Síndrome de Túnel

Carpiano

Dra. M. Cecilia Cuéllar L.

Sección Reumatología
Hospital Clínico Regional de Concepción
Definición

 Neuropatía compresiva sintomática del

nervio mediano a nivel de la muñeca

 Caracterizado fisiológicamente por

aumento de la presión dentro del túnel
del carpo, y mediante esto, isquemia del
nervio mediano resultando en alteración en
la conducción nerviosa, parestesias y
dolor
 Fisiopatología
 Aumento de presión en canal intracarpal

 9 tendones flexores pasan a través del canal del carpo

a lo largo del mediano (inflamación o engrosamiento)

 Compresión puede resultar de fibrosis no inflamatoria

que afecta el tejido conectivo que rodea los tendones
flexores

 Otras: espacio anatómico congénitamente pequeño,

masas (quistes, neoplasias, arteria media persistente) y
edema o condiciones inflamatorias que resultan de
enfermedad sistémica como AR
Epidemiología
 Desorden común. Edad media de la vida

 Incidencia estimada anual por 100000:

– 324 a 542 mujeres
– 125 a 303 hombres

 Prevalencia estimada en población general es 1 a

5%

 En 2 grandes estudios, razón mujer/ hombre fue 3/

1
Factores de riesgo
 Obesidad
 Género femenino
 Embarazo
 Diabetes
 Fractura de Colles
 Amiloidosis
 Acromegalia
 Uso de corticoides y estrógenos
 Artritis reumatoidea
 Hipotiroidismo
 Enfermedades del tejido conectivo
 Mononeuropatía preexistente del mediano
 Predisposición genética
 Uso de inhibidor de aromatasa (anastrozole)
 Factores del lugar de trabajo
– Procesamiento y manufactura de comidas, explotación forestal, y
construcción
 Hallazgos clínicos
 Clásico: dolor o parestesias en distribución que comprende el territorio del
nervio mediano

 Síntomas generalmente empeoran por la noche y al despertar

 Amplia gama de variabilidad

 Síntomas a menudo son provocados por actividades que impliquen la

flexión o extensión de la muñeca o levantar los brazos
 Compromiso bilateral es común en la primera presentación, afecta hasta a
un 65% de los pacientes
 Períodos de remisión y exacerbación
 Progresión de intermitente a persistentes síntomas sensoriales, y más
tarde desarrollo de síntomas motores de la mano
 Casos más graves: debilidad de la abducción y oposición del pulgar, y
atrofia de la eminencia tenar
 Diagnóstico

 Clínico

 Pruebas de electrodiagnóstico: confirmar o

descartar cuando el diagnóstico clínico es incierto.
También es útil para medir la gravedad de la
compresión del nervio y para ayudar en las
decisiones relativas a la intervención quirúrgica
Examen físico
 Déficits sensoriales y motores que corresponden al
mediano, su ausencia no excluye el diagnóstico

 Atrofia tenar

 Pérdida de la discriminación de dos puntos

Maniobras provocadoras
Maniobras de Phalen, Tinel, compresión manual del carpo, y
pruebas de elevación de la mano

 Meta-análisis: sensibilidad media 68% y especificidad 73%

para una prueba positiva de Phalen. Estudio prospectivo :
correlación con la gravedad CTS

 Un signo de Tinel positivo puede ser menos sensible (50%)

que el signo de Phalen, pero tiene una especificidad similar
(77%)

 Prueba manual de compresión carpiana: aplicación de presión

sobre el ligamento transverso del carpo, es positivo si hay
parestesias a los 30 segundos. Sensibilidad y especificidad es
64 y 83%

 Prueba de elevación de la mano: elevar las manos por encima

de la cabeza durante un minuto. Es positiva si se reproducen
 Diagnóstico: Imágenes

 US (sensibilidad 44–95% y especificidad 57–100%)

 RNM
 TAC

 US: el óptimo de la sección transversal de corte de área para el

diagnóstico, así como la sensibilidad y la especificidad de esta técnica,
ha variado ampliamente

 RM puede detectar anormalidades del nervio mediano, tendones

flexores, estructuras vasculares, y ligamento carpiano transverso en la
región del túnel carpiano.
Reservada para casos inusuales, para descartar una lesión de masa
• Estudios de conducción nerviosa (ECN) tienen mejor
sensibilidad en el diagnóstico de STC

• Se puede considerar US como test de screening,

eliminando la necesidad de ECN en la mayoría de los
pacientes con sospecha clínica y reservar estos
estudios cuando el US es negativo
Historia natural
 No está bien definida

– Un estudio de casi 200 pacientes con STC, informó que los

síntomas de los pacientes no tratados con compresión
mínima o leve tienden a empeorar en 10 a 15 meses,
mientras que los que inicialmente eran moderados o con
afectación grave tenían tendencia a mejorar

– Entre los factores que predicen la progresión fueron una

prueba de Phalen (+) y enfermedad bilateral
Historia natural

 Estudio: 34% de STC idiopáticos tuvieron

remisión dentro de 6 meses del diagnóstico
sin tratamiento

 Mejoría espontánea es más frecuente en

persones jóvenes y con corta duración de
los síntomas

Hand Surgery (1997) 2: 129-130

Global symptom score
(GSS)
 Indice de gravedad de los síntomas que se utiliza a menudo
como una herramienta de investigación para evaluar la
eficacia del tratamiento en estudios clínicos

 Uso de cuestionario estandarizado de síntomas

– 5 tipos cinco de síntomas (dolor, entumecimiento,
parestesias, debilidad / torpeza y despertar nocturno)
– escala de 0 (sin síntomas) a 10 (síntomas severos)
– Suma total es la puntuación global de los síntomas (GSS),
que va de 0 (sin síntomas) a 50 (peor de los síntomas)
 Tratamiento
 Gravedad, preferencia y disponibilidad

 STC leve a moderado: terapia conservadora es

generalmente considerada como una opción razonable
con resultados exitosos que van de 20 a 93%
– Férulas
– Glucocorticoides orales o infiltración
– Ultrasonido
– Ejercicios de deslizamiento del nervio
– Yoga
– Terapia combinada puede ser más eficaz que el uso de cualquier
modalidad única
Predictores asociados con fracaso
de la terapia conservadora:

– Larga duración de los síntomas (> 10 meses)

– Edad superior a 50 años
– Parestesias constantes
– Deterioro discriminación de dos puntos (> 6
mm)
– Signo positivo de Phalen <30 segundos
– Latencias motoras y sensoriales prolongadas
demostradas por pruebas de electrodiagnóstico
 Férula de muñeca
 Posición neutra
 Puede retrasar o eliminar la necesidad de cirugía en pacientes levemente
sintomáticos
– Estudio concluyó que el uso nocturno de férulas es más efectiva que
ningún tratamiento para el beneficio de los síntomas a corto plazo
 Características clínicas que favorecen respuesta clínica a largo plazo: más
corta duración de los síntomas (un año o menos) y parestesias nocturnas
menos graves
 Férula, corticoides, síntomas de menos de tres meses, y ausencia de
alteraciones sensitivas en la presentación, predictivo de respuesta
duradera
 Uso generalmente nocturno, pero se puede usar de forma continua
 El uso nocturno de la férula por sí solo puede reducir la severidad de los
síntomas y mejorar la velocidad de conducción del nervio mediano
 24 horas con férula no mejora los síntomas en comparación con férula
sólo de noche
Tratamiento
Férulas
Férula vs Cirugía
 Cirugía parece ser más eficaz que el uso de férula, evidencia
es limitada

 Revisión sistemática en 2008:

– Férula de muñeca nocturna o descompresión quirúrgica
– A un mes: mejoría completa o marcada en 29% tratado
con cirugía frente a 42% tratado con férula
– A un año, la mejoría completa o marcada se observó en
92% tratado con cirugía frente a 72% tratado con férula
Infiltración de corticoides

 Reducir la inflamación

 No hay estudios comparativos bien controlados, y no se ve

gran respuesta inflamatoria histológica en STC

 Proximal o distal al túnel carpiano

 Eficaces en la reducción de los síntomas subjetivos de uno a

tres meses en comparación con placebo

 Pacientes que tienen síntomas recurrentes después de dos

inyecciones, se sugiere otros tratamientos conservadores o
evaluación quirúrgica
Tratamiento
Infiltración de corticoides
Tratamiento
Infiltración de corticoides
Infiltración de
glucocorticoides vs cirugía
 Cirugía parece ser más eficaz para el alivio
sostenido de los síntomas que la inyección
glucocorticoide local

 A corto plazo los resultados de la inyección de

glucocorticoides pueden ser mejores que los que
siguen la cirugía de liberación del túnel carpiano, la
ventaja se pierde en el transcurso de un año,
siguiendo el procedimiento
Glucocorticoides orales
 Eficaces para mejoría a corto plazo

 2 semanas de tratamiento con glucocorticoides orales se

asoció con una reducción estadísticamente significativa de los
síntomas según lo medido por el SGS en comparación con
placebo

 Otro ensayo clínico: pacientes tratados con prednisolona oral

25 mg al día durante 10 días mostraron una mejoría
sintomática a un máximo de ocho semanas. Sin embargo, la
prednisolona oral fue menos eficaz que la inyección de
glucocorticoides
Yoga
 Evidencia limitada sugiere que el yoga puede ser beneficioso
para el control del dolor

 42 pacientes a ocho semanas de tratamiento con yoga o

férula de muñeca: yoga de 11 posturas diseñadas para el
fortalecimiento, estiramiento y equilibrio de cada articulación
en la parte superior del cuerpo junto con la relajación dado
dos veces por semana

 Los pacientes en el grupo de yoga tuvieron una reducción

estadísticamente significativa del dolor en comparación con
los pacientes en el grupo de férula de muñeca
“Movilización huesos del
carpo”
 Técnica de terapia física y ocupacional que implica el
movimiento de los huesos y las articulaciones de la muñeca

 Datos son limitados, mejoró significativamente los síntomas

después de tres semanas en comparación con ningún
tratamiento

 Sin embargo, no hay ningún beneficio significativo en la

función de la mano
“Restauración de nervio”
 Se basa en restaurar el movimiento normal del nervio mediano

 Se cree que la compresión del nervio puede llevar a "inmovilización"

del nervio mediano, resultando en excursión nervio y un incremento
en la tensión mecánica

 Se ha observado reducción de deslizamiento del nervio mediano en

los planos transversal y longitudinal

 36 pacientes: no proporcionó ningún beneficio estadísticamente

significativo en ocho semanas, en comparación con férula
Terapia con ultrasonido
 Ultrasonido y estimulación eléctrica han sido utilizados para
promover la recuperación después de lesiones del nervio y
tendón

 Promueve la curación del tejido blando

 Menor intensidad, induce cambios en la permeabilidad celular,

denominadas "microcorrientes", que se cree mejoran la
respuesta de curación

 Rango superior, el ultrasonido aumenta la temperatura del

tejido, mientras reduce el dolor, aumenta la elasticidad de los
tejidos y disminuye la viscosidad
AINEs y otros
medicamentos orales

 Una revisión sistemática de 2003:

– no demostró un beneficio significativo para los AINEs en

comparación con placebo

– No hay beneficio con diuréticos o vitamina B6

Terapia eléctrica,
magnética y con láser

 No hay hipótesis claras

 Sólo existe evidencia anecdótica con respecto a la

estimulación eléctrica para el tratamiento de STC
Embarazo
 STC puede desarrollarse durante el embarazo, especialmente
durante el tercer trimestre

 Mayoría de los casos, los síntomas se resuelven gradualmente

durante un período de semanas después del parto

 Recomendación: férula de muñeca nocturna

 La descompresión quirúrgica rara vez está indicada durante el

embarazo ya que la enfermedad suele desaparecer después
del parto
Cirugía
 Tratamiento eficaz

 Síntomas persistentes moderados a severos particularmente

aquellos con larga duración de los síntomas (mayor a seis
meses) y pruebas de electrodiagnóstico confirmatorio de
lesión del nervio mediano

 Cirugía antes de los seis meses puede ser razonable para los
pacientes que no mejoran a pesar de los ensayos adecuados
de tratamiento conservador, o cuyos síntomas reaparecen
después de una mejoría inicial con tratamiento conservador
Cirugía

 La liberación del túnel carpiano se puede realizar como un

procedimiento abierto o endoscópico

 Complicación más frecuente de la cirugía del túnel carpiano es

la liberación incompleta del ligamento transverso del carpo,
que a menudo requiere reintervención

 Resultados a largo plazo de la liberación del túnel carpiano

abierta y endoscópica son equivalentes