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Diarrea Crnica

Diagnstico
Sospecha

Tratamiento Seguimiento
Inicial
Derivar

La diarrea crnica en el adulto es una causa muy frecuente de consulta, en Estados Unidos, se
calcula una prevalencia de 3 a 5%. Sus causas obedecen a mltiples condiciones.
DEFINICION
Diarrea crnica se define como la produccin de deposiciones blandas o lquidas, con o sin aumento
de la frecuencia, por un perodo mayor de 4 semanas. Un aumento slo de la frecuencia (3 o ms al
da) pero sin una disminucin de la consistencia, no se considera diarrea y en general no es
percibida como tal por los pacientes; en cambio, s lo es un aumento de la fluidez de las
deposiciones.

FISIOPATOLOGIA
Debido a que las causas son mltiples y variadas, las diarreas crnicas se clasifican segn el
mecanismo que causa la diarrea:
Diarrea malabsortiva u osmtica
Se produce como consecuencia de la presencia en el interior del intestino de sustancias que
arrastran lquido desde la pared intestinal hacia el lumen. Estas diarreas son causadas por sustancias
que han sido ingeridas y que no han podido ser absorbidas, por lo que una caracterstica de esta
diarrea es que tienden a mejorar con el ayuno. sta es una diarrea predominantemente lquida y
puede tener signos malabsortivos (grasa en las deposiciones). Por ingestin de sustancias que se
absorben mal, dficit de lactasa, causa pancretica, malabsorcin de la mucosa intestinal (celaca,
Whipple, isquemia)
Diarrea secretora
Esta diarrea es tpicamente liquida. Hay una activa secrecin lquida hacia el lumen desde las
clulas intestinales, en respuesta a un agente que estimula la secrecin. En general, la diarrea
secretora no cede con el ayuno. Inducida por enterotoxinas, tumores secretores de hormonas,
postcolecistectoma o postvagotoma.
Diarrea inflamatoria
En estas diarreas hay dao y destruccin de la pared intestinal con una reaccin inflamatoria local y
sistmica en diferentes grados. Las caractersticas de esta diarrea son el compromiso del estado
general, pulso rpido, fiebre, dolor abdominal continuo y si hay afectacin de colon las
deposiciones presentan mucus, pus y sangre. En general no ceden con el ayuno. Colitis ulcerosa,
Crohn, colitis por radioterapia, gastroenteritis eosinoflica o asociada al SIDA
Diarrea por alteracin de la motilidad
En estos trastornos existira un aumento de la motilidad como factor primario lo que llevara a un
trnsito intestinal acelerado. El sndrome del colon irritable, la diarrea postvagotoma, diarrea de la
neuropata diabtica, hipertiroidismo y la diarrea del sndrome dumping postgastrectoma

ETIOLOGIA
En primer lugar es importante determinar si existe realmente una diarrea y no otro trastorno que
puede confundirse con una diarrea crnica como es una incontinencia anal, o una pseudodiarrea
secundaria a acumulacin de deposiciones duras en el recto (fecaloma).
Las ms frecuentes son alteraciones de motilidad, SII, deficiencia de Lactasa
En general se pueden clasificar segn nivel socioeconmico y segn grupo etario.
Nivel socioeconmico alto: sndrome intestino irritable, sndrome de mala absorcin
(destacando la enfermedad celiaca), enfermedad inflamatoria intestinal, diarrea post-ciruga,
tumores e infecciones crnicas.
Nivel socioeconmico bajo: infecciones crnicas (parasitosis) y trastornos digestivos
funcionales
Adulto joven: enfermedad celiaca, intolerancia a la lactosa, enfermedad inflamatoria
intestinal y TDF
Adulto mayor: colitis microscpica, colitis colgena, isquemia y tumores.

Caracterstica

Compromiso alto (I. D)

Frecuencia
Volumen de deposicin
Pujo y tenesmo
Sangre
Esteatorrea, lientera

baja
Abundante
-/-/+/++++

Compromiso bajo (colon y


recto)
Elevada
Escasa
+/+++
+-/++++
-/-

ESTUDIO
Anamnesis
Cronologa
Indagar si hay una historia de exposicin a fuentes potencialmente contaminantes, como
viajes al extranjero, a zonas rurales o enfermedad simultnea de otros miembros de la
familia.
Consultar sobre las caractersticas de las deposiciones.
Preguntar sobre la ausencia o presencia de incontinencia.
Preguntar sobre presencia de dolor abdominal.
Prdida de peso (mayor a 5 kg sugiere algo organico)
Sntomas que acompaan al cuadro diarreico. Adems del dolor, prdida de peso, fiebre y
anemia es necesario preguntar por la existencia de dolores articulares, dolencias oculares, y
eritema nodoso, manifestaciones que suelen acompaar a las EII.
Interrogar sobre intervenciones quirrgicas y radioterapias
Dada la alta prevalencia de los trastornos funcionales, es imprescindible consultar sobre
algunos aspectos psicosociales que puedan ser relevantes
Examen Fsico
Este puede proporcionar algunos escasos, pero importantes datos que orientan hacia una etiologa:
lceras bucales, adenopatas, signos de hipertiroidismo, disautonoma, masa abdominal, signos de
severa enfermedad aterosclertica, etc.
Lo ms frecuente es que el examen fsico mida el impacto que el sntoma diarrea ha tenido en el
sujeto: prdida de peso, anemia, desnutricin, hipovolemia y deshidratacin. No debe olvidarse en
el examen fsico evaluar la presin del esfnter anal.
Exmenes de laboratorio
Hemograma y sedimentacin, perfil bioqumico, electrolitos plasmticos, no informan sobre
probables etiologas, pero s miden el impacto que la enfermedad ha tenido en la economa del
sujeto.
PCR elevada que apoya el diagnstico de enfermedad inflamatoria.
Anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa tisular, indicadores de enfermedad
celaca.
Anticuerpos pANCA son positivos en ms del 80% de los casos de colitis ulcerosa.
Examen de deposiciones
Coprocultivo, parasitolgico.
Leucocitos fecales. (significa inflamacin, colitis de algn tipo, ejemplo ulcerosa)
Tincin de grasa (Sudan III) o el esteatocrito
Sangre oculta en deposiciones. (si no se acompaa de leucocitos, investigar Cancer)

Volumen de heces en 24 hrs. (SII no tiene grandes volmenes diarios)


Medicin de pH y sustancias reductoras en deposiciones. (La reaccin de Benedict para
sustancias reductoras dar resultados positivos frente a glucosa, fructosa, galactosa, maltosa
y lactosa.)
Determinacin de toxina A de Clostridium difficile, Ag Giardia Lamblia.
Endoscopia
EDA: Numerosas enfermedades pueden ser diagnosticadas a travs de la biopsia duodenal:
enfermedad celaca, linfoma, enfermedad de Crohn, spre asociado a
hipogamaglobulinemia, enfermedad de Whipple, linfangectasia, amiloidosis, mastocitosis y
varias infecciones como Mycobacterium, Cryptosporidium y hongos
EDB: Permite diagnosticar tumores, enfermedad diverticular, colitis ulcerosa, enfermedad
de Crohn, colitis pseudomembranosa, etc. Biopsias escalonadas
Capsula endoscpica: HD de origen desconocida, EII, E. Celiaca, imagen ID anormal,
malabsorcin, vigilancia plipos y Sd Poliposos hereditarios
TAC de abdomen y pelvis
Visualizamos el pncreas, as como adenopatas mesentricas o retroperitoneales, tumores,
engrosamientos de la pared intestinal y dilatacin de asas. Tumores y linfomas.

TRATAMIENTO

Tratamiento segn etiologa


Los tratamientos empricos estn justificados en algunas situaciones como la fuerte
sospecha de infeccin crnica en reas de nivel socioeconmico bajo, justificando un
tratamiento emprico con antibiticos y Metronidazol.
La intolerancia a hidratos de carbono puede ser estudiada inicialmente por dietas con
exclusin del azcar sospechosa (lactosa o fructosa).
Como tratamientos sintomticos, ya sea mientras se realizan los estudios o porque la
condicin no tiene tratamiento especfico. Los medicamentos ms usados son Bismuto y los
opiceos sintticos como Loperamida y Difenoxilato.

En qu situaciones derivar al Gastroenterlogo?


Diarrea con sangre y cultivos (-)
Diarrea crnica > 4 semanas
Diarrea persiste con el ayuno (secretora)
Esteatorrea (+)
Sospecha de EII
No responde al tratamiento antidiarreico
Pacientes inmunosuprimidos c/diarrea
Pacientes con comorbilidad (+) y laboratorio (-)

Dr. Daniel Merino


Revisada por Dr. Patricio Ortiz Ruiz