CASOS CLÍNICOS

Mujer de 32 años con cefalea hemicraneal

recurrente que empeora durante el embarazo
A. Yusta Izquierdo
Servicio de Neurología. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. España.

Caso clínico
A partir de la exposición
M ujer de 32 años con cuadros repetidos de cefalea desde la menarquia que
describe como dolor pulsátil hemicraneal (más frecuente en el lado de-
recho) que venían precedidas, durante 20 minutos, de “visión de puntos bri-
clínica, ¿cuál sería el
diagnóstico sindrómico
inicial?
llantes” con borrosidad visual por un hemicampo visual (que podía cambiar de
un episodio a otro). La cefalea se asociaba a intensa fotofobia y olorofobia, con ¿Qué pruebas
malestar general, náuseas y vómitos e intensificación del dolor con los movi- complementarias
mientos de la cabeza o ante el menor ejercicio físico. La duración era variable, estarían indicadas?
de cuatro horas a dos días, permitiéndole el descanso nocturno, aunque impi-
diéndole ir a estudiar o a trabajar. Una vez remitido el dolor, sufría un intenso ¿Cuál sería la sospecha
cansancio y somnolencia durante todo un día. En otras ocasiones la cefalea no diagnóstica actual y el
venía precedida de los síntomas visuales y, cuando así ocurría, el dolor era diagnóstico diferencial?
menos intenso y de menor duración.
Mejoraba con la toma de 1.100 mg de naproxeno más 10 mg de metoclopra- ¿Cuál fue el
mida y la frecuencia era de dos a tres episodios por mes, coincidiendo la ma- procedimiento
yoría de las veces alrededor de la menstruación. diagnóstico de certeza?
Acude a la consulta por un aumento de la frecuencia de sus cefaleas, sobre todo
las no precedidas por los síntomas visuales, y de su intensidad. Este empeora- ¿Cuál sería el
miento ha coincidido con el embarazo. Debido a su estado solo se ha tomado planteamiento
paracetamol sin resultado. Se le aplicó un tratamiento preventivo y sintomáti- terapéutico?
co con adecuado control de la frecuencia y de la crisis de dolor. Debido a la El caso completo se publica íntegramente
mejoría se retira el tratamiento preventivo. en la página Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
Al séptimo mes y después de varios meses de haberse retirado el tratamiento
preventivo, sufre un episodio de cefalea intensa, bitemporal y pulsátil (de lo-
calización hemicraneal derecha), pero esta vez se asoció a una disminución de
la visión en ambos campos visuales temporales. La cefalea mejoró con el nue-
vo tratamiento aplicado, pero persistía la alteración visual una semana después
de desaparecer la cefalea, motivo por el cual la paciente vuelve a acudir a su
médico. También refería que se chocaba con los bordes de las puertas porque
no los veía bien. En la exploración neurológica se observó una hemianopsia
bitemporal.

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 MUJER DE 32 AÑOS CON CEFALEA HEMICRANEAL RECURRENTE QUE EMPEORA DURANTE EL EMBARAZO

¿Cuál sería su diagnóstico al inicio? ¿Cuál es el diagnóstico más

Los síntomas que presenta la paciente son los típicos de unos
ataques de migraña con aura visual unos y de migraña sin
aura otros. En los episodios de migraña con aura, la duración
de esta última es también característica (unos 30 minutos).
Después va seguida de la fase de cefalea de carácter pulsátil,
acompañándose de una hiperestesia que se manifiesta con
fotofobia y olorofobia. Esta olorofobia es muy típica en las
crisis de migraña. También se asocia a malestar general y
náuseas con vómitos que se producen por una mayor lentitud
en el vaciamiento gástrico. El aumento del dolor de cabeza
con el movimiento de la misma o la realización de una acti-
vidad también va a ser característico de una crisis de migraña.
La fase posdrómica de cansancio y somnolencia se produce
sobre todo en las migrañas con aura, en este tipo también va
a ser mucho más intenso el dolor de cabeza.
También sufría un aumento de la frecuencia, característi-
co en las mujeres, con los cambios hormonales que se produ-
cen durante la menstruación.
El tratamiento efectivo eran altas dosis de antiinflamato-
rios no esteroideos, junto con metoclopramida que mejora el
vaciamiento gástrico y aumenta el efecto analgésico. En mu-
chas ocasiones, hay que utilizar dosis más altas de lo normal
de estos antiinflamatorios. Así 550 mg de naproxeno pueden
no ser efectivos y 1.010 mg sí. Si aún así no se obtuviese
alivio, en esta paciente se debería utilizar un triptán bucodis-
persable o inhalado. Las dosis se deberán repetir a las dos
horas si no fuesen efectivas.
¿Cuál sería la causa
del empeoramiento?
La paciente acude a su médico por un aumento de la frecuen-
cia y de la intensidad de sus cefaleas. En este caso, la causa de
este empeoramiento son los cambios hormonales producidos
en el inicio del embarazo. El predominio del estado estrogé-
nico/progestágeno en el primer trimestre del embarazo hace
que puedan empeorar las migrañas preexistentes en una mu-
jer. La duración de este periodo es de aproximadamente 3
meses. A partir del segundo trimestre de embarazo se va a
producir una mejoría significativa de las migrañas.
probable del empeoramiento
en el séptimo mes de embarazo?
En una paciente migrañosa, si se produce un empeoramiento
de sus migrañas en el tercer trimestre de su embarazo, ya hay
que considerar una posible causa secundaria. Además, en este
caso se añaden otros signos y síntomas de “aviso” de que ya
la cefalea tenga una causa potencialmente peligrosa.
Estas “banderas rojas” son la aparición de un aura dife-
rente al que la enferma sufría y el que los síntomas persistan
durante la fase de cefalea y hasta varios días después de haber
remitido esta, siendo este último dato el que produce mayor
“intranquilidad”.
Además, en la exploración se recoge un signo de focali-
dad neurológica como es una hemianopsia bitemporal. Siem-
pre que en una exploración neurológica de un paciente con
cefalea se recoja un dato de focalidad neurológica, la cefalea
se debe considerar de causa secundaria hasta que no se de-
muestre lo contrario.
¿Qué se debe hacer?
Es mandatoria una prueba de neuroimagen. Por los datos de
la historia clínica y la exploración neurológica habría que
descartar una lesión que estuviese localizada en el quiasma
óptico.
Se realizó una imagen por resonancia magnética encefá-
lica en la que se observó un macroadenoma hipofisario (figs.
1 y 2). Se mantuvo el embarazo hasta las 33 semanas, mo-

¿Qué tratamientos utilizaría

para el control de las cefaleas
y hasta cuándo?
En esta paciente, el tratamiento adecuado serían los triptanes
más metoclopramida para yugular los ataques de migraña.
Los triptanes son seguros en esta etapa del embarazo. Está
contraindicada la utilización de los antiinflamatorios no es-
teroideos. Como tratamiento preventivo se pueden utilizar
los bloqueadores beta (20 mg cada 12 horas) o amitriptilina
hasta una dosis de 25 mg con la cena.
Al final del tercer mes del embarazo se debería intentar
Fig. 1. Corte sagital de una imagen por resonancia magnética potenciada en T1
la retirada, ya que se produce un cambio hormonal que va a tras la administración de contraste de gadolinio intravenoso. Se observa el ma-
favorecer el control natural de las migrañas. croadenoma hipofisario.

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 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)
Fig. 2. Imagen por resonancia magnética potenciada en T1, corte coronal, de la
misma paciente.
mento en el que se indujo el parto, y posteriormente se in-
tervino a la paciente para la extirpación de dicho macroade-
noma. El embarazo y sus cambios hormonales estarían detrás
del aumento del tamaño de un microadenoma ya existente en
esta paciente.
En muchas ocasiones nos podemos plantear la pregunta
de cuándo es necesario realizar una prueba de neuroimagen.
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En un paciente con un dolor opresivo holocraneal de más de
3 meses de evolución y con una exploración neurológica nor-
mal no será necesaria una neuroimagen. En un paciente mi-
grañoso en el que cambian de manera significativa las carac-
terísticas de su dolor de cabeza y que ya no calma con sus
analgésicos habituales, sí que se deberían realizar pruebas de
neuroimagen.
Bibliografía recomendada
r Importante rr Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
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