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EL RECONOCIMIENTO MEDICO

LEGAL EN PRESUNTAS
VÍCTIMAS DE ABUSO SEXUAL

DR. CARLOS MORENO SANCHEZ


MEDICO LEGISTA

1
El examen de las
víctimas de
violencia sexual

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El examen de las víctimas de violencia sexual

Una de las tareas más difíciles de la medicina forense, es


el examen de los casos en que se alegan delitos sexuales
en especial “la violación”, tanto en mujeres como
varones, víctimas o acusados, vivos o muertos.

La responsabilidad del médico es muy grande, debido a


las severas sentencias que se dictaminan para los
inculpados, las consecuencias personales, sociales y
familiares, el peligro de permitir que verdaderos delitos
queden impunes, así como la injusticia por aseveraciones
equivocadas.
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El examen de las víctimas de violencia sexual

 La modificación del código penal en Junio del 2004 en el


Art. 170 incorpora a la cópula oral y a la introducción de
objetos o partes del cuerpo en la cavidad vulvovaginal
y anal, como violación sexual, además del acto sexual
y acto contra natura; lo cual plantea nuevos retos en el
examen médico legal de la víctima y del agresor para
lograr un elemento de prueba contundente, del
elemento material.

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El examen de las víctimas de violencia sexual

 Esta presentación aborda los procedimientos para


realizar el Reconocimiento Médico legal, según la “Guía
médico legal de evaluación integral a presuntas víctimas de
delitos contra la libertad sexual”, del IML del MP.

 Contiene las fases del examen médico legal, de la víctima


de agresión sexual, con énfasis en el examen del himen
y de la región anal.

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GUIA MEDICO LEGAL DE EVALUACION INTEGRAL
A PRESUNTAS VICTIMAS DE DELITOS CONTRA
LA LIBERTAD SEXUAL

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INTRODUCCIÓN:
Esta Guía, que tiene como base los conocimientos de la
escuela del Instituto de Medicina Legal del Perú, es una
herramienta fundamental para uniformizar los criterios
médico legales a nivel nacional y brinda al perito el
sustento científico necesario para fundamentar y
desarrollar su pericia y las conclusiones médico
legales emitidas en el Certificado Médico Legal
realizados a presuntas victimas de delitos contra la
libertad sexual.

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PROCESOS DE
EVALUACIÓN

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RECEPCIÓN, IDENTIFICACIÓN Y REGISTRO DEL USUARIO

Recepcionar y verificar que la solicitud emitida por la


autoridad competente y documentos asociados, este de
acuerdo a las necesidades administrativas del Instituto de
Medicina Legal.

La presunta víctima debe estar identificada,


registrándose sus impresiones dactilares.

La persona a evaluar deberá estar lúcida y


consciente para poder ser examinada.

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El oficio petitorio:

•Nombre de la institución solicitante.

•firma y post firma del responsable de la entidad


solicitante.

• Debe precisarse de manera correcta y adecuada el


tipo de pericia médico legal a realizar,

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• En el oficio petitorio:

•persona acompañante adulta y/o efectivo


policial acompañante.

•Adulto: nombre completo y número de documento de


identidad.

• consignar identificado o no identificado en el oficio


petitorio.

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RESPONSABLE (EXAMINADOR)

En aquellas zonas del país donde no haya


cobertura directa del Instituto de Medicina
Legal, el responsable será un Médico u otro
Profesional de Salud designado por la
autoridad competente, quien deberá seguir
las normas técnicas, pautas y
procedimientos establecidos en la presente
guía.

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CONDICIONES PARA LA ATENCIÓN MÉDICA

• Lapersona debe estar lúcida y orientada para


poder ser evaluada.

•un consultorio que garantice la privacidad, con


buena iluminación y ventilación.

• equipo básico: camilla ginecológica, silla o


taburete giratorio, lámpara de cuello de ganso,
guantes y espéculos descartables, hisopos, rótulo
de mica con escala métrica, pinzas sin dientes,
lupa, cámara fotográfica digital, y si fuera
posible, contar con colposcopio y Lámpara de
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PAUTAS PREVIAS A LA EVALUACIÓN MÉDICA LEGAL:

• ElMédico deberá verificar la identidad de la


persona a examinar.

• preparar a la persona a evaluar, considerando su


situación emocional: estrés post-traumático,
temores, dudas, inquietudes, pudor, etc.

•una victima menor de edad, puede estar


acompañada de un familiar, tutor, persona de
confianza o custodio, si así fuera su voluntad
expresa.
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PAUTAS PREVIAS A LA EVALUACIÓN MÉDICA
LEGAL:

• ElMédico examinador deberá contar siempre con la


participación de un personal técnico o administrativo de
sexo femenino, para realizar la evaluación.

• Durante el examen físico se debe exponer solamente


la parte a ser examinada.

• El médico brindará información sobre el tipo de


examen que se va a realizar

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INFORMACIÓN A LA VICTIMA PARA LOS PROCEDIMIENTOS

Toda persona que será sometida a un


procedimiento médico, debe de estar
informada acerca del mismo (Art.4to del
Título I de la Ley General de Salud del Perú,
Ley 26842)…y es la única que podrá otorgar el
consentimiento (Independientemente de la
edad).

Este enunciado no es aplicable de manera


estricta para las investigaciones de oficio
dispuestas por la autoridad competente.
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Si la víctima se negare a la evaluación:

se solicitará que lo consigne (Ella, El o su


acompañante), por escrito en el oficio petitorio,
donde además colocará su impresión dactilar y
finalmente se dejará constancia en el CML.

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EVALUACIÓN
MÉDICO LEGAL

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FASES DEL EXAMEN MÉDICO LEGAL DE LA VÍCTIMA DE
VIOLENCIA SEXUAL

 Entrevista
 Examen de Edad Aproximada
 Examen de Integridad Física
 Examen de Integridad Sexual
 Perennización
 Exámenes Auxiliares

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1.-Entrevista

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ENTREVISTA

Lugar, fecha y hora de


la agresión.
Tipo de agresor
Circunstancias de la
agresión.
Actividades tras la
agresión.
UPM.
R.S. previas.

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• ENTREVISTA o ANAMNESIS

•Si el agresor tuvo eyaculación; además si utilizó


preservativo.
• Si la víctima realizó maniobras de defensa
(arañazos, mordidas, etc..)
• Si se utilizó algún tipo de sustancia que la dejó en
imposibilidad de resistir.
• Si después del hecho, se realizó higiene corporal
(boca, área ano-genital)
• Si existieron otros sucesos de violencia sexual
con anterioridad.

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ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:

 Antecedentes quirúrgicos en el área genital o


anal-genital.

 Relación sexual contranatura (RCN): En caso


de haberla realizado, de preferencia colocar la
1ra y última vez, así como el número de veces.

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2.- EXAMEN DE EDAD APROXIMADA

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TÉCNICAS PARA DETERMINAR LA EDAD APROXIMADA

ESCALA DE TANNER: Se utiliza para evaluar


el estado de desarrollo puberal, mediante la
visualización de los caracteres sexuales
secundarios, los cuales están clasificados en 5
grados;
comprende:
el desarrollo mamario,
el desarrollo de vello púbico y
el desarrollo genital.

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ESCALA DE FREYRE

Desarrollo del Vello Axilar (VA)

Desarrollo del Vello Facial (VF)

Se debe rescatar que esta escala es poco contributoria en nuestro País,


debido a factores raciales que determinan que el desarrollo de vello
axilar y facial en nuestros pobladores sea lenta.

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Edad aproximada según evaluación de la Erupción Dentaria

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Edad aproximada según evaluación de la Erupción
Dentaria
Consideraciones:

.No toda la población presenta las cuatro terceras


molares.

• Las mujeres presentan una erupción dentaria más


rápida que los hombres (06 meses).

• Individuos de raza negra y amarilla tienen una


erupción más rápida que la blanca.

• La genética influye en estas edades de erupción.


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Edad aproximada según evaluación de la Erupción
Dentaria

 La malnutrición severa podría alterar la erupción


dentaria.

 Las enfermedades en dientes deciduos tienden a


acelerar la erupción de los sucedáneos permanentes

 La extracción prematura de un diente deciduo


tienden a acelerar o retrasar la erupción del
sucedáneo permanente.

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Edad aproximada

 La edad aproximada de mayor precisión lo


brinda la radiografía panorámica de piezas
dentales y radiografía de puntos de osificación

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Estimativa de la edad –
dientes

Radiografía de la tercera muela inferior en proceso de mineralización.

Conocimiento de los estadios de mineralización de Nolla.

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CODIGO PENAL

TITULO IV - CAPITULO IX

VIOLACION DE LA LIBERTAD SEXUAL

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ART. 170°: VIOLACION SEXUAL

El que con violencia o grave amenaza,


obliga a una persona a tener acceso
carnal por vía vaginal, anal o bucal o
realizar otros actos análogos
introduciendo objetos o partes del
cuerpo por alguna de las dos primeras
vías,
Será reprimido con pena privativa de
libertad no menor de seis ni mayor de
ocho años.
La pena no será menor de doce ni mayor
de dieciocho años e inhabilitación
conforme corresponda:
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ART. 171°:
VIOLACION DE PERSONA EN ESTADO DE
INCONCIENCIA O EN LA IMPOSIBILIDAD
DE RESISTIR:

Pena privativa de libertad no menor de diez ni mayor


de quince años.
Cuando el autor comete este delito abusando de su
Profesión ciencia u oficio, la pena será no menor de
doce ni mayor dieciocho años.

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ART. 172°

VIOLACION DE PERSONA EN
INCAPACIDAD DE RESISTIR:

Pena privativa de libertad no menor de veinte


ni mayor de veinticinco años.
Cuando el autor comete el delito abusando de su
Profesión, ciencia u oficio, la pena será privativa
de libertad no menor de veinticinco ni mayor de
treinta años.

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ART. 173°

VIOLACION SEXUAL DE MENOR DE EDAD:

Penas privativas de libertad:


- Menor de diez años de edad: cadena perpetua.
- Entre diez años y menos de catorce: no menor
de treinta ni menor de treinta y cinco.
- Entre catorce años y menos de dieciocho: no
menor de veinticinco ni mayor de treinta.

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ART. 174°

VIOLACION DE PERSONA BAJO AUTORIDAD


O VIGILANCIA (HOSPITAL ,ASILO U OTRO):

Penas privativa de libertad no menor de siete años


ni mayor de diez e inhabilitación de dos a cuatro
años.

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3.- Examen de integridad física

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a: Área Genital. b: Área Paragenital c: Área Extragenital

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Examen del área paragenital y
extragenital

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Lesiones extragenitales : típicas

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Marca de Mordida

 A veces, es el único elemento que con el que se cuenta

 Las marcas son comúnmente encontradas en las agresione s sexuales.

 Singularidad de la mordedura humana: formato, forma, descontinuidad por la


ausencia de dientes y otras particularidades

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4.- El examen de integridad sexual

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Examen del área genital femenina

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Posición ginecológica

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Posición ginecológica

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B.1.- Con asistencia de un familiar o tutor

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B.2.- La menor sola, sin asistencia alguna

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B.3.- Flexión de miembros inferiores sobre la región
abdominal

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B.4.- De decúbito lateral o de Sims

El paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo o derecho,


flexionando el muslo y la rodilla que quedan arriba.

Esta posición suele usarse en los casos de pacientes con


daños o secuelas neurológicas.

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Examen de la vulva y del himen

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HALLAZGOS EN EL AREA GENITAL

 Los elementos físicos y diagnósticos emergentes del


examen deben ser correlacionados con las historia del
niño, teniendo siempre presente que la ausencia de
signos no invalida la información brindada por su
relato.

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Vulvitis / Vulvovaginitis

 Es la inflamación de los tejidos anatómicos


correspondientes a la vulva (vulvitis) y a la vagina
(vaginitis) que reaccionan ante agresiones:

 físicas
 químicas
 traumáticas
 infecciosas
 que superan los mecanismos fisiológicos de defensa.

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Vulvitis / Vulvovaginitis

 Dada la diversidad etiológica de esta patología, la


atribución de un origen traumático a una vulvovaginitis
en una niña presuntamente víctima de tocamientos
impúdicos exige extrema prudencia al momento de
tener que efectuar el diagnóstico pericial.

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vulvitis

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ESTUDIO DEL HIMEN

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HIMEN:

• Himen
proviene del griego Hemèn y del
Latin Hymen, cuyo significado es
membrana.

CARACTERÍSTICAS DEL HIMEN:


Embriología e Histología:

• Se origina del endodermo en el seno


urogenital y es una extensión del epitelio de
revestimiento de la vagina, su orificio
usualmente se perfora durante el desarrollo
fetal tardío.

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• EL HIMEN : EMBRIOLOGÍA E HISTOLOGÍA

• El himen es una membrana de tejido conjuntivo con gran cantidad de


fibras elásticas y colágenas, recubierta por epitelio estratificado no
queratinizado.

• Tiene vascularización indirectamente proporcional a la edad de la


mujer; a menor edad, mayor cantidad de vasos sanguíneos.

• Generalmente no contiene músculo ni glándulas y su inervación es


escasa.

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ESTRUCTURA DEL HIMEN

Debe observarse el himen , determinando sus


principales caracteres semiológicos:

- su forma o tipo
- los bordes
- el ancho
- el grosor o espesor
- las caras y
- el diámetro del orificio himeneal

tratando de identificar todas las posibles


lesiones.
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HIMEN ANULAR O CIRCULAR

Borde Libre del


himen

Orificio Himeneal

Borde de inserción
Del himen
Orla himeneal

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Pilares vaginales

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ESCOTADURAS CONGENITAS

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Desgarros Himeneales Parciales

 Se produce por la introducción en la vagina de


elementos con las dimensiones de dedo, siendo por ello
lesiones características de los tocamientos.

 “rara vez han sido observadas en la desfloración


por acceso carnal”.?????????????????????

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Luis A. Kvitko “El himen, estudio médico legal”,1ª ed. Buenos Aires. La Rocca.
2005.

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CLASIFICACIÓN DE LOS
HIMENES

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HIMEN: VARIANTES FRECUENTES
O TIPICOS

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Semilunar
Anular Bilabiado

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HIMEN ANULAR O CIRCULAR

Borde Libre del


himen

Orificio Himeneal

Borde de inserción
Del himen
Orla himeneal

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HIMEN ANULAR O CIRCULAR

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HIMEN LABIADO

Borde Libre del


himen

Orificio Himeneal
Borde de inserción
Del himen

Orla himeneal

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HIMEN LABIADO

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HIMEN SEMILUNAR

Borde de inserción
del himen

Borde Libre del


Himen

Orificio himeneal Orla himeneal

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HIMEN SEMILUNAR

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Himen: variantes atípicas o
infrecuentes:

 Cribiforme
 Tabicado
 Imperforado

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HIMEN:
VARIANTES ESPECIALES

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A. HIMEN DILATADO: El orificio se presenta
anormalmente grande y tiene bordes flácidos. esta
condición puede ser congénita o adquirida. “En su
modalidad adquirida se debe a maniobras repetidas
de dilatación progresiva, por onanismo, por coitos de
penetración incompleta o por penes de dimensiones
modestas”.

B. HIMEN DILATABLE O COMPLACIENTE: El


orificio se presenta de diámetro usual; pero se
distiende al paso de dos dedos del examinador, para
volver a su tamaño habitual una vez retirados. Su
elasticidad se debe a un mayor contenido de fibras
elásticas, de manera que permite el acceso carnal sin
romperse.

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HIMEN COMPLACIENTE o DILATABLE:

El termino himen complaciente proviene de compliance


(membrana con capacidad de distenderse o dilatarse).

Tiene un alto contenido de fibras elásticas, lo cual le


permite distenderse durante el coito y puede no
desgarrarse.

Para su diagnostico debe cumplir con las siguientes


características: Ser elástico y tener un orificio normal
(de 1 a 2 cm) y dilatable con un diámetro de distensión
mayor de 2.5cm

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Himen complaciente: Importante

El Himen Complaciente o Dilatable, puede presentar


desgarros ante: Una agresión sexual con gran violencia, en
presencia de procesos patológicos (infecciones o
inflamaciones genitales), y cuando existe una
desproporción anatómica entre el (los) agresor (es) y la
victima, o con el agente causal.

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Otras clasificaciones

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HIMENES TIPICOS DE BORDES LIBRES IRREGULARES

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HÍMENES ATÍPICOS

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HALLAZGOS DEL EXAMEN DEL HIMEN

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HIMEN INTEGRO: NO DESFLORADO

Es el himen intacto, íntegro, que no presenta desgarros


(pudiendo presentar o no escotaduras congénitas).

ANULAR INTEGRO

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Desgarros Himeneales

 “Desgarro” significa rotura. Sección del himen


cuando éste es atravesado por un elemento que lo
distiende más allá del límite de su elasticidad.

 Los traumatismos accidentales rara vez son


generadores de lesiones himeneales, exceptuando
aquellos casos de caídas accidentales sobre objetos
contundentes que involucran al himen como ocurre en
el empalamiento.

 En la actualidad ya no se admite que los ejercicios


violentos sean determinantes de daño himeneal.
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Desgarros Himeneales

 Los desgarros pueden únicos o múltiples, típicos o


atípicos

.
 La mayoría de las lesiones himeneales producidas por
penetración peneana pertenecen a la categoría de
desgarros completos”.

 El primer acceso carnal es el responsable de la


desfloración con producción de los desgarros que
caracterizarán la imagen del himen en lo sucesivo

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Desgarros Himeneales

 Las relaciones sexuales siguientes al primer coito, por


lo general no ocasionan nuevas roturas himeneales,
salvo producto de la brutalidad de un acceso violento
por algún elemento desproporcionado a las
dimensiones vaginales normales.

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UBICACIÓN DE LOS DESGARROS: Los
desgarros se describen según la técnica del
Cuadrante Horario de Lacassagne, que permite
ubicar los desgarros y describir su ubicación en el
sentido horario, en números romanos (de la I hasta
las XII horas).

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TIPOS DE DESGARRO HIMENEAL POR SU PROFUNDIDAD.

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DESGARRO PARCIAL XII
XI I

Cuando el
X II
desgarro va del
borde libre del
IX III
himen; pero que
no llega al borde
de inserción VIII IV

VII V

VI
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HIMEN CON DESGARROS PARCIALES

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Los desgarros incompletos antiguos

pueden ser confundidos usualmente con las


escotaduras congénitas, y cuyas diferencias se
pueden dilucidar por medio de tablas de
diagnóstico diferencial o por medio de la
exposición del himen ante la Lámpara de Wood.

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Desgarros parciales vs escotaduras congénitas

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97
Lámpara de Wood

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DESGARRO XII
COMPLETO XI I

Cuando el
X II
desgarro
alcanza toda la
IX III
membrana
himeneal; es
decir va de VIII IV
borde libre hasta
el borde de VII 5
inserción VI
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HIMEN CON DESGARRO COMPLETO 100
TIPOS DE DESGARRO HIMENEAL SEGÚN
EL TIEMPO DE PRODUCCION

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XII
DESGARRO XI I
RECIENTE

X II
Bordes.
Nº de
IX III
desgarros.
Búsqueda de
tipo de lesiones. VIII IV

VII V

VI
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XII
DESGARRO ANTIGUO XI I

X II
Bordes.
Nº y tipo de
IX III
desgarros.
Búsqueda de
lesiones. VIII IV

VII V

VI
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CARÚNCULAS MIRTIFORMES:

Son los restos himeneales en forma de mamelones que


quedan como consecuencia de “estallamiento” himeneal
producidos durante el parto vaginal.
Por esta razón, su presencia en la práctica es signo
patognomónico de parto vaginal antiguo.

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TOMA DE MUESTRAS BIOLÓGICAS:

Se puede aceptar de forma general, hasta un período


máximo de 96 horas, para detectar cualquier célula
espermatológica en vagina.

Es normal observar espermatozoides intactos (con cola) en


vagina dentro de las 24 horas siguientes al acto sexual.

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TOMA DE MUESTRAS BIOLÓGICAS:

Se tomarán 02 muestras por medio de hisopado según


el caso, puede ser de la Región Vestibular, del Orificio
Cervical Externo, del Fondo de Saco Vaginal Posterior
(con la ayuda del Espéculo Vaginal), para buscar
indicios de semen (espermatozoides, Fosfatasa
ácida prostática) u otra evidencia, los cuales deben
seguir los procesos de bioseguridad, cadena de
custodia y preservación de las muestras.

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5- Examen de la Región Anal

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POSICIONES ADECUADAS PARA EVALUAR LA
REGIÓN ANAL EN AMBOS SEXOS:

A.- Posición Genupectoral (En plegaria


Mahometana):
Generalmente utilizada para el examen de la región
anal (hombres y mujeres), consiste en que el (la)
examinado (a) en decúbito ventral, se arrodilla
(separando las mismas) y apoya la región pectoral y
frontal a la camilla elevando la región glútea.

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CML 4567-H-06

2-08-2006

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CML006651-06

7-11-2006

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POSICIONES ADECUADAS PARA EVALUAR LA
REGIÓN ANAL EN AMBOS SEXOS:

B) Posición doble flexión de miembros inferiores


sobre la región abdominal.

Esta posición suele usarse en casos de infantes o


en los casos de pacientes con daños o secuelas
neurológicas.

C.- Posición de decúbito lateral o de Sims

Esta posición suele usarse en los casos de


pacientes con daños o secuelas neurológicas

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5.6.3.- Evaluación de la región anal y
perianal:
A.- Cuadro comparativo entre
signología reciente y antigua

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Gracias

Muchas Gracias por su


Atención
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