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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
PLACENTACIÓN
Es el desarrollo de la placenta. Tiene la misma información genética que el feto. Se
diferencia del endometrio basal. El trofoblasto empieza a invadir el utero en búsqueda de
capilares sanguíneos. Se crean las lagunas placentarias donde se da el intercambio de
gases y nutrientes. Las celulas trofoblasticas liberan la hormona gonadotropina corionica
humana que estimula el cuerpo corionico y aumente la progesterona.
La progesterona es la que inhibe la contracción uterina y favorece el embarazo. Tambien
influye en el estreñimiento secundario a la producción de progesterona.
La invasión trofoblastica dura 9 semanas. No se debe invadir más de la capaba basal del
endomtrio. Si se invade más se llama ACRETISMO,
UNCRETISMO(todo el endometrio) o
PERCRETISMO(órganos vecinos)
hace una auscultación de la madre se puede escuchar un segundo flujo que es la entrada de
sangre a la placenta.
El trofoblasto esta en contacto con la sangre materna pero no la sangre fetal. Esto
demuestra que no hay reacción entre el material génico con la sangre materna.
Las prostanglandinas a nivel cervical empiezan a degradar el colageno tipo 2 y 4 que son
las que dan rigidez al cervix. El cuello empieza a acortarse y dilatarse. Es un proceso
sincrónico.
A leer
- Semiología del trabajo de parto
- Trabajo de parto normal y anormal
UpTODate.
CAP. Toma de decisiones medicamentosas. Microbiología básica. Del libro del Dr.
CLAMIDIA
La razón por la que no se tamiza contra clamidia es por costo. Genera riesgo de infección
intra-abniotica, ruptura de membranas y otras. PCR en cuello uterino para diagnóstico.
CITOMEGALOVIRUS.
Puede causar perdidas fetales, secuelas cognositivas o sordera. Vale la pena tratarlo,
pero el único tratamiento que tiene efectividad demostrada es la Gammaglobulina hiper
inmune. Pero los estudios no fueron aleatorizados, por lo que se dice que la reducción de
la mortalidad no es asociada. IgG e IgM para tamízaje. El 90% de la población esta
infectada con citomegalovirus.
VIH.
La prueba ELISA tiene un Valor predictivo positivo del 52% en Colombia.
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Son extremadamente infrecuentes pero son epidémicas. Hay dos bacterias que tienen alta
probabilidad de causar muerte y sepsis generalizada. Estas dos bacterias son:
Estreptococo del grupo A. Tiene mortalidad de casi el 30%
Clostridium. Genera una necrosis del endometrio.
El shock tóxico Es una enfermedad clínica caracterizada por la aparición rápida de fiebre,
erupción cutánea, hipotensión y afectación del sistema multiorgánico. El TSS debido a
Staphylococcus aureus se describió inicialmente en 1978; La enfermedad llamó la atención
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pública en 1980 con la aparición de una serie de casos relacionados con la menstruación.
Es una reacción de sensibilidad. Es una evolución extremadamente rápida.
Las toxinas son proteínas bacterianas. Así qué hay que dar inhibidores de las subunidades
30s y 50s del ribosoma como la CLINDAMICINA.
MONITORIÍA FETAL.
17 DE MARZO 2020
Se considera una aceleración prolongada cuando está entre 2 a 10 min. Cuando hay una
aceleración mayor de 10 min es un cambio de la línea base. Cualquier estimulo que provoque
movimiento al bebé puede o no acelerar.
Cómo se diagnostica:
Por medio del examen físico, vagina rígida, nódulos en fórnix posterior, masas anexas y
utero inmóvil (no es especifico de la ENDOMETRIOSIS). Las imágenes es la primera línea
para ENDOMETRIOSIS pélvica.
HAY QUE SOSPECHARLA Y BUSCARLA porque puede ser asintomática.
Normalmente la paciente consulta por disminorra.
Cuando se sospecha ENDOMETRIOSIS se pasa a laparoscopia.
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Hoy día, la ecografía ultra especial, ayuda a buscar ENDOMETRIOSIS en puntos específicos.
El GOLD STANDART del diagnóstico es la laparoscopia. Los quistes de chocolate por
endometriosis es por sangre vieja.
La severidad de la sintomatología no corresponde a los focos de endometriosis.
Se clasifica en 4 grados:
El tratamiento se da con:
Cuando todo es normal pero la paciente mantiene con DISMINORREA se le da AINES como
primera línea de tratamiento. Si después de 3 meses no mejora el dolor se les da
anovulatorios. Estas pacientes no tienen hallazgos positivos en el examen físico. Si
después de 6 meses la paciente sigue con la DISMINORREA se le da la opción de LAPAROSCOPIA
EXPLORATORIA o DIANOGEST es un progestageno de última generación.
Para empezar el examen se debe ubicar a la paciente en posición de litotomía. Entre más
abducción de cadera tenemos mejor posición para observar la vagina. Es importante que los
glúteos están fuera de la camilla para que cuando se introduzca el especulo no choque
contra la camilla y podamos introducirlo a su máxima profundidad. Se deben usar medidas de
asepsia y antisépsia ya que la vagina no es un elemento estéril. Si no se visualiza el
cuello no se puede tomar la citología correctamente.
La citología se toma de la zona de transición que se define cómo el orificio externo del
cuello. Allí se localizan las células escamosas o estratificadas queratinizadas y ocupan
casi todo el orificio externo del cuello uterino. Cuando se entra al cuello encontramos un
tejido columnas o glandular que produce un moco. Este moco cambia de acuerdo al momento
del ciclo menstrual.
El 60% de las mujeres tienen el utero en anteroversión, el otro 40% está en retroversión.
Para la introducción del especulo, se lubrica (ni mucho que dañe la citología ni poco que
le duela a la paciente) en forma de empuñadura entre el dedo indice y medio. Se abre el
introito vaginal con la mano opuesta con los dedos indice y medio; además, se hace una
pequeña tracción hacia abajo. La introducción del especulo debe ser con los bordes a 45º
de los laterales.
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Para la toma de muestras tenemos el citobrush que es para endocérvix y la espátula para
toma de exocérvix. Idealmente se introduce el escobillon en el cuello uterino y dar 5
vueltas en el mismo sentido. Luego en una placa se fijan las células. Luego con la
espátula se introduce la punta en el cuello uterino y se dan 5 vueltas. Se toma la placa,
se ponen las células, se fijan y se envía al laboratorio.
Cuando decimos en medio o base líquida es poner las células en un tarro con un líquido.
El cancer del cuello uterino puede ser Carcinoma escamocelular o carcinoma glandular
(adenocarcinoma). Es peor el de endocérvix.
Cuando en el resultado de ASCUS se toma una prueba de ADN para ver si es por VPH. Si es
por VPH se hace una colposcopia que es uña endoscopio del cuello uterino. Se les pone
Lugol(no es captada por las celulas inflamadas) y ácido acético (se pintan las células
inflamadas) PRUEBA DE SHILLER. Se hace un mapa para luego tomar biopsia del epitelio
superficial y si están confinadas al epitelio superficial o se salen.
LA CONIZACIÓN se hace para desepitalizar el cuello uterino. Se puede hacer con filamento
que es un electrobisturí o frío con bisturí normal.
3. Asistir el pujo materno. Cuando la mujer esta pujando bien, el esfínter anal se va a
ver dilatado. Esto se debe a que si la musculatura pélvica está contraída. Se pegan
los músculos hacia anterior y el espacio es insuficiente para el canal del parto.
4. Variedad de presentación. Tiene que ver con la situación que pude ser transcurso,
longitudinal u oblicua. La presentación se refiere a si es cefálica o pelviana.
La actitud fetal se define como la flexión y extensión entre la relación cabeza,
tronco y extremidades.
Las variadas del occipucio posteriores son antifisiológicas. Por lo que se debe rotar o
hacer cesárea.
8. Posición de seguridad. Primero en dos manos como ahorcandolo y luego en una mano. En
una mano es C en cuello anterior y E en tórax. Con la otra limpiamos.
9. Pinzamiento de cordón.
10. Alumbramiento
SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA
DR. MARTIN RODRÍGUEZ
20 DE MARZO 2020
VIGILANCIA FETAL
DR. ANDRÉS SARMIENTO
24/03/2020
La ecografía lanzó al feto como paciente diferente a la madre. En ginecobtetricia hay dos
pacientes por el precio de uno. El oxigeno y glucosa son esenciales para el metabolismo.
Ventilación-circulación materna -> percusión placentaria ->
Un pH < 7.28 en sangre de la vena umbilical es anormal. La acidémia o hipoxemia pueden ser
identificados a través de técnicas de vigilancia fetal, pero la temporalidad, duración o
severidad de estas no puede ser establecidas.
El problema es que la actividad biofísica fetal está afectada por otros factores diferente
al estado acido-básico o al nivel de oxigenación.
Los criterios esenciales para definir evento agudo como causa de parálisis cerebral se
debe identificar:
- Acidosis metabólica en sangre arterial de cordón umbilical (pH < 7 y BE > 12mmol/L)
- Inicio temprano de encefalopatía neonatal en RN > 34 semanas
5. Doppler feto-placentario
Son como un mal amigo. Dice que todo esta bien cuando todo está bien, pero cuando hay algo
mal no sabe contarlo.
TRABAJO DE PARTO
DR. MARTIN RODRÍGUEZ.
24/03/2020
El trabajo de parto es el proceso fisiológico por el cual un feto de más de 500g o mayor
de 22 semanas de gestación, vivo o muerto es expulsado del organismo maternos por vía
natural o cesárea. Por debajo de estas dos medidas es considerado ABORTO.
En la fundación se reciben fetos de 25 a 26 semanas con pesos entre los 600 a 700grs.
EL PARTO.
Presencia de contracciones uterinas de 3 o más en 10 min.
Dilatación del cuello uterino de 3 o más cm.
Borramiento mayor al 80%
Ruptura de membranas
DINÁMICA UTERÍNA
FRECUENCIA: 3 a 5 contracciones cada 10 min
DURACIÓN: 30 A 60 segundos
INTENSIDAD: Progresiva, de 25 a 50 mmHg. + cuando son leves y +++ cuando son muy
fuertes.
Este es el trabajo de nosotros los estudiantes.
BISHOP MENOR A 6
Se debe hacer maduración prostaglandinas.
MISOPROSTOL 25 mcg cada 6 horas máz 4 dosis,
DINOPROSTONA, ovulo vaginal de 10 mg. Uso de 5 a 24 horas.
HOSPITALIZACIÓN:
Identificación de la paciente
HC de ingreso
Determinar factores de riesgo
Determinar bienestar fetal
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ANALGESIA OBSTÉTRICA
FASE LATENTE
o Meperidina
o Dextropropoxifeno
o Tramadol
FASE ACTIVA
o Meperidina
o Analgesia epidurales
La monitoria fetal solo se reserva para pacientes con alto riesgo.
PARTOGRAMA
Se realizó en Montevideo. Y se busco la normalidad de los trabajos de parto.
MASAS ANEXIALES
DRA. MALDONADO
24/03/2020
Un diagnóstico certero del tipo de masa solo se puede cuando un patologo revisa la
muestra.
Clasificación de GI-RADS
2. TUMORES ADENOMATOIDES /
ANGIOMIOMAS
- Son muy raros
3. QUISTES PARATUBÁRICOS
- Se da sobretodo en la 3ra y 4ta década de vida
- Mesonéfrico – mesotelial
- Son pediculados.
- Es frecuente que se tuerzan.
4. HIDROSALPINX-HEMATOSALPINX
- Se produce colecciones
- Se da en edad reproductiva
- Masas alargadas en US
5. TORSIÓN DE LA TROMPA
- Raras
- Se acompaña de tersión de ovario
- Puede ocurrir por anomalías congénitas, longitud excesiva, hidrosalpinx,
adherencias, esterilización tubárica, tumores ováricos.
- Da dolor con nauseas y 2 de cada 3 presenta vómito.
- Se diagnostica con US
- Diferenciar de apendicitis, embarazo ectópico, torsión de quiste ovárico y EPI
- Si se gangrenan las trompas hay que hacer resección.
25/03/2020
Los derechos sexuales y reproductivos son derechos humanos reconocidos por la corte
constitucional y tratados internacionales.
Estos derechos se encuentran consignados en la declaración universal de los Derechos
humanos 1948.
1. Derecho a la vida
2. Derecho a la integridad física, psíquica y
social
3. Libertad a la finalidad del ejercicio de la
sexualidad: recreativa, comunicativa o
reproductiva
4. Respeto a las desiciones personales en
torno a la preferencia sexual
5. Respeto a decidir sobre la propia
reproducción, desición sobre el número de
hijos, el espaciomiento entre ellos y
libertad para elegir los métodos
anticonceptivos
6. Derecho igualdad de sexo
7. Derecho a la libre escongencia de pareja
sexual
El 20% de los embarazos son abortos espontáneos. El aborto y la anticoncepción para los
católicos es un delito.
Mensajes clave de st. C355, la que permite la interrupción voluntaria del embarazo.
PREECLAMSIA SEVERA
DR. LUIS FRANCO
25/03/2020
Los fetos pequeños para la edad gestacional son más o menos de 5 al 15% de todos los fetos
nacidos. Hay tres grupos.
1. Constitucionalmente pequeños pero sanos. 50 al 70%
2. Pequeños por condición patológica no relacionada con la placenta. 10 al 20%.
Infecciones, síndromes, malformaciones o patógenos 🦠 como STORCH (toxoplasmosis,
rubéola citomegalovirus, herpes simple y VIH)
3. Otros
Causas extrínsecas (como consumo de cigarrillo, alcohol, cocaína), fetales, maternos (HTA,
preeclamsia, inmunológicas y TVP) y placentarios (mosaicismos, placenta anormal)
La gestación de múltiples son muy complicadas y normalmente son pretérmino. Entre más
fetos, mayor probabilidad de problemas en el crecimiento.
CONSECUENCIAS.
Transporte ineficaz de nutrientes
Isquemia e infartos placentarios con
fibrosis
Disminución del crecimiento.
Anamnesis
Historia previa PEG
Muerte perinatal
Factores ambientales
Enfermedades maternas
Examen físico
Altura uterina
Ecografía
Asignación correcta de la EG
Peso estimado fetal
Velocidad de crecimiento
Diferenciación PEG vs RCIU -> Doppler
TÉCNICA ASÉPTICA
31/03/2020
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Las hemorragias después de las 22 semanas de gestación o después de 500g del feto. Aquí
juega un montón el pronostico y viabilidad fetal.
PLACENTA PREVIA: la placenta se inserta en segmento inferior del útero, sobre o cerca del
orificio interno del cuello.
- Recurre en 1 a 3% de las pacientes
- Tiene una incidencia de: 1/300-390 partos
- 2.8 /1000 embarazos únicos
- 3.9/1000 embarazos múltiples
- Mortalidad perinatal de 3 a 4 veces
- Histerectomía periparto 5/100.
Se clasifica:
A. Pp. Total. Cubre totalmente el OCI
B. Pp. Parcial. Cuando el borde placentario, cubre
parcialmente el OCI
C. P. Marginal: borde de la placenta en el margen
de OCI
D. .
SINTOMATOLOGÍA
Hemorragia vaginal indolora de sangre fresca. (Principal)
Rara vez comprometa la vida de la madre y el feto.
Cuanto más precoz es el sangrado, más bajo suele ser el grado de placenta previa.
MANEJO
Sus objetivos son evitar un shock hipovolémico y evitar la mortalidad feto-materna.
Factores para un manejo adecuado:
- Magnitud del sangrado, según la experiencia.
- Edad gestacional y madurez pulmonar
- Variedades de inserción de la placenta
- Presencia o no de trabajo de parto
- Manifestaciones de Sufimiento Fetal Agudo (ahora se llama estado fetal
insatisfactorio)
Reposo absoluto
Vía EV con aguja 18
Valoración de la cantidad de sangrado vaginal y reposición de la sangre si fuese
necesario
Análisis de rutina
Valoración bienestar fetal
Evitar las contracciones uterina
Uso de útero inhibidores debe considerarse
Si fuera feto prematuro < 34 semanas usar corticoterapia.
Se gradúa:
Grado I:
10-30%. Sangrado de 150cc
No afecta al feto ni la madre
El dx es posparto
Sangrado externo escaso o
ausente
DIAGNÓSTICO
- Hemorragia externa que no guarda
relación con el estado general
de la paciente
- Dolor uterino severo,
intolerable
- Utero duro doloroso
- Feto muerto
- Trastornos de la coagulación y shock de rápido progreso.
ÚTERO DE COUVELAIRE:
Es un utero que se infiltra con sangre y da US aspecto atigrado.
RUPTURA UTERINA
Es la complicación más temida en el trabajo de parto.
Clasificación:
Incidental: variedad asintomática.
Traumática: asociada a fármacos oxitócicos, manipulación intrauterina, presión
externa o maniobras instrumentales.
Espontánea: ausencia de traumatismo iatrogénicos. Partos obstruidos por ejemplo.
Diagnóstico:
SÍNDROME DE BANDL-FROMMEL-PINARD
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CUADRO CLÍNICO:
- Desaparición del dolor
- Interrupción de la actividad uterina
- Ascenso de la presentación
- Sangrado genital
- Signos de choque hipovolémico
MEDIDAS GENERALES:
- Accesos venosos
- Hemoderivados
- Extensores plasmáticos
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
- Ante la sospecha proceder a cesárea de emergencia
- Ruptura consumada laparotomía
VASA PREVIA:
Ocurre cuando los vasos fetales transcurren por las
membranas uterinas.
Se asocia con inserción velamentosa del cordón
umbilical, se asocia a fertilización in vitro.
Sintomatología:
Gestante en trabajo de parto, con pérdida de
liquido amniótico sanguinolento. Compromiso de fase
agudo. Se sospecha con Doppler color.
Hemorragia postparto:
Es la primera causa de mortalidad materna a nivel mundial. Es responsable del 25 al 30% de
las muertes maternas. Es una patología de tiempo muy corto. Hay tres definiciones.
Factores etiológicos:
Tono: patologías relacionadas con la contractilidad uterina. 80 al 85%. No se
contrae adecuadamente después del alumbramiento. Puede ocurrir por trabajos de parto
muy prolongado con dosis constantes de oxitocina. Los fetos macrosomicos generan
sobredilatación del útero. Son las más frecuentes.
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Trauma: laceraciones que se pueden presentar en el canal del parto, apisiotomias que
se prolongaron más de lo que debía y se cortó un vaso. Desgarros perinerales, en el
cérvix y otros.
Tejido: causan el 5% de las hemorragias postparto y hace referencia a los tejidos
que quedaron.
Trombo: son las menos frecuentes y hacen referencia a alteraciones de la
cuagulación.
Dentro de las cuagulopatias hay una cosa que se llama historia clínica estructurada. Se le
pregunta a la paciente:
- Sangrado menstrual abundante desde la menarquia
- Uno de los siguientes:
o Hemorragia postparto
o Sangrado relacionado con procedimiento quirúrgico
o Sangrado relacionado con in procedimiento dental
- Dos o más de los siguientes:
o Equimosis una o dos veces al mes
o Epistaxis una a dos veces al mes
o Sangrado frecuente de encías
o Antecedentes familiares de síntomas de sangrado
CÓDIGO ROJO
Es una intervención que necesita una rápida actuación.
“Guía de hemorragia posparto, código rojo” de la secretaria de salud de Bogotá.
CÓDIGO ROJO:
Minuto 0: ACTIVACIÓN
- Perdida de mas de 1000cc
- Determinar sensorio, percusión, signos vitales completos
- Ubicación.
- Alertar: laboratorio, camillero, banco de sangre, segundo ginecólogo, anestesiologo,
medico hospitalario y enfermeros
Minuto 1 a 20: reanimación.
- Clasificación del choque
- Oxigeno por cánula
- Canalizar 2 venas de calibre grueso
- Muestras: CH, hemoclasificación, TP, TPP y fibrinógeno
- Lactato de ringlera 2000
- Sonda vesical
- Revisión uterina bajo anestesia
- Masaje uterino bimanual
MEDICAMENTOS DE PRIMERA LÍNEA. Se deben poner simultáneamente.
40 unidades en 500cc de lactato
MISOPROSTOL 1000 micro gramos intrarectal. (5 tab de 200microgramos en el ano)
METILERGONOVINA 0,2 mg intramuscular. (NO IV o si tiene HTA)
PARA TRANSFUSIONES
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CONCLUSIONES:
1. HC enfocada en identificación de factores de riesgo para HPP incluyendo detección de
cuagulopatias
2. Capacitar en clasificación objetiva de choque hipovolémico y manejo adecuado
3. Seguir protocolos y guías estrictas es de vital importancia.
Se evita 2,5 millones de muertes por medio de la prevención con vacunas. Hay que tener en
cuenta que:
1. Ningún medicamento es 100% seguro
2. Hay un balance entre el riesgo y el beneficio de cada medicamento
3. La vacuna contra el VPH previene el cancer de cuello uterino, anal, vulgar, vaginal
y puede prevenir el de pene y orofaringe.
Entre los efectos adversos de la vacuna contra VPH, se reconoce:
- Sincope
- Enrojecimiento, dolor y prurito en la zona
- Pueden dar síntomas pseudo gripales (cefaleas, fiebre y mialgia)
El objetivo del curso es aumentar la cobertura de vacunación contra VPH entre niñas y
adolescente entre los 9 y 17 años. Para eso, se le ofrece a los profesionales de la salud
herramientas conceptuales que garanticen la seguridad de la vacuna.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1. Conocer la magnitud de las enfermedades asociadas a la infección por VPH
2. Identificar las diferentes vacunas actualmente comercializadas a nivel mundial,
contra el VPH.
3. Conocer los eventos adversos atribuidos a las vacunas y comprender el grado de
seguridad de las vacunas.
4. Conocer el programa de vacunación actualmente implementado en Colombia y el manejo
dado a los Eventos Supuestamente Atribuidos a las Vacunas ESAVIS.
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Fracciones atribuibles:
o Cervix +99%
o Ano 88%
o Vagina 74%
o Pene 33%
o Vulva 29%
o Orofaringe 25%
o Cav oral 7%
o Laringe 6%
La transmisión se da principalmente
por sexual. El 90% se eliminan
espontáneamente y son asintomáticas.
Cada año se diagnostican 530 mil casos de cáncer de cervix en el mundo y aproximandamente
mueren 250 mil por ello. En Colombia, cada día se diagnostica 13 mujeres con cancer de
cervix y 5 muertes. Se ve la mortalidad acompañada por la desigualdad social.
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VACUNA BIVALENTE: 16 y 18
VACUNA TETRAVALENTE: 6, 11, 16 Y 18
VACUNA NOAVALENTE: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58
Los estudios en fase III son los fundamentales para hallar la eficacia del estudio.
Los efectos adversos observados no necesariamente tienen una relación causal con la
vacuna. De ahí la importancia de como se diferencia si es un efecto sospechado a un efecto
confirmado. La OMS definió algunos criterios para asociar los efectos adversos a una
acción sanitaria.
Que ocurre cuando se vacuna a una mujer infectada con VPH. Se concluye que no hay efectos
adversos distintos a los ya demostrados.
EPISIOTOMIA
Generalmente se hace una incisión medio lateral, es para evitar el desgarro y es más
segura. La incisión mediana…
CASO 1.
Mujer con hipotiroidismo subclínico con anticuerpos anti-tiroides y t4 baja. Se beneficia
de tratatamiento con LEVOTIROXIN.
La Espiramicina previene la transmisión al feto desde la primera semana de gestación. Es
un tratamiento preventivo.
La PCR Salió positiva por lo qué hay toxoplasmosis fetal por encima de la semana 18. HAY
QUE DAR SULFAS-PIRIMETAMINAS.
CASO 5.
Mujer con hemoclasificación O-.
Una madre primipara puede generar isoinmunización por abortos silenciosos. O por
isoinmunización por abuela, si la abuela era RH+ y la madre es RH-. Generando
isoinmunización (tiene anticuerpos positivos contra RH+).
¿Una paciente isoinmunizada se beneficia de una inmunoglobulina híperinmune?
Solo se pone inmunoglobulina anti-D cuando la paciente no está inmunizada previo a que el
sistema materno se isoinmunice. Si se hace en una paciente isoinmunizada aumenta la
hemolisis fetal. Cuando pasan el torrente placentario, se fija en los eritrocitos fetales
y produce anemia fetal que deriva en la producción de eritrocitos. HIDROPS FETALIS. Por
esta razón es que la isoinmunización mata fetos.
Cuando hay madre con CITOMEGALOVIRUS se le da tratamiento de inmunoglobulina hiperinmune
de 200 u/kg.
ANTICONCEPTIVOS
16/04/2020
Dr. MARTIN RODRÍGUEZ
ASESORÍA EN ANTICONCEPCIÓN:
Acto médico
Historia clínica completa
Establecer factores de riesgo
Adecuadas estrategias de comunicación
Educación
Respetar autonomía y derecho a decidir
Tomar el tiempo que sea necesario
Concomitante prevención de ITS
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
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En los métodos hormonales tenemos estrógenos y progestinas. No hay solo de estrógenos pero
si hay combinados y solo de progestionas.
Las progestinas son las moléculas más usadas. Evitan la ovulación interrumpiendo el pico
de LH previo a ovulación y cambia el moco inhibiendo la subida del semen. Pueden atrofiar
el endometrio (hay pacientes que no
sangran).
- Cambio de la composición del moco
servicial
- Inhibición de la ovulación en el
pico de LH
- Y atrofia cervical
PROGESTINAS
2. AMNIOSCOPIA
Es la observación del color del líquido amniótico a través de las membranas ovulares
por vía transcervical. Debe dilatarce el cervix y solo se puede hacer en embarazos
de más de 37 semanas (sin inserción prévia de la placenta). Se considera negativa
cuando el liquido es transparente y positiva cuando tiene un color verdoso
(presencia de meconio, contenido estéril del intestino fetal), rojizo (contenido
hemático) o amarillo (bilirrubina). Su utilidad es discutida.
3. REGISTRÓ CARDIOTOCOGRÁFICO
Es la monitorización simultánea de la frecuencia cardiaca fetal y la actividad
uterina. Se puede realizar ante parto e intraparto (para valorar bienestar fetal
durante la dilatación y expulsión)
Se valoran los siguientes parámetros:
o FRECUENCIA CARDIACA FETAL: número de latidos por minuto durante un periodo de
al menos 10 min.
Normal: 120-160 LPM
Taquicardia: >160 LPM. Puede ser causada por fiebre materna,
betamimeticos, etc.
Bradicardia: <120 LPM. Es de mal pronostico y puede ser causado por
HIPOXIA fetal, anestésicos y betabloqueadores, entre otros.
o CAMBIOS PERIÓDICOS
Ascensos o aceleraciones.
Aceleraciones transitorias de la FCF de más de 15 latidos y al menos 15
segundos de duración. Son signo de bienestar fetal.
Desaceleraciones.
Descensos de la FCF relacionados con la contracción uterina. Se
clasifican en:
DIP tipo I o precoces: Sincrónicas con la contracción. Son
fisiológicos, debido a la estimulación vagal por compresión de la
cabeza fetal (desaparecen con atropina). Se debe esperar la
evolución espontánea del parto.
DIP tipo II o tardías: hay un retraso respecto a la contracción de
más de 18 segundos. Son la respuesta inicial a hipoxia fetal. Se
debe hacer una micro toma para determinación de pH fetal. Mal
pronóstico.
DIP tipo III, variables o umbilicales: sin relación con la
contracción. Secundarias a compresión del cordón umbilical.
INTERPRETACIÓN
PATRÓN REACTIVO: presencia de dos o más ascensos transitorios en
al menos 30 min sin desaceleraciones.
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4. PERFIL BIOFÍSICO
Consiste en la valoración de 5 parámetros (4 por ecografía):
A. Movimientos fetales
B. Tono fetal
C. Movimientos respiratorios
D. Volumen de líquido amniótico.
E. FCF por cardiotocografía externa.
5. FLUXOMETRÍA DOPPLER
6. PULSIOXIMETRÍA FETAL
Monitorea la saturación de oxigeno mediante la aplicación de un pulsioximetro a
nivel de la mejilla fetal. Requiere la dilatación cervical de 2 a 3 cm y es un
método costoso.
- >30%: continuar con el embarazo
- 10 a 30% micro toma para determinar pH
- <10%: extracción fetal
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La monitoria tipo 3 es la que es más asfixia significa, pero la que menos se diagnostica.
La monitoria categoría 2 es la que más se observa en clínica.
Según WILLIAMS se define como la ruptura de membranas antes del trabajo de parto y antes
de la semana 37
Ocurre en más o menos 10% de los embarazos.
ETIOLOGÍA
Hay muchas razones por las que se pueda romper las membranas. Puede estar dado por una
debilidad fisiológica normal de las membranas combinado con fuerzas de presión creadas por
el útero.
La infección amniotica se ha asociado como una causa común de PROM, sobre todo en edades
gestacionales tempranas. Algunos factores de riesgo son:
- Cuello uterino corto
- Sangrados en el segundo y tercer trimestre.
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PROM A TÉRMINO
Se complica el 8% de los embarazos. La consecuencia más importante es la infección
intrauterina.
PROM PRETÉRMINO
Independientemente del tratamiento obstétrico o la presentación clínica, el nacimiento
dentro de 1 semana después de la ruptura de la membrana ocurre en al menos la mitad de las
pacientes con PROM prematuro. Se ha visto que las mujeres con PPROM pueden presentar
infección amniotica entre el 15 al 25%. La incidencia de infección aumenta en edades
gestacionales tempranas.
El riesgo más importante de un feto PROM después de nacer son las complicaciones de la
prematuras.
- El estrés respiratorio es la complicación más reportada.
- Se ha asociado también con prematuros sepsis, hemorragia intraventricular y
enterocolitis necrotizante.
- Fetos pretermino con inflamación intrauterina se han asociado a aumento en el riesgo
de problemas del Neuro desarrollo.
La tasa de hipoplasia pulmonar esta entre el 10 al 20% en embarazos antes de la semana 24.
Está asociado a alto riesgo de mortalidad. Oligohidramnios prolongado se ha asociado con
deformaciones como facies de Potter.
Un meta análisis de 12 estudios encontró que la inducción del trabajo de parto reduce:
El tiempo del parto
Tasa de coriamnionitis
Endometritis
Admisión a cuidado intensivo neonatal
35
En este mismo estudio se encontró, que la inducción era mejor vista que el manejo
expectante. Se observó que la inducción del parto con PROSTAGLANDINAS era equivalente a la
inducción con OXITOCINA pero incrementa la incidencia de coramnionitis.
Un meta análisis encontró que las pacientes se benefician de la inducción del parto cuando
se esta cerca de la 37 SG y no se da espontáneamente. Se puede dar manejo expectante
mientras las condiciones clínicas y fetales sean adecuadas y los riesgos de PROM
prolongado no se aumenten.
CONSIDERACIÓN DE TOCOLITICOS
El uso de tocoliticos en PROM pretérmino es controversial
y en la paráctica varia ampliamente. El uso de tocoliticos
está asociado a un periodo del agencia mayor y menor
riesgo de parto en las siguientes 48 horas. Sin embargo se
asocio al incremento de riesgo de coriamnionitis en
embarazos después de la semana 34.
La tocolisis terapéutica no se recomienda.
CÓMO SE DEBE TRATAR A UNA MUJER CON PROM PRETÉRMINO Y CERCLAJE CERVICAL
No es claro. En algunos estudios el cerclaje se ha asociado a incremento en las tasas de
mortalidad por sepsis, síndrome de dificultad respiratoria y corioamnionitis.
En pacientes con VIH, se recomienda que la paciente este con sus anti retro vírales y se
haga el parto por cesárea. Consultar a médico con esperticia en manejo de embarazo y VIH.
Estos tienen mayor riesgo de PROM recurrente y se debe hacer una historia clínica
detallada. Se les debe ofrecer SUPLEMENTACION DE PROGESTERONA a pacientes con PROM en su
único y previo embarazo. Comenzando desde la semana 16 a la 24 para reducir el riesgo de
nacimiento pretérmino.
Antecedente de conización.
Nunca se puede hacer una amniocentesis antes de la semana 15.
Un embarazo con trisomia 18 (patología fatal) puede causar muchas patologías maternas.
Entre estas podemos encontrar preeclamsia, diabetes gestacional y otras.
Los embarazos menores de 24 semanas con RPM. Es decir no viables y que no fue sometido a
amniocentesis o procedimiento médico debe ser inducido el embarazo.
RPM esta infectada hay que desembarazar. Si no hay clínica ni subclínica de infección se
puede dar manejo expectante. Y hay 4 condiciones:
- Semanas 24 en adelante
- No infección
- No actividad uterina
- Pruebas de vigilancia normal
El peso inicial del feto, es importante el pronóstico del feto.
Beta Eraso a 12 miligramo 2 dosis cada 24 h. Una sola dosis mas adelante.
VIGILANCIA
La aprina de 150 mgs/día ayuda a minimizar el riesgo de preeclamsia en un 70 a 80%.
CLASIFICACIÓN RCIU
DEFECTOS DEL CRECIMIENTO. PROTOCOLO DE BARCELONA.
• Estadío II: PFE <p10 + alguno de los siguientes criterios: (Revisar cada 2 a 4 días)
UA-AEDV (flujo diastólico ausente en AU> 50% de ciclos en asa libre en ambas arterias y en
dos ocasiones> 12h)
38
• Estadío III: PFE <p10 + alguno de los siguientes criterios: (Repetir cada 24 a 48 horas)
Arterial: Flujo reverso diastólico en la arteria umbilical (en >50% ciclos, en las 2
arterias y en dos ocasiones separadas >6-12h)
Venoso: IP ductus venoso (DV)> percentil 95 o flujo diástólico ausente DV o
pulsaciones venosas de manera dícrota y persistente (en dos ocasiones separadas >6-
12h)
CLASIFICACIÓN
Preeclamsia eclamsia.
o Hipertensión después de las 20
semanas, asociado a la
proteinuria (>300mg en 24)
o Síndrome endotelial
multisistémico
Puede clasificarse como leve y
severa.
Siempre hay que pensar que es de muy mal pronóstico tener preeclamsia. En cuanto más
temprana se presente más grave es.
HELLP: es hemoptisis, enzimas hepáticas
elevadas y trombocitopenia.
FISIOPATOLOGÍA:
Los trofoblastos cambian la estructura
de la vasculatura para disminuir la
resistencia y aumentar el flujo en el
embarazo. La preeclamsia se debe a que
no se logra completo el recambio de la
vasculatura.
Factores antiangiogénicos:
- sFLt-1: parte del receptor soluble del receptor VEGFR-1. Cuando hay niveles mayores
tiene riesgo de desarrollar preeclamsia. RESPONSABLE DE LA GLOMERULO ENDOTELIOSIS AL
DISMINUIR EL VEGF RENAL. Mayor
incidencia en trisomia 13.
- ENDOGLINA: se asocia como factor
de pronóstico de severidad.
DISMINUCIÓN DE LA PERFUSIÓN DE LA
PLACENTA.
CLÍNICA:
- Malestar general
- Epigastralgia
- Vómito
- Cefalea
40
Criterios de severidad:
Valores de 160 mmHg sistolica y 110 mmHG en la distólica o mayores.
Compromiso renal
Compromiso neurológico
o Convulsiones
o Hiperreflexia con clonus
o Cefalea severa con hiperreflexia y alteraciones visuales persistentes dadas
por escotomas
o Visión borrosa, fotofobia, amaurosis súbita o fosfenos.
o Alteraciones en el estado de consciencia.
o Tinitus o vértigo con síntomas encontrados en el curso clínico de la
enfermedad.
Compromiso hematológico
o Trombocitopenia con recuentos plaquetarios < de 100.000 uL
o Coagulación intravascular diseminada.
o Hemolisis:
Bilirrubinas mayores de 1,2 mg/dL
Deshidrogénasa láctica >600 uL
Presencia de
esquizocitos en
frotis de sangre
periférica
Compromiso hepático:
o Aumento de transaminasas:
o Epigastralgia
Compromiso feto-placentario
o Abrupto
o Infarto placentario
o RCIU
o Oligohidramnios
o Muerte fetal
->
2. El edema pulmonar es la segunda causa de muerte. Hay que tener mucho cuidado con la
sobrecarga. El diagnóstico es usualmente es clínico. Se puede tomar una radiografía.
3. Falla orgánica múltiple.
2. CORTICOIDES
Se usa en pacientes que en 7 días se va a desembarazar. Se pone a toda mujer que
tenga cifras tensionales altas. Que puedan llevar a completar el trastorno. Esquema
de maduración pulmonar.
3. Balance de líquidos.
Mantener a la naciente a 80ml/hora a menos que haya pérdida.
La incidencia de cáncer va en aumento y rápido. Los cánceres más incidentes, son los que
se conoce su historia natural de enfermedad y hay manera de intervenir. El cáncer está
cérca.
La OMS dice que 1 de cada 3 personas tiene probabilidad de tener cáncer. El efecto
benéfico del ejercicio no son continuos.
El helicobacter pylori, tiene un factor atribuible de 94% de cáncer gástrico. Por lo que
es importante lavarse las manos, las frutas y verduras que comemos.
La OMS dice que el 30% de las causas (5) son por hábitos de vida. Por lo que son
prevenibles.
1. TABACO:
El 30% de todos los cáncer es el tabaco. Produce enfermedad cardiovascular. Produce
adicción por la nicotina.
2. CÁNCER Y OBESIDAD:
Es la epidemia del siglo XXI. La obesidad genera un estado inflamatorio endotelial
generalizado.
3. CÁNCER E INFLAMACIÓN:
La lesión produce inflamación. Leucocitos que generan una división y crecimiento
celular para la reparación de la lesión.
La inflamación crónica, causada por una infección crónica nos da una reacción
inmunitaria anormal y la obesidad.
43
4. INFECCIÓN Y CÁNCER:
RECOMENDACIONES:
- No fumar
- Mantener el hogar libre de humo
- Mantener un peso sano
- Ser físicamente activo
- Dieta saludable y equilibrada
- Limitar consumo de alcohol
Lo único que ha permitido disminuir la mortalidad por CÁNCER DE MAMA en el mundo entero,
es el diagnóstico temprano con tratamiento adecuado.
El 57.2% del cáncer de seno se diagnostica en estados avanzados. Una mujer no debe pasar
de los 35 días. (IIB en adelante) pronostico de vida < 5 años.
EL 80% de todos los cáncer de mama son hormonales. Y el pronostico es mejor. Del 70 a 75%
de los cáncer son espontáneos sin ningún factor de riesgo. El 20% tiene factor de riesgo
conocido y del 5 al 10% tiene un factor genético conocido.
En colombia hay una incidencia de 21.4/100.000 mujeres. El 97% de los cáncer de cuello
uterino son causados por VPH.
La citología cervical para tamizaje.
FACTORES DE RIESGO:
- EVIDENCIA DEFINITIVA:
o Infección por VPH 16 y 18
o Bajo nivel socioeconómico
o No tamizaje en últimos 3 años
o Edad primera relación sexual < 16 años
- EVIDENCIA PROBABLE:
o Antecedente de ITS
o Fumar más de 25 cig día
- EVIDENCIA POSIBLE:
o Consumo del vegetales frescos
o Consumo de frutas frescas
El tamizaje se hacia desde los 25 años o cuando se comenzaba la vida sexual. Hoy en día es
desde los 35 a los 65 años.
Cuando sale positivo se hace una conización. Si esta solo en útero.
En este paciente hay que hacer un cariotipo. Hay dos maneras de realizar el examen.
1. Amniocentesis
2. Biopsia de curiosidad vellosa.
La cardiopatías más
frecuente en síndrome
de Down es la falta
del tabique septal.
Es el segundo defecto
más frecuente.
La imagen de la
derecha.
Los defectos de
defecto abdominal son la gastrosquisis y el onfalocele. La diferencia es que el onfalocele
esta contenido.
Hay dos tipos de onfalocele. El tipo pequeño que solo contiene asas intestinales. El más
grande tiene herniación hepática. Es peor el de tipo pequeño, ya que tiene mayor
dificultad por asociación de aneuploidias.
La arteria umbilical única se asocia a defectos en los riñones. Cuando vemos una
megavejiga debemos pensar en valvas uretral es posteriores y agenesia uretral.
Aún con las causales de la interrupción, se da toda la información. Se da los datos que
las T13 y T18 son fatales. Se les da la opción de interrupción de la gestación al cumplir
con una de las causales de interrupción. Más nunca le diga a la paciente que aborte.
VULVOVAGINITIS
REVISIÓN DE TEMA
La flora vaginal está compuesta por microorganismos aeróbicos y anaerobios. Entre ella
domina bacilo de Döderlein que produce ácido láctico a partir de glucógeno y mantiene el
pH en <4.5. Todo lo que aumente el pH favorece las vulvovaginitis.
CANDIDIASIS (20-25%)
Es la más frecuente de las bulvovaginitis clínicas. Produce sintomatología con mayor
frecuencia. Del 80-90% es producida por Cándida albicans.
o Prurito intenso
o Leucorrea blancoamarillenta
o Adherente
o Grumosa
o Aspecto caseosa
o Dispareunia y disuria
La sintomatología se exacerba una semana previa a la menstruación y alivia cuando
aparece. La mucosa vaginal se encuentra cubierta de placas blanquecinas que se
desprenden dejando ulceraciones superficiales.
Factores de riesgo:
o Causas locales: prendas ajustadas y hábitos de higiene
o Enfermedades: diabetes, inmunodepresión (VIH)
o Fármacos: antibióticos, estrógenos, corticoides.
o Embarazo
DG: el cultivo es el método más sensible y específico.
TTO: compuestos azólicos tópicos.
o CLOTRIMAZOL
o MICONAZOL
o FLUCONAZOL
o KETOCONAZOL
La vía oral se reserva para candidiasis recidivantes o crónicas. Está contraindicada
en el embarazo.
TRICOMONIASIS
Es dado por Trichomonas que es un protozoo anaerobio facultativo y flagelado. Se
transmite únicamente por contacto directo. Es unas infección de transmisión sexual.
Los varones se comportan como portadores asintomáticos.
Se caracteriza por la presencia de leucorrea abundante amarillo-verdosa, amarillo-
grisácea, maloliente, homogénea, espumosa y con burbujas de áire. El cérvix presenta
hemorragias punticos es que sangra con facilidad.
DG: examen en fresco donde se visualiza los protozoos. Cultivo.
TTO: se da METRONIDAZOL o TINIDAZOL 2g dosis única. En el primer trimestre de
embarazo se usa COTRIMAZOL y posteriormente metronidazol vaginal. Se debe tratar a
la pareja.
ANTICONCEPCIÓN PROFAMILIA
Hasta hace 60 años salen los primeros anticonceptivos orales.