HEMORRAGIA POST PARTO

Dra. Irma Teresa Callahui Ortiz

Medico Gineco Obstetra
 Mortalidad Materna

Según la OMS 100,000 mujeres mueren en el mundo por
complicaciones del embarazo, parto y puerperio de los
cuales 99% proceden de países en desarrollo.

El 75% de las muertes maternas son debidas a 5 causas
obstétricas: Hemorragias, infección, toxemia, aborto y parto
obstruido.

La HPP es la primera causa de muerte en el mundo, siendo
la responsable de casi la mitad de MM post parto en países
en desarrollo.

En un estudio realizado en 34 DISAS en el año 2001 se
encontró 612 casos de MM.
 MORTALIDAD MATERNA

OMS
BAJA < 20 x 100,000 n.v.
MEDIA 20 - 49 x 100,000 n.v.
ALTA 50 - 149 x 100,000 n.v.
MUY ALTA > 150 x 100,000 n.v.
 MORTALIDAD MATERNA EN
AMÉRICA DEL SUR

BAJA MEDIA ALTA MUY ALTA

Uruguay Argentina Brasil Perú

Chile Colombia Bolivia
Ecuador
Paraguay

Fuente: Informe Regional OPS. Nov. 2002

EVOLUCION DE LA MORTALIDAD MATERNA
EN EL PERU
450
400 400
390
350 350
303
300 298 261
265
250
200
185
150
100
66
50
0
2015
50-55 55-60 65-70 70-75 80-85 85-90 90-95 96 2000
ODM
M. Materna 400 390 350 303 298 261 265 185 66

Fuente: Encuestas Nacionales ENDES DGE, 2015* meta ODM

 NÚMERO DE MUERTES MATERNAS
1997- 2007
800

700

600
Número

500

400

300

200

100

0
97 98 99 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
769 739 691 655 612 542 555 628 596 536 513
Años

Fuente: DGE 2007

Porcentaje Según Tipo de Muerte Materna
Año 2007
No
relacionadas
Indirecta
2%
18%

Directa
MINSA Fuente: DGE -
80%
•Las Directas resultan de complicaciones del embarazo,
parto, puerperio, de intervenciones, de omisiones o de un
tratamiento incorrecto.

•Las Indirectas resultan de una enfermedad previa al

embarazo o de una enfermedad que evoluciona y es
agravada durante el mismo.
Porcentaje de Muertes Maternas Según
Causa Genérica Año 2007

No determinado
Otro 2% Hemorragia
25% 41%

Aborto
6%

Parto obstruido
Toxemia Infección
1%
19% 6%

Fuente: DGE - MINSA

 Mortalidad Por Hemorragia Causas
2006
50

45
44

40

35
PORCENTAJE

30

25

20
17.3

15
10.25
10
6.4 6.4 6.4
4.48
5 3.2
0.64 0.64
0
Retenciónde Atonia Retención Rotura Desgarro Emb. PP DPP Inversión P. Acreta
placenta de Restos uterina Ectopico uterina

causas
Fuente: DGE
Porcentaje de Muertes Maternas Según
Momento de Fallecimiento Año 2007

Puerperio Sin datos

Embarazo
46% 1% 27%

Parto
26%
Fuente: DGE - MINSA
  Cada minuto, cada día,
muere una madre
en el MUNDO
EL 99% EN PAISES EN DESARROLLO
LA MAYORIA DE ELLAS POR CAUSAS EVITABLES
 •
NORMATIVIDAD
ESTANDARES E INDICAORES ● Manejo estandarizado
DE CALIDAD EN LA ATENCION
MATERNA Y PERINATAL ● Mejorar las competencias del
recurso humano

Manual de orientación
consejería en salud
sexual y reproductiva

APOYO PARA EL MANEJO LOCAL
O EN LA REFERENCIA
MEDICO GENERAL
1º EVALUACIÓN DE FV, ESTADO DE
CONCIENCIA Y EXAMEN CLINICO
GENERAL
2º EVALUACION OBSTÉTRICA.
3º DEFINIR SEVERIDAD DEL CASO
4º DETERMINAR CANTIDAD DE
SANGRE A TRANSFUNDIR.
5º DAR INDICACIONES MEDICAS
6º SI HUBIERA MEDICO
ESPECIALISTA: COMUNICAR Y
PRESENTAR CASO A ESTE O SINO
DEFINIR CONDUCTA: MANEJO EN
EL ESTABLECIMIENTO O
REFERENCIA .
7º HABLAR CON FAMILIARES DE LA
SEVERIDAD DEL CASO Y LA
CONDUCTA A TOMAR.
LABORATORISTA
SI EL PACIENTE VA A SER
MANEJADO EN EL
ESTABLECIMIENTO Y DE
ACUERDO A CAPACIDAD
RESOLUTIVA
TOMA DE MUESTRAS PARA :
Hb. Hto.
TC y TS
GS, RH Y Pba. Cruzada
CLAVE PARA EL MANEJO DE LAS
EMERGENCIAS OBSTETRICAS
TECNICO DE ENFERMERIA
1º ALCANZAR KIT DE CLAVE ROJA Y MATERIAL MÉDICO
REQUERIDO: SI ES QUE VA A SER REFERIDO, LLEVARLO
DURANTE EL TRANSPORTE.
2º ALCANZAR BALÓN DE OXÍGENO.
3º TENER DISPONIBLE EQUIPO DE RESUCITACIÓN
4º LLAMAR A MÉDICO ESPECIALISTA
5º PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA SOP
6º APOYO A ENFERMERA Y CUMPLIR CON INDICACIONES
MEDICAS.
2 GESTANTE O
PUERPERA CON
SANGRADO VAGINAL
ABUNDANTE
O CON PS < 60mm Hg CON SIGNOS DE SHOCK:
PALIDEZ MARCADA SUDORACIÓN PROFUSA
8 PIEL FRIA PULSO FILIFORME
OBSTETRIZ
1º SI ES GESTANTE > = 20 SEMANAS:
MONITOREO OBSTETRICO: DU, LF
NO TACTO VAGINAL.
2º SI ES GESTANTE < 20 SEMANAS :
3
VERIFICAR PRESENCIA DE RESTOS EN
VAGINA Y RETIRARLOS MANUALMENTE
HASTA DONDE SEA POSIBLE.
3º SI ES PUÉRPERA: MASAJE UTERINO
PERMANENTE: SI ES POSIBLE
BIMANUAL
4º CONTROL DE SANGRADO VAGINAL
5º COLOCAR SONDA DE FOLEY Nº 14
6º APOYO A ENFERMERA Y CUMPLIR CON
INDICACIONES
6
REGION SAN MARTIN
ENFERMERA
1º TOMAR PA SI NO ESTAN CLAROS LOS Sx.
DE SHOCK
2º COLOCAR CLNA 9%o EN C/MIEMBRO
SUPERIOR CON ABOCATH Nº 16 O 18 A
CHORRO. SI HUBIERA HAEMACEL USARLO
EN UNO DE LOS BRAZOS: SI SE TRATA DE
PUÉRPERA O GESTANTE < 20 SEMANAS
AGREGAR 30 UI DE OCITOCINA A UNO DE
LOS FRASCOS DE CLNA.
3º SI NO ES POSIBLE CANALIZAR VIA:
COMUNICAR A MÉDICO PARA QUE
CONSIDERE FLEBOTOMÍA SI ES FACTIBLE
4º MANTENER VIA AEREA PERMEABLE
5º TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA SI ES POSIBLE
6º VERIFICAR PREPARACIÓN PARA SOP
7º MONITOREO DE FV
8º TOMAR NOTA DE MEDICAMENTOS
ADMINISTRADOS
9º CUMPLIR INDICACIONES
10º VERIFICAR KIT DE MEDICAMENTOS PARA
SOP O REFERENCIA SEGÚN SEA EL CASO
LEYENDA
Actividades indispensables que deben ejecutarse
en forma obligatoria de acuerdo a orden de
prioridad el cual se indica mediante un numeral
resaltado a la derecha de cada actividad.
Actividades que se realizan en el establecimiento
donde se va a dar el manejo definitivo.
1
4
5
7
CLAVE AMARILLA
DEFINICIONES
SEPSIS: CUADRO INFECCIOSO CON DOS O
MÁS DE LO SIGUIENTE:
T>38 ºC, ó < 36 ºC, FR>20 X’, FC > 90X’
LEUCOCITOS > 12,000 ó < 4,000.
SHOCK SÉPTICO: CUADRO DE SEPSIS
ASOCIADO A OLIGURIA, HIPOTENSIÓN,
PULSO DÉBIL ó ALTERACIONES DEL SENSORIO.
OLIGURIA: DIURESIS < 400 cc/24h ó <30 cc/h.
HIPOTENSIÓN: PAS < 90 mmHg ó DISMINUCIÓN
DE 40 mmHg ó MÁS EN RELACIÓN A LA PAS BASAL.
MEDICO GENERAL
1.-EVALUACIÓN DE FV, ESTADO
DE C ONCIENCIA, EXAMEN
CLÍNIC O GENERAL Y GINECO-
OBSTÉTRICO.
2.-EVALUACIÓN FETAL SI FUERA
GESTANTE.
3.-C OMANDAR LAS AC CIONES
DEL EQUIPO.
4.-C ONSIDERAR USO DE
FUROSEM IDA DE AC UERDO
A DIURESIS.
5.- COMUNICAR AL ESPECIALISTA O DEFINIR
MOMENTO Y LUGAR DE REFERENCIA.
6.- COMUNICAR A LOS FAMILIARES
DE LA SEVERIDAD DEL CASO.
7.- DAR INDICACIONES ADICIONALES
MEDICO ESPECIALISTA
1.- PVC
2.- DEFINIR MOMENTO DE INTERV. QCA.
3.- MANEJO CON INOTRÓPICOS
4.- CONSIDERAR USO DE CORTIC OIDES
5.- CONSIDERAR REFERENCIA
MANEJO INMEDIATO DEL SHOCK
SÉPTICO GINECO- OBSTÉTRICO
TECNICO DE ENFERMERIA MINISTERIO
1.- ALCANZAR KIT DE CLAVE AMARILLA Y DE SALUD
MATERIAL MEDICO REQUERIDO
1B REGIÓN SAN MARTÍN
2.- ALCANZAR BALÓN DE O2
3.- TENER DISPONIBLE EQUIPO DE RESUCITACIÓN
4.- PREPARACIÓN DE PACIENTE PARA SOP ENFERMERA
5.- C UMPLIR INDICACIONES ADIC IONALES
1.- DE ACUERDO AL ESTADO DE CONCIENCIA GARANTIZAR
VÍA AEREA PERMEABLE, ADMINISTRAR O2 4 Lt X`CON BIG OTERA
2.- COLOCACIÓ N DE Cl Na 9%o /1000 cc : EL PRIM ER FRASCO A CHORRO,
LUEGO A 50 g t X`CON ABOCATH 18 Y LLAVE DE DOBLE VÍA.
3.- AN TIBIO TIC OTERAPIA:
2A GESTANTE O USE CUALQUIERA DE LOS DOS ESQUEMAS:
a) AMP 1 g r + CAF 1 g r + GTM 80 mg. 1A
PUÉRPERA CON DX. DE
B) CEFTRIAXONA 1gr + CLINDAM ICINA 600 mg + AMIKACINA 500 mg EV STAT.
4.- SI ES PUÉRPERA O GESTANTE < 20 S AGREGAR 30 UI DE OXITOCINA
SHOCK SÉPTICO:
AL CL Na 9 %o.
5.- RANITIDINA 50 mg EV STAT
6.- SI DIURESIS < 30 c c/h C OMUNICAR AL MEDICO
PARA CONSIDERAR FUROSEMIDA.
4B 7.- B.H.E.
4A
8.- MONITOREO ESTRICTO DE FV Y CONTROL PVC
9 .- SI T > 3 8.5 ºC . METAM IZO L 1 g r IM,
SI T< 3 6 .0 ºC . ABRIGAR.
1 0 .- TOM AR N OTA D E M EDIC AM ENTOS
ADM INISTRADO S Y VERIFICAR
PREPARACION PARA SO P
OBSTETRIZ
1.- COLOCAR SONDA FOLEY Nº 14 CON
LABORATORISTA
DE ACUERDO A LA CAPACIDAD
COLECTOR , C ONTROL HORARIO DE
DIURESIS Y TOM AR MUESTRA PARA
RESOLUTIVA:
UROCULTIVO.
2.- SI ES GESTANTE MONITOREO OBSTÉTRICO
3 Hg m o - Urea - C REATININA
TRANSAMINASAS - BILIRUBINA - TC - 2B
5 FETAL Y TOMAR MUESTRA DE SECRECIONES
PARA GRAM Y CULTIVO.
TS - PLAQUETAS - EX. COMPL. ORINA
EX. DE SEC RECIONES.
3.- SI ES GESTANTE > 20 S. EVALUAR
PÉRDID A Y CARACTERÍSTICAS DE LIQUIDO
HEMO CULTIVO - UROCULTIVO
AMNIÓTICO Y CONTROL DE LCF.
4.- CUMPLIR INDICACIONES ADICIONALES. PARA CUALQUIER ESTABLECIMIENTO
PARA ESTABLECIMIENTOS DE REFERENCIA
 PARTO
VERTICAL
PLAN DE PARTO
• 20% mujeres pierden 500ml
• 4% mujeres pierden 1.000ml
• 30% de la mujeres de nivel socio-
económico bajo padecen anemia
• 13% de la mujeres de nivel socio-
económico bajo padecen anemia severa.
SE CONSIDERA HEMORRAGIA
POSTPARTO, AL SANGRADO
MAYOR DE 500 ML A PARTIR DEL
TRACTO GENITAL
INMEDIATAMENTE DESPUÉS DEL
PARTO.

MODIFICACIÓN DEL 10% EN EL

HEMATÓCRITO O LA NECESIDAD
DE TRANSFUSIÓN DE ERITROCITOS.
Combs y Laros (1991)
demostraron que
pasados los 30
minutos :
• Aumenta la
hemorragia,
• Requiere transfusión
de sangre
• Disminuye el
Hematocrito en más
del 10%
 HEMORRAGIA HEMORRAGIA
TEMPRANA TARDIA
• Atonía uterina
• Retención de restos
• Retención de placenta placentarios
• Retención de restos • Endometritis
placentarios
• Subinvolución uterina
• Laceraciones o
hematomas del tracto • Subinvolución del sitio
genital de implantación
placentaria
• Inversión uterina
• Retorno anormal de la
• Coagulación menstruación
intravascular
diseminada • Pólipo placentario
 CUADRO CLINICO

• Pérdida profusa de sangre por vía

vaginal
• Taquicardia
• Hipotensión
• Palidez
• Alteraciones de la conciencia
• Oliguria
• Shock hipovolémico
• Colocar vía endovenosa con
catéter Nº18
• Administrar ClNa 9 o/oo 1000 cc
con oxitocina 30 UI a LX gotas
por minutos
• Monitorización clínica
• Solicitar exámenes auxiliares
• Transfusión de sangre
• Tratamiento específico
• Trabajo en equipo
1. Colocación de vía segura
2. Manejo activo del alumbramiento
3. Compresión bimanual externa
4. Compresión bimanual combinada
5. Extracción digital de coágulos
6. Extracción digital de membranas
7. Extracción Manual Placenta
 ATONIA UTERINA
CUADRO CLINICO

 Utero aumentado de tamaño

 Consistencia blanda
 Sangrado vía vaginal abundante
 Al estímulo manual se contrae,
disminuye de tamaño
 Cambios hemodinamicos:
Taquicardia
Hipotensión
Taquipnea
Shock hipovolemico
 ATONIA UTERINA
FACTORES DE RIESGO
Sobredistensión uterina:
Fibromatosis uterina
Macrosomía
Parto prolongado o
Embarazo múltiple
Embarazo
precipitado
Polihidramnios
Mal uso de oxitocina,
Gestante añosa
sulfato de Mg,
Gran multiparidad
sedantes
Antecedente: HPP,
cesárea, legrado Desprendimiento
prematuro de placenta
Obesidad
Infección intraamniótica
 ATONIA UTERINA
TRATAMIENTO
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

• Colocación de vía segura

• Evacuación vesical
• Masaje uterino bimanual externo
• Evacuación uterina de coágulos
• Administrar Ergonovina 0.2 mg IM
• Control seriado de Hemoglobina y hematócrito
• Masaje uterino bimanual combinado interno
• Referencia oportuna
• Acompañante con potencial donante de sangre
• Uso de prostaglandinas
 ATONIA UTERINA
TRATAMIENTO
• CONSERVADOR:
- Suero tibio ( 40ºC-55ºC)
NIVEL DE REFERENCIA
- Infiltración de cuernos
con oxitocina
• Si no cede sangrado, - Compresión bimanual
confirmar que no directa
existen lesiones del - Ligadura art. Uterinas
- Ligadura de arterias
canal del parto, ni
Hipogástrias
retención de restos
placentarios y luego
proceder a tratamiento  DEFINITIVO:
quirúrgico - Histerectomía Sub-total
- Histerectomía Total
Masaje uterino externo e interno
La compresión bimanual del útero
El empaquetamiento del útero.
 SE CONSIDERA RETENCIÓN
PLACENTARIA CUANDO A LOS 30
MINUTOS DE HABERSE
PRODUCIDO EL NACIMIENTO DEL
BEBE LA PLACENTA NO SE
DESPRENDE

En los casos cuando se realiza Manejo Activo del

Alumbramiento se considera retención placentaria
si la placenta se encuentra adherida por más de
15 minutos luego del nacimiento del bebe.
1/ 2,000 a 1/ 4,000 partos (Arias)
1/ 540 a 1/ 70,000 partos (Pritchard)

INSTITUTO MATERNO PERINATAL

1980-1986 1/ 3995 PARTOS
1996-1999 1/ 2124 PARTOS
 PLACENTA RETENIDA
CONTRACCIÓN
CERVICAL:
• Mayormente en partos
prematuros con cierre
temprano del cervix,
(permeable a 2 dedos)
• Manejo : Relajación
uterina, maniobra de
Brandt Edwards.
Maniobra de
Brandt
 PLACENTA RETENIDA
ANILLOS DE
CONTRACCIÓN:
Sin causa
evidente(esencial)
Inadecuado manejo del
alumbramiento,
compresión fúndica,
tracción indebida del
cordón umbilical, uso de
ergonovina
Se evidencia utero poco
contraido, sangrado a
chorro intermitentes.
 Implantación Anormal Utero-
Utero-placentaria
Increta: 15%
La placenta invade
el miometrio
Implantación
Normal:
Observe el plano
de clivaje Percreta: 5%
La placenta
penetra a través
del Miometrio
Accreta: 80% y de la serosa
Placenta
adherente
 MANEJO RETENCION
PLACENTARIA
• Colocar vía con catéter Primer Nivel Atención
endovenoso Nº18
• Evacuar vejiga
• Determinar localización de la
placenta
• Determinar si esta
desprendida
• Realizar maniobra de Brandt-
Andrews
• Informar de la situación a la
paciente , familia y solicitar su
autorización
 MANEJO RETENCION
PLACENTARIA
Primer Nivel Atención

• Si no sangra; agregue 30
unidades de oxitocina y
REFIERA al paciente.
• Si sangra abundantemente y
esta capacitado realice
extracción manual de
placenta, aplique Petidina,
Atropina y Diazepan,
• Revise la placenta y canal del
parto
• Indique ATB
• Refiera
 Extracción Manual de Placenta

Detenga el masaje uterino

Identifique el plano de clivaje

Coloque los cotiledones en la mano

Explore la cavidad uterina

Administre oxitocina
 Extracción
Manual
Use tocolítico o
Anestesia
Esté alerta por
placenta acreta

Plano de clivaje
Extracción
Manual

Exploración digital del

útero

Extracción de
membranas y
fragmentos
placentarios retenidos
 HEMATOMAS DEL TRACTO
GENITAL
CUADRO CLINICO
• Sensación cuerpo extraño,
tumoración no visible pero
palpable en vagina.
• Dolor intenso irradiado al
muslo.
• Sensación de pujo.
• Dificultad para micción,
eliminación de loquios.
• Equimosis.
TRATAMIENTO
 DIAGNÓSTICO
A) Historia Clínica Completa

Anamnesis

Antecedentes

Factores de riesgo

B) Examen Clínico

Evaluar el estado general

Evaluar funciones vitales

Examen de aparato cardio respiratorio

Examen de abdomen: Evaluar características del útero
 DIAGNÓSTICO
C. Examen Ginecológico

Sangrado vaginal

Revisión del canal vaginal, cuello y cavidad
uterina

Cuerpo uterino se palpa en el canal vaginal o
sobresale por el introito.

Tacto vaginal y revisión de cavidad uterina.
 EXAMENES AUXILIARES
Laboratorio:
 Hemograma, Hb, Hto, grupo y Rh
 Creatinina, glucosa
 Perfil de coagulación: TP, TPT, fribrinógeno, plaquetas
 Examen completo de orina, pruebas cruzadas
 Proteínas totales y fraccionadas
 Gases arteriales
 Electrolitos séricos
Dx. Imágenes:
 Ecografía abdómino - pélvica
 DESGARRO
VULVOPERINEAL
• Grado 1:
Piel y mucosas
• Grado 2:
Musculatura perineal
• Grado 3:
Esfinter anal externo
• Grado 4:
Mucosa rectal

INCOMPLETOS
COMPLETOS
 CUADRO CLINICO

LACERACION DEL
TRACTO GENITAL:
Utero generalmente
bien contraído
Desgarros en canal del
parto
 FACTORES DE RIESGO
LACERACIONES O HEMATOMAS
Parto precipitado
Macrosomía fetal
Parto instrumentado
Parto inducido
Mala atención del
expulsivo
Mala técnica en
episiorrafia o sutura de
desgarros
Extracción podálica
MANEJO EN LACERACIONES Y DESGARROS

 Revisión del canal del parto con valvas de Doyen en

SOP.
 Sutura si hay lesiones en canal o cérvix.
 Si hay hematomas: sección, evacuación, pinzamiento de
vasos, suturas, drenes, antibióticos y analgésicos.
 En desgarros de III y IV grado reparación y tratamiento
antibiótico.
 DESGARRO CERVICAL

DESGARRO DESGARRO
ESPONTANEO: ARTIFICIAL:
Causas: Causas:
• Cuello aún no dilatado • Dilatación manual
• Pujos prematuros • Parto precipitado
Características: • Fetos voluminosos
Desgarros < 1.5 cm, Características:
poco sangrante. Desgarros > 2 cm,
No requiere sutura.
bilateral, llegan hasta
Desgarro bicomisural
la inserción de la vagina
que cicatriza
normalmente. Son sangrantes.
Requiere sutura.
 INVERSION UTERINA

Rara, pero es importante reconocerla
rápidamente

Sospeche si el shock es desproporcionado
a la pérdida sanguínea

Reposicione el útero inmediatamente

Vigile por el reflejo vaso-vagal
 INVERSIÓN UTERINA
FACTORES DE RIESGO CUADRO CLINICO

Maniobra de Credé
 Dolor en hipogastrio

Placenta adherente
 Ausencia de útero a

Mala técnica en la
extracción manual de la palpación
placenta abdominal

Implantación fúndica
del cordón  Cuerpo uterino en

Inversión uterina previa vagina o introito

Predisposición congénita
 INVERSIÓN
UTERINA
Tratamiento Específico

• Si la placenta no se ha desprendido, no hacerlo hasta

reponer el útero.
• Reposición del útero según maniobra de Johnson y
bajo anestesia general.
• Si el anillo cervical está a tensión: Seccionar el cervix
en su parte anterior (Técnica de Spinelli).
• Si persiste la inversión uterina proceder a tratamiento
quirúrgico: Laparotomía y reposición transabdominal
con incisión en la cara posterior del útero.
• Antibióticos.
Reconocimiento: Inversión Uterina
Inversión Uterina: Reposición a través del cérvix
Inversión Uterina: Restitución
 HEMORRAGIA PUERPERAL
PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN
 Atención prenatal precoz y continuo.
 Detección precoz de los factores de riesgo.
 Manejo adecuado del trabajo de parto y del tercer periodo del
parto.
 Vigilancia a toda paciente en el puerperio inmediato.
 Detección precoz de la hemorragia post parto y su manejo
oportuno.
 Planificación familiar en mujeres de alto riesgo reproductivo.
 Promover la lactancia materna precoz.
 PREVENCION
• Elimine la episiotomía de rutina
• Identifique/corrija la anemia antes del parto
• Reexamine después del parto
• Manejo Activo del Tercer Estadio del
Parto
– Reduce significativamente la HPP
 Manejo del Tercer Estadio
Expectante

Espere a la separación del
cordón

Deje el cordón sin cortar

Expulsión espontánea de
la placenta

Oxitocina/Estimulación
del pezón después de la
expulsión de la placenta
Activo

Oxitocina con o
inmediatamente después
del parto

Tracción suave y continua
del cordón

Masaje uterino después de
la expulsión de la placenta
 PROCEDIMIENTO MANEJO ACTIVO
DEL ALUMBRAMIENTO

Prepare el oxitócico antes de la segunda etapa del
parto (expulsivo), para que este listo cuando lo
necesite. 10 UI via IM CLAP/OPS/OMS/impac.

Asegure que la vejiga este vacía, motive a que
orine espontáneamente.

Determine en conjunto con la mujer la mejor
posición para la atención del parto.

Indique a la persona que lo esta ayudando que
administre el oxitócico al momento de la salida del
del bebe .
 PROCEDIMIENTO

Realice la atención inmediata del recién

nacido, seque y envuelva al bebe para
mantenerlo caliente. Pince y corte el cordón.

Indique a la persona que lo esta ayudando que

ponga al bebe en el pecho de la madre y la
ayude a amamantar (Contacto Precoz).

Verifique signos de desprendimiento de la

placenta.
 PROCEDIMIENTO

Coloque una mano sobre la mitad más baja del

útero contraído. Esto apoya al útero sobre la
sínfisis pubiana previniendo la inversión uterina o
prolapso uterino.
Con la otra mano, sujete firmemente el cordón
por la pinza , traccione con una presión firme y
mantenida hacia abajo para guiar la placenta en
su salida.
Reciba la placenta lentamente con ambas manos
y si demora extraiga las membranas suavemente
rotando la placenta sobre sí misma.
PROCEDIMIENTO

Luego de la salida de la placenta masajee el útero

(Compresión bimanual externa) hasta lograr una
buena contracción para expulsar los coágulos que
tenga.
Revise que la placenta y membranas estén
completas.
Registre la información, incluya su
estimación de perdida de sangre.
Compresión
y Masaje
Uterino
Bimanual
 MANEJO ACTIVO DEL
ALUMBRAMIENTO EN EL IEMP

Las gestantes que recibieron oxitocina

disminuyeron la duración del
alumbramiento en relación con el grupo
de manejo expectante, 6.4 minutos versus
12.4 minutos, (p<0.0001) alcanzando esta
diferencia niveles altamente significativos.
 MANEJO ACTIVO DEL
ALUMBRAMIENTO EN EL
IEMP

Se observaron una incidencia del

5.9% de hemorragias post parto
en el grupo activo, frente a un
17.9% en el expectante, lo que
permite llegar a la conclusión de
que el tratamiento activo reduce
su incidencia.
Maniobra de
Brandt
Manejo de la Hemorragia Postparto
Reanimación

Pérdida sanguínea > 500 ml

HEMORRAGIA POSTPARTO

Sangrado activo
Caída de la PA
Aumento del Pulso

REANIMACION
2 vías de gran calibre de EV INICIE TRATAMIENTO
Oxígeno por máscara Investigue causa:
Monitorice la PA, P, eliminación de orina Las 4 T’s
Tratamiento en equipo

Pérdida de sangre > 1000-1500 ml

Hemorragia masiva

Transfusión de: RBC, plaquetas, factores de coagulación

Apoye la PA con vasopresores
UCI-anestesia, hematología, cirugía
Empaquetamiento uterino / procedimiento de taponación
Embolización del vaso / ligadura / compresión de suturas
Histerectomía
Causas de HPP: Las Cuatro “T’s”

Tono 70%
Trauma 20%
Tejido 10%
Trombina 1%
Masaje Uterino Bimanual
Oxitocina 20 UI /1000 ml SS
500 ml en 10 min
Inspeccione la placenta
Explore el tracto genital Observe la coagulación
bajo Considere en explorar el CBC, Tipo y Rh, exámenes
útero de coag

Las 4 Ts

Útero suave y Desgarro del

tracto genital Retención de La sangre no
“fofo”
Inversión del placenta coagula
TONO
útero TEJIDO TROMBINA
TRAUMA

Reemplazo de factores
Carboprost 0.25 mg IM Sutura de laceraciones Extracción manual
Plasma fresco congelado
Misoprostol 1000 mcg PR Drenaje de hematomas > 3 cm Curetaje
Factor de Recombinación VIIa
Metilergonovina 0.2 mg IM Reponer la inversión uterina Metotrexate
Transfusión plaquetaria
 Oxitocina
(Pitocin, Syntocinon)

Dosis: 20 UI por litro de SS

500 cc en 10 minutos, luego 250 cc/hr

Contraindicaciones: ninguna

Precaución: La sobredosis o el uso prolongado
puede causar intoxicación por agua
 Misoprostol
(Citotec) análogo de la Prostaglandina E1

Tratamiento: Hasta 1000 mcg rectalmente

ó 200 mcg oralmente con 400 mcg sublingual

Prevención: 600 mcg orales

Contraindicaciones: Ninguna

Efectos colaterales: Pirexia, escalofríos, diarrea,
náusea, dolor abdominal
Ampliamente usado, pero no está aprobado por
la FDA para esta indicación
 Metilergonovina/Ergometrina
(metergin, ergonovina)

Dosis
Metilergonovina: 0.2 mg IM c/2 - 4 horas
Ergometrina: 0.25 mg IM c/2 - 4 horas

Contraindicaciones:
Hipertensión, preeclampsia

Efectos colaterales
Náusea/vómito
Aumento de la presión arterial
 Carbetocin
( Duratocin )

• Análogo de la oxitocina de mayor potencia

• Inyección Intravenosa:
Contracción uterina tetánica a los 2 minutos, de 6 minutos
de duración, luego contracciones rítmica por 1 hora.
• Inyección Intramuscular:
Contracción uterina tetánica a los 2 minutos, de 12 minutos
de duración, luego contracciones rítmicas por 2 horas.
• Efectos adversos mínimos: dolor uterino y bochornos leves.
ACTIVIDADES PARA REDUCIR HPP Y
SUS CONSECUENCIAS

• Educación a la comunidad: CPN y signos de

alarma.
• Facilitar acceso a CPN.
• Detectar complicaciones.
• Disponer de HCP.
• Referencia a nivel apropiado.
• Educación para donar sangre.
 RESUMEN

La HPP es impredecible – esté preparado!

La mejor evidencia de prevención apoya
el manejo activo del tercer estadio del
trabajo de parto.

La atonía uterina es la causa principal.

Recuerde las 4 T’s:
 Tono, Trauma, Tejido y Trombina
Todos estamos
involucrados en la
atención y los servicios
de salud deben contar
las facilidades necesarias
para atender las
hemorragias de urgencia.

GRACIAS POR SU ATENCION