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ACTUALIZACIN

Acromegalia
A. Duran Rodrguez-Hervada, J.A. Daz Prez, P. Martn Rojas-Marcos y A.L. Charro Salgado
Servicio de Endocrinologa, Metabolismo y Nutricin. Hospital Clnico Universitario de San Carlos. Madrid.

PUNTOS CLAVE Diagnstico. Clnico: la clnica es insidiosa y el diagnstico de sospecha clnica se realiza a los 510 aos del comienzo de la enfermedad, por lo que el diagnstico precoz contina siendo un reto. Los sntomas son secundarios a la secrecin aumentada de GH e IGF-I y al efecto masa del tumor. Bioqumico: niveles elevados de IGF-I y GH tras sobrecarga oral de glucosa. Diagnstico de imagen: RM de silla turca. Gentico: cuya identificacin y comprensin est ayudando en el conocimiento de la etiopatogenia de estos tumores, y que en el futuro puede facilitar diagnsticos precoces y nuevas terapias. Tratamiento. Ciruga: la primera opcin teraputica en el momento actual por sus escasos efectos secundarios y su alto porcentaje de curaciones. Mdico: el desarrollo de nuevos frmacos en los ltimos aos, como los anlogos de somatostatina de accin prolongada, los nuevos agonistas dopaminrgicos y por ltimo los nuevos agonistas del receptor de GH como el pegvisomat, y comercializado, utilizados solos o combinados son una prometedora terapia futura. Radioterapia: a pesar de que los nuevos tratamientos mdicos son actualmente la segunda opcin, la radioterapia contina utilizndose en pacientes no controlados, con nuevas tcnicas radioterpicas ms eficaces y con menores efectos secundarios. Criterios de curacin: los criterios de buen control de la enfermedad se han ido modificando en los ltimos aos, y si un paciente no los cumple tras un tratamiento activo debemos aadir un segundo tratamiento hasta alcanzar el mejor control posible.

Definicin
Etimolgicamente procede del griego acros y megalia o crecimiento de las partes acras o distales. La acromegalia es el sndrome clnico producido por la hipersecrecin crnica de hormona de crecimiento o GH (growth hormone) que se inicia despus del cierre de las epfisis; si la hipersecrecin se produce cuando las epfisis permanecen abiertas se denomina gigantismo. Su incidencia es de 3-4 pacientes por milln de habitantes/ao, con una prevalencia de 40-60 personas por milln y la edad ms frecuente de diagnstico es los 40-45 aos. Un estudio realizado en Espaa confirma estos datos1. El inicio y progresin de la enfermedad son lentos y el intervalo entre el comienzo de los sntomas y el diagnstico oscila entre los 7-10 aos2. La causa ms comn de acromegalia es el adenoma somatotropo o adenoma de la hipfisis productor de GH3 (tabla 1). Los adenomas somatotropos representan un tercio de los adenomas hipofisarios. El 40% de los pacientes son portadores de una mutacin de la subunidad de la protena Gs acoplada con el receptor de la hormona liberadora de hormona de crecimiento (GHRH)4. El resto de las causas, todas muy infrecuentes, son el exceso de secrecin de GHRH por tumores hipotalmicos, tumores neuroendocrinos o no neuroendocrinos5,6.

Manifestaciones clnicas
Los sntomas clnicos de la acromegalia (tabla 2) son causados por el exceso de GH o de IGF-I (insulin like growth factor) y sntomas compresivos o derivados del efecto masa del adenoma. El exceso de GH estimula la produccin heptica de IGF-I que causa la mayora de las manifestaciones clnicas.
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Clnica secundaria al exceso de GH e IGF-I


Efectos somticos Incluye el crecimiento de numerosos tejidos como piel, tejido conjuntivo, cartlago, huesos y vsceras.
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ACROMEGALIA
TABLA 1

Causas de acromegalia
Secrecin excesiva de GH Hipofisaria (98%) Adenoma productor de GH (60%) Adenoma mixto (GH/PRL) (25%) Adenoma mamosomatotropo (10%) Adenoma plurihormonal Carcinoma productor de GH Sndrome de McCune-Albright Adenoma pituitario ectpico (seno esfenoidal o parafarngeo) Tumor no hipofisario (pancretico productor GH, excepcional) Secrecin excesiva de GHRH (< 2%) Tumores hipotalmicos (eutpico) < 1% Gangliocitoma, hamartomas, coristoma Tumores extrahipotalmicos (ectpicos) < 1% De islotes pancreticos Carcinoide (bronquial e intestinal) Feocromocitoma Carcinoma pulmonar de clulas pequeas Carcinoma medular de tiroides Adenoma adrenal

Fig. 1. Paciente con acromegalia con los caractersticos rasgos fsicos de crecimiento de partes acras, con aumento de nariz, prognatismo y facies tosca.

TABLA 2

Sintomatologa clnica
Secundaria al exceso de GH e IGF-I Efectos somticos Crecimiento acro y tejidos blandos (100%) Crecimiento visceral Piel: hiperhidrosis (82%), hirsutismo (50%) Cardiovascular (HTA, hipertrofia ventrculo izquierdo) Patologa tumoral (poliposis colon 30%) Efectos metablicos Agonista insulina (hiperglucemia, diabetes [25%]) Hiperfosfatemia (70%) Hiperprolactinemia (30%) Sintomatologa compresiva Cefalea (70%) Alteraciones visuales (25%) Alteracin resto hormonas Hiperprolactinemia (galactorrea 20%, alteraciones menstruales 87%, disminucin libido e impotencia 45%) Panhipopituitarismo

Fig. 2. Macroglosia.

Alteraciones de la piel. Hiperhidrosis (82%), aumento del vello, hirsutismo (50%). Alteraciones cardiovasculares. Miocardiopata e hipertrofia del ventrculo izquierdo e hipertensin arterial (HTA) que se presenta en un 40% de los pacientes. Alteraciones seas. Artropata hipertrfica debida al crecimiento del tejido sinovial y cartlago. La osteoporosis se presenta en un alto porcentaje de pacientes con hipogonadismo asociado. Patologa tumoral. Poliposis colnica (30%) y tumores uterinos benignos. El riesgo de cncer en pacientes con acromegalia es del 4,3% en mujeres y del 1,2% en varones con respecto a la poblacin general. Entre el 10%-15% de las muertes de pacientes con acromegalia se deben a tumores malignos7. La mortalidad se correlaciona con el grado de control de la secrecin de GH. La prevalencia de cncer de colon est aumentada especialmente
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Crecimiento acro y de tejidos blandos. Es caracterstico de la enfermedad y se produce casi en el 100% de los pacientes con aumento de la nariz, pies y manos, que caractersticamente refieren como cambio en el nmero del calzado y aumento en el tamao de los anillos, magroglosia, con facies tosca y rasgos rudos (figs. 1 y 2). Pueden presentar sndrome de la apnea del sueo (SAS) secundario a la magroglosia y al aumento del tejido en faringe y laringe. Crecimiento visceral. Crecimiento del corazn con hipertrofia ventricular y miocardiopata, y bocio en el 32% de los pacientes.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (I)

en sujetos mayores con acromegalia activa, pero el carcinoma de prstata y mama no tienen una prevalencia mayor en estos pacientes aunque se necesitan estudios a ms largo plazo8. Efectos metablicos En cuanto a los efectos metablicos podemos destacar la hiperglucemia, la IGF-I es antagonista de la insulina y estimula la gluconeognesis y la glucogenolisis, dando lugar a intolerancia a hidratos de carbono o diabetes mellitus con una incidencia del 25% e hiperfosfatemia en el 70% de los pacientes, presumiblemente por accin directa de IGF-I sobre la absorcin de fosfatos en el tbulo renal. Existe hiperprolactinemia en el 30% de los casos bien porque el tumor es mixto productor de GH y PRL (mamosomatotropo) o bien porque existe compresin del tallo hipofisario en los macroadenomas.

imagen para determinar la causa de la hipersecrecin de GH; finalmente en centros especializados se puede realizar diagnstico gentico.

Bioqumica
Las concentraciones de GH e IGF-I estn elevadas en los pacientes con acromegalia. Cuando existe sospecha clnica el siguiente paso es la confirmacin bioqumica. La determinacin de IGF-I basal es la prueba diagnstica de eleccin, y los niveles deben estar elevados con respecto a las cifras de referencia para edad y sexo11. La secrecin de GH es pulstil y es estimulada por mltiples factores como el ejercicio, estrs y el sueo. En sujetos normales las concentraciones de GH pueden oscilar entre 0,5-1 ng/ml durante la mayor parte del da, 2-5 ng/ml antes de comer o tras ejercicio moderado y 20-30 ng/ml durante la noche o tras ejercicio intenso. Adems la GH est falsamente elevada en pacientes diabticos mal controlados, hepatopatas y desnutricin12,13. Todos los pacientes con acromegalia tienen niveles elevados de GH pero las concentraciones a menudo oscilan entre 5-15 ng/ml que pueden encontrarse en pacientes normales, por lo que es mucho ms especfica la determinacin de GH tras la sobrecarga con 75 g de glucosa (SOG). En los sujetos normales la GH disminuye por debajo de 2 ng/ml a las dos horas de la SOG, en el 85% de los pacientes con acromegalia no hay supresin, incluso en ocasiones elevacin o respuesta paradjica14. Es la prueba dinmica ms especfica para establecer el diagnstico de acromegalia. Otras pruebas como la estimulacin con TRH o L-Dopa se utilizan solo excepcionalmente15. La GH estimula la produccin heptica de IGF-I que circula en su mayor parte unida a protenas entre las que destaca la IGF-BP3 por ser la ms importante; su determinacin puede ser til en el diagnstico aunque existen discrepancias sobre las ventajas aadidas con respecto a la determinacin de IGF-I16. Otras determinaciones analticas como la glucemia, los triglicridos, el fsforo y el resto de las hormonas hipofisarias son tiles en el diagnstico y seguimiento de las complicaciones metablicas.

Clnica compresiva
Los adenomas pituitarios se clasifican segn su tamao en microadenomas (menores de 1 cm) o macroadenomas (mayores de 1 cm) y pueden originar clnica compresiva por el efecto masa. Se produce cefalea en el 70% de los pacientes, alteraciones visuales en el 25% y alteraciones en el resto de las hormonas hipofisarias: alteraciones menstruales casi en el 87% de las pacientes, galactorrea en el 20%, impotencia y disminucin de la libido en el 46% y panhipopituitarismo menos frecuentemente. Los pacientes con acromegalia tienen una mortalidad 23 veces superior a la poblacin normal (tabla 3). La supervivencia se relaciona con los niveles de GH, la duracin de la enfermedad y con la presencia de patologa cardiovascular, hipertensin o diabetes mellitus en el momento del diagnstico9,10. Los factores que influyen en el pronstico de la enfermedad son el tiempo de evolucin, los niveles de GH e IGF-I, la edad del paciente, el tamao del tumor de modo que los tumores de gran tamao tienen peor evolucin, el tipo de tumor, los adenomas mixtos tienen peor pronstico, la coexistencia de panhipopituitarismo y la realizacin de un tratamiento temprano y adecuado para lo que el diagnstico precoz es esencial.
TABLA 3

Determinantes y causas de muerte en pacientes con acromegalia


Determinantes de la mortalidad Niveles de GH Hipertensin arterial Patologa cardaca Diabetes mellitus Duracin de la sintomatologa clnica Causas de muerte Patologa cardiovascular (38-62%) Respiratoria (25%) Patologa neoplsica (10-25%)

Diagnstico
El diagnstico clnico resulta fcil una vez que la enfermedad est establecida, pero es difcil en los estadios iniciales porque los cambios faciales son lentos y a menudo el diagnstico se retrasa una media de 5-10 aos. Una vez establecida la sospecha clnica se debe realizar la confirmacin bioqumica y posteriormente confirmarlo con pruebas de

Diagnstico por imagen


Resonancia magntica centrada en silla turca Una vez confirmada la hipersecrecin de GH el siguiente paso es realizar el diagnstico de la fuente de GH. La RM de la silla turca es la prueba de eleccin, ya que con gran diferencia sobre las otras etiologas el adenoma somatotropo es la primera causa de acromegalia (tabla 1 y fig. 3). La RM detecta tumores de hasta 2 mm. En el 75% de los casos los adenomas productores de GH son macroadenomas y el tumor puede extenderse a la regin suprasellar o parasellar comprimiendo estructuras vecinas (fig. 4).
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ACROMEGALIA

Tumor hipofisario IGF-I

Normal No acromegalia

Elevado GH tras SOG

Suprimida < 1g/l No acromegalia

No suprimida RM silla turca

Tumor o silla turca vaca Adenoma GH

Normal GHRH/RM trax y abdomen

res de GHRH o la secrecin ectpica de GH o de GHRH por tumores no endocrinos. La RM puede identificar algunos de estos tumores pero si es normal el siguiente paso es la realizacin de tomografa axial computarizada (TAC) de trax y abdomen y la determinacin de GHRH. La secrecin ectpica de GHRH representa slo el 0,5% de los casos y la determinacin de GHRH es el marcador especfico. Los niveles de GHRH tienen una amplia variabilidad y a menudo se debe realizar cateterizacin para valorar el gradiente GH/GHRH en el lecho capilar del tumor5,6,18.

Diagnstico gentico

Fig. 3. Algoritmo diagnstico de los adenomas productores de hormona del crecimiento (GH). SOG: sobrecarga oral de glucosa; RM: resonancia magntica.

Octreoscan La tomografa con (111-Ind)-DTPA-octretida u octreoscan permite la visualizacin gammagrfica de estos adenomas al unirse a los receptores de somatostatina, aunque esta tcnica es cara y no necesaria para la identificacin del adenoma; adems, la utilizacin del octreoscan como prueba para determinar los pacientes sensibles al tratamiento con anlogos no est claro17. Tomografa por emisin de positrones La tomografa por emisin de positrones (PET) determina parmetros funcionales relacionados con la actividad metablica del adenoma; esta tcnica se realiza en pocos centros y existe an escasa experiencia. Si la GH est elevada con RM normal debemos de pensar en otras fuentes de produccin. Otras causas raras de acromegalia (tabla 1) son los tumores hipotalmicos secreto-

Los adenomas pituitarios son monoclonales y derivan de una clula madre que se diferencia a lneas concretas controlados por factores de trascripcin. El mejor caracterizado es el Pit-1 que regula la diferenciacin y proliferacin de clulas productoras de GH, PRL y TSH19. Los adenomas somatotropos puros (GH) representan el 60% y los mixtos (GH; PRL) el 35%. La transformacin de clulas pituitarias normales a clulas tumorales es un proceso de mltiples pasos en el que intervienen genes activadores y genes supresores.

Genes activadores Gsp. Es bastante especfico de la tumorognesis de los adenomas somatotropos (40%), mientras que se presenta slo en el 10% de los no funcionantes y en el 6% de los secretores de ACTH. Origina una hipersecrecin persistente de GHRH que conduce a una secrecin incontrolada de GH. El subgrupo de tumores con esta mutacin tienen mayores niveles de GH, son de menor tamao y parecen responder mejor al tratamiento con agentes somatostatinrgicos y dopaminrgicos20. Oncogn ras. Slo se ha identificado una mutacin en un adenoma hipofisario benigno, en un prolactinoma muy agresivo y en metstasis de carcinoma hipofisario metasttico no primario21. Pttg (pituitary tumor transforming gene). Se ha observado hiperexpresin de pttg en el 80% de los tumores hipofisarios humanos y su grado de hiperexpresin se correlaciona con el grado de invasin clnica. Genes supresores P53. Su activacin se observa en tumores malignos y no se han detectado mutaciones en adenomas hipofisarios.
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Fig. 4. Resonancia magntica de macroadenoma hipofisario que ocupa toda la silla turca y erosiona el suelo aunque sin invadir los senos.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (I)

CDK (cyckin dependent kinase). Su inactivacin se asocia a un escape de mecanismos de defensa celular anti-proliferativa importante para prevenir la progresin tumoral. La identificacin de todos estos factores y la comprensin de las bases moleculares de la tumorognesis hipofisaria facilitar un diagnstico precoz y terapias novedosas. En el momento actual el algoritmo de diagnstico utilizado en la prctica clnica es el representado en la figura 3.

TABLA 4

Comparacin de los diferentes tratamientos en la acromegalia


Ciruga Micros IGF-I normal Reduccin tumor Complicaciones Panhipopituitarismo Otras Raro D. inspida Micro 5% Macro 10%
SS: somatostatina; DA: dopamina; D: diabetes; GI: gastrointestinales.

Macros 40%

Radioterapia 50% (10 aos)

Anlogo SS 50%

Anlogo DA 40%

Pegvisomat 95%

80-90%

95%

75% 15%

75% 50% (10 aos) Dficits neurolgicos

50% No Sntomas GI Litiasis biliar

No datos No Nuseas hipotensin

No reduccin No Hepatotoxicidad

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son la disminucin de los sntomas, revertir los cambios somticos y las alteraciones metablicas, la desaparicin de la masa tumoral, evitar las recurrencias y el hipopituitarismo, disminuir la mortalidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes. En los ltimos aos se han realizado importantes progresos en el manejo teraputico de la acromegalia, debido a la introduccin de varios tratamientos mdicos con resultados prometedores, como los anlogos de somatostatina de accin prolongada y los antagonistas de los receptores de GH y a la mejora de las tcnicas quirrgicas. La tabla 4 compara las diferentes opciones teraputicas y la figura 5 muestra un posible algoritmo para el manejo teraputico de los adenomas somatotropos.

de las diferentes series es difcil porque los seguimientos son cortos, existen pocos datos clnicos y porque adems los criterios de curacin, como veremos ms adelante, han ido cambiando y las distintas series consideran objetivos de curacin diferentes. Las ventajas de la ciruga y sus complicaciones con respecto a otros tratamientos estn resumidas en la tabla 4.

Tratamiento mdico
El tratamiento farmacolgico es generalmente la segunda opcin teraputica cuando la ciruga no ha sido capaz de reducir los niveles de GH e IGF-I a valores normales y su pa-

Tratamiento quirrgico
La ciruga es el tratamiento de eleccin para la mayora de los pacientes. La adenomectoma transesfenoidal selectiva es la primera eleccin teraputica para microadenomas, tumores grandes y resecables y tumores que originan alteraciones visuales, adems se debe considerar la ciruga en tumores no totalmente resecables para disminuir la masa tumoral y mejorar las posibilidades de curacin con otros tratamientos22. El tamao del tumor y las concentraciones de GH prequirrgicas condicionan el resultado de la ciruga y la evolucin a largo plazo23; en manos expertas la tasa de curacin es de hasta el 90% en microadenomas y del 50% en macroadenomas24. La interpretacin y comparacin de los resultados quirrgicos
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Tratamiento de la acromegalia

Microadenomas Ciruga 90% Curacin 10% No curacin GH > 2,5 g/l GH > 1 g/l tras SOG IGF-I elevada Tratamiento mdico Anlogos de somatostatina (60%) Agonistas dopaminrgicos (10-20%) Pegvisomat (90%)

Macroadenomas Ciruga 55% 45% Curacin

GH > 2,5 g/l IGF-I normal Mantener tratamiento mdico

GH > 2,5 g/l IGF-I elevada Radioterapia

Fig. 5. Algoritmo teraputico de los adenomas productores de hormona del crecimiento (GH). SOG: sobrecarga oral de glucosa.

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pel se reduca a pacientes que rechazaban la ciruga, a tumores irresecables o como tratamiento prequirrgico25. En los ltimos aos los nuevos preparados han modificado este planteamiento, y aunque en la mayora de los casos la ciruga contina siendo la primera terapia, en pacientes ancianos o con riesgo quirrgico el tratamiento mdico puede ser la primera opcin26. A la hora de decidir entre las diferentes opciones teraputicas no debemos considerar slo el tamao y la invasividad del tumor, sino tambin criterios de edad y estado general del paciente27. Agonistas de la dopamina Los agonistas dopaminrgicos, especialmente la cabergolina, disminuye la secrecin de GH en pacientes acromeglicos portadores de tumores mixtos. En un estudio realizado con los tres diferentes agonistas: quinagolida, cabergolina y bromocriptina de accin prolongada, a los seis meses, slo los tratados con quinagolida tenan valores normales de IGF-I y GH > 2 ng/ml tras SOG observndose una mejor respuesta al tratamiento en los que secretaban prolactina28. Existen indicios de que el tratamiento combinado de cabergolina y lanreotida puede ser eficaz en casos seleccionados resistentes al tratamiento con anlogos de la somatostatina solo, ya que adems la administracin por va oral y el bajo coste son dos ventajas de estos frmacos. Anlogos de la somatostatina La secrecin de GH en la hipfisis se regula fisiolgicamente por el efecto estimulador de la GHRH hipotalmica y el efecto inhibidor de la somatostatina, adems del mecanismo de retroalimentacin de la IGF-I. La secrecin de GH por las clulas tumorales en la acromegalia mantiene una sensibilidad elevada al efecto inhibidor de la somatostatina. La mayora de los tumores contiene numerosos receptores de somatostatina y se han clonado cinco subtipos. El subtipo 2 est relacionado con el efecto antimittico y el subtipo 5 con la inhibicin de la proliferacin celular29. Existen dos anlogos de somatostatina actualmente en el mercado, el octretido y la lanreotida que se unen con gran afinidad a estos dos receptores. El octretido fue el primer tratamiento mdico disponible y actualmente existen la forma inicial de accin corta y la de accin prolongada. El octretido se administraba a altas dosis y tres veces al da de forma subcutnea, por lo que su utilizacin era muy limitada, pero ha sido sustituido por las formas de liberacin prolongada (LAR). La lanreotida se administra normalmente en una dosis nica de 30 mg cada 7, 10 14 das por va intramuscular (im), mientras que el octreotide LAR se administra va im cada 28 das a dosis de 10, 20 30 mg; se debe comenzar el tratamiento en ambos casos con la dosis inferior y monitorizarla en funcin de los niveles de IGF-I30,31. Su eficacia vara entre el 45-65% y sus principales efectos adversos son gastrointestinales (diarrea, nuseas), dolor en la zona del pinchazo y en un 3-12% desarrollo de clculos biliares (tabla 4). Existe una nueva formulacin de lanreotida de accin prolongada de administracin ms sencilla, subcutnea profunda y que se administra cada 28 das y de similar eficacia32.
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Existen numerosos estudios que demuestran que los anlogos de la somatostatina pueden ser eficaces como tratamiento de primera lnea para la normalizacin de la GH y la IGF-I y para la induccin de la reduccin del tumor especialmente en pacientes con valores no muy elevados de GH antes del tratamiento33. Antagonista de los receptores de la GH El pegvisomant es un anlogo de la GH humana obtenido por ingeniera gentica que acta como antagonista de los receptores de GH. Constituye un nuevo tipo de tratamiento con expectativas prometedoras ya comercializado en nuestro pas. Consigue la normalizacin de los niveles de IGF-I hasta en el 97% de los pacientes, es bien tolerado, aunque algunos pacientes de los estudios realizados presentaron hepatotoxicidad, con elevacin de las transaminasas que se normalizaron tras la supresin del frmaco32. Una caracterstica singular del frmaco es que no normaliza los niveles de GH, incluso los aumenta por el efecto de retroalimentacin debido al bloqueo de sus receptores, por lo que se debe monitorizar el tamao tumoral mediante RM anual, aunque en ninguno de los estudios se encontr un aumento significativo de tamao. Se administra en una inyeccin diaria subcutnea, a una dosis inicial de 10 mg monitorizando los niveles de IGF-I cada 4-6 semanas e incrementando las dosis en 5 mg en funcin de los niveles de IGF-I hasta un mximo de 30 mg. La combinacin de anlogos de somatostatina con pegvisomat puede ser una prometedora terapia futura34.

Radioterapia
El tratamiento con radioterapia se usa en pacientes no controlados a pesar de la ciruga y el tratamiento mdico. Hace aos, cuando las opciones mdicas eran escasas, era la segunda opcin teraputica y se aplicaba casi sistemticamente en todos los pacientes tras la ciruga. Tiene un valor probado aunque sus efectos tardan tiempo en alcanzar la reduccin del tamao tumoral y la produccin hormonal. Radioterapia convencional Es la ms ampliamente difundida, se indica cuando tras la ciruga persisten restos y en las recidivas. Se puede administrar con bomba de cobalto o acelerador lineal y la dosis recomendada es de 45-50 Gy administrados en 25-28 sesiones de 1,8 Gy al da. La radioterapia normaliza los niveles de GH en el 70%-80% de los pacientes aunque se tarda meses o incluso aos en lograr este efecto y su respuesta lenta es una de sus desventajas; los niveles de GH e IGF-I disminuyen un 20% por ao y puede tardar en alcanzarse los niveles adecuados hasta 5-10 aos35, al cabo de este tiempo el 50% de los pacientes desarrollan dficit de una o ms hormonas: el primer eje afectado es el gonadotropo (LH/FSH) seguido del corticotropo (ACTH) y tiroideo (TSH) y el panhipopituitarismo se produce casi en el 50% a los 10 aos. Los dficit neurolgicos, como prdida de visin y de memoria, son tambin complicaciones frecuentes36.
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Tcnicas esterotxicas Dado que los adenomas hipofisarios son tumores benignos en los que podemos minimizar los mrgenes de seguridad y hacer una buena definicin radiolgica, permiten el empleo de tcnicas no convencionales como la radiociruga y la radioterapia esterotxica fraccionada que hoy da sustituyen a la radioterapia convencional. Radiociruga. La radiociruga es la irradiacin de alta precisin en una sola sesin de volumen pequeo y bien definido radiolgicamente que minimiza la irradiacin de estructuras vecinas. Se utilizan fuentes de cobalto-60 con haces que convergen en un punto (gammaknife) o con fotones de acelerador lineal (linac). La respuesta es mayor y ms rpida que la radioterapia convencional y la proximidad de la va ptica es la limitacin ms importante. Radioterapia esterotxica fraccionada. Esta tcnica combina la alta precisin con campos adaptados a la forma del tumor y el fraccionamiento convencional del tumor, los resultados son alentadores y con poca toxicidad y puede tener un papel importante en los adenomas hipofisarios37.

La actitud clnica en este caso es la de monitorizar los niveles de GH e IGF-I, evaluar el resto de la funcin pituitaria, realizar RM para observar los restos de tumor y evaluar el riesgo cardiovascular y la morbilidad metablica y plantearse el beneficio de un nuevo tratamiento.

TABLA 5

Curacin de la acromegalia
Controlada GH < 1 g/l tras SOG IGF-I normal No actividad clnica Inadecuadamente controlada GH > 1 g/l tras SOG IGF-I elevada No actividad clnica

Mal control

Mal controlada GH > 1 g/l tras SOG IGF-I elevada

Diagnstico y criterios de buen control y curacin


En el pasado se han considerado varios objetivos de tratamiento; en febrero de 1999 un grupo de expertos defini los criterios de curacin y los objetivos teraputicos38 y en mayo de 2000 se realiz una gua de consenso para el manejo teraputico de los pacientes acromeglicos39. Los objetivos teraputicos y el algoritmo de tratamiento representado en la figura 5 ya los hemos definido al inicio del tratamiento y los criterios de curacin son tres: los niveles de GH, los niveles de IGF-I y el control clnico de la enfermedad. La GH es una hormona que se secreta de forma pulstil y por tanto la determinacin basal no es adecuada, por lo que se considera curado cuando los niveles de GH son menores de 1 ng/ml tras la SOG y los niveles de IGF-I son normales para la edad y el sexo del paciente. En funcin de estos parmetros podemos considerar la enfermedad como:

Niveles de GH elevados tras SOG, Actividad clnica con niveles elevados de IGF-I y actividad clnica. Despus de monitorizar los niveles de GH, IGF-I y el resto de la funcin hipofisaria y realizar RM se debe aadir un nuevo tratamiento activo (tabla 5). En conclusin, la acromegalia es una enfermedad grave caracterizada por una gran morbilidad y mortalidad para la que en la actualidad se dispone de varios tratamientos y con la introduccin de nuevos criterios de curacin cada vez ms estrictos. La mayora de los pacientes necesitar ms de un tratamiento para conseguir valores seguros de GH y el control de los sntomas.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa


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Controlada
Se considera que la acromegalia est controlada cuando los niveles de GH son menores de 1 ng/ml tras la SOG, los niveles de IGF-I son los adecuados para la edad y el sexo y no existe evidencia de actividad clnica. La actitud en estos pacientes es la de controlar la enfermedad peridicamente con determinaciones hormonales (GH basal y tras SOG, IGF-I) y estudio morfolgico (RM), sin aadir ningn tratamiento adicional.

Control inadecuado
Con niveles de GH mayores de 1 ng/ml tras SOG, no supresin, con niveles elevados de IGF-I y sin datos de actividad clnica.
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ACROMEGALIA
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