Dengue, fiebre amarilla, chikungunya y otras infecciones causadas por virus transmitidos por artrópodos Capítulo 298 2369

en suero o LCR. La detección del virus se basa generalmente en la de 1-2 meses, pero el intervalo descrito en la bibliografía varía desde
amplificación del genoma viral por RT-PCR. Los henipavirus se deben
manipular en condiciones de máxima bioseguridad (nivel 4).
Pronóstico
La letalidad puede alcanzar el 40%-70%. En los pacientes supervivien-
tes, meses después de la infección por el virus Nipah puede producirse
un cuadro de encefalitis denominada recurrente o de inicio tardío.
Tratamiento
Es sintomático y de soporte.
RABIA
■ CONCEPTO Y ETIOLOGÍA
Los virus productores de rabia pertenecen al género Lyssavirus,
familia Rhabdoviridae. Los viriones contienen RNA monocatenario
que se rodea de una nucleoproteína para formar una nucleocápside
de simetría helicoidal que está contenida, a su vez, en una envuelta
proteolipídica. En ella se dispone la glucoproteína vírica, que contiene
los epítopos frente a los que se dirige la respuesta inmunitaria neu-
tralizante del hospedador. El virus de la rabia es fácilmente inactivado
por radiaciones ultravioleta, calor, pH extremo, solventes orgánicos
y antisépticos de uso común. Sin embargo, tiene cierta resistencia a
factores ambientales y puede ser recuperado de cadáveres de animales
infectados en estado de putrefacción.
Existen catorce diferentes Lyssavirus capaces de producir rabia admi-
tidos por el International Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV)
más uno publicado recientemente (tabla 298-2). Todos ellos se han
encontrado en animales con patología neurológica, pueden ser trans-
mitidos a ratón por vía intracraneal (no se conoce para Lyssavirus de
murciélago Lleida) y varios de ellos han producido algún caso humano.
Aunque cualquier mamífero puede infectarse, los del orden Quiroptera
(murciélagos y zorros voladores) son los reservorios exclusivos de doce
de los quince Lyssavirus conocidos, y comparten con los del orden
Carnivora el virus de la rabia.
La transmisión al ser humano se produce por el contacto de la saliva
pocos días hasta varios años.
El virus se distribuye con preferencia en determinadas localizaciones
del sistema nervioso, como tronco cerebral, tálamo, ganglios basales,
células de Purkinje del cerebelo y médula espinal, con independencia
de la localización de la mordedura o de la forma clínica. Las lesiones
patognomónicas por excelencia en la rabia son los corpúsculos de
Negri, que son inclusiones citoplasmáticas eosinofílicas redondeadas
de 1 a 30 nm de diámetro que aparecen en las células nerviosas.
■ EPIDEMIOLOGÍA
Los virus de la rabia se excretan por la saliva y se transmiten por la
mordedura de un animal infectado, aunque también por el contacto
de la saliva infecciosa con una herida previa o la piel erosionada. Se
han descrito también varios episodios de transmisión múltiple por
trasplante de diversos órganos de pacientes infectados, tanto en Europa
como en EE. UU. Sólo se conoce un caso de transmisión por aerosol
a un técnico de laboratorio. No hay constancia de mordedura previa
en varios casos transmitidos por murciélago en EE. UU. Estos virus
se mantienen en la naturaleza en ciclos epidemiológicos diversos aso-
ciados a especies animales particulares. Existen dos tipos de ciclos
principales, uno en carnívoros y otro en quirópteros. El virus de la
rabia infecta a carnívoros en la mayor parte del mundo, con lo que se
establecen ciclos tanto en animales salvajes característicos en cada zona
geográfica (rabia salvaje), como en perros (rabia urbana). El perro es
el responsable de la inmensa mayoría de los casos de rabia humana. Si
bien existe una fuerte adaptación entre la cepa de virus y su reservorio,
es posible la transmisión a otras especies animales que desarrollan la
enfermedad y que, aun cuando constituyen vías muertas epidemioló-
gicas, pueden producir eventualmente algunos casos secundarios. Tal
es el caso de la transmisión al ser humano o al ganado. El virus de la
rabia se distribuye actualmente por casi todo el mundo, a excepción de
Australia, Japón, los países escandinavos, el Reino Unido y el oeste y
sur de Europa (fig. 298-5). La rabia humana es especialmente frecuente
en las regiones tropicales, y en especial en el África subsahariana y el
sudeste asiático, donde se declaran ya la mayor parte de los 50 000
casos anuales estimados. La mayoría de los casos en seres humanos se
encuentran en menores de 15 años.

del animal mordedor con el tejido muscular del paciente, donde las
glucoproteínas víricas interaccionan con los receptores celulares:
el virus entra directamente en las células nerviosas o se replica en
las células musculares, desde las que alcanza las neuronas a través de las
sinapsis de las placas motoras. Una vez allí, asciende por los axones
hasta alcanzar los cuerpos neuronales de los ganglios raquídeos. La
duración del período de incubación viene marcada por el tiempo que
invierte el virus en ese recorrido, que se realiza a una velocidad de 8 a
20 mm/día; en general, es más corto cuanto más cerca del cerebro esté
el lugar de la mordedura. El período de incubación más frecuente es
SECCIÓN XVII
El virus de la rabia es también responsable de la rabia de quirópteros
en América, y establece un ciclo en murciélagos hematófagos de enor-
me impacto sanitario y económico en las zonas afectadas, y otros en
diversas especies de murciélagos insectívoros. En las zonas tropicales y
subtropicales de América, que son las únicas donde existen quirópteros
hematófagos, son frecuentes los casos de rabia en ganado por cepas de
vampiro, ya que las mordeduras son habituales. Se han documentado
también casos aislados e incluso brotes por cepas de virus de vampiros
en humanos. En el resto del mundo, la rabia de murciélagos es causada
por otros Lyssavirus diferentes del virus de la rabia (v. tabla 298-2).

Tabla 298-2 Lisavirus de la rabia

VIRUS HUMANOS GENOTIPO DISTRIBUCIÓN RESERVORIO CASOS HUMANOS
Virus de la rabia 1 Casi mundial Carnívoros (casi mundial) Sí
Murciélagos (América)
Virus Lagos bat 2 África Murciélagos No
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Virus Mokola 3 África ¿Insectívoros? Sí

Virus Duvenhage 4 África Murciélagos Sí
Virus europeo de murciélago de tipo 1 5 Europa Murciélagos Sí
Virus europeo de murciélago de tipo 2 6 Europa Murciélagos Sí
Virus australiano de murciélago 7 Australia, ¿Asia? Murciélagos Sí
Virus Aravan Asia Murciélagos No
Virus Khujand Asia Murciélagos No
Virus Irkut Asia Murciélagos No
Virus de murciélago del Cáucaso occidental Asia Murciélagos No

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2370 Sección XVII Enfermedades infecciosas
El último caso de rabia clásica animal autóctono declarado en España
se diagnosticó en 1965. El país se mantuvo libre de rabia hasta 1975,
año en que se declaró un brote en la provincia de Málaga que duró 4
años y causó más de 100 casos en perros y un caso humano mortal.
Los únicos territorios españoles en los que desde entonces se vienen
declarando casos importados de rabia animal con regularidad son las
ciudades de Ceuta y Melilla, aunque en el año 2013 se declaró un
caso importado en Toledo que causó una importante alerta sanitaria.
La rabia de murciélagos se conoce en España desde 1987. Desde
entonces se han detectado 30 animales infectados, 16 de los cuales
mordieron a personas que, tras una adecuada inmunoprofilaxis, no
resultaron infectadas. Todos los casos completamente caracterizados
correspondieron a murciélagos hortelanos (Eptesicus isabellinus, Epte-
sicus serotinus) infectados por el Lyssavirus europeo del murciélago de
tipo 1, excepto un murciélago de cueva (Miniopterus schreibersii) que
resultó estar infectado por un lisavirus diferente que se ha propuesto
como Lyssavirus de murciélago Lleida.
■ CUADRO CLÍNICO
El ascenso del virus por las células nerviosas provoca parestesias que
comienzan en el lugar de la mordedura y que se manifiestan como
dolores neuropáticos, picor o sensación de calor. Estos síntomas
prodrómicos suelen durar pocos días, tras los cuales aparecen los
síntomas propios de la fase neurológica aguda. Se pueden distinguir
tres presentaciones clínicas de la rabia:
t
Rabia furiosa. Es la presentación más característica. Comienza con
síntomas inespecíficos de agitación, temor y anorexia, casi siempre
acompañados de fiebre. En las siguientes 24 h el cuadro se agrava con
períodos de fuerte agitación e irritabilidad que se alternan con otros de
depresión. Según avanza el cuadro, el deterioro de la conciencia se acen-
túa progresivamente hasta llegar al coma. Los signos más característicos
de la rabia son los espasmos fóbicos, más concretamente la hidrofobia,
caracterizada por espasmos inducidos por la deglución o la mera visión
del agua, y la aerofobia, consistente en espasmos inducidos al soplar
en la cara del paciente. Pueden existir otros síntomas de disfunción
autónoma como hipersalivación, miosis, anisocoria, piloerección gene-
ralizada, hipersudoración o eyaculaciones espontáneas.
t
Rabia paralítica. La rabia paralítica no es fácil de diagnosticar
clínicamente, ya que sus síntomas pueden ser parecidos a los del
síndrome de Guillain-Barré. La fiebre persistente, la disfunción
sensorial limitada a la región de la mordedura o el mioedema de
percusión pueden ayudar a identificarla.
t
Rabia no clásica. En este epígrafe se agrupan los casos que cursan con
presentaciones clínicas diferentes a las rabias furiosa y paralítica. Estas
son más frecuentes en infecciones por Lyssavirus de murciélago o en
pacientes que han recibido tratamientos inmunoprofilácticos incom-
pletos, aunque también se han descrito en infecciones asociadas a
cepas de origen canino. Suelen faltar los rasgos típicos y la presen-
tación es diversa: signos focales de tronco cerebral y mioclonías,
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Figura 298-5 Distribución mundial
de la rabia.
crisis convulsivas, alucinaciones, ataxia y vértigo. En los dos últimos
episodios de transmisión por trasplante de órganos en EE. UU. y
Alemania el cuadro clínico de rabia en el donante pasó inadvertido.
Al final de cualquiera de las presentaciones, el paciente entra en coma.
La muerte sobreviene por parálisis respiratoria de origen bulbar e
insuficiencia circulatoria. Una vez que se manifiestan los síntomas
prodrómicos, la mortalidad de la rabia es prácticamente del 100%.
Los pocos casos de rabia no mortales se han observado en pacientes
que recibieron tratamiento inmunoprofiláctico incompleto tras el
cual desarrollaron formas clínicas atípicas. La mortalidad tras una
mordedura por animal rabioso no tratada varía según el virus y la cepa,
y se ha establecido en el 40%-60% para perros y en el 80% para lobos.
■ DIAGNÓSTICO
Los perros y gatos agresores o clínicamente sospechosos habrán de
someterse a observación durante 14 días (de acuerdo con la legis-
lación española, 10 según la OMS) y sólo analizarse en el laboratorio
si mueren o manifiestan síntomas compatibles. Este período no puede
extrapolarse a otras especies animales. Existen varias posibilidades para
el diagnóstico post mórtem en el paciente y en el animal agresor. La
observación de corpúsculos de Negri en improntas de tejido nervioso
teñidas por diversos métodos es sugerente de rabia. La tinción con reac-
tivos inmunológicos específicos marcados con sustancias fluorescentes
(inmunofluorescencia) es el método de elección. Se aconseja centrarse
en ciertas zonas del cerebro que suelen mostrar altas concentraciones
de virus, como el asta de Ammon, el hipocampo y el cerebelo. En
animales pequeños como los murciélagos se hacen improntas de cortes
de cerebro completo. El otro método clásico en el diagnóstico de rabia
es la inoculación en ratón lactante y la posterior demostración del virus
por inmunofluorescencia en los animales muertos. Este método ha
sido desplazado por el aislamiento en cultivos celulares, que muestra
un rendimiento similar y no precisa el uso de animales de laboratorio.
Finalmente, los últimos avances en el diagnóstico de la rabia provienen
de la detección de RNA vírico mediante PCR, técnica de excelente
sensibilidad. La secuenciación genómica permite la identificación de
Lyssavirus y el establecimiento del origen geográfico de la cepa.
Para el diagnóstico ante mórtem, la muestra de elección para confirmar
o descartar la rabia en el paciente con sospecha clínica es el tejido
cutáneo de la nuca que contiene folículo piloso, que se complementará
con el análisis de LCR y saliva. Cualquier resultado positivo por PCR
y/o aislamiento del virus en cultivo o en ratón lactante es diagnóstico.
Sin embargo, el rendimiento es bajo, por lo que el valor predictivo
de los resultados negativos también lo es; es necesario el examen post
mórtem para descartar la rabia como causa de la muerte. Al tratarse
de una enfermedad con un período de incubación prolongado puede
existir respuesta inmunitaria detectable en el momento del comienzo
de los síntomas, por lo que una determinación positiva de anticuerpos
en ausencia de inmunización previa permite establecer el diagnóstico
de rabia. La rabia es una enfermedad de declaración obligatoria.
 Infecciones causadas por los virus de la inmunodeficiencia humana de tipos 1 y 2
■ TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
El único tratamiento eficaz es la inmunoprofilaxis postexposición
instaurada lo antes posible, ya que una vez que se manifiestan los
síntomas clínicos no resulta de utilidad y el pronóstico es siempre fatal.
En ausencia de síntomas clínicos, la inmunoprofilaxis postexposición
siempre debe instaurarse, con independencia del tiempo transcurrido.
En los últimos años se han descrito algunos casos de recuperación tras
un tratamiento denominado protocolo Milwaukee, consistente en coma
inducido y tratamiento con antivirales, que no se ha podido reproducir
con éxito en la mayoría de las ocasiones en que se ha intentado. Se
trata de un tratamiento muy agresivo que sólo se debe instaurar en
pacientes con diagnóstico de rabia confirmado por laboratorio. Este
protocolo contraindica el empleo de inmunoprofilaxis postexposición.
La intervención fundamental para la profilaxis y el control de la rabia
es la vacuna. Las vacunas modernas obtenidas en cultivos celulares,
al no contener mielina, están exentas de la grave complicación que
suponía la encefalomielitis alérgica de la antigua vacuna y, por ello,
son completamente seguras. Las vacunas de la rabia sólo protegen
frente a lisavirus del filogrupo 1 (v. tabla 298-2). La ␥-globulina anti-
rrábica complementa a la vacuna en la pauta completa de profilaxis
postexposición. Para un contacto sin lesiones (tipo I), incluido el
contacto con saliva sobre piel intacta, no está indicado el tratamiento
si la historia es fiable. En caso de arañazos o abrasiones menores o
contacto con saliva sobre piel no intacta (tipo II) debe procederse a la
vacunación inmediata. En mordeduras, arañazos múltiples o contacto
de saliva con mucosas o cualquier exposición a murciélagos (tipo III)
debe procederse a una pauta completa de vacunación y ␥-globulina.
En países no endémicos, la decisión de instaurar o no el tratamiento
depende de la disponibilidad o no del animal agresor para su estudio
y de las circunstancias epidemiológicas. En España debe seguirse
el protocolo específico de actuación ante mordeduras o agresiones
de animales (http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/
sanidadExterior/zoonosis_no_alim.htm). Es importante resaltar que
ningún país del mundo puede considerarse con seguridad libre de rabia
de murciélagos, por lo que ante las exposiciones a estos animales ha de
instaurarse siempre una pauta completa de profilaxis postexposición.
La pauta completa para una exposición de tipo III consiste en los
siguientes pasos: a) limpieza y desinfección de la herida con agua y
jabón y alcohol o derivados de yodo (debe evitarse a toda costa la
sutura y, si fuese imprescindible, se practicará tras la administración
de ␥-globulina); b) inyección de ␥-globulina antirrábica humana en
la herida y zonas periféricas en una dosis de 20 UI por kg de peso (si
tras la inyección local sobrase inmunoglobulina, se administrará el
resto por vía i.m. en una zona distante de donde vaya a administrarse
la vacuna), y c) vacunación por vía intramuscular en el deltoides
(nunca en el glúteo). La pauta recomendada de forma general es la de
Essen, consistente en un total de cinco dosis, administradas los días
INFECCIONES CAUSADAS POR LOS VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANA DE TIPOS 1 Y 2
J. M.a Gatell Artigas | J. M. a Miró Meda |
T. Pumarola Suñé | P. Cahn
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CONCEPTO
La historia natural de la infección por el virus de la inmunodeficien-
cia humana (HIV) consiste en una primoinfección, asintomática o
desapercibida en más de la mitad de los casos, seguida de un período
de latencia clínica de varios años en el que el virus sigue replicándose de
forma activa en diversos compartimentos y en sangre periférica. En el
siguiente período, la mayoría de los pacientes desarrolla infecciones
oportunistas o neoplasias como consecuencia de una profunda inmu-
nodepresión. A esta fase o período final se le denomina síndrome de
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Capítulo 299 2371
0, 3, 7, 14 y 28. Alternativamente puede usarse la pauta abreviada de
dos inyecciones (una en cada deltoides) el día 0, otra el día 7 y una
más el día 21, pauta rápida que disminuye el número de visitas y
ahorra una dosis en total. En personas previamente vacunadas y con
valores controlados de anticuerpos bastan dos dosis en total de vacuna,
administradas los días 0 y 3. Las dosis específicas de vacuna pueden
variar para cada preparado y se seguirán siempre las indicaciones del
fabricante. La profilaxis postexposición no está contraindicada en el
embarazo ni en enfermos inmunodeprimidos.
La profilaxis preexposición está indicada en personas con un ries-
go profesional especialmente alto de exposición a virus de la rabia,
como agentes forestales, espeleólogos y zoólogos que trabajen en
zonas endémicas, veterinarios o personal de laboratorio que realice
determinaciones de rabia o trabaje en producción de vacunas. Los
manipuladores de murciélagos deben vacunarse en cualquier parte del
mundo. La pauta recomendada es de tres dosis en total, administradas
los días 0, 7 y 28. Debe realizarse control de anticuerpos específicos
cada 6 meses en el caso de personal de laboratorio y 1 año en los demás
casos; se procederá a administrar una dosis de recuerdo si la respuesta
inmunitaria cae por debajo de 0,5 UI/mL.
La relación entre las mordeduras de cánidos y félidos y la rabia es bien
conocida por la población. Sin embargo, no sucede lo mismo con otros
animales, muy especialmente con los murciélagos. Es importante que
se reconozca que estos animales pueden ser transmisores de la rabia y
que debe evitarse a toda costa el contacto con ellos. Si, pese a todo, se
produjese una mordedura por murciélago, es imprescindible acudir
inmediatamente al médico y, si es posible, conservar el animal para
su envío al laboratorio.
El control de la rabia urbana se basa en la vacunación de animales
domésticos y en el control de perros y gatos vagabundos. La rabia
salvaje se ha logrado controlar con éxito en Europa y Norteamérica
mediante la dispersión de cebos con vacunas de virus vivo atenuado o
de poxvirus vacunales recombinantes que expresan glucoproteína del
virus de la rabia. El control del comercio y el tránsito de animales es
otra medida imprescindible para evitar la importación de casos desde
zonas endémicas. No se conoce aún ningún método efectivo que
permita el control de la rabia en murciélagos.
SECCIÓN XVII
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
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tropical disease? PLoS Negl Trop Dis 2015;9:e0003632.
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Trilla A. Ebola ad portas. Med Clin (Barc) 2014;143:492-4.
© 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
299
Capítulo
inmunodeficiencia adquirida (sida). La introducción de tratamientos
antirretrovirales muy potentes a partir de 1996 ha conseguido res-
taurar parcialmente la inmunidad celular, retrasar considerablemente
o evitar la progresión clínica y reducir de forma notable la mortalidad.
Incluso en el mundo occidental, más del 30% de los pacientes se
diagnostican en fases relativamente avanzadas de la enfermedad, lo
que individualmente empeora el pronóstico y colectivamente facilita la
transmisión del virus. En la primera parte de este capítulo se describe
la infección por el HIV-1 y al final se comentan aspectos diferenciales
de la infección por el HIV-2.