Seminario Taller Acompañamiento Terapéutico: Clínica y Política – La Masotta

Clase: Miércoles 22 de Abril de 2020.

1. Europa.

A esta clase número dos del Seminario-Taller decidimos nombrarla “Historia como clave político-
clínica en el acompañamiento terapéutico”. Entendemos que el armado o bien la re-construcción
de una historia a partir de la puesta en actos, y en el mejor de los casos, puesta en actos de
palabra es clave en todos y cada uno de los acompañamientos terapéuticos. Hasta aquí, lectura
clínica. Ahora bien, en este encuentro vamos a intentar imitar ese gesto poniéndole palabras a
diversos momentos de la historia donde, según nuestro parecer, es decir nuestro recorte a partir
de lecturas propias y experiencias colectivas de trabajo, se inscribe la práctica del
acompañamiento terapéutico. Clave política.

Vamos a trazar una línea histórica para hacerla hablar, para iniciar un diálogo entre los distintos
sucesos históricos. Siguiendo el recorrido de Emiliano Galende en “Los fundamentos de Salud
Mental” vamos a ubicar cuatro grandes momentos de la Salud Mental para ir mechándolos con
tres momentos del Acompañamiento Terapéutico para asimismo poder pensar el contexto global
del Covid-19 que estamos viviendo actualmente.

Emiliano Galende en “Los fundamentos de Salud Mental” describe cuatro grandes momentos que
van desde los inicios de la Antigua Grecia, es decir, 1200 a.C., hasta nuestros días. La hipótesis
central de Galende es que lo que se repite en todos y cada uno de los momentos es una
articulación entre la definición social y política de un problema social existente que afecta a
determinados individuos, es decir, los trastornos psíquicos; un ordenamiento jurídico sobre cómo
tratar a esos sujetos; un sistema institucional para su tratamiento y prácticas legitimadas para
ello. Tenemos entonces: definición social y política de un problema; ordenamiento jurídico y una
serie de instituciones y prácticas legitimadas para su intervención.

- Nos vamos entonces al primer momento que Galende llama “Momento político cultural”. Como
dije anteriormente va desde la Antigua Grecia, 1200 años a.C. hasta el año 1789, año de la
Revolución Francesa. Más de 3 mil años. Durante este período el orden jurídico era igual para
enfermos y no enfermos. Reinaban todo tipo de comprensiones religiosas, filosóficas y mágicas
sobre la locura de las cuales se desprendían tratamientos pero no había disciplina específica que
los comprendiera. En España en 1409 se fundan Hospitales de Desamparados con colaboración de
la Iglesia católica basados en la caridad y beneficencia, no así en la medicina. Estos hospitales se
replican por toda Europa. Durante el Siglo XVIII crece el número de marginales producto del
capitalismo incipiente. La mayoría de aquellos que padecían enfermedades tenían su vida en sus
comunidades o bien se desplazaban. La humanidad pudo convivir con estas personas por así
llamarlas “trastornadas”, interviniendo con tolerancia y ayuda para que no sufran el destino del
estigma y la exclusión de su sociedad y familia. Se apuntaba a que restablezcan sus capacidades de
integración a la vida social, a la de su comunidad, a la de su familia.

- Segundo momento, el así llamado “Médico-positivista”: se inicia con la Revolución Francesa del
año 1789 pero unos años antes de la misma tenemos la Revolución Industrial (1760 – 1840) que es
el proceso de gran transformación económica, social, cultural y tecnológica que se inicia en Gran

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Bretaña y se extiende a toda Europa. Institucionalización de la sociedad capitalista donde el modo
de producción trastoca fuertemente el lazo social generando nuevas formas vinculares que
modifican las concepciones en torno a la verdad y el saber. El surgimiento de los Estados-nación,
bajo el lema de la revolución francesa: libertad, igualdad y fraternidad, inaugura una nueva
concepción de sujeto: el sujeto de derecho. Se crean nuevos criterios de normativización
inherentes al nuevo orden social. La asistencia pasa a manos del Estado y se hace a un lado la
caridad y la beneficencia. Este nuevo orden garantiza su status quo, mediante cierta contradicción,
la exclusión y la privación de los derechos de toda aquella persona que no cumpla el requisito por
excelencia de la sociedad capitalista: la productividad. Los que no producen, es decir, los que no
encajen en los nuevos modos de hacer lazo sostenidos en la producción, serán excluidos y
encerrados perdiendo sus derechos como ciudadanos. La pobreza es de orden privado, en tanto el
sujeto será el encargado de procurarse trabajo. La locura y el delito serán de orden público y el
Estado se hará cargo de estos sujetos con el fin de proteger a la sociedad.

Hay 2 figuras que son claves para comprender este momento: Philippe Pinel que a fines del siglo
XVIII le quita las cadenas a los locos y los separa de los hospicios, lugar que compartían con el
resto de los actores improductivos de la sociedad: vagabundos, leprosos y delincuentes, para
iniciar estudios sistemáticos de la locura encerrándolos ahora en lo que más tarde se conocería
como Hospitales Psiquiátricos. Un siglo más tarde aparece su discípulo, el psiquiatra positivista
Esquirol que sostiene el edificio de esta nueva disciplina sobre tres pilares: legitimación académica
al integrarse a la medicina; orden jurídico especial sobre el trastorno mental plasmado en la Ley
1.838 que autoriza al médico a privar de la libertad del enfermo, una red de hospitales
psiquiátricos y la conformación de un imaginario social sobre la locura como peligrosidad y del
psiquiatra como detentador de un poder de dominarla y controlarla. Erving Goffman va a definir la
institución total como un lugar de residencia y trabajo, donde un gran número de individuos en
igual situación, aislados de la sociedad por un período apreciable de tiempo, comparten en su
encierro una rutina diaria, administrada formalmente. Las cárceles sirven como ejemplo notorio
pero hay que señalar que el mismo carácter intrínseco de prisión tienen otras instituciones, cuyos
miembros no han quebrantado ninguna ley: los hospitales psiquiátricos. Más adelante vamos a ver
“La carrera moral del paciente mental” de este autor que describe el recorrido de los “pacientes
mentales” por los hospitales psiquiátricos. Foucault en el “Poder psiquiátrico” sostiene que si el
personaje del médico puede aislar la locura no es porque la conozca sino porque la domina. Esta
modalidad de encierro fue el producto de la fusión de dos magnificentes bestias que contaban con
la legitimidad para ejercer el poder: por un lado la fuerza policial dueña del poder físico y por otro
la medicina psiquiátrica que cuenta con la legitimidad para encerrar.

¿De qué se trata el paradigma de encierro? El paradigma de encierro puede resumirse en unas
pequeñas ecuaciones: Locura = Peligro, luego, Peligro = Encierro. El mismo borra la dimensión de
sujeto en sus múltiples vertientes. En primer lugar lo borra como participe activo del proceso
salud-enfermedad al reducirlo a mero objeto de tutelaje, vigilancia o – en el mejor de los casos –
curado. Desde el punto de vista clínico, alejar al sujeto de su ámbito cotidiano y de la vida en
sociedad, reestructurando de manera imperativa sus modalidades de lazo acorde a las normas de
una institución total sin contemplar la historia de sus lazos filiatorios, no puede constituir más que
una intervención iatrogénica. Entre estos borramiento se cuenta a su vez, la privación misma de
sus derechos civiles: privación ilegítima de la libertad, imposibilidad de manejar su patrimonio,

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tortura y medicamentalización como castigo ante el incumplimiento de las normas, la pérdida de
su reconocimiento como sujeto político, es decir, la capacidad de adquirir derechos y contraer
obligaciones.

Acá paramos la pelota y hacemos un salto en el tiempo hasta llegar a nuestros días. Judit Butler,
filósofa estadounidense de origen judío, publicó en el 2010 su libro “Marcos de guerra: Las vidas
lloradas” donde trabaja que el valor de la vida humana es una construcción política. La autora
afirma que hay esquemas conceptuales que delimitan lo que somos capaces de reconocer como
humano, por ende, si la vida de alguien es una “amenaza para la vida de los demás”, no
reconoceremos esa primera vida como tal. Cuando una población se defiende de una amenaza, el
Estado puede decir a la gente: “No, no hemos destruido la vida de alguien, sino que hemos
defendido la nuestra” y en ese momento la vida del que “nos quería matar” deja de ser reconocida
como tal.

Tenemos entonces las vidas que no merecen ser vividas de los “locos” que en tanto peligrosos y
amenazantes serán encerrados en hospitales psiquiátricos y, asimismo, podemos leer lo que la
autora plantea en los acontecimientos actuales de la pandemia global. Ejemplo: En Holanda el
primer ministro Mark Rutte defendió públicamente el posicionamiento de Boris Johnson -el cual
revisaremos más adelante- y la medida para enfrentar la pandemia no fue la cuarentena
obligatoria sino más bien la “cuarentena inteligente” que es el cierre solamente de aquellos
negocios en los que sea imposible mantener la distancia social y toda la responsabilidad cae en la
autodisciplina de sus ciudadanos. En consonancia con ello la política sanitaria está dirigida a
privilegiar a los pacientes con “mayores esperanza de vida”, es decir, los jóvenes, lo cual equivale a
dejar por fuera a los ancianos para quienes el mensaje fue claro: “No traigan a los pacientes
débiles y a los ancianos al hospital. No podemos hacer más por ellos que brindarles cuidados
paliativos”. Los invitan a “cooperar” para que los recursos disponibles se dediquen a salvar otros
afectados, con más “esperanza” de sobrevivir, en lugar de alargar la vida de las personas mayores.
Por otra parte, en Cataluña, España, La Consejería de Salud recomendó limitar el “esfuerzo
terapéutico” de los pacientes mayores de 80 años con Covid19. Se repite el mensaje: "El objetivo
es salvar el número máximo de años de vida en aquellos pacientes con las posibilidades más altas
de supervivencia". Cruzamos el océano Atlántico y desembarcamos en las costas de EE.UU. Allí el
vicegobernador republicano de Texas, Dan Patrick, expuso en una entrevista su visión personal de
la pandemia asegurando que “las personas mayores de su país deberían preferir morir y beneficiar
así a sus nietos antes que dejar que el COVID-19 hundiera la economía de EE.UU”. Vidas que
merecen ser lloradas y vidas que no.

Tercer momento: no todo es orgánico, la psicopatología.

A fines siglo XIX, comienzos siglo XX se desarrolla una verdadera crisis del pensamiento
psiquiátrico positivista, liderado por Kraepelin. Se modificaron parcialmente los criterios de la
psiquiatría positivista desde uno de sus puntos centrales: se cuestiona la idea de que todo
sufrimiento, padecimiento y acto loco provenga de una falla en un sector del cerebro.

La noción de “enfermedad mental” se resquebraja al ingresar la posibilidad de pensar que la

locura no es una enfermedad biológica y crónica, sino parte de la condición humana. Hay
momentos en que la gente se vuelve loca. Alguien que no lo estaba, puede empezar a estarlo
¿cómo? A raíz de tres tipos de causas:

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  Un problema en la cabeza, o sea el sistema nervioso.
 Un problema en el ambiente social. O sea las condiciones de existencia de alguien y sus
relaciones con los otros.
 Un problema en la vida psíquica. Es en este momento histórico que el concepto de
“Trauma” empieza a teorizarse, como la idea de algo que acontece en la vida de alguien y
genera un antes y un después, desorganizando la vida.

Desde este punto de inflexión, la crítica teórica y clínica, se traslada a las prácticas en el
manicomio. Y comienzan a realizar una serie de modificaciones al interior del manicomio como los
Movimientos Open Door (EEUU), ingresan los Trabajadores Sociales (TS) al hospicio y se empiezan
a ocupar de la integración social del paciente. De este modo el monopolio ejercido por la
psiquiatría, empieza a ceder pequeñas parcelas de lugar a otras profesiones como la psicología y el
trabajo social.

Cuarto momento: el campo de la Salud Mental.

1. La segunda Guerra Mundial finaliza el 8 de Mayo de 1945. El escenario de posguerra da

lugar al origen, desarrollo y consolidación alrededor de gran parte de Europa Occidental del
modelo de Estado de Bienestar. Frente al contexto de crisis socio-económica será el Estado el que
intervenga en el desarrollo de medidas y programas tendientes a crear empleo, a asegurar
derechos sociales, a solventar el gasto social y a trazar con firmeza el rumbo de la economía. En
esa lógica es que podemos pensar la emergencia de los Sistemas de Saud enmarcados en un
Estado Benefactor.

2. Ese mismo año, apenas un mes y unos días después del cese del fuego mundial, el 26 de
Junio se constituye “La Organización de las Naciones Unidas” (ONU) donde se busca generar un
acuerdo entre distintos países que firman una serie de tratados internacionales para garantizar la
paz. Tres años más tarde, desde el mismo espacio se funda la “Organización Mundial de la Salud”
(OMS), el cual se trata de un organismo “especializado en gestionar políticas de prevención,
promoción e intervención en salud a nivel mundial”.

3. Aterrizamos un rato en Reino Unido. En 1948, y en el marco de una política propia del
Estado de Bienestar, surge, a pesar de las presiones efectuadas por las corporaciones médicas, el
National Health Service, o NHS, que es ni más ni menos que el servicio de salud que brinda
cobertura universal y gratuita a todos los ciudadanos de Inglaterra, Escocia, Gales e Irlanda del
Norte. Este sistema es reconocido mundialmente por su cobertura universal, la alta calidad de la
atención primaria y el éxito en la administración. Uno de los principios establecidos en sus
orígenes fue la obligación de ofrecer un servicio de salud integral gratuito para toda la población
según la demanda, sin distinción de su nivel de ingresos. Tiene muchos puntos de encuentro con el
Sistema Sanitario Nacional que inaugura el primer Ministro de Salud Ramón Carrillo. De hecho son
contemporáneos.

Unos años antes de la consolidación del sistema de salud británico, en 1943 en la ciudad de
Londres, Bion y Rickman desde el Psicoanálisis comienzan a trabajar con grupos de pacientes que
habían quedado traumados por la guerra. Los “grupos terapéuticos” se amplían para todos los
pacientes del hospital y empiezan a ser espacios donde se pone en discusión la situación en la que

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estaban, los problemas de gestión del pabellón y la relación con el entorno social. De este modo
fundan las “Comunidades terapéuticas”. Esta modalidad de trabajo se implementa en Inglaterra
de la mano del Partido Laborista en el Gobierno. La experiencia de Comunidades Terapéuticas se
recomienda para todos los países que conforman la OMS. Acá podemos ver el advenimiento de
una experiencia sostenida que comienza a replicarse y culmina en el marco de una política estatal.

A la inversa, cuando ya existe un piso que garantiza la salud como derecho, esto propicia nuevas
experiencias. Desde allí Ronald Laing y David Cooper fundan la “Antipsiquiatria”. Un movimiento
que busca romper definitivamente con el manicomio y propone otro modo de alojar la locura. Se
trata de un contexto donde circula la psicodelia, el punk, las radios piratas, el teatro libre y todo un
marco de “contra-cultura”. En 1965, se organiza “Kingsey Hall”, en una antigua casa con 20
habitaciones, cocina, salones, etc. Se creía que el ambiente de protección y ayuda favorecían el
”viaje” interior de las personas etiquetadas de esquizofrenia. El estilo de vida era totalmente
comunal, con una estructura de autogobierno, de tal modo que los que estaban mejor ayudaban y
cuidaban a los que estaban mal. Entendían que la locura es “una respuesta perfectamente racional
a un mundo demente” y necesita un tiempo y espacio para expresarse. En el lugar, no existía
personal ni se daban medicamentos y eran el ambiente y la atmósfera los que favorecían el viaje
interior y la exploración de las contradicciones de la comunicación humana. En la comunidad cada
uno pagaba según de sus posibilidades, de acuerdo con las necesidades de todxs. (Contar caso de
Mary Barnes).

4. Algunos italianos se van a formar a Inglaterra en estas experiencias. Entre ellos, se

encuentra Franco Basaglia. Un médico-psiquiatra del Partido Comunista Italiano. Quien aplica el
trabajo en grupo y la democratización de los roles en el Hospital Psiquiátrico de Goritzia
obteniendo muy buenos resultados. Luego es echado y finalmente retorna para profundizar esa
experiencia en el Hospital Psiquiátrico de Trieste. Desde allí se genera un movimiento que reúne
artistas, terapeutas y gente de diversos oficios que se suma. Dicha movida logra instalarse en
ciudad y luego en el país, obteniendo por primera vez en la historia el cierre de un Manicomio, la
creación de 7 Centros de Salud Mental con capacidad de atención a más de 20.000 personas cada
uno (24 hs abiertos) donde la gente es atendida y luego de la crisis vuelve a su casa. Por medio de
un trabajo intersectorial se logran conseguir departamentos, residencias compartidas y la
constitución de un buen número de cooperativas que permitían a los pacientes externarse, tener
trabajo, un lugar para esparcirse y vivir.

Ramón Carrillo y la consolidación del Ministerio de Salud en nuestro país, el NHS y Basaglia en
Italia, comparten un denominador común: la salud es un derecho garantiza el Estado desde un
trabajo interdisciplinario e intersectorial con la participación de la comunidad como un actor
fundamental en dicho proceso.

5. En 1978, la Organización Mundial de la Salud toma el modelo de Italia y en lo que se

conoce como Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de Alma-Ata
recomienda la importancia que la salud sea un derecho que se puede acceder desde la Atención
Primaria de Salud y no desde un manicomio, a su vez promueve una serie de medidas que también
entran dentro del marco de salud: nutrición apropiada, agua potable, vacunación, medicamentos
necesarios.

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6. Ahora bien, los sistemas sanitarios públicos financiados a través del esfuerzo colectivo de
una sociedad (impuestos), estaban rodeados de un sistema capitalista de libre mercado que los
observaban como una oportunidad de negocio. Las tensiones no se hicieron esperar y se
concretaron en cada país de manera similar. La privatización de los servicios públicos fue la norma
en casi todos los países en consonancia con los nuevos tiempos del neoliberalismo globalizado. En
Inglaterra, tras décadas de desarrollo, en los años 70 y 80, bajo los gobiernos liberales de Margaret
Thatcher, el NHS sufrió una gran transformación al incorporar nuevas fórmulas de gestión privada
que supusieron la apertura del sistema sanitario público a las empresas sanitarias privadas.
Posteriores gobiernos laboristas no modificaron la dirección política de esta reforma sanitaria
inglesa. La reforma neoliberal sanitaria supuso un fracaso a nivel de eficiencia por incrementar los
costes y fragmentar el sistema sanitario complicando su gobernanza, no mejoró los resultados de
salud de los ciudadanos ingleses, y aumentó las desigualdades en salud y abriendo el negocio de la
salud a empresas transnacionales.

En España ocurrió algo similar. En 1986 entró en vigor la Ley General de Sanidad, inspirada en el
modelo inglés basado en la universalidad, equidad y gratuidad. En 1991, comenzaron las
propuestas para una reforma neoliberal que se fueron aplicando en las últimas décadas. En su país
vecino, Italia, la historia se repite a tal punto que la privatización de los servicios de salud, como
por ejemplo en Lombardía -zona más golpeada de dicho país por el Covid19- fue muy fuerte el
recorte de salud pública abriendo espacio al negocio de la privada. En las últimas décadas esto se
repitió alrededor de toda Italia.

Llegamos así a la actualidad y con ella a las medidas llevadas a cabo por los distintos Estados
europeos respecto de la pandemia del Covid19. ¿Estado o Mercado? Vamos por parte.

Tenemos al primer ministro de Reino Unido, Boris Johnson y su particular modo de afrontar la
propagación del Coronavirus. Dicta la cuarentena obligatoria recién el 23 de marzo luego de ceder
ante la demanda de toda Europa, tras largas semanas de negar esta crisis y buscar soluciones por
fuera de la cuarentena, tales como crear “inmunidad” a través de anticuerpos. Las medidas de
prevención antes del aislamiento social se basaban únicamente en lavarse las manos el tiempo
que dura cantar dos veces “el feliz cumpleaños”. Claramente luego de ello se dio un llamamiento
de urgencia a la ciudadanía para evitar el colapso anunciado del NHS.

Y vamos a las estadísticas. Para el 23 de marzo el número de casos confirmados en el Reino Unido
era de 6.650 y las muertes ascendían a 335. Trabajadores del NHS de todo el país habían
comenzado ya a lanzar mensajes desesperados a la población, adelantándose al primer ministro,
para que se mantuvieran en casa y ayudaran a frenar la avalancha. Los datos al día de hoy 18 de
abril de 2020 reflejan los efectos de las medidas cuando se prioriza el Mercado sobre la vida:
114.217 contagios y 15.464 muertes.

El gobierno de Italia ordenó la “cuarentena” masiva recién el 9 de marzo cuando ya había más
de 9.000 infectados y 463 muertos. En España se ordenó la cuarentena total para 47 millones de
personas el sábado 14 de marzo. Ya tenía más de 6.300 casos confirmados y 12 muertos.