Establezca las características morfológicas propias y diferenciales de las
distintas clases de lesión arteriosclerótica.
• Estrías y manchas lipoídeas
Son lesiones lineales o maculares, amarillentas, apenas solevantadas en la íntima, como se aprecian especialmente en la aorta. En la aorta ascendente las estrías tienden a disponerse en dirección perpendicular al eje del vaso; en la porción torácica, en cambio, en forma paralela, y en la porción lumbar, irregularmente. En el segmento torácico suelen disponerse simétricamente a los lados de la línea media dorsal, junto a los orificios de salida de las arterias intercostales. Microscópicamente se trata de depósitos de lípidos en la íntima, sea en el citoplasma de histiocitos, sea en el intersticio. Las estrías y manchas lipoideas se han considerado como las lesiones ateroescleróticas iniciales. Sin embargo, hay fundamentalmente dos argumentos en contra de que ellas sean parte de la ateroesclerosis: 1º) la aorta ascendente con frecuencia muestra estrías y manchas lipoideas, en cambio, no es un sitio típico de las placas ateroescleróticas; 2º) las estrías y manchas lipoideas ocurren también en niños y jóvenes de poblaciones en que la ateroesclerosis es poco frecuente.
Estría grasa, conglomerado de macrófagos espumosos en la íntima
• Placas predominantemente ateromatosas Estas son, en su distribución y forma, similares a las lesiones perladas, pero son amarillentas, algo blandas y con frecuencia, de mayor tamaño. Microscópicamente consisten en su mayor parte en ateroma, con abundantes cristales de colesterol.
Ateroesclerosis en la aorta.
Características histológicas de la placa ateromatosa en una arteria coronaria.
A. Estructura general, que contiene la cubierta fibrosa (F) y un núcleo necrótico central (C) (en gran medida lipídico). La luz (L) presenta una alteración moderada. Obsérvese que hay un segmento de la pared libre de la placa (flecha); por tanto, la lesión es «excéntrica». En este corte, el colágeno se ha teñido de azul (tinción tricrómica de Masson). B. Fotografía a mayor aumento de una sección de la placa ofrecida en A, teñida para poner de manifiesto la elastina (negro), que revela que las membranas elásticas interna y externa se encuentran atenuadas y la media arterial pierde grosor bajo la zona más avanzada de la placa (flecha). C. Microfotografía a mayor aumento de la región de transición entre el casquete fibroso y el núcleo, que muestra células inflamatorias diseminadas, calcificación (punta de flecha) y neovascularización (flechas pequeñas). • Placas gelatinosas Estas son formaciones lentiformes, blandas, vítreas, de hasta 1 centímetro de diámetro, constituidas microscópicamente sobre todo por edema, en el que se encuentran dispersas substancias grasas y fibras musculares lisas. Ocurren en la aorta en sitios típicos de las placas ateroescleróticas y representan, probablemente, las lesiones iniciales.
• Placas Predominantemente escleróticas
Son lesiones solevantadas, de contornos circulares u ovalados, firmes, blanquecino grisáceas, que se conocen también como las placas perladas. Ocurren preferentemente en las porciones torácica y lumbar de la aorta. Corresponden a lesiones ateroescléroticas típicas con predominio del componente esclerótico. TERRITORIOS PRINCIPALES Los territorios que se comprometen con mayor frecuencia en la ateroesclerosis son la aorta y sus grandes ramas, las arterias de las extremidades inferiores, las arterias coronarias y las arterias cerebrales. No necesariamente están comprometidos todos estos territorios en cada caso, y no es raro que uno de ellos esté afectado acentuadamente, como el de las arterias coronarias, y los otros sólo levemente. • Aorta y ramas En la aorta las lesiones ateroescleróticas regularmente son más acentuadas en la porción lumbar. Las ramas que se comprometen con mayor frecuencia son las carótidas, las arterias renales y la mesentérica superior. Este compromiso puede producir fenómenos isquémicos en los territorios correspondientes. • Arterias de las extremidades inferiores El compromiso de este territorio ocurre principalmente en diabéticos, en que suele producir una gangrena isquémica. Esto ocurre sea porque las placas ateroescleróticas se ulceren y trombosen o porque las placas mismas produzcan obstrucción. • Arterias cerebrales En este territorio la ateroesclerosis de regla es más pronunciada en el territorio vértebro-basilar que en el carotídeo. En hipertensos las lesiones se desarrollan también en territorios distales. Las estenosis ateroescleróticas múltiples representan el substrato anatómico de la insuficiencia cerebrovascular, que puede llevar, si concurren otras condiciones como una hipotensión, a infartos cerebrales sin oclusión. Por otra parte, los fenómenos trombóticos de las placas se producen generalmente en los segmentos proximales de las arterias. • Arterias coronarias Regularmente se comprometen más los segmentos proximales, esto es, el tronco de la coronaria izquierda o los primeros dos centímetros de la descendente anterior, circunfleja y coronaria derecha. En hipertensos suelen producirse placas también en segmentos distales. En personas de edad avanzada es frecuente que la ateroesclerosis coronaria se acompañe de una marcada atrofia de la túnica media con la consecuente dilatación arterial: es la forma llamada dilatativa o senil. En cambio, en gente joven las placas suelen ser predominantemente escleróticas y estenosantes: es la forma llamada juvenil. Según el porcentaje de reducción del lumen se distiguen la estenosis acentuada (75-99%), moderada (50-74%) y leve (25-49%). Las reducciones menores aparentemente no tienen repercusión funcional (lumen de reserva). • Esclerosis calcificada de la media de Mönckeberg: Esta lesión, llamada también Calcificación de la Media, es de patogenia desconocida y ocurre las más de las veces en gente de edad avanzada. Se caracteriza por la formación de placas calcáreas, a veces osificadas, en la túnica media especialmente en las arterias de las extremidades. Las placas se disponen a manera de anillos como en la tráquea y pueden palparse al tomar el pulso en la arteria radial. No tiene mayor significación patológica.
Placa ateroesclerótica calcificada Esclerosis media de Mönckeberg
• Arteriolosclerosis: Afecta a las arteriolas y arterias de pequeño calibre.
Existen dos variantes anatómicas, hialina e hiperplasia, ambas asociadas con engrosamiento de las paredes vasculares y estrechamiento de la luz. Asociada más frecuentemente con hipertensión y diabetes mellitus Arteriolosclerosis Hialina.- Esta lesión vascular consiste en un engrosamiento hialino, rosado y homogéneo de las paredes de las arteriolas con pérdida del detalle de las estructuras subyacentes, y con estenosis de la luz. Arteriolosclerosis Hiperplásica.- Cursa con engrosamiento laminado, concéntrico, como piel de cebolla, de las paredes de las arteriolas, con estrechamiento progresivo de las luces.
3. Después de una revisión actualizada, elabore una síntesis de las
principales teorías respecto a la etiopatogenia de la Aterosclerosis y explíquelas mediante esquemas y/o algoritmos.
Efecto de activación de la infiltración de LDL
sobre la inflamación en la arteria Papel de la inflamación de los macrófagos de la arteria La cascada de citoquinas 4. Explique la evolución histopatológica de la aterosclerosis mediante la revisión de la Clasificación de la American Heart Association.
Grado de Clasificación Hallazgos histológicos Clasificación Descripción
aterosclerosis AHA SFA endoluminal
Grado I Engrosamiento de Proliferación de células del músculo
la capa interna liso subyacentes a la íntima, en una matriz rica en proteoglicanos. No contiene macrófagos. Grado de Clasificación Hallazgos histológicos Clasificación Descripción aterosclerosis AHA SFA endoluminal Grado II Xantomata Acumulaciones focales de macrófagos cargados Lesión Lesiones intimal de grasa en la íntima. Predominantemente temprana endoluminales contienen macrófagos y pocas células T y células ligeramente en musculares lisas. relieve, pequeñas, en forma de puntos o de tipo veta, con reflectancia preservada y AF ligeramente menor en canales azules y verdes en comparación con la superficie circundante. Grado de Clasificación Hallazgos histológicos Clasificación Descripción aterosclerosis AHA SFA endoluminal Grado III Engrosamiento La verdadera necrosis no es aparente, y no hay Lesión Lesiones patológico de la evidencia de restos celulares; algunos lípidos intermedia longitudinales íntima o lesión pueden estar presentes en lo profundo de la elevadas con intermedia lesión, pero están dispersos. La capa fibrosa reflectancia que recubre las áreas de lípidos es rica en preservada y células de músculo liso y baja AF azul y proteoglicanos. Algunos macrófagos y linfocitos verde en dispersos también pueden estar presentes, pero comparación estos generalmente son escasos. con la superficie circundante. Grado de Clasificación Hallazgos histológicos Clasificación Descripción aterosclerosis AHA SFA endoluminal Grado IV Atheroma tapa Capa gruesa de tejido conectivo que cubre el Lesión Grandes lesiones que fibrosa lípido o el núcleo necrótico. La tapa consiste avanzada sobresalen en la luz o puramente en células musculares lisas en una causan estenosis matriz de proteoglicanos colágenos, con circunferencial. Las diversos grados de infiltración por macrófagos lesiones tienen y linfocitos. superficies lisas y homogéneas con reflectancia preservada, con reducción de AF luminal proporcional al grosor de la capa fibrosa. Grado de Clasificación Hallazgos histológicos Clasificación Descripción aterosclerosis AHA SFA endoluminal Grado V Atrofia fibrosa Tapón fibroso delgado (grosor medio del delgada capuchón de 74 μm ± 24 μm) fuertemente infiltrado por los macrófagos con pérdida de células del músculo liso, que recubre un gran núcleo necrótico (aproximadamente el 25% del área de la placa). Grado de Clasificación AHA Hallazgos Clasificación Descripción aterosclerosis histológicos SFA endoluminal Grado VI Placa complicada Úlcera: excavación en la Placa ulcerada Las úlceras aparecen superficie endoluminal como lesiones perforadas de una placa causada con bordes de cuentas por la embolización del ligeramente irregulares, trombo con una porción ligeramente elevados, y del núcleo necrótico un cráter gris oscuro después de la central con reflectancia y exposición a la un patrón moteado de superficie del lumen. "cielo estrellado" en canales azules y verdes.
Erosión: se identifica cuando el
corte en serie de un segmento arterial trombosado no revela la ruptura del tapón fibroso. Típicamente, el endotelio está ausente en el sitio de erosión. La íntima expuesta consiste predominantemente en células musculares lisas y proteoglicanos, y sorprendentemente, el sitio erosionado contiene inflamación mínima. Fisura o ruptura: comunicación clara entre el núcleo lipídico y el lumen con una rotura en el tapón fibroso. La hemorragia intraplaca es un Placa hemorrágica Distinta área gris La hemorragia intraplaca área de la placa con eritrocitos oscura en el es un área de la placa frescos u organizados que causa domo de placas con eritrocitos frescos u la alteración de la arquitectura de con baja organizados que causa la la placa. reflectancia y AF alteración de la insignificante. arquitectura de la placa. El trombo es una masa formada Placa con trombo Lesión El trombo es una masa por eritrocitos, fibrina y plaquetas intraluminal intraluminal formada por eritrocitos, en el lado luminal de una placa. oclusiva o fibrina y plaquetas en el suboclusiva con lado luminal de una placa. reflectancia variable (conservada en coágulos crónicos y disminuida en coágulos agudos) y FA despreciable. EVOLUCIÓN DE LA PLACA En esta figura, la fase 1 está representada por una pequeña lesión que ocurre en edades tempranas, y que puede progresar en un periodo de 20 años, clasificándose como lesiones de tipo I, II y III, según predominen las células espumosas, los macrófagos o las células de músculo liso rodeadas por lípidos extracelulares. La fase 2 representa una placa que no necesariamente es estenosante, pero que puede tener un elevado contenido en lípidos, con propensión a la rotura y corresponde a la lesión de tipo IV – Va. El tipo IV está formado por una lesión celular confluyente con lípidos extracelulares abundantes libres, mientras que en el tipo Va los lípidos extracelulares ya se encuentran en un núcleo cubierto por cápsula fibrosa. La fase 2 puede evolucionar a una fase aguda, 3 ó 4, y, como se ve en la figura, puede cualquiera de ellas ir a parar a una fase fibrosa 5 que, aunque oclusiva, suele ser silenciosa. La fase 3 se considera como una fase aguda complicada de tipo VI, que resulta de la rotura o fisura de una placa y que, por lo general, termina en una lesión de tipo IV o Va, tras la formación de un trombo mural no organizado, que no suele ocluir completamente la arteria, aunque, si se organiza, da lugar a una lesión más estenosante y fibrosa, tipo Vb o Vc de la fase 5. Esta lesión puede manifestarse como angina o evolucionar hacia una lesión oclusiva silenciosa, dependiendo de la rapidez del proceso y del grado de desarrollo de la circulación colateral. En contraposición con la fase 3 en la que la lesión aguda complicada es de tipo VI, en la fase 4 el trombo es oclusivo y desarrolla clásicamente un síndrome coronario agudo. Una vez establecidos estos antecedentes ya se pueden analizar los factores que influyen en el proceso de la formación de la placa. 5. Haga una síntesis de las relaciones clínicopatológicas entre Arteriosclerosis e Hipertensión arterial.
COMPARACIÓN CON LA ENFERMEDAD VASCULAR HIPERTENSIVA
Uno de los factores de riesgo asociados al desarrollo de lesiones arterioescleróticas es la HTA, sin embargo, la arterioesclerosis no asociada a HTA y la EVH son dos patologías que se diferencian tanto en la naturaleza de las lesiones como en la distribución anatómica de las mismas. Las placas de ateroma afectan fundamentalmente a la capa íntima de las arterias grandes mientras que en la EVH se alteran tanto la íntima como la media, y se localizan las lesiones a lo largo de todo el lecho vascular, siendo las regiones más afectadas las arterias pequeñas, las arteriolas y los capilares. PAPEL DE LA HIPERTENSIÓN EN LA FORMACIÓN DEL ATEROMA Es bien conocido que la HTA favorece el desarrollo de la arterioesclerosis, sin embargo no están bien establecidos los mecanismos celulares y moleculares de este fenómeno. A nivel de la capa íntima, la EVH se caracteriza por provocar la disfunción de las células endoteliales (CE), hecho que se traduce en una producción no regulada de sustancias esenciales para el correcto funcionamiento de la pared vascular, tales como factores de crecimiento, factores quimiotácticos, sustancias vasoactivas, etc. En este contexto se inscriben observaciones como la mayor adhesión de leucocitos al endotelio aórtico y la mayor producción de factores de crecimiento que se han descrito en modelos experimentales de hipertensión, fenómenos que favorecen el desarrollo de la placa de ateroma. Por otro lado, la hipertensión promueve el crecimiento y la proliferación de algunas poblaciones celulares arteriales, proceso fundamental en la formación del ateroma. De hecho, la síntesis de timidina en cultivos de CE y de CML es mayor en ratas espontáneamente hipertensas (SHR) que en ratas controles, y la tasa de proliferación de las CML es mayor cuando los explantos vasculares son extraídos de ratas hipertensas que cuando se obtienen de ratas controles normotensas. Además de la alteración de las señales endoteliales y la disregulación del crecimiento celular, también la permeabilidad del endotelio está modificada en la EVH. En este sentido se ha postulado que el aumento de la permeabilidad endotelial para las lipoproteínas plasmáticas favorece la formación de las placas de ateroma. Tal como se describirá posteriormente, el contenido de proteoglicanos de la MEC de la pared vascular está aumentado en la EVH, y es bien conocido que estas moléculas favorecen la entrada de lipoproteínas plasmáticas porque forman complejos estructurales uniéndose a ellas en el seno de la pared. Además, en modelos animales de HTA se ha descrito una presión parcial de oxígeno disminuida en el interior de la pared arterial; esta hipoxia puede promover la formación de radicales libres del oxígeno en la pared, lo cual unido a una hiperinfiltración de lipoproteínas aceleraría la formación de placas de ateroma.
REFERENCIAS
1. ROSS, M. H. y W. PAWLINA Histología: Texto y Atlas Color con Biología
Celular y Molecular Ed. Panamericana, 6ª ed., 2013. 2. Kumar V, Abbas A, Fausto N. Robins y Cotran, Patología estructural y funcional. 8ma edición. Elseiver España. España. 2009. 3. Hansson G. Inflammation, Atherosclerosis, and Coronary Artery Disease. New England Journal of Medicine 2005;352(16):1685–1695. doi:10.1056/nejmra043430 4. Gisterå A, Hansson G. The immunology of atherosclerosis. Nature Reviews Nephrology.2017;13(6):368–380. doi:10.1038/nrneph.2017.51 5. Savastano L, Zhou Q, Smith A, Vega K, Murga-Zamalloa C, Gordon D, Wang T. Multimodal laser-based angioscopy for structural, chemical and biological imaging of atherosclerosis. Nature Biomedical Engineering. 2017;1(2):0023. doi:10.1038/s41551-016-0023