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Universidad Privada Antenor Orrego Facultad de Medicina Humana MORFOFISIOLOGIA I SEMESTRE I - AO 2013 CASO CLINICO 2 SEMANA: DOLOR ANAMNESIS:

Mujer de 64 aos de edad, con antecedentes de diabetes insulinodependiente, hipercolesterolemia y osteoporosis. Presenta un cuadro de dolor quemante y continuo, con alteraciones de la sensibilidad trmica y tctil importantes, desarrollando intensa hiperpata y alodinia, es decir, notando la sensacin de roce o tacto intensamente dolorosa. La intensidad de dolor referida por la paciente fue de 100%(VAS 10). La paciente fue enviada a nuestra Unidad de Dolor. EXAMEN FISICO: Presenta desde hace 2 das rash cutneo, en forma de vesculas, en regin cervicobraquial (C2-C3). DIAGNSTICO: DX. 1) HERPES ZOSTER 2) NEURALGIA POST HERPETICA TRATAMIENTO: Se decidi la realizacin de tres test de fentolamina en das consecutivos y a dosis crecientes (10-20-30 mg respectivamente) y al mismo tiempo se comenz con amitriptilina oral (a dosis crecientes hasta un mximo de 150 mg/da) y tramadol 1 comprimido/6h. La respuesta a los test fue positiva, refiriendo la paciente un alivio del 50% (VAS 5), por lo que se procedi a la realizacin de tres bloqueos del ganglio estrellado, separados 4 das, con 10 ml de bupivacana al 0,25%. Tras el ltimo bloqueo, el alivio del dolor fue 50% (VAS 7) y adems la paciente inform de la aparicin, de forma espontnea, de un dolor lancinante, tipo elctrico de corta duracin y de gran intensidad, por lo que se decidi aadir medicacin anticonvulsivante (clonacepam 0,5 mg/12h hasta llegar progresivamente a 1,5 mg/da). Como coadyuvante se aadi capsaicina que no fue tolerada por la paciente. EVOLUCION: Al cabo de un mes no se obtuvo ninguna mejora y adems la paciente refiri un cuadro de mareos e inestabilidad, que nos llev a la reduccin progresiva de la medicacin antidepresiva y anticonvulsivante. Decidimos entonces, la colocacin de un catter axilar para la administracin, en perfusin continua a 1 ml.h- 1, de bupivacana 0,125% y morfina 0,2 mg.ml- 1, durante 4 semanas, y como coadyuvante TENS. El alivio del dolor fue >75% y la duracin tres meses. A los tres meses, la paciente acude de nuevo a la unidad de dolor con un cuadro de dolor continuo, quemante, no lancinante, distribucin similar al anterior y con intensidad de 9. Se procedi a la colocacin de un catter axilar y perfusin continua de bupivacana 0,125% y morfina 0,2 mg.ml- 1 (1 ml.h- 1), durante 4 semanas. Desde el primer da se inici medicacin oral con antidepresivos y anticonvulsivantes. El alivio tras el tratamiento fue 50% (VAS 7). Se le trat con TENS, refiriendo la paciente un alivio >50% (VAS 3). PROBLEMA: Explique a nivel micro y macromolecular la percepcin del dolor neurlgico vs nociceptivo. COMPETENCIAS A SER LOGRADAS POR EL ALUMNO 1) 2) 3) 4) 5) 6) Identifica la anatoma macroscpica del tronco enceflico. Explica el origen real y aparente de los pares craneales Identifica y explica la configuracin interna y sistematizacin del tronco enceflico Explica la importancia biolgica y mdica del dolor. Proceso fisiolgico de la nocicepcin. Explica el sistema de supresin del dolor y el sistema descendente inhibitorio. Conoce la estructura histolgica de los receptores de la sensibilidad general ganglio raqudeo y neuroglia. 7) Explica el Origen y desarrollo del tronco enceflico 8) Explica la gnesis de las malformaciones congnitas del tronco enceflico