FICHA DIAGNÓSTICA DEL ESTUDIANTE

I. DATOS GENERALES:
APELLIDOS Y NOMBRES EDAD
GRADO SECCIÓN
SEXO F ( ) M ( ) TELÉFONO CEL / FIJO
FECHA DE NACIMIENTO DÍA: MES: AÑO: LUGAR DE NACIMIENTO
DOMICILIO DISTRITO
EN CASO DE EMERGENCIA NOMBRE:

A QUIEN ACUDIR TELÉFONO: DOMICILIO:

II. ASPECTO FAMILIAR:

PARENTESCO APELLIDOS Y NOMBRES EDAD GRADO DE INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN TELÉFONO

PADRE
MADRE
HERMANOS
TÍOS
OTROS
2.2. ¿Con quién vives?
AMBOS PADRES SOLO MADRE SOLO PADRE SOLO
HERMANOS MADRE Y PADRASTRO PADRE Y MADRASTRA ABUELOS
TÍOS OTROS
2.3. Las relaciones familiares en tu hogar son:
ARMONIOSAS REGULARMENTE ARMONIOSAS DISTANTES CONFLICTIVAS
2.4. ¿Qué problemas presenta el hogar?
VIOLENCIA FAMILIAR ESCASA COMUNICACIÓN PROBLEMAS ECONÓMICOS PROBLEMAS DE SALUD
OTRO
2.5. Generalmente la dificultad de comunicarte con tu familia es por:
FALTA DE TIEMPO DE FALTA DE NO HAY
DESINTERÉS TEMOR
TUS PADRES COMPRENSIÓN DIFICULTADES
2.6. Cuando haces tus tareas ¿Quiénes te apoyan?
MAMÁ PAPÁ HERMANOS TÍOS
HAGO SOLO MI PROFESOR PARTICULAR NO TENGO A NADIE A ABUELOS
TAREA QUIEN ME APOYE
TÍOS OTROS
III. ASPECTO LABORAL ECONÓMICO:
3.1. ¿Tus padres o apoderados trabajan?
NO SÍ
TRABAJO PERMANENTE TRABAJO EVENTUAL COMERCIANTE
¿En qué trabaja?
3.2. ¿En qué prioriza sus ingresos tus padres o apoderados?
ALIMENTOS EDUCACIÓN VESTIDO ARTEFACTOS TELECABLE
Otros
3.3. Condición del estudiante ¿Trabajas?
NO SÍ
LUGAR OCUPACIÓN HORARIO
¿CUÁNTO TE PAGAN?
 3.4. ¿En qué gastas lo que te pagan?
LE DOY A MIS COMPRO MI ES PARA MIS GASTOS PARA DIVERSIÓN Y/O
PADRES ROPA GASTOS DIARIOS IR AL INTERNET RECREACIÓN
Otros

IV. ASPECTO VIVIENDA:

4.1. Tu vivienda es:
PROPIA ALQUILADA ALOJADOS OTROS
4.2. Tu vivienda es de material:
NOBLE (LADRILLO) MADERA CHOZA
4.3. Tu vivienda cuenta con:
COCINA DORMITORIO(S) COMEDOR
SILO / BAÑO BIBLIOTECA PATIO
SALA JARDINES SÓLO UN CUARTO
4.4. Tu casa tiene servicios de:
AGUA LUZ DESAGÜE TELECABLE INTERNET
4.5. En tu casa tienes:
COMPUTADORA TELEVISIÓN DVD
LAVADORA REFRIGERADORA COCINA
4.6. ¿A qué distancia se encuentra la Institución Educativa desde tu casa?
MENOS DE 1 2 KILÓMETROS 3 KILÓMETROS 4 KILÓMETROS MÁS DE 5
KILÓMETRO KILÓMETROS
4.7. ¿Cómo te trasladas de tu casa al colegio?
CAMINANDO EN BICICLETA EN MOTOCICLETA EN MOTOTAXI EN CARRO
V. ASPECTO DE SALUD:
5.1. ¿Realizas actividad física?
SI NO ¿Qué tipo de actividad física realizas?
5.2. ¿Con qué frecuencia realizas actividad física?
CUANDO ME
DIARIO SEMANAL MENSUAL
ACUERDO
5.3. Presenta dificultades físicas en la:
VISIÓN AUDITIVA FÍSICO CARDIACA
5.4. Está asegurado en
SEGURO ESCOLAR NO ESTOY
ESSALUD OTROS
SIS ASEGURADO
5.5. ¿Sufres de alguna enfermedad que requiere tratamiento?

VI. ASPECTO DE ALIMENTACION:

6.2. Consumes al día:
DESAYUNO REFRIGERIO ALMUERZO CENA
6.3. Al colegio vas:
HABIENDO TOMADO SIN TOMAR CON DINERO PARA LLEVANDO MI
DESAYUNO DESAYUNO TOMAR DESAYUNO DESAYUNO
6.4. Prefieres gastar tu propina en:
GOLOSINAS GASEOSAS FRUTAS COMIDA PREPARADA
OTROS
6.2. ¿Cómo calificas tu alimentación diaria?
EXCELENTE BUENA REGULAR PÉSIMA
VII. ASPECTO ACADEMICO:
7.1. ¿Eres repitente?
NO SÍ ¿POR QUÉ?
7.2. ¿Has elaborado tu horario de estudio en tu casa?
NO SÍ ¿POR QUÉ?
¿Lo cumples?
NO SI
 7.3. ¿Cumples tus tareas?
NO SÍ ¿POR QUÉ?
7.4. ¿Tienes un ambiente adecuado en tu casa para estudiar? SI NO
7.5. ¿Tienes miedo a expresarte delante de tus compañeros? SI NO
7.6. ¿Tienes temor preguntar tus dudas al docente? SI NO
7.7. ¿Cómo desearías que fuesen tus docentes?
7.8. ¿Cómo no desearías que fuesen tus profesores?
7.9. ¿Cuál es el área que más te gusta?
7.10 ¿Cuál es el área que menos te gusta?
VIII. ASPECTO EMOCIONAL:
8.1. ¿Sientes que hay personas que te quieren o aprecian? SI NO
8.2. ¿Tienes más de un amigo o amiga? SI NO
8.3. ¿Frecuentemente te llaman la atención por interrumpir las clases? SI NO
8.4. ¿Obedeces a las instrucciones o indicaciones? SI NO
8.5. ¿Eres nervioso? SI NO
8.6. ¿Te alteras con facilidad? SI NO
8.7. ¿Tienes algún familiar que ha fallecido? ¿Quién?................................. SI NO
8.8. ¿Te sientes triste por el fallecimiento de algún familiar? SI NO
IX. ASPECTO SOCIAL:
9.1. Cuando no te gusta la clase ¿te evades del colegio? SI NO
9.2. ¿Consumiste algún estimulante por curiosidad? (drogas o alcohol) SI NO
9.3. ¿Si te invitan una copa de licor quieres seguir tomando? SI NO
9.4. ¿Das iniciativas y compartes tus conocimientos? SI NO
9.5. ¿Te gusta ser quien dirige el trabajo en equipo? SI NO
9.6. ¿Te gusta ir al internet porque utilizas los juegos? SI NO
9.7. ¿Te gusta el internet porque bajas información para tu estudio? SI NO
9.8. ¿Te gusta ir al internet porque ves pornografía? SI NO

X. ASPECTO PERSONAL:
10.1. ¿En tu salón te sientes querido o apreciado? SI NO
10.2. ¿En algún momento pensaste en quitarte la vida? SI NO
10.3. Si tienes problemas ¿Has pensado en irte de tu casa? SI NO
10.4. ¿Te gustaría ser mejor que tus padres? SI NO
10.5. ¿Te interesa cuidar tu aspecto personal? SI NO
10.6. Cuando tienes problemas ¿Los compartes con?
10.7. ¿Qué carrera profesional te gustaría estudiar?
10.8. ¿Qué valores son más importantes para ti?
10.9. ¿Qué deporte más practicas?
10.10. ¿Cuál es tu pasatiempo favorito
10.11. ¿En cuáles de estas actividades participas o te gustaría participar?
CANTO DECLAMACIÓN TEATRO DANZA/BAILE PINTURA

Estudiante Docente tutor(a)

La presente ficha es de uso exclusivo en la IE, para el acompañamiento y orientación del educando, realizado por el tutor(a) y
docente interesado, se respalda en:
* Ley 29733, protección y tratamiento de datos personales, y
* RVM 212-2020-MINEDU, lineamientos de tutoría y orientación educativa en la educación básica.