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ACTUALIZACIÓN

Alteraciones endocrinológicas
más frecuentes en la
adolescencia
M.B. Roldán Martína, L. Soriano Guillénb,c, M.T. Muñoz Calvod
Unidad de Endocrinología Infantil. Servicio de Pediatría. aHospital Ramón y Cajal. Madrid. España. bFundación Jiménez Díaz.
Madrid. España. cLaboratorio de Lípidos. Instituto de Investigación Sanitaria. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. España.
d
Servicio de Endocrinología. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. España.
Grupo de Endocrinología. Sociedad Española de Medicina del Adolescente.

Palabras Clave: Resumen


- Obesidad La pubertad es el periodo de transición desde la infancia a la vida adulta y las alteraciones endo-
- Crecimiento crinológicas tienen un especial interés durante esta época de la vida. En muchas ocasiones, los
- Pubertad cambios que se producen causan preocupación en los adolescentes y en sus padres y, como con-
secuencia, los pacientes acuden a las consultas con preguntas variadas. Las alteraciones del cre-
- Tiroides
cimiento y desarrollo puberal, así como las variaciones de la normalidad son motivo de una espe-
- Hiperandrogenismo cial atención por nuestra parte. La obesidad constituye un problema de salud pública y las anoma-
- Diabetes lías metabólicas asociadas a insulinorresistencia (diabetes, dislipidemia e hipertensión arterial)
pueden estar ya presentes en los adolescentes, siendo necesario realizar el diagnóstico y trata-
miento de un síndrome metabólico de forma precoz. También el síndrome de ovario poliquístico y
las manifestaciones clínicas del hiperandrogenismo relacionadas con insulinorresistencia son fre-
cuentes en las mujeres adolescentes. Revisaremos estas y otras patologías prevalentes en la edad
pediátrica como son la diabetes mellitus tipo 1 y los trastornos tiroideos, haciendo especial refe-
rencia a las particularidades de estas entidades durante la adolescencia.

Keywords: Abstract
- Obesity
Most common endocrine disorders in adolescence
- Growth
Puberty is the transition period between childhood and adulthood and endocrinological
- Puberty
disturbances play a significant role during this time of life. The changes that take place may often
- Thyroid cause concern among adolescents and their parents, leading to their consultation with assorted
- Hyperandrogenism questions. Abnormalities in growth and pubertal development, as well as variations of normality
- Diabetes require a special consideration by the physician. Obesity is a public health problem and metabolic
abnormalities linked to insulin resistance (diabetes, dyslipidemia and high blood pressure) may be
present in adolescents, hence the relevance in making a prompt diagnosis and treatment of
metabolic syndrome. Also, in adolescent females, polycystic ovary syndrome and the clinical
manifestations of hyperandrogenism related to insulin resistance are common. This article will
review these and other prevalent pediatric pathologies such as type 1 diabetes mellitus and thyroid
disorders, emphasizing on their distinctive features during adolescence.

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ALTERACIONES ENDOCRINOLÓGICAS MÁS FRECUENTES EN LA ADOLESCENCIA

Introducción TABLA 1
Clasificación etiopatogénica de los hipocrecimientos

La adolescencia es una época de transición entre la infancia Hipocrecimientos de etiopatogenia conocida


y la edad adulta y dentro de esta etapa las alteraciones endo- Disarmónicos
crinológicas tienen un especial interés. A continuación abor- Congénitos: osteocondrodisplasias (pueden ser de inicio pre o postnatal)
daremos las más importantes. Adquiridos: secundarios a malformaciones, radioterapia...
Armónicos de inicio prenatal (RNPEG)
Debidos a factores fetales
Talla baja Defectos cromosómicos (Turner, Down, Prader-Willi…)
Síndromes (Silver-Russell, Cornelia de Lange, Noonan…)
En la práctica clínica1 suelen utilizarse como criterios de hi- Alteración de los mecanismos reguladores (insulina, IGF…)
pocrecimiento: Debidos a factores uterinos y placentarios
1. Las tallas que se sitúan por debajo de 2 desviaciones Malformaciones uterinas o del cordón
Implantación placentaria anómala
estándar de la media para la edad, el sexo y la etnia del indi-
Debidos a factores maternos
viduo (SDS o Z-score). Aproximadamente el percentil 3 equi-
Malnutrición
vale a -1,88 SDS.
Tóxicos (drogas, alcohol, tabaco...)
2. Las tallas que, aun estando en ± 2 SDS para la pobla- Patología cardíaca y vascular
ción general, se sitúan más de 2 SDS por debajo del carril de Infecciones congénitas (TORCH)
crecimiento correspondiente a su talla diana. Armónicos de inicio postnatal
3. Unas expectativas de talla adulta (predicción de talla Malnutrición
adulta) más de 2 SDS por debajo de la talla diana. Malnutrición calórico-proteica
4. Una velocidad de crecimiento (VC) que se mantiene Déficit de micronutrientes (Fe, Zn, vitamina D...)
persistentemente disminuida, inferior a 1 SDS (aproximada- Infecciones/infestaciones crónicas y/o recurrentes
mente percentil 25) para la edad y el sexo, pero mantenida Infestación por Giardia lamblia
durante más de 2-3 años. Inmunodeficiencias (sida...)
Enfermedades crónicas
Gastrointestinales (celíaca, EII, FQ, intestino corto, enteropatía autoinmune…)
Hepáticas (atresia de vías biliares, hepatitis crónicas, fracaso hepático,
Etiopatogenia y clasificación trasplante hepático...)
de los hipocrecimientos Renales (glomerulares, intersticiales, tubulares)
Cardiacas (especialmente las cardiopatías cianosantes)
En la actualidad (tabla 1), tienden a clasificarse más como: Pulmonares (FQ, asma, displasia broncopulmonar, Apnea obstructiva,
secuestro pulmonar...)
hipocrecimientos de causa conocida e hipocrecimientos de Metabólicas (DM mal controlada, EIM…)
causa desconocida o idiopáticos (TBI). Hematológicas (anemia crónica severa, hemocromatosis)
Neoplásicas (leucemias, linfomas, tumores del SNC, trasplante de médula
Hipocrecimientos de causa conocida ósea...)
Sistema nervioso central (PCI, mielomeningocele…)
Representan alrededor del 20 % de los hipocrecimientos2 y
Reumatológicas (artritis crónica juvenil, LES...)
serían la consecuencia de trastornos patológicos que altera-
Enfermedades endocrinológicas
rían la capacidad de crecimiento intrínseca de los tejidos (os-
Déficit o insensibilidad a la GH/IGF-I
teocondrodisplasias, alteraciones del metabolismo óseo, re- Hipotiroidismo
trasos de crecimiento intrauterino, cromosomopatías y Hipercortisolismo
síndromes dismórficos), sus mecanismos reguladores (hipo- Pubertad y pseudopubertad precoces
crecimientos de causa endocrinológica) o el ambiente inter- Pseudohipoparatiroidismo
no (malnutrición y patología crónica en diferentes órganos y Raquitismos hereditarios (hipocalcémicos e hipofosfatémicos)
sistemas) y emocional del niño (hipocrecimiento psicoso- Diabetes mellitus mal controlada
cial). Desde un punto de vista etiopatogénico y diagnóstico Diabetes insípida no tratada
(tabla 1) pero también terapéutico, es útil diferenciar dentro Deprivación psicosocial

de los hipocrecimientos el momento de su inicio (pre o post- Hipocrecimientos de etiopatogenia desconocida (talla baja idiopática)
natal) y si se conservan o no las proporciones corporales nor- Variantes normales de talla baja
males (armónico o disarmónico). Talla baja familiar (TBF)
Retraso constitucional del crecimiento y de la pubertad (RCCP)
Asociación de TBF y RCCP
Osteocondrodisplasias. Por su frecuencia, expresividad clí-
Otras causas de diagnóstico no aclarado
nica, herencia dominante y patrón de crecimiento pueden
EII: enfermedad inflamatoria intestinal; FQ: fibrosis quística; DM: diabetes mellitus; EIM:
confundirse con un hipocrecimiento armónico, y en especial errores innatos del metabolismo; PCI: parálisis cerebral infantil; LES: lupus eritematoso
sistémico; GH: hormona de crecimiento; IGF: factor de crecimiento semejante a la insulina.
con variantes normales de talla baja se encontrarían la hipo- RNPEG: recién nacidos pequeños para su edad gestacional. SNC: sistema nervioso central.
condroplasia y la haploinsuficiencia del gen SHOX (short
stature homeobox-containing gen)3. plasia, la llamada displasia mesomélica de Langer (déficit
Las mutaciones o deleciones en homocigosis o hetero- medio de talla de -6,2 SDS con aplasia de cúbito y peroné
cigosis compuesta del gen SHOX4 son excepcionales y se- entre otras alteraciones). Por el contrario, las mutaciones o
rían responsables de una forma grave de osteocondrodis- deleciones en heterocigosis (heredadas con carácter pseu-

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MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA

doautosómico dominante) en SHOX/PAR1, aunque su inci- TABLA 2


Anamnesis y exploración de un adolescente que consulta
dencia no está plenamente establecida, parecen ser frecuen- por talla baja
tes (1:1.000-2.000) y serían responsables de la mayoría de
los casos de discondrosteosis de Léri-Weill (60-80 %), así Historia familiar
como de alrededor del 2-5 % de las tallas bajas aparente- Componente familiar de talla
mente armónicas, consideradas a priori como talla baja idio- Talla de padres, hermanos u otros familiares próximos (árbol genealógico)
pática4. También, algunas de las manifestaciones clínicas del Presencia de hipocrecimiento disarmónico en familiares

síndrome de Turner serían atribuibles a la haploinsuficien- Ritmo madurativo familiar


Pubertad adelantada o retrasada en padres, hermanos u otros familiares próximos
cia del gen SHOX.
Edad de la menarquia o estirón puberal en padres, hermanos u otros familiares
Los factores etiopatogénicos implicados en el fracaso del próximos
crecimiento asociado a las enfermedades crónicas son múlti- Consanguinidad
ples y varían dependiendo de la enfermedad de base, pero Incrementa mucho el riesgo de trastornos genéticos recesivos
suelen estar en relación con: malnutrición, alteraciones me- País de origen, etnia y generación en el país
tabólicas, efectos secundarios de la terapia, infecciones so- Determina qué gráficas de crecimiento utilizar
breañadidas y con los trastornos psicológicos que acompa- Enfermedades hereditarias
ñan al padecimiento de una enfermedad crónica5. Enfermedades endocrinológicas, autoinmunes...
Rasgos fenotípicos anómalos en familiares
Deficiencia de hormona de crecimiento. El déficit de Riesgo de cuadros sindrómicos hereditarios
hormona del crecimiento (GH) puede presentarse de forma Ambiente familiar (económico/cultural/social)

aislada o asociado a otras deficiencias de hormonas hipofi- Historia personal


sarias (hipopituitarismos) y puede ser congénito (alteracio- Gestacional
nes genéticas, malformaciones de línea media…) o adquiri- Bienestar fetal y crecimiento intrauterino
do (tumores, traumatismos, histiocitosis, infecciones, Ganancia ponderal y nutrición
Inicio de movimientos fetales
radioterapia…). Se estima que aproximadamente entre un 5
Patología gestacional (hemorragias, tóxicos…)
y un 30 % de las formas idiopáticas tendrían una base ge-
Perinatal
nética, bien por mutaciones en el gen de GH (deficiencia o Edad gestacional, PRN, LRN y PC
GH biológicamente inactiva) o de GHRH (hormona hipo- Parto (instrumental, presentación, SFA...)
talámica liberadora de GH) que condicionarían una defi- Hipoglucemia/ictericia prolongada
ciencia aislada de GH, o bien por mutaciones en genes que DPM, rendimiento escolar y alteración de conducta (retraso mental, síndromes,
codifican para factores de transcripción implicados en el hipocrecimiento psicosocial...)

desarrollo de la hipófisis (HESX1, LHX3, LHX4, POUIFI, Nutrición y ganancia ponderal (hipocrecimientos nutricionales y enfermedades
crónicas)
PROPI…) que condicionarían deficiencias hipofisarias múl- Enfermedades previas y tratamientos (hipocrecimientos asociados a patología
tiples6. crónica)
Corticoterapia (dosis, continua/alterna, duración)
Quimioterapia (medicamento, dosis, duración, edad...)
Insensibilidad a la hormona del crecimiento. Se definiría
Radioterapia (edad, dosis, localización...)
como la ausencia de una apropiada respuesta metabólica y de
Fracturas (posibilidad de maltrato y de hipocrecimiento psicosocial)
crecimiento a la GH endógena o a la GH administrada en
Anamnesis por aparatos
dosis fisiológica de sustitución7.
Signos o síntomas que puedan sugerir una patología crónica de escasa expresividad
(hipotiroidismo, celíaca…)
Hipocrecimientos de causa desconocida Patrón de crecimiento y de ganancia ponderal
(talla baja idiopática) Reconstruir curvas de peso y talla
Se considera cuando la talla de un individuo se encuentra por Desarrollo puberal
debajo de 2 SDS para su edad, sexo y grupo de población, es Inicio y progresión de los caracteres sexuales secundarios. Menarquia
armónica y no hay evidencia de anomalías sistémicas, endo- Exploración física completa
crinas, nutricionales o cromosómicas ni se ha observado de- Búsqueda de rasgos sindrómicos
privación afectiva ni patología psicosocial8. Esta definición (Turner, Noonan, Silver-Rusell, Prader-Willi…)
incluye a los niños con variantes normales de talla baja Búsqueda de signos de patología crónica inadvertida
(VNTB). Dentro de estas se incluyen: la talla baja familiar (Malnutrición, hábito malabsortivo, obesidad y distribución de la grasa corporal,
signos de negligencia o abuso, hipertensión arterial, tiroidomegalia,
(TBF), el retraso constitucional del crecimiento y de la pu- hepatoesplenomegalia…)
bertad (RCCP) y la frecuente asociación de ambos patrones Signos de negligencia, abuso o deprivación emocional
de crecimiento. En ambas situaciones, la talla final suele estar Medición de parámetros antropométricos: valoración auxológica básica
acorde con el contexto familiar9. Talla, peso, perímetro cefálico e índice de masa corporal
Velocidad de crecimiento
Valorar armonía/disarmonía (braza, talla sentado, cociente segmento superior/
segmento inferior…)
Orientación diagnóstica y pruebas Desarrollo puberal
complementarias Estadios de Tanner/volumen testicular
Presencia de micropene y/o criptorquidia
La evaluación inicial de todo paciente que consulta por hipo- DPM: desarrollo psicomotor; LRN: longitud al nacimiento; PC: perímetro cefálico al
nacimiento; PRN: peso al nacimiento; SFA: sufrimiento fetal agudo.
crecimiento se expone en la tabla 2. Los datos obtenidos de

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esta evaluación inicial nos permitirán, al menos, determinar biológico tremendamente complejo en el que intervienen distin-
si se trata de un hipocrecimiento armónico o disarmónico, tos factores neuronales hipotalámicos y gliales, ya sean estimula-
y si es de inicio prenatal o postnatal, y así orientar el diagnós- dores ya inhibidores. En un momento determinado, merced a
tico y las pruebas complementarias. cambios en la red nodal de genes interrelacionados implicados en
la neurorregulación de la pubertad, predominarán los factores
estimulantes sobre los inhibidores. De esta forma, se favorece el
Tratamiento incremento de la amplitud y picos de la secreción de hormona
liberadora de gonadotropinas (GnRH). Este hecho, a su vez, pro-
Hormona de crecimiento ducirá un aumento en la secreción de hormonas foliculoestimu-
En la actualidad, las indicaciones aceptadas para el trata- lante (FSH) y luteinizante (LH). Finalmente, la elevación de go-
miento con GH en España10, además de la deficiencia de GH nadotropinas produce un aumento de esteroides sexuales
(niños y adultos), son: el síndrome de Turner, el hipocreci- secundarios (estradiol y testosterona) que condicionará la apari-
miento asociado a insuficiencia renal crónica, la falta de re- ción de los caracteres sexuales secundarios12.
cuperación de la talla en los RNPEG, el síndrome de Prader En los últimos años, se ha avanzado enormemente en el
Willi y la haploinsuficiencia del gen SHOX. conocimiento de los factores estimuladores gracias al conoci-
miento del papel del sistema kispeptina y su receptor. Así, sa-
Factor de crecimiento semejante a la insulina bemos que las neuronas productoras de GnRH expresan re-
El factor de crecimiento semejante a la insulina (IGF-1) re- ceptor de kispeptina y que las neuronas productoras de
combinante estaría indicado en la deficiencia primaria de kispeptina tienen un papel muy relevante en la diferenciación
IGF-I por resistencia genética a la acción de la GH (anoma- sexual del cerebro, el inicio de la pubertad, la regulación de la
lías en el receptor de GH o en sus vías de señalización intra- secreción de gonadotropinas y en el control metabólico de
celular) o bien por mutaciones en el gen de IGF-111. la pubertad13. Además, a lo largo de los últimos años, se han
descrito mutaciones del gen de kispeptina y de su receptor
causantes de patología puberal (pubertad precoz y retrasada)14.
Pubertad normal. Pubertad retrasada La definición de pubertad normal obedece a criterios esta-
dísticos, es decir, si la aparición de los caracteres sexuales se
encuentra dentro del intervalo aproximado -2,5 SDS/ + 2,5
Pubertad normal SDS para el sexo y población de referencia. Así, se considera
una pubertad normal la que acontece entre 9 y 14 años en
La pubertad constituye el período de la vida en el que se obtiene niños, y entre 8 y 13 años en niñas. La ausencia de aparición
la maduración sexual completa, se desarrollan los caracteres de caracteres sexuales secundarios a los 13 años en niñas y 14
sexuales secundarios y se alcanza la talla adulta. Es un fenómeno años en niños se define como pubertad retrasada15,16.

TABLA 3
Clasificación etiológica de la pubertad retrasada

Hipogonadismo hipergonadotropo Hipogonadismo hipogonadotropo permanente Pubertad retrasada con posibilidad de desarrollo puberal
normal: hipogonadismo hipogonadotropo transitorio
Alteraciones congénitas, cromosómicas, sindrómicas Idiopático Retraso constitucional del crecimiento y desarrollo
Anorquia/síndrome de regresión testicular Alteración en la migración y diferenciación neuronal Enfermedades crónicas
Bloqueo enzimático en la síntesis de testosterona GnRH y tracto olfatorio Cardiopatía congénita
Disgenesia gonadal pura y mixta Síndrome de Kallmann: KAL1, FGFR1/FG8, PROKR2/PROK2, Insuficiencia renal crónica
NELF, CHD7, WDR11, HS6ST1, SEMA3A
Síndrome de insensibilidad a los andrógenos Enfermedad celíaca
Síndrome de Klinelfelter Alteración en la secreción de GnRH
Enfermedad de Crohn
Síndrome de Leopard Mutación leptina y leptina-R
Fibrosis quística
Síndrome de Noonan Mutación PC1
Patología tumoral
Síndrome de Turner Mutación DAX1
Malnutrición severa
Mutación del receptor LH Mutación KISS1/KISS1R
Abuso de drogas
Mutación del receptor FSHß Mutación TACR3/TAC3
Mutación GNRH1 Deporte de alta competición
Adquiridas
Resistencia a GnRH: mutación GnRHR Endocrinopatías
Autoinmune
Hipercortisolismo
Quimioterapia Deficiencia de gonadotropinas
Hipotiroidismo
Radioterapia Mutación LHß
Hiperprolactinemia
Galactosemia Mutación FSHß
Diabetes mellitus mal controlada
Postinfección (parotiditis) Asociado a otros déficits hipofisarios
Patología psiquiátrica
Postcirugía Congénitos: HESX1, PROP1, LHX3, LHX4
Anorexia nerviosa
Postraumatismo Adquiridos (tumores, cirugía, radioterapia)
Deprivación afectiva
Síndromes
Prader-Willi
Alstrom
Carpenter
Bardet-Biedl
Borjenson-Forssman-Lehman

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MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA

Pubertad retrasada Pruebas complementarias. Tras realizar una anamnesis


completa y un riguroso examen físico, intentaremos ir des-
Puede ser una variante de la normalidad (retraso constitucional cartando procesos causantes de retraso puberal como: tras-
del crecimiento y desarrollo: 60-65 % casos de retraso puberal torno de la conducta alimentaria (TCA), deporte de compe-
en niños, 35 % de casos de retraso puberal en niñas) o tratarse tición, antecedente neonatal de trastornos de diferenciación
de cuadros patológicos de hipogonadismo (tabla 3)16: gonadal, proceso oncológico (cirugía, quimioterapia, radio-
1. Hipergonadotro: fallo gonadal que conlleva una alte- terapia), enfermedad autoinmune conocida, patología cróni-
ración de la síntesis de esteroides sexuales. Aproximadamen- ca conocida (endocrinológica, digestiva).
te constituye el 5-10 % de los casos de retraso puberal en
niños frente al 25 % en niñas. Formas clínicas
2. Hipogonadotropo: por alteración en la síntesis de go- A veces, tras la realización de la oportuna historia clínica y
nadotropinas. A su vez puede ser permanente (10 % casos de examen físico, podemos encajar al paciente dentro de cua-
retraso puberal en niños, 20 % casos retraso puberal en ni- dros sindrómicos específicos para los que solicitaremos los
ñas) o funcional/transitorio (20 % casos de retraso puberal test genéticos oportunos.
en niños, 20 % casos de retraso puberal en niñas).
Que cursan con hipogonadismo hipergonadotropo. Sín-
Evaluación diagnóstica drome de Turner (talla baja, cardiopatía, anomalías óseas),
Sospecharemos una pubertad retrasada cuando una niña ca- síndrome de Klinefelter (trastornos del aprendizaje, talla
rece de telarquia a partir de los 13 de años de edad y cuando alta).
en un niño, una vez alcanzados los 14 años de edad, el volu-
men testicular es inferior a 4 ml. Que cursan con hipogonadismo hipogonadotropo. Sín-
drome de Prader-Willi (retraso mental, talla baja, obesidad),
Anamnesis y exploración física. En la anamnesis dirigida síndrome de Bardet-Biedl (obesidad, retinosis pigmentaria,
para enfocar un caso de pubertad retrasada, será muy impor- polidactilia, retraso mental).
tante recoger la siguiente información: Otras veces, el retraso puberal no encaja dentro de un
1. Antecedentes personales: datos perinatales, problemas cuadro sindrómico específico, pero se asocia a otros hallaz-
en el periodo neonatal (genitales ambiguos, hipoglucemia, gos que nos pueden orientar.
micropene), desarrollo psicomotor, enfermedad/terapia cró-
nica, curva ponderoestatural, sintomatología digestiva, sinto- Obesidad mórbida de inicio precoz. Mutaciones de lepti-
matología neurológica, anosmia/hiposmia, presencia de mal- na, receptor de leptina, proconvertasa.
formaciones, encuesta nutricional, grado de deporte,
alteración de la imagen corporal. Insuficiencia suprarrenal primaria. Mutación del gen
2. Antecedentes familiares: datos antropométricos y rela- DAX.
tivos a la pubertad de progenitores, retraso constitucional del
crecimiento y desarrollo (RCCD), infertilidad, anosmia/hi- Síndrome de Kallman. Anosmia/hiposmia, anomalías de la
posmia, patología inmune, patología endocrinológica. línea media, sincinesias, hipoacusia neurosensorial, por dis-
En el examen físico de una sospecha de pubertad retrasa- tintas mutaciones causantes del síndrome.
da nos centraremos en:
1. Peso, talla e índice de masa corporal (IMC) (percenti- Retraso constitucional del crecimiento y de la pubertad.
les, Z-score). Valoración del estadio nutricional (enfermedad Finalmente, atendiendo a los antecedentes familiares, la cur-
crónica, trastorno de la conducta alimentaria). va de crecimiento, la ausencia de sospecha de patología cró-
2. Tensión arterial: descartar hipertensión arterial (rela- nica de TCA de cuadro sindrómico, la ausencia de datos
cionada con forma de hiperplasia suprarrenal congénita destacables en el periodo neonatal y dada su frecuencia, pen-
[HSC]). saremos en una variante de la normalidad: el retraso consti-
3. Fenotipo: anomalías de línea media, anomalías denta- tucional del crecimiento y de la pubertad (RCCP). En esta
rias, anomalías digitales (asociado a hipogonadismo hipogo- situación, la edad ósea suele estar retrasada con respecto a la
nadotropo congénito). edad cronológica y el percentil de talla de estos pacientes se
4. Descartar la presencia de bocio (patología tiroidea). sitúa por debajo de su talla genética. No obstante, en no po-
5. Valorar la presencia de ginecomastia (típica del síndro- cas ocasiones, únicamente el tiempo nos permitirá discernir
me de Klinefelter, también en hipogonadismos hipogonado- si es un verdadero RCCP frente a un hipogonadismo hipo-
tropos). gonadotropo permanente de etiología congénita.
6. Inspección de genitales externos: cirugía previa repa-
radora (hernia, criptorquidia, trastornos de diferenciación Diagnóstico del retraso puberal de causa incierta
gonadal), tamaño del pene, presencia de testículos en bol- Si llegados a este punto no hay una sospecha clara de una
sas/criptorquidia, coloración bolsa escrotal, tamaño de clíto- entidad causante del retraso puberal, valoraremos la realiza-
ris/aspecto de labios mayores y menores, presencia de himen ción de una serie de pruebas complementarias que nos van a
imperforado. permitir orientar el diagnóstico diferencial. De forma razo-
7. Explorar el sentido del olfato, sincinesias, hipoacusia: nada, proponemos la siguiente pauta de actuación que expli-
asociado al síndrome de Kallman. camos a continuación (fig. 1).

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ALTERACIONES ENDOCRINOLÓGICAS MÁS FRECUENTES EN LA ADOLESCENCIA

con la talla diana, junto con una


maduración psicosocial normal17.
Sospecha de retraso puberal
Hombre. La mayor experiencia
para la adquisición de caracteres
Anamnesis y examen físico orientado
sexuales secundarios se tiene con
testosterona intramuscular (enanta-
Hipogonadismo
to y propionato de testosterona). La
hipogonadotropo adquisición de caracteres sexuales
transitorio debe ser progresiva, para lo cual, se
iniciará un tratamiento con testos-
Pruebas orientadas a descartar HH transitorio terona no antes de los 14 años y di-
Positivas
cha terapia será progresiva, incre-
Negativas
mentando la dosis de testosterona
Test LHRH habitualmente cada 6 meses. Gene-
ralmente la duración total del trata-
miento oscila entre 2,5 y 3 años.
Hipogonadismo hipergonadotropo Hipogonadismo hipogonadotropo Una vez adquiridos los caracteres
sexuales correspondientes a un esta-
dio puberal Tanner V, se recomien-
Fig. 1. Sospecha de retraso puberal. HH: hipogonadismo hipogonadotropo; LHRH: hormona liberadora de la da pasar a una dosis de testosterona
hormona luteinizante.
de mantenimiento. También pode-
mos recurrir a la vía tópica como
terapia de mantenimiento, ya sea en
Primer escalón. Con el objetivo de descartar una enferme- forma de parches ya en forma de gel.
dad crónica, fundamentalmente digestiva (inflamatoria intes-
tinal, celíaca) se recomienda la determinación de hemogra- Mujer. La adquisición de caracteres sexuales debe ser pro-
ma, función renal, función hepática, reactantes de fase aguda gresiva (alrededor de 2,5 años) mediante el uso de estróge-
(proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular) y nos a partir de los 13 años en la mayoría de ocasiones. Dis-
anticuerpos de la enfermedad celíaca. Asimismo, se reco- ponemos de varios preparados, aunque atendiendo a su
mienda la realización de una edad ósea. Podemos valorar la mayor biodisponibilidad y al menor número de efectos se-
realización de gonadotropinas basales. cundarios es preferible el uso de las formas transdérmicas.
Para la inducción de la pubertad, comenzar con 0,1 μg/kg
Segundo escalón (individualizando cada paciente). Están de estradiol (un cuarto de parche) durante 3-4 meses, y pos-
indicadas las siguientes pruebas: teriormente incrementar a 0,2 μg/kg durante 6 meses, y
1. Test de hormona liberadora de LH: de utilidad para el continuar con 12,5 μg/día, 25 μg/día, 37,5 μg/día hasta lle-
diagnóstico diferencial entre hipogonadismo hipogonado- gar a la dosis de adulto que oscila entre 50-100 μg/día. Una
tropo e hipergonadotropo. vez alcanzado el desarrollo mamario y uterino deseados o
2. Inhibina B: importante en el diagnóstico diferencial bien si existe sangrado vaginal recidivante, se asociará tra-
entre RCCP e hipogonadismo hipogonadotropo en los ni- tamiento con progestágenos 12-14 días al mes. Esta pauta
ños. puede mantenerse, al menos, un año más. Con posteriori-
3. Testosterona y 17-ß-estradiol: funcionalidad de las gó- dad, pasaremos a una pauta de un anticonceptivo oral con
nadas. bajas dosis de estrógenos, ya sea en forma oral o en forma
4. T4 libre, hormona tiroestimulante (TSH) y prolactina: transdérmica.
descartar hipotiroidismo y/o hiperprolactinemia.
5. Ecografía pélvica: ayudará a descartar anomalías ana-
tómicas. Obesidad. Síndrome metabólico
Tercer escalón. Si estamos ante la presencia de un hipogo- El síndrome metabólico (SM) es el conjunto de factores de
nadismo hipergonadotropo sin causa aparente, será necesaria riesgo relacionados con la obesidad, dislipidemia, hiperten-
la realización de un cariotipo. Ante un hipogonadismo hipo- sión arterial y resistencia a la insulina, todos ellos predictores
gonadotropo permanente, valoraremos la realización de re- de enfermedad cardiovascular.
sonancia magnética (RM) craneal, evaluación del resto del Existen diferentes definiciones de SM. Los criterios esta-
eje hipofisario y estudios genéticos concretos. blecidos por la Internacional Diabetes Federation18 especifican
puntos de corte para el perímetro de la cintura propios de la
Tratamiento población europea (y otras poblaciones). La nueva definición
Los objetivos prioritarios son los siguientes: adquisición pro- ha sido dividida en los siguientes grupos de edades: de 6 a 10,
gresiva de caracteres sexuales secundarios, ganancia de den- de 10 a 15 y 16 o más años. En la tabla 4 se exponen estos
sidad mineral ósea adecuada, alcanzar una talla adulta acorde criterios diagnósticos.

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MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA

TABLA 4 El aumento de la incidencia de DM2 se ha producido de


Síndrome metabólico: criterios de la International Diabetes Federation
(IDF) forma paralela al aumento de la frecuencia de obesidad in-
fantil, que puede considerarse el factor de riesgo principal
6 -< 10 años 10-16 años > 16 años para su desarrollo.
PC ≥ P90 ≥ P90 ≥ 90 cm en varones
≥ 80 cm en mujeres Obesidad
TA SD para SM TAS ≥130 mm Hg TAS ≥130 mm Hg Una vez establecida la presencia de obesidad, la mayoría de
TAD ≥ 85 mm Hg TAD ≥85 mm Hg los casos son de base poligénica y secundarios a la existencia
Triglicéridos SD para SM ≥ 150 mg/dl ≥ 150 mg/dl de un desequilibrio entre el ingreso y el consumo energético,
c-HDL SD para SM ≤ 40 mg/dl ≤ 40 mg/dl pero existen otros casos secundarios a mutaciones monogé-
Glucemia ayunas SD para SM ≥100 mg/dl ≥ 100 mg/dl nicas (principalmente del receptor de melanocortina número
C-HDL: lipoproteínas de alta densidad; PC: perímetro de cintura; SD: sin definición; TA: 4 [MC4R]) o enfermedades endocrinológicas21.
tensión arterial.
Fuente: Zimmet P, et al18. En nuestro medio, la Guía de práctica clínica para la pre-
vención y tratamiento de la obesidad infanto-juvenil22 postu-
Fisiopatología la como criterios para definir el sobrepeso y la obesidad los
valores de los percentiles 90 y 97, respectivamente, específi-
cos por edad y sexo de la distribución del IMC referido a los
Uno de los principales factores es la resistencia a la insulina
datos y curvas de Hernández y colaboradores del año 1988.
(RI) , junto a otros como la diabetes mellitus tipo 2 (DM2),
la obesidad, la dislipidemia y los estados inflamatorios, pro-
Dislipidemia
trombóticos y aterogénicos.
La hipertrigliceridemia es la alteración más precoz en el SM,
se debe al aumento de la síntesis hepática de partículas de
Resistencia a la insulina
lipoproteínas de muy baja densidad (c-VLDL) y a la altera-
Los niños nacidos pequeños para la edad gestacional, en par-
ción de su catabolismo por disminución de la actividad de la
ticular si después se ha producido de un rápido incremento
lipoproteínlipasa. Como consecuencia de estas alteraciones,
del peso en los primeros meses de vida, asocian un mayor
se produce un aumento de las lipoproteínas ricas en triglicé-
riesgo de resistencia a la insulina, DM2, hipertensión arterial
ridos y, por ello, de los triglicéridos plasmáticos23.
y aterosclerosis en la vida adulta. Asimismo, el síndrome de
ovario poliquístico (SOP) y la acantosis nigricans se asocian a
Estado proinflamatorio y protrombótico
resistencia a la insulina19.
Los marcadores biológicos de la inflamación son predictores
Los valores de los índices de resistencia a la insulina cam-
de enfermedad cardiovascular, siendo la elevación de los ni-
bian a lo largo de la infancia, sobre todo en los diferentes es-
veles séricos de la proteína C reactiva (PCR), la interleuqui-
tadios de la pubertad, ya que esta contribuye a la insulinorre-
na 6 (IL-6) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-D) los
sistencia. La cuantificación de la resistencia a la insulina se
puede realizar por métodos basados
en la medida de los niveles de gluce-
mia e insulina en ayunas o tras so-
brecarga oral de glucosa. Es aconse- Dislipidemia
jable incluir la determinación de
insulinemia basal en la evaluación Obesidad
de los niños y adolescentes obesos,
Depósito
lo que a su vez permitirá el cálculo de grasa
del índice HOMA (glucosa [mmol/l] AGL
Leptina
x insulina [μU/ml]/22,5), indicador Insulino- Adiponectiva
resistencia TNF-alfa
de resistencia a insulina20.
Genes IL6

Diabetes mellitus tipo 2 Raza


Inflamación
Se define en la edad pediátrica por: Ambiente
obesidad, resistencia y déficit insu- Alt. tolerancia a glucosa
línico y ausencia de autoinmunidad Pubarquia prematura Diabetes tipo 2
pancreática. Existen factores de SOP
Disfunción
riesgo para su desarrollo que inclu- endotelial Hipertensión
yen la historia familiar de DM2,
↑ Coagulabilidad
obesidad, inactividad física, rápido ↓Fibrinolisis
incremento de peso en el periodo
neonatal, diabetes gestacional u Riesgo cardiovascular
obesidad materna, etnicidad y si-
tuaciones que predisponen a la RI Fig. 2. Patogenia del síndrome de ovario poliquístico. Insulinorresistencia y tejido adiposo. AGL: ácidos gra-
(pubertad y SOP)19. sos libres; IL: interleucina; SOP: síndrome de ovario poliquístico; TNF-alfa: factor de necrosis tumoral alfa.

3594 Medicine. 2014;11(61):3588-604


ALTERACIONES ENDOCRINOLÓGICAS MÁS FRECUENTES EN LA ADOLESCENCIA

que presentan una mayor correlación con las alteraciones Tratamiento quirúrgico
que constituyen el síndrome metabólico (fig. 2). Los niveles Los comités de expertos solicitan, además, una serie de re-
circulantes de adiponectina se correlacionan de forma nega- quisitos antropométricos (IMC mayor de 40 kg/m2) y la pre-
tiva con el IMC y con el contenido de masa grasa, en asocia- sencia de comorbilidades graves asociadas, la constatación de
ción con la grasa visceral24. madurez tanto corporal (estimada mediante la madurez es-
quelética) como cognitiva del paciente, así como valorar su
capacidad de decisión y estructura familiar, con el fin de re-
Tratamiento ducir la posibilidad de efectos adversos, tanto en la interven-
ción como en el posterior seguimiento. La técnica quirúrgica
La base fundamental del tratamiento es la instauración de un recomendada en la edad pediátrica es el by-pass gástrico me-
programa multidisciplinar a largo plazo que asocie educa- diante Y de Roux, más utilizado en EE. UU.28.
ción nutricional, aumento de la actividad física y modifica-
ciones de la conducta de la población. Diabetes tipo 2
Los pacientes sintomáticos en el momento del diagnóstico,
Nutricional especialmente si tienen cetosis, deben recibir tratamiento con
La ingesta calórica debe adecuarse a la actividad física, para insulina. Una vez controlada la hiperglucemia puede susti-
conseguir el peso apropiado. Se deben consumir más frutas, tuirse progresivamente por metformina, que es una biguanida
verduras, pescados, cereales integrales y productos lácteos cuya acción consiste en la disminución hepática de glucosa,
desnatados. Se recomienda la disminución de zumos de fru- incremento de la sensibilidad a la insulina y mayor captación
tas, bebidas y alimentos edulcorados con azúcar y sal. Ade- periférica de glucosa mediada por la insulina29. Además del
más, recomiendan una ingesta de ácidos grasos trans (alimen- control glucémico, tiene el beneficio de producir una ligera
tos procesados y preparados) inferior al 1 % de las calorías pérdida de peso o, al menos, estabilizarlo. Está aprobada a
totales25. partir de los 10 años de edad por la FDA y la EMA.
Asimismo, los alimentos con bajo índice glucémico ayu- En los pacientes asintomáticos, cuando no son suficientes
darán a controlar la sensibilidad a la insulina y las alteracio- los controles glucémicos, debe iniciarse un tratamiento con
nes lipídicas, así como a asegurar un aporte extra de fibra que metformina. En los niños y adolescentes que presenten una
produce mayor sensación de saciedad y que disminuye la hiperglucemia moderada (glucemia en ayunas entre 126 y 199
ingesta energética. mg/dl y una HbA1c menor del 8,5 %), se puede iniciar un
tratamiento con metformina, comenzando con dosis bajas
Ejercicio físico (500 mg dos veces al día) e ir incrementando progresivamente
El ejercicio físico regular puede mejorar la sensibilidad a la según la tolerancia (máximo 2.000 mg/día) para alcanzar los
insulina en un 40 % y disminuir la lipogénesis. Además, me- objetivos glucémicos. En los casos en que metformina no con-
jora los niveles de c-HDL y la función endotelial26. siga un control metabólico adecuado, en aquellos pacientes con
hiperglucemia igual o mayor de 200 mg/dl, HbA1c mayor del
Tratamiento conductual 8,5 % o manifestaciones de deficiencia insulínica (cetosis o ce-
Tanto el paciente como la familia deben tomar conciencia de toacidosis), debe iniciarse un tratamiento con insulina.
las conductas que han conducido al exceso de peso, siendo
capaces de introducir cambios en la alimentación y en los Dislipidemias
estilos de vida a medio y largo plazo. Se aconseja diseñar un
plan de vida diario para toda la familia. Hipercolesterolemias. Se recomienda el inicio del tratamien-
to a partir de los 10 años de edad o en varones al inicio de la
Tratamiento farmacológico pubertad (Tanner II) y en mujeres tras la primera menstruación,
El Comité de Expertos para la Prevención y Tratamiento de después de un tratamiento dietético adecuado de seis meses a
la Obesidad Infantil de la Academia Americana de Pediatría un año, siempre que los niveles de c-LDL sean superiores a
plantea su uso en la adolescencia, cuando no se hayan alcan- 190 mg/dl o a 160 mg/dl y existan antecedentes familiares de
zado los objetivos de pérdida de peso con los cambios en los enfermedad cardiovascular o el niño tenga dos o más factores de
estilos de vida y presenten comorbilidad severa. riesgo asociados. Las estatinas deben ser incluidas entre los po-
Disponemos de algunos fármacos, siendo aún su indica- tenciales fármacos de primera línea por la experiencia adquirida
ción limitada en la adolescencia. Actualmente, solo está co- en los últimos años y por su capacidad de disminuir los niveles
mercializado un fármaco con indicación aprobada para el de c-LDL en torno al 18-45 %30. Están contraindicadas en el
tratamiento de la obesidad27: orlistat en mayores de 12 años embarazo, por lo que debe advertirse a las adolescentes y enviar-
en EE. UU. (Food and Drug Administration [FDA]). La Agen- las, en caso necesario, al ginecólogo.
cia Europea del Medicamento (EMA) no recomienda su uso
en niños o adolescentes menores de 18 años debido a la es- Hipertrigliceridemia. Si los niveles de triglicéridos oscilan
casez de datos sobre seguridad y eficacia. entre 200 y 499 mg/dl, se debe realizar tratamiento dietético,
Actualmente, hay numerosos ensayos clínicos dirigidos a cambio de estilo de vida, aumento de ingesta de pescado, y
establecer la eficacia y la seguridad de diferentes sustancias, valorar un tratamiento con suplementos de aceite de pesca-
fármacos y hormonas que participan de manera directa o in- do. En niños con hipertrigliceridemia primaria (un número
directa en la regulación del peso corporal. de triglicéridos igual o superior a 500 mg/dl) y tras 6-12 me-

Medicine. 2014;11(61):3588-604 3595


MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA

ses de tratamiento dietético y cambio de estilo de vida, valo- néticos, raciales y ambientales. La patogenia del síndrome
rar el empleo de fibratos31. está en discusión, aunque se piensa que es el resultado de un
círculo vicioso entre hiperandrogenismo e hiperinsulinismo
Hipertensión arterial (fig. 2). Las manifestaciones clínicas del SOP son el hirsutis-
En la fase de prehipertensión la recomendación es realizar mo, irregularidades menstruales (oligomenorrea que persiste
cambios en los estilos de vida, principalmente si existe histo- más de dos años después de la menarquia, amenorrea o he-
ria familiar de hipertensión arterial o enfermedad cardiovas- morragia uterina disfuncional), acné, alopecia y durante la
cular prematura, con pérdida de 1-2 kg de peso/mes. Si exis- etapa reproductiva infertilidad. La acantosis nigricans puede
tieran niveles de tensión arterial superiores al percentil 95, aparecer como un signo de insulinorresistencia. En algunos
deberá iniciarse un tratamiento farmacológico, siendo la casos, los pediatras son los primeros en observar las manifes-
primera opción terapéutica los inhibidores de la enzima con- taciones del SOP en forma de una adrenarquia exagerada
vertidora de la angiotensina (IECA) o los bloqueadores de la que evoluciona en la adolescencia hacia algunas de las mani-
angiotensina II (BsAT-II), siendo el objetivo reducir la mor- festaciones del síndrome.
bimortalidad cardiovascular a largo plazo32. Se desconoce cuál es la prevalencia del SOP en las adoles-
centes, aunque las cifras parecen ser similares a las que encon-
tramos en población adulta, de un 5 a un 10 % (6,5 %). Aproxi-
Hiperandrogenismo madamente el 55-73 % de las pacientes adolescentes con SOP
asocian sobrepeso u obesidad y es motivo de preocupación que
El hiperandrogenismo es una situación de producción y/o la incidencia del síndrome esté en aumento (asociado a obesi-
acción androgénica excesiva que se presenta en mujeres ado- dad de predominio central) y que la insulinorresistencia, que es
lescentes y adultas en forma de hirsutismo, acné, alopecia frecuente en pacientes obesas con un aumento del perímetro
androgénica e irregularidades menstruales, dando lugar a un de la cintura y de la grasa visceral, puede empeorar las manifes-
SOP33,34. En las adolescentes, el hiperandrogenismo es gene- taciones metabólicas y reproductivas del síndrome.
ralmente secundario a un exceso de la síntesis de andrógenos El diagnóstico del SOP es de exclusión tras descartar
en el ovario y/o la suprarrenal, y solo en una minoría de los otras patologías que suponen un exceso androgénico. El hir-
casos existe un trastorno específico responsable del hiperan- sutismo se define como un exceso de crecimiento del pelo de
drogenismo (HSC, tumores, síndrome de Cushing, hiperse- carácter terminal en la mujer con una distribución en zonas
creción de hormona de crecimiento, fármacos u otros). típicamente masculinas y para su valoración objetiva se utili-
za fundamentalmente la escala de Ferriman-Gallwey modifi-
cada en mujeres de raza caucásica35 (fig. 3). Es necesario
Síndrome de ovario poliquístico hacer el diagnóstico diferencial del hirsutismo con la hiper-
tricosis, que no se debe al exceso de andrógenos sino que
El SOP es un trastorno de presentación heterogénea, cuyas depende de factores raciales y familiares, o es secundario a
manifestaciones pueden ser diferentes entre pacientes. La trastornos metabólicos (tiroideos, anorexia nerviosa) o al uso
etiología del SOP es multifactorial y se implican factores ge- continuado de determinados fármacos (glucocorticoides,

1 2 3 4

1 2 3 4
1 2 3 4

1 2 3 4
1 2 3 4

1 2 3 4
1 2 3 4

1 2 3 4
1 2 3 4

Fig. 3. Escala de Ferriman-Gallwey modificada para la valoración del hirsutismo.


Tomada de Yildiz BO, et al35.

3596 Medicine. 2014;11(61):3588-604


ALTERACIONES ENDOCRINOLÓGICAS MÁS FRECUENTES EN LA ADOLESCENCIA

hormona adrenocorticotropa [ACTH], esteroides anaboli- El tratamiento de las adolescentes con SOP debe contem-
zantes, levonorgestrel y progestágenos sintéticos, fenitoína, plar objetivos a corto y largo plazo, incluyendo la mejora de su
minoxidil, diazóxido, ciclosporina…). En algunos casos, los imagen corporal y la autoestima40. La paciente debe conocer la
trastornos menstruales no asociados a hirsutismo pueden ser posible asociación del síndrome con la obesidad y la insulino-
la primera manifestación de una enfermedad crónica, de rresistencia, siendo nuestro objetivo prevenir y evitar el posible
trastornos del comportamiento alimentario o consecuencia desarrollo del riesgo cardiovascular asociado al síndrome me-
de la práctica de un ejercicio intenso como el atletismo o la tabólico. Resulta fundamental modificar el estilo de vida de las
danza en los que el control de peso es importante. pacientes, insistiendo en cambios en sus hábitos de alimenta-
La hiperandrogenemia se define como un aumento de las ción y el incremento del ejercicio. La pérdida de un 5-7 % de
concentraciones de la delta 4-androstenediona, dehidroe- peso en las pacientes con SOP y sobrepeso se traduce en mu-
piandrosterona sulfato (DHEAS), testosterona o testostero- chos casos en la recuperación de la regla y la aparición de ciclos
na libre para la edad cronológica o el estadio de desarrollo ovulatorios. El tratamiento farmacológico de elección para el
puberal. Existen casos de hiperandrogenismo bioquímico sin SOP son los anticonceptivos orales, especialmente cuando solo
traducción clínica (hiperandrogenismo “críptico”). El diag- presentan irregularidades menstruales. Cuando el motivo de
nóstico diferencial del SOP con una forma tardía de HSC consulta principal sea el hirsutismo o el acné, además de indicar
por déficit de 21-hidroxilasa se hará mediante la prueba de la aplicación de medidas cosméticas, utilizaremos anticoncepti-
estímulo con ACTH, que está indicada cuando los niveles vos que contengan un antiandrógeno (en España, acetato de
basales de 17-hidroxiprogesterona sean superiores a 2 ng/ml ciproterona). El efecto de los anticonceptivos orales sobre las
(6 nmol/l). Las respuestas de 17-hidroxiprogesterona al estí- reglas y el acné es evidente en 1-3 meses, sobre el hirsutismo a
mulo con ACTH mayor de 10 ng/ml (30 nmol/l) sugiere el los 6-9 meses. Para destruir los folículos afectados es necesario
diagnóstico de HSC cuya confirmación se realizará mediante utilizar electrolisis o láser. El tratamiento debería ser continua-
el oportuno estudio molecular. do durante al menos 2 años, aunque muchas mujeres requieren
No existen criterios universalmente aceptados para el tratamiento de forma indefinida. Hoy día, no se incluye en la
diagnóstico del SOP en el grupo de las adolescentes36. A veces, ficha técnica de la metformina su indicación formal para el tra-
los hallazgos de SOP son transitorios y relacionados con la tamiento de las adolescentes con SOP. No obstante, este fár-
fisiología de la pubertad. Por ello, como endocrinólogos pe- maco mejora la sensibilidad a la insulina en pacientes con SOP
diatras, deberíamos utilizar la definición del grupo del panel e hiperinsulinemia y/u obesidad.
de expertos de la AE-PCOS (Androgen Excess and Polycystic
Ovary Syndrome Society) que establece que el criterio central
para el diagnóstico del síndrome es el hiperandrogenismo clí- Alteraciones menstruales
nico y/o bioquímico y la disfunción ovárica (oligo-anovula- de la adolescente
ción y/o ovarios poliquísticos)37. El diagnóstico ecográfico de
los ovarios poliquísticos es difícil en las adolescentes, ya que la
calidad de la imagen no es buena al no utilizarse la vía trans-
Definición y clasificación
vaginal en la mayoría de los casos. Posiblemente el aumento
del volumen ovárico por encima de los 10 ml sea el mejor Las alteraciones menstruales engloban una serie de trastornos
marcador en las adolescentes, aunque el criterio ecográfico no relacionados con el ciclo menstrual normal, ya sea por altera-
debería ser utilizado como fundamental para el diagnóstico ción en el sangrado o por dolor en la aparición del mismo
del SOP en este grupo de edad38.
La prevalencia de alteración de TABLA 5
la tolerancia a la glucosa en adoles- Principales alteraciones menstruales de la adolescente
centes con SOP obesas es de un 27
Sangrado vaginal anormal Amenorrea Dismenorrea
%. Además, las adolescentes con
Hemorragia uterina funcional Alteraciones anatómicas Primaria o funcional
SOP presentan un aumento de los
Himen imperforado
niveles de colesterol total y de la Trastornos hematológicos
Septo vaginal
Secundaria
fracción LDL del colesterol, altera- Plaquetopenia Endometriosis
Síndrome de Rokitansky
Enfermedad de Von Willebrand Enfermedad inflamatoria pélvica
ciones en la secreción de las adipo- Síndrome de Asherman
Alteración de la agregabilidad plaquetaria Tumores uterinos/adenomiosis
citoquinas y de los marcadores in- Hipogonadismo hipergonadotropo Tumores ováricos
flamatorios, y modificaciones en la Hemorragia uterina orgánica
Malformaciones del tracto genital
Endometritis (EIP) Hipogonadismo hipogonadotropo
tensión arterial. Un 11,8 % de las transitorio
Pólipos/fibromas uterinos
adolescentes con SOP presentan un Cáncer de endometrio Hipogonadismo hipogonadotropo
síndrome metabólico, y aproxima- permanente
Embarazo ectópico
damente el 35 % de las adolescentes
con SOP y sobrepeso u obesidad Endocrinopatías
asocian un síndrome metabólico39. Hipo/hipertiroidismo, síndrome de ovario
poliquístico, hipercortisolismo
La anovulación crónica incrementa
Cuerpo extraño en tracto genital
el riesgo de hiperplasia endometrial,
Tumor ovárico/vaginal (excepcional)
carcinoma de endometrio y cáncer
de ovario. Fármacos

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MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA

(tabla 5). Dichos problemas afectan a un número notable de pero este es un diagnóstico de exclusión. Por tanto, como
adolescentes. Así, un ciclo menstrual normal es aquel en el que primer escalón diagnóstico se plantean las siguientes pruebas
la cantidad de sangrado oscila entre 60-80 ml/ciclo, dura entre complementarias: hemograma, coagulación, función tiroi-
3-4 días y se presenta cíclicamente cada 21-35 días41-43. dea, prueba de embarazo y ecografía pélvica. Ante la presen-
cia de signos de hiperandrogenismo: andrógenos basales en
Alteraciones menstruales por exceso fase folicular (tercer-octavo día del ciclo) o tras más de dos
Comprenden: meses de amenorrea.
1. Polimenorrea o ciclos acortados: intervalo menstrual
inferior a 21 días. Amenorrea (tras haber descartado embarazo). Hemogra-
2. Hipermenorrea: cantidad de fluido menstrual mayor ma, bioquímica general, reactantes de fase aguda, FSH, LH,
de 80 ml/ciclo. 17-ß-estradiol, función tiroidea, prolactina y ecografía pélvi-
3. Menorragia: asociación de hipermenorrea y polimeno- ca. En función de los resultados de esta primera batería de
rrea. pruebas, se valorará la realización de nuevos test que ayuden
4. Metrorragia: sangrado irregular. al diagnóstico etiológico.

Alteraciones menstruales por defecto Dismenorrea. Prueba de embarazo y ecografía pélvica. En


Comprenden: ocasiones excepcionales será necesaria la realización de una
1. Amenorrea primaria: ausencia de menarquia a los 14 laparoscopia exploradora.
años acompañada de falta de desarrollo de los caracteres
sexuales secundarios o, a los 16 años, si estos se han desarro-
llado adecuadamente. Tratamiento
2. Amenorrea secundaria: ausencia de menstruación du-
rante 3 o más meses consecutivos, después de presentar la
menarquia, descartada una gestación. Alteraciones menstruales por exceso
3. Oligomenorrea: tres a seis ciclos por año, a intervalos Si no hay repercusión hemodinámica, aconsejar medidas hi-
mayores de 35 días. giénico-dietéticas como reposo los días de mayor sangrado o
alimentos ricos en hierro. Si existe anemia, será preciso pau-
Dismenorrea tar un tratamiento con hierro oral y valorar el uso de anti-
El dolor durante el ciclo menstrual se denomina dismeno- conceptivos orales con dosis bajas de estrógenos. En caso de
rrea. Generalmente son casos funcionales en el contexto de sangrado profuso, ingreso hospitalario, valorando la necesi-
ciclos menstruales regulares. Un porcentaje menor es debido dad de transfusión si existe anemia grave (hemoglobina me-
a una patología orgánica y suele asociar irregularidades nor de 7 g/dl) y tratamiento con anticonceptivo que conten-
menstruales y escasa respuesta al tratamiento. ga 30 μg de etinilestradiol oral hasta el cese del sangrado.

Evaluación diagnóstica Amenorrea


Identificar y tratar la causa responsable. Si es una amenorrea
Anamnesis por anovulación, además de medidas higiénico-dietéticas
Comprende la realización de una historia clínica enfocada a como la pérdida de peso o evitar el estrés, se iniciará un tra-
demandar información sobre el tiempo de evolución de las tamiento con gestágenos durante la segunda mitad del ciclo.
alteraciones, describiendo el tipo de sangrado menstrual, su En los hipogonadismos será necesario inducir el desarrollo
cantidad, duración, intervalos de presentación, así como la de los caracteres sexuales secundarios y, posteriormente, es-
presencia o no de dolor. A la par, será necesario recoger tablecer una pauta de mantenimiento.
información sobre patología crónica, relaciones sexuales y
medidas anticonceptivas. Además, será importante evaluar Dismenorrea primaria
antecedentes personales y familiares de irregularidades Inicialmente, se utilizarán antiinflamatorios no esteroideos
menstruales y trastornos de la coagulación, entre otros. (AINE) que disminuyan la síntesis de prostaglandinas como
ibuprofeno, naproxeno y ácido mefenámico. Si con los AINE
Examen físico no se consigue mejoría alguna, se administrarán anticoncep-
Estado nutricional, coloración de piel y mucosas (anemia), pre- tivos orales que contengan 20 μg de etinilestradiol. Si no se
sencia de lesiones cutáneas (hematomas, petequias), sospecha consigue mejora alguna de los síntomas, habrá que replan-
de hiperandrogenismo (acné, hirsutismo), palpación abdominal tearse el diagnóstico y buscar causas de dismenorrea secun-
(masas), palpación mamaria (galactorrea), examen ginecológico daria, las cuales pueden tener tratamientos específicos.
exhaustivo realizado por profesionales experimentados. Deter-
minación de tensión arterial y frecuencia cardíaca.
Tratamiento de la diabetes tipo 1
Estudios complementarios
La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) se caracteriza por el défi-
Alteraciones menstruales por exceso. Hasta en el 74 % de cit absoluto de insulina secundario a la destrucción autoin-
los casos se trata de una hemorragia uterina disfuncional, mune de las células ß pancreáticas. Aunque supone alrededor

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ALTERACIONES ENDOCRINOLÓGICAS MÁS FRECUENTES EN LA ADOLESCENCIA

del 10 % de los casos de diabetes en la población general, es degludec, de acción ultralenta y con menor riesgo de hipo-
la forma de diabetes más frecuente en los adolescentes, en los glucemias nocturnas que otros análogos47.
cuales se produce el mayor pico de incidencia44.
El objetivo del tratamiento insulínico en la DM1 es ob- Dosis de insulina
tener unas glucemias próximas a la normalidad, empleando La dosis inicial depende de la edad en el momento del diag-
una terapia insulínica intensiva con múltiples dosis de insuli- nóstico, del estadio puberal y de la presencia o no de cetosis
na (MDI) o una infusión subcutánea de insulina (ISCI), in- o cetoacidosis al comienzo de la enfermedad48.
tentando prevenir o retrasar la aparición de complicaciones Así pues, la dosis inicial durante la pubertad para conse-
crónicas, disminuir las complicaciones agudas, sobre todo las guir un buen control metabólico, debido a la insulinorresis-
hipoglucemias, y conseguir una buena calidad de vida. tencia que existe en esta etapa del crecimiento, son de hasta
1-1,5 UI/kg/día, por vía subcutánea en MDI, siendo algo
menor en el tratamiento con ISCI. Estabilizado el paciente,
Tratamiento insulínico se repartirá la dosis basal en un 50-60 % con un análogo de
insulina prolongada (glargina o detemir) y un 40-50 % en
Las pautas de insulina deben ser individualizadas y adaptadas forma de análogo de insulina rápida.
a las características y perfil glucémico de cada paciente. Esto A la hora de plantearse correcciones de la glucemia, se
exige realizar autoanálisis de glucemia capilar varias veces valora el índice o factor de sensibilidad que indica cuánto
(media de 5-6 controles glucémicos al día), para conocer su disminuye la glucemia (en mg/dl) una unidad de insulina de
situación metabólica y poder alcanzar los objetivos del trata- acción rápida. Se calcula mediante un cociente en cuyo nu-
miento. merador figura un número fijo (1.800) y el denominador es
Las pautas más habituales son las que combinan análogos el número total de unidades de insulina al día que el adoles-
de acción prolongada (AAP) con análogos de acción rápida cente necesita49.
(AAR)45.
Terapia con bombas de infusión continua de insulina
Análogos de acción rápida Es un sistema que libera insulina de manera continua en el
Hay tres análogos de insulina rápida: lispro, aspart y glulisi- tejido celular subcutáneo logrando una insulinemia basal; el
na. Pueden administrarse inmediatamente antes de la inges- sistema además libera insulina de forma intermitente (bolus)
ta, reduciendo la hiperglucemia postprandial y el riesgo de autor de las comidas para evitar la hiperglucemia postpran-
hipoglucemia tardía. Para cubrir el fenómeno del atardecer dial, o para corregir las hiperglucemias accidentales. Solo se
(aumento de las necesidades de insulina por la tarde), relati- utilizan insulinas AAR.
vamente frecuente en los adolescentes, generalmente es ne- Para la programación inicial del infusor en la pubertad,
cesario administrar un AAR en la merienda, aunque el ado- se calcula la dosis basal en función de la suma de análogos de
lescente no meriende. insulina prolongada (reduciendo un 20 %) y como bolos la
dosis de análogos de insulina rápida (reduciendo un 10 %)
Análogos de insulina de acción prolongada para cubrir las comidas.
Los dos AAP son glargina y detemir. La insulina glargina Este tratamiento es una alternativa en pacientes motiva-
tiene una duración de 24 horas, aunque hacia las 20 horas su dos que no logran un buen control glucémico a pesar de las
acción es deficiente. Además, en algunos pacientes se aprecia MDI subcutánea, en diabéticos con hipoglucemias graves o
un cierto pico de acción aproximadamente a las 6 horas de su con un importante “fenómeno de alba”, o en ocasiones para
administración. Por todo ello, será preciso individualizar la mejorar la calidad de vida50.
hora de su administración (desayuno, comida, merienda o
cena). La insulina detemir se administra en dos inyecciones
diarias ajustadas a las necesidades basales diurnas y noctur- Recomendaciones de seguimiento clínico
nas, o en 2 dosis iguales antes del desayuno y la cena. Redu- y detección precoz de las complicaciones
cen las hipoglucemias, evitando sobre todo el riesgo de epi-
sodios hipoglucémicos nocturnos desapercibidos46. En La infancia y adolescencia son periodos durante los cuales
ocasiones, hay adolescentes que presentan un “fenómeno del la educación intensificada y la mejora en el control glucé-
alba” muy marcado (hiperglucemia mantenida entre las 6:00 mico disminuyen el riesgo de presentar complicaciones vas-
y 8:00 de la mañana). Para este tipo de pacientes puede ser culares y pueden retrasar el inicio y la progresión de las
una opción más razonable el uso de dos inyecciones de dete- complicaciones relacionadas con la DM1. Son factores de
mir, retrasando algo más la dosis nocturna (antes de acostar- riesgo para el desarrollo de complicaciones: una mayor du-
se), entre otras posibilidades. ración de la diabetes, la mayor edad del paciente y la puber-
Otra peculiaridad de los adolescentes diabéticos es la po- tad.
sible concurrencia de obesidad y/o SOP que conllevan cierto A nivel internacional, se aconseja el uso de programas de
grado de insulinorresistencia. En este tipo de pacientes, de cribado de complicaciones subclínicas de la diabetes que,
forma individualizada, podríamos plantear la asociación aunque costosos, tienen como objetivo retrasar la progresión
de metformina al tratamiento con AAP. de complicaciones clínicas y la morbilidad y mortalidad a
Recientemente se ha comercializado en algunos países de largo plazo. No solo los especialistas en endocrinología, sino
Europa un nuevo análogo de acción prolongada, la insulina también los pediatras y médicos de Atención Primaria, debe-

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MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA

rían estar familiarizados con estos programas. Recientemen- Alteraciones tiroideas


te se ha publicado la Guía de práctica clínica para la diabetes
en niños y adolescentes de la IDF/ISPAD (International Dia- Las características clínicas de las alteraciones tiroideas son
betes Federation/International Society for Pediatric and Adolescent diferentes en niños y adolescentes que en los adultos y es
Diabetes)51. Esta guía introduce recomendaciones para el se- necesario realizar un diagnóstico clínico precoz para evitar
guimiento de los pacientes con DM1 y aconseja realizar una consecuencias.
serie de controles.

Cribado de función tiroidea Hipotiroidismo


Está indicado en el momento del diagnóstico y después de
forma bianual en sujetos asintomáticos mediante la determi- La causa más frecuente de hipotiroidismo en el mundo es el
nación de TSH y anticuerpos antitiroideos. Un 3-8 % de los déficit de yodo, y en la infancia la tiroiditis linfocitaria cróni-
niños y adolescentes con DM1 presenta hipotiroidismo pri- ca (TLC) en zonas con suficiente aporte de yodo. La preva-
mario por tiroiditis autoinmune. lencia de TLC o tiroiditis de Hashimoto en la infancia es del
1,2 % y esta enfermedad es causante del 55-65 % de los
bocios52. Es más frecuente en niñas (3:1) y su incidencia
Cribado de enfermedad celíaca es mayor en los síndromes de Down, Turner, Noonan y
Mediante marcadores serológicos al diagnóstico y de forma Klinefelter. Hay una predisposición familiar y se asocia con
anual durante los 5 primeros años, disminuyendo la frecuen- otras enfermedades autoinmunes. Las manifestaciones clíni-
cia del estudio después. La confirmación diagnóstica debe cas son poco específicas y dependen del déficit de hormonas
realizarse mediante biopsia intestinal. La prevalencia de tiroideas y del tiempo de evolución de la enfermedad: bocio,
enfermedad celíaca en la población pediátrica es del 8 % en disminución de la VC y retraso en la maduración ósea, au-
nuestro medio. mento de peso moderado, retraso en el inicio puberal, lenti-
tud mental y somnolencia, mala tolerancia al frío, tendencia
Medición de tensión arterial al estreñimiento y piel seca y fría. La TLC puede cursar con
Se realizará al menos una vez al año. Su objetivo es alcanzar hipotiroidismo, con normofunción tiroidea o con una fase
una tensión arterial (TA) inferior al P95 para la edad o me- inicial transitoria de hipertiroidismo o “hashitoxicosis”. En el
nor a 130/80 en adolescentes. Dado que la hipertensión ar- momento del diagnóstico, los niveles de tiroxina libre (T4L)
terial acelera la progresión de la nefropatía, se debería tomar están disminuidos y los de TSH elevados y se detectan anti-
la TA varias veces al año. cuerpos anti-peroxidasa (en el 95 % de los casos, específicos
y con valor diagnóstico) y/o antitiroglobulina. La ecografía
Iniciar estudio de microalbuminuria tiroidea mostrará un aumento del tamaño tiroideo con irre-
A los 11 años y después de dos años desde el diagnóstico, de gularidades en la ecogenicidad y zonas pequeñas anecoicas.
forma anual. Se utiliza como método de cribado la determina- El tratamiento del hipotiroidismo se realiza con levotiroxina
ción del cociente microalbúmina/creatinina en orina (mg/g) en sódica sintética (dosis de 1-2 mcg/kg/día) con la particulari-
una micción aislada de primera hora de la mañana (valor nor- dad de que cuando la enfermedad aparece en la infancia pue-
mal: 2-20). La microalbuminuria es un factor de riesgo para de intentar suspenderse el tratamiento tras la pubertad, pues
desarrollar nefropatía y es además un factor de riesgo indepen- puede existir una remisión espontánea. Si se produce una
diente para desarrollar enfermedad cardiovascular. fase hipertiroidea inicial es suficiente el tratamiento transito-
rio con propranolol.

Estudio del metabolismo lipídico


Se realizará en niños mayores de 12 años. Si hay historia fa- Hipertiroidismo
miliar de hipercolesterolemia o riesgo cardiovascular, ini-
ciarlo en niños mayores de 2 años. Si es normal, realizar un El hipertiroidismo es un trastorno poco frecuente en la in-
control cada 5 años. El objetivo es un c-LDL menor de fancia y la adolescencia que es causado por un exceso de hor-
100 mg/dl. monas tiroideas circulantes53. Se estima que un 1-5 % de los
casos de hipertiroidismo ocurren antes de los 18 años de
Control oftalmológico edad, siendo más frecuente en el sexo femenino (3:1-5:1).
En los primeros 3 meses después del diagnóstico para detec- Los mecanismos responsables son varios: aumento de la sín-
tar la presencia de cataratas o defectos de refracción. Iniciar tesis y secreción de hormonas tiroideas (T4 y T3 o triyodo-
el cribado anual de retinopatía a partir de los 11 años y des- tironina) por hiperfunción de las células foliculares tiroideas,
pués de dos años del diagnóstico, al menos mediante oftal- destrucción de las células foliculares con liberación de T4 y
moscopio y con dilatación pupilar y por un observador expe- T3 preformadas e ingesta o administración de hormonas ti-
rimentado. roideas o de preparados yodados. La hiperfunción de las cé-
lulas foliculares puede ser mediada a través de la estimula-
Valoración de neuropatía periférica y autonómica ción de los receptores de TSH (TSH-R) por la propia TSH
A partir de los 11 años con dos años de evolución de la o por anticuerpos estimulantes del receptor de TSH (TR-
diabetes. SAb o TSI). La causa más frecuente de hipertiroidismo es la

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ALTERACIONES ENDOCRINOLÓGICAS MÁS FRECUENTES EN LA ADOLESCENCIA

enfermedad de Graves (EG). Otras causas son el bocio mul- difuso grande, en caso de oftalmopatía grave, y cuando el
tinodular tóxico, el adenoma tóxico (hiperfunción autónoma paciente rechace el tratamiento con I131.
de las células foliculares) y los adenomas hipofisarios produc-
tores de TSH.
Nódulos tiroideos y cáncer de tiroides
Enfermedad de Graves
Es más frecuente en la adolescencia que en la infancia y, Nódulo tiroideo
cuando aparece antes de la pubertad, la gravedad y el pro- El nódulo tiroideo (NT) es una lesión en forma de masa lo-
nóstico en cuanto a remisión espontánea son peores. La calizada en el interior de la glándula tiroidea con caracterís-
incidencia es de 0,03 % en la adolescencia54. Se asocia a ticas diferentes del resto del parénquima tiroideo57. Su pre-
otras enfermedades autoinmunes y se describe una suscep- valencia en niños y adolescentes es escasa (0,05-1,8 %). Se
tibilidad aumentada en pacientes caucásicos con HLA-DR3 puede presentar como una masa cervical palpable o ser un
y B8, así como en relación con los genes del TSH-R (cro- incidentaloma observado al realizar diferentes pruebas de
mosoma 14q31) y CTLA-4 y con factores ambientales (in- imagen (ecografía, tomografía computadorizada cervical, to-
gesta de yodo, estrés, infecciones…). Las manifestaciones mografía por emisión de positrones con fluorodeoxiglucosa
clínicas más frecuentes son el bocio, exoftalmos (menos o PET-FDG,…). Los factores de riesgo para el desarrollo de
frecuente que en adultos), taquicardia, nerviosismo y tem- NT en niños son el sexo femenino, la pubertad, el déficit de
blor fino, pérdida de peso a pesar de polifagia, aceleración yodo, la existencia de enfermedad tiroidea previa bien au-
de la VC y de la maduración ósea, sudoración, peor rendi- toinmune (tiroiditis de Hashimoto, EG) o congénita (hipoti-
miento escolar, cansancio y debilidad muscular. El diagnós- roidismo secundario a dishormonogénesis, hemiagenesia ti-
tico se realiza mediante la determinación de los niveles de roidea…), la irradiación cervical previa (pacientes con
T4L y T3 que están aumentados, y de la concentración de linfoma de Hodgkin, acondicionamiento previo a un tras-
TSH que está suprimida. La elevación de los niveles de T3 plante de médula ósea) y la historia familiar de enfermedad
es más precoz y en ocasiones los pacientes presentan niveles tiroidea.
elevados de T3 y normales de T4 (hipertiroidismo por T3). La mayoría de los pacientes con NT y con cáncer tiroi-
Los TRSAb suelen ser positivos al inicio del cuadro y un 90 deo son eutiroideos.
% de los pacientes presenta anticuerpos antitiroglobulina y La secuencia diagnóstica escalonada empleada para el es-
antiperoxidasa positivos pero a títulos inferiores que en la tudio del NT es la misma que la utilizada en población adul-
TLC. En la ecografía se observa un aumento del tamaño de ta, pero el manejo terapéutico es particular en algunos aspec-
la glándula tiroidea, una disminución heterogénea de la tos58,59 (fig. 4). La ecografía tiroidea es la prueba de imagen
ecogenicidad y un aumento de la vascularización. La reali- de elección ya que permite diagnosticar la presencia y las
zación de una gammagrafía tiroidea está solo indicada ante características morfológicas del NT (sólido, quístico o mix-
la sospecha de un adenoma tóxico. to), su localización intra o extratiroidea, identificar otras po-
sibles lesiones y sirve como guía para la punción-aspiración
Tratamiento. Existen tres alternativas de tratamiento: fár- con aguja fina (PAAF) y para realizar el seguimiento de los
macos antitiroideos, I131 y cirugía55. Los fármacos antitiroi- pacientes. La biopsia por PAAF es la técnica con mayor valor
deos más utilizados son metimazol, carbimazol y propiltiou- diagnóstico para determinar la naturaleza benigna o maligna
racilo. La dosis inicial de metimazol o carbimazol es de 0,5-1 del NT y para orientar el tratamiento. La determinación de
mg/kg/día y la de propiltiouracilo de 5 mg/kg/día (150-300 los niveles de tiroglobulina no permite diferenciar la natura-
mg/m2 de superficie corporal/día), en tres tomas diarias. leza benigna o maligna del NT. La calcitonina es un marca-
Hasta conseguir el estado eutiroideo puede ser necesario el dor de la afectación de las células C y la elevación de sus ni-
uso de propranolol en dosis de 0,5-2 mg/kg/día, repartido en veles séricos permite detectar una hiperplasia de células C
3 tomas. Los niveles de hormonas tiroideas se normalizan a del tiroides o bien un carcinoma medular de tiroides (a sos-
las 4-6 semanas del inicio del tratamiento, mientras que los pechar si hay antecedentes familiares de neoplasia endocrina
niveles de TSH pueden permanecer suprimidos durante me- múltiple tipo MEN).
ses. Alcanzado el estado eutiroideo, clínico y analítico, se re- El tratamiento habitual del NT sólido en niños y adoles-
duce progresivamente la dosis del fármaco utilizado y se dis- centes cuyo estudio muestre características de benignidad o de
minuye el número de dosis diarias. Se aconseja mantener el los nódulos quísticos es la tiroidectomía, habitualmente limi-
tratamiento en los adolescentes durante 2 años, aunque en tada a una nodulectomía o a una hemitiroidectomía (salvo que
muchos casos este se prolonga hasta 3-6 años porque además los nódulos sean varios y de localización bilateral) realizada
las recidivas son frecuentes. El tratamiento con radioyodo por un cirujano experto en tiroides. Es necesario el seguimien-
puede considerarse en niños mayores de 5 años cuando no to a largo plazo del NT mediante ecografías seriadas, tanto si
existe respuesta a los antitiroideos o ante efectos secundarios se realiza tratamiento conservador como si se trata. Si se incre-
importantes con los fármacos. Su administración se demues- menta de tamaño o las características ecográficas son sugesti-
tra segura, lleva a la remisión completa de la EG a costa de vas de malignidad se aconseja repetir la PAAF.
hipotiroidismo y no exacerba la oftalmopatía56. El tratamien-
to quirúrgico de la EG es cada vez menos frecuente y limita- Cáncer tiroideo
do frente a la falta de respuesta al tratamiento médico o efec- Es una enfermedad poco frecuente en niños (incidencia
tos secundarios relacionados con los antitiroideos, bocio anual de 0,54 casos por 100.000), aunque es la neoplasia en-

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MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA

Nódulo tiroideo

TSH ↓

Normal/↑ Gammagrafía I123 o Tc99

Investigar
No
Ecografía hipertiroidismo
hipercaptante
si hipercaptante

PAAF

Maligna Benigna No diagnóstica Indeterminada


Sospechosa Lesión folicular

Observación
Factor de riesgo No FR
Marcadores
moleculares
Crecimiento No crecimiento Observación
Aparición signos de
sospecha ECO 3-6 meses
Seguimiento
Repetir PAAF
Repetir PAAF

CIRUGÍA

Fig. 4. Secuencia diagnóstica para el estudio y seguimiento del nódulo tiroideo en niños y adolescentes. ECO: ecografía; FR: factor de riesgo; PAAF: punción aspiración
con aguja fina; TSH: hormona tiroestimulante.
Modificada de Cooper DS, et al59.

docrina más frecuente en la edad pediátrica y representa el tasas de recurrencia. El tratamiento con radioyodo (I131) se
3 % de todos los cánceres en niños60. aplica en la mayoría de los casos porque muchos niños ten-
En aproximadamente el 50 % de los casos, el síntoma de drán afectación ganglionar y se asume que habrá tejido linfá-
presentación es un NT y en el 40-80 % de los casos, según tico residual que contenga micrometástasis después de la
las series, la primera manifestación es una masa cervical me- resección ganglionar; de esta forma se disminuye el riesgo de
tastásica de características no inflamatorias y no dolorosa. La recurrencia. El objetivo principal del tratamiento con I131 es
irradiación cervical previa es el principal factor de riesgo conseguir una remisión bioquímica completa, definida por
para el desarrollo de un carcinoma tiroideo y el riesgo de unos niveles indetectables de tiroglobulina. La supervivencia
desarrollarlo es mayor cuando la exposición ocurre a edades del CPT y CFT es superior al 90 %.
más tempranas (menos de 10 años). El tratamiento de elección del carcinoma medular de ti-
Se diferencian tres grandes grupos histológicos de cáncer roides (CMT) es la tiroidectomía total con linfadenectomía
tiroideo: con origen en las células foliculares (papilar, folicu- central (y otras adenopatías cervicales laterales accesibles) se-
lar, insular), con origen en las células parafoliculares produc- guido del tratamiento sustitutivo con levotiroxina, aunque no
toras de calcitonina (medular) y carcinoma indiferenciado. es necesaria la supresión de TSH, ya que el crecimiento de las
Las lesiones malignas más frecuentes son el carcinoma papi- células parafoliculares es independiente de la misma61. El se-
lar (CPT) y el carcinoma folicular (CFT). Después de la pu- guimiento posquirúrgico se realiza mediante la determinación
bertad, las niñas tienen una frecuencia de cáncer diferencia- de calcitonina circulante. Si existe historia familiar o sospecha
do de tiroides (CPT y CFT) cuatro veces mayor que los de MEN está indicado el estudio genético de mutaciones en
varones (4:1), mientras que en la etapa prepuberal las cifras el protooncogén RET (cromosoma 10q11) y se realizará tiroi-
son similares en ambos sexos. dectomía profiláctica en los pacientes portadores de la muta-
En niños y adolescentes, la indicación quirúrgica para el ción. Las tasas de supervivencia del CMT son superiores al
carcinoma diferenciado de tiroides es la tiroidectomía total 90 % a los 5 años pero a los 30 años disminuyen al 15 %.
(o casi total) con linfadenectomía central. Si se detecta afec-
tación ganglionar más extensa se ampliará la resección a los
compartimentos ganglionares afectados. El tratamiento con Conflicto de intereses
levotiroxina se inicia precozmente después de la cirugía, ya
que la supresión de los niveles de TSH puede reducir las Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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