TIPO DE EVENTO ACCIDENTE DE TRABAJO  DAÑO A LA PROPIEDAD X INCIDENTE 

¿CALIFICA COMO
SI  NO X
INCIDENTE PELIGROSO?
DATOS DEL EMPLEADOR
N° DE TRABAJADORES
ACTIVIDAD
RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO EN EL CENTRO
ECONÓMICA
LABORAL
No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica
COMPLETAR EN CASO LAS ACTIVIDADES SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
(Solo para el caso de accidentes de trabajo)
Nº TRABAJADORES NO APLICADOS AL
Nº TRABAJADORES APLICADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
SCTR
No aplica No aplica No aplica
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA,
SUBCONTRATISTA, OTROS
(Solo para el caso de eventos de Empresas Contratistas)
ACTIVIDAD N° DE TRABAJADORES EN EL
RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO
ECONÓMICA CENTRO LABORAL
Transportes Mayra Urb. Ciudad Jardín
20214920787 Transportes 41
Alejandra S.R.L T-11 - Ilo
COMPLETAR EN CASO LAS ACTIVIDADES SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
(Solo para el caso de accidentes de trabajo de empresas Contratista)
Nº TRABAJADORES Nº TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
APLICADOS AL SCTR APLICADOS AL SCTR
41 0 La Positiva
DATOS DEL TRABAJADOR
NOMBRE DEL TRABAJADOR INVOLUCRADO DNI REGISTRO EDAD
(Accidentado o potencialmente afectado)
Edson Herless Montes Fernández 43867340 NA 32 años
ÁREA O SECCIÓN A LA QUE PERTENECE GERENCIA A LA QUE PERTENECE EL TRABAJADOR
Servicio de TMA en Mejora Tecnologica Transporte de Mayra Alejandra
PUESTO DE ANTIGÜEDAD TIEMPO DE N° DE HORAS EN LA
TRABAJO EN EL SEXO TURNO TIPO DE EXPERIENCIA EN JORNADA LABORAL
EMPLEO CONTRATO EL PUESTO DE (ANTES DEL ACCIDENTE)
TRABAJO
Conductor de 3 M Noche Permanente 4 años 1 hora.
Van. meses

DÍA DE TRABAJO 06 SISTEMA DE TRABAJO 06 x 01

INVESTIGACIÓN
 FECHA DE INICIO
FECHA DEL FECHA DEL
HORA DE LUGAR DEL EVENTO
EVENTO INFORME
INVESTIGACIÓN
A la altura del tanque
13-10-2019 19:35 Hrs 14-10-2019 número 4 pasando 14-10-2019
Garita Mina.
MARCAR LA GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE MARCAR CON GRADO DE ACCIDENTE INCAPACITANTE DE SER
TRABAJO EL CASO
(Solo para el caso de accidentes de trabajo) (Solo para el caso de accidentes de trabajo)
TOTAL  PARCIAL  PARCIAL  TOTAL 
LEVE INCAPACITANTE  MORTAL  TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE

NA NA NA NA NA NA NA

N° DE DÍAS DE DESCANSO No hubo TRABAJADORES No hubo

MEDICO ACCIDENTADOS
PARTE DE CUERPO LESIONADA No DIAGNOSTICO No hubo
hubo
¿QUIÉN AYUDO INMEDIATAMENTE AL TRABAJADOR ACCIDENTADO? No aplica
¿QUIÉN TRASLADÓ AL TRABAJADOR ACCIDENTADO AL No aplica
HOSPITAL? (Solo para Accidentes de trabajo)
NATURALEZA DE LA LESION: (Solo para Accidentes de trabajo) No aplica
OBJETO O SUSTANCIA QUE CAUSO LA LESION No aplica
(Solo para Accidentes de trabajo)
PERSONA CON MAYOR CONTROL Edson Herless Montes Fernández.
SUPERVISOR A CARGO DE LOS TRABAJOS Marco Laguna Arias
Van Renault de Placa V9K-299 de código SPCC
EQUIPO O INSTALACION DAÑADA 12-315

Perforación de la banda lateral del neumático,

NATURALEZA DEL DAÑO A LA PROPIEDAD posición número 4, lado derecho posterior.

TESTIGO: Ing. Luis Reátegui Personal SPCC.

TIPO DE ATENCIÓN EN PRIMEROS AUXILIOS

No hubo
(Para el caso de incidentes peligrosos o incidentes)
N° POBLADORES POTENCIALMENTE N° TRABAJADORES POTENCIALMENTE
AFECTADOS No AFECTADOS: (Solo para el caso de Ninguno
(Para el caso de incidentes peligrosos o incidentes) incidentes peligrosos o incidentes)
hubo
DESCRIPCIÓN
(Indicar el antes, durante y después del evento)
PRE- EVENTO: El Señ or Edson se preparaba como todos los días a realizar su jornada laboral en la unidad
Van V9K-299 de có digo SPCC 12-315 dirigiéndose de Villa Botiflaca a Villa Cuajone a recoger la Guardia
entrante de Mejora Tecnoló gica Concentradora Ingeniero Luis Reá tegui personal de SPCC a las 18:50 Hrs.
EVENTO: Aproximadamente a las 19:35 Hrs. en circunstancias que el Señ or Edson Montes Ferná ndez se
dirigía a dejar a los trabajadores de Mejora Tecnoló gica Concentradora a Mina a la altura del tanque
nú mero 4 pasando la Garita Mina sintió un fuerte ruido en la parte posterior, deteniendo la unidad para
percatarse del ruido, encontrá ndose que el neumá tico posterior estaba perforado, comunicando
inmediatamente al Ingeniero Luis Reá tegui Personal de Guardia SPCC al cual trasladaba. No se registraron
dañ os personales.
Al momento del evento se transportaba 04 personas incluido al Ing. Luis Reategui.

POST – EVENTO:
A las 19:40 hrs, una vez suscitado el evento, el Sr. Edson Montes Ferná ndez comento lo sucedido al
Ingeniero Luis Reá tegui personal de SPCC y el a su vez solicitó ayuda para su traslado retirá ndose en una
camioneta de Mejora Tecnoló gica. El conductor posteriormente recibió auxilio del personal de
Mantenimiento Overland quienes le proporcionaron un dado y llave para poder desajustar los pernos de la
llanta ya que estaban muy presionados procediendo al cambio respectivo de la llanta afectada.
Al día siguiente se procedió con el internamiento de la unidad en el taller Confipetrol aproximadamente a las
10:00 am
ANÁLISIS CAUSAL

CAUSAS INMEDIATAS

1. ACTO SUBESTANDAR:

a) No advertir: El conductor no observó con presición el elemento que causo daño a la llanta.

CONDICIONES SUBESTANDAR:

b) Otra Condición subestandar: Presencia de piedras de diferente tamaño en la vía, existen

desniveles que pueden afectar los neumaticos.

CAUSAS BASICAS

1. FACTORES PERSONALES:

c) Práctica insuficiente: El conductor está en su cuarto mes de trabajo, aun en proceso de

adaptación al ambiente de trabajo.

2. FACTORES DE TRABAJO:

POTENCIAL DE LAS PÉRDIDAS PROBABILIDAD DE RECURRENCIA

X X
Grave Serio Leve Frecuente Ocasional Raro

CONCLUSION: No se advierten las condiciones de la vía

ACCIONES CORRECTIVAS EVITAR LA RECURRENCIA:
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA RESPONSABLE FECHA DE ESTADO DE
CORRECTIVA EJECUCIÓN IMPLEMENTACIÓN DE
MEDIDA CORRECTIVA
Difusió n del Evento a todo el personal del Ing. Oscar 15 de Octubre
á rea. Gordillo
Programar y Gestionar Asistencia Curso de Ing. Oscar 24 de Octubre
Manejo Defensivo. Gordillo
Contacto personal con el Sr. Edson Montes Ing. Oscar 15 de Octubre
Gordillo

EQUIPO INVESTIGADOR
(Personas que participaron en la investigación del evento):
NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

Hugo Lazo Tejada Gerente General 14/10/2019

Ing. Oscar Gordillo. Ingeniero de Seguridad TMA. 14/10/2019

Edson Montes Ferná ndez. Conductor de Van (Involucrado) 14/10/2019

RESPONSABLE DEL REGISTRO

(Persona responsable de administrar el presente registro):
NOMBRE CARGO FECHA FIRMA
Ing. Oscar Gordillo. Ing. Seguridad Transportes Mayra Alejandra 14/10/2019