HEA - Historia de la Enfermedad Actual Representa una recopilacin de las quejas que trae el paciente al mdico y ampla los

datos del motivo de ingreso. Esta parte es la que requiere mayor arte en la toma de la historia. De tal manera que un juicioso interrogatorio nos dar los detalles de las quejas del paciente. Solo pocos pacientes son tan buenos observadores que nos podrn dar la historia completa de su en ermedad actual sin necesidad de un interrogatorio dirigido. !uando nos encontramos un paciente que nos da una buena y detallada historia" usualmente sospechamos que el paciente ha ledo acerca de sus sntomas o ya ha consultado a otros mdicos" quienes les han hecho preguntas. #uchos pacientes tienden a desviarse de la historia de su en ermedad actual" y el e$plorador debe" por el interrogatorio" conducirlo por el desarrollo lgico de su historia. Esto puede reali%arse con ms acilidad si se lleva al paciente a un recuento cronolgico de sus sntomas. &a historia de la en ermedad actual se divide en dos partes para lograr una mejor organi%acin mientras se interroga' !ronopatograma' Recoge los padecimientos principales del paciente" tiempo de evolucin de los mismos y tratamiento regular para su control. (istoria de la en ermedad actual propiamente dicha' Se desarrollarn todas las caractersticas semiolgicas del sntoma re erido en el #.!. En el caso del dolor" u otro sntoma o signo en que sea aplicable" se pueden utili%ar uno o varios elementos del siguiente recurso nemotcnico" seg)n sean aplicables'

Si vmitos' alimenticios. biliosos- amarillentos . porrceos- oscuro" con alimentos parcialmente digeridos fecalodeos. hemorrgicos *hematemesis' proveniente del estmago y se elimina con arcadas+ di erenciar de hemoptisis *eliminacin por e$pectoracin o tos+. Ejemplos , continuacin mostramos algunos ejemplos de cmo se redacta una (E,' Caso 1: #.!' Dolor en el pecho (.E.,' -aciente masculino de ./ a0os de edad que re iere padecer de Diabetes #ellitus tipo 1 desde hace 23 a0os" tratada en la actualidad con dieta e insulina lenta 43 56 diarias7 padece adems de (ipertensin arterial desde hace 13 a0os" tratada en la actualidad con dieta" !lortalidona *8.mg+ 1 tableta al da" !aptopril *8.mg+ 1 tableta c9 : horas y ;erapamilo *:3mg+ 1 tableta 2 veces al da. ,cude hoy a consulta por presentar dolor en el pecho que apareci hace 23 minutos apro$imadamente" se locali%a en la %ona precordial" de intensidad moderada a severa" carcter opresivo" que se irradia al epigastrio y bra%o i%quierdo" es un dolor sostenido que no se ha aliviado con nada hasta el momento" se acompa0a de vmitos y sudoracin ra y pegajosa Caso 2: #.!' <!e alea= (.E.,' -aciente emenina de 2. a0os de edad con antecedentes de salud aparente que acude hoy a consulta por presentar <ce alea= que comen% hace 8 das el la mitad derecha de la cabe%a" de intensidad severa" carcter pulstil" se irradia hacia la el ojo y mejilla derecha" el dolor disminuye con el reposo en una habitacin oscura" la administracin de amicode$ > de tableta c9 : horas y compresas de agua ra en la regin del dolor" el mismo se presenta 1 ve% al mes" en los das antes del comien%o de la menstruacin" dura de 2 a 4 das " no tiene horario espec ico para mani estarse y se acompa0a de malestar general" alta de apetito y nuseas. Ejemplo #.!' ?iebre (.E.,' -aciente masculino de 83 a0os de edad con antecedentes de asma bronquial severa persistente desde hace 1. a0os tratada en la actualidad @etoti eno*1mg+ 8 veces al da y Salbutamol en spray 4 veces al da en dependencia de los sntomas" el paciente presenta alrededor de 4 e$acerbaciones semanales por la cuales tiene que acudir al hospital" ha sido hospitali%ado al menos 2 veces en el a0o por las crisis y las e$acerbaciones ocurren principalmente por los cambios de tiempo" la e$posicin a alergenos y algunas situaciones de stress. ,cude hoy a consulta por presentar iebre de 2A ! desde hace 4 das que comien%a en el horario de la tarde " dura toda la noche y desaparece en la ma0ana" la cual se alivia con dipirona*233mg+ 8 tabletas c9 : horas y ba0os de agua al tiempo" acompa0ada de escalo ros" sudoracin" decaimiento" alta de apetito y nuseas.

MC: Fiebre

& (1)Paciente femenina de . Aos de edad con antecedentes de asma bronquial severa ersistente(enfermedad que tiene d!)..desde "ace ..aos# tratada en la actualidad con ..(m$) veces al d%a & .(veces) al d%a # "a sido "os itali'ado al menos veces en.aos or las crisis & e!acerbaciones ocurren rinci almente orlos cambios del tiem o..& al$unas situaciones de stress. Acude "o& a consulta or resentar (MC). (esde "ace d%as que comien'a en el "orario de la ..tarde#dura .toda la noc"e & desa arece o no en .la maana# la cual se alivia o no con .. di irona()** m$) ..+ tabletas c,."oras & baos de a$ua al tiem o#acom aada de escalosfrios# ..sudoraci-ndecaimiento# falta de a etito & nauseas. & ,cude hoy a consulta por presentar *#!+dolor en el pecho que a areci- desde "ace ..minutos,d%as,"oras a ro!imadamente# se locali'a en .# de intensidad moderada a severa# de ti o..que se irradia a .es un dolor sostenido que no se "a aliviado con nada "asta el momento# se acom aa de. &(+) Paciente femenina de. aos de edad con antecedentes de salud a arente que acude "o& a consulta or resentar (MC) que comen'- "ace .d%as en locali'aci-n # de intensidad severa# car.cter .. uls.til# se irradia a .# el dolor disminu&e con el re oso en una "abitaci-n oscura# la administraci-n de amicode$ > de tableta c9 : horas y
compresas de agua ra en la regin del dolor" el mismo se presenta B.ve% al mesB.." en los das antes del comien%o de B.menstruacin y dura B.. das" no tiene horario espec ico para mani estarse y se acompa0a de B.. malestar general" alta de apetito y na)seas.