REGISTRO DEL SISTEMA DE GESTÓN DE SEGURIDAD, SALUD CÓDIGO: RGGI-OB-39

OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE REVISIÓN: 1

FECHA: 12/16/2019
REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
FRECUENCIA: MENSUAL
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
SOCIAL RUC departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
SOCIAL RUC departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD

ANTIGÜEDAD SEXO TURNO TIPO DE TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS

PUESTO DE EN EL EMPLEO F/M D/T/N CONTRATO EXPERIENCIA EN EL EN LA JORNADA LABORAL
AREA TRABAJO
PUESTO DE TRABAJO (antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA FECHA DE INICIO DE
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN
DÍA MES AÑO HORA DIA MES AÑO

MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE N° DÍAS DE N° DE

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJADOR
TRABAJO INCAPACITANTE (de ser el caso) DESCANSO ES
MÉDICO AFECTADOS
ACCIDENTE ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL
LEVE INCAPACITANTE MORTAL TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE
*DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (de ser el caso)

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

*Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.

ADJUNTAR:
-       Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
-       Declaración de testigos (de ser el caso)
-       Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.
 REGISTRO DEL SISTEMA DE GESTÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y CÓDIGO: RGGI-OB-39
MEDIO AMBIENTE REVISIÓN: 1
FECHA: 3/30/2017
REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
FRECUENCIA:MENSUAL
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

MEDIDAS CORRECTIVAS

COMPLETAR EN LA FECHA
DE EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN FECHA DE EJECUCIÓN PROPUESTA, EL ESTADO
DE LA IMPLEMENTACIÓN
DE LA MEDIDA RESPONSABLE DE LA MEDIDA
CORRECTIVA CORRECTIVA (REALIZADA,
PENDIENTE, EN
EJECUCIÓN)

DÍA MES AÑO

INSERTAR TANTOS RENGLONES COMO SEA NECESARIO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA