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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

LUNES 16 DE MARZO 2020


FISIOLOGÍA DEL TRABAJO DE PARTO.

Libro de Williams para la semiología y terminología qué pasa en la paciente obstetrica.


 Embarazo a termino. De la semana 37 a la semana 41.
 Embarazo pretermino. Antes de la semana 36.
 Embarazo postermino. Postergado de la semana 41.

El bebe viene en posición cefálica. (Img)

El cervix tiene musculatura, esta debe ser


muy fuerte para mantener a el bebe hasta
cuando sea necesario. Esta compuesto por
mucho colageno.
Nos dará información para saber si este va a
ser un parto prematuro (riesgo). Debe tener
más de 25 mm de longitud.
Este se va acortando a medida que va
avanzando el embarazo.

Las pacientes que tienen debilidad en su


cervix por falta de colageno normalmente
tienen embarazos al 5to mes.

La implantación normal de la placenta es en


el fondo de utero.

Se le llama actitud fetal a la posición en la que se encuentra el bebe dentro de la


placenta.

PLACENTACIÓN
Es el desarrollo de la placenta. Tiene la misma información genética que el feto. Se
diferencia del endometrio basal. El trofoblasto empieza a invadir el utero en búsqueda de
capilares sanguíneos. Se crean las lagunas placentarias donde se da el intercambio de
gases y nutrientes. Las celulas trofoblasticas liberan la hormona gonadotropina corionica
humana que estimula el cuerpo corionico y aumente la progesterona.
La progesterona es la que inhibe la contracción uterina y favorece el embarazo. Tambien
influye en el estreñimiento secundario a la producción de progesterona.

El eso de anticonceptivos no tiene repercusión en el embarazo.


Los cambios estrogenicos son causados por la PROGESGTERONA que puede dar edema vespertino,
aumento del volumen plasmático, otros.

La invasión trofoblastica dura 9 semanas. No se debe invadir más de la capaba basal del
endomtrio. Si se invade más se llama ACRETISMO,
UNCRETISMO(todo el endometrio) o
PERCRETISMO(órganos vecinos)

En la semana 10 a la 18 el trofoblasto invade


las arterias del endometrio reemplazando la
musculatura de las arterias y bajando la
resistencia y aumentando el flujo. Esto
garantiza la suplencia continua de oxigeno,
nutrientes e intercambio de gases.

La segunda invasión trofoblastica es la


invasión de las arterias espiroladas. Cuando se
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hace una auscultación de la madre se puede escuchar un segundo flujo que es la entrada de
sangre a la placenta.

Hay que leer acerca de la PREECLAMSIA.

El trofoblasto esta en contacto con la sangre materna pero no la sangre fetal. Esto
demuestra que no hay reacción entre el material génico con la sangre materna.

En una paciente en trabajo de parto, se da una contracción uterina y cesa el drenaje


venoso dejando volúmenes mientras termina la contracción.
Las pacientes que tienen contracciones muy seguidas puede generar una POLISISTOLIA y
disminuir la oxigenación fetal, esto se puede dar por infusión de oxitocina (5 o +
contracciones en 10 min).

Como pasa un feto de inmaduro a maduro. Esto significa la maduración pulmonar. En la


semana 37 la placentas empieza la producción de CRH. La CRH llega a la pituitaria que
empieza la producción de CORTICOTROPINA. Esta hormona ejerce influencia en la supra renal
fetal produciendo CORTISOL. A su vez, el cortisol empieza su acción en el NEUMOCITO TIPO
II para la producción de SULFACTANTE y así empezar la maduración pulmonar.

Se ha invetigado el uso de corticoides parta maduración fetal, esto es importante porque


podemos madurar a un feto previo a las 37 semanas.
BETAMETAZONA. Esquema 12 mg intramuscular de dos dosis (primera dosis 12 mg luego de las
24 h la segunda dosis de 12 mg). Y así maduramos los pulmones. Es un corticoide que pase
la barrera placentaria. Este esquema de maduración NO SE HACE DE FORMA RUTINARIA. Solo se
da en pacientes que tienen riesgo de parto prematuro y parto en muy poco tiempo. El uso
frecuente de corticoides induce menor peso en el feto.
Se puede dar este esquema cuando haya viabilidad fetal. Es decir lo decide el hospital, en
la Santa Fe puede ser desde las 24 semanas.

Un bebe que nazca debajo de la semana 24 la mortalidad es sobre el 86%.

Leer PARTUITION está en DROPBOX.

Las prostanglandinas a nivel cervical empiezan a degradar el colageno tipo 2 y 4 que son
las que dan rigidez al cervix. El cuello empieza a acortarse y dilatarse. Es un proceso
sincrónico.

Se dan dos conceptos importantes que son:


 Borramiento, es el acortamiento del cervix.
 Dilatación, es la apertura del cervix.

A leer
- Semiología del trabajo de parto
- Trabajo de parto normal y anormal

LUNES 16 DE MARZO 2020


CONTROL PRENATAL

DR. LUIS CARLOS FRANCO

UpTODate.

CAP. Toma de decisiones medicamentosas. Microbiología básica. Del libro del Dr.

Martes: Monitoría fetal enfoque fisiopatológico


Miércoles: vulvovaginitis.
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El control prenatal se trata sobre la identificación de riesgos.


El 74% de las mujeres con antecedente de cesaría puede tener un parto natural.
Las mujeres en embarazo en Colombia deben estar en restricción de peso. Las mujeres
normalmente ganan entre 12 y 15 kg en un embarazo. Lo convincentes que podamos ser para
abordar a una madre es importante para el futuro de la madre.

Se recomienda la ingesta de verduras en las noches. Esta cumple mejorando la hidratación,


disminuye la ingesta calórica y aumenta la fibra disminuyendo el estreñimiento.
Para reducción de nauseas y vómitos se puede reducir con jengibre, antihistamínicos y
vitamina B6. Todas las embarazadas se le formula calcio y hierro, es mejor si se les das
en el segundo trimestre.

¿Cómo se evalúa si un bebe está bien o mal de peso?


La guía recomienda que se debe tomar la altura uterina para establecer el peso.
Con la señora acostada, se mide ente la rama superior del pubis y el fondo del utero donde
están los pies.
Las estancias largas aumentan el riesgo de trombosis.

El examen odontológico es necesario para prevenir migraciones bacterianas que se asocian a


partos preterminos.

CLAMIDIA
La razón por la que no se tamiza contra clamidia es por costo. Genera riesgo de infección
intra-abniotica, ruptura de membranas y otras. PCR en cuello uterino para diagnóstico.

Vaginosis bacteriana, es una alteración de la microbiota normal. Los lactobacilos cambian


por anaerobios. Se asocia con i8nfeccion intrabniotica, ruptura de membranas y parto
pretermino. Es un factor de riesgo que puede ser asintomática. Porque no ha mostrado que
el tratamiento de vaginosis bacteriana disminuya la infección intramaniotica.

CITOMEGALOVIRUS.
Puede causar perdidas fetales, secuelas cognositivas o sordera. Vale la pena tratarlo,
pero el único tratamiento que tiene efectividad demostrada es la Gammaglobulina hiper
inmune. Pero los estudios no fueron aleatorizados, por lo que se dice que la reducción de
la mortalidad no es asociada. IgG e IgM para tamízaje. El 90% de la población esta
infectada con citomegalovirus.

VIH.
La prueba ELISA tiene un Valor predictivo positivo del 52% en Colombia.
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pTOMA DE DECISIONES EN LA FORMULACIÓN DE ANTIBIÓTICOS.


17 MARZO 2020

La nemotecnia para los gram negativos fermentadores negativos es PABESAR.


Si estamos hablando de IVU vamos a hablar de los BACILOS ENTÉRICOS GRAM NEGATIVOS.

En gineco los grupos principales son: Lactosa +, Anaerobios, Enterococos y Streptococos.

El esquema típico de infección de origen ginecológicas es CLINDAMICINA + GENTAMICINA y


AMPICILINA.

CLINDAMICINA + GENTAMICINA. Primera línea. Se le puede agregar AMPICILINA


AMPICILINA + SULBACTAM. Segunda línea.
CIPROFLOXACINA +METRONIDAZOL. Tercera línea.

PIPERACILINA TAZOBACTAM + VANCOMICINA. Cuando tenemos sepsis. RESCATE.


ERTAPENEM. Por la baja probabilidad de psudomonas auruginosas.
La persistencia del inocuo puede ser por colección, absceso. Para esto se puede hacer
imágenes. Una de las complicaciones es tromboflebitis séptica pélvica. Por lo que es
necesario hacer TAC DE DOBLE CONTRASTE. La eco doppler si hay mucha experiencia puede
mirarse flujo de las arterias gonadales.

La miometritis es la infección del músculo uterino, es muy difícil de diagnosticar por


medio de imágenes. A menos que haya gas o necrosis en el miometrio. El diagnostico es
clínico. Al examen físico se da una subinvolución uterina, sensibilidad uterina cuando las
imágenes no muestren colecciones, tono uterino (blando) se da carga de oxitocina. Se deben
llevar a cirugía inmediatamente.

Una colposcopia es un procedimiento para examinar de cerca el cuello uterino,


la vagina y la vulva en busca de signos de enfermedades permite encontrar
áreas anormales del cuello uterino y luego tomarles biopsias. Examen
diagnóstico para cancer de cérvix.

Son extremadamente infrecuentes pero son epidémicas. Hay dos bacterias que tienen alta
probabilidad de causar muerte y sepsis generalizada. Estas dos bacterias son:
 Estreptococo del grupo A. Tiene mortalidad de casi el 30%
 Clostridium. Genera una necrosis del endometrio.

El shock tóxico Es una enfermedad clínica caracterizada por la aparición rápida de fiebre,
erupción cutánea, hipotensión y afectación del sistema multiorgánico. El TSS debido a
Staphylococcus aureus se describió inicialmente en 1978; La enfermedad llamó la atención
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pública en 1980 con la aparición de una serie de casos relacionados con la menstruación.
Es una reacción de sensibilidad. Es una evolución extremadamente rápida.
Las toxinas son proteínas bacterianas. Así qué hay que dar inhibidores de las subunidades
30s y 50s del ribosoma como la CLINDAMICINA.

Las pacientes con infección ginecológica deben estar anticoaguladas.

MONITORIÍA FETAL.
17 DE MARZO 2020

Es la prueba intraparto para evaluar el bienestar del bebé. Se evalúa principalmente el


rítmo cardiaco intranatal para evaluar la oxigenación.
Se acepta que la frecuencia cardiaca llegue hasta mínimo 110 latidos. La línea de base es
un numero estático que representa el promedio de la frecuencia cardiaca.

La tocometría es una medición burda de las contracciones.

El papel de la monitoria corre a 1, 2 o 3 cm por minuto.

Se le conoce como variabilidad al rango entre las medidas de frecuencia cardiaca.

la variabilidad disminuida es un predictor


de acidosis e hipoxia.

La aceleración es de al menos 15 latidos


por al menos 15 segundos por encima de la
semana 30. Tienen mayor capacidad de
acelerar entre más maduros son.

Las aceleraciones son consecuencias


secundarias a cambios hemodinámicos debido
a movimientos fetales como compensación para no perder gasto cardiaco. Se dan sobretodo
después de la semana 30.
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Se considera una aceleración prolongada cuando está entre 2 a 10 min. Cuando hay una
aceleración mayor de 10 min es un cambio de la línea base. Cualquier estimulo que provoque
movimiento al bebé puede o no acelerar.

Las desaceleraciones es una disminución de 15 latidos por 15 segundos por encima de la


semana 30.
Las que no preocupan son las que son en espejo con las contracciones. Estas se deben a la
presión de la cabeza del bebe causadas por la contracción. Desaceleraciones tempranas.

Las desaceleraciones tardías ocurre después de la contracción.


Hay un tercer tipo es que son las desaceleraciones variables.
Cuando son recurrentes se asocian con HIPOXIA.

Según el colegio americano la monitoria se categoriza en:

I. Normal. Buena variabilidad. Incluso con desaceleraciones tempranas.


II. No cumple con los criterios de gravedad del criterio III. Se debe hacer una
reanimación en utero. Mejorar la capacidad de oxigenación de bebe. Poner a mamá
en posición de cubito lateral para desobstruir la venas. Oxigenar, hidratar y
poner terbutalina.
III. Patológica. Hace pensar en acidosis. Rítmo sinuosidal (ausencia completa de
variabilidad). A+B.
a. Asistencia de variabilidad.
b. Desaceleraciones variables o tardías recurrentes.

¡La categoría III significa DESEMBARAZÓ rápido!

SON 3 CLASES COORDINADAS POR LA DRA. KATTAH


ENDOMETRIOSIS
18 DE MARZO 2020

Es el crecimiento de endometrio en otros órganos pélvicos, como en los ovarios o las


trompas uterinas. Son mujeres con dolor pélvico crónico, disminorrea (dolor sordo o tipo
calambre durante la menstruación no localizado), puede ocurrir en cicatrices por que es
fácil su infiltración y proliferación.

Cómo se diagnostica:
Por medio del examen físico, vagina rígida, nódulos en fórnix posterior, masas anexas y
utero inmóvil (no es especifico de la ENDOMETRIOSIS). Las imágenes es la primera línea
para ENDOMETRIOSIS pélvica.
HAY QUE SOSPECHARLA Y BUSCARLA porque puede ser asintomática.
Normalmente la paciente consulta por disminorra.
Cuando se sospecha ENDOMETRIOSIS se pasa a laparoscopia.
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Hoy día, la ecografía ultra especial, ayuda a buscar ENDOMETRIOSIS en puntos específicos.
El GOLD STANDART del diagnóstico es la laparoscopia. Los quistes de chocolate por
endometriosis es por sangre vieja.
La severidad de la sintomatología no corresponde a los focos de endometriosis.

Se clasifica en 4 grados:

El tratamiento se da con:

Cuando todo es normal pero la paciente mantiene con DISMINORREA se le da AINES como
primera línea de tratamiento. Si después de 3 meses no mejora el dolor se les da
anovulatorios. Estas pacientes no tienen hallazgos positivos en el examen físico. Si
después de 6 meses la paciente sigue con la DISMINORREA se le da la opción de LAPAROSCOPIA
EXPLORATORIA o DIANOGEST es un progestageno de última generación.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: se extirpa, fulgura, o ablaciona con láser los implantes


endométricos. La escisión se prefiere sobre la ablación.
 Quistectomia, endometrio a ovárica.
 Neurectomia presacra, interrupción de la inervación simpática en el plexo
hipogástrico superior.
 Histerectomía.

INFERTILIDAD. Asociación entre endometriosis.


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La ENDOMETRIOSIS es una enfermedad recidivante. Cuando se lleva a la laparoscopia se


clasifica por motivos reproductivos, en la cirugía se debe tratar de retirar los focos
endometriósicos y tratar de restablecer la anatomía normal. Si la paciente esta buscando
embarazo se le aconseja intentar los 3 meses posteriores a la cx el espontáneo. De lo
contrario, clínica de fertilidad. Si la paciente no esta buscando embarazo la solución más
lógica sería una resección de TODO.

ADENOMIOSIS. Es una endometriosis dentro del miometrio. Ocurre en pacientes en la 4ta


década de la vida, no nulíparas. Se le trata con histerectomia, hormonas, miomectomía o
embolización. El signo más frecuente es sangrado y dolor. Tiene un tamaño mayor.

Las imágenes típicas es en grano de pólvora.

SCREENING DE CUELLO UTERINO


Dra MALDONADO
19 DE MARZO 2020

Aprender a tomar citología. Y lo que significa.


Una citología es un estudio morfológico de las células de los tejidos de cualquier parte.
Nosotros hablaremos de la citología cervical y vaginal. Fue descrita por Papanicolau. Es
para observar si la morfología era normal para diagnóstico de cáncer. Tambien se usa para
la función hormonal. Se usa sobretodo para cambios por VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO.

Para empezar el examen se debe ubicar a la paciente en posición de litotomía. Entre más
abducción de cadera tenemos mejor posición para observar la vagina. Es importante que los
glúteos están fuera de la camilla para que cuando se introduzca el especulo no choque
contra la camilla y podamos introducirlo a su máxima profundidad. Se deben usar medidas de
asepsia y antisépsia ya que la vagina no es un elemento estéril. Si no se visualiza el
cuello no se puede tomar la citología correctamente.
La citología se toma de la zona de transición que se define cómo el orificio externo del
cuello. Allí se localizan las células escamosas o estratificadas queratinizadas y ocupan
casi todo el orificio externo del cuello uterino. Cuando se entra al cuello encontramos un
tejido columnas o glandular que produce un moco. Este moco cambia de acuerdo al momento
del ciclo menstrual.

Una citología bien tomada debe


tener presente la zona de
transición o transformación.

Los especules desechables vienen por tamaño S, M y L.

El 60% de las mujeres tienen el utero en anteroversión, el otro 40% está en retroversión.
Para la introducción del especulo, se lubrica (ni mucho que dañe la citología ni poco que
le duela a la paciente) en forma de empuñadura entre el dedo indice y medio. Se abre el
introito vaginal con la mano opuesta con los dedos indice y medio; además, se hace una
pequeña tracción hacia abajo. La introducción del especulo debe ser con los bordes a 45º
de los laterales.
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Para la toma de muestras tenemos el citobrush que es para endocérvix y la espátula para
toma de exocérvix. Idealmente se introduce el escobillon en el cuello uterino y dar 5
vueltas en el mismo sentido. Luego en una placa se fijan las células. Luego con la
espátula se introduce la punta en el cuello uterino y se dan 5 vueltas. Se toma la placa,
se ponen las células, se fijan y se envía al laboratorio.

Cuando decimos en medio o base líquida es poner las células en un tarro con un líquido.

Las pruebas de ADN se toman de la misma manera que la citología.

El cancer del cuello uterino puede ser Carcinoma escamocelular o carcinoma glandular
(adenocarcinoma). Es peor el de endocérvix.

Anomalía de células escamosas.


1. Átipia. Esto quiere decir que son células amorfas pero que no se asocia a algo
puntual. ASCUS. Atipia de células escamosas sin causa determinada. Las causas pueden
ser por: vaginosis
2. DISPLASIA. Toda anomalía que diga displasia tiene que ir a colposcopia.

Cuando en el resultado de ASCUS se toma una prueba de ADN para ver si es por VPH. Si es
por VPH se hace una colposcopia que es uña endoscopio del cuello uterino. Se les pone
Lugol(no es captada por las celulas inflamadas) y ácido acético (se pintan las células
inflamadas) PRUEBA DE SHILLER. Se hace un mapa para luego tomar biopsia del epitelio
superficial y si están confinadas al epitelio superficial o se salen.

Cuando tenemos displasias de grado leve, confirmada por colposcopia, la conducta es


OBSERVACIÓN cada 6 meses por año y medio a dos años. Si progresa o permanece se debe hacer
una conización.

KI67 y P() es para saber los marcadores imnoihistoquímicos positivos. Es sugerente de


progresión.

CLASIFICACIÓN DE LESIONES EN CUELLO UTERINO

LA CONIZACIÓN se hace para desepitalizar el cuello uterino. Se puede hacer con filamento
que es un electrobisturí o frío con bisturí normal.

Cuando la displasia es severa, NIC III. Es muy similar al carcinoma in situ.

El tamizaje de cancer de cuello uterino empieza a los 25 años en Colombia.

INTRODUCCIÓN TALLER DE PARTO


DR FRANCO
20 DE MARZO 2020
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Cuando se atiende un parto hay una serie de pasos.


1. Siempre se verifica el BIENESTAR FETAL. Debemos observar la monitoría fetal.
2. Verificación de la pélvis materna hay tres estrechos

A. Este es el ángulo subpúbico.


B. La otra medida es la distancia
puboccoccígea. Es favorable si tiene más
de 10 cm. Se toma introduciendo un dedo
en el introito vaginal apuntando al
cóccix.
C. La tercera medida es la Interespinosa que
tambien debe ser mayor a 10 cm.
D. La 4ta es la distancia pubosacra. Se toma
con la mujer en posisición horizontal. Se
introduce los dedos en posición de
pistola. Debe ser mayor de 11.5 cm. Una
distancia corta es tremendamente
desfavorable para un parto natural.

3. Asistir el pujo materno. Cuando la mujer esta pujando bien, el esfínter anal se va a
ver dilatado. Esto se debe a que si la musculatura pélvica está contraída. Se pegan
los músculos hacia anterior y el espacio es insuficiente para el canal del parto.

4. Variedad de presentación. Tiene que ver con la situación que pude ser transcurso,
longitudinal u oblicua. La presentación se refiere a si es cefálica o pelviana.
La actitud fetal se define como la flexión y extensión entre la relación cabeza,
tronco y extremidades.
Las variadas del occipucio posteriores son antifisiológicas. Por lo que se debe rotar o
hacer cesárea.

5. Control de velocidad de salida. Si disminuimos la velocidad de salida disminuimos el


riesgo de desgarro. Se intenta pellizcar el periné con una mano tratándo de dibujar
con el perine el rostro del bebe.

6. Nacimiento de hombro anterior. Se traiciona la cabeza del bebe en dos movimientos.

7. Nacimiento de hombro posterior.

8. Posición de seguridad. Primero en dos manos como ahorcandolo y luego en una mano. En
una mano es C en cuello anterior y E en tórax. Con la otra limpiamos.

9. Pinzamiento de cordón.

10. Alumbramiento

11. Revisión del canal del parto.


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SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA
DR. MARTIN RODRÍGUEZ
20 DE MARZO 2020

SEMIOTECNIA: técnica de la búsqueda del signo


CLÍNICA PROPEDÉUTICA

Antes de entrar en trabajo de parto debemos hablar de terminologia:


- Grávida: en embarazo
- Primigestante: primer embarazo
- Primigestante muy joven: primer embarazo antes de los 14 años
- Primigestante joven: 15 a 18 años
- Primigestante añosa: primer embarazo después de los 37 años. Puede ser un término
peyorativo.
- Multigestante: mujer en su segundo o más embarazos.
- Paridad: cuando a expulsado un bebe mayor a 500g o más de 20 semanas.
- Por debajo de esa semana o peso es un ABORTO.
- Nulipara: no ha tenido partos
- Gran multipara: más de 5 partos.
- Embrión: macizo de células desde la fertilización hasta las 8 semanas de gestación
- Feto: después de la semana 8.
- Embarazo a término: desde la semana 37 a la 41
- Postermino: desde la semana 41 a la semana 42
- Prolongado: después de la semana 42
- Pretermino antes de la semana 37

La historia clínica obstetrica tiene como objetivo principal clasificar el embarazo en


alto o bajo riesgo. El control prenatal puede hacerse por médicos generales o enfermeras
especializadas. Para esto, se usa una escala que se llama RIESGO BIOPSICOSOCIAL donde se
llena con información personal. Es una metodología check list.
Se considera de alto riesgo cuando hay 3 o más puntos en este chequeo. Se obliga que la
lista se llene en todas las maternas.
 FUM: fecha última menstruación
 FUR: fecha última regla
 G.P.V.C.A.O.Mp.
 Fecha último examen ginecológico
 Última citología
 Última mamografía
 Historia sexual
 Antecedente familiar de cáncer de mama, ovario y otros.

MANIOBRAS DE LEOPOLDO Y SPOLIN


Sirven para palpar el contenido uterino. Son 4. Toman relevancia al final del embarazo y
con partos grandes.
Las 3 primeras maniobras se colocan frente al paciente.
La maniobra 1,2 y 4 se hacen con las 2 manos.
1. Ubicado al lado derecho de la paciente. Nos da la presentación del paciente. Se
empuja el fondo uterino
2. Se empuja los flancos del abdomen y nos da la posición del feto. La espalda del
feto.
3. Se hace con la mano 🖐 dominante. Nos permite saber si la presentación esta encajada
con la pelvis. Si lo está no bailotea. So lo hace esta baloteando.
4. Se miran hacia los pies de la paciente y permite palpar el segmento presentado, su
altura, su grado de penetración.
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VIGILANCIA FETAL
DR. ANDRÉS SARMIENTO
24/03/2020

- La tasa global estimada de asfixia fetal intraparto es de 2:1000.


- La tasa de falsos positivos de una monitoria fetal sin estrés es del 50%.
- La monitoria fetal con estrés se considera positiva cuando hay desaceleraciones
taridías en más del 50%.

La vigilancia fetal evita la mortalidad materna y fetal. Tratando de tener el mejor


resultado materno-fetal posible.
La obstetricia es una de las especialidades más demandada.

La ecografía lanzó al feto como paciente diferente a la madre. En ginecobtetricia hay dos
pacientes por el precio de uno. El oxigeno y glucosa son esenciales para el metabolismo.
Ventilación-circulación materna -> percusión placentaria ->

Un pH < 7.28 en sangre de la vena umbilical es anormal. La acidémia o hipoxemia pueden ser
identificados a través de técnicas de vigilancia fetal, pero la temporalidad, duración o
severidad de estas no puede ser establecidas.

El problema es que la actividad biofísica fetal está afectada por otros factores diferente
al estado acido-básico o al nivel de oxigenación.

El valor predictor o de un test diagnostico en medicina, está afectado por la prevalencia


de la enfermedad en la población. La mayoría de las pruebas fetales se caracterizan por
tener valores predictivos positivos muy bajos y valores predictivos negativos muy altos.
Si la prueba me da negativa, es muy segur de que lo sea. Pero si me da positivas es
probable que sea un falso positivo.

INCIDENCIA DE ENCEFALOPATÍA HIPOXICA INTRAPARTO: 1 a 2 de 1000 nacidos vivos. Se puede


atribuir a un evento hipoxico intraparto de parálisis cerebral es del 15%.

Los criterios esenciales para definir evento agudo como causa de parálisis cerebral se
debe identificar:
- Acidosis metabólica en sangre arterial de cordón umbilical (pH < 7 y BE > 12mmol/L)
- Inicio temprano de encefalopatía neonatal en RN > 34 semanas

La gasimetría de corndón es la única medida objetiva del estado metabólico fetal. El pH


establece puntos de corte para excluir en evento agudo intraparto como causa de daño
cerebral. Se recomienda pinzar 20 cm de cordón umbilical, mientras se determina el AFGAR
del bebé y si se determina una hipoxia intraparto se debe tomar una muestra de gases
arteriales.

5 métodos de vigilancia fetal en el cuidado prenatal


1. Ultrasonido obstétrico. Puede dar edad gestacional, crecimiento fetal, valoración
biofísica y morfología fetal. Permite hacer valoración del líquido amniótico.
Normal: 8-20cm. Disminuido de 5-8 cm. Aumentado 20-24. Obligó anisó < 5cm.
Polihidramnios > 24 cm.

2. Conteo materno de MsFs. Método más antiguo y tradicional. Es la primera línea de


vigilancia. ¿Ha sentido mover a su hijo?
El protocolo es conteo hasta 10 en 2 horas. Si el bebé no se mueve bajo estímulos
externos, hay que hacerse otros estudios.
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3. Monitor fetal electrónica. Cardiotocografía fetal NST. La paciente debe estar


acostada en decúbito lateral izquierdo para proteger la cava de compresión y que la
NST no salga alterada. Se puede hacer en cualquier paciente sobre la semana 28.
Se puede interpretar :

Que este no reactiva, no significa que el feto este enfermo.

Monitoria fetal con estrés. Se evalúa la presencia de desaceleraciones tardías


posterior a las contracciones. Nos evalúa tres tipos de desaceleraciones (tempranas,
tardías o variables).

El uso sistemático y rutinario no tiene un efecto positivo en el seguimiento fetal.

4. Perfil biofísico. Es una combinación de pruebas. El NST con Indice de liquido


amniotico, tono, MsRs y MsFs. Que se reemplaza por el perfil modificado que es NST +
EVA con ILA.

5. Doppler feto-placentario

Son como un mal amigo. Dice que todo esta bien cuando todo está bien, pero cuando hay algo
mal no sabe contarlo.

TRABAJO DE PARTO
DR. MARTIN RODRÍGUEZ.
24/03/2020

Uno de nuestros objetivos es diferenciar de un parto normal de uno anormal. La atención


del parto es un ejercicio del primer orden para disminuir la morbimortalidad materna y
perinatal. La atención del parto debe tener la capacidad institucional para la mejor
prestación de servicio.

La tasa de mortalidad materna es de 53 * 100.000 nacidos vivos. Según DANE 2007. La


primera causa de muerte en colombia es por violencia, la segunda por accidentes de
tránsito y la tercera por complicaciones del embarazo.

El trabajo de parto es el proceso fisiológico por el cual un feto de más de 500g o mayor
de 22 semanas de gestación, vivo o muerto es expulsado del organismo maternos por vía
natural o cesárea. Por debajo de estas dos medidas es considerado ABORTO.

En la fundación se reciben fetos de 25 a 26 semanas con pesos entre los 600 a 700grs.

El PREPARTO es un tiempo de 2 semanas previas al parto. Se caracteriza por:


- Contracciones irregulares
- No dolorosas
- Cérvix no modificado
- Actividad uterina que cede con sedación
No es una medida para hospitalización.

EL PARTO.
 Presencia de contracciones uterinas de 3 o más en 10 min.
 Dilatación del cuello uterino de 3 o más cm.
 Borramiento mayor al 80%
 Ruptura de membranas

PERIODOS Y FASES DEL TRABAJO DE PARTO:


1. Período de dilatación y Borramiento
a. Fase latente < 4cm dilatación
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b. Fase activa > 4cm de dilatación


2. Período expulsión, dilatada completamente y 100% borrada.
a. Pasivo, no hay sensación de pujo.
b. Activo, hay sensación de pujo por estimulo de compresión interna.
3. Tercer periodo del TP
a. Periodo de alumbramiento, es la expulsión de la placenta completa.
4. Cuarto periodo del TP
a. Puerperio inmediato, vigilancia optima de la materna. Hemorragias Post parto y
otras posibles complicaciones.

DINÁMICA UTERÍNA
FRECUENCIA: 3 a 5 contracciones cada 10 min
DURACIÓN: 30 A 60 segundos
INTENSIDAD: Progresiva, de 25 a 50 mmHg. + cuando son leves y +++ cuando son muy
fuertes.
Este es el trabajo de nosotros los estudiantes.

Hay tres formas para que se inicie el trabajo de parto.


1. Espontáneo
2. Por razón médica. A las 37 semanas si la mujer está con preeclamsia va a tener
problemas.
3. Inducción electiva de trabajo de parto. Es controversial.

Para inducción electiva siempre se debe esperar a la semana 39.

BISHOP MENOR A 6
Se debe hacer maduración prostaglandinas.
MISOPROSTOL 25 mcg cada 6 horas máz 4 dosis,
DINOPROSTONA, ovulo vaginal de 10 mg. Uso de 5 a 24 horas.

Oxitocina. Mínimo de 4 a 6 horas de ultima dosis de misoprostol. Si se cruzan los


medicamento se puede dar un efecto de taquisistolia o polisistolia.

HOSPITALIZACIÓN:
 Identificación de la paciente
 HC de ingreso
 Determinar factores de riesgo
 Determinar bienestar fetal
15

 Inducción: necesita maduración


 Trabajo de parto espontáneo: refuerzo?
Si no hay trabajo de parto = preparto.
Debe confirmarse el bienestar fetal, si no es confirmado o existen dificultades para el
acceso a los servicios de salud se debe hospitalizar. También se hospitaliza a las mujeres
muy ansiosas.

ATENCIÓN DEL PRIMER PERIODO.


 Registro horario de signos vitales
 Vigilancia de actividaduterina (3 a 5/10 min)
 Refuerzo con oxitocina
o Dosis 2 un/min
o Aumentar cada 30 min (2) máx 30 mun min
 Amniotomía en fase activa – relativo. Cuando esta en encanjamiento.
 Partograma.

ANALGESIA OBSTÉTRICA
 FASE LATENTE
o Meperidina
o Dextropropoxifeno
o Tramadol
 FASE ACTIVA
o Meperidina
o Analgesia epidurales
La monitoria fetal solo se reserva para pacientes con alto riesgo.

PARTOGRAMA
Se realizó en Montevideo. Y se busco la normalidad de los trabajos de parto.

MASAS ANEXIALES
DRA. MALDONADO
24/03/2020

Lo más importante es diagnóstico de cáncer. Ahora se sabe que el cancer de ovario


usualmente es de tejido epitelial de las trompas uterinas.
Usualmente las masas pequeñas menos de 5cm son asintomáticas, las masas grandes no
producen dolores específicos, puede dar sensación de pesadez o presión. Cuando hay torsión
es que se complica todo.
Entre los métodos diagnósticos tenemos:
- Ultrasonido
- Tomografía axial, herramienta diagnostica
para sospecha de origen complejo. Masas
malignas para hacer clasificación o necesidad
de ver más detalle.
- Resonancia magnética nuclear. Nos permite el
ver el nivel de metástasis de la masa.
- MARCADORES: Ca125 (antígeno
carcinoembriogénico) se eleva cuando hay
inflamación de endotelio. No es enfermedad
específico. Puede elevarse con la
menstruación 🩸 y en patologías benignas.
Cuando hay más de 1000 se sospecha que es
maligna.
- DOPPLER a color. Es una herramienta de alta
utilidad. Nos mide la resistencia sanguínea.
Los tumores malignos tienen baja resistencia
al paso sanguineo. Entre mayor
vascularización más probable que sea
malignos.
16

- LAPAROSCOPIA. Nos permite la visualización directa de la masa. Pero no nos permite


identificar si es benigna o maligna.

Un diagnóstico certero del tipo de masa solo se puede cuando un patologo revisa la
muestra.

Clasificación de GI-RADS

Los grados 4 y 5 son orientativos


de malignidad.

Existe la clasificación de IOTA


para radiólogos.
PARA MASAS BENIGNAS
MASAS BENIGNAS DE TROMPAS:

1. LEIOMIOMAS. Son muy raras


- Frecuencia: raros < 100
casos descritos
- Localización: porción
intersticial
- Tamaño: mm a 15 cm.
- Diagnóstico: US y
laparoscopia
- Son sólidos.

2. TUMORES ADENOMATOIDES /
ANGIOMIOMAS
- Son muy raros

3. QUISTES PARATUBÁRICOS
- Se da sobretodo en la 3ra y 4ta década de vida
- Mesonéfrico – mesotelial
- Son pediculados.
- Es frecuente que se tuerzan.

4. HIDROSALPINX-HEMATOSALPINX
- Se produce colecciones
- Se da en edad reproductiva
- Masas alargadas en US

5. TORSIÓN DE LA TROMPA
- Raras
- Se acompaña de tersión de ovario
- Puede ocurrir por anomalías congénitas, longitud excesiva, hidrosalpinx,
adherencias, esterilización tubárica, tumores ováricos.
- Da dolor con nauseas y 2 de cada 3 presenta vómito.
- Se diagnostica con US
- Diferenciar de apendicitis, embarazo ectópico, torsión de quiste ovárico y EPI
- Si se gangrenan las trompas hay que hacer resección.

En las celulas de la Teca se produce la síntesis de androgenos.

DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS


DR. JUAN VARGAS
17

25/03/2020

Los derechos sexuales y reproductivos son derechos humanos reconocidos por la corte
constitucional y tratados internacionales.
Estos derechos se encuentran consignados en la declaración universal de los Derechos
humanos 1948.

El embarazo comienza con la implantación de un


gameto fecundado en el útero y termina cuando hay
una interrupción o nace el feto.

1. Derecho a la vida
2. Derecho a la integridad física, psíquica y
social
3. Libertad a la finalidad del ejercicio de la
sexualidad: recreativa, comunicativa o
reproductiva
4. Respeto a las desiciones personales en
torno a la preferencia sexual
5. Respeto a decidir sobre la propia
reproducción, desición sobre el número de
hijos, el espaciomiento entre ellos y
libertad para elegir los métodos
anticonceptivos
6. Derecho igualdad de sexo
7. Derecho a la libre escongencia de pareja
sexual

El aborto hasta el 2006 estaba penalizado. Se despenalizó bajo tres condiciones:


1. Producto de una violación
2. Producto con malformación
3. Pone en riesgo la vida de la materna.

El 20% de los embarazos son abortos espontáneos. El aborto y la anticoncepción para los
católicos es un delito.

Mensajes clave de st. C355, la que permite la interrupción voluntaria del embarazo.

PREECLAMSIA SEVERA
DR. LUIS FRANCO
25/03/2020

Diagnóstico y ordenes médicas.

RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO


DRA. NADYA RODRÍGUEZ
26/03/2020

El peso al nacer es un marcador importante de desarrollo como país. Los ciclos de


malnutrición se perpetúan. Los fetos con RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO son una
causa importante de parto pretérmino, tienen más alta morbimortalidad perinatal, pobre
desarrollo cognitivo y alteraciones neurologicas durante la niñez. La entero colitis negro
tíznate se debe a una redistribución de flujo sanguíneo fetal para favorecer otros órganos
cómo el corazón, el cerebro y suprarrenales. Estos bebés hacen falla renal frecuentemente.
Algunos estudios sustenta que la RCIU está asociada a patologías adultas como enfermedad
cardiovascular, enfermedad coronaria, HTA, etc.
18

Los fetos pequeños para la edad gestacional son más o menos de 5 al 15% de todos los fetos
nacidos. Hay tres grupos.
1. Constitucionalmente pequeños pero sanos. 50 al 70%
2. Pequeños por condición patológica no relacionada con la placenta. 10 al 20%.
Infecciones, síndromes, malformaciones o patógenos 🦠 como STORCH (toxoplasmosis,
rubéola citomegalovirus, herpes simple y VIH)
3. Otros

Causas extrínsecas (como consumo de cigarrillo, alcohol, cocaína), fetales, maternos (HTA,
preeclamsia, inmunológicas y TVP) y placentarios (mosaicismos, placenta anormal)

La gestación de múltiples son muy complicadas y normalmente son pretérmino. Entre más
fetos, mayor probabilidad de problemas en el crecimiento.

MECANISMOS por los cuales no se recibe la nutrición completa:


- Invasión trofoblástica inadecuada. Angiogénesis ineficiente.
- Apoteosis precoz, alteración de la leonina. Envejecimiento previo de placenta.
- Vasculopatía oclusiva,
vasoconstricción crónica. Flujo
insuficiente.
- Liberación de sustancias vasoactivas.
- Disminución del flujo placentario.

CONSECUENCIAS.
 Transporte ineficaz de nutrientes
 Isquemia e infartos placentarios con
fibrosis
 Disminución del crecimiento.

La altura uterina es una buena medida para


conocer crecimiento intrauterino. Es una
tabla de percentiles. Luego se hace
biometría por ecografía.

Anamnesis
 Historia previa PEG
 Muerte perinatal
 Factores ambientales
 Enfermedades maternas

Examen físico
 Altura uterina

Ecografía
 Asignación correcta de la EG
 Peso estimado fetal
 Velocidad de crecimiento
 Diferenciación PEG vs RCIU -> Doppler

La estimación de peso fetal por ecografía tiene 3 parámetros:


1. Todas las estantes entre la seman de gestación 32 a 34
2. Paciente de alto riesgo: 28 sg
3. Si la altura uterina es <p10

FPG: feto pequeño para edad gestacional

TÉCNICA ASÉPTICA
31/03/2020
19

La técnica aséptica es un conjunto de prácticas y procedimientos que se realizan con el


fin de disminuir el riesgo de contaminación microbio a durante la atención de pacientes.
El parto es un procedimiento de alto riesgo por la cantidad de fluidos y riesgo biológico.

La asepsia es la ausencia de microorganismos.


- Asepsia persona. Presentación personal
- Asepsia quirúrgica:
o Atuendo quirúrgico
o Lavado qurúrgico y secado de manos
o Colocación de guantes y bata quirúrgica
o Seguridad del paciente
o Esterilización de dispositivos
o Comportamiento quirúrgico
o Cirugías seguras
- Asepsia general

La antisepsia es todo proceso de destrucción, inhibición o reducción de microorganismos en


tejidos vivos.

La desinfección son los procesos de destrucción, inhibición o reducción de microorganismos


en objetos inanimados.

El lavado quirúrgico debe durar minimo 5 min.

Para la próxima sesión necesitan:


 aguja recta de costura son agujas viudas
 hilo de la casa
 foamy o un pedacito de carne
 kit sutura
 cordón de zapato para practicas nudos con mano

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO


01/04/2020
Dr. Martin Rodriguez

Las hemorragias después de las 22 semanas de gestación o después de 500g del feto. Aquí
juega un montón el pronostico y viabilidad fetal.
PLACENTA PREVIA: la placenta se inserta en segmento inferior del útero, sobre o cerca del
orificio interno del cuello.
- Recurre en 1 a 3% de las pacientes
- Tiene una incidencia de: 1/300-390 partos
- 2.8 /1000 embarazos únicos
- 3.9/1000 embarazos múltiples
- Mortalidad perinatal de 3 a 4 veces
- Histerectomía periparto 5/100.

Se clasifica:
A. Pp. Total. Cubre totalmente el OCI
B. Pp. Parcial. Cuando el borde placentario, cubre
parcialmente el OCI
C. P. Marginal: borde de la placenta en el margen
de OCI
D. .

La clasificación no es estática y puede variar


dependiendo del EG. Se asocia con acretismo hasta en
un 15%.
La etiología no es específica. Aparece con frecuencia
con algunos factores de riesgo como:
20

- Lesiones del endometrio (endometriosis crónica, atrofia, esclerosis, Legrados


uterinos repetidos)
- Patologia del miometrio (miomectomias), cesáreas.
- Multiparidad (>5 gestaciones)
- Embarazos múltiples
- Estantes > 35 años
- Anemia, antecedente de placenta previa, tabaquismo, consumo de cocaína,
eritroblastosis.

SINTOMATOLOGÍA
 Hemorragia vaginal indolora de sangre fresca. (Principal)
 Rara vez comprometa la vida de la madre y el feto.
 Cuanto más precoz es el sangrado, más bajo suele ser el grado de placenta previa.

 El tacto vaginal está contraindicado.

MANEJO
Sus objetivos son evitar un shock hipovolémico y evitar la mortalidad feto-materna.
Factores para un manejo adecuado:
- Magnitud del sangrado, según la experiencia.
- Edad gestacional y madurez pulmonar
- Variedades de inserción de la placenta
- Presencia o no de trabajo de parto
- Manifestaciones de Sufimiento Fetal Agudo (ahora se llama estado fetal
insatisfactorio)

 Reposo absoluto
 Vía EV con aguja 18
 Valoración de la cantidad de sangrado vaginal y reposición de la sangre si fuese
necesario
 Análisis de rutina
 Valoración bienestar fetal
 Evitar las contracciones uterina
 Uso de útero inhibidores debe considerarse
 Si fuera feto prematuro < 34 semanas usar corticoterapia.

ELECCIÓN DEL TIPO DE CESÁREA


- Segmentaría o tipo KERR. Es la de forma de sonrisa.
- Corporal cuando tenemos cesaría previa total o parcial.
- Con histerectomia incluida.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO O ABRUPCIO DE PLACENTA


Es la separación parcial o total de la placenta después de la semana 22 y antes del
nacimiento del feto. Tiene una frecuencia de 1/1000.
Empieza a haber colección de sangre en donde había un espacio virtual. Si se desprende la
placenta previa al nacimiento se interrumpe la oxigenación del feto y puede morir
rápidamente. Ocurre después de una ruptura espontánea de un vaso de la decidía básal. Este
comprime la placenta y sus vasos produciendo necrosis isquémica. Desde el hematoma inicial
puede haber extravasación sanguínea hacia miometrio y superficie peritoneal y pueden
verterse restos placentarios ricos en tromboplastina a la circulación materna provocando
CID. La cantidad de sangre que sale al exterior a través de OCI puede ser mínima con la
que realmente es.

Hay condiciones médicas asociadas como el incremento de edad y pariedad, preeclamsia,


hipertensión crónica, ruptura pretermino de membranas, múltiples gestaciones, bajo peso al
nacer, polihidramnios, madres fumadoras, trombofilias, cocainomanas, abrupto previo y
leiomioma uterino (ubicación submucosa).
21

Se gradúa:
Grado I:
10-30%. Sangrado de 150cc
No afecta al feto ni la madre
El dx es posparto
Sangrado externo escaso o
ausente

DIAGNÓSTICO
- Hemorragia externa que no guarda
relación con el estado general
de la paciente
- Dolor uterino severo,
intolerable
- Utero duro doloroso
- Feto muerto
- Trastornos de la coagulación y shock de rápido progreso.

ÚTERO DE COUVELAIRE:
Es un utero que se infiltra con sangre y da US aspecto atigrado.

RUPTURA UTERINA
Es la complicación más temida en el trabajo de parto.

Clasificación:
 Incidental: variedad asintomática.
 Traumática: asociada a fármacos oxitócicos, manipulación intrauterina, presión
externa o maniobras instrumentales.
 Espontánea: ausencia de traumatismo iatrogénicos. Partos obstruidos por ejemplo.

Diagnóstico:

SÍNDROME DE BANDL-FROMMEL-PINARD
22

CUADRO CLÍNICO:
- Desaparición del dolor
- Interrupción de la actividad uterina
- Ascenso de la presentación
- Sangrado genital
- Signos de choque hipovolémico

MEDIDAS GENERALES:
- Accesos venosos
- Hemoderivados
- Extensores plasmáticos

TRATAMIENTO ESPECÍFICO
- Ante la sospecha proceder a cesárea de emergencia
- Ruptura consumada laparotomía

Hay que educar a las pacientes.

VASA PREVIA:
Ocurre cuando los vasos fetales transcurren por las
membranas uterinas.
Se asocia con inserción velamentosa del cordón
umbilical, se asocia a fertilización in vitro.

Sintomatología:
Gestante en trabajo de parto, con pérdida de
liquido amniótico sanguinolento. Compromiso de fase
agudo. Se sospecha con Doppler color.

HEMORRAGIA POSTPARTO Y CÓDIGO CORROJO


DR. MARTIN RODRÍGUEZ
02/04/2020

Hemorragia postparto:
Es la primera causa de mortalidad materna a nivel mundial. Es responsable del 25 al 30% de
las muertes maternas. Es una patología de tiempo muy corto. Hay tres definiciones.

1. Es la perdida de sangre mayor a 500cc luego de un parto vaginal o mayor a 1000cc


después de una cesárea.
2. Es la perdida de sangre mayor a 500cc luego de un parto vaginal o mayor a 1000cc
después de una cesárea o menor con signos de choque.
3. Descenso del hematocrito mayor o igual al 10%.
4. Sangrado mayor a 140cc/min
CLASIFICACIÓN de acuerdo al tiempo
TEMPRANA: se presenta durante las primeras 24 horas del periodo postparto, generalmente a
las 2 horas donde es más grave.
TARDÍA: ocurre después de la 24 horas y las 6 semanas del posparto. Usualmente por
alumbramiento incompleto.

Factores etiológicos:
 Tono: patologías relacionadas con la contractilidad uterina. 80 al 85%. No se
contrae adecuadamente después del alumbramiento. Puede ocurrir por trabajos de parto
muy prolongado con dosis constantes de oxitocina. Los fetos macrosomicos generan
sobredilatación del útero. Son las más frecuentes.
23

 Trauma: laceraciones que se pueden presentar en el canal del parto, apisiotomias que
se prolongaron más de lo que debía y se cortó un vaso. Desgarros perinerales, en el
cérvix y otros.
 Tejido: causan el 5% de las hemorragias postparto y hace referencia a los tejidos
que quedaron.
 Trombo: son las menos frecuentes y hacen referencia a alteraciones de la
cuagulación.

Dentro de las cuagulopatias hay una cosa que se llama historia clínica estructurada. Se le
pregunta a la paciente:
- Sangrado menstrual abundante desde la menarquia
- Uno de los siguientes:
o Hemorragia postparto
o Sangrado relacionado con procedimiento quirúrgico
o Sangrado relacionado con in procedimiento dental
- Dos o más de los siguientes:
o Equimosis una o dos veces al mes
o Epistaxis una a dos veces al mes
o Sangrado frecuente de encías
o Antecedentes familiares de síntomas de sangrado

Si sospecho de ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND:


- Tiempos de coagulación
- Perfil hepático
- Antígenos FVW
- Actividad del cofactor de ristocetina
- Actividad del factor VIII

CÓDIGO ROJO
Es una intervención que necesita una rápida actuación.
“Guía de hemorragia posparto, código rojo” de la secretaria de salud de Bogotá.

MANEJO DE HPP (HEMORRAGIA POSPARTO)


RECOMENDACIONES OMS 2014
1. Se recomienda el uso de agentes
uterotónicos para la prevención
de HPP durante el
alumbramiento, para todos los
partos.
2. La oxitocina (10 UL) es la
mejor opción
3. En lugares en los que se
dispone de parteras capacitadas
se recomienda la TRACCIÓN
CONTINUA DEL CORDÓN para los
partos vaginales.
4. No se recomienda el pinzamiento temprano del cordón umbilical (<1 min) a menos que
el neonato presente asfixia.
5. No se recomienda el masaje uterino sostenido como intervención para prevenir la HPP
en las mujeres que recibieron oxitocina profiláctica.
6. Se recomienda hacer evaluación abdominal posparto del tono uterino para la
identificación temprana de atonía uterina para todas las mujeres.
7. La oxitocina es el uturotónico recomendado para la prevención de HPP en cesárea.
24

DIAGNÓSTICO DE HPP. GRADUACIÓN DEL CHOQUE.

CÓDIGO ROJO:
Minuto 0: ACTIVACIÓN
- Perdida de mas de 1000cc
- Determinar sensorio, percusión, signos vitales completos
- Ubicación.
- Alertar: laboratorio, camillero, banco de sangre, segundo ginecólogo, anestesiologo,
medico hospitalario y enfermeros
Minuto 1 a 20: reanimación.
- Clasificación del choque
- Oxigeno por cánula
- Canalizar 2 venas de calibre grueso
- Muestras: CH, hemoclasificación, TP, TPP y fibrinógeno
- Lactato de ringlera 2000
- Sonda vesical
- Revisión uterina bajo anestesia
- Masaje uterino bimanual
MEDICAMENTOS DE PRIMERA LÍNEA. Se deben poner simultáneamente.
 40 unidades en 500cc de lactato
 MISOPROSTOL 1000 micro gramos intrarectal. (5 tab de 200microgramos en el ano)
 METILERGONOVINA 0,2 mg intramuscular. (NO IV o si tiene HTA)

El ÁCIDO TRANEXÁMICO es útil


para auto limitar los sangrados
obstétricos.
Dosis inicial de 500mg IV y
repetir cada 8 horas si
persiste sangrado.

PARA TRANSFUSIONES
25

CONCLUSIONES:
1. HC enfocada en identificación de factores de riesgo para HPP incluyendo detección de
cuagulopatias
2. Capacitar en clasificación objetiva de choque hipovolémico y manejo adecuado
3. Seguir protocolos y guías estrictas es de vital importancia.

La mortalidad materna es un indicador claro de injusticia social, inequidad de género y


pobreza: el que un embarazo o parto desemboque en la muerte de la mujer refleja problemas
estructurales, tanto en acceso como en la calidad de atención en salud.

SEGURIDAD DE LA VACUNA DEL VPH


CURSO VIRTUAL

Se evita 2,5 millones de muertes por medio de la prevención con vacunas. Hay que tener en
cuenta que:
1. Ningún medicamento es 100% seguro
2. Hay un balance entre el riesgo y el beneficio de cada medicamento
3. La vacuna contra el VPH previene el cancer de cuello uterino, anal, vulgar, vaginal
y puede prevenir el de pene y orofaringe.
Entre los efectos adversos de la vacuna contra VPH, se reconoce:
- Sincope
- Enrojecimiento, dolor y prurito en la zona
- Pueden dar síntomas pseudo gripales (cefaleas, fiebre y mialgia)

El objetivo del curso es aumentar la cobertura de vacunación contra VPH entre niñas y
adolescente entre los 9 y 17 años. Para eso, se le ofrece a los profesionales de la salud
herramientas conceptuales que garanticen la seguridad de la vacuna.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1. Conocer la magnitud de las enfermedades asociadas a la infección por VPH
2. Identificar las diferentes vacunas actualmente comercializadas a nivel mundial,
contra el VPH.
3. Conocer los eventos adversos atribuidos a las vacunas y comprender el grado de
seguridad de las vacunas.
4. Conocer el programa de vacunación actualmente implementado en Colombia y el manejo
dado a los Eventos Supuestamente Atribuidos a las Vacunas ESAVIS.
26

5. Conocer los eventos masivos de tipos físico y social atribuidos a campañas de


vacunación y su manejo adecuado.
6. Conocer los determinantes de la aceptabilidad de la vacuna en Colombia.

IMPACTO DEL VPH EN LATINOAMÉRICA Y COLOMBIA


CURSO ONLINE

INFECCIÓN POR VPH.


Se han descrito más de 200 tipos que se pueden clasificar según el tropismo en
cutáneo (verrugas cutáneas y epidermis plasma verruciforme) y mucosos (VPH de bajo
riesgo verrugas genitales y papilomatosis respiratoria recurrente y VPH de alto
riesgo que son 12 tipos).
VPH DE ALTO RIESGO
o Cancer cervical
o Cancer anal u orofaringe.

Fracciones atribuibles:
o Cervix +99%
o Ano 88%
o Vagina 74%
o Pene 33%
o Vulva 29%
o Orofaringe 25%
o Cav oral 7%
o Laringe 6%

El VPH 16/18 es el tipo más


agresivo, responsables de casi todo
el 80% de los casos.

El VPH por 16 y 18 da usualmente en


pacientes jóvenes. Se atribuye el
resto a pacientes mayores.

Las condilomatosis están dadas por


los tipos 6, 11 y 16 principalmente.

La transmisión se da principalmente
por sexual. El 90% se eliminan
espontáneamente y son asintomáticas.

FACTORES CLAVES PARA CARCINOGENESIS:


1. Epitelio susceptible
2. Persistencia de la infección
3. Tipo de VPH

La prevalencia de infección cambia con la


edad, se da sobretodo en pacientes muy
jóvenes (alrededor de los 15 años).

Desde hace 10 años se dispone de


herramientas para la prevención del cancer
de cuello uterino.
- Vacuna
- Pruebas de tamízame
- Citología cervical

Cada año se diagnostican 530 mil casos de cáncer de cervix en el mundo y aproximandamente
mueren 250 mil por ello. En Colombia, cada día se diagnostica 13 mujeres con cancer de
cervix y 5 muertes. Se ve la mortalidad acompañada por la desigualdad social.
27

En colombia la cobertura de VPH se inició en el 2012 en niñas de 4to grado. En Colombia


hay una elevada incidencia y mortalidad por cancer cervical acompañada por la desigualdad
social.

CONTRIBUCIÓN DE LA TAMIZACIÓN PARA VPH


La inequidad es un aspecto importante para la tamización de cancer de cuello uterino. Una
de las causas es menor educación. Falta de acceso a examen confirmatorio. Las mujeres no
logran acceder a un examen confirmatorio. En regiones como Bogotá es fácil la adherencia
para cumplir los requisitos y prevenir la enfermedad. En lugares de poco acceso no es
fácil. Con la aplicación de dos dosis se piensa reducir la incidencia y mortalidad y
reducir la carga de los servicios. La vacunación logre reducir los exámenes de tamizacion.
Como conclusión se puede decir que la reducción de la mortalidad no ha sido la esperada y
es debido a la falta de acceso y falta de educación. La vacunación lograría reducir la
incidencia y la mortalidad y además disminuir la carga de los servicios de salud.

SEGURIDAD DE LA VACUNA DE VPH


1. Se realizó un estudio de casos y controles hace 30 años entre Cali, Colombia y
algunas zonas en España. Demostró que el virus del papiloma humano era la causa
principal de cáncer de cuello uterino.
2. Estudio IARC, se incluyeron 2500 pacientes donde se demostró VPH como causa y se
demostró los cofactores que fueron la alta paridad, el dos de conceptivos orales,
uso de tabaco e infecciones por HSV 2.
3. Se demostró el rol del hombre en la transmisión de VPH. La circuncisión es un factor
protector para la transmisión de VPH.
4. Se confirmo que el VPH 16 y 18 son los responsables del 70% de los cáncer
cervicales.

MODULO 3. EFICACIA Y EFECTIVIDAD DE LA VACUNA


E VPH es una virus pequeño. Las vacunas están basadas en particulas del virus y se le
añade un coadyuvante de sales de aluminio para potenciar la respuesta inmune. El efecto es
profiláctico.

VACUNA BIVALENTE: 16 y 18
VACUNA TETRAVALENTE: 6, 11, 16 Y 18
VACUNA NOAVALENTE: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58

Se seleccionaron estas sepas por su asociación a cáncer de cuello uterino. La protección


de la vacuna Nona Valente es casi del 90%. La eficacia mide el impacto de la reducción
proporcional de la infección o de la enfermedad de interés en personas vacunadas en
relación a las no vacunadas. Para que la vacuna sea eficaz debe inducir una respuesta
inmune adecuada. La respuesta debe dirigirse contra un antígeno específico. Se espera que
la respuesta inmune de la vacuna sea perdurable. Para que la vacuna sea aprobada se debe
disponer sobre la seguridad de la vacuna la inmunogenicidad y eficacia. Se les evalúa con
estudios doble ciegos que las entidades reguladoras dispondrán de la distribución.

Los estudios en fase III son los fundamentales para hallar la eficacia del estudio.

IMPORATANCIA DE LA PARTICIPACIÓN DE LA MUJER COLOMBIANA EN LA VACUNACIÓN PARA VPH


Estudios de investigación en la vacuna bivalente y tetravalente con mujeres colombianas.
Se demostró la eficacia por protocolo entre el 90 y 100% para lesiones precancerosas y
verrugas. FUTURE III mujeres de 25 a 45 años.

MÓDULO 4. SEGURIDAD VACUNAL


Han participado más de 60 millones de mujeres
que han recibido las vacunas. Después de mucho
estudio.

Un efecto adverso se define como cualquier


efecto en la salud indeseable después a la
28

vacunación. Pueden ser locales, sistémicos, inicio de enfermedades nuevas,


hospitalizaciones y muerte.

Los efectos adversos observados no necesariamente tienen una relación causal con la
vacuna. De ahí la importancia de como se diferencia si es un efecto sospechado a un efecto
confirmado. La OMS definió algunos criterios para asociar los efectos adversos a una
acción sanitaria.

1. Que el efecto se de después de la aplicación


de la vacuna.
2. Fuerza de asociación, asociación de dosis
respuesta. A mayor numero de vacunaciones se
reportarán mayor numero de efectos
secundarios.
3. Especificidad de la asociación. Consistencia
de efectos secundarios en diferentes
poblaciones que reciben la misma vacuna.

Al ser un antígeno, la vacuna puede acelerar la


aparición de una enfermedad autoinmune. No se tiene evidencia sobre esto. Por lo que no se
asocia la aparición de una enfermedad autoinmune con la vacunación.

La vacunación en mujeres embarazadas no tiene un efecto notable en el embarazo.

Que ocurre cuando se vacuna a una mujer infectada con VPH. Se concluye que no hay efectos
adversos distintos a los ya demostrados.

SEGURIDAD DE VACUNAS DEL VPH


No hay evidencia de riesgo significativo por la exposición a la vacuna.
La vacunación es afectada por las dudas y aspectos culturales. Se necesita una
responsabilidad médica para dar información correcta sobre la vacunación. La vacunación
tiene un efecto positivo sobre la sociedad.

MÓDULO 5. ACEPTABILIDAD DE LA VACUNA Y EPISODIO DE CARMEN DE BOLÍVAR


La no aceptación de la vacuna se debe a mala información. El gran riesgo es no tener la
vacuna. Hay que contrastar las diferencias con personal sanitario.

DETERMINATES DE LA ACEPTABILIDAD DE LA VACUNA


1. La percepción de riesgo a enfermar
2. La percepción de la gravedad de la enfermedad
3. La edad de la vacunación
4. La fuente de recomendación
5. Percepción de la utilidad general de las vacunas
6. Percepción de la seguridad de las vacunas
29

EPISIOTOMIA
Generalmente se hace una incisión medio lateral, es para evitar el desgarro y es más
segura. La incisión mediana…

RETROALIMENTACIÓN CASOS CLÍNICOS


13/04/2020

CASO 1.
Mujer con hipotiroidismo subclínico con anticuerpos anti-tiroides y t4 baja. Se beneficia
de tratatamiento con LEVOTIROXIN.
La Espiramicina previene la transmisión al feto desde la primera semana de gestación. Es
un tratamiento preventivo.

La PCR Salió positiva por lo qué hay toxoplasmosis fetal por encima de la semana 18. HAY
QUE DAR SULFAS-PIRIMETAMINAS.

CASO 5.
Mujer con hemoclasificación O-.
Una madre primipara puede generar isoinmunización por abortos silenciosos. O por
isoinmunización por abuela, si la abuela era RH+ y la madre es RH-. Generando
isoinmunización (tiene anticuerpos positivos contra RH+).
¿Una paciente isoinmunizada se beneficia de una inmunoglobulina híperinmune?
Solo se pone inmunoglobulina anti-D cuando la paciente no está inmunizada previo a que el
sistema materno se isoinmunice. Si se hace en una paciente isoinmunizada aumenta la
hemolisis fetal. Cuando pasan el torrente placentario, se fija en los eritrocitos fetales
y produce anemia fetal que deriva en la producción de eritrocitos. HIDROPS FETALIS. Por
esta razón es que la isoinmunización mata fetos.
Cuando hay madre con CITOMEGALOVIRUS se le da tratamiento de inmunoglobulina hiperinmune
de 200 u/kg.

ANTICONCEPTIVOS
16/04/2020
Dr. MARTIN RODRÍGUEZ

No es lo mismo ANTICONCEPCÍÓN que PLANIFICACIÓN FAMILIAR. La anticoncepción hace parte de


la planificación familiar. Parte de la planificación familiar son los tratamientos de
fertilidad.

Con respecto a la mortalidad materna, el uso de anticonceptivos va de la mano. Los sitios


de más uso de anticonceptivos muestra asociación con la disminución de la mortalidad
materna. Hay dos corrientes en cuanto al uso de anticonceptivos. El medicamento bajo una
prescripción médica. La otra corriente de venta libre.

ASESORÍA EN ANTICONCEPCIÓN:
 Acto médico
 Historia clínica completa
 Establecer factores de riesgo
 Adecuadas estrategias de comunicación
 Educación
 Respetar autonomía y derecho a decidir
 Tomar el tiempo que sea necesario
 Concomitante prevención de ITS
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
30

-HORMONALES: implantes, endoceptivos (levonogestral dentro del útero), parches,


anillos y tabletas.
- BARRERA: preservativo masculino, T de cobre (se ubica en cavidad endometrial),
esponjas, diafragmas y espermicidas.
- QUIRÚRGICOS: vasectomía, estirilización tubárica(pomeroy), essure (esterilización
vía histerioscopica).
- NATURALES: abstinencia, calendario, moco, temperatura, coito interrumpido.
El más común es la esterilización femenina, en cuarto el uso del condón.

La eficacia se valora según INDICE DE PEARL. (Es la cantidad de embarazos no deseados en


100 mujeres)
1. Implante subdermico con liberación hormonal 0.05%
2. Esterilización masculina, vasectomía 0,1%
3. Endoceptivos con liberación hormonal 0,1%
4. Esterilización tubarica femennina 0,5%
5. Dispositivo intrauterino tipo T cobre 0,8%

En los métodos hormonales tenemos estrógenos y progestinas. No hay solo de estrógenos pero
si hay combinados y solo de progestionas.
Las progestinas son las moléculas más usadas. Evitan la ovulación interrumpiendo el pico
de LH previo a ovulación y cambia el moco inhibiendo la subida del semen. Pueden atrofiar
el endometrio (hay pacientes que no
sangran).
- Cambio de la composición del moco
servicial
- Inhibición de la ovulación en el
pico de LH
- Y atrofia cervical

Las que disminuyen principalmente la


lívido son los progestagenos.

PROGESTINAS

La ciproterona es el qué más se usa.

CONTROL DEL BIENESTAR FETAL


AMIR
31

El objetivo principal de las pruebas de bienestar fetal en el embarazo es la


identificación de riesgo de pérdida mediante la valoración seriada. La evidencia de que
disminuya el riesgo es muy escasa. Las indicaciones son muy relativas y se recomienda en
las gestaciones donde el riesgo de pérdida este elevado.

1. ÍNDICE DIARIO DE MOVIMIENTOS FETALES


Sensibilidad baja con alta tasa de falsos positivos. No ha demostrado disminuir la
mortalidad fetal.

2. AMNIOSCOPIA
Es la observación del color del líquido amniótico a través de las membranas ovulares
por vía transcervical. Debe dilatarce el cervix y solo se puede hacer en embarazos
de más de 37 semanas (sin inserción prévia de la placenta). Se considera negativa
cuando el liquido es transparente y positiva cuando tiene un color verdoso
(presencia de meconio, contenido estéril del intestino fetal), rojizo (contenido
hemático) o amarillo (bilirrubina). Su utilidad es discutida.

3. REGISTRÓ CARDIOTOCOGRÁFICO
Es la monitorización simultánea de la frecuencia cardiaca fetal y la actividad
uterina. Se puede realizar ante parto e intraparto (para valorar bienestar fetal
durante la dilatación y expulsión)
Se valoran los siguientes parámetros:
o FRECUENCIA CARDIACA FETAL: número de latidos por minuto durante un periodo de
al menos 10 min.
Normal: 120-160 LPM
Taquicardia: >160 LPM. Puede ser causada por fiebre materna,
betamimeticos, etc.
Bradicardia: <120 LPM. Es de mal pronostico y puede ser causado por
HIPOXIA fetal, anestésicos y betabloqueadores, entre otros.

o VARIABILIDAD (esta dada por actividad nerviosa, pH y función miocardica)


A corto plazo, es la variabilidad de latido a latido por influencia
parasimpática.
Según su amplitud se clasifica en:
 Silente. Amplitud menor a 5 LPM (patológico)
 Ondulatorio bajo. 5-10 LPM (prepatológico)
 Ondulatorio normal. 10-25 LPM (normal)
 Saltatorio. >25 LPM (patológico)
 Sinusoidal. 2-5 oscilaciones por minuto con ausencia de
reactividad. (Patrón premortem, característico de anemia fetal)

o CAMBIOS PERIÓDICOS
 Ascensos o aceleraciones.
Aceleraciones transitorias de la FCF de más de 15 latidos y al menos 15
segundos de duración. Son signo de bienestar fetal.
 Desaceleraciones.
Descensos de la FCF relacionados con la contracción uterina. Se
clasifican en:
 DIP tipo I o precoces: Sincrónicas con la contracción. Son
fisiológicos, debido a la estimulación vagal por compresión de la
cabeza fetal (desaparecen con atropina). Se debe esperar la
evolución espontánea del parto.
 DIP tipo II o tardías: hay un retraso respecto a la contracción de
más de 18 segundos. Son la respuesta inicial a hipoxia fetal. Se
debe hacer una micro toma para determinación de pH fetal. Mal
pronóstico.
 DIP tipo III, variables o umbilicales: sin relación con la
contracción. Secundarias a compresión del cordón umbilical.
 INTERPRETACIÓN
 PATRÓN REACTIVO: presencia de dos o más ascensos transitorios en
al menos 30 min sin desaceleraciones.
32

 PATRÓN NO REACTIVO: ausencia de aceleraciones transitorias.


 PATRÓN NORMAL: línea de base 120-160 LPM con buena variabilidad
(5-25 LPM) y sin desaceleraciones.
 PATRONES SOSPECHOSOS:
o Bradicardia leve: (100-120 LPM) o taquicardia leve (160-180
LPM)
o Variabilidad reducida: (5-10 LPM) durante > 40 min o
variabilidad excesiva (>25 LPM)
o Desaceleraciones esporádicas
 PATRONES PATOLÓGICOS:
o Bradicardia severa: (<100 LPM)
o Taquicardia severa: (>180 LPM)
o Variabilidad < 5 LPM durante >40 min
o Patrón sinusoidal.
 CONDUCTA
 PATRÓN REACTIVO: indica bienestar fetal
 PATRÓN NO REACTIVO: hay que prolongar el tiempo de estudio. Se
indica la realización de alguna otra prueba (test estresante por
contracciones, perfil biofísico o estudio Doppler)
 PATRÓN ANORMAL O PATOLÓGICO: se procederá a estudios
complementarios.

o REGISTRO ESTRESANTE (PRUEBA DE OXITOCINA O TEST DE POSE)


Consiste en provocar contracciones uterina por infusión de oxitocina o por
estimulación del pezón. Es preciosa cuando se da 3 contracciones cada 10 min.
Está contraindicado en pacientes con antecedente de cesárea, ruptura prematura
de membranas, placenta previa, abrupto placentario, etc.

NEGATIVA: FCF normal, buena variabilidad y menos de 20% de desaceleraciones


tardías en 10 contracciones.

POSITIVA: más del 50% de desaceleraciones tardías. Es indicación de finalizar


el embarazo en caso de madurez fetal. Si no, completar con pruebas de
bienestar fetal.

DUDOSA: desaceleraciones tardías ocasionales. Repetir prueba.

4. PERFIL BIOFÍSICO
Consiste en la valoración de 5 parámetros (4 por ecografía):
A. Movimientos fetales
B. Tono fetal
C. Movimientos respiratorios
D. Volumen de líquido amniótico.
E. FCF por cardiotocografía externa.

Cada parametro se puntúa de 0 a 2.


o Resultados indicadores de ausencia de asfixia: 10/10, 8/10 con líquido
amniótico normal y 8/8 sin test no estresante
o Equivoca: resultados de 6 puntos
o Anormal: <6 puntos.

5. FLUXOMETRÍA DOPPLER

6. PULSIOXIMETRÍA FETAL
Monitorea la saturación de oxigeno mediante la aplicación de un pulsioximetro a
nivel de la mejilla fetal. Requiere la dilatación cervical de 2 a 3 cm y es un
método costoso.
- >30%: continuar con el embarazo
- 10 a 30% micro toma para determinar pH
- <10%: extracción fetal
33

7. MONITORIZACIÓN BIOQUÍMICA: MICROTOMA FETAL


INTRAPARTO: es el estudio del pH, asimetría y hemoglobina de una muestra de sangre
obtenida del cuero cabelludo. Se considera el parámetro más fiable para la
valoración del estado real del feto durante el parto. Está contraindicada en
coagulopatías fetales o infección por VIH o VHC.

La monitoria tipo 3 es la que es más asfixia significa, pero la que menos se diagnostica.
La monitoria categoría 2 es la que más se observa en clínica.

REVISIÓN DE CASOS CLÍNICOS


20/04/2020

Nifedipino y terbutalina como tocolítico. Suprime el trabajo de parto. Exámenes de TORSH


en todas las mujeres con ruptura pretermino.
Se hace corioamniocentesis cuando hay fiebre materna sin foco aparente. Si este sale
positivo se debe dar antibióticos y finalizar el embarazo no importa la semana de
gestación.

PBL RUPTURA TEMPRANA DE MEMBRANAS


DR SARMIENTO.
REVISIÓN DE TEMAS

Según WILLIAMS se define como la ruptura de membranas antes del trabajo de parto y antes
de la semana 37
Ocurre en más o menos 10% de los embarazos.

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (PROM)


El nacimiento prematuro ocurre aproximadamente en en 12% de todos los nacimientos en USA y
es el factor que más contribuye a la morbimortalidad perinatal. Se define PROM como la
ruptura de membranas antes del comienzo de trabajo de parto. El manejo esta influenciado
por la edad gestacional y factores de complicación (infección clínica, abrupto
placentario, trabajo de parto, falta de bienestar fetal)

ETIOLOGÍA
Hay muchas razones por las que se pueda romper las membranas. Puede estar dado por una
debilidad fisiológica normal de las membranas combinado con fuerzas de presión creadas por
el útero.
La infección amniotica se ha asociado como una causa común de PROM, sobre todo en edades
gestacionales tempranas. Algunos factores de riesgo son:
- Cuello uterino corto
- Sangrados en el segundo y tercer trimestre.
34

- Bajo indice de masa corporal


- Bajo estatus socioeconómico
- Tabaquismo
- Uso de drogas ilícitas

PROM A TÉRMINO
Se complica el 8% de los embarazos. La consecuencia más importante es la infección
intrauterina.

PROM PRETÉRMINO
Independientemente del tratamiento obstétrico o la presentación clínica, el nacimiento
dentro de 1 semana después de la ruptura de la membrana ocurre en al menos la mitad de las
pacientes con PROM prematuro. Se ha visto que las mujeres con PPROM pueden presentar
infección amniotica entre el 15 al 25%. La incidencia de infección aumenta en edades
gestacionales tempranas.

El riesgo más importante de un feto PROM después de nacer son las complicaciones de la
prematuras.
- El estrés respiratorio es la complicación más reportada.
- Se ha asociado también con prematuros sepsis, hemorragia intraventricular y
enterocolitis necrotizante.
- Fetos pretermino con inflamación intrauterina se han asociado a aumento en el riesgo
de problemas del Neuro desarrollo.

PROM ANTES DE VIABILIDAD


Ocurre en menos del 1% de los embarazos. La sobrevivencia aumenta con el nacimiento
después de la semana 22. La mayoría de estos casos buscan tener un manejo expectante.
Entre las complicaciones maternas podemos encontrar:
- Infección amniotica
- Endometritis
- Abrupto placentario
- Placenta retenida

La tasa de hipoplasia pulmonar esta entre el 10 al 20% en embarazos antes de la semana 24.
Está asociado a alto riesgo de mortalidad. Oligohidramnios prolongado se ha asociado con
deformaciones como facies de Potter.

CÓMO SE DIAGNOSTICA PROM


Basados en la Historia Clínica y el examen físico de la paciente. El examen digital del
cérvix aumenta el riesgo de infección se debe evitar (a menos que la paciente parezca
estar en trabajo de parto).
- Se confirma con la visualización de líquido amniótico en la vagina.
- Ecografía, para observar la cantidad de líquido amniótico.
- Pruebas de pH.
- FIBRONECTINA FETAL. Sensible pero no específico. Es decir que si es positivo, es muy
probable que no sea nada. Si es positivo no sabemos si de verdad lo es.
- Se busca las glucoproteinas. Estas son: IGFBP-1 o microglobulina-1.

MANEJO INICIAL DE PROM


Se debe evaluar la evidencia para infección intrauterina, abrupto placentario y compromiso
fetal. Pedir un cultivo para STREPTOCOCOS DEL GRUPO B.
En embarazos PRETERMINOS, pida registro cardiotocográfico.

EL MANEJO DEPENDE MUY DE LA MANO DE LA EDAD GESTACIONAL. Malestar fetal es indicación de


nacimiento. Sangrado vaginal debe ser contemplado como abrupto y debe ser considerado para
naciemiento.

Un meta análisis de 12 estudios encontró que la inducción del trabajo de parto reduce:
 El tiempo del parto
 Tasa de coriamnionitis
 Endometritis
 Admisión a cuidado intensivo neonatal
35

En este mismo estudio se encontró, que la inducción era mejor vista que el manejo
expectante. Se observó que la inducción del parto con PROSTAGLANDINAS era equivalente a la
inducción con OXITOCINA pero incrementa la incidencia de coramnionitis.
Un meta análisis encontró que las pacientes se benefician de la inducción del parto cuando
se esta cerca de la 37 SG y no se da espontáneamente. Se puede dar manejo expectante
mientras las condiciones clínicas y fetales sean adecuadas y los riesgos de PROM
prolongado no se aumenten.

 CUANDO SE RECOMIENDA EL NACIMIENTO PARA PROM PRETÉRMINO


Cuando no se tenga claro el estatus fetal, hay abrupto placentario o hay clínica de
corioamnionitis son indicaciones claras de terminación del embarazo. Sin embargo, no hay
un consenso claro de cual es la edad gestacional optima para terminar el embarazo. En un
estudio de embarazos terminados entre la semana 34 a la 37, se encontró que la inducción
del parto disminuyó significativamente el riesgo de corioamnionitis.
Independientemente del tratamiento obstétrico o la presentación clínica, el nacimiento
dentro de 1 semana después de la ruptura de la membrana ocurre en al menos la mitad de las
pacientes con PROM prematuro.

MANEJO EXPECTANTE PARA PROM PRETÉRMINO


Consiste principalmente en la admisión hospitalaria con
evaluaciones periódicas para:
- Infección
- Abrupto
- Compresión de cordón umbilical
- Bienestar fetal
- Trabajo de parto
La elevación de la temperatura correspondería a infección
intrauterina. La evaluación de conteo de leucocitos no ha
probado ser útil.

 CONSIDERACIÓN DE TOCOLITICOS
El uso de tocoliticos en PROM pretérmino es controversial
y en la paráctica varia ampliamente. El uso de tocoliticos
está asociado a un periodo del agencia mayor y menor
riesgo de parto en las siguientes 48 horas. Sin embargo se
asocio al incremento de riesgo de coriamnionitis en
embarazos después de la semana 34.
La tocolisis terapéutica no se recomienda.

 CORTICOIDES PRENATALES DEBERÍAN SER ADMINISTRADOS


Se ha demostrado que el uso de corticoides prenatales
reducen la mortalidad neonatas, el síndrome de dificultad
respiratoria, la hemorragia intraventricular y la
enterocolitis necrotizante.
Se recomienda una sola administración de corticoesteroides
para mujeres embarazadas entre la semana 24 0/7 y 34 0/7
de gestación.

No hay datos que argumenten el uso de corticoides antes


del tiempo de viabilidad.

EL SULFATO DE MAGNESIO ES RECOMENDADO PARA


PROTECCIÓN NEURONAL EN PACIENTES PROM PRETÉRMINO
Algunos estudios han demostrado que el uso de SULFATO DE MAGNESIO en embarazos anticipados
antes de la semana 32 reduce el riesgo de parálisis cerebral en los infantes
sobrevivientes. No hay un régimen optimo para la neuroprotección.

 SE DEBERÍA ADMINISTRAR ANTIBIÓTICOS EN PROM PRETÉRMINO


36

La administración de antibióticos de amplio espectro prolonga el embarazo, reduce las


infecciones maternas y neonatales y reduce la morbilidad dependiente de la edad
gestacional.

Para reducir las infecciones perinatales, se da una terapia combinada de AMPICILINA IV y


ERITROMICINA por 7 días seguidas por AMOXICILINA ORAL y ERITROMICINA durante el manejo
expectante en embarazo PROM pretérmino.
El uso de AMOXICILINA-CLAVULANATO se ha asociado a enterocolitis necrotizante por lo cual
no se recomienda el uso.
 DEBERÍA PROM PRETÉRMINO SER MANEJADO EN CASA
No es recomendado. La hospitalización con vigilancia de la mujer y el feto es recomendado
cuando se ha alcanzado la viabilidad.

 CÓMO SE DEBE TRATAR A UNA MUJER CON PROM PRETÉRMINO Y CERCLAJE CERVICAL
No es claro. En algunos estudios el cerclaje se ha asociado a incremento en las tasas de
mortalidad por sepsis, síndrome de dificultad respiratoria y corioamnionitis.

Hay por lo menos tres consideraciones para poner cerclaje.


1. Se puede utilizar en mujeres que tienen un antecedente de pérdida recidivante en el
segundo trimestre del embarazo y a quienes se diagnostica insuficiencia
cervicouterina.
2. En mujeres en que se identifica un cuello uterino corto durante la exploración
ecográfica.
3. Se llama cerclaje de rescate y se efectúa cuando se reconoce insuficiencia
cervicouterina en mujeres con amenaza de parto prematuro.

CUÁL ES EL MANEJO CORRECTO DE UN EMBARAZO PROM PRETÉRMINO E INFECCIÓN POR HERPES


VIRUS O VIH
El riesgo de infección vertical es del 30 al 50%. Todas las pacientes fueron tratadas con
ACICLOVIR y se realizó cesaría si habían lesiones activas.

En pacientes con VIH, se recomienda que la paciente este con sus anti retro vírales y se
haga el parto por cesárea. Consultar a médico con esperticia en manejo de embarazo y VIH.

 EMBARAZOS PROM ANTES DE LA VIABILIDAD


Se les debe dar toda la información a favor y en contra. Riesgos y beneficios. Se les debe
ofrecer terminar el embarazo. Si la paciente opta por manejo expectante, se encuentra
clínicamente estable y sin evidencia de infección; se puede considerar vigilancia. Se les
debe pedir que se controlen la temperatura. No hay datos suficientes para evaluar la
administración de antibióticos profilácticos. Tocolisis no recomendada.

El riesgo de PROM por amniocentesis es cerca del 1% en el segundo trimestre de embarazo.


Si ocurre PROM posterior a amniocentesis se maneja expectante. Se reacumulación está 80%
de sellar espontáneamente y se deja hospitalizada.

PACIENTES CON UN EMBARAZO PROM PREVIO


37

Estos tienen mayor riesgo de PROM recurrente y se debe hacer una historia clínica
detallada. Se les debe ofrecer SUPLEMENTACION DE PROGESTERONA a pacientes con PROM en su
único y previo embarazo. Comenzando desde la semana 16 a la 24 para reducir el riesgo de
nacimiento pretérmino.

Antecedente de conización.
Nunca se puede hacer una amniocentesis antes de la semana 15.

Un embarazo con trisomia 18 (patología fatal) puede causar muchas patologías maternas.
Entre estas podemos encontrar preeclamsia, diabetes gestacional y otras.

Los embarazos menores de 24 semanas con RPM. Es decir no viables y que no fue sometido a
amniocentesis o procedimiento médico debe ser inducido el embarazo.

RPM esta infectada hay que desembarazar. Si no hay clínica ni subclínica de infección se
puede dar manejo expectante. Y hay 4 condiciones:
- Semanas 24 en adelante
- No infección
- No actividad uterina
- Pruebas de vigilancia normal
El peso inicial del feto, es importante el pronóstico del feto.
Beta Eraso a 12 miligramo 2 dosis cada 24 h. Una sola dosis mas adelante.

Los corticoides genera una leucocitosis a las 24 horas.

VIGILANCIA
La aprina de 150 mgs/día ayuda a minimizar el riesgo de preeclamsia en un 70 a 80%.

CLASIFICACIÓN RCIU
DEFECTOS DEL CRECIMIENTO. PROTOCOLO DE BARCELONA.

En función de los resultados de estas pruebas, se derivarán los siguientes grupos:


i. PEG: PFE> percentil 3 y <10 con Doppler normal.
ii. CIR:
• Estadío I: Alguno de los siguientes criterios (Revisar cada 1 a 2 semanas)
 PFE <p3 (Figueras F EJOGR 2008)
 ICP <p5 [en dos ocasiones> 12h] (Bachat AA UOG 2003)
 IPACM<p5 [en dos ocasiones> 12h] (Bachat AA UOG 2003)
 IP medio AUt> p95 (Gomez O, UOG 2008)

• Estadío II: PFE <p10 + alguno de los siguientes criterios: (Revisar cada 2 a 4 días)
UA-AEDV (flujo diastólico ausente en AU> 50% de ciclos en asa libre en ambas arterias y en
dos ocasiones> 12h)
38

• Estadío III: PFE <p10 + alguno de los siguientes criterios: (Repetir cada 24 a 48 horas)
 Arterial: Flujo reverso diastólico en la arteria umbilical (en >50% ciclos, en las 2
arterias y en dos ocasiones separadas >6-12h)
 Venoso: IP ductus venoso (DV)> percentil 95 o flujo diástólico ausente DV o
pulsaciones venosas de manera dícrota y persistente (en dos ocasiones separadas >6-
12h)

• Estadío IV : PFE <p10 + alguno de los siguientes criterios: (desembarazar de inmediato)


 Registro cardiotocográfico (CTG) patológico (variabilidad <5 en ausencia de
medicación sedante y / o patrón desacelerativo)
 Flujo diastólico reverso en el DV ( en dos ocasiones separadas >6-12h)

HAY QUE BUSCAR EL TAMIZAJE PRENATAL COMBINADO.

ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO. AMIR


CLASIFICACIÓN
1. PREECLAMSIA: es un estado que normalmente se desarrolla después de la semana 20 de
gestación. Se puede prolongar hasta 12 semanas después del parto.
Se define como:
o Aumento de 30 mmHg en la cifra sistólica.
o Aumento de 15 mmHg en la cifra diastólica.
o Cifras tensionarles superiores a 140/90 mmHg.
Está asociado a proteinuria (300 mg/24 horas o 30mg/dL) y edemas.

Hay 3 situaciones cuando puede aparecer previo a las 20 semanas:


a. Mola hidatiforme
b. Gestación gemelar
c. Hydrops fetalis

2. ECLAMSIA: Son las convulsiones generalizadas en una paciente con preeclamsia.

3. HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA: es aquella que existe previamente a la gestación o


antes de la semana 20 de gestación.

4. HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA CON PREECLAMSIA SOBREAÑADIDA: aumento de tensiones con


las características de preeclamsia, acompañada de proteinuria y edema.

5. HIPERTENSIÓN TRANSITORIA: elevación de la presión arterial en las últimas semanas de


gestación. No hay signos de preeclamsia.

Los estados HIPERTENSIVOS del embarazo se da en el 1 a 5% de la población. Es más


frecuente en mujeres primiparas, multitareas añosas y en mujeres de raza negra.

Entre los factores de riesgo tenemos:


- Factores hereditarios.
- Factores inmunitarios.
- Mayor incidencia de embarazo por donación de ovulos.
- Factores maternos: es más frecuente en adolescentes y en mayores de 37 años. Se
relaciona con tabaquismo, alteraciones vasculares, HTA, diabetes y enfermedades
renales renales autoinmune.
- Factores relacionados con la gestación: sobredistención uterina.
39

CLASE DRA NADYA

En Colombia el 7% del total de


ambarazadas.
Hay algunos factores de riesgo:
- Nuliparidad
- El intervalo entre embarazos de más
de 10 años
- La primipaternidad
- El índice de masa corporal mayor a
30
- Antecendete de preeclamsia
- Edad mayor a 40 años y menor a 15
años

CLASIFICACIÓN
Preeclamsia eclamsia.
o Hipertensión después de las 20
semanas, asociado a la
proteinuria (>300mg en 24)
o Síndrome endotelial
multisistémico
Puede clasificarse como leve y
severa.

Siempre hay que pensar que es de muy mal pronóstico tener preeclamsia. En cuanto más
temprana se presente más grave es.
HELLP: es hemoptisis, enzimas hepáticas
elevadas y trombocitopenia.

FISIOPATOLOGÍA:
Los trofoblastos cambian la estructura
de la vasculatura para disminuir la
resistencia y aumentar el flujo en el
embarazo. La preeclamsia se debe a que
no se logra completo el recambio de la
vasculatura.

Se debe generar angiogénesis.


- PAPP-A
- VEGF (vasodilatación)
- PIGF (factor de crecimiento
intraplacentario): disminuye en 64% en RICU y preeclamsia.

Factores antiangiogénicos:
- sFLt-1: parte del receptor soluble del receptor VEGFR-1. Cuando hay niveles mayores
tiene riesgo de desarrollar preeclamsia. RESPONSABLE DE LA GLOMERULO ENDOTELIOSIS AL
DISMINUIR EL VEGF RENAL. Mayor
incidencia en trisomia 13.
- ENDOGLINA: se asocia como factor
de pronóstico de severidad.

DISMINUCIÓN DE LA PERFUSIÓN DE LA
PLACENTA.

CLÍNICA:
- Malestar general
- Epigastralgia
- Vómito
- Cefalea
40

Criterios de severidad:
 Valores de 160 mmHg sistolica y 110 mmHG en la distólica o mayores.
 Compromiso renal
 Compromiso neurológico
o Convulsiones
o Hiperreflexia con clonus
o Cefalea severa con hiperreflexia y alteraciones visuales persistentes dadas
por escotomas
o Visión borrosa, fotofobia, amaurosis súbita o fosfenos.
o Alteraciones en el estado de consciencia.
o Tinitus o vértigo con síntomas encontrados en el curso clínico de la
enfermedad.
 Compromiso hematológico
o Trombocitopenia con recuentos plaquetarios < de 100.000 uL
o Coagulación intravascular diseminada.
o Hemolisis:
 Bilirrubinas mayores de 1,2 mg/dL
 Deshidrogénasa láctica >600 uL
 Presencia de
esquizocitos en
frotis de sangre
periférica
 Compromiso hepático:
o Aumento de transaminasas:
o Epigastralgia
 Compromiso feto-placentario
o Abrupto
o Infarto placentario
o RCIU
o Oligohidramnios
o Muerte fetal

HELLP es un tipo de preeclamsia severa


que llevaba a una insuficiencia
orgánica múltiple.

ESTOS SON LOS CRITERIOS DIAGNÑOSTICOS

->

Estas madres hacen edemas muy marcados.

DE QUÉ SE MUEREN LAS MAMÁS CON PRE-ECLAMSIA


1. Hemorragia intracerebral. Es la primera causa de muerte. Hay que controlar la
tensión arterial de estas madres.
41

2. El edema pulmonar es la segunda causa de muerte. Hay que tener mucho cuidado con la
sobrecarga. El diagnóstico es usualmente es clínico. Se puede tomar una radiografía.
3. Falla orgánica múltiple.

La FINALIZACIÓN del embarazo en paciente


PREECLAMTICA
1. Embarazo a término
2. HTA severa que no responde a manejo
3. Deterioro progresivo en el conteo de plaquetas
4. Deterioro progresivo de la función renal
5. Deterioro progresivo de la función hepática
6. Sospecha de abrupto placentario
7. Síntomas neurologicos persitentes o eclamsia
8. Dolor epigástrico severo presistente, nauseas o vómito
9. Edema pulmonar agudo

No existe ninguna medida terapéutica que revierta el compromiso endotelial y


mmultisistémico de la preeclamsia. La enfermedad puede empeorar progresivamente por la
hipoperfusión titular hasta la falla orgánica múltiple y muert. El principal objetivo
terapéutico es encontrar el momento oportuno para terminar el embarazo.

Para optimizar el manejo hay que:


1. SULFATO DE MAGNESIO. Se inicia cuando se hace el diagnostico por trastornos
HIPERTENSIVOS del embarazo.
a. Considérese cuando se planea desembarazar.
Dosis de carga:
4g IV en 5 min.
Infusión de:
1g/hora por 24 horas.

Se puede dar mas dosis en bolo de 2-4 g en 5 a 10 min si se presentan convulsiones.


ECLAMSIA.

Puede producir toxicidad por acumulación. La contramedida es el gluconato de calcio


1g IV en 3 a 4 min.
o Signos de toxicidad
o Ausencia de los reflejos rotulianos
o Somnolencia
o Parálisis muscular
o Dificultad respiratoria y disminucion de la frecuencia
o Oliguria
o Disminución de la saturación de oxigeno

La ampolla de SULFATO DE MAGNESIO viene ede 2g en 10cc.


42

2. CORTICOIDES
Se usa en pacientes que en 7 días se va a desembarazar. Se pone a toda mujer que
tenga cifras tensionales altas. Que puedan llevar a completar el trastorno. Esquema
de maduración pulmonar.

3. Balance de líquidos.
Mantener a la naciente a 80ml/hora a menos que haya pérdida.

4. Medición de la TA. Continuó. La meta es <150/80-100 mmHg


Tratamiento con:
LABETALOL
NIFEDIPINO. Es de larga acción.
Esta es la que se debe usar como
primera línea.

LIGA CONTRA EL CÁNCER


DRA. KYUNG HWA KIM
ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR

En Bogotá, hay 6 programas de detección y tratamiento contra el cáncer. El 70% de los


pacientes son particulares.
La visión de la liga es seguir trabajando en búsqueda de la prevención del cáncer.

La incidencia de cáncer va en aumento y rápido. Los cánceres más incidentes, son los que
se conoce su historia natural de enfermedad y hay manera de intervenir. El cáncer está
cérca.
La OMS dice que 1 de cada 3 personas tiene probabilidad de tener cáncer. El efecto
benéfico del ejercicio no son continuos.

El helicobacter pylori, tiene un factor atribuible de 94% de cáncer gástrico. Por lo que
es importante lavarse las manos, las frutas y verduras que comemos.

En el cuerpo hay 16 sistemas.


El cáncer es una célula dañada que no tiene los genes supresosres. Se da un crecimiento
sin control. Hay algunos carcinomas externos como la radición y la exposición a la luz
solar, la exposición a tabaco, alcohol y algunos agentes biológicos.

La OMS dice que el 30% de las causas (5) son por hábitos de vida. Por lo que son
prevenibles.

1. TABACO:
El 30% de todos los cáncer es el tabaco. Produce enfermedad cardiovascular. Produce
adicción por la nicotina.

2. CÁNCER Y OBESIDAD:
Es la epidemia del siglo XXI. La obesidad genera un estado inflamatorio endotelial
generalizado.

3. CÁNCER E INFLAMACIÓN:
La lesión produce inflamación. Leucocitos que generan una división y crecimiento
celular para la reparación de la lesión.
La inflamación crónica, causada por una infección crónica nos da una reacción
inmunitaria anormal y la obesidad.
43

4. INFECCIÓN Y CÁNCER:

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD:


Hay un estado de susceptibilidad, luego hay un estado de enfermedad subclínica, un estado
de enfermedad clínica.
Se puede hacer una prevención primaria en la primera fase. Secundaria en el segunda y
tercera fase. Terciaria para las fases finales.

RECOMENDACIONES:
- No fumar
- Mantener el hogar libre de humo
- Mantener un peso sano
- Ser físicamente activo
- Dieta saludable y equilibrada
- Limitar consumo de alcohol

LIGA CONTRA EL CÁNCER


CÁNCER DE MAMA.
06/05/2020
DRA KYUNG HWA KIM

Hay mayor incidencia de cáncer en países desarrollados. Se considera que la principal


razón es por la edad avanzada de la población. La probabilidad de que una mujer colombiana
desarrolle cáncer de seno es de 1 en 16. Y el riesgo de mortalidad es de 1 en 50.

Lo único que ha permitido disminuir la mortalidad por CÁNCER DE MAMA en el mundo entero,
es el diagnóstico temprano con tratamiento adecuado.

El 57.2% del cáncer de seno se diagnostica en estados avanzados. Una mujer no debe pasar
de los 35 días. (IIB en adelante) pronostico de vida < 5 años.

Lo ideal es evidenciar el tumor menor de 2 cm. En estas mujeres en normal no tener


síntomas. Por eso se desarrolla métodos de tamizaje. La mamografía es la prueba de
tamizaje de oro en todo el mundo.

Si la paciente ya tiene adenopatias es necesario hacer neoadyuvancia con quimioterapias.

EL 80% de todos los cáncer de mama son hormonales. Y el pronostico es mejor. Del 70 a 75%
de los cáncer son espontáneos sin ningún factor de riesgo. El 20% tiene factor de riesgo
conocido y del 5 al 10% tiene un factor genético conocido.

El MODELO DE GAIL es para estimación del riesgo para cáncer de seno.


44

Siempre es importante hacer el interrogatorio completo. La exploración física si hay algún


hallazgo se debe pedir mamografía diagnóstica. La ultrasonografía es para casos menores de
35 años.

CÁNCER DE CUELLO UTERINO


Liga contra el cáncer.

En colombia hay una incidencia de 21.4/100.000 mujeres. El 97% de los cáncer de cuello
uterino son causados por VPH.
La citología cervical para tamizaje.

La mayor morbilidad del VPH es la displasia cervical y las verrugas genitales. La


consecuencia más seria es el cáncer cervical.
El VPH puede producir varias enfermedades, como papilomatosis respiratoria (6 y 11) y
verrugas genitales.

FACTORES DE RIESGO:
- EVIDENCIA DEFINITIVA:
o Infección por VPH 16 y 18
o Bajo nivel socioeconómico
o No tamizaje en últimos 3 años
o Edad primera relación sexual < 16 años
- EVIDENCIA PROBABLE:
o Antecedente de ITS
o Fumar más de 25 cig día
- EVIDENCIA POSIBLE:
o Consumo del vegetales frescos
o Consumo de frutas frescas
El tamizaje se hacia desde los 25 años o cuando se comenzaba la vida sexual. Hoy en día es
desde los 35 a los 65 años.
Cuando sale positivo se hace una conización. Si esta solo en útero.

TAMIZAJE PRIMER TRIMESTRE


DRA NADYA
08/05/2020

El tamizaje es para evaluar toda la parte de bienestar fetal y anatomía fetal.


Es importante que es un examen para la evaluación de riesgo. No se puede hacer diagnostico
certero. Puede verse las grandes malformaciones pero lo que se evalúa en general es el
riesgo de tener determinada alteración.
Caridiopatias congénitas. Son más frecuente que las aneuploidias. Lo segundo más frecuente
son los defectos de tubo neural. Se hace desde hace más o menos 8 años. En los últimos
años defectos de rostro.

La medida más importante es la de la cabeza y la nalga. Se toma desde el borde principal


del craneo hasta la nalga para dar la EDAD GESTACIONAL real del bebé. Se debe realizar
entre la semana 11 a 13(6días) con una longitud de (45 a 84mm). Hasta esta medida se
pueden meter los datos para hacer el cálculo. Después de esa semana y medida no se puede
hacer el cálculo.

En este bebé se puede ver una acrania con


excencefalia. Este bebé terminará con
anencefalia. No se observa continuidad en
los huesos de la espalda porque hay un
defecto en la formación del tubo neural.

Este bebé tiene una TRISOMIA 13: síndrome


de Pateau.
45

En este paciente hay que hacer un cariotipo. Hay dos maneras de realizar el examen.
1. Amniocentesis
2. Biopsia de curiosidad vellosa.

La espina bífida puede ser tambien por deficiencia de ácido fólico.

También se evalúa el corazón. Se puede observar como es el llenado de las cavidades.

La cardiopatías más
frecuente en síndrome
de Down es la falta
del tabique septal.
Es el segundo defecto
más frecuente.

La imagen de la
derecha.

Los defectos de
defecto abdominal son la gastrosquisis y el onfalocele. La diferencia es que el onfalocele
esta contenido.
Hay dos tipos de onfalocele. El tipo pequeño que solo contiene asas intestinales. El más
grande tiene herniación hepática. Es peor el de tipo pequeño, ya que tiene mayor
dificultad por asociación de aneuploidias.
La arteria umbilical única se asocia a defectos en los riñones. Cuando vemos una
megavejiga debemos pensar en valvas uretral es posteriores y agenesia uretral.

Se debe solicitar: marcadores en sangre de semana 9 a 11. Ya que es donde se encuentra el


mayor delta de lo normal y anormal. Y entre la 11 y 14 el tamizaje que se hablo
previamente.
Este tamizaje sirve para detección de preeclamsia severa de comienzo temprano puede
detectarla hasta en el 90%. Si se detecta hay que dar 150mg de aspirina hasta la semana
36.
Se le da dos cardioaspirinas que equivale a 162 mg.

PLGF: factor de crecimiento placentario.


Valoración de la historia clínica.

TAMIZAJE DE ANEUPLOIDIAS (este ya no se hace)


 Mujeres mayores de 35
 Amniocentesis
 Triple marcador en sangre: AFP (alfa fetoproteína), hCG (gonadoropina corionica
humana) y Estradiol.
Las mujeres mayor a 35 años tienen mayor riesgo de presentar embarazo con síndrome de
Down.
Los oocitos de la mujer tienen la edad de la mujer, en cuanto mayor es la mujer los
oocitos son igual de viejos.

La amniocentesis se hace después de la semana 15.


La BVC se puede hacer hacia la semana 12.

TAMIZAJE DE PRIMER TRIMESTRE


 Se hace en la semana 11 a 13(6).
 La TN es un hallazgo transitorio, desaparece después de la semana 13.
o Lo que nos interesa era la medida más gruesa interna. Se asocia a un
dísbalance en las fuerzas de starling, alteración de la matriz extracelular,
anemias.
o La anemia puede ser causada por Parvovirus B19 y citomegalovirus.
 La FCF nos da un parámetro de diferenciación entre T13 y T18 ya que en la 13 está
muy elevada.
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 Hueso de nariz. Se ven tres líneas ecogénicas de la nariz. Está ausente en el 3% de


las embarazos euploides. 60% en Trisomia 21.
 El DUCTUS VENOSO union entre vena cava y umbilical. Es de los mejores marcadores
para cardiopatías.
 REGURGITACIÓN TRICUSPIDEA. < 60 cm/seg es normal.
 Bioquímica materna.

¡¡¡¡¡¡¡¡NUNCA ACONSEJAR INTERRUMPIR EL EMBARAZO!!!!!!!

Aún con las causales de la interrupción, se da toda la información. Se da los datos que
las T13 y T18 son fatales. Se les da la opción de interrupción de la gestación al cumplir
con una de las causales de interrupción. Más nunca le diga a la paciente que aborte.

Solo se hace ADN fetal en grupo de riesgo intermedio.


El grupo de alto riesgo es cualquier tamizaje que se haga por debajo de 1/50. Se debe
llevar inmediatamente a un proceso invasivo. Amniocentesis o BVC. 1/50 y 1/1000 es el
grupo de riesgo intermedio se le hace cariotipo y ADN fetal.

VULVOVAGINITIS
REVISIÓN DE TEMA

Es la causa más común de consulta ginecológica. Se caracteriza por la inflamación


vulvovaginal asociado en ocasiones a secreción vaginal, disuria y dispareunia.

La flora vaginal está compuesta por microorganismos aeróbicos y anaerobios. Entre ella
domina bacilo de Döderlein que produce ácido láctico a partir de glucógeno y mantiene el
pH en <4.5. Todo lo que aumente el pH favorece las vulvovaginitis.

El 90% de la etiología es por:


- Gardnerella vaginalis (40-50%)
- Cándida (20-25%)
- Trichomonas vaginalis (15-20%)

GARDNERELLA VAGINALIS O VAGINOSIS BACTERIANA


 Se caracteriza por un pH mayor a 4,5. El síntoma fundamental es la leucorrea blanco
grisácea, maloliente y fluida (típicamente olor a pescado en descomposición). Se
considera una enfermedad de Transmisión sexual.
 DG: pH>4,5. Prueba de aminas (hidroxido de potasi al 10% con exudado). Células clue
que son células rellenas de cocobacilios gram negativos.
 TTO:
o CLINDAMICINA: (oral o vaginal) 300 mg/12 horas * 7 días
o METRONIDAZOL: (oral o vaginal) 500 mg/12 horas * 7 días
En embarazadas: clindamicina o ampicilina por 7 días

Solo se trata: gestantes, sintomáticas y mujeres que serán sometidas a cirugía.


47

No es necesario tratar a la pareja a menos que halla recidiva.

CANDIDIASIS (20-25%)
 Es la más frecuente de las bulvovaginitis clínicas. Produce sintomatología con mayor
frecuencia. Del 80-90% es producida por Cándida albicans.
o Prurito intenso
o Leucorrea blancoamarillenta
o Adherente
o Grumosa
o Aspecto caseosa
o Dispareunia y disuria
 La sintomatología se exacerba una semana previa a la menstruación y alivia cuando
aparece. La mucosa vaginal se encuentra cubierta de placas blanquecinas que se
desprenden dejando ulceraciones superficiales.
 Factores de riesgo:
o Causas locales: prendas ajustadas y hábitos de higiene
o Enfermedades: diabetes, inmunodepresión (VIH)
o Fármacos: antibióticos, estrógenos, corticoides.
o Embarazo
 DG: el cultivo es el método más sensible y específico.
 TTO: compuestos azólicos tópicos.
o CLOTRIMAZOL
o MICONAZOL
o FLUCONAZOL
o KETOCONAZOL
 La vía oral se reserva para candidiasis recidivantes o crónicas. Está contraindicada
en el embarazo.

TRICOMONIASIS
 Es dado por Trichomonas que es un protozoo anaerobio facultativo y flagelado. Se
transmite únicamente por contacto directo. Es unas infección de transmisión sexual.
Los varones se comportan como portadores asintomáticos.
 Se caracteriza por la presencia de leucorrea abundante amarillo-verdosa, amarillo-
grisácea, maloliente, homogénea, espumosa y con burbujas de áire. El cérvix presenta
hemorragias punticos es que sangra con facilidad.
 DG: examen en fresco donde se visualiza los protozoos. Cultivo.
 TTO: se da METRONIDAZOL o TINIDAZOL 2g dosis única. En el primer trimestre de
embarazo se usa COTRIMAZOL y posteriormente metronidazol vaginal. Se debe tratar a
la pareja.

Siempre empezar la consulta con:


1. Preguntar por prurito.
2. Y se divide en si pica dentro de la vagina o fuera. (Aquí dividimos en vaginitis y
las vulvitis)
3. La mayor probabilidad de vaginitis es una candidiasis albicans. Cuando no lo es y
pica los diferenciales son candidas no albicans o tricomoniasis.
4. Cuando hay prurito externo pero no es causada por alergia busque cáncer.

Nunca formular óvulos combinados.

ANTICONCEPCIÓN PROFAMILIA
Hasta hace 60 años salen los primeros anticonceptivos orales.