia tipo 11, glomerulonefritis mendar medidas para evitar la transmis ión parentera l.
membranosa y membranoproliferativa, porfiria hepatocutánea tarda.
RECUERDA
Diagnóstico En el VHC:
• No se recomienda inmunoprofi laxis pasiva con gammag-
Diagnóstico de la infección crónica por el VHC lobul ina.
• No existe vacuna para inmun ización activa.

Se basa en la determinación de los anticuerpos contra el VHC mediante técnica


ELlSA y su posterior confirmación con la determinación del ARN del VHC sérico Infección crónica por el VHC
por técn ica de reacc ión en cadena de la polimerasa (PCR), en al menos 2 oca-
siones separadas por al menos 6 meses. El ARN del VHC sérico indetectable, El nivel de transaminasas no se corre laciona con la actividad histológica de
determinado en 2 ocasiones consecutivas, en pacientes con serología positiva, la enfermedad. Ocasionalmente, el nivel de transaminasas puede ser norma l
descarta la existencia de una infección activa (MIR 09-10, 34) (Tabla 46). durante periodos prolongados de tiempo y el paciente puede tener virem ia
e inflamación activa en la biopsia. Lo más frecuente es que estos pacientes
RECUERDA tengan un curso insidiosamente progresivo, permaneciendo clínicamente

El diagnóstico suele hacerse en fase crónica y se realiza me- asintomáticos muchos años o incluso décadas, a pesar del daño hepático
d iante la detección del anticuerpo anti-VHC avanzado. La remis ión espont ánea es extremadamente rara.

Tratamiento
Tabla 46
AcVHC ARN-VHC Interpretaa6n Indicación
+ + Infección aguda ocrónica por VH( (dependerá del contexto clínico)
Recientemente han aparecido nuevos fármacos activos frente al VHC, los
+ Resolución ofalso positivo del test de cribado antivirales de acción d irecta (AAD) (M IR 11-12, 207).
+ Infección aguda muy precoz
(no ha dado tiempo a la síntesis de anticuerpos) Todos los pacientes con una hepatitis crónica por VHC deben ser cons iderados
candidatos a t ratamiento antiviral independientemente de su grado de fibrosis.
Ausencia de infección
Diagnóstico de la hepatitis e
Fármacos
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Diagnóstico histológico Actua lmente se d ispone de var ios nuevos fármacos activos frente al VHC con
de la infección crónica por el VHC d istintos mecanismos de acción. Por el momento no se d ispone de estudios
que hayan comparado los diferentes regímenes entre ellos, por lo que en
Biopsia hepática. La obtención de una muestra de tej ido hepático se ha con- varios genotipos se ofrecen varias alternativas de tratamiento igualmente
siderado muy recomendable, dada la cantidad de información que aporta y vá lidas, escogiéndose la pauta bajo cr iterios médicos y económicos.

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Como norma general, ninguno de éstos se debe administrar en monoterapia Genotipos 1 Y 4


(MIR 12-13, 41). Se han valorado d iferentes combinaciones de ellos con resul-
tados muy favorables en cuanto a respuesta y en cuanto a to lerancia, presen- Se plantean los sigu ientes reg ímenes:
tando efectos secundarios leves, de fácil contro l con tratamiento sintomático. • Ombit asvir + Parit aprevir/Ritonav ir + Dasabuvir (en el genotipo 4 se
prescinde del dasabuvir). Regla mnemotécnica: "Combo PARDO".
La duración del tratam iento es de 12 semanas en la mayor parte de los pacientes, • Elbasvir + Grazoprevir.
aunque en casos seleccionados con predictores de buen pronóstico de respuesta, • Sofosbuvir + Ledipasvir.
se ha acortado a 8 semanas, mientras que en los de mal pronóstico (cirrosis, fra- • Sofosbuvir + Daclat asvir.
caso a tratamientos previos), pueden llegar a precisar hasta 24 semanas. • Sofosbuvir + Ve lpatasvir.
• Sofosbuvir + Simeprevir (subóptimo en el genotipo 1).
Ocasionalmente se recomienda la adición de ribavirina (RBV) al régimen
terapéutico establecido, aunque se debe individualizar en función de las Genotipos 2 Y 3
características y to lerancia del paciente (sobre todo induce anem ia).
Actua lmente, el 3 es el genotipo con peores tasas de respuesta viral sostenida.
Los fármacos AAD y las combinaciones disponibles actualmente se resumen Por este motivo, con más frecuencia que otros genotipos, precisan t ratamientos
en la siguiente t abla (Tabla 47) (MIR 13-14, 42). de 24 semanas y/o asociar ribav ir ina. Las opciones para ambos genotipos son:
• Sofosbuvir + Daclatasvir.
Tabla 47 • Sofosbuvir + Ve lpatasvir.
M&anismo de acci6n (lnhibldores de) Genotipos que trata • Sofosbuvir + Ribavirina (subóptimo).

Protl'asa (NS3/4A) NSSA NSSB


Monitorización del tratamiento
ParitaPREVI R/Ritonavir + DmbitASVIR + DasaBUVIR " 4
GrazoPREVIR + ElbASVIR Durante el tratamiento con los AAD no existen reg las de parada, comple-
"4
tándose siempre la pauta prevista, salvo la aparición de efectos secundarios
ledipASVIR + SofosBUVIR "4 graves que obliguen a su suspensión. Lo más re levante es la valorac ión de la
DadatASVIR + SofosBUVIR Pangenotípico respuesta v iral sostenida a las 12 semanas tras la finalización del tratamiento.

VelpatASVIR + SofosBUVIR Pangenotípico


Situaciones especiales
GlecaPREVIR + PribentASVIR Pangenotípico
VoxilaPREVIR + VelpatASVIR + SofosBUVIR Pangenotípico • Cirrosis. En la compensada se mantienen las m ismas pautas. En la descom-
pensada (Child B o C) evitar los inhibidores de la proteasa (NS3/4A). Intentar
Paritaprevir/Ritonavir + Dasabuvir + Dmbitasvir = "Combo PaRDO"
siempre asociar ribavirina si el paciente lo to lera.
Fármacos AAD y sus posibles combinaciones
• Pacientes en lista de espera de trasplante. Siempre que sea posible es
recomendable dar el tratamiento antes del trasplante para evitar la reinfec-
Estrategia terapéutica (Figura 90) ción del injerto. Sin embargo, en pacientes con muy mala función hepática
(MELD> 18-20) es preferible administrar el tratamiento tras el trasplante
En la toma de decisiones terapéuticas se d ispone de varias opciones, siendo debido a la alta tasa de complicaciones.
lo más relevante para la decisión de la combinación más apropiada el estudio • Coinfectados V1H/VHC. Con las mismas indicaciones y pautas que en los
del genotipo. Sin embargo, en algunas ocasiones especiales hacen descartar monoinfectados.
algunas de las comb inaciones: • Quimioterapia. El presentar infección por VHC no aumenta de forma signi-
• En caso de insuficiencia renal severa: el sofosbuvir está contraindicado. ficativa el riesgo de hepatitis agudas graves durante la quimioterapia, por lo
• En caso de insuficiencia hepática (Child B o C): se contraindican los inhi- que no es necesario retrasarla pudiéndose posponer el tratamiento antivi-
bidores de la proteasa (NS3/4A). ral tras su fina lización.
• Hepatitis aguda C. Ante la alta tasa de cronificación se debe considerar el
tratamiento en estos pacientes. Aunque se desconoce la mejor pauta y dura-
ción de tratamiento, se plantean tratamientos con sofosbuvir comb inado con
• EllxIsvir + Grazoprevir
un inhibidor NS5A (Iedipasvir, daclatasvir o velpatasvir) durante 8 semanas.
o
• Combo "PaRDO" • Resistencia o fracaso a tratamientos con AAD: en caso de fracaso a cua lquiera
o de las comb inaciones anteriores, se utiliza la comb inación SofosblNir + Vel-
Genotipos • Sofosbuvir + Ledipasvir
,,+ patasvir + Voxilaprevir como rescate, salvo que haya alguna contraindicación.
± Ribavirina
Pangenot ipicos
Dadatasvir
Sofosbuvir +
I o
Velpatasvir ± Voxi laprevir
Infección por el VHD
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Genotipos Glecaprevir + Prib<!ntasvir


",
Sofosbuvir + Ribavi rina (s ubóptimo) Virología
El VHD es un virus ARN defectivo que necesita de la colaboración de l VHB
Esquema resumen de las opciones terapéuticas
para ser infectante y patógeno (MIR 15-16, 54). El VHD puede aparecer

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simultáneamente con el VHB (coinfección By D) o infectar a una persona Epidemiología


con una infección crón ica por VHB (sobreinfección O) (MIR 07-08, 229)
(Figura 91). La infección por VHD se transmit e por las mismas vías que el VHB. Es endé-
mico en algunos países como en los mediterráneos.

Particularidades clínicas
_ _ _ _---' AgH65

En la coinfección By D pa rece que e)(iste un discreto aumento del riesgo de


hepatitis fulminante. En cambio, la evolución a la cronicidad es la misma que
ARN-YHD anti-HD totallgM para la B sola, curándose la mayor parte de los casos tras la infección aguda.

En la sobre infección D, la probabilidad de fal lo hepático grave aument a hasta


¡mli-HO 19M
un 20%, con alta mortal idad acompañante. La cronificación en la sobreinfec-
Hepatitis ción es prácticamente del 100%.

Diagnóstico
El d iagnóstico de la infección por VHD se hace en re lación al estudio de los
.. . . . . . . . .... . . . - . . . . . . . . . marcadores del virus B y virus D; en la coinfección se encontrará la IgM anti-
. _--.... .
o 1 2 , , S 6 7 8 9 10 11 12
HBc y en la sobreinfección la IgG anti-HBc.

Meses
Profilaxis
Coinfección por VHB-VHD
La profila)(is se realiza vacunando a los individuos susceptibles frente al virus B. En
Los marcadores de los que se dispone para el estudio de la infección por VHD son: pacientes infectados crón icamente por el VHB no existe ninguna forma de inmu-
• HD-antígeno. En la infección aguda se puede encontrar durante un noprofila)(is frente al virus D, y la prevención iría dirigida a evitar las e)(posiciones.
breve periodo de tiempo en el suero de los pacientes infectados, pero
nunca en la infección crónica. Infección crónica por el VHD
• ARN ·VHD. Se puede encontrar en el suero de los pacientes infectados,
siempre que haya replicación tanto en infección aguda como en la crónica. La infección crónica por VHD es más grave que la infección crónica sólo por
• Anticuerpos anti· HD. Se observan tanto en la infección aguda como en la VHB, evolucionando a cirrosis hasta un 50% en 5-7 años. En cuanto al trata-
crón ica; en la infección aguda son en títulos bajos y predominantemente de m iento, el objetivo es la erradicación tanto del virus de hepatiti s D como del
tipo IgM. En la infección crón ica se encontrará en títu los altos, y son tanto de hepatitis B. El único medicamento recomendado para el tratamiento de la
de tipo IgM (siempre que haya replicación) como de tipo IgG (Figura 92). infección por VHD es el interferón, con baja tasa de respuesta. Una vez conse-
guida la errad icación del virus D, debería tratarse el VHB.
RECUERDA

En la infección por VHD, a diferencia de la infección por VHB,


la presencia de IgM antiNHD no implica necesa riamente in-
fección aguda.
Infección por el VHE

Virología
o Ag HD
El virus de la hepatitis E (VHE) es un v irus ARN sim ilar al VHA. Se pueden
ARN-VHD observar tanto anticuerpos de tipo IgM como de tipo IgG anti -VHE. Los an ti-

anti-HD tota l cuerpos IgM caen rápidamente después de la infección aguda, desapare-
ciendo en pocas semanas.

Epidemiología
anti -HD IgM El mecanismo principal de transmisión es fecal -ora l, pa reciéndose al VHA. Aun-
que están descritas epidemias probablemente por contaminación del agua, e)(is-
ten también casos esporádicos y aislados (por ingesta de carnes poco cocinadas).
. ... ... .. . . . . . .. . .. .
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. . .. . .. . .. . .. .. . ... ... . . .. . .. ... . Los brotes epidém icos de hepatitis E se han dado en pa íses poco desarrollados.

Particularidades clínicas
o 1 2 3 , S 6 7 8 9 10 11 12
La infección por VHE ocurre sobre todo en jóvenes-adultos, dando lugar a un
Meses
cuadro de hepatitis co lestásica. Quizás lo más llamativo es el riesgo de hepa-
Sobreinfección por VHB titis f ulminante en un 1-2% de los casos, en general, pero que puede subir

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 1 8 . Hepatitis víricas

hasta el 20% en el caso de inf ección en mujeres embarazadas, sobre todo si En la Tabla 48 se e)(ponen, a modo de resumen, las características de los
están en el tercer trimestre del embarazo, con una alta mortal idad. No evo- dif erentes tipos de hepatitis víricas.
luciona a la cronicidad en inmunocompetentes. Sí se ha descrit o algún caso
de cronic idad en inmunodeprimidos.
,/ MIR 16-17, 128
,/ MIR 15-16, 54, 75, 108
Diagnóstico ,/ MIR 13-14, 42, 51
,/ MIR 12-13, 40, 41
El d iagnóstico de infección aguda por VHE se hace med iante la detección ,/ MIR 11-12, 29, 30, 197, 207
en suero de la IgM anti-VHE. La detección de IgG anti -VHE es indicativo de ,/ MIR 10-11, 40
infección pasada e inmun idad permanente. ,/ MIR 09-10, 34
,/ MIR 08-09, 9, 19
Profilaxis ,/ MIR 07-08, lO, 229

La prevención de la inf ección por VHE va encaminada al control sanitario de


agua y al imentos, t al y como ocurre en el VHA.

Tabla 48

Genoma úonlddad Mecanismo de transmisión Anticuerpos Caracterfsticas

VHA "N No Fe<al-oral • IgM: agudo • Muy cole5tásica


• IgG: cu ración • Corto periodo de viremia

VHB .oN Si • Parenteral • Ac HBc: contacto • A50cia artriti5


• Sexual • AgHBs: presencia • Mayor lasa de cronicidad en la infancia
• Vertical • AgHBe: replicación

VHe "N Si • Desconocido AcVHC • Elevada lasa de cronicidad


• Parenteral • Mejor mélodo diagnóstico PCR ARN-V HC

VHD "N Si • Parenteral • IgM: agudo Coinfecci6nhobreinfección con VHB


• Sexual • IgM ± IgG: crónica
• Vertical

VHE "N No Fe<al-oral • IgM VHE: agudo Allo porcentaje de FHF en gestante5
• IgG VHE: cu ración
Tabla resumen de las caracteristicas de los diferentes tipos de hepatitis víricas

Ideasclave
,/ El AgHBs indica presencia en el organismo del virus, mientras que los ,/ Los Ac anti -VHC no reflejan protección, sino contacto. La confirmación
AcHBs ind ican inmunidad. de su presencia se hace con el ARN -VHC.

,/ El AgHBc no se detecta en sangre. Los AcHBc indican contacto del pa - ,/ Hay que recordar que la infección aguda por VHB y VHO es co infección.
ciente con el virus, bien recientemente (Ac de tipo IgM) o hace tiempo Infección crón ica VHB más infección aguda VHD es sobreinfección.
(Ac de tipo IgG).
,/ El tratamiento de la hepatitis crónica B es con interferón a o antivirales
,/ El AgHBe y el AON -VHB son marcadores de replicación. En caso de que (tenofovir, entecavir).
AgHBe sea negativo y AON -VHB sea positivo, se trata de la cepa mutante
precore.
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DIGESTIVO

Paciente de 25 años, adicto a drogas por vía parenteral, que acude al 1) Infección por el virus de la hepatitis C.
hospital por presentar astenia, ictericia V elevación de transaminasas 2) Infección por el virus de la hepatitis B.
20 veces superior a los valores normales, siendo diagnosticado de he- 3) Enfermedad de Wilson.
patitis. Se realiza un estudio serológico para virus con los siguientes 4) Déficit de (l,-antitripsina.
resultados: anticuerpos anti -vi rus C: positivo. IgM anticore del virus B:
negativo, antígeno HBs positivo; AON del virus B negativo. IgM antivirus RC: 1
D positivo, IgG anti-citomegalovirus: positivo, IgM anti-virus A: negativo.
¿Cuál de los diagnósticos que a continuación se mencionan es el más Una mujer de 29 años, VIH positiva, adicta a la heroína por vía intraveno-
probable? sa, presenta astenia intensa de 2 semanas de evolución. Se le objetivan
unas transaminasas con valores 6 veces superiores al límite alto de la nor-
1) Hepatitis aguda B sobre un paciente con hepatitis C. malidad. AgHBs positivo, IgM anti-HBc negativo y anti -HD positivo. Ante
2) Hepatitis aguda e en un portador de v irus B. este patrón serológico, ¿cuál es su diagnóstico?
3) Hepatitis aguda CMVen un paciente portador de virus C y B.
4) Hepatit is aguda por sobreinfección o en un paciente con hepatitis By C. 1) Hepatitis D crónica.
2) Hepatitis B aguda.
RC: 4 3) Coinfección por VHB y VHD.
4) Sobreinfección por VHD en un portador de AgHBs.
Paciente de 29 años, con datos histológicos de hepatitis crónica en la
biopsia hepática y los datos analíticos siguientes: GOT y GPT 2 veces por RC: 4
encima del límite alto de la normalidad, bilirrubina 0,2 mg/dl; serología
viru s de la hepatitis B: AgHBs(-), AcHBs(+), AcHBc(+). Anticuerpos anti-vi-
rus C (+); ceruloplasmina V Cu· sérico normales. ¿Cuál es, entre las si-
guientes, la causa más probable de la hepatitis crónica?
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Fármacos e hígado

Es un temo que ha salido muy poco en el examenMIR. Han preguntldo


espeüllmffite la intoxiGlcióJ¡ ¡¡or ~racetamol.

en hipocondrio derecho, náuseas, astenia y ma lestar general. La eleva-


ción de las transaminasas comienza entre las 24-36 horas.
Mecanismos de toxicidad • Estadio 3 (72 -96 horas t ras la ingestión). Fase de mayor lesión hepá-
tica. Se alcanza el máximo de elevación de transaminasas, llegando en
ocasiones a exceder 10.000 Ul/m l. Clín icamente, puede haber ictericia,
Existen dos mecan ismos generales: encefalopatía ylo coagulop atía (lo que puede llevar al desarrol lo de un
1. Toxicidad directa. En la que la hepatitis ocurre de modo predecible, fracaso hepático fu lminante). El 25-50% de los afectados presenta con-
dependiente de la dosis, con un periodo de latencia tras la exposición comitantemente insuficiencia renal por necrosis tubular aguda.
habitua lmente corto (p. ej., paracetamol). • Estadio 4 (96 horas-14 días tras la ingestión). Los pacientes que sobre-
2. Idiosincrasia. Toxicidad individual, determ inada genéticamente, no viven a la etapa anterior entran en una etapa de recuperación cuya
dependiente de dosis. Se debe a que algunas person as forman produc- duración depende de la gravedad del compromiso inicial. Los cambios
tos tóx icos al metaboliza r el fármaco. histológicos afectan preferentemente a la zona 111 (centrolobulillar).

En el metabolismo de los fármacos intervienen una serie de var iables que Diagnóstico
pueden mod ificar su capacidad hepatotóxica, como son: edad, sexo, dieta,
embarazo, d iabetes, enfermedades renales y hepáticas. En la mayoría de los casos, el propio paciente acude a un Servicio de Urgen-
cias, dando a conocer cuál o cuáles son los fármacos consumidos, e indi-
cando la cantidad y el momento de ingestión . Se debe realiza r un estudio
ana lítico completo con estudio de f unción hepática. También se sol icitan los
niveles de paracetamol en sangre.
Toxicidad hepática por paracetamol
Hay que tener en cuenta que:
• En pacientes alcohólicos puede existir toxicidad con concentraciones
El paracetamol o acet aminofeno (N-acetil-para-aminofenol) es el agente menores de paracetamol.
ana lgésico más ampliamente usado sin prescripción méd ica. La intoxica - • En pacientes que desarrollan lesión hepática grave, se deben tener en
ción por pa racetamol se define como aquella patología inducida en e l cuenta como factores de mal pronóstico:
organismo tras la absorción de una cantidad mayor a la ind icada como Alargamiento del tiempo de protrombina.
dosis terapéutica, ya sea por adm inistración voluntaria o accidenta l. El Acidos is metabólica.
daño es secundario a la acumulación de un metabol ito hepatotóxico Deterioro de la función re nal.
altamente reactivo (conocido como N-aceti l-para-benzoquin onaimina). Hiperb il irrub inemia marcada.
Dicho met a bolito tóxico, en condiciones normales, es e liminado por e l Edad avanzad a.
glutatión. Si se agota el glutatión no puede e liminarse y se produce e l Hipoglucemia.
daño hepático.
Tratamiento
La intoxicación por paracetamol produce un cuadro cl ínico dominado ante
todo por el desarrollo de una insuficiencia hepática por necrosis oxidativa. Este El tratamiento de la intoxicación por paracetamol se basa en cuatro concep-
cuadro puede dividirse en cuatro etapas clínicas bien diferenciadas según el tos: antioxidantes, decontam inación gastrointestinal con carbón activado,
interva lo de tiempo que transcurre desde el momento de la ingestión: uso de N-acetilcisteína (NAC) y trasplante hepático.
• Estadio 1 (0-2 4 horas tras la ingestión). Generalmente, es un periodo • Antioxidantes. Dado que la toxicidad se debe a un proceso oxidativo,
latente. Los pacientes suelen encontrarse completamente asintomáticos, e l déficit de antioxidantes (como la vitamina E) agrava las lesiones
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aunque también es habitual la aparición de náuseas, vómitos y ma lestar (M IR 15-16, 36).


general. Además, puede comenzar a elevarse un indicador sensible del • Decontaminación. El uso de carbón activado está indicado en todos
comienzo de lesión hepática como son los niveles de gamma-glutami l- los pacientes que se p resentan en las primeras 4 horas tras la inges-
t ranspe ptidasa. El resto de estudios de laboratorio aún permanecerán tión, y después, si hay uso de preparados de liberación prolongada o
en sus niveles normales. ingesta simultánea de drogas que retarde n el vaciam iento gástrico. El
• Estadio 2 (24 -72 horas tras la ingestión). Los síntomas, que suponen el carbón activado adsorbe el paracetamol, disminuyendo su absorción
comienzo de la hepatotoxicid ad, son típicos de hepatitis e incluyen dolor en un 90%.

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DIGESTIVO

• NAC. Es un precursor de glutatión que previene la toxicidad por para- ,/ MIR 15-16, 36
cetamol (M IR 11-12, 201). La máxima eficacia de la NAC se produce ,/ MIR 14-15, 42
cuando se usa dentro de las primeras 10 horas de la ingest a, re duciendo ,/ MIR 11-12, 201
,/ MIR 09-10, 33
la hepatotoxicidad del 50% a l 5% y la mortal idad global de l 8% a l 0%.
Sin embargo, el uso más tardío también ha resultado ser beneficioso
a través de mecanismos anti inflamatorios y
antiox idantes. Por este motivo, debe admi-
nistrarse a todos los pacientes independien-
temente del tiempo que haya transcurrido
desde la ingesta de l fármaco.
Hepatocanalicular Am oxici li na-c lavu 1á nico
Durante el tratamiento con NAC pueden apa- (citólisis + colestasis) (MIR 14-15, 42)
recer náuseas, vóm itos y reacciones anafilac-
toides cutáneas. Otras reacciones más graves Colesta.sls
Canalicular Anabolizantes
(como broncoespasmo, angioedema e hipo- (solo colestasis) (MIR 09-10, 33)
tensión) son menos habituales; se presentan
más frecuentemente durante la primera dosis Antibióticos: isoniacida
y con la velocidad ráp ida de infusión.
Citóllsls Antiepilépticos
• Trasplante hepático. En caso de daño hepá-
tico irreversible, es el tratam iento de elección.
Productos de herbolario

Nitrofurantolna

Tipos de toxiddad
Hepatitis autolnmunitaria-like
{ Minociclina
Toxicidad hepática (predominio)
Abrosls - ••- Metotrexato
por otras sustancias
Macrovesicular Tetraciclinas
Esteatosls
{
Prácticamente cualqu ier fármaco tiene potencial Microvesicular Ácido valproico
tox icidad hepática. Las más comunes se resu-
men en la Figura 93. La mayoría se producen por
Granulomas __ Fenitolna, alopurinol, sulfamidas
efecto idiosincrásico, y generalmente con una
mayor tendenc ia a un perfi l de marcada cit óli-
siso Sin emba rgo, hay algunas excepciones que Tamoxifeno, amiodarona
inducen con frecuencia marcada co lestasis. Otras
pueden incluso simular una hepatitis autoinmita-
ria por producir una reacción inmunoalérgica.
Principales tipos de toxicidad y fármacos más frecuentes

,/ La intoxicación por paracetamol es la causa medicamentosa más f re- ,/ El antídoto, la N-acetilcisteína, es especialmente eficaz en las primeras
cuente de hepatitis fulm inante. horas tras la ingestión.

,/ Recuerde que, en alcohól icos, puede aparecer incluso con dosis tera - ,/ La amoxici lina-clavulánico produce toxicidad hepática idiosincrásica fre -
péuticas (incluso con 2 g). cuentemente con predominio colestásico (hepatocanalicular).

Casosclínicos
En un paciente alcohólico, sin evidencia alguna de compromiso hemodi- 3) Hepatitis isquémica aguda.
námico, que desarrolla insuficiencia hepática aguda tras una semana de 4) (ngesta accidental de metanol.
cefalea inespecífica, tratada con analgésicos comerciales, un valor de GPT
(ALT) mayor de 8.000 UI/I debe suger ir : RC:2
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1) Obstrucción completa de la vía bi liar principal.


2) Toxicidad por acetaminofeno (paracetamol).

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Hepatitis autoinmunitaria

Es untemo en el que se debe repilSilr someromenle las heJlalitis autúin munitarias,


espeüllmente la serolú<¡íoyel diagnóstico.

otras hepatopatías y la presencia de aut oanticuerpos en el suero de estos


pacientes.
Concepto
Para establecer el diagnóstico se ha propuesto un sistema de puntua-
ción que eva lúa datos clínicos, bioquímicos, serológicos e h istológicos,
La hepatitis autoinmunitaria (HAI) es una hepatopatía necro inflama- así como la eficacia del tratam iento con cort icoides.
taria crónica y progresiva de etiología desconocida, mediada por una
reacción inmun itaria frente a autoantígenos hepatocitarios (receptor de En el estudio analít ico estos pac ientes presentan hipergammaglobuli-
asialogl icoproteína) en el contexto de un t rastorno de inmunorregula- nemia po liclonal de tipo IgG.
ción. Afecta a ambos sexos V a todas las edades, pero es mucho más
prevalente en la muj er. Es más frecuente en la raza blanca y en pobla - La clasificación de la HAI en función de los distintos patrones de au t oan-
ciones europeas. ticuerpos ha facilitado e l manejo de estos pacientes (Tabla 49).

RECUERDA Actua lmente se d istinguen dos tipos de HAI según presenten autoanticuer-
El caso cl ínico de una hepatitis autoinmunitaria se planteará pos ANA y/o AML (tipo 1) o anti-LKM -1 vio anti -LC·1 (tipo 2) (Tabla 50).
en una mujer, en la que se descartan otras causas de hepati-
tis V se dan títulos de algún autoanticuerpo (puede tener al- Tabla 49
guna otra enfermedad autoinmunitaria como antecedente).
• Antinudeares (ANA)
HAI tipo 1
• Antimúsculo liso (AML)
Tiene un curso fluctuante y heterogéneo, lo que determina la variabili -
• Anti-LKM- l
dad de sus manifestaciones clínicas . La hist oria nat ura l de est a enferme- HAI tipo 1
• Anticitosol hepático 1
dad demuestra que se trata de una hepatopatía potencialmente grave y
de mal pronóstico en los pacientes no tratados, que evoluciona a cirro- Autoanticuerpos y clasificación de ta HA1
sis e insuficiencia hepática. Es habitual que se asocie a otros trast ornos
inm unológicos, conformando un proceso sisté m ico. Las enfermedades Tabla 50
más frecuentemente relacionadas son la tiroiditis, la d iabetes mellitus HAI tipo 1 HAI tipo 1
tipo 1, la enfermedad celíaca, los trastornos reumatológicos y la colitis
ulcerosa. Autoanticuerp<ls ANA,AML Anli-LKM-l , anti-LC-l

Edad de presentación Cualquier edad Infancia yadultos


jóvenes

Sexo Mujeres (75%) Mujeres (95%)


Clínica Distribución Mundial Mundial, rara en EE UU
geográfica

Clínicamente los pacientes pueden estar asintomáticos, evidenciar síntomas Gravedad Variada Generalmente grave
inespecíficos como asten ia V, en algunos casos, puede presentarse como un
fallo hepático fulm inante. Fracaso Raro Frecuente
del tratamiento

Recidiva Variable Frecuente


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tras tratamiento

Diagnóstico Tipos de HAI

El d iagnóstico diferencial de las enfermedades autoinmunitarias hepáticas


El diagnóstico se lleva a cabo tomando como referencia los datos clínicos, hay que rea lizarlo fundament almente con la cirros is biliar primaria (CBP) y la
la hipergammaglobulinemia, las alteraciones histológicas, la exclusión de co langitis esc1erosante primaria (CEP) (Tabla 51, Vídeo 7).

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DIGESTIVO

Tabla 51

Mujer: hombrl' 4:1 9:1 1:2 Tratamiento


Alteraciones analítim GOl, GPT GGT, FA GGT, FA
predominantes
Elevación Ig IgG IgM IgG,lgM El objetivo del tratamiento de la HAI es la normal ización bioquímica completa,
la resolución histológica de la actividad necroinflamatoria, la remisión de la sin·
Autoanticuerpos ANA, AMl, AMA p-ANCA
tomatología cl ínica y evitar recidivas de la enfermedad. Se indica tratamiento
anti-lKM-' , anti-lC-'
cuando existe clínica, elevación de transaminasas, hipergammaglobulinemia
Histología • Hepatitis interfase Destrucción Lesión fibrótica
y daño histológico. El tratamiento de inicio recomendado son los esteroides,
• Afe<tación conductos biliares conductos biliares
uti li zados solos o en dosis menores, asociados a azatioprina, disminuyendo así
periportal
los efectos secundarios y la frecuencia de recaídas. Existen algunos pacientes
Colangh>grafía Normal Normal Dilataciónl que no responden al tratamiento estándar; son tratamientos alternativos dis-
I'stenosis conductos
ponibles la ciclospor ina, el tacrolimus, el micofenolato mofeti lo, la 6-MP y el
biliares
rit uximab, entre otros (MIR 14-15, 226). En esta d ios terminales, el trasplante
Diagnóstico diferencial de la HAI
hepático es una opción. Como enfermedad que puede evolucionar a cirrosis,
tiene r iesgo de degenerar en hepatocarcinoma.

PREGUNTAS ,/ MIR 14-15, 226

MIR

Ideasclave
,/ El diagnóstico de HAI incluye criterios serológicos, histológicos, clínicos
y de exclusión de otras hepatopatías.

,/ Hay que recordar que los ANA son típicos de la HAI tipo 1 Y los an-
ti -LKM -l de la HAI tipo 2.

CEP ,/ El tratam iento de elección incluye cortico ides en monoterapia o com -


binados con azatioprina.
Diagnóstico diferencial entre HAIICEP/CBP

Casosclínicos
Mujer de 47 años, obesa con hipertensión, diabetes e hipercolesterolemia y Varón de 70 años, es remitido al especialista de aparato digestivo desde
fumadora de 1 paquete/día, acude al servicio de Urgencias por cuadro agudo su médico de Atención Primaria, por cuadro de varios meses de evolución,
de disartria V hemiparesia-hemiplejia de hemicuerpo izquierdo. Es ingresada que cursa con dificultad para la deglución de carne y también de agua,
en servicio de Neurología con el diagnóstico de accidente cerebrovascular acompañado de dolor torácico ocasional V pérdida de 6 kg de peso. ¿Qué
agudo. A las 24 horas, se diagnostica de neumonía aspirativa presentando prueba diagnóstica ofrecería a este paciente en primer lugar?
tos con cada una de las degluciones líquidas, pero no cuando come carne.
Respecto al cuadro clínico de la paciente, señale el enunciado incorrecto: 1) Estud io radiológico con contraste.
2) Manometría esofágica de alta resolución.
1) En el tratamiento puede Que sea necesario la colocación de sonda na- 3) Endoscopia digestiva alta.
sogástrica. 4) Tomografía computar izada toracoabdomina l.
2) Es conveniente la rea lización de una manometría esofágica preferente.
3) Present a una disfagia faringoesofágica. RC:3
4) El estudio radio lógico con contraste puede ser útil para el diagnóstico.

RC: 2
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Trastornos asociados
al consumo de alcohol

En este tema h.ly que aprender a remn()(ef un caso típiCO de hepatitis aguda
a1cohóli{a.

El espectro de lesiones hepáticas producidas por el alcohol es muy var iab le.
Está en relación, sobre todo, con la cantidad diaria de alcohol consumido
y el tiempo de consumo de éste. Por otra parte, existe una susceptibilidad
ind ividual que exp lica e l por qué solamente un 1S-20% de los a lcohólicos
desarrollan cirrosis. Las mujeres pueden tener daño hepático por a lcohol con
un consumo menor que los hombres (20 g/d ía en la mujer y 40-80 g/d ía en
el hombre). Se distinguen varios patrones anatomopatológicos que muchas
veces coexisten (Figura 94).

- O trO!"
.llc:o h6liu

,,,
,
~ -,

Espectro de la enfermedad hepática por alcohol

~[J<' [J
Esteatosis hepática alcohólica Corte histológico de esteatosis hepática

Se produce por acumulación de trig licéridos en forma de grandes gotas de


grasa en las células de l parénquima hepático (macroesteatosis), sobre todo
en las zonas centrolobulil lares. Esteatohepatitis alcohólica
Es la lesión hepática más frecuentemente encontrada, se considera ben igna V
reversible con el cese del consumo de alcohol. Se suele diagnosticar con prue- En este caso, aparte de la presencia de esteatosis, se asoc ia infiltrado infla-
bas de imagen, como una ecografía (hígado brillante" hiperecogén ico). En la matorio en las biopsias, sobre todo a expensas de neutrófi los. Aunque los
biopsia, que sería la prueba diagnóstica defin itiva, se apreciaría e l acúmu lo de pacientes suelen estar asintomáticos, se detecta en las pruebas de labora-
grasa en los hepatocitos, aunque sin presencia de inflamación ni fibrosis, por torio una elevación de las transam inasas que indica la presencia de dicha
lo que las transam inasas suelen estar normales o mín imamente e levadas inflamación y daño hepatocelular.
(Figura 95).
Aunque la historia clínica es fundamenta l (se debe preguntar por hábitos
Deben contemplarse otras causas de esteatosis hepática no a lcohólica en e l tóxicos), es frecuente necesitar, para llegar al diagnóstico, comprobar la
d iagnóstico diferencial, fundamentalmente, la obesidad y la diabetes mel li- existencia de datos analíticos sugestivos de consumo crónico de alcohol:
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tus tipo 2. • Macrocitosis (VCM elevado).


• Elevación de GGT.
Se considera que el depósito de grasa hepático contribuye a la resistenc ia • AST > ALT.
insulínica, siendo la esteatosis hepática parte de l síndrome metabólico (por
esto, muchos pacientes con esteatosis hepática tienen t ambién, además de El tratamiento se basa en el cese del hábito alcohó lico. Si continúan con e l
d iabetes, hiperlipidem ia e hipertensión arterial). El tratamiento consiste en consumo activo, la inflamación mantenida aumenta e l riesgo de desarro llo
suspender el a lcohol y mantener una diet a sana. de fibrosis y progresión a cirrosis hepática.

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DIGESTIVO

Hepatitis aguda alcohólica

Es una degeneración de las células hepáticas que aparece en pacientes con


hepatopatía crónica por consumo de alcohol a consecuencia de una exacer-
bación en el consumo.

La clínica debuta con síntomas inespecíficos (propios de las fases iniciales de


cua lqu ier hepatitis aguda) como hiporexia, asten ia, molestias abdominales,
náuseas ...

Tras estos síntomas in iciales, presentan dolor en e l hipocondrio derecho (la


marcada inflamación hepática genera hepatomegalia que distiende la cáp-
sula hepática), ictericia y fiebre. También, por la inflamación se produce una
d ificu ltad para e l paso del flujo venoso portal, con lo que se pueden presen-
tar compl icaciones propias de la hipertensión portal (incluso en ausencia de
datos de cirrosis previa), como ascitis. En casos graves, se puede desarrollar
una insuficiencia hepática grave, con encefalopatía Vcoagulopatía, así como
síndrome hepatorrenal, con elevada morta lidad (MIR 13· 14, 94).
Degeneración hialina de Mallory
En cuanto a los datos de laboratorio, destacan:
• Hematológicos: leucocitosis, anemia y trombopen ia.
• Datos de consumo alcohólico crón ico.
• Marcadores de insuficiencia hepática: elevación de bilirrubina. Disminu- Gravedad (Maddreyl
ción de la albúmina. Alterac iones de la coagulación.
• Datos de mal nutric ión (por elevado catabolismo V baja ingesta): hipo- Grave leve/Moderado
proteinemia, a lteraciones ión icas.
¡
El diagnóstico definitivo es histológico (biopsia hepática), donde se observa Corticoides Nutrición
Abstinencia
necrosis centrolobu lillar con infi ltrado de neutrófilos agudos (a diferencia de
la vírica, donde hay linfocitos y fibrosis pericel u la r, pe ris in usoida I y perivenu-
lar) (Tabla 52). Los cuerpos de Mallory son agregados de material amorfo, Tratamiento de la hepatitis aguda alcohólica
eosinofílico, perinuclear (Figura 96) muy sugestivos de hepatopatía alcohó-
lica (aunque no son específicos). RECUERDA
Todo paciente alcohól ico que suspende el consumo de alco-
Tabla 52 ho l debe recibir tratamiento (benzodiacepinas) para evitar
H!patitis vfrica H!patitis alcoh6lica la de privación.

• D!!Ieneración balonizante • Degeneración hialina de Mallory


• Infiltrado inflamatorio linfocitario • Cuerpos de Councilman (apoptóticos)
• Alteraciones portales y periportales • Infiltrado inflamatorio de PMN
• Alteraciones centrolobulillares
(perivenulares)
Cirrosis alcohólica
Diagnóstico diferencial entre hepatitis aguda virica
y hepatitis aguda alcohólica Es e l estadio fina l de la enfermedad hepática por a lcohol con complicaciones
equivalentes a las de otras causas de cirrosis, con mismo tratamiento. El pro-
El índice empleado para evaluar la gravedad de una hepatitis alcohólica es e l nóstico depende de si el paciente deja de beber o no.
índ ice de Maddrey (basado en el tiempo de protrombina y e l valor de bi lirru-
bina) que permite discriminar los casos graves. En situaciones de hepatopatía termina l, y si el paciente deja de beber, está
ind icado el trasplante hepático.
El trat amiento general consiste en la abstinencia absoluta de alcohol, admi-
nistración de suplementos nutricionales V vitamínicos, incluso precisando Las diferentes a lterac iones hepáticas producidas por el alcohol se resumen
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ocasiona lmente nutrición enteral por sonda o parenteral. en la Figura 98.

En cuanto al tratamiento farmacológico, el ún ico que ha demostrado


aumento de la supervivencia (aunque sólo a corto plazo), son los corticoi-
PREGUNTAS
des, que están indicados exclusivamente en los casos graves, puesto que su
pauta supone un aumento de l riesgo de infecciones potencialmente morta- MIR
les (Figura 97).

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición 21 . Trastornos asociados al consumo de alcohol

, Ictericia
Hlgado
nodular
- -_o Cirrosis , Astenia IHialina de Malloryl
, Hiporexia Hepatitis aguda
• Dolor HCD • alcohólica • AP
{ I Necrosis + PMN I
• Fiebre
Ecograffa • Ascitis
(Hlgado brillante) l' VCM, t GGT,
AST>AlT

Macroesteatosis
Asintomático -~•• Esteatohepatitis - -•• AP _ +
Inflamaci ón
Asintomático
y analltica normal - -•• Esteatosis

Patologías secundarias al consumo de alcohol (HCO: hipocondrio derecho)

,/ En la hepatopatía alcohólica, recuerde q ue la GOTjAST es mayor que la ,/ En la hepatitis alcohól ica se prod ucen sín tomas generale s comunes a
GPT/AlT. otras hepatitis agu das, asociando tipicame nte ictericia V asciti s (incl uso
sin hipertensión portal previa), con desarrollo de coagulopatía y ence-
,/ la hiali na de Ma llory es m uy sugesti va de hepatopatia alcohólica, pero falopatia en los caso s más graves.
no específica.

,/ la estea toh epati ti s no alcohólica es un d iagnósti co de exclu sión, en au-


sencia de otra s etiología s, en pacientes generalmente obesos, con sín-
drome met abólico, hiperlipidem ias, entre ot ros.

Casosclínicos
Varón de 54 años de edad con antecedente de abuso de alcohol que re- 1) Necrosis centrolobu lillar con infiltrado polimorfonuclear. Hepatitis agu -
fiere abstinencia desde hace 2 años. Ha mantenido relaciones sexua les de da alcohólica.
riesgo en el último año V ha tomado en el último mes un ciclo de amoxi- 2) Infiltrado linfocitario periportal. Hepatitis aguda B.
cilina por faringoamigdalitis. Acude a Urgencias por ictericia y malestar 3) Necrosis lobulil lar con daño biliar. Toxicidad por fármacos.
general. En la explora ción fís ica destaca tempe ratura de 37,6 oC, con he- 4) Fibrosis y nódu los de regeneración. Cirrosis hepática.
pa tomegalia dolorosa. Se realiza un análisis con leucocitos 17.000/mm';
Hb 12 g/di; VCM 104 fI ; AlT 178 Ul/I; AST 354 Ul/ I; bilirrubina 7 mg/dl; Re:1
GGT 670 Ul/ I; FA 230 UI/ 1. Se le realiza una biopsi a hepática . ¿Cuál de los
siguientes hallazgos y diagnóstico le parece el más probable?
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Cirrosis

H.ly que prestar ate nción a las características generales. como la clínica, etiología,
diagnóstico (reíUerde el potrón típico histológiCO) y pronóstico (clasilicacic\¡¡ de
Child-Pugh y MELD).

La cirrosis es un proceso difuso caracterizado por fibrosis y conversión de


la arquitectura normal del hígado en nódulos estructura lmente anormales
(nódulos de rege neración). La ci rros is es la consecuencia morfológica y la vía Clínica (MIROS-OO, 2)
final común de diferentes trastornos (Figura 99).

La clínica de los pacientes con cirrosis depende de si ésta se encuentra


compensada o descompensada y de la causa de la cirrosis. Los pacientes
con cirrosis compensada pueden estar completamente asintomáticos y no
presentar ninguna alteración ana lítica. Los pacientes con cirrosis descom-
pensada pueden presentar a lguna de las grandes complicaciones, como
hemorragia digestiva a lta por varices, ictericia, ascitis, e ncefa lopatía, perito-
nitis bacteriana espontánea, sepsis o hepatocarcinoma.

En cuanto a la exploración física, pueden presentar un tinte ictérico, arañas


vasculares (Figura 100), o eritema palmar (Figura 101). En los a lcohólicos
es frecuente la contractura del Dupuytren, hipertrofia parotídea, gineco-
mastia y dist ribució n feminoide de l vello. Es habitua l encontrar hepatome-
ga lia y puede aparecer esplenomega lia.

Cirrosis hepática

_L"n

Etiología y valoración funcional

La va loración funciona l de la cirrosis se expresa habitualme nte mediante la


clasificación de Ch ild. Para calcularlo, se otorga 1, 2 o 3 puntos e n func ión
de los valores de cada parámetro y se suma el tota l de puntos. Se considera
que e l paciente es Child A si tiene 5-6 puntos, Child B si tiene de 7 a 9 puntos
y Ch ild e si tiene más de 9 puntos (Tabla 53).

Tabla 53
Parámetro , punto 2 puntos ] puntos
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Encefalopatía No existe Grado 1-11 Grado III-IV


Ascitis Ausente ligera Atensión
Arañas vasculares
Bili rrubina (mg/dl) <1 1.3 >3
Albúmina (gil) > 3,5 2,8a3,5 < 2,8
En cuanto a los datos de laboratorio, dependen obviamente de lo avanzado de
Prolrombina >50% 30-50% <30% la enfermedad, pero se pueden encontrar a lteraciones de la bioquímica hepá-
Valoración funciona l de la cirrosis (clasificación de Child) tica como aumentos de las transam inasas, que no suelen ser muy e levados y

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 22 . Cirrosis

con una GOT superior a GPT; las enzimas de co lestasis suelen est ar elevadas estud io hemodinámico mediante cateterización de las venas supra hepáticas
en las cirros is bil iares. En el proteinograma en fases avanzadas, suele verse para la medición del gradiente de presión venosa hepática (un valor m ayor
una disminución de la albúmina con un aumento policlonal de las gammaglo- de 5 mmHg se considera hipertensión portal).
bulinas. También se aprecian alteraciones de la coagulación por disminución
de la síntesis de factores hepáticos, aumento de la actividad fibr inolítica, sig-
nos de hiperesplen ismo como trombopen ia o leucopenia, hipocolesterolemia
en ci rros is no bil iares, e hipercolesterolemia en las bil iares, y las alterac iones
de laboratorio dependientes de la causa etiológica específica. Pronóstico

En la cirrosis compensada, la supervivencia a los 5 años es del 90%, mientras


que en la descompensada, la supervivencia es tan sólo de l 10%.

Un índ ice pronóstico con marcada aceptación es el MELD. Es un sistema de


puntuación basado en la bilirrubina, cre atinina e INR; siendo peor a mayor
puntuación. A partir de 15 puntos se plantea la ind icación de trasp lante
hepático.

Tratamiento

Eritema palmar No existe ningún tratam iento que mod ifique claramente la historia natura l
de la cirros is. Éste va dirigido a las complicaciones que la enfermedad pre-
sent a. En general, el paciente con cirros is no compl icada no requiere nin-
gún tratam iento, salvo en aquellos casos en los que la cirrosis resulte de una
enfermedad que requiere un tratamiento específico como, por ejemplo, la
Diagnóstico enfermedad de W ilson. Actualmente, en todos los casos y en situación ter-
minal, es posible la rea lización de trasplante hepático si no hay una contra-
ind icación.
El método de referencia para el diagnóstico es la biopsia hepática (fibros is
hepática junto con nódulos de regeneración), aunque por el riesgo de com-
plicaciones (hemorrágicas, fundalmentalmente) se reserva para casos dudo-
sos. El diagnóstico, habitualmente se re aliza con datos indirectos obten idos
PREGUNTAS I .1 MIR 08-09, 2
por ecografía (h ígado de contorno irregular, d ilatación de la porta, espleno-
mega ria, circulación colateral. .. ) y por las alteraciones analíticas descritas. En MIRA
casos de dudas de la presencia de hipertensión portal, se puede rea lizar un .~

.1 La clasificación de Chi ld-Pugh se resume en BATEA: tres parámetros .1 El índice MELD incluye la bil irrubina, creatinina e INR; es el índice utili-
analíticos que informan acerca de la f unción del hepatocito (bil irrubina, zado para indicar el trasp lante hepático.
albúmina y tiempo de protrombina) y dos parámetros clínicos (ascitis y
encefalopatía).
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Complicaciones
de la cirrosis

Es un temo imJXlltmtísimo y muy preguntado del que priocipolmente SI' deben


l1"Iisor las con5e{uerxias de la hipertensión portal. De las ~ariC!'s esofágicas hay
que recordar el trata miento agudo de la hemorrag ia y las profilaxis pri maria
yse(undaria. De la ,n itis, es convenie nte centrarse en la semiología di.lg nóstica
y el algoritmo de tratamiento, así {()fTlO en el diagnóstico y tr<l1a miento agudo
yprofi láctico de la Jl!'ritonitis b.Jeteriana espont1nea (PBE). De la ence[¡lIopatía,
ellratamie!lto general. El trasplante heJlático es un terna del que han JIf1'guntado
ocasionalmente, ye!l el que hay que centrarse en las indiGlciones
ycontraindicaciones.

En la cirrosis hepática hay un aumento del flujo porta l por vasod ilataci6n
de la circulación esplácnica y sistémica (por med iadores vasodilatadores
Patogenia de la hipertensión portal aumentados como prostagland inas, ó)(ido nítrico ... ). La resistencia a l flujo
(Figura 102, Vídeo 8) portal se produce sobre todo a nivel sinusoida l y presinusoida l (se puede
encontrar cata logada como ambas). La res istencia al flujo tiene un compo-
nente fijo, condicionado por la distorsión de los vasos por los nódulos cirró-
La presión en el sistema portal es el producto del flu jo por la resistencia. En ticos y la fibros is, y un componente variable deb ido a la acción de sustancias
la cirrosis hepática (la causa más frecuente de hipertensión porta l [HTP]) la vasoactivas, sobre todo, la endotelina-l.
pre sión portal aumenta porque lo hacen ambos componentes.

Cltro .I,
, Consecuencias de la hipertensión portal
I ¡
T1ff'SISltf\(I~ llf,,"IISlfn(li
fluj. p.,ul irt.nolu
, , Depend iendo de l lugar de obstrucción, la HTP se clasifica en prehepática o
¡ ¡ ¡ ¡ presinusoid al (trombosis de la porta, esquistosomiasis), posthepática o post-
1 ",..,Ion r Gri dJtntt d e I YoIulMn sinusoidal (síndrome de Budd-Chiari) o hepática (cirrosis). Las colaterales
1 fluJ. poru l
slnuJG d.1 plfslón port.I imli,l tfut~ portosistémicas tienen una alta resistencia, por lo que habitualmente todo
¡ I I el flujo esplácn ico va a través de la porta (Figura 103).

""' .. Col. l,,",II..,


1.,.,1(." ,)
A.rtivaoOn $lftml"
nfilfoho,mon il......
¡ V,n'l u ofigins
Rtt....clÓn
' - - - - - - - - - - - - - - - - - d .. lodio r I5I U1

Fisiopatología de la hipertensión portal (HTP)


y de sus principales complicaciones (varices y ascitis)

Vídeo 8

Ven. _ Itnthl<,
inttriO!

:--____ v~ htmorrolcl,¡'
I~flor
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...n. umbllK.1
fc"pllf Wtf dul.cJ
CIRROSIS H EPÁTICA
Fisiopatología de la HTP Comunicaciones portosistémicas en la HTP (MIR 12-13, 201)

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 23 . Complicaciones de la cirrosis

Al aumentar el flujo portal y la resistenc ia a su paso, se incrementa el flujo a


través de las colatera les, que se manifiestan como varicosidades en diferentes
luga res, siendo las más comunes y las de mayor relevanc ia clínica las esofá- Varices esofágicas
gicas, aunque pueden aparecer en diferentes puntos (recto, periumbilicales,
intestino ... ) (Figura 104 V Figura 105). El riesgo de sangrado de las varices es
mínimo cuando el gradiente de presión portosistémica es menor de 12 mmHg. Para la detección de varices, el método de elección es la endoscopia.

Hemorragia digestiva alta (HDA) por varices esofágicas. Es la causa de


HDA más frecuente en los cirróticos. Actualmente, incluso con un manejo
óptimo, m ás del 20% de los pacientes pueden morir después del primer epi-
sodio. Durante las primeras 6 semanas después del sangrado inicial, existe
un aumento de riesgo de resangrado, sobre todo durante los primeros días.

Entre los factores de riesgo para un sangrado inicial V recidivas, se encuen-


tran: est adio e de Chi ld, var ices grandes V varices con puntos rojos. Además
de la alta mortal idad de la hemorragia por varices, durante estos episodios
empeora la función hepática V aumenta el riesgo de infecciones como sepsis
o peritonitis bacteriana espontánea (Figura 106).

Circulación periumbilical "en cabeza de medusa"

Figura 105

Métodos para el manejo de la HDA por varices


Fármacos

Existen var ios grupos de agentes para prevenir y contro lar la HDA.

Fármacos usados para el control de la HDA aguda

• Somatostatina. Oisminuye el flujo esplácnico por una acción directa y


selectiva sobre la fibra muscular lisa de los vasos esplácnicos, y a través
de una disminución de los niveles de glucagón. No produce vasocons-
tricción sistémica. Reduce el riesgo de resangrado. Se utiliza en perfu -
sión intravenosa continua durante unos S días.
• Tertipresina. Es un derivado sintético de la vasopresina, con v ida media
más larga; es más eficaz, aunque produce más vasoconstricción sistémica.
Se administra en forma de bolos intravenosos repetidos cada 4-6 horas.
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Fármacos para prevenir la HOA por varices

• Betabloqueantes (propranolol, carvedilol V nadolol). Reducen la presión


porta l al d ism inuir el flujo sangu íneo esplácnico por vasoconstricción de
la circul ación esplácnica V sistémica al bloquear los receptores 1}1 y 132. Si
Varices en fundus gástrico y varices esofágicas en portografia se consigue disminuir el gradiente de presión a menos de 12 mmHg, no

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23 DIGESTIVO

habrá sangrado y se reducirá la mortalidad. Los pacientes con grandes Taponamiento con balón
varices son los que más se benefician. Si no se mide la presión portal, se
intentará administrar la dosis necesaria para d ism inuir la frecuencia car- Controla el sangrado al comprimir extrínsecamente las varices. Para las vari-
díaca lo más posible y siempre, al menos, un 25% (MIR 16· 17, 77). ces esofágicas se emplea la sonda de Sengstaken-Blakemore que tiene un
• Otros agentes. Los nitratos mejoran e l efecto de los beta bloqueantes, balón esofágico y uno gástrico. Este último sirve de fijación, siendo el eso-
por lo que a veces se asocian a éstos, aunque suelen tolerarse mal por fág ico e l que comprime las var ices con intención hemostática (Figura 108).
sus efectos secundarios. La adm inistración de espironolactona a pacien- Para las varices gástricas (fúndicas) se utiliza la sonda de linton que sólo tiene
tes con cirrosis sin ascitis disminuye el grad iente de presión porta l. balón gástrico (Figura 109). En un 80% de los casos controlan el sangrado,
pero la tasa de recidivas tras retirarlos es muy a lta. Se mantienen 24 horas y,
Tratamiento endoscópico excepcionalmente, 48 horas. Se util iza ún icamente cuando han fallado el tra-
tamiento farmaco lógico y endoscópico, o en situaciones de ext rema gravedad
• Ligadura endoscópica de las varices. Más eficaz y segura que la esclero- en las que no se logra la estabi lización hemodinám ica de l paciente, ya que
terapia y con menos efectos secundarios. Es e l método endoscópico de tiene muchas y graves complicaciones, como son asp irac ión pulmonar, ulce-
elección en la hemorragia activa y en e l tratamiento endoscópico profilác- rac ión esofágica, rotura esofágica, obstrucción de la vía aérea, entre otras.
tico (Figura 107, Vídeo 9)¡ (MIR 09-10, 35).
• Escleroterapia. La inyección de sustancias esclerosantes dentro de la
variz induce a una reacción inflamatoria con posterior fibros is y oblite-
rac ión. Las var ices gástricas son más d ifíciles de tratar con este método.
Aunque generalmente es bien tolerado, se han descrito múltiples com-
plicaciones: úlceras que pueden sangrar, necros is de la pared esofágica y
gástrica, mediastin itis, estenosis esofágicas, derrames pleurales.

Balón de Sengstaken-Blakemore

Ligadura endoscópica con bandas


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Balón de Linton

Shunts portosistémicos transyugulares


¡ntrahepáticos (TI PSI
El TIPS (Figura 110 y Figura 111) es una anastomosis portocava intrahepá-
Procedimiento de ligadura endoscópica de varices con bandas tica no quirúrgica, establecida por la colocación, por vía transyugu lar, de

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 23 . Complicaciones de la cirrosis

una prótesis autoexpandible entre la vena porta y la vena cava. Una de las Tabla 54
ind icaciones de su colocac ión es la hemorragia por varices refractaria a los Indlcadones