Conceptos Básicos en Farmacología - Lo Que Necesita Saber para Cada Clase de Medicamento (4a Edición) PDF

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Conceptos básicos en
Farmacología
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Conceptos básicos en
Farmacología
Lo que necesita saber para cada clase de medicamento
Cuarta edición
Janet L. Stringer, MD, PhD

Decano, Ciencia y Tecnología
Colegio de Canadá
Redwood City, California
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Milán Nueva Delhi San Juan Seúl Singapur Sídney Toronto
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o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación es de particular importancia en relación con los nuevos
o drogas usadas con poca frecuencia.
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Contenido
Prefacio xiii
1. DONDE COMENZAR 1
PARTE II
DROGAS QUE AFECTAN LA
SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
PARTE
yo
PRINCIPIOS GENERALES 6. REVISIÓN DE LA AUTONOMÍA
SISTEMA NERVIOSO 29
2. TEORÍA DEL RECEPTOR 55 ¿Por qué incluir este material? 29
Agonistas 55 Anatomía relevante 30
Eficacia y potencia 66 Síntesis, almacenamiento, liberación y
Índice terapéutico 77 Retiro de transmisores 32
Antagonistas 77 Receptores 34
Agonistas inversos 9 Reglas generales de inervación 35
3. ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN, Receptores Presinápticos 37
Y liquidación 11 7. AGONISTAS COLINERGICOS 38
Efecto de primer paso 11 Organización de clase 38
Cómo las drogas cruzan las membranas 11 Agonistas Colinérgicos Directos 39
Biodisponibilidad 13 Inhibidores de colinesterasa 40
Liquidación total del cuerpo 14
8. ANTAGONISTAS COLINERGICOS 43
4. FARMACOCINÉTICA dieciséis Organización de clase 43
Volumen de distribución dieciséis Antagonistas muscarínicos 43
Cinética de primer orden 17 Bloqueadores ganglionares 45
Cinética de orden cero 19 Bloqueadores Neuromusculares 45
Concentración en estado estacionario 20
9. AGONISTAS ADRENERGICOS 47
Tiempo necesario para alcanzar el estado estacionario 21
Organización de clase 47
Dosis de carga 22
Agonistas de acción directa 48
5. METABOLISMO DE DROGAS Y RENAL Dopamina 49
ELIMINACIÓN 24 Agentes de acción indirecta 50
Metabolismo del hígado 24 Efectos cardiovasculares de la norepinefrina,
Excreción renal 25 Epinefrina e isoproterenol 50
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X Contenido
10. ANTAGONISTAS ADRENERGICOS 52 Drogas trombolíticas 83

Organización de clase 52 Inhibidores de la fosfodiesterasa 84
Bloqueadores centrales 52 Fármacos utilizados en el tratamiento de la anemia. 84
` -Blockers 52 15. MEDICAMENTOS PARA BAJAR LOS LÍPIDOS 86
a -Blockers 54
Mezclado ` - y unos bloqueadores 55 Explicación adicional de mecanismos 87
PARTE III PARTE IV

DROGAS QUE AFECTAN LA DROGAS QUE ACTUAN EN EL CENTRO
SISTEMA CARDIOVASCULAR SISTEMA NERVIOSO
11. MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS 59
16. MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN DEMENCIA 91 91
Organización de clase 91 91
Diuréticos 60 60 Inhibidores de colinesterasa 91 91
Fármacos que interfieren con el
NMDA Blocker 92
Sistema Renina-Angiotensina 62
Enzima convertidora de angiotensina (ACE) 17. DROGAS ANXIOLÍTICAS E HIPNÓTICAS 93
Inhibidores 62 Tolerancia y dependencia 93
Bloqueadores del receptor de angiotensina II (BRA) 63 Organización de clase 94
Antagonistas selectivos del receptor de aldosterona 64 Barbitúricos 95
Inhibidor directo de la renina (DRI) 64 Benzodiacepinas 96
Bloqueadores de los canales de calcio 64 Buspirona 98
Nitratos sesenta y cinco Agonistas del receptor de benzodiacepinas 98
Otros vasodilatadores directos 66 Agonista del receptor de melatonina 98
` - y un -Blockers 66
18. MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN TRASTORNOS 100 DEL HUMOR
Clonidina 67
12. MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL CORAZÓN ISQUÉMICO Inhibidores de la recaptación específicos de serotonina (ISRS) 101
ENFERMEDAD Y CONGESTIVO La recaptación de serotonina / norepinefrina
INSUFICIENCIA CARDIACA 69 Inhibidores (IRSN) 102
Enfermedad isquémica del corazón 69 Heterociclos / TCA 102
Insuficiencia cardíaca congestiva 69 Inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) 103
Reducción de la carga de trabajo cardíaca 70 Otros antidepresivos 104
Control de fluido excesivo 70 Fármacos utilizados en el trastorno bipolar 105
Mejora de la contractilidad 71
Glucósidos cardíacos 71
19. ANTIPSICÓTICOS O NEUROLÉPTICOS 106
Simpaticomiméticos 72
Antipsicóticos Típicos (Primera Generación) 107
Inhibidores de la fosfodiesterasa 72
Antagonistas de serotonina-dopamina (segundo
Ranolazina 72
Generacion) 108
13. DROGAS ANTIARRITÍMICAS 73 Síndrome neuroléptico maligno 109
Drogas de clase I (bloqueadores de los canales de sodio)74 20. MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON 110
Medicamentos de clase II (bloqueadores β) 75 Organización de clase 110
Medicamentos de clase III (bloqueadores de los canales de potasio) 76 Terapia de reemplazo de dopamina 111
Medicamentos de clase IV (bloqueadores de los canales de calcio) 77 Terapia con agonistas de dopamina 112
Otras drogas antiarrítmicas 78 Terapia anticolinérgica 112
Fármacos que aumentan la frecuencia cardíaca 78 113
21. MEDICAMENTOS ANTIEPILÉPTICOS
14. DROGAS QUE AFECTAN LA SANGRE 79 Organización de clase 113
Organización de clase 79 Detalles importantes sobre la mayoría
Agentes antiplaquetarios 79 Drogas importantes 114
Anticoagulantes 81 Otras drogas a considerar 115
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Contenido xi
22. NARCÓTICOS (OPIATOS) 117 28. ANTAGONISTAS FOLADOS 147

Organización de clase 117 Mecanismo de acción 147
Acciones de la morfina y los otros agonistas 118 Características Seleccionadas 148
Características distintivas de algunos agonistas 119
29. QUINOLONES Y TRACTO URINARIO
Antagonistas de opioides 120
ANTISEPTICOS 149
Agonista-antagonista opioide 121
Drogas en este grupo 149
23. ANESTÉTICA GENERAL 122 Quinolonas 149
Organización de clase 122 Methenamine 150
Absorción y distribución de inhalación
30. MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN TUBERCULOSIS Y
Anestésicos 123
LEPRA 151
Eliminación de anestésicos por inhalación. 124
Potencia de anestésicos generales 124
Isoniazida 152
Gases específicos y líquidos volátiles 124
Rifampicina 152
Agentes intravenosos específicos 125
Pirazinamida 153
24. ANESTÉSICOS LOCALES 126 Etambutol 153
Organización de clase 126 Dapsona 153
Mecanismo de acción 127
31. DROGAS ANTIFUNALES 155
Características especiales sobre agentes individuales 127
Antifúngicos azólicos 156
Antifúngicos de polietileno 157
PARTE V Equinocandinas 158
AGENTES QUIMIOTERAPÉUTICOS Terbinafina 158
32. DROGAS ANTELMINTICAS 159

25. INTRODUCCIÓN A LA QUIMIOTERAPIA 131
Acercamiento a los antimicrobianos 131
Fármacos utilizados contra cestodos y
Principios Generales de Terapia 131
Trematodos 159
Definiciones 132
Drogas utilizadas contra los nematodos 160
Conceptos importantes para entender 132
Fármacos utilizados contra Filaria 160
Clasificación de antimicrobianos 134
33. DROGAS ANTIVIRALES 162
26. INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PARED CELULAR 136
Características generales 136
Medicamentos contra el VIH 163
β-lactamas 136
Fármacos utilizados en la influenza 164
Penicilinas 138
Otros antivirales 165
Cefalosporinas 139
Carbapenémicos 140 34. DROGAS ANTIPROTOZOALES 166
Monobactams (Aztreonam) 140 Organización de clase 166
Otros inhibidores de la síntesis de la pared celular 141 Metronidazol 167
Vancomicina 141 Agentes antipalúdicos 167
Bacitracina 141 Consideraciones terapéuticas 168
Fosfomicina 141 Características especiales 168
Daptomicina 141
35. DROGAS ANTICANCERAS 170
27. INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PROTEÍNA 142 Organización de clase 170
Características generales 142 Terminología y principios generales
Aminoglucósidos 142 de la terapia 171
Tetraciclinas 143 Efectos adversos 173
Macrólidos 144 Drogas citotóxicas 174
Estreptograminas y Oxazolidinonas 145 Agentes alquilantes 174
Cloranfenicol 146 Antimetabolitos 175
Clindamicina 146 Antibióticos y otros productos naturales 176
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xii Contenido
Anticuerpos 178 41. DROGAS RESPIRATORIAS 208

Otras drogas citotóxicas 178 Organización de clase 208
Agentes hormonales 179 a -Agonistas 209
Inhibidores de quinasa 180 Modificadores de leucotrienos 209
Agentes misceláneos 180 Metilxantinas 210
Antagonistas Colinérgicos 210
Cromolyn y Omalizumab 210
PARTE VI Hipertensión pulmonar 210
DROGAS QUE AFECTAN LA
42. DROGAS QUE AFECTAN EL TRACTO GI 212
SISTEMA ENDOCRINO
Fármacos que actúan en el tracto gastrointestinal superior
212
36. HORMONAS ADRENOCORTICAS 185
Medicamentos que actúan en el tracto gastrointestinal inferior
213
Glucocorticoides 187 43. ANALGÉSICOS NO NARCÓTICOS Y
Mineralocorticoides 188 DROGAS ANTIINFLAMATORIAS 216
Inhibidores de la síntesis de adrenocorticoides 188 Organización de clase 216
Antiinflamatorio no esteroideo
37. ESTEROIDES SEXUALES 189
Drogas 216
Inhibidores de la cox-2 218
Estrógenos 191
Salicilatos, incluida la aspirina 218
Antiestrógenos 191
Paracetamol 220
Progestinas 192
Otros medicamentos para la artritis 220
Antiprogestinas 192
Agentes Antigout 221
Anticonceptivos orales 192
Fármacos utilizados en el tratamiento de dolores de cabeza 222
Andrógenos 193
Antiandrógenos 194 44. INMUNOSUPRESIVOS 223
Agonistas y Antagonistas de GnRH 194 Organización de clase 223
Inhibidores de PDE5 195 Inhibidores de la calcineurina 223
Micofenolato de mofetilo y
38. DROIDAS Y MEDICAMENTOS PARATIROIDES 196
Azatioprina 224
Anticuerpos monoclonicos 224
Terapia de reemplazo de tiroides 197
Fármacos que disminuyen la tiroides 197 45. MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN OSTEOPOROSIS
225
Drogas paratiroideas 197 Organización de clase 225
Bisfosfonatos 226
39. INSULINA, GLUCAGON Y ORAL
Moduladores selectivos de receptores de estrógeno 226
Drogas hipoglucemiantes 199
Estrógenos 226
Hormona paratiroidea 227
Insulinas 200
Calcitonina 227
Agentes hipoglucemiantes orales 201
Otros agentes 227
46. TOXICOLOGÍA Y ENVENENAMIENTO 228

PARTE VII Principios de toxicología 228
Drogas misceláneas Principios generales en el tratamiento de
Envenenamiento 228
40. HISTAMINA Y ANTIHISTAMINAS 205 Antídotos específicos 229
Antagonistas de los receptores H 1 205 Índice 231
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Prefacio
Conceptos básicos en farmacología: lo que necesita Este libro está organizado para que el lector pueda
Saber para cada clase de medicamento no es una revisión convencional
lea los aspectos más destacados y decida si leer o no
libro de farmacología. Es un libro para ayudarte a organizar La descripción más detallada.
su ataque a los cientos de drogas cubiertas de drogas Una vez que comprenda el material, no necesita
clases de macología hoy. Se espera que usando este libro Pierde tu tiempo con la explicación. Este libro es
minimizará el estrés resultante de solo pensar destinado a ayudarlo a organizar su estudio y evitar
sobre todas esas drogas. Nuestra encuesta para la primera edición cualquier
de hora extra gastada en trivialidades menos importantes, así que
este libro dejó en claro que es la cantidad de drogas en debe acercarse al libro de la misma manera.
una clase particular que los estudiantes encuentran abrumadora. Esta Algunos nombres de drogas aparecen en letras mayúsculas. A pesar de que
algo así como una elección arbitraria, estos nombres de drogas parecen
El miedo hace que muchos estudiantes pierdan el enfoque en la mayoría
parte importante de la farmacología: los conceptos. ser lo más importante para saber Si tienes tiempo y
Debido a que este no es un libro de revisión, no seré energía para aprender solo tres nombres en una droga en particular
clase, aprende las que aparecen en mayúsculas.
cubriendo todos y cada uno de los medicamentos disponibles actualmente.
En cambio, intentaré proporcionar una forma de organizar y Porque se espera que los estudiantes sepan solo genéricos
condensar la cantidad de material que necesita ser nombres de medicamentos, solo se usan nombres genéricos a través de
memorizado Además, ciertos conceptos y defini fuera de este texto. Los nombres comerciales se dan en el índice.
Las explicaciones serán explicadas. En el camino necesitaremos La información en los cuadros es clave. Si sabes el
revisar algo de bioquímica y fisiología, reforzar- información en el cuadro, pase al siguiente. Si no
ing conceptos previamente aprendidos. Conozca la información, lea el texto que le sigue.
xiii
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CAPÍTULO 8 Talasemia 1
1
CAPÍTULO
Donde empezar
No puede aprender todo sobre cada medicamento disponible. Aunque muchos

los estudiantes de farmacología pueden memorizar una increíble cantidad de útiles y
información inútil, hay un límite a lo que incluso los mejores estudiantes pueden aprender. Ahí-
Por lo tanto, debe tratar de organizar el material de una manera que minimice la cantidad de
información que tienes que memorizar. Necesitas sacar el máximo provecho de tu dinero,
o la mayoría de los hechos aprendidos por cada hora de tiempo invertido. Por lo general, esto significa agrupar
drogas y hacer asociaciones.
El mejor enfoque es aprender drogas por clase.
Se introducirán nuevos medicamentos durante su vida e incluso durante su

capacitación, por lo que es necesario desarrollar un marco flexible para la información sobre drogas.
Muchos estudiantes intentan memorizar todo sobre una droga y terminan recordando
bering los hechos más triviales y olvidando los más importantes. De un estu-
La perspectiva de la abolladura a menudo es muy difícil saber qué es una prioridad y qué
se puede omitir Los libros de texto generalmente no son útiles para guiar a los estudiantes a
estas decisiones por la forma en que están organizadas. Dan información general
ción sobre la fisiopatología o la clase de drogas, seguida de detalles sobre cada
agente individual en la clase. Esta es una manera eficiente de ser minucioso, y es muy
útil cuando necesita regresar y buscar detalles sobre un medicamento. No es, como-
siempre útil para el estudiante principiante que debe comenzar desde cero para aprender
información.
Para ayudarlo a decidir cuál es la información más importante, he desarrollado
Un clasificador de trivia.
Trivia Sorter: Genérico

1. El mecanismo de acción para la clase de droga.
2. Propiedades o efectos que son comunes a todas las drogas en la clase.
3. ¿Es (son) el (los) medicamento (s) el fármaco de elección para algún trastorno o síntoma?
4. Reconocimiento de nombre: ¿qué drogas hay en esta clase?
5. Características únicas sobre drogas individuales en la clase.
6. ¿Hay algún efecto secundario (raro o no) que pueda ser fatal?
7. Interacciones farmacológicas.
8. Efectos secundarios raros o acciones que son comunes a todas las drogas en la clase.
( Continuación )
1
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Página 15
2 CAPÍTULO 1 Dónde comenzar
Trivia Sorter: Generic ( Continuación )
9. Efectos secundarios o acciones raras para medicamentos individuales en la clase.
10. Porcentaje de fármaco que se metaboliza versus excreción renal.
11. La vida media de cada droga en la clase.
12. Teratogenicidad de cada fármaco en la clase.
13. Estructura de cada medicamento en la clase.
Este clasificador genérico de trivia no funcionará para todas las clases de drogas. Por lo tanto, para cada
clase indicaré la forma en que he organizado el ataque a las drogas en ese grupo.
Por ejemplo, el mecanismo de acción de los fármacos antiepilépticos no está claro, por lo que
tendrá que omitir el paso 1 e ir al paso 2. Los agentes antiarrítmicos son clasicos
clasificado y agrupado de acuerdo con su mecanismo de acción, por lo que debería ser el
artículo número 1 que aprende.
Puedes determinar tu propio nivel de trivia. Sugeriría al menos a través de
número 6. Si tiene el tiempo y las ganas de aprender más detalles, necesitará
para consultar tu libro de texto favorito.
Debido a que el medicamento de elección es a menudo muy importante para saber, estos medicamentos son
incluido en los cuadros que aparecen en todo el libro. Sin embargo, estos están sujetos
cambiar, por lo que debe confirmar que el medicamento sigue siendo el medicamento de elección durante
clase o de tu libro de texto. Es importante conocer los efectos secundarios fatales, incluso si son poco frecuentes.
para la seguridad de sus pacientes. Trataré de señalar algunos, pero otros pueden aparecer en
clase o en tu libro de texto. Si es así, tome nota para aprenderlos.
El reconocimiento de nombre es un asunto ligeramente diferente. Desde mi propia experiencia como
así como la de muchos estudiantes de medicina, preguntas de examen sobre desconocidos
Las drogas generalmente se omiten o se responden incorrectamente. Sin embargo, si la clase de drogas es
identificado, la pregunta se vuelve simple. Recomiendo a los estudiantes que están teniendo
problemas con el reconocimiento del nombre del medicamento para hacer tarjetas (o listas) con solo el
nombre de la droga en un lado y la clase de drogas en el otro lado. Sáltate las fáciles.
Examínese durante el desayuno o durante los descansos entre clases. A medida que aprendes
las drogas los quitan de su lista o quitan la tarjeta de la pila. De vez en cuando poner
estos nombres vuelven y revisan todos juntos. Si solo recibes algunas preguntas más
justo en un examen o en las tablas, o tener que buscar un medicamento menos después
rondas, los pocos minutos que lleva esto habrán valido la pena.
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PARTE I Principios generales
CAPÍTULO 2: Teoría del receptor 05
CAPÍTULO 3: Absorción, distribución y despacho 11

CAPÍTULO 4: Farmacocinética dieciséis
CAPÍTULO 5: Metabolismo del fármaco y eliminación renal 24
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2
CAPÍTULO
Teoría del receptor
Agonistas
Eficacia y potencia
Índice terapéutico
Antagonistas
Agonistas inversos
Agonistas
Un receptor de medicamentos es una macromolécula diana especializada que se une a un medicamento y
Combate su acción farmacológica. Estos receptores pueden ser enzimas, ácidos nucleicos,
o proteínas especializadas unidas a la membrana. La formación del receptor de drogas.
complejo conduce a una respuesta biológica. La magnitud de la respuesta es proporcional
tional al número de complejos de receptor de drogas. Una forma común de presentar el
La relación entre la concentración del fármaco y la respuesta biológica es con
una curva de respuesta de concentración (o dosis) (figura 2-1). En muchos libros de texto, usted
verá tanto las curvas de dosis-respuesta como las curvas de concentración-respuesta. Porque
El efecto biológico está más estrechamente relacionado con la concentración plasmática que con el
dosis, mostraré curvas de concentración-respuesta en este capítulo.
Un agonista es un compuesto que se une a un receptor y produce la respuesta biológica.
100
80
60 60
40
% De
20 efecto máximo
00
0.1 1.0 10,0
Concentración de drogas
FIGURA 2 1 En una curva de concentración-respuesta, se traza la concentración del fármaco
contra el porcentaje de efecto máximo. Observe que la concentración del fármaco se representa en una escala logarítmica. En
En este gráfico, el medicamento es un agonista completo: el efecto alcanza el 100% del máximo posible.
55
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66 PARTE I Principios generales
Un agonista puede ser un fármaco o el ligando endógeno para el receptor. Increas-

Las concentraciones del agonista aumentarán la respuesta biológica hasta que haya
no hay más receptores para que el agonista se una o una respuesta máxima ha sido
alcanzado.
Un agonista parcial produce la respuesta biológica pero no puede producir el 100% de la

respuesta biológica incluso a dosis muy altas.
Agonistas parciales en comparación con agonistas "completos" (figura 2-2).
100 UNA Agonista completo 100 si Agonista completo
80 80
60 60 60 60
40 40
20efecto máximo 20 efecto máximo

% De Agonista parcial
% De
00 00
0.1 1.0 10,0 0.1 1.0 10,0
Concentración de drogas Concentración de drogas
FIGURA 2 2 En A, se presenta la curva de concentración-respuesta para un agonista completo. La droga
Puede producir un efecto máximo. En B, la curva de concentración-respuesta para un agonista parcial también es
mostrado. En este caso, el agonista parcial puede producir solo el 60% de la respuesta máxima.
EFICACIA Y POTENCIA
Eficacia y potencia son términos que los estudiantes a veces confunden. Estos términos son
utilizado para comparaciones entre drogas.
La eficacia es la respuesta máxima que puede producir un medicamento. La potencia es una medida de la dosis.
eso se requiere para producir una respuesta.
Por ejemplo, un medicamento (medicamento A) produce la erradicación completa de prema-

Las contracciones ventriculares (PVC) en una dosis de 10 mg. Una segunda droga (droga B)
produce la erradicación completa de PVC a una dosis de 20 mg. Por lo tanto, ambas drogas
tienen la misma eficacia (erradicación completa de PVC), pero el fármaco A es más potente
que la droga B. Se necesita menos droga A para producir el mismo efecto. Una tercera droga (droga
C) puede reducir los PVC en solo un 60%, y se necesita una dosis de 50 mg para lograrlo
efecto. Por lo tanto, el medicamento C tiene menos eficacia y menos potencia en la reducción de PVC
en comparación con el medicamento A y el medicamento B.
La potencia y la eficacia generalmente se muestran gráficamente (figura 2-3).
La potencia a menudo se expresa como la dosis de un medicamento requerida para alcanzar el 50% de la deseada
efecto terapéutico. Esta es la DE 50 (dosis efectiva).
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CAPÍTULO 2 Teoría del receptor 77
100 UNA
si
80
60 60
C
40
20
% De efecto máximo
00
0.1 1.0 10,0
FIGURA 2 3 Se presentan curvas de concentración-respuesta para los fármacos A, B y C. Drogas A y B
tienen la misma eficacia, pero el fármaco A es más potente que el fármaco B. El fármaco C es menos eficaz y menos potente
que el medicamento A o el medicamento B.
ÍNDICE TERAPÉUTICO
El índice terapéutico es una medida de la seguridad de los medicamentos. Un medicamento con un índice terapéutico más alto es
más seguro que uno con un índice terapéutico más bajo.
Esa afirmación es cierta sin importar el libro de texto que consultes. Sin embargo, la defini-
La proporción del índice terapéutico puede variar según el libro. Generalmente,
LD 50
Índice ic terapéutico =
ED 50
La dosis letal (LD 50 ) es la dosis que mata al 50% de los animales que la reciben.
A veces, el TD 50 se usa en lugar del LD 50 . El TD 50 es la dosis que es tóxica.
en el 50% de los animales que lo reciben. La muerte es la máxima toxicidad.
El índice terapéutico a veces se confunde con la ventana terapéutica.
La ventana terapéutica es el rango de concentraciones plasmáticas de un medicamento que
provocar la respuesta deseada en una población de pacientes.
ANTAGONISTAS
Los antagonistas bloquean o revierten el efecto de los agonistas. No tienen efecto propio.
La unión de un antagonista a un receptor no produce un efecto biológico. los

el antagonista puede bloquear el efecto de un agonista o puede revertir el efecto de un ago-
nist. Un ejemplo de antagonista es la naloxona, un antagonista opioide (ver Capítulo
22) La naloxona no tiene efecto propio, pero revertirá completamente los efectos de cualquier
agonista opioide que ha sido administrado. A veces el antagonista revierte o
nger_CH02_p003-010.indd 7 2/8/11 4:39:37 PM
Página 21
bloquea el efecto de compuestos producidos endógenamente, como la epinefrina o

noradrenalina Este es el mecanismo de acción de los bloqueadores β.
Los antagonistas competitivos hacen que el agonista se vea menos potente al cambiar la dosis
curva de respuesta a la derecha.
Debido a que los antagonistas teóricamente no tienen efecto propio, necesitamos

considere su efecto sobre el agonista. En el gráfico de la figura 2-4, determinamos el
efecto biológico producido por una serie de concentraciones de agonista. Luego repetimos
el mismo experimento en presencia de una concentración fija de un antagonista.
Esto desplaza la curva hacia la derecha, haciendo que el agonista se vea menos potente.
100
Agonista Agonista +
80
solo competitivo
60 60 antagonista
40
20
% De efecto máximo
00
0.1 1.0 10,0
FIGURA 2 4 En este gráfico se presenta la curva de concentración-respuesta para un agonista solo.
Cuando el efecto del agonista se prueba en presencia de una concentración fija de un competidor
antagonista, el agonista parece menos potente. Se logra el mismo efecto máximo, pero requiere
dosis más altas para hacerlo.
Esto es fácil de recordar y comprender. Estos antagonistas son competitivos;

es decir, compiten por el mismo sitio en el receptor que desea el agonista. Si
el agonista gana, se produce una respuesta. Si el antagonista gana, no hay respuesta
producido. A medida que aumentamos la concentración de agonista, aumentamos las probabilidades de que
Una molécula agonista ganará la mancha del receptor y producirá un efecto. En lo alto
suficiente concentración de agonista, el pobre antagonista no tiene oportunidad de
receptor; es simplemente superado en número.
Un antagonista no competitivo reduce la respuesta máxima que puede producir un agonista.
Repitamos el experimento anterior. Primero determinamos el efecto biológico

producido por concentraciones crecientes de un agonista. Repetimos estas medidas
se presenta en presencia de una concentración fija de un antagonista no competitivo
(Figura 2-5). Las concentraciones crecientes del agonista no pueden superar este bloqueo.
ade. Por lo tanto, aparece la respuesta biológica máxima producida por el agonista
haber disminuido debido a nuestra adición del antagonista no competitivo.
Página 22
CAPÍTULO 2 Teoría del receptor 9
100
80 Agonista
solo
60 60
40 Agonista +
no competitivo
% 20
De efecto máximo antagonista
00
0.1 1.0 10,0
FIGURA 2 5 Se presenta la curva de concentración-respuesta para el mismo agonista solo. Luego
la actividad del agonista se prueba en presencia de una concentración fija de no competitiva
antagonista. En este caso, la respuesta máxima se reduce.
Hay una serie de mecanismos moleculares por los cuales el antagonista no competitivo
Los nistas pueden reducir el efecto máximo. Pueden unirse irreversiblemente al receptor para que
el agonista no puede competir, pueden unirse a un sitio diferente del agonista
y prevenir la unión agonista o prevenir el efecto agonista. Algunos libros usarán
terminología diferente, como no competitiva, para los diferentes mecanismos.
AGONISTAS INVERSOS
Los agonistas inversos tienen efectos opuestos a los de los agonistas completos. Ellos no son los mismos
como antagonistas, que bloquean los efectos tanto de los agonistas como de los agonistas inversos.
El término agonista inverso ha existido durante varios años. Originalmente, era

se usa para describir la acción de algunos medicamentos sobre la conductancia a través de la activación de ligando
canales de iones. La mayoría de los canales iónicos tienen una tasa basal de apertura y cierre. Agonistas
aumentará la cantidad relativa de tiempo que el canal está en estado abierto en comparación
a la tasa basal. Los agonistas inversos disminuirán la cantidad de tiempo que el canal está
abierto en comparación con la tasa basal. En el complejo de canales del receptor GABA A , hace-
Los nistas aumentan la cantidad de cloruro que se mueve hacia la neurona e hiper-
polarizarlo En general, esto conduce a la sedación. Un agonista inverso disminuirá el
cantidad de cloruro que se mueve hacia la neurona, lo que resultará en una despolarización
ción en comparación con el estado de reposo. En general, esto conduce a un aumento en la excitabilidad
y puede causar convulsiones.
Ahora sabemos que varios receptores acoplados a proteínas G tienen actividad basal.
ity. La teoría actual afirma que los receptores acoplados a la proteína G están en equilibrio
entre un estado activo e inactivo. Los agonistas inversos se unen al receptor y vuelcan el
equilibrio hacia el estado inactivo, mientras que los agonistas se unen al receptor y vuelcan el
equilibrio hacia el estado activo. Para que haya agonista inverso en un sistema receptor
Por lo tanto, debe haber actividad en el estado basal de reposo en ausencia de cualquier ligando.
Mientras que el resultado fisiológico neto de dar un agonista inverso y un antagonista
nist puede ser el mismo, el mecanismo molecular no lo es. Los antagonistas se unen a la
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Página 23
receptor, pero no tienen efecto sobre el estado basal. Sin embargo, bloquean el
efectos tanto de los agonistas como de los agonistas inversos (figura 2-6).
100
75
Plaza bursátil norteamericana

50
% GTP
25
00
Basal Agonista Inverso Antagonista Agonista + Inverso
agonista antagonista agonista +
antagonista
FIGURA 2 6 Este gráfico ilustra el concepto de un agonista inverso. La actividad basal de GTPasa es
en comparación con la actividad en presencia de un agonista y un agonista inverso. Un antagonista tiene
sin efecto sobre la actividad de GTPasa y bloquea completamente los efectos tanto del agonista como del inverso
agonista
Página 24
CAPÍTULO
Absorción, Distribución,
y liquidación
Efecto de primer paso
Cómo las drogas cruzan las membranas
Biodisponibilidad
Liquidación total del cuerpo
3
EFECTO DEL PRIMER PASO
El hígado es una máquina metabólica y, a menudo, inactiva los fármacos en su camino desde el tubo digestivo.
tracto al cuerpo. Esto se llama efecto de primer paso.
Los medicamentos administrados por vía oral se absorben del tracto gastrointestinal (GI). los
la sangre del tracto gastrointestinal luego viaja a través del hígado, la gran planta química en
el cuerpo. Muchas drogas que sufren metabolismo hepático serán ampliamente metabo-
durante este pasaje del tracto gastrointestinal al cuerpo. Este efecto del hígado metabo-
el lismo se llama efecto de primer paso.
CÓMO MEDICAMENTOS CRUZAN LAS MEMBRANAS

Existen varias vías útiles de administración de medicamentos, pero casi todas requieren que
La droga atraviesa una membrana biológica para alcanzar su sitio de acción.
Las drogas atraviesan las membranas por difusión pasiva o transporte activo.
Esta afirmación está algo simplificada, pero proporciona un punto de partida útil.
La difusión pasiva requiere un gradiente de concentración a través de la membrana. Vasto
La mayoría de los medicamentos obtienen acceso a su sitio de acción mediante este método. Agua soluble
Las drogas pueden penetrar la membrana celular a través de canales acuosos. Más com
Las drogas solubles en lípidos solo se mueven a través de la membrana.
Una droga tiende a pasar a través de las membranas si no está cargada.
Las drogas no cargadas son más solubles en lípidos que las drogas cargadas. Adicionalmente,
Muchas drogas son ácidos débiles o bases débiles.
11
nger_CH03_p011-015.indd 11 2/8/11 2:33:28 PM
Página 25
Para un ácido débil, cuando el pH es menor que el pK, la forma protonada (no ionizada)
predomina. Cuando el pH es mayor que el pK, la forma no protonada (ionizada)
predomina.
HA ← → H + + A -
Los ácidos débiles son donantes de iones de hidrógeno; están felices de renunciar a un hidrógeno
ion y se cargan. Si tiene problemas para recordar si se vuelven
cargado o no cargado después de donar su ion de hidrógeno, piense en un ácido fuerte,
como el HCl Como sabes, cuando pones HCl en agua, inmediatamente se convierte en
H + y Cl - . Use este ejemplo para recordar que los ácidos débiles donan un ion de hidrógeno
y ser acusado.
¿Recuerdas el pK? Esa es la constante de equilibrio (por supuesto, p significa
hemos tomado el logaritmo negativo de la constante de equilibrio). Cuando el pH es igual
para el pK, la ecuación anterior está equilibrada. Hay cantidades iguales de débiles
ácido en las formas ionizadas y no ionizadas. Si disminuimos el pH agregando más
H + , impulsaremos el equilibrio del ácido débil más a la izquierda, que es el
forma no ionizada (sin carga).
Si eliminamos H + , haciendo que el pH sea más alto, impulsaremos el equilibrio
hacia la derecha Esto aumenta la concentración de la forma ionizada de los débiles.
ácido (figura 3-1).
100
DECIR AH
80
60 60
40
% No20ionizado -
UNA
00
pH pH
pK = pH
FIGURA 3 1 La relación entre el pH y el grado de ionización de un débil
Se presenta el ácido. Cuando el pH es más alto que el pK para el ácido, la forma cargada del ácido
predomina.
Para una base débil, cuando el pH es menor que el pK, la forma ionizada (protonada)
predomina. Cuando el pH es mayor que el pK, la forma no protonada (no ionizada)
predomina.
Las bases débiles son lo opuesto a los ácidos débiles. Una base débil es un ion de hidrógeno.
aceptador. Si un ion de hidrógeno suelto busca unirse a él, la base puede aceptarlo. Si acepta
el ion de hidrógeno, luego se carga.
B + H + ← → BH +
Page 26
CAPÍTULO 3 Absorción, distribución y despacho 13
Agregar H + para bajar el pH conducirá el equilibrio hacia la derecha hacia el

forma protonada (cargada). Eliminar H + para elevar el pH impulsará el equilibrio
a la izquierda hacia la forma no cargada (no protonada) de la base (figura 3-2).
100
DECIR AH si
80
60 60
40
% No20ionizado +
BH -
UNA
00
pH pH
pK = pH
FIGURA 3 2 En este gráfico, los efectos del pH sobre el grado de ionización de un ácido débil y
Se presenta una base débil.
En el estómago (pH 2.0), los ácidos débiles no se cargan y serán absorbidos por la sangre.
corriente, mientras que las bases débiles se cargan y permanecerán en el tracto gastrointestinal.
Para evaluar su comprensión de esto, pruebe estas preguntas. Las respuestas aparecen en
al final de la página. ∗
1. En el intestino (pH 8.0), que se absorberá mejor, un ácido débil (pK 6.8)
o una base débil (pK 7.1)?
2. Si alcalinizamos la orina a un pH de 7.8, habrá un porcentaje menor o mayor de un
Ácido débil (pK 7.1) ser ionizado, en comparación con cuando el pH de la orina fue de 7.2?
Biodisponibilidad
La biodisponibilidad es la cantidad de fármaco que se absorbe después de la administración por la ruta X

en comparación con la cantidad de fármaco que se absorbe después de la administración intravenosa (IV)
ción X es cualquier vía de administración de medicamentos que no sea IV.
Ejemplo: suponga que está probando un compuesto en ensayos clínicos. Tienes diez
Tativamente llamó a este compuesto "Newdrug". Newdrug se administra por vía oral y
Los niveles plasmáticos determinan que solo el 75% de la dosis oral alcanza la circulación.
∗ Respuestas: (1) una base débil; (2) más alto, porque más ácido débil se ionizará cuanto más
El pH excede el pK.
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Página 27
En comparación con la administración intravenosa (IV) donde alcanza el 100% de la dosis

En la circulación, la biodisponibilidad de Newdrug es de 0,75 o 75%. En el caso de hipo-
Newdrug teórico, descubres que parte del fármaco es inactivado por el ácido
en el estomago. Rediseña la píldora con un recubrimiento que es estable en ácido pero que disuelve
resuelve en el pH más básico del intestino delgado. La biodisponibilidad de la droga.
aumenta al 95%. Newdrug se convierte en un producto más vendido (Figura 3–3).
AUC oral
Bioav ailab ility =
AUC IV
IV
8.0 administración
6.0
Oral
4.0 4.0
administración
2,0
Concentración plasmática 10.0
00
1 55 10
Hora
FIGURA 3 3 La concentración plasmática trazada contra el tiempo y el área bajo la curva
(AUC) es una indicación de biodisponibilidad. En este gráfico, un medicamento administrado por vía oral se compara con
La misma droga administrada por vía intravenosa.
Liquidación total del cuerpo
Liquidación es un término que indica la velocidad a la que un medicamento se elimina del cuerpo. Es
definido como el volumen de plasma del cual se elimina todo el fármaco en un momento dado. Así,
las unidades para el despacho se dan en volumen por unidad de tiempo.
La autorización es un término extraño, principalmente debido a las unidades utilizadas para informarlo. No lo es
intuitivo. Pruebe el siguiente ejercicio como una forma de recordar las unidades.
Supongamos que tenemos un acuario de 10 litros que contiene 10,000 mg de polvo. La estafa-
la concentración es de 1 mg / ml. El espacio libre es de 1 L / h. En otras palabras, el filtro del acuario y
bombee 1 litro de agua en una hora. Al final de la primera hora, 1000 mg de crud
se ha eliminado del acuario (1000 ml de 1 mg / ml). El acuario asi
tiene 9000 mg de lechada restante, para una concentración de 0.9 mg / mL. Al final de
la segunda hora, se han eliminado 900 mg de polvo (1000 ml de 0.9 mg / ml). los
El acuario ahora tiene 8100 mg de polvo restante, para una concentración de 0.81 mg / mL.
Este proceso continúa para siempre. Tenga en cuenta que el momento de limpiar este acuario particular
No son 10 horas. Tomaría 10 horas (10 L a 1 L / h) si el agua limpia fuera
bombeado a otro contenedor. Sin embargo, en el caso de la limpieza en el acuario,
el agua limpia se devuelve al tanque y diluye el polvo restante (figura 3–4).
El mismo principio es válido para la eliminación de una droga del cuerpo humano.
Página 28
CAPÍTULO 3 Absorción, distribución y despacho 15
Velocidad del filtro de la bomba = espacio libre

FIGURA 3 4 El espacio libre es muy parecido a una bomba de acuario. La bomba limpia una cantidad fija.
de agua en el acuario en un período de tiempo establecido (el aclaramiento). El agua limpia vuelve a la
acuario, diluyendo el agua restante.
Una definición más oficial es la siguiente ecuación:
Eliminación rápida de dru g (mg / min)

Cl earance =
Concentración plasmática de dru g (mg / min)
Tenga en cuenta que esta ecuación le da unidades de mililitros por minuto (ml / min)
o volumen por unidad de tiempo.
El aclaramiento corporal total es la suma de los despejes de los diversos órganos involucrados en
metabolismo y eliminación de fármacos.
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Página 29
dieciséis SECCIÓN II Talasemia y anemias adquiridas
4
CAPÍTULO
farmacocinética
Volumen de distribución
Cinética de primer orden
Cinética de orden cero
Concentración en estado estacionario
Tiempo necesario para alcanzar el estado estacionario
Dosis de carga
La farmacocinética es la descripción matemática de la tasa y el alcance de la absorción,

distribución y eliminación de drogas en el cuerpo.
VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓN
El volumen de distribución ( V D ) es un cálculo del volumen aparente en el que un
La droga se disuelve. Se supone que un medicamento se distribuye uniformemente y que el metabolismo
o la eliminación no ha tenido lugar. En realidad, no corresponde a ningún real
volumen:
Dosis (mg)
Volumen de ion distributivoV () V= D
Concentración plasmática (mg / ml)
Esta ecuación es muy fácil de recordar. Supongamos que tomas 1000 mg de azúcar
y disolverlo en un vaso de agua. Después de que se haya disuelto, toma una muestra de
agua (digamos, 10 ml) y determine la concentración de azúcar en esa muestra
(por ejemplo, 1 mg / ml). A partir de este hallazgo, puede calcular el volumen de agua.
en el que se disolvió el azúcar, como sigue:
1 mg / ml = 1000 mg / volumen de agua
así,
1000 mg
Volumen = = 1000 ml
1 mg / ml
En este caso, el volumen era de 1000 ml o 1 L. Si mantiene las unidades rectas, el

la ecuación no necesita ser memorizada.
dieciséis
Página 30
CAPÍTULO 4 Farmacocinética 17
Prueba otro. Supongamos que se administran 500 mg de "Newdrug" a un medicamento

estudiante cal. La concentración plasmática es de 0.01 mg / mL. ¿Cuál es el volumen de
¿distribución?*
El volumen de distribución es bastante grande. Su estudiante de medicina seleccionado es
No, sin embargo, un enorme globo de agua. La única explicación es que el medicamento está escondido.
ing en algún lugar del cuerpo donde no se registra mediante la medición de plasma
concentración. El medicamento podría ser soluble en lípidos y almacenarse en grasa, o podría ser
unido a las proteínas plasmáticas. Como muestra este ejemplo, el volumen de distribución es un
volumen hipotético y no un volumen real.
El volumen de distribución da un recuento aproximado de dónde entra un medicamento.
el cuerpo, especialmente si tiene una idea de los diversos compartimentos de fluidos corporales y
sus tamaños (figura 4-1). Además, se puede usar para calcular la dosis de un medicamento
necesario para lograr una concentración plasmática deseada.
Cuerpo completo
(42 L)
Intracelular Extracelular
(28 L) (14 L)
Intersticial Plasma
(10 l) (4 l)
FIGURA 4 1 Los diversos compartimentos de fluidos corporales para un hombre estándar de 70 kg se ilustran en
Esta figura .
CINETICA DE PRIMERA ORDEN

El orden de una reacción se refiere a la forma en que la concentración del fármaco o
El reactivo influye en la velocidad de una reacción química. Para la mayoría de las drogas, solo necesitamos
considere primer orden y orden cero.
La mayoría de las drogas desaparecen del plasma por procesos que dependen de la concentración,
lo que da como resultado una cinética de primer orden. Con eliminación de primer orden, un porcentaje constante
de la droga se pierde por unidad de tiempo. Se puede describir una constante de tasa de eliminación.
La constante de velocidad de eliminación es k e (las unidades son 1 / hora). En el diagrama de registro
(Figura 4–2), la curva es lineal y la pendiente de la línea es igual a k e /2.303. los
factor 2.303 convierte de registro natural a base 10 unidades de registro.
La vida media (t 1/2 ) es el período de tiempo requerido para la concentración de un medicamento para
disminuir a la mitad.
∗ Respuesta: 50,000 mL o 50 L.
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Page 31
18 años PARTE I Principios generales
100,0
100
80
10,0
60 60
40
1.0
20
Concentración de drogas (% max)

00 Registrar
0.1 la concentración del fármaco (% máx.)
00 2 44 66 8 10 00 2 44 66 8 10
Hora Hora
FIGURA 4 2 Ambos gráficos presentan la eliminación de un fármaco que sigue una cinética de primer orden. En
a la izquierda, el eje y es una escala lineal, mientras que a la derecha, el eje y es una escala logarítmica. Darse cuenta de
Las reacciones de primer orden son lineales cuando se grafican en la escala logarítmica.
La vida media, o t 1/2 , se muestra gráficamente en la figura 4–3.
La vida media es constante y relacionada con k e para medicamentos que tienen una cinética de primer orden.
t 1/2 = 0.693 / k e
100
80 t 1/2
=1
60 60
40
20
Concentración de drogas (% max)
00
00 1 2 3 44 55 66 77
Tiempo (horas)
FIGURA 4 3 La determinación de la vida media (t 1/2 ) de un fármaco con cinética de primer orden es
ilustrado. La concentración del fármaco se representa gráficamente contra el tiempo. El tiempo que tarda el
la concentración para disminuir en un 50% se indica en dos lugares en la curva. El t es igual para ambos
1/2
determinaciones
Tasa de eliminación de primer orden

= velocidad constante × concentración plasmática × volumen de distribución
= k (1 / min) × C p (mg / ml) × V D (ml)
= mg / min
La eliminación de un medicamento es diferente de la tasa de eliminación.
¿Recuerdas la autorización? Como se explicó en el Capítulo 3, es el volumen de líquido

limpiado de una droga por unidad de tiempo. En contraste, la tasa de eliminación es la tasa de
Página 32
eliminación de la droga en peso por unidad de tiempo. Para medicamentos con cinética de primer orden, claro-
El ritmo y la tasa de eliminación están relacionados, como se muestra en la siguiente ecuación:
Razón de eliminación de dru g (mg / min)

Cl earance =
Concentración plasmática de dru g (mg / ml)
Para los medicamentos con una cinética de primer orden, la V D , t 1/2 , k e y el aclaramiento están todos interrelacionados.
CINETICSORDER KINETICS
Las drogas que saturan las rutas de eliminación desaparecen del plasma en una no concentración.
de manera dependiente, que es la cinética de orden cero.
El metabolismo en el hígado, que involucra enzimas específicas, es uno de los más

Factores importantes que contribuyen a que un fármaco tenga una cinética de orden cero. Lo mas
Ejemplos comunes de medicamentos que tienen una cinética de orden cero son aspirina, fenitoína y
etanol. Muchas drogas mostrarán una cinética de orden cero a concentraciones altas o tóxicas.
Para medicamentos con cinética de orden cero, se pierde una cantidad constante de medicamento por unidad de tiempo. los
la vida media no es constante para las reacciones de orden cero, sino que depende de la concentración.
Cuanto mayor es la concentración, más larga es la t 1/2 . Esto se ilustra en la figura 4–4.
Debido a que la t 1/2 cambia a medida que disminuye la concentración del fármaco, la t 1/2 de orden cero tiene
poca importancia práctica
100 100
80
60 60
40
20
00
Concentración de drogas (% max) Registrar
10 la concentración del fármaco (% máx.)
00 2 44 66 8 10 00 2 44 66 8 10
Hora Hora
FIGURA 4 4 Aquí se ilustra un fármaco que muestra una cinética de eliminación de orden cero. A la izquierda, el
la concentración del fármaco se representa en una escala lineal y a la derecha, en una escala logarítmica. Darse cuenta de
Las drogas con cinética de orden cero muestran una línea recta en la escala lineal. Intenta calcular la vida media de
esta droga en al menos dos lugares diferentes. ¿Obtiene el mismo valor?
La cinética de orden cero también se conoce como cinética no lineal o dependiente de la dosis.
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Page 33
Verá los términos de orden cero, no lineales y dependientes de la dosis utilizados entre
cambiablemente en la literatura médica. El término dependiente de la dosis se refiere a medicamentos que
son de primer orden a dosis más bajas y cambian a orden cero a dosis más altas (a menudo en
El rango terapéutico). Por lo tanto, la cinética de estos medicamentos depende de la dosis.
No lineal se refiere al hecho de que los medicamentos con cinética de orden cero no muestran un límite
relación del oído entre la dosis del fármaco y la concentración plasmática.
CONCENTRACIÓN DEL ESTADO ESTABLE
Con dosis múltiples, o una infusión continua, se acumulará un medicamento hasta la cantidad
administrado por unidad de tiempo es igual a la cantidad eliminada por unidad de tiempo. El plasma
La concentración en este punto se denomina concentración en estado estacionario ( C ss ).
Raramente se administran medicamentos en una sola dosis. Normalmente se administran dosis repetidas
y, a veces, los medicamentos se administran como una infusión intravenosa (IV) continua. Cuando una
El fármaco se administra como una infusión continua, aumentará la concentración en la sangre.
hasta que la velocidad de eliminación sea igual a la velocidad de infusión. En este punto la cantidad
entrar por unidad de tiempo es igual a la cantidad que sale. La concentración plasmática
en este punto se llama concentración en estado estacionario, o C ss (figura 4-5).
Concentración en estado estacionario ( ss

C)
Concentración de plasma
Hora
FIGURA 4 5 Se inició una infusión intravenosa continua de un fármaco en el punto inicial de la
grafico. La concentración del fármaco en el plasma se siguió con el tiempo. Cuando la cantidad
entregado en una unidad de tiempo es igual a la cantidad eliminada en la misma unidad de tiempo, el plasma
Se dice que la concentración ha alcanzado el estado estacionario.
Consideremos un paciente que no tiene drogas en su sistema. Comienza una infusión intravenosa
Sion a 100 mg / kg. Al principio, el nivel plasmático será bajo y la velocidad de infusión
Ser mayor que la tasa de eliminación. El nivel plasmático aumentará relativamente rápido.
Recuerde que la tasa de eliminación es proporcional a la concentración plasmática de
la droga, así como la concentración aumenta, también lo hace la tasa de eliminación. Como el elimi-
La velocidad de aumento aumenta con el aumento de la concentración plasmática, la velocidad de aumento
en el nivel plasmático se ralentizará. En estado estacionario, la velocidad de infusión y la eliminación
Las tasas son iguales.
Para una infusión intravenosa,
Infusión r (mg / min) = mg / ml

C ss =
Liquidación (ml / min)
34
Observe la relación directa entre C ss y la velocidad de infusión (suponiendo

el despacho es constante). Si duplicamos la velocidad de infusión, la C ss se duplica.
También hay una concentración en estado estacionario para dosis repetidas. Algún texto-
los libros llaman a esto una concentración promedio ( C av ). Con múltiples horarios de dosificación, nosotros
normalmente se supone que las dosis tempranas del medicamento no afectan la farmacocinética de
dosis posteriores En general, también damos dosis iguales a intervalos de tiempo iguales.
La dosificación repetida se asocia con concentraciones plasmáticas máximas y mínimas.
Con dosis repetidas, la concentración fluctúa alrededor de una media (constante-

valor de estado) con valores máximos y mínimos. Aquí, el estado estacionario se logra cuando el
dosis administrada y la cantidad eliminada en un intervalo de dosificación dado es la
igual (figura 4–6). El objetivo es que la concentración permanezca dentro de la terapia.
ventana peutica, donde es efectiva, pero no tóxica. A veces este no es el caso
con un horario de dosificación elegido. O el pico alcanza el rango tóxico, en
en cuyo caso el paciente experimenta efectos secundarios, o el canal cae demasiado bajo y
La droga ya no es efectiva. Ambos problemas pueden resolverse ajustando
La dosis y el horario de dosificación.
C ss
Pico
Canal
Dosis Dosis
Concentración de plasma
Hora
FIGURA 4 6 Este gráfico muestra el cambio en la concentración con dosis repetidas. Pico y
se indican los niveles mínimos, así como la concentración en estado estacionario (o concentración promedio).
TIEMPO NECESARIO PARA ALCANZAR EL ESTADO ESTABLE

Hasta ahora nos hemos centrado en la concentración en estado estacionario. Ahora consideremos el
tiempo que lleva alcanzar esta concentración en estado estacionario.
El tiempo necesario para alcanzar el estado estacionario depende solo de la vida media del medicamento. Noventa
el porcentaje del estado estacionario se alcanza en 3.3 vidas medias.
Hay un poco de matemática detrás de estos números, sobre los cuales puedes leer
en otro lugar si quieres. La conclusión es que durante cada vida media, el 50% de la
cambio desde el punto de partida a C ss se logra.
Después de una vida media, ganamos el 50% de los C ss . Tenemos el 50% de la distancia
restante. En la próxima vida media, ganaremos el 50% de esta distancia restante, o 1/2
del 50%, que es el 25%. Entonces, después de dos vidas medias, estaremos al 75% del camino para estabilizarnos
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Página 35
estado. Si repite esto varias veces, puede generar la Tabla 4–1. Darse cuenta de
Después de cinco vidas medias, todavía nos estamos acercando al estado estacionario.
CUADRO 4 1 Porcentaje de estado estacionario ( C

) Logrado
ss
después de cada semivida (t 1/2 )
No. de t 1/2 %C ss
1 50
2 75
3 88
3,3 90
44 94
55 97
Cuando se les hizo la pregunta, ¿cuánto tiempo lleva llegar al estado estable, algunos
las fuentes aceptan 3.3 vidas medias (90% de C ss ), mientras que otras usan 4 vidas medias (94% de C ss ),
y aún otros aceptan 5 vidas medias (97% de C ss ). Revisa tu libro de texto o conferencia
notas
DOSIS DE CARGA
Si la vida media de un medicamento es relativamente larga, como ~ 6 días para la digitoxina, tomará
bastante tiempo para que la concentración del fármaco alcance el estado estable (aproximadamente cuatro veces
La vida media). Para la digitoxina, esto llevaría más de 3 semanas. A veces el paciente
No puedo esperar tanto para que ocurra el efecto terapéutico. En estos casos una carga
Se usa la dosis.
Una dosis de carga es una sola dosis grande de un medicamento que se usa para elevar la concentración plasmática
Tración a un nivel terapéutico más rápido de lo que ocurriría a través de repeticiones más pequeñas
dosis
Se puede administrar una dosis única de un medicamento que dará como resultado el plasma deseado
concentración. Esta dosis se llama dosis de carga si es seguida por dosis repetidas o
Una infusión continua que mantendrá la concentración plasmática en el nivel deseado.
nivel (denominado dosis de mantenimiento).
Como puede ver en la figura 4-7, a medida que la concentración comienza a disminuir después de
dosis de carga, la concentración aportada por la infusión continua comienza a
incrementar.

Page 36
10,0 UNA 10,0

si
8.0 8.0
6.0 6.0
Bolo intravenoso Infusión intravenosa
4.0 4.0 4.0 4.0
2,0 2,0
Concentración
00 de plasma Concentración
00 de plasma
00 55 10 00 55 10
Hora Hora
C 10,0 Suma de la dosis de carga IV + infusión IV
8.0
6.0
4.0 4.0
2,0
Concentración
00 de plasma
00 55 10
Hora
FIGURA 4 7 En A, el cambio en la concentración del fármaco en función del tiempo después de un bolo IV
es presentado. En B, el cambio en la concentración del fármaco en función del tiempo después del inicio de un
Se presenta infusión IV continua. En C, tanto el bolo como la infusión continua se administran en
tiempo 0. El bolo IV es la dosis de carga. Observe qué tan rápido alcanza la concentración plasmática
concentración en estado estacionario con esta técnica.
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24 SECCIÓN II Talasemia y anemias adquiridas
5
CAPÍTULO
Metabolismo
Eliminaciónde drogas y renal
Metabolismo del hígado

Excreción renal
METABOLISMO HÍGADO
El hígado es el sitio principal para el metabolismo de los medicamentos. El objetivo del metabolismo es pro-
Duce metabolitos que son polares o cargados, y pueden ser eliminados por el riñón.
Los agentes solubles en lípidos son metabolizados por el hígado usando dos conjuntos generales de reac-
iones, llamados fase I y fase II.
Las reacciones de fase I con frecuencia involucran al sistema P-450. Las reacciones de fase II son conjugadas
iones, principalmente con glucurónido.
Las reacciones de fase I convierten las moléculas lipofílicas en moléculas más polares al
Introducir o desenmascarar un grupo funcional polar, como un -OH o -NH 2 .
La mayoría de estas reacciones utilizan las enzimas microsomales P-450.
Las reacciones de fase I son la base de varias interacciones farmacológicas. Hay un
Serie completa de enzimas del citocromo P-450 que pueden inhibirse o inducirse. De
estos, CYP3A4 juega un papel en el metabolismo de aproximadamente el 50% de los medicamentos que son
actualmente prescrito. La inhibición o inducción de CYP3A4 por un fármaco afectará
Los niveles de cualquier otra droga que también es metabolizada por CYP3A4. Por ejemplo,
La rifampicina induce CYP3A4 que puede aumentar el metabolismo del estrógeno, por lo tanto
reduciendo la efectividad de las píldoras anticonceptivas. Algunos libros de texto incluyen listas de
medicamentos que inhiben o inducen CYP3A4. No intentes memorizar estas listas. Se consciente
del problema potencial y aprende las drogas que interactúan más comúnmente a medida que
ganar experiencia. También se conocen variaciones genéticas en los niveles de CYP450.
enzimas
Las reacciones de fase II son reacciones de conjugación. Estos combinan un ácido glucurónico,
ácido sulfúrico, ácido acético o un aminoácido con la molécula del fármaco para hacerlo más
polar. Las drogas altamente polares pueden entonces ser excretadas por el riñón.
24
38
CAPÍTULO 5 Metabolismo de las drogas y eliminación renal 25
EXCRECION RENAL
La eliminación renal de drogas implica tres procesos fisiológicos: filtración glomerular,

secreción tubular proximal y reabsorción tubular distal.
1. Filtración glomerular: el fármaco libre fluye fuera del cuerpo hacia la orina futura
como parte del filtrado glomerular. El tamaño de la molécula es la única limitación.
factor en este paso.
2. Secreción tubular proximal: algunos fármacos se secretan activamente en la proximidad.
tubito.
3. Reabsorción tubular distal: los fármacos no cargados pueden difundirse fuera del riñón
y escapar de la eliminación. Manipular el pH de la orina puede alterar esto
proceso cambiando la ionización de los ácidos y bases débiles. Este proceso
fue descrito en el Capítulo 3 en el contexto de la difusión pasiva de drogas a través de
membranas Sin embargo, para que un medicamento se excrete, debe cargarse de modo que
está atrapado en la orina y no puede cruzar la membrana para colarse de nuevo en el
cuerpo.
Recordatorio: cuando el pH es más alto que el pK, las formas no protonadas (A - y B)

predominar. Cuando el pH es menor que el pK, las formas protonadas (HA y BH + )
predominar.
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Page 40
PARTE II Fármacos que afectan el nervio autónomo

Sistema
CAPÍTULO 6: Revisión del sistema nervioso autónomo 29
CAPÍTULO 7: Agonistas colinérgicos 38
CAPÍTULO 8: Antagonistas colinérgicos 43
CAPÍTULO 9: Agonistas adrenérgicos 47
CAPÍTULO 10: Antagonistas adrenérgicos 52
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Page 42
66
CAPÍTULO
Revisión de la Autonomía
Sistema nervioso
¿Por qué incluir este material?

Anatomía relevante
Síntesis, almacenamiento, liberación y extracción de transmisores
Receptores
Reglas generales de inervación
Receptores Presinápticos
¿POR QUÉ INCLUIR ESTE MATERIAL?

¿Por qué incluir una revisión del sistema nervioso autónomo en un libro sobre farmacología?
ogy? La razón principal es que la farmacología autonómica es más fácil si tienes un
comprensión de la anatomía y fisiología del sistema nervioso autónomo.
Por lo tanto, una revisión rápida del sistema nervioso autónomo debería simplificar la
farmacología. Además, la farmacología autonómica forma una base para cardio-
farmacología vascular y del sistema nervioso central. En consecuencia, aprender el
La autonomía a fondo le ahorrará tiempo y esfuerzo más adelante.
Se vous
sistema esperaenque
sushayas
clasesaprendido la anatomía
de anatomía y laComencemos
y fisiología. fisiología del con
nervio
un autónomo.
cuestionario para ver
cuánto recuerdas y luego pasa a una revisión de los hechos pertinentes.
Complete los espacios en blanco en las siguientes oraciones. Si puedes hacerlo fácilmente, estás en
gran forma y debería saltear el resto de este capítulo. ∗
1. Todas las fibras preganglionares del sistema nervioso autónomo utilizan el

neurotransmisor ___________.
2. El neurotransmisor principal para las fibras posganglionares simpáticas es
___________.
3. La estimulación de la inervación simpática del ojo provoca la contracción de
el músculo ____________ y, por lo tanto, ____________ del alumno.
4. El paso limitante en la síntesis de noradrenalina es
___________.
5. La vía principal para la terminación de la acción de la noradrenalina
es ___________.
6. Las acciones de la acetilcolina liberada de las fibras parasimpáticas en
Las ceras están mediadas por receptores ____________.
29
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30 PARTE II Fármacos que afectan el sistema nervioso autónomo
7. Los receptores adrenérgicos en el corazón son predominantemente ___________.

8. La estimulación de los receptores α 1 causa predominantemente ____________ de sangre
vasos
9. La estimulación del sistema nervioso simpático causa ____________in
gluconeogénesis y glucogenólisis.
10. La estimulación del receptor β 2 en el útero embarazado causa ____________
del músculo liso
Algunas de las oraciones anteriores requieren que proporciones información que sea
bastante exigente Si los completó todos correctamente, lo hizo muy bien. Si has completado
la mayoría, lo estás haciendo realmente bien. Si solo pudo completar algunos de los espacios en blanco,
por favor sigue leyendo.
ANATOMÍA PERTINENTE
El sistema nervioso se divide en dos partes principales, el sistema nervioso central y
El sistema nervioso periférico (figura 6-1). El sistema nervioso central está hecho
arriba del cerebro y la médula espinal. El sistema nervioso periférico contiene todos
otra cosa, incluyendo toda la información sensorial que va al cerebro y todo
La información que fluye del cerebro. El sistema nervioso periférico está dividido.
en dos ramas, el sistema nervioso somático y autónomo. El ner somático
El sistema vous es principalmente el sistema motor, que incluye todos los nervios
músculos. La otra rama, el sistema nervioso autónomo, es la parte en la que estamos
probado aquí.
Sistema nervioso
Sistema nervioso central Sistema nervioso periférico
Cerebro Médula espinal Nervioso somático Nervioso autónomo

sistema sistema
FIGURA 6 1 Este diagrama muestra las principales divisiones del sistema nervioso.
El sistema nervioso autónomo es responsable de mantener el ambiente interno.

del cuerpo (homeostasis).
∗ Respuestas: (1) acetilcolina; (2) noradrenalina; (3) radial, dilatación; (4) la formación de
dopa por tirosina β-hidroxilasa; (5) recaptación; (6) muscarínico; (7) beta 1 ; (8) constricción; (9) un
incrementar; (10) relajación.
Page 44
CAPÍTULO 6 Revisión del sistema nervioso autónomo 31
Conocer el papel del sistema nervioso autónomo en la homeostasis lo hace

Es fácil recordar los órganos diana atendidos por este sistema. Está claro que el auto-
el sistema diovascular necesita regulación, pero el músculo liso del tubo digestivo
(GI) y las diversas glándulas en todo el cuerpo también deben estar constantemente
monitoreado Primero consideremos algunos puntos que son ciertos acerca de todo el auto-
sistema nervioso nomico antes de dividir el sistema en partes.
Dentro del sistema nervioso autónomo, se requieren dos neuronas para alcanzar un objetivo
órgano, una neurona preganglionar y una neurona posganglionar.
La neurona preganglionar se origina en el sistema nervioso central. Forma un

sinapsis con la neurona posganglionar, cuyo cuerpo celular se encuentra en auto-
ganglios nomicos. Suficientemente simple.
Todas las neuronas preganglionares liberan acetilcolina como su transmisor. La acetilcolina

se une a los receptores nicotínicos en la célula posganglionar.
La declaración anterior es una regla general. Volveremos al transmisor

y receptores con más detalle más adelante.
El sistema nervioso autónomo se divide en simpático y para-
sistemas simpáticos (figura 6-2). El sistema simpático es catabólico, media-
ing que quema energía. Es el involucrado en la respuesta de lucha o huida. Si
recuerdas esto, la mayoría de los efectos del sistema nervioso simpático hacen
sentido. El sistema nervioso simpático también se llama sistema toracolumbar.
porque los ganglios están ubicados lateralmente a la columna vertebral en el torácico
y regiones lumbares. Además, debido a que los ganglios están fijos a lo largo de la espalda,
Las fibras posganglionares pueden ser bastante largas. Dentro del sistema simpático el
Los axones preganglionares forman sinapsis con muchas células posganglionares, dando así
Este sistema es una acción generalizada. Tenga en cuenta que esto es consistente con la lucha o
respuesta de vuelo
Sistema nervioso autónomo
Simpático Parasimpático
Catabolico Anabólico
Toracolumbar Craneosacral
Postgangliónico largo Postganglionico corto
FIGURA 6 2 Se ilustran las dos divisiones del sistema nervioso autónomo, junto con
Algunas de las características clave de cada división.
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Página 45
El sistema parasimpático es anabólico, lo que significa que intenta conservar

energía. A veces se le llama sistema craneosacro. Las neuronas preganglionares.
se encuentran en el tronco encefálico y en la región sacra de la médula espinal. En el
sistema parasimpático, los ganglios se encuentran más cerca de los órganos diana (ellos
no están fijos a lo largo de la columna vertebral). Por lo tanto, los axones preganglionares tienden
ser más largo y las fibras posganglionares son más cortas. Dentro del parasimpático
sistema, un axón presináptico tiende a formar una sinapsis con solo una o dos
células ganglionares, dando al sistema parasimpático una acción más localizada.
Todas las fibras posganglionares parasimpáticas liberan acetilcolina. En el blanco

La acetilcolina del órgano interactúa con los receptores muscarínicos.
La palabra clave aquí es todo. Más sobre los receptores muscarínicos más tarde.
La mayoría de las fibras simpáticas posganglionares liberan noradrenalina. En el blanco

La noradrenalina del órgano interactúa con una variedad de receptores.
La palabra clave aquí es más. La mayor parte del sistema simpático utiliza norepi-
nefrina (NE), pero también se encuentra acetilcolina (en las glándulas sudoríparas). Adicionalmente,
la médula suprarrenal se considera parte del sistema nervioso simpático y
libera epinefrina (EPI) (80%) y NE. Tenga en cuenta también que NE es equivalente a ni a-
dren aline, y ese EPI es equivalente a adren aline (de ahí el término adrenérgico ).
SÍNTESIS, ALMACENAMIENTO, LIBERACIÓN Y RETIRO

De transmisores
La síntesis, almacenamiento, liberación y eliminación de transmisores es importante porque
Hay medicamentos que se dirigen a cada uno de estos pasos. No es realmente necesario recordar
rize la vía completa para la síntesis de cada neurotransmisor; sin embargo, algunos
Los puntos son importantes. Comencemos con la acetilcolina.
La acetilcolina se sintetiza a partir de la acetil coenzima A (acetil CoA) y la colina. Su accion

está terminado por acetilcolinesterasa.
Es fácil recordar los precursores de la acetilcolina a partir de la ortografía de su

nombre. Tenga en cuenta que la acetil CoA más colina le da acetilcolina. Asimismo, el
terminando "-esterasa" identifica la enzima que descompone la acetilcolina.
Ahora pasemos a NE y su pariente cercano, EPI. Es importante saber el
vía para la síntesis de estos dos compuestos, al menos por su nombre (figura 6-3). Tú
También podría tratar de recordar los detalles de la bioquímica si tiene tiempo.
Página 46
H2 H2
C NH 2 HO C NH 2
CH CH
COOH COOH
HO HO
Tirosina Dopa
H2
HO C NH 2
C
H2
HO Dopamina
OH OH
H
HO CH norte HO CH NH 2
C CH 3 C
H2 H2
HO Epinefrina HO Norepinefrina
FIGURA 6 3 Se ilustra la síntesis de NE y EPI. Tenga en cuenta la estrecha relación entre
dopamina, NE y EPI.
El paso limitante en la síntesis de NE y EPI es la conversión de

tirosina a dopa por tirosina β-hidroxilasa. Aunque este paso no es muy importante
Tant farmacológicamente, parece aparecer como una pregunta de examen en lugar
Lugares impredecibles.
El efecto de NE se termina predominantemente por la recaptación en la neurona desde la cual

fue lanzado.
La norepinefrina también puede ser inactivada por enzimas en el hígado (principalmente)
y cerebro (algunos). Las enzimas degradativas se llaman COMT (catecol-o-
metiltransferasa) y MAO (monoamino oxidasa). MAO viene en dos formas,
A y B. COMT, particularmente en el hígado, juega un papel importante en el metabolismo de
EPI y NE liberados de forma endógena (circulantes) y administrados exógenamente.
Nota: a menudo escuchará el término catecolamina. Esto se refiere a la estructura.
de este grupo de compuestos. Tienen un grupo catecol y un grupo amina, como
se muestra en la figura 6–4.
OH
HO CH NH 2
C
H2
HO
Grupo amina
Grupo catecol
FIGURA 6-4 La estructura general de catecolaminas se ilustra. El grupo catecol consta de
un anillo de benceno con dos grupos hidroxilo.
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Page 47
RECEPTORES
En este punto, probablemente sepa que hay clases de receptores para neurotrans-
mitones. Cada clase se desglosa en subtipos. Para el panorama general, no
preocuparse por los subtipos por ahora. Por simplicidad, consideremos primero el
receptores para acetilcolina.
Hay dos clases principales de receptores para la acetilcolina, la muscarínica y la nicotínica.

(Figura 6–5).
Receptores para acetilcolina
Muscarinico Nicotínico
FIGURA 6-5 Se ilustran los tipos de receptores de acetilcolina.
Hay subtipos de receptores muscarínicos (M 1 , M 2 , etc.), y hay

al menos dos tipos de receptores nicotínicos. No intentes memorizar estos subtipos
hasta que entiendas la imagen más grande.
Todas las fibras posganglionares parasimpáticas liberan acetilcolina. En el blanco

órgano la acetilcolina interactúa con los receptores muscarínicos.
Esta información debería ser familiar, porque la misma afirmación era alta.
iluminado en una caja anterior. Estos receptores muscarínicos se encuentran predominantemente en
Las vísceras (tracto gastrointestinal).
Los receptores nicotínicos se encuentran en la placa motora, en todos los ganglios autónomos y en
La médula suprarrenal.
¿Recuerdas el sistema nervioso somático, que controla el movimiento? Es uti-

contiene acetilcolina, y todos los receptores son nicotínicos. Recuerda lo autonómico
ganglios que están presentes tanto en las ramas simpáticas como parasimpáticas?
Todas las fibras preganglionares liberan acetilcolina, que interactúa con la nicotina.
receptores Simplemente tome nota mental de que la médula suprarrenal contiene nicotina
receptores y lo tendrás hecho.
Ahora a los receptores para NE. Los estudiantes a menudo encuentran estos confusos y difusos
Ficto para aprender.
Los receptores para NE se dividen en receptores α y β. Estos receptores están subdivididos adicionalmente
vided, en α 1 y α 2 , y β 1 , β 2 y β 3 , respectivamente.
48
Receptores de noradrenalina
α β
α α ββ β
1 2 1 3
2
FIGURA 6 6 Se ilustran los subtipos de receptores para NE.
Hay otros receptores α y β, pero debe centrarse aquí en los cinco sub-
tipos que se muestran en la figura 6–6. Estos receptores se encuentran en órganos diana particulares.
Por ejemplo, el corazón contiene principalmente receptores β 1 , mientras que se encuentran receptores β 2
en los vasos sanguíneos del músculo esquelético y el músculo liso bronquial, y β 3 recep-
Los tors se encuentran en el tejido adiposo. Esta localización del tipo de receptor es la base de
terapia de drogas. Para dirigir la acción farmacológica al órgano correcto, las drogas han sido
identificado (o diseñado) que afecta solo a uno o dos tipos de receptores. Esto es muy
principio importante de farmacología y farmacoterapia.
NORMAS GENERALES DE INERVACIÓN
Muchos órganos están inervados por los nervios simpático y parasimpático.

sistemas. La mayoría de las veces los dos sistemas tienen efectos opuestos.
Cuando los sistemas nerviosos simpático y parasimpático inervan

mismo sistema de órganos, tienden a tener acciones opuestas. Al considerar estos
acciones, recuerde que el sistema simpático (no importa qué tipo de receptor es
involucrado) está mediando la respuesta de lucha o huida. Por ejemplo, tanto el simpa-
Los sistemas estéticos y parasimpáticos inervan el corazón. El sistema simpático
aumenta la frecuencia cardíaca y la contractilidad (para correr más rápido), mientras que el parasimpa-
El sistema estético disminuye la frecuencia cardíaca (para conservar energía). La única excepción
a la regla del efecto contrario son las glándulas salivales. Tanto los simpáticos como los para-
los sistemas simpáticos aumentan la secreción en las glándulas salivales, pero las secreciones
son de diferentes tipos
Órganos importantes que reciben inervación tanto del simpático como del parasimpático.
los sistemas nerviosos estéticos incluyen el corazón, los ojos, el músculo liso bronquial, el tracto gastrointestinal liso
músculo y tracto genitourinario músculo liso.
En el cuadro anterior, observe la ausencia de músculos lisos en todo el

sistema vascular (en las arterias).
En el estado de reposo (no en situaciones de lucha o huida), la mayoría de los órganos con inervación dual son
controlado por el sistema parasimpático.
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Esta dependencia del estado es importante cuando se considera la acción de drogas. En reposo, un
el fármaco que bloquea los efectos de NE (simpático) tendrá poco efecto, mientras que un
medicamento que bloquea los efectos de la acetilcolina en los receptores muscarínicos (parasimpa-
temática) tendrá un efecto poderoso. Por el contrario, en una situación dominada por
una respuesta de lucha o huida (como un trauma agudo o una situación muy estresante), el
bloqueador de NE tendrá un mayor efecto.
La mayoría de los libros de texto incluyen una tabla detallada de órganos objetivo que enumera los efectos de
activación del sistema nervioso simpático versus parasimpático. Mira
a través de la mesa y primero racionalizar las respuestas comprensivas a la lucha o
respuesta de vuelo: las pupilas deberían dilatarse, la frecuencia cardíaca y la contractilidad deberían
aumentar, los bronquiolos deben dilatarse, el tracto gastrointestinal debe cerrarse (las paredes
relajarse y contraer los esfínteres), la vejiga debe cerrarse (las paredes se relajan
y el esfínter se contrae), la sangre debe derivarse del tracto gastrointestinal y la piel
a los músculos, y el metabolismo debería aumentar el suministro de glucosa. Esto hace
sentido y no necesita ser memorizado.
La mayor parte del músculo liso vascular está inervado únicamente por el nervio simpático.
sistema. Esto significa que la presión arterial y la resistencia periférica están controladas por
sistema nervioso simpático.
Recuerde que el músculo liso vascular es el mejor ejemplo de un objetivo.

órgano que no tiene doble inervación.
La contracción del músculo radial (inervación simpática) provoca dilatación o midriasis.

(respuesta simpática esperada), mientras que la contracción del músculo circular (parasimpa-
inervación estética) causa constricción o miosis (respuesta parasimpática esperada).
Las respuestas en el ojo pueden hacer tropezar a los estudiantes. Una forma de recordar estos
respuestas es reconocer que la ra d muscular provoca ial d ilation (mi d riasis) y la
c músculo ircular provoca c onstriction (mi o sis) (es decir, no hay d ‘es en cualquiera de las
palabras relacionadas con la constricción). Durante su próximo examen ocular, si el médico
dilata tus pupilas, pregunta qué hay en las gotas.
El corazón es el sitio principal para los receptores β 1 .
Si un medicamento es específico para los receptores β 1 , su efecto principal será en el corazón. β 1

Los receptores también participan en la liberación de renina del riñón.
La activación de los receptores β 2 relaja el músculo liso.
Esto es algo general, pero es útil para ayudar a organizar su aprendizaje.

Los músculos lisos que contienen los receptores β 2 se encuentran en los vasos sanguíneos.
de los músculos esqueléticos (que conducen a la vasodilatación), el tracto gastrointestinal, las paredes bronquiales, el
pared de la vejiga y el útero preñado.
Página 50
La activación de los receptores α causa contracción o constricción, principalmente vasoconstricción.
De nuevo, aunque esta afirmación es una simplificación, es útil organizar su

aprendizaje. La activación de los receptores α contrae los vasos sanguíneos en el tracto gastrointestinal, contrae
el músculo radial en el ojo, contrae los esfínteres en varios lugares y media
eyaculación. Este último es el único efecto del sistema nervioso simpático que
no encaja perfectamente en las respuestas de lucha o huida.
RECEPTORES PRESINÁPTICOS
La activación de los receptores α 2 presinápticos produce una inhibición por retroalimentación de la liberación de
noradrenalina
Los llamados receptores presinápticos se encuentran en todo el centro y periféricos.

sistemas nerviosos El término se refiere a los receptores que se encuentran en el lado presináptico del
sinapsis Se cree que estos receptores proporcionan retroalimentación a la neurona sobre el nivel
de actividad en la sinapsis. La activación o inhibición de estos receptores puede modular
La liberación del neurotransmisor de la sinapsis. En el sistema nervioso autónomo
Por lo tanto, el receptor presináptico que recibe más atención es el receptor α 2 . Activa-
La acción del receptor presináptico α 2 disminuye la liberación de NE. En esencia cuando un
Se ha liberado una gran cantidad de NE en la hendidura sináptica del receptor presináptico
Los tors se activan para reducir la liberación de aún más NE.
La inhibición de los receptores α 2 presinápticos aumentará la liberación de noradrenalina.
Aquí es donde pensar en los receptores presinápticos se vuelve complicado. Si inhibimos

el receptor presináptico, entonces la neurona piensa que no hay suficientes neuronas
Rotransmisor se libera y aumenta la liberación.
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51
7
CAPÍTULO
agonistas colinérgicos
Organización de clase
Agonistas Colinérgicos Directos
Inhibidores de colinesterasa
ORGANIZACIÓN DE CLASE
Aunque he titulado este capítulo "Agonistas colinérgicos", este capítulo, de hecho,
considera todos los medicamentos que aumentan la actividad en las neuronas colinérgicas, a veces
llamados colinomiméticos (porque imitan la acción de la acetilcolina). Ahí
son dos objetivos principales de la acción farmacológica: el receptor postsináptico y el acetilco-
enzima lineterasa, que descompone la acetilcolina.
Los agonistas colinérgicos de acción directa tienen una acción directa sobre el receptor de acetilcolina.
Algunas drogas son específicas para el receptor muscarínico; otros son específicos para el nicotínico
receptor.
Primero, recuerde dónde se encuentran los receptores nicotínicos y muscarínicos:
1. Todos los ganglios autónomos tienen receptores nicotínicos.

2. Todos los receptores en la unión neuromuscular son receptores nicotínicos.
3. Todos los órganos diana del sistema nervioso parasimpático tienen muscarínicos.
receptores
Por supuesto, hay otros receptores colinérgicos, como los ubicados en el

sistema nervioso central (SNC) y en las glándulas sudoríparas inervadas por el simpático
sistema nervioso. Concéntrese en aprender los tres tipos enumerados anteriormente por ahora y
agregue los otros más tarde.
Los colinomiméticos de acción indirecta actúan bloqueando el metabolismo de la acetilcolina por
colinesterasas Estos medicamentos aumentan efectivamente la concentración de acetilcolina en
todas las sinapsis colinérgicas
La enzima que es específica para la acetilcolina se llama acetilcolinesterasa,

y se encuentra en las membranas pre y postsinápticas. Hay otros
38
Page 52
CAPÍTULO 7 Agonistas colinérgicos 39
colinesterasas que también metabolizan acetilcolina y fármacos con estructuras relacionadas

Tures. Estas otras colinesterasas a veces se llaman pseudocolinesterasas
o colinesterasas inespecíficas, y son abundantes en el hígado. La estructura
y la bioquímica de la acetilcolinesterasa está bien estudiada y es una historia interesante.
Los detalles se pueden encontrar en la mayoría de los libros de texto.
La activación de los receptores muscarínicos da como resultado las siguientes respuestas:
Ojo Miosis (constricción de la pupila)
Cardiovascular Disminución de la frecuencia cardíaca.
Respiratorio Constricción bronquial y secreciones aumentadas.
Gastrointestinal (GI) Aumento de la motilidad, relajación de los esfínteres.
Genitourinario (GU) Relajación de esfínteres y contracción de la pared de la vejiga.
Glándulas Aumento de las secreciones
La activación de los receptores nicotínicos produce una contracción muscular (fasciculaciones y

debilidad).
Estos efectos se pueden predecir en función de su conocimiento de los efectos de la

sistema nervioso parasimpático. Por lo tanto, esta es una revisión y no una lista de nuevos
cosas para aprender (Estamos tratando de mantener esto simple).
AGONISTAS COLINERGICOS DIRECTOS
Ésteres Alcaloides
BETANECHOL arecoline
carbachol muscarina
cevimeline pilocarpina
metacolina
Estas drogas se dividen tradicionalmente en dos grupos: ésteres de colina que

están estructuralmente relacionados con la acetilcolina (indicado por "-col-" en sus nombres), y
alcaloides que no están relacionados con la acetilcolina y generalmente son derivados de plantas.
La única razón por la que esta distinción es importante es que los alcaloides, debido a
su estructura compleja, no son metabolizadas por las colinesterasas.
Los efectos de todos estos agentes son exclusivamente muscarínicos.
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La afirmación anterior es amplia y no del todo cierta. Sin embargo, el ther-

Los fármacos que son útiles en cantidades razonables son muscarínicos. Los efectos
de estos medicamentos se enumeraron anteriormente, pero también se pueden deducir de su conocimiento de
El sistema nervioso parasimpático. Las diferencias entre las drogas están relacionadas
a su resistencia a la actividad de la colinesterasa y a la especificidad de los receptores nicotínicos.
BETHANECHOL se usa en el tratamiento de la retención urinaria.
De los medicamentos en este grupo, el betanecol es el más clínicamente útil. Esta usado
para tratar pacientes con retención urinaria en el postoperatorio y en aquellos
con vejiga neurogénica
Los efectos secundarios de estos medicamentos están directamente relacionados con su interacción con muscarínico.
receptores
Si conoce las acciones de estos medicamentos, también conoce sus efectos secundarios. Ese
significa que no hay nuevas listas para memorizar. Efectos secundarios a menudo enumerados para estos medicamentos
incluyen sudoración (aumento de la secreción), salivación, malestar gastrointestinal y calambres (debido a
aumento de la motilidad).
La nicotina es un agonista directo de los receptores nicotínicos.
La nicotina se usa terapéuticamente para ayudar a los pacientes a dejar de fumar.
INHIBIDORES DE COLINESTERASA
Estos medicamentos a menudo se dividen en dos o tres grupos según su estructura. Palabras
tales como aminas mono-cuaternarias, aminas bis-cuaternarias, carbamatos y organofos-
phate aparece en muchos libros de texto como nombres para estos subgrupos. Para nuestros propósitos, nosotros
divida estos medicamentos en dos grupos: inhibidores reversibles, que son solubles en agua, y
inhibidores irreversibles (organofosforados), que son solubles en lípidos.
Inhibidores reversibles Inhibidores irreversibles
Miastenia gravis Enfermedad de Alzheimer
EDROFONIO DONEPEZIL diisopropil fluorofosfato
NEOSTIGMINA galantamina ecotiofato
PIRIDOSTIGMINA RIVASTIGMINA isoflurophate
ambenonio tacrino malatión
Demecarium paratión
fisostigmina sarín
entonces hombre
Página 54
CAPÍTULO 7 Agonistas colinérgicos 41
Los inhibidores reversibles incluyen las aminas cuaternarias y los carbamatos.

y son las drogas clínicamente útiles. Compiten con la acetilcolina por el activo
sitio en la enzima colinesterasa. Este grupo incluye los medicamentos con nombres finales.
ing en "-stigmina" y "-nium".
Los inhibidores irreversibles fosforilan la enzima y la inactivan. Estas
Los inhibidores de la colinesterasa se usan ampliamente como insecticidas y se refieren comúnmente
a como gases nerviosos. Debido a que los organofosforados son solubles en lípidos, rápidamente
atraviesan todas las membranas, incluida la piel y la barrera hematoencefálica.
Estas drogas tienen las mismas acciones (y efectos secundarios) que las drogas de acción directa (mus-
carinico). Además, debido a que aumentan la concentración de acetilcolina, tienen
efectos en la unión neuromuscular (nicotínico).
Estas drogas causarán los mismos efectos secundarios que los agonistas colinérgicos directos.
No hay nada nuevo aquí. También afectan a los receptores nicotínicos, principalmente en el
Unión neuromuscular. Esta es la base de su uso terapéutico. Causan fas-
ciclaciones y debilidad en personas normales y pueden mejorar la fuerza muscular en
pacientes con miastenia gravis. La miastenia gravis es una enfermedad inmune en la que
hay pérdida de receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular, lo que resulta en
Debilidad y fatigabilidad del músculo esquelético.
Estas drogas pueden tener efectos sobre el sistema colinérgico en el SNC, si la droga
puede cruzar la barrera hematoencefálica. Los efectos van desde temblor, ansiedad y descanso.
Debilidad al coma. Los organofosforados, debido a su solubilidad en lípidos, rápidamente
cruzar al SNC.
EDROPHONIUM se utiliza en el diagnóstico de miastenia gravis.
El edrofonio es un inhibidor de la colinesterasa de acción corta que se administra

por vía intravenosa a pacientes con sospecha de debilidad causada por miastenia
gravis Si tienen miastenia gravis, la droga mejorará drásticamente los músculos
fuerza. Si no tienen miastenia gravis, ¿cuáles cree que son los efectos de
la administración de un inhibidor de colinesterasa sería? ∗
NEOSTIGMINE, PYRIDOSTIGMINE y ambenonium se usan en el tratamiento de mias-

thenia gravis.
Estas tres drogas actúan de la misma manera que el edrofonio, pero actúan más tiempo.
Por lo tanto, se usan para el tratamiento y no para el diagnóstico.
Otros usos de los inhibidores reversibles de la colinesterasa: tratamiento del glau de ángulo abierto
coma, tratamiento de la enfermedad de Alzheimer y la reversión de neuromuscuas no despolarizantes
bloqueo lar después de la cirugía.
∗ Estos efectos podrían incluir un aumento de las secreciones y calambres gastrointestinales (debido al aumento
motilidad).
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Los estudios han demostrado una deficiencia de neuronas colinérgicas en pacientes con
Enfermedad de Alzheimer. Actualmente hay cuatro medicamentos de acetilcolinesterasa disponibles
para retrasar la progresión sintomática de la enfermedad, aunque raramente se usa tacrina.
Ninguno de estos agentes revierte la enfermedad o, en última instancia, previene la progresión. Estas
los medicamentos pueden funcionar porque tienen más eficacia en el cerebro que en la periferia
aliado. Se pueden usar otros medicamentos de esta clase en el glaucoma de ángulo abierto y para la reversión
del bloqueo neuromuscular no despolarizante después de la cirugía.
No hay usos terapéuticos para los inhibidores irreversibles de la colinesterasa.
Estos agentes son de interés debido a la bioquímica involucrada en la droga.

interacción enzimática y porque el envenenamiento con estos agentes es común. En 1995,
el gas sarín fue liberado por un grupo de culto terrorista en tres líneas de metro diferentes en
Tokio hiriendo a más de 5500 personas.
PRALIDOXIME y ATROPINE se usan para tratar el envenenamiento con organofosforados.
Los organofosforados fosforilan la enzima colinesterasa, por lo tanto inactiva

tivandolo La pralidoxima es capaz de hidrolizar el enlace fosfato y reactivar
la enzima Esto funciona bien si el complejo enzima-fosfato no ha "envejecido"
(Una historia demasiado compleja para ser incluida en este libro, pero bastante interesante). Además de-
Como la pralidoxima no atraviesa la barrera hematoencefálica, no es eficaz.
tive en revertir los efectos del SNC de los organofosforados. Atropina (un muscarínico
antagonista) se usa en el envenenamiento por organofosforados porque bloqueará los efectos
del exceso de acetilcolina, pero solo en los receptores muscarínicos. No tiene ningún efecto en
La unión neuromuscular (nicotínica).
Page 56
8
CAPÍTULO
Antagonistas Colinérgicos
Antagonistas muscarínicos
Bloqueadores ganglionares
Bloqueadores Neuromusculares
Las drogas en este grupo antagonizan los efectos de la acetilcolina. La mayoría de estas drogas
son antagonistas directamente en el receptor nicotínico o muscarínico. Algunos actúan sobre
canal iónico asociado con el receptor nicotínico, y aún otros bloquean acetil-
liberación de colina.
ANTAGONISTAS MUSCARINICOS
El antagonista muscarínico prototípico es la ATROPINA.
En este grupo de compuestos es útil considerar un fármaco prototipo y luego

compara las otras drogas con ella. El fármaco prototipo para los antagonistas muscarínicos.
es atropina
Todos los antagonistas muscarínicos son antagonistas competitivos para la unión de acetil-
colina al receptor muscarínico.
Estas drogas compiten con la acetilcolina para unirse al receptor muscarínico.

colina. No tienen actividad intrínseca. En otras palabras, en ausencia de acetilcolina,
No tendrían ningún efecto.
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Los efectos y efectos secundarios de estos medicamentos son opuestos a los medicamentos considerados en el
capítulo anterior (los colinomiméticos)
Ojo Midriasis, cicloplejia (visión borrosa)
Piel Sudoración reducida, enrojecimiento
Gastrointestinal (GI) Motilidad y secreciones reducidas.
Cardiovascular Aumento de la frecuencia cardíaca (dosis altas)
Respiratorio Dilatación bronquial y disminución de la secreción.
Genitourinario (GU) Retención urinaria
Sistema nervioso central (SNC) Somnolencia, alucinaciones, coma.
Compare estos efectos con los enumerados en el cuadro correspondiente en el Capítulo 7.

Los más importantes para recordar son los efectos secundarios comunes de las drogas que tienen
propiedades anticolinérgicas (muchas de las drogas del SNC); es decir, ojos secos, boca seca,
visión borrosa, estreñimiento y retención urinaria. Si dominas el anticolinol
efectos erráticos ahora, le ahorrará un esfuerzo considerable más adelante.
Muchos antagonistas muscarínicos están disponibles actualmente y sus nombres no
Todo suena igual. Algunos ejercicios de reconocimiento de nombres pueden ser útiles aquí.
Antagonistas muscarínicos
ATROPINA benztropina pirenzepina
IPRATROPIUM ciclopentolato propantelina
Escopolamina darifenacina solifenacina
diciclomina tolterodina
fesoterodina trihexifenidilo
glicopirrolato tropicamida
oxibutinina trospio
oxibutinina
Algunas de estas drogas tienen usos particulares. Aprenda primero los nombres de estos medicamentos
y agregue los otros más tarde.
Los antagonistas muscarínicos se usan preoperatoriamente para reducir las secreciones.
SCOPOLAMINE se usa para prevenir la cinetosis.
La escopolamina tiene un efecto en el SNC para reducir la cinetosis. Es usual

administrado usando un parche transdérmico.
58
CAPÍTULO 8 Antagonistas colinérgicos 45
IPRATROPIUM se utiliza en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

(EPOC) para producir broncodilatación.
Como sabe en el Capítulo 6, la activación de los receptores β 2 dará como resultado la relajación.
del músculo liso en el árbol bronquial. Por lo tanto, los agonistas β 2 producirán bron-
Chodilation. También lo harán los antagonistas muscarínicos, como el ipratropio y el tiotropio.
Si usar un agonista β 2 o un antagonista muscarínico en un paciente particular tiene
que ver con la fisiopatología subyacente de la enfermedad pulmonar y la
Perfiles de efecto de los diferentes broncodilatadores.
Los antagonistas muscarínicos se usan para la frecuencia urinaria, la urgencia y la incontinencia de urgencia.
causado por la hiperactividad de la vejiga (detrusor).
La hiperactividad del detrusor es una causa común de incontinencia urinaria en ancianos.

pacientes Como es de esperar, estos medicamentos causan sequedad de boca y estreñimiento.
Otros medicamentos en este grupo se usan para producir midriasis y para tratar pacientes con
Enfermedad de Parkinson, y como complementos en el tratamiento del síndrome del intestino irritable.
BLOQUEADORES GANGLIONICOS
Los bloqueadores ganglionares funcionan al interferir con la acción postsináptica del acetilco-
línea. Bloquean la acción de la acetilcolina en el receptor nicotínico de todos los auto-
ganglios nomicos. Estas drogas rara vez se usan clínicamente.
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Estas drogas están un poco fuera de lugar en una sección sobre drogas que afectan la autonomía
sistema nervioso. Sin embargo, debido a que bloquean los efectos de la acetilcolina por inter
actuando con receptores nicotínicos, los consideraremos aquí. La inclusión aquí también hace
Es más fácil aprender acerca de estos medicamentos y sus efectos secundarios.
Los fármacos bloqueadores neuromusculares competitivos se utilizan para producir músculo esquelético.
relajación.
Todos estos medicamentos se unen a todos los receptores nicotínicos (en la unión neuromuscular
ción y ganglios autónomos) y algunos realmente unen receptores muscarínicos a un
pequeña extensión Los bloqueadores neuromusculares actúan de forma relativamente selectiva en el nicotínico.
receptor en la unión neuromuscular. Varían en su potencia y en su
duración de la acción.
Los medicamentos se clasifican como bloqueadores despolarizantes o no despolarizantes basados
sobre su mecanismo de acción. El bloqueador despolarizante se une al receptor
y abre el canal de iones, lo que resulta en la despolarización de la placa final (de ahí su
nombre). Los bloqueadores no despolarizantes se unen al receptor, pero no abren el
canal de iones.
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Los efectos de todos estos medicamentos pueden revertirse mediante la administración de un medicamento
inhibidor de la lineterasa (para aumentar la cantidad de acetilcolina disponible para competir
con el bloqueador del receptor). A menudo se administra un antagonista muscarínico en el
Mismo tiempo. ¿Puedes racionalizar por qué? Sugerencia: solo desea aumentar el acetil-
concentración de colina en la unión neuromuscular, que es nicotínica, pero
El inhibidor de colinesterasa funciona en todas partes.
La succinilcolina es un bloqueador neuromuscular despolarizante.
Para simplificar las cosas, solo hay un agente despolarizante que necesita
saber: succinilcolina. La succinilcolina despolarizará la unión neuromuscular
ción Tiene una acción breve y su uso se ha asociado con hiper- malignidad maligna.
thermia, que puede ser fatal .
Ahora, pasemos a los bloqueadores no despolarizantes. Hay varios de
estas.
Bloqueadores no despolarizantes
d-TUBOCURARINA mivacurio
atracurio PANCURONIO
cisatracurio pipecuronio
doxacurio rocuronio
gallamina vecuronio
yoduro de metocurina
Tenga en cuenta que la mayoría de los nombres de medicamentos contienen las letras "-cur-". Esto debería
facilitará el reconocimiento de las drogas en este grupo cuando las vea.
La unión neuromuscular (y otras sinapsis colinérgicas) también pueden ser
bloqueado por medicamentos que bloquean la liberación de acetilcolina.
La toxina botulínica bloquea la liberación de acetilcolina en todas las sinapsis colinérgicas.

Generalmente pensamos en la toxina botulínica como un veneno muy potente que causa
lism. Sin embargo, ha encontrado un uso terapéutico en el tratamiento del músculo prolongado.
espasmos y por sudoración excesiva. Se inyecta una pequeña cantidad de la toxina directamente
en una fibra muscular paralizando el músculo, o en la piel bloqueando la estimulación de
Las glándulas sudoríparas. La toxina botulínica también se usa para "tratar" las arrugas.
DANTROLENE se usa para tratar la hipertermia maligna.
Eso fue un corto aparte. No había un buen lugar para poner dantrolene, y tú
necesita saber su nombre y uso. También puede desear aprender su mecanismo de
acción. Interfiere con la liberación de calcio desde el retículo sarcoplásmico en la piel.
músculo etal
60
CAPÍTULO 9 Agonistas adrenérgicos 47
9
CAPÍTULO
Agonistas Adrenérgicos
Agonistas de acción directa
Dopamina
Agentes de acción indirecta
Efectos cardiovasculares de la norepinefrina, la epinefrina y el isoproterenol
Este capítulo considera las drogas que imitan los efectos del estímulo nervioso adrenérgico
Lación (o estimulación de la médula suprarrenal). En otras palabras, estos compuestos
imita los efectos de la noradrenalina o la epinefrina. Estas drogas son a veces
referido como adrenomiméticos o simpaticomiméticos. Recuerda que las acciones
del sistema nervioso simpático están mediadas a través de los receptores α y β.
Recuerda eso:
α = la mayoría del músculo liso vascular; contrato de agonistas

1
β = corazón; tasa de aumento de agonistas

1
β = músculo liso respiratorio y uterino; los agonistas se relajan

2
Hay otros efectos de la estimulación simpática, pero los tres enumerados en el

cuadro anterior son los más importantes.
Suponga que tiene como paciente a un hombre de 65 años con una larga historia de reac-
enfermedad de las vías respiratorias. Recientemente tuvo un ataque cardíaco leve. Ahora ha venido a ti
debido a un brote de su enfermedad de las vías respiratorias. Quieres relajar el músculo liso
de los bronquios sin estimular el corazón (no quiere poner en peligro su
función cardíaca al aumentar la carga de trabajo cardíaca). Si pudieras estimular el β 2
receptores en el tracto respiratorio específicamente, entonces podría tratar con éxito este
paciente. Este ejemplo ilustra por qué es importante saber dónde están los receptores
se encuentran y qué fármacos son específicos para qué receptores.
Los agonistas adrenérgicos a menudo se dividen en acción directa e indirecta.
agonistas Esta es una distinción útil por varias razones. La acción indirecta
los medicamentos no se unen a receptores específicos, sino que actúan liberando noradrenalina almacenada.
Esto significa que sus acciones son inespecíficas. Las drogas de acción directa se unen a la
receptores, por lo que la especificidad de acción es una posibilidad.
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Las drogas también a veces se dividen en catecolaminas y noncate-

cholaminas Esta es otra división basada en la estructura (y nuestro enfoque aquí
no está en estructuras). Sin embargo, esta distinción es útil para un concepto. Hacer
recuerdas del Capítulo 6 que la norepinefrina es metabolizada por catecol
o-metiltransferasa (COMT) y monoamino oxidasa (MAO)? Bueno el otro
las catecolaminas también son metabolizadas por estas enzimas; sin embargo, el noncat-
las ecolaminas no lo son.
AGONISTAS DIRECTIVOS
El objetivo aquí es aprender la especificidad de los medicamentos para sus objetivos de receptor. Si
conoces el efecto de la estimulación de los receptores objetivo, entonces puedes deducir el
acciones farmacológicas y efectos adversos.
Solo EPINEPHRINE y NOREPINEPHRINE activan los receptores α y β.
Aunque esto es una simplificación excesiva, proporciona un punto de partida útil. los
el resto de los fármacos de acción directa actúan sobre los receptores α o β (figura 9-1). Epi-
La nefrina tiene efectos aproximadamente iguales en los receptores α y β. Además, tiene
efectos aproximadamente iguales en los receptores β 1 y β 2 .
La epinefrina tiene varios usos, incluido el tratamiento de reacciones alérgicas.
iones y shock, el control del sangrado localizado y la prolongación de la
Acción de los anestésicos locales.
NOREPINEPHRINE tiene una afinidad relativamente baja por los receptores β 2 .
La norepinefrina activa los receptores α y β, pero activa los receptores β 1

más de receptores β 2 . Debido a su afinidad relativamente baja por los receptores β 2 , nor-
La epinefrina no es tan útil en el tratamiento del broncoespasmo como la epinefrina.
¿Por qué? Debido a que el músculo liso de los bronquiolos se relaja por la activación de
β 2 receptores.
Ahora pasemos a considerar los medicamentos específicos para α y β. El α-específico
las drogas son más fáciles, así que comencemos allí.
Droga Efecto Receptor Efecto clínico
Fenilefrina agonista α 1 Descongestivo nasal
CLONIDINA agonista α 2 Disminuye la presión arterial a través de un

acción central
El efecto principal de la estimulación α 1 (con un agonista como la fenilefrina)

es vasoconstricción Aplicación local de un vasoconstrictor en las fosas nasales.
Disminuye el flujo sanguíneo localmente y disminuye las secreciones, actuando así como un descongestionante nasal.
gestante La acción de la clonidina es más compleja. Activa los receptores α 2 en el
Page 62
sistema nervioso central para disminuir la estimulación simpática del corazón y la actividad
Vates receptores α 2 presinápticos en las terminaciones nerviosas periféricas para inhibir la liberación de
noradrenalina
Droga Efecto Receptor Efecto clínico
DOBUTAMINA β agonista
1 Aumenta la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco
ISOPROTERENOL β = β agonista
1 2
ALBUTEROL β agonista
2 Alivie la broncoconstricción
TERBUTALINA
metaproterenol
Básicamente, la afinidad de estos medicamentos por los receptores cae en un espectro de β 1
a β 2 (figura 9-1). La dobutamina está más cerca del extremo β 1 del espectro; terb-
La utalina y sus parientes están más cerca del extremo β 2 . Isoproterenol cae en el medio
del espectro. La acción de la dobutamina es bastante compleja y vale la pena.
leyendo sobre.
Fenilefrina Clonidina
α
1
= α2
Epinefrina
Norepinefrina
β = β
1 2
Dobutamina Isoproterenol Terbutalina

FIGURA 9-1 Se presenta una clasificación de agonistas adrenérgicos. La afinidad por los receptores α es
se muestra en la parte superior del diagrama y la afinidad por los receptores β en la parte inferior. Epinefrina y
la noradrenalina tiene afinidad por los receptores α y β y, por lo tanto, se colocan en el medio.
Dopamina
La dopamina es una catecolamina por estructura y es un precursor de la noradrenalina.
(ver Figura 6-3). Los receptores de dopamina se encuentran en todo el cuerpo y en el
sistema nervioso central. A dosis altas, la dopamina actúa de manera muy similar a la epinefrina.
A dosis bajas, DOPAMINE causa vasodilatación renal y coronaria. También activa β 1

receptores en el corazón.
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En el tratamiento del shock, la dopamina aumenta la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco.

mientras que simultáneamente dilata las arterias renales y coronarias. La acción de dop-
la amina en el lecho vascular renal es útil en intentos de preservar el flujo sanguíneo renal
y función renal en presencia de disminución general de la perfusión tisular (shock).
AGENTES INDIRECTOS
Los agentes simpaticomiméticos de acción indirecta actúan liberando previamente almacenados

noradrenalina
Debido a que estos medicamentos actúan liberando noradrenalina almacenada, sus efectos
son generalizados e inespecíficos. La efedrina y la fenilpropanolamina son nasales.
descongestionantes La fenilpropanolamina también se ha utilizado como un inhibidor del apetito.
sant. No se preocupe si no recuerda estos medicamentos. Tenga cuidado, sin embargo, de no
confundir fenilefrina (el agonista α 1 específico ) con estos dos de nombre similar
agentes indirectos
La anfetamina y sus parientes, el dexmetilfenidato y el metilfenidato, son centrales

estimulantes del sistema nervioso utilizados para tratar el trastorno por déficit de atención con hiperactividad en
niños.
La anfetamina y sus otros parientes son simpaticomiméticos de acción indirecta.

que han sido abusados debido a sus habilidades psicoestimulantes. Hay bastante
Número de formulaciones de anfetaminas que producen diferentes duraciones de acción
y potencial de abuso. La somnolencia de la narcoplepsia se ha tratado con metilfeni-
fecha, pero los medicamentos más nuevos, modafinilo y armodafinilo ahora están disponibles y tienen menos
potencial de abuso. El mecanismo de acción del modafinilo no se entiende.
EFECTOS CARDIOVASCULARES DE NOREPINEPHRINE,

EPINEFRINA E ISOPROTERENOL
Antes de dejar los activadores adrenérgicos, es útil considerar en detalle el auto-
acciones diovasculares de epinefrina, noradrenalina e isoproterenol. Algún texto-
Los libros también considerarán la dopamina en este contexto. Considere los efectos de estos
agentes en frecuencia cardíaca, gasto cardíaco, resistencia periférica total y arteria media
presión. Si encuentra estos efectos lo suficientemente fáciles de recordar, intente agregar sus efectos
sobre la presión arterial sistólica y diastólica a su base de datos mental.
La norepinefrina aumenta la resistencia periférica total y la presión arterial media.
A través de la estimulación de los receptores α, la noradrenalina causa la constricción de todos

principales lechos vasculares. Esto, a su vez, provoca un aumento de la resistencia y la presión. los
El aumento de la presión arterial provoca un aumento reflejo del gasto parasimpático
corazón, que actúa para desacelerar el corazón. Por lo tanto, la frecuencia cardíaca a menudo disminuye después de
administración de noradrenalina a pesar de la activación directa de los receptores β 1 .
Página 64
La epinefrina afecta predominantemente al corazón a través de los receptores β 1 , causando un aumento

en frecuencia cardíaca y gasto cardíaco.
Aunque la epinefrina activa todos los receptores α y β, si se administra sistémicamente, su

Los efectos son predominantes por los efectos en el corazón. Aumenta la frecuencia cardíaca, el volumen sistólico
ume y gasto cardíaco. Los efectos de la epinefrina en la presión arterial y periférica
La resistencia depende de la dosis. A dosis bajas, hay una caída en la resistencia periférica como
resultado de la vasodilatación en los lechos musculares esqueléticos ( efecto β 2 ). A dosis más altas, hay
Hay alguna vasoconstricción (α 1 ) que equilibra la vasodilatación (β 2 ), lo que resulta en poco o nada
cambio en la resistencia periférica. A dosis aún más altas, la vasoconstricción (α 1 )
predominan, lo que resulta en un aumento de la resistencia periférica y la presión arterial.
El isoproterenol causa una disminución marcada en la resistencia periférica total y un aumento en

frecuencia cardíaca y gasto cardíaco.
Recuerde que el isoproterenol es un agonista en todos los receptores β. Por lo tanto, lo hace
No causa vasoconstricción del músculo liso vascular (α 1 ). La vasodilatación en
los lechos musculares esqueléticos (β 2 ) no tienen oposición. Esto da como resultado una disminución neta en la periferia.
resistencia oral. El isoproterenol también estimula los receptores β 1 en el corazón, lo que resulta en
Un aumento en la frecuencia cardíaca y el volumen sistólico.
¿Cuál de los gráficos en la Figura 9-2 representa los cambios resultantes de
administración de epinefrina? Norepinefrina? Isoproterenol? ∗
Droga A Droga B Droga C
Ritmo cardiaco
Presión arterial
ripheral
mi resistencia
PAGS
Hora Hora Hora

FIGURA 9 2 Los efectos de una infusión intravenosa de tres agentes diferentes en la frecuencia cardíaca,
La presión arterial (sistólica y diastólica), y la resistencia vascular periférica se grafican. Los medicamentos
fueron administrados durante el tiempo indicado por las líneas discontinuas verticales. Qué gráfico representa
Los efectos de la epinefrina? Norepinefrina? Isoproterenol?
∗ Respuestas: (Droga A) isoproterenol; (Droga B) epinefrina; (Medicamento C) noradrenalina .

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Página 65
10
CAPÍTULO
antagonistas adrenérgicos
Bloqueadores centrales
bloqueadores α
β-bloqueantes
Bloqueadores α y β mixtos
Los efectos del sistema nervioso simpático pueden bloquearse disminuyendo
salida simpática del cerebro, suprimiendo la liberación de noradrenalina de
terminales, o bloqueando los receptores postsinápticos. Los antagonistas adrenérgicos reducen
la efectividad de la estimulación nerviosa simpática y los efectos de forma exógena
agonistas aplicados, como el isoproterenol. Muy a menudo los antagonistas del receptor son
dividido en antagonistas del receptor α y antagonistas del receptor β. Esta clasificación
Trabajará para nosotros también.
BLOQUEADORES CENTRALES
En este punto, finalmente estamos listos para una breve discusión sobre los agonistas de los receptores α 2 . Si,
Escribí agonistas, no antagonistas, y en un capítulo sobre antagonistas.
Los agonistas α 2 reducen la actividad del nervio simpático y se usan para tratar la hipertensión.
La activación del receptor α 2 inhibe tanto la salida simpática del cerebro como
liberación de noradrenalina desde las terminales nerviosas. Ya hemos enumerado uno de
estos medicamentos: clonidina. Hay al menos otros dos: guanabenz y guanfacina.
La α-metil-dopa se metaboliza a α-metilnorepinefrina, que también es un α 2
agonista Debido a que los agonistas α 2 reducen la salida del cerebro a la simpa-
En el sistema nervioso estético, han encontrado un uso en el tratamiento de la hipertensión. Todavía
otro agonista central de α 2 , la tizanidina, ha encontrado uso en el tratamiento de la espasticidad.
` BLOQUEADORES
Muchos compuestos poseen alguna actividad de bloqueo α además de su principal
acción. Por ejemplo, los antipsicóticos tienen propiedades antagonistas α. En el caso de
52
Página 66
CAPÍTULO 10 Antagonistas adrenérgicos 53
α = α
1 2
PRAZOSINA Fenoxibenzamina Fentolamina Yohimbina

Terazosina Tolazolina
Doxazosina
Trimazosina
FIGURA 10 1 Se esquematizan las afinidades relativas de varios antagonistas para el receptor α.
Los antipsicóticos, estas acciones se consideran efectos secundarios. Las drogas que lo haremos
Considere aquí que tienen su acción primaria como antagonistas α.
La mayoría de los antagonistas α permiten la vasodilatación y, por lo tanto, disminuyen la presión arterial.
Recuerde que la activación del receptor α produce vasoconstricción. Debería

siga que el bloqueo del receptor α producirá vasodilatación. Esto es particularmente cierto
cuando el sistema nervioso simpático se está disparando. Por ejemplo, el simpático ner-
El sistema vous es más activo para mantener la presión arterial cuando una persona está parada
ing que cuando está acostado. Es por eso que el bloqueo α resulta en una mayor disminución de
presión arterial en la posición de pie. Este efecto se llama hipotensión postural.
Los efectos secundarios de los bloqueadores α están directamente relacionados con su actividad de bloqueo α.
En su mayor parte, los efectos secundarios de los bloqueadores α son intuitivos. Lo mas
Común de estos efectos son la hipotensión postural y la taquicardia refleja.
En el Capítulo 9, revisamos brevemente los subtipos de los receptores α. Tú podrías
Probablemente haya adivinado que hay medicamentos que son antagonistas específicos para el α 1
receptor y otros que son específicos para el receptor α 2 (figura 10-1). Como se muestra
en la figura, la fentolamina y la tolazolina son casi iguales en efectividad en el
receptores α 1 y α 2 , mientras que la fenoxibenzamina es un α 1 mucho más eficaz que
bloqueador α 2 . El resto de los medicamentos enumerados en la figura son selectivos para el receptor α 1 .
Tenga en cuenta que los nombres en este último grupo terminan en "-azosin".
TAMSULOSINA y silodosina son antagonistas específicos del receptor α 1A y se usan en

El tratamiento sintomático de la hipertrofia prostática benigna
Debido a que los receptores α 1 median la contracción en el sistema genitourinario, α 1

Los antagonistas, como la alfuzosina, pueden causar el músculo liso en el cuello de la vejiga.
y próstata para relajar y mejorar el flujo de orina en pacientes con próstata benigna
hipertrofia. La evidencia sugiere que el subtipo de receptor α 1 presente en el geni-
El tracto turístico es el receptor α 1A . El antagonismo de este receptor específico reduce la
efectos secundarios cardiovasculares, particularmente la hipotensión ortostática.
Todos los bloqueadores α son inhibidores reversibles del receptor α, excepto fenoxiben-
zamina, que es irreversible.
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Las "-azosinas", como la PRAZOSINA, se usan en el tratamiento de la hipertensión.
Debido a su especificidad para los receptores α 1 , la prazosina y sus parientes (tera-

zosin, doxazosin y trimazosin) tienen menos efectos secundarios.
La yohimbina es un antagonista selectivo de los receptores α 2 . No tiene papel clínico.
a BLOQUEADORES
Para comenzar, recuérdese la localización y la acción de los receptores β. β 1
Los receptores se encuentran en el corazón, y su activación conduce a un aumento en el corazón.
tasa y contractilidad. Los receptores β 2 se encuentran en el músculo liso de la respiración.
tracto tory, el útero y los vasos sanguíneos. Su activación conduce a la relajación de la
músculo liso.
Recuerda eso:
β = corazón; los antagonistas disminuyen la tasa

1
β = músculo liso; contrato de antagonistas

2
Este último efecto se traduce en constricción bronquial, que puede ser peligrosa en asmáticos.
Las acciones de los β-bloqueantes sobre la presión arterial son complejas. Recuerda que α
Los receptores controlan la mayor parte del músculo liso vascular sin oposición.
Sin embargo, la administración crónica de bloqueadores β disminuirá la presión arterial en
personas con hipertensión arterial. El mecanismo no se entiende completamente.
Los bloqueadores β tienen un uso generalizado en el tratamiento de las arritmias cardíacas, angina,
e hipertensión.
Los bloqueadores β también se usan en el tratamiento del hipertiroidismo, el glaucoma,

migrañas y ansiedad.
Los β-bloqueantes deben usarse con precaución en diabéticos.
Recordemos que los efectos metabólicos de la estimulación simpática (glucogenólisis,

gluconeogénesis, lipólisis) están mediadas por receptores β. En respuesta a la hipoglucemia
cemia (bajo nivel de glucosa en sangre) el sistema nervioso simpático estimula un aumento
en glucosa en sangre a través de receptores β. Bloquear esta respuesta con un bloqueador β
hacer que la glucosa en sangre permanezca baja. Además, el aumento reflejo en el corazón
La tasa que ocurre en respuesta a la hipoglucemia también está bloqueada por los bloqueadores β. Muchos
los diabéticos pueden detectar una caída en la glucosa en sangre por el aumento reflejo en la frecuencia cardíaca. Si
si les está dando bloqueadores β, pierden esta señal de advertencia temprana.
Los antagonistas selectivos β 1 a menudo se denominan cardioselectivos.
Página 68
CAPÍTULO 10 Antagonistas adrenérgicos 55
La mayoría de los receptores β en el corazón son receptores β 1 . Por esta razón, las drogas
que son selectivos para el receptor β 1 se denominan cardioselectivos.
No selectivo Beta 1 -Selectivo
PROPRANOLOL acebutolol
carteolol atenolol
levobunolol betaxolol
nadolol bisoprolol
penbutolol esmolol
pindolol metoprolol
timolol
Mirando solo los nombres, no hay una buena manera de distinguir la cardiosis.
drogas correctivas de los demás, y no es realmente importante en esta etapa saber
cuales son En el lado positivo, cada estudiante puede reconocer el final "-olol"
en los nombres de los β-bloqueadores.
Además de su selectividad de receptor, estos fármacos varían en duración de acción y
metabolismo.
Los efectos adversos de estos medicamentos están, en su mayor parte, directamente relacionados con su
Habilidades de bloqueo β.
Los β-bloqueantes pueden causar broncoconstricción, disminución de la frecuencia cardíaca y car-

salida diac. Cualquiera de estas acciones podría considerarse efectos secundarios.
Se dice que algunos bloqueadores β tienen actividad simpaticomimética intrínseca. Esto significa que ellos
tienen actividad agonista parcial, aunque están clasificados como bloqueadores β.
Los estudiantes a menudo encuentran confusa la idea de actividad simpaticomimética intrínseca.

En g. Estas drogas se unen bien al receptor β. En ausencia de mucha competencia
catecolaminas, activan un poco el receptor. Cuando hay muchos gatos
Sin embargo, las ecolaminas bloquean al receptor de una mayor activación por
Las catecolaminas. Por lo tanto, puede ser mejor simplemente pensar en ellos como agonistas parciales
con alta afinidad por el receptor. Sin embargo, se clasifican en bloqueadores β.
En este punto, es importante saber que algunos bloqueadores β tienen simpatía intrínseca.
actividad omimética pero no necesaria para memorizar los nombres.
BLOQUEADORES MIXTOS Y
Varios medicamentos se clasifican como bloqueadores α y β. El más antiguo de estos es
labetalol
Primero, observe que el labetalol no termina en "-olol", sino en "-alol". Usa esta pista
recordar que el labetalol es diferente de los otros bloqueadores β.
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Página 69
El labetalol tiene actividad de bloqueo α y β.
Debido a la relación de actividad β a α, el labetalol se enumera con mayor frecuencia como un

β-bloqueante con alguna actividad de bloqueo α. No es selectivo en el receptor β, pero
es específico para los receptores α 1 . Sus efectos son bastante complejos, pero resultan interesantes.
leyendo. Puede usar el mecanismo de acción de este medicamento para evaluar su
estado de los receptores adrenérgicos y sus acciones.
Un nuevo antagonista mixto es el carvedilol. Está catalogado como un bloqueador β no selectivo
sin actividad simpaticomimética intrínseca y como bloqueador α 1 . Esto lo hace
muy similar al labetalol. Al igual que con el labetalol, observe cómo se deletrea (el final "-ilol "-
ing) proporciona una pista sobre la acción diferente de este medicamento.
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PARTE III Fármacos que afectan el sistema cardiovascular

Sistema
CAPÍTULO 11: Medicamentos antihipertensivos 59
CAPÍTULO 12: Medicamentos utilizados en el corazón isquémico

Enfermedad e insuficiencia cardíaca congestiva 69
CAPÍTULO 13: Drogas antiarrítmicas 73
CAPÍTULO 14: Drogas que afectan la sangre 79
CAPÍTULO 15: Medicamentos hipolipemiantes 86
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Page 72
11
CAPÍTULO
Drogas antihipertensivas
Diuréticos
Fármacos que interfieren con el sistema renina-angiotensina
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
Bloqueadores del receptor de angiotensina II (BRA)
Antagonistas selectivos del receptor de aldosterona
Inhibidor directo de la renina (DRI)
Bloqueadores de los canales de calcio
Nitratos
Otros vasodilatadores directos
Bloqueadores α y β
Clonidina
La presión arterial alta (hipertensión) se desarrolla cuando el volumen de sangre es grande.
en comparación con el espacio disponible en los vasos sanguíneos. El control de la presión arterial.
es complejo e implica fisiología vascular, cardíaca y renal.
Presión arterial media = gasto cardíaco × resistencia periférica
La ecuación anterior debe ser familiar desde la fisiología. De acuerdo a esto

ecuación, una disminución en el gasto cardíaco o la resistencia periférica disminuirá
presión arterial. Por el contrario, si hay presión arterial alta, algo debe tener
aumentó una de las dos variables.
Varios factores aumentarán el gasto cardíaco, incluido el aumento del corazón
tasa, mayor contractilidad y mayor retención de sodio y agua. Vasocon-
La restricción aumentará la resistencia periférica. Disminuyendo uno o más de estos factores
tors es el objetivo de la terapia antihipertensiva.
Los diuréticos se pueden usar para disminuir el volumen de sangre. Hay medicamentos disponibles que
interferir con el sistema renina-angiotensina, que está íntimamente involucrado en la sal
y equilibrio hídrico en el cuerpo. Finalmente, las drogas pueden usarse para disminuir la presión periférica
resistencia vascular o gasto cardíaco. Esto se puede hacer con vasodi- acción directa
Lators o mediante el uso de agentes que bloquean la salida del sistema nervioso simpático.
59
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60 60 PARTE III Medicamentos que afectan el sistema cardiovascular
Diuréticos.
A. tiazidas
B. Diuréticos de asa
C. Diuréticos ahorradores de potasio (K + )
II Fármacos que interfieren con el sistema renina-angiotensina.
A. inhibidores de la ECA
B. Antagonistas de los receptores de angiotensina II (BRA)
C. Antagonistas de aldosterona
D. Inhibidor directo de la renina (DRI)
III. Fármacos que disminuyen la resistencia vascular periférica o el gasto cardíaco.
A. Vasodilatadores directos
1. Bloqueadores de los canales de calcio.
2. Nitratos
B. Depresores del sistema nervioso simpático.
1. Bloqueadores α y β
2. Clonidina
Como puede ver en este esquema, es más fácil organizar el antihipertensivo

drogas por su mecanismo de acción. Algunas de estas drogas también son útiles en el
tratamiento de angina o insuficiencia cardíaca.
DIURÉTICOS
Las drogas que aumentan el flujo de orina se llaman diuréticos. Los diuréticos juegan un papel importante.
en el manejo de la hipertensión arterial. A menudo se usan en combinación con
Otras clases de fármacos antihipertensivos. Estas drogas son inhibidores del transporte de iones en
el riñón, por lo que una breve revisión de la fisiología renal puede ser útil para usted en este momento.
Básicamente, hay tres grupos de diuréticos, nombrados de acuerdo con su estructura.
Tura y mecanismo de acción: diuréticos tiazídicos, diuréticos de asa y potasio.
diuréticos ahorradores. Considere los nombres de grupo para estos medicamentos; en particular, el
frase ahorradora de potasio. Esto debería decirle que los otros dos grupos causan una
pérdida de potasio Ahora conoce un importante efecto secundario de los diuréticos tiazídicos.
y los diuréticos de asa. A continuación, considere los nombre de bucle diuréticos. Si tuvieras que adivinar
El sitio de acción de estas drogas, ¿qué adivinarías? Estoy seguro de que dijiste el bucle
de Henle Como puede ver, ya conoce el sitio de acción de este grupo.
Diuréticos tiazídicos Diuréticos de asa Diuréticos ahorradores de potasio
CLOROTHIAZIDA FUROSEMIDA ESPIRONOLACTONA
Hidroclorotiazida bumetanida amilorida
clortalidona ácido etacrínico triamtereno
metolazona torsemida eplerenona
indapamida
hidroflumetiazida
Page 74
CAPÍTULO 11 Medicamentos antihipertensivos 61
El reconocimiento del nombre es extremadamente importante con estos medicamentos. Muchos estudiantes
ha omitido una pregunta de examen (o pizarra) porque no reconoció un medicamento
como diurético ahorrador de potasio. Este reconocimiento se hace más difícil por el hecho
que los nombres de estos medicamentos no tienen finales (o comienzos) similares.
Los diuréticos tiazídicos inhiben la reabsorción de sodio y cloruro en el ascenso espeso.

ing loop de Henle y túbulo distal temprano (figura 11-1). Esta pérdida de iones aumenta la orina.
volumen.
Ahorrador de K +
Túbulo proximal diuréticos
Tiazidas
Túbulo distal
Diuréticos de asa
Conducto colector
Asa de Henle
FIGURA 11-1 La ubicación de la acción de las diferentes clases de diuréticos se ilustra aquí. los
Los diuréticos de asa actúan en el asa ascendente de Henle. Los diuréticos tiazídicos y ahorradores de potasio (K)
Los diuréticos actúan en el túbulo distal.
Los diuréticos tiazídicos son los fármacos de elección en el tratamiento de la hipertensión primaria.
La hipertensión primaria es la presión arterial alta para la cual no se puede encontrar la causa.
Se ha demostrado que los diuréticos tiazídicos disminuyen la mortalidad en pacientes con hiper-
tensión. El efecto diurético de las tiazidas no es el único responsable de su eficacia.
ness como antihipertensivos (figura 11-2).
Los diuréticos tiazídicos pueden causar hipocalemia.
Pero ya lo sabes, ¿no? Si no, simplemente recuerda que las tiazidas

No son diuréticos ahorradores de potasio.
Los diuréticos de asa inhiben la reabsorción de cloruro en el grueso asa ascendente de Henle.
Su acción en el bucle de Henle le da a los diuréticos del bucle su nombre. Ahora tu

simplemente necesita recordar que estos medicamentos inhiben la reabsorción de cloruro.
Los diuréticos de asa se usan comúnmente para reducir el edema pulmonar en pacientes con
insuficiencia cardíaca congestiva.
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Página 75
62 PARTE III Medicamentos que afectan el sistema cardiovascular
Los diuréticos de asa se usan en el tratamiento del edema pulmonar debido a

su potencia y rápido inicio de acción. Los diuréticos de asa también son útiles para tratar
pacientes con hipertensión causada por insuficiencia renal.
El principal efecto secundario de los diuréticos de asa es la hipocalemia.
Nuevamente, no hay nada nuevo en esta declaración. Los diuréticos de asa son más
potente que los diuréticos tiazídicos. Son los diuréticos preferidos en pacientes con
bajas tasas de filtración glomerular. Pueden causar una gran cantidad de anomalías metabólicas,
El más común es la hipocalemia (bajo K + ). La deshidratación también puede ser un problema.
lem. Finalmente, pueden aumentar la toxicidad de las drogas que causan daño al oído.
(ototoxicidad) y al riñón (nefrotoxicidad).
Los diuréticos ahorradores de potasio mejoran la excreción de sodio y retienen el potasio.
Sium por una acción en el túbulo distal. Los diuréticos ahorradores de potasio son a menudo
Se utiliza en combinación con otros diuréticos para ayudar a mantener el equilibrio de potasio.
ance. Pueden causar hipercalemia. Solo, los diuréticos ahorradores de potasio son
No muy potente.
DROGAS QUE INTERFIEREN CON RENIN

SISTEMA DE ANGIOTENSINA
Angiotensinógeno Angiotensina I
Renin
(Hígado)
(Riñón) AS
(Livianos)
Aldosterona Angiotensina II
Retención de Na
Suprarrenal Arteriola
corteza Vasoconstricción
FIGURA 11 2 El sistema renina-angiotensina-aldosterona.
El sistema renina-angiotensina desempeña un papel central en la regulación del equilibrio de líquidos.

en el cuerpo. Antes de pasar a las drogas que interfieren en este sistema, tome algunas
momentos para revisar la fisiología (figura 11-2).
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (ACE)

Enzima convertidora de angiotensina (ACE, también conocida como peptidildipeptido hidrolasa
o peptidil dipeptidasa) convierte la angiotensina I en angiotensina II, que es un potente
vasoconstrictor y estimulador de la secreción de aldosterona. La aldosterona promueve
retención de sodio y agua y excreción de potasio. Esto lleva a un aumento en
volumen vascular y aumento de la resistencia vascular periférica.
Los inhibidores de la ECA bloquean la síntesis de angiotensina II.
El bloqueo de la síntesis de angiotensina II conduce a una disminución en los niveles de este

vasoconstrictor circulante, lo que resulta en una disminución de la presión arterial (es decir,
Page 76
poscarga). Los inhibidores de la ECA también reducen la secreción de aldosterona, lo que da como resultado una red
perdida de agua. Esto se suma a la disminución de la poscarga.
Los perfiles de inhibidores de la ECA disponibles actualmente se enumeran en la siguiente tabla.
Siéntase libre de agregar a esta lista según sea necesario.
Inhibidores de la ECA
CAPTOPRIL moexipril
ENALAPRIL perindopril
benazepril quinapril
fosinopril ramipril
lisinopril trandolapril
Los inhibidores de la ECA tienen varios usos, principalmente en el tratamiento de

pacientes con hipertensión e insuficiencia cardíaca (ver Capítulo 12). En hipertensos
pacientes, los inhibidores de la ECA reducen la presión arterial mientras causan poco o ningún cambio
en el gasto cardíaco. Los efectos antihipertensivos de los inhibidores de la ECA son aditivos.
con los efectos de muchas otras drogas.
Estas drogas son particularmente útiles en la hipertensión que es el resultado de un aumento
niveles de renina. Debido a que no afectan los niveles de glucosa, también se usan inhibidores de la ECA
en el tratamiento de pacientes diabéticos con hipertensión. Inhibidores de la ECA han sido
demostrado preservar la función renal en pacientes con nefropatía. El lado principal
Los efectos de estos medicamentos son dolor de cabeza, mareos, dolor abdominal, confusión, renal.
fracaso e impotencia. Los inhibidores de la ECA también pueden causar tos.
BLOQUEADORES DE RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II (ARBS)
Bloqueadores del receptor de angiotensina II
candesartan
eprosartan
losartan
irbesartan
olmesartan
telmisartan
valsartan
Observe que, hasta ahora, los nombres de los medicamentos en el cuadro anterior terminan en "-sartán".
Sin embargo, esto no garantiza que los nuevos en desarrollo retengan
"-Sartán" terminando.
Los BRA interfieren con la unión de la angiotensina II con su receptor.
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Page 77
Estas drogas previenen la activación del receptor de angiotensina; por lo tanto, su

las acciones son muy similares a las acciones de los inhibidores de la ECA, que bloquean la forma-
ción de angiotensina II. Los BRA son tan efectivos para bajar la presión arterial y también
tan protector cardio y renal como los inhibidores de la ECA con menos efectos secundarios.
ANTAGONISTAS SELECTIVOS DEL RECEPTOR DE ALDOSTERONA
La espironolactona y la eplerenona son antagonistas de la aldosterona en el mineralocorticoide.

receptor y puede usarse para tratar la hipertensión.
Recuerde que la aldosterona promueve la retención de sodio y agua y potasio.

excreción de sium que conduce a un aumento en el volumen vascular y la resistencia vascular
Tance Bloquear la acción del receptor de aldosterona aumentará la excreción urinaria
de sodio
INHIBIDOR DE RENINA DIRECTO DRI

Aliskiren es el primer inhibidor directo de renina disponible. Se une en el bolsillo de la
enzima renina que es esencial para su actividad. Si aliskiren ofrece alguna ventaja
Aún no se han determinado las dosis sobre los inhibidores de la ECA o los BRA.
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO
Bloqueadores de los canales de calcio

DILTIAZEM amlodipino
NIFEDIPINA felodipino
VERAPAMIL isradipina
nicardipina
nisoldipina
clevidipina
Hay muchos bloqueadores de los canales de calcio, y la lista parece crecer cada vez más.
año. Estos agentes difieren en propiedades farmacocinéticas, potencia y selectividad de
acción. Los nombres de los bloqueadores de los canales de calcio terminan en "-di-pine", "-mil" o
"-Dil", excepto diltiazem. No confunda diltiazem con diazepam (una benzodiacepina
que se usa como sedante; ver Capítulo 17).
Los bloqueadores de los canales de calcio inhiben la entrada de calcio en las células. Causan un
disminución en la poscarga.
Si las declaraciones anteriores sonaban simplistas, estaban destinadas a hacerlo. Esto es

otra instancia donde el mecanismo de acción le da nombre a un grupo de drogas.
78 de 1189.
CAPÍTULO 11 Medicamentos antihipertensivos sesenta y cinco
El tono vascular y la contracción están determinados en gran medida por la disponibilidad de
calcio extracelular Cuando la entrada de calcio en las células musculares lisas de la
Se inhiben las arterias, los vasos se dilatarán. La respuesta cardíaca a la disminución de
La resistencia vascular es variable.
Los efectos secundarios más comunes de los bloqueadores de los canales de calcio (dolores de cabeza, mareos,
hipotensión, etc.) están relacionados con la vasodilatación.
Recuerde que los efectos secundarios de estos medicamentos son una extensión directa de su
acción. Esto significa que no tienes nada nuevo que memorizar.
NITRATOS
Nitratos
NITROGLICERINA
nitrito de amilo
dinitrato de isosorbida
mononitrato de isosorbida
Observe que todos los medicamentos de esta clase tienen "nitro-", "-nitrato" o "nitrito" en su
nombres Esto los hace fáciles de identificar. Los nitratos reducen la presión arterial, pero,
a excepción de algunos casos especiales, no se usan comúnmente en el tratamiento de
pacientes con hipertensión. Como vasodilatadores, sin embargo, encajan en este capítulo.
Los nitratos dilatan los vasos sanguíneos y reducen la precarga cardíaca.
Aunque estos medicamentos han estado en uso durante muchos años, su mecanismo de
la acción no está completamente clara (de hecho, es bastante turbia). Ahora se piensa
que estos medicamentos funcionan por conversión a óxido nítrico. El óxido nítrico aumenta
cGMP intracelular, que conduce a la relajación del músculo liso. A mayor concentración
Tratamientos los nitratos disminuyen después de la carga.
La NITROGLICERINA es el agente antianginoso más utilizado. Es la droga de elección para

Alivio del espasmo coronario agudo.
La nitroglicerina a menudo se administra por vía sublingual para un inicio de acción rápido, pero
Se puede aplicar transdérmicamente para una mayor duración de la acción. Si se toma por vía oral,
está sujeto a un extenso metabolismo de primer paso en el hígado. Su efectividad contra
el espasmo coronario sugiere un efecto vasodilatador directo en las arterias coronarias.
El dinitrato de isosorbida es un nitrato activo por vía oral que tiene un tiempo relativamente largo
media vida.
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NITROPRUSSIDE es un vasodilatador administrado por infusión intravenosa continua. Es rápidamente metabo-

Lized a cianuro.
El nitroprusiato se usa en emergencias hipertensivas para reducir rápidamente un

presión arterial peligrosamente alta La presión arterial se puede controlar con pequeños
cambios en la velocidad de infusión IV.
Los dolores de cabeza y la hipotensión postural son efectos secundarios comunes del uso de nitratos.
Estos efectos secundarios no necesitan ser memorizados. Es fácil ver que ellos
están directamente relacionados con el mecanismo de acción de los nitratos (vasodilatación). También
mucha vasodilatación periféricamente conduce a hipotensión postural (los vasos sanguíneos
no puede contraerse y mantener la presión arterial cuando una persona se pone de pie) y dilatar
Se cree que la acción de los vasos cerebrales provoca dolores de cabeza.
También existe el interesante problema de la tolerancia del paciente a los efectos de
nitratos Está demasiado abajo en la lista de curiosidades para incluir aquí. Por ahora, deberías
simplemente tome nota de que ocurre.
OTROS VASODILADORES DIRECTOS
Hay varios otros agentes que actúan directamente sobre las células del músculo liso, lo que resulta en
vasodilatación Para estas otras drogas, el reconocimiento de nombres como vasodilatadores es lo más
algo importante para que te concentres.
La hidralazina y el minoxidil relajan directamente las arteriolas.
La relajación de las arteriolas da como resultado una disminución de la presión arterial, pero el exacto
El mecanismo de acción de estos medicamentos no está claro. La disminución de la presión arterial
conduce a taquicardia refleja y aumento del gasto cardíaco (no es un efecto deseable en un
paciente con reserva cardíaca limitada). Estas drogas también aumentarán la renina plasmática
concentración. La taquicardia refleja puede bloquearse con bloqueadores β. Diuréticos
Se puede utilizar para contrarrestar la retención de sodio y agua.
Un comentario aparte: el minoxidil causa un crecimiento no deseado del cabello en pacientes que reciben
Medicamento para el tratamiento de la hipertensión. El medicamento también se comercializa para el tratamiento tópico.
ment de calvicie (bajo el nombre comercial de Rogaine).
El fenoldopam es un agonista de la dopamina utilizado para el tratamiento agudo de la hipertensión severa.
El fenoldopam dilata los lechos vasculares renales y mesentéricos al actuar como un selectivo
tive DA 1 agonista del receptor.
` Y a BLOQUEADORES
Los antagonistas α 1 , como PRAZOSINA, terazosina y doxazosina, dilatan arterias y venas.
80
Recordemos de la discusión sobre las drogas del sistema nervioso autónomo que los vasos sanguíneos
están principalmente bajo el control del receptor α. Los agonistas α causan vasoconstricción y α
Los antagonistas causan vasodilatación. Los bloqueadores α se pueden usar para tratar la hipertensión,
pero están asociados con hipotensión postural, particularmente después de la primera dosis.
Por lo tanto, el uso de antagonistas α tiene sentido para el tratamiento de la hipertensión.
El antagonista mixto α 1 , β 1 y β 2 , labetalol, dilata los vasos sanguíneos (α 1 ) sin
causando un aumento reflejo en la frecuencia cardíaca (β 1 ).
Los β-bloqueantes previenen la estimulación simpática del corazón.
Los β-bloqueantes tienen algún uso en el tratamiento de la hipertensión. Disminuyen

frecuencia cardíaca y gasto cardíaco (β 1 ) y disminuirá la liberación de renina (β 1 ). Similar a
los inhibidores de la ECA, los bloqueadores β pueden no ser efectivos para reducir la presión arterial en
Pacientes afroamericanos.
Los β-bloqueantes pueden ser particularmente útiles en pacientes con angina o aquellos con migrañas.
Algunos bloqueadores β utilizados para tratar la hipertensión
atenolol β antagonista
1
betaxolol β antagonista
1
bisoprolol β antagonista
1
metoprolol β antagonista
1
carvedilol β antagonista con actividad α-bloqueo

1
labetalol β antagonista con actividad α-bloqueo

1
nebivolol β antagonista más actividad mediada por óxido nítrico

1
acebutolol β antagonista más alguna actividad simpaticomimética

1
esmolol β antagonista más alguna actividad simpaticomimética

1
penbutolol β antagonista más alguna actividad simpaticomimética

1
nadolol β y β antagonista
1 2
PROPRANOLOL β y β antagonista
1 2
timolol β y β antagonista
1 2
pindolol antagonista β y β más alguna actividad simpaticomimética

1 2
Como puede ver en el cuadro anterior, tanto β 1 selectivo como no selectivo

Los bloqueadores se han utilizado con éxito en la hipertensión.
CLONIDINA
La reducción del flujo de salida simpático dará como resultado una disminución neta en la presión sanguínea.
Por supuesto. Cuatro fármacos son activos centralmente: clonidina, metildopa, (o α-metildopa),
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Página 81
guanabenz y guanfacina. Asegúrese de conocer sus nombres y poder identificarlos.

medicamentos como agentes centralmente activos que reducen la salida simpática.
CLONIDINE es un agonista α 2 que reduce la salida simpática central.
Estas drogas disminuyen la resistencia periférica total sin cambiar el corazón

salida. Como puede predecir, estos medicamentos no tienen un efecto directo sobre el riñón y
puede usarse en pacientes con enfermedad renal. Los efectos secundarios de estos medicamentos incluyen
somnolencia y sequedad de boca (a mí me parecen acciones anticolinérgicas). Existen
algunas diferencias en el mecanismo de acción de estos compuestos, pero estas diferencias
Las entradas están demasiado abajo en la lista de preguntas y respuestas para preocuparse ahora.
Page 82
12
CAPÍTULO
Fármacos utilizados en el corazón isquémico

Enfermedad y corazón congestivo
Fracaso
Enfermedad isquémica del corazón

Insuficiencia cardíaca congestiva
Reducción de la carga de trabajo cardíaca
Control de fluido excesivo
Mejora de la contractilidad
Glucósidos cardíacos
Simpaticomiméticos
Inhibidores de la fosfodiesterasa
Ranolazina
ENFERMEDAD ISQUÉMICA DEL CORAZÓN

La cardiopatía isquémica es simplemente cuando el suministro de oxígeno al corazón no
coincidir con la demanda. A menudo esto significa que los vasos sanguíneos coronarios tienen un
diámetro reducido que limita el flujo sanguíneo al corazón.
Farmacológicamente, el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria se centra en la reducción de

Demanda miocárdica de oxígeno.
Para reducir la demanda de oxígeno miocárdico β-bloqueantes (Capítulos 10 y 11)

puede usarse para disminuir la frecuencia cardíaca y la contractilidad. Bloqueadores de los canales de calcio
(Capítulo 11) reduce la resistencia vascular sistémica y disminuye el con- miocardio miocárdico
tractilidad Los nitratos (Capítulo 11) producirán dilatación venosa, que disminuirá
precargar y disminuir la demanda de oxígeno por el corazón. Finalmente, medicamentos antiplaquetarios.
(Capítulo 14), como la aspirina, evitará la formación de trombos en la coronaria
arterias Se ha demostrado que los fármacos hipolipemiantes (capítulo 15) reducen el riesgo de
ataques al corazón en pacientes con enfermedad coronaria.
La angina inestable se trata con nitroglicerina, antiplaquetarios y anticoagulantes.
Finalmente, el infarto agudo de miocardio se trata con agentes trombolíticos (capítulo 14).
INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA

La insuficiencia cardíaca ocurre cuando el corazón ya no puede bombear suficiente sangre para encontrarse
Las exigencias del cuerpo. Después de la eliminación o corrección de la causa precipitante,
69
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Page 83
El tratamiento adicional de la insuficiencia cardíaca implica el manejo de los síntomas. Estándar

el tratamiento para pacientes hospitalizados ha sido un diurético de asa (capítulo 11) con un
vasodilatador que está actuando rápidamente. A veces, un medicamento que aumenta la contractilidad es
también agregado o usado en lugar del vasodilatador.
El tratamiento de la insuficiencia cardíaca está dirigido a disminuir la carga de trabajo cardíaca, controlando
exceso de líquido y mejora de la contractilidad miocárdica.
REDUCCIÓN DE LA CARGA DE TRABAJO CARDIACA
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) disminuyen los síntomas de insuficiencia cardíaca
reduciendo la carga de trabajo cardíaca.
Lograr una reducción en la carga de trabajo cardíaca puede ser tan simple como reducir
actividad cal. Farmacológicamente, se puede utilizar la terapia vasodilatadora. Inhibidores de la ECA
(Capítulo 11) se utilizan generalmente en este caso. Se ha demostrado que los inhibidores de la ECA
mejorar los síntomas, retrasar la progresión de la insuficiencia cardíaca y prolongar la supervivencia.
Los antagonistas del receptor de angiotensina II también se utilizan.
Otros vasodilatadores también pueden usarse para reducir la carga de trabajo cardíaca. Estudios
han demostrado que la combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbida puede favorecer
Mejoría en pacientes con insuficiencia cardíaca.
El nitroprusiato se usa en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda porque reduce
tanto precarga como poscarga sin afectar la contractilidad.
Los β-bloqueadores también han encontrado un uso en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. A pesar de que
Los bloqueadores β pueden disminuir la contractilidad, la reducción de la estimulación simpática.
puede producir beneficios a largo plazo.
La nesiritida es una forma recombinante de péptido natriurético de tipo B humano. Tipo B
El péptido natriurético es una hormona natural producida por el ventrículo. Eso
produce natriuresis, diuresis y vasodilatación al aumentar el ciclo intracelular
niveles de monofosfato de guanosina (cGMP).
CONTROL DE FLUIDO EXCESIVO
Los diuréticos casi siempre se usan para controlar el exceso de acumulación de líquido en la insuficiencia cardíaca.
La insuficiencia cardíaca se asocia con la retención de sodio y agua. Control de la

La acumulación excesiva de líquido puede aliviar los síntomas. La primera línea de ataque es
menor ingesta de sodio en la dieta. Los diuréticos también se usan para aliviar los síntomas, pero
No detienen la progresión de la enfermedad. Se utilizan todas las clases de diuréticos; el
La elección depende de la situación clínica.
84
CAPÍTULO 12 Medicamentos utilizados en la cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardíaca congestiva 71
MEJORA DE LA CONTRACTILIDAD
GLUCÓSIDOS CARDÍACOS
Los glucósidos cardíacos se aislaron originalmente de la planta Digitalis purpurea ;
hecho que se refleja en sus nombres: digital, digoxina y digitoxina. El termino
Digitalis es un medicamento general que generalmente se usa cuando se refiere al medicamento digoxina.
Los glucósidos cardíacos (DIGOXIN y DIGITOXIN) mejoran la contractilidad miocárdica. Ellos

inhibir Na + –K + –ATPasa.
Estos medicamentos inhiben la ATPasa de sodio-potasio y mejoran la liberación de

calcio celular del retículo sarcoplásmico. Este aumento en intracelular
el calcio provoca un aumento en la fuerza de contracción de los miocitos a lo largo
el corazón. Además de su uso en la insuficiencia cardíaca crónica, tanto digoxina como digi-
la toxina disminuirá la frecuencia ventricular en el aleteo auricular o la fibrilación al aumentar la
sensibilidad del nodo auriculoventricular (AV) a la estimulación vagal. Esto los hace
medicamentos antiarrítmicos también (ver Capítulo 13).
La digoxina tiene una vida media más corta , sin metabolitos (el último menos ), es menos completa
se absorbe desde el tracto gastrointestinal y se une menos a las proteínas que la digitoxina.
Los glucósidos cardíacos tienen un bajo índice terapéutico.
Como se señaló en el Capítulo 2, el índice terapéutico es el LD 50 dividido por el ED 50 .

Un índice terapéutico bajo significa que la concentración plasmática que causa graves
La toxicidad (es decir, puede ser fatal ) es solo ligeramente superior a la dosis terapéutica.
El índice terapéutico está entre 1.6 y 2.5 para los glucósidos cardíacos. Toxicidad
de los glucósidos cardíacos es más común en pacientes con niveles bajos de potasio sérico
niveles. Esto es bastante importante, porque muchos pacientes con insuficiencia cardíaca están tomando
"cavar. y diuréticos ”(abreviatura de digoxina y un diurético).
La toxicidad resultante de los glucósidos cardíacos puede manifestarse por:
Arritmias
Anorexia, náuseas y diarrea.
Somnolencia y fatiga.
Alteraciones visuales
Entre estos efectos tóxicos, son las arritmias las que pueden poner en peligro la vida.
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Page 85
SIMATOMIMÉTICA
Estos medicamentos fueron cubiertos anteriormente en la sección del sistema nervioso autónomo (ver
Capítulo 9). Aquí hay una revisión rápida.
La dobutamina es un β 1 agonista. A dosis moderadas aumenta la contractilidad del corazón.

sin cambiar la presión arterial o la frecuencia cardíaca.
La dobutamina se usa para aumentar el gasto cardíaco en la insuficiencia cardíaca y se puede usar en
El tratamiento del shock. La dobutamina tiene algunos efectos agonistas α 1 y β 2 que juegan un
papel en el mantenimiento de la resistencia vascular periférica. Solo se administra por vía intravenosa,
entonces su uso es limitado.
DOPAMINE tiene actividad agonista del receptor de dopamina y, como la dobutamina, es
utilizado en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda.
En pacientes con insuficiencia renal, el uso de dopamina (en lugar de dob-
utamina) puede preservar el flujo sanguíneo renal y, como resultado, la función renal. Adminis-
La producción de dopamina también se limita a la vía IV.
INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA
La inamrinona (anteriormente amrinona) y la milrinona inhiben la adenosina cíclica
monofosfato (AMPc) fosfodiesterasa en el músculo cardíaco y vascular. Esta
da como resultado una acción inotrópica positiva, así como un efecto vasodilatador. Hay poco
aumento de la frecuencia cardíaca
RANOLAZINA
La ranolazina es un medicamento relativamente nuevo (aprobado en 2006) para el tratamiento de
angina crónica La evidencia sugiere que la ranolazina reduce la sobrecarga de calcio en el
células isquémicas del músculo cardíaco a través de la inhibición de la corriente latesódica ( I Na ). Myo-
La isquemia cardíaca produce una cascada de intercambios iónicos complejos que pueden provocar
intracelularacidosis, exceso de Ca 2+ citosólico , disfunción celular miocárdica y,
si es sostenido, lesión celular y muerte. Al inhibir el exceso de calcio en las células,
Se mantendría la función celular. Es posible que este medicamento no pertenezca a este grupo de
medicamentos que mejoran la contractilidad, pero es un lugar lo suficientemente bueno por ahora.
86
13
CAPÍTULO
Drogas antiarrítmicas
Drogas de clase I (bloqueadores de los canales de sodio)
Medicamentos de clase II (bloqueadores β)
Medicamentos de clase III (bloqueadores de canales de potasio)
Medicamentos de clase IV (bloqueadores de los canales de calcio)
Otras drogas antiarrítmicas
Fármacos que aumentan la frecuencia cardíaca
Las arritmias, alteraciones del ritmo normal del corazón, ocurren cuando el
mal funcionamiento de los sistemas de conducción eléctrica. El mal funcionamiento podría provocar un
cambio en la frecuencia cardíaca, ritmo, generación de impulsos o conducción de señales eléctricas
nals a través del músculo cardíaco. Enfoques no farmacológicos de las arritmias.
incluye el uso de marcapasos, desfibriladores implantables y la ablación de un aber-
vía de conducción rant.
Para comprender la acción y clasificación de los fármacos antiarrítmicos, es
primero necesario para comprender los movimientos iónicos que subyacen a la acción cardíaca
potencial (figura 13-1). También es bueno recordar el flujo normal de electricidad.
en el corazón. ¿Qué controla la tasa? ¿Qué controla el ritmo? Lo que se hace cargo
¿en casos de emergencia?
2 2+
California
+
3 N/A
00
+
K
Límite
44
FIGURA 13 1 Se muestra el potencial de acción cardíaca. El potencial de acción se ha dividido.

en fases (indicado a la izquierda). La forma del potencial de acción está determinada por los iones que
fluyen durante esa fase (indicado a la derecha).
73
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Page 87
Los agentes antiarrítmicos se clasifican en cuatro grupos según la parte.

del ciclo cardíaco que influyen. Este es un sistema universal, pero no del todo
preciso. Varias drogas tienen más de un efecto, y otras no caen en ninguna
de las cuatro categorías.
DROGAS DE CLASE I BLOQUEADORES DE CANAL DE SODIO
Las drogas de clase I son esencialmente bloqueadores de los canales de sodio.
Los medicamentos de clase I se caracterizan por su capacidad para bloquear la entrada de sodio en el
célula durante la despolarización. Esto disminuye la tasa de aumento de la fase 0 de la acción.
potencial (figura 13-2). Estas drogas también suprimen la automaticidad del Purkinje
fibras y su haz.
1
No drogas
2 2+
California
+
3 N/A
00 +
K
Límite
44
Después de la clase I de drogas
Límite
FIGURA 13 2 Los antiarrítmicos de clase I bloquean la entrada de sodio en las células miocárdicas durante
despolarización. Esto disminuye la tasa de aumento de la fase 0.
Las drogas de clase I se han dividido en tres grupos. Las diferencias

entre las clases A, B y C no son de importancia primordial para los estudiantes principiantes
de farmacología; Esta información se puede aprender más tarde. Los medicamentos de clase IA ralentizan
tasa de aumento de la fase 0 y prolongar el período refractario efectivo del ventrículo.
Los medicamentos de clase IB tienen menos efecto en la fase 0, pero acortan el potencial de acción.
Duración del ensayo y período refractario de las fibras de Purkinje. Los medicamentos de clase IC tienen el
mayor efecto en la despolarización temprana y menor efecto en la refractación
período tory del ventrículo.
Drogas de clase IA Drogas de clase IB Drogas de clase IC

PROCAINAMIDA Lidocaína flecainida
QUINIDINA mexiletina propafenona
disopiramida fenitoína
tocainida
Page 88
CAPÍTULO 13 Drogas antiarrítmicas 75
Aquí tenemos un gran obstáculo para los estudiantes de farmacología. Darse cuenta de
parece haber poca rima o razón en los nombres dados a las drogas de clase I.
Si ya ha cubierto estos medicamentos en clase, puede reconocer algunos de los
anestésicos locales (procainamida y lidocaína). Muchos de estos nombres de drogas se ven
un poco parecidos, porque terminan en "-cainida". Perforación de reconocimiento de nombre será más
útil con este grupo de drogas.
Los nombres y el mecanismo general de acción son los puntos más importantes.
para que sepa sobre la clase I antiarrítmicos. Una vez que hayas dominado esto
información, puede agregar algunos datos sobre algunos de los agentes individuales.
Los fármacos de clase IA son útiles en el tratamiento de arritmias auriculares y ventriculares.
Estos medicamentos (quinidina, procainamida y disopiramida) son de uso múltiple.

antiarrítmicos A medida que lea los usos e indicaciones de estos medicamentos,
centrarse en las similitudes. Más tarde, puede regresar y considerar las diferencias.
Como se puede adivinar por su nombre, la quinidina está relacionada con la quinina. Ambos quini-
La cena y la quinina tienen acciones antipalúdicas (ver Capítulo 34).
Los medicamentos de la clase IB (LIDOCAINE es el medicamento de elección ) se usan para el tratamiento de

arritmias ventriculares (taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y ventricular
ectopia).
Los medicamentos de la clase IB son mucho menos efectivos en el tratamiento de la aurícula (supraventricular)
arritmias que son las drogas de clase IA.
Los agentes de clase IC son útiles para suprimir las arritmias ventriculares.
La flecainida y la propafenona se absorben por vía oral y se usan para el tratamiento crónico.
presión de arritmias ventriculares (en oposición al tratamiento agudo de pacientes
con arritmias ventriculares, que es el papel de los agentes de clase IB).
La moricizina es un agente antiarrítmico de clase I con características de los tres sub
clases Inhibe la entrada de sodio a través de canales rápidos de sodio en el tejido cardíaco en
una moda dependiente del uso. Esto significa que cuanto más se usa el canal, más
Está bloqueado.
DROGAS DE CLASE II β BLOQUEADORES
Los antiarrítmicos de clase II son los bloqueadores β.
El mecanismo de acción de estas drogas, en términos de estabilización del ritmo, es

desconocido. El uso de los bloqueadores β da como resultado la estabilización de la membrana cardíaca. Estafa-
la conducción a través de los ganglios sinoauriculares (SA) y atrioventriculares (AV) se ralentiza y
el período refractario aumenta (figura 13-3). Se proporciona una lista de bloqueadores β
en el capítulo 11.
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1 No drogas
2 2+
California
+
3 N/A
00 +
K
Límite
44
Después de la droga de clase II
Límite
FIGURA 13-3 Los antiarrítmicos de clase II aumentan el período refractario entre la acción.
potenciales
Estas drogas son particularmente útiles para suprimir las taquiarritmias que resultan de
aumento de la actividad simpática
PROPRANOLOL es el bloqueador β más utilizado para tratar pacientes con arritmias.
DROGAS DE CLASE III BLOQUEADORES DE CANAL DE POTASIO
Los antiarrítmicos de clase III prolongan la repolarización. A veces se designan como

bloqueadores de los canales de potasio.
Estas drogas muestran propiedades farmacológicas complejas. Estan clasificados

juntos porque todos prolongan la duración del potencial de acción sin
alteración de la despolarización de la fase 0 o del potencial de membrana en reposo (figura 13-4).
1
No drogas Después de la droga clase III
2
00 3
Límite
44
FIGURA 13-4 Antiarrítmicos de clase III prolongan la duración del potencial de acción sin
alterando la despolarización de la fase 0 o el potencial de membrana en reposo.
Page 90
CAPÍTULO 13 Drogas antiarrítmicas 77
Drogas de clase III
BRETILIO
AMIODARONA
dronedarona
dofetilida
ibutilida
sotalol
Probablemente sea aconsejable incluir estos nombres de medicamentos en su lista de reconocimiento de nombres.
Tenga en cuenta, sin embargo, que muchos libros no incluyen sotalol aquí. Deberías comprobar
su libro de texto o apuntes de clase.
Los agentes de clase III son útiles en el tratamiento de arritmias ventriculares intratables.
La amiodarona ha reemplazado en gran medida a la lidocaína en situaciones de paro cardíaco y

es eficaz en el tratamiento y prevención de fibrilación ventricular y ven-
taquicardia tricular. Sin embargo, la dofetilida se usa para convertir la fibrilación auricular y
mantener el ritmo sinusal después de la cardioversión. Como pueden ver, las reglas generales no
siempre aplica. La dronedarona es un análogo de la amiodarona sin yodo. Eso
parece ser menos tóxico que la amiodarona.
No todas las drogas de clase III bloquean las corrientes de potasio. Ibutilida promueve la afluencia
de sodio a través de canales de sodio internos lentos, lo que resulta en una prolongación
del potencial de acción. Esto resulta en una disminución de la frecuencia cardíaca y la conducción.
a través del nodo AV. Ibutilide está indicado para la conversión de fibrilación auricular
o revolotear al ritmo sinusal normal.
MEDICAMENTOS DE CLASE IV BBLOQUEADORES DE CANAL DE CALCIO
Los antiarrítmicos de clase IV son los bloqueadores de los canales de calcio. Estas drogas retrasan la conducta
a través del nodo AV y aumentar el período refractario efectivo en el nodo AV.
Estas acciones pueden terminar las arritmias reentrantes que requieren el nodo AV para
conducción. Se proporciona una lista de bloqueadores de los canales de calcio en el Capítulo 12. Algunos
los bloqueadores de los canales de calcio tienen un mayor efecto en el corazón que en el vascular
músculo liso; Los efectos de los demás son todo lo contrario.
Estas drogas bloquean la lenta corriente de calcio hacia adentro durante las fases 0 y 2 de
El ciclo cardíaco. Al disminuir la corriente de calcio hacia adentro, estos medicamentos disminuyen el consumo
ducción y prolongar el período refractario efectivo, especialmente en el nodo AV.
Los bloqueadores de los canales de calcio son más efectivos contra los auriculares que los ventriculares.
arritmias
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Los efectos secundarios de estos medicamentos son el resultado de sus otras acciones, como
vasodilatación Esto no debería ser una sorpresa.
OTRAS DROGAS ANTIARRÍTICAS

Como se señaló anteriormente, hay una serie de medicamentos que no caen perfectamente en el
Cuatro clases de antiarrítmicos. Entre estos otros medicamentos antiarrítmicos están ade-
nosine y los glucósidos cardíacos (digoxina).
La ADENOSINA es altamente efectiva para terminar la taquicardia supraventricular paroxística.
La adenosina se administra por vía intravenosa y tiene una vida media extremadamente corta (en
segundos). Deprime la actividad AV y del nodo sinusal. Porque la forma más común
de la taquicardia supraventricular paroxística implica una vía reentrante, adenos-
ine es eficaz para terminar la arritmia.
DIGOXIN se usa para controlar la frecuencia ventricular en la fibrilación o aleteo auricular.
La digoxina ralentiza la conducción a través del nodo AV y aumenta el refractario

período del nodo AV. Esto disminuye el número y la frecuencia de los impulsos que
pasar de las aurículas a los ventrículos. Eso es importante cuando las aurículas están fuera de
control, como en aleteo o fibrilación.
DROGAS QUE AUMENTAN LA FRECUENCIA CARDIACA
Los medicamentos que se pueden usar para aumentar la frecuencia cardíaca incluyen ATROPINE, ISOPROTERENOL y
EPINEFRINA.
Estos medicamentos se usan para tratar la bradicardia. Bloqueo del sistema parasimpático.
(que intenta ralentizar el corazón) con atropina (un antagonista muscarínico) aumentará
La frecuencia cardíaca. Para los aficionados a la trivia, se producirá una dosis total de 3 mg de atropina
bloqueo completo de la actividad vagal. Los agonistas simpáticos también aumentarán el corazón
tasa estimulando directamente los receptores β en el corazón. El aumento de la frecuencia cardíaca.
y la contractilidad puede empeorar la isquemia en un paciente cuyo corazón está en riesgo.
Página 92
14
CAPÍTULO
Drogas que afectan la sangre
Agentes antiplaquetarios
Anticoagulantes
Drogas trombolíticas
Inhibidores de la fosfodiesterasa
Fármacos utilizados en el tratamiento de la anemia.
El proceso de hemostasia consta de tres fases: vascular, plaquetaria y coagula.
ción (figura 14-1). La fase fibrinolítica que sigue impide el proceso de coagulación.
de extenderse fuera de control más allá del sitio de la lesión. Puede ser útil en esto
apunte a revisar los mecanismos hemostáticos en su libro de texto de fisiología.
Fase Vascular Fase plaquetaria Fase de coagulación

Lesión del tejido La agregación plaquetaria Activación de intrínsecos y
vías extrínsecas de coagulación
Fibrina insoluble Camino común

FIGURA 14-1 La hemostasia consta de tres fases: vascular, plaquetaria y coagulación. los
El resultado final de estas fases es la formación de fibrina.
Las plaquetas responden a la lesión del tejido adhiriéndose al sitio de la lesión; ellos entonces
liberar gránulos que contienen mediadores químicos que promueven la agregación. Factores
liberado por las plaquetas y el tejido lesionado provoca la activación de la cascara de coagulación
cade Esto da como resultado la formación de trombina, que a su vez convierte el fibrinógeno.
a la fibrina La reticulación posterior de las hebras de fibrina estabiliza el coágulo.
Hay medicamentos disponibles que interfieren con las fases de plaquetas y coagulación de
La respuesta inicial a la lesión tisular. A medida que revisamos los medicamentos que previenen los coágulos y
Se mencionarán aquellos que lisan los coágulos, los medicamentos que pueden funcionar como antídotos.
Finalmente, consideraremos los medicamentos utilizados para tratar la anemia.
AGENTES ANTIPLATELET
Los inhibidores de la agregación plaquetaria disminuyen la formación de señales químicas que
agregación de plaquetas de mote. Los medicamentos que inhiben la función plaquetaria se administran para
79
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La profilaxis relativamente específica de la trombosis arterial y durante el tratamiento de

ataques al corazón (infarto de miocardio). Tras la estimulación, las plaquetas sintetizan trombos
boxane A 2 (TXA 2 ). TXA 2 se considera un estímulo específico para la agregación.
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluida la aspirina, inhiben las plaquetas
agregación y prolongar el tiempo de sangrado.
Medicamentos antiplaquetarios
AINE, incluida la aspirina Antagonistas del receptor IIB / IIIA
anagrelida abciximab
clopidogrel eptifibatida
dipiridamol tirofiban
prasugrel
ridogrel
ticlopidina
Los AINE se considerarán con más detalle en el Capítulo 43. Estos agentes inhiben
ciclooxigenasa En las plaquetas, esto inhibe la formación de TXA 2 (un tromboxano).
TXA 2 es un potente inductor de agregación plaquetaria. La aspirina acetila la ciclooxigenasa-1
(COX-1) inhibe eficazmente la agregación plaquetaria durante 5-7 días.
Dipiridamol disminuye la adhesión plaquetaria al endotelio dañado, pero lo hace
No altera el tiempo de sangrado. El dipiridamol inhibe la absorción plaquetaria de adenosina. Es
Usualmente se usa en combinación con aspirina o warfarina.
La ticlopidina y el clopidogrel inhiben la agregación plaquetaria y prolongan el sangrado
hora. Funcionan desactivando el receptor de plaquetas P2Y12 (ADP), teniendo así un
acción prolongada
Los antagonistas de los receptores de glucoproteína plaquetaria IIb / IIIa previenen la agregación plaquetaria mediante
bloqueando la unión del fibrinógeno y el factor von Willebrand a la glucoproteína IIb / IIIa
receptor en la superficie de la plaqueta.
El receptor de glicoproteína, conocido como el receptor IIb / IIIa, es crítico para la placa
dejar agregación. Las moléculas de fibrinógeno se unen a estos receptores y forman puentes.
entre plaquetas adyacentes, lo que les permite agregarse. Abciximab es un monoclo-
El anticuerpo final contra el receptor, eptifibatida y tirofibán son receptores de plaquetas IIb / IIIa
antagonistas Todos estos medicamentos aumentan el riesgo de sangrado, particularmente en el sitio.
de acceso arterial.
Ridogrel inhibe la vía del ácido araquidónico en dos sitios. Es un inhibidor
de TXA 2 sintasa, que bloquea la formación de TXA 2 , y también es un prosperlandina endoper-
antagonista del receptorantiplaquetario
Un medicamento de óxido. ligeramente diferente es la anagrelida. Anagrelida inhibirá
agregación plaquetaria, pero también reduce el recuento plaquetario, muy probablemente inhibiendo
Page 94
CAPÍTULO 14 Medicamentos que afectan la sangre 81
desarrollo de megacariocitos en la etapa tardía posmitótica. Se puede usar en

tratamiento de trombocitemia esencial.
ANTICOAGULANTES
Los fármacos anticoagulantes inhiben el desarrollo y el agrandamiento de los coágulos. Debería
sea obvio por el nombre del grupo que las drogas actúan interfiriendo con el
fase de coagulación de la hemostasia. Estos medicamentos se dividen en dos o cuatro grupos.
en varios libros La organización más simple es "heparina y los demás". Los demás
son activos por vía oral e incluyen warfarina y dicumarol. Una organización más completa.
la sección es (1) la clase de heparina, incluida la parenteral (heparina y bajo contenido molecular)
heparinas en peso) y agentes administrados por vía oral (warfarina y dicumarol), (2)
inhibidores directos de la trombina y (3) otros.
Drogas anticoagulantes
Heparina y HBPM Inhibidores de la trombina
HEPARINA hirudin
ardeparina argatroban
dalteparina bivalirudina
danaparoid dabigatrán
enoxaparina desirudina
tinzaparina lepirudina
Anticoagulantes orales Otros
warfarina fondaparinux
dicumarol drotrecogin alfa
El principal efecto secundario de todos los anticoagulantes es la hemorragia.
La declaración anterior debe ser intuitiva, pero merece una mención. Anti-
La terapia coagulante proporciona profilaxis contra la trombosis venosa y arterial.
Estas drogas no pueden disolver los coágulos que ya se han formado, pero pueden
ventilación o extensión lenta de un coágulo existente. Son útiles para prevenir las venas profundas.
trombosis y embolia pulmonar. Terapia anticoagulante en pacientes con
La fibrilación auricular ha reducido el riesgo de embolia sistémica y accidente cerebrovascular.
HEPARIN interfiere con la activación del factor de coagulación tanto en el intrínseco como en el extrínseco.
ruta.
Las principales acciones anticoagulantes de la heparina son el resultado de su unión a

antitrombina III. La heparina también inactiva los factores IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa y XIIIa.
y neutraliza la tromboplastina tisular (factor III). El bajo peso molecular
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Las heparinas son oligosacáridos extraídos de la heparina. Estos agentes tienen mayor
relaciones de actividad anti-Xa a anti-IIa que la heparina, lo que permite su uso en
dosis más bajas Además, las heparinas de bajo peso molecular tienen mayor biodisponibilidad.
capacidad después de la inyección subcutánea y tienen una vida media más larga que la heparina.
PROTAMINE es un antagonista específico de la heparina que puede usarse para tratar la heparina inducida
hemorragia.
Las protaminas son proteínas básicas que tienen una alta afinidad por los efectos negativos.
heparina cargada. La unión de protamina y heparina es inmediata y resulta
en un complejo inerte
La warfarina, un antagonista de la vitamina K, es el anticoagulante oral de elección.
Antes de que puedan participar en el proceso de coagulación, varias de las proteínas

Los factores de coagulación requieren vitamina K para su activación. Los anticoagulantes orales.
interferir con esta acción de la vitamina K. Por lo tanto, los anticoagulantes orales retrasan
activación de nuevos factores de coagulación (figura 14-2). No afectan la fac-
tors que ya han sido activados. Esto significa que hay un retraso en el inicio de
Acción de los anticoagulantes orales. Los anticoagulantes orales se usan a largo plazo
La terapia está indicada.
Warfarina O2
Vitamina K
Precursores de los factores de coagulación. + Factores de coagulación activos
II, VII, IX, X, XIII - II, VII, IX, X, XIII
CO 2 Warfarina
Heparina
Lento
Factores de coagulación activos
Factores de coagulación inactivos
II, IX, X, XI, XII, XIII
Ayuno con heparina
FIGURA 14 2 Como recordatorio visual, esta figura muestra los procesos por los cuales la warfarina
bloquea la activación de los factores de coagulación y la heparina acelera la inactivación de los factores de coagulación.
La administración de vitamina K puede superar los efectos anticoagulantes de los agentes orales,
pero el efecto dura unas 24 horas.
El tiempo que tarda la vitamina K en superar los efectos anticoagulantes de la

Los agentes orales también están directamente relacionados con el mecanismo de acción. Toma tiempo
Hacer nuevos factores de coagulación.
Hay una gran cantidad de interacciones farmacológicas con los anticoagulantes orales.
Page 96
Existen muchos medicamentos que aumentan y disminuyen el efecto de la administración oral.

anticoagulantes No es posible memorizarlos a todos. Lo importante para
ahora es recordar que hay muchas interacciones farmacológicas.
Hay algunos medicamentos anticoagulantes más nuevos que actúan sobre la coagulación específica.
factores El fondaparinux es un compuesto sintético que se une a la causa de la antitrombina.
ing para inhibir el factor Xa. Drotrecogin alfa es una forma recombinante de acti humana
proteína C e inhibe los factores Va y VIIIa. Drotrecogin alfa también puede tener
efectos antiinflamatorios y se ha demostrado que aumenta la supervivencia en pacientes con
septicemia.
Los inhibidores directos de la trombina también son anticoagulantes efectivos.
La trombina desempeña una serie de funciones críticas en la coagulación. El primer directo

El inhibidor de trombina, la hirudina, se derivó de la sanguijuela medicinal. Otros,
incluyendo bivalirudina, desirudina, lepirudina, son formas recombinantes de lo natural
hirudin
DROGAS TROMBOLÍTICAS
Drogas trombolíticas
Estreptoquinasa repetir
alteplasa t-PA
anistreplase tenecteplase
lanoteplase uroquinasa
Se administran anticoagulantes y antiplaquetarios para prevenir la formación o

extensión de coágulos. Los fármacos trombolíticos se usan para lisar coágulos ya formados.
Esta es una distinción importante para el uso clínico de estos medicamentos. Fibrinólisis
es el proceso de descomponer la fibrina que mantiene unido el coágulo. Fibrinólisis
se inicia por la activación de plasminógeno a plasmina. La plasmina entonces cata-
lisiza la degradación de la fibrina. La activación del plasminógeno se inicia normalmente
por activadores de plasminógeno (¿directo hasta ahora?).
Los fármacos trombolíticos son activadores del plasminógeno.
Actualmente hay dos generaciones de activadores de plasminógeno, primero y

segundo. Los medicamentos de primera generación (incluyendo estreptoquinasa y uroquinasa) con-
verter todo el plasminógeno a plasmina en todo el plasma. La segunda generación
los fármacos (incluido el activador tisular del plasminógeno o t-PA) activan selectivamente el plas-
minógeno que se une a la fibrina. Se supone que esto reduce los efectos secundarios de la
droga apuntando al sitio de acción.
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La disolución del coágulo y la reperfusión son más probables si la terapia se inicia temprano después del coágulo.
formación. Los coágulos se vuelven más difíciles de lisar a medida que envejecen.
Se ha demostrado que los fármacos trombolíticos lisan los coágulos en arterias y venas y
para restablecer la perfusión tisular. Se utilizan en el tratamiento de la enfermedad pulmonar.
embolia, trombosis venosa profunda y tromboembolismo arterial. Ellos tienen
demostrado ser particularmente útil en ataques cardíacos agudos causados por un coágulo en un coro-
arteria nary.
El principal efecto secundario de los fármacos trombolíticos es el sangrado.
Esta declaración no debería sorprenderle.
La estreptoquinasa es una proteína extraña y es antigénica. El t-PA no es antigénico.
La antigenicidad de la estreptoquinasa (resultado de su origen bacteriano) produce

Uno de los efectos secundarios de este medicamento: una reacción alérgica-anafiláctica. Los pacientes pueden
También desarrollan anticuerpos contra la estreptoquinasa y la inactivan. Estas reacciones son menos
probable que ocurra después de la administración de t-PA, porque t-PA es de origen humano (pro-
a través de tecnología de ADN recombinante).
Formas recombinantes de t-PA, que incluyen reteplasa, alteplasa y lanoteplasa,
ahora están disponibles Se diferencian de t-PA en el tiempo de inicio de acción y duración
de acción.
Los inhibidores directos de la trombina se han estudiado para la profilaxis contra, y
tratamiento de tromboembolismo. Uno de esos medicamentos es el ximelagatran, que es un pro
medicamento para el melagatran, que es un inhibidor reversible tanto de los coágulos libres como de los coágulos
trombina No está disponible en los Estados Unidos.
INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA
Los inhibidores de la fosfodiesterasa III (pentoxifilina y cilostazol) se usan para tratar

tienda de claudicación.
La claudicación intermitente es un síntoma de enfermedad arterial periférica y a menudo

causa dolor debilitante, dolores y calambres en las piernas que reducen la capacidad de una persona
andar. Estos agentes se dirigen a múltiples procesos relacionados con la circulación periférica,
incluida la inhibición de la agregación plaquetaria y causar vasodilatación.
DROGAS UTILIZADAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
La anemia se define como un nivel de hemoglobina en plasma que está por debajo de lo normal. Puede
reflejar un número reducido de glóbulos rojos circulantes o un nivel anormalmente bajo
98
contenido total de hemoglobina. Hay muchas causas de anemia. Antes del tratamiento, el
la causa necesita ser determinada.
Medicamentos utilizados para tratar la anemia.

ERITROPOIETINA
HIERRO
cianocobalamina (vitamina B ) 12
epoetina alfa, darbepoetina alfa
ácido fólico
Las sales de hierro, como el sulfato ferroso, se usan como suplementos de hierro para tratar la deficiencia de hierro.
anemia.
El ácido fólico y la vitamina B 12 se usan para tratar las anemias causadas por deficiencias de
Estas vitaminas.
La eritropoyetina se sintetiza en el riñón en respuesta a la hipoxia o la anemia.
Luego estimula la eritropoyesis (proliferación de glóbulos rojos).
La epoetina alfa y la darbepoetina alfa son eritropoyetinas recombinantes humanas.
La eritropoyetina humana se usa en el tratamiento de la anemia asociada con

insuficiencia renal terminal.
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Page 99
CAPÍTULO
15 fármacos hipolipemiantes
Explicación adicional de mecanismos
Se ha demostrado que la enfermedad de la arteria coronaria, los ataques cardíacos y los accidentes cerebrovasculares son correctos.
con niveles plasmáticos de colesterol sérico y partículas de lipoproteína. Por lo tanto,
ha aumentado el interés en reducir los niveles de colesterol y lipoproteínas
en pacientes en riesgo por dieta o por intervención farmacológica.
Los medicamentos utilizados en el tratamiento de los lípidos séricos elevados (hiperlipidemias) son
dirigido a disminuir la producción de lipoproteínas o colesterol, aumentar la degradación
de una lipoproteína, o aumentar la eliminación de colesterol del cuerpo.
Las lipoproteínas son proteínas que se unen y transportan grasas, como los lípidos y
triglicéridos, en la sangre. Se clasifican de acuerdo con el contenido de lípidos y proteínas.
tienda de campaña, función de transporte y mecanismo de administración de lípidos. El lipo de alta densidad
las proteínas (HDL) a menudo se denominan "colesterol bueno" en contraste con el
lipoproteínas de baja y muy baja densidad (LDL y VLDL), el "colesterol malo".
Los hechos más importantes sobre los relativamente pocos medicamentos en esta clase son los
Mecanismos de acción. Hablando en términos prácticos, el sabor, la dosis y el costo también son importantes.
Consideraciones tant.
Drogas Mecanismo
LOVASTATINA Inhibir la reductasa HMG-CoA
atorvastatina
cerivastatina
fluvastatina
pitavastatina
pravastatina
rosuvastatina
simvastatina
( Continuación )
86
Página 100
CAPÍTULO 15 Medicamentos hipolipemiantes 87
Drogas Mecanismo
COLESTIRAMINA Resinas aglutinantes de ácidos biliares
colesevelam
colestipol
EZETIMIBE Inhibe la absorción de colesterol.
niacina ?
bezafibrato Aumentar la actividad de lipoproteína lipasa
clofibrato
fenofibrato
gemfibrozil
Primero, compare la lista de medicamentos en el cuadro anterior con la de su texto:

folletos de libros o clases y agregue o elimine medicamentos según sea necesario. A continuación, compare el
Mecanismos de acción mencionados aquí para aquellos en su libro de texto o folletos. Algunos
de estos mecanismos no están completamente resueltos, por lo que puede haber discrepancias.
No dejes que eso te desanime.
Básicamente, este cuadro resume las cosas más importantes que debe saber. Si hay
demasiada información aquí para que pueda absorber de una sola vez, comience por aprender el
dos resinas que se unen a la bilis y los medicamentos que inhiben la HMG-CoA reductasa (identi-
Fied por su final común de "-statina"). El resto de las drogas alteran el metabolismo.
de lipoproteínas. Si ya tiene un buen conocimiento de este contenido, puede omitir el
resto de este capitulo.
EXPLICACIÓN ADICIONAL DE MECANISMOS

Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa son los medicamentos de primera elección para el tratamiento de la mayoría
pacientes con hipercolesterolemia. Estos medicamentos, denominados generalmente "estatinas"
contienen análogos estructurales de 3-hidroxi-3-metilglutarato (HMG), que es un
precursor del colesterol. Inhiben la HMG-CoA reductasa, la enzima que con-
controla el paso limitante en la síntesis de colesterol. Esto agota el co- cho intracelular.
lesterol Luego, la célula busca en el espacio extracelular el colesterol que necesita.
El resultado es una disminución de los niveles de colesterol y LDL en plasma. Estatinas también
mejorar la función endotelial, disminuir la agregación plaquetaria y reducir la inflamación
mation. Estos medicamentos deben tomarse indefinidamente ya que los niveles de colesterol volverán a
niveles previos al fármaco a las pocas semanas de suspender la estatina. El primer efecto secundario para saber es
mialgia, que es bastante común.
Las resinas que se unen a la bilis (colestiramina, colestipol y colesevelam) son
resinas de intercambio aniónico que se unen a los ácidos biliares cargados negativamente en el intestino delgado.
Las resinas no se absorben y no se metabolizan. El complejo resina-ácido biliar
se excreta en las heces (figura 15-1). El cuerpo compensa la reducción.
en los ácidos biliares al convertir el colesterol en ácidos biliares, reduciendo así efectivamente
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Page 101
niveles de colesterol Debido al mecanismo de acción, debería parecer razonable

para usted que estas resinas también pueden afectar la absorción de otras drogas y la grasa
vitaminas solubles Una nueva droga, ezetimiba, inhibe la absorción de la dieta y
colesterol biliar del intestino delgado sin trabajar a través de los ácidos biliares.
No afecta la absorción de triglicéridos.
Hígado Hígado
Intestino delgado Intestino delgado
colesterol colesterol
sales biliares sales biliares
colestiramina
colestipol
Normalmente, sales biliares
son reabsorbidos
FIGURA 15-1 Normalmente, los ácidos biliares se secretan en el intestino delgado y luego se reabsorben
casi completamente. La colestiramina y el colestipol se unen a los ácidos biliares en el intestino delgado y
prevenir su reabsorción. Esto hace que el hígado use colesterol para producir más ácidos biliares.
La niacina reduce los niveles de colesterol y triglicéridos en plasma. El lípido

Los efectos reductores son el resultado de la disminución de la secreción hepática de VLDL. Esto aparece
ser debido a la disminución de la síntesis de triglicéridos.
El gemfibrozilo, el fenofibrato y el clofibrato, los "-fibratos", se utilizan principalmente para
reducir los triglicéridos y aumentar el colesterol HDL.
Otra estrategia explotada activamente para reducir el riesgo de arteria coronaria
La enfermedad es la inhibición de la proteína de transferencia de colesteril éster (CETP). Esta proteina
es una glucoproteína plasmática que facilita la transferencia de ésteres de colesterilo desde HDL
colesterol a las lipoproteínas que contienen apolipoproteína B. Aunque ese torcetrapib
(un inhibidor de CETP) aumentará los niveles de HDL, mientras que disminuye los niveles de LDL, falló
para reducir la carga de placa ateroslerótica en un gran ensayo clínico.
Page 102
PARTE IV Fármacos que actúan sobre el nervio central

Sistema
CAPÍTULO 16: Drogas utilizadas en la demencia 91 91
CAPÍTULO 17: Medicamentos ansiolíticos e hipnóticos 93
CAPÍTULO 18: Drogas utilizadas en los trastornos del estado de ánimo 100
CAPÍTULO 19: antipsicóticos o neurolépticos 106
CAPÍTULO 20: Medicamentos utilizados en la enfermedad de Parkinson 110
CAPÍTULO 21: Drogas antiepilépticas 113
CAPÍTULO 22: Narcóticos (opiáceos) 117
CAPÍTULO 23: Anestésicos generales 122
CAPÍTULO 24: anestésicos locales 126
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Página 104
CAPÍTULO 8 Talasemia 91 91
dieciséis
CAPÍTULO
Fármacos utilizados en la demencia
Inhibidores de colinesterasa
NMDA Blocker
Se ha descubierto que la demencia, incluida la enfermedad de Alzheimer, involucra una serie de
sistemas en el cerebro. Hay evidencia de una disminución en los marcadores de colinérgicos
actividad neuronal y para cambios en el glutamato cerebral, dopamina, noradrenalina,
serotonina y somatostatina. Finalmente, las neuronas colinérgicas mueren o son destruidas.
El tratamiento se ha centrado en aumentar la cantidad de acetilcolina en la sinapsis
inhibiendo la descomposición de la acetilcolina.
Ninguno de los medicamentos disponibles para la demencia altera la patología subyacente. Ellos producen
solo una mejora marginal en los síntomas.
Inhibidores de la colinesterasa Antagonista de NMDA
DONEPEZIL MEMANTINA
galantamina
rivastigmina
tacrino
INHIBIDORES DE COLINESTERASA
La acetilcolinesterasa es la enzima que descompone la acetil liberada sinápticamente.
colina (Capítulo 7). Se han utilizado otros inhibidores de la colinesterasa como gases nerviosos.
o en el tratamiento de miastenia gravis. El grupo de colinesterasas utilizadas en
la demencia parece tener una selectividad para la enzima cerebral y, por lo tanto, tener
Menos efectos secundarios sistémicos de lo que podría predecir. Los inhibidores de colinesterasa
se usan en enfermedades leves a moderadas.
De los medicamentos disponibles actualmente, el tacrino es el más antiguo, pero tiene un uso limitado.
La galantamina tiene alguna actividad agonista adicional en los receptores nicotínicos para mejorar
liberación de acetilcolina.
91 91
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92 PARTE IV Fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central
BLOQUEADOR DE NMDA
La memantina es un antagonista no competitivo en el subtipo NMDA del receptor de glutamato.
El mecanismo de acción de la memantina en la demencia no se conoce bien.

Los receptores NMDA están involucrados en el aprendizaje y la memoria y bloquean estos receptores
Los tors deberían bloquear la formación de la memoria. Los receptores NMDA también permiten la entrada de calcio.
en neuronas y han sido implicados en excitotoxicidad en presencia de exceso
glutamato. La memantina es un bloqueador de baja afinidad del canal, por lo que se cree
que la memantina puede bloquear el exceso de entrada de calcio, pero no puede bloquear la fisiología
acciones de glutamato involucradas en el aprendizaje.
La memantina parece ser efectiva en pacientes con inhibidores de la colinesterasa.
Page 106
17
CAPÍTULO
Ansiolítico e hipnótico
Drogas
Tolerancia y dependencia
Barbitúricos
Benzodiacepinas
Buspirona
Agonistas del receptor de benzodiacepinas
Agonista del receptor de melatonina
TOLERANCIA Y DEPENDENCIA
Antes de pasar a los sedantes y narcóticos del sistema nervioso central (SNC),
Necesitamos aclarar algunos términos y definiciones.
La tolerancia es un estado fisiológico caracterizado por un efecto farmacológico reducido con repetidas
uso de la droga. Se necesitan dosis más altas para producir el mismo efecto.
Esencialmente, la tolerancia es un estado de efectividad reducida. El término no

dar alguna indicación del mecanismo involucrado. La tolerancia podría ser el resultado de
eliminación incrementada de una droga o de efectividad reducida de la interacción fármaco-receptor
acción. Para algunas drogas, la tolerancia se desarrolla a un efecto de la droga y no a
Otros efectos. Por ejemplo, con los narcóticos, se ve tolerancia al analgésico.
efecto, pero se desarrolla menos tolerancia a la depresión respiratoria.
La tolerancia cruzada significa que las personas tolerantes a un medicamento serán tolerantes a otro
drogas en la misma clase, pero no drogas en otras clases.
Una persona que es tolerante a los efectos sedantes de un barbitúrico será tolerante.
hormiga al efecto de todos los barbitúricos (una situación denominada tolerancia cruzada). Cómo-
Sin embargo, esa persona no será tolerante a los efectos sedantes de los opiáceos.
La dependencia se caracteriza por signos y síntomas de abstinencia cuando el fármaco

los niveles caen.
93
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La dependencia puede ser física, en cuyo caso la persona tiene signos físicos de
abstinencia, o puede ser psicológica, en cuyo caso la persona tiene psicología
signos de abstinencia Hay algo llamado dependencia cruzada, que es similar
a la tolerancia cruzada.
Los medicamentos que se clasifican como ansiolíticos e hipnóticos se usan para una variedad de propósitos.
poses, incluido el tratamiento de la ansiedad y la epilepsia, inducción del sueño y anestesia
sia. A menudo se les llama sedantes-hipnóticos o simplemente ansiolíticos.
La tolerancia cruzada y la dependencia cruzada ocurren entre todos los sedantes del SNC, incluyendo
ing los barbitúricos, benzodiacepinas y etanol.
Esta es una característica importante de todas las drogas en esta clase.

Estos medicamentos generalmente se clasifican por estructura química. Los dos más grandes
Los grupos de drogas son los barbitúricos y las benzodiacepinas. Hay un relativamente
gran cantidad de drogas en ambos grupos, pero (afortunadamente) sus nombres son
generalmente reconocible Los barbitúricos ya no se usan para tratar la ansiedad, pero
Es más fácil aprenderlos en este contexto.
Barbitúricos Benzodiacepinas Otros NBBRA

FENOBARBITAL ALPRAZOLAM BUSPIRONA zaleplon
TIOPENTAL DIAZEPAM hidrato de cloral zolpidem
amobarbital LORAZEPAM ramelteon eszopiclona
metohexital clonazepam
pentobarbital clorazepato
secobarbital flurazepam
oxazepam
quazepam
temazepam
triazolam
Tenga en cuenta que los barbitúricos terminan en "-tal" y todos excepto tiopental y
final metohexital en "-barbital". Las benzodiacepinas, en su mayor parte, terminan en
"-Pam" o "-lam". La notable excepción aquí es el clordiazepóxido. Esta nomenclatura
Ture hace que sea fácil tener éxito en el reconocimiento de nombres.
Todos estos medicamentos reducen la ansiedad a dosis bajas y producen sedación levemente.
dosis más altas (figura 17-1). La mayoría induce el sueño (hipnosis); así, el nombre sedante
hipnóticos A dosis más altas, los barbitúricos producen cierto grado de anestesia,
e incluso a dosis más altas, producen depresión medular y muerte.
108
CAPÍTULO 17 Medicamentos ansiolíticos e hipnóticos 95
muerte
depresión medular X
anestesia X Barbitúricos
hipnosis X
sedación BZD
X
ansiolítico X
Depresión del SNC
Concentración relativa
FIGURA 17 1 Este gráfico esquematiza los efectos de las benzodiacepinas (BZD) y
barbitúricos Tenga en cuenta que los efectos de los barbitúricos continúan en la línea de depresión del SNC hasta
muerte, mientras que las benzodiacepinas se desvían después de la hipnosis.
BARBITURADOS
Los barbitúricos mejoran la función del ácido γ-aminobutírico (GABA) en el SNC.
Los barbitúricos mejoran las respuestas de GABA e imitan a GABA al abrir el

canal de cloruro en ausencia de GABA. El resultado neto de ambas acciones es un
aumento de la inhibición en el SNC.
Los barbitúricos
1. Produce sedación, hipnosis, coma y muerte.
2. Suprimir la respiración (una sobredosis puede provocar la muerte )
3. Induzca el sistema hepático P-450
Todos los barbitúricos suprimen la respiración al inhibir el hipóxico y el CO 2.

respuesta de los quimiorreceptores. Esto significa que un ligero aumento en el consumo de CO 2
La presencia de sangre no da como resultado un aumento de las respiraciones cuando el paciente tiene
tomado barbitúricos
Cualquier otra droga que sea metabolizada por el sistema P-450 será alterada por la presencia.
de barbitúricos.
Todos los barbitúricos son metabolizados por el hígado y todos inducen el citocromo.
P-450 enzimas microsomales. Por lo tanto, hay una larga lista de interacciones farmacológicas para
barbitúricos
La selección de un barbitúrico particular depende de la duración de la acción del agente,

que a su vez depende de su solubilidad en lípidos.
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Page 109
Los barbitúricos se clasifican según su duración de acción. Tio

pental es un agente de acción ultracorta (minutos); pentobarbital, secobarbital y
amobarbital son agentes de acción corta (horas); y el fenobarbital es de acción prolongada
agente (días). El tiopental (acción ultracorta) es altamente soluble en lípidos. Después de admin-
istration, ingresa rápidamente al cerebro y luego se redistribuye en otros tejidos corporales
demanda y eventualmente en grasa. A medida que se redistribuye la concentración en el cerebro
cae por debajo de los niveles efectivos. Por lo tanto, la duración de la acción del tiopental es muy
corto.
No intentes memorizar la duración de la acción de los barbitúricos. Aprende el
pocos que son clínicamente útiles hoy. Tiopental y metohexital, el ultracorto
los barbitúricos actuantes se usan en anestesia (ver Capítulo 23). La larga duración
El fenobarbital barbitúrico se usa para tratar la epilepsia (ver Capítulo 21).
Los síntomas de abstinencia en una persona dependiente de barbitúricos incluyen ansiedad,

náuseas y vómitos, hipotensión, convulsiones y psicosis. Colapso cardiovascular puede
desarrollar, lo que lleva a la muerte .
La dependencia física de los barbitúricos se desarrolla con el uso crónico. El symp-

Los volúmenes de abstinencia de barbitúricos pueden ser bastante graves e incluso fatales.
BENZODIAZEPINAS
Las benzodiacepinas se unen a un sitio específico asociado con el receptor GABA A , que
da como resultado un aumento de la inhibición.
La unión de las benzodiacepinas a este sitio específico aumenta la afinidad de

Receptores de GABA para GABA, lo que resulta en una apertura más frecuente del cloruro
canales. La mayor afluencia de cloruro provoca hiperpolarización y aumento
inhibición.
Todas las benzodiacepinas reducen la ansiedad y producen sedación. En contraste con
los barbitúricos, las benzodiacepinas reducen la ansiedad a dosis que no producen
sedación duce. Algunos agentes se usan como agentes antiepilépticos y otros se usan en
La inducción de la anestesia. Duración de la acción y propiedades farmacocinéticas.
son consideraciones importantes al seleccionar el medicamento que se utilizará.
La mayoría de las benzodiacepinas se metabolizan en el hígado a metabolitos activos. En general el

los metabolitos tienen tasas de eliminación más lentas que el compuesto original.
No es necesario memorizar un esquema de metabolismo para el benzodiaz.

epinas Sin embargo, como se verá en la Figura 17-2, muchos de los agentes en este
La clase parece estar interrelacionada.
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clordiazepóxido desmetilcloriazepóxido
demoxepam
clorazepato
medazepam desmetilmedazepam
diazepam
desmetildiazepam
temazepam
prazepam
oxazepam
FIGURA 17 2 Se muestra el metabolismo y la interrelación de muchas de las benzodiacepinas.
en esta figura Los compuestos que están disponibles preparaciones farmacológicas están subrayados.
Algunas benzodiacepinas no se metabolizan ampliamente. Tienden a tener

vidas medias más cortas.
Este problema de la vida media de eliminación de las benzodiacepinas puede ser confuso. Eso
Es posible que no siempre esté claro si un libro de texto se refiere a la vida media del par-
ent compuesto solamente o la vida media total del progenitor más los metabolitos activos.
La vida media de eliminación no es lo mismo que la duración de la acción de las benzodiacepinas.
La vida media de eliminación está determinada por la tasa de metabolismo hepático o renal
excreción, o ambos. En otras palabras, la vida media mide el tiempo que dura la droga.
presente en el cuerpo. No da ninguna indicación sobre el tiempo que el medicamento está presente en el
Receptores GABA en el cerebro, que representa la duración de la acción. Una droga que
está oculto en una almohadilla de grasa que puede no ser metabolizado por las enzimas microsomales del hígado
Por varios días. Este medicamento tendría una semivida de eliminación muy larga y una vida corta
duración de la acción, porque no tiene acción en el cerebro mientras está oculto en la grasa.
Puede ocurrir dependencia física y psicológica de las benzodiacepinas.
La abstinencia de las benzodiacepinas puede aparecer como confusión, ansiedad, agitación.

ción e inquietud. Las benzodiacepinas con vidas medias cortas inducen más abrupto
y reacciones de abstinencia severas que las drogas con semividas más largas.
FLUMAZENIL es un antagonista de las benzodiacepinas.
Flumazenil puede usarse para revertir los efectos sedantes de las benzodiacepinas después de
anestesia o después de una sobredosis con benzodiacepinas.
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Puede ser útil agregar algunos datos específicos sobre el uso de agentes individuales
al conocimiento general que hemos revisado hasta ahora.
Algunas benzodiacepinas específicas tienen usos especiales. DIAZEPAM y LORAZEPAM se utilizan

en el tratamiento del estado epiléptico. El CLORDIAZEPÓXIDO se usa en casos de alcohol
retirada.
A lo largo de los años, se han preferido diferentes benzodiacepinas para el tratamiento.

Mente de ansiedad. El favorito reciente ha sido el alprazolam. Puede usar la "a" en el
principio de su nombre para ayudarlo a recordar su uso en una ansiedad.
BUSPIRONA
BUSPIRONE es una no benzodiacepina que se usa para tratar el trastorno de ansiedad generalizada.
La buspirona es relativamente no sedante y tiene pocos efectos secundarios en el SNC. Es un agonista

en los receptores 5-HT 1A y también tiene actividad en los receptores 5-HT 2A y dopamina (D 2 ).
La buspirona no produce dependencia. Porque no actúa en el GABA
receptor-canal de cloruro, buspirona no se recomienda para el tratamiento de
abstinencia de benzodiacepinas.
Es interesante comparar las benzodiacepinas con buspirona. Benzodiaz
Las epinas tienen un efecto después de una dosis única y necesitan días para lograr un tratamiento terapéutico completo.
efecto, mientras que buspirona no tiene un efecto con una dosis única y necesita
semanas para lograr un efecto terapéutico completo.
AGONISTAS DEL RECEPTOR DE BENZODIAZEPINA

Normalmente es genial cuando una clase de drogas se nombra según el mecanismo
de acción, pero en este caso es un bocado. Zaleplón, zolpidem y eszopiclona.
se conocen como agonistas de los receptores de benzodiacepinas no benzodiacepínicos (NBBRA).
En otras palabras, no están estructuralmente relacionadas con las benzodiacepinas (fig. 17-3),
pero son agonistas en el receptor de benzodiacepinas. Las tres drogas se acortarán
el tiempo que lleva quedarse dormido. Estos medicamentos se usan para el tratamiento a corto plazo de
insomnio.
AGONISTA DEL RECEPTOR DE MELATONINA

Ramelteon es un agonista del receptor de melatonina que lo ayudará a conciliar el sueño 7-16 minutos
Más rápido.
112
O
norte
R
norte
norte
norte
X norte
benzodiacepina zolpidem
FIGURA 17 3 A la izquierda está la estructura general de una benzodiacepina. A la derecha hay un no
benzodiazepina agonista de benzodiazepina: zolpidem. Como puedes ver las estructuras son bastante
diferente.
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113
18
CAPÍTULO
drogas utilizadas en el estado de ánimo

Trastornos
Organización de antidepresivos
Inhibidores de la recaptación específicos de serotonina (ISRS)
Inhibidores de la recaptación de serotonina / norepinefrina (IRSN)
Heterociclos / TCA
Inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO)
Otros antidepresivos
Fármacos utilizados en el trastorno bipolar
Todos los antidepresivos aumentan la concentración de noradrenalina.
o serotonina en la hendidura sináptica. En la mayoría de los casos, hacen esto inhibiendo la
recaptación de los neurotransmisores. Recuerde que la recaptación es la ruta principal para
terminación de la acción de estos neurotransmisores. Otras drogas bloquean su meta-
degradación bolica o aumentar su liberación.
Es más lógico dividir los antidepresivos en cinco grupos. Tres
Los grupos se nombran según su mecanismo de acción. Por lo tanto si
puedes recordar el nombre del grupo, ya has aprendido un importante
hecho sobre cada droga en el grupo. Un grupo, los heterocíclicos, consiste principalmente
de compuestos tricíclicos (antidepresivos tricíclicos - TCA). Estan agrupados
juntos principalmente sobre la base de la estructura, pero también tienen acciones similares y
efectos secundarios.
El problema que la mayoría de los estudiantes parecen tener con estas drogas es con sus
nombres Como puede ver en la siguiente tabla, los nombres de estos medicamentos dan
No hay pistas para su clase. Esta es una instancia donde el reconocimiento de nombre se convierte
Muy importante para la preparación del examen. Puede saber todo sobre
los inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO), pero si no reconoce que tra
la nilcipromina pertenece a ese grupo, es posible que no pueda responder una pregunta
sobre esta droga
100
114
101de ánimo
CAPÍTULO 18 Medicamentos utilizados en los trastornos del estado
ISRS SNRI Heterociclos Inhibidores de la MAO Otros
FLUOEXTINA desvenlafaxina DESIPRAMINA isocarboxazida BUPROPION
citalopram duloxetina IMIPRAMINA fenelzina mirtazapina
escitalopram milnacipran amitriptilina tranilcipromina nefazodona
fluvoxamina venlafaxina doxepina trazodona
paroxetina maprotilina
reboxetina nortriptilina
sertralina
Aprenda lo que pueda sobre cada clase de antidepresivos y luego asegúrese de que
sabes los nombres de las drogas en cada clase.
RECUPERACIÓN ESPECÍFICA DE SEROTONINA

INHIBIDORES SSRIs
Los ISRS son antidepresivos que bloquean la recaptación de serotonina.
Estos medicamentos bloquean la recaptación de serotonina, sin afectar la recaptación de nor-

epinefrina o dopamina. Por lo tanto, se los conoce como específicos de serotonina
inhibidores de la recaptación o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Cualquiera de los dos nombres da
usted la abreviatura SSRI. Actualmente se cree que el mecanismo por el cual
Estos medicamentos alivian la depresión mediante el bloqueo de la recaptación de serotonina.
Esto puede parecer evidente. Si es así, debería ser fácil de recordar. Eso
lleva varias semanas de tratamiento con ISRS para lograr un efecto terapéutico completo y
No hay evidencia de que un ISRS sea más efectivo que otro.
El tratamiento inicial de elección para la mayoría de los pacientes es un ISRS. Drogas en esto
Las clases son efectivas en una amplia gama de trastornos además de la depresión. ISRS
tener eficacia en trastornos alimenticios, trastorno de pánico, trastorno obsesivo compulsivo,
y trastorno límite de la personalidad.
Los ISRS no son antagonistas colinérgicos ni bloqueadores α.
Los ISRS están esencialmente desprovistos de actividad agonista o antagonista en cualquier neurotransmisión.
Mitter receptor. La disfunción sexual es un efecto secundario de las drogas en esta clase. Grave
Los síntomas de abstinencia pueden ocurrir si el ISRS se detiene abruptamente.
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115 de 1189.
RECUPERACIÓN DE SEROTONINA / NOREPINEFRINA

INHIBIDORES SNRIs
La venlafaxina es un antidepresivo eficaz que bloquea la recaptación de serotonina y

noradrenalina
Los SNRI bloquean la recaptación de serotonina y noradrenalina, de ahí el nombre

de la clase. La desvenlafaxina es un metabolito activo de la venlafaxina, pero sin
ventaja clínica sobre el compuesto original. La duloxetina también está aprobada para
tratamiento de neuropatía diabética y fibromialgia. Algunos clínicos sienten que el
Los IRSN tienen menos efectos secundarios que los ISRS. Sin embargo, los efectos secundarios con los IRSN
se informa que son similares a los de los ISRS. Los IRSN pueden causar una dosis dependiente
aumento de la presión arterial, presumiblemente debido al bloqueo de la recaptación de noradrenalina
rine. Milnacipran es un IRSN aprobado para el tratamiento de la fibromialgia.
Un medicamento relacionado, la atomoxetina, que es un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina, es

se usa para tratar el trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH).
HETEROCYCLICS / TCAs
Se desconoce el mecanismo de acción preciso de los fármacos tricíclicos. Estas drogas bloquean
La recaptación de aminas biogénicas, incluyendo noradrenalina y serotonina.
Estas drogas fueron el pilar en el tratamiento de la depresión hasta los ISRS

se hizo disponible. La mayoría de los medicamentos de esta clase son realmente tricíclicos, según su
estructura química de un núcleo de tres anillos (figura 18-1). Un par de otros útiles
los antidepresivos no tienen el núcleo de tres anillos, pero por lo demás son similares en acción
norte
núcleo tricíclico
norte norte
Ch 2 CH 2 CH 2 N (CH 3 ) 2 CH 2 CH 2 CH 2 NHCH 3
imipramina desipramina
FIGURA 18-1 Esta figura muestra la estructura principal de los antidepresivos tricíclicos y dos
ejemplos de drogas en esta clase. Los tres anillos son obvios.
116
103de ánimo
y efectos secundarios a los compuestos tricíclicos. Por lo tanto, todos deben ser aprendidos
juntos. Las drogas son igualmente eficaces pero varían en potencia. Además, algunos
los pacientes responderán a un medicamento de esta clase y no a otro.
Los tricíclicos tienen poco efecto en personas normales (no deprimidas). Como con la mayoría de
los antidepresivos, se requieren 2-3 semanas de dosificación con los tricíclicos antes de un
El efecto sobre la depresión es detectable.
Los antidepresivos heterocíclicos son

1. Potenciales antagonistas colinérgicos muscarínicos
2. Antagonistas α 1 débiles
3. Antagonistas débiles de H 1
Estas acciones explican los principales efectos secundarios de estos medicamentos.
Si puede recordar estas tres acciones de los antidepresivos heterocíclicos,

entonces también puede enumerar la mayoría de los efectos secundarios significativos según su conocimiento
de farmacología autonómica (ver Capítulo 8). El efecto de bloqueo colinérgico pro-
duces sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa, etc. los
El efecto de bloqueo α produce hipotensión ortostática, y el pro- antagonismo H 1
sedación duces. Se produce tolerancia a los efectos anticolinérgicos.
En caso de sobredosis, estos medicamentos pueden producir arritmias cardíacas graves y potencialmente mortales.
mias, delirio y psicosis.
INHIBIDORES DE MONOAMINA OXIDASA MAO
Los inhibidores de la MAO aumentan los niveles de noradrenalina, serotonina y dopamina al inhibir
ing su degradación.
Aunque rara vez se usan más, los inhibidores de la MAO son antidepresivos. Porque
Se sabe mucho sobre estas drogas, todavía aparecen en los exámenes.
La monoaminooxidasa es una enzima mitocondrial que existe en dos formas principales,
A y B. Su función principal es oxidar las monoaminas, incluidas la noradrenalina, la sero-
tonina y dopamina. El bloqueo de esta enzima degradativa ralentiza la eliminación de
Estos transmisores.
Isocarboxazid, phenelzine, and tranylcypromine son irreversibles, no selectivos
inhibidores de MAO-A y MAO-B. Sin embargo, la investigación sugiere que el antide-
El efecto presente de estos fármacos se debe a la inhibición de la MAO-A.
Las posibles toxicidades de los inhibidores de la MAO restringen su uso.
Los inhibidores de la MAO pueden causar una crisis hipertensiva fatal .
Los pacientes que toman inhibidores de la MAO no deben tomar ISRS ni comer alimentos ricos en
tiramina u otras aminas biológicamente activas. Estos alimentos incluyen queso, cerveza y
vino tinto. Normalmente la tiramina y otras aminas son inactivadas rápidamente por MAO en
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Página 117
la tripa. Las personas que toman inhibidores de la MAO no pueden inactivar el

tiramina La tiramina provoca la liberación de noradrenalina, que puede conducir a un
aumento de la presión arterial y arritmias cardíacas.
OTROS ANTIDEPRESORES
Ahora hay disponibles varios agentes, cada uno en su propia clase única. Aquí nosotros
los agrupará como otros antidepresivos.
Bupropion es un antidepresivo eficaz que también está aprobado para su uso (en combinación
con modificación de comportamiento) en programas para dejar de fumar.
El bupropión no está relacionado estructuralmente con los otros antidepresivos disponibles en

los Estados Unidos. Su mecanismo de acción es desconocido. Bupropion tiene muy pocos
efectos secundarios; en particular, causa menos disfunción sexual que los ISRS. Ahi esta
Un mayor riesgo de convulsiones con dosis superiores a las recomendadas. Como con el
otros antidepresivos, el efecto terapéutico lleva varias semanas.
La nefazodona y la trazodona no tienen relación estructural con los ISRS, los heterocíclicos,
o inhibidores de la MAO. La trazodona es sedante, pero la nefazodona no lo es tanto. Nefazodona
inhibe la recaptación de serotonina y norepinefrina, y antagoniza 5-HT 2 y α 1
receptores El antagonismo α 1 debería decirle que este medicamento puede causar ortostática
hipotensión Al igual que con los otros antidepresivos, el efecto terapéutico requiere varios
semanas.
La mirtazapina es un antidepresivo eficaz que antagoniza la α 2 presináptica central.
receptores
Los receptores presinápticos α 2 regulan la liberación de noradrenalina y serotonina.

La activación del receptor reduce la liberación de noradrenalina y serotonina.
mientras que el bloqueo del receptor aumenta la liberación de noradrenalina y serotonina.
Por lo tanto, la mirtazapina, que bloquea los receptores α 2 presinápticos centrales , aumenta
liberación de noradrenalina y serotonina, lo que resulta en un aumento en los niveles de
ambos neurotransmisores en la hendidura sináptica. Esto imita los efectos de la recaptación
inhibidores
La mirtazapina también interactúa con los receptores 5-HT. El resultado neto de estos inter
acciones es la activación del receptor 5-HT 1A . Por lo tanto, se ha clasificado como un
antidepresivo serotoninérgico noradrenérgico y específico.
La sibutramina es un inhibidor de la recaptación de norepinefrina, 5-HT y dopamina que se usa como

agente para bajar de peso.
Aunque la sibutramina no es un antidepresivo, se incluye aquí debido a

La similitud de su mecanismo de acción. La sibutramina tiene sus efectos en la central
sistema nervioso, donde inhibe la recaptación de neurotransmisores. La inhibición
118
105de ánimo
se piensa que la recaptación de 5-HT aumenta la saciedad; la inhibición de la recaptación de

Se cree que la noradrenalina aumenta la tasa metabólica.
DROGAS UTILIZADAS EN EL TRASTORNO BIPOLAR

El objetivo principal del tratamiento farmacológico del trastorno bipolar es reducir la
frecuencia y gravedad de las fluctuaciones en el estado de ánimo.
El LITIO, la carbamazepina y el valproato son medicamentos que se usan para el tratamiento del trastorno bipolar.
trastorno.
El litio todavía se considera el tratamiento estándar para el trastorno bipolar. Cómo-

siempre, los anticonvulsivos, carbamazepina, valproato y lamotrigina también se usan
(ver Capítulo 21). ¿Cómo funciona alguno de estos medicamentos para reducir los cambios de humor?
conocido. Los fármacos antipsicóticos de segunda generación (Capítulo 19) también se usan para
tratamiento de manía aguda y para el tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar.
El LITIO tiene un índice terapéutico bajo y la frecuencia y gravedad de reacciones adversas.

iones está directamente relacionado con los niveles séricos.
Las mediciones frecuentes del nivel sérico se llevan a cabo rutinariamente durante
tratamiento crónico El uso de litio se asocia ocasionalmente con hipotiroidismo o
diabetes insípida nefrogénica.
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Page 119
19
CAPÍTULO
antipsicóticos o neurolépticos
Antipsicóticos Típicos (Primera Generación)
Antagonistas de serotonina-dopamina (segunda generación)
Síndrome neuroléptico maligno
Estos medicamentos se han llamado neurolépticos, medicamentos antiesquizofrénicos, antipsicóticos.
drogas y tranquilizantes importantes. Todos estos términos son sinónimos; neuroléptico y
Los antipsicóticos son los más comunes. Estas drogas no son curativas (porque
no eliminan el trastorno del pensamiento fundamental), pero a menudo permiten
paciente para funcionar más normalmente.
Todos los neurolépticos son

1. Bloqueadores α
2. antagonistas muscarínicos
3. Antagonistas de histamina
Estas acciones producen los efectos secundarios de las drogas.
Si sabe qué receptores bloquean estos medicamentos, puede predecir todas las acciones
y los efectos secundarios de estos medicamentos. Las acciones antimuscarínicas producen sequedad de boca,
estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa, etc. El pro- antagonismo α
duces hipotensión ortostática, y el antagonismo H 1 produce sedación.
Estas drogas se organizaron de acuerdo con su estructura química. Yo no
recomiende este método a menos que haya decidido memorizar todas las estructuras
Tures. Recomiendo dividir estos medicamentos en dos grupos: los más antiguos, los llamados typi-
antipsicóticos cal y los nuevos fármacos atípicos. Los nuevos medicamentos "atípicos" son
ahora los medicamentos de elección para el tratamiento de la esquizofrenia, por lo que el término "atípico"
Es un nombre inapropiado. Las drogas más antiguas ahora se llaman "primera generación" y el
nuevas drogas "segunda generación". Esto tiene mucho más sentido. Reconocimiento de nombre
Aquí, a veces es un problema, pero observe que la mayoría de los neurolépticos típicos
terminar en "-azina". Varios de los medicamentos de segunda generación terminan en "–peridona".
Todos los neurolépticos son bloqueadores de dopamina (D 2 ), pero los fármacos atípicos (segunda generación)
también bloquean los receptores 5-HT 2A .
106
120
CAPÍTULO 19 Antipsicóticos o neurolépticos. 107
Neurolépticos Típicos (Primera Generación) Antagonistas de 5-HT-DA (segunda generación)

acetofenazina amisulprida
CLORPROMAZINA aripiprazol
clorprotixeno asenapina
fluphenazine CLOZAPINA
HALOPERIDOL iloperidona
mesoridazina loxapina
perfenazina olanzapina
proclorperazina paliperidona
tioridazina quetiapina
tiotixeno Risperidona
trifluoperazina sertindol
ziprasidona
Ahora conoce la información más fundamental sobre las drogas en este

grupo. Solo necesita agregar un poco más, dependiendo de la cantidad de curiosidades que
quieren saber.
ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS PRIMERA GENERACIÓN

Todas las drogas en este grupo tienen la misma eficacia; solo varían en potencia y lado
efectos
RECORDATORIO: Los antipsicóticos típicos bloquean la dopamina, el colinérgico muscarínico,

α-adrenérgicos, y H 1 receptores -histaminergic.
Se cree que el antagonismo de la dopamina produce el efecto antipsicótico. Eso

También produce algunos efectos endocrinológicos. Recuerde que la dopamina inhibe
su liberación de prolactina. Por lo tanto, un antagonista en el receptor de dopamina da como resultado un
aumento en la liberación de prolactina. Esto a su vez conduce a la lactancia. La mayoría de los neurolépticos
Los tics, excepto la tioridazina, tienen efectos antieméticos mediados por el bloqueo de D 2
receptores de la zona de activación de quimiorreceptores en la médula.
Todos estos medicamentos producen efectos extrapiramidales, como parkinsonismo, acatisia,

y discinesia tardía.
Los efectos extrapiramidales de estos fármacos son presumiblemente causados por el bloqueo.
ing de receptores de dopamina en el cuerpo estriado (ganglios basales). Efectos extrapiramidales
incluyen distonía aguda (espasmo de los músculos de la cara, lengua, cuello y espalda),
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Page 121
acatisia (inquietud motora) y parkinsonismo (rigidez, temblor y barajadura)

paso). Debido a que es irreversible, uno de los efectos extrapiramidales más preocupantes es
discinesia tardía La discinesia tardía puede aparecer durante o después de un tratamiento prolongado.
Apy con cualquiera de estas drogas. Implica movimientos involuntarios estereotipados, como
como chasquidos de labios, movimientos de la mandíbula y movimiento de la lengua. Rápido sin propósito
También pueden ocurrir movimientos de las extremidades.
Las drogas más potentes producen más efectos extrapiramidales. Por el contrario,
Las drogas con más potencia anticolinérgica tienen menos efectos extrapiramidales
(Figura 19-1). Compare esto con lo que sabemos sobre la enfermedad de Parkinson. En par-
enfermedad de Kinson, una pérdida de neuronas de dopamina conduce a un trastorno del movimiento que
Se puede tratar con anticolinérgicos. Aquí, estamos usando drogas para bloquear la dopamina
receptores, que puede predecir conducirán al parkinsonismo (síntomas que son
similar a la enfermedad de Parkinson, pero no causada por una pérdida de neuronas). Drogas con
las acciones anticolinérgicas causan menos efectos extrapiramidales porque la dopamina–
El equilibrio de acetilcolina en los sistemas motores se ve menos afectado.
efectos piramidales
Efectos anticolinérgicos Extrap
tioridazinaclorpromazinafluphenazina haloperidol
Potencia antipsicótica
FIGURA 19 1 A medida que los antipsicóticos aumentan su potencia por su efecto antipsicótico, hay
una tendencia hacia una disminución en los efectos secundarios anticolinérgicos (línea discontinua) y un aumento en el
incidencia de efectos secundarios extrapiramidales (línea continua).
SEROTONINA ANTAGONISTAS DE DOPAMINA EC SEGUNDO

GENERACIÓN
Los neurolépticos de segunda generación reducen los síntomas positivos y negativos de

esquizofrenia, mientras que causa un mínimo de efectos secundarios extrapiramidales.
Aunque se conoce como un antagonista de la serotonina-dopamina, cada agente en este

La clase tiene una combinación única de afinidades de receptor. Por lo menos deberías
Sabemos que estos fármacos son antagonistas de los receptores de dopamina y 5-HT 2A . los
Las afinidades por los otros receptores determinan el perfil de efectos secundarios. Este es el tipo
de información que puede agregar más tarde. La capacidad de estos medicamentos para reducir la nega-
características tivas de la psicosis (abstinencia, afecto plano, anhedonia, catatonia) y la
Page 122
CAPÍTULO 19 Antipsicóticos o neurolépticos. 109
síntomas positivos (alucinaciones, delirios, pensamiento desordenado, agitación) tiene

condujo al uso de estos medicamentos en una amplia variedad de pacientes.
La clozapina ha causado agranulocitosis mortal . En pacientes que reciben clozapina,
El monitoreo del recuento de glóbulos blancos debe realizarse de manera regular. Agranulo
La citosis no parece ser un problema con los agentes más nuevos de esta clase.
RECORDATORIO: Los antipsicóticos de segunda generación también bloquean el muscarínico, el adrenérgico α 1 ,

receptores de serotonina e histamina además de los receptores de dopamina y serotonina.
Los efectos secundarios que aprendió en toda la clase también se aplican a estos medicamentos.
La risperidona es el fármaco de elección para la esquizofrenia de nueva aparición.
SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO
El síndrome neuroléptico maligno es un efecto secundario neurológico potencialmente mortal y poco frecuente de
medicación antipsicótica.
Muchos cursos no cubren el síndrome neuroléptico maligno, sino porque

es potencialmente fatal, vale la pena mencionarlo aquí. Síndrome neuroléptico maligno
se asemeja a una forma muy severa de parkinsonismo, con catatonia, instancias autonómicas
bilidad y estupor. Puede persistir durante más de una semana después de la administración de
se detiene la droga ofensiva. Debido a que la mortalidad es alta (10-20%), atención médica inmediata
Se requiere atención. Este síndrome ha ocurrido con todos los neurolépticos, pero es más
común con dosis relativamente altas de los agentes más potentes, especialmente cuando
administrado parenteralmente.
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123
20
CAPÍTULO
medicamentos
Enfermedad utilizados en Parkinson
Terapia de reemplazo de dopamina
Terapia con agonistas de dopamina
Terapia anticolinérgica
Las drogas en esta clase están organizadas por mecanismo de acción. Los grupos son bastante
fácil de recordar si recuerda la patología de la enfermedad de Parkinson.
En la enfermedad de Parkinson hay pérdida de las neuronas que contienen dopamina en
la sustancia negra (figura 20-1). Estas neuronas normalmente se proyectan a la cau-
fecha de putamen (una pieza de los ganglios basales) donde la dopamina inhibe el disparo
de las neuronas colinérgicas. Estas neuronas colinérgicas forman sinapsis excitadoras
en otras neuronas que se proyectan fuera de los ganglios basales. El resultado de la pérdida de
las neuronas que contienen dopamina es que las neuronas colinérgicas ahora están sin
su inhibición normal Esto es un poco como un auto bajando una colina sin
frenos.
pars compacta
ACh DA
pars reticulata
GABA GABA
al tálamo
Cuerpo estriado
Sustancia negra
FIGURA 20-1 Diagrama de proyecciones dentro y fuera del cuerpo estriado. En la enfermedad de Parkinson hay
es una pérdida de las neuronas que contienen dopamina (DA) que se proyectan desde la sustancia negra a la
cuerpo estriado donde inhiben las neuronas colinérgicas (ACh) (línea discontinua).
110
Page 124
111
CAPÍTULO 20 Medicamentos utilizados en la enfermedad de Parkinson
TERAPIA PARA LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

1. Terapia de reemplazo de dopamina
2. Terapia con agonistas de dopamina
3. Terapia anticolinérgica
Los objetivos de la terapia son corregir el desequilibrio de las neuronas colinérgicas en

El cuerpo estriado. Todos los enfoques terapéuticos para la enfermedad de Parkinson tienen sentido.
Dada la pérdida de neuronas que contienen dopamina, podría reemplazar la dopamina
o administrar agonistas de dopamina (para imitar la acción de la dopamina perdida). Porque
muchas de las neuronas colinérgicas no están inhibidas, podría administrar un anticolinol
medicamento ergico para tratar de restaurar la inhibicion. Si puedes recordar esto, estás bien
en camino a una buena comprensión de esta área.
TERAPIA DE REEMPLAZO DE DOPAMINA

Sería bueno si pudiéramos dar dopamina en sí. Sin embargo, la dopamina no
cruza la barrera hematoencefálica.
LEVODOPA ( L- dopa) es un precursor metabólico de la dopamina que cruza el cerebro sanguíneo

barrera (figura 20-2).
Se requieren grandes dosis de levodopa porque gran parte del medicamento es descarboxilo.
tardó en dopamina en la periferia. Toda esta dopamina flotando alrededor de la periferia
Aliado provoca efectos secundarios.
OH OH OH
CH 3
HO CH 2 - CH 2 OH CH 2 - CHCOOH HO CH 2 - CCOOH
NUEVA
2 HAMPSHIRE NH 2 NHNH 2
dopamina levodopa carbidopa
FIGURA 20 2 Estructuras de dopamina, levodopa y carbidopa.
CARBIDOPA es un inhibidor de la dopamina descarboxilasa que no cruza la sangre.

barrera cerebral Reduce el metabolismo periférico de la levodopa, aumentando así la
cantidad de levodopa que llega al cerebro.
Carbidopa y levodopa se usan hoy en combinación. Este es un excelente

ejemplo de una interacción farmacológica beneficiosa que es lógica basada en los mecanismos de
acción de las dos drogas. Los efectos secundarios de levodopa y carbidopa están relacionados con el
dopamina que se genera por descarboxilación periférica.
Tolcapone y entacapone son plasma catecol-o-metiltransferasa (COMT)
inhibidores que prolongan la vida media de la levodopa.
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SELEGILINE (también conocido como deprenyl) es un inhibidor de la monoamino oxidasa (MAO) -B, la
enzima que metaboliza la dopamina en el sistema nervioso central (SNC).
La selegilina también se conoce como deprenilo y ambos nombres aparecen en libros y

artículos en la literatura médica. La inhibición de MAO-B ralentiza la descomposición de
dopamina por lo tanto, la dopamina permanece en la vecindad de sus receptores en la colina.
neuronas ergicas por un periodo de tiempo mas largo. La rasagilina es un nuevo inhibidor de la MAO para
Enfermedad de Parkinson.
La amantadina es un medicamento antiviral eficaz en el tratamiento de la gripe. Eso
parece mejorar la síntesis, liberación o recaptación de dopamina de la superficie
neuronas vivas vivas, por lo que también se puede utilizar en la enfermedad de Parkinson.
TERAPIA AGONISTA DE DOPAMINA

Los agonistas de la dopamina pueden usarse en la enfermedad de Parkinson porque aunque el dop-
Las neuronas liberadoras de aminas han desaparecido, los receptores de dopamina postsinápticos
todavía están presentes y funcionales. Administración de agonistas de dopamina para estimular
Por lo tanto, estos receptores deberían restablecer el equilibrio de inhibición y excitación en
Los ganglios
El papelbasales.
principal de estos medicamentos está en combinación con levodopa y carbidopa.
a principios de la enfermedad de Parkinson. Agonistas de dopamina utilizados en el tratamiento del Parkinson.
Las enfermedades incluyen bromocriptina, pergolida, pramipexol, ropinirol y rotigotina.
El pramipexol, el ropinirol y la rotigotina son productos químicos no ferrosos, mientras que el bromocrip
tine y pergolide son derivados de ergotamina. Las acciones y los efectos secundarios de estos
Las drogas son similares a las de la levodopa. Activación de receptores de dopamina en el
La glándula pituitaria inhibe la liberación de prolactina. Esta reducción en la prolactina puede alterar
función reproductiva
TERAPIA ANTICOLINERGICA
Los agentes anticolinérgicos se usan con menos frecuencia que los medicamentos revisados previamente,
pero siempre se imparten en cursos de farmacología. Reducen la actividad de la
neuronas colinérgicas no inhibidas en los ganglios basales. Estas drogas son muscarínicas
antagonistas y difieren solo en potencia. Debería poder enumerar los efectos secundarios de
antagonistas muscarínicos de su estudio de farmacología autonómica (ver Capítulo
8) Por lo tanto, realmente hay poco que sea nuevo aquí. Sin embargo, los nombres de las drogas son
bastante incómodo y no fácilmente reconocible como agentes antimuscarínicos.
Trihexifenidilo, benztropina y biperideno son antagonistas muscarínicos utilizados en Parkin-

enfermedad del hijo
Los efectos secundarios de estos medicamentos incluyen boca seca, estreñimiento, retención urinaria,
y confusión Los agonistas de la dopamina y los anticolinérgicos son buenos candidatos.
para su lista de reconocimiento de nombres de medicamentos.
Page 126
CAPÍTULO 21 Fármacos antiepilépticos 113
21
CAPÍTULO
Drogas antiepilépticas
Detalles importantes sobre las drogas más importantes
Otras drogas a considerar
Esta clase de medicamentos no se presta al tipo de organización utilizada en muchos
otros capítulos Aquí debemos considerar la enfermedad a tratar.
La epilepsia es un trastorno crónico caracterizado por episodios recurrentes en los que
el cerebro está sujeto a descargas anormales excesivas (convulsiones) sincronizadas
a lo largo de una población de neuronas. Las incautaciones en sí han sido clasificadas
para ayudar con la demografía y el tratamiento. La tabla adjunta proporciona un
esquema simplificado de clasificación de ataques.
Tipo de ataque Manifestaciones clínicas
I. Parcial (focal, local)

A. Parcialmente simple Trastornos focales motores, sensoriales o del habla.
Sin deterioro de la conciencia.
B. Complejo parcial Estado de ensueño con automatismos. Dañado
conciencia.
C. Convulsiones parciales con secundaria
generalización
II Convulsiones generalizadas
A. convulsivo generalizado Pérdida de conciencia, caída, extensión rígida de
(tónico-clónico, gran mal) tronco y extremidades. Contracciones rítmicas de los brazos
y piernas.
B. Generalizado no convulsivo Deterioro de la conciencia con la mirada y los ojos.
(ausencia, petit mal) parpadea
Tenga en cuenta que algunas de estas convulsiones no implican sacudidas o convulsiones musculares.
Sions. En particular, las crisis de ausencia se denominan no convulsivas. Técnicamente, esto
haría que el nombre de anticonvulsivos sea incorrecto, pero a menudo se usa para designar
Esta clase de drogas.
Ahora que hemos definido los tipos de ataques que queremos controlar, podemos comenzar
examinando las drogas. Para simplificar esta organización, consideremos qué medicamentos son
utilizado para qué tipos de convulsiones. No hay un acuerdo del 100% sobre cuál es el mejor
drogas en cada categoría, por lo que no se preocupe por las discrepancias entre los libros de texto.
113
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Tipo de ataque Drogas de elección
Convulsivo generalizado VALPROATE
lamotrigina
levetiracetam
Parcial, incluyendo simple, complejo y CARBAMAZEPINA

secundariamente generalizada
lamotrigina
oxcarbazepina
levetiracetam
Generalizado no convulsivo ETHOSUXIMIDE
VALPROATE
Hemos cubierto los medicamentos de elección para todos los principales tipos de convulsiones.
usando solo seis drogas. Además de estos medicamentos, debe tener en cuenta que hay
Otros disponibles.
DETALLES IMPORTANTES SOBRE LA MAYORÍA

DROGAS IMPORTANTES
VALPROATE se asocia con enzimas hepáticas elevadas, náuseas y vómitos, y peso

ganancia. También puede producir un temblor.
El valproato puede producir insuficiencia hepática mortal . Esto es más común en niños.
menores de 2 años que toman más de un medicamento antiepiléptico. los
la hepatotoxicidad no está relacionada con la dosis; Se considera una reacción idiosincrásica.
La CARBAMAZEPINA provoca la autoinducción de su propio metabolismo.
La carbamazepina es metabolizada por el hígado y durante varias semanas.

induce las enzimas que lo metabolizan. Por lo tanto, un gradiente de dosis inicialmente adecuado
ually produce niveles plasmáticos cada vez más bajos a medida que el hígado aumenta el metabolismo
(acortando la vida media). La carbamazepina se ha asociado con granulocitos
supresión y anemia aplásica.
La oxcarbazepina es químicamente similar a la carbamazepina, pero no induce
enzimas hepáticas hasta cierto punto.
ETHOSUXIMIDE es el fármaco de elección para las crisis de ausencia. Se asocia con el estómago.
dolores, vómitos e hipo.
Page 128

Se cree que la etosuximida actúa bloqueando los canales de calcio en el tálamo.
La lamotrigina es un agente antiepiléptico bien tolerado que es tan efectivo como el carbam-
azepina También se ha informado que mejora la depresión en algunos pacientes con epilepsia.
El levetiracetam se une a una proteína vesicular sináptica llamada SV2A, pero el
Aún no se conoce la evidencia de esto por su actividad anticonvulsiva.
OTRAS DROGAS A CONSIDERAR

La fenitoína solía ser ampliamente utilizada en el tratamiento de la epilepsia, pero ha sido ampliamente
reemplazado en los Estados Unidos con las drogas más nuevas. Sin embargo, se sabe mucho
sobre la farmacología de la fenitoína, particularmente la farmacocinética.
La fenitoína tiene una cinética de orden cero.
Revise la sección sobre cinética de orden cero en el Capítulo 4 si esto no suena

una campana fuerte para ti. El hecho de que la fenitoína tiene una cinética de orden cero es particularmente
importante porque la fenitoína se convierte en un fármaco de orden cero justo en la terapéutica
rango (figura 21-1).
30
μ
20
rango terapéutico
10
00
00 200 400 600 800
Concentracióndosis
plasmática (g / mL)
de fenitoína (mg / d)
FIGURA 21 1 Las concentraciones plasmáticas en estado estacionario en función de la dosis se muestran para dos
Gente diferente. Tenga en cuenta que a medida que aumenta la dosis de fenitoína, la concentración plasmática no aumenta
seguir de forma lineal. En cambio, la curva se vuelve más empinada. Ahí es donde está cambiando la fenitoína
a la cinética de orden cero. Esta transición ocurre en diferentes puntos para diferentes personas.
La fenitoína causa ataxia y nistagmo en dosis altas. Se ha asociado con

hirsutismo, engrosamiento de los rasgos faciales e hiperplasia gingival.
Se cree que la fenitoína actúa bloqueando el canal de sodio en el estado inactivo

estado. Si está interesado, puede obtener detalles adicionales sobre sus efectos secundarios.
y acciones
Estamos bajando en la lista de trivia. Si has aprendido la mayoría de los
material que hemos revisado hasta ahora, continúe. Si ha tenido algún problema con
el material anterior, es posible que desee esperar y agregar los siguientes detalles durante
su segundo o tercer paso.
Existen varios medicamentos relativamente nuevos que son agentes antiepilépticos efectivos en
algunos pacientes Estos incluyen felbamato (ha causado anemia aplásica), gabapentina
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(también utilizado para el control del dolor), fosfenitoína (profármaco soluble para fenitoína), lacos-
amida, topiramato, tiagabina y zonisamida.
El clonazepam es un medicamento alternativo para el tratamiento de los no convulsivos generalizados.

convulsiones Es una benzodiacepina y se desarrolla tolerancia a sus efectos antiepilépticos.
El Capítulo 17, sobre ansiolíticos e hipnóticos, contiene características adicionales sobre

Las benzodiacepinas. Usa lo que aprendiste allí y aplícalo aquí. De nuevo, no
memorice esta droga de forma aislada.
También debe tomar unos minutos para revisar los medicamentos utilizados en el tratamiento.
del estado epiléptico antes de continuar.
130
22
CAPÍTULO
Narcóticos (Opiáceos)
Acciones de la morfina y los otros agonistas
Características distintivas de algunos agonistas
Antagonistas de opioides
Agonista-antagonista opioide
La palabra narcóticos (u opiáceos ) se refiere a drogas que actúan sobre receptores específicos en el
sistema nervioso central (SNC) para reducir la percepción del dolor. En general no
elimina el dolor, pero el dolor no molesta tanto al paciente. Actúan sobre tres
principales clases de receptores en el SNC, llamados receptores opioides y designados mu
(μ), kappa (κ) y delta (δ). La mayoría de las acciones de los analgésicos narcóticos son medi
comedido por el receptor μ. Algunas acciones están mediadas a través de los receptores κ y δ.
Divida los narcóticos en cuatro grupos:

1. agonistas; usar morfina como prototipo
2. Agonista débil / inhibidores de la recaptación
3. Agonista-antagonistas mixtos
4. Antagonistas
Una lista parcial de medicamentos en esta clase se incluye en la siguiente tabla.
Agonistas débiles / Mezclado

Agonistas Inhibidores de recaptación Agonista-Antagonistas Antagonistas
alfentanilo tapentadol PENTAZOCINA NALOXONA
CODEÍNA tramadol buprenorfina NALTREXONA
dihidrocodeína butorfanol nalmefene
FENTANILO dezocina alvimopan
HEROÍNA nalbufina
( Continuación )
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Agonistas débiles / Mezclado

Agonistas Inhibidores de recaptación Agonista-Antagonistas Antagonistas
hidrocodona metilnaltrexona
hidromorfona
levorfanol
Meperidina
METADONA
MORFINA
oxicodona
oximorfona
propoxifeno
sufentanilo
Los nombres de medicamentos más importantes en esta clase están en letras mayúsculas en la tabla.
Tenga en cuenta que hay muchos más agonistas que antagonistas y que solo hay
Un importante agonista-antagonista mixto.
Recuerde los nombres de los antagonistas (NALOXONE y NALTREXONE) y los más

importante agonista-antagonista mixto (PENTAZOCINA). Todo lo demás es un agonista.
Por supuesto, esa declaración fue algo simplificada. Use la morfina como pro
totype droga en esta clase. Los otros agonistas tienen las mismas propiedades generales. Ellos
varían en cosas como la potencia y la duración de la acción.
ACCIONES DE MORFINA Y LOS OTROS AGONISTAS
Causas de la morfina
1. Analgesia
2. Depresión respiratoria
3. Espasmo del músculo liso de los tractos gastrointestinal (GI) y genitourinario (GU),
incluyendo el tracto biliar
4. Identificar pupilas
La morfina tiene acciones en muchos sistemas de órganos. Los consideraremos uno a la vez.
Estas acciones a veces se usan con fines terapéuticos y a veces son
efectos secundarios considerados Por lo tanto, aprender las acciones importantes significa que usted
he aprendido usos terapéuticos y efectos adversos a la vez.
SNC En la mayoría de las personas, la morfina produce somnolencia y sedación además de

La reducción de la conciencia del dolor. Las dosis iniciales de morfina a menudo causan náuseas,
más a menudo en pacientes ambulatorios que en aquellos que están en cama. Este efecto es

Page 132
CAPÍTULO 22 Narcóticos (opiáceos) 119
debido a la estimulación directa de la zona de activación del quimiorreceptor en la médula oblonga

gata y a un aumento de la sensibilidad vestibular.
La morfina es un supresor eficaz de la tos porque tiene un efecto directo en el
médula. La morfina no se usa para este propósito, pero la codeína (otro agonista) es
prescrito con frecuencia por su acción supresora de la tos.
OJO La morfina produce constricción pupilar por acción directa en el cerebro.
núcleo del nervio oculomotor (Edinger-Westphal). Este es el punto clásico
alumno que escuchará mencionado en la sala de emergencias.
RESPIRATORIO Nuevamente, a través de una acción directa sobre el SNC, la morfina causa
depresion respiratoria. Todas las fases de la actividad respiratoria están deprimidas, incluidas
tasa y volumen minuto. El impulso hipóxico para respirar también está deprimido.
CARDIOVASCULAR (CV) La morfina no tiene esencialmente ningún efecto sobre las cardiovas-
sistema cular a dosis terapéuticas.
GI Morphine aumenta el tono de reposo del músculo liso de todo el GI
tracto. Esto resulta en una disminución en el movimiento del estómago y el intestino.
tiendas de campaña, que pueden provocar espasmos (dolor) y estreñimiento. La morfina también produce
espasmo del músculo liso del tracto biliar. La tolerancia no se desarrolla a la
acción de estreñimiento Dos antagonistas de receptores μ que no cruzan la sangre-cerebro
barrera (alvimopan y metilnaltrexona) puede usarse para aliviar el estreñimiento.
GU Similar a su acción en el tracto gastrointestinal, la morfina aumenta el tono y produce
espasmo del músculo liso en el tracto GU. Esto puede conducir a la retención urinaria.
La abstinencia de narcóticos en una persona dependiente consiste en hiperactividad autónoma.

ity, como diarrea, vómitos, escalofríos, fiebre, lagrimeo y secreción nasal. Temblor abdominal
calambres, y el dolor puede ser severo.
Ese fue un resumen rápido de la información más importante sobre mor-

Las acciones de phine. Si le va bien hasta este punto, continúe y aprenda algunos
detalles específicos de algunos de los agonistas. Si tienes algún problema con lo anterior
Para obtener más detalles, revise la siguiente sección en otro pase a través del material.
CARACTERÍSTICAS DISTINGUIDAS DE ALGUNOS AGONISTAS
CODEINE se usa para suprimir la tos y el dolor. Es mucho menos potente que
morfina.
La HEROINA es más soluble en lípidos que la morfina y, por lo tanto, cruza rápidamente la sangre.
barrera cerebral Se hidroliza a morfina en el cerebro; Por lo tanto, es un profármaco.
La MEPERIDINA es menos potente que la morfina y menos espasmogénica. No tiene tos

Habilidad supresora.
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Aquí hay algunas cosas más que puede necesitar saber. La meperidina también se usa
en obstetricia. A diferencia de la morfina, la meperidina ya no produce depresión respiratoria.
sion en el feto que en la madre.
Dos parientes de meperidina (difenoxilato y loperamida) han ganado
aceptación para el tratamiento de la diarrea. Ninguno de los dos se absorbe bien después de la administración oral.
istración, por lo que su acción permanece en el tracto gastrointestinal.
FENTANYL es 80 veces más potente que la morfina, pero tiene una corta duración de acción. Eso
Es utilizado por los anestesiólogos.
METHADONE es un analgésico altamente efectivo después de la administración oral y tiene una gran cantidad de
mayor duración de acción que la morfina.
La metadona se usa en el tratamiento de pacientes adictos a los narcóticos. Esta

El uso parece contradictorio para algunos estudiantes. El impulso instintivo es
piensa en tratar a los adictos con un antagonista. Ese enfoque, sin embargo, sería
ponerlos en retirada inmediata y aterradora. La idea detrás de metha-
el tratamiento realizado es reemplazar la heroína del adicto con un agonista activo por vía oral
que tiene una larga duración de acción. Esto reduce el ansia de drogas y evita
Los síntomas de abstinencia. No se sienta tentado a pensar en la metadona como un
antagonista.
Los inhibidores débiles del agonista / recaptación son agonistas μ y noradrenalina (y sero-
tonin) inhibidores de la recaptación.
Antes de dejar a los agonistas, debe saber que los opiáceos son a menudo
Se utiliza en combinación con los analgésicos no opiáceos (aspirina y acetaminofén).
Debido a que estas diferentes clases de drogas afectan las vías del dolor por diferentes mecanismos
nismos, las combinaciones han demostrado ser efectivas en la producción de analgesia con
Menos efectos secundarios.
ANTAGONISTAS DE OPIOIDES
Los antagonistas opioides no tienen efecto cuando se administran solos. Cuando se administra después de una dosis de
agonista, revierten rápidamente todas las acciones del agonista.
Esta es básicamente la definición de un antagonista de los principios generales.
La NALOXONA es el fármaco de elección para la sobredosis de narcóticos.
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CAPÍTULO 22 Narcóticos (opiáceos) 121
AGONISTAS DE OPIOIDES ANTAGONISTAS

El concepto de un agonista-antagonista mixto es confuso para muchos estudiantes. Estas
las drogas parecen ser agonistas en el receptor κ, lo que les da actividad analgésica
ity. También son antagonistas en el receptor μ. Esto lleva a su clasificación como
agonistas-antagonistas mixtos.
La PENTAZOCINA produce efectos que son cualitativamente similares a la morfina.
La PENTAZOCINA causa abstinencia aguda en pacientes que han recibido dosis regulares de
morfina u otros agonistas.
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135
23
CAPÍTULO
anestésicos generales
Captación y distribución de anestésicos por inhalación.
Eliminación de anestésicos por inhalación.
Potencia de anestésicos generales
Gases específicos y líquidos volátiles
Agentes intravenosos específicos
El estado de anestesia general es una ausencia de percepción inducida por fármacos de todos los sensores.
sations. Se pueden lograr profundidades de anestesia apropiadas para procedimientos quirúrgicos
con una gran variedad de drogas Los anestésicos generales son administrados principalmente por
inhalación e inyección intravenosa (IV). Estas vías de administración permiten
control de la dosificación y el curso temporal de acción.
Para estos medicamentos, comprender los principios de absorción, distribución y
La eliminación es el foco principal, particularmente para los anestésicos inhalados. los
Se desconoce el mecanismo de acción de la mayoría de los anestésicos. Deberias ser capaz de
reconocer los nombres de los anestésicos generales y conocer algunos datos específicos sobre
estos medicamentos (figura 23-1).
F F F Cl F H F H F
H C C O C H H C C O C H F C C O C H
Cl F F Cl F H F Cl F
enflurano metoxiflurano isoflurano
F Br
N2O F C C H
(Óxido nitroso)
F Cl
halotano
FIGURA 23 1 Estructuras de algunos de los fármacos inhalables. Observe las estructuras muy simples.
y la presencia de fluoruro.
122
Page 136
CAPÍTULO 23 Anestésicos generales 123
Drogas inhaladas Drogas IV
desflurano PROPOFOL
ENFLURANO TIOPENTAL
Halotano etomidato
ISOFLURANO ketamina
ÓXIDO NITROSO
metoxiflurano
sevoflurano
RECOGIDA Y DISTRIBUCIÓN DE
ANESTESIA INHALACIONAL
La tensión de un gas en una mezcla es proporcional a su concentración. Por lo tanto,
Los términos tensión y concentración a menudo se usan indistintamente. El término par-
La presión de prueba también se usa indistintamente con la tensión.
Cuando se inhala una tensión constante (concentración) de gas anestésico, la tensión (con-
centration) en sangre arterial se aproxima a la del agente en la mezcla inspirada. los
la tensión (concentración) en el cerebro siempre se acerca a la tensión (concentración)
en sangre arterial.
El nivel de anestesia general depende de la concentración de anes-

Tetica en el cerebro.
La solubilidad de un agente se expresa como el coeficiente de partición sangre: gas.
El coeficiente de partición sangre: gas representa la relación de concentración anestésica

Tration en sangre a la concentración en la fase gaseosa. La sangre: coeficiente de gas
es alta para agentes muy solubles y baja para anestésicos relativamente insolubles como
Óxido nitroso.
Cuanto más soluble es un anestésico en la sangre, más se debe disolver en la sangre para
elevar su presión parcial en la sangre.
El depósito potencial para gases relativamente solubles es grande y se llenará

más lentamente. Por lo tanto, para gases solubles, la velocidad a la cual la tensión (presión parcial
seguro) en la sangre arterial se acerca la presión parcial inspirada es lenta. También,
la velocidad a la cual la presión parcial del cerebro se aproxima a la presión parcial arterial
es lento. Lo contrario es cierto para los anestésicos más insolubles.
La velocidad de inicio de la anestesia está inversamente relacionada con la solubilidad del gas en la sangre:
Más soluble (sangre alta: coeficiente de partición de gas) = inicio más lento
Menos soluble (sangre baja: coeficiente de partición de gases) = inicio más rápido
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137
El inicio de la anestesia también está relacionado con la ventilación pulmonar, la tasa de pulmo-
flujo sanguíneo nulo, flujo sanguíneo tisular y solubilidad del gas en los tejidos.
ELIMINACIÓN DE ANESTÉSICOS INHALACIONALES
La eliminación de anestésicos está influenciada por la ventilación pulmonar, el flujo sanguíneo y

solubilidad del gas.
Los principales factores que afectan la tasa de eliminación de los anestésicos son los mismos.
factores que son importantes en la fase de absorción. Esto hace que estos principios sean fáciles de
recuerda.
La mayoría de los anestésicos inhalados se eliminan sin cambios en el gas exhalado.
Un pequeño porcentaje de los anestésicos se metabolizan en el hígado. Ha sido sugerido
Gestionó que la producción de un metabolito tóxico puede ser responsable de la mayor parte de
Las toxicidades hepáticas y renales observadas con estos agentes. Un ejemplo de esto
es metoxiflurano Se ha asociado con insuficiencia renal como resultado de la toxicidad
cantidades de iones fluoruro que se producen cuando se metaboliza el medicamento. Más
Los detalles sobre este proceso están disponibles en su libro de texto de farmacología.
POTENCIA DE ANESTÉTICA GENERAL

Los anestesiólogos han aceptado una medida de potencia para las anes de inhalación.
Tetica conocida como la concentración alveolar mínima (MAC).
La concentración alveolar mínima (MAC) se define como la concentración alveolar en uno

atmósfera que produce inmovilidad en el 50% de los pacientes expuestos a un estímulo doloroso.
El MAC generalmente se expresa como el porcentaje de gas en la mezcla requerida

para lograr la inmovilidad en el 50% de los pacientes expuestos a un estímulo doloroso. El alveo
La concentración lar se usa para esta definición porque la concentración en el pulmón
Se puede medir de forma fácil y precisa. La verdadera concentración que querríamos
saber es la concentración cerebral. No es tan fácil medir los niveles cerebrales, pero nosotros
Sabemos que los niveles cerebrales están directamente relacionados con los niveles alveolares. Entonces, el MAC es un
buena aproximación de los niveles cerebrales.
GASES ESPECÍFICOS Y LÍQUIDOS VOLÁTILES

Cada uno de estos medicamentos tiene una amplia gama de efectos en los pulmones, el corazón y la circulación.
ción Probablemente sea aconsejable leer una descripción detallada de estos efectos.
y escoge algunas tendencias para memorizar.
El ÓXIDO NITROSO es un gas relativamente insoluble, con un MAC de aproximadamente el 105%, que tiene poco
efecto sobre la presión arterial o la respiración. Produce analgesia.
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CAPÍTULO 23 Anestésicos generales 125
La baja solubilidad significa que el inicio de la anestesia con óxido nitroso es muy
rápido. El MAC indica que el óxido nitroso tiene una potencia muy baja, tan baja que, de hecho,
que más del 100% del gas inspirado necesita ser óxido nitroso para producir
inmovilidad en el 50% de los pacientes expuestos a un estímulo doloroso. Por eso es nitroso
El óxido se usa en combinación con otros agentes.
AGENTES INTRAVENOSOS ESPECÍFICOS

Algunos barbitúricos (tiopental y metohexital) y benzodiacepinas (midazo-
lam) se usan para anestesia, particularmente durante la inducción. Están cubiertos de
Capítulo 17. Por lo tanto, para nuestros propósitos aquí, es solo cuestión de agregar lo que usted
Ya conocemos los barbitúricos y las benzodiacepinas con estos nombres y asociaciones.
atingándolos con anestesia. Estas drogas no producen analgesia.
La mayoría de los medicamentos intravenosos utilizados para inducir la anestesia se metabolizan lentamente.
y excretados, y dependen de la redistribución para terminar su farmacológico
efectos
PROPOFOL y etomidato son dos medicamentos que se usan por vía intravenosa para producir
anestesia.
En su primer pase, debe reconocer estos nombres y saber que son

anestésicos generales En el segundo pase, debe intentar agregar algunos detalles sobre
analgesia y efectos cardiovasculares.
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24
CAPÍTULO
anestésicos locales
Mecanismo de acción
Características especiales sobre agentes individuales
Estas drogas se aplican localmente y bloquean la conducción nerviosa. Las fibras nerviosas no son
afectado por igual. La pérdida de la función simpática ocurre primero, seguida de la pérdida de pin-
sensación de pinchazo y temperatura, y, por último, función motora. El efecto de local
los anestésicos son reversibles: su uso es seguido por la recuperación completa de las funciones nerviosas
ción sin evidencia de daño estructural.
Todos los anestésicos locales consisten en un grupo amino hidrofílico unido a través de
un grupo de conexión de longitud variable a una porción aromática lipofílica (benceno
anillo, figura 24-1). En la cadena intermedia, hay un enlace éster o un
enlace de amida.
O
R1
O C R norte
Enlace Ester
R2
R1
norte R norte
H
Enlace de amida R2
FIGURA 24-1 Estructuras principales de los anestésicos locales de éster y amida.
Los anestésicos locales comúnmente utilizados se pueden clasificar como ésteres o amidas.
basado en el enlace en esta cadena intermedia. No es tan importante saber
qué drogas son ésteres y cuáles son amidas, ya que es saber que hay una diferencia
ference Los anestésicos locales amida son químicamente estables in vivo, mientras que los
Los ésteres son rápidamente hidrolizados por la colinesterasa plasmática. Uno interesante pero trivial
El hecho es que el metabolismo de los anestésicos locales éster conduce a la formación de para-
ácido aminobenzoico (PABA), que se cree que es alergénico.
126
140
CAPÍTULO 24 Anestésicos locales 127
Ésteres En medio
COCAÍNA Lidocaína
PROCAINA bupivacaína
benzocaína etidocaína
clorprocaína mepivacaína
tetracaína prilocaína
ropivacaína
articaína
levobupivacaína
La "-caína" que termina en cada uno de estos nombres de medicamentos le dice que son locales
anestésicos
Los efectos adversos de los anestésicos locales resultan de la absorción sistémica de cantidades tóxicas.
de las drogas.
La muerte puede ocurrir por insuficiencia respiratoria secundaria a depresión medular o

de hipotensión y colapso cardiovascular.
MECANISMO DE ACCIÓN
Los anestésicos locales bloquean el canal de sodio en la membrana nerviosa.
La aplicación de un anestésico local inhibe el movimiento hacia adentro de los iones Na + . Esta
resulta en la elevación del umbral para la excitación eléctrica, reducción en la tasa
de aumento del potencial de acción y ralentización de la propagación del impulso. A
concentraciones suficientemente altas, los anestésicos locales bloquean completamente la conducción de
impulsos por el nervio.
Para aquellos de ustedes interesados en esta área, hay una historia fascinante que relaciona el pH
a la ionización de los anestésicos locales a la acción farmacológica. Para más detalles, consulte su libro de texto.
CARACTERÍSTICAS ESPECIALES SOBRE AGENTES INDIVIDUALES
LIDOCAINE es un anestésico local que se usa por vía intravenosa en el tratamiento de las arritmias cardíacas.
La COCAINA es mejor conocida como una droga de abuso, pero también es un anestésico local efectivo.
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Page 142
PARTE V Agentes quimioterapéuticos
CAPÍTULO 25: Introducción a la quimioterapia 131
CAPÍTULO 26: Inhibidores de la síntesis de la pared celular 136
CAPÍTULO 27: Inhibidores de síntesis de proteínas 142
CAPÍTULO 28: Antagonistas de folato 147
CAPÍTULO 29: Quinolonas y antisépticos del tracto urinario 149
CAPÍTULO 30: Medicamentos utilizados en la tuberculosis y la lepra 151
CAPÍTULO 31: Medicamentos antimicóticos 155
CAPÍTULO 32: Medicamentos antihelmínticos 159
CAPÍTULO 33: Medicamentos antivirales 162

CAPÍTULO 34: Medicamentos antiprotozoarios 166
CAPÍTULO 35: Medicamentos contra el cáncer 170
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Page 144
25
CAPÍTULO
Introducción a la quimioterapia.
Acercamiento a los antimicrobianos

Principios Generales de Terapia
Definiciones
Conceptos importantes para entender
Clasificación de antimicrobianos
ENFOQUE DE LOS ANTIMICROBIANOS

Los estudiantes a menudo tienen dificultades con los antibióticos, no debido a ningún problema difícil.
conceptos, pero debido a la gran cantidad de drogas en esta clase. También se puede sobre-
tratando de memorizar los organismos que son sensibles a cada droga.
Prueba este enfoque. Primero, asegúrate absolutamente de que entiendes lo general
principios de terapia y algunas definiciones. Repasaremos esto en este capítulo.
Segundo, tenga en cuenta las clases de antibióticos y el mecanismo de acción para
la clase. Tenga en cuenta las características que son comunes a todas las drogas en la clase.
Tercero, conozca los efectos adversos particulares o las características especiales de la administración.
por las drogas en la clase. ¿Alguna de las drogas causa efectos secundarios potencialmente fatales ?
Cuarto, aprenda las amplias categorías del espectro bacteriano y si alguno de
Los medicamentos de la clase son los medicamentos de elección para el tratamiento de un órgano en particular.
ismo. Por ejemplo, ¿son buenos los medicamentos contra todas las bacterias grampositivas, pero
ninguno de los gramnegativos? Puede ser útil revisar rápidamente los más comunes
bacterias en este punto. ¿Puedes decir qué bacterias son gram positivas y cuáles son
gram negativo? Un conocimiento sólido de este contenido realmente ayudará cuando intente
Aprenda acerca de los antibióticos. Recuerde que la sensibilidad de las bacterias a los antibióticos.
cambia con el tiempo y en diferentes lugares.
Esto parece una larga lista de cosas para aprender, pero en realidad es bastante manejable.
No se atasque demasiado al tratar de recordar los medicamentos de segunda línea para el tratamiento.
ment de ciertos organismos o qué droga usar en caso de alergias, y así sucesivamente. Esta
se puede agregar más tarde a la base de conocimiento que desarrollas ahora.
PRINCIPIOS GENERALES DE TERAPIA
Para ser un antibiótico útil, un compuesto debe inhibir el crecimiento de bacterias sin
Dañando al huésped humano.
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132 PARTE V Agentes quimioterapéuticos
Esto debería ser evidente, pero es la base para comprender la mayoría de los mecanismos
Anismos de acción de estas drogas. El compuesto debería afectar algún aspecto de bac-
terias que no están presentes en las células de mamíferos. Volveremos a eso más tarde.
El medicamento debe penetrar en los tejidos del cuerpo para llegar a las bacterias.
Esto nuevamente debería ser evidente. Nuevamente, esta es la base para saber si
un medicamento se absorbe por vía oral y si atravesará la barrera hematoencefálica. por
Por ejemplo, si el paciente tiene una infección gastrointestinal, entonces le daría un medicamento por vía oral que es
no absorbido por el tracto gastrointestinal. Las bacterias se tratan así y el paciente tiene pocas
efectos secundarios. Del mismo modo, los medicamentos que se usan para tratar la meningitis son los que cruzan
la barrera hematoencefálica. La droga que es extremadamente efectiva contra Haemophilus
influenzae no es bueno para el paciente si no puede llegar a los organismos.
Definiciones
Espectro, como en estrecho, amplio y extendido, es un término utilizado para transmitir una impresión.
del rango de bacterias contra las cuales un medicamento es efectivo.
Los medicamentos se designan como espectro estrecho si solo son efectivos contra uno
clase de bacterias Se designan como de amplio espectro si son efectivos contra
Una gama de bacterias. Si un agente de espectro estrecho se modifica químicamente (como en el caso de
ing una nueva cadena lateral), y el nuevo compuesto es efectivo contra más bacterias
que el compuesto original, entonces se dice que el nuevo medicamento tiene una especificación extendida
trum. Esto es bastante fácil.
Bacteriostático versus bactericida: asegúrese de saber la diferencia.
Los libros de texto a menudo ponen mucho énfasis en si una droga detendrá
crecimiento y replicación de una bacteria (-estática) o realmente matar la bacteria (-cidal).
Si un medicamento es bacteriostático, el sistema inmunitario del paciente debe completar la tarea de
limpiando el cuerpo de los invasores. Sin embargo, estos términos son relativos y no siempre
preciso. Algunas drogas pueden matar un tipo de error (-cidal) y solo detener el crecimiento
de otro (-estático). Por lo tanto, no se concentre demasiado en esto desde el principio.
CONCEPTOS IMPORTANTES PARA ENTENDER
La resistencia de las bacterias a un antibiótico puede ocurrir por mutación, adaptación o gen.
transferir.
Toda el área de resistencia bacteriana ha recibido mucha atención últimamente y

apropiadamente así. Muchas bacterias se están volviendo resistentes a los medicamentos disponibles. Stu-
Las abolladuras deben tener una idea de los mecanismos de resistencia bacteriana.
Page 146
CAPÍTULO 25 Introducción a la quimioterapia 133
Las bacterias sufren mutación espontánea con una frecuencia de aproximadamente 1 de cada 10 16 células.
La mutación puede hacer que las bacterias sean resistentes a un antibiótico, o puede que no.
La adaptación puede tomar varias rutas. La bacteria puede alterar la absorción de
fármaco por cambios en su capa de lipopolisacárido. O pueden mejorar un transporte
sistema que elimina la droga de la célula. La bacteria puede aumentar el metabolismo.
a través de una vía que evita el efecto del antibiótico.
La transferencia de genes ocurre a través de plásmidos y transposones. Los plásmidos son extra-
elementos genéticos cromosómicos (piezas de ARN o ADN que no forman parte de cromo-
mosomes). Estos pueden codificar enzimas que inactivan los antimicrobianos. El plasma
los medios se transfieren de bacteria a bacteria por conjugación y transducción.
Los transposones son segmentos de material genético con secuencias de inserción.
Se incorporan a la composición genética de las bacterias y también pueden codificar
enzimas que inactivan los antimicrobianos.
Los efectos adversos pueden ser alérgicos, tóxicos, idiosincrásicos o relacionados con cambios normales.
flora del cuerpo
Los efectos adversos de los antibióticos se agrupan en categorías generales. Los primeros tres
Las categorías (alérgico, tóxico e idiosincrásico) se aplican a todos los medicamentos. El último (cambios
en la flora corporal normal) es exclusivo de los antibióticos.
Un recordatorio: las reacciones idiosincrásicas son reacciones que no están relacionadas con
respuestas inmunes o propiedades conocidas del fármaco. Ejemplos de reacción idiosincrásica
Las opciones incluyen la hemólisis que ocurre en la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
(G-6-PD) –pacientes con deficiencia después del tratamiento con sulfonamidas y la periferia-
neuropatía oral que se desarrolla después de la administración de isoniacida en genéticamente lento
acetiladores
La frase "alteraciones en la flora corporal normal" generalmente se refiere a cambios que
ocurrir dentro del tracto gastrointestinal. Normalmente el intestino es el anfitrión de bacterias amigables que ayudan en
La digestión de los alimentos que comemos. Si se administra un agente antimicrobiano por vía oral, puede matar
Estas bacterias amistosas. Otras bacterias que son resistentes a la lata antimicrobiana
luego crece demasiado y repobla el tracto gastrointestinal. Esta infección secundaria es a veces
llamado una superinfección. El ejemplo más común es el crecimiento excesivo de Clostrid.
ium difficile Produce una toxina que causa un trastorno llamado pseudomembranoso.
colitis. A medida que lea en su libro de texto, probablemente verá comentarios sobre el
incidencia de colitis después del uso de un antibiótico particular.
Las combinaciones de agentes antimicrobianos pueden aprovechar los mecanismos de acción.

para producir un efecto sinérgico.
El área de las combinaciones de drogas es donde se comprende los mecanismos.

de acción de los antimicrobianos se vuelve importante. Puedes combinar agentes con
diferentes sitios de acción.
Ejemplo: combine un inhibidor de la síntesis de proteínas (estos son bacteriostáticos; es decir,
detener el crecimiento celular) con un medicamento que afecta la síntesis de la pared celular (que requiere la célula
estar dividiendo para tener una acción). ¿Tiene sentido esta combinación?
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Esta combinación no tiene sentido. El inhibidor de la síntesis de proteínas detendrá las células.
crecimiento y prevenir la división celular para que el segundo fármaco no tenga efecto (excepto
posibles efectos secundarios).
Ejemplo: dos medicamentos inhiben la producción de un producto metabólico clave, pero a los dos
diferentes sitios en la vía metabólica. ¿Tiene sentido esta combinación?
Esta combinación es útil. Las dos drogas, trimetoprima y sulfametoxazol,

inhibir la síntesis de ácido fólico en diferentes pasos en la vía. Ellos, en cierto sentido,
ayudarse unos a otros.
Ejemplo: la combinación de un inhibidor de la síntesis de la pared celular y un medicamento que necesita

actuar intracelularmente ¿Tiene sentido esta combinación?
Esta combinación es extremadamente útil. Describe la combinación de penicilinas y

aminoglucósidos Las penicilinas alteran la pared celular y mejoran la penetración de
el aminoglucósido
Las pruebas de cultivo y sensibilidad determinarán el MIC para la bacteria.
La mejor manera de determinar el agente antimicrobiano adecuado para un paciente es

cultura e identificación del organismo. Luego, el laboratorio puede realizar una prueba de sensibilidad
del organismo a una serie de antimicrobianos. Pueden determinar el mínimo
concentración inhibitoria (MIC), que es la concentración más baja del medicamento que
inhibe el crecimiento del organismo. La droga a la cual el organismo es más sensible
tiene el MIC más bajo. La prueba de cultivo y sensibilidad (C y S) es extremadamente útil
en la selección del mejor agente antimicrobiano para usar, pero puede llevar varios días,
dependiendo de la tasa de crecimiento del organismo.
Ahora echemos un vistazo a las drogas específicas.
CLASIFICACIÓN DE ANTIMICROBIANOS
Clases de medicamentos antimicrobianos

Inhibidores de la síntesis de la pared celular
β-lactamas
aztreonam
carbapenémicos
cefalosporinas
penicilinas
Otros
bacitracina
daptomicina
fosfomicina
vancomicina
( Continuación )
148 de 1189.
CAPÍTULO 25 Introducción a la quimioterapia 135
Clases de medicamentos antimicrobianos ( continuación )

Inhibidores de síntesis de proteínas
aminoglucósidos
cloranfenicol
clindamicina
macrólidos (eritromicina)
mupirocina
cetólido
oxazolidinona
retapamulina
estreptogramina
tetraciclinas
Antagonistas de folato
sulfonamidas y trimetoprima
Quinolonas y otras drogas
quinolonas
antisépticos del tracto urinario
Observe cómo su libro de texto organiza estos medicamentos. Algunos libros se centran primar-
illy en estructura y otros principalmente en mecanismos. No dejes que esto te confunda.
Observe también que hay dos grandes grupos de drogas: la síntesis de la pared celular
inhibidores y los inhibidores de la síntesis de proteínas. Esto es en parte porque las bacterias
tienen una pared celular, mientras que las células de mamíferos no. Además, las bacterias tienen diferentes
unidades ribosomales que las células de mamíferos. Por lo tanto, dirigirse a la pared celular o proteína
La síntesis mata a las bacterias y no al huésped.
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CAPÍTULO
26 Síntesis
inhibidores de la pared celular
Características generales
β-lactamas
Penicilinas
Cefalosporinas
Carbapenémicos
Monobactams (Aztreonam)
Otros inhibidores de la síntesis de la pared celular
Vancomicina
Bacitracina
Fosfomicina
Daptomicina
CARACTERÍSTICAS GENERALES
Las penicilinas, cefalosporinas, vancomicina, imipenem y aztreonam funcionan por

inhibiendo la síntesis de la pared celular bacteriana.
Probablemente lo hayas adivinado por el título del capítulo. Sin embargo, esta es realmente una clave
punto. Si puede recordar esto, está bien encaminado para aprender estos medicamentos.
El paso final en la síntesis de la pared celular bacteriana es una reticulación de
hebras peptidoglicanas adyacentes mediante un proceso llamado transpeptidación. El peni-
las cillinas y las cefalosporinas son estructuralmente similares a la porción terminal de la
hebras de peptidoglicano y pueden competir y unirse a las enzimas que catalizan
transpeptidación y reticulación. Estas enzimas se llaman unión a penicilina
proteínas (PBP). La interferencia con estas enzimas da como resultado la formación de un
pared celular estructuralmente debilitada, bacterias de formas extrañas y, en última instancia, muerte.
Ahora, dividamos los inhibidores de la síntesis de la pared celular en dos grupos basados en
estructura química: β-lactámicos y polipéptidos.
β LACTAMS
Todos los medicamentos en este grupo contienen un anillo de β-lactama en su estructura.
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CAPÍTULO 26 Inhibidores de la síntesis de la pared celular 137
Normalmente, no nos preocupamos demasiado por las estructuras de las drogas, pero en este caso
Hacemos una excepción importante. Estos medicamentos a menudo se denominan β-lactámicos.
grupo. Esto se debe a que todos tienen un anillo de β-lactama en su estructura química, y
Es este anillo de β-lactama lo que los convierte en antimicrobianos efectivos.
Algunas bacterias inactivan los antibióticos β-lactámicos por una enzima que abre los β-lactámicos.
anillo.
Algunas bacterias contienen una enzima, llamada β-lactamasa, que puede abrir el
Anillo β-lactámico (figura 26-1). Esto conduce a la inactivación del antibiótico. Lo mas
El modo común de resistencia a los medicamentos es la transferencia de plásmidos del código genético para el
enzima β-lactamasa. Existe una β-lactamasa específica para las penicilinas: se llama
la penicilinasa, y una β-lactamasa específica para las cefalosporinas, se llama
cefalosporinasa. ¿Es esto lo suficientemente fácil? Inactivación de estos fármacos por β-lactamasas
Es un problema importante y ha sido el foco de una intensa investigación.
β -Anillo de lactama
CH 3 CH 3
H S H S
R norte C CH C CH
R norte C C
H CH 3 H CH 3
C norte CH
Penicilinasa O C norte CH
O COOH H COOH
OH
FIGURA 26-1 Aquí podemos ver el anillo de lactama y su apertura por penicilinasa.
La inactivación de estos fármacos por las β-lactamasas puede abordarse mediante dos enfoques:
1. Administre un inhibidor de la β-lactamasa al mismo tiempo.
2. Hacer modificaciones químicas en la estructura del medicamento para hacerlo más resistente a
inactivación
Una forma de aumentar la efectividad de los antibióticos β-lactámicos es administrar un

Inhibidor de la β-lactamasa al mismo tiempo. Los más utilizados son clavu-
ácido lanico y sulbactam. También puede encontrar tazobactam.
ÁCIDO CLAVULÁNICO y SULBACTAM son inhibidores de la β-lactamasa que se administran juntos

con los medicamentos β-lactámicos para aumentar su efectividad.
El otro enfoque es modificar químicamente la estructura de los compuestos.

para hacer que el anillo de β-lactama sea más difícil de abrir para la enzima.
Ahora sabes mucho sobre las penicilinas y las cefalosporinas y nosotros no
incluso los enumeró todavía. ¿Ver? Esto realmente no es demasiado difícil.
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Peniclins
La mayoría de los libros dividen las penicilinas en tres o cuatro grupos. Lo que ocurre naturalmente
Los anillos son los que están hechos por el molde. El resto son modificaciones químicas.
de estas penicilinas originales para tratar de mejorar el espectro bacteriano y mejorar
resistencia a la penicilinasa (β-lactamasa).
Tipo de penicilina Espectro
Natural
PENICILINA G Espectro estrecho (grampositivo);
PENICILINA V penicilinasa sensible
pluma de benzatina G
Resistente a la penicilinasa
Meticilina Espectro estrecho (grampositivo);
cloxacilina sintetizado para ser resistente a la penicilinasa
dicloxacilina
nafcilina
oxacilina
Aminopenicilinas
AMOXICILINA Amplio espectro (alguna actividad gramnegativa también);
AMPICILINA penicilinasa sensible
Espectro extendido
azlocilina Activo contra Pseudomonas; relativamente
carbenicilina ineficaz contra organismos grampositivos
mezlocilina
piperacilina
ticarcilina
En primer lugar, observe que las penicilinas son fáciles de identificar por el extremo "-cillina"
En g. El primer grupo contiene las penicilinas G y V. El segundo grupo contiene
Los tres oxa cillins. El tercer grupo comienza con "am-" para el grupo amino. Excepto por
meticilina y nafcilina, el resto están en el último grupo. De nuevo, esto realmente no es demasiado
difícil. Manténgalos categorizados y recuerde el esquema general del espectro.
y lo harás bien.
La absorción oral de las penicilinas es pobre; Sin embargo, hay excepciones. Si
tienes tiempo y energía, puedes aprender los activos por vía oral. La mayoría de estos solo
cruzar la barrera hematoencefálica si está inflamado. Si tiene un poco más de tiempo, agregue el
los que se pueden usar en meningitis.
Las penicilinas se excretan por secreción tubular que puede ser bloqueada por probenecid.
Las penicilinas son, en su mayor parte, excretadas por la secreción tubular activa.
El bloqueo de la secreción tubular es una forma relativamente simple de prolongar la acción de la
droga. El probenecid se puede administrar junto con las penicilinas, y bloquea el
secreción tubular
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El efecto adverso más importante de las penicilinas como grupo es la reacción de hipersensibilidad.
ción Puede ser fatal
Todas las penicilinas pueden provocar reacciones alérgicas. Estas reacciones han sido
dividido en tres tipos: inmediato, acelerado y tardío. Lo inmediato es el
más grave
La reacción inmediata ocurre dentro de los 20 minutos posteriores a la administración parenteral.
Tración y consiste en aprensión, picazón (prurito), parestesia (entumecimiento
y hormigueo), sibilancias, asfixia, fiebre, edema y urticaria generalizada (urticaria).
Puede provocar hipotensión, shock, pérdida de conciencia y muerte. Lo inmediato
La reacción de hipersensibilidad a la penicilina parece estar mediada por anticuerpos IgE contra
los determinantes menores
La reacción acelerada aparece 1-72 horas después de la administración del fármaco y
consiste principalmente en urticaria (urticaria).
La reacción tardía es más común con los semisintéticos y aparece
72 horas a varias semanas después de la administración del medicamento. Se compone principalmente de piel
erupciones
CEFALOSPORINAS
Estas drogas se clasifican en generaciones. Es imposible aprender todos los nombres.
(pero casi todos comienzan con "cef" o "ceph"), así que concéntrese en las diferencias entre
las generaciones y tratar de aprender tres nombres en cada generación. He enumerado solo
Los más comunes.
Tipo de cefalosporina Espectro
Primera generación Espectro estrecho similar al espectro amplio

CEFAZOLINA penicilinas; sensible a las β-lactamasas
CEFALEXINA
Segunda generación Aumento de la actividad hacia organismos gramnegativos;

CEFACLOR mayor estabilidad
CEFAMANDOL
CEFOXITINA
Tercera generación Aún más amplio en espectro y más resistente

CEFOTAXIME a β-lactamasas
CEFTAZIDIME
CEFTRIAXONE
Cuarta generación Actividad grampositiva y gramnegativa,

cefepima especialmente contra Pseudomonas aeruginosa;
cefpirome incluye organismos gramnegativos con múltiples
patrones de resistencia a los medicamentos
Lo creas o no, esto es lo que necesitas saber. Agregue algunos datos sobre
absorción, distribución y eliminación y te irá genial.
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Algunos de estos medicamentos pueden administrarse por vía oral (como cefalexina y cefaclor). Tú
puedes aprender esto si quieres probar.
Las cefalosporinas de tercera generación se usan ampliamente en el tratamiento y
profilaxis de infecciones en pacientes hospitalizados. Las drogas de cuarta generación son
diseñado para atacar organismos con resistencia a múltiples fármacos.
Estas drogas son relativamente no tóxicas. Aquí hay algunos hechos para considerar el aprendizaje.
1. Existe cierta alergia cruzada con las penicilinas.

2. Algunas cefalosporinas tienen efectos anti-vitamina K (sangrado).
3. Algunas cefalosporinas pueden causar una reacción similar al disulfiram porque
bloquea la oxidación del alcohol, haciendo que se acumule acetaldehído.
Hay un medicamento relacionado con las cefalosporinas, loracarbef, que es solo para hombres.
mencionado aquí por el nombre bastante diferente. Deberías aprender su nombre con
las otras cefalosporinas, aunque técnicamente está en una clase diferente (la
carbacephems).
CARBAPENÉMICOS
Esta clase de antibióticos β-lactámicos contiene imipenem, doripenem, ertapenem y
meropenem. Todos se administran por vía intravenosa.
IMIPENEM con CILASTATINA es un antibiótico β-lactámico de amplio espectro.
Imipenem es el antibiótico. Se hidroliza por una dipeptidasa renal en el

borde del cepillo luminal del epitelio tubular proximal (es decir, en el riñón) a un
metabolito algo tóxico que está inactivo como antimicrobiano. Inhibidor de cilastatina
es la dipeptidasa renal. Por lo tanto, los dos compuestos siempre se administran
juntos. Meropenem es más estable a la peptidasa renal y no necesita
administración conjunta de cilastina. Tenga en cuenta el final común "penem" de cada nombre.
MONOBACTAMOS (AZTREONAM)
El término monobactama se refiere a la estructura química de esta nueva clase de
β-lactámicos. El único actualmente disponible es aztreonam.
AZTREONAM es un excelente medicamento para bacterias aerobias gramnegativas, que incluye

Pseudomonas, pero es ineficaz contra los organismos grampositivos.
El aztreonam es un ejemplo de un fármaco de espectro estrecho y es altamente resistente.

a la acción de las β-lactamasas. Tiene un espectro inusual, especialmente comparado
a los otros β-lactámicos, por lo que es una buena idea archivar este en su memoria
banco.
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OTROS INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PARED CELULAR

Estos últimos medicamentos son inhibidores de la síntesis de la pared celular, pero no son β-lactámicos.
compuestos.
VANCOMICINA
La vancomicina, la teicoplanina y la telavancina son glucopéptidos que inhiben la pared celular.
síntesis evitando la polimerización de los peptidoglucanos lineales.
La VANCOMICINA solo es efectiva contra los organismos grampositivos. Es muy pobre

absorbido por vía oral.
La vancomicina puede causar una ototoxicidad relacionada con la dosis que produce tinnitus.
(timbre), sordera de tono alto, pérdida de audición y posible sordera. Esto es serio
suficiente para comprometerse con la memoria.
BACITRACINA
La bacitracina es una mezcla de polipéptidos que inhiben la síntesis de la pared celular. Se usa por vía tópica.
La bacitracina se une a un portador de lípidos que transporta los precursores de la pared celular al crecimiento.
ing pared celular. Por lo tanto, se puede clasificar como un inhibidor de la síntesis de la pared celular. Porque
La bacitracina tiene una nefrotoxicidad grave, solo se usa por vía tópica.
FOSFOMICINA
La fosfomicina es uno de los primeros pasos en la síntesis de peptidoglucano (es decir, el
pared celular) al inhibir la enzima enolpiruil transferasa. Se usa para el tratamiento
tratamiento de infecciones urinarias no complicadas.
DAPTOMICINA
La daptomicina es un antibiótico lipopéptido con un espectro de actividad similar a la de van-
comicina Se une a la membrana de la bacteria y provoca una despolarización de
la bacteria Esta pérdida de potencial de membrana produce la muerte bacteriana. Entonces no es
Realmente un inhibidor de la síntesis de la pared celular, pero funciona.
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27
CAPÍTULO
inhibidores de la síntesis de proteínas
Características generales
Aminoglucósidos
Tetraciclinas
Macrólidos
Estreptograminas y oxazolidinonas
Cloranfenicol
Clindamicina
CARACTERÍSTICAS GENERALES
La maquinaria de síntesis de proteínas, incluidos los ribosomas, es algo diferente en bac-
teria en comparación con las células de mamíferos. Esto explica la selectividad de este grupo.
de drogas para bacterias. Algunos libros de texto e instructores hacen hincapié en tener
las abolladuras saben a qué subunidad ribosómica se une una clase de medicamentos. Sin embargo, esto es
No es de importancia primordial. Si ya lo sabes, trata de no olvidarlo. Si usted es
luchando con los antimicrobianos en este punto, guarde este hecho para más adelante. Estas drogas
requieren unión a una proteína intracelular (subunidad ribosómica). Por lo tanto, la
las drogas necesitan ingresar a la célula. Una importante ruta de resistencia para la bacteria.
es bloquear el movimiento de las drogas hacia la célula.
Las clases de inhibidores de la síntesis de proteínas incluyen:

• Aminoglucósidos (bactericidas)
• tetraciclinas
• Macrólidos (por ejemplo, eritromicina)
• Cetólidos
• estreptograminas
• Oxazolidinonas
• Cloranfenicol
• clindamicina
Estos nombres de clase están relacionados con la estructura química de los compuestos en
cada grupo, pero no se preocupe demasiado por recordar el nombre de la clase. Es
Es más importante saber los nombres individuales de los medicamentos aquí.
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CAPÍTULO 27 Inhibidores de la síntesis de proteínas 143
AMINOGLICOSIDOS
Gentamicina
TOBRAMICINA
amikacina
kanamicina
neomicina
netilmicina
estreptomicina
Tenga en cuenta que los nombres de estos medicamentos terminan en "-micina" o "-micina", excepto en amikacina.
Sin embargo, las compañías farmacéuticas te han arrojado una bola curva aquí, porque la droga
La clindamicina y todos los macrólidos (eritromicina, claritromicina, etc.) también terminan en
"-Micina". Tómese un momento para comparar la lista de nombres aquí con la que se incluye más adelante.
en el capitulo. Asegúrese de poder reconocer a qué clase pertenece un nombre en particular.
Los aminoglucósidos son antimicrobianos de amplio espectro. Sin embargo, las bacterias anaerobias
son generalmente resistentes a ellos.
Algunas bacterias usan un sistema de transporte dependiente de oxígeno para llevar el amino-
glucósidos en la célula. Los anaerobios (con metabolismo no basado en oxígeno) no
tener este sistema Por lo tanto, generalmente son resistentes a los aminoglucósidos.
Los aminoglucósidos se absorben poco del tracto gastrointestinal.
La mayoría de los aminoglucósidos deben administrarse por vía parenteral. Son altamente
compuestos polares y son relativamente insolubles en grasas. No penetran fácilmente
La mayoría de las células sin ayuda de penicilinas o un sistema de transporte.
Recordemos la sinergia entre penicilinas y aminoglucósidos que fue men-
mencionado en la introducción a la quimioterapia (ver Capítulo 25). Las penicilinas causan
Anomalías de la pared celular que permiten que los aminoglucósidos entren en la bacteria.
Los aminoglucósidos tienen ototoxicidad, nefrotoxicidad y toxicidad neuromuscular.
El margen de seguridad con estos medicamentos es pequeño. Esto significa que el tóxico con-
centration es solo un poco más alto que la concentración terapéutica.
La ototoxicidad puede ser tanto coclear (auditiva) como vestibular. Los síntomas
incluyen tinnitus (zumbido), sordera, vértigo o inestabilidad de la marcha, y
pérdida auditiva de frecuencia. La toxicidad coclear resulta de la destrucción selectiva de
Las células ciliadas externas en el órgano de Corti.
La nefrotoxicidad está relacionada con la rápida absorción del fármaco por el tubular proximal.
células. Las células tubulares proximales son luego destruidas. La nefrotoxicidad aguda es reversible.
La neurotoxicidad es causada por el bloqueo de la liberación presináptica de acetil-
colina en la unión neuromuscular. También hay un bloqueo postsináptico.
también. Esto conduce a debilidad y puede conducir a depresión respiratoria.
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TETRACICLINAS
TETRACICLINA
clortetraciclina
demeclociclina
DOXYCYCLINE
minociclina
oxitetraciclina
Estos nombres de medicamentos son fáciles de reconocer, porque todos terminan en "-ciclina". Simi
Lar a los aminoglucósidos, las tetraciclinas se acumulan en el citoplasma por un
sistema de transporte dependiente de energía. Este sistema de transporte no está presente en mam-
células malienses La resistencia a las tetraciclinas ocurre cuando las bacterias mutan de una manera que
los hace incapaces de acumular la droga.
Las tetraciclinas son antibióticos de amplio espectro.
Las tetraciclinas son útiles en el tratamiento de gramnegativos y gramnegativos.

organismos facultativos y anaerobios.
Las tetraciclinas también se han utilizado en enfermedades de rickettsias (fiebre manchada de las Montañas Rocosas),
enfermedades por clamidia, cólera, enfermedad de Lyme (espiroquetas) y neumonía por micoplasma.
Tenga en cuenta que las tetraciclinas son útiles en el tratamiento de algunas enfermedades raras,
particularmente las rickettsias y las espiroquetas.
La comida perjudica la absorción de las tetraciclinas.
Excepto por la doxiciclina y la minociclina, los alimentos deterioran la absorción de la tet-

racyclines Las tetraciclinas forman quelatos insolubles con calcio, magnesio y
otros metales Por lo tanto, no se recomienda el uso de antiácidos al tomar tetraciclinas.
Las tetraciclinas están asociadas con la tinción de los dientes, el retraso del crecimiento óseo y
fotosensibilidad
Los principales efectos secundarios de las tetraciclinas están relacionados con su incorporación.
en dientes y huesos. Causan que los dientes se decoloren y pueden retrasar el hueso.
crecimiento. Por estas razones, no se recomienda su uso en niños o mujeres embarazadas.
mujeres ingenuas. Hay una mayor incidencia de una reacción anormal de quemaduras solares en
personas que toman tetraciclinas.
Las glicilciclinas son derivados de las tetraciclinas y también funcionan por inhibición.
Síntesis de proteínas. La tigeciclina es el primer medicamento disponible en esta clase.
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CAPÍTULO 27 Inhibidores de la síntesis de proteínas 145
MACROLIDOS
ERITROMICINA
azitromicina
claritromicina
diritromicina
troleandomicina
Estos nombres son fáciles de reconocer porque todos terminan en "-omicina" y principalmente
en "-romicina". Por lo tanto, deben ser fácilmente distinguibles de los aminoácidos.
glucósidos que terminan en "-micina". La eritromicina y sus parientes generalmente están bien
absorbido por vía oral.
La eritromicina y sus parientes son de uso particular en el tratamiento de pacientes con
Infecciones por micoplasma , neumonía, enfermedad del legionario, infecciones por clamidias,
difteria y tos ferina.
Los libros varían un poco en cuanto a su designación de eritromicina como la droga de

elección para algunas de estas enfermedades. Revisa tu libro de texto o notas de clase y resalta
esas enfermedades que necesitas saber. Tenga en cuenta que muchos de estos caen en el gato
egory de infecciones raras.
Compara y contrasta las tetraciclinas y la eritromicina. Si no puedes
recuerde y alguien le pregunta a la droga de elección para rickettsias o legionarios
facilidad, adivina tetraciclina o eritromicina. Mejor aún, aprenda estos pocos usos extraños. Uno
mnemotécnico que a veces se usa para recordar los organismos para los cuales
La romicina es la droga de elección en Legionnaires Camp on My Border ( Legionella,
Campylobacter, Mycoplasma, Bordetella ).
Los macrólidos tienen pocos efectos secundarios graves, ninguno que merezca una caja de sus
propio. El malestar gastrointestinal es común, pero lo habrías adivinado, ¿verdad?
Existe un grupo relativamente nuevo de antibióticos, los cetólidos, que se derivaron
de los macrólidos. El primero es la telitromicina. Tenga en cuenta que el nombre tiene el
Final de "micina". Las bacterias que han desarrollado resistencia a los macrólidos son a menudo
Todavía sensible a los cetólidos. La telitromicina también tiene actividad contra intracelular
patógenos respiratorios.
ESTREPTOGRAMINAS Y OXAZOLIDINONAS
Hay varios grupos nuevos de inhibidores de la síntesis de proteínas. Uno es el estreptococo.
Gramins. La primera droga en esta clase es la combinación de dalfopristina y quinupris.
estaño. Los dos componentes siempre se dan juntos porque actúan sinérgicamente
para inhibir la función ribosómica.
El segundo grupo son las oxazolidinonas, orgullosamente representadas por linezolid.
Estas drogas inhiben la síntesis de proteínas al interferir con la traducción. El pre
La actividad dominante de linezolid es contra los organismos aerobios grampositivos y es
aprobado para infecciones resistentes a la vancomicina. También es un inhibidor de la monoamina.
oxidasa La reducción en la actividad de MAO conduce a un aumento en la concentración de
noradrenalina y puede aumentar la presión arterial.
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El tercer grupo es en realidad una sola droga (por ahora). La retapamulina es la primera
pleuromutilina disponible como agente antibacteriano. Sugeriría aprender el nombre de
la droga y no el nombre de la clase. La retapamulina se deriva de una fermentación
producción de hongos. Interfiere con la función de la subunidad 50S del
ribosoma bacteriano
Finalmente, la mupirocina es un antibiótico tópico originalmente aislado de un Pseudomo-
nas que inhibe la transferencia de isoleucil ARN. Asegúrese de agregar cualquier otra proteína nueva
inhibidores de síntesis a esta sección.
CLORAMFENICOL
El cloranfenicol es un antibiótico de amplio espectro, efectivo contra la mayoría de los aeróbicos.
y bacterias anaerobias, excepto Pseudomonas aeruginosa.
El CLORAMFENICOL se asocia con depresión de la médula ósea y anemia aplásica.

eso suele ser fatal.
El cloranfenicol se reserva para infecciones potencialmente mortales debido a su seri

Efectos adversos graves y potencialmente mortales. Una depresión de la médula ósea relacionada con la dosis puede
ocurren y se ha informado una anemia reversible relacionada con la dosis. Un idiosincrásico
puede ocurrir anemia aplásica (1 de cada 40,000 casos) que generalmente es fatal.
El CLORAMFENICOL puede producir el síndrome del bebé gris, que a menudo es fatal.
El cloranfenicol se absorbe por vía oral, penetra en el LCR y se inactiva.

en el hígado por conjugación. Los bebés tienen una capacidad disminuida para conjugar cloram-
fenicol, lo que resulta en altos niveles en la sangre. Desarrollan distensión abdominal,
vómitos, cianosis, hipotermia, disminución de la respiración y colapso vasomotor.
CLINDAMICINA
Estas drogas (clindamicina y lincomicina) a veces se llaman lincosamidas
basado en su estructura química. Tenga en cuenta que terminan en "-micina" pero no son
relacionado con los aminoglucósidos o macrólidos. La lincomicina rara vez se usa, así que concéntrese
al recordar la clindamicina. La actividad antibacteriana de la clindamicina es similar.
al de la eritromicina.
La clindamicina penetra en la mayoría de los tejidos, incluido el hueso. Tiene actividad contra los anaerobios.
La clindamicina ha sido catalogada como el fármaco de elección para infecciones gastrointestinales anaeróbicas
iones El uso de clindamicina se asocia con colitis pseudomembranosa, porque
Clostridium difficile es resistente a la clindamicina.
160 de 1189.
28
CAPÍTULO
Antagonistas de folato
Mecanismo de acción
Características Seleccionadas
MECANISMO DE ACCIÓN
Para comprender el mecanismo de acción de esta clase de drogas, primero debemos
revise la síntesis de ácido fólico (figura 28-1). Las bacterias no pueden absorber el ácido fólico,
pero debe hacerlo de PABA (ácido para-aminobenzoico), pteridina y glutamato.
Para los humanos, el ácido fólico es una vitamina. No podemos sintetizarlo. Esto hace que este meta-
vía bólica, un objetivo agradable y selectivo para los agentes antimicrobianos.
Las sulfonamidas y trimetoprima inhiben la síntesis de folato en dos sitios diferentes.
COOH
H2N norte norte
+ norte
dihidropteroato
Ácido pteroico
norte CH 3 reductasa
NH 2 CH
PABA Grupo Pterin
dihidrofolato
FH 4 FH 2 Ácido fólico
reductasa
(tetrahidrofolato) (dihidrofolato)
FIGURA 28-1 Esta figura presenta la síntesis de ácido fólico, para su revisión.
Las sulfonamidas son estructuralmente similares a PABA y bloquean la incorporación.

ción de PABA en ácido dihidropteroico. Trimethoprim previene la reducción de dihy-
drofolato a tetrahidrofolato inhibiendo la enzima dihidrofolato reductasa.
Esta enzima está presente en humanos, pero la trimetoprima tiene una menor afinidad por el
enzima humana Hay otros ejemplos de inhibidores de folato reductasa que nosotros
considerará más adelante (pirimetamina y metotrexato).
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La combinación de sulfonamidas y trimetoprima es sinérgica y

rara vez se usan solos. El sulfametoxazol es la sulfonamida utilizada en combinación.
con trimetoprima porque tienen semividas coincidentes.
SULFAMETHOXAZOLE sulfadiazina
TRIMETHOPRIM sulfapiridina
cotrimoxazol sulfasalazina
sulfacetamida sulfisoxazol
Hay otras sulfonamidas; por favor revise su libro de texto. Tenga en cuenta que sulfasala-
La zina también se usa para tratar la enfermedad inflamatoria intestinal (ver Capítulo 42).
CARACTERÍSTICAS SELECCIONADAS
Estos antagonistas del folato son agentes de amplio espectro que son efectivos contra el gramo
organismos positivos y gramnegativos.
La combinación de sulfametoxazol y trimetoprima, llamada cotrimoxazol, es

probablemente la droga más comúnmente utilizada en este grupo. Se utiliza para el tracto urinario.
infecciones y neumonitis por Pneumocystis carinii , entre otras cosas.
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29
CAPÍTULO
Quinolonas y Urinarias
Antisépticos del tracto
Drogas en este grupo
Quinolonas
Methenamine
DROGAS EN ESTE GRUPO

Las quinolonas son un grupo de antimicrobianos relativamente nuevos que originalmente
Se utiliza principalmente para tratar pacientes con infecciones del tracto urinario. Por lo tanto, muchos
los libros agrupan estas drogas juntas.
QUINOLONES
Quinolonas
CIPROFLOXACINA
enoxacina
gemifloxacina
gatifloxacina
levofloxacina
lomefloxacina
ofloxacina
moxifloxacina
norfloxacina
sparfloxacina
trovafloxacina
Por ahora, los nombres de los medicamentos en esta clase son fáciles de reconocer. Se espera que el
Los nuevos que aparezcan en los próximos años también serán fáciles de reconocer.
Las quinolonas inhiben la síntesis de ADN a través de una acción específica sobre la ADN girasa.
Estos medicamentos se consideran en una categoría separada porque tienen una diferencia
estructura ent y un mecanismo de acción diferente. Inhiben la ADN girasa y,
por lo tanto, síntesis de ADN. La ADN girasa es la enzima bacteriana responsable de
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Desenrollado y superenrollamiento del ADN. Esta es la única clase de antibacterianos.

eso inhibe la replicación del ADN. Este es un enfoque más común para los antivirales
y las drogas anticancerígenas.
Las quinolonas rara vez son agentes de primera línea. Se usan para tratar genitourinarios, respiratorios,
GI, y algunas infecciones de piel y tejidos blandos.
Estos medicamentos se consideran agentes antimicrobianos de amplio espectro. Nali-

el ácido dixico fue el primero disponible y es un antiséptico eficaz del tracto urinario (
esteriliza la orina). Los agentes más nuevos en este grupo son útiles en una amplia gama de
infecciones bacterianas, incluidas infecciones del tracto respiratorio inferior, huesos y articulaciones
infecciones y prostatitis. Algunos son efectivos contra Pseudomonas aeruginosa y
Son activos por vía oral.
Metanamina
La metanamina se metaboliza a formaldehído y amoníaco y se usa en el tracto urinario.

infecciones
Si simplemente está sobrecargado en este momento, omita este medicamento. Methenamine es un inter
Un buen ejemplo de un profármaco. El compuesto principal no está activo. En pH ácido, es
hidrolizado a amoniaco y formaldehído. El formaldehído es letal para las bacterias.
Por lo tanto, este es otro medicamento bactericida. La metanamina generalmente se administra
como una sal de un ácido para ayudar a mantener el pH de la orina por debajo de 5.5, lo cual es vital para
El uso efectivo de metanamina.
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30
CAPÍTULO
Fármacos utilizados en la tuberculosis

y lepra
Isoniazida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
Dapsona
Las micobacterias que causan tuberculosis y lepra son de crecimiento muy lento, por lo que
La terapia debe continuarse durante períodos de tiempo relativamente largos. Para prevenir la emergencia
Debido a las cepas resistentes, es vital emplear una terapia combinada con tantas
como cuatro o cinco agentes a los que el organismo es sensible. El tratamiento actual
El régimen para la tuberculosis (que está sujeto a cambios) es de 2 meses de isoniacida, rifampicina,
pirazinamida y etambutol, seguidos de 4 meses de isoniacida y rifampicina.
Aumentar la duración de la terapia o cambiar la elección de los medicamentos depende de
Resultados de cultura y sensibilidad y factores que aumentan el riesgo de fracaso del tratamiento.
Los medicamentos para la tuberculosis se dividen con mayor frecuencia en dos grupos: de primera línea.
drogas y drogas de segunda línea. Para la mayoría de los propósitos, conocimiento de los medicamentos de primera línea.
es adecuado Si decide especializarse en enfermedades infecciosas o el tratamiento de
tuberculosis, entonces un conocimiento práctico de las otras drogas es importante.
Drogas de primera línea Drogas de segunda línea

ISONIAZIDA amikacina
ácido aminosalicílico
PIRAZINAMIDA capreomicina
RIFAMPINA cicloserina
etambutol etionamida
rifabutina kanamicina
rifapentina levofloxacina
moxifloxacina
estreptomicina
La estreptomicina se cubrió con más detalle en el Capítulo 27, por lo que no consideraremos
de nuevo
151
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ISONIAZIDA
ISONIAZID inhibe la síntesis de ácidos micólicos.
La isoniazida tiene una estructura muy simple. Funciona en micobacterias inhibiendo la

síntesis de ácidos micólicos que son exclusivos de las micobacterias. Los ácidos micólicos
son constituyentes de la envoltura celular bacteriana.
Hay acetiladores rápidos y lentos de ISONIAZID.
Es posible que ya haya escuchado mencionar los acetiladores rápidos y lentos. Esto es un
rasgo genéticamente determinado. La acetilación es una vía metabólica para muchas drogas,
pero esta vía es de particular importancia para la isoniazida. La isoniazida tiene un menor
vida media en acetiladores rápidos.
ISONIAZID está asociado con hepatotoxicidad y neuropatía periférica.
La hepatitis es el efecto secundario más severo de la isoniazida. Hígado inducido por isoniazida
La disfunción (medida por las pruebas de función hepática) puede ocurrir en 10-20% de los pacientes,
y la incidencia aumenta con la edad. La disfunción hepática es reversible en la mayoría
pacientes
La neuropatía periférica resulta de la deficiencia de piridoxina. Esta deficiencia
resulta de una combinación química de isoniazida y piridoxina. Puede ser correcto
recitado por suplementos de piridoxina.
ISONIAZID es el fármaco de elección para la quimioprofilaxis en convertidores recientes.
Si una persona ha tenido pruebas de TB negativas (prueba de derivado de proteína purificada [PPD])
en el pasado, y luego 1 año después la prueba es positiva, se dice que esa persona es un
convertidor reciente Las recomendaciones actuales (por supuesto, sujetas a cambios) son
que la persona sea puesta en isoniazida durante 9 meses, siempre que no haya evidencia
de enfermedad clínica, como una radiografía de tórax positiva.
RIFAMPINA
RIFAMPIN inhibe la síntesis de ARN mediante la formación de un complejo estable con el ADN dependiente
Dent RNA polimerasa.
La rifampicina se une a la subunidad β de la enzima ARN polimerasa dependiente del ADN.

El complejo que se forma está inactivo, bloqueando así la síntesis de ARN. Resistencia
a la rifampicina es causada por una mutación de un solo paso que da como resultado una alteración de la
Subunidad β. La rifampicina no solo es efectiva contra la tuberculosis, también es efectiva
contra algunos organismos grampositivos y gramnegativos.
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CAPÍTULO 30 Medicamentos utilizados en la tuberculosis y la lepra 153
RIFAMPIN se metaboliza en el hígado y es un potente inductor de las enzimas P-450. Puede

causa hepatitis y puede secretar color rojo anaranjado.
La rifampicina se desacetila en el hígado a un metabolito activo. Un inducido por drogas

puede ocurrir hepatitis que resulta en ictericia. Además, la rifampicina induce al hígado.
enzimas microsomales P-450. Esto puede conducir a un aumento del metabolismo de cualquier otro
droga que también es metabolizada por este sistema.
La rifampicina puede colorear la orina, las heces, la saliva, el sudor y las lágrimas de color rojo anaranjado. El color
incluso puede entrar en lentes de contacto.
La rifabutina es un análogo de la rifampicina que tiene cierta actividad contra la rifampicina.
Mycobacterium tuberculosis resistente .
PIRAZINAMIDA
La PIRAZINAMIDA solo es efectiva contra M. tuberculosis. Aumenta los niveles de suero úrico
ácido.
Se desconoce el mecanismo de acción de la pirazinamida. La pirazinamida es particularmente

eficaz contra organismos intracelulares. La hiperuricemia ocurre en todos los pacientes, pero
La gota clínica es rara. La pirazinamida también se ha asociado con hepatotoxicidad.
ETAMBUTOL
El etambutol puede causar neuritis óptica.
El mecanismo de acción del etambutol es desconocido, y es el menos potente de

Las drogas de primera línea. Sin embargo, tiene un efecto adverso interesante que a menudo aparece
en los exámenes El etambutol puede causar neuritis óptica, lo que resulta en la pérdida de la visión central.
y discriminación deteriorada rojo-verde. El etambutol puede aumentar los niveles séricos
de ácido úrico como resultado de la disminución del aclaramiento renal de urato. El suero aumentado
Los niveles de ácido úrico pueden provocar gota.
DAPSONE
El tratamiento de la lepra es un área muy especializada.
DAPSONE es el pilar en el tratamiento de la lepra.
Durante años, la dapsona fue el pilar del tratamiento de pacientes con lepra.
Sin embargo, en todo el mundo, el problema de la resistencia a los medicamentos se está volviendo grave. Por lo tanto,
Las recomendaciones actuales (nuevamente, sujetas a cambios) son que todas las formas de lepra
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ser tratado con una combinación de drogas. La dapsona es un análogo estructural de PABA
y es un inhibidor competitivo de la síntesis de ácido fólico.
La rifampicina es un fármaco antileproso activo, así como un fármaco antituberculoso.
Dato interesante: la droga teratogénica, la talidomida, es la droga más efectiva
para el tratamiento del eritema nudoso leproso (un estado de reacción inflamatoria
asociado con la lepra).
Page 168
31
CAPÍTULO
Medicamentos antimicóticos
Antifúngicos azólicos
Antifúngicos de polietileno
Equinocandinas
Terbinafina
Muchas infecciones fúngicas ocurren en tejidos poco vascularizados o estructuras avasculares.
como la capa superficial de la piel, las uñas y el cabello. Los hongos crecen lentamente y
son, por lo tanto, más difíciles de matar que las bacterias, donde la división celular puede ser un alquitrán
obtener. Debido a que muchos hongos son oportunistas, los factores del huésped juegan un papel importante en
determinando el pronóstico. Los agentes antifúngicos esencialmente ayudan al huésped inmunitario
sistema con la lucha contra el hongo.
En general, estos medicamentos son poco solubles y, por lo tanto, se distribuyen al sitio.
de acción es a menudo un problema. Considere estos problemas mientras estudia estos medicamentos. Al igual que con
los antimicrobianos, consideren el tema del huésped contra el organismo invasor. La droga
debe atacar solo al organismo invasor (extraño) y no a las células huésped (humanas).
La clasificación se puede hacer de dos maneras. Una de las formas más obvias.
clasificar estos medicamentos es por actividad contra infecciones fúngicas sistémicas o superficiales
infecciones fúngicas Las infecciones sistémicas incluyen enfermedades como la diseminada.
blastomicosis o coccidioidomicosis. Las micosis superficiales incluyen infecciones.
con dermatofitos de la piel, cabello y uñas.
Una mejor manera de organizar los antifúngicos es mediante un mecanismo de acción. Entonces cuando
se desarrollan nuevos medicamentos, tiene un lugar para archivar la información en su cerebro.
Azoles
imidazoles (2N) tópico y sistémico FLUCONAZOL
actual ketoconazol ITRACONAZOL

butoconazol miconazol VORICONAZOL
clotrimazol triazoles (3N) posaconazol
econazol
sistémico terconazol
oxiconazol
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Polienos Otros Equinocandinas
ANFOTERICINA B flucitosina anidulafungina
nistatina griseofulvin caspofungina
terbinafina micofungina
tolnaftate
ANTIFUNALES DE AZOLE
Los azoles son agentes fungistáticos de amplio espectro que inhiben la síntesis de ergos.
terol al inhibir la enzima 14-α-desmetilasa.
Los azoles se llaman así debido a la estructura del anillo de azol que contiene nitrógeno
eso es parte de cada uno de estos medicamentos (figura 31-1). Se dividen en dos grupos:
los imidazoles con dos nitrógenos en el anillo de azol y los triazoles con tres
Nitrógenos en el anillo. Observe que todos los nombres terminan en "-azol". Esto hace que el reconocimiento
nición de estos agentes fácil.
norte
R C norte R C norte
norte norte
Anillo de azole con Anillo de azole con

2 nitrógenos 3 nitrógenos
norte OH norte
norte
norte C C C norte
norte H2 H2 norte
norte F
CH 2
C1 C O C C1
H2 H
C1 C1 F
Miconazol Fluconazol
FIGURA 31 1 A la izquierda están los imidazoles con dos nitrógenos en el anillo de azol, y en el
a la derecha están los triazoles con tres nitrógenos en el anillo de azol.
En comparación con los imidazoles, los triazoles tienden a tener menos efectos secundarios,
mejor distribución de drogas y menos interacciones de drogas. Tenga en cuenta también que la imida-
los zoles son principalmente (aunque no exclusivamente) tópicos, mientras que los triazoles son
activo sistémicamente
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CAPÍTULO 31 Fármacos antimicóticos 157
Antifúngicos de polietileno
Los antifúngicos de polieno, la AMFOTERICINA B y la nistatina, funcionan uniéndose al ergosterol,
El principal esterol de membrana fúngica.
La anfotericina B es el agente antifúngico que debe conocer mejor que el resto.

Sin embargo, recuerde que la nistatina también es un compuesto de polieno y tiene el mismo
mecanismo de acción. Ambas drogas funcionan mediante una interacción con ergosterol, el
principal esterol de membrana fúngica. Las células de mamíferos también contienen esteroles (princi-
colesterol pally). Sin embargo, el ergosterol tiene una mayor afinidad por la anfotericina que
tiene colesterol Una vez que el medicamento se ha unido al ergosterol, se produce una interrupción.
La función de la membrana y los electrolitos pueden filtrarse de la célula. Aunque es
no es importante memorizar las estructuras de ninguno de estos compuestos, tome un
momento para observar la estructura de la anfotericina B en la figura 31-2.
OH
NUEVA
2 HAMPSHIRE
OH
CH 3
O
HO O
CH 3
CH 3 OH
HO
HC3
O
COOH
O OH HO OH OH O OH
FIGURA 31-2 La estructura de la anfotericina B se muestra aquí. ¿No se parece mucho a
un lípido?
La anfotericina B se usa más comúnmente para tratar hongos y levaduras diseminadas graves
infecciones, particularmente en pacientes inmunocomprometidos.
La nistatina es demasiado tóxica para uso sistémico. Su uso se limita al tratamiento tópico para
Candida albicans .
La toxicidad más grave y más común de AMPHOTERICIN B es la nefrotoxicidad.
La nefrotoxicidad está relacionada con la dosis y la duración de la terapia. Mantener pacientes

bien hidratado puede reducir la nefrotoxicidad. Se presentan fiebre, escalofríos y taquipnea.
comúnmente después de la dosis inicial de anfotericina B. La anfotericina ya está disponible
en varias formulaciones lipídicas en un intento de reducir la toxicidad.
La anfotericina B no se absorbe en el tracto gastrointestinal (GI), por lo que debe administrarse

por vía intravenosa o tópica
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ECINOCANDINAS
Las equinocandinas inhiben de forma no competitiva la síntesis de una célula fúngica principal
componente de la pared, β- (1,3) -d-glucano, que no está presente en las paredes celulares de los mamíferos.
La caspofungina, la anidulafungina y la micofungina son activas contra la mayoría de las Candida.
especies y contra el moho Aspergillus . Los tres medicamentos se administran por vía intravenosa.
y parecen ser similares en seguridad y eficacia. Tenga en cuenta que, por ahora, todos los nombres
terminar en "-fungin".
TERBINAFINA
La terbinafina se administra por vía oral para el tratamiento de infecciones fúngicas superficiales.
Los tejidos objetivo son aquellos que no están bien vascularizados: cabello, piel y uñas. Todavía
Este medicamento se administra por vía oral y no se aplica tópicamente.
La terbinafina previene la síntesis de ergosterol al inhibir la escualeno epoxidasa.

La terbinafina y el tolnafatato inhiben la escualeno epoxidasa, lo que resulta en la acumulación
Mulación de escualeno dentro de las células fúngicas. La terbinafina es efectiva contra el
hongos de piel y uñas.
La griseofulvina es un fármaco oral activo más antiguo que se usa para las infecciones por dermatofitos.
Page 172
32
CAPÍTULO
Drogas antihelmínticas
Fármacos utilizados contra cestodos y trematodos
Drogas utilizadas contra los nematodos
Fármacos utilizados contra Filaria
Estas drogas son efectivas contra los gusanos (helmintos). En humanos, los gusanos pueden
permanecer dentro de la luz intestinal o puede tener ciclos de vida complejos que involucran
movimiento a través del cuerpo. La forma infecciosa puede ser un gusano adulto o
Un gusano inmaduro.
El ciclo de vida del gusano depende en gran medida de la coordinación neuromuscular,
producción de energía e integridad microtubular. La mayoría de las drogas anti gusanos apuntan a una
de estas tres áreas.
La forma más fácil de organizar estos medicamentos es considerar una organización razonable.
ción de los gusanos. Los helmintos (gusanos) se clasifican en tres grupos: cestodos
(gusanos planos), nematodos (gusanos redondos) y trematodos (trematodos). Si nos fijamos en el
En la tabla de gusanos y el fármaco de elección para cada gusano, surgen varios patrones.
Helminto Droga de preferencia
Cestodos (gusanos planos y tenias) PRAZIQUANTEL
Trematodos (trematodos [esquistosomiasis]) PRAZIQUANTEL
Nematodos ALBENDAZOLE o MEBENDAZOLE
Gusanos redondos (látigo, alfiler, anzuelo) PIRANTEL
Filariasis Dietilcarbamazina
Ivermectina
DROGAS UTILIZADAS CONTRA LOS CESTODOS
Y trematodos
PRAZIQUANTEL es el fármaco de elección para la mayoría de los trematodos (trematodos) y muchos cestodos.
infecciones
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Primero, aquí hay una revisión rápida de los gusanos. Los cestodos son las tenias. Son
plano y segmentado. La cabeza tiene ventosas. Las larvas se convierten en adultos en los pequeños
intestino. Por lo tanto, el tratamiento puede limitarse al intestino delgado.
Los trematodos son los trematodos. Si recuerdas, los trematodos se mueven por el cuerpo;
hay trematodos sanguíneos y trematodos hepáticos, y así sucesivamente. Por lo tanto, el tratamiento necesita
alcanzar la circulación sistémica para afectar la casualidad.
El mecanismo de acción de praziquantel es desconocido. Se postula para
alterar la función de la membrana del gusano y aumentar la permeabilidad de la membrana. Es
absorbido después de la administración oral. Es por eso que puede tener una acción sobre el trema.
todes (duelas) que causan esquistosomiasis.
DROGAS UTILIZADAS CONTRA NEMATODOS
El tratamiento de los nematodos (lombrices intestinales) consiste en (en su mayor parte) ALBENDAZOLE,
MEBENDAZOLE, o PYRANTEL. La excepción es filaria.
Los nematodos son un conjunto más diverso de gusanos. En general, son los gusanos redondos
porque son alargadas y cilíndricas (redondas). Este grupo incluye látigo
gusano, lombriz intestinal y anquilostoma. La mayoría de los pacientes con infecciones por nematodos pueden ser
tratado con mebendazol o pirantel. Un grupo especial de nematodos puede ser
echado a un lado por separado: la filaria. Los pacientes con filariasis se tratan con otros dos
drogas
ALBENDAZOLE y MEBENDAZOLE inhiben la polimerización de la tubulina en los gusanos.
Estos medicamentos se unen a la β-tubulina e inhiben la polimerización de la tubulina, que disuelve

rompe la motilidad y la replicación. Se pueden administrar por vía oral y se absorbe muy poco.
del tracto gastrointestinal (GI).
PYRANTEL causa parálisis de los gusanos.
DROGAS UTILIZADAS CONTRA LA FILARIA
La filariasis se trata (en su mayor parte) con dietilcarbamazina o ivermectina.
Las filarias son gusanos filiformes que se encuentran en la sangre y los tejidos. Son transmisores
Ted por la picadura de una mosca o mosquito. Al principio de la infección, se mueven a través del
sistema linfático.
La dietilcarbamazina es el fármaco de elección para la filariasis linfática.
Page 174
CAPÍTULO 32 Medicamentos antihelmínticos 161

La dietilcarbamazina no está disponible comercialmente en los Estados Unidos. Esta
el fármaco parece alterar la superficie de las filarias de tal manera que son más
susceptible a la fagocitosis por el sistema inmune del huésped.
La ivermectina paraliza el músculo gusano y es el fármaco de elección para la oncocercosis (cuta-

filariasis neosa).
La ivermectina es más conocida en medicina veterinaria, pero ha encontrado un

nicho en el tratamiento de la oncocercosis. Parece bloquear el ácido γ-aminobutírico
Transmisión mediada por (GABA) en el organismo invasor sin ningún efecto sobre
el anfitrión.
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175 de 1189.
33
CAPÍTULO
medicamentos antivirales
Medicamentos contra el VIH
Fármacos utilizados en la influenza
Otros antivirales
Se toman tres enfoques básicos para controlar las enfermedades virales. La vacunación se usa para
trate de prevenir y controlar la propagación de la enfermedad. Quimioterapia (el foco de la farmacoterapia)
macología) se usa para tratar los síntomas de una enfermedad viral y para tratar de eliminar
virus del cuerpo. Finalmente, la estimulación del mecanismo de resistencia natural del huésped
Los nismos se utilizan para acortar la duración de la enfermedad.
Los problemas con la quimioterapia son similares a los discutidos para los antimicrobianos.
agentes crobiales y antifúngicos. Cada vez que estamos tratando de matar a un invasor (extranjero)
organismo, existe el problema de que la droga reconoce y distingue
organismo invasor del huésped. Para comprender los agentes antivirales, es necesario
deseamos revisar el ciclo de vida de los virus e imaginar sitios donde las drogas podrían intervenir
Fere o bloque:
1. Fijación y penetración del virus a la célula huésped.

2. Recubrimiento del genoma viral dentro de la célula huésped.
3. Síntesis de componentes virales dentro de la célula huésped.
4. Montaje de partículas virales.
5. Liberación del virus para propagarse e invadir otras células.
La mayoría de los medicamentos disponibles actualmente bloquean proteínas virales específicas que
están involucrados en la síntesis de componentes virales dentro de la célula huésped.
162
Page 176
CAPÍTULO 33 Fármacos antivirales 163
DROGAS ANTI HIV
Proteasa Fusion and Entry

Inhibidores de la transcriptasa inversa Inhibidores Inhibidores
INTI NNRTIs nucleótido atazanavir enfuvirtida
abacavir delavirdina tenofovir darunavir maraviroc
didanosina efavirenz fosamprenavir
emtricitabina etravirina indinavir Inhibidor de integrasa
lamivudina nevirapina lopinavir raltegravir
estavudina nelfinavir
zidovudina ritonavir
saquinavir
tipranavir
Como recordatorio, el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), que es el virus que

causa SIDA, es un retrovirus de ARN. Esto significa que tiene una enzima específica llamada
la transcriptasa inversa. Este es un objetivo importante de medicamentos con eficacia contra el VIH.
La transcriptasa inversa de nucleósidos (NRTI), nucleótidos y no nucleósidos (NNRTI)

todos los inhibidores (inhibidores de RT) inhiben la formación de ADN viral a partir de ARN por reversa
transcriptasa
Los inhibidores de RT se dividen en varios grupos en función de si son

estructuralmente relacionado con nucleósidos / nucleótidos o no. Los análogos de nucleósidos son
relacionados con timidina y adenosina y, después de la triple fosforilación, se incorporan
clasificado en ADN viral durante la transcripción inversa del ARN viral. Pero porque
no son exactamente los mismos que los nucleósidos nativos, hay una terminación temprana
de alargamiento de ADN. El inhibidor de nucleótidos RT funciona de manera similar, excepto
que ya está
enzima fosforilada
transcriptasa una vez.
inversa, Losnoinhibidores
pero nonucleósidos
imitando los nucleósidosnaturales.
también detienen la
La mutación de la enzima transcriptasa inversa es muy rápida. El uso de al menos
dos inhibidores de RT retardan simultáneamente la aparición de virus resistentes.
Los inhibidores de la proteasa interfieren con el procesamiento de la proteína viral, evitando así
formación de nuevas partículas virales.
La enzima proteasa del VIH está involucrada en la maduración del virus recién formado
partícula. Estos medicamentos tienen una serie de efectos secundarios, incluidos cambios en el depósito de grasa.
posición y anormalidades metabólicas.
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Enfuvirtida bloquea la fusión de la partícula viral a la célula objetivo, mientras que maraviroc inhibe
su entrada de las partículas virales en las células.
La enfuvirtida es un análogo de la proteína del VIH que media la fusión con el

membrana celular. Cuando enfuvirtida se une en lugar de la proteína del VIH, atrapa el
partícula viral en una conformación que impide su fusión con la célula, de ahí el término
inhibidor de fusión Enfuvirtida debe administrarse mediante inyección. Maraviroc bloquea uno de
Las proteínas (CCR5) que actúan como un receptor para el virus VIH. Maraviroc es solo
activo contra cepas de VIH que son "R5 trópico".
Raltegravir es el primer inhibidor de integrasa disponible.
Una característica clave de la infección por VIH es que el virus se integra en el huésped
genoma de las células, convirtiéndose así en parte de la célula. Esto está mediado por una enzima viral.
llamado integrasa. Bloquear esta enzima podría evitar que las células se conviertan
infectado permanentemente con el virus VIH.
La terapia para el VIH se basa en la inhibición de la RT utilizando un NNRTI + dos NRTI o

basado en el uso de un inhibidor de la proteasa usando uno o dos PI + dos NRTI.
DROGAS UTILIZADAS EN INFLUENZA

El pilar de la protección contra la gripe siempre ha sido la vacunación. Nuevo
ahora hay medicamentos disponibles que tratan eficazmente la influenza.
Medicamentos contra la influenza Inhibidores de la neuraminidasa
AMANTADINA oseltamivir
rimantadina peramivir (en investigación)
zanamivir
AMANTADINE se usa para la prevención y el tratamiento de las infecciones por influenza tipo A.
Si se inicia dentro de las 48 horas posteriores al inicio de la enfermedad, la amantadina acorta el

duración de los síntomas en aproximadamente la mitad. El uso de amantadina está limitado por la rápida
aparición de resistencia y por los efectos adversos de la droga.
Los inhibidores de la neuraminidasa bloquean la liberación del virus de la influenza de las células infectadas.
Una clase más nueva, llamada inhibidores de neuraminidasa, funciona inhibiendo un

enzima ubicada en la superficie del virus que rompe un enlace entre el virus
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CAPÍTULO 33 Fármacos antivirales 165
y proteínas en la superficie celular, permitiendo así la liberación de partículas virales formadas.

El sitio activo de la enzima neuraminidasa es un sitio altamente conservado en ambos tipos
A y tipo B influenza. Los inhibidores de la neuraminidasa se unen al sitio activo y
bloquearlo Se informa que el uso de estos agentes acorta la duración de los síntomas.
enfermedad si el medicamento se inicia dentro de las 30 horas posteriores al inicio de los síntomas.
OTRAS ANTIVIRALES
Otros antivirales
Herpes RSV Hepatitis B
ACYCLOVIR RIBAVIRINA adefovir
famciclovir palivizumab entecavir
ganciclovir interferón-α
vidarabina (ara-A) lamivudina
cidofovir telbivudina
valaciclovir
valganciclovir
ACYCLOVIR se usa para tratar pacientes con infecciones de herpes. Para ser efectivo, debe ser
activado por triple fosforilación.
El aciclovir se usa por vía tópica, intravenosa y oral para el tratamiento de

pacientes con infecciones de herpes. Al igual que con los inhibidores de RT de nucleósidos anti-VIH,
El aciclovir debe someterse a una fosforilación triple a un derivado activo. Aciclo
El vir trifosfato inhibe la ADN polimerasa del virus del herpes. Una serie de otros
Los medicamentos “ciclovir” también se usan contra las infecciones por herpes.
RIBAVIRIN se usa en el tratamiento del virus sincitial respiratorio (VSR) en bebés y

niños pequeños.
Se desconoce el mecanismo de acción de la ribavirina, pero se considera que es un anti

metabolito Se utiliza en forma de aerosol para el tratamiento del VSR en niños pequeños.
Esto podría etiquetarse como una droga de elección. Palivizumab es un monoclonal humanizado
anticuerpo contra una glicoproteína en la superficie del virus. Se administra como una inyección.
al comienzo de la temporada de VSR en niños de alto riesgo para proporcionar inmunidad pasiva.
La hepatitis B crónica se trata actualmente con inyecciones semanales con interferón-α.
o tratamiento oral diario con un análogo de nucleósido como lamivudina o telbivu-
cenar. La hepatitis C se trata con interferón (peginterferón) y ribavirina.
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34
CAPÍTULO
fármacos antiprotozoarios
Metronidazol
Agentes antipalúdicos
Consideraciones terapéuticas
Características especiales
Para simplificar la discusión, los medicamentos antipalúdicos están cubiertos en una sección separada.
Al final de este capítulo. Se enumeran algunas de las enfermedades por protozoos más comunes.
en la siguiente tabla.
Protozoos Enfermedad
Entamoeba histolytica Amebiasis (diarrea)
Balantidium coli Disentería balantidial
tricomonas vaginalis Tricomoniasis (infección genital)
Giardia lamblia Giardiasis (diarrea)
Leishmania Leishmaniasis (tres tipos)
Trypanosoma brucei Enfermedad del sueño africana
Trypanosoma cruzi Enfermedad de Chagas (sudamericana)
De los medicamentos que se usan en estas enfermedades, el metronidazol es el que es

lo más importante para que lo sepas De las enfermedades enumeradas, tricomoniasis y
Las giardiasis son las más comunes en los Estados Unidos y ambas se tratan con
metronidazol Esto junto con algunos detalles más será de gran ayuda. Necesitas
Conozca las otras drogas y dónde encontrar la información sobre el tratamiento para
Estas enfermedades.
166
Page 180
CAPÍTULO 34 Fármacos antiprotozoarios 167
Medicamentos antiprotozoarios
METRONIDAZOL nifurtimox
atovacuona pentamidina
benznidazol quinacrina
deshidroemetina estibogluconato de sodio
eflornitina suramin
emetina
yodoquinol
melarsoprol
antimonita meglumina
nitazoxanida
METRONIDAZOL
METRONIDAZOLE es efectivo en el tratamiento de tricomoniasis vaginal, giardiasis y

todas las formas de amebiasis
El metronidazol es uno de los medicamentos más efectivos contra las bacterias anaerobias y
varias especies de protozoos. Es altamente efectivo en el tratamiento de la tricomoniasis.
Penetra en las paredes celulares de protozoos y bacterias, pero no puede ingresar a las células de mamíferos.
El medicamento debe activarse una vez que haya ingresado a la célula. La enzima activadora
nitroreductasa, solo se encuentra en organismos anaerobios. El metronidazol reducido
inhibe la replicación del ADN al provocar roturas e inhibir la reparación del ADN.
Los efectos secundarios más comunes son náuseas, vómitos y diarrea. La droga
puede hacer que la orina sea oscura o marrón rojiza y causar un sabor metálico en la boca.
El metronidazol puede causar una reacción similar al disulfiram cuando se toma con alcohol. los
efecto similar al
dolor después dedisulfiram consiste en calambres abdominales, vómitos, enrojecimiento o dolor de cabeza
beber alcohol
AGENTES ANTIMALARIALES
La malaria es causada por un protozoo unicelular, el plasmodium. Hay más de 50 spe-
La enfermedad de Plasmodium , pero solo cuatro son infecciosas para los humanos: Plasmodium malariae,
Plasmodium ovale, Plasmodium vivax y Plasmodium falciparum. Plasmodium
vivax es el más frecuente, pero P. falciparum es la forma más grave y letal
de la malaria.
Comprender las drogas y los fundamentos del tratamiento de los pacientes.
con la malaria, es importante comprender el ciclo de vida del organismo de la malaria.
(Figura 34-1).
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Página 181
Hígado y
sangre
Mosquito
P vivax Latente
P ovale
P malariae P vivax
P falciparum
P ovale
Formas sexuales Fase eritrocítica

FIGURA 34 1 Como recordatorio, se presenta el ciclo de vida de los protozoos causantes de malaria.
Plasmodium vivax y P. ovale son las dos especies que pueden residir en el hígado.
Tenga en cuenta que solo P vivax y P ovale pueden persistir en el hígado y, por lo tanto,
Los pacientes infectados con estas especies pueden recaer.
CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS
Se cree que los síntomas son causados por la forma eritrocítica del parásito.
Por lo tanto, la eliminación de esta forma asexual aliviará los síntomas. Drogas que hacen
Esto se llama agentes supresores o esquizonticidas.
La aparición de organismos resistentes a la cloroquina se está convirtiendo en un importante
preocupación por la salud. Sin embargo, los matices del tratamiento de organismos resistentes no
se abordará aquí. Primero debes tratar de entender por qué y por qué
de organismos sensibles. Más adelante en su estudio de enfermedades infecciosas, aprenda sobre
organismos resistentes
DROGAS ANTIMALARIALES
CLOROQUINA hidroxicloroquina
PRIMAQUINA mefloquina
QUININA pirimetamina
doxiciclina
Para tratar todas las cepas, excepto las resistentes a la cloroquina, la cloroquina es la
fármaco oral de elección. Eso debería ser fácil de recordar. Para uso parenteral, quini-
cenar y la quinina son las drogas de elección. Sin embargo, la resistencia es un problema importante.
en todo el mundo.
Artemether-lumefantrine es altamente eficaz para el tratamiento de la malaria no complicada,

incluyendo infecciones resistentes a múltiples medicamentos.
Las artemisininas son productos herbales chinos que han demostrado ser bastante
eficaz contra la malaria. Los componentes activos son arteméter y artesunato.
El arteméter inhibe la biosíntesis de ácidos nucleicos y proteínas y está aprobado en el
Estados Unidos en combinación con lumefantrina.
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CAPÍTULO 34 Fármacos antiprotozoarios 169
CARACTERÍSTICAS ESPECIALES
PRIMAQUINE es eficaz contra las formas hepáticas (exoeritrocíticas) y mata los gametocitos.
Debido a su efectividad contra las fases hepáticas, la primaquina a menudo se usa para
profilaxis o prevención de recaídas.
PRIMAQUINE puede causar anemia hemolítica en la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa

(G6PD): pacientes deficientes.
¿Recuerdas la enzima G6PD? En bioquímica, probablemente aprendiste

que algunas personas son deficientes en esta enzima y deben evitar tomar ciertos
drogas La primaquina es una de esas drogas. Esto es importante (aunque algo
hecho específico).
La cloroquina, en dosis bajas, no es muy tóxica. Sin embargo, en dosis altas o por
Durante largos períodos de tratamiento, puede causar toxicidad en la piel, la sangre y los ojos.
(Nota: Esto es diferente de las náuseas, vómitos y diarrea estándar).
el fármaco se concentra en estructuras que contienen melanina y esto puede conducir a
depósitos corneales y ceguera.
Se desconoce el mecanismo de acción de la quinina. Se deriva de la corteza de
el árbol de la cinchona y el nombre dado para describir la toxicidad de la quinina (cinconismo)
refleja esto. El cinconismo consiste en sudar, zumbidos en los oídos, problemas auditivos.
ing, visión borrosa y N, V, D (náuseas, vómitos y diarrea, para aquellos de ustedes
que no han captado)
La cloroquina también se usa para la profilaxis de los viajeros que ingresan a áreas donde
La malaria sensible a la cloroquina es endémica.
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35
CAPÍTULO
medicamentos contra el cáncer
Terminología y principios generales de la terapia
Efectos adversos
Drogas citotóxicas
Agentes alquilantes
Antimetabolitos
Antibióticos y otros productos naturales.
Anticuerpos
Otras drogas citotóxicas
Agentes hormonales
Inhibidores de quinasa
Agentes misceláneos
Los medicamentos contra el cáncer generalmente siguen a los antimicrobianos en el texto de farmacología.
libros. Esto se debe a que las drogas, en muchos casos, son similares.
Muchos estudiantes realmente se estancan con las drogas contra el cáncer. Hay un
muchísimas drogas con mecanismos de acción conocidos y múltiples efectos secundarios que
Puede ser bastante serio. Sin embargo, hay algunos principios generales del uso de estos
medicamentos que pueden enfatizarse. De hecho, estos principios son más importantes que
los agentes individuales Entonces, para los propósitos de este libro, enfóquese en el reconocimiento de nombres
(asegúrese de reconocer a un agente en particular como un medicamento contra el cáncer) y algunos
Toxicidades específicas. No intente recordar cada tipo de cáncer que usa el medicamento
para. Puede agregar parte de esta información más adelante cuando use estos medicamentos en la clínica.
ajuste de cal. Controle la imagen general antes de centrarse en los detalles.
Muchas drogas contra el cáncer han tenido varios nombres a lo largo de los años. No dejes esto
confundirte.
Esta es otra cosa muy molesta sobre este grupo de drogas. Algunos de estos
Los agentes se conocen por varios nombres.
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CAPÍTULO 35 Medicamentos contra el cáncer 171
Medicamentos citotóxicos: medicamentos que bloquean la replicación celular.

Agentes alquilantes, incluyendo mostazas nitrogenadas y nitrosoureas
Antimetabolitos, incluidos los antagonistas de folato, análogos de purina y pirimidina
Antibióticos y otros productos naturales, incluyendo antraciclinas y alcaloides de la vinca.
Anticuerpos: para mejorar la especificidad
Otras drogas citotóxicas
Agentes hormonales: medicamentos para tumores sensibles a las hormonas.
Agentes diversos
Inhibidores de la quinasa, incluidos imatinib y gefitinib.
Inhibidor del proteasoma: bortezomib
Los medicamentos se pueden dividir en dos grupos simples: los medicamentos citotóxicos y los
hormonas Todos los agentes alquilantes, antibióticos, antimetabolitos y misceláneos.
Las drogas neosas son drogas citotóxicas: matan las células, particularmente las células en división. Ahí-
Por lo tanto, toda la siguiente terminología y principios generales se aplican al citotóxico.
drogas Los agentes hormonales se usan para los tumores de los tejidos sensibles a las hormonas.
demanda, como mama y próstata. Como siempre hay algunos medicamentos que no encajan
perfectamente en estas dos categorías.
TERMINOLOGÍA Y PRINCIPIOS GENERALES

De la terapia
La terapia contra el cáncer tiene como objetivo matar las células en división. Hay células huésped normales que son
También dividiendo. Los efectos en estas células causan efectos secundarios.
Esto es un poco simplista pero sirve para nuestros propósitos por ahora. En la terapia antimicrobiana,
El objetivo es matar a las bacterias invasoras sin dañar al huésped. En anticancerígeno
terapia, el objetivo es matar las células cancerosas sin dañar las células normales. Esta
Es difícil porque las células cancerosas también son células humanas (o huésped). Las células cancerosas
son básicamente células humanas que han perdido el control de la división celular. Por lo tanto, antican-
El tratamiento con cer está, en gran parte, dirigido a matar las células en división. Recuerda que las celdas
en ciertos lugares del cuerpo: el epitelio del tracto gastrointestinal (GI),
Los folículos pilosos y la médula ósea, especialmente, se están dividiendo continuamente. Efectos sobre
Estas células en división causan efectos adversos.
Debido a que muchos de estos medicamentos se dirigen a las células en división, el ciclo celular es importante
para recordar (figura 35-1). Cuando se sabe, los libros de texto enumerarán la parte de la celda
ciclo en el que un medicamento tiene un efecto o enumerarán que un medicamento es específico del ciclo celular
o no. Esta no es información absolutamente crítica para su primer paso por el
material. Sin embargo, a medida que aprenda más sobre los tumores y sus tasas de crecimiento, esto
Se debe agregar información.
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S
(Síntesis de ADN)
G2
G1
METRO
(mitosis)
G0
FIGURA 35-1 Las células pasan por varios ciclos alrededor de la división celular. Se produce la síntesis de ADN
durante la fase S y la división real tiene lugar durante la fase M.
El log kill es un concepto importante para entender. Las drogas anticancerígenas matan una constante
fracción de celdas en lugar de un número absoluto.
Los medicamentos contra el cáncer actúan por cinética de primer orden (figura 35-2). Recuerda
¿cinética? Esto significa que una fracción constante de las células (por ejemplo, 50%) son destruidas por
una dosis Esto es bastante diferente de un número constante de células que se matan. Si
una dosis del medicamento mata el 50% de las células tumorales, luego una segunda dosis del medicamento
matará el 50% de las células tumorales restantes. Esto da como resultado una reducción del 75% en el
cantidad de células tumorales después de dos dosis de este medicamento. Este tipo de pensamiento debería
te recuerda mucho a la farmacocinética. El número de células tumorales suele ser
expresado en exponenciales. Es por eso que la llamada muerte de una droga se describe en
unidades de registro. Se dice que el fármaco que reduce la carga de células tumorales de 10 8 células a 10 5 células
haber logrado un "3 log kill".
La resistencia a los medicamentos contra el cáncer es análoga a la resistencia a los antimicrobianos.
Las células cancerosas ya contienen una mutación que permite un crecimiento sin restricciones. Ellos
También puede mutar de una manera que los haga resistentes a los medicamentos contra el cáncer.
Las combinaciones de medicamentos se usan con frecuencia en el tratamiento del cáncer.
Las combinaciones de medicamentos se usan con frecuencia para tratar el cáncer. Esto reduce el
incidencia de resistencia a los medicamentos. Además, las drogas usadas juntas a menudo apuntan
diferentes fases del ciclo celular o uno de los medicamentos no es específico del ciclo celular.
Las combinaciones de medicamentos comunes a menudo tienen siglas, como MOPP, VAMP o
POMP, que representan las drogas individuales en la combinación. No es necesario
Tenga cuidado en este momento para aprender las combinaciones de drogas.
EFECTOS ADVERSOS
Como se mencionó anteriormente, los efectos adversos de estos medicamentos resultan de su
efectos sobre la proliferación de células en el cuerpo. Consideraremos la toxicidad de estos
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medicamentos por separado, porque los principios detrás de la toxicidad son más importantes
que recordar qué medicamentos tienen más o menos toxicidad particular.
La toxicidad de la médula ósea es causada por la destrucción de las células madre hematopoyéticas en proliferación.
Esto da como resultado una disminución de todos los elementos sanguíneos, incluidos los glóbulos blancos y las plaquetas.
Los pacientes que reciben medicamentos contra el cáncer tienen un mayor riesgo de desarrollar vida.
Amenazas de infecciones y sangrado. Esto se debe a la disminución de la sangre blanca.
células y plaquetas. Ahora hay disponibles factores de crecimiento que pueden usarse para estimular
Producción celular en la médula ósea. Fil g ra stim ( gr anulocyte de colonias stim ulating
factor) se utiliza para acelerar la recuperación de neutrófilos y sar gr a m o stim ( gr anulo-
cyte- m acrophage de colonias stim factor de ulating) se utiliza para acelerar la médula ósea
repoblación después de quimioterapia, radiación y trasplante de médula ósea.
La trombopoyetina y la eritropoyetina pueden usarse para estimular la formación de placas
let y glóbulos rojos, respectivamente. Plerixafor, un receptor de quimiocinas CXCR4
antagonista, se puede usar en combinación con factores estimulantes de colonias de granulocitos
tor para movilizar células madre periféricas.
La toxicidad gastrointestinal toma dos formas. Las náuseas y los vómitos asociados con el can-
La quimioterapia se siente debido a un efecto central. Estas drogas también pueden dañar directamente
La proliferación de la mucosa del tracto gastrointestinal.
Casi todos los medicamentos de quimioterapia contra el cáncer causan náuseas y vómitos.
(Por supuesto, algunos son peores que otros). Se cree que las drogas estimulan la
zona de activación de quimiorreceptores en el cerebro que provoca vómitos. Serotonina antago
nistas (específicamente 5-HT 3 ), como ONDANSETRON, dolasetron, granisetron y
El palonosetrón también ha demostrado su eficacia en la prevención de náuseas y vómitos.
En g. (Observe que todos terminan en "-setron"). Un tipo diferente de antiemético es el
sustancia P antagonista del receptor de neuroquinina-1, aprepitant. Receptores de neuroquinina-1
están presentes en el centro de emesis en la médula. Protección contra el vómito puede
mejorar mediante el uso de antagonistas de 5-HT 3 y neuroquinina-1 en combinación
con un glucocorticoide. Un cannabinoide sintético (nabilona) también está disponible para
tratamiento de náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia.
El efecto más predecible de los medicamentos contra el cáncer está matando a la proliferación
células en la mucosa del tracto gastrointestinal. Recuerde que el epitelio del tracto gastrointestinal es
replicando constantemente. Estas drogas matan las células en división. Por lo tanto, dañarán
El epitelio del tracto gastrointestinal. Esto puede conducir a la formación de úlceras en cualquier parte del tubo digestivo.
tracto: boca, esófago, estómago, etc.
La mayoría de los medicamentos contra el cáncer dañan los folículos capilares y producen pérdida de cabello.
Esto es especialmente cierto con ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina,

metotrexato y dactinomicina. (No te preocupes demasiado por esto por ahora).
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El daño tubular renal es el principal efecto secundario del cisplatino y el metotrexato en dosis altas.
La ciclofosfamida puede causar cistitis hemorrágica.
El daño renal no es tan común después del uso de medicamentos contra el cáncer. Cómo-
Sin embargo, es un efecto secundario significativo de algunas drogas. Entonces, aprende estos pocos. Para muchos
las drogas, se recomienda una hidratación adecuada. Pero detalles como estos deberían ser
añadido más tarde.
La cardiotoxicidad se asocia con el uso de doxorrubicina y daunorrubicina (el
antraciclinas).
La cardiotoxicidad es relativamente rara con los medicamentos contra el cáncer. Sin embargo, hay
dos drogas que se destacan en esta categoría: las dos "d-rubicinas". Este particular
El efecto adverso tiene la costumbre de aparecer en los exámenes a bordo y otros
lugares.
La bleomicina puede causar fibrosis pulmonar, que puede ser fatal.
Este es otro ejemplo de un par particular de drogas y efectos adversos que tiene un
hábito de aparecer en los lugares más inusuales. No es demasiado difícil de memorizar.
La vincristina es conocida por su toxicidad en el sistema nervioso.
La vincristina es el único medicamento contra el cáncer que tiene una neurotoxicidad limitante de la dosis.
Cada vez que podemos usar la palabra solamente, debe registrarse en un chip de memoria en su
cerebro.
DROGAS CITOTÓXICAS
AGENTES ALQUILANTES
Todos los agentes alquilantes funcionan agregando un grupo alquilo al ADN.
Todos estos medicamentos introducen grupos alquilo en sitios nucleofílicos con covalente
cautiverio. Hay muchos sitios de alquilación, pero el grado de alquilación de ADN corrige
se relaciona con la citotoxicidad de las drogas. Estas drogas no son específicas del ciclo. Ellos
son propensos a causar necrosis tisular local y daño.
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A. Mostazas nitrogenadas C. Otros agentes alquilantes

Bendamustina Busulphan
Clorambucilo Carboplatino
Ciclofosfamida Cisplatino
Ifosfamida Oxaliplatino
Mecloretamina (mostaza nitrogenada) Dacarbazina
Melphalan Temozolomida
B. Nitrosoureas Tiotepa
Carmustine
Lomustina
Las nitrosoureas son fáciles de reconocer debido a que el "-mustino" termina en

sus nombres. Son solubles en lípidos y, por lo tanto, cruzan hacia el sistema nervioso central.
sistema (CNS). Han encontrado uso en el tratamiento de tumores cerebrales.
Los otros agentes alquilantes, bueno, si puedes recordar los nombres, son geniales.
ANTIMETABOLITOS
Los antimetabolitos compiten por los sitios de unión en enzimas o pueden incorporarse
en ADN o ARN. Son especialmente útiles si se unen a una enzima que tiene un
efecto principal en las vías que conducen a la replicación celular. Eso debería tener sentido.
El metotrexato inhibe competitivamente la dihidrofolato reductasa.

¿Recuerdas esta vía de la discusión de los antagonistas del folato? (Ver figura
28-1.) Bueno, el metotrexato inhibe la unión del ácido fólico a la enzima. Allí-
Por lo tanto, inhibe la síntesis de ADN al inhibir la síntesis de timidilato. Captación celular
de metotrexato es por un transporte activo mediado por portador. Resistencia celular a
El metotrexato es probablemente causado por la disminución del transporte a la célula. Esto puede
superarse mediante el uso de altas dosis.
La leucovorina proporciona folato reducido para "rescatar" las células normales de la acción de
metotrexato
Incluso antes de tomar farmacología, probablemente había oído hablar de leucovorina.

rescate durante el tratamiento del cáncer. La leucovorina proporciona células con folato reducido,
evitando así la enzima bloqueada.
El metotrexato se usa para tratar la psoriasis y la artritis reumatoide severa además de un

Toda una variedad de cánceres. Se puede administrar por vía intratecal.
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Las otras drogas en este grupo imitan purinas o pirimidinas. Se incorporan

penetrado en el ADN en crecimiento durante la división celular y bloquea más respuestas de ADN
catión. Por lo tanto, son más efectivos en la división de las células.
A. Análogos de purina B. Análogos de pirimidina

cladribina capecitabina (profármaco para 5-FU)
fludarabina citarabina (arabinósido de citosina, ara-C)
mercaptopurina (6-mercaptopurina) fluorouracilo (5-FU)
pentostatina gemcitabina
tioguanina (6-tioguanina)
Los análogos de purina y pirimidina deben ser activados (fosforilados) antes

Son efectivos.
Compare esta activación con la de los antivirales (vea el Capítulo 33).
A. antraciclinas C. Alcaloides de la vinca

daunorrubicina (daunomicina) vinblastina
doxorrubicina vincristina
epirubicina vinorelbina
idarubicina D. Otros productos naturales.
B. Otros antibióticos docetaxel
bleomicina paclitaxel
dactinomicina (actinomicina D) Etopósido
mitomicina (mitomicina C) Tenipósido
plicamicina (mitramicina) Irinotecan
ANTIBIÓTICOS Y OTROS PRODUCTOS NATURALES

Como puede ver, hay muchas drogas. Tenga en cuenta que bajo los antibióticos
y productos naturales, hay una serie de medicamentos que terminan en "-micina". Ten cuidado
No confundir estos con los antibióticos que tienen el mismo final.
Todos los antibióticos interrumpen la función del ADN.
La mayoría de estos medicamentos se unen de alguna manera al ADN. Es más fácil dividir el anti
biotics en dos grupos: las antraciclinas y los otros.
Las antraciclinas tienen toxicidad cardíaca.

Las antraciclinas se llaman así debido a su estructura. sin embargo, el
la estructura no es de importancia primordial para nosotros. La toxicidad cardíaca es la más
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Lo importante es saber acerca de las "-rubicinas". Resalta, haz una tarjeta flash,
haz lo que sea necesario para que recuerdes esto. Los problemas cardíacos incluyen
arritmias, disminución de la función, degeneración miofibrilar y necrosis focal
de miocitos Se considera que se produce daño cardíaco clínico con cada dosis. Tiene
Se ha postulado que el daño es causado por la generación de radicales libres y lípidos
peroxidación Hay un medicamento disponible para ayudar a proteger el músculo cardíaco de esto.
toxicidad inducida por antraciclina: dexrazoxano. Quelatos de dexrazoxano intracelular
hierro. Entonces el hierro no puede reaccionar con aniones superóxido y peróxido de hidrógeno para
producen los radicales libres altamente tóxicos.
Ahora a los otros antibióticos, las "micinas".
La bleomicina puede causar fibrosis pulmonar mortal . No tiene mielosup- significativo

efectos presivos
La plicamicina (mitramicina) se puede usar para tratar la hipercalcemia potencialmente mortal asociada
con malignidad
La plicamicina inhibe la resorción ósea por los osteoblastos, lo que reduce el suero
calcio. Este hecho también aparece en los lugares más extraños.
Pasemos a los otros productos vegetales, o agentes naturales.
Los alcaloides de la vinca (vincristina, vinblastina y vinorelbina) se unen a la tubulina e interrumpen

El aparato del huso durante la división celular.
Estas tres drogas son las más importantes para que las conozca.
Para vincristina, la toxicidad neurológica es limitante de la dosis. Para vinblastina y vinorelbina,

La toxicidad de la médula ósea limita la dosis.
Si puede recordar que uno tiene toxicidad neurológica y los otros dos tienen
toxicidad de la médula ósea, luego observe que vinblastina y vinorelbina (las que tienen
la "b" en el nombre) son tóxicos para la médula ósea.
El paclitaxel funciona al prevenir la despolimerización de los microtúbulos.
El paclitaxel se aísla del raro tejo del Pacífico y las cantidades son muy limitadas.
El docetaxel se sintetiza a partir de un precursor aislado del más europeo disponible.
tejo Ixabepilone es una droga semisintética que también se une a los microtúbulos, por lo que
no está incluido en la lista de productos naturales, merece una mención aquí.
Etopósido, tenipósido e irinotecán son productos vegetales que inhiben la topoisomerasa.
Estas tres drogas están más abajo en la lista de trivia. Aprende los nombres si
Tener tiempo y energía. Se indican aquí para que no generalice el tubo.
lin accion a todos los productos vegetales naturales.
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Anticuerpos
Para mejorar la especificidad en el tratamiento del cáncer, varios anticuerpos
Se han desarrollado proteínas diana expresadas en las células tumorales. Muestras
de estos anticuerpos se presentan en la siguiente tabla, junto con la proteína
objetivo para el anticuerpo.
alemtuzumab — CD52
bevacizumab — VEGFR
cetuximab — EGFR
gemtuzumab ozogamicina — CD33
ibritumomab tiuxetan marcado con itrio 90 — CD20
lapatinib: HER2 y EGFR-1
ofatumumab — CD20
panitumumab — EGFR
rituximab — CD20
tositumomab marcado con I-131-CD20
trastuzumab — HER2
Observe que dos de los anticuerpos enumerados para CD20 (un antígeno de células B) tienen un
etiqueta radiactiva El anticuerpo lleva la radiación a las células tumorales para aumentar
especificidad de la radiación. Ibritumomab tiuxetan es una molécula combinada. los
El anticuerpo es la pieza de ibritumomab que se une al quelante tiuxetan. los
el quelante proporciona el sitio de unión para el ligando radioactivo.
Gemtuzuman ozogamicin es un anticuerpo monoclonal para el antígeno CD33,
que se expresa en la superficie de mieloblastos leucémicos y células inmaduras
de la línea mielomonocítica, conjugada con un antibiótico antitumoral llamado
calicheamicina La unión del anticuerpo a la superficie de la célula desencadena
internalización del complejo. La pieza de calicheamicina se libera y se une.
al ADN haciendo que la hebra se rompa. Por lo tanto, este anticuerpo mejora la orientación de
un agente citotóxico
OTRAS DROGAS CITOTÓXICAS
asparaginasa
hidroxiurea
mitotano
mitoxantrona
procarbazina ( N -metil-hidrazina, alquilante)
Existen muchos otros medicamentos contra el cáncer. Algunos de estos son ocasionalmente clasi
fied como agentes alquilantes (procarbazina). Compara la lista anterior con eso
en su libro de texto o folletos de clase.
La hidroxiurea inhibe la ribonucleótido reductasa.
El mitotano se usa para tratar el adenocarcinoma adrenocortical.
192
AGENTES HORMONALES
A. Glucocorticoides D. antagonistas de los receptores de andrógenos

B. Inhibidores de aromatasa. bicalcutamida
anastrozol flutamida
exemestano nilutamida
formestano E. Análogos y antagonistas de GnRH
letrozol abarelix (antagonista)
C. Estrógenos / antiestrógenos degarelix (antagonista)
fulvestrant gosrelina (análogo)
citrato de tamoxifeno leuprolida (antagonista / análogo)
toremifina triptorelina (análogo)
Estos medicamentos se usan para tratar tumores sensibles a las hormonas, como los tumores de
mama, próstata y útero. Los efectos secundarios de las drogas están relacionados con la hormona
cambios monales que inducen y no a acciones citotóxicas. El objetivo es (1)
reducir los niveles de la hormona que estimula el crecimiento del tumor o (2)
bloquear el receptor de la hormona
Los inhibidores de la aromatasa bloquean la formación de estrógenos y se usan para tratar el estrógeno.
tumores dependientes (cáncer de mama) resistentes al tamoxifeno.
El estrógeno se sintetiza a partir de precursores de andrógenos por una enzima llamada aro-
matasa Por lo tanto, inhibir esta enzima reducirá la producción de estrógeno.
Anastrozol y letrozol son inhibidores competitivos de la aromatasa. Note que ellos
no son "azoles", que son medicamentos antimicóticos, pero ambos son " o zoles". Exemestano
y el formestano (los "mestanos") se unen covalentemente a la enzima.
El tamoxifeno y el toremifeno son antagonistas competitivos del receptor de estrógenos, utilizados en

El tratamiento del cáncer de mama.
Además de los antagonistas competitivos del receptor de estrógenos, fulvestrant

También funciona como un antagonista del receptor de estrógenos. Sin embargo, en contraste con el tamoxifeno
regula a la baja el receptor de estrógenos.
Las "lutamidas" son antagonistas competitivos de la testosterona que se usan para tratar la próstata
cáncer.
Tanto los análogos como los antagonistas de GnRH disminuirán los niveles séricos de estrógeno y
testosterona y se usan para tratar el cáncer de próstata dependiente de andrógenos.
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El hipotálamo normalmente libera la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)

de manera pulsátil. Administración continua de un análogo de GnRH (uno de los
"Relins") suprimirá la liberación de hormona leutinizante (LH) y estimulante del folículo
hormona (FSH) y, como resultado, disminuyen los niveles de estrógeno y testosterona, pero
puede haber un aumento inicial en los niveles hormonales antes de la disminución. Antagonistas de
Los receptores de GnRH tendrán el mismo efecto, pero causarán una disminución inmediata
en los niveles hormonales Los análogos y antagonistas de GnRH se utilizan en el tratamiento.
del cáncer de próstata dependiente de andrógenos.
INHIBIDORES DE CINASA
Existe un grupo relativamente nuevo de medicamentos contra el cáncer llamado inhibición de la transducción de señales.
itors. En lugar de centrarse en la replicación del ADN o la división celular, estos medicamentos se dirigen a las células
Mecanismos de transducción de señalización. Por ejemplo, ahora hay un grupo completo de
inhibidores de la tirosina quinasa. Como son mediadores del crecimiento celular, la diferenciación
y la muerte, la actividad de las tirosina quinasas normalmente está muy estrictamente regulada.
Imatinib fue el primer inhibidor de quinasas que se desarrolló. En algunos pacientes con
leucemia mielógena crónica, la translocación cromosómica (Filadelfia
cromosoma) da como resultado la formación de una tirosina quinasa que la célula no puede controlar
ulate (constitutivamente activo). Imatinib se une al sitio ATP en el recién formado
quinasa y puede detener el crecimiento de las células que contienen esta quinasa anormal. Normal
Las células no se ven afectadas. También es útil contra los tumores del estroma gastrointestinal. los
El descubrimiento del imatinib abrió la puerta a la prueba y el desarrollo de otros
inhibidores de la quinasa para una variedad de cánceres. Observe el final "nib" de estos nombres.
dasatinib: inhibidor multicinasa

everolimus: inhibidor de mTOR
gefitinib: inhibidor de la tirosina quinasa EGFR
erlotinib: inhibidor de la tirosina quinasa EGFR
imatinib: inhibidor de la quinasa BCR-abl
nilotinib: inhibidor de la quinasa BCR-abl
pazopanib: inhibidor multicinasa
sunitinib: inhibidor multicinasa
sorafenib: inhibidor multicinasa
temsirolimus: inhibidor de mTOR
Agentes que previenen la proliferación tumoral mediante la inhibición de la vascularización.

receptor del factor de crecimiento endotelial (EGFR) o el blanco mamífero de la rapamia
La vía cin (mTOR) se ha convertido en la atención estándar en algunos tipos de cáncer. El mTOR
Los inhibidores también se utilizan para prevenir el rechazo después del trasplante. La multicinasa
Los inhibidores bloquean las quinasas que son importantes en las cascadas de señalización celular involucradas
en proliferación tumoral o angiogénesis (crecimiento de nuevos vasos sanguíneos).
AGENTES VARIOS
Bortezomib es un inhibidor del proteosoma. El proteasoma es un gran complejo de pro-
Teins que es responsable de la regulación de la expresión de proteínas y la degradación
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de proteínas dañadas o usadas en la célula. Es importante destacar que regula la expresión.

de proteínas del ciclo celular. Felizmente, las células malignas son más sensibles a la inhibición de
función proteosómica que las células normales.
Agentes como los retinoides estimulan el crecimiento de mieloides y eritrocitos normales.
progenitores de roides y causan la diferenciación de las células leucémicas mieloides. Ensayos clínicos
han demostrado que el ácido transretinoico (tretinoína) induce la remisión en promy aguda
leucemia elocítica
Un par de inhibidores de histona desacetilasa (HDAC) (romidepsina y vorinos-
tat) han sido aprobados para el tratamiento del linfoma cutáneo de células T. HDAC
los inhibidores hacen que las histonas nucleares acetiladas se acumulen tanto en el tumor como en
Mal tejidos. Además, también se encuentran factores de transcripción acetilados. El pre
El mecanismo de la actividad anticancerígena de los inhibidores de HDAC es un área activa
investigación. En los primeros estudios, los inhibidores de HDAC han demostrado una eficacia significativa y
seguridad y están siendo investigados por otras enfermedades además del cáncer.
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PARTE VI Medicamentos que afectan el sistema endocrino
CAPÍTULO 36: Hormonas adrenocorticales 185
CAPÍTULO 37: Esteroides sexuales 189
CAPÍTULO 38: Drogas tiroideas y paratiroideas 196
CAPÍTULO 39: Insulina, glucagón y medicamentos hipoglucemiantes orales 199

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Página 198
36
CAPÍTULO
Hormonas adrenocorticales
Glucocorticoides
Mineralocorticoides
Inhibidores de la síntesis de adrenocorticoides
El término esteroide se refiere al marco estructural principal de esta serie de compuestos.
(Figura 36-1).
Los compuestos esteroides producidos por la corteza suprarrenal se denominan adrenocor-
ticosteroides, y se pueden dividir en dos grupos principales según su relevancia
metabólico activo (glucocorticoide) versus regulador de electrolitos (mineralocorticoide)
actividad. Por supuesto, cada compuesto tiene efectos tanto en el metabolismo como en los electrolitos.
equilibrio, pero un efecto suele ser más potente que el otro. Casi todas las celdas de
El cuerpo responderá a estos compuestos.
CH 2 OH
C O
HO
Núcleo básico de corticosteroides
CH 2 OH CH 2 OH
O
C O C O
CH 3 CH
HO HO
CH 3 CH 3
O O
Corticosterona Aldosterona
FIGURA 36-1 Se muestra la estructura esteroide principal, junto con dos ejemplos de adrenocortical.
hormonas
185
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Page 199
186 PARTE VI Medicamentos que afectan el sistema endocrino

glucocorticoides Igual potencia Mineralocorticoides
DEXAMETASONA cortisol fludrocortisona
PREDNISONE hidrocortisona
fluticasona
betametasona
metilprednisolona
prednisolona
triamcinolona
Compare esta lista de medicamentos con la lista en su libro de texto o folletos de clase y
Haz cualquier cambio que sea necesario. He encontrado listas de más de 20 glucocorticoides, así que
la tabla de arriba está bastante abreviada.
La HIDROCORTISONA (CORTISOL) es el principal glucocorticoide producido por las glándulas suprarrenales.

glándulas
Observe que la hidrocortisona y su pariente cercano, el cortisol, son los dos únicos
medicamentos que tienen el mismo equilibrio metabólico (glucocorticoide) y electrolítico (minero)
alocorticoides) acciones. Recuerda esto. Luego, observe que hay muchas más drogas
enumerados a la izquierda (glucocorticoides) que a la derecha (mineralocorticoides). Por lo tanto,
Si tiene que adivinar la actividad de un medicamento, adivine el glucocorticoide. Mejor todavía,
simplemente aprenda el medicamento mineralocorticoide a la derecha (comienza con "f", pero no es el
solo uno que lo hace).
La aldosterona es el principal mineralocorticoide producido por las glándulas suprarrenales.
En este punto, es útil revisar parte de la anatomía y fisiología del

glándula suprarrenal, con un énfasis particular en la corteza suprarrenal (figura 36-2).
Recuerde que la médula suprarrenal produce epinefrina y noradrenalina.
Dentro de la corteza suprarrenal, hay tres capas. La zona glomerulosa (capa externa)
produce los compuestos que controlan el equilibrio electrolítico, como la aldosterona. los
zona fasciculada (capa media) produce los compuestos que regulan el metabo-
lismo, como la hidrocortisona. La zona reticular (capa interna) produce el sexo.
hormonas (ver Capítulo 37). La hormona pituitaria hormona adrenocorticotrópica
(ACTH) controla la secreción de, principalmente, las dos capas internas. La producción
de los mineralocorticoides está controlado principalmente por el sistema renina-angiotensina.
Las acciones farmacológicas de los esteroides son una extensión de sus efectos fisiológicos.
Esto debería parecer evidente, pero a veces se olvida.
Página 200
CAPÍTULO 36 Hormonas adrenocorticales 187
Testosterona Zona reticular
Cortisol Zona fasciculada
Aldosterona Zona glomerulosa
Médula suprarrenal
FIGURA 36-2 Esta figura le recuerda las capas de la corteza suprarrenal y las hormonas.
que cada capa produce.
Todos los esteroides (incluidos los esteroides sexuales) se unen a los receptores intracelulares en el objetivo
tejidos
Después de ingresar a la célula y unirse al receptor, la hormona receptora

complejo se transporta al núcleo donde actúa como un factor de transcripción para
genes específicos Las acciones de los glucocorticoides y mineralocorticoides serán
revisado por separado.
GLUCOCORTICOIDES
Los receptores de glucocorticoides se encuentran en prácticamente todas las células del cuerpo.
Los glucocorticoides promueven el catabolismo de las proteínas y la gluconeogénesis.
Los glucocorticoides estimulan la formación de glucosa y causan la descomposición de

proteínas en aminoácidos. El efecto neto es aumentar los niveles de glucógeno en el hígado, en ayunas.
niveles de glucosa en sangre y producción de nitrógeno urinario.
Los glucocorticoides inhiben las respuestas inflamatorias e inmunológicas. Esta es la base de

su uso terapéutico y la razón por la cual los pacientes con glucocorticoides han aumentado
susceptibilidad a infecciones.
Los glucocorticoides se usan para terapia de reemplazo en pacientes con mal funcionamiento
glandulas suprarrenales Pero el uso más importante de los glucocorticoides es reducir
inflamación o bloqueo de respuestas inmunológicas y alérgicas. Todos los pasos en el
proceso inflamatorio están bloqueados.
Los glucocorticoides tienen una serie de otras acciones. Deberías leer sobre ellos,
pero no intentes memorizarlos desde el principio. Recuerde que estos compuestos afectan
Casi todas las células del cuerpo.
Las complicaciones de la terapia con glucocorticoides aparecen en todos los sistemas de órganos.
Esto debería ser intuitivo. Debido a que los glucocorticoides afectan a casi todos
célula en el cuerpo, los efectos adversos pueden surgir de casi todas las células del cuerpo.
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201
El uso a corto plazo (por ejemplo, en estado asmático) es generalmente seguro. Es largo-
uso de término que plantea problemas particulares.
Una complicación potencialmente grave del uso a largo plazo es la osteoporosis.
Los glucocorticoides afectan el metabolismo óseo de varias maneras. El resultado final

Es una disminución de la calcificación. Con la terapia a largo plazo, la redistribución de grasa también
se produce, lo que resulta en obesidad troncal, facies lunares y joroba de búfalo. Los efectos sobre
El metabolismo de las proteínas causa retraso en la cicatrización de heridas.
MINORALOCORTICOIDES
Los mineralocorticoides están involucrados en el equilibrio de sal y agua.
Los mineralocorticoides aumentan la tasa de reabsorción de sodio, bicarbonato y agua.

ción y excreción de potasio. Estas acciones ayudan a mantener concentraciones normales
de sodio y potasio en el suero.
INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE ADRENOCORTICOIDES

Este grupo de medicamentos se usa clínicamente para tratar la sobreproducción de glucocorticoides.
que aparece en algunas enfermedades (enfermedad de Cushing, carcinoma suprarrenal y otras).
La metirapona y la aminoglutetimida inhiben la síntesis de adrenalcorticoides. Nombre
El reconocimiento es lo más importante aquí. Si tienes tiempo y energía, agrega
Los mecanismos de acción.
La aminoglutetimida y la metirapona inhiben la conversión del colesterol
a pregnenolona por una enzima llamada 11-β-hidroxilasa (el paso limitante
en síntesis de esteroides). Ketoconazol, un agente antifúngico, y espironolactona, un
antagonista de la aldosterona, también inhibe la síntesis de la hormona suprarrenal.
Página 202
37
CAPÍTULO
Esteroides sexuales
Estrógenos
Antiestrógenos
Progestinas
Antiprogestinas
Anticonceptivos orales
Andrógenos
Antiandrógenos
Agonistas y antagonistas de la GnRH
Inhibidores de PDE5
Las hormonas sexuales son producidas por las gónadas y la capa interna de la corteza de la
médula suprarrenal. La síntesis y liberación de las hormonas son controladas por el
pituitaria anterior (hormona luteinizante [LH] y hormona folículo estimulante
[FSH]) y el hipotálamo (hormona liberadora de gonadotropina). por lo tanto, nosotros
se incluyen en este capítulo los esteroides sexuales reales, pero también los agonistas de GnRH y
antagonistas
Estrógenos Antiestrógenos
DIETHYLSTILBESTROL CLOMIFENO
ESTRADIOL TAMOXIFENO
estriol RALOXIFENO
estrona toremifeno
etinilestradiol
mestranol
quinestrol
( Continuación )
189
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203 de 1189.
Progestinas Antiprogestinas
PROGESTERONA PISTOLA DE VIDA
hidroxiprogesterona
medroxiprogesterona
megestrol
noretindrona
norgestrel
levonorgestrol
Andrógenos Antiandrógenos
TESTOSTERONA Dutasterida ( inhibidores de la 5α- reductasa )
(varias preparaciones) FINASTERIDA
Fluoximesterona Flutamida (antagonista del receptor)
Metiltestosterona Acetato de ciproterona
Testolactona N ilutamide
Primero, compare estos nombres de medicamentos con los de su libro de texto o folletos de clase.
Los andrógenos enumerados aquí son solo los esteroides androgénicos. No he incluido el
agentes utilizados principalmente como agentes anabólicos. Mira cada nombre y decide si
lo reconoces por lo que es. (Es decir, ¿sabe que el norgestrel es un progestágeno?)
Ponga aquellos de los que no está seguro en su lista para el reconocimiento del nombre. El resto de esto es
fácil, especialmente si recuerda su fisiología endocrina (figura 37-1).
Al igual que con los glucocorticoides, los esteroides sexuales se unen a intracelulares específicos.
receptores que son factores de transcripción nuclear.
- -
Hipotálamo
GnRH (LHRH)
Pituitaria
- glándula
-
LH
LH FSH
Testículos Ovario
testosterona estradiol
progesterona
FIGURA 37-1 Este es un esquema muy simplificado para recordarle la regulación del sexo.
esteroides Hay mecanismos adicionales de retroalimentación positiva y negativa para la hipófisis. GnRH
es la hormona liberadora de gonadotropina, que a veces se llama LH-RH (hormona luteinizante
hormona liberadora).
204 de 1189.
CAPÍTULO 37 Esteroides sexuales 191
ESTROGENOS
Los principales estrógenos producidos por el cuerpo son estradiol, estrona y estriol.
El ovario es la fuente principal de estradiol. La estrona y el estriol son metabolitos de

estradiol, cortesía del hígado.
El uso más común de estrógenos es en anticonceptivos orales.
La terapia con estrógenos combinada con progestinas se usa para bloquear la ovulación y
Prevenir el embarazo. En mujeres posmenopáusicas, los estrógenos se pueden usar para reducir
Los síntomas
puede retrasarde
la la menopausia
pérdida y la no
ósea, pero osteoporosis. Terapias
puede revertir de reemplazo
los déficits hormonal
existentes. Sin embargo, ahora hay evi-
Por lo tanto, los riesgos de la terapia de reemplazo de estrógenos pueden ser mayores que los beneficios.
Los efectos secundarios más comunes de los estrógenos son náuseas y vómitos.
Los estrógenos también pueden causar sensibilidad en los senos, hiperplasia endometrial, hiper-
pigmentación, edema (retención de sodio y agua) y aumento de peso.
DIETHYLSTILBESTROL (una molécula no esteroidea) se ha asociado con

carcinoma vaginal en hijas de mujeres que toman el medicamento durante el embarazo.
ANTIESTROGENOS
Hay dos grupos importantes de medicamentos que antagonizan la acción del estrógeno:
los SERMS y el clomifeno.
Los moduladores selectivos del receptor de estrógenos (SERM) no son antagonistas puros, sino mixtos
agonistas / antagonistas
El tamoxifeno y el toremifeno se usan en la prevención y el tratamiento de los senos.

cáncer que tiene receptores de estrógenos y se trata con más detalle en el Capítulo 35.
Estos medicamentos son antagonistas en el tejido mamario y agonistas parciales en hueso y endo
tejido medial El raloxifeno tiene actividad agonista en el hueso, pero actividad antagonista en
tejido mamario y endometrial. El raloxifeno está aprobado para el tratamiento de posmeno-
osteoporosis pausada (ver Capítulo 45).
CLOMIPHENE estimula la función ovárica y se usa en el tratamiento de la infertilidad.
El clomifeno actúa como un antagonista del receptor de estrógenos en el hipotálamo, por lo tanto
interfiriendo con la retroalimentación inhibitoria de los estrógenos. Esto da como resultado un aumento en
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205 de 1189.
liberación de la hormona liberadora de gonadotropina y gonadotropinas y en estimulación

de la función ovárica
Progestinas
La PROGESTERONA es la principal progestina natural.
La progesterona se produce en el cuerpo lúteo y la placenta. Su trabajo es mantener

El endometrio uterino en la fase secretora.
El uso principal de progestinas es en anticonceptivos orales.
Otros usos clínicos de las progestinas incluyen hemorragia uterina disfuncional, sup.
presión de la lactancia posparto, tratamiento de la dismenorrea y manejo
de endometriosis.
Los efectos secundarios más comunes del uso de progestina son aumento de peso, edema y depresión.
También puede ocurrir un aumento de la coagulación, lo que lleva a tromboflebitis o enfermedad pulmonar.
embolia.
ANTIPROGESTINAS
MIFEPRISTONE es un antiprogestina que funciona para interrumpir el embarazo al descomponerse

El revestimiento uterino.
El régimen actual
administrado para seguido
primero, el aborto2 con
díasmedicamentos es un proceso
después por misoprostol (verdeCapítulo
varios pasos. La mifepristona
42). Como un es
la antiprogestina, la mifepristona también se puede usar para tratar casos de infertilidad, endometri-
osis y algunos tumores. También tiene potencial como anticonceptivo.
ANTICONCEPTIVOS ORALES
El medio farmacológico más común para prevenir el embarazo es el uso de estro-

gens y progestinas para interferir con la ovulación.
El mecanismo de acción de los anticonceptivos orales no se comprende completamente.

El estrógeno proporciona retroalimentación negativa a la pituitaria, inhibiendo una mayor liberación.
de LH y FSH. Esto evita la ovulación. La progestina también inhibe la LH y es
agregado para estimular el sangrado por abstinencia.
206 de 1189.
La progestina sola en forma de píldora (mini píldora) o implantes también proporciona anticoncepción.
El uso de progestina sola se asocia con sangrado uterino irregular.
Los efectos secundarios de los anticonceptivos orales están relacionados con los estrógenos y las progestinas.
que son parte de las pastillas
Espero que hayas dicho "¡Espera, eso es obvio!" Los principales efectos secundarios de la combinación
las píldoras de la nación son la plenitud de los senos, náuseas y vómitos (estrógeno), depresión y
edema (progestina). Hay una mayor incidencia de coagulación anormal en mujeres
que fuman y son mayores de 35 años.
ANDROGENOS
Los andrógenos tienen efectos masculinizantes y anabólicos tanto en hombres como en mujeres.
Los efectos anabólicos incluyen aumento de la masa muscular, aumento de la densidad ósea y
aumento de la masa de glóbulos rojos. Los efectos virilizantes incluyen espermatogénesis, sexo.
Disfunción ual, o restauración y desarrollo de características masculinas. Es pos-
es posible separar (algo) las actividades virilizantes y anabólicas alterando el
estructura del esteroide.
La TESTOSTERONA es el principal andrógeno producido en el cuerpo.
La testosterona es producida por las células de Leydig de los testículos y los ovarios.
y glándulas suprarrenales. La secreción de testosterona está controlada por señales hormonales.
del hipotálamo y la hipófisis anterior.
El uso terapéutico primario de los andrógenos es para la terapia de reemplazo en pacientes con
deficiencia testicular
Aunque el uso más común de los andrógenos es para la terapia de reemplazo,

otros usos ocurren. Los andrógenos pueden usarse para estimular el crecimiento óseo lineal y
en el tratamiento de la anemia.
Los efectos secundarios de los andrógenos están relacionados con sus acciones fisiológicas.
Esto es bastante simple. Los andrógenos causan virilización de las mujeres, incluido el acné,
crecimiento del vello facial, profundización de la voz y desarrollo muscular excesivo. En
hombres, los andrógenos pueden causar impotencia, disminución de la espermatogénesis, ginecomastia,
anomalías hepáticas y episodios psicóticos. En los niños, los andrógenos provocan el cierre.
de placas epifisarias y maduración sexual anormal. Todo esto debería tener sentido
y no necesita ser memorizado.
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207 de 1189.
ANTIANDRÓGENOS
Los antagonistas competitivos de la testosterona incluyen acetato de ciproterona y flut-
amida. Estos medicamentos se han usado para tratar el crecimiento excesivo de vello en mujeres y
cáncer de próstata en hombres
FINASTERIDE es un inhibidor de la 5 α- reductasa que se usa para tratar casos de próstata benigna
hipertrofia (y para estimular el crecimiento del cabello).
La 5α-reductasa convierte la testosterona en dihidrotestosterona. Dihidrotestos

terone es el principal andrógeno intracelular en la mayoría de los tejidos diana. Finasterida y
dutasterida (observe los nombres similares) son efectivos para desacelerar el crecimiento de pros-
tate tejido sin interferir con la libido (mediada por testosterona).
AGNISTAS Y ANTAGONISTAS DE LA GnRH

Bajo condiciones fisiológicas, el hipotálamo libera GnRH (también llamado
LH-RH, ver Figuras 37-1) de manera pulsátil. La frecuencia de los pulsos con-
controla la liberación de LH y FSH por la pituitaria anterior.
El eje hipotalámico-pituitario-gonadal se puede suprimir mediante la administración de

un agonista de GnRH o un antagonista.
Al principio esto no tiene sentido, pero recuerde que la liberación de GnRH es pulsátil.
La administración continua de un agonista de GnRH suprimirá la liberación de LH y
FSH desensibilizando la pituitaria a la actividad de GnRH. Los agonistas de la GnRH,
que (casi) todos terminan en "relin", pueden usarse en cáncer de próstata, endometriosis,
y pubertad precoz debido a su supresión de estrógenos y testosterona
niveles.
Agonistas y análogos de la GnRH Antagonistas de la GnRH
triptorelina abarelix
nafarelina cetrorelix
goserelina Degarelix
histrelina ganirelix
leuprolide
Los antagonistas de GnRH (los "relix" s) bloquean competitivamente los receptores de GnRH en
la pituitaria sin causar desensibilización del receptor. Esto da como resultado la supresión
de secreción de LH y FSH desde la pituitaria anterior. Cetrorelix y ganirelix son
Se utiliza para inhibir las oleadas prematuras de LH en mujeres sometidas a tratamientos de fertilidad.
Abarelix se usa en el cáncer de próstata avanzado.
Page 208
INHIBIDORES PDE5
No, estas drogas no son esteroides sexuales, pero no había un buen lugar en el libro para
Ponlo. A falta de hacer un capítulo solo para una clase, este parecía un buen lugar
como cualquiera para discutirlo. Estos medicamentos son agentes activos por vía oral utilizados en el tratamiento de
disfunción eréctil.
El sildenafil, el tadalafil y el vardenafil inhiben una fosfodiesterasa que se encuentra en el liso vascular
músculo.
El óxido nítrico se libera de las terminaciones nerviosas y las células endoteliales. Se une a
receptores en el músculo liso del cuerpo cavernoso y desencadena el for-
mación de monofosfato de guanosina cíclico (cGMP). cGMP provoca la relajación de
músculo liso, que permite la congestión. Este proceso es revertido por un fosfo-
diesterasa (número 5) que convierte el cGMP a GMP. Sildenafil, tadalafil y
El vardenafil inhibe esta fosfodiesterasa.
Todos estos medicamentos potencian la acción hipotensora de los nitratos. Su uso
junto con los nitratos podría provocar una caída fatal de la presión arterial. Interesantemente
sildenafil y tadalafil también están aprobados para el tratamiento de la arteria pulmonar
hipertensión.
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Página 209
38
CAPÍTULO
Tiroides y
Drogas paratiroideas
Terapia de reemplazo de tiroides
Fármacos que disminuyen la tiroides
Drogas paratiroideas
Estas drogas son realmente bastante simples si puedes reconocer los nombres y si
recuerde cómo se controla la glándula tiroides y cómo sintetiza la hormona tiroidea
mone (figura 38-1).
La glándula tiroides ayuda a mantener un nivel adecuado de metabolismo en los tejidos.
El hipotiroidismo (niveles bajos de hormona) produce una frecuencia cardíaca lenta (bradicardia),
intolerancia al frío y desaceleración física. En niños, puede producirse hipotiroidismo
en retraso mental y baja estatura. Hipertiroidismo (demasiada hormona)
da como resultado una frecuencia cardíaca rápida, nerviosismo, temblor y exceso de producción de calor.
Síntesis de
tiroglobulina
Absorción de iones yoduro -
yo
Yodación de
tiroglobulina
Proteolítico Yodado
liberación de hormona tiroglobulina
T3 T4 4
Celda en
glándula tiroides
FIGURA 38 1 En cada célula tiroidea hay una absorción activa de yoduro. Este yoduro es entonces
incorporado en residuos de tirosina en la proteína tiroglobulina. La tiroglobulina yodada entonces
se somete a proteólisis para liberar la hormona tiroidea en forma de T y T .
3 4
La glándula tiroides almacena la hormona tiroidea como tiroglobulina.
196
Página 210
CAPÍTULO 38 Drogas tiroideas y paratiroideas 197
TERAPIA DE REEMPLAZO DE TIROIDES
Hay dos hormonas tiroideas principales, llamadas T 3 y T 4 . T 3 es la forma más activa.
T 4 es el principal producto secretor de la glándula tiroides. T 3 es secretada por la tiroides,

pero también se sintetiza por el metabolismo extratiroideo de T 4 . Tanto T 4 como T 3 están unidos
a la globulina fijadora de tiroxina y varias otras proteínas en el plasma. T 4 es a menudo
referido como tiroxina y T 3 como triyodotironina.
LEVOTHYROXINE (una sal de sodio de T 4 ) es el fármaco más utilizado para la recuperación de la tiroides
terapia de colocación. LEVOTHYROXINE es el fármaco de elección para el tratamiento de hipotiro-
roidismo
Liothyronine (una sal de sodio de T 3 ) y liotrix (una mezcla de T 3 y T 4 ) tienen

También se ha utilizado para tratar el hipotiroidismo.
DROGAS QUE SON ABAJO DE LA TIROIDES

El tratamiento del hipertiroidismo se logra mediante la eliminación de parte o la totalidad de la tiroides.
glándula, inhibiendo la síntesis de la hormona tiroidea, o bloqueando la liberación de la hormona
de la glándula
La cirugía o el yodo radioactivo pueden usarse para destruir la glándula tiroides.
Recuerde que la glándula tiroides absorbe selectivamente el yodo. Por lo tanto,

La administración de yodo radioactivo dará como resultado la acumulación de radiactivo.
ity en la glándula tiroides. Esta es una radioterapia muy selectiva.
PROPYLTHIOURACIL y METHIMAZOLE inhiben la síntesis de tiroides.
El propiltiouracilo y el metimazol inhiben la yodación de grupos de tirosina y

acoplamiento de estos grupos para formar hormona tiroidea. No tienen efecto sobre el
tiroglobulina almacenada o en la liberación de hormona tiroidea. Por lo tanto, habrá
un retraso entre el inicio de la terapia y el efecto clínico como el almacenado previamente
se libera tiroglobulina. El propiltiouracilo también inhibe la conversión periférica.
de T 4 a T 3 . El propiltiouracilo causa toxicidad hepática grave y es el tercer líder
causa de trasplantes de hígado debido a la toxicidad del fármaco.
Tenga en cuenta que el metimazol termina en azol, pero NO es un agente antifúngico.
Fármacos paratiroideos
El regulador endocrino más importante de la homeostasis del calcio es la paratiroides.
hormona (PTH), que es secretada por la glándula paratiroides.
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Página 211
El calcio sérico alto suprime la secreción de PTH y el calcio sérico bajo estimula la PTH
lanzamiento.
La PTH actúa directamente sobre el riñón para aumentar la reabsorción de calcio y sobre el
hueso para aumentar la masa ósea, mientras actúa indirectamente sobre el tubo digestivo (GI)
tracto para mejorar la absorción de calcio.
La teriparatida es una hormona paratiroidea recombinante utilizada en el tratamiento de la osteoporosis.
Además de ser eficaz en la osteoporosis, la teriparatida es un tratamiento eficaz.

ment para pacientes con hipoparatiroidismo.
El hiperparatiroidismo se trata comúnmente con análogo sintético de vitamina D,
tales como paricalcitol y doxercalciferol.
Cinacalet aumenta la sensibilidad de los receptores de detección de calcio en la glándula paratiroides

resultando en una disminución en PTH y niveles de calcio en suero.
Cinacalet es uno de una nueva clase de medicamentos llamados calcimiméticos. Puede ser usado
en el manejo del hiperparatiroidismo secundario en pacientes con enfermedad crónica
insuficiencia renal en diálisis y en el tratamiento de hipercalcemia debido a una parati-
tumor roid.
Página 212
CAPÍTULO
Insulina, Glucagón y Oral

Drogas hipoglucemiantes
Insulinas
Agentes hipoglucemiantes orales
39
Un alto nivel de glucosa estimula un aumento en la liberación de insulina de las células β del
páncreas. La insulina luego conduce los carbohidratos a las células. Pacientes que tienen glucemia alta
Se dice que los niveles de cose en su sangre tienen diabetes mellitus.
Por supuesto, recuerda que la diabetes mellitus se divide en dos grupos:
tipo I (dependiente de insulina) y tipo II (no dependiente de insulina). Estas distinciones
Las opciones son importantes para la farmacología porque hacen que sea más fácil recordar
El mecanismo de acción de los medicamentos utilizados para tratar la diabetes mellitus.
Por otro lado, hay otra forma de diabetes que los estudiantes a veces confunden
con diabetes mellitus y eso es diabetes insípida. La diabetes insípida es un trastorno
der de balance de agua y sodio. En general, si alguien dice diabetes, quiere decir
la enfermedad relacionada con el azúcar (mellitus) y no la diabetes insípida.
Pero volvamos al tema en cuestión.
La diabetes tipo I está relacionada con la pérdida de células secretoras de insulina en el páncreas. Tipo II diabe-
Esta prueba está relacionada con la resistencia de las células objetivo a la acción de la insulina.
Esto, por supuesto, está algo simplificado. Un endocrinólogo se encogería.

Los pacientes con diabetes tipo I dependen de un exógeno (fuera del cuerpo)
fuente de insulina Este trastorno generalmente aparece en la infancia; de ahí el primero
término para esto es diabetes juvenil. La diabetes tipo II se ha denominado aparición en la edad adulta. Eso
parece tener una base genética, y los pacientes a menudo son obesos. Pacientes con tipo II
la diabetes se trata con agentes orales que disminuyen la glucosa en sangre (hipoglucemiantes) y
con insulina
Entonces, dicho eso, deberíamos organizar nuestras drogas en insulinas e hipoglucemiantes orales.
agentes glucémicos
199
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Page 213
INSULINAS
La insulina es una pequeña proteína que es sintetizada y secretada por las células β de
páncreas. La insulina para la terapia de reemplazo puede aislarse de fuentes animales.
La insulina humana se produce utilizando tecnología de ADN recombinante.
INSULIN debe administrarse por inyección.
Todos los péptidos son degradados por enzimas en el tracto gastrointestinal (GI), por lo que
No es posible administrar insulina por vía oral. Dado por vía intravenosa, tiene
Una vida media de menos de 10 minutos (corta). Por lo tanto, se administra por vía subcutánea.
Ously
El efecto adverso más común de la insulina es la hipoglucemia.
Espero que esto sea intuitivamente obvio.
Las preparaciones de insulina varían en su tiempo de inicio y duración de la acción.
El inicio y la duración de la acción de las preparaciones de insulina están controlados por

El tamaño y la composición de los cristales en la preparación particular de insulina.
Tipos de preparaciones de insulina

Inicio rápido y corta duración
como parte
lispro
insulina glulisina
insulina cristalina de zinc (regular)
insulina rápida (SEMILENTE)
Inicio y duración intermedios.
insulina isofánica (NPH)
insulina zinc (LENTE, mezcla de semilente y ultralente)
Duración prolongada
insulina protamina zinc
insulina prolongada zinc (ULTRALENTE)
insulina detemir
insulina glargina
Básicamente, la insulina se cristaliza como una sal de zinc. Ahí es donde viene el zinc
de. Cuando se agrega zinc a la solución, las moléculas de insulina se asocian. Estas
Página 214
CAPÍTULO 39 Insulina, glucagón y medicamentos hipoglucemiantes orales 201
Las moléculas más grandes se difunden más lentamente. Los análogos de acción rápida, lispro y
aparte, están formulados para disociarse rápidamente. La protamina es una carga positiva.
mezcla de péptidos que retrasa la absorción de la insulina (complejo menos soluble).
En otras palabras, reducir la solubilidad disminuye la absorción y aumenta la
duración de la acción. La insulina detemir se une reversiblemente a la albúmina, lo que aumenta su
duración de la acción. Por otro lado, NPH significa protamina neutral Hagedorn.
AGENTES HIPOGLUCEMICOS ORALES

Los agentes hipoglucemiantes orales se denominan así porque reducen la glucosa en sangre.
(hipoglucemiante) y puede administrarse por vía oral (a diferencia de la insulina). Ese
hace que la ruta de administración sea fácil de recordar. Estas drogas están organizadas
de diferentes maneras por diferentes libros de texto. Mire y vea cómo su libro o clase
los organiza
Agentes hipoglucemiantes orales
Sulfonilureas Tiazolidinedionas (TZD)
glimepirida rosiglitazone
glipizida pioglitazona
gliburida Otros
secretagogos no sulfonilureas metformina — biguanida
nateglinida sitagliptina: inhibidor de DDP-4
repaglinida exenatida: agonista del receptor de GLP-1
inhibidores de la α-glucosidasa liraglutida: agonista del receptor de GLP-1
acarbosa pramlintida: análogo de amilina
miglitol colesevelam: secuestrante de ácidos biliares
Las sulfonilureas actúan estimulando la liberación de insulina de las células β en el pan-

creas por una interacción con los canales de potasio sensibles al ATP.
Las sulfonilureas estimulan la liberación de insulina, reducen los niveles séricos de glucagón,
e incrementa la unión de la insulina a los tejidos objetivo. Las "glinidas" (nateglinida y
repaglinida) también estimulan la liberación de insulina del páncreas. Históricamente, el
Las sulfonilureas se dividieron en dos grupos: primera generación y segunda generación.
ción Los durgs de primera generación rara vez se usan ya que han sido reemplazados
por las drogas de segunda generación. Las drogas varían en su duración de acción y
efectos secundarios. Por ahora, el reconocimiento de nombre es lo más importante para usted
concentrarse en.
La repaglinida y la nateglinida también se unen al canal de potasio sensible al ATP.
nels en las células β para aumentar la liberación de insulina, pero no son estructuralmente sulfonilureas,
de ahí la categorización como secretagogos no sulfonilureas.
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El efecto adverso más común de las sulfonilureas es la hipoglucemia.
Espero que puedas recordar eso sin demasiado problema.

Los inhibidores de la α-glucosidasa (acarbosa y miglitol) reciben el apodo de
"Bloqueadores de almidón". Aumentan el tiempo requerido para la absorción de carbohidratos,
reduciendo así los niveles máximos de glucosa después de comer. No reducirán la hiperglucemia.
cemia en otros momentos.
Las "glitazonas" aumentan la sensibilidad a la insulina.
Las "glitazonas" son tiazolidinedionas (TZD). Estas drogas mejoran la

acción de la insulina en los tejidos objetivo actuando como agonistas de la hormona nuclear
receptor llamado proliferador de peroxisoma activado receptor-gamma (PPAR-γ).
PPAR-γ regula la producción de proteínas involucradas en glucosa y lípidos metab-
olismo Existe una preocupación constante sobre el posible aumento del riesgo de ataques cardíacos en
pacientes con estas drogas.
La metformina también aumenta la sensibilidad a la insulina. Un efecto secundario raro, pero potencialmente fatal, es
acidosis láctica, particularmente en pacientes con insuficiencia renal.
La metformina se considera una "biguanida". Disminuye la producción de glucosa del

hígado y aumenta la utilización de glucosa periférica.
La sitagliptina es lo que se llama un inhibidor de la dipeptidil-peptidasa-4 (DPP-4). DPP-4
es responsable de la inactivación y degradación de dos hormonas gastrointestinales que disminuyen
producción de glucosa en suero, GLP-1 y polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa
marea (GIP). Estas hormonas gastrointestinales potencian la síntesis y liberación de insulina por las células β
en el páncreas y disminuyen la producción de glucagón por las células α. Cuando inhibes el
degradación de estas hormonas, pueden continuar bajando la glucosa sérica.
La exenatida, la liraglutida y la pramlintida son péptidos que reducen los niveles de glucosa en suero,
vaciado gástrico lento y aumento de la saciedad.
La exenatida y la liraglutida son péptidos similares a la hormona incretina

péptido similar al glucagón-1 (GLP-1), que en presencia de glucosa actúa para estimular
secreción tardía de insulina. La pramlintida es un análogo sintético de la amilina, un pequeño pep-
hormona de la marea que se libera en el torrente sanguíneo por las células β del páncreas
junto con insulina. La amilina reduce la producción de glucosa por el hígado al inhibir
iting la acción del glucagón.
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PARTE VII Drogas varias

CAPÍTULO 40: Histamina y antihistamínicos 205
CAPÍTULO 41: Drogas respiratorias 208
CAPÍTULO 42: Medicamentos que afectan el tracto gastrointestinal 212
CAPÍTULO 43: Analgésicos no narcóticos y medicamentos antiinflamatorios. 216
CAPÍTULO 44: Inmunosupresores 223
CAPÍTULO 45: Medicamentos utilizados en la osteoporosis 225
CAPÍTULO 46: Toxicología y envenenamiento 228
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Page 218
40
CAPÍTULO
Histamina y antihistamínicos
Antagonistas de los receptores H 1
La histamina es una sustancia endógena que se distribuye ampliamente en todo el
cuerpo. Los dos sitios principales de almacenamiento de histamina son los mastocitos en el tejido.
y los basófilos en sangre.
La acción de la histamina está mediada por al menos dos receptores, H 1 y H 2 .
Se han reportado receptores H 3 en el cerebro, pero para nuestros propósitos hay

Dos clases de receptores de histamina.
Intestinal y los músculos lisos bronquiales contienen principalmente H 1 receptores. Secreción gástrica
está mediada por H 2 receptores.
Como puede ver, la acción de la histamina depende de los receptores con los que
interactúa La histamina, o los agonistas de los receptores de histamina, tienen solo
usos en medicina clínica. Porque consideramos medicamentos que actúan en el tracto gastrointestinal en
el capítulo siguiente, no vamos a considerar los H 2 antagonistas de los receptores más lejos
aquí.
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR H 1
Antagonistas de los receptores H 1

DIPENHIDRAMINA clorfeniramina
acrivastina dimenhidrinato
azelastina hidroxicina
bromfeniramina meclizina
( Continuación )
205
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206 PARTE VII Drogas varias
clemastina prometazina
ciclizina
ciproheptadina
olopatadina
Antihistamínicos no sedantes
astemizol
cetirizina
desloratadina
fexofenadina
levocetirizina
loratadina
Como siempre, compare esta lista con la de su libro de texto o folletos de clase y
hacer cualquier ajuste Algunos libros dividirán estos medicamentos en primera generación.
y antihistamínicos H 1 de segunda generación , o en sedantes versus no sedantes
grupos Los antihistamínicos de segunda generación no atraviesan el cerebro tan fácilmente como
los medicamentos de primera generación y, por lo tanto, son menos propensos a tener efectos secundarios en el SNC.
Debido a que muchos de los medicamentos de primera generación están disponibles sin receta médica, son
más reconocible por sus nombres comerciales. Son de bajo costo, pero tienen importantes
efectos secundarios, incluyendo sedación y efectos anticolinérgicos.
Estos fármacos son antagonistas competitivos de la H 1 receptor.
Los antagonistas H 1 (antihistamínicos) se usan para tratar casos de rinitis alérgica y movimiento
enfermedad, y algunas veces para inducir el sueño.
Primero, tenga en cuenta que esta clase de drogas se conoce comúnmente como antihistamínicos.
Esto a pesar del hecho de que hay un grupo completo de antagonistas de H 2 que podrían
También se llaman antihistamínicos, pero no lo son.
El uso más común de antihistamínicos es en el tratamiento de la secreción nasal.
causado por alergias estacionales. Las drogas de primera generación cruzan el cerebro sanguíneo
barrera. En el SNC, interactúan con los receptores de histamina y causan sedación.
Este efecto a veces se usa terapéuticamente. Se usan varias de estas drogas
para tratar la cinetosis (difenhidramina, dimenhidrinato, ciclizina y
meclizina). Esta acción puede ser el resultado de un efecto antihistamínico central o un
Acción anticolinérgica central. Los diversos agentes en esta clase varían en términos de
su potencia anticolinérgica, el grado de sedación que inducen y su duración
acción de acción.
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CAPÍTULO 40 Histamina y antihistamínicos 207
Los antihistamínicos no sedantes, es decir, los que pertenecen a la segunda generación.

(astemizol, cetirizina, fexofenadina, desloratidina y loratadina) no cruzan el
barrera hematoencefálica, por lo que son menos sedantes.
Asegúrese absolutamente de saber los nombres de estas tonterías de segunda generación.

Citas antihistamínicas. Estas son terapias de primera línea para alergias leves a moderadas
rinitis. El primer antihistamínico no sedante, la terfenadina, se ha eliminado de
El mercado.
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41
CAPÍTULO
medicamentos respiratorios
β-agonistas
Modificadores de leucotrienos
Metilxantinas
Antagonistas Colinérgicos
Cromolyn y Omalizumab
Hipertensión pulmonar
La broncoconstricción, la inflamación y la pérdida de la elasticidad pulmonar son las más frecuentes.
mon procesos que resultan en compromiso respiratorio. La broncoconstricción puede ser
tratado con agonistas adrenérgicos, antagonistas colinérgicos y algunos otros compuestos
libras La inflamación es tratable con corticosteroides. Obstrucción de las vías aéreas.
También puede ocurrir con infección y aumento de las secreciones. La infección es tratada
con antibióticos Debido a que los antibióticos y los esteroides han sido cubiertos en otros lugares,
Este capítulo se centra en los broncodilatadores. La mayor parte de esto será una revisión de
autonomics.
Los medicamentos utilizados en el tratamiento de la broncoconstricción incluyen corticosteroides inhalados,

β-agonistas, antagonistas colinérgicos y metilxantinas.
Si agrega cromolyn y los modificadores de leucotrienos, que son profilácticos

agentes y corticosteroides para tratamiento crónico, ya está todo listo.
La mayoría de estos medicamentos ahora se administran por inhalación. Esto lleva la droga a
El sitio de acción y debe limitar los efectos sistémicos.
Los β 2 -Agonistas causan broncodilatación.
208
222 de 1189.
CAPÍTULO 41 Drogas respiratorias 209
Los corticosteroides inhalados utilizados en el tratamiento del asma incluyen:

beclometasona fluticasona
budesonida mometasona
ciclesonida triamcinolona
flunisolida
a AGONISTAS
Los agonistas β 2 de acción corta inhalados son los fármacos más eficaces disponibles para el tratamiento.
tratamiento del broncoespasmo agudo y para la prevención del asma inducida por el ejercicio.
Se prefieren los agentes selectivos β 2 para evitar el efecto cardíaco de la activación β 1 . Utilizar
de los β2 - agonistas de acción prolongada se ha asociado con un mayor riesgo de asma-
muerte relacionada, intubación u hospitalización, y ya no se recomienda que
los agonistas β 2 de acción prolongada se deben usar como monoterapia para el asma.
Hay varios agonistas β que se usan en el tratamiento del asma y
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
Agonistas β utilizados como broncodilatadores

ALBUTEROL (SA) arformoterol (LA)
levalbuterol (SA) formoterol (LA)
pirbuterol (SA) salmeterol (LA)
SA, de acción corta; LA, larga actuación
En una emergencia, como la broncoconstricción asociada con anafila-

laxis, se puede usar epinefrina. Uso de un agonista β de acción corta más de dos para
tres veces a la semana significa que el asma no está bien controlada y los ajustes
a la medicación de referencia debe hacerse. Los agonistas β de acción prolongada pueden usarse en
combinación con corticosteroides inhalados para controlar los síntomas del asma.
MODIFICADORES DE LEUCOTRIENO
Los modificadores de leucotrienos se pueden usar como una alternativa a los corticosteroides inhalados,
Pero son menos efectivos. Los cisteinil leucotrienos son productos de araquidónico
metabolismo ácido Aumentan la migración de eosinófilos, la producción de moco y
edema de la pared de las vías respiratorias y causa broncoconstricción. Montelukast y zafirlukast
bloquear la unión de LTD 4 (el cisteinil leucotrieno predominante en las vías respiratorias) a
su receptor El zileutón inhibe la síntesis de leucotrienos al inhibir la 5-lipoxigenasa,
que cataliza la conversión de ácido araquidónico a leucotrienos.
Los modificadores de leucotrienos están aprobados para la profilaxis oral y el tratamiento crónico del asma.
Los modificadores de leucotrienos no se recomiendan para el tratamiento de un asma aguda

ataque.
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Página 223
Metilxantinas
La teofilina (o aminofilina) fue una vez el tratamiento de elección para el hombre.
envejecimiento del asma Los medicamentos principales son ahora los corticosteroides inhalados y
β2 - agonistas. Las metil-xantinas aumentan los niveles de AMPc, pero la mecánica exacta
Se desconoce el nismo por el cual causan broncodilatación. La teofilina sigue siendo
aparece como una opción de tratamiento para la EPOC. Es raro que los estudiantes confundan estas drogas
para otra clase de compuestos. El final "-phylline" es un regalo muerto.
ANTAGONISTAS COLINERGICOS
Los antagonistas colinérgicos bloquean la broncoconstricción causada por la activación de
El sistema nervioso parasimpático.
IPRATROPIUM (de acción corta) y tiotropio (de acción prolongada) son agentes anticolinérgicos
utilizado para el tratamiento de la EPOC en adultos.
El antagonista colinérgico, ipratropio, ha encontrado uso en el tratamiento de

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). El ipratropio es menos efectivo
contra el asma
CROMOLYN Y OMALIZUMAB
CROMOLYN sodium se usa profilácticamente en el tratamiento del asma.
Cromolyn no es útil en el tratamiento de un ataque agudo y es infrecuente

utilizado en estos días. El mecanismo de acción de la cromolina no está claro. Sí bloquea
la liberación de mediadores de mastocitos, pero la relevancia de esta acción ha sido
cuestionado
Omalizumab es un anticuerpo monoclonal específico para IgE y se usa para el tratamiento de

asma alérgica
Ya debe saber que el omalizumab es un anticuerpo monoclonal porque

el nombre termina en "mab". Se une al receptor Fc de alta afinidad de IgE, disminuyendo la
concentración sérica de IgE libre y prevención de la unión de IgE a una variedad de células,
incluyendo mastocitos. Esto evitará la activación (y desgranulación) de estas células.
A diferencia del cromolyn, el omalizumab también reducirá la fase tardía de la alergia.
respuesta al evitar que la IgE se una a otras células en todo el cuerpo.
HIPERTENSIÓN PULMONAR
La hipertensión arterial pulmonar (HAP) es una enfermedad poco común caracterizada
por aumento de la presión arterial pulmonar y resistencia vascular. El predominante
Página 224
CAPÍTULO 41 Drogas respiratorias
211
síntoma es dificultad para respirar, por lo tanto, se incluye en el capítulo sobre respiración
drogas Los datos indican que la inflamación tiene un papel destacado en la patogénesis de
PAH Además, los niveles de endotelina-1 aumentan en el plasma y el tejido pulmonar de los pacientes.
con HAP, lo que sugiere un papel de la endotelina-1 en la patogénesis.
Antagonistas del receptor de endotelina (ambrisentan y bosentan) y análogos de prostociclina

(epoprostenol, iloprost y treprostinil) están disponibles para su uso en la hipertensión pulmonar.
Bosentan es un antagonista específico y competitivo de ambos tipos A y B

receptores de endotelina-1, mientras que ambrisentan es específico para receptores de tipo A. Ambos
puede mejorar la capacidad de ejercicio y retrasar la progresión de la enfermedad. Bosentán
disminuye la resistencia vascular sistémica, la resistencia vascular pulmonar y la media
presión arterial pulmonar Ambos medicamentos se pueden administrar por vía oral. El PDE5
inhibidores, sildenafil y tadalafil, también pueden usarse para HAP.
Los análogos de prostaciclina están reservados para enfermedades más avanzadas, en parte
porque deben administrarse por inyección.
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42
CAPÍTULO
medicamentos que afectan el

Tracto gastrointestinal
Fármacos que actúan en el tracto gastrointestinal superior
Medicamentos que actúan en el tracto gastrointestinal inferior
La organización de estos medicamentos se basa en la organización del tracto gastrointestinal. Ahí
son medicamentos que se usan para tratar las úlceras en el estómago y el duodeno. Ahí
También son medicamentos que afectan la motilidad en el tracto gastrointestinal superior. Luego, bajando a la
intestino grueso, podemos dividir los agentes en aquellos que mejoran la motilidad y aquellos
que reducen la motilidad Finalmente, hay agentes que se dirigen específicamente a enfermedades del
tracto gastrointestinal inferior.
DROGAS QUE ACTUAN EN EL TRACTO SUPERIOR GI

Las úlceras duodenales y gástricas a menudo son causadas por la bacteria Helicobacter pylori.
El objetivo del tratamiento es la erradicación de H. pylori con una combinación de antibióticos.
otics y H 2 bloqueadores. El bismuto (PEPTO-BISMOL) parece ser bactericida para
H. pylori.
Los "inhibidores de la bomba de protones" (los "..prazoles") inhiben la enzima H + -K + -ATPasa del
célula parietal. Esto reduce la secreción de ácido.
OMEPRAZOLE
ESOMEPRAZOL
deslansoprazol (formulación de liberación retardada del enantionizador R de lansoprazol)
lansoprazol
pantoprazol
rabeprazol
Estas drogas son superiores a los antagonistas H 2 en la supresión de ácido y en

La curación de las úlceras pépticas.
212
Page 226
213
CAPÍTULO 42 Medicamentos que afectan el tracto gastrointestinal
H 2 antagonistas del receptor de prevenir la liberación de ácido inducida por histamina. Los antagonistas de H2 incluyen:
CIMETIDINA: ¡tenga cuidado con las interacciones farmacológicas!
RANITIDINA
famotidina
nizatidina
Estos medicamentos son fácilmente reconocibles por la terminación "-tidina". Estas drogas son
utilizado para el tratamiento a corto plazo del reflujo gastroesofágico y la úlcera péptica
enfermedad. La cimetidina se une al citocromo P-450. Por lo tanto, la interacción farmacológica adversa
Las reacciones a drogas transformadas a través del sistema citocromo P-450 son comunes con
cimetidina
Las sales de aluminio y los antiácidos de carbonato de calcio causan estreñimiento. El magnesio
Las sales causan diarrea. Por lo tanto, a menudo se mezclan.
Los antiácidos pueden disminuir la absorción de otras drogas porque alteran la

pH estomacal y duodenal. También pueden unirse a las drogas y bloquear su absorción.
ción Esto es particularmente cierto para las sales de aluminio. Los antiácidos también tienen sistémicos
efectos Las sales de magnesio pueden causar hipermagnesemia y las sales de aluminio pueden
causar hipofosfatemia
SUCRALFATE forma una capa protectora en la mucosa, particularmente en las áreas ulceradas.
El sucralfato se absorbe mínimamente. El estreñimiento es el principal efecto secundario.
La metoclopramida y la cisaprida aumentan la tasa de vaciado gástrico.
La metoclopramida tiene efectos periféricos y centrales. Centralmente, es un dop-

antagonista de la amina y ha producido efectos secundarios extrapiramidales. Periféricamente
estimula la liberación de acetilcolina. La cisaprida ha sido retirada del mercado
en los Estados Unidos debido a arritmias cardíacas.
MISOPROSTOL es un análogo de prostaglandina que aumenta el bicarbonato y la mucina.
libera y reduce la secreción de ácido. Se usa para tratar la ulceración inducida por AINE.
DROGAS QUE ACTUAN EN EL TRACTO INFERIOR GI

La diarrea es causada con mayor frecuencia por infección, toxinas o drogas. Bacteriana o para-
La diarrea sitica debe tratarse con el agente apropiado para la infección. Droga-
la diarrea inducida debe tratarse mediante la interrupción del medicamento, si es posible. Un
Un ejemplo de terapia dirigida para la diarrea es el uso de octreotida (soma sintético).
tostatina) para la diarrea asociada con la secreción de péptido intestinal vasoactivo
tumores y tumores carcinoides metastásicos (secretan serotonina).
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Los opiáceos que se usan para tratar la diarrea incluyen DIFENOXILATO y

LOPERAMIDA Estos no deben usarse para un proceso infeccioso. Existen
también polvos absorbentes como KAOPECTATE que se usan en el tratamiento de
Diarrea. El subsalicilato de bismuto (PEPTO-BISMOL) puede recubrir la mucosa irritada
superficies
Los medicamentos utilizados para tratar el estreñimiento se pueden dividir en dos grupos: el
agentes formadores y estimulantes y catárticos. Estas drogas también se toman
oralmente. Algunos pueden administrarse mediante inserción en el recto.
Los agentes formadores de masa utilizados para tratar el estreñimiento contienen materia vegetal que absorbe
agua y ablanda las heces. Éstos incluyen:
policarbofilo de calcio
metilcelulosa
psyllium
Los estimulantes utilizados para tratar el estreñimiento aumentan el agua y los electrolitos en las heces.
e incrementar la motilidad. Éstos incluyen:
bisacodyl
danthron
fenolftaleína
senna
Probablemente los reconozca más por sus nombres comerciales de METAMUCIL

(psyllium), DULCOLAX (bisacodyl) y EX LAX (fenolftaleína). Ayuda a
recuerde cuáles son formadores de masa y cuáles son estimulantes.
Hay un par de otros sobre los que se le puede preguntar. Sales salinas de mag-
El sodio y el sodio (LECHE DE MAGNESIA) atraen agua hacia el colon. Docusate
(COLACE) mejora la penetración de agua y grasa en las heces.
Lubiprostone, un análogo de prostaglandina E1, está aprobado para el tratamiento de
estreñimiento crónico y síndrome del intestino irritable con estreñimiento. Se activa
canales de cloruro en el epitelio del tracto gastrointestinal, estimulando el fluido intestinal
secreción.
El 5-aminosalicilato (5-ASA) es el metabolito activo de SULFASALAZINE, que se utiliza para

tratar la enfermedad inflamatoria intestinal.
La terapia primaria para la enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y

La enfermedad de Crohn) utiliza esteroides y 5-aminosalicilato (5-ASA), también llamado
mesalamina, para controlar el proceso inflamatorio. 5-ASA probablemente inhibe
Producción de leucotrienos y tiene actividad antiprostaglandina y antioxidante. Sul-
fasalazina, balsalazida y olsalazina (profármacos para mesalamina) y mesalamina
en sí se utilizan en colitis ulcerosa leve a moderada y para el mantenimiento de remisiones
sion en colitis ulcerosa.
Otros agentes inmunomoduladores también se utilizan en la enfermedad inflamatoria intestinal.
facilidad, incluyendo azatioprina, mercaptopurina, metotrexato y ciclosporina
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215
CAPÍTULO 42 Medicamentos que afectan el tracto gastrointestinal
(Capítulos 35 y 44). Además, los anticuerpos y fragmentos de anticuerpos que se unen a

el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) bloquea la cascada inflamatoria y puede ser
utilizado en la enfermedad inflamatoria intestinal. Infliximab y adalimumab son monoclonales
anticuerpos que se unen e inhiben TNF-α. Certolizumab pegol es un anticuerpo
fragmento que también se usa. Estos inhibidores de TNF-α están reservados en general para la enfermedad.
refractario a la terapia más convencional. Natalizumab es otro anti- monoclonal.
cuerpo que se usa en la enfermedad de Crohn. Reduce la inflamación intestinal por la unión
ing α-4 integrina, una molécula que media la adhesión de leucocitos al endotelio
receptores
Para el síndrome del intestino irritable en mujeres, alosetron ha mostrado cierta eficacia,
pero también efectos secundarios muy graves. Es un antagonista del receptor 5-HT 3 .
Orlistat es un inhibidor de la lipasa que se usa para tratar la obesidad.
Orlistat se une a la lipasa pancreática y gástrica e inactiva la enzima. Esta

Reduce la absorción de grasas en la dieta en aproximadamente un 30%. Los efectos adversos incluyen flatu-
lencería, manchado aceitoso y urgencia fecal.
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Página 229
43
CAPÍTULO
Analgésicos no narcóticos y
Drogas antiinflamatorias
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Inhibidores de la COX-2
Salicilatos, incluida la aspirina
Paracetamol
Otros medicamentos para la artritis
Agentes Antigout
Fármacos utilizados en el tratamiento de dolores de cabeza
Algunos libros de texto colocan estos medicamentos después de los analgésicos opiáceos y otros agrupan el
medicamentos contra la artritis juntos. Básicamente consideraremos aquí algunas características sobresalientes
de los analgésicos no narcóticos y algunos de los agentes antiinflamatorios. Yo tambien
Incluía los medicamentos utilizados para la gota y las migrañas. El grupo más grande de drogas aquí es
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Este grupo incluye aspirina.
y los salicilatos. Sin embargo, los salicilatos y la aspirina tienen algunas características importantes.
características ciales, por lo que las he separado para enfatizar estas características.
DROGAS ANTI INFLAMATORIAS NO ESTEROIDALES
AINE
IBUPROFENO meclofenamato
INDOMETACINA nabumetone
KETOROLAC oxaprozina
NAPROXEN fenilbutazona
diclofenaco piroxicam
etodolaco sulindaco
( Continuación )
216
230 de 1189.
CAPÍTULO 43 Analgésicos no narcóticos y fármacos antiinflamatorios. 217
AINE ( continuación )
fenoprofeno suprofeno
flurbiprofeno tolmetina
ketoprofeno
meloxicam
Ácido mefenámico
Compare esta lista con la de su libro de texto o folletos de clase. Ahí

Parece que no hay rima o razón para los nombres.
Se cree que todos los AINE (incluida la aspirina) ejercen sus efectos clínicos al inhibir
síntesis de prostaglandinas.
El sitio principal de acción es la enzima ciclooxigenasa (COX), que

cataliza la conversión de ácido araquidónico a prostaglandina y endoperóxido
(Figura 43-1). Las prostaglandinas modulan los componentes de la inflamación. Ellos también
participan en el control de la temperatura corporal, la transmisión del dolor, la agregación plaquetaria,
y otros efectos No son almacenados por las células, pero se sintetizan y liberan en
demanda. Sus vidas medias duran solo unos minutos. Por lo tanto, si controlas la enzima
que produce prostaglandinas, entonces usted controla las prostaglandinas mismas.
Ácido araquidónico
Ciclooxigenasa 5-lipoxigenasa
Prostaglandinas Leucotrienos
AINE
incluyendo aspirina
FIGURA 43-1 Recuerde que el ácido araquidónico se convierte en prostaglandinas y
leucotrienos Los AINE inhiben la enzima ciclooxigenasa y, por lo tanto, la formación de
prostaglandinas
Todos los AINE (incluida la aspirina) tienen un efecto analgésico, antipirético y antiinflamatorio.
Hechos Los AINE más antiguos (inespecíficos) también tienen efectos antitrombóticos.
Los AINE (incluida la aspirina) se usan en el tratamiento del dolor moderado, fiebre,
tendinitis, quemaduras solares, artritis reumatoide y osteoartritis, solo por nombrar algunos.
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Página 231
Los efectos adversos más comunes de los AINE (incluida la aspirina) son las lesiones gastrointestinales y
lesión renal
La lesión gastrointestinal consiste en gastritis y úlceras. Misoprostol, un prostaglán sintético.

análogo din, se utiliza para la prevención de úlceras inducidas por AINE. Los AINE pueden
causar oliguria, retención de líquidos, disminución de la excreción de sodio, insuficiencia renal y puede
prolongar el tiempo de sangrado.
Los agentes difieren con respecto a sus efectos secundarios del SNC, la duración de la acción,
grado de antagonismo plaquetario (sangrado) y toxicidad gastrointestinal.
KETOROLAC es un AINE que se puede administrar por vía intramuscular o intravenosa.

El ibuprofeno ahora también está disponible para administración intravenosa.
INHIBIDORES COX 2
Se han identificado dos isoformas de la enzima COX. COX-1 se expresa con-
en la mayoría de los tejidos y se cree que protege la mucosa gástrica. COX-2 es
se expresa constitutivamente en cerebro y riñón y se induce en sitios de inflamación.
COX-1, pero no COX-2, está presente en las plaquetas. Los AINE más antiguos bloquean ambos COX
isoformas Teóricamente, un inhibidor específico de la COX-2 debería ser antiinflamatorio
sin dañar el tracto gastrointestinal o alterar la función plaquetaria.
Todos los inhibidores de la COX-2 se nombran con la terminación "coxib". Incluyen cele-
coxib, etoricoxib, rofecoxib y valdecoxib.
En 2004, se lanzó un estudio que mostró un aumento en el riesgo de cardio
enfermedad vascular en pacientes que toman inhibidores de la COX-2. En respuesta a este estudio,
rofecoxib y valdecoxib fueron retirados del mercado en los Estados Unidos.
Existe un debate en curso sobre la seguridad relativa de estos medicamentos frente al potencial
beneficios. Se cree que el mayor riesgo de enfermedad cardiovascular está relacionado con un
disminución en la formación de IGP 2 . PGI 2 inhibe la agregación plaquetaria y previene
proliferación de músculo liso vascular in vitro y causa vasodilatación.
SALICILATOS, INCLUIDA LA ASPIRINA
La aspirina provoca la inactivación irreversible de la COX. Es el único AINE que hace esto.
La aspirina y otros salicilatos se metabolizan en ácido salicílico, que es el activo

agente (figura 43-2). La aspirina acetila la enzima COX, causando irreversible
inactivación de la enzima. Por lo tanto, su efecto dura hasta que el cuerpo produce más
enzima.
La aspirina reduce la fiebre, reduce el dolor leve, reduce la inflamación,
y previene coágulos de sangre. Las acciones antipiréticas y analgésicas están mediadas por
Una acción en el SNC. Se ha demostrado que la aspirina previene los ataques cardíacos, probablemente
debido a su acción anticoagulante mediante la inhibición de la producción de tromboxano A 2 .
Página 232
O
COOH COOH
O C CH 3 OH
Aspirina Ácido salicílico
Ciclooxigenasa Acetilado
activo ciclooxigenasa
inactivo
FIGURA 43-2 La aspirina se metaboliza a ácido salicílico mediante la eliminación del grupo acetato. Si
el acetato es tomado por la enzima ciclooxigenasa, luego la enzima se inactiva. De este modo
La aspirina provoca una inhibición irreversible de la ciclooxigenasa.
La aspirina ahora también se considera un elemento esencial en el tratamiento de una enfermedad aguda.
infarto de miocardio.
El uso de aspirina se ha asociado con el síndrome de Reye en niños.
El síndrome de Reye se caracteriza por daño en el SNC, lesión hepática e hipoglucemia.

desaparecido en combate. Su causa es desconocida. La incidencia del síndrome de Reye ha disminuido dramáticamente
con educación del público para no dar aspirina a los niños.
La sobredosis de aspirina se llama salicismo. Los síntomas incluyen zumbidos en los oídos (tinnitus),
mareos, dolor de cabeza, fiebre y cambios en el estado mental.
Tenga en cuenta que una sobredosis puede causar los mismos síntomas que el paciente se propuso
tratar (dolor de cabeza, fiebre).
Los cambios de pH después de la ingestión de grandes cantidades de aspirina son complejos, pero importantes.
comprender.
1. La estimulación del centro respiratorio medular provoca un aumento de la ventilación. Esta
conduce a alcalosis respiratoria (↑ pH y ↓ pCO 2 ).
2. Hay desacoplamiento de la fosforilación oxidativa. Esto conduce a un aumento en el plasma.
CO 2 , que estimula aún más el centro respiratorio.
La aspirina tiene una cinética de orden cero.
¿Recuerdas la cinética de orden cero? La aspirina y el ácido salicílico son metabolizados por
glucuronidación: una reacción enzimática que puede estar saturada. Por lo tanto, elimina-
ción puede convertirse en orden cero (cinética de saturación). Esto se refleja en el plasma.
vida media, que aumenta con dosis crecientes. Recuerde que la aspirina tiene un muy
larga duración de acción debido a la inactivación irreversible de COX. Esto es
Otro ejemplo de la vida media que no coincide con la duración de la acción.
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Página 233
PARACETAMOL
ACETAMINOPHEN tiene acciones analgésicas y antipiréticas, pero no tiene

actividad inflamatoria o antitrombótica.
El acetaminofeno solo inhibe débilmente la síntesis de prostaglandinas y no tiene ningún efecto sobre
la agregación plaquetaria.
ACETAMINOPHEN puede causar daño hepático fatal .
En sobredosis, la principal preocupación es el daño hepático. Esto aparentemente está mediado

por la unión de un metabolito tóxico al hígado mismo (figura 43-3). La toxicidad puede
prevenirse mediante la administración IV de donantes de sulfhidrilo como la N- acetilcisteína,
Si el tratamiento se inicia rápidamente.
HNCOCH 3
Célula
HNCOCH 3 NCOCH 3 muerte
Sulfato
HNCOCH 3
OH O No tóxico
paracetamol Tóxico metabolito
metabolito
Glutatión
Glucurónido
FIGURA 43-3 El acetaminofeno se puede metabolizar en tres direcciones ( flechas ). Una sola dirección
da un metabolito que es tóxico para las células del hígado. Sin embargo, el glutatión puede unirse al metabolito tóxico.
y hacerlo no tóxico. Solo hay cantidades limitadas de glutatión disponibles. Por lo tanto, alto
Las dosis de acetaminofeno pueden ser tóxicas.
OTRAS DROGAS PARA LA ARTRITIS

Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) se usan temprano en el tratamiento.
ment de artritis reumatoide para prevenir daños irreversibles. Metotrexato
(Capítulo 35), un antifolato, generalmente es el DMARD de elección. La leflunomida es un
inhibidor de la síntesis de pirimidina que también puede usarse como terapia inicial. Otros no
Los FARME biológicos incluyen los inmunosupresores azatioprina, ciclosporina,
y sulfasalazina.
Algunas preparaciones de oro se usan en el tratamiento de la artritis reumatoide.
Página 234
Auranofin es una preparación de oro oralmente efectiva.
Las otras preparaciones de oro comúnmente utilizadas son aurotioglucosa y oro.

tiomalato de sodio. Si recuerdas que Au significa oro en la tabla periódica
(química general, ¿recuerdas?), entonces no deberías tener un problema con el nombre
reconocimiento. Se desconoce el mecanismo de acción de estos compuestos. los
Lo más importante aquí es reconocer los nombres.
Adalimumab, etanercept e infliximab, inhibidores de la actividad del factor de necrosis tumoral, pueden
ser utilizado en el tratamiento de la artritis reumatoide.
Estos medicamentos se consideran DMARD biológicos. Adalimu mab , inflixi mab y

Golimu mab , obviamente anticuerpos monoclonales, se unen al factor de necrosis tumoral α
(TNF-α) y bloquea la interacción de TNF-α con sus receptores. Etanercept inhib
su TNF-α al unirse e inactivarlo. Recuerde que TNF-α es una naturaleza
citocina que se acumula y que está implicada en la inflamación e inmunidad normales
respuestas Se cree que los niveles elevados de TNF-α juegan un papel importante en el
inflamación y destrucción articular en artritis reumatoide. Estas drogas también son
utilizado en la enfermedad inflamatoria intestinal (Capítulo 42).
Una variedad de otros anticuerpos contra las moléculas inflamatorias están ahora disponibles.
Es probable que aparezcan más y más en los próximos años. El rituximab es un
anticuerpo monoclonal contra CD20, un antígeno de superficie en células B. Abatacept es un
proteína que interfiere con la activación de las células T. Tocilizumab es un anticuerpo contra el
citocina proinflamatoria IL-6.
Anakinra es una forma recombinante del receptor de interleucina-1 (IL-1) humano antag-
onistista Bloqueará los efectos de IL-1, que es uno de los principales proinflamatorios.
citoquinas asociadas con artritis reumatoide. IL-1 actúa sinérgicamente con TNF-α.
AGENTES ANTIGUOS
Solo algunos datos aquí que debes estar seguro de saber. Recuerda que la gota es un
Acumulación de ácido úrico en los tejidos. La inflamación es causada por la migración de leucocitos.
a la articulación en un intento de eliminar los cristales de ácido úrico.
Debe distinguir entre gota aguda y crónica. Para gota aguda,
Se puede usar colchicina, AINE o glucocorticoides intraarticulares. Los AINE son
El tratamiento de elección para los brotes agudos.
La colchicina se puede usar en ataques agudos de artritis gotosa. Reduce la inflamación.
La colchicina inhibe la activación de neutrófilos. La hiperuricemia debe tratarse en

pacientes con ataques recurrentes, y en aquellos con gota crónica o evidencia de tofos.
ALLOPURINOL y febuxostat son agentes reductores de urato que inhiben la xantina oxidasa,
reduciendo así la síntesis de ácido úrico.
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Página 235
Antes de comenzar el tratamiento con agentes reductores de urato, el paciente debe ser
libre de todos los signos de inflamación. Tratamiento farmacológico de la hiperuricemia.
intenta aumentar la excreción renal de ácido úrico disminuyendo la reabsorción tubular
o intentos de disminuir la síntesis de ácido úrico (figura 43-4). Lata de probenecid
ser usado para aumentar la excreción de ácido úrico.
Xantina Xantina
oxidasa oxidasa
Hipoxantina Xantina Ácido úrico
- -
alopurinol
FIGURA 43-4 El ácido úrico se forma a partir de hipoxantina y xantina por la enzima xantina
oxidasa El alopurinol inhibe la xantina oxidasa.
DROGAS UTILIZADAS EN EL TRATAMIENTO DE DOLORES DE CABEZA

Los AINE son la base del tratamiento de los dolores de cabeza, incluidas las migrañas.
Agonistas del receptor 5-HT 1 ("-Triptanes")
almotriptán rizatriptán
eletriptán sumatriptán
frovatriptán ZOLMITRIPTANO
naratriptán
Los selectivos 5-HT 1 agonistas de los receptores son muy eficaces para el tratamiento
de migraña aguda. Actúan sobre los vasos sanguíneos intracraneales y sensoriales periféricos.
terminaciones nerviosas, lo que resulta en vasoconstricción y disminución de la liberación de inflamación
neuropéptidos Parecen ser más efectivos para el tratamiento de la migraña aguda
ataques que los alcaloides del cornezuelo. Las formas inyectables y nasales de sumatriptán tienen
inicio de acción más rápido que las formas orales.
Los alcaloides del cornezuelo de centeno (dihidroergotamina y ergotamina) son más efectivos
cuando se toma temprano en un ataque. Si se usa con frecuencia, puede producirse un dolor de cabeza de rebote.
Estos tipos pueden tener efectos secundarios graves.
Se ha utilizado una gran cantidad de compuestos en una variedad de clases de drogas.
para la prevención de la migraña. Ninguno ha logrado un éxito notable. Para continuo
profilaxis, los bloqueadores β son los más utilizados.
Página 236
44
CAPÍTULO
Inmunosupresores
Inhibidores de la calcineurina
Micofenolato de mofetilo y azatioprina
Anticuerpos monoclonicos
La inmunofarmacología es el estudio del uso de medicamentos para modular el sistema inmune.
respuesta. La principal aplicación de este campo a la medicina clínica es con medicamentos.
que suprimen la respuesta inmune Estas drogas se usan en el tratamiento de
enfermedades autoinmunes (miastenia gravis y artritis reumatoide) y en órganos
trasplante.
Glucocorticoides
Inhibidores de la calcineurina
Ciclosporina
tacrolimus
sirolimus
everolimus
pimecrolimus
Inhibidor de la síntesis de nucleótidos
micofenolato de mofetilo
Antimetabolito
azatioprina
Anticuerpos
muromonab (anti-CD3)
daclizumab, basiliximab (anti-CD25)
INHIBIDORES DE CALCINEURINA
La ciclosporina inhibe las respuestas inmunitarias mediadas por anticuerpos y células y es el fármaco
de elección para la prevención del rechazo de trasplantes.
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La ciclosporina (también ciclosporina) se une a la ciclofilina (una proteína intracelular de

la familia de inmunofilina), mientras que everolimus (derivado de sirolimus), sirolimus,
y tacrolimus se unen a una proteína llamada FKBP12, otra inmunofilina. Para todos
estos medicamentos, el complejo fármaco-proteína inhibe la calcineurina fosfatasa y
Activación de células T. La nefrotoxicidad es el principal efecto secundario de la ciclosporina.
MYCOPHENOLATE MOFETIL Y AZATHIOPRINE
El micofenolato de mofetilo se administra como un profármaco que se activa a myco-
ácido fenólico: el compuesto activo. Es un inhibidor altamente selectivo de un cru-
enzima cial en la síntesis de novo de guanosina. Los linfocitos proliferantes son
depende de la vía de novo para la biosíntesis de purina. La mayoría de las otras líneas celulares
puede mantener la función con la vía de salvamento. Por lo tanto, el ácido micofenólico es un
inhibidor linfocitario muy específico.
Se cree que la azatioprina es inmunosupresora al interferir con el ADN
síntesis.
ANTICUERPOS MONOCLONICOS
Muromonab es un anticuerpo monoclonal de ratón que se une a la proteína CD3
plex en linfocitos T, bloqueando el reconocimiento de antígeno.
El basiliximab y el daclizumab bloquean la interleucina-2 (IL-2) -mediada activa-
ción de linfocitos T mediante la unión a CD25, que es la cadena α de la interleucina-2
receptor.
Página 238
45
CAPÍTULO
Fármacos utilizados en la osteoporosis
Bisfosfonatos
Moduladores selectivos de receptores de estrógeno (SERM)
Estrógenos
Hormona paratiroidea
Calcitonina
Otros agentes
Las opciones para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis han ampliado la sig-
significativamente en los últimos 5 años y probablemente continuará cambiando en los próximos años
años. Algunos
no encajan de estos
en otras medicamentos
categorías, haneste
por lo que sidocapítulo
cubiertos
fueencreado
otros lugares, peroesta
para extraer muchos de estos medicamentos
información
juntos en un solo lugar
La osteoporosis es el término utilizado para un conjunto de enfermedades caracterizadas por la pérdida de
la masa ósea. Es la enfermedad ósea metabólica más común y es un importante
Tant causa de morbilidad en los ancianos.
La terapia farmacológica está dirigida tanto a la prevención de la pérdida ósea como al tratamiento.
de osteoporosis establecida (aumento de la masa ósea y reducción de fracturas).
Recuerde que el hueso se está formando y reabsorbiendo constantemente. Las tasas de la

la remodelación varía entre personas, entre diferentes huesos y a diferentes edades.
La dieta y el ejercicio juegan un papel importante en el mantenimiento de la masa ósea. Ingesta de calcio
y la vitamina D son críticos y los suplementos se han utilizado para el tratamiento de
osteoporosis. El calcio no se absorbe bien en el intestino y la vitamina D mejora
absorción. Los niveles de vitamina D ahora se están probando y la ingesta diaria recomendada
ha ido aumentando.
Se ha demostrado que la suplementación con calcio reduce la pérdida ósea en el posmeno-
mujeres pausadas, pero no para aumentar la densidad ósea una vez perdido. Suplementos de calcio
están disponibles en una variedad de sales.
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BISFOSFONATOS
ALENDRONAR
clodronato
etidronato
pamidronato
risedronato
tiludronato
zoledronato
Los bisfosfonatos inhiben la actividad osteoclástica y disminuyen el recambio óseo y

resorción Se ha demostrado que reducen la incidencia de fracturas.
Se ha demostrado que estos agentes mejoran la masa ósea en osteopocos establecidos

rosis No se absorben bien del tracto gastrointestinal y disminuye la absorción
aún más por la presencia de comida. Se unen al hueso, lo que tiene un efecto duradero.
de una sola dosis Esta es la base de la dosificación semanal o anual una vez ahora
disponible. Se ha medido que la vida media del alendronato en el hueso es de al menos
10 años.
MODULADORES SELECTIVOS DE RECEPTORES DE ESTROGEN

Estos compuestos se introdujeron en el Capítulo 37. El receptor de estrógenos selectivo.
los moduladores tienen diferentes grados de actividad agonista o antagonista de estrógenos en diferentes
tejidos diferentes.
El raloxifeno ha sido aprobado para la prevención de la osteoporosis posmenopáusica.
El raloxifeno es un agonista de estrógenos en los huesos y un antagonista tanto en el seno

y útero Se ha demostrado que el raloxifeno reduce la incidencia de fractura vertebral.
Tures sin aumentar el riesgo de cáncer de mama o de útero. No es tan efectivo como
estrógeno al aumentar la densidad ósea. Al igual que el estrógeno, el receptor de estrógeno selectivo
Los moduladores (SERM) pueden aumentar el riesgo de tromboembolismo.
ESTROGENOS
Los estrógenos se trataron con más detalle en el Capítulo 37. La lata de estrógenos para prevenir el hueso
pérdida después de la menopausia. El estrógeno no es tan efectivo para aumentar la masa ósea que tiene
Ya se ha perdido.
240
CAPÍTULO 45 Medicamentos utilizados en la osteoporosis 227
HORMONA PARATIROIDEA
La teriparatida, hormona paratiroidea recombinante, es efectiva para reducir la incidencia de

nuevas fracturas en pacientes con osteoporosis.
La hormona paratiroidea se revisó en el Capítulo 38. A diferencia de otros tratamientos para

osteoporosis, la teriparatida estimula la formación de hueso nuevo y aumenta
la masa ósea. Debe administrarse por inyección.
CALCITONINA
Normalmente producida en el cuerpo, la calcitonina regula los niveles de calcio inhibiendo
ing actividad osteoclástica (descomposición del hueso). La calcitonina se puede usar para establecer
osteoporosis afectada, pero los estudios no han demostrado un beneficio claro para su uso. Debe ser
administrado por vía subcutánea o por pulverización nasal. La calcitonina tiene algunos analgésicos.
Acción sic, que puede ser beneficiosa en pacientes con fracturas.
Otros agentes
Denosumab, un anticuerpo monoclonal (pero lo sabías, ¿verdad?), Es un ligando RANK
inhibidor RANK es "receptor activador del factor nuclear-KB". El denosumab previene
La interacción del ligando con el receptor en células de linaje osteoclástico.
Recuerde que los osteoclastos descomponen el hueso y activan el receptor RANK
estimula los osteoclastos Por lo tanto, el bloqueo de este receptor inhibirá la resorción ósea.
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Página 241
CAPÍTULO
46 Toxicología y Envenenamiento
Principios de toxicología
Principios generales en el tratamiento del envenenamiento
Antídotos específicos
PRINCIPIOS DE TOXICOLOGÍA
La toxicología es el estudio de los efectos tóxicos o nocivos de los productos químicos. También le preocupa
con los síntomas y el tratamiento del envenenamiento y la identificación del veneno.
La variedad de posibles efectos adversos y la diversidad de productos químicos en el medio ambiente.

El ronment hace de la toxicología una ciencia muy amplia. Hay varios campos de toxicol.
ogy, incluida la contaminación ambiental (por ejemplo, la contaminación del aire y del agua), económica (por ejemplo, alimentos
aditivos, pesticidas), legales (por ejemplo, medicina forense, regulación de emisiones y aditivos),
laboratorio (p. ej., pruebas analíticas para productos químicos) y biomédico (p. ej., toxicidades de
medicamentos utilizados para tratar enfermedades en humanos y animales).
Los principios generales de los efectos tóxicos de los productos químicos son, en su mayor parte, los mismos.
como los principios de los efectos terapéuticos de las drogas.
PRINCIPIOS GENERALES EN EL TRATAMIENTO DE

ENVENENAMIENTO
Las intoxicaciones intencionales y accidentales son problemas médicos importantes. Cada natural
o un químico sintético puede causar lesiones si la dosis es lo suficientemente alta.
El tratamiento más importante de los pacientes envenenados es la atención de apoyo.
Esto es muy importante Debes tratar al paciente y no al veneno. Proporcionar

Soporte y ventilación de las vías respiratorias y presión arterial si es necesario. Toxicología
Las pruebas de sangre u orina toman tiempo y rara vez cambian su terapia. Si usted sabe
el veneno, grandioso; si no, trate al paciente.
228
Página 242
CAPÍTULO 46 Toxicología y Envenenamiento 229
Para reducir la absorción en un paciente alerta y relativamente asintomático, use carbón activado.
Tres procedimientos son ampliamente utilizados para reducir la absorción de venenos de

el tracto gastrointestinal: induciendo emesis, lavado gástrico y carbón activado. Ser efectivo,
La emesis debe ser inducida dentro de 1 hora de la ingestión, y funciona mejor si es inducida
dentro de los 5 minutos de la ingestión. El lavado gástrico debe realizarse en 1 hora.
de ingestión La emesis inducida con ipecacuana y lavado gástrico solo vacía el estomago.
ach. No se elimina ningún veneno que haya pasado al intestino delgado. Activado
el carbón permanece en el tracto gastrointestinal, absorbiendo veneno por todas partes.
Para mejorar la eliminación, se pueden utilizar varias técnicas. Dosis múltiples
de carbón reduce la vida media y aumenta el aclaramiento. Aumentando el pH de la
la orina mejora la eliminación de ácidos débiles. La hemodiálisis y la hemoperfusión pueden
ser usado para ayudar a eliminar agentes específicos de la sangre.
ANTÍDOTOS ESPECÍFICOS
Para algunas sobredosis y venenos, hay disponibles antídotos específicos. Estos son primos
material de examen y son relativamente fáciles de aprender (algunos que ya conoces).
Toxina Antídoto
paracetamol N- acetilcisteína
arsénico, mercurio, oro BAL (dimercaprol)
bloqueador β glucagón
benzodiacepinas flumazenil
monóxido de carbono oxígeno, oxígeno hiperbárico
cumarina vitamina K
cianuro nitritos
digoxina fragmentos Fab específicos de digoxina
etilenglicol o metanol fomepizol
heparina protamina
hierro deferoxamina
isoniazida piridoxina
dirigir dimercaprol, penicilamina o succimer
narcóticos naloxona
nitritos azul de metileno
organofosforados atropina, pralidoxima
Explore esta lista y elija las que ya conoce. Debieras

recuerde que flumazenil es el antagonista del receptor de benzodiacepinas y que
La naloxona es el antagonista narcótico. Usted debe saber por bioquímica que oxi
gen y monóxido de carbono compiten por el mismo sitio en la hemoglobina. Debieras
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recuerde de las autonomías que la pralidoxima rescata la acetilcolinesterasa

enzima de los organofosforados. Ya debes saber que la vitamina K es
el antídoto para la sobredosis de cumarina, y la protamina es el antídoto para la heparina
sobredosis. Entonces, en realidad solo hay unos pocos nuevos aquí.
Algunos de los antídotos se unen o neutralizan directamente al veneno. Por ejemplo
BAL (dimercaprol) quelata los metales, la deferoxamina se une al hierro, el monoclo-
El anticuerpo final contra la digoxina se une a la digoxina y los nitritos neutralizan el cianuro.
El dimercaprol, la penicilamina o el succímero serán todos quelatos de plomo. Tanto etilenglicol
col y metanol son oxidados por alcohol deshidrogenasa a compuestos tóxicos.
Fomepizol es un inhibidor específico de la alcohol deshidrogenasa.
Página 244
Índice 231
Índice
abacavir, 194 Albendazol, 191 AMITIZA (lubiprostone, 261

abarelix, 212 , 229 ALBENZ (albendazol), 191 amitriptilina, 118
abatacept, 269 albuterol, 59 , 243 amlodipino, 80
ABBOKINASE (uroquinasa), 97 ALDACTONA (espironolactona), 76 amobarbital, 111
abciximab, 97 ALDOMET (metildopa), 64 amoxicilina, 162
ABILIFICAR (aripiprazol), 126 aldosterona, 78, 219 AMOXIL (amoxicilina), 162
acarbosa, 235 alemtuzumab, 211 anfetamina, 60
ACCDATE (zafirlukast), 244 alendronato, 261 anfotericina B, 186
ACCUPRIL (quinapril), 79 ALEVE (naproxeno), 251 ampicilina, 162
ACE, 78 alfentanilo, 138 ambrisentan, 257
acebutolol, 67 , 84 alfuzosina, 65 nitrato de amilo, 81
ACEON (perindopril), 79 ALINIA (nitazoxanida), 198 AMYTAL (amobarbital), 111
acetaminofén, 254, 265 aliskiren, 78 anabólico, 38
acetofenazina, 124 ALKERAN (melphalan), 202 anagrelida, 99
acetilcolina, 39, 41 agentes alquilantes, 208 anakinra, 256
acetilcolinesterasa, 39 ALLEGRA (fexofenadina), 240 anastrozol, 212
ACROMICINA (tetraciclina), 170 alergia, penicilina, 163 ANCEF (cefazolina), 163
ACIPHEX (rabeprazol), 248 alopurinol, 256 ANCOBON (flucitosina), 186
ACOVA (aripiprazol), 101 almotriptán, 257 andrógenos, 227
acrivastina, 240 alosetron, 249 ANECTINA (succinilcolina), 54
ACTEMRA (tocilizumab), 269 ALOXI (palonosetrón), 206 ANGIOMAX (bivalirudina, 99
ACTH, 219 alprazolam, 111 angiotensina, 78
actinomicina, 203 ALTABAX (retapamulina, 179 enzima convertidora de angiotensina, 78
ACTIVASE (alteplasa), 97 ALTACE (ramipril), 79 anidulafungina, 192, 195
transporte activo, 15 alteplase, 97 anistreplase, 97
ACTONEL (risedronato), 261 aluminio, 247 AINE (flurbiprofeno), 251
ACTOS (pioglitazona), 235 ALVESCO (ciclesonida), 255 antiácidos, 247
aciclovir, 196 alvimopan, 143 ANTAGON (ganirelix), 229
adalimumab, 256, 262 ALUPENTE (metaproterenol), antagonista, 10
adefovir, 203 59, 243 antraciclinas, 210
ADENOC amantadina, 130, 195 anticoagulante, 99
ARD (adenosina), 94 AMARYL (glimepirida), 235 ANTILIRIO (fisostigmina), 48
adenosina, 94 ambenonio, 48 antipsicóticos, 123
médula suprarrenal, 39 AMBIEN (zolpidem), 116 ANTISOL (fomepizol), 265
adrenalina, 39 ambrisentan, 245 ANTIVERT (meclizina), 240
ADRIAMICINA (doxorrubicina), 203 AMÉRICA (naratriptán), 257 ANZEMET (dolasetron), 206
ADRUCIL (fluorouracilo), 202 AMIDATO (etomidato), 144 APIDRA (insulina glulisina), 245
ADVIL (ibuprofeno), 251 amikacina, 168, 187 aprepitant, 206
AFINITOR (everolimus), 221 AMIKIN (amikacina), 168, 187 APTIVUS (tipranavir), 200
AGGRASTAT (tirofiban), 97 amilorida, 76 ara-A, 196
AGRYLIN (anagrelida), 99 aminoglutetimida, 221 ácido araquidónico, 251
agonista, 7 aminoglucósidos, 168 ARALEN (cloroquina), 199
SIDA, 194 ácido aminosalicílico, 181 ARANESP (darbopoetina alfa), 103
acatisia, 125 amiodarona, 92 ARAVA (leflunomida), 269
AKINETON (biperiden), 131 amisulprida, 126 ARCOXIA (etoricoxib), 255
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232 Índice
ardeparina, 97
ARDUAN (pipecuronio), 55 antifúngicos azólicos,
aztreonam, 159, 164 187 budesonida,
bumetanida, 255
76
arecoline, 47 AZULFIDINA (sulfasalazina), 175, 249 BUMEX (bumetanida), 76
AREDIA (pamidronato), 261 bupivacaína, 149
arformoterol, 255 bacitracina, 165 buprenorfina, 138
argatroban, 101 bactericida, 155 bupropion, 118, 121
ARICEPT (donepezil), 107 bacteriostático, 155 BUSPAR (buspirona), 116, 211
ARIMIDEX (anastrozol), 212 BACTRIM (cotrimoxazol), 175 buspirona, 111, 116
aripiprazol, 126 BACTROBAN (mupirocina), 179 busulfan, 202
ARISTOCORT (triamcinolona), 218 balsalazida, 249 BUTAZOLIDO (fenilbutazona), 251
AROMASINA (exemestano), 212 BARACLUDE (entecavir, 203 butoconazol, 186
articaína, 148 barbitúricos, 111 butorfanol, 138
ARIXTRA (fondaparinux), 98 barbitúricos, abstinencia, 113 BYETTA (exenatida, 246
arritmia, 88 basiliximab, 259 BYSTOLIC (nebivolol), 82
arsénico, 265 BAYCOL (cerivastatina), 105
ARSOBAL (melarsoprol), 198 BCNU (carmustine), 202 CAFERGOT (ergotamina), 257
ARTANE (trihexilfenidilo), 52, 131 beclometasona, 255 CALAN (verapamilo), 80
arteméter, 200 benazepril, 79 calcitonina, 261
artemether-lumefantrine, 206 bendamustina, 214 bloqueadores de los canales de calcio, 80, 93
ARZERRA (ofatumumab, 218 BENICAR (olmesartán), 79 policarbofilo de calcio, 248
asenapina, 129 BENTIL (diciclomina), 52 CAMPATH (alemtuzumab), 211
ASMANEX TWISTHALER pluma de benzatina G, 162 CAMPTOSAR (irinotecan), 211
(mometasona), 255 benznidazol, 198 CANCIDAS (caspofungina), 189
asparaginasa, 203, 206 benzocaína, 149 candesartán, 79
aspart, 235 benzodiacepinas, 111 CAPASTAT (capreomicina), 181
aspirina, 98 , 251, 252, 253 benzodiacepinas, dependencia, 115 capecitabina, 209
ASTELIN (azelastina), 240 benzodiacepinas, vida media, 114 CAPOTEN (captopril), 79
astemizol, 240 benzodiacepinas, metabolismo, 114 capreomicina, 181
asma, 66, 243 benztropina, 52, 131 captopril, 79
ATABRINA (quinacrina), 198 betametasona, 218 CARAFATO (sucralfato), 247
ATACAND (candesartán), 79 BETAPACE (sotalol), 92 carbachol, 47
ATARAX (hidroxicina), 240 betaxolol, 67 , 84 carbamazepina, 122, 133, 134
atazanavir, 194 betanecol, 47 carbenicilina, 162
atenolol, 67, 84 bevacizumab, 211 carbidopa, 130
ATIVAN (lorazepam), 111 BEXTRA (valdecoxib), 255 CARBOCAINA (mepivacaína), 149
atomoxetina, 60 BEXXAR (tositumomab), 211 carboplatino, 208
atovacuona, 198 bezafibrato, 105 CARDENO (nicardipina), 80
atorvastatina, 105 BEZALIP (bezafibrato), 105 cardiotoxicidad, 207
atracurio, 55 BIAXINA (claritromicina), 171 CARDIZEM (diltiazem), 80
ATROMID-S (clofibrato), 105 bicalutamida, 212 CARDURA (doxazosina), 65 , 83
atropina, 50, 51, 52, 94, 265 BILTRICIDIO (praziquantel), 191 carmustine, 202
ATROVENT (ipratropium), 52 , 244, 248 biodisponibilidad, 17 carteolol, 67
ATENCIÓN (modafinilo), 60 biperiden, 131 CARTROL (carteolol), 67
auranofina, 256 bisacodyl, 249 carvedilol, 68 , 82
AUREOMICINA (clorotetraciclina), 170 bismuto, 246 CASODEX (bicalutamida), 212
aurotioglucosa, 256 subsalicilato de bismuto, 248 caspofungina, 189
sistema nervioso autónomo, 35 bisoprolol, 66 , 82 catabólico, 38
AVANDIA (roziglitazone), 235 bivalirudina, 99 CATAPRES (clonidina), 58 , 64, 84
AVAPRO (irbesartan), 79 BLENOXANO (bleomicina), 203 catecolamina, 40
AVASTIN (bevacizumab), 211 bleomicina, 203, 206, 210 CCNU (lomustina), 202
AVELOX (moxifloxacina), 177, 187 BONEFOS (clodronato), 261 CECLOR (cefaclor), 163
AVINZA (morfina), 143 BONINO (meclizina), 240 CEFACLOR, 163
AVODART (dutasterida), 223 bortezomib, 213 CEFAMANDOLE, 163
AXERT (almotriptán), 257 bosentán, 245 CEFAZOLIN, 163
AXID (nizatidina), 247 toxina botulínica, 55 cefepima, 163
AZACTAM (aztreonam), 164 BRETHAIRE (terbutalina), 59 CEFOTAXIME, 163
azatioprina, 259, 262 BRETINA (terbutalina), 59, 243 CEFOXITINA, 163
azelastina, 240 bretilio, 92 cefpirome, 163
AZILECT (rasagilina), 135 BREVIBLOC (esmolol), 84 CEFROM (cefirome), 163
azitromicina, 171 BREVITAL (metohexital), 111, 147 CEFTAZIDINA, 163
AZLIN (azlocilina), 162 bromocriptina, 130 CEFTRIAXONE, 163
azlocilina, 162 bromfeniramina, 240 CELEBREX (celecoxib), 252
AZMACORT (triamcinolona), 255 BROVANA (arformoterol, 255 celecoxib, 252
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Índice 233
CELEXA (citalopram), 118 CLARATINA (loratidina), 240 ciclazina, 240

ciclo celular, 204 CLARINEX (desloratadina), 240 ciclooxigenasa, 98, 253
CELLCEPT (micofenolato), 259 ciclopentolato, 52
CENESTIN (sintético conjugado claritromicina, 171 ciclofosfamida, 202, 208, 259
estrógenos), 223 ácido clavulínico, 161 cicloserina, 181
CENTAXARINA (ardeparina), 97 liquidación, 18 , 23 ciclosporina, 258, 262
CEFALEXINA, 163 clemastina, 240 CYMBALTA (duloxetina), 118
cefalosporinas, 159, 163 CLEOCIN (clindamicina), 173 ciproheptadina, 240
CEREBYX (fosfenitoína), 135 clevidipina, 78 ciproterona, 223
cerivastatina, 105 CLEVIPREX (clevidipina, 78 CYTADREN (aminoglutetimida), 221
CERUBIDINA (daunarubicina), 203 clindamicina, 168, 173 citarabina, 202 , 210
CESAMET (nabilona), 212 CLINORIL (sulindaco), 251 CYTOSAR-U (citarabina), 202
cestodos, 190 clodronato, 261 CYTOTEC (misoprostol), 248
CERTICANO (everolimus), 259 clofibrato, 105 CYTOVENE (ganciclovir), 196
certolizumab pegol, 262 CLOMID (clomifeno), 223
cetirizina, 240 clomifeno, 223, 225 dabigatrán, 101
cetrorelix, 229 clonazepam, 111, 136 daclizumab, 259
CETROTIDE (cetrorelix), 229 clonidina, 58, 64, 84 dactinomicina, 203
cetuximab, 211 clopidogrel, 97 dalfopristina, 172
cevimeline, 47 clorazepato, 111 DALGAN (dezocina), 138
carbón vegetal, 265 clotrimazol, 186 DALMANE (flurazepam), 111
CHEMET (succimer), 265 cloxacilina, 162 dalteparina, 97
QUIROCAINA (levobupivacaína, 148 clozapina, 124, 126 danaporoid, 97
clamidia, 170, 171 CLOZARIL (clozapina), 124, 126 danazol, 223
hidrato de cloral, 111 COARTEM (arteméter-lumefantrina, DANOCRINA (danazol), 223
clorambucilo, 202, 208 206 danthron, 249
cloranfenicol, 168, 172 cotrimoxazol, 175 dantrolene, 55
clordiazepóxido, 111, 116 cocaína, 149, 150 dapsona, 184
CLOROMICETINA (cloranfenicol), codeína, 138 , 140 daptomicina, 165
172 COGENTINA (benztropina), 131 DARAPRIM (pirimetamina), 199
cloroquina, 199 COGNEX (tacrino), 107 darbopoetina alfa, 103
clorotalidona, 76 COLASE (docusate), 249 darifenacina, 52
clorotiazida, 76 COLAZAL (balsalazida), 249 darunavir, 200
clorfeniramina, 240 colchicina, 256 DARVON (propoxifeno), 138
clorprocaína, 149 colesevelam, 105, 246 dasatinib, 221
clorpromazina, 124, 206 COLESTID (colestipol), 105 daunomicina, 203
CLORTRIMETON (clorfeniramina), colestipol, 105 , 106 daunorrubicina, 210, 203
240 COMPAZINA (proclorperazina), 124 DAYPRO (oxaprozin), 251
clorotetraciclina, 170 antagonista competitivo, 11 DECADRON (dexametasona), 218
cólera, 170 COMT, 39 DECLOMICINA (demeclociclina)
colesterol, 104 COMTAN (entacapona), 130 170
síntesis de colesterol, 105 CORDARONA (amiodarona), 92 deferoxamina, 265
colestiramina, 105, 106 COREG (carvedilol), 68, 82 degarelix, 219
colinesterasas, 46 CORGARD (nadolol), 67 deshidroemetina, 198
colinomiméticos, 45 CORLOPAM (fenoldopam), 82 delavirdina, 194
CIALIS (tadalafil), 229 cortisol, 218 DELTASONA (predisona), 218
ciclesonida, 255 CORVERT (ibutilida), 92 DEMADEX (torsemida), 75
cidofovir, 196 COSMEGEN (dactinomicina), 203 Demecarium, 48
cilastatina, 164 COUMADIN (warfarina), 97 demeclociclina, 170
cilostazol, 102 cumarina, 267 DEMEROL (meperidina), 138
cimetidina, 247 COZAAR (losartán), 79 DENDRID (idoxuridina), 196
CIMZIA (certolizumab pegol), 262 craneosacral, 38 denosumab, 277
cinacalcet, 232 CRESTOR (rosuvastatina), 105 DEPAKENE (ácido valproico), 122, 133
cinconismo, 200 CRIXIVAN (indinavir), 194 DEPAKOTE (valproato), 122, 133
CIOVAN (valsartán), 79 Crohn's, 249 dependencia, 110
CIPRO (ciprofloxacina), 177 dependencia cruzada, 110 DEPO-MEDROL (metilprednisolona),
ciprofloxacina, 177 tolerancia cruzada, 110 218
cisaprida, 248 CRISTODIGINA (digitoxina), 71 deprenilo, 131
cisatracurio, 55 CUBICIN (daptomicina), 165 desipramina, 118
cisplatino, 208 CUTOXAN (ciclofosfamida), 202 , desirudin, 101
citalopram, 118 259 deslansoprazol, 260
cladribina, 202 cianuro, 265 desloratadina, 240
CLAFORAN (cefotaxima), 163 cianocobalamina, 103 desvenlafaxina 122
Página 247
234 Índice
DESYREL (trazodona), 118 doxercalciferol, 232 ERBITUX (cetuximab), 211

DETROL (tolterodina), 52 doxorrubicina, 203, 210 ERCAF (ergotamina), 257
dexametasona, 218 doxiciclina, 170 ERGOMAR (ergotamina), 257
dexmetilfenidato, 60 DRAMAMINA (dimenhidrinato), 240 ergosterol, 186
DEXEDRINA (anfetamina), 60 dronedarona, 93 ergotamina, 257
dexocina, 138 drotrecogina alfa, 101 erlotinib, 213
dexrazoxano, 206 DTIC-DOME (dacarbazina), 202 ertapenem, 164
diabetes insípida, 233 DULCOLAX (bisacodilo), 249 ERICETA (eritromicina), 171
diabetes mellitus, 233 duloxetina, 118 eritromicina, 168, 171
diabéticos, 66 DURANEST (etidocaína), 149 eritropoyetina, 105
diazepam, 111, 116 dutasterida, 223 escitalopram, 118
DIBENZYLINE (fenoxibenzamina), 65 DYNABAC (diritromicina), 171 esmolol, 67, 84
diclofenaco, 251 DYNACIRC (isradipina), 80 esomeprazol, 248
dicloxacilina, 162 distonía, 125 estradiol, 223
dicumarol, 97 estriol, 223
diciclomina, 52 ecotiofato, 48 estrógeno, 212, 261
didanosina, 194 econazol, 186 estrona, 223
DIDRONAL (etidronato), 261 EDECRIN (ácido etacrínico), 76 eszopiclona, 113
dietilcarbamazina, 191, 192 edrofonio, 49 etanercept, 256
dietilestilbestrol, 223 efavirenz, 194 ácido etacrínico, 76
DIFLUCAN (fluconazol), 186 EFFEXOR (venlafazina), 118 etambutol, 181
diflunisal, 264 eficacia, 8 etanol, 265
digitalis, 71 EFICIENTE (prasugrel), 97 etinilestradiol, 223
digitoxina, 71 eflornitina, 198 etionamida, 181
digoxina, 71, 86, 94, 265 EFUDEX (fluorouracilo), 202 etosuximida, 133
dihidrocodeína, 138 ELAVIL (amitriptilina), 118 etmozina (moricizina), 90
dihidroergotamina, 257 ELDEPRYL (selegilina o deprenilo), 131 ETHRANE (enflurane), 144
diisopropil fluorofosfato, 48 eletriptán, 257 etilenglicol, 265
DILANTIN (fenitoína), 90 , 133 ELIDEL (pimecrolimus), 272 etidocaína, 149
DILAUDID (hidromorfona), 138 tasa de eliminación constante, 22 etidronato, 261
diltiazem, 80 ELLENC (epirubicina), 210 etodolaco, 251
dimenhidrinato, 240 ELOXATINA (oxaliplatino), 208 etomidato, 144, 147
dimercaprol, 265 ELSPAR (asparaginasa), 203 etopósido, 203 , 211
DIMETABS (dimenhidrinato), 240 EMCYT (estramustina), 203 etoricoxib, 255
DIPENTUM (olsalazina), 249 EMEND (aprepitant), 206 etravirina, 200
difenhidramina, 240 emetina, 198 EULEXIN (flutamida), 203, 223
difenoxilato, 248 EMINASE (anistreplase), 97 EUTHROID (liotrix), 231
difteria, 171 emtricitabina, 194 everolimus, 221 , 259
DIPRIVAN (propofol), 144 EMTRIVA (emtricitabina), 194 EVISTA (raloxifeno), 262
dipiridamol, 97, 98 ENABLEX (darifenacina, 52 EVOXAC (cevimeline), 47
diritromicina, 171 enalapril, 79 EXANTA (ximelagatran), 98
disopiramida, 90 ENBREL (etanercept), 256 EXELON (rivastigmina), 107
DISTOCIDO (praziquantel), 191 endometriosis, 228 exemestano, 212
DITROPAN (oxibutinina), 52 enflurano, 144 exenatida, 246
DIUCARDINA (hidroflumetiazida), 75 enfuvirtida, 194 EXLAX (fenolftaleína), 249
diuréticos, 75 enoxacina, 177 efectos extrapiramidales, 125
DIURIL (clorotiazida), 76 enoxaparina, 97 ezetimiba, 104
dobutamina, 59 , 73, 87 entacapona, 130
DOBUTREX (dobutamina), 59 , 73 entecavir, 203 FACTIVO (gemifloxacina), 177
docetaxel, 203 ENTEREG (alvimopan, 143 FANAPT (iloperidona, 129
dofetilida, 92 efedrina, 59 famciclovir, 196
dolasetron, 206 epilepsia, 132 famotidina, 247
DOLOBID (diflunisal), 264 epinefrina, 39 , 57, 60, 97 FAMVIR (famciclovir), 196
DOLOFINA (metadona), 138 epirubicina, 210 FARESTON (toremifeno), 203
DOMALIN (quazepam), 111 EPIVIR (lamivudina), 194, 203 FASLODEX (fulvestrant), 212
donepezil, 107 eplerenona, 73, 79 febuxostat, 270
dopamina, 59 , 73, 87 epoetina alfa, 103 felbamato, 135
dopamina, en Parkinson, 128 EPOGEN (epoetina alfa), 103 FELBATOL (felbamato), 135
DORIBAX (doripenem, 171 epoprostenol, 257 FELDENE (piroxicam), 251
doripenem, 171 eprosartan, 79 felodipino, 80
doxacurio, 55 eptifibate, 97 FEMARA (letrozol), 212
doxazosina, 65, 83 EQUETRO (carbamazepina), 127 FEMSTAT (butoconazol), 186
doxepina, 118 ERAXIS (anidulafungina), 192, 195 fenofibrato, 105
Página 248
Índice 235
fenoldopam, 82 FULVIN (griseofulvina), 186 heroína, 138, 140

fenoprofeno, 251 FUNGIZONA (anfotericina), 186 HERPLEX (idoxuridina), 196
fentanilo, 138 , 141 furosemida, 76 hirudin, 101
fesoterodina, 51 -52 FUZEON (enfuvirtida), 194 HISMANAL (astemizol), 240
fexofenadina, 240 histamina, 239
filaria, 192 GABA, 112 VIH, 194
filgrastim, 203 , 213 gabapentina, 135 HMG CoA reductasa, 105
finasterida, 223 , 229 GABITRIL (tiagabina), 135 anquilostoma, 191
FIRMAGON (degarelix), 219 galantamina, 107 HUMIRA (adalimumab), 256, 262
efecto de primer pase, 14 gallamina, 55 HUMORSOL (demecarium), 48
primer orden, 21 ganciclovir, 196 HUMULIN (insulina), 235
FLAGILO (metronidazol), 198 ganirelix, 229 hidralazina, 82, 86
gusanos planos, 190 GANTANEL (sulfametoxazol), 175 HYDREA (hidroxiurea), 203
flecainida, 90 GANTRISINA (sulfisoxazol), 175 hidroclorotiazida, 76
FLOLAN (epoprostenol, 257 GARAMICINA (gentamicina), 168 hidrocodona, 138
FLOMAX (tamsulosina), 65 lavado gástrico, 265 hidrocortisona, 218
FLONASA (fluticasona), 218 gatifloxacina, 177 hidroflumetiazida, 75
FLOROPRILO (isopflurofato), 48 gefitinib, 213 hidromorfona, 138
FLOVENT (flunisolida), 255 gemcitabina, 209 hidroxicloroquina, 199
FLOXIN (ofloxacina), 177 gemfibrozil, 105 hidroxiprogesterona, 223
fluconazol, 186 gemifloxacina, 177 hidroxiurea, 203, 213
flucitosina, 186 gemtuzumab ozogamicina, 211 hidroxicina, 240
FLUDARA (fludarabina), 202 GEMZAR (gemcitabina), 202 hipercalcemia, 211
fludarabina, 202 gentamicina, 168 HYTRIN (terazosina), 65, 83
fludrocortisona, 218 GEOPEN (carbenicilina), 162
trematodos, 191 glargina, 235 ibritumomab tiuxetan, 211
FLUMADINA (rimantadina), 196 glaucoma, 49 ibuprofeno, 251
flumazenil, 115 , 265 GLEEVEC (imatinib), 213 ibutilida, 92
flunisolida, 255 glimepirida, 235 IDAMICINA (idarubicina), 203
FLUORINEF (fludrocortisona), 218 glipizida, 235 idarubicina, 203, 210
fluorouracilo, 202, 210 filtración glomerular, 31 idoxuridina, 196
FLUOTANO (halotano), 144 glucagón, 265 IFEX (ifosfamida), 202
fluoxetina, 118 glucocorticoides, 220 ifosfamida, 202
fluoximesterona, 223 GLUCOFAGO (metformina), 235 iloperidona, 129
fluphenazine, 124 GLUCOTROL (glipizida), 235 iloprost, 257
flurazepam, 111 gliburida, 235 ILOTICINA (eritromicina), 171
flurbiprofeno, 251 glicopirrolato, 52 imatinib, 213
flutamida, 203, 212, 223 glucósidos cardíacos, 71 imipenem, 159, 164
fluticasona, 218 GLYSET (miglitol), 235 imipramina, 118
fluvastatina, 105 oro, 265 IMITREX (sumatriptán), 257
fluvoxamina, 118 tiomalato de sodio y oro, 256 IMODIO (loperamida), 248
FOCALIN (dexmetilfenidato), 60 golimumab, 269 IMURAN (azatioprina), 259, 262
antagonistas de folato, 174 goserelina, 212 inamrinona, 86
ácido fólico, 103 GOTAMINA (ergotamina), 257 indapamida, 75
fomepizol, 265 granisetron, 206 INDERAL (propranolol), 67 , 84, 92
fondaparinux, 98 GRIFULVIN (griseofulvina), 186 indinavir, 194
FORADIL (formoterol), 243 griseofulvin, 186, 189 INDOCIN (indometacina), 251
FORANE (isoflurano), 144 factores de crecimiento, 213 indometacina, 251
formaldehído, 179 guanabenz, 64, 84 infliximab, 249, 269
formestano, 212 guanfacina, 64, 82 gripe, 195
formoterol, 243 velocidad de infusión, 26
FORTAZ (ceftazidina), 163 HALCION (triazolam), 111 INH (isoniazida), 181
FORTEO (teriparatida), 232, 262 HALDOL (haloperidol), 124 concentración inhibitoria, 157
FORTOVASE (saquinavir), 194 vida media, 22 INNOHEP (tinzaparina), 98
FOSAMAX (alendronato), 261 haloperidol, 124 INOCOR (inamrinona), 86
fosamprenavir, 194 HALOTESTINA (fluoximesterona), 223 INSPRA (eplerenona), 73, 79
fosfomicina, 165 halotano, 144 insulina, 234
fosinopril, 79 dolores de cabeza, 257 insulina detemir, 245
fosfenitoína, 135 HECTOROL (doxercalciferol), 232 insulina glulisina, 245
FRAGMIN (dalteparina), 97 helmintos, 190 INTEGRILIN (eptifibate), 97
FROVA (frovatriptán), 257 heparina, 97, 99, 265 INTELENCIA (etravirina), 200
frovatriptán, 257 HEPSERA (adefovir, 203 interferón alfa, 203
fulvestrant, 212 HERCEPTINA (trastuzumab), 211 INVEGA (paliperidona, 129
Página 249
236 Índice
agonista inverso, 12 plomo, 265 losartan, 79

INVANZ (ertapenem), 164 leflunomida, 269 LOTENSINA (benazepril), 79
INVIRASE (saquinavir), 194 Legionario, 171 LOTRIMINA (clotrimazol), 186
yodoquinol, 198 LENTARINA (formestano), 212 LOTRONEX (alosetron), 249
Ipecac, 265 LENTE (insulina), 235 lovastatina, 105
ipratropio, 52, 244 lepirudina, 101 LOVENOX (enoxaparina), 97
irbesartan, 79 lepra, 180 , 184 loxapina, 124
IRESSA (gefitinib), 213 LESCOL (fluvastatina), 105 LOZOL (indapamida), 76
irinotecan, 211 LETAIRIS (ambrisentan, 257 lubiprostone, 261
hierro, 103 , 265 letrozol, 212 LUDIOMIL (maprotilina), 118
ISENTRESS (raltegravir), 200 leucovorina, 209 LUNESTA (eszopiclona), 113
isocarboxazida, 118 , 120 LEUKERAN (clorambucilo), 202 LUPRON (leuprolida), 203, 212
isoflurano, 144 leuprolide, 203 , 212 LUVOX (fluvoxamina), 118
isoflurofato, 48 LEUSTATINA (cladribina), 202 Enfermedad de Lyme, 170
isoniazida, 181 , 265 levabuterol, 243 LISODRENO (mitotano), 203
isoproterenol, 59, 61, 94 LEVAGUINA (levofloxacina), 177, 187
ISOPTINA (verapamilo), 80 LEVATOL (penbutolol), 67 , 84 MAC, 146
dinitrato de isosorbida, 81 LEVEMIR (insulina glulisina), 245 macrólidos, 168 , 171
mononitrato de isosorbida, 81 levetiracetam, 135 tranquilizantes principales, 123
isradipina, 80 LEVITRA (vardenafil), 119 malaria, 298
ISTODAX (romidepsina, 221 LEVO-DROMORAN (levorfanol), 138 malatión, 48
ISUPREL (isoproterenol), 59 levobunolol, 67 MANDOL (cefamandol), 163
itraconazol, 186 levobupivacaína, 148 MAO, 39
ivermectina, 191, 192 levocetirizina, 252 Inhibidores de la MAO, 120
ixabepilone, 217 levodopa, 129 maprotilina, 118
IXEMPRA (ixabepilona, 217 levofloxacina, 177 , 187 maraviroc, 200
levonorgestrol, 223 MARCAINA (bupivacaína), 149
JANUVIA (sitagliptina), 246 LEVOPHED (noradrenalina), 57 MAREZINA (ciclizina), 240
levorfanol, 138 MARPLAN (isocarboxazid), 118
Diuréticos ahorradores de K , 78
1 LEVOTHYROID (tiroxina), 231 MATULANO (procarbazina), 203
KABIKINASE (estreptoquinasa), 97 levotiroxina, 231 MAXAIRE (pirbuterol), 243
KALETRA (lopinavir), 194 LEVOXINA (tiroxina), 231 MAXAQUIN (lomefloxacina), 177
kanamicina, 168, 181 LEXAPRO (escitalopram), 118 MAXIPIME (cefepina), 163
KANTREX (kanamicina), 168 LEXIVA (fosamprenavir), 194 MAZALT (rizatriptán), 257
KAPIDEX (deslansoprazol, 260 LIBRIO (clordiazepóxido), 111 mebendazol, 191
KEFLEX (cefalexina), 163 lidocaína, 90 , 149 mecloretamina, 202, 208
KEPPRA (levetiracetam), 135 lincomicina, 173 meclizina, 240
KERLONE (betaxolol), 67 linezolid, 172 meclofenamato, 251
KETALAR (ketamina), 144 liotironina, 231 MECLOMEN (meclofenamato), 251
ketamina, 144 liotrix, 231 medroxiprogesterona, 223
KETEK (telitromicina), 172 LIPITOR (atorvastatina), 105 mefloquina, 199
ketoconazol, 186 , 221 lipoproteína, 104 MEFOXIN (cefoxitina), 163
cetólido, 172 liraglutida, 246 megestrol, 223
ketoprofeno, 251 lisinopril, 79 antimonato de meglumina, 198
ketorolaco, 251, 252 lispro, 235 melagatran, 98
KINERET (anakinra), 256 litio, 122 melarsoprol, 198
KLONOPIN (clonazepam), 111, 136 dosis de carga, 28 MELLARIL (tioridazina), 124
KYTRIL (granisetrón), 206 LODINA (etodolaco), 251 meloxicam, 251
log kill, 205 melphalan, 202
labetalol, 68 , 85 lomefloxacina, 177 memantina, 107
lacosamida, 140 LOMOTIL (difenoxilato), 248 meperidina, 138
LAMICTAL (lamotrigina), 127, 135 lomustine, 202 MEPHYTON (vitamina K), 103
LAMISIL (terbinafina), 186 diuréticos de asa, 77 mepivacaína, 149
lamivudina, 194, 203 LOPAMAX (topiramato), 135 MEPRON (atovacuona), 198
lamotrigina, 127 , 135 loperamida, 248 mercaptopurina, 210
LAMPIT (nifurtimox), 198 LOPID (gemfibrozilo), 105 mercurio, 265
lanoteplase, 97 lopinavir, 194 MERIDIA (sibutramina), 122
LANOXIN (digoxina), 71 , 94 LOPRESSOR (metoprolol), 67 meropenem, 164
lansoprazol, 248 LORABID (loracarbef), 164 MERREM (meropenem), 164
LANTUS (insulina glargina), 235 loracarbef, 164 mesalamina, 249
lapatinib, 211 loratadina, 240 mesoridazina, 124
LARIAM (mefloquina), 199 lorazepam, 111, 116 MESTINON (piridostigmina), 48
LASIX (furosemida), 76 LORELCO (probucol), 105 mestranol, 223
Page 250
Índice 237
metabolismo, 30 mitoxantrona, 203 nateglinida, 235

METAMUCIL (psyllium), 249 MIVACRON (mivacurio), 55 NATRECOR (nesiritide), 85
METAPREL (metaproterenol), 59 mivacurio, 55 NAVANA (tiotixeno), 124
metaprolol, 84 MOBIC (meloxicam), 251 NAVELBINE (vinorelbina), 203
metaproterenol, 59 modafinilo, 60 NEBCIN (tobramicina), 168
metformina, 235 MODANO (danthron), 249 nebivolol, 82
metacolina, 47 moexipril, 79 nefazodona, 118, 121
metadona, 138, 141 mometasona, 255 nelfinavir, 194
metanol, 265 MONISTAT (miconazol), 186 nematodos, 191
methenamine, 179 monobactam, 164 NEMBUTAL (pentobarbital), 111
meticilina, 162 MONOPRIL (fosinopril), 79 neomicina, 168
metimazol, 232 montelukast, 244 NEOSPORINA (bacitracina), 165
metohexital, 111, 147 MONUROL (fosfomicina), 165 neostigmina, 48
metotrexato, 175, 202, 209, 262 moricizina, 90 NEOSINEFRINA (fenilefrina), 58
metoxiflurano, 144 morfina, 138 nefrotoxicidad, 169
metilcelulosa, 248 cinetosis, 240 nesiritide, 85
metildopa, 64, 84 MOTRIN (ibuprofeno), 251 netilmicina, 168
metilnaltrexona, 143 moxifloxacina, 177 , 187 NETROMICINA (netilmicina), 168
metilfenidato, 60 MOXOBIL (plerixafor, 212 NEUPÓGENO (filgrastim), 203
metilprednisolona, 218 MULTAQ (dronedarona, 93 NEUPRO (rotigotina, 136
metiltestosterona,
metoclopramida, 248223 mupirocina
muromonab,, 179
259 neuraminidasa, 195 maligno, 127
síndrome neuroléptico
yoduro de metocurina, 55 muscarina, 47 neurolépticos, 123
metolazona, 76 muscarínico, 38, 41, 46 NEURONTIN (gabapentina), 135
metoprolol, 67 MUSTARGEN (mecloretamina), 202 neurotoxicidad, 169
metronidazol, 198 MUTAMICINA (mitomicina), 203 nevirapina, 194
metyrapone, 221 MYAMBUTOL (etambutol), 181 NEXAVAR (sorafenib, 221
MEVACOR (lovastatina), 105 miastenia gravis, 49 NEXIUM (esomeprazol), 248
MEXATE (metotrexato), 175, 202, MYCELEX (clotrimazol), 186 niacina, 105
209, 262 micobacterias, 180 nicardipina, 80
mexiletine, 90 MYCOBUTIN (rifabutina), 181 nicotina, 48
MEXITIL (mexiletine), 90 micofenolato de mofetilo, 259 nicotínico, 41
MEZLIN (mazocilina), 162 micoplasma, 170 nifedipina, 80
mezlocilina, 162 MYCOSTATIN (nistatina), 186 nifurtimox, 198
MIACALCINA (calcitonina), 261 midriasis, 43 NILANDRON (nilutamida), 212, 223
MIC, 157 MYLERAN (busulfan), 202 nilotinib, 221
micafungina, 192, 195 MYLOTARG (gemtuzumab ozogamicina), nilutamida, 212 , 223
MICAMINA (micafungina), 192, 195 211 NIMBEX (cisatracurio), 55
MICARDIS (telmisartán), 79 MISOLINA (primidona), 133 nisoldipina, 80
miconazol, 186 nitazoxanida, 198
MICRONASA (gliburida), 235 N-acetilcisteína, 265 nitratos, 81
microtúbulos, 211 nabilona, 212 mostazas nitrogenadas, 208
midazolam, 147 nabumetone, 251 nitroglicerina, 81
midodrina, 58 nadolol, 67, 84 nitroprusiato, 82, 86
mifepristona, 223, 226 nafarelina, 229 óxido nitroso, 144, 146
miglitol, 235 NAFCIL (nafcilina), 162 nizatidina, 247
migrañas, 257 nafcilina, 162 NIZORAL (ketoconazol), 186
MIGRANAL (dihidroergotamina), 257 NAFTIN (naftifina), 186 NOLVADEX (tamoxifeno), 203, 223
milnacipran, 123 nalbufina, 138 antagonista no competitivo, 12
milrinona, 86 NALFON (fenoprofeno), 251 noradrenalina, 39
mineralocorticoides, 221 ácido nalidíxico, 178 NORCURON (vecuronio), 55
MINIPRESS (prazosin), 65 , 83 nalmefene, 141 noradrenalina, 39, 57, 60
MINOCINA (minociclina), 170 naloxona, 138, 141, 265 noretindrona, 223
minociclina, 170 naltrexona, 138 norfloxacina, 177
minoxidil, 82 NAMENDA (memantina), 107 norgestrol, 223
miosis, 43 NAPROSYN (naproxeno), 251 NORMODYNE (labetalol), 68
MIRAPEX (pramipexol), 130 naproxeno, 251 NOROXINA (norfloxacina), 177
mirtazapina, 122, 118 naratriptán, 257 NORPACE (disopiramida), 90
misoprostol, 227, 248, 252 NARCAN (naloxona), 138 NORPLANT (levonorgestrol), 223
MITRACINA (plicamicina), 203 narcótico, abstinencia, 140 NORPRAMINA (desipramina), 118
mitramicina, 203, 211 narcóticos, 137 nortriptilina, 118
mitomicina, 203 NARDIL (fenelzina), 118 NORVASC (amlodipino), 80
mitotano, 203, 213 natalizumab, 262 NORVIR (ritonavir), 194
Page 251
238 Índice
NOVANTRONE (mitoxantrona), 203 PARAPLATINA (carboplatino), 208 lombriz intestinal, 191

NOVOCAINA (procaína), 149 parasimpático, 38, 42 pioglitazona, 235
NOXAFIL (posaconazol), 192 paratión, 48 pipecuronio, 55
NPH (insulina), 235 paricalcitol, 232 piperacilina, 162
AINE, 97 , 98 parkinsonismo, 125 PIPRACEL (piperacilina), 162
NUBAIN (nalbufina), 138 Enfermedad de Parkinson, 128 pirbuterol, 243
NUCYNTA (tapentadol), 143, 146 PARLODEL (bromocriptina), 130 pirenzepina, 52
NUPRINM (ibuprofeno), 251 PARNATO (tranilcipromina), 118 piroxicam, 251
NUROMAX (doxacurio), 55 paroxetina, 118 PLAQUENIL (hidroxicloroquina), 199
nistatina, 186 agonista parcial, 8 plásmidos, 156
presión parcial, 144 Plasmodium, 198
octreotida, 248 difusión pasiva, 16 PLATINOL (cisplatino), 208
OCUFLOX (ofloxacina), 177 PATANASA (olopatadina, 252 PLENAXIS (abarelix), 212, 229
ofatumumab, 218 PATÓCILO (dicloxacilina), 162 PLENDIL (felodipino), 80
ofloxacina, 177 PAVULON (pancuronio), 55 plerixafor, 212
olanzapina, 124 PAXIL (paroxetina), 118 PLETAL (cilostazol), 102
olmesartán, 79 pazopanib, 221 plicamicina, 203 , 211
olopatadina, 252 pico, 27 envenenamiento, 263
olsalazina, 249 PEGASYS (interferón alfa, 203 antifúngicos de polieno, 186
omalizumab, 244 peginterferón, 203 POLISPORINA (bacitracina), 165
omeprazol, 247 pegvisomant, 229 PONSTEL (ácido mefenámico), 264
OMNARIS (ciclesonida), 255 penbutolol, 67, 84 PONTOCAINA (tetracaína), 149
OMNIPEN (ampicilina), 162 PENETREX (enoxacina), 177 posaconazol, 192
ONCOVIN (vincristina), 203 penicilamina, 265 postganglionares, 37
ondansetron, 206 penicilina G, 162 potencia, 8
OPANA (oximorfona), 143 penicilina V, 162 PRADAXA (dabigatrán), 101
opiáceos, 137 proteínas de unión a penicilina, 160 pralidoxima, 50, 265
neuritis óptica, 183 penicilinas, 159 pramipexol, 130
anticonceptivos orales, 227 PENTAM (pentamidina), 198 pramlintida, 246
ORENCIA (abatacept), 269 pentamidina, 198 PRANDIN (repaglinida), 235
ORGARAN (danaporoide), 97 pentazocina, 138, 142 prasugrel, 97
orlistat, 249 PENTIDOS (penicilina G), 162 PRAVACHOL (pravastatina), 105
ORNIDIL (eflornitina), 198 pentobarbital, 111 pravastatina, 105
ORRATEN (midodrina, 58 PENTOSTAM (estibogluconato de sodio), praziquantal, 191
ORTOCLONE OKT3 (muromonab), 198 prazosin, 65, 83
259 pentostatina, 202 PRECOSA (acarbosa), 235
ORUDIS (ketoprofeno), 251 PENTOTAL (tiopental), 147 prednisolona, 218
oseltamivir, 195 pentoxifilina, 102 prednisona, 218
osteoporosis, 260 PEPCID (famotidina), 247 preganglionares, 37
ototoxicidad, 169 PEPTO-BISMOL, 246, 248 PREMARINA (equino conjugado
oxacilina, 162 peramivir, 201 estrógenos), 223
oxaliplatino, 208 pergolida, 130 PREVACID (lansoprazol), 248
oxaprozina, 251 perindopril, 79 PREZISTA (darunavir), 200
oxazepam, 111 PERMAX (pergolida), 130 PRIFTIN (rifapentina), 181
oxazolidinona, 172 perfenazina, 124 prilocaína, 149
oxcarbazepina, 132 tos ferina, 171 PRILOSEC (omeprazol), 247
oxiconazol, 186 fenelzina, 118, 120 PRIMACOR (milrinona), 86
OXISTAT (oxiconzaole), 186 fenobarbital, 111, 135 primaquina, 199
oxibutinina, 52 fenolftaleína, 249 PRIMAXIN (imipenem-cilastatin), 164
oxicodona, 138 fenoxibenzamina, 65 primidona, 136
OXICONTINA (oxicodona), 143 fentolamina, 65 PRINIVIL (lisinopril), 79
oximorfona, 138 fenilbutazona, 251 PRISCOLINA (tolazolina), 65
oxitetraciclina, 170 fenilefrina, 58 PRISTIQ (desvenlafaxina), 122
fenilpropanolamina, 59 probenecid, 162, 270
PABA, 174 fenitoína, 90, 133 procainamida, 90
paclitaxel, 203 , 211 fenitoína, cinética, 134 procaína, 149
paliperidona, 129 FOSFOLINA (ecotiofato), 48 PROCAN (procainamida), 90
palivizumab, 196 fotosensibilidad, 171 procarbazina, 203
palonosetron, 206 fisostigmina, 48 PROCARDIA (nifedipina), 80
pamidronato, 261 pilocarpina, 47 proclorperazina, 124
pancuronio, 55 pimecrolimus, 272 progesterona, 223
panitumumab, 218 PIN-X (pirantal), 192 PROGRAF (tacrolimus), 259
pantoprazol, 248 pindolol, 67, 84 prolactina, 125
Page 252
Índice 239
PROLIA (denosumab), 277 REGITINA (fentolamina), 65 RUFEN (ibuprofeno), 251

PROLIXINA (flufenazina), 124 REGLAN (metoclopramida), 248 RITMOL (propafenona), 90
prometazina, 240 RELAFEN (nabumetona), 251
propafenona, 90 RELENZA (zanamivir), 195 SALAGEN (pilocarpina), 47
propantelina, 52 RELISTOR (metilnaltrexona, 143 salicismo, 254
propofol, 144 , 147 RELPAX (eletriptán), 257 glándulas salivales, 42
propoxifeno, 138 REMERON (mirtazapina), 118 salmeterol, 243
propranolol, 67, 84, 92 REMICADE (infliximab), 249, 269 SALURON (hidroflumetiazida), 75
PROPULSID (cisaprida), 248 REMINYL (galantamina), 107 SANDOSTATINA (octreotida), 248
propiltiouracilo, 232 REMODULINA (treprostinil), 245 SANCTURA (trospio), 52
PROSCAR (finasterida), 223, 229 renina, 78 SANDIMMUNE (ciclosporina), 258, 262
prostaglandina, 251 REOPRO (abciximab), 97 SAPHRIS (asenapina, 129
PROSTAPHLIN (oxacilina), 162 repaglinida, 235 saquinavir, 194
hipertrofia prostática, 229 REQUIP (ropinirol), 130 sargramostim, 213
PROSTIGMIN (neostigmina), 48 RESCRIPTOR (delavirdina), 194 sarín, 48
protamina, 100, 265 resistencia bacteriana, 155 SAVELLA (milnacipran), 123
inhibidores de la proteasa, 194 virus sincitial respiratorio, 196 esquistosomiasis, 191
PROTONIX (pantoprazol), 248 RESTORIL (temazepam), 111 escopolamina, 52
PROTOPAM (pralidoxima), 50 retapamulina, 179 secobarbital, 111
PROTOSTATO (metronidazol), 198 repetir, 97 SECONAL (secobarbital), 111
PROVENTIL (albuterol), 59 , 243 RETROVIR (zidovudina), 194 SECTRAL (acebutolol), 67, 84
PROVIGIL (modafinilo), 60 retrovirus, 194 convulsiones, 132
Provocolina (metacolina), 47 inhibidores de la transcriptasa inversa, 194 selegilina, 131
PROZAC (fluoxetina), 118 REVEX (nalmefeno, 141 SELZENTRY (maraviroc), 200
pseudocolinesterasa, 46 REYATAZ (atazanavir), 194 SEMILENTE (insulina), 235
psyllium, 248 Síndrome de Reye, 254 SEMPREX-D (acrivastina), 240
PULMICORT (budesonida), 255 ribavirina, 196 senna, 249
fibrosis pulmonar, 207 ribosomas, 167 SENSIPAR (cinacalcet), 232
PURINETOL (mercaptopurina), 202 rickettsia, 170 SENSORCAINA (bupivacaína), 149
pirantal, 191 RIDAURA (auranofina), 256 SEPTRA (cotrimoxazol), 175
pirazinamida, 181 ridogrel, 97 SERAX (oxazepam), 111
piridostigmina, 48 rifabutina, 183 SEREVENT (salmeterol), 243
piridoxina, 265 RIFADIN (rifampicina), 181 SERLECT (sertindol), 124
pirimetamina, 175, 199 rifampicina, 181 SEROMICINA (cicloserina), 181
rifapentina, 181 SEROQUEL (quetiapina), 124
quazepam, 111 RIFATER (pirazinamida), 181 SEPTOCAINA (articaína), 148
QUELICINA (succinilcolina), 54 RIMACTANO (rifampicina), 181 sertindol, 124
QUESTRAN (colestiramina), 105 rimantadina, 195 sertralina, 118
quetiapina, 124 risedronato, 261 SERZONA (nefazodona), 118
quinacrina, 198 RISPERDAL (risperidona), 124 sevoflurano, 144
QUINAGLUTE (quindiine), 90 risperidona, 124 sibutramina, 122
quinapril, 79 RITALINA (metilfenidato), 60 sildenafil, 229
quinestrol, 223 ritonavir, 194 silodosina, 64
quinidina, 90 RITUXAN (rituximab), 269 SIMULETO (basiliximab), 259
quinina, 199 rituximab, 269 simvastatina, 105
quinolonas, 177 rivastigmina, 107 SINEMET (carbidopa y levodopa), 130
quinupristina, 172 rizatriptán, 257 SINEQUAN (doxepina), 118
QVAR (beclometasona), 255 ROBINUL (glicopirrolato), 52 SINGULAIR (montelukast), 244
ROCEPHIN (ceftriaxona), 163 sirolimus, 259
yodo radiactivo, 232 Fiebre manchada de las Montañas Rocosas, 170 sitagliptina, 246
rabeprazol, 248 rocuronio, 55 SKELID (tiludronato), 261
raloxifeno, 223 , 225, 227, 262, 265 rofecoxib, 252 SLO-PHYLLIN (teofilina), 243
raltegravir, 200 ROGAINE (minoxidil), 82 SOLGANGAL (aurotioglucosa), 256
ramelteon, 120 ROMAZICON (flumazenil), 115 SOLIAN (amisulprida), 126
ramipril, 79 romidepsina, 221 solifenacina, 52
RANEXA (ranolazina), 87 ropinirol, 130 soman, 48
ranitidina, 247 ropivacaína, 149 SOMAVERT (pegvisomant), 229
ranolazina, 87 rosiglitazona, 235 SONATA (zaleplon), 116
RAPAFLO (silodosina), 64 rosuvastatina, 105 sorafenib, 221
RAPAMUNE (sirolimus), 259 rotigotina, 136 sotalol, 92
rasagilina, 135 lombrices intestinales, 191 sparfloxacina, 177
reboxetina, 118 ROXANOL (morfina), 138 espectro, 155
REFLUDAN (lepirudina), 99 ROZEREM (ramelteon), 120 SPEXTAZOLE (econazol), 186
Page 253
240 Índice
SPIRIVA (tiotropio), 52, 256 TAPAZOL (metimazol), 232 TICAR (ticarcilina), 162
espiroquetas, 170 tapentadol, 143, 146 ticarcilina, 162
espironolactona, 76, 221 tenias, 190 TICLID (ticlopidina), 97
SPORANOX (itraconazol), 186 TARCEVA (erlotinib), 213 ticlopidina, 97
SPRYCEL (dasatinib), 221 discinesia tardía, 125 tigeciclina, 178
ISRS, 118 TASIGNA (nilotinib), 221 tigemonan, 165
ESTADOL (butorfanol), 138 TAVÁNICO (levofloxacina), 177, 187 tiludronato, 261
STAPHCILLIN (meticilina), 162 TAVIST (clemastina), 240 timolol, 67 , 84
STARLIX (nateglinida), 235 TAXOL (paclitaxel), 203 tinzaparina, 98
estavudina, 194 TAXOTERE (docetaxol), 203 tiotropio, 52 , 256
estado estacionario, 25 TAZICEF (ceftazidina), 163 tipranavir, 200
estado estacionario, hora de llegar, 27 tazobactam, 161 tirofiban, 97
STELAZINE (trifluoperazina), 124 TEGOPEN (cloxacilina), 162 tizanidina, 64
esterol, 186 TEGRETOL (carbamazepina), 122, 133 TNKase (tenecteplase), 101
estibogluconato, 198 teicoplanina, 165 tobramicina, 168
STILPHOSTROL (dietilestilbestrol), 223 TEKTURNA (aliskiren, 78 tocainida, 90
STOXIL (idoxuridina), 196 telavancina, 172 tocilizumab, 269
STRATTERA (atomoxetina), 60 telbivudina, 203 TOFRANIL (imipramina), 118
estreptogramina, 172 telitromicina, 172 tolazolina, 65
estreptoquinasa, 93 , 101 telmisartan, 79 tolcapone, 130
estreptomicina, 168, 181 temazepam, 111 TOLECTINA (tolmetina), 251
SUBLIMAZE (fentanilo), 138 TEMODAR (temozolomida), 208 tolerancia, 109
succimer, 265 temozolomida, 208 tolmetina, 251
succinilcolina, 54 TEMPRA (acetaminofeno), 254 tolnaftate, 186
sucralfato, 247 temsirolimus, 221 tolterodina, 52
sufentanilo, 138 tenecteplase, 101 TONOCARD (tocainida), 90
sulbactam, 161 TENEX (guanfacina), 64, 82 topiramato, 135
sulconazol, 186 teniposido, 203 , 211 TORISEL (temsirolimus, 221
sulfacetamida, 175 tenofovir, 194 TORADOL (ketorolaco), 251
sulfadiazina, 175 TENORMINA (atenolol), 67 torcetrapib, 105
sulfametoxazol, 175 TENSILON (edrofonio), 48 toremifeno, 203, 212, 223
sulfapiridina, 175 TEQUIN (gatifloxacina), 177 torsemida, 75
sulfasalazina, 175 , 249 TERAZOL (terconazol), 186 tositumomab, 211
sulfisoxazol, 175 terazosina, 65, 83 TOVIAZ (fesoterodina, 51- 52
sulfonamidas, 174 terbinafina, 186 , 189 toxicología, 263
sulindaco, 251 terbutalina, 59 TRACLEER (bosentán), 245
sumatriptán, 257 terconazol, 186 TRACRIUM (atracurio), 55
sunitinib, 221 teriparatida, 232 , 262 tramadol, 138
superinfección, 156 TERRAMICINA (oxitetraciclina), _ 170 TRANDATO (labetalol), 68
suprofeno, 251 testolactona, 223 trandolapril, 79
suramin, 198 testosterona, 212, 223, 228 transposones, 156
SUSTIVA (efavirenz), 194 tetracaína, 149 TRANXENO (clorazepato), 111
SUTEN (sunitinib, 221 tetraciclina, 170 , 168 tranilcipromina, 118, 120
SYMLIN (pramlintida, 246 TEVETEN (eprosartán), 79 trastuzumab, 211
SYMMETREL (amantadina), 196 talidomida, 184 trazodona, 118, 121
simpático, 38, 42 THEO-DUR (teofilina), 243 TREANDA (bendamustina, 214
SYNAGIS (palivizumab), 196 índice terapéutico, 9 TRECATOR-SC (etionamida), 181
SYNAREL (nafarelina), 229 ventana terapéutica, 10 treprostinil, 245
SINERCIDO (dalfopristina, quinupristina), diuréticos tiazídicos, 76 TRELSTAR (triptorelina), 212, 229
172 tiazolidinediona, 236 tretinoína, 213
SYNTHROID (tiroxina), 231 THIOGUAN (tioguanina), 202 trematodos, 191
tioguanina, 202, 210 TRENTAL (pentoxifilina), 102
t-PA, 97 , 101 tiopental, 111 , 144, 146 TREXAN (naltrexona), 138
tacrina, 107 tioridazina, 124 triamcinolona, 218, 255
tacrolimus, 259 tiotepa, 202 triamterina, 76
tadalafil, 229 tiotixeno, 124 triazolam, 111
TAGAMET (cimetidina), 247 toracolumbar, 38 TRICOR (fenofibrato), 105
TALWIN (pentazocina), 138 TORAZINA (clorpromazina), trifluoperazina, 124
TAMBOCOR (flecainida), 90 124 trihexilfenidilo, 52 , 131
TAMIFLU (oseltamivir), 195 tiroglobulina, 230 TRILEPTAL (oxcarbazepina), 132
tamoxifeno, 203, 212, 222, 225 TIROLAR (liotrix), 231 trimazosina, 65
tamsulosina, 65 trombopoyetina, 105 trimetoprima, 174, 175
TAO (troleandomicina), 171 tiagabina, 135 TRIMPEX (trimetoprima), 175
Page 254
Índice 241
triptorelina, 212 , 229 VENTOLINA (albuterol), 59, 243 XOPENEX (levalbuterol), 243
troleandomicina, 171 VEPESIOL (etopósido), 203 XILOCAINA (lidocaína), 90, 149
tropicamida, 52 verapamilo, 80 XYROX (linezolid), 172
comedero, 27 VERMOX (mebendazol), 192 XYZAL (levocetirizina), 252
trospio, 52 VERSED (midazolam), 147
trovafloxacina, 177 VESANOID (tretinoína), 213 YOCON (yohimbina), 65
TROVAN (trovafloxacina), 177 VESICARE (solifenacina, 52 YODOXINA (yodoquinol), 198
tuberculosis, 180 VESTRA (reboxetina), 118 yohimbina, 65
tubocurarina, 55 VFEND (voriconazol), 186
reabsorción tubular, 31 VIAGRA (sildenafil), 229 zafirlukast, 244
secreción tubular, 31 VIBATIV (telavancina, 172 ZAGAM (sparfloxacina), 177
tubulina, 211 VIBRAMICINA (doxiciclina), 170 zaleplon, 116
TYGACIL (tigeciclina), 178 VICTOZA (liraglutida, 246 ZANAFLEX (tizanidina), 64
TYKERB (lapatinib, 211 vidarabina, 196 zanamivir, 195
TYLENOL (acetaminofeno), 254 VIDEX (didanosina), 194 ZANTAC (ranitidina), 247
tyramin, 121 VIMPAT (lacosamida, 140 ZARONTIN (etosuximida), 133
TYSABRI (natalizumab), 262 vinblastina, 203 , 211 ZAROXOLYN (metolazona), 76
TYZEKA (telbivudina, 203 VINCASAR (vinctristina), 203 ZEBETA (bisoprolol), 66, 82
vincristina, 203 , 211 ZELDOX (ziprasidona), 124
colitis ulcerosa, 249 vinorelbina, 203, 211 ZEMPLAR (paricalcitol), 232
ULORIC (febuxostat, 270 viomicina, 181 ZENAPAX (daclizumab), 259
ULTRALENTE (insulina), 235 VIOXX (rofecoxib), 252 ZEVALIN (ibritumomab tiuxetan), 211
ULTRAM (tramadol), 138 VIRA-A (vidarabina), 196 ZERIT (estavudina), 194
URECOLINA (betanecol), 47 VIRACEPT (nelfinavir), 194 orden cero, 24
ácido úrico, 256 VIRAMUNE (nevirapina), 194 ZESTRIL (lisinopril), 79
URISED (metanamina), 179 VIRAZOLE (ribavirina), 196 ZETIA (ezetimiba), 104
URO-FOSFATO (metanamina), 179 VIREAD (tenofovir), 194 ZIAGEN (abacavir), 194
uroquinasa, 97 , 101 VISTARIL (hidroxicina), 240 zidovudina, 194
UROXATRAL (alfuzosina), 65 vitamina K, 100 , 265 ZINECARD (dexrazoxano), 206
VOLTAREN (diclofenaco), 251 zileuton, 244
valaciclovir, 196 volumen de distribución, 20 ziprasidona, 124
VALCYTE (valganciclovir), 196 voriconazol, 186 ZITHROMAX (azitromicina), 171
valdecoxib, 255 vorinostat, 221 ZOCOR (simvastatina), 105
valganciclovir, 196 VOTRIENTE (pazopanib, 221 ZOLADEX (goserelina), 212
VALIUM (diazepam), 111 VUMOR (tenipósido), 203 zoledronato, 261
ácido valproico, 122 , 133, 135 ZOLINZA (vorinostat, 221
valsartán, 79 warfarina, 97 , 100 zolmitriptán, 257
VALTREX (valaciclovir), 196 WELLBUTRIN (bupropion), 118 ZOLOFT (sertralina), 118
VANCOCIN (vancomicina), 165 WELCHOL (colesevelam), 105, 246 zolpidem, 116
vancomicina, 159, 165 látigo, 191 ZOMETA (zoledronato), 261
vardenafil, 119 WIGRAINE (ergotamina), 257 ZOMIG (zolmitriptán), 257
VASOTEC (enalapril), 79 retirada, 110 ZONEGRAN (zonisamida), 135
VECTIBIX (panitumumab, 218 WYTENSIN (guanabenz), 64 zonisamida, 135
vecuronio, 55 ZOVIRAX (aciclovir), 196
VEETIDS (penicilina V), 162 XANAX (alprazolam), 111 ZYBAN (bupropion), 118
VELBAN (vinblastina), 203 XELODA (capecitabina), 209 ZYFLO (zileuton), 244
VELCADE (bortezomib), 213 XENICAL (orlistat), 249 CILOPRIMO (alopurinol), 256
VELSAR (vinblastina), 203 XIGRIS (drotrecogina alfa), 101 ZYMAR (gatifloxacina), 177
venlafaxina, 118, 121 ximelagatran, 98 ZYPREXA (olanzapina), 124
VENTAVIS (iloprost, 257 XOLAIR (omalizumab), 244 ZYRTEC (cetirizina), 240

Conceptos Básicos en Farmacología - Lo Que Necesita Saber para Cada Clase de Medicamento (4a Edición) PDF

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Página 1

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Janet L. Stringer, MD, PhD

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nger_FM_i-xiv.indd v 2/8/11 6:07:07 PM

nger_FM_i-xiv.indd ix 2/8/11 6:07:09 PM

10. ANTAGONISTAS ADRENERGICOS 52 Drogas trombolíticas 83

PARTE III PARTE IV

Stringer_FM_i-xiv.indd x 2/8/11 6:07:09 PM

22. NARCÓTICOS (OPIATOS) 117 28. ANTAGONISTAS FOLADOS 147

32. DROGAS ANTELMINTICAS 159

nger_FM_i-xiv.indd xi 2/8/11 6:07:09 PM

Anticuerpos 178 41. DROGAS RESPIRATORIAS 208

46. TOXICOLOGÍA Y ENVENENAMIENTO 228

Stringer_FM_i-xiv.indd xii 8/02/11 6:07:10 PM

nger_FM_i-xiv.indd xiii 8/02/11 6:07:10 PM

Esta página se dejó en blanco intencionalmente

No puede aprender todo sobre cada medicamento disponible. Aunque muchos

El mejor enfoque es aprender drogas por clase.

Se introducirán nuevos medicamentos durante su vida e incluso durante su

Trivia Sorter: Genérico

2. Propiedades o efectos que son comunes a todas las drogas en la clase.

4. Reconocimiento de nombre: ¿qué drogas hay en esta clase?

5. Características únicas sobre drogas individuales en la clase.

2 CAPÍTULO 1 Dónde comenzar

Trivia Sorter: Generic ( Continuación )

9. Efectos secundarios o acciones raras para medicamentos individuales en la clase.

10. Porcentaje de fármaco que se metaboliza versus excreción renal.

11. La vida media de cada droga en la clase.

12. Teratogenicidad de cada fármaco en la clase.

13. Estructura de cada medicamento en la clase.

Stringer_CH01_p001-002.indd 2 8/02/11 10:03:57 a.m.

PARTE I Principios generales

CAPÍTULO 2: Teoría del receptor 05

CAPÍTULO 3: Absorción, distribución y despacho 11

CAPÍTULO 5: Metabolismo del fármaco y eliminación renal 24

nger_CH02_p003-010.indd 3 2/8/11 4:39:26 PM

Esta página se dejó en blanco intencionalmente

Teoría del receptor

Un agonista es un compuesto que se une a un receptor y produce la respuesta biológica.

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66 PARTE I Principios generales

Un agonista puede ser un fármaco o el ligando endógeno para el receptor. Increas-

Un agonista parcial produce la respuesta biológica pero no puede producir el 100% de la

Agonistas parciales en comparación con agonistas "completos" (figura 2-2).

100 UNA Agonista completo 100 si Agonista completo

20efecto máximo 20 efecto máximo

Por ejemplo, un medicamento (medicamento A) produce la erradicación completa de prema-

Stringer_CH02_p003-010.indd 6 2/8/11 4:39:37 PM

CAPÍTULO 2 Teoría del receptor 77

La unión de un antagonista a un receptor no produce un efecto biológico. los

nger_CH02_p003-010.indd 7 2/8/11 4:39:37 PM

8 PARTE I Principios generales

bloquea el efecto de compuestos producidos endógenamente, como la epinefrina o

Debido a que los antagonistas teóricamente no tienen efecto propio, necesitamos

Esto es fácil de recordar y comprender. Estos antagonistas son competitivos;

Un antagonista no competitivo reduce la respuesta máxima que puede producir un agonista.

Repitamos el experimento anterior. Primero determinamos el efecto biológico

Stringer_CH02_p003-010.indd 8 2/8/11 4:39:38 PM

CAPÍTULO 2 Teoría del receptor 9

El término agonista inverso ha existido durante varios años. Originalmente, era

nger_CH02_p003-010.indd 9 2/8/11 4:39:39 PM

10 PARTE I Principios generales