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TROMBOEMBOLISMO

PULMONAR

Dra. Susana Hidalgo S.


Residente Geriatra USACH
Agosto 2016

MUJER, 82 AOS
HTA,
DLPDESPUS:
(LST 50 MG C
12H, ATV 20
6 HRS
LLEVADA
A MG/D)
S.U. HOSPITAL
TABAQUISMO
CESADO
>DISNEA, TAQUIPNEA,
PALPITACIONES,
IMC
29
CONFUSA
CADAS
DEP
EN ABVDFC:100 X MIN,
SV:LEVE
PA: 100/50,
VIVE
CON36,5,
ESPOSO
T AX:
SAT:AM
89%
HOSP. HACE 2 SEM X CELULITIS EEII DER.
TRATA
DE NO
CAMINAR MUCHO
CON LOS
ANTECEDENTES
DESCRITOS,

MDICO S.U. SOLICITA EXS LAB. Y RX


TRAX.
CONSULTA EN SAPU:
DISNEA Y DOLOR DE PECHO HACE UNAS HORAS
SV: PA: 110/70, FC: 80 X MIN, T AX: 36, SAT: 92%
AL EXAMEN: MP (+) DISM HACIA BASES, SRA, RR 2 T SS,
EDEMA (++/+++) EEII DER.
ECG: RS, BCRD.
SE DA DE ALTA CON DG. COSTOCONDRITIS Y PCT 500 C/8 H.

DEFINICIN
ES

UNA FORMA DE
TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Material trombtico
Aire
Grasa
Tumor

OBSTRUCCIN
ARTERIA
PULMONAR
O
SUS RAMAS

B Taylor Thompson, MD et al. Overview of acute pulmonary embolism in adults.


UPTODATE, Literature review current through: Jul 2016.

EPIDEMIOLOGA
>
Incidenc
ia: 40 a
y ms
HOMBR
ES
Riesgo
x 2 cada
dcada ICOPER

CAUSA
MORTALIDA
D
MORBILIDA
D
HOSPITALIZ
ACIN

:
Inciden
cia:
15%
Dg
errneo
: 30%

INCIDEN
CIA:

SECUNDARIO

29-78

80 %

Casos /
100.000
HBS

IDIOPATICO
20 %

7%

Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el


diagnstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda.
Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45.
John A. Heit. Epidemiology of venous thromboembolism.
NATURE REVIEWS | CARDIOLOGY. VOLUME 12|464474
(2015); published online 16 June 2015

317.000
muertes
/ao

MUERT
OS DG.
CORRE
CTO
TEP

FACTORES DE RIESGO MODERADO (NDICE PROBABILIDAD 2-9)

FACTORES PREDISPONENTES

FACTORES DE RIESGO DBIL (ND. PROBAB. < 2)


Ciruga artroscpica de rodilla

Enfermedades autoinmunitarias

Reposo en cama >3 das


Transfusin sangre

FACTORES RIESGO FUERTE (ND. PROBAB. >10)

Vas venosas
centrales
Diabetes
Mellitus

FRACTURA EEII

Quimioterapia

HOSP. PORarterial
INSUF.CARDIACA O FA EN LOS 3 M PREVIOS
Hipertensin
Insuf. Cardiaca Congestiva
o Respiratoria
REEMPALZO DE CADERA O RODILLA

Uso de agentes estimuladores de la eritropoyesis

Inmovilidad
por estar
sentado (viaje prolongado auto o
TRAUMATISMO
IMPORTANTE
Terapia Reemplazo Hormonal (depende de formulacin)
avin)
IAM EN LOS 3 MESES PREVIOS
Fertilizacin in Vitro

TROMBOEMBOLIA VENOSA PREVIA


> Infeccin:
Edad
Neumona, ITU, VIH
LESIN DE MDULA ESPINAL

Enf. Inflamatoria Intestinal

Ciruga laparoscpica (ej: Cole VL)


Cncer (> riesgo MTT)

Anticonceptivos orales
Obesidad
ACV paraltico

Gestacin
Postparto
Trombosis
venosa superficial
Venas
varicosas
Trombofilia

Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento


de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45

FISIOPATOLOGA
TRADA

DE VIRCHOW

B Taylor Thompson, MD et al. Overview of acute pulmonary embolism in adults. UPTODATE, Literature review current through: Jul 2016.
Douma, R. A. et al. Acute pulmonary embolism. Part 1: Epidemiology and Diagnosis. Nat. Rev. Cardiol. 7, 585596 (2010)

FISIOPATOLOGA

FISIOPATOLOGA
FUENTE DEL TROMBOEMBOLISMO:

50% de los pacientes con TVP proximal (Ilacas, femorales, poplteas)

2/3 TVP distal (de pantorrillas) se resuelve espontneamente


1/3 de ellas evoluciona a TVP proximal.

Infarto Pulmonar:
10% de los pacientes que
presentan pequeos trombos
distales a vasos segmentarios y
subsegmentarios.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD


RIESGO > 1 2 SEM POST OP 2-3 MESES
TVP TEP ASINTOMTICOS 40-50% CASOS
MORTALIDAD 30 DAS: 9-11%
MORTALIDAD 3 MESES: 8-17%
ANORMALIDADES PERFUSIN: 35% AL AO POST TEP
HPT cr. POST TEP: 1,5% PRIMEROS 2 AOS
RECURRENCIA CON ANTICOAGULANTE:
2 SEM: 2% 3 MESES: 6,4%
6 MESES: 8%
RECURRENCIA POST TACO (6 MESES):
1 AO: 13% 5 AOS: 23%
10 AOS: 30%
> DMERO D

> RIESGO RECURRENCIA

Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda.
Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45

CLASIFICACIONES

HEMODINAMIA

ANATMICA

SINTOMATOLOGA

B. Taylor Thompson, MD et al. Overview of acute pulmonary embolism


in adults. UPTODATE, Literature review current through: Jul 2016.
Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el
tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol.
2015;68(1):64.e1-e45

MANIFESTACIONES CLNICAS
Disnea (sbita) de reposo
o esfuerzo: 73%
Dolor pleurtico: 44%

Tos: 37%
Ortopnea: 28%

Dolor y edema EEII: 44%

Hemoptisis: 13%
Sncope: 8%
Palpitaciones

Sntomas ms
frecuentes

Sntomas
menos
frecuentes

Taquicardia: 90%
Taquipnea: 54%
Eritema y edema EEII:
47%
Estertores: 18%
Dism. MP: 17%
Galope y Ref. 2R: 15%

Signos ms
frecuentes

Ingurgit. Yugular: 14%


Fiebre: 5%
Cianosis
Signos IC derecha: 3%
Tercer ruido
Hipotensin y Shock

Signos
menos
frecuentes

S: 85%
E: 51%

MANIFESTACIONES CLNICAS

CLCULO PROBABILIDAD TEP


ORIGINAL

SIMPLIFICADA

EP O TVP PREVIA

1,5

FC >100 LPM

1,5

CX O INMOVILIZACIN LT 4 SEM

1,5

HEMOPTISIS

CNCER ACTIVO

SIGNOS CLNICOS TVP

DG ALTERNAT. < PROBABL QUE TEP

BAJO (10%)

0-1

N/A

INTERMEDIO (30%)

2-6

N/A

ALTO (65%)

>= 7

N/A

EP IMPROBABLE (12%)

0-4

0-1

EP PROBABLE

>= 5

>= 2

SCORE DE WELLS

PROBABILIDAD CLNICA
PUNTUACIN 3 NIVELES:

PUNTUACIN 2 NIVELES:

LABORATORIO
Inespecfico:
pH

Elevacin Leucocitos, VHS, LDH, GOT

y Gases arteriales: Inespecfico

Hipoxemia

+ Rx Trax normal: SOSPECHAR TEP

GSA normales: 20-40% de los casos

Hipoxemia (74%): Mal pronstico

Hipocapnia (41%)

Alcalosis respiratoria (41%)

Hipercapnia y Acidosis Metablica (casos raros, TEP masivo y shock).

BNP

y NT-proBNP: Mal pronstico: >600 ng/L (33% mortalidad)

I: > = 0,5 ucg/L 13% mortalidad

Troponina
T:A,>0,07
troponin
33% Tmortalidad
(77%
TEP
submasivos)
Pruszczyk
P, Bochowicz
Torbicki A,ucg/L
et al. Cardiac
monitoring identifies
high-risk
group
of normotensive patients
Troponina

with acute pulmonary embolism. Chest 2003;123:1947-1952.


Kostrubiec M, Pruszczyk P, Bochowicz A, et al. Biomarker-based risk assessment model in acute pulmonary embolism. Eur
Heart J 2005;26:2166-2172.

LABORATORIO
DMERO D
< 500 ucg/L
(>50 aos edad
x 10)

ELISA:
SENSIB. >95%

SI PROBABILIDAD
CLNICA MOD. O ALTA: DD
NORMAL NO DESCARTA
TEP
(ANGIOTAC)
Emerg Med Clin N Am (2012) 30:329

Alto V.P.N.:
DD normal descarta
TEP
*** prima probab. clnica

DESCARTAR TEP
SI HAY BAJA PROBAB.
CLNICA

FALSOS (+):
ENF. AGUDA, > EDAD, ERC <60
ML/MIN
FALSOS (-):
TTO WARFARINA, SNTOMAS >
3D, TVP ASILADA, TROMBOS
PEQUEOS

ELECTROCARDIOGRAMA
ALTERADO < 10% DE LOS CASOS

PATRN S1Q3T3 (MCGINN-WHITE):

o TAQUICARDIA SINUSAL (40%)


Onda S pronunciada en DI
Onda Q pronunciada en DIII
Onda T invertida en DIII.
(Muy especfico,
poco sensible
o Inversin
onda <10%)
T en

precordiales derechas
MAL PRONSTICO:
SOBRECARGA VD

o Bloqueo de rama derecha

o Fibrilacin Auricular

RX DE TRAX
HALLAZGOS
POCO
ESPECFICOS PARA TEP.

SENSIBLES

POCO

NORMAL 12%
EVALUAR DIAGNSTICOS DIFERENCIALES:
Neumona, Diseccin Artica, Derrame pleural, Pericarditis
con
derrame
pericrdico,
Neumotrax,
Vasculitis,
Exacerbacin de Enf. pulmonar

HALLAZGOS POSIBLES:
Elevacin de hemidiafragma (62%)
Derrame pleural (52%)
Cardiomegalia (56%)
Atelectasias
< 30% casos:
Joroba de Hampton: (Infarto pulmonar)
B. Taylor Thompson, MD et al. Clinical presentation, evaluation, and diagnosis of the adult with suspected
acute pulmonary
embolism.
UPTODATE,
Literature review current
through: Jul 2015.
Signo
de
Westermark:
Oligohemia
focal

Douma, R. A. et al. Acute pulmonary embolism. Part 1: Epidemiology and Diagnosis. Nat. Rev. Cardiol. 7, 585
596 (2010); published online 20 July 2010

ANGIO TAC HELICOIDAL DE TRAX


MTODO DE ELECCIN EN SOSPECHA DE TEP:
ALTA
SENSIBILIDAD
EESPECIFICIDAD
> 95%

V.P.N:
99%

ALTA PROBAB.
PRE-TEST
O
BAJA PROBAB.
+ DD ALTO

REQUIERE CONTRASTE YODADO


CONTRAINDICADO:
ALERGIAS MEDIO CONTRASTE
ERC
EMBARAZO
(Preferir cintigrafa pulmonar VQ)
Kimura-Hayama E, Canseco-Len N, Santiago-Serra R. Multidetector computed angiography: a new era in the
evaluation of pulmonary thromboembolism. Arch Cardiol Mex 2011;81:137-150

CINTIGRAMA V/Q
o Inyeccin i.v. de albmina marcada con Tecnecio 99
o Estudio de ventilacin (xenon-133, aerosoles marcados o
micropartculas de carbono Tc99)

Radiacin menor que Angio TAC:


Embarazadas
ERC grave
Obesidad mrbida
Alergia al medio de contraste
til en pacientes con baja probabilidad de TEP

< sensibilidad que Angio TAC


(40-60% resultados no Dgcos.)
Sandoval B. y col. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(3) 338-343]

ANGIOGRAFA PULMONAR CON


CONTRASTE I.V.
EX- GOLD STANDARD

Pacientes con alta probabilidad de TEP pero con


Cintigrafa V/Q y AngioTAC no Dgcos.

Ventaja:

Guiar tto. con catter percutneo


(Embolectoma percutnea)

Mortalidad

: 0,5% (> con comp. Hdnm.)


Complicaciones no mortales graves: 1%

Complicaciones menores: 5%
(alergia, arritmias, insuficiencia respiratoria)

> Radiacin que AngioTAC.

ECOCARDIOGRAFA
NO RECOMENDADA COMO PRUEBA DGCA. EN:
NORMOTENSOS
HD ESTABLE
SOSPECHA CLNICA BAJO RIESGO

ALTO RIESGO
(con resto
pruebas no
concluyentes)

ESTIMAR
PRONSTICO
(VD, HTP, insuf.
tricuspdea)

HD INESTABLE
QUE IMPIDE
REALIZAR
OTROS
ESTUDIOS

HD INESTABLE
Y SIN
POSIBILIDAD
ANGIOTAC

DGCO. DIFERENCIAL
DE SHOCK
(diseccin Ao,
Taponamiento pericrdico,
disf. valvular aguda)

B. Taylor Thompson, MD et al. Clinical presentation, evaluation, and diagnosis of the adult with suspected acute pulmonary embolism. UPTODATE, Literature review
current through: Jul 2016.
Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45

ULTRASONOGRAFA VENOSA DE COMPRESIN

S > 90%
E >95%
PARA TVP
SINTOMTICA

COMPRESIBILIDAD
INCOMPLETA VENA
(No medicin de
flujo)

TVP PROXIMAL +
ALTA
SOSPECHA TEP

ALTO V.P.P.

ALTA
SOSPECHA TEP
ANGIOTAC o
CINTIGRAMA
V/Q
No concluyentes

Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda.
Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45

DIAGNSTICOS
DIFERENCIALES

Neumona.
Derrame pleural de otra etiologa.
Pericarditis.
Taponamiento cardiaco.
Neumotrax.
Vasculitis.
Exacerbacin de enfermedad pulmonar
crnica.
Disfuncin valvular aguda.
Sndrome Coronario Agudo.
Diseccin artica.
Crisis de Pnico

ALGORITMOS DIAGNSTICOS

TEP CON SHOCK O HIPOTENSIN

TEP SIN SHOCK NI HIPOTENSIN

VALORACIN PRONSTICA
(+10p)
(+30p)
(+10p)
(+10p)
(+20p)

ndice clnico: Prediccin


mortalidad por cualquier causa
en los siguientes 30d post TEP:

PESI
(Pulmonary Embolism Severity Index)

(+30p)
(+20p)
(+20p)
(+60p)
(+20p)

TRATAMIENTO: FASE AGUDA

Soporte hemodinmico / respiratorio


Anticoagulacin
Tratamiento tromboltico
Embolectoma quirrgica
Tratamiento por catter percutneo

SOPORTE
HEMODINMICO/RESPIRATORIO
MEDIDAS GRALES:
VVP
MONITORIZACIN:
ECG / CSV

APORTE VOLUMEN
INSUF. VD: MUERTE
VOL BAJO
SF 500 A 1000 CC
(MEJORAR GC)

VA AREA Y VENTILACIN
** INTUBACIN
** VM BAJO VC (6 ML/KG)
**O2 SAT >90%

SHOCK
VASOPRESORES:
NORADRENALINA
INTROPO (+)
MEJORA PERF. CORONARIA

REPERFUSIN: TROMBOLISIS
TEP INESTABLE/SHOCK
MS RPIDA QUE HNF SOLA
ANTES DE 48 H INICIO SNTOMAS
(HASTA 6-14D)

HASTA 90% RESPUESTA


2-5 VECES < MORTALIDAD
< RECURRENCIA TEP

ALTO RIESGO SANGRADO


(2%INTRACRANEAL)

CONTRAINDICACIONES:

ICTUS

<6m, NCx (1 mes), Sangrado GI (1 mes),


riesgo elevado de sangrado.
1/3 de los pacientes!!!

C. Marti et al. Systemic thrombolytic therapy for acute pulmonary embolism.


European Heart Journal (2015) 36, 605614.

REPERFUSIN: MECNICA
TEP ALTO RIESGO
MORTALIDAD SIN
REPERFUSIN: 52%

CUNDO?:

Trombolisis fallida persiste shock


Contraindicaciones absolutas y
relativas de Trombolisis

EMBOLECTOMA QUIRRGICA

ESTERNOTOMA
+
CIRCULACIN
EXTRACORPREA

DISPONIBILIDAD EN EL CENTRO
ESCASA EVIDENCIA QUE L A
COMPARE CON TROMBOLISIS

MORTALIDAD: 6-20%

Gulba DC. Eur J Cardiothorac Surg.


1994;343:576-7P

TERAPIA ENDOVASCULAR
OBJETIVOS:
1. APERTURA A. PULMONARES OCLUDAS
2. REDUCIR P. ART. PULMONAR MEDIA EN 5-10 mmHg

CI absoluta de trombolisis :
Aspiracin/Succin
HOPOVOLEMIA, ANEMIA
Fragmentacin (angioplastia, pig-tail)
MICROEMBOLAS
Trombectoma rotacional (Angiojet)
BRADICARDIA, HEMOGLOBINURIA

CI relativa de trombolisis:
Trombolisis farmacomecnica (2-10 mg tPA)
Trombolisis selectiva intraarterial

xito clnico (estabilizacin + sobrevida): 87%


Complicaciones mayores (incl. Muerte) 2%- 8%
Sandoval B. y col. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. [REV. MED. CLIN. CONDES 2015
Kuo WT. J Vasc Interv Radiol. 2009;20:1431-40P

ANTICOAGULACIN PARENTERAL
ALTA PROBABILIDAD TEP + ESTABILIDAD HDNM
INICIAR

ANTICOAGULACIN PARENTERAL

CUNTO?: 5 - 7 DAS, CON TRASLAPE ACO

Inhib.
Trombina

HEPARINA NO
FRACCIONADA
Hemorragia: 20%
Trombocitopenia
inmune: 60%

Dosis ajustada por Kg peso


Mejor
en: Candidatos
Bolo inicial:
80 U/Kga Reperfusin
primaria, Hipotensin, Cl<30ml/min,
Infusin
18Obesidad
U/Kg/h
Riesgo
decontinua:
sangrado >,
Ajuste con
TTPK: 1,5- 2,5 veces
Mrbida
y Anasarca
el control
Vida
media corta
Reversibilidad
conyprotamina
TTPK c/4 -6 hrs
3 hrs post cada
Va
E.V.dosis
(obesidad y anasarca
ajuste
interfieren
con va S.C.)
Rango teraputico:
control TTPK
Monitorizacin
con
TTPK
diario

Kearon C. Long-term management of patients after venous thromboembolism. Circulation 2004;110(9 Suppl 1):110-18.
Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda.
Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45.

ANTICOAGULACIN PARENTERAL
Inhib
Xa

HBPM
(Dalteparina,
Enoxaparina)
FONDAPARINUX

Biodisp. Va S.C. 90%


< Riesgo de sangrado
< Induccin de trombocitopenia
No requiere monitorizacin
No se ha estudiado en TEP con
shock
NO en ERC < 30 ml/min

Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda.
Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45.

ANTAGONISTAS VIT. K
ACENOCUMAROL

WARFARINA

DISMINUYEN RIESGO TEP RECURRENTE


(-) FACT. DEP DE VIT K : II, VII. IX y X
INICIAR MISMO DA QUE PARENTERALES Y
CONCOMITANTES X 5 DAS
TRASLAPE: INR 2-3 X 2 DAS CONSECUTIVOS

NO INICIAR ANTES QUE HEPARINAS:


AUMENTA 3 V RIESGO TEP

Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol 2015.
Neumol Cir Torax, Vol. 73, No. 1, Enero-marzo 2014

NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES


(NACOs)
Inhib. Directo
Trombina:
DABIGATRN

VENTAJAS
EFICACIA:
Similar a Warfarina
en TEP estable

Inhib. Directo
Fact. Xa:
RIVAROXABN
APIXABN

DESVENTAJAS
> COSTO

>SEGURIDAD:

TEP
INESTABLE:

Menos eventos de
sangrado

Sin evidencia

Monitorizacin:
NO

Charles V. et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal.


N Engl J Med 2015; 373:511-520, August 6, 2015)

USO EN ERC:
NO si Cl <30 ml/min

ANTDOTO:
Slo davigatrn
(Idarucizimab)

FILTROS VENA CAVA INFERIOR


INFRARRENALES

INDICACIONES:
CI ABSOLUTA ACO
TEP RECURRENTE A PESAR DE
ACO ADECUADA

COMPLICACIONES:
Trombosis del sitio de insercin
(10%).
Taponamiento pericrdico.
TVP recurrente (20%).
Gua de prctica clnica
la ESC 2014 sobre el diagnstico
el tratamientoCava
de la embolia
pulmonar aguda.
deOclusin
de la y Vena
Inferior
Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45.

TERAPIA ANTICOAGULANTE PROLONGADA


PREVENIR
RECURRENCIA
TEP

RIESGO:
SANGRADO

Antag.
Vit K
NACOs

>75 AOS
SANGRADO GI
ACV PREVIO
ERC
DHC
TERAPIA ANTI
PLQ
CONCOMITANTE

DURACIN:3 M
SI EXISTE FR
TEMPORAL O
REVERSIBLE

CAUSA NO
IDENTIFICABLE TEP:
ACO > 3 M
(Evaluar caso a caso)

*** Estudios RE-SONATE (Dabigatrn) y AMPLIFY- EXT (Apixabn)*

ALGUNAS RECOMENDACIONES
TEP CON SHOCK:

ALGUNAS RECOMENDACIONES
TEP SIN SHOCK:

ALGUNAS RECOMENDACIONES
ANTICOAGULACIN ORAL PROLONGADA

CONCLUSIONES
El TEP es un problema sistmico y circulatorio

El diagnstico es difcil, exige intuicin clnica pero


tambin mtodo
El shock es el criterio fundamental:
de alto riesgo
de indicar reperfusin
La reperfusin es farmacolgica pero tambin hay
alternativas no farmacolgicas
En la prevencin secundaria se debe individualizar:
duracin ACO, NACOs.

REFERENCIAS
1)
2)
3)
4)
5)
6)

7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)

B Taylor Thompson, MD et al. Overview of acute pulmonary embolism in adults.


UPTODATE, Literature review current through: Jul 2016.
Gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre el diagnstico y el tratamiento de la embolia
pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45.
John A. Heit.
Epidemiology of venous thromboembolism. NATURE REVIEWS
CARDIOLOGY. VOLUME 12|464474 (2015); published online 16 June 2016.
Kenneth A Bauer, MD et al. Overview of the causes of venous thrombosis. UPTODATE,
Literature review current through: Jul 2016
Douma, R. A. et al. Acute pulmonary embolism. Part 1: Epidemiology and Diagnosis. Nat.
Rev. Cardiol. 7, 585596 (2010); published online 20 July 2010
B. Taylor Thompson, MD et al. Clinical presentation, evaluation, and diagnosis of the adult
with suspected acute pulmonary embolism. UPTODATE, Literature review current through:
Jul 2015.
Sandoval B. y col. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(3) 338-343]
Victor F Tapson, MD. Overview of the treatment, prognosis, and follow-up of acute
pulmonary embolism in adults. UPTODATE. Literature review current through: Jul 2016.
C. Marti et al. Systemic thrombolytic therapy for acute pulmonary embolism. European
Heart Journal (2015) 36, 605614.
Giancarlo Agnelli, M.D. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2010;363:266-74.
Russell D Hull, MBBS, MSc. Anticoagulation in acute pulmonary embolism. UPTODATE.
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Charles V. et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal. N Engl J Med 2015; 373:511-520,
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Limberth Machado-Villarroel, Gregoria Gmez-Hernndez , Neumol Cir Torax, Vol. 73, No. 1,
Enero-marzo 2014
Consenso d e Enfermedad Tromboemblica Aguda 2014, Soc, Argentina Cardiologa