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Los trastornos mucocutáneos asociados a la infección por el VIH son múltiples y muy
frecuentes: hasta el 90% de los pacientes con enfermedad por VIH pueden presentar algún tipo
estado inmunitario del paciente por lo que son verdaderos marcadores del estado de
Leucoplasia oral vellosa Herpes zóster Dermatitis seborreica grave Molusco gigante
Criptococosis
Histoplasmosis
Coccidioidomicosis
Linfoma no Hodgkin
No sólo son más frecuentes que en la población no VIH, sino que son más extensas,
atípicas o recurrentes. Por esta razón, aunque globalmente no se asocian a una elevada
mortalidad sí que producen una considerable morbilidad. No puede dejar de mencionarse que,
traído o nos debe hacer pensar en otras. En este último grupo podríamos incluir los efectos
adversos de los fármacos antirretrovirales (FARV) a nivel de la piel y las dermatosis secundarias
clínicos. Por una parte, tener en cuenta la posibilidad de que un paciente sin VIH conocido
presente una dermatosis ante la que sea aconsejable solicitar la serología VIH. Por otra, en los
pacientes con infección VIH ya conocida que presenten una dermatosis es esencial, primero,
máxima alcanzada (nadir de CD4) y, después, saber si el paciente está recibiendo tratamiento
Dermatosis infecciosas
Son las más frecuentes, puede ser bacterianas, víricas, fúngicas, por protozoos y por
parásitos.
Víricas
La primoinfección por el VIH suele ser asintomática, pero al menos en un 10-20% de los
casos se manifiesta como un síndrome mononucleósico que aparece a las 6-8 semanas de la
exposición con fiebre, faringitis y poliadenopatías que puede acompañarse de una erupción
morbiliforme que afecta sobre todo al tronco y en muchos casos se acompaña de afectación de
Las vesículas arracimadas en mucosa oral o genital, y la piel que rodea esas mucosas,
con evolución hacia la ulceración son características de la infección por el virus del herpes
simple. En pacientes VIH con bajos recuentos de CD4 estas lesiones son muy dolorosas,
extensas, recurrentes y resistentes al tratamiento. No debe olvidarse que las úlceras herpéticas
excepcional en los pacientes VIH. El diagnóstico es clínico y en muy pocos casos es necesario el
tópico con pomadas de aciclovir, o con antivirales frente a VHS por vía oral como aciclovir,
valaciclovir o famciclovir. Estos antivirales también se utilizan cuando está indicada la profilaxis
talidomida.
Herpes
genital
Herpes zóster
La lesión cutánea característica son las vesículas o pequeñas ampollas sobre una base
generalizada con lesiones en diferentes fases de evolución hacia costra. La varicela en pacientes
afectar una o varias metámeras, con o sin diseminación sistémica. El zóster es una de las
medio de CD4 se sitúa en los 400 CD4/μL. El cuadro es más severo, doloroso y prolongado que
que puede incluso preceder al cuadro cutáneo. El diagnóstico es clínico y sólo en casos aislados
puede ser necesario el cultivo. En los pacientes VIH el tratamiento tanto de la varicela como del
zóster se realiza con aciclovir, valaciclovir o famciclovor oral durante 7-10 días. El zóster puede
Herpes Zóster
Citomegalovirus
parte de un cuadro que afecta a retina, colon o sistema nervioso central (SNC) en pacientes con
infección VIH muy avanzada. Se presenta como úlceras persistentes en zona perianal, pápulas
definitivo requiere biopsia cutánea y la serología sólo sirve para el diagnóstico de infección
preexistente por CMV. Se trata con ganciclovir o foscarnet, ambos por vía intravenosa.
células epiteliales de esa mucosa inducida por la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB).
Constituye un signo precoz de infección por VIH, afecta aproximadamente al 25% de los
infectados por el VIH sin TAR y, en éstos, es un factor predictivo de progresión a sida. Se
caracteriza por la aparición de placas blanquecinas asintomáticas con proyecciones que simulan
Molluscum contagiosum
Producido por un poxvirus, suele afectar más a pacientes con recuentos inferiores a 100
CD4/μL, en los que las lesiones son de mayor tamaño (aunque siempre <1cm de diámetro) y
múltiples que en los pacientes inmunocompetentes. Las lesiones son las características pápulas
perladas umbilicadas del color de la piel normal, normalmente localizadas en la cara y el cuello y
necesaria la biopsia ésta demuestra los característicos cuerpos de inclusión propios del
5-15% tópico puede ser útil y en casos extensos se utiliza el imiquimod tópico o el cidofovir
Molluscum
La infección por el virus del papiloma humano en los pacientes con más
si se localizan en la zona genital. La mayoría de los condilomas son producidos por las cepas 6 y
11 pero en algunos casos pueden ser causados por cepas oncogénicas como la 16 y 18 y
cervix. Las lesiones consisten en pápulas queratósicas exofíticas que suelen localizarse en la
cara, dorso de manos y dedos. Las lesiones en mucosa oral acostumbran a localizarse en
lesiones de aspecto vegetante de color rosado que aparecen en zona genital o perianal. El
tratamiento médico de las verrugas consiste en la aplicación tópica de queratolíticos (p.e. ácido
escisión.
Condilomas acuminados
Staphylococcus aureus
cutáneas en los pacientes infectados por el VIH. Puede dar lugar a infecciones piogénicas tipo
endovasculares. Las recidivas suelen estar relacionadas con la colonización nasal por la
bacteria. Un cuadro de foliculitis crónica recurrente puede ser un primer signo de infección por
prevalencia de resistencia a meticilina (SARM) en los pacientes con infección VIH es mayor que
en la población general y los factores de riesgo para la misma son: bajos CD4, antibioterapia
reciente, consumo de drogas por vía parenteral, enfermedad cutánea previa, colonización o
infección previa por SARM y conductas sexuales de riesgo. Los antimicrobianos con mayor
tratamiento descolonizador, cuando esté indicado, puede realizarse con mupirocina nasal.
Angiomatosis bacilar
quintana. Además de la piel, se afecta el hígado y el bazo. La falta de tratamiento puede dar
lugar a cuadros de insuficiencia hepática y/o pulmonar, con mal pronóstico. Las lesiones
cutáneas consisten en pápulas, placas o nódulos de color rojo intenso semejantes la sarcoma de
Kaposi. Pueden aparecer en cualquier localización de la piel, mucosa oral, anal y tracto
cuadro clínico.
Angiomatosis bacilar
Sífilis
genitales al cabo de una a tres semanas después de la infección. Excepcionalmente tiene otras
localizaciones como la mucosa oral. Inicialmente es una pápula única, que evoluciona a una
son: una erupción cutánea generalizada macular que afecta a palmas y plantas, los condilomas
planos grisáceos por confluencia de pápulas y placas mucosas en boca o genitales (muy
treponémicas (RPR ó VDRL) y treponémicas (TP-PA). Las primeras suelen ser de cribado y
Sífilis secundaria
Tuberculosis
extrapulmonar aunque no deja de ser una forma clínica rara que puede aparecer en pacientes
con sida muy avanzado. Se ha descrito algún caso de tuberculosis miliar cutánea. Las lesiones
habituales consisten en pápulas acneiformes que asemejan una foliculitis, placas induradas y
el de la tuberculosis en general.
Micobacterias no tuberculosas
Los pacientes con sida pueden presentar infecciones por micobacterias atípicas. En este
grupo se incluye una docena de especies entre las que destacan M. marinum, M. ulcerans, M.
fármaco que puede ser rifampicina o cotrimoxazol. Las rápidas se tratan con dos de entre
Micosis
Candidosis
afectación oral, la forma seudomembranosa es la más frecuente pero existen también las formas
atróficas de la lengua y la forma hiperplásica crónica, más resistente al tratamiento. Existe una
relación con el estado de inmunosupresión del paciente por lo que es un factor de progresión a
placas blancas sobre la mucosa oral, palatina, labios y lengua que se desprenden dejando áreas
erosivas. Existe una forma oral atrófica depapilada, no infrecuente. La afectación esofágica es
criterio de sida y dará lugar a disfagia y malnutrición secundaria. La afectación de los pliegues se
conoce como intértrigo y se manifiesta como áreas eritematosas húmedas con pústulas satélites.
visualización directa con microscopio óptico con KOH al 10% a partir de raspado o mediante
cultivo fúngico. El tratamiento se realiza con nistatina tópica en la forma oral y azoles tópicos o
permanganato potásico en el intértrigo. En formas más severas se utiliza fluconazol oral. Existe
una forma de candidosis que se objetiva en pacientes usuarios de droga por vía parenteral
Candidosis oral
Dermatofitosis.
que en la población general. Las formas más frecuentes son la tinea pedis y la onicomicosis. Las
rubrum de modo que la tinea pedis puede extenderse por todo el dorso del pie y producirse una
onicolisis de las uñas afectas con coloración blanquecina en la zona proximal de la uña. El
antifúngicos tópicos, pero algunos casos, entre ellos las onicomicosis, requieren tratamiento oral
Dermatofitosis
lo que en caso de duda debe realizarse una biopsia de la lesión. Las lesiones consisten en
pápulas umbilicadas, a veces nódulos, del color de la piel. En el 5-10% de pacientes coexiste
meningitis, neumonía o afectación de otros órganos como parte de una infección diseminada. El
Criptococosis
Micosis endémicas.
afectación de otros órganos como parte de una infección diseminada. Estas infecciones
Parasitarias
Leishmaniosis
como lesiones cutáneas en pacientes con leishmaniosis sistémica. El diagnóstico se hace por
biopsia cutánea con visualización del protozoo y cultivo de aspirado o biopsia. El tratamiento es
anfotericina B o antimoniales.
Sarna
variedad hominis. Las lesiones consisten en pápulas costrosas y placas queratósicas muy
pruriginosas. Los surcos acarinos suelen aparecer en las prominencias óseas de manos,
puede presentarse una forma extensa (hiperinfestación) denominada sarna noruega con un alto
debido a la alta carga de ácaros. Aunque la sospecha es clínica el diagnóstico requiere raspado
permetrina tópica de la cabeza a los pies durante toda la noche que se repite a la semana
siguiente; la ropa debe lavarse a altas temperaturas. Puede ser necesario tratamiento oral con
ivermectina, sobre todo en la sarna noruega donde además pueden ser necesarios los
queratolíticos.
Sarna noruega
Pediculosis pubis
secundaria con máculas cerúleas. Afecta el vello pubiano, hipogastrio y tórax, y ocasionalmente
cejas y pestañas. El tratamiento se lleva a cabo con malation o permetrina tópica o dimeticona.
Deben realizarse dos aplicaciones de fármaco tópico separados por una semana. El acido
acético sirve para liberar las liendres. Se aconseja también rasurado de pelo afecto en
localización púbica.
Demodicosis
Demodex folliculorum y Demodex brevis son ácaros saprófitos del folículo piloso pero en
hace por raspado de la piel con aceite mineral donde se observan múltiples ácaros. El
Dermatosis inflamatorias
Foliculitis eosinofílica
pruriginosa son dos dermatosis muy características de los pacientes VIH. La primera de ellas es
una dermatosis crónica inflamatoria pruriginosa que afecta a individuos con inmunosupresión
avanzada o bien como manifestación del síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI).
Las lesiones son pápulas eritematosas perifoliculares en cabeza, cuello y tronco. Debe realizarse
Debe descartarse también en este caso la etiología infecciosa del cuadro. El diagnóstico se hace
Dermatitis seborreica
descamativas en cara, cuello cabelludo, zona centrotorácica y espalda. En la cara suele afectar a
los surcos nasogenianos, zona interciliar y borde de implantación del cuero cabelludo. El
Psoriasis
psoriasis lo es; en todo caso, sí es más severo y atípico. Puede agravarse en un paciente con
frecuente la afectación ungueal y palmoplantar así como las formas extensas y la eritrodermia.
metotrexate.
Aftas
Los pacientes VIH suelen tener formas de aftosis mayor, muy resistentes al tratamiento.
Existe correlación entre su aparición y el grado de inmunosupresión del paciente. El propio TAR
ha demostrado ser suficiente para disminuir la agresividad de estas lesiones en pacientes con
sida. Se trata de úlceras orales con fondo blanquecino y halo eritematoso que pueden tener gran
tamaño y curan dejando cicatriz. Suelen ser muy dolorosas y el tratamiento consiste en la
Síndrome de Reiter
Ante todo paciente con síndrome de Reiter exacerbado, atípico o refractario se debe
Asteatosis
extremidades aunque puede ser generalizada y con prurito asociado. En pacientes con CD4
<50/μL puede desarrollarse una ictiosis adquirida que se inicia generalmente con grandes
Alteraciones de la pigmentación
cutánea, como por ejemplo hiperpigmentación generalizada. Esta puede ser debida a múltiples
(MSH), el efecto de fármacos como AZT –zidovudina- (en la actualidad no se utiliza) o bien como
ampollosa más frecuente en los infectados por el VIH, aparece a una edad más joven que en el
resto de la población y suele estar asociada a la infección por el VHC; estos pacientes presentan
relacionarse con un déficit inmunitario grave y suele acompañarse de un aumento de vello en las
vasodilatadores como nitrito de amilo en las relaciones sexuales pueden ser la base de la
presencia de telangiectasias o del eritema de partes acras de manos y pies (síndrome de los
Reacciones cutáneas adversas producidas por FARV u otros fármacos utilizados en pacientes
VIH
tratamiento con TAR que se caracteriza por una redistribución de la grasa corporal,
nuca (joroba de búfalo) y el abdomen. En la etiología juega un papel muy importante la toxicidad
inherentes al propio paciente. Los FARV análogos de nucleósidos, sobre todo los timidínicos
inhibidores de la proteasa con la lipohipertrofia. El enfuvirtide (T20) provoca nódulos en las zonas
de inyección.
Lipoatrofia
systemic symptoms). Los fármacos más frecuentemente implicados en las reacciones cutáneas
son abacavir y nevirapina y en menor medida efavirenz. En el caso de abacavir se puede evitar
mediante la determinación del HLA B5701, ya que su positividad tiene un elevado valor
restablece tras iniciar el tratamiento con TAR. Consiste en una reacción inflamatoria inusual a
diferencia, el órgano más afectado por el SIRI (hasta en un 50% de los casos) y los procesos
asociados a SIRI con mayor frecuencia pueden ser infecciosos (tuberculosis -el más frecuente-,
iniciar el TAR en pacientes con CD4<100/μL, descartar una infección oportunista activa y
mantener las profilaxis indicadas antes de iniciar TAR hasta conseguir una respuesta
El SIRI puede responder a AINES y, en caso de que las manifestaciones inflamatorias sean
equivalente).
Neoplasias
introducción del TAR, suponía la neoplasia más frecuente de pacientes con VIH y comúnmente
aparecía como forma de presentación o debut del sida: hasta un 30% de los pacientes con sida
como la gravedad de las lesiones. Afecta predominantemente a varones que tienen relaciones
sexuales con hombres aunque se puede observar en cualquier paciente VIH positivo.
la polimerasa (PCR) en todas las formas de SK (epidémico asociado a VIH, endémico africano,
Parece que el gen transactivador tat del VIH también podría estar implicado en la etiopatogenia y
patogenia podrían mencionarse citocinas como la oncostatina M, la IL-1, el TNF, la IL6, el factor
(VREGF).
cutánea. Las lesiones clínicas puede ser maculares, papulares, en forma de placas o nódulos
que se acompañe de un linfedema crónico que predispone aun más al desarrollo de nuevas
formar parte del SIRI. Las afectaciones extracutáneas más frecuentes son la intestinal, la
músculos. Ocasionalmente estos órganos están afectados sin estarlo la piel, lo cual dificulta
mucho su diagnóstico. Las lesiones exofíticas de la mucosa oral pueden ser un marcador de
manifestarse como una neumonía con la que deberá hacerse el diagnostico diferencial. La
gammagrafía con galio no suele mostrar captación en el SK pulmonar. En casos dudosos hay
que hacer un TC torácico o una broncoscopia que permita la visualización directa de las
endotelio linfático) en dermis y hendiduras vasculares entre los haces de colágeno con
PCR es posible detectar el VHH8 en las biopsias cutáneas lo cual confirma el diagnóstico.
agresivas y mortales, en general el uso de terapia con TAR con/sin la adición de antraciclinas en
estadía en función de si existe afectación sistémica (S), la situación inmunológica (I) con más o
menos de 200 CD4 y por las características del tumor (T). Respecto a esta última tiene buen
pronóstico el limitado a piel o a ganglios linfáticos y/o con mínima afectación de la mucosa oral y
mal pronóstico cuando hay presencia de edema o ulceración, afectación extensa de la mucosa
SK cutáneo, e incluso visceral, una reducción o involución de las lesiones. Parece que los
Sin embargo en las formas de presentación avanzadas es preferible combinar el TAR con la
quimioterapia de elección que son las antraciclinas liposomales cuya tolerancia es muy buena
terapias locales entre las que se pueden mencionar: cirugía, radioterapia, láser Nd:Yag,
Otros tumores
Los linfomas en los pacientes con VIH tienen afectación extraganglionar con mayor
cutánea en forma de pápulas o nódulos rosados o violáceos, que pueden necrosarse y ulcerarse
células basales y de células escamosas es mayor que en la población no VIH, aparecen a una
edad más temprana y tienen un curso más agresivo. Entre las neoplasias asociadas al virus del
papiloma humano (VPH) ya se comentaron el de cérvix y el de ano. Respecto a este último hay
que tener en cuenta que no parece tener relación con el estado inmunitario y que el TAR no
- Alegre M, Morales C, Podzamczer D. En: Gatell JM, Clotet B, Podzamczer D, Miró JM,
659-663.
- Khambaty MM, Hsu SS. Dermatology of the patient with HIV. Emerg Med Clin N Am
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