FAG-069

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO Versión 8

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a) NOTIFICACION
TIPO DE EVENTO CASI-ACCIDENTE ACCIDENTE SIN INCAPACIDAD ACCIDENTE INCAPACITANTE 0 172

NOMBRE DIA DIA 12

12 MES 6 AÑO 2022 HORA DEL INCIDENTE 05.00Ap.m HORAS LABORADAS 11.00

FRENTE DE TRABAJO Grua MUNICIPIO O CIUDAD Pacho CUNDINAMARCA

IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR QUE SE ACCIDENTO

1ER APELLIDO 2DO APELLIDO 1 ER NOMBRE 2DO NOMBRE DOCUMENTO DE IDENTIDAD CARGO

SANCHEZ ALVAREZ EDWARD LEONARDO 1073237033 CONDUCTOR DE GRUA

EXPERIENCIA (EN AÑOS, MESES Y

FECHA DE NACIMIENTO DIRECCION TRABAJADOR TELEFONO TRABAJADOR ZONA DEPARTAMENTO MUNICIPIO
DIAS)

1612/1990 CALLE 6 NO 14 105 3202281538 2 CUNDINAMARCA PACHO 3

SALARIO BASE DEL TRABAJADOR

E.P.S. A.F.P. GRADO ESCOLARIDAD
AFECTADO

CONVIDA
PORVENIR 1,500,000
ACTIVIDAD ACTIVIDAD REALIZADA DURANTE EL
GENERO ESTADO CIVIL NUMERO DE HIJOS
RUTINARIA AT
Masculino Unión libre 1 CONDUCTOR DE GRUA

CONSECUENCIA

MUERTE 0 INVALIDEZ 0 ¿SE GENERO INCAPACIDAD? SI DIAS DE INCAPACIDAD INICIAL 3

PARTE AFECTADA AGENTE TIPO DE LESION MECANISMO O FORMA DEL EVENTO COSTO INICIAL APROX. EVENTO

Pies Máquinas y/o equipos Conmoción o trauma interno Caída de personas

¿SE PRESTARON PRIMEROS AUXILIOS? SI ✘ NO ¿Cuáles ?

NOMBRE DEL SUPERVISOR DE OBRA DEL FRENTE DE TRABAJO NOMBRE DEL SUPERVISOR DE HSE DEL FRENTE DE TRABAJO LIDER EJECUTANTE

NOMBRE DE TESTIGO(S) CARGO DOCUMENTO(S) DE IDENTIDAD

FREDY BENITEZ USUARIO SERVICIO C.C 4,200,881

C.C

b) INVESTIGACIÓN

DESCRIPCION DEL EVENTO EVIDENCIA FOTOGRAFICA (SIMULACION EVENTO)

SOBRE 17:00 ESTABA ENGANCHANDO EL CARRO GRUA PONIENDO LAS CADENAS

AL CARRO, EN ESE MOMENTO EL TRABAJADOR POR SU PROPIA CUENTA, SALTO
DEL PLACHON PARA TENSIONAR EL WINCHER Y AL RELIZAR LA MANIOBRA COMO
ESTABA LLOVIENDO EL TRABAJADOR INFORMA QUE SE RESBALA Y SIENTE TENGO
DOLOR EN EL PIE IZQUIERDO.

EVIDENCIAS DOCUMENTALES

DESCRIPCION CRONOLOGICA Y DETALLADA DEL EVENTO

ANTES DURANTE DESPUES
 FAG-069

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO Versión 7

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METODOLOGIA ESPINA DE PESCADO

C MANO DE OBRA METODO
A
U
S
A
S

B
A
S
I Otro: Otro:
C
A
S
C
A
U
S
A
S EVENTO

I Otro: Otro:
N
M
E
D
I
A
T
A
S
C Otro: Otro: Otro:
A
U
S
A
S

B
A
S
I Otro: Otro: Otro:
C
A
S MAQUINAS MATERIALES MEDIO

c) PLAN DE ACCION
TIPO DE
CLASE DE CONTROL
DESCRIPCION DE LA ACCION FECHA EJECUCION RESPONSABLE OBSERVACIONES
ACCION
F M P

d) DATOS RELATIVOS A LA INVESTIGACION

FECHA DE LA INVESTIGACION HORA: LUGAR: DIRECCION

JEFE INMEDIATO INTEGRANTE DEL COPASST SUPERVISOR HSE

APELLIDOS Y NOMBRES APELLIDOS Y NOMBRES APELLIDOS Y NOMBRES

CARGO CARGO CARGO

C.C FIRMA C.C FIRMA C.C FIRMA

COMPAÑERO DE TRABAJO O TESTIGO INTEGRANTE DEL COPASST APRUEBA INFORME - COORDINADOR HSE -

APELLIDOS Y NOMBRES APELLIDOS Y NOMBRES APELLIDOS Y NOMBRES

CARGO CARGO CARGO

C.C FIRMA C.C FIRMA C.C FIRMA

PARA ACCIDENTES GRAVES

REPRESENTANTE LEGAL PROFESIONAL CON LICENCIA EN S.OCUPACIONAL
NOMBRE

CC. FIRMA NOMBRE LICENCIA No FIRMA

 COSTO APROXIMADO ACCIDENTE
HORAS
ITEM SALARIO % PRESTACIONAL
PERDIDAS
TRABAJADOR ACCIDENTADO 1.53
TRABAJADORES FRENTE DE TRABAJO-
SUSPENSION ACTIVIDADES 1.53
COSTOS MEDICOS CUBIERTOS POR LA EMPRESA
DAÑOS
COSTOSADE
LA ACCIONES
PROPIEDADCORRECTIVAS O PREVENTIVAS-CAPACITACIONES,
REENTRENAMIENTOS, PARADAS DE SEGURIDAD, ELABORACION DE NUEVOS
DOCUMENTOS O CONTROLES
COSTOS INDIRECTOS DE GESTION ADMINISTRATIVA
TOTAL
SUBTOTAL