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Rolando J. Giannaula
1
5a
4 y 6d
6a
5b
y 7
3b
6b
5c
3a y
6c
2c
Cisura calcarina 6b 6a
6d
5b
2b
5a
2a
7 5c
1cC Radiaciones
ópticas
6c
1cB
2
4
Cuerpo geniculado
externo
1cA
Quiasma 3
óptico 1b
1a Cintilla óptica
Fibras
temporales
Nervio óptico
1b Fibras
nasales
1a
Ojo Ojo
derecho izquierdo
Fig. 1-1. Vía óptica. Trastornos del campo visual. El detalle de cada lesión se explica en el texto.
TRASTORNOS DE LOS PARES CRANEALES 5
El compromiso del polo occipital se manifes- des papilares borrosos; papila elevada; desapari-
tará por escotoma hemianópsico homónimo por ción de la excavación fisiológica; pérdida del
afección exclusiva de las fibras maculares (fig. pulso venoso; venas ingurgitadas, y hemorragias
1-1, 6d). y exudados peripapilares. Casi siempre es bilate-
ral, aunque también puede ser unilateral (fig. 1-2).
El papiledema no ocasiona en principio altera-
7. Lesión bilateral de la corteza calcarina ciones en la agudeza visual, salvo cuando debi-
do a su cronicidad lleva a la atrofia óptica.
Amaurosis bilateral, conocida como ceguera La campimetría evidencia un aumento de la
cortical. Los reflejos fotomotor y consensual se mancha ciega, y la retinofluoresceinografía esta-
encuentran conservados pues la vía de éstos ter- blece el diagnóstico en los casos dudosos. Su
mina antes de la corteza (véase III par); el refle- génesis está vinculada con alteraciones en el
jo de amenaza está ausente. La causa suele ser retorno venoso y cambios en el transporte axo-
vascular. El paciente puede negar la existencia plásmico retrógrado, originados por el proceso
de su ceguera (agnosia de la ceguera) y fabular que lo provoca.
para intentar justificar los trastornos derivados Causas: la más frecuente es la hipertensión
de su incapacidad visual, lo cual se conoce como intracraneal por tumores, hematomas, edema,
síndrome de Anton. En raras ocasiones las lesio- meningitis, hidrocefalias, hipertensión intracra-
nes calcarinas bilaterales producen hemianop- neal idiopática, etcétera.
sias altitudinales. Se presenta también en la hipertensión arte-
rial, en tumores orbitarios y rara vez en casos
como la enfermedad de Addison, hipervitamino-
Alteraciones del fondo de ojo sis A, etcétera.
nervio se denomina papilitis, y existe borra- visión unilateral, sin dolor, que suele ser de
miento de sus bordes; esto lo asemeja al aspecto carácter altitudinal. La papila muestra tume-
del edema de papila mecánico, del cual difiere facción en las mitades superior o inferior. Se
en el cuadro clínico. produce por isquemia del nervio óptico debi-
Si se afecta el nervio óptico pero no la papila, da al compromiso de las arterias ciliares pos-
no se observan alteraciones fundoscópicas y el teriores, y se reconocen dos formas: no arterí-
trastorno se denomina neuritis óptica retrobul- tica, que es la más frecuente, y arterítica. La
bar. Suele ser unilateral, pero en ocasiones com- primera se presenta en adultos con factores de
promete ambos ojos. riesgo vascular. El ojo contralateral se com-
Las dos variedades se manifiestan clínicamen- prometerá en más del 30% de los pacientes a
te por disminución de la agudeza visual, de ins- los dos años. La segunda se vincula con arte-
talación rápida (horas), que lleva a la ceguera o ritis de células gigantes, y se asocian cefalea,
a alteraciones campimétricas con escotoma cen- fiebre, tumefacción de arterias temporales,
tral y dolor orbitario espontáneo exacerbado por eritrosedimentación elevada, polimialgia reu-
la movilización ocular. mática, etc. La papila suele ser más pálida y
A los cinco años, cerca del 30% de los pacien- en ocasiones es precedida por episodios de
tes desarrollarán signos de esclerosis múltiple amaurosis transitoria. En ambos casos la recu-
(véase cap. 5: Enfermedades desmielinizantes). peración es mínima.
También se puede observar en otras enferme-
dades desmielinizantes, tuberculosis, sífilis, sar-
coidosis, uremia, intoxicación por alcohol metí- Obstrucción de la arteria central de la
lico, etcétera. retina
El tratamiento se debe realizar con metilpred-
nisolona intravenosa, y la recuperación comple- Cuadro generalmente unilateral, caracteriza-
ta es cercana al 70% de los casos. do por la disminución brusca y, con frecuen-
cia, completa de la agudeza visual. El fondo de
ojo muestra una retina opaca y grisácea, los
Atrofia de papila vasos arteriales marcadamente afinados, a
veces se observa el material embólico, y a
Primaria: es aquella que se atrofia progresiva- nivel de la mácula se observa una mancha de
mente sin haber presentado alteraciones fundos- color rojo cereza. Posteriormente, la papila
cópicas previas. puede atrofiarse. En ocasiones este proceso
Aspecto: bordes nítidos, excavación conservada también es precedido por episodios de amau-
o profunda, pálida o blanco-nacarada; la atrofia es rosis transitoria.
a veces tan intensa que deja ver la lámina cribosa de Causas: ateromatosis o embolias procedentes
la esclerótica al través. Se manifiesta por una alte- de placas carotídeas, etcétera.
ración progresiva de la visión, en forma de escoto-
ma central o periférico, que lleva a la ceguera.
Causas: compresiones del nervio óptico por Otras alteraciones
tumores de éste o selares, aneurismas, meningio-
mas, etc. Se presenta además en intoxicaciones por La observación del fondo de ojo permitirá
alcohol metílico, arsénico, etc.; en deficiencias de finalmente visualizar una infinidad de procesos
vitaminas B1 y B12; en enfermedades de la retina, que no serán detallados aquí.
como la retinitis pigmentaria; en traumatismos de Son ejemplos las alteraciones de los cruces
órbita; en afecciones hereditarias como algunas arteriovenosos, del calibre y del reflejo arterial
degeneraciones espinocerebelosas y la enfermedad en la retinopatía hipertensiva; los microaneuris-
de Leber (atrofia óptica hereditaria), entre otras. mas y hemorragias de la retinopatía diabética;
Secundaria: es la que aparece consecutivamen- los exudados y hemorragias de etiologías pig-
te a una neuritis óptica o a un edema de papila per- mentarias; las máculas rojo cereza del déficit de
sistente. También se manifiesta por disminución hexosaminidasa A (enfermedad de Tay-Sachs) y
progresiva de la agudeza visual; el aspecto es páli- algunos casos de déficit de esfingomielinasa
do, con bordes borrosos y excavación no visible. (enfermedad de Niemann-Pick); las degenera-
ciones maculares hereditarias; el desprendi-
miento de retina; los angiomas retinianos de la
Neuropatía óptica isquémica anterior angiomatosis cerebelorretiniana de von Hippel-
Lindau, etcétera.
Se caracteriza por pérdida aguda de la
TRASTORNOS DE LOS PARES CRANEALES 7
Cintilla olfatoria
Nervio óptico
Quiasma óptico
Bandeleta óptica
Rama mandibular
del trigémino V2
(componente motor)
Nervio patético
Nervio facial
Nervio motor ocular externo
Nervio auditivo
Nervio
glosofaríngeo
Nervio hipogloso
Nervio vago
Nervio espinal
Fig. 1-3. Emergencia de los pares craneales por la cara ventral del tronco del encéfalo.
8 NEUROLOGÍA
Núcleo de Edinger-Westphal
(parasimpático) (III)
Núcleos
del trigémino (V) Núcleo del motor
(sensitivo principal ocular común (III)
y mesencefálico)
Núcleo
del patético (IV)
Núcleo de la rama Núcleo motor
vestibular del nervio del trigémino (V)
auditivo (VIII)
Núcleo del motor
Núcleo de la rama ocular externo (VI)
coclear del nervio
auditivo (VIII) Núcleo motor
del facial (VII)
Núcleos salivales
Núcleo solitario (X) superiores (VII)
(porción rostral gustativa e inferior (IX)
del VII y del IX; porción
caudal del IX y del X)
Núcleo ambiguo (IX, X)
Núcleo dorsal
Núcleo del tracto del vago (X)
espinal del nervio
trigémino Núcleo
(V, VII, IX, X) del hipogloso (XII)
Núcleo
del espinal (XI)
Fig. 1-4. Núcleos de los nervios craneales. Cara dorsal del tronco del encéfalo.
Origen aparente: las fibras originadas en de la eminencia media. Proyecta hacia el múscu-
ambos lados salen del tronco por el espacio lo recto externo homolateral.
interpeduncular (entre la protuberancia y el Origen aparente: surco bulboprotuberancial.
tubérculo mamilar).
Aferencias de los núcleos principales de
IV par los pares III, IV y VI
Núcleo de origen: mesencefálico, en la parte Fibras corticonucleares (llevan la información
anterior de la sustancia gris central. motora de la corteza frontal), tubérculo cuadri-
Trayecto intramesencefálico: hacia atrás. gémino superior (comunica con la corteza
Cruza con el del lado opuesto y provee inerva- visual), fascículo longitudinal medio (relaciona
ción al músculo oblicuo mayor contralateral. con vías vestibulares y vías de los movimientos
Origen aparente: parte posterior del tronco, oculares conjugados).
debajo del tubérculo cuadrigémino inferior
(único par craneal que sale por detrás del tronco
del encéfalo). Trayecto periférico de los pares III, IV y
VI
VI par III y IV par, por la pared externa del seno
cavernoso; VI par, por dentro del seno caverno-
Núcleo de origen: pontino, en la parte lateral so junto con la arteria carótida interna.
TRASTORNOS DE LOS PARES CRANEALES 9
Salida del cráneo de los pares III, IV y VI Músculo inervado por el IV par:
Oblicuo mayor: acción primaria, descenso del
Por la hendidura esfenoidal junto con la raíz ojo (intensidad máxima: ojo aducido); acción
oftálmica del V par, la vena oftálmica y la raíz of- secundaria, abducción; acción terciaria, intor-
tálmica del ganglio oftálmico. sión.
Músculo inervado por el VI par:
Recto externo: abducción del ojo.
Exploración de los pares III, IV y VI Ejemplos: si deseamos explorar el recto supe-
rior derecho, solicitamos al paciente que realice
Debe examinarse la motilidad ocular extrínse- abducción de su ojo derecho (contracción del
ca, las pupilas y la motilidad ocular intrínseca. recto externo derecho), lo cual llevará a la con-
tracción simultánea del recto interno izquierdo,
aduciendo el ojo izquierdo. Ahora el ojo derecho
Motilidad ocular extrínseca se encuentra alineado con la dirección de inser-
ción del recto superior derecho (se inserta en el
Los tres nervios se examinan de manera borde anterior de la esclerótica y se dirige de
simultánea haciendo que el paciente abra los adelante hacia atrás y de afuera hacia adentro).
ojos y solicitándole que siga con la mirada un Luego le pedimos al paciente que eleve su ojo
objeto que desplazamos (simulando que dibuja- derecho, lo cual se realizará mediante la con-
mos una H en el aire) delante de él, para accio- tracción del recto superior derecho, con lo que
nar así todos los músculos extraoculares. desarrollará su acción primaria con máxima
Acción de los distintos músculos (fig. 1-5): la intensidad. Simultáneamente se elevará el ojo
musculatura ocular extrínseca desarrolla accio- izquierdo mediante la contracción del oblicuo
nes primarias, aunque algunos músculos tienen menor izquierdo, que también desarrolla su
también acciones secundarias y terciarias: acción primaria por encontrarse dicho ojo en
aducción (es decir, alineado con su dirección de
• la acción primaria se desarrolla con más inserción).
intensidad cuando el músculo se contrae al Si deseamos explorar la acción primaria del
estar el globo ocular orientado con su línea de oblicuo mayor derecho le solicitamos que efec-
inserción; túe abducción de su ojo derecho (contracción del
• las acciones secundaria y terciaria se desarro- recto interno derecho) para alinearlo con su
llan fundamentalmente cuando el globo ocu- dirección de inserción. Simultáneamente provo-
lar se encuentra dirigido hacia adelante; cará abducción del ojo izquierdo (contracción
• la acción secundaria lleva siempre el globo del recto externo izquierdo). Ahora le indicamos
ocular a la posición opuesta a la que debe lle- que descienda el ojo derecho, lo cual ocurrirá
varse éste para desarrollar su acción primaria; por contracción del oblicuo mayor derecho, por
• la aducción consiste en llevar el ojo hacia la lo que desarrollará su acción primaria a máxima
nariz; la abducción, en llevar el ojo hacia la re- intensidad. Simultáneamente descenderá el ojo
gión temporal. En la intorsión hay rotación izquierdo por contracción del recto inferior, que
del ojo hacia la nariz sobre su eje anteropos- manifiesta su acción primaria por encontrarse
terior, mientras que la extorsión es la rotación dicho ojo en abducción.
del ojo hacia la región temporal sobre su eje
anteroposterior.
Pupilas
Acción de los músculos inervados por el III par:
Elevador del párpado superior: eleva el párpado. Se examinarán la forma, la posición y el tamaño.
Recto interno: aducción del ojo. La forma es normalmente redondeada. Su
Recto superior: acción primaria, elevación del alteración se denomina discoria. La posición es
ojo (intensidad máxima: ojo abducido); acción céntrica. El tamaño varía de acuerdo con las
secundaria, aducción; acción terciaria, intorsión. diferentes intensidades de luz, pero suelen tener
Recto inferior: acción primaria, descenso del un diámetro normal de 3-4 mm. Ambas pupilas
ojo (intensidad máxima: ojo abducido); acción deben tener el mismo tamaño, a menos que reci-
secundaria, aducción; acción terciaria, extorsión. ban distintos estímulos lumínicos. Se habla de
Oblicuo menor: acción primaria, elevación del miosis cuando el diámetro pupilar es menor de 2
ojo (intensidad máxima: ojo aducido); acción mm, de midriasis cuando el diámetro pupilar es
secundaria, abducción; acción terciaria, extor- mayor de 5 mm y de anisocoria cuando hay dife-
sión. rencia de tamaño entre ambas pupilas.
10 NEUROLOGÍA
Recto Recto
externo interno
Recto Oblicuo
superior menor
Recto Oblicuo
inferior mayor
Las pupilas se contraen por acción parasimpá- de Müller, que colabora en la elevación del pár-
tica y se dilatan por acción simpática. pado, y los vasos locales (vasocontracción). Un
Contracción pupilar: véase III par. Anatomía grupo de fibras posganglionares viaja con la
y acción. carótida externa e inerva las glándulas sudorípa-
Dilatación pupilar: las neuronas de primer ras de la cara (fig. 1-6).
orden de esta vía se originan en el hipotálamo.
Sus axones atraviesan el tronco del encéfalo y
hacen sinapsis con las neuronas preganglionares Motilidad ocular intrínseca
de segundo orden ubicadas en el centro cilioes-
pinal de Budge en los niveles medulares C8, T1 Se explorarán los reflejos fotomotor, consen-
y T2. Por la raíz anterior T2 parten fibras que se sual y de acomodación-convergencia (fig. 1-7).
incorporan al tronco simpático paravertebral y Reflejo fotomotor: contracción pupilar ante
hacen sinapsis con las neuronas de tercer orden un estímulo luminoso.
en el ganglio cervical superior. De allí salen las Se solicita al paciente que dirija su vista hacia
fibras posganglionares que constituyen el plexo adelante y se ilumina una pupila con un haz de
simpático pericarotídeo, y como nervios ciliares luz puntual que deberá provocar su contracción.
largos inervarán el músculo dilatador de la pupi- Se puede examinar también tapando los ojos del
la. Estas fibras inervan además el músculo liso paciente (lo cual determinará midriasis por falta
TRASTORNOS DE LOS PARES CRANEALES 11
Músculo tarsal
Hipotálamo
Mesencéfalo
Ganglio
cervical
Protuberancia superior Músculo
dilatador
de la pupila
Bulbo raquídeo
C1
C2
Arteria carótida
C3 interna
C4 Médula
C5 espinal
Tronco
C6 simpático
C7 cervical
C8
T1
T2
de luz) y destapando en forma alternada cada Se solicita al paciente que mire un objeto ale-
ojo, cuya pupila se contraerá, estimulada por la jado que se va acercando progresivamente a sus
luz ambiental. ojos, en forma equidistante de ellos. Cuando el
Reflejo consensual: contracción pupilar ante objeto se encuentre a pocos centímetros del
un estímulo luminoso en el ojo contralateral. paciente, en los ojos que habrán convergido se
Se utiliza la misma técnica que para el reflejo observará miosis.
precedente. La vía de la acomodación para la visión cer-
Vía de ambos reflejos: el estímulo luminoso cana requiere, en principio, la convergencia
captado por una retina transcurre por el nervio ocular, que ocurrirá por la acción simultánea
óptico, el quiasma (donde la mitad de la infor- de ambos rectos internos. Por otra parte, el
mación recogida por las fibras nasales cruza estímulo visual sigue en apariencia la vía ópti-
hacia el lado opuesto) y las cintillas ópticas ca hasta la corteza occipital, desde donde se
hasta el nivel de los cuerpos geniculados exter- cree que viaja hasta los tubérculos cuadrigémi-
nos, desde donde se dirige a los núcleos pretec- nos superiores y el núcleo de Edinger-
tales en la parte alta del mesencéfalo. Desde allí Westphal. Se cree que se incorpora allí a la vía
la vía sigue hacia el núcleo de Edinger-Westphal parasimpática para la contracción de la pupila
y continúa de modo bilateral por el ganglio y de los músculos ciliares, que determinan la
ciliar, los nervios ciliares cortos y los músculos relajación del ligamento suspensor del cristali-
pupilocontractores de ambos ojos. no, ligamento que se torna más convexo para
Reflejo de acomodación-convergencia: con- adaptarse a la visión de objetos próximos. Se
tracción pupilar secundaria a la convergencia supone que el ganglio anexo de esta vía no es
ocular, al observar un objeto cercano. el ciliar.
12 NEUROLOGÍA
Estímulo
luminoso
Nariz
Ganglio ciliar
Campo
ocular
frontal
Núcleo
parasimpático
del nervio
oculomotor Mesencéfalo
Núcleo
pretectal Radiación
óptica
Tubérculo
cuadrigémino Núcleo motor
superior principal del nervio
oculomotor
Corteza visual
Causas:
Diplopía
Núcleo
del III par Núcleo
del VI par
Formación
reticular
paramediana
pontina
Fascículo
longitudinal
medio
Músculo
recto
interno
Músculo
recto
externo
puede ser involuntaria, por lo que se originan Desde allí se estimula el núcleo del VI par
movimientos lentos de seguimiento en los lóbu- homolateral, que también recibe información de
los occipital y parietal, o voluntaria, caracteriza- los núcleos vestibulares, para abducir el ojo
da por movimientos oculares rápidos originados correspondiente mientras otras fibras originadas
en el área 8 del lóbulo frontal. Las fibras corti- en un grupo de neuronas internucleares de dicho
cales descienden por el brazo anterior de la cáp- núcleo cruzan al lado opuesto, ascienden por el
sula interna, llegan el mesencéfalo, cruzan al fascículo longitudinal medio y llegan al núcleo
lado opuesto y se dirigen al denominado “centro del III par en el mesencéfalo, al que estimulan
de la mirada conjugada lateral” en la formación para lograr la contracción simultánea del recto
reticular paramediana de la protuberancia. interno contralateral.
16 NEUROLOGÍA
Vía de la mirada conjugada vertical: bajo de la mirada (síndrome de Parinaud) que la del
control cortical bilateral intervienen grupos descenso. Suele asociarse con trastornos pupi-
celulares de la región pretectal del mesencéfalo. lares y de sus reflejos. Las lesiones se ubican
El núcleo intersticial rostral del fascículo longi- en los tubérculos cuadrigéminos y áreas pretec-
tudinal medio, que recibe impulsos de los núcleos tales.
vestibulares y de la formación reticular parame- Causas: tumores pineales, esclerosis múltiple,
diana de la protuberancia, proyecta a los núcleos infartos, etcétera.
del III y IV par homolaterales y contralaterales.
El núcleo intersticial de Cajal proyecta a los sub-
núcleos del recto superior y oblicuo menor con- Parálisis internuclear
tralaterales y al subnúcleo del recto inferior y al
núcleo del IV homolateral. Estas proyecciones Puede ser unilateral o bilateral y consiste en la
permiten la elevación y el descenso conjugado contracción del recto externo del ojo sin la con-
de los ojos. tracción asociada del recto interno contralateral
al intentar realizar la mirada conjugada lateral.
Se observa además nistagmo del ojo que efectúa
Parálisis de la mirada conjugada lateral abducción.
La convergencia de los ojos (en este caso cada
Se puede producir: III par responde por separado y no integrando
una vía común) se encuentra conservada, lo que
• Por lesión frontal (área 8) e incluso de sus evidencia la indemnidad del motor ocular
proyecciones capsulares: los ojos no pueden común y del recto interno.
dirigirse hacia el lado opuesto y se encuen- La lesión se ubica en el fascículo longitudinal
tran desviados hacia la lesión. Puede existir medio, por lo que interfiere en la información
hemiparesia contralateral; por lo tanto, los que procede del centro pontino de la mirada con-
ojos “miran” hacia el lado opuesto al de la jugada hacia el núcleo del III par (fig. 1-11).
hemiparesia. Las lesiones irritativas produ- Causas: esclerosis múltiple, encefalitis del
cen desviación ocular hacia el lado opuesto tronco, infartos, etcétera.
que pueden asociarse con desviación cefálica
(crisis versivas; véase cap. 4: Epilepsia).
Causas: infartos, hematomas, tumores, etcé- Síndrome del uno y medio
tera.
• Por lesión pontina (centro de la mirada con- Si se afecta el fascículo longitudinal medio
jugada): los ojos no pueden dirigirse hacia el junto con el centro de la mirada conjugada late-
lado de la lesión y se encuentran desviados ral homolateral, el paciente presentará del
hacia el lado opuesto. De coexistir hemipare- mismo lado de la lesión: imposibilidad de efec-
sia por el compromiso de la vía piramidal tuar abducción del ojo (el VI par homolateral no
adyacente, los ojos “miran” a ésta. recibe información por el compromiso del cen-
Causas: tumores, infartos, hematomas, gra- tro de la mirada conjugada) e imposibilidad de
nulomas, etcétera. realizar aducción del ojo (el III par homolateral
no recibe información por el compromiso del
fascículo). El ojo se encontrará fijo en la línea
Parálisis de la mirada conjugada vertical media. Del lado contrario, imposibilidad de adu-
cir el ojo (el III par no recibe información por el
Es más frecuente la alteración de la elevación compromiso del centro de la mirada conjugada
A
B
Fig. 1-11. Oftalmoplejía internuclear bilateral. A. Se observa la contracción del recto externo derecho
sin la contracción del recto interno izquierdo. B. Se observa la contracción del recto externo izquier-
do sin la contracción del recto interno derecho. El paciente presentaba dos infartos lacunares, que
comprometían ambos fascículos longitudinales posteriores en la protuberancia.
TRASTORNOS DE LOS PARES CRANEALES 17
contralateral). Podrá efectuar abducción del ojo gico. Ocasionalmente se ha vinculado con sífilis,
y luego llevarlo solamente hasta la línea media. traumatismos o infecciones de la órbita, síndrome
Causas: infartos, tumores, encefalitis, etcétera. de Shy-Drager, polineuropatías, etc. También
puede ser parte de una polineuropatía hereditaria
o vincularse con una mutación genética.
Pérdida de los reflejos fotomotor, con-
sensual y de acomodación-convergencia
Síndrome de Horner
Se presenta en toda lesión que afecte las vías
aferentes o eferentes de estos reflejos (repásense Se caracteriza por miosis, ptosis palpebral
sus vías). leve, anhidrosis facial e inyección conjuntival
Por ejemplo: una lesión de un nervio óptico debidas al compromiso de la inervación simpá-
inhibirá la contracción pupilar al explorar estos tica del músculo dilatador de la pupila, del
reflejos por compromiso de la vía aferente. músculo tarsal de Müller del párpado superior,
de las glándulas sudoríparas y de las fibras vaso-
constrictoras locales, respectivamente. Se suele
Pupila de Argyll-Robertson describir enoftalmia como parte del síndrome,
pero ésta es más aparente que verdadera.
Pupilas mióticas por lo general bilaterales, con La anisocoria se exacerba en la oscuridad por
frecuencia discóricas, con ausencia de los reflejos falta de respuesta del ojo enfermo. La cocaína
fotomotor y consensual y conservación de la con- no dilata la pupila, mientras que la hidroxianfe-
tracción al explorar el reflejo de acomodación- tamina, que libera noradrenalina de los nervios
convergencia. No se dilatan en la oscuridad y ciliares largos, lo hace en las lesiones pregan-
pueden asociarse con arreflexia osteotendinosa. glionares pero no en las posganglionares. En
Respuesta a la atropina (colirio): dilatación estas últimas tampoco se observa anhidrosis,
lenta. pues la inervación sudorípara transcurre con la
Lesión posible: techo mesencefálico con inte- carótida externa desde la bifurcación carotídea
rrupción de la vía del reflejo lumínico entre los cercana al ganglio cervical superior. Se cree, no
núcleos pretectales y el de Edinger-Westphal. obstante, que algunas fibras sudoríparas de la
Posible compromiso asociado con la vía simpá- frente viajan con la carótida interna.
tica descendente. El daño de la vía (véase Exploración de pupi-
Causas: por lo general neurosífilis. También las, Dilatación pupilar y fig. 1-6) se puede pro-
descritas en lesiones vasculares, encefalitis, sar- ducir en el tronco del encéfalo por infartos o
coidosis, diabetes, etcétera. tumores, y en la médula, por tumores, traumatis-
mos o siringomielia. Las fibras posganglionares
se dañan por tironeamiento obstétrico o en el
Pupila tónica de Adie caso de tumores del vértice pulmonar, que son la
causa más frecuente del síndrome. El ganglio
Pupila levemente midriática, por lo general cervical superior puede hallarse comprometido
unilateral, que se contrae lentamente ante la luz por tumores, traumatismos o cirugía, mientras
(puede no responder) y sobre todo a la acomo- que el compromiso posganglionar se presenta en
dación-convergencia sostenida; persiste contraí- el síndrome de Raeder, asociado con dolor y
da al cesar el estímulo hasta que, con posteriori- afección de los V y VI pares craneales, por
dad, se dilata lentamente. Su asociación con tumores, aneurismas, herpes zoster o sin causa
arreflexia osteotendinosa se conoce como sín- detectable.
drome de Holmes-Adie. Con el paso del tiempo Se conocen casos congénitos del síndrome, y
la pupila puede volverse miótica. Los pacientes otros casos familiares, que cursan con hipopig-
consultan por visión borrosa o descubren su ani- mentación del iris del ojo afectado.
socoria en forma casual.
La respuesta de las pupilas a colirios con
cocaína y homatropina es normal, pero se con- Parálisis asociada de los oculomotores
traen con soluciones muy diluidas de pilocarpi-
na o metacolina, lo que demuestra una supersen- Se pueden observar los siguientes cuadros:
sibilidad denervatoria.
Lesión posible: ganglio ciliar o fibras posgan- • Oftalmoplejía extrínseca unilateral o bilate-
glionares de los nervios ciliares cortos. ral, total o parcial: se deberá descartar: a)
Causas: hallazgo casual en el examen neuroló- miastenia grave (véase cap. 11: Enfermedades
18 NEUROLOGÍA
Glándula
lagrimal
Gangio
pterigopalatino
Núcleo
motor
del VII par
Núcleo
salival
superior
(lagrimal)
Núcleo
solitario
(porción
gustativa
rostral)
Núcleo
de la raíz
descendente
del nervio
trigémino
Meato
auditivo
interno
Agujero
estilomastoideo
Cisura
petrotimpánica
(nervio cuerda
del tímpano)
Ganglio
maxilar
Glándula
submaxilar
Glándula
sublingual
Fibras parasimpáticas
Fibras motoras somáticas
Fibras gustativas
Fibras sensitivas somáticas
músculos de la expresión facial, cutánea del cue- denominado nervio intermediario de Wrisberg;
llo, etcétera. estas fibras recorren el conducto auditivo inter-
no y se integran en parte al VII par.
Las fibras parasimpáticas preganglionares se
Intermediario de Wrisberg originan en el núcleo salival superior (pontino) y
dejan el facial vía nervio petroso superficial
Junto con el facial transcurren fibras parasim- mayor (que sale a la altura del ganglio genicula-
páticas, sensitivas y gustativas que integran el do) y se dirigen hacia el ganglio esfenopalatino,
TRASTORNOS DE LOS PARES CRANEALES 23
desde donde salen las fibras posganglionares • Se explorará el gusto en los dos tercios anterio-
que llegan hasta las glándulas lagrimales. res de la lengua (estas pruebas no se realizan de
Otro grupo de fibras parasimpáticas pregan- rutina salvo que se sospeche compromiso de fi-
glionares deja el facial vía cuerda del tímpano bras gustativas).
(después del ganglio geniculado) para dirigirse • Con la lengua del paciente protruida y tapando
al ganglio submaxilar, que envía fibras posgan- las fosas nasales (para evitar el estímulo olfato-
glionares hacia las glándulas submaxilar y rio) se aplicará en una hemilengua y en sus dos
sublingual homolaterales. tercios anteriores una gota de solución prepara-
Las fibras sensitivas transportan la sensibi- da con sal, quinina, vinagre o azúcar, para
lidad de parte del conducto auditivo externo y investigar la percepción de los sabores salado,
dorso de la oreja. Hacen estación en el gan- amargo, ácido y dulce, respectivamente. El
glio geniculado e ingresan en el haz trigemi- paciente deberá señalar si percibió alguna sen-
noespinal. sación gustativa y la reconocerá. Se secará la
Las sensaciones gustativas de los dos tercios lengua y procederá luego a aplicar otra sustan-
anteriores de la lengua son transportadas por la cia. Se deberá evitar que la solución difunda al
cuerda del tímpano (que se une al nervio lingual, tercio posterior o a la hemilengua contralateral,
desprendido de la tercera división del trigémi- que serán exploradas luego.
no), hacen estación en el ganglio geniculado y • Los reflejos son: a) el nasopalpebral: vía trige-
siguen su trayecto por el conducto auditivo minofacial, y b) el corneopalpebral: vía trigemi-
interno hasta el tronco, donde ingresan en el fas- nofacial.
cículo solitario y finalizan en el bulbo en el
núcleo solitario.
Patología
Semiología Parálisis facial
Comprende los siguientes pasos: Se reconocen dos tipos, la periférica y la cen-
tral.
• Se observará al paciente determinando la sime-
tría de ambas hemicaras. Si bien en pacientes
sanos éstas no son exactamente iguales, debe- Parálisis facial periférica
rán apreciarse el tamaño de la hendidura palpe-
bral, el eventual lagrimeo (existe en algunas Corresponde a la lesión del núcleo del facial y
parálisis), los surcos nasogenianos y su sime- sus eferencias, y las lesiones son siempre homo-
tría, la presencia o no de desviaciones de las laterales respecto de la parálisis. Los hallazgos
comisuras labiales, y el “tamaño” global de la semiológicos corresponderán a la ubicación
cara (véase más adelante Hemiatrofia facial). topográfica de la lesión.
• Se explorará la motilidad facial (teniendo en
cuenta que la respuesta debe ser simétrica) soli- • Lesión a nivel del agujero estilomastoideo:
citándole al paciente: compromiso exclusivamente motor. Se afectan
– que eleve las cejas para arrugar la frente; los movimientos voluntarios y los emocionales
– que cierre los ojos con fuerza. Las pestañas (véase Parálisis central).
suelen quedar ocultas por los párpados con- El paciente no puede arrugar la frente. La hen-
traídos. Se los intentará abrir pasivamente, didura palpebral es mayor en el lado afectado y
comparando la fuerza de ambos orbiculares; no es posible ocluir el ojo homolateral. Al soli-
– que abra la boca, muestre los dientes y con- citarle que lo haga se observa la rotación del
traiga las comisuras, observando la eventual globo ocular hacia arriba (signo de Bell). Al
presencia de desviaciones a un lado u otro; pedirle que mire hacia arriba el globo ocular
– que protruya los labios, que silbe y sople; puede ascender más que el del ojo sano (signo
– que llene la boca de aire “inflando las meji- de Negro). El parpadeo está abolido. Puede pre-
llas”, y sentar lagrimeo (epífora) por imposibilidad de
– que contraiga el músculo cutáneo del cue- absorber las lágrimas debido a la separación del
llo. Esta maniobra deberá ser imitada por el conducto lagrimal de la conjuntiva.
examinador para que el paciente la interpre- El surco nasogeniano se encuentra “borrado”.
te. Se observará y palpará este músculo que La boca se presenta traccionada hacia el lado
lleva mentón y labios hacia abajo, haciendo sano por acción del orbicular de los labios con-
procidencia en el cuello. tralateral. La saliva puede derramarse por la
24 NEUROLOGÍA
comisura labial. El paciente no puede protruir mantiene el ojo más cerrado. En ocasiones una
los labios, lo cual le impide silbar, y al intentar tarsorrafia transitoria es eficaz.
soplar, la mejilla del lado afectado se “hinchará” Se ha propuesto la descompresión quirúrgica
más por parálisis del buccinador. No podrá con- precoz del nervio, pero los resultados son incier-
traer el cutáneo del cuello. Los reflejos mencio- tos y la intervención, riesgosa. Para la elección
nados están abolidos (fig. 1-15). de estas técnicas es necesario evaluar con caute-
• Parálisis de Bell: de etiología poco clara, la si hay antecedentes de traumatismos, si el
algunas evidencias recientes sugieren la posible cuadro progresa después de un mes, si hay evi-
infección del nervio por virus herpes simple dencias de compresión del nervio o no se esta-
tipo-1. No tiene predilección por sexo y se blece mejoría después de un año.
observa en todas las edades, si bien su inciden- Puede evolucionar hacia la recuperación total
cia que es de 20 a 30 cada 100.000 personas, se en semanas o meses, o parcial con grados de
incrementa hasta los 40 años, permanece estable secuela variables. En ocasiones queda como
y hace un nuevo pico a los 80 años. Suele tener secuela un espasmo hemifacial (véase más ade-
un comienzo agudo y estar precedida por dolor lante) o una contractura posparalítica. Esta últi-
en la región mastoidea. Semiológicamente igual ma consiste en una contracción persistente de
a la anterior, pueden asociarse alteraciones gus- la musculatura afectada, con el surco nasogenia-
tativas en el 25% de los casos y disminución de no más marcado y la hendidura palpebral más
la secreción salival o lacrimal en el 10%. pequeña del lado parético. La exploración del
El diagnóstico es clínico. Con los estudios paciente evidenciará la parálisis.
electrofisiológicos del nervio es posible esta- Otras causas de compromiso exclusivamente
blecer un pronóstico en el que se determina la motor: tumores de parótida, traumatismos, neuro-
excitabilidad o la desnervación del facial. El patías leprosa y diabética, sarcoidosis, síndrome
cuadro recurre en el 10% de los pacientes, y la de Guillain-Barré (habitualmente diplejía facial).
recuperación es completa en el 80-90% de los
pacientes. • Lesión distal respecto del ganglio genicula-
No tiene un tratamiento específico. Se ha do. Téngase en cuenta lo siguiente:
determinado una recuperación más rápida con • Si es proximal a la emergencia de la cuerda
menor incidencia de complicaciones con el uso del tímpano, pero distal a la salida del mús-
precoz de prednisona, 60 mg/día durante 5-10 culo del estribo, a los signos descritos en la
días, discontinuada en los cinco días siguientes. lesión a nivel del agujero estilomastoideo se
Puede influir en la mejoría la ejercitación volun- agregan pérdida del gusto en los dos tercios
taria por parte del paciente de los músculos paré- anteriores de la lengua y disminución de la
ticos. Se deben indicar lágrimas artificiales secreción salival por compromiso de las
durante el día para prevenir la sequedad y la fibras que se dirigen al ganglio submaxilar,
ulceración consecutiva de la córnea, además de puesto que tal información viaja por dicho
la oclusión palpebral durante el sueño. Una nervio. No obstante, esa disminución es poco
pequeña tira de tela adhesiva pegada sobre el notable debido a que la secreción parotídea
párpado superior, que actúa mecánicamente, bilateral y la sublingual y submaxilar contra-
laterales no están afectadas.
• Si es proximal a la salida del nervio del mús-
culo del estribo, a lo referido en el punto ante-
rior se agrega hiperacusia y eventual algiacu-
sia por falta de contracción de dicho músculo
en respuesta a los estímulos auditivos.
Causas: traumatismos (fracturas de peñas-
co), procesos infecciosos del acueducto de
Falopio secundarios a otitis media o mastoi-
ditis, colesteatomas, etcétera.
• Lesión del ganglio geniculado y en un nivel
proximal respecto de él (excluyendo lesiones
pontinas). Las lesiones proximales determina-
rán los mismos hallazgos que en el caso ante-
Fig. 1-15. Parálisis facial periférica izquierda. Se rior, pero se agrega la disminución de la secre-
observa la parálisis del orbicular del párpado ción lagrimal por compromiso de las fibras
izquierdo y la rotación del globo ocular hacia arri- parasimpáticas que se dirigen hacia el ganglio
ba (signo de Bell). esfenopalatino.
TRASTORNOS DE LOS PARES CRANEALES 25
Las lesiones del ganglio geniculado pueden Los músculos de la frente, superciliar y orbicu-
mostrar los mismos síntomas pero en ocasiones lar de los párpados se encuentran sólo levemen-
no llega a comprometerse la secreción lagrimal. te afectados. La ausencia de afección en estos
Dado que parte de este trayecto se realiza músculos se debe a que éstos (y no los inferio-
junto con el VIII par, este último puede encon- res) reciben información cortical bilateral, que
trarse ocasionalmente comprometido. llega en forma directa y cruzada a ambos
Causas: a las descritas en la parálisis de Bell se núcleos faciales, por lo cual su acción, en el caso
agregan neurinomas del VIII par, meningiomas de lesión de una vía, se vería suplida por la con-
de la región del ángulo pontocerebeloso, síndro- tralateral indemne.
me de Guillain-Barré, aneurismas de la arteria Semiológicamente se observan las mismas
basilar, meningitis tuberculosa y basales de otras alteraciones motoras descritas en la parálisis
etiologías, carcinomatosis meníngea, e infiltra- facial periférica, excepto el compromiso de los
ciones meníngeas linfomatosas y leucémicas. músculos ya referidos.
La motilidad voluntaria se encuentra afectada
• Síndrome de Ramsay-Hunt: afección del pero no así los movimientos gestuales de origen
ganglio geniculado por virus del herpes zoster, emocional (involuntarios), que parecen transcu-
con la signosintomatología ya referida, asocia- rrir por vías diferentes.
do con la presencia de vesículas herpéticas en Las lesiones corticales pueden determinar un
el conducto auditivo externo que incluso pue- compromiso aislado de la musculatura facial o,
den comprometer la cara y el cuello, con dolor lo que es más frecuente, asociarse con una pare-
local y, en ocasiones, vértigo e hipoacusia por sia del miembro superior. Las lesiones capsula-
afección del VIII par. res determinan una parálisis faciobraquiocrural
• Lesión pontina: el compromiso del núcleo del contralateral.
facial o de las fibras intrapontinas que salen de Causas: a) lesiones corticales: tumores, embolia
él ocasionará una parálisis facial periférica o trombosis de grandes vasos, hematomas intrapa-
exclusivamente motora. La relación de estas renquimatosos, traumatismos, etc.; b) lesiones
fibras con el núcleo del VI par suele determinar subcorticales: lagunas (vasos perforantes), hema-
una parálisis asociada del músculo recto exter- tomas, parasitosis, etc., y c) lesiones de tronco
no. Asimismo, pueden afectarse el centro de la suprapontinas: tumores, vasculares, etcétera.
mirada conjugada pontino y las vías trigemina-
les. El compromiso asociado de fibras faciales
y de la vía piramidal determinarán el síndrome Reinervación anómala del nervio facial
alterno de Millard-Gubler.
Causas: tumores, infartos, hematomas, esclerosis Como secuela de una parálisis facial periférica
múltiple, poliomielitis anterior aguda, etcétera. se pueden presentar anomalías en la reinervación.
Las fibras destinadas al orbicular de los párpa-
dos pueden reinervar músculos bucolabiales y,
Parálisis facial central en tales circunstancias, al cerrar los ojos se con-
trae la comisura labial.
Corresponde al compromiso de las vías faciales Las fibras destinadas a músculos bucolabiales
supranucleares por afección cortical (área 4 pre- pueden reinervar el orbicular de los párpados, de
rrolándica) o de las vías de proyección cortical modo que al sonreír o contraer la comisura labial
(que viajan por la corona radiata, la cápsula inter- se cierra involuntariamente el párpado.
na y el tronco) en su trayecto hasta la protuberan- Las fibras parasimpáticas destinadas a las
cia, donde la información cruza hacia el núcleo glándulas salivales pueden dirigirse al ganglio
del VII par (segunda neurona de la vía). Estas vías esfenopalatino (glándulas lagrimales) y enton-
de proyección conforman el haz corticoespinal, ces, al comer, se produce lagrimeo en el lado
que sigue su recorrido hacia la médula y se decu- afectado. La reinervación puede alcanzar tam-
sa en el bulbo (haz corticoespinal cruzado) o no bién las glándulas sudoríparas, con lo cual apa-
(haz corticoespinal directo), y el haz geniculado, rece sudor unilateral al alimentarse.
que lleva información cortical a los núcleos moto-
res del tronco, entre ellos el del facial.
Las lesiones son siempre contralaterales res- Espasmo hemifacial
pecto de la parálisis, y el compromiso es exclu-
sivamente motor. Puede ser idiopático o sintomático.
Se observa parálisis de la musculatura facial Más frecuente en mujeres adultas, se caracte-
correspondiente a la parte inferior de la cara. riza por la contracción paroxística involuntaria y
26 NEUROLOGÍA
unilateral de la musculatura facial. Suele comen- (puede variar el facial comprometido en cada
zar con el compromiso del orbicular del párpa- recurrencia, asociado con edema facial, sobre
do; con el tiempo, en un alto porcentaje de casos todo labial) y lengua escrotal o plegada. En oca-
progresa hasta afectar los demás músculos iner- siones, de origen familiar, más frecuente entre
vados por el VII par, que se contraen simultá- los 20 y los 40 años, sin tratamiento específico,
neamente con la musculatura ocular. puede retrogradar espontáneamente sin nuevas
La frecuencia diaria y la intensidad son varia- recurrencias.
bles, en tanto que la duración es de segundos a
minutos.
Muchos casos considerados idiopáticos se Diplejía facial
relacionan posiblemente con una compresión
microvascular, cercana a su orificio de salida del Se denomina así a la parálisis facial bilateral.
cráneo, similar a lo que se mencionó en los Causas: síndrome de Guillain-Barré (véase
casos de neuralgia del V par. cap. 12, Neuropatías periféricas); síndrome de
Otros casos ocurren como secuela de una Heerfordt: diplejía facial (la parálisis puede ser
parálisis facial (espasmo posparalítico) o son también unilateral) asociada con uveoparotiditis
secundarios a aneurismas, esclerosis múltiple, sarcoidótica; síndrome de Möbius (diplejía
dolicoectasia de la arteria basilar, tumores, infar- facial congénita, ocasionalmente hereditaria,
tos de tronco, etcétera. asociada con parálisis de otros pares craneales,
El diagnóstico diferencial se debe establecer en especial oculomotores y malformaciones
entre: a) el blefarospasmo esencial, que por lo musculoesqueléticas. Las lesiones suelen ser
general es bilateral; b) la epilepsia parcial moto- nucleares).
ra (actividad irritativa cortical precentral) (véase Cabe referir que la musculatura inervada por
cap. 6), y c) la mioquimia facial (movimiento el facial puede verse atrofiada y, consecuente-
breve, fascicular, en ocasiones autorresolutivo, mente, debilitada bilateralmente en afecciones
descrito también en la esclerosis múltiple, glio- musculares primarias capaces de comprometer
mas pontinos, siringobulbia, etc.). también otros músculos craneales, como la dis-
En los casos sintomáticos es posible detectar trofia miotónica y la distrofia facioescapulohu-
diversos grados de paresia facial. meral (véase cap. 11: Enfermedades del múscu-
Desde el punto de vista terapéutico, de haber lo y la unión neuromuscular).
una etiología demostrada, debe ser tratada. El
espasmo, en especial el del orbicular de los pár-
pados, mejora marcadamente con la infiltración VIII PAR (VESTIBULOCOCLEAR
periódica de toxina botulínica.
Se ha intentado con éxito la descompresión
O AUDITIVO)
microvascular del nervio en la base del cráneo.
Anatomía (figs. 1-3 y 1-4)
Hemiatrofia facial progresiva (síndrome Este nervio presenta dos divisiones, la coclear,
de Parry-Romberg) que se relaciona con la audición, y la vestibular, que
lo hace con el equilibrio y la orientación en el
De inicio en la adolescencia y de progresión espacio.
lenta, es más frecuente en las mujeres. Se caracte-
riza por un adelgazamiento hemifacial progresivo,
con pérdida del tejido subcutáneo, oscurecimiento Nervio coclear
de la piel y disminución de la secreción sudorípa-
ra. No hay atrofia ni parálisis musculares. Vía auditiva periférica: los estímulos sonoros
De etiología desconocida, no tiene tratamien- atraviesan el conducto auditivo externo y la
to específico. Se puede recurrir a técnicas de cavidad timpánica hasta el oído interno. Éste se
cirugía plástica con el fin de reemplazar el teji- halla constituido por el laberinto óseo que aloja
do atrofiado. al laberinto membranoso, en cuyo interior se
encuentra la endolinfa. La perilinfa separa
ambos laberintos.
Síndrome de Melkersson-Rosenthal La porción coclear del laberinto corresponde
al caracol o cóclea. En ésta se ubica el órgano de
Parálisis facial periférica unilateral, ocasional- Corti, conjunto de células ciliadas que constitu-
mente bilateral, con remisiones y recurrencias yen los receptores auditivos. La primera neuro-
TRASTORNOS DE LOS PARES CRANEALES 27
mulos sonoros sin que medie la conducción la información proveniente de la visión, las vías
aérea. Se explora mediante distintas pruebas. propioceptivas y el sistema vestibular.
La sensación de desorientación espacial se
Prueba de Weber: un diapasón, preferente- denomina mareo. Este síntoma es, no obstante,
mente de 256 c o 512 c, que vibre apoyado sobre poco orientador y puede ser descrito como una
la línea media en el vértex craneal o la frente, sensación de flotar en el aire, desvanecimiento,
deberá ser percibido en la zona de apoyo o en falta de equilibrio, visión borrosa, vacío cefáli-
ambos oídos en forma similar. En casos patoló- co, etc. Su etiología es variada (cuadro 1-1).
gicos se lateraliza hacia un oído. Cuando el aparato vestibular está comprometi-
Prueba de Rinne: explora las conducciones do, el mareo es percibido como una ilusión de
ósea y aérea. Se apoya un diapasón que esté rotación o a veces de desplazamiento lineal del
vibrando sobre una apófisis mastoides y, al cesar ambiente o de uno mismo. A esta sensación se la
su percepción, se lo coloca frente al conducto llama vértigo.
auditivo externo. En condiciones normales, dado Nistagmo: es un movimiento oscilatorio, rít-
que la conducción aérea es mejor que la ósea, se mico e involuntario de los ojos, que aparece en
lo debe oír nuevamente; en estas circunstancias forma espontánea o provocada por algunas prue-
se habla de Rinne positivo, y en caso contrario, bas que se describen al hablar de exploración.
de Rinne negativo. Puede ser fisiológico, como el que aparece en la
Prueba de Schwabach: un diapasón vibrando mirada lateral prolongada.
sobre la apófisis mastoides debe percibirse Se llama espontáneo si se manifiesta con la
durante 16 a 20 segundos. Esta prueba puede mirada en reposo o evocado por la mirada si apa-
realizarse también comparando el tiempo de rece al movilizar los ojos en una sola dirección
percepción del paciente con el del examinador o en ambas, por lo que se lo denomina, respecti-
normal. Las variaciones anormales de dicho vamente, unidireccional o bidireccional. Se lo
tiempo se conocen como Schwabach alargado o llama posicional si no aparece con el paciente
acortado. sentado y sí en otra posición. Según su sentido
Otros estudios: el examen de la audición se será horizontal, vertical, rotatorio horario o
puede completar mediante una serie de pruebas antihorario, y raramente retráctil. Si las oscila-
generalmente realizadas por el médico otólogo. ciones son iguales en ambas direcciones, se lo
La audiometría tonal registra, en decibeles, la llama pendular vertical u horizontal, como en el
intensidad audible de tonos puros generados nistagmo ocular congénito y otras enfermedades
eléctricamente y a frecuencias entre 125 Hz y hereditarias o adquiridas de la retina. Si las osci-
8.000 Hz, a través de audífonos o conductores laciones constan de dos fases, una lenta y otra
óseos. La logoaudiometría valora la capacidad rápida, se lo llama rítmico o en sacudidas. La
de repetición y discriminación de una serie de dirección de la fase rápida es la que se utiliza
palabras cortas de igual acentuación. para describirlo.
Otros exámenes como el de reclutamiento y el La presencia de este signo se relaciona habi-
de adaptación auditiva anormal, diferencian entre tualmente con una alteración en las intercone-
lesiones del oído interno y el nervio coclear. xiones vestibulares, cerebelosas, centros cortica-
Los potenciales evocados auditivos, también les o troncoencefálicos de la mirada conjugada y
llamados de tronco, consisten en el registro cor- los núcleos oculomotores.
tical de una serie de potenciales originados des- El nistagmo de origen vestibular periférico
pués de un estímulo acústico repetitivo. Se suele ser unidireccional, horizontal o rotatorio, y
obtienen siete ondas que representan: I, nervio se inhibe con la fijación de la mirada. La fase
auditivo distal; II, nervio auditivo proximal y lenta se dirige hacia el lado hipofuncionante. En
núcleo coclear; III, complejo olivar superior; IV, caso de irritación laberíntica, la fase rápida se
lemnisco lateral; V, colículo inferior; VI, cuerpo dirige hacia el laberinto comprometido.
geniculado interno y VII, radiación auditiva. La afección de las vías vestibulares en el tron-
Las alteraciones de estas ondas tienen un valor co del encéfalo puede acompañarse de nistagmo
localizador. vertical, más frecuente en la mirada hacia arriba.
El nistagmo de origen cerebeloso es bidireccio-
nal y en sacudidas, con su fase rápida hacia afue-
Nervio vestibular ra. Se incrementa con la mirada hacia el cerebe-
lo lesionado y posiblemente se produce por daño
Los síntomas y signos de compromiso de este en las vías vestibulocerebelosas.
ramo son: Otros nistagmos: el nistagmo optocinético es
Vértigo: la orientación espacial está dada por en sacudidas y aparece normalmente al observar
TRASTORNOS DE LOS PARES CRANEALES 29
objetos en movimiento, como al mirar a través sus miembros y volver a tocarlos con los ojos
de la ventana de un tren. Se llama opsoclonus a cerrados.
movimientos conjugados multidireccionales sin En ambas pruebas se objetivará una desvia-
intervalo intersacádico. Se asocia con mioclo- ción de los índices hacia el laberinto hipofuncio-
nías y ataxia y con neuroblastomas en los niños. nante.
En adultos puede ser posinfeccioso, paraneoplá- Pruebas térmicas: con el paciente acostado y
sico o inducido por drogas o sustancias como el la cabeza flexionada 30º, para verticalizar el
litio, la amitriptilina, el talio, etc. El llamado nis- conducto semicircular horizontal, se instilará
tagmo en “sube y baja” se caracteriza por la ele- durante 30 segundos agua a 30 ºC en un con-
vación e intorsión de un ojo mientras el opuesto ducto auditivo externo, previa otoscopia que
desciende y extorsiona, seguida de la inversión descarte lesiones timpánicas. La respuesta que
del movimiento de cada ojo, con lo que se cierra se obtendrá en un paciente sano es semejante a
la secuencia que luego se reitera. Aparece en la que se observaría en una lesión destructiva del
lesiones mesodiencefálicas o secundario a tumo- laberinto.
res paraselares. Tras algunos segundos de latencia aparecerá
Otros signos y síntomas que aparecen en los un nistagmo en dirección opuesta al oído explo-
trastornos vestibulares son náuseas, vómitos, rado (fase lenta hacia dicho oído), vértigo en la
transpiración y oscilopsia, término que define a misma dirección del nistagmo y desviación de
la sensación de que los objetos oscilan. Se pre- los índices con lateralización del cuerpo hacia el
senta en lesiones del tronco del encéfalo o labe- lado contrario.
rinto y aparece sobre todo al intentar fijar la La estimulación con agua caliente a 44 ºC pro-
mirada con el cuerpo en movimiento, como al duce signos opuestos. Las pruebas se efectuarán
intentar leer mientras se viaja en un vehículo. en ambos oídos.
Completan el cuadro el signo de la desviación Prueba rotatoria: menos eficaz que la ante-
espontánea de los índices y las alteraciones de la rior, estimula los conductos semicirculares
marcha y la bipedestación. opuestos a la dirección en que es girada una silla
rotatoria, lo que provoca la desviación de los
índices y la caída en la dirección de la rotación,
Exploración de la función vestibular con vértigo y nistagmo en sentido contrario.
Esta prueba y la anterior pueden poner en
Desviación de los índices: en condiciones evidencia la inexcitabilidad o hiperexcitabili-
normales, un paciente con los miembros supe- dad de un laberinto enfermo, al obtener res-
riores y los índices extendidos y los demás puestas negativas, exiguas o exageradas tras la
dedos flexionados, mantendrá esa postura sin estimulación.
que sus miembros se desvíen al cerrar los ojos. Bipedestación: cuando los síntomas de un
Asimismo, al tocar con sus índices los del exa- enfermo vestibular no le impiden incorporarse,
minador también extendidos, podrá descender se observará, al permanecer de pie, una latero-
30 NEUROLOGÍA
pulsión con tendencia a caer hacia el laberinto hiperventilación, estimulación del seno carotí-
hipovalente, que se exacerbará al intentar juntar deo, etc., sirven para desencadenar otro tipo de
los talones y, sobre todo, al cerrar los ojos. mareos.
Marcha: al solicitarle al mismo paciente que
con los ojos cerrados dé varios pasos hacia ade-
lante y hacia atrás en forma reiterada, se presen- Patología
tará una desviación de la marcha en dirección al
laberinto lesionado, y se puede dibujar la estre- Nervio coclear
lla imaginaria de Babinski-Weil.
Reflejo vestibuloocular: este reflejo permite Las hipoacusias suelen acompañarse de tinni-
conservar nítida la imagen de un objeto sobre el tus y, si la vía vestibular se afecta, se asocia vér-
que se fija la vista mientras la cabeza se desvía tigo. Otros signos y síntomas dependerán de la
bruscamente. Esto se logra gracias a un movi- causa que los origine.
miento de los ojos de igual magnitud y signo Las hipoacusias o sorderas por afección del
contrario al de la cabeza. Se explora pidiendo al oído externo o medio se denominan de trans-
paciente que lea un texto mientras sacude su misión.
cabeza a izquierda y derecha a 2 Hz. Si el refle- Las hipoacusias o sorderas por afección del
jo es normal podrá ver las letras nítidamente; de oído interno o nervio coclear se denominan neu-
ser patológico, se moverán e indicarán una afec- rosensoriales, de percepción o nerviosas. La
ción vestibular. lesión de los núcleos cocleares o de sus proyec-
Maniobra de Hallpike-Dix: al paciente senta- ciones a la corteza temporal es una causa rara de
do en una camilla, con los miembros inferiores hipoacusia.
extendidos sobre ésta, se lo recuesta de manera La sordera cortical por compromiso bilateral
tal que la cabeza sobresalga y “cuelgue” de la de la corteza temporal es excepcional.
camilla. Tras 30 segundos se sienta al paciente, Las hipoacusias de transmisión y neurosenso-
se rota la cabeza 45º hacia la derecha y se lo riales pueden ser diferenciadas clínicamente por
recuesta nuevamente durante el mismo lapso. Se las pruebas con los diapasones.
lo vuelve a sentar y se repite la prueba con la Hipoacusia de transmisión: Weber lateraliza-
rotación de la cabeza a la izquierda. La manio- do al oído enfermo, pues en este caso la conduc-
bra puede desencadenar la aparición de vértigo y ción ósea es mejor que la aérea; Rinne negativo
nistagmo cuando el oído afectado es el inferior, y Schwabach alargado.
en casos de vértigo posicional paroxístico. Es Hipoacusia neurosensorial: Weber lateraliza-
más sensible para el compromiso del canal semi- do al oído sano; Rinne positivo, pues la conduc-
circular posterior y el anterior, en los que el nis- ción aérea es mejor que la ósea; Schwabach
tagmo es vertical y torsional, y menos para el acortado. En caso de anacusia, la prueba de
horizontal que puede manifestarse con otras Rinne será negativa, pues aunque la conducción
pruebas. El nistagmo aparece con una latencia aérea se conserve, la percepción del sonido no es
de 5 a 30 segundos y no persiste durante más de posible.
45 segundos. La reiteración de la prueba en
forma sucesiva agota la respuesta.
Electronistagmografía: consiste en el regis- Causas de hipoacusia
tro, mediante electrodos perioculares, de la acti-
vidad eléctrica generada por el movimiento de Hipoacusia de transmisión: se afectan de
los ojos. Se valorará la actividad espontánea modo predominante los tonos graves.
durante los movimientos oculares y cefálicos, y El conducto auditivo externo puede estar obs-
la secundaria a pruebas térmicas, con lo que se truido por tapones de cera o cuerpos extraños.
determinará la excitabilidad normal o anormal El oído medio es asiento de las otosclerosis,
del laberinto estudiado. trastorno originado por la inmovilización del
Otras pruebas: las lentes de Frenzel se utili- estapedio; de las otitis medias, en especial las
zan para observar el nistagmo al impedir la fija- crónicas; de las fracturas temporales y de las obs-
ción de la mirada que puede inhibirlo. La infil- trucciones tubáricas.
tración de aire en el conducto auditivo externo Hipoacusia neurosensorial: la caída se pro-
puede provocar vértigo en caso de una fístula duce en los tonos agudos.
de la ventana oval o redonda. Un tambor rota- El oído interno se lesiona debido a traumas
torio rayado, al ser girado frente a los ojos del acústicos agudos, como el producido por explo-
paciente, puede provocar el nistagmo optoqui- siones, o crónicos, como el vinculado al medio
nético. Diversas pruebas, como las de Valsalva, laboral.
TRASTORNOS DE LOS PARES CRANEALES 31
Los síndromes vestibulares pueden tener un y se reitera a lo largo de días o meses hasta su
origen periférico, por compromiso del laberinto desaparición, si bien suele recidivar. De carácter
o del nervio vestibular, o un origen central, por generalmente idiopático, se ha presentado tam-
afección de los núcleos o vías vestibulares cen- bién a continuación de traumatismos de cráneo y
trales. laberintitis. Interviene en su génesis la presencia
Las lesiones laberínticas pueden tener un de partículas de calcio, posiblemente otoconia
carácter destructivo, que determine la anulación desprendida de la mácula del utrículo, en un
o hipofunción del nervio vestibular, o irritativo, canal semicircular (canalolitiasis) o, en ocasio-
manifestado por su hiperexcitabilidad. En nes, en el lado ampular de la cúpula (cupuloli-
ambos casos se presentarán los signos ya men- tiasis).
cionados en semiología, pero en dirección La maniobra de Hallpike-Dix ya mencionada
opuesta. es útil en el diagnóstico. El tratamiento se puede
En el cuadro 1-1 se destacan algunas caracte- realizar con maniobras como la de Epley, eficaz
rísticas clínicas que pueden ayudar a diferenciar en el compromiso del canal semicircular poste-
los síndromes periféricos y centrales, y en el rior, que es el afectado con más frecuencia.
cuadro 1-2, la clasificación de los mareos. Consiste en la rotación secuencial de la cabeza
del paciente hacia el lado opuesto del vestíbulo
afectado, lo que produce la progresión del resi-
Algunos ejemplos de enfermedades duo cálcico hacia el vestíbulo, donde no produ-
vestibulares ce síntomas y tal vez se “elimina”. Se pueden
usar otras maniobras en el compromiso de los
Vértigo posicional benigno: es la causa más otros canales.
común de vértigo y se caracteriza por episodios Síndrome de Ménière: es más frecuente en
de vértigo y nistagmo paroxístico de pocos hombres en la cuarta y quinta décadas de la vida.
segundos a un minuto de duración, desencade- Se caracteriza por la aparición de vértigo inten-
nados por cambios posicionales cefálicos, como so, acompañado de nistagmo, náuseas, vómitos
girar en la cama o extender la cabeza. e imposibilidad de deambular. Se asocian hipoa-
No se acompaña de acúfenos ni de hipoacusia cusia y acúfenos, que suelen preceder el inicio
32 NEUROLOGÍA
de los episodios de vértigo. Éstos duran desde Origen aparente: surco lateral del bulbo,
minutos a varias horas y recurren con una fre- delante del X par.
cuencia variable de semanas a meses. En cada Salida del cráneo: agujero rasgado posterior
episodio la audición empeora, y se puede llegar (junto con los pares X y XI, la vena yugular, el
a la sordera. El cuadro, no obstante, puede remi- seno petroso inferior).
tir luego de varios años. Inerva el músculo estilofaríngeo.
El compromiso laberíntico es unilateral e idio- Con el IX par viajan fibras parasimpáticas,
pático, si bien hay casos secundarios a tumores sensitivas y gustativas.
o infecciones. Estaría provocado por la ruptura Las fibras parasimpáticas preganglionares se
de las membranas que separan la perilinfa de la originan en el núcleo salival inferior del bulbo y,
endolinfa, con el correspondiente aumento brus- vía nervio petroso menor, se dirigen hacia el
co de potasio en la perilinfa y la distensión del ganglio ótico, desde el que salen fibras posgan-
sistema endolinfático. glionares hacia la parótida.
El examen clínico revelará los signos corres- La sensibilidad proveniente de parte del dorso
pondientes a un síndrome vestibular periférico. de la oreja hace estación en el ganglio superior
Las pruebas de estimulación mostrarán paresia o (a nivel del agujero rasgado posterior) y se
hipoexcitabilidad del laberinto comprometido. El incorpora luego al haz trigeminoespinal.
tratamiento consiste en reposo y medicación anti- La sensibilidad proveniente de las mucosas
vertiginosa como dimenhidrinato, prometacina o del tercio posterior de la lengua, amígdalas,
cinarizina. Se pueden asociar metoclopramida, parte del paladar blando, pared posterior de la
clorpromacina y diazepam, o anticolinérgicos faringe, úvula, cavidad timpánica y trompa de
como la escopolamina o la atropina. La restric- Eustaquio, hace estación en el ganglio petroso
ción salina y el uso de diuréticos fueron en oca- inferior y, desde allí, las fibras se dirigen al fas-
siones eficaces. En los casos progresivos y seve- cículo y núcleo solitario.
ros se puede practicar una laberintectomía unila- Las fibras que llevan el gusto del tercio poste-
teral o un drenaje endolinfático. rior de la lengua también llegan al ganglio infe-
Neuropatía o neuronitis vestibular: cuadro rior y se incorporan luego al fascículo y núcleo
agudo de vértigo, náuseas, transpiración y vómi- solitario. Por este nervio transcurren también los
tos, que no se acompaña de acúfenos ni hipoacu- impulsos que, generados en los barorreceptores
sia. Cuando estos últimos se presentan el proceso carotídeos, se dirigen hacia el núcleo solitario
se denomina laberintitis. Dura pocos días y puede para intervenir en los mecanismos reflejos de
aparecer a la semana de un cuadro infeccioso de control de la presión arterial (véase cap. 14:
las vías aéreas. Se le atribuye un origen viral que Enfermedades del sistema nervioso autónomo).
podría comprometer el nervio vestibular. El resul-
tado de las pruebas y las drogas eficaces son simi-
lares a los de la enfermedad de Ménière. Semiología
Otras causas de vértigo: debe recordarse la
presencia de vértigo como síntoma inicial del Función motora: dado que la inervación de la
neurinoma del VIII par craneal y su asociación a faringe es compartida por el X par, su examen se
signos de lesión de tronco en la obstrucción de detalla junto con el de este último nervio.
arterias como la cerebelosa anteroinferior y la Función sensitiva y sensorial: consiste en la
posteroinferior (síndrome de Wallenberg). exploración de la sensibilidad del tercio poste-
Los síntomas vestibulares pueden preceder a la rior de la faringe, que se examina buscando el
cefalea de la jaqueca basilar de Bickerstaff. El vér- reflejo nauseoso. El estímulo de la pared farín-
tigo aparece ante las maniobras de Valsalva y se gea con un bajalenguas o cuchara (estimulando
asocia a hipoacusia en la fístula entre el oído medio alternadamente a izquierda y derecha) desenca-
y la perilinfa, vinculada a traumatismos o a des- denará un reflejo complejo (reflejo faríngeo o
compresiones (como puede ocurrir con los buzos). nauseoso), que se traducirá en elevación del velo
del paladar, contracción de la musculatura farín-
gea y retracción de la lengua, con sensación nau-
IX PAR (GLOSOFARÍNGEO) seosa que puede llegar al vómito. La vía aferen-
te (sensibilidad faríngea) es el IX par. La eferen-
cia se debe al X par.
Anatomía (figs. 1-3 y 1-4) También se debe explorar el reflejo palatino
(véase X par).
Núcleo motor: ambiguo, en la formación reti- Se completará el examen con la exploración
cular del bulbo (comparte con los pares X y XI). del gusto en el tercio posterior de cada hemilen-
TRASTORNOS DE LOS PARES CRANEALES 33
gua, según la técnica descrita al examinar los Origen aparente: surco lateral del bulbo,
dos tercios anteriores (véase VII par). delante del XI par.
Salida del cráneo: agujero rasgado posterior.
Inerva: a) músculos faríngeos (excepto los iner-
Patología vados por el IX par); b) músculos laríngeos por sus
ramos, el nervio laríngeo superior (músculo crico-
El IX par rara vez se lesiona solo. Su compro- tiroideo) y el nervio laríngeo inferior o recurrente,
miso aislado determinará homolateralmente pér- que nace en el tórax (demás músculos laríngeos), y
dida de la sensibilidad en el tercio posterior de la c) músculos del velo del paladar a excepción del
lengua y pared posterior de la faringe, abolición periestafilino externo (V par). Con el X par viaja
del reflejo nauseoso y pérdida del gusto en el un gran contingente de fibras parasimpáticas, ade-
tercio posterior de la lengua. más de fibras sensitivas y gustativas.
No suele haber disfagia por la indemnidad de Las fibras parasimpáticas preganglionares
los demás músculos faríngeos. Ésta puede pre- nacen en el núcleo motor dorsal del vago (bul-
sentarse en lesiones bilaterales o cuando se aso- bar, en el piso del cuarto ventrículo) y se dirigen
cia el compromiso del X par. hacia los grupos ganglionares de los cuales salen
Causas: supranucleares, nucleares o en su tra- fibras posganglionares a las vísceras torácicas y
yecto periférico, semejantes a las que compro- abdominales, con excepción del colon descen-
meten al X par (véase más adelante). dente y órganos pelvianos.
La sensibilidad por parte del dorso de la oreja
y el conducto auditivo externo hace estación en
Neuralgia del glosofaríngeo el ganglio superior, donde tiene su cuerpo celu-
lar (a nivel del agujero rasgado posterior), y se
Su frecuencia es mayor después de los 60 años incorpora luego al haz trigeminoespinal.
y se caracteriza por un dolor paroxístico, intenso, Las fibras sensitivas provenientes de las muco-
de segundos a pocos minutos de duración, locali- sas de la laringe, la faringe, la tráquea, el esófa-
zado en la pared posterior de la faringe, en la go y demás vísceras toracoabdominales nacen en
base de la lengua, en la región amigdalina e irra- el ganglio inferior (plexiforme). Las prolonga-
diado al trago de la oreja, cuya palpación puede ciones centrales se incorporan al fascículo y al
desencadenarlo. En ocasiones se inicia en la núcleo solitario.
oreja y se irradia a la faringe. Suele manifestarse Las fibras de las papilas gustativas epiglóticas
durante la deglución o protrusión de la lengua. siguen la misma vía que las anteriores.
La frecuencia de los ataques varía de 5 a 20 por
día. Las crisis a veces se asocian con síncopes
desencadenados por estimulación vagal refleja. Semiología
Causas: idiopático, secundario a anomalías
vasculares compresivas, o sintomático a tumo- Examen del velo del paladar: la observación
res, abscesos, osificación del ligamento esti- de esa estructura permitirá ver su simetría y la
lohioideo, aneurismas vertebrobasilares, etc. En úvula céntrica. Al solicitar al paciente que pro-
estos últimos casos, pueden aparecer signos de nuncie la letra “a”, se observará la elevación
déficit en el territorio inervado por el nervio. simétrica de ambos velos.
Tratamiento: carbamazepina o baclofeno. El velo del paladar se eleva durante la fona-
Eventualmente neurotomía glosofaríngea o ción y la deglución para separar la orofaringe de
cocainización de la garganta. En los casos sinto- la nasofaringe y evitar el pasaje de aire o ali-
máticos el tratamiento es el de la causa. También mentos de la primera a la segunda.
en este cuadro puede ser útil la descompresión Por lo tanto, se explorarán las características
microvascular del nervio. de la voz –que estará alterada si el velo no se
contrae adecuadamente (voz nasal)– al hacer
repetir al paciente las sílabas “gu” y “ca”, que
X PAR VAGO O requieren un cierre adecuado de aquél.
Se le hará beber líquido mientras se observa si
NEUMOGÁSTRICO es deglutido adecuadamente o si se presenta
reflujo nasal.
Anatomía (figs. 1-3 y 1-4) Se examinará el reflejo palatino tocando alter-
nadamente cada velo con un bajalenguas, que
Núcleo motor: ambiguo, en la formación reti- deberá producir la contracción y la elevación del
cular del bulbo (comparte con IX y XI pares). velo (aferencia: IX par; eferencia: X par).
34 NEUROLOGÍA
ticas las bilaterales, cuyo origen es general- cara y la región temporal del lado hacia
mente vascular. Se comprometerá el haz geni- donde rota. Se valora así la fuerza del ECM
culado, lo cual producirá síntomas semejantes opuesto al sentido de la rotación.
a los de la parálisis bulbar sin atrofia ni fasci- • Se observará el músculo contraído y se lo
culaciones de la lengua (lesión de la primera palpará para valorar su trofismo.
neurona de la vía motora). El velo del paladar • Se repetirán las maniobras hacia el otro lado
puede encontrarse parético, pero el reflejo para comparar las respuestas, que deben ser
faríngeo se halla presente. semejantes.
Causas: tumores, vasculares, infecciosas, etcé-
tera. Lateralización:
Semiología
Patología
Se exploran las fibras de origen espinal dado
que la parte accesoria (craneal) se une al X par. La parálisis unilateral del XI par determinará
debilidad en la rotación de la cabeza hacia el lado
opuesto y en la inclinación de ésta, por lo que se
Exploración del esternocleidomastoideo objetivará una menor protrusión del ECM que,
además, se palpará hipotrófico. La flexión de la
Este músculo rota la cabeza hacia el lado cabeza producirá una inclinación leve del mentón
opuesto, la inclina hacia el mismo lado, y hacia el lado enfermo (predominio del ECM sano).
ambos, actuando simultáneamente, flexionan la Las fibras superiores del trapecio se encontra-
cabeza sobre el tórax. rán hipotróficas, y el hombro, caído. Su eleva-
Rotación: ción contra una resistencia evidenciará la dismi-
nución de la fuerza (fig. 1-16).
• Se observará el músculo en reposo y mientras Causas: puede dañarse a nivel de su origen
rota la cabeza en un sentido y otro, para valo- medular en lesiones de la motoneurona perifé-
rar su simetría. rica o siringomielia. En su recorrido intracra-
• Luego se repite la rotación con fuerza, hacia neal y en el orificio de salida, por las mismas
un lado, mientras el examinador se opone a causas que los pares IX y X (véase luego
este movimiento, apoyando la mano sobre la Síndrome del agujero rasgado posterior).
36 NEUROLOGÍA
B
A
Fig. 1-16. Parálisis del nervio espinal accesorio derecho. A. Contracción del esternocleidomastoideo
izquierdo al rotar la cabeza hacia la derecha. B. Atrofia del esternocleidomastoideo derecho al rotar
la cabeza hacia la izquierda. Se observa también atrofia del trapecio derecho. Paciente que presen-
taba carcinomatosis meníngea.
En el cuello, por tumores, adenomegalias y gua sin desviaciones, para ello debe mante-
traumatismo. nerla alineada en la línea media.
El compromiso bilateral de ambos músculos • Se le solicitará que realice movimientos de la
se observa en lesiones medulares o en la miaste- lengua a izquierda y derecha.
nia gravis. • Se le pedirá al paciente que con la lengua
El ECM se afecta bilateralmente en miopatías dentro de la boca, empuje su mejilla, mien-
como la distrofia miotónica. tras con un dedo sobre la piel nos oponemos
a este acto. Se valora la simetría de la fuerza
de cada hemilengua.
XII PAR (HIPOGLOSO) • Se palpará cada hemilengua para completar
el examen de su trofismo.
• Se hará repetir al paciente las sílabas “la”,
Anatomía (figs. 1-3 y 1-4) “te”, “de”, “na”, que requieren un funciona-
miento adecuado de la lengua.
Es un nervio motor.
Núcleo principal y accesorio: bulbar (en la
sustancia gris central). Patología
Conexiones supranucleares: ambos núcleos
reciben información cortical bilateral, si bien el Lesiones nucleares e intranucleares
mayor contingente es cruzado.
Origen aparente: surco preolivar del bulbo. El compromiso unilateral del núcleo del hipo-
Salida del cráneo: agujero condíleo anterior. gloso o del nervio conducirá a una parálisis de la
Inervación: músculos extrínsecos e intrínse- hemilengua homolateral. Ésta se encontrará
cos de la hemilengua homolateral (el estilogloso hipotrófica, débil y podrá presentar fasciculacio-
y el glosoestafilino también reciben inervación nes (sobre todo en las lesiones nucleares: lesión
del facial). de la motoneurona inferior).
Se hallará desviada en el interior de la boca, lo
cual se objetivará aún más al solicitarle al pacien-
Semiología te que la protruya. La lengua se desviará hacia el
lado enfermo, por predominio del músculo
Incluye las siguientes maniobras: geniogloso contralateral que la “empuja” hacia
el lado opuesto. Por lo general, en la parálisis
• Se observará la lengua en el piso de la boca. unilateral no hay disartria. La parálisis bilateral
La posición debe ser céntrica y ambas mita- producirá los mismos signos referidos pero la
des tendrán igual trofismo. No debe obser- lengua no presentará desviaciones y la disartria
varse movimientos anormales, si bien es será evidente.
posible objetivar un leve temblor, en particu- Los estudios electromiográficos evidenciarán
lar al mantener la lengua fuera de la boca. la desnervación.
• Se solicitará al paciente que protruya la len- Causas: las mismas referidas para los pares
TRASTORNOS DE LOS PARES CRANEALES 37
IX y X. Incluso la salida del cráneo del XII par homolateral de la lengua por compromiso del
es adyacente a la de esos nervios. Debe recor- XII par.
darse su compromiso en la parálisis bulbar pro- Causas: las mismas.
gresiva.