ENCUESTA NUTRICIONAL ENFOCADA A NIOS EN EDAD

ESCOLAR DE 3 A 11 AOS
INTRUCCIONES: Llenar con letra legible y marcar con (x) las preguntas que se
requieran.

I) DATOS GENERALES
1.1. FECHA DE ENCUESTA:
1.2. N DE HABITANTES POR CASA:
1.3. DATOS PERSONALES DE HABITANTES:
NOMBRES Y APELLIDOS EDAD

1.4. DIRECCIN:

II) DATOS DE LA VIVIENDA

2.1. MATERIAL DE VIVIENDA:

MATERIAL NOBLE PRE FABRICADO

ADOBE OTROS:____________

ESTERAS Y PALOS

2.2. LA VIVIENDA QUE OCUPA ES:

PROPIA INVACIN

ALQUILADA OTROS: ____________

DE FAMILIA

2.3. SERVICIOS BASICCOS DE LA VIVIENDA:

AGUA LUZ TELEFONO

DESAGE CABLE INTERNET

III) DATOS ECONOMICOS

3.1. DE QUIEN DEPENDE LA SITUACIN ECONOMICA DEL HOGAR:

PADRE AMBOS

MADRE OTROS: ____________

3.2. CONDICIN DE TRABAJO:

PADRE
INDEPENDIENTE MADRE
INDEPENDIENTE

DEPENDIENTE DEPENDIENTE
 3.3. INGRESOS DE LA VIVIENDA:
PADRE:
MADRE:
OTROS:

3.4. EGRESOS EN ALIMENTACIN (DIARIO):

S/.

IV) DATOS DE SALUD

4.1. ANTROPOMETRA:
TALLA: PESO:

CIRCUNFERENCIA CRANEANA:

4.2. TIENE ALGUNA DIFICULTAD O LIMITACIN PERMANENTE:

NO
SI
ESPECIFICAR: __________________

4.3. SE ENCUENTRA AFILIADO AL:

SEGURO INTEGRAL DE LA SEGURO PRIVADO DE

SALUD (SIS) SALUD

ESSALUD OTRO SEGURO

SEGURO DE LAS FUERZAS NINGUNO

ARMADAS O POLICIALES

4.4. REALIZA ACTIVIDAD FISICA:

NO
SI
FRECUENCIA: __________________

4.5. CUANDO FUE LA ULTIMA VEZ QUE ASISTI A UN CENTRO DE SALUD:

FECHA: / / MOTIVO: __________________________

4.6. ACUDE A SU CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO:

NO SI

4.7. CON QU FRECUENCIA?

PUNTUAL DE VEZ EN NUNCA

CUANDO

V) CONSUO DE ALIMENTOS
5.1. CUNTAS RACIONES DE COMIDA AL DIA CONSUME?

5.2. QU CONSUME EN EL DESAYUNO?

5.3. QU CONSUME EN EL ALMUERZO?

5.4. QU CONSUME EN LA CENA?