Apendicectoma

La apendicectoma es una tcnica quirrgica por medio de la cual se extrae el apndice cecal. La indicacin ms frecuente para la apendicectoma es la apendicitis aguda. Esta ciruga puede realizarse por medio de tcnica abierta o por tcnica laparoscpica. sta es una de las cirugas que se hacen con mayor frecuencia en diferentes centros de salud a nivel mundial. Es uno de las primeros procedimientos que loscirujanos en entrenamiento aprenden a practicar, ya que es relativamente poco arriesgado y sencillo. En algunas oportunidades el apndice cecaldebe resecarse por motivos diferentes a la apendicitis aguda, entre stos la presencia de tumores que pueden originarse ah, como el tumor carcinoide o el adenocarcinoma.

Tcnica quirrgica
La ciruga consiste en hacer, bajo anestesia general, una incisin en la fosa ilaca derecha y extraer el apndice, que suele enviarse a anatoma patolgica para obtener el diagnstico histolgico. Una vez extrado el apndice, se puede realizar el lavado de la cavidad abdominal con solucin salina, para eliminar la sangre y los detritos que pudieran quedar. Posteriormente se hace el cierre por planos desde la profundidad hasta la superficie. Habitualmente no se dejan drenajes colocados y el paciente, en caso de no existir complicaciones y dependiendo de la evolucin clnica, podr ser dado de alta en 1-2 das.

Qu tcnicas pueden utilizarse para la intervencin? Esto se ha hecho histricamente por una incisin en la fosa ilaca derecha llamada de Mc Burney, en honor al cirujano de Estados Unidos Charles Mac Burney que ide esta va de abordaje. La misma consiste en la apertura de la piel en la fosa ilaca derecha (regin inguinal derecha), corte de los msculos del abdomen en el sentido de sus fibras y el peritoneo. Es una buena tcnica buena para resolver la apendicitis aguda, pero no para lavar la cavidad entera cuando, iniciada la ciruga, el mdico se encuentra con una peritonitis. Tampoco es til esta va de abordaje para tratar otras patologas asociadas (infeccin ginecolgica, patologa en el colon izquierdo, etc). Tiene una tasa elevada de infeccin de la herida ya que el apndice esta contaminado. La seccin muscular tambin despierta cierto dolor e impide al paciente la rpida deambulacin. Con la va laparoscpica, que se hace desde los aos 90, ha cambiado la historia de esta ciruga. Se entra por una incisin de 1 cm por el ombligo, se coloca una cmara de televisin, se puede revisar toda la cavidad y lavar abundantemente la misma en caso de necesidad por una peritonitis. Con una incisin de 5mm y otra de 10mm se introducen las pinzas en la cavidad para movilizar el apndice, separar otras vsceras, seccionar la arteria, ligar la base del mismo y extraerlo. Con esta tcnica se han disminuido significativamente las infecciones, los pacientes tienen menos dolor, puede iniciar la ingesta tempranamente y la recuperacin

post operatoria es ms corta ya que prcticamente no se realizan cortes sobre los msculos. Tambin se pueden resolver patologas asociadas o que no se haban diagnosticado.

APENDICE:
El apndice es un rgano pequeo en forma de dedo que se extiende desde la primera parte del intestino grueso y se extirpa cuando se inflama o se infecta. Un apndice perforado puede filtrar e infectar toda el rea abdominal, lo cual puede ser potencialmente mortal. Ver: peritonitis. Una apendicectoma se hace empleando: Anestesia raqudea. A usted le ponen un medicamento dentro de la espalda para insensibilizarlo de la cintura para abajo. Tambin le administrarn un medicamento para hacerlo dormir. Anestesia general. Usted estar dormido y no sentir ningn dolor durante la ciruga.

El cirujano hace una incisin pequea en el lado inferior derecho del rea abdominal y extirpa el apndice. El apndice tambin se puede extirpar empleando tcnicas mnimamente invasivas. Esto se denomina apendicectoma laparoscpica y se lleva a cabo con pequeas incisiones y una cmara. Si el apndice se ha roto o se ha formado una cavidad de infeccin (absceso), se lavar el abdomen completamente durante la ciruga. Se puede dejar un pequeo tubo en el rea ventral para ayudar a drenar los lquidos o el pus.

Por qu se realiza el procedimiento

Los sntomas de apendicitis varan. La afeccin puede ser difcil de diagnosticar, sobre todo en nios, ancianos y mujeres en edad de procrear. Con mayor frecuencia, el primer sntoma es el dolor alrededor del ombligo. El dolor puede ser vago al principio, pero se vuelve agudo e intenso. El dolor con frecuencia se traslada al cuadrante abdominal inferior derecho y se vuelve ms concentrado en esta rea. Otros sntomas pueden ser: Fiebre (generalmente no muy alta) Inapetencia Nuseas y vmitos

Si usted presenta sntomas de apendicitis, busque ayuda mdica urgente de inmediato. No use compresas calientes, enemas, laxantes ni cualquier otro tratamiento casero para tratar de aliviar los sntomas.

El mdico le examinar el abdomen y el recto. Igualmente, se pueden realizar otros exmenes: Exmenes de sangre, como un conteo de glbulos blancos, que se puede hacer para verificar la presencia de infeccin. Cuando el diagnstico no es claro, el mdico puede ordenar una tomografa computarizada o una ecografa para estar seguro de que el apndice es la causa del problema. No existen exmenes propiamente dichos para confirmar que usted tiene apendicitis. Otras enfermedades pueden causar los mismos sntomas u otros similares. El objetivo es extirpar un apndice infectado antes de que se abra (se rompa). Despus de revisar sus sntomas y los resultados del examen fsico y los exmenes mdicos, el cirujano decidir si usted necesita una operacin. Incluso cuando el cirujano descubra que el apndice no est infectado, lo extirpar para prevenir problemas futuros.

Riesgos
Los riesgos de cualquier anestesia abarcan los siguientes: Reacciones a los medicamentos Problemas respiratorios

Los riesgos de cualquier ciruga abarcan los siguientes: Sangrado Infeccin

Otros riesgos de una apendicectoma despus de una ruptura del apndice pueden ser los siguientes: Hospitalizaciones ms prolongadas Efectos secundarios de los medicamentos

Despus del procedimiento

Los pacientes tienden a recuperarse rpidamente despus de una apendicectoma simple y la mayora salen del hospital en 1 a 3 das despus de la ciruga. Usted puede reanudar las actividades normales al cabo de 2 a 4 semanas despus de salir del hospital. La recuperacin es ms lenta y ms complicada si el apndice se ha roto o se ha formado un absceso. El hecho de vivir sin el apndice no causa problemas de salud conocidos.

Tcnica laparoscpica Apendicitis aguda.

1-Tcnica quirrgica. El desarrollo de la intervencin debe seguir, un esquema claro y bien definido, desde el principio al final del procedimiento. Aunque la secuencia de los distintos tiempo puede ser variada, segn los hallazgos de cada caso, todos los pasos han de cumplirse rigurosamente.

2-Distribucin del quirfano y preparacin del enfermo En enfermo se coloca en decbito supino y Trendelemburg, con el brazo izquierdo abducido. El cirujano y ayudante, a la izquierda del paciente, con el monitor laparoscpico enfrente. No es preciso la colocacin de sonda nasogstrica. Se debe realizar sondaje vesical, si se prev un procedimiento de larga duracin.

3-Creacin del Neumoperitoneo . No se diferencia de la realizada en cualquier, tcnica laparoscpica. Si bien, el tipo de patologa y la poblacin que afecta la apendicitis aguda, exige tener en cuenta algunas consideraciones particulares, l liquido libre en cavidad de una apendicitis aguda evolucionada, puede dificultar la insuflacin, al sumergirse la punta de la aguja de Verres en dicho liquido, el proceso inflamatorio, puede haber producido adherencias epiploicas, que dificulta encontrar una zona libre, para la punta de la aguja

Ante cualquier dificultad en la insuflacin, se debe de optar, por la realizacin del neumoperitoneo con "tcnica abierta" empleando el trocar de Hansson que con visin directa, es de fcil y rpida colocacin, obviando con este mtodo, toda la problemtica anteriormente descrita

4-Colocacin de los trcares. Tras conseguir una presin de 13 mm Hg, con buena relajacin muscular, que permite una aceptable separacin de las vsceras intrabdominales de la pared, se introduce el primer trocar de 10 mm, que no ser necesario, si se ha empleado el trocar de Hansson. Seguidamente bajo visin Laparoscpica se

colocan dos trocares mas: de 10 mm en la parte superior del vaco derecho, sobre la lnea axilar anterior y en posicin mas elevada a la del ciego; y de 12 mm en la parte interna e inferior de la fosa ilaca izquierda.

5-Exploracin de la cavidad abdominal La ptica se introduce por la puerta umbilical, comprobndose inicialmente el rea abdominal periumbilical, para descartar cualquier lesin producida durante la realizacin del neumoperitoneo. Seguidamente se visualiza todos los cuadrantes del abdomen.

El aspecto hipermico-inflamatorio de las vsceras abdominales y sobre todos las localizadas en fosa ilaca derecha, orientan el sitio de la lesin, que se encuentra habitualmente, al levantar el epiplon que la recubre, valorndose entonces el grado de inflamacin del apndice Se buscar a continuacin, la existencia de colecciones liquidas, en zonas declives de la cavidad abdominal, as el contenido puede ser, seroso, sero-purulento o purulento.

6 - Localizacin del Apndice . La localizacin del apndice, igual que en la cirugia convencional, puede ser fcil o extraordinariamente dificultosa, se puede favorecer, jugando con la movilidad y cambios de posicin de la mesa de operaciones (decbito, tren y antritrendelemburg). La tcnica para localizarla no difiere en nada a lo que se hace en cirugia abierta: seguir las tenias del colon ascendente hacia el ciego y vlvula ileo-cecal y si se precisa, movilizacin del ciego con seccin de la reflexin del peritoneo a nivel de la gotiera parieto clica derecha.

7-Diseccin de la base apendicular. Una vez identificada la base apendicular, se diseca el mesoapndice ms prximo al ciego , creando una amplia ventana ( con disector o tijera), que permite la ligadura individualizada de la base apendiculary del mesoapendice.

8-Ligadura y seccin del mesoapendice. Este tiempo puede ser anterior o posterior al siguiente, en funcin de las caractersticas de cada caso y las preferencias del cirujano. La tcnica

empleada, depender de lo avanzado del proceso inflamatorio y de la anatoma del mesoapendice. En ocasiones, en casos de plastrones y abscesos apendiculares, la extensin de la inflamacin ha coagulado l meso, no siendo preciso la ligadura selectiva de la arteria apendicular

9-Ligadura y seccin de la base apendicular . Al igual que el mesoapendice, la base apendicular puede ser ligada con hilo, clips o con grapadora endogia, dependiendo de sus caractersticas y de la afectacin por el proceso inflamatorio.

En casos de base apendicular no inflamada y extremadamente delgada, la ligadura se puede efectuar con clips metlicos y proceder igual que con las ligaduras de hilo. Tras la seccin del apndice, se puede reforzar el cierre con un lazo complementario.

10-Lavado de cavidad y revisin de la hemostasia. Esta fase de la intervencin es muy importante y se la debe dedicar todo el tiempo necesario. Una de las ventajas que aporta la va Laparoscpica es la visualizacin de toda la cavidad peritoneal, lo que permite un lavado exhaustivo y una limpieza extrema del proceso infeccioso local Esto condicionara un postoperatorio con ms rpida recuperacin clnica del paciente.

11-Extraccin del apndice. La extraccin del apndice, debe de hacerse de forma que no entre en contacto con las heridas abdominales, para evitar su contaminacin y posible infeccin. Si se toma la precaucin de seccionar el mesoapendice muy prximo al apndice, la extraccin a travs de la vaina del trocar de 12 mm, suele ser factible

12-Retirada de trocares y cierre de las heridas . La retirada de los trocares se efecta bajo visin directa para comprobar la hemostasia de las heridas y descartar hemorragias ocultas en la cavidad abdominal, lo que puede comprometer el xito de la intervencin.

Postoperatorio apendicitis aguda. El postoperatorio de la apendicectoma laparoscpica es muy rpido y benigno, si la tcnica se realiza correctamente. El inicio de la ingesta de lquidos y la deambulacin del paciente, suele ser precoz, tras la desaparicin de los efectos anestsicos. En las primeras horas se pueden observar signos de irritacin peritoneal en fosa ilaca derecha, similares a los previos a la intervencin, que desaparecen paulatinamente en funcin de la sensibilidad al dolor de cada paciente.

Cualquier retraso en la recuperacin del ileo paraltico, desaparicin del dolor abdominal o mantenimiento de la fiebre, hacen sospechar una complicacin.

Complicaciones postoperatorias. La complicacin ms frecuente observada tras la apendicectoma laparoscpica es el absceso intrabdominal. La infeccin de la herida no es habitual tras una tcnica correcta y la oclusin adherencial es infrecuente, debido a las mnimas adherencias que crea la Cirugia Laparoscpica.

La fiebre y el dolor abdominal presentes a las 24 horas de la intervencin, hacen sospechar la presencia de una absceso abdominal, que puede ser confirmado mediante ecografa.