Sara Kezerov. Clase 21-8-18.

“Coordenadas clínicas para un tratamiento posible de

las toxicomanías”
Seminario 2018
sarakezerov@gmail.com

Para comenzar, hablemos de la Época y, siguiendo a Foucault planteemos la

pregunta: ¿En qué consiste nuestro hoy?
Toda época caracteriza un sujeto en su tiempo. Para el filósofo Byung- Chul
Han, el siglo XXI abre paso al sujeto del rendimiento. Son sujetos
emprendedores de sí mismos, tomados por el mandato donde “nada es
imposible”. Así, en la lógica de la sociedad del rendimiento, a diferencia de la
sociedad disciplinaria de Foucault, al sujeto del rendimiento, veloz y
productivo, nada lo obliga al trabajo, nadie lo explota. Es él su propio señor y
empresario y se explota a sí mismo. El explotador es el explotado. El actor y
la víctima coinciden. El sujeto del rendimiento se somete a una coacción
libre, esta dialéctica de la libertad está en la base de la sociedad del control.
El panóptico digital del siglo XXI carece de perspectiva, no hay distinción
entre centro y periferia, característica principal del panóptico de Bentham,
sino que el globo entero se desarrolla como un gran panóptico. No hay
ningún afuera del panóptico, la vigilancia es globalizada. En el centro
penitenciario imaginado por Bentham en el siglo XVIII, el vigilante observa
ocultamente a los prisioneros. Hoy, el usuario global, es el nuevo habitante
de este panóptico digital donde no existe comunidad sino acumulaciones de
Egos incapaces de una acción común, política, de un nosotros. Los
consumidores no constituyen ningún afuera que cuestione el interior del
sistema.
Google y las redes sociales, que se presentan como espacios de libertad,
adquieren formas panópticas. La función de vigilancia no se realiza
invadiendo privacidad y como ataque a la libertad ya que cada uno se
entrega voluntariamente, desnudándose y exponiéndose a la mirada
panóptica. Aceptación pasiva de la libertad como vigilancia.

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La actualidad de una sociedad es ya un dispositivo que se traduce en

experiencias que instauran reglas, ciertas regularidades y modos de pensar,
hablar, actuar y controlar el régimen del cuerpo y la sexualidad. También
establecen una vivencia del tiempo característico de esa subjetividad.
Para Fernando Geberovich, psicoanalista argentino residente en Francia, el
tiempo característico de este “dispositivo de rendimiento” es el FLOW.
Flow es un concepto asociado a la búsqueda de un continuum fuera del
tiempo. Un tiempo sin escansiones. Un ideal de movimiento permanente,
oscilante entre el hastío y el placer. Tiene su aplicación en la concepción de
los videojuegos, cuyo objetivo es crear una situación de concentración total
evitando el aburrimiento y el displacer durante un tiempo lo más prolongado
posible.
El flow realiza la virtualidad atribuida por Freud al Principio de constancia,
esto es, mantener al organismo en un estado de mínima tensión posible.
Esta dimensión flow, principalmente en los videojuegos, masifica la
normalización de la adicción como ideal de modo de vida, no como patología.
El ideal de destrucción del tiempo se expande. No sólo se expresa en lo
virtual sino también en un régimen de control y vigilancia de los cuerpos y la
sexualidad.
El Viagra tiene la función de neutralizar la orden biológica de un tiempo de
reposo entre dos erecciones. Otro medicamento realiza el flow y aplaza la
caída eyaculatoria. Ambos transforman la alternancia tensión- placer de la
sexualidad en un estado fuera del tiempo, en una búsqueda de flow.
Así el yonqui, pionero heroico de la destrucción del tiempo por la heroína, es
reemplazado por la masa virtual “normalizada” de jugadores o por el
consumidor de estas medicaciones de performance sexual, que realiza ese
ideal de manera “soft”.
Si en un sentido Toxicomanía y Adicción podían entenderse como sinónimos,
al final del recorrido epocal, la expansión mundial del término adicción,
convirtió a estos conceptos en antónimos, opuestos, en un sistema donde la
toxicomanía representa el modo patológico y adicción hace referencia a una
normalidad propia de un mundo sin otro semejante y sin Otro. Devenir sujeto
es devenir consumidor.

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Vivenciamos los efectos del sistema capitalista como el modo imperante de

funcionamiento social. Lo experimentamos en la lógica de consumo que se
nos impone, se naturaliza y nos impacta. Todos consumimos.
Nuestro hoy es un tiempo de transición. Formamos parte de la escena actual
y nuestra práctica está atravesada por los modos instituyentes de nuestro
tiempo. El dispositivo de la sociedad vigente nos impacta. ¿Cómo interrogar
nuestros referentes? Se trata de revisar conceptos hegemónicos, descentrar,
deconstruir y crear nuevos dispositivos haciéndonos cargo de nuestras
propias representaciones en conflicto.
¿Cómo pensar la salud mental y el abordaje de estas consecuencias del
modelo imperante? ¿Cómo constituirnos en actores en este ámbito sin llegar
a transformarnos en agentes del control social? Este es nuestro desafío.
En nuestro país, a partir de la sanción de la Ley de Salud Mental 26657 y
especialmente la 26934 sobre el Abordaje Integral de Personas con Consumo
Problemático, surge un nuevo paradigma. Las políticas públicas apuntan a
separar las respuestas sanitarias de las penales.
El punto de partida de estas políticas, es reconocer a las personas con
consumo problemático como sujetos de derechos y no sólo como individuos
de una población en riesgo a los que hay que asistir. Esto supone una
concepción distinta de la subjetividad.
Introducir el concepto de consumos problemáticos es una manera de leer
esta realidad donde la época y el goce que propone la civilización a través de
los productos de la ciencia que determina el Mercado, nos hace a todos
consumidores por igual. Consumidores de drogas, pero también de otros
objetos con valor de uso, de cambio y sobre todo con valor simbólico.
En su ARTÍCULO 2° la Ley 26934 define lo que entendemos por Consumos
Problemáticos:
“A los efectos de la presente ley, se entiende por Consumos Problemáticos
aquellos consumos que -mediando o sin mediar sustancia alguna- afectan
negativamente, en forma crónica, la salud física o psíquica del sujeto, y/o
las relaciones sociales. Los consumos problemáticos pueden manifestarse
como adicciones o abusos al alcohol, tabaco, drogas psicotrópicas –legales
o ilegales- o producidos por ciertas conductas compulsivas de los sujetos

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hacia el juego, las nuevas tecnologías, la alimentación, las compras o

cualquier otro consumo que sea diagnosticado compulsivo por un
profesional de la salud”
No es la droga el único problema que demanda respuestas, la premisa es que
no sólo el consumo de sustancias psicoactivas sino también otros objetos y
prácticas (tecnologías- comida- juego- deporte) pueden ser objetos de goce
que ocasionen vínculos problemáticos para el sujeto.
A partir de este nuevo paradigma se intenta construir nuevos sentidos
poniendo en el centro de la discusión al consumo y no a las drogas. Todos los
sujetos son capaces de padecer un consumo problemático en algún
momento de la vida. No es sólo patrimonio de grupos marginales.
La Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657/13 articula diversos niveles de
intervención en función del tratamiento del sufrimiento psíquico en el marco
del paradigma de los derechos humanos y construcción de ciudadanía. Uno
de los ejes centrales de la Ley, lo constituye la incorporación del tratamiento
de los consumos problemáticos de sustancias psicoactivas en las políticas de
salud mental, incluyendo la perspectiva de reducción de riesgos y daños en
los abordajes y la importancia de los tratamientos basados en la singularidad:

“…prevalecen especialmente [los]… derechos de toda persona a la mejor

atención disponible en salud mental y adicciones, al trato digno, respetuoso
y equitativo, propugnándose la responsabilidad indelegable del Estado en
garantizar el derecho a recibir un tratamiento personalizado en un
ambiente apto con modalidades de atención basadas en la comunidad,
entendiendo a la internación como una medida restrictiva que sólo debe ser
aplicada como último recurso terapéutico”

Trabajando en Salud Mental desde la perspectiva de lo público, vemos que se

plantean distintas modalidades de abordaje y la invención de nuevos
dispositivos para alojar las modalidades de consulta que se nos presentan:

Tratamiento Individual.
Tratamiento grupal
Tratamiento vincular.
Estrategias de Prevención.
Intervenciones comunitarias.

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¿Cómo pensar las intervenciones posibles desde el psicoanálisis?

¿El psicoanálisis es un dispositivo?

El Psicoanálisis es un ante todo un discurso. El abordaje de nuevas

problemáticas (el trabajo con niños, psicóticos, adictos, anoréxicos,
bulímicos, hipocondríacos, en prácticas comunitarias) implicó la invención de
nuevos dispositivos o la mutación de los preexistentes. El psicoanálisis
entonces, no es sólo “un método de tratamiento o una “una “teoría” sino un
discurso. Un discurso no es lo que se dice. No remite unívocamente al orden
del habla. Un discurso es lo que hace consistir a determinado tipo de lazo
social. El tipo de lazo social que el psicoanálisis apuesta a hacer consistente
es el lazo social por- venir. Un lazo social que no preexiste, que debe ser
inventado, donde el sujeto que adviene es un sujeto efecto de ese discurso.
Cada nuevo lazo social podrá reconocerse como prolongación del síntoma
subjetivo.

Un discurso puede desplegarse en distintas prácticas. La condición es que

éstas apuesten a hacer consistente un mismo tipo de lazo social. La
singularidad de una práctica sólo puede emerger al ser situada entre otras.
De manera que un analista puede desempeñarse en diferentes dispositivos
siempre que oriente su práctica en la ética del psicoanálisis y en el caso por
caso apostando que hay un sujeto aún en el acto de drogarse.

Categoría clínica confusa y compleja la de las adicciones, ya que agrupa

diversas subjetividades bajo el rasgo uniformante del consumo de
sustancias, a riesgo de desconocer la heterogénea singularidad, poniendo el
acento en aquello que se quiere erradicar, la droga, haciéndolo consistir.

¿Qué podemos proponerles a los que nos consultan cuando llegan a

nuestros dispositivos?

Ante todo hay que diferenciar los dispositivos ambulatorios de los de

internación. Los dispositivos ambulatorios serán siempre la alternativa a la
internación, cuando esta se puede evitar. De modo que ante la consulta será
necesario distinguir si vamos a poder alojar a ese sujeto en un dispositivo
ambulatorio o si será necesario indicar un dispositivo de mayor contención.

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En principio, retomando la pregunta, a aquellos que vienen en busca de

tratamiento, les proponemos un diagnóstico de situación que pueda
distinguir un adolescente que experimenta con marihuana o éxtasis, de un
joven que consume ocasionalmente en los principios de un duelo, y
también poder diferenciar un paciente psicótico que se estabiliza con su
consumo ritualizado, de un candidato a la sobredosis. También una
evaluación, no solo la cantidad y el tipo de sustancias ingeridas, sino también
las situaciones reiteradas de riesgo que la ebriedad o sobriedad puedan
producir. Ya que un tratamiento puede ser, la apertura al despliegue de una
pregunta o la confirmación de la alineación en una forma de ser por no
soportar el no ser. La respuesta que se ofrezca como posición, en un
tratamiento, constituye ya una forma de considerar el problema. No se
trata de técnicas, se trata de una posición ética. Quizás para el psicoanálisis
de nuestro tiempo el ofrecimiento consiste en posibilitar que cada sujeto
pueda, a lo largo de una cura, ni más ni menos que volver a decidir acerca de
su goce. Poder decidir de nuevo, con otro tipo de libertad, después que uno
está advertido sobre las condiciones en que “eso” gozaba. Porque al fin y al
cabo, ¿de qué nos podemos hacer responsables sino de nuestra posición de
goce? En ese sentido, a veces los distintos dispositivos ocupan el lugar que
otrora ocuparan las entrevistas preliminares a la entrada de un análisis,
entendido como trabajo de implicación subjetiva.

En ellos se particulariza una relación no-jerárquica entre las diversas prácticas

de discurso. En lugar de una cadena de comandos, un sistema de relevos. En
vez de una estructura arborescente, en donde el tratamiento psicoanalítico
individual ocupe el lugar “ideal” con respecto a las otras prácticas de discurso
(que no serían psicoanálisis “en el sentido estricto”), una organización
transversal de interpenetración intradiscursiva. Prácticas como el
acompañamiento terapéutico, la medicación, el tratamiento familiar, los
grupos terapéuticos y talleres de reflexión, así como las reuniones de equipo
pueden ser leídas como recursos para la fundamentación desde el discurso
analítico como lazo social.

El dispositivo así entendido, funciona como un esqueleto estructural, como la

estructura que se arma como resultado de la experiencia y la lectura del
ejercicio de nuestra práctica. El dispositivo se piensa y se arma, se construye
y deconstruye permanentemente según cada caso particular. No hay ningún
camino predeterminado de tratamiento. Hay un conjunto de herramientas

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que brinda los recursos de los cuáles se valen los profesionales para
intervenir en cada caso según el caso lo requiera.
Esto permite la implementación de diferentes dispositivos y la posibilidad del
abordaje de los consumos problemáticos por el psicoanálisis.

El trabajo de formalización, entonces, no es prescriptivo (no dice lo que hay

que hacer) sino retroactivo (piensa lo que ya se ha ido haciendo) y es la
construcción / deconstrucción permanente de una caja de herramientas para
extraer recursos de los que podamos disponer en el futuro.
¿Cuáles serían las herramientas? En nuestra experiencia, en la repetición del
hacer se producen insistencias que atraviesan las diversas prácticas. Estas
insistencias, articuladoras de las experiencias, se inscriben como dispositivo,
matriz, red, en suma S1 del dispositivo.

La constitución misma del dispositivo funda un campo de intervención. Dice

F.Ingrassia en “Intervenir en situación. El acompañamiento terapéutico
como práctica de discurso”:.. “La constitución de un dispositivo nos permite
pasar del pensamiento de la práctica a una práctica del pensamiento. El
pensamiento no es entendido aquí, como algo mental o teórico, sino como
la experiencia misma que se inaugura con el encuentro entre un problema
(o campo de intervención) y el deseo de transformarlo (que nomina
retroactivamente – es decir, como “siempre ya ahí”- al problema en tanto
problema)” Se trata entonces, de las insistencias de este deseo de
transformar el problema. En ese sentido, cada práctica forma parte del
dispositivo y habita también la situación en la que interviene.

Cada entrevista individual o vincular-familiar, cada situación de

acompañamiento o cualquier reunión grupal (de establecerse, de instalarse),
son los modos singulares en los que el campo de intervención se va
configurando. El dispositivo, como esqueleto estructural, participa más del
registro simbólico.

Las escenas o situaciones al nivel “de lo que se presenta”, configuran la

matriz imaginaria de lo real que se pone en juego. El dispositivo es la
estructura, pero no del todo. Ni se trata que la estructura no diga nada de la
situación, ni que lo diga todo, la dice no-toda en el mejor de los casos.

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Caso clínico, dispositivo constituido.

El padre de W. pide una entrevista de orientación: Su hijo de 20 años es

internado bajo engaño en una comunidad terapéutica por la madre, a
espaldas del padre que se encontraba de viaje por trabajo.
W. es poliadicto a distintas sustancias entre ellas pegamento, que consume
con chicos de la calle. Vive con el padre y hermana de 18 años anoréxica.
Durante las ausencias laborales del padre se va con la madre, pelean
violentamente y huyendo de esa coyuntura termina en la calle, dando
argumentos a esta madre expulsiva y consistencia a la necesidad de una
internación, que lo aleje de la droga.
Estos sucesos hacen que también se aleje de lo que ama, desde la novia
hasta entrar al conservatorio de música y profundizar su pasión por el saxo.
El padre, lucidamente, declara que “tampoco lo quiere adicto a las granjas y
que cada vez que tuviera que enfrentar un problema termine internado”.
En reunión de equipo se decidió realizar una entrevista individual con W. en
el lugar donde estaba internado y reuniones familiares con el padre y con la
familia ampliada (hermana, tíos paternos y abuela paterna) para organizar un
dispositivo de tratamiento con redes de contención genuinas y naturales.
El diagnóstico situacional las reconoció como posibles referentes frente a la
ausencia del padre y auxiliares en el montaje de un dispositivo de internación
domiciliaria con acompañamientos terapéuticos (en horas y días a
establecer), además de entrevistas individuales y familiares. En este caso, la
estructura del dispositivo tuvo efectos clínicos antes de su implementación,
ya que el informe diagnóstico fue usado para interceder a favor de la
externación de W y con los abogados en el juicio de divorcio que los padres
venían sosteniendo desde hacía cierto tiempo. El dispositivo funcionó, en
este caso, como limite al goce materno, como relevo de la función paterna
fallida, sacando al sujeto de la opción alienante del imperativo materno
“muerto, en la calle o encerrado, antes que libre y vivo”.

Este dispositivo pudo sustituir a la internación. Ahora bien, ¿Cuándo se

presenta como alternativa la internación?
Primero, la internación debe ser pensada como un momento que puede ser
necesario o no durante un tratamiento. Es necesario eliminar la idea de
aquellos que vienen a pedir un tratamiento o una internación como si fueran
excluyentes.

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Segundo, tener en cuenta que si la urgencia es a nivel del tóxico no hay

espacio allí aún para el tratamiento por la palabra; es el cuerpo orgánico el
que necesita ser atendido médicamente, se trata de una desintoxicación.
Una vez sorteada esta etapa (si la hubo), es necesario que el consultante
pueda asistir a unas entrevistas para trabajar el tema de su internación, que
siempre será voluntaria, y poder tomar ambos, consultante y profesional,
una decisión al respecto. En estas entrevistas se trabajan: el lugar que ocupa
el tóxico en su vida, la compulsión al mismo, y las características de la
internación. Se la piensa como un espacio para trabajar intensivamente
desde la palabra por medio de tratamiento individual, grupal, de talleres,
etc., cosa que el dispositivo ambulatorio muchas veces no permite; como un
espacio que permite la posibilidad de compartir con otros la apertura de
nuevos espacios convivenciales, y la creación del espacio propio, así como la
introducción de ciertas rutinas y trabajar el aburrimiento, el vacío, y la
introducción de un tiempo para pensar.

Ahora bien se decide entonces que la internación es necesaria en

un momento:
-Frente a la imposibilidad de cambiar cierto circuito sistemático de consumo
compulsivo.
-Si fuese imposible acordar algún cambio en el entorno o núcleo
familiar/barrial siempre y cuando se estime que este sea un punto
importante en ese paciente.
-Cuando se presenten conductas de riesgo inminente para sí o para terceros
que sean irrefrenables e imposibles de ser acotadas de otra manera en ese
momento.

En estas condiciones la internación entonces se decidirá y concretará, siendo

planteada de antemano como de duración breve. Esta brevedad obliga a
realizar un trabajo intensivo de entrevistas individuales, así como un trabajo
paralelo con familiares y referentes, para luego pasar a la interacción
multifamiliar y vincular.

Se apunta a lograr un cambio posicional frente a lo compulsivo, y para esto es

necesario principalmente, que el sujeto trabaje los significantes que lo
determinan, su papel o rol en su familia ausente o patológica; también
empezar a instalar una diferencia en el lazo social con los otros, generando
otros lazos posibles, y que el paciente pueda ser escuchado más allá de sus

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actos y pueda responsabilizarse por su decir. Si este cambio posicional

empieza a vislumbrarse, es el momento de pre-alta, y es importante aquí
comenzar a trabajar en dispositivos de proyectos vitales viables en el afuera y
en el trabajo en entrevistas externas. Este trabajo debe ser articulado entre
los profesionales que lo atendieron en la internación y aquellos que lo están
haciendo afuera, para acordar entre ambos el alta.

Si bien hay una dirección pensada en cuanto a cuál es el objetivo y el trabajo

a realizarse en una internación, no hay plazos generales establecidos, ni
prescripciones “para todos”, ni premios o castigos por avanzar de etapa de
tratamiento, etc. Es una forma muy diferente de pensar una internación y de
conceptualizarla y llevarla a cabo.

Con estos elementos podemos pensar otros dispositivos de intervención:

Comunitarios y de Prevención. Los dispositivos, tienen líneas de
subjetivación, al decir de Deleuze. Es la producción de subjetividad de un
dispositivo. Alude a procesos de subjetivación a través de los cuales el
individuo deviene sujeto.
En este sentido un conjunto de acciones que se planteen en un Programa de
Prevención o de Intervención Comunitaria, se enmarcan en la ética del
psicoanálisis en tanto sean propuestas y apuestas que hagan lugar al nombre
propio y a ejercer el derecho a no ser anónimo, a salir del anonimato al que
condena el goce que la civilización actual promueve.

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