MODELO DE HC NEONATO , NOTA DE INGRESO A SALAS DE

INTERNACION Y EVOLUCION
CASO CLINICO: ajustar causas de cesarea, distocias y evolucion de acuerdo
a evaluación diaria.
Neonato del sexo femenino cursando sus primeras horas de vida extrauterina con los antecedentes
maternos de:

- Edad de la madre: 24 años

- G1 – C1 – P 0 -A0

- Embarazo de 39 semanas por FUM

- Realizó 10 controles prenatales

SEROLOGIAS: VIH, RPR, HAI CHAGAS: NO REACTIVO

Grupo y factor: O Rh +

En fecha 07/11/22, a horas 17:40 se realiza cesarea, indicada por cesarea previa y distocia
funicular simple, obteniendo recién nacido vivo de sexo: FEMENINO con presencia de circular
de cordon simple en cuello, Peso: 3850 grs, talla: 51 cm, PC: 34 cm, PT: 35 cm, APGAR 8 al
minuto y 9 a los 5 minutos, Silverman: 0 , Capurro: 38 semanas.

Se extrae al recien nacido a través de la pared abdominal , se realiza ligadura y sección precoz
de cordón umbilical, se traslada a recién nacido en campo estéril previamente calentado a fuente
de calor, se aspira secreciones con perita estéril primero boca luego nariz, se continua con
secado obteniendo llanto vigoroso. Se realiza clampeado de cordón umbilical a +/- 2 cm de la
pared abdominal, se cubre con gasa empapada en alcohol blanco. Se realiza profilaxis con
Vitamina K a 0.1 cc IM STAT y profilaxis ocular con Cloranfenicol Oftálmico a razón 2 gotas
en cada ojo.

Se realiza antropometria y vestimenta adecuada. Se entrega a la madre para apego tardio y

lactancia materna por el periodo de una hora, presenta reflejo de búsqueda, succión y deglución.
Pasa a salas para alojamiento conjunto madre-hijo, sin complicaciones.

EXAMEN GENERAL:

Neonato en buen estado, activa y reactiva a estímulos externos, piel y mucosas húmedas y
rosadas. con buen reflejo de búsqueda, succión y deglución, afebril, normohidratada cubierto
por escaso vermix caseoso. con signos vitales de: FC: 138 lpm FR: 45 rpm, Tº: 36.6 ºC Talla:
51cm

EXAMEN FISICO REGIONAL

Cabeza: Cabeza Normocéfala, fontanela anterior normotensa 2 cm x 1 cm, posterior

puntiforme normotensa no dehiscentes. PC 34 cm

Ojos: Edema palpebral bilateral, pupilas isocoricas, fotorreactivas, escleras anictericas al

momento

Oídos: Pabellón auricular normoimplantados y CAES aparentemente permeables

Nariz: Pirámide nasal conservada, fosas nasales permeables, atraumática

Boca: Simétrica, no se observan lesiones, mucosa húmeda y rosada, paladar completo

Cuello: Corto, cilíndrico, sin masas ni adenopatías palpables al momento del examen,
movilidad conservada

Torax: Simétrico, elasticidad y expansibilidad conservada. Tronco y columna normal sin alteracio
nes, PT: 35 cm

Mamas: Glándulas mamarias de mayor a 5 mm con pezon de 7,5mm aereola punteada

Respiratorio: Eupneico, Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares sin

signos de dificultad respiratoria al momento

Cardiovascular: Corazón rítmico, regular sin presencia soplos ni ruidos sobreagregados con R1
- R2 conservados

Pulsos arteriales: Conservados en las 4 extremidades

Abdomen: Semigloboso, blando, depresible sin viscereomegalias. RHA positivos normoactivos.

Cordón umbilical con 2 arterias y una vena, clampeado a 2cm de la pared abdominal sin signos
de irritacion cubierto por gasa empapada con alcohol blanco.
Extremidades: Tono y trofismo conservados en las 4 extremidades. Pliegues plantares tres tercios. con
movilidad espontanea sin presencia de polidactilia o sindactilia

Genitales y perine: Propios del sexo femenino acorde a su edad. Ano permeable

Examen neurológico: Reflejos arcaicos presentes. Reflejo Moro simétrico sin signos de irritación
meníngea

LABORATORIOS DE INGRESO

DIAGNOSTICO:

- RECIEN NACIDO DE 38 semanas

- PAEG
- Vacunas no iniciadas
NOTA DE EVOLUCION

Recién nacido de 38 semanas de gestación cursando sus primeras horas de vida extrauterina en salas de
Internación con los diagnósticos de:

- Recien nacido a término de 39 semanas de por Capurro

- PEAG

- No inmunizado

Paciente al momento en decúbito dorsal en brazos de madre con adecuada tolerancia oral a lactancia a
libre demanda. Sin signos de dificultad respiratoria. Madre refiere que su hija presenta buena lactancia,
presenta diuresis y deposiciones meconiales positivo.

Diuresis (+); Catarsis (meconio) +; Canalización de gases (+); Emesis (-)

EXAMEN GENERAL

Recién nacido en buen estado general, afebril, normohidratado, activo y reactivo a estímulos
externos, con buen reflejo de búsqueda, succión y deglución.

SV: FC: 144 Lpm FR: 40 rpm Tº : 36ºC SatO2: 93 % aa (con pulsioximetria neonatal)

EXAMEN FISICO REGIONAL

Piel y mucosas: húmedas y rosadas.

Cabeza: Normocéfalo, con fontanela anterior normotensa de +/- 2 x 2 cm normotensa con

buena implantacion pilosa.

Cardiopulmonar: Clínicamente normal.

Abdomen: Semigloboso, se evidencia muñón umbilical clampeado a aproximadamente 2 cm

de la pared abdominal cubierto con gasa limpia sin signos de sangrado, RHA (+)
normoactivos. Blando, depresible, no se palpan visceromegálias.

Genitales externos: propios del sexo femenino. Ano permeable

Extremidades: tono y trofismo conservados.

EVOLUCION: FAVORABLE

CONDUCTA: LECHE MATERNA A LIBRE DEMANDA