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HISTORIA CLINICA

I. FILIACION
1. Nombre: Camilo Alejandro Chambi Natezz
2. Edad: 5 meses
3. Fecha de nacimiento: 27 de julio del 2017
4. Procedencia: La Paz- Bolivia
5. Residencia: El Alto Z- Luis espinal C-avenida colomi
6. Fuente de información: ivet nattez( madre)
7. Grado de confiabilidad: confiable
8. Teléfono: 73586005
II. ANTECEDENTES PERINATALES
Producto de la primera gestación refiere que realizo todos los CPN, culmina su
embarazo a prematuro a las 32 semanas por parto cesarea, sin llanto de inmediato,
requiriendo oxigeno suplementario por lo cual estuvo internado por 45 días en sala
neonatología. Sin antecedente de ictericia neonatal.
PN: no recuerda TN: no recuerda.
III. ANTECEDENTES ALIMENTICIOS.
Lactancia materna hasta los 2 meses posteriormente alimentación complementaria, con
formula “nutrilon” hasta el día de hoy
IV. INMUNIZACIONES
Madre refiere que cuenta con todas sus vacunas hasta el momento y no cuenta con
CSI
V. DESARROLLO PSICOMOTOR
Madre refiere que el paciente es activo, inquieto balbuceos a partir de los 2 meses
VI. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
H: Padre refiere que cuenta con un núcleo familiar compuesto por 2 personas madre y
el paciente, aparente buena relación intrafamiliar, refiere que el paciente es supervisado
por la madre la mayor parte del tiempo.
VII. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: fran chambi 31 años de ocupación mecanico fallecido
Madre: ivett natezz 30 años de edad ocupación profesora aparentemente sana
Abuelos paternos: ambos vivos, aparentemente sanos,

Abuelos maternos: abuelo vivos, aparentemente sanos

VIII. ANTECEDENTES PATOLOGICOS


Internaciones: de recién nacido por prematurez
Enfermedades:
- IRAS y EDAS en algunas oportunidades no recuerda.
- Varicela, hepatitis, ITUS ,niega,
Traumatismos: no refiere
Trasfusiones: si al nacer
Alergias: no refiere
Habito intestinal: leche materna y formula.

IX. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente en compañía de su madre quien refiere que inicia cuadro clínico de 1 día de evolución
caracterizado aumento de volumen en región inguinal por irritabilidad, alzas térmicas cuantificadas,
náuseas y vómitos, con antecedentes de haber sido diagnosticado de hidrocele , por lo que la
madre acude al servicio de emergencias donde tras valoración se decide su internación a nuestro
servicio

11. EXAMEN FÍSICO GENERAL Y SEGMENTARIO:

Paciente en regular estado general álgido con piel y mucosas hidratadas, levemente pálidas
con los signos vitales de:

FC: 130 lpm PESO: kg

FR: 35 rpm TALLA:

T: 37C IMC:

SatO2: 90% SC:

Cabeza: normocéfalo, sin prominencias o hundimientos patológicos, no doloroso a la digito presión.


Pabellones auriculares simétricos normo implantados, CAE permeables, no se evidencian
secreciones.
Cara: Simétrica. Ojos movimientos oculares conservados, pupilas isocóricas foto reactivas, Fosas
nasales permeables, no congestivas. Boca mucosa oral húmeda, con lengua húmeda, oro faringe
no congestiva.

Cuello: Cilíndrico, simétrico, sin adenopatías, no se evidencia ingurgitación yugular, con


movimientos de latero flexion y extensión conservadas.

Tórax: simétrico, con movimientos respiratorios conservados de amplexión y amplexación


conservados, sin uso de musculatura accesoria.

Pulmones murmullo vesicular conservados,sin sobreagregados.

Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos.

Abdomen: blando depresible, no doloroso a la palpación superficial, RHA (+) normoactivos,.


Genitourinario: Genitales masculinos, masa palpable a nivel inguinal .

Extremidades: simétricas con arcos de movimiento conservado, con tono y trofismo conservado,
fuerza muscular conservada de 5/5, no edemas, pulsos periféricos perceptibles, llenado capilar
menor de 2”.

Neurológico: paciente vigil orientado en su entorno.

12. COMENTARIO

Paciente es de sexo masculino que por antecedente, cuadro clínico descrito y examen físico
realizado se concluye que presenta una masa palpable a nivel inguinal nos mantenemos
pendientes y expectantes a cuadro.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

1. Hernia inguinal
2. hidrocele
3. eutrofico