ACTUALIZACIÓN
PUNTOS CLAVE
Antibióticos
betalactámicos II
F. López Medrano, C. Díaz Pedroche
y R. San Juan Garrido
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid.
Empleo empírico. Indicaciones clínicas
Los antibióticos betalactámicos son el grupo más amplio y
más empleado de antibióticos1-3. Su empleo clínico desde la
segunda mitad del siglo XX ha supuesto uno de los grandes
avances de la historia de la humanidad. Según algunos cálcu-
los la esperanza de vida del ser humano ha aumentado una
media de 10 años desde que se emplean los betalactámicos4,5.
Son antibióticos con un amplio espectro de acción, con múl-
tiples formulaciones para administración oral e intravenosa,
con relativamente pocos efectos secundarios y con un amplio
margen de seguridad terapéutica. Esto último implica que
existe una gran diferencia entre la dosis mínima necesaria
para que presenten actividad terapéutica y las altas dosis con
las cuales se producen efectos adversos dosis-dependiente.
En la revisión Antibióticos betalactámicos I (Medicine 2006;
9(51):3344-3350) se sintetiza el espectro de acción de los an-
tibióticos de este grupo.
A continuación se citan, de manera ordenada, las indica-
ciones más importantes como tratamiento empírico o de pri-
mera elección de los diferentes antibióticos betalactámicos.
Es pertinente recordar que los tratamientos empíricos anti-
bióticos se deben ajustar una vez conocido el microorganismo
responsable y su antibiograma, de modo que, finalmente, se
emplee el antibiótico necesario, pero con el espectro de ac-
ción más reducido posible.
Penicilinas de primera generación2
Existen formas comerciales de penicilina por vía oral (peni-
cilina V) que se pueden emplear como tratamiento específi-
co de infecciones por bacterias sensibles (por ejemplo, en el
caso de faringitis estreptocócica), pero su empleo actual en la
clínica diaria se encuentra muy restringido. Las formas de
penicilina de administración intramuscular, especialmente
penicilina G benzatina (con liberación sostenida durante in-
cluso semanas), continúa considerándose el tratamiento de
elección de la sífilis (excluida la neurosífilis) y puede emplear-
3404 Medicine 2006; 9(52): 3404-3411
Propiedades de grupo. Los antibióticos
betalactámicos presentan un amplio espectro de
acción con un amplio margen de seguridad
terapéutica.
Penicilinas. • Penicilina G continúa siendo el
tratamiento de elección de la sífilis • Ampicilina
es el tratamiento de elección de enterococo y
Listeria • Para el tratamiento empírico de
neumonía adquirida en la comunidad se debe
emplear amoxicilina-ácido clavulánico a altas
dosis, ante la posibilidad de infección por
neumococo con sensibilidad disminuida a
penicilina • Cloxacilina es el tratamiento de
elección de S. aureus meticilín sensible
• Piperacilina-tazobactam presenta actividad
frente a Pseudomonas.
Carbapenemes. Son los betalactámicos con un
espectro de acción más amplio.
Monobactámicos • Ertapenem es un nuevo
carbapenem sin actividad frente a Pseudomonas
• Aztreonam es el único monobactámico
comercializado, sólo presenta actividad frente a
bacterias gramnegativas
Cefalosporinas • Las cefalosporinas de primera
generación presentan mejor actividad
antiestafilocócica que las de tercera generación
• Cefotaxima o ceftriaxona (por vía intravenosa y
altas dosis) se incluyen en el tratamiento empírico
de la meningitis aguda bacteriana • Cefixima o
cefditoren son cefalosporinas de tercera
generación que se pueden administrar por vía oral
• Ceftazidima y cefepime son las cefalosporinas
que presentan actividad frente a Pseudomonas.
se como tratamiento de la faringitis estreptocócica y en la
profilaxis de la fiebre reumática. Con la penicilina G de ad-
ministración intravenosa se pueden alcanzar altas concentra-
ciones en plasma, necesarias para atravesar adecuadamente la
barrera hematoencefálica para el tratamiento de la neurosífi-
lis. Esta formulación puede emplearse en el tratamiento di-
rigido de algunas infecciones por bacterias sensibles (por
ejemplo, en el caso de neumonía neumocócica, meningitis
meningocócica o endocarditis estreptocócica), aunque su
utilización clínica con esta indicación cada vez es menor.

Penicilinas con acción específica
antiestafilocócica
En el ámbito clínico el único antibiótico de este grupo co-
mercializado en España es la cloxacilina. Se trata de penicili-
nas resistentes a penicilinasas, cuya principal indicación es el
tratamiento de infecciones por estafilococos sensibles a la
misma, tanto Staphylococcus aureus como estafilococos coagu-
lasa negativos. En la actualidad, prácticamente el 100% de los
estafilococos con relevancia clínica son productores de peni-
cilinasas, por tanto no se deben emplear de manera empírica
las penicilinas de primera generación cuando se sospeche una
infección por estas bacterias. La infección por S. aureus meti-
cilín resistente (SAMR), suele ser una infección adquirida en
el medio hospitalario. En España existe una gran variabilidad
interhospitalaria en cuanto a la incidencia de la infección por
SAMR, pero en algunos casos es superior al 50%6. Cuando se
sospecha una infección estafilocócica (por ejemplo en bacte-
riemia asociada a catéter), en aquellos hospitales con alta pre-
valencia de SAMR se recomienda iniciar tratamiento empíri-
co con antibióticos activos frente a esta bacteria (como
vancomicina o teicoplanina). Si finalmente se confirma la in-
fección estafilocócica y la cepa aislada es sensible a meticilina,
se recomienda cambiar el tratamiento a cloxacilina. Esto se
debe a que la actividad antibacteriana intrínseca de este anti-
biótico frente a S. aureus meticilín sensible es mayor que la de
los glucopéptidos.
Aunque la cloxacilina se encuentra comercializada por
vía oral, su biodisponibilidad por vía oral es del 50-70%
(menor si se ingiere con alimentos). Esta absorción por vía
oral en muchas ocasiones es insuficiente para el tratamiento
de infecciones estafilocócicas en las que se pretende realizar
un tratamiento a largo plazo (por ejemplo en el caso de os-
teomielitis), prefiriéndose en este caso otro tipo de antibió-
ticos con un perfil de absorción por vía digestiva más favo-
rable.
Aminopenicilinas2
Se trata, probablemente, del grupo de antibióticos betalactá-
micos más utilizados en la práctica diaria, por su amplio es-
pectro de acción, su amplio margen de seguridad terapéuti-
ca y la diversidad de formulaciones comercializadas.
Tanto la amoxicilina como la ampicilina se pueden em-
plear por vía oral o intravenosa, y de manera aislada o en unión
a inhibidores de betalactamasas: amoxicilina con ácido clavu-
lánico o ampicilina con sulbactam (esta última combinación
sólo está comercializada por vía intravenosa).
La biodisponibilidad oral de la amoxicilina es mayor que
la de la ampicilina, por lo que por esta vía de administración
el primero de los antibióticos suele ser el preferido. Se em-
plea habitualmente el tratamiento combinado de amoxicili-
na con ácido clavulánico para el tratamiento de infecciones
del tracto respiratorio superior (otitis media, sinusitis) y
neumonía adquirida en la comunidad, sin indicación de in-
greso hospitalario, en la que se sospecha infección por agen-
tes causantes de neumonía típica (principalmente neumoco-
ANTIBIÓTICOS BETALACTÁMICOS II
co). Se ha comercializado recientemente una nueva formu-
lación de amoxicilina-ácido clavulánico por vía oral
(2.000/125 mg cada 12 horas)7 especialmente indicada ante
la posibilidad de infección por neumococo con sensibilidad
disminuida a la penicilina (ver la revisión Antibióticos beta-
lactámicos I, Medicine, 9.a edición mencionada anterior-
mente). Esta combinación de betalactámico más inhibidor
de betalactamasas por vía oral también estaría indicada en el
tratamiento de infecciones leves de partes blandas e infec-
ciones no complicadas del tracto urinario.
En el caso de las formulaciones intravenosas, la ampicili-
na se considera el tratamiento de elección de las infecciones
por enterococos sensibles a este antibiótico y el tratamiento
de elección de la infección por Listeria monocytogenes8. Por vía
intravenosa se emplea también con más frecuencia la combi-
nación de amoxicilina con ácido clavulánico. Por su amplia
cobertura antibacteriana se emplea para el tratamiento de di-
versas infecciones graves pero adquiridas en la comunidad y,
por tanto, con baja sospecha de infección por Pseudomonas:
infecciones de partes blandas, infecciones abdominales o ge-
nitourinarias y neumonía adquirida en la comunidad. En este
último supuesto en necesario recordar que los betalactámi-
cos carecen de actividad frente a Legionella, de modo que en
el caso de sospecha de esta infección se debe pautar, junto
con amoxicilina-ácido clavulánico, un antibiótico que pre-
sente actividad frente a esta bacteria.
Carboxipenicilinas y ureidopenicilinas
De estos dos grupos de penicilinas, en España se encuentran
comercializadas la ticarcilina y la piperacilina. Este último
antibiótico se comercializa exclusivamente asociado a un in-
hibidor de betalactamasas: piperacilina-tazobactam. En la
práctica clínica el más empleado es piperacilina-tazobac-
tam9. Es un antibiótico que presenta la ventaja sobre las
aminopenicilinas de tener actividad frente a Pseudomonas.
Aunque con frecuencia se emplea para el tratamiento de in-
fecciones adquiridas en la comunidad, se debería restringir
su empleo para infecciones con sospecha de que la bacteria
implicada sea Pseudomonas, por tanto esencialmente infec-
ciones nosocomiales, dentro de las cuales se encuentra la
neumonía adquirida en el hospital o asociada a ventilación
mecánica10, complicaciones de intervenciones de cirugía ab-
dominal11, ginecológica o urológica, e infecciones de partes
blandas como el pie diabético12. Por tanto, su espectro de
acción es comparable al de los carbapenemes (ver más ade-
lante), pero con algunos matices: a) en ocasiones Pseudomo-
nas aeruginosa es resistente a piperacilina pero sensible a imi-
penem o meropenem; b) piperacilina carece de actividad
frente a bacterias productoras de betalactamasas de espectro
ampliado; c) en el tratamiento empírico de la neutropenia
febril se prefiere actualmente el empleo de carbapenemes y
no de piperacilina-tazobactam, pues este antibiótico puede
provocar falsos positivos en la técnica de detección de antí-
geno de Aspergillus en suero (galactomanano)13. Presenta la
ventaja sobre los carbapenemes de inducir menos resisten-
cia intratratamiento en el caso de infecciones por Pseudomo-
nas sensible.
Medicine 2006; 9(52): 3404-3411 3405
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)
Cefalosporinas de primera generación1
Por su gran actividad antiestafilocócica, este grupo de anti-
bióticos son una alternativa a la cloxacilina para el trata-
miento de infección por S. aureus sensible a betalactámicos
(por ejemplo ante un cuadro de toxicidad tras un empleo di-
latado de cloxacilina en patologías, como endocarditis u os-
teomielitis, que precisan de tratamientos prolongados). En
España se empleó con frecuencia la cefazolina en la profila-
xis preoperatoria de diversas cirugías, dada su actividad po-
tencial frente a estafilococos de la piel y frente a bacterias
gramnegativas de la comunidad.
Cefalosporinas de segunda generación
Son varias las cefalosporinas de segunda generación comer-
cializadas, por vía oral o parenteral. De las disponibles por
vía oral, en España la más empleada es la cefuroxima. Estaría
indicada en el tratamiento de algunas infecciones, como las
no complicadas del tracto urinario en aquellas poblaciones
donde las bacterias habitualmente productoras de esta enfer-
medad sean sensibles (especialmente Escherichia coli). Aunque
se ha empleado para el tratamiento ambulatorio de la neu-
monía adquirida en la comunidad, el aislamiento relativa-
mente frecuente en la actualidad de neumococo con sensibi-
lidad disminuida a la penicilina desaconseja cada vez más su
empleo en esta indicación.
La cefoxitina es una cefalosporina que presenta la pecu-
liaridad de tener actividad frente a bacterias anaerobias, in-
cluida Bacteroides fragilis, por lo que podría ser empleada en
infecciones abdominales no graves, aunque no es frecuente,
en la práctica clínica habitual, pautarla para esta indicación.
Cefalosporinas de tercera generación
Por vía intravenosa los fármacos de este grupo más relevantes
son ceftriaxona, cefotaxima y ceftazidima. De ellos el único
que presenta actividad frente a Pseudomonas es este último,
pero presenta menos actividad que los dos primeros frente a
bacterias grampositivas. Por este último detalle de la ceftazidi-
ma, cada vez se restringe más su empleo clínico para infeccio-
nes documentadas microbiológicamente por Pseudomonas, y se
desaconseja como tratamiento empírico de infecciones en las
que puedan estar implicadas otras bacterias (por ejemplo en el
tratamiento de la neutropenia febril sin etiología conocida).
La cefotaxima y la ceftriaxona presentan un espectro de
acción superponible, con buena actividad frente a bacterias
grampositivas y gramnegativas de adquisición comunitaria. La
ceftriaxona presenta la ventaja sobre la cefotaxima de una pau-
ta de administración más cómoda (en 1–2 dosis frente a las tres
diarias de cefotaxima). La ceftriaxona presenta un alto porcen-
taje de excreción por la vía biliar, que puede ser útil para el tra-
tamiento de infecciones en esta localización, pero que en el
caso de que se administre a altas dosis (por ejemplo para el tra-
tamiento de una meningitis bacteriana) existe riesgo de preci-
pitación del propio fármaco en la vía excretora hepática. Estos
dos antibióticos están indicados en diversas infecciones: me-
3406 Medicine 2006; 9(52): 3404-3411
ningitis aguda bacteriana (con sospecha de infección por neu-
mococo, meningococo o bacterias gramnegativas. En pobla-
ciones con alta incidencia de neumococo resistente a la peni-
cilina se recomienda añadir al tratamiento empírico inicial
vancomicina, así como ampicilina si se sospecha la posibilidad
de que la etiología sea Listeria); neumonía adquirida en la co-
munidad con clínica sugestiva de neumonía neumocócica (es
importante recordar de nuevo que los betalactámicos son an-
tibióticos sin actividad frente a Legionella pneumophila); pielo-
nefritis y otras infecciones del tracto urinario complicadas; in-
fecciones abdominales o genitales (en este caso se debe
combinar el tratamiento con algún antibiótico con actividad
frente a bacterias anaerobias como metronidazol).
Las dos cefalosporinas de tercera generación más emple-
adas por vía oral son cefixima y la más recientemente co-
mercializada cefditoren. El empleo de cefditoren14 se centra
en el tratamiento de infecciones respiratorias (incluida la
neumonía adquirida en la comunidad que se pueda tratar
ambulatoriamente) en las que pueda estar implicado neumo-
coco con sensibilidad disminuida a la penicilina, para el cual,
como se ha comentado previamente, actualmente ya no se
recomiendan las cefalosporinas de segunda generación. Por
su parte, la cefixima presenta una buena actividad frente a
bacterias gramnegativas, pero algo menor que el anterior
frente a Streptococcus pneumoniae15, por lo que se ha propues-
to más su empleo para el tratamiento por vía oral de infec-
ciones no complicadas del tracto urinario.16
Estas cefalosporinas de tercera generación administra-
bles por vía oral tienen también un papel relevante en el tra-
tamiento secuencial de pacientes que han recibido inicial-
mente un tratamiento intravenoso.
Cefalosporinas de cuarta generación
El único antibiótico comercializado de este grupo es cefepi-
me17. Esta cefalosporina se caracteriza por presentar una
buena actividad frente a bacterias grampositivas (como cefo-
taxima y ceftriaxona) y frente a bacterias gramnegativas in-
cluida Pseudomonas (como ceftazidima), de modo que aúna
las ventajas de las diferentes cefalosporinas de tercera gene-
ración. Su empleo se debe restringir a aquellos casos en los
que pueda estar implicada Pseudomonas, es decir infecciones
adquiridas en el medio hospitalario o para el tratamiento de
la neutropenia febril.
Monobactámicos
De este grupo de antibióticos únicamente se encuentra co-
mercializado aztreonam18. Se trata de un antibiótico con ac-
tividad exclusiva frente a bacterias gramnegativas aerobias
(no presenta actividad frente a bacterias grampositivas ni
frente a anaerobios). Dentro de las bacterias gramnegativas
frente a las que tiene actividad se encuentra Pseudomonas ae-
ruginosa. Es importante recordar que su principal ventaja es
que se puede emplear, con cierta seguridad, en sujetos alér-
gicos a otros betalactámicos. Se trata de un antibiótico, en
general, poco empleado, cuya principal utilidad sería su em-

pleo en infecciones graves por gramnegativos en las que no
se pueden emplear el resto de betalactámicos por problemas
de hipersensibilidad.
Carbapenemes
Se trata del grupo de betalactámicos con un espectro de ac-
ción más amplio. Los tres antibióticos de este grupo, imipe-
nem, meropenem y ertapenem presentan actividad tanto
frente a bacterias grampositivas (incluido S. aureus meticilín
sensible) como frente a bacterias gramnegativas como frente
a anaerobios. Además imipenem y meropenem presentan ac-
tividad frente a Pseudomonas. Precisamente por su gran utili-
dad en el tratamiento empírico de infecciones graves hace
que se deba restringir su empleo a aquellas situaciones en las
que se encuentren estrictamente indicados, evitando su em-
pleo para infecciones más o menos banales.
Imipenem y meropenem18 están indicados en el tra-
tamiento empírico de infecciones en las que Pseudomonas
pueda estar implicada, en general infecciones de adquisición
nosocomial, como complicaciones de intervenciones quirúr-
gicas de neurocirugía, neumonía asociada a ventilación me-
cánica, complicaciones de intervenciones de cirugía abdomi-
nal, ginecológica o urológica, o infecciones del pie diabético.
También se recomiendan para evitar complicaciones infec-
ciosas en el caso de pancreatitis grave.
Ertapenem19 carece de actividad frente a Pseudomonas (y
otros bacilos gramnegativos no fermentadores), por lo que
no se debe emplear cuando se sospeche la posibilidad de in-
fección por esta bacteria. Sus principales indicaciones serían
infecciones adquiridas en la comunidad que precisan de in-
greso hospitalario, como neumonía adquirida en la comuni-
dad, infecciones abdominales o urológicas, de partes blandas
o ginecológicas. Es un antibiótico bien tolerado, en general,
que presenta la ventaja, sobre otros antibióticos con simila-
res indicaciones, de que su pauta de administración es en
monodosis diaria (intravenosa o intramuscular).
Por último, es importante recordar que los carbapene-
mes son el único grupo de antibióticos betalactámicos con
actividad frente a las bacterias productoras de betalactamasas
de espectro ampliado20, por lo que serían los antibióticos be-
talactámicos indicados cuando se sospeche o se diagnostique
una infección por algunas de estas bacterias (ver la revisión
Antibióticos betalactámicos I, Medicine 9.a edición).
Posología
La posología de los antibióticos depende de: a) factores de-
pendientes del sujeto que va a recibir el tratamiento (edad
del paciente, función hepática y renal); b) de la patología in-
fecciosa que se pretende tratar (microorganismo más proba-
ble o responsable de la infección, gravedad de la misma);
c) del propio antibiótico (características farmacodinámicas y
farmacocinéticas del fármaco). Los ajustes necesarios según
la situación clínica del paciente y las características farmaco-
cinéticas se comentaron en la revisión Antibióticos betalac-
támicos I (Medicine 9.a edición).
ANTIBIÓTICOS BETALACTÁMICOS II
Concentración máxima
del antibiótico
Concentración de antibiótico
Tiempo sobre la CMI
(μg/ml)
CMI (μg/ml)
Tiempo (horas)
Administración
del antibiótico
Fig. 1. Características farmacodinámicas de los antibióticos betalactámicos.
CMI: concentración mínima inhibitoria.
Respecto de las características farmacodinámicas de los be-
talactámicos, se trata de antibióticos cuya acción terapéutica
depende, principalmente, del tiempo durante el cual la con-
centración del antibiótico se encuentra por encima de la con-
centración mínima inhibitoria (CMI) necesaria para el trata-
miento de determinada bacteria (fig. 1). En general, se
considera que para que los betalactámicos sean efectivos
clínicamente, el tiempo en el que la concentración del mismo
se encuentra por encima de la CMI debe ser de, al menos, el
40-50% del intervalo de administración de las sucesivas dosis21.
Esta característica farmacodinámica, que implica el man-
tener un nivel suficiente del antibiótico en sangre durante
tiempos prolongados, explica el porqué, en general, se trata
de fármacos con intervalos cortos de administración (cada 4,
6 u 8 horas). Existen algunas excepciones, justificadas mayo-
ritariamente por los excipientes que acompañan al antibiótico
y que permiten una liberación sostenida del mismo. Dentro
de estas formulaciones se encuentran las formas de penicili-
na G de administración intramuscular, la combinación de
amoxicilina-ácido clavulánico en la formulación que permite
administrar 2.000/125 mg cada 12 horas, la ceftriaxona (ce-
falosporina de tercera generación que se puede administrar
cada 12 o incluso cada 24 horas) y el ertapenem, que presen-
ta la ventaja de poderse administrar en dosis única diaria.
En la tabla 1 se recogen las pautas habituales de adminis-
tración de los diferente antibióticos betalactámicos en suje-
tos adultos con función renal y hepática normal. Los ajustes
de dosis en caso de insuficiencia renal, hepática o en la edad
pediátrica pueden consultarse en las guías terapéuticas22.
Control clínico
En general, el criterio más importante de respuesta al trata-
miento antibiótico es la valoración clínica de la evolución del
paciente. La desaparición de la fiebre en las primeras 48–72
horas después de haber iniciado el tratamiento antibiótico es
un buen predictor de la evolución clínica del paciente. Aun-
que hay otros parámetros que también se deben tener en
Medicine 2006; 9(52): 3404-3411 3407
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)

TABLA 1 d) efectos secundarios del propio

Pauta de administración general de antibióticos betalactámicos en población adulta con función renal
y hepática conservadas antibiótico pautado y e) otras.
En el caso de que la infección
Grupo Subgrupo Antibiótico, dosis y vía de administración persista, cuando se están emplean-
Penicilinas Bencilpenicilinas Bencilpenicilina-penicilina G en sal sódica - 1-3 millones UI/2- do para el tratamiento de la misma
4 horas iv
antibióticos betalactámicos, hay
Penicilina G procaína – 600.000-1.200.000 UI/12-24 horas im
que tener en cuenta las siguientes
Penicilina G benzatina – 600.000-2.400.000 UI/1-3 semanas im
Fenoximetilpenicilina – penicilina V – 0,5-1 g/6-8 horas vo
posibilidades:
Isoxazolilpenicilinas Cloxacilina – 0,5-1 g/4-6 horas vo
1. Infección por bacterias in-
1-2 g/4-6 horas iv
trínsecamente resistentes a los beta-
Aminopenicilinas Amoxicilina – 250 mg-1 g/8 horas vo lactámicos; por ejemplo, en el caso
1-2 g/4-6 horas iv de una neumonía que se trate de
Ampicilina – 0,5-1 g/6-8 horas vo una infección por Legionella pneu-
1-2 g/4-6 horas iv mophila o Mycoplasma pneumoniae.
Carboxipenicilinas Ticarcilina – 200-300 mg/kg/día en 4-6 dosis im o iv 2. Empleo de penicilinas aisla-
Ureidopenicilinas Piperacilina – ver piperacilina – tazobactam das cuando la infección es por bac-
Penicilinas combinadas con Amoxicilina – ácido clavulánico – 250-500-875-2000 mg terias productoras de betalactama-
inhibidores de betalactamasas de amoxicilina (125 mg de ácido clavulánico)/8-12 horas vo
sas y que por tanto se beneficiarían
1-2 g de amoxicilina (200 mg de ácido clavulánico)/6-8 horas iv
de un tratamiento combinado de
Ampicilina – sulbactam – 1-2 g de ampicilina (0,5-1g de sulbactam)/
6 horas iv una penicilina más un inhibidor de
Piperacilina – tazobactam – 2-4 g de piperacilina (250-500 mg betalactamasas.
tazobactam)/6-8 horas iv
3. Empleo de dosis insuficientes
Monobactámicos Aztreonam (parenteral) – 1-2 g/8-12 horas im o iv
en el caso de bacterias resistentes a
2 g/6 horas iv en meningitis por Pseudomonas aeruginosa
betalactámicos por presentar penici-
Carbapenemes Imipenem – 0,5 g/8 horas im
llin binding proteins (PBP) de baja afi-
0,5-1 g/6-8 horas iv
nidad (ver la revisión Antibióticos
Meropenem – 0,5-1 g/6-8 horas iv
betalactámicos I, Medicine 9.a edi-
2 g/8 horas iv para el tratamiento de meningitis
Ertapenem – 1 g/24 horas im o iv
ción). El ejemplo clínico más impor-
Cefalosporinas de primera generación Cefadroxilo – 0,5-1 g/8-12 horas vo
tante en este caso es la infección por
Cefalexina – 0,5-1 g/6-8 horas vo neumococo con sensibilidad dismi-
Cefradina – 0,5-1 g/6-8 horas vo, im o iv nuida o resistente a la penicilina24.
Cefazolina – 1-2 g/8 horas im o iv Por eso, actualmente se recomienda
Cefalotina – 1-2 g/4-6 horas im o iv el empleo de dosis altas de penicili-
de segunda generación Cefaclor – 0,5-1 g/6-8 horas vo nas en el caso de infección respirato-
Cefuroxima – 250-500 mg/8-12 horas vo ria grave por neumococo y la asocia-
750 mg-3 g/8 horas im o iv ción empírica de vancomicina en el
Cefonicida – 1-2 g /24 horas im o iv (cada 12 horas para bacterias caso de sospecha de meningitis neu-
con CMI elevada)
mocócica, hasta conocer la sensibili-
Cefoxitina – 1-2 g/4-6 horas im o iv
dad del aislamiento de neumococo22.
de tercera generación Cefixima – 200-400 mg/12-24 horas vo
4. Empleo de betalactámicos
Cefditoren – 200-400 mg/12 horas vo
sin actividad frente a Pseudomonas
Cefotaxima – 1-2 mg/6-8 horas im o iv
300 mg/kg/día en 4-6 dosis para el tratamiento de meningitis
aeruginosa cuando la infección es
Ceftriaxona – 1-2 g/24 horas im o iv
por esta bacteria. Cuando se sospe-
4 g/24 horas en 1-2 dosis para el tratamiento de meningitis che la posibilidad de infección por
Ceftazidima – 1-2 g/8-12 horas im o iv esta bacteria, principalmente en el
de cuarta generación Cefepime – 1-2 g/8-12 horas im o iv caso de infección adquirida en el
UI: unidades internacionales; iv: intravenoso; vo: vía oral; im: intramuscular; CMI: concentración mínima inhibitoria. medio hospitalario, se debe emple-
ar de forma empírica betalactámi-
cos con actividad frente a la misma:
cuenta, como la estabilización hemodinámica, la normaliza- piperacilina–tazobactam (de entre las penicilinas), ceftazidi-
ción de la cifra de leucocitos, la disminución del dolor o in- ma o cefepime (de entre las cefalosporinas); aztreonam (úni-
cluso la sensación de bienestar subjetivo del paciente que apa- co monobactámico comercializado); imipenem o meropenem
rece con el control del agente infeccioso23. Si la respuesta (pero no ertapenem en el caso de emplearse un carbapenem).
clínica no es adecuada, hay que valorar la posibilidad de que 5. Empleo de cloxacilina para el tratamiento de infeccio-
se deba a alguna de las siguientes alternativas: a) diagnóstico nes por estafilococos resistentes a las penicilinas semisintéti-
erróneo de la enfermedad de base; b) infección por bacterias cas (meticilín resistentes u oxacilín resistentes). Se trata,
resistentes al antibiótico empleado o empleo de una dosifica- principalmente, de infecciones estafilocócicas de adquisición
ción insuficiente; c) presencia de colecciones no drenadas, nosocomial en las que estaría indicado el tratamiento con
cuerpos extraños o cavidades donde no penetra el antibiótico; vancomicina, teicoplanina o linezolid.

3408 Medicine 2006; 9(52): 3404-3411

 ANTIBIÓTICOS BETALACTÁMICOS II

6. Infección por bacterias pro- TABLA 2

Tratamiento antibiótico con betalactámicos recomendado de manera general según el tipo
ductoras de betalactamasas de es- de microorganismo
pectro extendido (ver la revisión
Antibióticos betalactámicos I, Me- Bacteria responsable de la infección Antibiótico de elección Antibiótico alternativo
dicine 9.a edición) que sólo son Cocos grampositivos
sensibles, dentro del grupo de los Staphylococcus aureus
betalactámicos, a los carbapene- No productor de penicilinasas Penicilina G Cloxacilina
mes. Este es un problema crecien- Cefalosporina de 1.a y 2.a generación

te en los hospitales europeos, en Imipenem

infecciones por Escherichia coli y Productor de penicilinasas Cloxacilina Cefalosporinas de 1.a y 2.a generación
Amox- ác. clavulánico
Klebsiella pneumoniae.
Imipenem
Pero es muy importante recor-
Staphylococcus epidermidis
dar que la persistencia de la fiebre
Meticilín sensible Cloxacilina
no siempre se debe al empleo de un
Streptococcus pyogenes (grupo A) Penicilina G Celalosporinas
tratamiento antibiótico con un es-
Penicilina V
pectro de acción insuficiente. Es
Streptococcus agalactiae Penicilina G Ampicilina
un error relativamente frecuente el Cefalosporinas
sustituir el antibiótico pautado por Streptococcus bovis Penicilina G Cefalosporinas
otro de una generación mayor y Estreptococos de los grupos C y G Penicilina G Cefalosporinas
con mayor espectro antibacteriano, Streptococcus viridans Penicilina G Cefalosporinas
sin haber sopesado previamente la Streptococcus pneumoniae
posibilidad de que la mala evolu- Sensible a penicilina Penicilina G Cefalosporinas 1.a y 2.a generación
ción clínica se deba a otras razones Penicilina V
(por ejemplo la presencia de un Sensibilidad disminuida a penicilina Amoxicilina a altas dosis Cefalosporinas de 3.a y 4.a generación
empiema o un absceso peritoneal Enterococos sensibles Ampicilina Piperacilina
que no han sido drenados, un caté- Cocos gramnegativos
ter intravenoso infectado que no ha Neisseria meningitidis Penicilina G Ampicilina
sido retirado o una endocarditis Cefalosporinas de 3.a gen.
que no ha sido detectada)23. Meropenem
Por último, es necesario tener Neisseria gonorrhoeae
en cuenta, en la monitorización No productor de betalactamasas Penicilina G Ampicilina

clínica de los pacientes que están Ceftriaxona

Productor de betalactamasas Ceftriaxona Ampicilina, amoxicilina
recibiendo tratamiento con beta-
Moraxella catarrhalis Amoxicilina-ácido clavulánico Cefalosporinas de 2.a y 3.a generación
lactámicos, la detección precoz de
Bacilos grampositivos
los efectos secundarios que pue-
Bacillus anthracis Penicilina G
den producir. Este punto es espe-
Corynebacterium diphteriae
cialmente relevante en el caso de
Listeria monocytogenes Ampicilina Penicilina G
tratamientos intravenosos prolon-
Erysipelotrix rhusiopathiae Penicilina G Piperacilina, imipenem
gados (de semanas de duración). Cefalosporinas de 3.a generación
Los efectos secundarios de los be- (Continúa en pág. siguiente)
talactámicos se analizan detallada-
mente en la revisión Antibióticos
betalactámicos I (Medicine 9.a edición). Desde el punto de Empleo clínico con germen conocido
vista clínico, recordemos que es importante monitorizar el
hemograma y los parámetros de función tanto renal como Antes de iniciar el tratamiento empírico antibiótico es muy
hepática de manera periódica (para la detección de citope- importante recoger las muestras que se consideren necesa-
nias, nefritis intersticial y elevación de transaminasas por el rias para alcanzar el diagnóstico etiológico de la infección
tratamiento con betalactámicos). En el caso de diarrea hay (por ejemplo hemocultivo, orina, esputo, pus de abscesos,
que tener en cuenta la posibilidad de que ésta sea conse- etc.). Si en alguna de estas muestras se aísla la bacteria que se
cuencia directa del antibiótico, pero es importante valorar considera responsable de la infección, se debe adaptar el tra-
siempre el riesgo de sobreinfección por Clostridium difficile, tamiento empírico iniciado, para restringir lo más posible el
cuya enfermedad en forma de colitis pseudomembranosa y espectro de acción del antibiótico empleado para la bacteria
megacolon tóxico presenta una morbimortalidad no des- concreta que se pretende tratar. Esta acción conlleva un no-
preciable. Finalmente, hay que tener en cuenta que los be- table ahorro económico25, diminuye la posibilidad de com-
talactámicos son una de las causas más frecuentes de fiebre plicaciones en relación con el tratamiento25 y disminuye la
medicamentosa, en este caso suele haber una disociación posibilidad de generación de cepas de bacterias resistentes.
entre el estado clínico y la fiebre que presenta el paciente En la tabla 2 se recogen los tratamientos con antibióticos
(ver la revisión Antibióticos betalactámicos I, Medicine 9.a betalactámicos habitualmente recomendados para cada tipo
edición). de bacteria. Pero en el momento de aplicar estas recomen-

Medicine 2006; 9(52): 3404-3411 3409

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)

TABLA 2 resistencias a los diferentes anti-

Tratamiento antibiótico con betalactámicos recomendado de manera general según el tipo
de microorganismo (continuación)
Bacteria responsable de la infección
Bacilos gramnegativos
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumannii
Alcaligenes spp.
Aeromonas hydrophila
Eikenella corrodens
Streptobacillus moniliformis
Enterobacterias
Escherichia coli
Infección de tracto urinario
Infecciones sistémicas
Productor de BLEA
Shigella spp
Salmonella spp.
Citrobacter spp.
Antibiótico de elección
Piperacilina
Ceftazidima, cefepime
Imipenem, Meropenem
Imipenem, meropenem
Imipenem
Penicilina G
Penicilina G
Amoxicilina-ácido clavulánico
Cefalosporinas de 1.a
y 2.a generación
Amoxicilina-ácido clavulánico
Cefalosporinas de 3.a generación Piperacilina-tazobactam, aztreonam
Carbapenemes
Ampicilina, amoxicilina
Ceftriaxona
Imipenem, meropenem
bióticos del aislamiento que se ha
realizado. De esta manera, se pue-
Antibiótico alternativo de adaptar el tratamiento antibióti-
co, con seguridad, en cada caso
Aztreonam concreto.
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