Wuolah Free GUIA PARA LA HISTORIA CLINICA COMPLETA

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GUIA PARA LA ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA COMPLETA

GENERAL
INTERROGATORIO
Ficha de identificación
Nombre, edad, sexo, estado civil, ocupación, escolaridad, religión, lugar de origen y fecha
de nacimiento, lugar de residencia y número de teléfono, número de expediente, tipo de
interrogatorio, fecha de estudio, nombre y firma quién elaboró.
AHF
Desde Abuelos, padres, hermanos, cónyuge, tíos e hijos.
Si viven, si están aparentemente sanos; si están enfermos preguntar qué edad tiene, desde
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
cuándo le diagnosticaron la enfermedad, quién se la diagnóstico, si lleva tx y qué tipo de tx.
Si es finado las mismas preguntas. Desglosar la lista de enfermedades por aparatos y
sistemas.
APNP
Habitación: Tipo de habitación (rentada, propia, vecindad), cuantos cuartos con medida y
sin contar cocina ni baño (si es medio o completo), tipo de construcción tanto del piso,
paredes y techo; ventilación (# de ventanas, tamaño y cada cuando las abren), iluminación
artificial o natural), número de habitantes (cuantas personas por habitación), servicios
básicos, toma de agua (intradomiciliaria, extradomiciliaria), recolección de basura (dentro o
fuera de la casa, en bote o bolsa, cerrada o abierta, cada cuando la tiran), fauna doméstica
(cantidad, ¿convive con la familia?), fauna nociva (¿De qué?), Flora (dentro o fuera de la
casa, de qué tipo, cantidad), aseo general a la casa.
Higiene: Baño (cuántas veces), Cambio de ropa (interior y exterior), cepillado de dientes
(cuantas veces, cada cuando, con qué se los lava, hilo dental), Lavado de manos (cuántas
veces, jabón u otra cosa) corte de uñas (cada cuando se las corta tanto de las manos y
pies), corte de cabello (cada cuando se lo corta)
Alimentación: veces al día, horario de cada alimento, recuento de 24 horas, frecuencia de

alimentos por semana (alimentos básicos: Leche, huevo, carne, pollo, pescado, verduras,
frutas, granos, pan), frecuencia de otros alimentos (chatarra, sodas, "cereales"), líquidos en
24 horas (tipos y cantidad en el día)
Tipo de alimento Número por semana Observaciones

Huevo
Leche
Carne
Pollo
Pescado
Verduras
Frutas
Granos
Pan
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Hábitos y costumbres: pasatiempo (cuál, desde cuándo, frecuencia, duración), deporte

(cuál, desde cuándo, frecuencia y duración), fuma (qué fuma, desde cuándo, cantidad al
día) toma (qué toma, desde cuándo, cantidad, frecuencia).
Vacunación (Sabe si tiene todas sus vacunas), cuadro de vacunación completo, en el adulto
preguntar si cuál fue su última vacuna y si sabe la dosis.
Combe (contacto o convivencia con alguien con tuberculosis pulmonar). Si es negativo se

pone en APNP, pero si es positivo se pone en APP.
APP:
 Infancia: Sarampión, Varicela, Rubéola, Paperas, Escarlatina, Amigdalitis, Hepatitis,
Otitis, parasitosis, etc.
 Médicas: Cardiovascular, respiratoria, digestivas, hematológicas, urológicas,
locomotoras, dermatológicas, etc.
 Alergias (medicamentos, alimentos, sustancias naturales o artificiales)
 Traumatológicos (Quemaduras, fracturas)
 Transfucionales
 Quirúrgicos
 Antecedentes de tabaquismo, alcoholismo o toxicomanías, Farmacodependencia
(para no dormir o los nervios).
AGO:
 Menarca
 Ciclo o ritmo menstrual: Cada cuantos días y cuánto le dura
 Cantidad: 3 toallas empeladas.
 Tipo menstrual: Eumenorrea, Hipomenorrea, Hipermenorrea, Polimenorrea,
Oligomenorrea, PRoyomenorrea, Opsomenorrea, Nictomenorrea, Amenorrea,
Criptomenorrea,
 IVSA: Número de parejas.
 G, P, A, C.
 Óbito
 FUP y tipo (eutócico o distócico)
 FUC y causa
 FUA y causa
 FUM
 Secreciones transvaginales: Ocurre o no, con o sin comezón, cantidad (escasa,
regular, abundante), color, olor, es constante.
 Colposcopía, citología exfoliativa: cómo salió, cuándo se lo hizo.
 Métodos anticonceptivos: qué método, a qué edad, durante cuánto tiempo.
 Síndrome climatérico: Síntomas de irregularidad menstrual (poner fecha, síntoma y
edad)
 Menopausia: La edad en la que fue su última regla: 1 año mínimo (Se da a los 50
promedio)
Ant. Clínico pediátrico:

A los menores de 12 años.
a) Prenatal:
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 Número de gesta
 Control prenatal
 Edad materna.
 Complicaciones
b) Perinatal:
 Tipo de parto y lugar de atención,
 Estado del recién nacido
 Peso
 Talla
 Apgar
 Complicaciones.
c) Postnatal:
 Alimentación (lactancia, destete, ablactación e integración a la dieta familiar)
 Desarrollo psicomotriz
 Inmunizaciones.
Padecimiento actual:
Inicio, evolución, estado actual.
1. Cronología, que considera un principio o inicio.

2. Sitio, lo que nos da una idea del órgano afectado.
3. Tipo de las manifestaciones, si hablamos de dolor podemos encontrar varios tipos.
4. Irradiación
5. Intensidad
6. Causas que lo aumentan o disminuyen.
7. Síntomas que acompañan a las manifestaciones que se están investigando.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
Aparato Respiratorio
Rinorrea, obstrucción nasal, epistaxis, estornudos, dolor faríngeo, disfonía, afonía, tos,
expectoración, hemoptisis, dolor torácico, disnea, cianosis, vómica, sibilancias estertores
audibles a distancia, dedos hipocráticos.
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Aparato Cardiovascular
Disnea, dolor precordial, palpitaciones, tos, expectoración, cianosis, mareo, vértigo,
lipotimias, síncope, cefalea, fosfenos, tinnitus, acufenos, edema, oliguria, alteraciones
venosas.
Aparato Digestivo
Anorexia, hiporexia , bruxismo, halitosis, alteraciones del gusto, problemas de masticación,
gingivorragias, sialorrea , ptialismo , odinofagia, disfagia, rumiación, eructos, agruras,
pirosis, regurgitación, náuseas, vómito, hematemesis, acedias, dispepsia, dolor abdominal,
distensión abdominal, meteorismo, borborigmos, flatulencia, melena, diarrea, constipación,
rectorragia, prurito anal, pujo y tenesmo rectal , lientería, acolia , esteatorrea , ictericia,
características de las evacuaciones (frecuencia, color, olor, consistencia, volumen,
contenido).
Aparato Urinario
Nictámero, polaquiuria, nicturia, poliuria, oliguria, anuria, características de la orina (color,
olor, aspectos, turbidez, sedimento), hematuria, piuria, neumaturia, incontinencia, enuresis,
disuria, pujo y tenemos vesical, urgencia urinaria, características de la micción (voluntaria,
calibre y fuerza del chorro), dolor lumbar, edema.
Sistema endocrino
Variaciones de peso, poliuria, polifagia, polidipsia, visión borrosa, prurito vulvar,
excitabilidad, insomnio, diaforesis, palpitaciones, temblores , hiperpigmentación, hirsutismo,
alopecia, alteraciones de la voz , tumoraciones de cuello , alteraciones de los caracteres
sexuales secundarios, trastornosdel crecimiento, galactorrea.
Aparato genital femenino

Alteraciones menstruales (oligomenorrea, polimenorrea, hipomenorrea, hipermenorrea,
amenorrea, proiomenorrea, opsomenorrea, dismenorrea), aumento o disminución de la
libido, vaginismo, frigidez, dispareunia, metrorragia, prurito vulvar, secreciones
transvaginales, mastodinia, mastalgia tumores de la mama, galactorrea. Práctica sexual:
heterosexual, homosexual, bisexual. Número de parejas sexuales.
Aparato genital masculino

Aumento o disminución de la libido, síndrome de disfunción eréctil, priapismo, secreciones
uretrales, alteraciones de la eyaculación (precoz y espermatorrea) y criptorquidia,
tumoración y dolor testicular, lesiones cutáneas, ginecomastia. Práctica sexual:
heterosexual, homosexual, bisexual. Número de parejas sexuales.
Sistema nervioso central y periférico

a) Trastornos de la sensibilidad
Hipoestesia, anestesia, parestesia, hiperestesia.
b) Trastornos de la motilidad
Paresias, parálisis, monoplejía, hemiplejia, paraplejia, cuadriplejia, temblor, tics.
c) Trastornos generales
Convulsiones, cefalea, somnolencia, confusión, estupor, pérdida del estado de despierto,
ilusiones, alucinaciones, insomnio, amnesia, excitación, ansiedad, angustia, depresión.
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d) Órganos de los sentidos

Visión borrosa, diplopía, amaurosis, hipoacusia, tinnitus, acufenos, alteraciones del
equilibrio, mareo, vértigo, anosmia , parosmia , hiposmia , hiperosmia , cacosmia,
alteraciones del gusto,ageusia , disgeusia , parageusia , hipogeusia , hipergeusia , malasia,
pica,
Sistema músculo-esquelético
Mialgia, artralgia, dolor del movimiento o a ciertas posturas, deformidad o tumoración ósea
y articular, rigidez articular, espasmo muscular, limitación o incapacidad funcional.
Sistema linfático y hemático

Tendencia hemorragipara, palidez, petequias, equimosis, rubicundez, linfadenopatía,
infecciones frecuente, lipotimias.
Piel y anexos
Prurito, anhidrosis, alopecia, tumores de piel, trastornos y lesiones de piel, alteraciones en
pelo y uñas, lesiones primarias y secundarias.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Examen físico general:
 Estado de consciencia:
Despierto, obnubilado,
confuso, estupor, coma.
 Sexo
 Edad aparente, edad
real
 Biotipo: Endomorfo o
Brevilíneos; Mesomorfo
o normolíneo, longilíneo
o ectomorfo.
 Marcha: Detectar
movimientos
anormales,
movimientos groseros.
 Integridad
 Conformación
 Actitud: Es la posición que asume el individuo cuando está de pie, sentado o en
decúbito. Excelente, buena, pobre o mala.
 Facies: Evaluar la simetría facial tanto estática como en movimiento. Puede ser de
tipo: tensa o ansiosa, normal, colérica, alegre, triste, adolorida, inexpresiva, etc.
 Movimientos anormales
 Ubicación en tiempo, espacio y persona
 Piel: Inspección: Color y pigmentación; higiene y lesiones (Número, localización,
forma, tamaño, color, consistencia, movilidad y sensibilidad). Palpación superficial y
ligera: Humedad, textura (La piel no expuesta es lisa mientras que la expuesta
puede ser rugosa) y grosor, temperatura, Turgencia (elasticidad) y movilidad.
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 Mucosas: Color y humedad (normocoloreadas y normohídricas), pigmentación y

lesiones.
 Faneras (pelo y uñas):
-Para el pelo: Color y pigmentación, distribución, cantidad, textura y grosor
(Ensortijado, crespo o lacio), implantación, higiene.
-Uñas: Forma y configuración, color, lesiones, tiempo de llenado capilar <3
segundos. Desnutrición (líneas de Beau)
 Tejido celular subcutáneo: No infiltrado (Prominencias óseas visibles, no huella a la
presión).
 Panículo adiposo: Conservado, aumentado o disminuido.
Signos vitales y Somatometría:

 FR: 12 – 20 promedio
 FC: 70 x’ promedio
 Pulso
 Temperatura: 36.5 promedio. Febrícula (37.5°C a 37.9°C), Fiebre ligera (38°C a
38.4°C), Fiebre moderada (38.5°C a 39.4°C), Fiebre alta (entre 39.5°C a 40.4°C),
Fiebre muy alta (>40.5°C). Fiebre es por encima de 38°C.
 Tensión arterial:
-Presión arterial óptima: <120/80 mm de Hg
-Presión arterial normal: 120-129/80 - 84 mm de Hg
-Presión arterial normal alta: 130-139/ 85-89 mm de Hg
Hipertensión arterial:
-Etapa 1: 140-159/ 90-99 mm de Hg
-Etapa 2: 160-179/ 100-109 mm de Hg
-Etapa 3: >180/ >110 mm de Hg
 Talla
 Peso: Registrar junto al peso actual, el peso habitual que refiere la persona y el peso
ideal de acuerdo con la talla.
 IMC.
Examen físico regional:

Cabeza
Cráneo:
Por inspección:
posición, forma
(braquicéfalo,
predominio diámetro
cefálico transversal;
dolicocéfalo, mayor el
diámetro sagital, o
normocéfalo),
proporciones de la
cabeza en conjunto,
por medición o
apreciación su altura.
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Por inspección y palpación: simetría, ausencia de dolor del cuero cabelludo, cualidades del
pelo.
Cara
1. Inspección y palpación de la cara: Por inspección: su forma, trofismo y simetría de los
surcos de la frente, las mejillas y los labios tanto en reposo como en movimiento espontáneo
al hablar o a los ordenados, forma y simetría de la mandíbula y el mentón. Por palpación se
descarta dolor o tumoraciones.
Ojo
2. Exploración de las estructuras externas del ojo:
-Cejas (simétricas y sin alopecia), párpados (El párpado superior no cubre la pupila cuando
se abre, pero puede cubrir la porción superior del iris), y pestañas (hacia afuera y sin
alopecia): pestañeo expontáneo.
– Aparato lagrimal: glándula y saco lagrimal,

puncta y lágrimas, opresión del conducto
lacrimonasal. Hallazgos: La puncta visible, pero
sin secreción excesiva a menos que la persona
esté llorando o el área esté inflamada
momentáneamente. Saco y glándula lagrimal no
palpables ni dolorosos, superficie del ojo húmeda.
– Conjuntiva: palpebral (rosada, húmeda, sin

lesiones) y bulbar (transparente, permitiendo ver
a través de ella la esclera blanca); tarsal inferior y
superior.
– Esclera (blanca, tinte amarillo pálido), córnea

(lisa, clara, transparente, de curvatura convexa),
iris y pupilas: forma, tamaño, color.
– Reflejos pupilares, reflejo luminoso retiniano:

miosis, midriasis, reflejo fotomotor, reflejo
consensual.
– Retina: color y pigmentación, vasos, mácula, disco óptico.
– Movimientos oculares: mirada conjugada, movimientos de los músculos extrínsecos

oculares.
– Presión intraocular.
Orden de exploración para el ojo:

1: Cejas, párpados y pestañas.
2: Pestañeo espontáneo.
3: Conjuntiva y esclera
4: Córnea, esclera, Iris, pupila.
5: Aparato lagrimal.
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Nariz & senos perinasales
3. Examen de la nariz y los senos

perinasales:
-Nariz: Forma y configuración, posición e
integridad del tabique nasal (recto o desviado),
permeabilidad de los orificios nasales, color de
las membranas mucosas nasales (rosado o
rojo mate), color y volumen de los cornetes,
secreciones, lesiones, masas y cuerpos
extraños.
-Senos: Dolor o no a la palpación de los senos

frontales y maxilares y calidad de
transluminación. Los senos perinasales son:
Seno esfenoidal, etmoidal, frontales y maxilares. Sólo los frontales y maxilares son
accesibles al examen físico. Si se evidencia dolor a la palpación de los senos, puede realizar
la transiluminación para detectar que estén ocupados por líquidos o masas.
Transiluminación
 Transilumine los senos frontales,
presionando firmemente la fuente
de luz contra el arco supraorbitario
medial. Se considera normal un
enrojecimiento evidente sobre la
órbita ocular. Si no se observa el
enrojecimiento, el seno debe estar
ocupado.
 Transilumine los senos maxilares,
pidiéndole al sujeto que incline la
cabeza hacia atrás y abra la boca. Presione la luz contra la piel, justo por debajo del
borde inferointerno de la órbita. Debe observarse un enrojecimiento en el área del
paladar duro.
La nariz interna se inspecciona inclinando la cabeza hacia atrás y mirando a través del
orificio nasal externo, para visualizar el vestíbulo, el septum y los cornetes inferior y medio.
Septum nasal normal: debe estar recto, pero es común su desviación. El tabique no debe
estar perforado. Membranas mucosas normales: su color es rosado o rojo mate. Puede
observarse una pequeña cantidad de secreción acuosa clara.
Boca
4. Exploración de las estructuras externas e internas de la boca.
A. Estructuras externas de la cavidad oral.

1. Labios y comisuras: simetría estructural, deformidades.
2. Oclusión dentaria. Activa y pasiva.
3. Articulación temporomandibular.
4. Músculos masticadores.
5. Glándulas salivales.
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B. Cavidad bucal.
1. Membranas mucosas (color y pigmentación, humedad, textura, higiene, lesiones):
a) Mucosa labial.
b) Mucosa yugal o de los carrillos.
c) Gíngiva o encía.
2. Dientes.
3. Lengua:
a) Superficie dorsal: forma, volumen, color, papilas. Simetría estructural, posición,
fasciculaciones, movilidad.
b) Bordes.
c) Superficie ventral: mucosa, frenillo, carúnculas, lesiones.
4. Suelo de la boca.
5. Bóveda palatina:
a) Paladar duro: forma, color, simetría estructural, deformidades.
b) Paladar blando: coloración, lesiones. Posición de la úvula. Movimientos y reflejos.
C. Orofaringe.
1. Pilares.
2. Amígdalas palatinas.
3. Pared posterior de la faringe: color, forma, lesiones.
Movimientos y reflejos.
 Labios: Forma, volumen, simetría, estado de la superficie, coloración, humedad,

tumoraciones, lesiones cutáneas, surcos y comisuras, movilidad.
 Labio leporino, sequedad, quilosis, queilitis, herpes, cianosis, ictericia, palidez,
grietas, fisuras, desviación de comisuras, cicatrices, movimientos anormales,
moniliasis.
 Dientes: Inspección, palpación y percusión.
-Número, forma, implantación, coloración, tipo, estado de la superficie oclusión,
sensibilidad, firmeza.
-Caries, adoncias, macrodentismo, microdentismo, manchas, defectos de posición
y forma, dientes de Hutchinson.
 Encías: Forma, volumen, coloración, estado de la superficie, secreciones.
 Mucosa oral: Forma, volumen, coloración, húmedad, movimientos, secreción salival,
úlceras, timoraciones.
 Paladar y úvula: Integridad, coloración, deformaciones, movimientos, paladar
hundido.
 Lengua: Forma, volumen, coloración, humedad, lesiones, surcos, frenillos,
vestíbulos.
 Faringe: Amígdalas, forma, volumen, estado de la superficie, coloración,
secreciones, integridad, sensibilidad.
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Oído
5. Examen del oído externo:

-Pabellón auricular (oreja): Presencia, forma, tamaño,
simetría, posición, integridad de la piel, respuesta a la
palpación del trago y la región mastoidea (Presione el trago
hacia adentro, hacia el canal auditivo, para detectar dolor,
que puede indicar inflamación del oído), el hueso mastoideo.
-Posición de la oreja: su margen superior debe justamente

tocar o cruzar ligeramente una línea imaginaria trazada
desde el canto externo del ojo, al occipucio. La implantación
más baja de las orejas se asocia con alteraciones
congénitas de los riñones y otras anormalidades
cromosómicas.
-Orificio y conducto auditivo externo: permeabilidad, secreción, inflamación, crecimiento

piloso, cerumen (amarillo claro, oscuro o rosado).
Posición del conducto: Con la mano libre se agarra la porción superior de la oreja y se jala
gentilmente hacia arriba, afuera y atrás si el paciente es adulto. La oreja se jala hacia abajo
en los lactantes y niños pequeños. Todo ello para enderezar el conducto para poderse ver
la membrana timpánica.
-Membrana timpánica: color (gris perlado),

características de la superficie (continúa e
intacta y ligeramente transparente), límites,
reflejo luminoso, configuración (plana o
cóncava). Realizar Valsalva para valorar
movimiento de la membrana, lo cual, si se
mueve normal, indica que la Tuba de Eustaquio
es permeable.
6. Exploración de los pares craneales.
Cuello
En su exploración tendremos en cuenta:
– Inspección del cuello en su conjunto.

Forma (corto, largo, normal), volumen (ancho, delgado, normal), posición (central, con
desviación lateral, en flexión, en extensión), su movilidad, latidos, y la presencia o no de
tumoraciones
Además de las regiones del cuello propiamente dichas, deben explorarse las regiones
parotídeas, submaxilares y sublinguales, así como la región supraclavicular y la nuca.
– Exploración de la glándula tiroides.

En condiciones normales, no se inspecciona ni se palpa la tiroides, solo se puede palpar
cierta parte superior pero muy rigurosamente.
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Inspección: Movimiento ascendente simétrico de la tráquea al deglutir así como simétrica,

con ello se puede ver el istmo glandular.
Palpación: Forma y tamaño, consistencia (elástica) y sensibilidad (no hay dolor).
Técnica palpatoria: Se realiza entonces, la palpación del tiroides utilizando la técnica de

Quervain, que consiste en rodear el cuello con ambas manos, con los pulgares
descansando sobre la nuca y los cuatro dedos restantes hacia los lóbulos de cada lado.
Primero coloque ligeramente los pulpejos de sus dedos índice y del medio, por debajo del
cartílago cricoides, para localizar y palpar el área del istmo. Repita la maniobra mientras la
persona traga un sorbo de agua, lo que causa elevación del istmo y permite precisar aún
más su textura, como de goma o elástica.
De frente al sujeto, el pulgar de cada mano palpa sucesivamente el lóbulo del lado opuesto,
en busca de nódulos (maniobra de Crile).
Palpe también los lóbulos laterales, con una variante de la técnica anterior (maniobra de
Lahey). Se coloca el pulpejo de un dedo pulgar contra la cara lateral de la tráquea superior,
empujando hacia el lado opuesto, con lo que el lóbulo del lado hacia el que se empuja, se
exterioriza más hacia delante y puede ser más accesible al pulgar de la otra mano; esta
maniobra se completa con la deglución, mientras se palpa.
– Examen de los ganglios linfáticos: Los más importantes son: preauriculares,

retroauriculares, occipitales, submentonianos, submaxilares, tonsilares, cadena cervical
superficial, carotídeos (cadena yugular interna o cervical profunda), cadena del nervio
espinal (cervical posterior) y supraclaviculares.
 Inspección: Localización de nódulos visibles, presencia de aumento de volumen o

líneas o trayectos rojos.
 Palpación: Localización, tamaño en mm o cm, forma, consistencia, delimitación,
movilidad, sensibilidad. Fecha de palpación por el paciente.
Orden para las cadenas ganglionares:

1. Preauriculares (delante del trago de la oreja).
2. Retroauriculares o mastoideos (sobre la mastoides).
3. Occipitales, suboccipitales, o nucales (en la base del cráneo).
4. Ganglio tonsilar o amigdalino (en el ángulo de la mandíbula inferior).
5. Submaxilar (a media distancia entre el ángulo mandibular inferior y el mentón).
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6. Submentonianos (en la línea media,

detrás de la punta del mentón).
7. Cadena cervical superficial (sobre el
músculo esternocleidomastoideo).
8. Cadena cervical posterior (anterior al
músculo trapecio).
9. Cadena cervical profunda (empotrada en
el músculo esternocleidomastoideo). Es
difícil de palpar. Para ello enganche el pulgar
y el índice alrededor del
esternocleidomastoideo y después palpe.
10. Supraclaviculares (dentro del ángulo
formado por el esternocleidomastoideo y la
clavícula).
Son normales aquellos de menos de 1 cm de diámetro, delimitados, movibles, y no

dolorosos, a menudo se consideran benignos, pero tales hallazgos deben registrarse.
– Examen de los vasos del cuello.

Los vasos venosos del cuello se exploran fundamentalmente a través de la inspección y los
vasos arteriales por inspección, palpación y auscultación.
– Exploración del resto de las estructuras.

Además de los órganos ya descritos, se exploran en esta región la laringe y la tráquea. En
el examen de estas se debe anotar su posición y movimientos.
Tórax
Exploración general
En el examen del tórax se
consideran tres partes: anterior,
posterior y lateral.
Parte anterior
1. Fosa supraclavicular.
2. Fosa infraclavicular.
3. Región intercostal.
4. Región mamelonar.
Línea medio esternal.- Sigue

verticalmente la línea media del esternón, hasta el apéndice xifoides.
Líneas paraesternales, derecha e izquierda, se proyectan hacia abajo, desde la articulación
esternoclavicular siguiendo el borde esternal, hasta el apéndice xifoides.
Líneas medioclaviculares derecha e izquierda.- Paralelas a la línea medio esternal,
comienzan en el punto medio de las clavículas y se extienden verticalmente hacia abajo;
los bordes inferiores de los pulmones cruzan estas líneas a nivel de la sexta costilla.
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Parte posterior
1. Zona superior o supraespinosa
(situada por encima de la espina de
la escápula) que va desde la línea
vertebral hasta la línea escapular.
2. Zona escapular externa, que
continúa la anterior hasta la línea
axilar posterior.
3. La zona inferior, situada por
debajo de la línea que pasa por
debajo del omóplato y que se llama
base.
1.- Línea vertebral.- Desciende verticalmente sobre las apófisis espinosas.
2.- Líneas escapular derecha e izquierda.- Paralelas a la vertebral, descienden
verticalmente por el borde interno del omóplato.
3.- Línea escápuloespinal.- Es una horizontal que sigue las espinas de las escápulas, a
nivel de la apófisis espinosa de la tercera vértebra torácica.
Parte lateral
1. Zona superior o hueco axilar por
encima de una línea horizontal que
pasa por el mamelón.
2. Zona inferior o subaxilar.
Líneas axilares anteriores derecha

e izquierda.- Paralelas a la medio
clavicular, comienzan en la parte
anterior del pliegue axilar.
Líneas axilares medias derecha e
izquierda.- Paralelas a la medio
esternal, comienzan en la parte
media del pliegue axilar.
Líneas axilares posteriores derecha
e izquierda.- Paralelas a la medio esternal, comienzan en la parte posterior del pliegue
axilar.
Se utilizan las cuatro técnicas básicas de exploración, siguiendo este orden riguroso:
inspección, palpación, percusión y auscultación.
Inspección:
Estado de la piel, del tejido celular subcutáneo y de las estructuras musculoesqueléticas;
forma (regular), simetría de la caja torácica, ausencia de abovedamiento o retracción del
hemitórax, dirección y movimientos de las costillas y los espacios intercostales (orientados
hacia abajo). Diámetro transversal lateral es el doble que el diámetro transversal
anteroposterior. Inspección de la tráquea y la evaluación de los movimientos respiratorios:
Estudio de los movimientos respiratorios
– Tipo respiratorio: Mujeres: tipo torácico (Tipo costal); hombres y niños: tipo diafragmático.
– Frecuencia: normal entre 12-20/min en reposo.
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– Ritmo y profundidad: Tranquila y sin esfuerzo; inspiración x espiración = 1:2.

– Patrones ventilatorios: 15-20 respiraciones/min. Respiración regular, tranquila, sin
esfuerzo, relación I:E, promedio de volumen corriente (350 - 500 ml).
– Amplitud o expansión torácica: Debe verse igual en ambos hemitórax.
Pectus excavatum conocido también como tórax en embudo o tórax en zapatero, con la
presencia de una depresión vertical en la pared anterior, con la desaparición del ángulo de
Louys.
Tórax piriforme, en forma de pera invertida.
Tórax enfisematoso también llamado tórax en tonel o tórax en inspiración la espalda se
observa redondeada y es característico en enfisema pulmonar.
Tórax de pollo o en quilla, en donde el esternón hace una franca prominencia hacia delante.
Inspección de la exploración cardiovascular
Se trata de observar el apéx cardíaco, localizado normalmente en el quinto espacio
intercostal izquierdo en la línea medioclavicular. Se localiza más fácilmente en posición de
Pachón (decúbito lateral izquierdo e inclinado hacia adelante) y en apnea espiratoria.
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Palpación
Corroborar los datos de la inspección. Sensibilidad, elasticidad o expansibilidad torácica,
intensidad de las vibraciones vocales o frémito, búsqueda de ganglios torácicos.
Expansibilidad o elasticidad torácica:

-Amplexación: Inspiración normal y forzada. La movilidad superior del tórax, se valora a
través de la amplexación superior, para ello se coloca el explorador a espaldas del paciente
y pone sus manos sobre ambos trapecios, con los dedos juntos sobre la clavícula en su
porción anterior, los dedos pulgares abiertos se unen en la línea vertebral a la altura de la
apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical, dejando que el paciente respire
normalmente para después pedirle que haga dos o tres inspiraciones forzadas. Se valora
el desplazamiento del tórax simétrico y hacia arriba. Para valorar la amplexación inferior se
colocan las manos con los dedos juntos en ambas caras laterales del tórax a la altura del
quinto al séptimo espacio intercostal, con los pulgares hacia la línea media.
-Amplexión: La movilidad torácica en sentido anteroposterior, es la amplexión, se practica

con el explorador de pié a un lado del paciente, colocando las manos con los dedos juntos
en posición horizontal, excepto el pulgar que se coloca en forma vertical, se abarca
totalmente el centro del hemitórax. Se valoran en ambos hemitórax la inspiración normal y
la forzada, con la expansión del tórax en sentido anteroposterior.
Frémito: Son vibraciones palpables que se transmiten

por el árbol broncopulmonar hasta la pared torácica
cuando el paciente habla. Esta exploración se realiza
de arriba hacia abajo y por regiones simétricas y de
manera comparativa en caras posterior, lateral y
ocasionalmente anterior del tórax. La palma de la mano
debe estar en contacto total con la piel del tórax del
paciente y pidiendo al paciente que diga “33” en cada
ocasión en que la mano del explorador es colocada en
una región diferente. En las regiones basales, la mano
se coloca casi horizontal, tratando de seguir los
espacios intercostales. Primero se hace
monomanualmente de arriba abajo pasando por todas
las regiones de un hemitórax, luego, del otro hemitórax,
y finalmente alternadamente; después en el lado
anterior se hace hincapié en la región infraclavicular, y
de ahí se pasa los laterales.
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Ganglios linfáticos: Desde las cadenas

linfáticas laterales del cuello. Se examina las
cadenas ganglionares axilares. Se le pide al
paciente que apoye su mano en el hombro
del examinador, en seguida se coloca la
mano derecha para palpar la axila izquierda
del paciente, debe examinarse el tórax, hasta
alcanzar la parte más alta o cúpula de la
axila, los datos útiles de la palpación de los
ganglios son: tamaño, consistencia,
movimiento o desplazamiento y sensibilidad.
Percusión
Sonidos: claro pulmonar, mate, timpanismo y matidez timpánica. Técnica: Digito-digital.
Para ser completa la percusión del pulmón, debe practicarse en forma ordenada y sucesiva
de arriba hacia abajo, por regiones simétricas, inicialmente los vértices, después la cara
posterior, continuando con las caras laterales y finalmente la cara anterior del tórax.
Antes de comenzar a percutir el plano posterior, pídale a la persona que cruce sus brazos
sobre el pecho, o que cada brazo cruce la línea media, dirigiendo cada mano hacia la rodilla
opuesta, con el objetivo de que las escápulas se desplacen hacia fuera y dejen mayor
espacio expuesto para percutir.
Claro pulmonar: Está condicionado por la presencia de tejido esponjoso pulmonar. Resulta
de la vibración simultánea del pulmón y de la pared del tórax.
Mate u oscuro: Sonido producido por líquidos u órganos que no contienen aire, y que actúan
como amortiguadores que no producen vibraciones con los golpes ordinarios.
Timpanismo: Sonoridad aumentada en la resonancia.
Sonaridad en el plano anterior

 Primero y segundo espacios: sonoridad mayor.
 Segundo y tercer espacios en la mujer: submate o mate, por la presencia de las
mamas.
 Tercera costilla y tercer espacio
izquierdo: submate, por la presencia
del corazón.
 Cuarto y quinto espacio derecho:
submate, por la presencia del hígado.
 Reborde costal izquierdo:
hipersonoro, por la presencia del
espacio semilunar de Traube
(estómago).
Sonoridad en el plano posterior

De modo general la sonoridad es menor que
en el plano anterior.
 Región escapular: la menor
sonoridad.
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 Región interescapulovertebral: sonoridad mayor.

 Región infraescapular: la sonoridad máxima.
 Octavo espacio intercostal derecho: submate o mate, por la presencia del hígado.
Sonoridad en el plano lateral

La sonoridad aquí es intensa. En el lado derecho disminuye hacia abajo por el hígado y en
el lado izquierdo se hace timpánica por la presencia del estómago y el ángulo esplénico del
colon.
Auscultación
Auscultación directa o inmediata (contacto del oído del explorador con la zona a explorar
del paciente); auscultación mediata o indirecta (uso de artefactos para auscultar sea rígido
como el pinar o biariculares como el estetoscopio).
-Murmullo vesicular (suave, largo y continuo).
Ritmo, intensidad, tono y timbre. Es
producido por la entrada del aire desde un
bronquiolo terminal, al atrio de entada y a los
alvéolos, considerándose de predominio
INSPIRATORIO.
-Soplo glótico o laringotraqueal: Intenso,

inspiratorio y espiratorio; intenso de todo
agudo, de timbre tubular. Audible por debajo
del cartílago cricoides.
-Respiración broncovesicular: Intermediaria

de las dos anteriores. Está en el vértice del
pulmón derecho.
Resonancia vocal: Suma de las dos

anteriores. También conocido como ruido
respiratorio o respiración broncoalveolar.
Como en las técnicas exploratorias

precedentes, la auscultación debe ser
ordenada y completa, partiendo de los
vértices, por regiones simétricas inicialmente
sobre la región dorsal, posteriormente en las
caras laterales y finalmente en la cara anterior.
Zonas donde el murmullo vesicular es más intenso: Hemitórax derecho (por bronquio de
más calibre), en el plano anterior es la zona infraclavicular; plano axilar es mayor arriba que
en la región infraaxilar; en el plano posterior es mayor en la región interescapulovertebral.
Ruidos respiratorios anormales
 Estertores
 Suplo tubárico
 Sibilancias
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 Pectoriloquia: Signo de la auscultación que consiste en la percepción de la voz del

paciente superficialmente en el sitio donde se ausculta y a la vez perfectamente
articulada. Se produce sobre todo en las cavernas pulmonares, en la consolidación
pulmonar y en la parte alta de los derrames pleurales
Ruidos cardiacos normales

 Primer ruido: Sonido sistólico. Cierre de las válvulas AV mitral y tricúspide y apertura
de las válvulas semilunares.
 Segundo ruido: Sonido diastólico. Cierre de las válvulas sigmoideas aórtica y
pulmonar y apertura de las válvulas auriculoventriculares.
 Tercer ruido: Coincide con la fase de llenado rápido ventricular cuando se abren las
válvulas auriculoventriculares. Se percibe bien en decúbito lateral izquierdo a nivel
de los IV y V espacios intercostal y en espiración forzada.
 Cuarto ruido: Producido por la contracción auricular.
Características generales de los ruidos cardíacos

 Ritmo.
 Tono o tonalidad: Cuanto menor es la frecuencia, más grave es el sonido.
Frecuencias menores a 20 vibraciones o mayores a 20,000 son imperceptibles al
oído humano. El 1er y 2do ruido tienen alrededor de 70 vibraciones por minuto, y la
mayoría de los soplos tiene 650 vibraciones por segundo.
 Timbre: Vibraciones es igual a tono, las vibraciones de mayor o menor frecuencia
producen semitonos que le da el timbre al tono.
 Intensidad: Aspecto físico del sonido.
 Transmisión.
Focos de auscultación cardíacos

 Foco mitral.
 Foco tricúspide.
 Foco aórtico
 Foco pulmonar
 Foco accesorio aórtico
Ruidos cardiacos “Anormales”
 Desdoblamiento del primer ruido

cardíaco: Se atribuye a un retraso de la
apertura de las válvulas sigmoidea
aórtica y al cierre de la mitral en relación
a los componentes del lado derecho, lo
que produce un ruido sistólico
anticipadamente. Se escucha mejor en
posición de Pachón (decúbito lateral izquierdo
ligeramente inclinado hacia adelante).
 Desdoblamiento del segundo ruido cardiaco: Se produce por un aumento del retorno
venoso al corazón derecho durante la inspiración con una captación de mayor
volumen sanguíneo en el ventrículo derecho, esto produce una prolongación de la
sístole del ventrículo derecho y asincronía con el izquierdo. El resultado es el retraso
del ruido de las válvulas sigmoideas de la arteria pulmonar en el segundo ruido.
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Características de soplos cardíacos
Los soplos son producto de un flujo turbulento. La aparición y el grado de la turbulencia

depende de la velocidad y la viscocidad de la sangre. La evaluación de un soplo comprende
la desripción de 8 carácteres generales:
1. Localización
Es el foco o sitio donde se escucha con mayor intensidad y de forma más nítida, lo que
permite deducir el aparato valvular o la cámara que lo produce.
2. Intensidad.
Se utiliza la clasificación de Levine & Harvey.
 Grado 1: Muy débil. Malamente audible.

 Grado 2: Débil. Audible solo en el silencio.
 Grado 3: Moderado. Claramente audible.
 Grado 4: Intenso. Puede asociarse a Thrill.
 Grado 5: Muy intenso. Thrill palpable. Puede oírse con el estetoscopio parcialmente
fuera del pecho.
 Grado 6: Muy intenso. Thrill palpable, se oye aun sin estetoscopio.
3. Tono.
Depende de las vibraciones del sonido y puede ser alto o agudo, bajo o grave.
4. Timbre.
Se asocia a una cualidad conocida. Suave o aspirativo, soplante, rasposo, en maquinaria,
a chorro de vapor, musical, etc.
5. Tiempo en que ocurre.
Sistólico (orgánicos o funcionales), diastólico (son
producto por lesión orgánica valvular), sitodiastólico.
6. Duración.
Relación del tiempo exacto en relación al ciclo cardíaco:
 Holosistólico: Ocupa toda la sistole. Abaca todo el

espacio del pequeño silencia entre el primer y segundo
ruido y generalmente enmascara este último.
 Holodiastólico: Ocupa todo el espacio entre R2 y el R1
del siguiente ciclo.
 Protosistólicco y protodiastólico: Ocurre temprano en
la sistole y la diástole, respectivamente.
 Mesosistólico: Comienza después de oirse R1, pico en
mesosístole y termina antes de oirse R2.
 Mesodiastólico: Ocurre en medio de la diástole.
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 Telesistólico: Se oye antes de oirse el segundo ruido, tardío en la sistole.

 Telediastólico o presistólico: Ocurre tardío en la diástole, inmediatamente antes del
R1 del siguiente ciclo.
7. Propagación o irradiación.
Es el o los sitios hacia donde el soplo se propaga de acuerdo con la dirección del flujo de
la sangre.
8. Modificaciones con la posición, ventilación, ejercicio y el tratamiento.
De gran importancia para completar los elementos necesarios en el diagnóstico de la causa
de un soplo.
Exploración mamaria
Región mamaria.- Limitada por el borde inferior de la tercera costilla, el borde superior de
la Vl costilla, la línea axilar anterior y línea paraesternal del lado correspondiente.
Delimitaciones de la mama
Las mamas se describen usando dos métodos de mapeo:
 El método horario
 El método de cuadrante
Orientaciones para el examen y el registro

escrito de los datos:
 Tamaño, forma, simetría.
 Color, textura, lesiones y patrones
vasculares de la piel.
 Calidad del tejido.
 Linfáticos de la mama.
 Secreción por el pezón.
Inspección
Se realiza la inspección de la mama con la persona en
5 posiciones diferentes:
1. Sentada con los brazos a los lados del cuerpo
2. Sentada con los brazos levantados por encima de la cabeza
3. Sentada, inclinada hacia adelante
4. Sentada con las manos presionando las caderas
5. Acostada
Se detecta asimetría, disminución de movilidad con los cambios de posición. Tamaño,

forma, color de piel, textura, patrones vasculares, la presencia de lunares o nódulos visibles.
Se inspecciona la areola.
Palpación
Se hace en posición supina. Se palpa bimanualmente. Use el método del sentido de
manecillas del reloj, el método de líneas horizontales (de adentro hacia afuera
horizontalmente de arriba a abajo), o el método radial (de la periferia al centro).
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Preste especial atención al cuadrante superior externo y a la cola de Spence, ya que la

mayoría de los cánceres de mama se desarrollan en esta zona.
Palpación de la areola para evaluar masas y secreciones.
Hallazgos normales: El tejido mamario debe ser liso, elástico, suave y movible fácilmente.
Durante la palpación la mama normal se siente glandular y grumosa. La sensación grumosa
es el resultado del tejido glandular de los lóbulos, la grasa y las fibras conectivas. Puede
notarse un acúmulo, que es normal, en las posiciones entre las 4 y las 8 del reloj. Los
pezones deben ser lisos y pueden ponerse erectos durante la palpación. No debe haber
secreción del pezón en una mama no estimulada hormonalmente. La secreción puede ser
normal durante el embarazo, la lactancia,
las estimulaciones sexuales de la
mama y como efecto secundario
de algunas drogas psicotrópicas.
Palpación de las axilas

Las áreas palpatorias comprenden
las siguientes cadenas linfáticas:
lateral subescapular, axilar
central, subclavicular y
supraclavicular (de fuera a dentro
y de abajo a arriba). La mayor
parte del drenaje linfático de la
mama es hacia la axila. La
palpación de ganglios axilares es
anormal. También hay que palpar
los ganglios subclaviculares y
supraclaviculares.
Registro escrito de los hallazgos

Si se descubre algún aumento de volumen mamario, registre las características siguientes:
– Localización, siguiendo las agujas del reloj o los cuadrantes y la distancia en centímetros
que lo separa del pezón.
– Tamaño del hallazgo, en centímetros.
– Forma y contornos.
– Consistencia (blanda, dura, gomosa o elástica, pétrea).
– Movilidad.
– Color de la piel que lo recubre.
– Sensibilidad.
– Algún signo de retracción.
Si se palpa algún ganglio linfático en el área axilar, registre lo siguiente:
– Localización.
– Tamaño.
– Forma o contorno.
– Consistencia.
– Movilidad.
– Sensibilidad.
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Autoexamen de las mamas

 Frente al espejo: Con los brazos a los lados del cuerpo, con los brazos en alto por
encima de la cabeza, manos sobre las caderas.
 Durante el baño
 Acostada
 Se exprime el pezón para descartar alguna secreción.
Abdomen
El abdomen para su estudio se divide 9 regiones
mediante 4 líneas imaginarias, dos horizontales, una
que pasa por el borde inferior de las falsas costillas
y otra que une a los bordes superiores de las
crestas iliacas anterosuperiores; dos líneas
verticales medioclaviculares que se extienden
hasta la mitad del arco crural o de Pourpard.
 Inspección, auscultación, percusión, palpación

superficial, media y profunda. Antes de realizar el
examen se le pide al paciente que miccione ya que
podemos confundir una vejiga llena con un
embarazo, una tumoración o quiste.
Inspección
 Inspección: contorno, simetría, movimientos
respiratorios, pulsaciones, peristaltismo, integridad
de la piel, masas.
Volumen, la forma, el relieve, lesiones, la simetría, las masas, las pulsaciones, la integridad
de la piel y el patrón respiratorio, cuyos datos deben inspeccionarse, tanto en el orden
estático con una completa relajación, como en el orden dinámico, invitando al enfermo a
respirar y a moverse en distintas posiciones, buscando en ocasiones, la contractura del
abdomen. Pida al paciente que tosa para evidenciar dolor con la tos y masas que protruyen
(hernias), no vistas previamente
Forma y volumen
 En recién nacidos y preescolares el abdomen es cilíndrico.
 En adolescentes con talla y peso normal el abdomen es plano.
 En adultos con peso y talla normal el abdomen es cilíndrico.
Alteraciones de la forma y volumen

 Abdomen en batea o excavado
 Abdomen globoso: A expensas de embarazo, panículo adiposo, hernias, etc.
 Abdomen en batracio: A expensas de ascitis, por ejemplo.
Simetría
La da la línea media que pasa por el apéndice xifoides, la cicatriz umbilical y la sínfisis del
pubis.
Características de la superficie
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 Color: Igual a la exploración en general. Puede haber zonas ictéricas,

hiperpigmentación por Addison, etc.
 Hidratación: Puede haber resequedad en los procesos infecciosos febriles.
 Implantación de vello: De aspecto ginecoide en los varones por cirrosis hepática.
 Lesiones o cicatrices.
Movimientos
Los movimientos peristálticos y antiperistálticos pueden observarse en casos de hipertrofia
pilórica, bridas o adherencias posquirúrgicas.
Auscultación
 Auscultación: sonidos intestinales (ruidos hidroaéreos), sonidos vasculares. Normal:
8 a 12 movimientos peristálticos por minuto (aunque dependerá de la zona que
auscultemos)
La exploración debe efectuarse por cuadrantes (como regla técnica en general), iniciando
por el cuadrante inferior izquierdo y superior del mismo lado, para continuar en el cuadrante
superior derecho, terminando con el inferior ipsilateral.
Ruidos peristálticos normales

Sonidos hidroaéreos son de tono alto, borgogeante, dx de 5-35/min.
Frecuencia normal de 8 a 12 ruidos intestinales por minuto, son de tonalidad baja, rítmicos,
continuos e indoloross y se perciben como un susurro continuo de escasa duración (aprox
6 cm).
Ruidos peristálticos anormales

Los sonidos vasculares y roces no son normales, así como alteraciones en el tono e
intensidad.
Se consideran ruidos anormales cuando existe un aumento o disminución en su frecuencia,

tono e intensidad o en ausencia de ellos.
 Ausencia del peristaltismo en 5 min = Silencio sepulcral.
 Borborigsmos: Ruidos por gases.
 Chapoteos: Aparecen a la auscultación combinada con la palpación del intestino,
por la compresión y remoción de líquido y gas.
Palpación
 Palpación: tono muscular, características de los órganos, sensibilidad, masas,
pulsaciones, acumulación de líquido.
Se deben obtener datos sobre reflejos músculo cutáneos, sensibilidad al tacto y

temperatura, así como forma, volumen, consistencia, bordes, desplazamiento, etc. de los
órganos internos y externos, tumores, quistes, hernias, etc.
Superficial
No va más allá de 1 cm de profundidad. Cada cuadrante con palpación monomanual, para
detectar dolor, espasmo muscular o tumoraciones. Se explora el espesor de la pared
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pellizcándola con los dedos. Al final se explora la sensibilidad de los tegumentos y el dolor
provocado superficial (tirones suaves o pellizcando la piel).
Reflejos músculo-cutáneos
Realizarlos cefalo-caudal con un objeto romo, trazando una línea desde la cresta iliaca
anterosuperior izquierda hacia la cicatriz umbilical sobre el mismo lado observando la
respuesta a los reflejos músculo cutáneos. Posteriormente se aplicará otro estímulo desde
la cicatriz umbilical hacia el borde de la décima costilla del mismo lado. Se repite la técnica
para el hemiabdomen derecho. Los reflejos pueden estar abolidos en caso de abdomen
agudo.
 Nervio raquídeo TVII: A nivel de apéndice xifoides.

 Nervio raquídeo TVII a TIX: Zona entre apéndice xifoides y la cicatriz umbilical.
 Nervio raquídeo TX: A nivel de la cicatriz umbilical.
 Nervio raquídeo TXI: Entre la cicatriz umbilical y la sínfisis del pubis.
Sensibilidad al tacto
El paciente deberá identificar el sitio, la intensidad y el tipo de estímulo que se aplicó.
Sensibilidad al dolor
Se debe aplicar estímulos dolorosos leves con un objeto romo como una llave o con
pequeños pellizcos observando una respuesta alterada a la sensibilidad.
Profunda
La palpación profunda puede realizarse con técnica monomanual, con técnica bimanual con
manos separadas, con técnica bimanual con manos sobrepuestas o con una combinación
de las tres técnicas.
Tipos de palpación bimanual

1. Con los dedos índices en contacto.
2. Con las manos superpuestas.
3. Anteroposterior o de peloteo.
4. Con la maniobra de deslizamiento, desnivel o arrastre.
A la palpación profunda deben obtenerse datos de sensibilidad al dolor, sensibilidad a la

presión, tono muscular, forma, volumen, tamaño, consistencia, desplazamiento, bordes de
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los órganos intrabdominales y de los hallazgos como masas, tumores, etc. (localización,
tamaño, forma, consistencia, movilidad), signo de rebote positivo o de Blumberg y puntos
dolorosos.
Palpación de estómago y colon transverso

 Técnica bimanual con las manos sobrepuestas, para palpación de curvatura mayor
del estómago y colon transverso. Para la curvatura mayor del estómago, se procede
comprimiendo y deslizando las manos hacia hipocondrio izquierdo y hacia
mesogastrio.
 Técnica bimanual con las manos separadas para
palpación del Colon transverso. Se comprime el abdomen
y se deslizan las
manos hacia abajo.
 Técnica de
palpación bimanual
con las manos
separadas para la
palpación de colon
ascendente. Se
comprime el abdomen
y se deslizan las manos hacia abajo y afuera.
Palpación del hígado

 Técnica del engache de Mathieu: El explorador
se sitúa en el lado derecho del paciente a nivel del hombro, el hígado se debe palpar
con las manos juntas y los dedos en forma de gancho, buscando el borde inferior
desde la fosa iliaca derecha, hacia arriba, en cuanto se localiza el borde, se le pide
al paciente que inspire profundamente con lo cual asciende la jaula torácica
permitiendo un mejor contacto.
 Técnica de Chauffard: Se hace en

inspiración, con los miembros
inferiores semiflexionados. La mano
izquierda del explorador se coloca en
la región tóracolumbar del enfermo a
nivel de T11, T12 y L1 del lado
derecho, tratando de elevar al hígado.
Con el borde de las falanges distales
de los dedos índice y medio de la mano
derecha el explorador hace presión
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hacia abajo y hacia delante, impulsando la mano por debajo del borde costal, para
palpar el borde inferior del hígado.
Palpación del bazo

En condiciones normales, el bazo no proporciona ningún dato a la exploración física. Sólo
cuando existe esplenomegalia o hipertrofia se observará una masa en el hipocondrio
izquierdo, epigastrio o mesogastrio.
El paciente debe estar en decúbito dorsal

con los miembros inferiores
semiflexionados y en inspiración
forzada. El explorador deberá colocarse
del lado derecho del paciente y su mano
izquierda sostendrá la parrilla costal a
nivel de las costillas IX, X y Xl, sobre la
región axilar inferior, la mano derecha
del explorador intenta palpar el bazo con
los pulpejos de los dedos índice medio
y anular, iniciando por debajo de la
décima costilla.
Palpación renal
De manera normal sólo se puede palpar el polo inferior del riñón. Por su situación
retroperitoneal desciende poco en las inspiraciones forzadas.
 Método bimanual (Guyon): Una mano, la izquierda para el riñón derecho, apoyada
en la región dorsal, levantando la región lumbar. La otra mano se aplica en la cara
anterior del abdomen, por fuera de los músculos rectos anteriores del abdomen. El
paciente respira tranquilamente. La palpación comienza desde muy abajo, en la fosa
iliaca (el riñón puede estar descendido). Se hunden los dedos de la mano anterior
(activa) para penetrar en el abdomen aprovechando los movimientos respiratorios,
la palpación profunda de los riñones se hace durante la inspiración. Si no se percibe
el riñón en este sitio, se repite la maniobra en sucesivos lugares más altos hasta
llegar a buscarlo por detrás de la parrilla costal. Para el riñón izquierdo, el explorador
se sitúa a la derecha colocando su mano izquierda en la región lumbar del paciente,
por atrás del flanco izquierdo. La mano derecha se coloca en la parte anterior del
abdomen, por debajo del reborde costal izquierdo de forma longitudinal y por fuera
del borde del músculo recto del abdomen.
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 Método de Israel: El paciente se acuesta sobre el lado opuesto al del riñón por
palpar, con las caderas y rodillas semiflexionadas. En esta posición el riñón cae
hacia delante y hacia la línea media. El explorador se sitúa en el lado dorsal del
enfermo a la altura de su cadera, colocando la mano izquierda o de sostén en la
región lumbar, con el eje mayor paralelo a la línea media y por fuera de la masa de
los músculos lumbares. La mano activa se coloca en el abdomen con el extremo de
los tres dedos medios por debajo de los bordes de los cartílagos costales Xl y del
Xll, colocando su mano en posición longitudinal siguiendo el borde externo de los
músculos rectos abdominales. Se hace presión con la mano lumbar al mismo tiempo
que se le solicita al paciente que respire profundo.
 Técnica de Montenegro: Para descartar

masas extra renales. El paciente se
acuesta en decúbito ventral, los impulsos
dados por la mano abdominal (mano
derecha, si el explorador es diestro) son
percibidos por la otra mano, colocada en
la región lumbar, al tiempo que se ve
sobreelevar el ángulo costolumbar.
 Peloteo renal: Las manos se colocan

como para efectuar el método de la
palpación de Guyón, con la mano posterior se
producen impulsos en la pared,
flexionando los dedos en las
articulaciones interfalángicas
proximales, la mano anterior
deprime la pared abdominal, a fin
de advertir el choque de la víscera
desplazada hacia delante.
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Signos de irritación peritoneal/puntos

dolorosos abdominales
En casos de irritación peritoneal existe
aumento a la sensibilidad al dolor y es
frecuente que el enfermo perciba dolor en
vez de tacto o presión durante la palpación
profunda.
Signo de rebote o Blumberg: Dolor a la
palpación profunda, se oprime lenta pero
profundamente en regiones dolorosas, y al
descomprimir bruscamente se produce dolor
intensa.
 Signo de Murphy (colecistitis)
 Signo de McBurney (apendicular)
 Signo de Morris (apendicular)
 Signo de Lanz (apendicular)
 Signo de Rovsing (apendicular)
 Punto de Bazy (litiasis renal derecha)
 Punto ureteral superior y medio.
Entre otros…
Percusión
 Percusión: tono, límites de los órganos abdominales.
Se percute con dígito-digital, todos los cuadrantes. Predomina el timpanismo; la matidez se

obtiene de las masas y los órganos sólidos abdominales.
La percusión se debe hacer siguiendo un orden, percutiendo en las nueve regiones del
abdomen iniciando por fosa iliaca, flanco e hipocondrio
izquierdos, para continuar con epigastrio, mesogastrio e
hipogastrio, finalmente se percutirá sobre fosa iliaca,
flanco e hipocondrio derechos.
Percusión hepática
La percusión mediata dígito digital para delimitar las
dimensiones del hígado se debe iniciar desde fosa iliaca
y flanco derechos, percutiendo de abajo hacia arriba
siguiendo la línea medioclavicular derecha, sobre una
zona timpánica, el colon ascendente, hasta encontrar la
zona de matidez hepática que normalmente inicia en el
borde inferior de la décima costilla. Si la zona de
matidez se encuentra por abajo del borde costal, puede
indicar un aumento de tamaño del hígado. Para
delimitar el borde superior del hígado, se percute sobre
la línea medioclavicular derecha, en la zona de
resonancia pulmonar, continuando hacia abajo hasta
encontrar la zona de matidez del hígado.
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El borde superior del hígado suele encontrarse en el sexto espacio intercostal derecho
sobre las líneas medio clavicular y las líneas axilar anterior y axilar media. La matidez que
se percute hacia el quinto espacio intercostal sugiere hepatomegalia o un desplazamiento
del hígado por líquido, tumores o cáncer.
Percusión del bazo

Para delimitar el tamaño del bazo se percute sobre la región axilar inferior por detrás de la
línea axilar media del lado izquierdo, en orden de arriba hacia abajo, desde la claridad
pulmonar por arriba de la lX costilla hasta la zona de matidez esplénica entre la lX y Xl
costilla. Una amplia zona de matidez sugiere esplenomegalia.
Percusión renal
 Puño percusión de Murphy: La percusión de la región toracolumbar en la zona
correspondiente a la proyección topográfica de los riñones, T-Xl, T-Xll y L-l, para
riñón izquierdo, y T-Xll, Ll y L-ll para riñón derecho, se realiza apoyando la palma de
la mano izquierda sobre la región toracolumbar sobre la cual se aplica un golpe de
intensidad moderada con el puño cerrado de la mano derecha.
 Técnica de Giordano: La mano derecha con las falanges distales en flexión y el dedo
pulgar unido al índice debe golpear la región toracolumbar firmemente con el borde
cubital siguiendo el trayecto oblicuo de la posición anatómica del riñón.
Exploración abdominal especial

La inspección termina examinando el pene, escroto y periné en el hombre, la vulva y perineo
en la mujer. Se valorara la presencia de fimosis (a veces motivo de incontinencia nocturna)
anomalías uretrales, abscesos, fístulas perineales de origen urinario, prolapsos y desgarros
perineales que hayan ocurrido después del parto (causa de incontinencia o de oclusión) y
de la dilatación varicosa de las venas del cordón espermático (o varicocele).
En caso de gestación, se utilizará exploración especial como las Maniobras de Leopold,
puntos sugestivos de embarazo (muchos de ellos por tacto vaginal), exploración perineal
femenino en casos de infecciones, etc.
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Extremidades y columna vertebral

Una exploración minuciosa del
SOMA es un proceder muy largo,
que incluye la evaluación de la
fuerza muscular esquelética y de
las mediciones de los miembros y
de la movilidad articular. Este tipo
de examen puede no estar
indicado para todas las personas,
o puede que no se tolere. Si un
sujeto no muestra signos
llamativos de disfunción
ostemioarticular, puede ser
suficiente un examen menos
profundo; y para ello, se pueden
realizar las siguientes preguntas:
"¿Tiene algún dolor o inflamación
en alguna extremidad o cuando se
mueve?, ¿Este dolor afecta sus
actividades diarias?, ¿Siente que
se ha lastimado alguna parte de
sus extremidades?", etc. Además, hay
que observar cualquier deformidad durante la inspección en el examen físico general, como
la marcha, la estación de pie, o una postura inadecuada.
En caso de notar alteración en la exploración simple del SOMA, se tendrá que requerir a
una exploración más específica que determine por cada segmento estudiado: Fuerza
muscular de los músculos, amplitud de los arcos de movimiento, y las mediciones de los
mismos.
La exploración del SOMA se realiza
mediante la inspección, palpación y
mediciones.
Los músculos deben explorarse como
parte del examen neurológico.
Registro del examen del soma y ejemplo
de descripción de una exploración
normal
Simetría estructural y alineación

Facilidad y amplitud de movimientos
pasivos y activos
Fuerza muscular y tono muscular
Masa muscular
Apariencia de la piel sobre las
articulaciones
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 Dolor, crepitación y deformidades a la palpación

“Postura correcta, marcha fluida y coordinada, extremidades simétricas. Arcos de
movimiento requeridos para los movimientos generales durante el examen, intacta; no se
hacen maniobras específicas. Fuerza muscular conservada con 5/5 sobre escala de
Daniels, masas musculares bien desarrolladas. No deformidades osteomioarticulares,
visibles ni palpables”.
Y aunque no sea propiamente exploración del soma, aquí se debe añadir exploración
vascular al determinar el llenado capilar y datos de edema al explorar extremidades sobre
todo.
Exploración neurológica
Hablar de la exploración neurológica es sumergirnos en temas muy profundos y largos, cosa que se
tiene que hablar en específico por cada tema, pero para una exploración neurológica en general, lo
que esta tiene que abarcar son los siguientes rubros:
 Orientación y escala de consciencia

 Funciones mentales superiores
 Pares carnales
 Sensibilidad
 Reflejos miotóticos
 Funciones cerebelosos y marcha
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GUIA PARA LA ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA COMPLETA

Alimentación: veces al día, horario de cada alimento, recuento de 24 horas, frecuencia de

Tipo de alimento Número por semana Observaciones

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Hábitos y costumbres: pasatiempo (cuál, desde cuándo, frecuencia, duración), deporte

Combe (contacto o convivencia con alguien con tuberculosis pulmonar). Si es negativo se

Ant. Clínico pediátrico:

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1. Cronología, que considera un principio o inicio.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

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Aparato genital femenino

Aparato genital masculino

Sistema nervioso central y periférico

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d) Órganos de los sentidos

Sistema linfático y hemático

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 Mucosas: Color y humedad (normocoloreadas y normohídricas), pigmentación y

Signos vitales y Somatometría:

Examen físico regional:

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– Aparato lagrimal: glándula y saco lagrimal,

– Conjuntiva: palpebral (rosada, húmeda, sin

– Esclera (blanca, tinte amarillo pálido), córnea

– Reflejos pupilares, reflejo luminoso retiniano:

– Retina: color y pigmentación, vasos, mácula, disco óptico.

– Movimientos oculares: mirada conjugada, movimientos de los músculos extrínsecos

Orden de exploración para el ojo:

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Nariz & senos perinasales

3. Examen de la nariz y los senos

-Senos: Dolor o no a la palpación de los senos

4. Exploración de las estructuras externas e internas de la boca.

A. Estructuras externas de la cavidad oral.

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 Labios: Forma, volumen, simetría, estado de la superficie, coloración, humedad,

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5. Examen del oído externo:

-Posición de la oreja: su margen superior debe justamente

-Orificio y conducto auditivo externo: permeabilidad, secreción, inflamación, crecimiento

-Membrana timpánica: color (gris perlado),

6. Exploración de los pares craneales.

En su exploración tendremos en cuenta:

– Inspección del cuello en su conjunto.

– Exploración de la glándula tiroides.

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Inspección: Movimiento ascendente simétrico de la tráquea al deglutir así como simétrica,

Técnica palpatoria: Se realiza entonces, la palpación del tiroides utilizando la técnica de

– Examen de los ganglios linfáticos: Los más importantes son: preauriculares,

 Inspección: Localización de nódulos visibles, presencia de aumento de volumen o

Orden para las cadenas ganglionares:

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6. Submentonianos (en la línea media,

Son normales aquellos de menos de 1 cm de diámetro, delimitados, movibles, y no

– Examen de los vasos del cuello.

– Exploración del resto de las estructuras.

Línea medio esternal.- Sigue

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Líneas axilares anteriores derecha

Estudio de los movimientos respiratorios

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